Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение деформаций и укорочений нижних конечностей методом чрескостного остеосинтеза у больных дисхондроплазией

На правах рукописи

БАЛАБАНОВ ВАЛЕРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ И УКОРОЧЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА У БОЛЬНЫХ ДИСХОНДРОПЛАЗИЕЙ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I Оа3 15Э4ТО

Курган - 2007

003159470

На правах рукописи

БАЛАБАНОВ ВАЛЕРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ И УКОРОЧЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТБЗА У БОЛЬНЫХ ДИСХОНДРОПЛАЗИЕЙ

14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2007

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г А Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (1 енераяьный директор - заслуженный деятель науки РФ, д м н, член-корр РАМН, профессор В И Шевцов)

Научный руководитель

Доктор медицинских наук Попков Дмитрий Арнольдович

Официальные оппоненты

1 Доктор медицинских наук, профессор Аранович Анна Майоровна

2 Доктор медицинских наук Атманский Игорь Александрович

Ведущая организация

ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт имени В Д Чаклина Росмедгехно-логий»

Защита диссертации состоится « » /С / 1Ш1 года на заседании

диссертационного совета в ФГУ «РНЦ «ВТО» им акад Г А Илизарова» (640014, г Курган, ул М Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им акад Г А Илизарова» (640014, г Курган, ул М Ульяновой, 6)

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук_

А Н Дьячков

Актуальность работы Множественный хондроматоз костей, также называемый односторонним хондроматозом или дисхондроплазией костей, чаще всего обозначается как «болезнь Олье», по имени автора, впервые описавшего эту нозологическую форму в 1899 году Пятьдесят лет назад в мировой литературе было описано всего 30 случаев этой болезни, а в настоящее время имеется описание около 200 наблюдений

Множественный хондроматоз скелета является врожденной болезнью, но приобретает клинический интерес в период роста, главным образом, в детском, реже - в юношеском возрасте Грубые анатомические и функциональные изменения, возникающие при дисхондроплазии, нарушают биомеханику опорно-двигательного аппарата, в результате страдает функция смежных суставов, появляется укорочение конечности - все это служит причиной инвалидности (В И. Шевцов с соавт, 1995)

Проблема лечения деформаций конечностей у больных с дисхондроплазией остается весьма сложной ввиду того, чгго методы лечения, направленные на непосредственное вмешательство на очаге, не эффективны как с точки зрения профилактики рецидивов деформаций, так и с точки зрения решения задачи удлинения конечности с одновременным исправлением деформаций сегментов (В А Штурм, 1960, В Л Андрианов, В А Моргун, 1975, А П Крискж, 1987)

Благодаря успешному развитию метода чрескостного дистракционного остеосинте-за, где наиболее значительными являются достижения школы Илизарова, появилась возможность решения проблемы удлинения и коррекции деформаций нижних конечностей у больных дисхондроплазией (В И Грачева с соавт 1977, В А Винокуров, с соавт , 1985, МВ Волков, 1985, О А Каплунов, 2002)

Однако в лечении пациентов с болезнью Олье проблему представляет не только восстановление нормальной анатомической длины и формы костей, но и профилактика рецидивов деформации Предотвращение деформаций при дисхондроплазии зависит во многом от степени и скорости перестройки патологической хондроматозной ткани в костную, а также от увеличения прочностных свойств костей нижних конечностей Кроме того, остаются необоснованными и неуточненными показания к применению различных методик компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову для коррекции различных форм деформаций нижних конечностей и устранения укорочений у пациентов с данным заболеванием Требуют изучения особенности течения репаративного остеогене-за, оценки формирования дистракционного регенерата и неразрывно связанные с этим вопросы оптимизации сроков остеосинтеза Остается открытым вопрос о возможности стимуляции созревания дистракционного регенерата при удлинении конечностей у больных дисхондроплазией Не изучены особенности репаративного остеогенеза в зависимости от характера протекания заболевания Наконец, сокращение количества осложнений оперативного лечения следует искать как в выборе оптимального варианта дистракционного остеосинтеза при той или иной форме деформации и/или локализации патологических очагов, так и в сокращении длительности остеосинтеза различными путями

Целью исследования является обоснование и дальнейшее совершенствование методик чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении деформаций и укорочений нижних конечностей у больных дисхондроплазией

Задачи исследования:

1 Обобщение и систематизация анатомо-рентгенологической семиотики при болезни Олье

2 Обоснование показаний к выбору методик коррекции деформаций конечностей в зависимости от степени анатомо-функциональных нарушений

3 Разработка и совершенствование технологических приемов оперативного лечения ортопедической патологии нижних конечностей при болезни Олье

4 Выявление особенностей репаративной регенерации при удлинении конечности у ■ больных дисхондроплазией V4'.

5 Изучение сроков остеосинтеза, результатов удлинения и коррекции деформаций нижних конечностей у пациентов с болезнью Олье Анализ встретившихся ошибок и осложнений, разработка мер их профилактики

Основные положения, выносимые на защиту:

Чрескостный остеосинтез при дисхондроплазии позволяет одновременно исправить многокомпонентные многоуровневые деформации нижней конечности и достичь необходимой величины удлинения

Чрескостный дистракционный остеосинтез, в том числе в сочетании с интрамедул-лярным напряженным армированием, способствует формированию костного регенерата без образования хрящевых структур, а также индуцирует остеогенез хондроматозных очагов в прилежащих отделах кости

Научная новизна настоящего диссертационного исследования определяется тем, что в нем доказана возможность выполнения у больных дисхондроплазией одновременной коррекции многоуровневых многоплоскостных деформаций нижних конечностей в сочетании с удлинением, что позволяет достичь значительного улучшения опорно-динамической функции Обоснованы и уточнены показания к применению наиболее рациональных вариантов методик коррекции аппаратом Илизарова

Доказана эффективность удлинения в сочетании с использованием интрамедулляр-ного армирования изогнутыми спицами с точки зрения сокращения длительности внешнего остеосинтеза, профилактики рецидивов и появления новых деформаций

Выявлен симптомокомплекс нарушений опорно-двигательного аппарата, характерный для данной патологии, изучены особенности протекания заболевания и результаты лечения в зависимости от тяжести проявлений данной патологии.

В настоящей работе с помощью лучевых методов исследования и компьютерного анализа рентгеновского изображения изучено формирование дистракционного регенерата при данном заболевании Доказана перестройка хондроматозных очагов на уровне удлинения и в прилежащих к уровню удлинении отделах, продолжающаяся и в отдаленном периоде после снятия аппарата Выявлены особенности протекания заболевания при наличии патологических переломов в анамнезе

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования определено влияние характера течения заболевания на длительность чрескостного остеосинтеза и анатомо-функциональный результат, что позволяет планировать лечение больных с дисхондроплазией

Предложены рациональные методики оперативного реконструктивного лечения в зависимости от степени поражения нижних конечностей и анатомических изменений

Разработаны способы оперативного лечения больных с укорочениями и деформациями нижних конечностей при болезни Олье Показана высокая эффективность сочетания интрамедуллярного армирования и чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова, позволяющего сократить сроки лечения больных и являющегося методом выбора с точки зрения достижения наилучших анатомо-функциональных результатов и профилактики деформаций в отдаленном периоде у данной категории пациентов Разработаны и внедрены в клинику методические приемы, инструменты, используемые при интрамедуллярном армировании, позволившие усовершенствовать методики удлинения бедра и голени Предложены способы коррекции деформаций, учитывающие особенности строения кости при наличии хондроматозных очагов

Апробация работы и публикации результатов исследования

Основные положения диссертационного исследования доложены на заседании Курганского областного общества ортопедов-травматологов (заседание № 273 от 28.04 2006г), на международной научно-практической конференции «Морфофункцио-нальные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компо-

нентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий», г Курган (2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями», г Курган (2006), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г А Илизарова и 35-летию РНЦ "ВТО" «Молодые ученые новые идеи и открытия» г Курган (2006) По материалам исследования опубликовано 18 печатных работ В ходе выполнения диссертации получен патент на полезную модель, подана заявка на изобретение и получено положительное решение, внедрено девять рационализаторских предложений

Объем работы

Диссертационное исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им акад Г А Илизарова Росмедгехнологий» номер 034/1 - 76 Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений

Работа содержит 205 страниц машинописного текста, 96 рисунков, 42 таблицы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основные принципы диагностики, классификации и лечения больных дисхондроплазией (обзор литературы)

Дисхондроплазия относится к врожденным системным заболеваниям и является одной из разновидностей хрящевой дисплазии В литературе дисхондроплазия описывается под различными названиями болезнь Олье, множественный хондроматоз костей, односторонний хондроматоз, энхондроматоз, окостеневающий диатез и др (А А Аренберг, 1964,ТП Виноградова, 1973,MB Волков, 1985,Н Marx, 1962)

Известные способы лечения при дисхондроплазии делятся на консервативные и оперативные В различные годы применялись следующие виды оперативного лечения при поражении костей конечностей дисхондроплазией

• корригирующие остеотомии с последующей фиксацией спицами, пластиной или гипсом (В О Маркс, 1937, И К Горельчик, 1959, А Г Садыхов, 1984),

• вылущивание патологических очагов, краевые резекции с пластикой образовавшегося дефекта ауто- и аллотрансплантатами (АА Козловский 1937, CT Зацепин, 1986, К. Takigawa, 1971),

• комбинация корригирующей остеотомии и резекции патологического хряща с ауто- и аллопластикой (М В Волков, 1985)

Анализ литературы показал, что метод компрессионно-дистракционного остеосин-теза по Илизарову считается наиболее эффективным для лечения осевых деформаций и укорочении при дисхондроплазии (В Л Андрианов, 1975, Р В Лучко, 1987, АП Крискж, 1988, А Martson, 2005) Тем не менее, остаются неясными вопросы формирования дист-ракционного регенерата при данном заболевании, возможность одновременного удлинения пораженных костей и коррекции сопутствующих деформаций Не уточнены показания к методикам чрескостного остеосинтеза, и не разработаны меры профилактики рецидивов деформаций

Клинико-статистическая характеристика обследованных больных. Дополнительные методы исследования

Диссертационное исследование основано на результатах лечения сорока больных дисхондроплазией, которым производилась оперативная коррекция укорочений и деформаций нижних конечностей в ФГУ РНЦ "ВТО" им академика Г А Илизарова

Возраст пациентов при поступлении на оперативное лечение в РНЦ «ВТО» колебался от четырех до 24 лет Преобладали пациенты подросткового и юношеского возраста (60 %) Из анамнестических данных следует указать, что заболевание проявилось первый раз в возрастном промежутке от одного месяца до восьми лет

Из сорока больных, лечившихся в РНЦ ВТО, 27 (67,5 %) больных были ранее оперированы (60 операций) Однако, несмотря на проведенное ранее (до поступления в РНЦ «ВТО») консервативное и оперативное лечение, у всех больных отмечено укорочение конечности, развитие или рецидив деформаций разной степени выраженности

При распредечении больных по форме заболевания в зависимости от распределения хрящевых очагов пациенты с мономелической формой составили 60 %, с двусторонней - 22,5 %, с моноосальной - 10 %, с односторонней - 7,5 %

В зависимости от клинико-рентгенологической формы дисхондроплазии диспла-стическая форма заболевания выявлена у 57,5 % больных, смешанная - у 35 %, опухолевидная - у 7,5 %

У больных при поступлении на оперативное лечение 67 сегментов нижних конечностей (37 бедер, 30 голеней) были укорочены Из них только в 13 случаях мы наблюдали изолированное укорочение одного из сегментов конечности (10 бедер, 3 голени) Величина анатомического укорочения нижней конечности при поступлении на оперативное лечение составляла от одного до 27 см (в среднем 9,8+1,2 см) Величина анатомического укорочения бедра составляла в среднем 7,1+0,7, голени - 5,0±0,7

В большинстве случаев деформация на бедре была локализована в нижней трети -28 пациентов (84,8 %) Причем варусный компонент деформации имел место в 23 случаях (69,7 %) Деформация на голени была локализована преимущественно в верхней трети - в 24 случаях (63,1 %) Вальгусный компонент деформации имел место у 20 пациентов (52,6 %) Важно отметить, что у 23 пациентов деформации имели разнонаправленный характер, то есть имело место сочетание двух противоположных видов «одвоплоскоствых» деформаций (например, варусная деформация бедренной кости сочетается с ваяьгушой деформацией голени, наружная торсия бедра - с внутренней торсией голени)

Клиническую картину дополняли контрактуры коленного и голеностопного суставов в 45 % случаев Нестабильность в сагиттальной и/или фронтальной плоскостях в коленном суставе была обнаружена у 30 (75 %) больных Растяжение связок и капсулы свидетельствовало о снижении компенсаторно-приспособительных возможностей пери- и ла-раартикулярных тканей коленного сустава

В качестве дополнительных методов исследования использовался компьютерный анализ изображений рентгенограмм на аппаратно-программном комплексе «ДгеаМорф» (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 98/219-137) На оцифрованных изображениях рентгенограмм изучали зоны кости с патологическими изменениями, где в последующем будет сделана остеотомия (до операции), новообразованного участка кости (регенерата), а также проксимального и дистального прилежащих костных участков на высоту 10 мм от границы зоны новообразованной кости Также для лучшей визуализации патологии использовалась компьютерная томография (компьютерные томографы фирмы «Siemens»: Somatom Smile, Somatom AR-MP)

Методики оперативного исправления деформаций нижних конечностей у больных дисхондроплазией аппаратом Илизарова

При лечении укорочений и деформаций нижних конечностей у больных с дисхондроплазией основными задачами являются уравнивание длины нижних конечностей, устранение деформаций, восстановление опороспособности конечности при тяжелых пороках и предотвращение рецидива деформаций Метод управляемого чрескостного остеосинтеза позволяет решать все эти задачи одновременно

Для лечения изучаемой группы пациентов использовались следующие методики При наличии деформации и укорочения на одном сегменте

• моносегментарный дистракционный остеосинтез бедра

• моносегментарный дистракционный остеосинтез голени

У пациентов с множественными деформациями на разных сегментах конечности применялись

• полисегментарный дистракционный остеосинтез бедра и голени

• полисегментарный дистракционный остеосинтез бедра и голени с применением напряженного интрамедуллярного армирования

Метод моносегментарного дистракционного остеосинтеза бедра был применен в 21 случае Показаниями к его применению являлись угловые деформации бедра в сочетании с укорочением сегмента

Моносегментарный билокальный дистракционный остеосинтез бедра применялся у больных дисхондроплазией с деформациями проксимального и дистального отделов кости независимо от величины укорочения или при изолированном укорочении бедра более шести сантиметров

Метод моносегментарного остеосинтеза голени был применен в 15 случаях Показанием к применению моносегментарного монолокального остеосинтеза являлись деформации с одной вершиной в верхней или нижней трети голени

Моносегментарный билокальный дистракционный остеосинтез голени применялся в пяти случаях при деформациях проксимального и дистального отделов голени независимо от величины укорочения или при сочетании деформации со значительным укорочением

Метод полисегментарного остеосинтеза бедра и голени был применен всего в 25 случаях (50 сегментов) Метод полисегментарного остеосинтеза позволял одновременно исправлять многоуровневые многокомпонентные деформации в сочетании с удлинением бедра и голени

Полисегментарный монолокальный дистракционный остеосинтез бедра и голени применялся при одном уровне деформации на бедре и одном на голени, а также при сочетании одноуровневой деформации на одном сегменте и анатомического укорочения на другом (15 случаев) Полисегментарный монолокальный остеосинтез бедра и билокаль-ный остеосинтез голени применялся при одноуровневой деформации на бедре и деформации голени на протяжении всего сегмента или на двух уровнях, сочетании анатомического укорочения бедра и деформации голени на протяжении (семь случаев) Полисегментарный билокальный остеосинтез бедра и монолокальный остеосинтез голени применялся при двухуровневой деформации или деформации на протяжении бедра и одноуровневой деформации на голени, при сочетании укорочения голени и деформации бедра на протяжении (три случая)

Разработан и применен метод лечения деформаций и укорочений длинных трубчатых костей у больных дисхондроплазией с применением напряженного интрамедул-лярного армирования спицами с гидроксиаппатитным покрытием в дополнение к остео-синтезу аппаратом Илизарова При монтаже аппарата Илизарова через метафизарный или метадиафизарный отдел кости в костномозговой канал вводятся интрамедуллярные изогнутые спицы Введение спиц осуществляется до противоположного метафиза через заранее сделанные отверстия в кортикальной пластинке На бедре интрамедуллярные спицы поводятся в нижней трети по наружной и внутренней поверхности На голени - в верхней и нижней трети болыпеберцовой кости по передневнугренней поверхности Внешние концы спиц скусываются, загибаются и погружаются под кожу Данная методика применена в трех случаях на шести сегментах нижней конечности

При интрамедуллярном армировании могут возникать трудности проведения спицы через метафизарный отдел пораженной хондроматозом кости Использование троакара или сверла не позволяет произвести направленную туннелизацию в губчатом веществе метафиза кости соответственно заданному изгибу интрамедуллярной спицы. Кроме того, при удалении троакара из метафиза происходило наслоение мягких тканей на сформированный канал Чтобы избежать вышеуказанных сложностей, нами предложен специальный проводник для введения интрамедуллярных изогнутых спиц в длинные трубчатые кости Инструмент имеет рабочую часть в форме изогнутого стержня с пазом по вогнутой поверхности стержня и рукоятку {Патент № 47211 РФ от 18 02 2005 на полезную модель Проводник для введения интрамедуллярных спиц /Попков Д А, Коркин А Я, Балабанов В А ФГУРНЦ"ВТО") Изогнутым стержнем проводника производится строго направленная туннелизация в губчатом веществе метафиза кости до костномозгового канала Не извлекая проводник, по его пазу на вогнутой стороне инструмента вводится интрамедуллярная спица, не встречая препятствий при прохождении мягких тканей и метафизарного отдела кости

Укорочение костей конечностей при болезни Олье сопровождается локальным снижением минеральной плотности костного вещества, что не исключает вырезание спиц из кости при удлинении аппаратом Илизарова.

Для предотвращения прорезывания нами предложено при выполнении остеотомии формировать два канала во фрагментах остеопорозной кости, располагая их перпендикулярно оси удлиняемого сегмента, проксимальнее и дистальнее уровня остеотомии Затем в каждый из сформированных каналов вводить аутотрансплантат, представляющий цельный фрагмент малоберцовой кости контралатеральной конечности После этого проводим по одной спице через каждый аутотрансплантат с захватом костного фрагмента и по две перекрещивающиеся спицы проводим между остеотомией и ауто-трансплантатом в каждый фрагмент При последующем удлинении кости давление спи-

цами осуществляется как на остеопорозную ткань отломков, так и на Трансплантат При этом значительно увеличивается площадь костной ткани, на которую непосредственно передаются усилия, то есть значительно уменьшается удельное давление, и таким образом исключается вырезание спиц из кости Предлагаемый способ позволяет осуществлять удлинение остеопорозных костей без угрозы потери стабильности фиксации (Заявка на изобретение № 2006131800 от 4 09 200бг Способ удлинения костей при остеопо-розе/Попков А В, Попков ДА, Балабанов В А ФГУРНЦ "ВТО" Положительное реше-ниео выдаче патента на изобретение от 21 06 2007)

Послеоперационный период. Рентгенологическая динамика репаративного остеогенеза в процессе лечения больных дисхондроплазией

Среднесуточный темп удлинения при монолокальном остеосинтезе бедра составил 0,94±0,08 мм/сут, при билокальном остеосинтезе - 1,38±0,38 мм/сут Средняя величина удлинения составила 6,3±0,7 см (18,1±1,9 %) При монолокальном остеосинтезе бедра -6,4±0,8 см (18,8+2,1 %), при билокальном остеосинтезе - 5,0+1,0 см (11,8±0,4 %) В половине случаев было выполнено удлинение бедренной кости более чем на 20 % от исходной длины

Для оценки проведенного лечения определяли индекс фиксации (ИФ) и индекс ос-теосинтеза (ИО) У пациентов, которым применялся моносегментарный остеосинтез бедра, ИФ составил 13,6±1,5дн/см, ИО составил 25,6+2,2 дн/см (при монолокальном остеосинтезе ИФ составил 12,7±1,1 да/см, ИО составил 25,2±2,1 дн/см, при билокальном остеосинтезе ИФ составил 21,3±12 дн/см, ИО составил 29±15 дн/см)

Среднесуточный темп удлинения голени составил при монолокальном остеосинтезе 0,8±0,1 мм/сут, при билокальном остеосинтезе - 1,0±0,2 мм/суг Средняя величина удлинения сегмента составила 6,5±1,1 см (23,9±4,5 %) При монолокальном остеосинтезе -5,6±1,4 см (20,1±6,3 %), при билокальном остеосинтезе - 7,9+1,7 см (30,3±5,9 %) Более чем в половине случаев было выполнено удлинение голени более чем на 25 % от исходной длины сегмента

У пациентов, которым применялся моносегментарный остеосинтез голени, ИФ составил 19,1±2,6 дн/см, ИО составил 33,6±3,7 дн/см (при монолокальном остеосинтезе ИФ составил 20,3±3,7 дн/см, ИО - 36,6±5 дн/см, при билокальном остеосинтезе ИФ -17Д±3,7 дн/см, ИО - 28,8±5,3 дн/см)

При полисегментарном дистракционном остеосинтезе среднесуточный темп удлинения на бедре составил 0,81 ±0,05 мм/сутки, на голени - 0,94+0,1 мм/сутки Средняя величина удлинения составила 8,1±0,7 см При этом средняя величина удлинения бедра составила 4,5±0,4 см (14,4±1,3 %), средняя величина удлинения голени составила 3,5±0,5 см (14,4±2,5 %)

У пациентов, которым применялся полисегментарный остеосинтез, индекс фиксации для всей конечности составил 15+2,1 дн/см, индекс остеосинтеза составил 21,9±2,3 дн/см

При использовании сочетания внешней фиксации и интрамедуялярного напряженного армирования в трех случаях полисегментарного дистракционного остеосинтеза среднесуточный темп удлинения составил 1,9±0,4 мм/сут Средняя величина удлинения составила 9±2,1 см (бедро - 4,7±1,5 см, голень - 4,3±2 см) Индекс фиксации составил 8,8±0,9 дн/см, индекс остеосинтеза - 14,4±1,8 дн/см Для выполнения интрамедуллярного армирования при данной патологии использовали разработанные нами специальные инструменты и технические приемы

Даже на примере небольшой серии полученные результаты лечения демонстрируют, что индекс фиксации и индекс остеосинтеза заметно ниже при использовании интрамедуллярного армирования в сочетании с методом Илизарова, чем при использовании традиционных методик удлинения Так, общий индекс остеосинтеза при полисегментар-

ном дистракционном остеосинтезе по методу Илизарова составляет в нашей серии в среднем 21,9 дн/см, а при применении интрамедуллярного армирования он сокращается в среднем до 14,4 дн/см

Еще одной выявленной нами особенностью в лечении пациентов с болезнью Олье явилось влияние характера протекания заболевания на течение реконструктивного лечения Нами выяснено, что при применении метода чрескостного остеосинтеза лечение патологических переломов при дисхондроплазии можно сочетать с реконструктивными вмешательствами, что сокращает этапность и длительность лечения Присутствие в анамнезе патологических переломов на уровне предстоящих коррекций деформаций и удлинения является прогностически благоприятным фактором с точки зрения результата ортопедического лечения активности репаративного остеогенеза и сокращения длительности внешней фиксации Это объясняется частичной перестройкой диспластической ткани в процессе консолидации отломков, о чем свидетельствует возрастание средней оптической плотности и увеличение доли структур, имеющих высокую оптическую плотность (0,200,30 условных единиц) до 60,7 % в ближайшие годы после перелома, по данном компьютерного анализа оцифрованных изображений рентгенограмм

Важным вопросом при оперативном лечении деформаций у больных дисхондро-плазией остается выявление степени перестройки хондроматозных очагов при постепенной дистракции как на уровне дистракционного регенерата, так и в прилежащих отделах удлиняемой кости, так как от степени перестройки патологической ткани в большой степени зависит развитие рецидивов или появление новых деформаций

Нами изучена рентгенологическая динамика костеобразования при удлинении бедра, а также изменение оптической плотности кости на уровне удлинения и прилегающих участках, что косвенно может отражать замещение хондроматозной ткани костной Из этой группы при анализе рентгенологической динамики были выделены два случая удлинения бедра с интрамедуллярным армированием

По данным рентгенологического исследования нам удалось выделить следующие особенности формирования дистракционного регенерата при удлинении конечностей у больных дисхондроплазией

• появление преимущественно глыбчатой структуры регенерата на ранних сроках дистракционного остеосинтеза,

• длительное отсутствие зонального строения регенерата (до 30-60 дней дистракции),

• присутствие в период дистракции в диастазе глыбчатых включений высокой оптической плотности, присутствовавших в хондроматозных очагах на уровне остеотомии и до операции,

• отсутствие кортикализации регенерата на стороне исходно вогнутой является предпосылкой к рецидиву деформации

При интрамедуллярном напряженном остеосинтезе противоизогнугыми спицами происходит стимуляция как периостального костеобразования, так и эндостального (более раннее появление продольно исчерченной структуры регенерата в диастазе, уменьшение протяженности «зоны роста», более интенсивное пересечение соединительнотканной прослойки трабекулярными тенями) В период фиксации рентгенологически быстрее происходит замещение соединительнотканной прослойки и формируется корковая пластинка, со всех сторон перекрывающая диастаз Признаков сохранения, а тем более появления хондроматозных очагов в толще регенерата в период фиксации выявлено не было

Подтверждением перестройки хрящевых очагов явились результаты компьютерного анализа изображений рентгенограмм, выполненного на аппаратно-программном комплексе «ДиаМорф» Нами установлено, что в новообразованной кости в процессе дистракционного остеосинтеза при выполнении остеотомии через участки, наиболее пораженные хондроматозным процессом, формируются и преобладают костные структуры с высокой и средней оптической плотностью, содержание которых аналогично здоровой кости Это указывает на факт, что формирование дистракционного регенерата происходит без

образования хрящевых структур В отдаленном периоде новообразованная кость имеет строение, где доля структур с низкой оптической плотностью, соответствующих хрящевой ткани, статистически не отличается от здоровой кости Выявлено повышение доли структур с высокой и средней оптической плотностью в прилежащих к зоне удлинения отделах бедренной кости Перестройка хондроматозных очагов в этих отделах продолжается и в отдаленном периоде после снятия аппарата. По результатам компьютерной томографии было обнаружено утолщение коркового слоя кости на уровне удлинения, формирование непрерывной кортикальной пластинки

Таким образом, дистракционный остеосинтез по Илизарову не только позволяет удлинить и исправить деформации при болезни Олье, но обеспечивает формирование нормальной структуры кости на уровне удлинения и в прилежащих участках, что является эффективной профилактикой рецидивов деформаций и появления новых деформаций вследствие патологических переломов и сминания кости на уровне хондроматозных очагов

Анализ результатов лечения. Ошибки и осложнения при лечении больных дисхондроплазией

Ближайшие результаты изучались на контрольном осмотре через один, шесть и 1012 месяцев после снятия аппарата В ближайшем периоде обследовано 35 больных (87,5 %) после 59 этапов лечения (92 %)

Хорошие ближайшие результаты после первого этапа лечения отмечены у 30 больных (75 %) Удовлетворительными были признаны результаты у семи больных (17,5 %) У трех больных результат лечения был неудовлетворительным (7,5 %) Это были случаи деформации или перелома регенерата в период от одного до трех месяцев после снятия аппарата Илизарова Во всех случаях для исправления деформации потребовалось проведение повторного остеосинтеза аппаратом Илизарова

Восстановление движений в суставах до исходного уровня произошло у большинства пациентов к первому году после снятия аппарата. К моменту снятия аппарата амплитуда движений в коленном суставе составляла от 10 до 90 градусов К шести месяцам у 60 % больных движения в суставе определялись в исходном объеме К первому году амплитуда движений в коленном суставе полностью восстановилась у 88,6 % больных

Одним этапом лечения ограничились 24 пациента (60 %) Из них 21 пациент достиг запланированного результата лечения, а трое не прибыли на следующий (второй) этап лечения Шестнадцать операций произведено как второй этап лечения с хорошим результатом у 12 пациентов (75 %), удовлетворительным - у трех (18,5 %) После второго этапа оперативное лечение было завершено 10 пациентам (25 %) После третьего этапа операции лечение завершили четверо Два пациента завершили лечение после четвертого этапа с хорошим результатом Таким образом, 40 человек в общей сложности были оперированы 64 раза

Отдаленные результаты лечения изучены у 17 больных (42,5 %) У 14 пациентов из них естественный рост на момент оценки был прекращен Результаты оценивали по тем же критериям, что и при оценке ближайших результатов лечения, но уже относительно завершающего этапа реконструктивного лечения В конечном итоге хороший результат реабилитации был достигнут у 15 пациентов (88,2 %), удовлетворительный - у двух (11,8 %) Неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде не было

В нашей серии отмечено всего 40 случаев осложнений. Важно учитывать, что в 35 случаях оперативного лечения (54,7 %) не наблюдалось ни одного осложнения Однако при проведении 29 этапов (45,3 %) оперативного лечения методом чрескостного остеосинтеза отмечено от одного до трех осложнений1 по одному осложнению отмечено у 11 больных, по два - у семи пациентов, по три - у пяти больных

Осложнения, связанные с формированием регенерата и техникой выполнения операции, имели место в 16 случаях и встречались чаще остальных Среди тяжелых осложнений, связанных с формированием регенерата, следует указать три случая деформации или перелома регенерата в период от одного до трех месяцев после снятия аппарата Илизаро-

ва Во всех случаях для исправления деформации потребовалось оперативное вмешательство В 13 случаях встречались осложнения инфекционного характера - все они были легкой степени тяжести В шести случаях произошли суставные осложнения Из нейро-сосудистых осложнений следует отметить нейропатию малоберцового нерва в двух случаях Также имели место кровотечения при выполнении кортикотомии бедренной кости, а также по ходу проведенной спицы вследствие наличия подкожной гемангиомы

В итоге, в расчете на все этапы оперативного удлинения конечностей результаты лечения по степени тяжести осложнений распределились следующим образом

I категории - 48 случаев (75 %), II категории - 12 случаев (18,75 %), III категории -четыре случая (6,25 %) Из 28 пациентов I категории у 17 пациентов (42,5 %) осложнений в процессе лечения не возникало

У пациентов с дисхондроплазией при удлинении конечностей и коррекции деформаций выявлены специфичные осложнения на возникновение, течение и лечение которых оказывают влияние особенности патогенеза дисхондроплазии

• прорезывание спиц через очаги хондроматоза в процессе дистракции, а особенно при попытках выполнения закрытого растяжения очагов хондроматоза,

• кровотечение из спицевого канала из-за наличия подкожной гемангиомы, что является проявлением синдрома Маффуччи,

• неполная остеотомия из-за наличия хрящевых включений на уровне кортикотомии, что затрудняет клиническую и рентгенологическую верификацию полноты пересечения кости

Наш опыт лечения укорочений и деформаций нижних конечностей у больных дисхондроплазией показал, что возможность одновременного устранения укорочений и осевых деформаций нижних конечностей, низкая травматичностъ позволяют считать в настоящее время метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову наиболее эффективным для лечения осевых деформаций и укорочений при болезни Олье Чре-скостный остеосинтез обеспечивает репаративный остеогенез не только на уровне дист-ракционного регенерата, но и перестройку хондроматозных очагов в костную ткань в прилежащих отделах сегмента Интрамедуллярное армирование удлиняемых костей позволяет сократить длительность внешнего остеосинтеза и является средством профилактики возникновения деформаций

Выводы

1 Дисхондроплазия - заболевание, сопровождающееся сложными анатомо-функциональными дефектами всей нижней конечности Ведущими клиническими симптомами заболевания в анализируемой группе пациентов являлись выраженное укорочение нижней конечности, в среднем 9,8+1,2 см, и деформации в 57,5 % случаев, носящие разнонаправленный (в одной плоскости) характер

2 Показания к выбору методики коррекции деформации и укорочения определяются степенью выраженности, видом, уровнем деформации, величиной укорочения, количеством пораженных сегментов нижней конечности

3 Метод чрескостного полилокального остеосинтеза при дисхондроплазии позволяет успешно исправлять многокомпонентные многоуровневые деформации одновременно с удлинением сегмента конечности, восстанавливая опорно-динамическую функцию конечности

4 Формирование дистракционного регенерата после остеотомии через зону хондроматозной ткани протекает с преобладанием костных структур с высокой и средней оптической плотностью Повышение доли структур с высокой и средней оптической плотностью в прилежащих к зоне удлинения отделах хондроматозной ткани указывает на продолжение индуцированного остеогенеза в отдаленном периоде после снятия аппарата

5 Длительность остеосинтеза аппаратом Илизарова при удлинении и коррекции деформаций нижних конечностей у больных дисхондроплазией не отличается существенно от сроков лечения при врожденной аномалии развития Индекс остеосинтеза при монолокальном удлинении бедра составляет в среднем, 25,2 дн/см при монолокальном удлинении голени - 36,6 дн/см, при полисегментарном дистракционном остеосинтезе -21,9 дн/см

6 Предложенные технологии и способы оперативного лечения позволяют сократить сроки остеосинтеза, облегчают оперативное вмешательство

7 Удлинение и коррекция деформаций в сочетании с интрамедуллярным армированием спицами с гидроксиапатитным покрытием сопровождается усилением эндо-стального и периостального остеогенеза

8 Разработанные методы оперативного лечения пациентов со сложной анато-мо-функциональной патологией нижних конечностей при болезни Олье позволяют получить хорошие результаты в 88,2 % случаев, удовлетворительные - в 11,8 %

9 Метод чрескостного остеосинтеза позволяет в 75 % случаев провести лечение без осложнений или с незначительными осложнениями не повлиявшими на сроки и результат лечения, и только в 6,4 % случаев лечения, осложнения требуют дополнительного оперативного вмешательства

Практические рекомендации

1 При оперативном лечении больных дисхондроплазией удлинение и коррекция многоуровневых многоплоскостных деформаций нижней конечности должна производиться на одном этапе лечения с целью восстановления правильного прохождения биомеханической оси конечности и улучшения опорно-динамической функции конечности

2 При применении метода чрескостного остеосинтеза лечение патологических переломов при дисхондроплазии можно сочетать с реконструктивными вмешательствами, что сокращает этапность и длительность лечения

3 Выполнение остеотомий для удлинения и коррекции деформаций следует выполнять на вершине деформаций, в том числе и при наличии на данном уровне хондро-матозных очагов, так как чрескостный остеосинтез обеспечивает формирование дистракционного регенерата без хрящевых включений и способствует перестройке диспластиче-ских очагов в прилежащих удлинению отделах кости

4 Следует отдавать предпочтение выполнению остеотомий через зону консолидированного патологического перелома, так как при этом дистракционный остеосинтез

сопровождается активным остеогенезом и сокращением времени внешней фиксации Присутствие в анамнезе патологических переломов на уровне предстоящих коррекций деформаций и удлинения является прогностически благоприятным фактором с точки зрения активности репаративного остеогенеза

5 Сокращение сроков остеосинтеза и предотвращение возникновения деформаций на уровне хондроматозных очагов достигается сочетанием чрескостного остеосинтеза и интрамедуллярного армирования

6 Для введения интрамедуллярных изогнутых спиц при данной патологии необходимо использовать специальные инструменты и технические приемы, что облегчает выполнение интрамедуллярного армирования, предложенные методики остеосинтеза на бедре делают аппарат чрескостного остеосинтеза более компактным, мышцы верхней трети бедра и ягодичной области остаются интактными.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи

1 Лактионов, П В Хирургическое лечение деформаций и укорочений нижних конечностей / П В Лактионов, В А Балабанов // Итоговая конференция военно-научною общества курсантов и слушателей академии Тез докл - Санкт-Петербург, 2000 -С 195196

2 Лактионов, П В Методы оценки репаративной регенерации при удлинении конечностей по Илизарову / П В Лактионов, В А Балабанов, А В Кириченко // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии Тез докл -Санкт-Петербург, 2000 -С 196-197

3 Балабанов, В А Метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза в ортоиедо-травматологической практике / В А Балабанов // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии Тез докл -Санкт-Петербург, 2001 -С 107108

4. Скляр, Л В Новые возможности в управлении регенерацией костной ткани при оперативном исправлении деформаций нижней конечности у больных дисхондроплазией / Л В Скляр, Д А Попков, В А Балабанов // Материалы международной научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий» - Курган, 2004 - С 270-273

5 Балабанов, В А Оперативное исправление деформаций нижних конечностей у больных дисхондроплазией методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову с применением аппарата автоматической дистракции / В А Балабанов, Д А Подков.// Материалы 7-й научно-практической конференции, посвященные 75-летию Ханты-Мансийского автономного округа -Нягань, 2005 -С 89-91

6 Попков, Д А Использование проводника для введения интрамедуллярных спиц в длинные трубчатые кости у больных дисхондроплазией / ДА. Попков, В А Балабанов // Материалы 7-й научно-практической конференции, посвященные 75-летию Ханты-Мансийского автономного округа — Нягань, 2005 - С 98-99

7 Балабанов, В А Оценка репаративной регенерации костной ткани при исправлении деформаций нижних конечностей по Илизарову у больных дисхондроплазией / В А Балабанов, Р Б Шутов // Материалы 1-й международной (10-й Всеросийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции - Москва, 2005 -С 103-104

8 Шутов, Р Б Экстрактор для удаления интрамедуллярных спиц из длинных трубчатых костей / Р Б Шутов, В А Балабанов // Материалы 1-й международной (10-й Всеросийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции - Москва, 2005 -С 200

9 Скляр, Л В Патологические переломы у больных дисхондроплазией / Л В Скляр, Д А Попков, В А Балабанов // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Курган, 2006 -С 354-356

10 Шутов, Р Б Устройство для изгиба интрамедуллярных спиц / Р Б Шутов, В А Балабанов, Е Б Гребешок // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Курган, 2006 -С 488-489

11 Скляр, Л В Оперативное исправление деформаций конечностей у больных дисхондроплазией / Л.В Скляр, Д А Попков, В А Балабанов // Молодые ученые новые идеи и открытия Материалы всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г А Илизарова и 35-летию РНЦ "ВТО" -Курган, 2006 -С 146-148

12 Скляр, Л В Анализ ортопедической патологии у пациентов с дисхондроплазией / Л В Скляр, Д А Попков, В А Балабанов // Реабилитационные технологии XXI века

Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием - Саратов, 2006 - С 94-95

13 Скляр, Л В Ошибки и осложнения при оперативном лечении больных дисхондро-плазией /' Л В Скляр, Д А Попков, В А Балабанов // Реабилитационные технологии XXI века Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием - Саратов, 2006 - С 95-96

14 Маркер, H А Оптимизация процесса реабилитации пациентов с врожденными косметическими деформациями голени /НА Маркер, Л В Скляр, В А Балабанов // Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии 5-я международная научная конференция студентов и молодых ученых -Москла, 2006, - С 33-34

15 Патологические переломы у больных дисхондроплазией / А В Попков, Л В Скляр, ДА Попков, В А Балабанов//Гений ортопедии -2006 -№2 - С 12-17

16 Скляр, Л В Оценка репаративного остеогенеза при коррекции деформаций нижних конечностей методом Илизарова / Л В Скляр, В А. Балабанов, H А Маркер // Вестник РГМУ -2006 -№5 С 106-110

17 Балабанов, В А. Рентгенологическая динамика репаративного остеогенеза в процессе удлинения бедренной кости у больных дисхондроплазией / В А. Балабанов, Е В Осипова, Д А Попков // Гений ортопедии -2007 -№ 3 - С

18 Allongement des members inférieurs dans la dyschondroplasie d Oilier /DA Popkov, VI Shevtsov, A V Popkov, V A Balabanov // Rev Chir Orthop - 2007 - Vol 93, suppl au n

0 6 - P (принято к печати)

Технические решения, выполненные на уровне изобретений и полезных моделей

1 Патент на полезную модель № 47211 RU, МПК А 61В 17/56 Проводник для введения интрамедуллярных спиц /ДА Попков (RU), А Я Коркин (RU), В А Балабанов (RU), - 2005104533/22, Заявл 18 02 2005, Опубл 27 08 2005 Бюл № 24

2 Заявка № 2006131800(RU), МПК8 А 61В 17/56-58 Способ удлинения костей при остеопорозе / А В Попков, Д А Попков, В А Балабанов (RU) - Заявл 4 09 2006 Положительное решение о выдаче патента на изобретение от 21 06 2007

Рационализаторские предложения

1 Удостоверение № 44/2004 на рац предложение Проводник для введения интрамедуллярных спиц /ДА Попков, А.Я Коркин, В А Балабанов, ФГУ РНЦ «ВТО»

2 Удостоверение №33/2005 на рац предложение Устройство для изгиба ивпраме-дуллярных спиц / Р Б Шутов, Е Б Гребенюк, В А Балабанов, ФГУ РНЦ «ВТО»

3 Удостоверение №61/2005 на рац предложение Прием проведения интрамедуллярных спиц через участки облитерированного костно-мозгового канала /ДА Попков, В А Балабанов, А Я Коркин, ФГУ РНЦ «ВТО»

4 Удостоверение №67/2005 на рац предложение Проводник с фиксатором для введения интрамедуллярных спиц в длинные трубчатые кости /ДА Попков, В А Балабанов, Р Б Шутов, ФГУ РНЦ «ВТО»

5 Удостоверение №69/2005 на рац предложение Вариант изгиба свободного конца интрамедуллярной спицы при погружении в мягкие ткани / Р Б Шутов, В А Балабанов, ФГУ РНЦ «ВТО»

6 Удостоверение № 2/2006 на рац предложение Набор проводников для введения интрамедуллярных спиц в длинные трубчатые кости /ДА Попков, В А Балабанов, РБ Шутов, ФГУ РНЦ «ВТО»

7 Удостоверение №34/2006 на рац предложение Инструмент для введения медицинского воска в костное отверстие / Р Б Шутов, В А Балабанов, С О Мурадисинов, ФГУ РНЦ «ВТО»

8 Удостоверение № 38/2006 на рац предложение Способ герметизации костных каналов медицинским воском / Р Б Шутов, В А Балабанов, С О Мурадисинов, ФГУ РНЦ «ВТО».

9 Удостоверение № 32/2007 на рац предложение Способ компоновки аппарата для удлинения бедра /ДА Попков, Р Б Шутов, В А Балабанов, ФГУ РНЦ «ВТО»

Соискатель - Балабанов В А

Отпечатано в типографии «Оаммп» г Курган, пр Машиностроителей, 13А, тел 53-38-39 Заказ 04290 Тираж 80

Актуальность работы

Множественный хондроматоз костей, также называемый односторон-. ним хондроматозом, или дисхондроплазией костей, чаще всего обозначается как «болезнь Олье», по имени автора, открывшего эту нозологическую форму еще в 1899 году. Пятьдесят лет назад в мировой литературе было описано всего тридцать случаев этой болезни, а в настоящее время имеется описание около двухсот наблюдений.

По морфологической сущности дисхондроплазия относится к метафи-зарным дисплазиям, в основе которых лежит замедленная и извращенная оссификация эмбрионального хряща [25, 72, 83, 89]. Множественный хондроматоз скелета является врожденной болезнью, но приобретает клинический интерес в период роста, главным образом, в детском, реже - в юношеском возрасте. Грубые анатомические и функциональные изменения, возникающие при дисхондроплазии, нарушают биомеханику опорно-двигательного аппарата, в результате страдает функция смежных суставов, появляется укорочение конечности, все это служит причиной инвалидности [87].

Проблема лечения деформаций конечностей у больных с дисхондроплазией остается весьма сложной ввиду того, что методы лечения, направленные на непосредственное вмешательство на очаге, не эффективны как с точки зрения профилактики рецидивов деформаций, так и с точки зрения решения задачи удлинения конечности с одновременным исправлением деформаций сегментов [3, 4, 51, 89, 109].

Благодаря успешному развитию метода чрескостного дистракционного остеосинтеза, где наиболее значительными являются достижения школы

Илизарова, появилась возможность решения проблемы удлинения и коррекции деформаций нижних конечностей у больных дисхондроплазией [3, 19, 25, 42, 47].

Однако в лечении пациентов с болезнью Олье представляет проблему не только восстановление нормальной анатомической длины и формы костей, но профилактику рецидивов деформации. Предотвращение деформаций при дисхондроплазии зависит во многом от степени и скорости перестройки патологической -хондроматозной ткани в костную, а также от увеличения прочностных свойств костей нижних конечностей. Кроме того, остаются необоснованными и неуточненными показания к применению различных методик компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову для коррекции различных форм деформаций нижних конечностей и устранения укорочений у пациентов с данным заболеванием. Требуют изучения особенности течения репаративного остеогенеза, оценки формирования дистрак-ционного регенерата и неразрывно связанные с этим вопросы оптимизации сроков остеосинтеза. Остается открытым вопрос возможности стимуляции созревания дистракционного регенерата при удлинении конечностей у больных дисхондроплазией. Не изучены особенности репаративного остеогенеза в зависимости от характера протекания заболевания. Наконец, сокращение количества осложнений оперативного лечения следует искать как в выборе оптимального варианта дистракционного остеосинтеза при той или иной форме деформации и/или локализации патологических очагов, так и в сокращении длительности остеосинтеза различными путями.

Исходя из вышеизложенного, целью исследования является обоснование и дальнейшее совершенствование методик чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении деформаций и укорочений нижних конечностей у больных дисхондроплазией.

Задачи исследования:

1. Обобщение и систематизация анатомо-рентгенологической семиотики при болезни Олье.

2. Обоснование показаний к выбору методик коррекции деформаций конечностей в зависимости от степени анатомо-функциональных нарушений.

3. Разработка и совершенствование технологических приемов оперативного лечения ортопедической патологии нижних конечностей при болезни Олье.

4. Выявление особенностей репаративной регенерации при удлинении конечности у больных дисхондроплазией.

5. Изучение сроков лечения, результатов удлинения и коррекции деформаций нижних конечностей у пациентов с болезнью Олье. Анализ встретившихся ошибок и осложнений, разработка мер их профилактики.

Материалы и методы исследования

Работа основана на опыте оперативного лечения деформаций и укорочений нижних конечностей у 40 пациентов с дисхондроплазией (возраст от 4 до 24 лет). В работе использованы клинический, статистический, рентгенологический (в том числе компьютерная томография) методы исследования, а также производился анализ изображений рентгенограмм на аппаратно-программном комплексе "Диаморф".

По результатам выполненной работы на защиту выносятся следующие положения:

1. Чрескостный остеосинтез при дисхондроплазии позволяет одновременно исправить многокомпонентные многоуровневые деформации нижней конечности и достичь необходимой величины удлинения.

2. Чрескостный дистракционный остеосинтез, в том числе в сочетании с ин-трамедуллярным напряженным армированием, способствует формированию костного регенерата без образования хрящевых структур, а также индуцирует остеогенез хондроматозных очагов в прилежащих отделах кости.

Научная новизна настоящего диссертационного исследования определяется тем, что в нем доказана возможность выполнения у больных дисхонд-роплазией одновременной коррекции многоуровневых многоплоскостных деформаций нижних конечностей в сочетании с удлинением, что позволяет достичь значительного улучшения опорно-динамической функции. Обоснованы и уточнены показания к применению наиболее рациональных вариантов методик коррекции аппаратом Илизарова.

Предложены методические приемы, детали к аппарату Илизарова, инструменты, используемые при интрамедуллярном армировании, позволившие усовершенствовать методики удлинения бедра и голени.

Доказана эффективность удлинения в сочетании с использованием ин-трамедуллярного армирования изогнутыми спицами с точки зрения сокращения длительности внешнего остеосинтеза, профилактики рецидивов и появления новых деформаций.

Выявлен симптомокомплекс нарушений опорно-двигательного аппарата, характерный для данной патологии, изучены особенности протекания заболевания и результаты лечения в зависимости от тяжести проявлений патологии.

В настоящей работе с помощью лучевых методов исследования и компьютерного анализа рентгеновского изображения впервые изучено формирование дистракционного регенерата при данном заболевании. Доказана перестройка хондроматозных очагов на уровне удлинения и в прилежащих к уровню удлинения отделах, продолжающаяся и в отдаленном периоде после снятия аппарата. Выявлены особенности протекания заболевания при наличии патологических переломов в анамнезе.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования определено влияние характера течения заболевания на длительность чрескостного остеосинтеза и анатомо-функциональный результат, что позволяет планировать лечение больных с дис-хондроплазией.

Предложены рациональные методики оперативного реконструктивного лечения в зависимости от степени поражения нижних конечностей и анатомических изменений.

Разработаны способы оперативного лечения больных с укорочениями и деформациями нижних конечностей при болезни Олье. Показана высокая эффективность сочетания интрамедуллярного армирования и чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова, позволяющая сократить сроки лечения-больных и являющегося методом выбора с точки зрения достижения наилучших анато-мо-функциональных результатов и профилактики деформаций в отдаленном периоде у данной категории пациентов. Разработаны и внедрены в клинику методические приемы, инструменты, используемые при ицтрамедуллярном армировании, позволившие усовершенствовать методики удлинения бедра и голени. Предложены способы коррекции деформаций, учитывающие особенности строения кости при наличии хондроматозных очагов.

Апробация работы и публикации результатов исследования

Основные положения диссертационного исследования доложены на заседании Курганского областного общества ортопедов-травматологов (заседание № 273 от 28.04.2006 г.), на международной научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной диф-ференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий», г. Курган (2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями», г. Курган (2006), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А.Илизарова и 35-летию РНЦ "ВТО" «Молодые ученые: новые идеи и открытия» г. Курган (2006). По материалам исследования опубликовано 18 печатных работ. В ходе выполнения диссертации получен патент на полезную модель, подана заявка на изобретение и получено положительное решение о выдаче патента, внедрено девять рационализаторских предложений.

Объем работы

Диссертационное исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий» номер 034/1 - 76. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений.

ВЫВОДЫ

Дисхондроплазия — заболевание, сопровождающееся сложными ана-томо-функциональными дефектами всей нижней конечности. Ведущими клиническими симптомами заболевания в анализируемой группе пациентов являлись выраженное укорочение нижней конечности, в среднем 9,8±1,2 см, и деформации в 57,5 % случаев носящие разнонаправленный (в одной плоскости) характер.

Показания к выбору методики коррекции деформации и укорочения определяются степенью выраженности, видом, уровнем деформации, величиной укорочения, количеством пораженных сегментов нижней конечности.

Метод чрескостного полил окал ьного остеосинтеза при дисхондропла-зии позволяет успешно исправлять многокомпонентные многоуровневые деформации одновременно с удлинением сегмента конечности, восстанавливая опорно-динамическую функцию конечности.

Формирование дистракционного регенерата после остеотомии через зону хондроматозной ткани протекает с преобладанием костных структур с высокой и средней оптической плотностью. Повышение доли структур с высокой и средней оптической плотностью в прилежащих к зоне удлинения отделах хондроматозной ткани указывает на продолжение индуцированного остеогенеза в отдаленном периоде после снятия аппарата.

Длительность остеосинтеза аппаратом Илизарова при удлинении и коррекции деформаций нижних конечностей у больных дисхондропла-зией не отличается существенно от сроков лечения при врожденной аномалии развития. Индекс остеосинтеза при монолокальном удлинении бедра составляет в среднем, 25,2 дн/см, при монолокальном удлинении голени — 36,6 дн/см, при полисегментарном дистракционном ос-теосинтезе - 21,9 дн/см.

Предложенные технологии и способы оперативного лечения позволяют сократить сроки остеосинтеза, облегчают оперативное вмешательство.

Удлинение и коррекция деформаций в сочетании с интрамедуллярным армированием спицами с гидроксиапатитным покрытием сопровождается усилением эндостального и периостального остеогенеза.

Разработанные в нашем центре методы оперативного лечения пациентов со сложной анатомо-функциональной патологией нижних конечностей при болезни Олье позволяют получить хорошие результаты в 88,2 % случаев, удовлетворительные - в 11,8 % случаев.

Метод чрескостного остеосинтеза позволяет в 75 % случаев провести лечение без осложнений или с незначительными осложнениями не повлиявшими на сроки и результат лечения, и только в 6,3 % случаев лечения, осложнения требуют дополнительного оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При оперативном лечении больных дисхондроплазией удлинение и коррекция многоуровневых многоплоскостных деформаций нижней конечности должна производиться на одном этапе лечения с целью восстановления правильного прохождения биомеханической оси конечности и улучшения опорно-динамической функции конечности.

При применении метода чрескостного остеосинтеза лечение патологических переломов при дисхондроплазии можно сочетать с реконструктивными вмешательствами, что сокращает этапность и длительность лечения.

Выполнение остеотомий для удлинения и коррекции деформаций следует выполнять на вершине деформаций, в том числе и при наличии на данном уровне хондроматозных очагов, так как чрескостный остеосин-тез обеспечивает формирование полноценного дистракционного регенерата и способствует перестройке диспластических очагов в прилежащих удлинению отделах кости.

Следует отдавать также предпочтение выполнению остеотомий через зону консолидированного патологического перелома, так как при этом дистракционный остеосинтез сопровождается активным остеогенезом и сокращением времени внешней фиксации. Присутствие в анамнезе патологических переломов на уровне предстоящих коррекций деформаций и удлинения является прогностически благоприятным фактором для репаративного остеогенеза.

Сокращение сроков остеосинтеза и предотвращение возникновения деформаций на уровне хондроматозных очагов достигается сочетанием чрескостного остеосинтеза и интрамедуллярного армирования.

Для введения интрамедуллярных изогнутых спиц при данной патологии необходимо использовать специальные инструменты • и технические приемы, что облегчает выполнение интрамедуллярного армирования, предложенные методики остеосинтеза на бедре делают аппарат чрескостного остеосинтеза более компактным, мышцы верхней трети бедра и ягодичной области остаются интактными.