Лечение больных с переломами дистального отдела бедренной кости

Сепиашвили, Гоча Георгиевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с переломами дистального отдела бедренной кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сепиашвили, Гоча Георгиевич Курган 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение больных с переломами дистального отдела бедренной кости

На правах рукописи

Сепиашвили Гоча Георгиевич

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган-2005г.

Работа выполнена в РНЦ «ВТО» имени академика Г. А. Илизарова и в МУ ГБСМП № 1 г. Кургана

Научный руководитель-

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Швед Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аранович Анна Майоровна

Доктор медицинских наук, профессор Герасимов Андрей Александрович

Ведущая организация:

ГУН Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Защита диссертации состоится.^/ марта 2005 г. на заседании диссертационного совета Д 208.079.01 при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова (640005, г. Курган, ул. М. Ульяновой,6). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия им. акад. Г.А. Илизарова по адресу: 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой,6.

Автореферат разослан°^^^^^2005г.

Ученый секретарь диссертационного л/, . _

совета, доктор медицинских наук лу А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Переломы длинных трубчатых костей относятся к наиболее частым повреждениям опорно-двигательной системы, а переломы бедренной кости - к тяжелым видам травм, которые занимают по частоте( 10,4-23,9%) второе место среди переломов трубчатых костей (С.С. Ткаченко, 1975).

Принято разделять переломы бЬдренной кости на три группы: проксимального отдела (шейки, вертельной и подвертельной областей), диафиза и дистального отдела. Частота последних достаточно велика и составляет по данным различных авторов (В.М. Демьянов с соавт., 1987; Т.Э. Унгбаев и др., 1987,1989,1990; В.А. Ланда, Т.И. Мещерякова, 1997) 12-25% ко всем переломам бедренной кости (6-8% - к переломам скелета).

Сложность лечения дистальных переломов бедренной кости, по мнению Б.Д. Абдуева (1984), И.М. Рубленика с соавт. (1990), М.Я. Баскевича (1999, 2001), обусловлена анатомическими особенностями данной области. Кроме того, дистальный отдел бедренной кости принимает участие в образовании коленного сустава, играющего важную роль в нормальном функционировании нижней конечности.

Вынужденная длительная иммобилизация коленного сустава при переломах нижней трети бедренной кости способствует развитию стойкой разгибательной контрактуры (C.B. Гюльназарова, 1992, 1996; В.А. Ланда, Т.И. Мещерякова, 1997). При этом чем дистальнее перелом бедренной кости, тем тяжелее контрактура коленного сустава (И.Л. Крупко, 1976; И.В. Шумада с соавт., 1986).

Результаты лечения больных с дистальными переломами бедренной кости во многом зависят о г того, как быстро и в каком объеме восстановятся движения в коленном суставе. Причиной контрактур в коленном суставе может быть неустранение смещения отломков, приводящие в дальнейшем к деформирующему артрозу (артрогенные контрактуры) или изменения пара и -периартикулярных тканей (миофасциотенодез, фиксационные контрактуры) (Л.И. Петухова,1980; Н.В. Корнилов и др., 2002). По

данным В.М. Д

'^ЧЖШЖЩН.В. Выговского (2000), Д.А.

ьиьлиоте.кч С. Петербург 200 ÎP К 3

Оразлиева (2000) контрактуры имеют место в 23-100% случаев. По мнению Н.В. Корнилова с соавт. (2002) фиксационные контрактуры возникают в связи с тем, что спицы или стержни фиксируют мягкие ткани (кожу, мышцы, фасции) к кости.

Почти 30 лет существует тенденция к разделению авторов на приверженцев использования чрескостного остеосинтеза для лечения переломов дистального сегмента бедренной кости (Г.А. Илизаров, 1983; В.М. Демьянов с соавт., 1985; В.К. Носков, 1988; С.И. Швед, 1986) и сторонников наружного остеосинтеза (Е.С., Merchan et al 1992; M.V. Rademakers et al 2004 G.H Shahcheraghi. et al 1993; K.Westermann et al 1999).

Однако результаты лечения, несмотря на хорошую анатомическую коррекцию, не всегда в функциональном смысле удовлетворяют хирургов и пациентов. Чаще всего это связано с формированием разгибательных контрактур коленного сустава (А.Н. Шимбарецкий,1985; Г.В. Дьячкова,1991; А.Ф.Краснов с соавт 1995; Н.В. Корнилов, 2001).

В подходах к лечению переломов дистального отдела бедренной кости проявляются следующие тенденции: идеальная репозиция; прочная и управляемая фиксация; ранняя функция коленного сустава; дозированная постепенно увеличивающаяся нагрузка на конечность (Г.А. Илизаров, 1992; С.И. Швед с соавт. 1986; М.Х. Абуджазар Осама, 2003). Тем не менее, число неудовлетворительных результатов при оперативном лечении, которые приводят отечественные авторы, колеблется от 2 до 10 % (М.В. Популях,1991; Н.И. Шелухин, В.П. Полянский, 1994; В.П. Шелухин, 1998; З.А. Рузибаев, 1994) до 31,8-43,6 % (Т.М. Коржавин, Н.В. Выговский, 2000).

Не случайно травматологи с надеждой обращаются к чрескостному остеосинтезу по Илизарову, поскольку изложенные выше требования выполняемы с использованием разработанных в РНЦ «ВТО» методик.

Цель работы. Улучшение анатомо-функциональных результатов лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости.

Задачи:

1. Изучить клинико-рентгенологические особенности переломов в области дистального отдела бедренной кости с учетом анатомических и функциональных особенностей коленного сустава.

2. На основании клинических и рентгенологических методов исследования определить показания для лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости различными методами.

3. Разработать варианты компоновок аппарата Илизарова для лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости

4. Изучить состояние мышц бедра, особенности сращения и перестройки костной ткани у больных с переломами дистального отдела бедренной кости при лечении их методом чрескостного остеосинтеза для разработки прогностических критериев восстановления функции коленного сустава.

5. На основании изучения клинического течения и прогностических критериев восстановления функции конечности и коленного сустава оценить исходы лечения в зависимости от метода лечения.

6. Изучить ошибки и осложнения, предложить способы их профилактики в условиях реформирования здравоохранения РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выбор метода лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости определяется клинико-рентгснологической картиной перелома, тяжестью повреждения мягких тканей, возрастом и соматическим состоянием больных.

2. Основными факторами, влияющими на исход лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости являются точная репозиция костных отломков и своевременное восстановление анатомо-функциональных свойств скользящего аппарата коленного сустава для профилактики разгибательных контрактур.

Краткая характеристика больных, методы исследования и лечения

Работа выполнена на базе МУ БСМП № 1 г. Кургана и РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова

Изучены результаты лечения 92 больных с переломами дистального конца бедренной кости, у 51 из которых был применен 4 чрескостный остеосинтез аппаратом4 Илизарова, 32 лечились консервативно (скелетное вытяжение и гипсовая повязка), 9- с применением других способов фиксации.

В работе использованы клинический, рентгенологический (КТ, рентгенография, контрастная рентгенография), ультразвуковой методы исследования и статистическая обработка материала, которую проводили на персональном компьютере с использованием универсальной статистической программы «Б1а1л81пса».

Результаты выражались через среднюю арифметическую и стандартное отклонение при описании количественных признаков и через проценты для описания долей. Различия между группами рассчитывались при помощи критерия хи-квадрат или точного теста Фишера. Статистические значимые различия определялись при р<0,05.

Научная новизна и практическая значимость работы.

В работе получены данные о тяжести и структуре переломов дистального конца бедренной кости, характере их в различных возрастных группах и распределение по половому признаку. На большом клиническом материале изучены рентгенологические особенности переломов дистального конца бедренной кости, предложена классификация переломов для определения тактики лечения, метода лечения и компоновок аппарата Илизарова, которые разработаны для каждой из трех групп (по три подгруппы в каждой). Изучено состояние мышц бедра, и роль различных факторов в формировании контрактуры коленного сустава. С использованием современных методов лучевой диагностики выявлены особенности репаративной регенерации и перестройки

костной ткани при переломах дистального отдела бедренной кости.

Предложена классификация переломов дистального отдела бедренной кости, которая может быть использована для выбора метода чрескостного остеосинтеза, разработаны варианты компоновок аппарата Илизарова для различных типов переломов и новый способ фиксации при Т-образных переломах, предложены критерии для оценки тяжести при разгибательных контрактур коленного сустава , и способ оценки состояния мышц, как один из основных факторов, влияющих на возможность восстановления движений в коленном суставе.

Публикация и внедрение результатов исследования.

По теме диссертационного исследования опубликовано четыре работы, подана заявка на предполагаемое изобретение, получено удостоверение на рационализаторское предложение. Материалы диссертации доложены на конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы» Москва, 10-11 июня, 2004 года.

Объем и структура работы.

Материал диссертационного исследования изложен на 135 страницах машинописного текста (не включая приложение и список литературы), иллюстрирован 25 таблицами и 82 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 161 источник (115 отечественных и 52 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение

Во введении обоснована актуальность темы, сформулирована цель и задачи исследования, основные положения, выносимые на защиту, научная новизна и практическая значимость результатов.

Глава 1. Современные подходы к лечению переломов дистального отдела бедренной кости (обзор литературы)

Содержит сведения о частоте, характере и классификации переломов дистального отдела бедренной кости, их тяжести, способах лечения (в историческом аспекте) и современной точке зрения на проблему.

Обобщение данных отечественных и зарубежных авторов показало, что лечение переломов дистального отдела бедренной кости является сложной проблемой, требующей уточнения тактических и методических принципов.

Глава 2. Клинико-статистическая характеристика больных. Методы исследования.

Представлены данные о 92 больных с открытыми и закрытыми переломами дистального конца бедренной кости, лечившихся с 1988 по 2004г.г. в МУ БСМП №1 г. Кургана и РНЦ «ВТО» имени академика Г. А. Илизарова.

Для лечения больных были использованы скелетное вытяжение (32), метод чрескостного остеосинтсза (51) и другие оперативные способы фиксации (9 больных).

Среди пострадавших было 47 мужчин (51,1%) и 45 женщин (48,9%). Большая часть пациентов мужского пола (78,7%) была в возрасте 20-49 лет, тогда как возраст 66,7% женщин был от 50 до 79 лет. Среди причин повреждения во всех возрастных группах преобладали бытовые травмы, однако у лиц молодого возраста дорожно-транспортые происшествия послужили причиной травмы в 29,17% случаев. Падение с небольшой высоты было, как правило, причиной травм у женщин пожилого возраста. Более половины пострадавших поступило в стационар через 3-6 часов после травмы, 33,7%- через 12-24 часа и 14,7%- на вторые или третьи сутки после травмы. Шесть пациентов были переведены на лечение в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова на 3-10 сутки после поступления, в связи с тяжестью повреждения, наличием сопутствующих переломов других сегментов конечностей.

В соответствии с предложенной нами классификацией (на основе классификации И. Мюллера (1996), все переломы разделены на три группы: простые надмыщелковые (околосуставные), неполные внутрисуставные (переломы мыщелков) и полные внутрисуставные. Каждая группа разделена на три подгруппы, с

учетом локализации повреждения, протяжения зоны перелома и его характера.

Переломы дистального отдела бедренной кости

£ Ф

Преобладали простые надмыщелковыс переломы (56,5%), которые у женщин встречались чаще, чем у мужчин (71,1% против 42,6%). У мужчин чаще были оскольчатые и многооскольчатые надмыщелковые переломы, переломы мыщелков и полные внутрисуставные. У 53 больных (57,6%) переломы были со смещением отломков. У 8 больных были сопутствующие переломы других сегментов конечностей, у 39 больных (42,4%) имели место сопутствующие заболевания различной степени тяжести.

Вид и характер перелома, возраст больных, соматическое состояние, степень минерализации костной ткани определяли выбор метода лечения. У 51 больного (55,4%), был применен метод чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. В 72,5% (37 человек) это были мужчины и лишь у 14 женщин (27,5%) был применен аппарат Илизарова. Другие виды оперативных методов лечения были применены у 9 пациентов.

Консервативный метод лечения (скелетное вытяжение и гипсовая повязка) были использованы у 32 больных (34,8%). Женщины пожилого возраста преобладали в этой группе: 19 из

них (76%) были в возрасте 60-79 лет.

Оперативное вмешательство проводили под наркозом (47,7%) или перидуральной анастезией в сочетании с " нейролептоанальгезией (52,3%).

Для обследования больных при поступлении и для изучения результатов лечения был использован клинический метод, полипозиционная рентгенография, контрастная рентгенография мышц, компьютерная томография.

Глава 3. Лечение переломов дисталыюго отдела бедренной кости

В главе дано описание методики скелетного вытяжения при переломах дистального отдела бедренной кости, его особенности, с учетом характера перелома.

Большая часть главы посвящена применению методики чрескостного остеосинтеза при различных переломах дистального отдела бедренной кости.

На основании предложенной в работе классификации разработаны варианты компоновок аппарата Илизарова для трех основных групп переломов и девяти подгрупп- с учетом основных положений чрескостного остеосинтеза, разработанных в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова.

Компоновка аппарата Илизарова при лечении переломов дистального отдела бедренной кости зависела от характера перелома и определялась на основании предложенной нами классификации.

• для первой группы переломов (простые околосуставные) достаточна компоновка из трех колец без фиксации коленного сустава

• для второй группы (неполные внутрисуставные) для фиксации перелома также необходимо не более трех колец, но коленный сустав при неполных внутрисуставных переломах (перелом наружного или внутреннего мыщелка) должен быть фиксирован

• при лечении переломов третьей группы (полные внутрисуставные) компоновка аппарата должна состоять из четырех опор, с фиксацией коленного сустава. В дистальной

подсистеме аппарата устанавливаются шарниры

Предложен Способ фиксации при Т-образных переломах мыщелков1.

Приведены клинические примеры использования различных компоновок аппарата Илизарова, репозиционные возможности метода.

Приведен анализ лечения больных другими оперативными

методами лечения.

\ \

Глава 4. Клинико-рентгенологическая характеристика мышц

бедра и особенности регенерации костпой ткани при переломах

дистального отдела бедренной кости

В главе представлены результаты клинического и рентгенологического исследования мышц бедра, а также данные компьютерной томографии по количественной оценке состояния мышц (площади поперечного сечения и плотности мышечной ткани.).

Клинические исследования показали, что уменьшение окружности бедра, как косвенный показатель атрофии мышц, отмечено у 17 больных (33,3%), леченных методом чрескостного остеосинтеза и у 21 больного (65,6%) после консервативного метода лечения.

В качестве объективного метода оценки состояния мышц бедра использована контрастная рентгенография, выполненная 13 больным с различной степенью выраженности контрактур коленного сустава в ближайшем и отдаленном периоде лечения. У 2 из них выявлена значительная атрофия мышечного брюшка (длина его составляла 12,5-13,0 см), у 8 гипотрофия была умеренной (14,85±1,33 см). У трех больных была нарушена скользящая функция четырехглавой мышцы бедра, у двух выявлены мышечно-фасциальные спайки.

У 8 больных исследование мышц бедра проведено методом спиральной компьютерной томографии.

На поперечных срезах бедра изучали площади поперечного сечения мышц передней и задней групп, а также плотность

1 Рац. предложение «Проведение спиц с опорными площадками при внутрисуставных переломах дистального конца бедренной кости»

мышечной ткани в единицах Хаунсфилда. Предложен способ оценки состояния мышц при контрактурах крупных суставов2.

Анализ плотностей прямой и промежуточной мышц бедра, длинной головки двуглавой мышцы бедра показал, что после снятия аппарата достоверное отличие плотности мышечной ткани на здоровом и поврежденном сегменте достоверно отмечались только для промежуточной мышцы. Через 1,5-2 года после окончания лечения эти показатели, также как и площадь

ч \

поперечного сечения мышц, на здоровой и оперированной конечности у больных с полным объемом движения в коленном суставе были одинаковыми.

Изучение динамики репаративной регенерации и перестройки костной ткани показало, что первые признаки периостальной реакции при околосуставных переломах появлялись к концу третьей, началу четвертой недели. Они имели характер облаковидных теней, окружающих зону перелома. Контуры костных отломков по линии перелома при этом, становились менее четкими, постепенно концы отломков сглаживались. К восьмой неделе участки периостальной мозоли сливались, образуя в большинстве случаев непрерывную облаковидную структуру, объединяющую проксимальный и дистальный отломки и костные фрагменты.

В зависимости от характера перелома через 2,5-3 месяца при простых околосуставных переломах наступала костная консолидация. Сроки фиксации составили при этом 68,5±3,1 дней.

При тяжелых оскольчатых метадиафизарных переломах циркулярная гомогенная костная мозоль у больных с неустраненным полностью смещением отломков не образовывалась даже спустя 8-10 месяцев.

Перестройка костной ткани в зоне метафизарного перелома продолжалась длительное время. Через 2-2,5 года после оскольчатого перелома в области метафиза еще определялись участки груботрабекулярного строения.

Периостальная мозоль находилась в стадии ремоделирования

2. Заявка на изобретение «Способ оценки атрофии мышц бедра при контрактурах тазобедренных и коленных суставов»

также длительное время. Через 2 года (при смещении на 1А и более диаметра кости) полной органо-типической перестройки не происходило, и была видна нечеткая граница между периостальной мозолью и костными фрагментами.

У двух больных, когда не было полной адаптации костных отломков при полных внутрисуставных или чрезмыщелковых переломах, происходило образование зоны склероза на границе отломков (своеобразная замыкательная пластинка) и образование межотломкового диастаза, который не замещался костной тканью.

При сращении перелома без смещения, полная органо-типическая перестройка заканчивается в основном к 2,5 годам, однако только через 3-3,5 года метафиз имел обычное мелкоячеистое строение, с сохранением зон склероза в тех случаях, когда имело место воспаление в зоне проведения спиц.

Глава 5. Результаты лечения. Ошибки и осложнения при лечении переломов дистального отдела бедренной кости.

При консервативном способе лечения у 11 из 32 больных было отмечено 21 осложнение. В 5 случаях имело место воспаление мягких тканей вокруг спицы, у восьми больных были контрактуры коленного сустава. У четырех больных возникло вторичное смещение отломков, у трех пациентов в возрасте 75-79 лет во время скелетного вытяжения появились пролежни в области крестца и ягодиц.

Тяжесть повреждений и локализация переломов, недостаточный опыт в начале применения метода чрескостного остеосинтеза в больнице скорой помощи приводили к различным осложнениям, которые были следствием тактических и технических ошибок.

Наиболее частым было осложнение, связанное с воспалением мягких тканей вокруг спиц (7 больных, 13,5%). Воспаление чаще всего возникало в области метафизарного отдела, где были проведены репозиционно-фиксирующие спицы. У двух больных воспаление мягких тканей возникло на 3-4 сутки, у пяти - через 810 дней после остеосинтеза.

В двух случаях потребовалось удаление спиц с последующим купированием воспалительного процесса консервативными мероприятиями. Однако у одного больного несвоевременное

удаление спицы привело к развитию спицевого остеомиелита, потребовавшего длительного лечения.

У четырех больных (7,8%) имело место прорезывание мягких тканей спицами в области коленного сустава.

Вторичное смещение костных отломков, которые устранили проведением дополнительной спицы, было у двух больных.

Выраженные контрактуры коленного сустава у четырех больных были обусловлены особенностями перелома у двух больных (оскольчатое повреждение передней кортикальной пластинки бедренной кости), ошибками проведения спиц и недостаточным объемом ЛФК у двух пациентов.

При лечении больных оперативными методами у одного пациента с открытым переломом мыщелка имело место локальное воспаление в области раны, которое было купировано консервативными мероприятиями. У трех больных развились разгибательные контрактуры коленного сустава, потребовавшие длительного восстановительного лечения. В полном обьеме движения в коленном суставе восстановить не удалось у двух больных.

Оценка результатов лечения предполагает определение эффективности примененных методов лечения, выразившейся в конечном итоге в

восстановлении функции конечности, трудоспособности или самообслуживания. При этом следует учитывать результаты лечения в ближайшем периоде его и отдаленные результаты, которые позволят определить анатомо-функциональные возможности конечности и трудоспособность больного через 1 год и более длительный промежуток времени после лечения.

Наиболее часто для оценки результатов лечения по данным материалам последних 10-15 лет используют систему Э.Р. Маттиса или Маттиса-Любошица-Шварцберга (1980). Однако, учитывая локализацию перелома, заинтересованность коленного сустава и мягких тканей дистального отдела бедра, нами для оценки результатов лечения за основу взята схема Неег-СгапШат-ЗЬекоп СЬегкез^аёе (2003,) которая дополнена и изменена нами.

Для изучения отдаленных результатов лечения учитывали восемь основных показателей, отражающих степень

восстановления функции конечности и суставов: боль, состояние мягких тканей, рентгенологические признаки сращения, наличие деформации бедренной кости и рентгенологическую характеристику передней поверхности ее, движения в коленном суставе, функцию конечности, трудоспособность больного. Каждый из показателей оценивали от 0 до 15 баллов.

Для решения вопроса о качестве проведенного лечения и степени восстановления функции конечности и трудоспособности больного суммировали баллы, полученные при оценке каждого признака. Максимально возможный результат мог быть равен 120 баллам.

Хорошим результат лечения считали, если в сумме было 100 баллов, удовлетворительным - 80 баллов, неудовлетворительным -60 баллов.

Изучение отдаленных результатов у больных, которым применены другие оперативные методы лечения, показало, что в 85-90 баллов исход лечения можно было оценить у трех больных, в 70-75- у двух пациентов и у одного пациента результат лечения был оценен ниже 60 баллов и признан неудовлетворительным3.

Хорошие результаты лечения получены при лечении скелетным вытяжением в 65 %, удовлетворительные - в 30 %, неудовлетворительные - в 5 %.

Применение метода чрескостного остеосинтеза позволило увеличить количество хороших результатов до 73,7 %, при этом удовлетворительные составили 23,7 %. У одного больного (2,6 %) отдаленный результат лечения был признан неудовлетворительным, поскольку имела место стойкая разгибательная контрактура коленного сустава с рубцовыми изменениями мягких тканей.

В «Заключении» обобщены данные о клинико-статистической характеристике больных, приведена классификация переломов, сделан их подробный анализ, обоснованы компоновки аппарата Илизарова для различных типов переломов в соответствии с классификацией, проанализированы ошибки и осложнения,

ЗУ всех больных с неудовлетворительными результатами лечения было достигнуто сращение перелома, но функциональный результат был не выше 60 баллов

результаты лечения Выводы

1. Сложное анатомическое строение дистального отдела бедренной кости, состояние костной ткани, механогенез травмы определяют локализацию, характер и тяжесть перелома. У лиц молодого возраста преобладают тяжелые оскольчатые и внутрисуставные переломы, у пожилых простые околосуставные с косой или поперечной линией излома.

2. Переломы дистального отдела бедренной кости с точки зрения обоснования применения различных методов лечения делятся на около- и внутрисуставные (полные и неполные) с повреждением стабилизирующего мягкотканного компонента коленного сустава.

3. Консервативный метод лечения показан у больных пожилого возраста с переломами дистального конца бедренной кости без смещения или с незначительным смещением отломков без повреждения капсулярно-связочного аппарата коленного сустава.

4. Открытая репозиция с фиксацией отломков накостными и внутри костными фиксаторами применяется при неполных внутрисуставных переломах внутреннего или наружного мыщелка после безуспешной репозиции закрытым путем.

5. Метод чрескостного остеосинтеза показан у больных с оскольчатыми около- или внутрисуставными переломами дистального конца бедренной кости со смещением отломков, сопровождающимися повреждением связочного аппарата коленного сустава.

6. Методики проведения спиц, компоновка аппарата при чрескостном остеосинтезс определяются характером перелома, направлением плоскости излома кости и степенью повреждения мягких тканей.

способствует сокращению сроков консолидации и нормализации функции скользящего аппарата коленного сустава, при этом гипотрофия мышц с уменьшением их длины не более, чем на 20%, сохранение скользящей функции, отсутствие спаечных процессов в периартикулярных тканях являются благоприятным прогностическим критерием восстановления функции коленного сустава.

8. Встречающиеся осложнения: воспаление мягких тканей, вторичное смещение отломков, контрактуры не влияют существенно на результаты лечения, но увеличивают сроки реабилитации.

9. Применение метода чрсскостного остеосинтеза у больных с переломами дистального отдела бедренной кости позволило в 97,4% получить положительные результаты, тогда как при лечении больных консервативно положительные результаты были получены в 85%, а при использовании оперативных методов- у 83,3% больных.

Практические рекомендации

1. Количество опор для комплектации аппарата Илизарова определяется характером повреждения мыщелков бедренной кости и количеством крупных осколков.

2. При наличии оскольчатого повреждения передней кортикальной пластинки бедренной кости необходима точная репозиция отломков с максимальным восстановлением контуров передней поверхности бедренной кости.

3. При Т- и У-образных переломах для профилактики межмыщелковых диастазов необходимо после проведения базовых спиц в средней трети бедра и верхней трети голени проведение двух спиц с напайками (встречно-боковая компрессия) во фронтальной плоскости. После чего можно проводить остальные репозиционно-фиксирующие спицы.

4. Учитывая исключительную функциональную значимость коленного сустава необходимо проведение в полном обьеме ЛФК, включая занятия с инструктором и самостоятельно больным.

5. Под постоянным контролем должно находится состояние

четырехглавой мышцы бедра, для профилактики атрофии которой и развития спаечных процессов необходим массаж, постоянные занятия, сопровождающиеся произвольным напряжением мышцы, вибромассаж после снятия аппарата, при необходимости - электростимуляция.

6. Всем больным для контроля за состоянием коленного сустава показано ультразвуковое исследование, периодичность которого определяется клиническим течением.

7. Важным этапом в лечении больных с переломами дистального конца бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза является наблюдение и осмотр пациентов в постоперационном периоде специалистами, владеющими навыками управления жесткой фиксации отломков с последующей организацией оптимальных условий восстановления функции коленного сустава.

8. В условиях реформирования здравоохранения РФ необходима организация специализированного амбулаторного приема для больных с тяжелыми повреждениями опорно-двигательной системы, в том числе и с переломами дистального отдела бедренной кости, с соответствующим оснащением и материальной базой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Г.Г. Сепиашвили Рентгенологические проявления последствий переломов дистального отдела бедренной кости // XXXVI областная науч.-практ. конф. врачей Курганской области, посвященная 85-летию со дня рождения д.м.н. Я. Д. Витебского,- Курган, 2004. -С. 99-101.

2. Г.Г. Сепиашвили Результаты восстановления функции коленного сустава у больных с переломами дистального конца бедренной кости в зависимости от метода лечения. Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: тез.// науч.-практ. конф. г. Курган, 2004,- С. 221-222.

3. М.А. Корабельников, Г.Г. Сепиашвили Значение контрастной рентгенографии и компьютерной томографии в оценке состояния мышц при переломе дистального отдела бедренной кости. Современные тенденции комплексной диагностики и

лечении заболеваний скелетно-мышечной системы // V науч.-практ.конф. Москва-2004. -С. 41-43.

Г.Г. Сепиашвили, М.А. Корабельников, Л.В. Суходолова. Лечение переломов дистального отдела бедренной кости. // Гений ортопедии № 4,- С. 17-21.

РНБ Русский фонд

2005-4 47747

Отпечатано в типографии «Дамми»

Тираж -100 экземпляров

iiM5 1433

Оглавление диссертации Сепиашвили, Гоча Георгиевич :: 2005 :: Курган

Введение

Глава 1.

Современные подходы к лечению переломов дистального отдела бедренной кости (обзор литературы)

Резюме

Глава 2.

Клинико-статистическая характеристика больных. Методы исследования

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинический

2.2.2. Рентгенологический

2.2.3 Ультразвуковой

2.2.4. Статистический анализ

2.2.5. Резюме

Глава 3.

Методики лечения переломов дистального отдела?бедреннрй:т'" кости

3.1. Скелетное вытяжение

3.2. Особенности чрескостного остеосинтеза аппаратом Илиза-рова при переломах дистального конца бедренной

3.2.1. Предоперационная подготовка

3.2.2. Укладка больных на операционном столе и остео- • s синтез аппаратом Илизарова

3.2.3. Остеосинтез аппаратом Илизарова

3.3. Оперативное лечение больных

3.4. Резюме

Глава 4.

Клинико-рентгенологическая характеристика мышц бедра и особенности регенерации костной ткани при переломах дистального отдела бедренной кости

4.1. Данные клинического и рентгенконтрастного исследования мышц

4.2. Результаты исследования мягких тканей бедра методом КТ

4.3. Рентгенологические особенности перестройки костной ткани в зоне переломов дистального отдела бедренной кости при лечении методом чрескостного остеосинтеза

4.4. Резюме

Глава 5.

Результаты лечения. Ошибки и осложнения при лечении переломов дистального отдела бедренной кости

5.1. Ошибки и осложнения при оперативном лечении переломов дистального отдела бедренной кости

5.2. Ошибки и осложнения при лечении переломов дистального отдела бедренной кости консервативным методом

5.3. Ошибки и осложнения при лечении больных с переломами дистального отдела бедренной кости методом чрескостного ос-теосинтеза

5.4. Ближайшие и отдаленные результаты лечения в зависимости от метода лечения

5.5. Резюме 122 Заключение 124 Выводы 133 Практические рекомендации 134 Список литературы 136 Приложение

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Сепиашвили, Гоча Георгиевич, автореферат

Актуальность темы. Переломы длинных трубчатых костей относятся к наиболее частым повреждениям опорно-двигательной системы, а переломы бедренной кости - к тяжелым видам травм, которые занимают по частоте (10,4-23,9%) второе место среди переломов трубчатых костей [68].

Принято разделять переломы бедренной кости на три группы: проксимального отдела (шейки, вертельной и подвертельной областей), диафиза и дистального отдела. Частота последних достаточно велика и составляет по данным различных авторов 12-25% ко всем переломам бедренной кости (68%> - к переломам скелета) [22; 90;91;92;47].

Сложность лечения дистальных переломов бедренной кости, по мнению Б.Д. Абдуева [1], И.М. Рубленика с соавт. [55], М.Я. Баскевича [7,8], обусловлена анатомическими особенностями данной области, кроме того, дис-тальный отдел бедренной кости принимает участие в образовании коленного сустава, играющего важную роль в нормальном функционировании нижней конечности.

Вынужденная длительная иммобилизация коленного сустава при переломах нижней трети бедренной кости способствует развитию стойкой разги-бательной контрактуры [19;47]. Причем, чем дистальнее перелом бедренной кости, тем тяжелее контрактура коленного сустава [46;24].

Результаты лечения больных с дистальными переломами бедренной кости во многом зависят от того, как быстро и в каком объеме восстановятся движения в коленном суставе. Причиной контрактур в коленном суставе может быть неустранение смещения отломков, приводящие в дальнейшем к деформирующему артрозу (артрогенные контрактуры) или изменения пара и — периартикулярных тканей (миофасциотенодез, фиксационные контрактуры) [66; 75] . По данным В.М. Демьянова [22], Н.В. Выговского [41], Д.А. Ораз-лиева [93] контрактуры возникают в 23-100% случаев. По мнению Н.В. Корнилова с соавт. [75] фиксационные контрактуры возникают в связи с тем, что спицы или стержни фиксируют мягкие ткани (кожу, мышцы, фасции) к кости.

В последние двадцать лет существует тенденция к разделению авторов на приверженцев использования аппаратов внешней фиксации для лечения переломов дистального сегмента бедренной кости [31; 22; 103; 60] и сторонников наружного остеосинтеза [134; 123; 147; 158].

В подходах к лечению внутрисуставных переломов дистального отдела бедренной кости проявляются следующие тенденции: идеальная репозиция; прочная и управляемая фиксация; ранняя функция коленного сустава; дозированная постепенно увеличивающаяся нагрузка на конечность [35; 103]; 110]. Тем не менее, число неудовлетворительных результатов при оперативном лечении, которые приводят отечественные авторы, колеблется от 2 - 10 [70; 108; 107; 181] до 31,8-43,6 % [41].

Не случайно травматологи с надеждой обращаются к чрескостному ос-теосинтезу по Илизарову, поскольку изложенные выше требования выполняемы только с использованием разработанных методик в РНЦ «ВТО».

Задачи:

Положения, выносимые на защиту:

1. Выбор метода лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости определяется клинико-рентгенологической картиной перелома, тяжестью повреждения мягких тканей, возрастом и соматическим состоянием больных.

Краткая характеристика больных, методы исследования и лечения

Работа выполнена на базе МУ БСМП №1г. Кургана и РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова

Изучены результаты лечения 92 больных с переломами дистального конца бедренной кости, 51 из которых был применен чрескостный остеосин-тез аппаратом Илизарова1, 32 лечились консервативно (скелетное вытяжение и гипсовая повязка), 9- с применением других способов фиксации. л

В работе использованы клинический, рентгенологический (КТ , рентгенография, контрастная рентгенография3) методы исследования и статистическая обработка материала. Статистическую обработку материала проводили на компьютере с использованием универсальной статистической программы statistica. Результаты выражались через среднюю арифметическую и стандартное отклонение при описании количественных признаков и через проценты для описания долей. Различия между группами рассчитывались при помощи критерия %-квадрат или точного теста Фишера. Статистические значимые различия определялись при р

Научная новизна и практическая значимость работы. В работе получены новые данные о тяжести и структуре переломов дистального конца бедренной кости, характер их в различных возрастных группах и распределение по половому признаку. На большом клиническом материале изучены рентгенологические особенности переломов дистального конца бедренной кости, предложена классификация переломов для определения тактики лечения, метода лечения и компоновок аппарата Илизарова, которые разработаны для каждой из трех групп (по три подгруппы в каждой). Изучено состояние мышц бедра, и роль различных факторов в формировании контрактуры коленного сустава. С использованием современных методов лучевой диагно

1 Шесть из них лечились в РНЦ «ВТО», шесть были переведены из ГБ№1 в РНЦ «ВТО» через 3-10 суток после травмы, остальные 39 лечились в ГБ№1 от момента поступления до окончания лечения

2 Больные проходили обследование в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова

3 Исследования выполнены профессором Г.В. Дьячковой на базе РНЦ «ВТО» и ГБ №1 стики выявлены особенности репаративной регенерации и перестройки костной ткани при переломах дистального отдела бедренной кости.

Предложена классификация переломов дистального отдела бедренной кости, которая может быть использована для определения метода чрескост-ного остеосинтеза, разработаны варианты компоновок аппарата Илизарова для различных типов переломов и новый способ фиксации при Т-образных переломах, предложены прогностические критерии для оценки состояния мышц при разгибательных контрактурах коленного сустава.

Публикация и внедрение результатов исследования. По теме диссертационного исследования опубликовано четыре работы, подана заявка на предполагаемое изобретение, получено удостоверение на рационализаторское предложение. Материалы диссертации доложены на конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний ске-летно-мышечной системы» Москва, 10-11 июня. 2004 года.

Объем и структура работы. Материал диссертационного исследования изложен на 135 страницах машинописного текста, не включая список литературы и приложение, иллюстрирован 25 таблицами и 82 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 161 источник (109 отечественных и 52 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение больных с переломами дистального отдела бедренной кости"

Выводы

1. Сложное анатомическое строение дистального отдела бедренной кости, состояние костной ткани, механогенез травмы определяют локализацию, характер и тяжесть перелома. У лиц молодого возраста преобладают тяжелые оскольчатые и внутрисуставные переломы, у пожилых - простые околосуставные с косой или поперечной линией излома.

4. Открытая репозиция с фиксацией отломков накостными и внутрикостными фиксаторами использованная при неполных внутрисуставных переломах внутреннего или наружнего мыщелка после безуспешной репозиции закрытым путем.

5. Метод чрескостного остеосинтеза показан у больных с около- или внутрисуставными переломами дистального конца бедренной кости со смещением отломков, сопровождающимися повреждением связочного аппарата коленного сустава.

6. Методики проведения спиц, компоновка аппарата при чрескостном остеосинтезе определяются характером перелома, направлением плоскости излома кости и степенью повреждения мягких тканей.

7. Точная адаптация костных фрагментов с ранними движениями в коленном суставе с исключением нагрузок на суставные поверхности предотвращает образования значительных размеров периостальной мозоли и межмыщелковых диастазов, способствует сокращению сроков консолидации и нормализации функции скользящего аппарата коленного сустава, при этом гипотрофия мышц с уменьшением их длины не более, чем на 20% , сохранение скользящей функции, отсутствие спаечных процессов в периартикулярных тканях являются благоприятным прогностическим критерием восстановления функции коленного сустава.

9. Применение метода чрескостного остеосинтеза у больных с переломами дистального отдела бедренной кости позволило в 97,4% получить положительные результаты, тогда как при лечении больных консервативно положительные результаты были получены в 85%, а при использовании оперативных методов - у 83,3% больных.

Практические рекомендации

3. При Т- и Y-образных переломах для профилактики межмыщелковых диастазов необходимо после проведения базовых спиц в средней трети бедра и верхней трети голени проведение двух спиц с напайками (встречно-боковая компрессия) во фронтальной плоскости. После чего можно проводить остальные репозиционно-фиксирующие спицы.

4. Учитывая исключительную функциональную значимость коленного сустава необходимо проведение в полном объеме ЛФК, включая занятия с инструктором и самостоятельно больным.

5. Под постоянным контролем должно находится состояние четырехглавой мышцы бедра, для профилактики атрофии которой и развития спаечных процессов необходим массаж, постоянные занятия, сопровождающиеся произвольным напряжением мышцы, вибромассаж после снятия аппарата, при необходимости — электростимуляция.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Г.Г. Сепиашвили Рентгенологические проявления последствий переломов дистального отдела бедренной кости // XXXVI областная науч.-практ. конф. врачей Курганской области, посвященная 85-летию со дня рождения д.м.н. Я.Д. Витебского.- Курган, 2004. -С. 99-101.

3. М.А. Корабельников, Г.Г. Сепиашвили Значение контрастной рентгенографии и компьютерной томографии в оценке состояния мышц при переломе дистального отдела бедренной кости.Современные тенденции комплексной диагностики и лечении заболеваний скелетно-мышечной системы // V науч.-практ.конф. Москва-2004. -С. 41-43.

4. Г.Г. Сепиашвили, М.А. Корабельников, JI.B. Суходолова. Лечение переломов дистального отдела бедренной кости. // Гений ортопедии № 4.-С.17-21.

136

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Сепиашвили, Гоча Георгиевич

1. Абдуев, Б.Д. Теоретическое обоснование устойчивого интрамедуллярного остеосинтеза при переломе бедренной кости / Б.Д. Абдуев // Ортопедия, травматол. и протезирование. 1984. - № 6. — С. 14-18.

2. Анатомия. Бедренная кость: Электрон, справочник Pharmasvit.com 2004.

3. Анкин, JI.H. Оперативное лечение над- и чрезмыщелковых переломов бедренной кости / JI.H. Анкин // Ортопед., травматол. 1982. - № 11. — С. 65-66.

4. Балакина, B.C. Внутрисуставные переломы костей коленного сустава / B.C. Балакина // Внутрисуставные переломы / Под ред. Ванштейна. — Л.: Медгиз, 1959.-С. 138-179.

5. Баскевич, М.Я. Вопросы регенерации, остеорепарации и лечения переломов (теоретические аспекты фрактурологии) / М.Я. Баскевич. -Тюмень: Изд-во «Вектор-бук», 1999. 175 с.

6. Баскевич, М.Я. Закрытый интромедулярный остеосинтез переломов бедренной кости гвоздем с дистальным трубчатым запором / М.Я. Баскевич, В.И. Кучерюк, А.С. Сурков // Научный вестник Тюменской медицинскщй академии. 2001. - № 5. - С. 32-33.

7. Бейдик, О.В. Остеосинтез стержневыми и спицестержневыми аппаратами внешней фиксации / О.В. Бейдик, Г.П. Котельников, Н.В. Островский. -Самара: ГП «Перспектива», 2002. — 208 с.

8. Буачидзе, О.Ш. Стабильный остеосинтез пластинами в лечении последствий повреждений дистального отдела бедренной кости / О.Ш. Буачидзе, Г.А. Оноприенко, B.C. Зубиков // Ортопед., травматол. 1986. - №1. — С. 40-43.

9. Воронович, И.Р. Повреждения коленного сустава / И.Р. Воронович. -Минск: Беларусь, 1971. 139 с.

10. Голиков, В.Д. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении диафизарных переломов бедра / В.Д. Голиков // Теоретические и практические аспекты чрескостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза. Курган, 1976. — С. 193-194.

11. Грязнухин, Э.Г. Лечение и реабилитация пострадавших в переломами костей бедра и голени одной конечности / Э.Г. Грязнухин // Сочетанная травма конечностей. Л., 1981. - С. 90-92.

12. Гюльназарова, С.В. Чрескостный остеосинтез в реконструктивно-восстановительной операции при контрактурах коленного сустава / С.В. Гюльназарова, Л.А. Казак // Гений ортопедии. 1996. - № 2-3. - С. 36.

13. Гюнел, У. Открытая репозиция и стабильная внутренняя фиксация надмыщелковых переломов бедренной кости / У. Гюнел, Ч. Тункай, М.А. Тюмоз, А. Бичимоглу // Тезисы докладов V съезда травматол.-ортопед. Республики Узбекистан. — Ташкент, 1992. — С.40-43.

14. Девятов, А.А., Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении переломов костей коленного сустава: Метод, рекомендации / А.А. Девятова, Б.К. Константинов 1979.

15. Демьянов, В.М. Лечение больных с низкими переломами бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза / В.М. Демьянов, Н.В. Корнилов, В.И. Карпцов, К.А. Новоселов // Ортопед., травматол. — 1987. № 3. - С. 1-5.

16. Дифференцированный подход к оперативному лечению стойких посттравматических разгибательных контрактур коленного сустава / И.В. Шумада, О.И. Рыбачук, К.И. Катонин и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - №1. - С.43-44.

17. Длясин, Н.Г. Хирургическое лечение переломов дистального отдела бедренной кости / Н.Г. Длясин, В.М. Иванов, Г.Н. Длясин и др. // Новые технологии в медицине: Тез. науч.-практ. конф. в 2-х ч. — Курган, 2000. — 4.1. -С.78-79.

18. Дьяченко, В.А. Рентгеноостеология (Норма и варианты костной системы в рентгеновском изображении): Пособие для изучающих рентгенологию / В.А. Дьяченко. М.:МЕДГИЗ, 1954. - 298 с.

19. Дьячкова, Г.В. Контрастная рентгенография как способ изучения состояния мышц при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Метод.рекомендации / Г.В. Дьячкова. Курган, 1991. - 25 с.

20. Ермолаев, В.Р. Лечение низких и многооскольчатых переломов бедра внутрикостным остеосинтезом / В.Р. Ермолаев, Б.Д. Климов // Лечение повреждений, ортопедических заболеваний и деформаций костей и суставов нижней конечности. Саратов, 1978. - С. 25-26.

21. Илизаров, Г.А. Десятилетний опыт применения аппарата автора при компрессионном остеосинтезе в травматологии и ортопедии / Г.А. Илизаров // Труды межобластной научно-практической конференции СНИИТО. — Свердловск, 1961.-С. 10-13.

22. Илизаров, Г.А. Ошибки и осложнения при чрескостном стабильном остеосинтезе переломов длинных трубчатых костей / Г.А. Илизаров, А.А. Девятов // Тезисы докладов юбилейной науч.-практич.конф. врачей

23. Курганской области, посвященной 50-летию образования СССР. — Курган, 1973. -С.187-188.

24. Илизаров, Г.А. Результаты лечения диафизарных переломов бедра / Г.А. Илизаров, А.А. Девятов, В.Д. Голиков // Тезисы докладов юбилейной научно-практич. конф. врачей Курганской области, посвященной 50-летию образования СССР. Курган, 1973. - С. 151.

25. Илизаров, Г.А. Чрескостный остеосинтез множественных повреждений нижних конечностей: Метод, рекомендации / МЗ РСФСР; КНИИЭКОТ; Г.А. Илизаров, С.И. Швед, Г.Е. Карагодин, В.Н. Шигарев. Курган, 1984. - 22с.

26. Каллаев, Н.О. Биомеханика и исходы компрессионного остеосинтеза переломов мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей / Н.О. Каллаев, Т.Н. Каллаев // Соврем, технологии в травматол. и ортопед.: Науч. конф. М., 1999. - С. 18-20.

27. Каминский, А.В. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении больных с переломами бедренной кости вертельной области / А.В. Каминский // Гений ортопедии. 2001. - № 2. - С. 110-111.

28. Каплан, А.В. Травматология пожилого возраста / А.В. Каплан. М.: Медицина, 1977. - 352 с.

29. Краснов, А.Ф. Справочник по травматологии / А.Ф. Краснов, В.М. Аршин, М.Д. Цейтлин. М.Медицина, 1984. - 400 е., ил.

30. Краснов, А.Ф. Травматология / А.Ф. Краснов, В.Ф. Мирошниченко, Г.П. Котельников. М., 1995. - 452 с.

31. Крупко, И.Л. Некоторые замечания по поводу способов введения гвоздя при переломе шейки бедра / Крупко И.Л., Демьянов В.М. // Вестник хирургии им. Грекова. 1967. - Т. 99, № 8. - С. 87-89.

32. Ланда, В.А. Купирование болевого синдрома при некоторых заболеваниях и последствиях повреждений тазобедренных суставов / В.А. Ланда, Т.И. Мещерякова // Травматол. и ортопед. России. 1995. - № 2. — С. 21-23.

33. Лечение переломов длинных трубчатых костей аппаратом Г.А. Илизарова / Г.А. Илизаров, Б.К. Константинов, П.С. Попов и др. // Вопросы компрессии и дистракции в травматологии и ортопедии. М., 1970. - С. 26-28.

34. Любошиц, И.А. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствий /

35. И.А. Любошиц, Э.Р. Маттис // Ортопед., травматол. — 1980. № 3. - С. 4752.

36. Макушин, В.Д. Лечение стойких разгибательных контрактур коленного сустава / В.Д. Макушин, Н.Н. Калинина //Лечение переломов и их последствий методом чрескостного остеосинтеза: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 1979. - С. 154-157.

37. Мартынова, Н.В. Вопросы остеосинтеза за рубежом / Н.В. Мартынова, Г.Г. Эпштейн // Остеосинтез : Сб. науч. тр. Вып. 127. — Л., 1974. — С. 42-43.

38. Медведева, Н.И. Современная тактика при лечении внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей / Н.И. Медведева // Труды Ленинградского НИИТО. Л., 1974. - Вып. 12. - С. 73-78.

39. Михайленко, В.В. Переломы заднего отдела мыщелков бедренной кости / В.В. Михайленко, В.М. Лирцман // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -М., 1994. № 1. - С. 59-60.

40. Михайленко, В.В. Стабильный функциональный остеосинтез при переломах обоих мыщелков бедренной кости / В.В. Михайленко, В.М. Лирцман, С.К. Антипин // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Тез докл. науч. конф.-М., 1999.-С. 175-176.

41. Морфологические и прочностные характеристики бедренной кости в возрастном аспекте применительно к задачам остеосинтеза / И.М. Рубленик, В.В. Паладюк, А.Г. Шайко-Шайковский и др. // Ортопед.,травматол. и протезирование, 1990. № 6. — С. 42-44.

42. Никитин, Г.Д. Множественные и сочетанные переломы костей / Г.Д. Никитин, Н.К. Митюнин, Э.Г. Грязнухин. Л.: Медицина, 1976. — 263 с.

43. Новаченко, Н.П. Постоянное вытяжение / Н.П. Новаченко, Ф.Е. Эльяшберг. -М.: Медицина, 1972.

44. Носков, В.К. Лечение больных с переломами мыщелков костей коленного сустава аппаратом Илизарова / В.К. Носков // Ортопед., травматол. 1988. № 9. - С. 26-29.

45. Нуждин, В.И. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов дистального отдела бедренной кости, осложненных разгибательной контрактурой коленного сустава / В.И. Нуждин, В.Н. Гурьев, Т.Р. Попова, Н.П. Абельцев // Хирургия. 1989. - № 8. - С. 45-47.

46. Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой / В.А. Соколов, Е.И. Бялик, А.Т. Такиев, О.И. Бояршинова // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2004. - № 1. - С. 20.

47. Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения / В.В. Ключевский, Г.А. Суханов, Е.В. Зверев и др. — Ярославль, 1993. — 326 с.

48. Охотский, В.П. Оперативное лечение внутрисуставных переломов костей коленного сустава / В.П. Охотский, В.И. Потапов // Ортопед, травматол. — 1983. № 3. - С. 24.

49. Платунов, С.Ю. Лечение неправильно сросшихся переломов дистального отдела бедра / С.Ю. Платунов // Молодые ученые Красноярья-практическому здравоохранению: Тез. краевой науч. конф. молодых ученых. Красноярск, 1984. - С. 40-41.

50. Погружной компрессионный и внеочаговый остеосинтез при диафизарных переломах длинных трубчатых костей / С.С. Ткаченко, В.М. Демьянов, С.И. Кравченко и др. // III Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл. -4.1.-М.,1975.-С. 189-190.

51. Полулях, М.В. Новый подход к лечению переломов дистального отдела бедренной кости / М.В. Полулях // Проблемы травматологии и ортопедии. 6 съезд ортопедов-травматологов Прибалтийских республик: Тез. -Таллин, 1990.-Т. 1.-С. 136-138.

52. Полулях, М.В. Оперативное лечение переломов дистального конца бедренной кости / М.В. Полулях // Ортопед., травматол. и протезирование: Респ. межвед. сб. — Вып.21. Киев, 1991.-С. 88-91.

53. Полулях, М.В. Причины неудовлетворительных функциональных исходов при переломах в области коленного сустава / Полулях М.В., Л.П. Кукуруза, А.А. Яцевский // Ортопед., травматол. 1989. - № 19. - С. 6163.

54. Полулях, М.В. Стабильно-функциональный остеосинтез переломов-дистального конца бедренной кости / М.В. Полулях // 5 Всероссийский съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл.— Ярославль, 1990. — 4.1. С. 277-279.

55. Полулях, М.В. Устройство для стабильного остеосинтеза мыщелковых переломов бедренной кости / М.В. Полулях // Ортопед., травматол. — 1991. № 2. - С. 50-51.

56. Попков, А.В. Лечение разгибательных контрактур коленного сустава методом Илизарова: Метод, рекомендации / А.В. Попков, А.Е. Югай, Г.В. Дьячкова. Курган, 1991. - 17с.

57. Профилактика контрактур при чрескостном остеосинтезе низких переломов бедренной кости / Н.В. Корнилов, Л.Н. Соломин, М.В.

58. Андрианов и др. // Седьмой Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Материалы конф. «Новые технологии в травматологии и ортопедии». СПб., 2002. - С. 122-123.

59. Результаты лечения больных с закрытыми внутрисуставными переломами костей коленного сустава аппаратом Илизарова / В.Д. Голиков, В.К. Носков, Ю.М. Сысенко, Г.Е. Карагодин // М.Р.Ж. 1984. - Разд. IV. - №3. - С. 70.

60. Рузибаев, З.А. Накостный комперссионный остеосинтез в лечении переломов дистального конца бедренной кости / З.А. Рузибаев, И.Ш. Акрамов // VI съезд травматологов-ортопедов СНГ. — Ярославль, 1993. -С. 51-52.

61. Рузибаев, З.А. Оперативное лечение дистального конца бедренной кости с применением накостного компрессирующего фиксатора / З.А. Рузибаев, И.Ш. Акрамов Р.С. Кадыров // Методич.рекомендации. — Ташкент, 1993. — 9с.

62. Рузибаев, З.А. Ошибки и осложнения при надкостном остеосинтезе переломов дистального конца бедренной кости и их профилактика / З.А. Рузибаев, И.Ш. Акрамов // Тезисы докладов научно-практич. конф. — Ташкент, 1993. С. 48-49.

63. Рузибаев, З.А. Тактика лечения около- и внутрисуставных переломов дистального конца бедренной кости / З.А. Рузибаев, И.Ш. Акрамов //

64. Тезисы докладов 5 съезда травматологов-ортопедов Республики Узбекистан. Ташкент, 1992.-С. 155-158.

65. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, Р. Алльговер, Шнейдер, X. Виллигер. Ad. Marginem. - М., 1996. - 750 с.

66. Сингх, Кумар Анил. Оперативное лечение внутрисуставных переломов мыщелков бедренной кости и большеберцовой костей / Кумар Анил Сингх, В.П. Москалев // Заболевания и повреждения опорно-двигательной системы у взрослых СПб.,2000. - С. 5.

67. Способ репозиции дистального фрагмента при остеосинтезе бедренной кости аппаратами внешней фиксации / В.Ю. Черныш, А.Я. Лобко, А.А. Антонов и др. // Ортопед., травматол. 2001. - № 2. - С. 83-85.

68. Стецула, В.И. Чрескостный остеосинтез в травматологии / В.И. Стецула, А. А. Девятов. Киев, 1987. - 200 с.

69. Ступина, Н.В. Лечение и реабилитация больных с около- и внутрисуставными переломами дистального конца бедренной кости / Н.В. Ступина // Врачебно-трудовая экспертиза и реабилитация больных и инвалидов. — Ташкент, 1987. — С. 102-105.

70. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. Т.2. / Под ред. Ю.Г. Шапошникова. М.: Медицина, 1997. - 592 с.

71. Унгбаев, Т.Э. Опыт оперативного лечения Т-образных переломов дистального конца бедренной кости / Т.Э. Унгбаев, P.P. Ходжаев, Н.В. Ступина // Ортопед., травматол. — 1987. № 5. — С 23-25.

72. Унгбаев, Т.Э. Устройство для лечения диафизарных переломов / Т.Э. Унгбаев, P.P. Ходжаев, Н.В. Ступина // Ортопед.,травматол. 1990. - №1. - С. 32-33.

73. Устройство для лечения низких переломов бедренной кости / Д.А. Оразлиев, Н.И. Воронин, А.В. Бушманов, И.В. Борозда // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Науч. конф. М., 1999. — С. 9293.

74. Фаддеев, Д.И. Ранний металлоостеосинтез закрытых и открытых и сочетанных переломов длинных трубчатых костей / Д.И. Фаддеев. — Смоленск, 1997. 364 с.

75. Хужаназаров, И.Э. Клинико-диагностические особенности и функциональный метод лечения низких переломов бедренной кости у детей / И.Э. Хужаназаров // Ортопед., травматол. 2001. - № 4. - С. 58-60.

76. Черкес-Заде Д. Хирургическое лечение переломов дистального отдела . бедренной кости с использованием системы LISS / D. Cherkes-Zade,

77. M.Monesi, A.Caucero, M.Marcolini // Вестник травматологии и ортопедии. 2003.-№3.-С. 36-42

78. Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста: Метод, рекомендии / МЗ РСФСР; КНИИЭКОТ; Сост.: Г.А. Илизаров, А.А. Девятое, С.И. Швед. Курган, 1980. -29 с.

79. Чрескостный остеосинтез при лечении детей с диафизарными переломами костей бедра и голени: Метод, рекомендации / МЗ РСФСР; КНИИЭКОТ; Сост.: Г.А. Илизаров, Г.Е. Карагодин, С.И. Швед. Курган, 1980. - 19 с.

80. Шапкин, Ю.Г. Реабилитация больных с переломами нижней трети бедренной кости / Ю.Г. Шапкин, А.Ю. Пассик, А.И Зинин // Новыетехнологии в медицине: Тез. научно-практ.конф. в 2-х ч. Курган, 2000. — 4.2. — С.111-112.

81. Шварцберг, И.Л. Методика оценки отдаленных результатов лечения переломов длинных трубчатых костей / И.Л. Шварцберг // Ортопед., травматол. 1980. - №3. - С.52-55.

82. Швед, С.И. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении больных пожилого и старческого возраста с закрытыми диафизарными переломами бедренной кости: Дис. канд. мед. наук / С.И. Швед. Курган, 1979. - 211с.

83. Швед, С.И. Способы лечения переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей методом чрескостного остеосинтеза / С.И. Швед, Т.Е. Карагодин, В.К. Носков // Ортопед., травматол. — 1986. №2. — С.42.

84. Швед, С.И. Чрескостный остеосинтез по Илизарову переломов дистального конца бедренной кости/ С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, С.И. Новичков // XXX обл. юбил. науч.-практ. конф. "Современные проблемы медицины и биологии". Курган, 1998. — С.118-119.

85. Швед, С.И. Чрескостный остеосинтез у больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами бедренной кости аппаратом Илизарова: Пособие для врачей / Сост.: С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, С.И. Новичков. Курган, 1998. — 15с.

86. Шевцов, В.И. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов / В.И. Шевцов, С.И. Швед, Ю.М. Сысенко. Курган, 2002. - 326 с.

87. Шелухин, Н.И. Особенности дифференциальной диагностики и тактики лечения у больных с переломами мыщелков бедренной и большеберцовой костей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1998. — №6. С.63-65.

88. Шелухин, Н.И. Эффективность оперативного лечения переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей традиционными способами / Н.И. Шелухин, В.П. Полянский // Вест, хирургии им. И.И. Грекова. 1994. - №3/4. - С.39-41.

89. Шимбарецкий, А.Н. О факторах, способствующих формированию посттравматических разгибательных контрактур коленного сустава / А.Н. Шимбарецкий // Проблемы автодорожного травматизма. — Горький, 1985. С.86-90

90. Abudzhazar Osama, М.Н. Treatment of the closed intra-articular distal femoral fractures / M.H. Abudzhazar Osama, I.G. Bekenky, V.I. Kulik // The 13th SICOT Trainees Meeting: Abstracts. St. Peterburg, 2002. - P. 4-5.

91. Alignment of supracondylar/intercondylar fractures of the femur after internal fixation by AO/ASIF technique / M.K. Zehntner, D.G. Marchesi, H. Burch, R. Ganz // J. Orthop. Trauma. 1992. - Vol. 6, N 3. - P. 318-326.

92. Anatomie Wunderwerk Mensch, Knochenbau, Muskulatur, Organe, Nervensystem / Hrs. O. Wieser. - Klagenfurt: Neuer Kaiser Verlag, 2002. — 240 S.

93. Baumgaertel, F. The "biological" plate osteosynthesis in multi-fragment fractures of the para-articular femur. A prospective study / F. Baumgaertel, L. Gotzen // Unfallchirurg. 1994. - Bd. 97, H. 2. - P. 78-84.

94. Bolhofner, B.R. The results of open reduction and internal fixation of distal femur fractures using a biologic (indirect) reduction technique / B.R. Bolhofner, B. Carmen, P. Clifford // J. Orthop. Trauma. 1996. - Vol.10, N 6. -P. 372-377.

95. Comparative biomechanical analysis of supracondylar femur fracture fixation: locked intramedullary nail versus 95-degree angled plate / S.M. David, M.E. Harrow, R.D. Peindl et al. // J. Orthop. Trauma. 1997. - Vol. 11, N 5. -P. 344-350.

96. Distal femoral fractures: long-term outcome following stabilization with the LISS / A.A. Syed, M. Agarwal, P.V. Giannoudis et al. // Injury. 2004. -Vol. 35,N6.-P. 599-607.

97. Distal femur osteoarticular allograft reconstruction after grade III open fracture in pediatric patients / D.L. Muscolo, M.A. Ayerza, L.A. Aponte Tinao, M. Ranalletta //J. Orthop. Trauma. 2004. - Vol. 18, N 5. -P. 312-315.

98. Gansewitz, S. The significance of early motion in the treatment of tibial plateau fractures / S. Gansewitz, M. Hohl // Clin. Orthop. 1986. - N 202. - P. 135-148.

99. Giles, J. Supracondylar-intercondylar fractures of the femur treated with a supracondylar plate and lag screw / J. Giles, J. De Lee, J. Heckman // J. Bone Jt. Surg. 1982. - Vol. 69-A. - P. 864-870.

100. Ilizarov ring fixation and fibular strut grafting for C3 distal femoral fractures / L.J. Ramesh, S.A. Rajkumar, R. Rajendra et al. // J. Orthop. Surg. -2004. Vol. 12, N 1. - P. 91-95.i

101. Ilizarov, G.A. Transosseous Osteosynthesis / G.A. Ilizarov. — Berlin; Heidelberg; New York: Springer-Verlag, 1992. 800 p.

102. Indirect reduction and bridge of supracondylar fractures of the femur / H.T. Huang, P.J. Huang, J.Y. Su, S.Y. Lin // Injury. 2003. - Vol. 34, N 2. - P. 135-140.

103. Intra-articular fractures of the distal femur: a long-term follow-up study of surgically treated patients / M.V. Rademakers, G.M. Kerkhoffs, I.N. Sierevelt et al. // J. Orthop. Trauma. 2004. - Vol. 18, N 4. - P. 213-219.

104. Johson, E.E. Combined direct and indirect reduction of comminuted four-part intraarticular T-type fractures of the distal femur / E.E. Johson // Clin. Orthop. 1988.-N231.-P. 154-162.

105. Joseph, F.R. Evaluation of the Zickel supracondylar fixation device / F.R. Joseph// Clin. Orthop. 1982. -N 169. - P. 190-196.

106. Kholeif, A. The use of Ilizarov external fixation for the treatment of comminuted supracodylar and intercondylar fractures of the distal femur / A. Kholeif // 3rd Meeting of the A.S.A.M.I. International: Abstract bopk. -Istanbul, 2004. P. 504.

107. Kolmert, L. Internal fixation of supracondylar and bicondylar femoral fractures using a new semielastic device / L. Kolmert, N. Egund, B.M. Persson // Clin Orthop. 1983. - N 181. - P. 204-219.

108. Less invasive stabilization system (LISS) in the treatment of distal femoral fractures / M. Schutz, M. Muller, M. Kaab, N. Haas // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2003. - Vol. 70, N 2. - P. 74-82.

109. Less invasive stabilization system for treatment of distal femur fractures / A.R. Ricci, J.J. Yue, R. Taffet et al. // Am. J. Orthop. 2004. - Vol. 33, N 5. -P. 250-255.

110. Lucas, S.E. Intramedullary supracondylar nailing of femoral fractures. A preliminary report of the GSH supracondylar nail / S.E. Lucas, D. Seligson, S.L. Henry // Clin. Orthop. 1993. -N 296. - P. 200-206.

111. Manual of internal fixation / M.E. Muller, M. Allgower, R. Schneider, H. Willenegger. New York: Springer-Verlag, 1991.

112. Markmiller, M. Femur-LISS and distal femoral nail for fixation of distal femoral fractures: are there differences in outcome and complications? / M. Markmiller, G. Konrad, N. Sudkamp // Clin. Orthop. 2004. -N 426. - P. 252257.

113. Mechanics of retrograde nail versus plate fixation for supracondylar femur fractures / K. Firoozbakhsh, K. Behzadi, T.A. DeCoster et al. // J. Orthop. Trauma. 1995. - Vol. 9, N 2. - P. 152-157.

114. Merchan, E.C. Blade-plating of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the AO system / E.C. Merchan, P.R. Maestu, R.P. Blanco // J. Trauma. 1992. - Vol. 32, N 2. - P. 174-178.

115. Muller, M.E. Classification AO des fractures des os longs / M.E. Muller, S. Nazarian, P. Koch. Berlin; Heidelberg; New York: Springer-Verlag, 1987.

116. Neer, C.S. Supracondylar fracture of the adult femur. A study of one hundred and ten cases / C.S. Neer, S.A. Grantham, M.L. Shelton // J. Bone Jt. Surg. 1967. - Vol. 49-A, N 4. - P. 591-613.

117. Primary total knee arthroplasty for periarticular fractures / T. Nau, E. Pflegerl, J. Erhart, V. Vecsei // J. Arthroplasty. 2003. - Vol. 18, N 8. - P. 968-971.

118. Pry or, G.A. Fractures of the distal femur: the role of the Zickel supracondylar fixation device / G.A. Pryor, A. Doran // Injury. — 1988. Vol. 19,N6.-P. 410-414.

119. Rabin, S.I. Complications of supracondylar femur fractures / S.I. Rabin, D. Carlson, S.L. Rabin // Loyola U. Orthopaedic J. 1995. - Vol. 4. - P. 30-38.

120. Rabin, S.I. Use of the Cobra Plate in severely comminuted intercondylar supracondylar distal femur fractures / S.I. Rabin, S.C. Humphreys, D.A. Podeszwa // Loyola U. Orthopaedic J. 1997. - Vol. 6. - P. 32-37.

121. Retrograde interlocked intramedullary nailing of supracondylar distal femur fractures in an average 76-year-old patient population / R. Armstrong, A.

122. Milliren, W. Schrantz, K. Zeliger // Orthopedics. 2004. - Vol. 27, N 6. - P.i545.562.

123. Retrograde intramedullary nailing in distal femoral fractures results in a series of 46 consecutive operations / L. Handolin, J. Pajarinen, J. Lindahl, E. Hirvensalo // Injury. - 2004. - Vol. 35, N 5. - P. 517-522.

124. Rosen, A.L. Primary total knee arthroplasty for complex distal femur fractures in elderly patients / A.L. Rosen, E. Strauss // Clin Orthop. 2004. - N 425.-P. 101-105.

125. Rosenkranz, J. New minimally invasive methods of stabilizing distal femoral fractures / J. Rosenkranz, R. Babst // Ther. Umsch. — 2003. — Bd. 60, H. 12.-S. 757-756.

126. Saw, A. Supracondylar nailing for difficult distal femur fractures / A. Saw, C.P. Lau // J. Orthop. Surg. 2003. - Vol. 11, N 2. - P. 141-147.

127. Shahcheraghi, G.H. Supracondylar fracture of the femur: closed or open reduction? / G.H. Shahcheraghi, H.R. Doroodchi // J. Trauma. 1993. - Vol. 34, N 4. - P. 499-502.

128. Sharma, H. Distal locking of femoral nails under direct vision through a cortical window / H. Sharma, R. Sharma // J. Orthop. Trauma. 2004. - Vol. 18,N4.-P. 257-258.

129. Stepniewski, Z. The use of Ilizarov external fixation device in treatment of intraartcular fractures / Z. Stepniewski, R. Sobolewski, W. Safonow // Chir. Narz. Ruchu. 1994 - Vol. 59, Suppl. 3. - P. 485-493.

130. The comprehensive classification of fractures of long bones / M.E. Muller, S. Nazarian, P. Koch, J. Schatzker. Heidelberg; New York: Springer-Verlag, 1996.

131. The comprehensive classification of fractures of long bones / M.E. Muller, S. Nazarian, P. Koch, J. Schatzker. Berlin; Heideberg: Springer-Verlag, 1990.

132. Treatment of fractures of femur using the Ilizarov's method / F.L. Rodrigues, J.C. Bongiovanni, W. Targa, E. Pallazzo // 21st Triennial World Congress: Abstract. Sydney, 1999. - 1 p.

133. Treatment of intercondylar and supracondylar distal femur fractures using the GSH supracondylar nail / M.B. Danziger, D. Caucci, S.B. Zecher et al. // Am. J. Orthop. 1995. - Vol. 24, N 9. - P. 684-690.

134. Use of Ilizarov external fixation for a supracondylar periprosthetic fracture of the femur following TKA / W. Orzechowski, L. Morasiewicz, A. Krawczyk, S. Dragan // 3rd Meeting of the A.S.A.M.I. International: Abstract book. Istanbul, 2004. - P. 493.

135. Voegele, Т.Н. Retrograde interlocking nailing of distal femoral fractures / Т.Н. Voegele, Th. Heinz //21st Triennial World Congress: Abstract book. — Sydney, 1999.- 1 p.

136. Wang, Z.Q. Operative treatment of complicated distal femoral fractures / Z.Q. Wang, Q. Wang, L.G. Jin // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. -2004.-Vol. 18, N 1. -P. 12-14.

137. Westermann, K. Minimal invasive osteosynthesis in fractures of the distal femur / K. Westermann, A. Elsen, H. Gellhaus // 21st Triennial World Congress. — Sydney, 1999. 1 p.

138. Wu, C.C. Treatment of femoral supracondylar unstable comminuted fractures. Comparisons between plating and Grosse-Kempf interlocking nailing techniques / C.C. Wu, C.H. Shih // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1992. - Vol. Ill,N4.-P. 232-236.

139. Yang, R.S. Supracondylar fractures of the femur / R.S. Yang, H.C. Liu, Т.К. Liu // J. Trauma. 1990. - Vol. 30, N 3. - P. 315-319.

140. Zickel, R.E. Zickel supracondylar nails for fractures of the distal end of the femur / R.E. Zickel, P. Hobeika, D.S. Robbins // Clin. Orthop. 1986. -Vol. 212.-P. 79-88.