Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оперативная профилактика ишемии кишечника и острой почечной недостаточности в реконструктивной хирургии аневризм брюшной аорты

& а п ь н I

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

ВРАЧЕЙ

Ла правах рукописи

УДК 616.137—004.6007. 271—07—89

МИХАЙЛОВ Михаил Богданов

ОПЕРАТИВНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИИ

КИШЕЧНИКА И ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ АНЕВРИЗМ БРЮШНОЙ АОРТЫ

(14.00.27 — хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев—1992

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии МЗ Украины.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор И. И. Сухарев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Л. В. Кейсевич

доктор медицинских наук,

профессор Л. Л. Ситар

Ведущее учреждение — Институт сердечно-сосудистой хирургии

им. А. Н. Бакулева АМН

Защита диссертации состоится « »_ 1992 года

в часов на заседании специализированного совета Д.074.44.02 при Киевском государственном институте усовершенствования врачей МЗ Украины (252112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, № 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан « » 1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета,

ж. м. н., доцент

О. А. БЕЛЯЕВА

кктж

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хирургическая профилактика,, лечение ишемии кишечника /Ж/ и острой почечной недостаточности /ОПН/ при реконструктивных операциях у больных с аневризмой брюшкой аорты является одной из актуальных проблем современной хирургии сосудов. Об этом свидетельствует значительное распространение -заболевания с тенденцией к росту, высокая летальность, отсутствие надежных методов профилактики и лечения указанных послеоперационных осложнений. Так, в США аневризмы брюшной аорты /АБА/, как причина смерти-, занимает 13-е место. От этого заболевания ежегодно умирают J.50 тыс.человек / M.Jeffrey , Н.ййеебу, 1989/. L./^"^^._/198?/_отм8чает семикратное увеличение числа больных с АБА в,период с 1951 яо 1980 г. .

' Данные Службы Статистического Обслуживания населения США свидетельствуют о том, что I из 70 Человек уыеряи в возрасте от 60 до 80 лет в результате разрыва АБА. ,

. Рост часюты этого заболевания следует объяснить увеличением средней продолжительности жизни иу^учшением ранней диагностики / Т.Е. Cheat It , J.H,&ur /1989/., По этоi^y ' поводу W. t4.Co$t£ictefl , J.N. Mera&r Д985/ отмечают увеличение диагносцировацных AHA, на 56,7 % у мужчин и на, 99,7 % ^v^serinpteVSif i -v; i' ! ■; - •: Ч.

Актуальность проблемы обусловлена также возрастанием хирургической активности nprt\этом заболевании. Так, J, Уг&тлг Д986/ указывает, что хирургическая активность'при лечении АБА • возросла ъ 4 раза. '•. ' ..

Успехи хирургического лечения этой категории больных очевидны, но несмотря на это, частота развития после реконструктив-

них операций- ишемии кишечника и острой почечной недостаточности, а также летальность при этом остаются высокими. Смертность при хирургическом лечении неосложненных АБА колеблется от 2,8 до 14 в то же время как при осложненных аневризмах она достигает 88 % / М.Ое длкеу ,1982; AZ)a#a ütffe, 1988; Б.В.Петровский, 1939/. '

В структуре послеоперационной летальности острая почечная недостаточность /ОЯН/ составляет 7-35 % в плановой хирургии АБА и 25-60 % в ургентной /Р.С.Ермолюк, 1989; A S t/егтПсК , 1989/. При этом летальность от 0Ш колеблется от 50 до 85 % / J. U.Kwuan . ,,1980';.: Br^aoff: , 1982/. '

Следовательно, несмотря на успехи оперативной хирургии и консервативных методов лечения, вклюиая временную регионарную перфузию почек и гемодиализ,. до сих пор не решена проблема борь-бг с послеоперационной ОЛН и ее профилактикой.

Хроническая ишемия кишечника /ИК/ при АБА наблюдается в 4,716 % /З.А.Каримов и соавт., 1990; А.А.Спиридонов и соавт.', 1990/.

Т Н (¡uétcáv . C ñ Errist /1980/ отмечают, что в США имеется вероятность ежегодного развития у четырех тысяч .пациентов клинических и субклинических форм ишемического колита после реконструктивной хирургии брюшной аорты.

Ишемические поражения {«таечника'в структуре послеоперационных осложнений при реконструктивной хирургии АБА развиваются у 1,2-12 % /Й.И.Сухарев и соавт., 1990; 'А.В.Покровский, 1990; С.Ранков, К.Тс^оров, 1990; С.Н.Тхор, 1990/. Летальность при этом осложнении крайне высокая й достигает.95 .% /В;С.Савельев, И.В.Спиридонов, 1979; Ц.Млгу ,1985; V. M;>tut&¿0' ,1989/.

Анализируя данные литературы следует^отметить, что причи-.-

ной существующего положения является отсутствие информативных методов оценки степени нарушения-регионарного кровообращения в системе брыжеечных артерий и, следовательно, современной юс диагностики. Кроме того, это связана.с неопределенностью диагностической ценности и объемом инвазивных и неинвазивных методов изучения указанных осложнений. Этим обуславливается недостаточная изученность причин и патогенез наиболее часто возникающих "осложнений. Поэтому до сих пор нет четких и патогенетически . обоснованных рекомендаций по хирургической профилактике, определении показаний и выбора метода лечения осложнений реконструктивных операций при заболеваниях, брвшной аорты.

В этой связи, целью работы являлась разработка эффективных способов хирургической профилактики ишемии, кишечника и ОПН - осложнений реконструктивных операций по поводу аневризм брюшной аорты. <

3 соответствии с этой общей целы» поставлены следующие задачи:

1. Изучить наиболее часто возникающие осложненияпри хирургическом лечении АБА и определить способы их оперативной профилактики.

2. Разработать способы хирургической профилактики.осложнений реконструктивчих операций при АЕА.

3. Определить показания, выбор метода оперативной профи- . лактики ишемии кишечника и острой почечной недостаточности.

4. Разработать доступ к брюшной части аорты, позволяющий уменьшить частвту послеоперационных, осложнений.

5. Проанализировать ближайшие результаты хирургической

профилактики осложнений при аневризмэктомил с использованием разработанных методов и дать им критическую оценку.

Научная новизна. В работе впервые разработан комплексный подход & решении-проблемы хирургической профилактики осложнений реконструктивных операций при АБА.

Б эксперименте'разработаны и применены в клинике:

- оперативный-доступ к супра-йнтра- и инфраренальным отделам брюшной аорты; . '

- способ сплено-рено-мезентериального анастомозирования с одновременным окутыванием селезенки большим сальником при иитра- и супраренальных аневризмах брюшной аорты,, позволяющий осуществить надежную профилактику острой почечной недостаточное--ти и ишемии•кишечника /решение о ввдаче патента от28.Х1.91 г. по заявке на изобретение № 4917140/14/;

- способ экзопротезирования магистральных сосудов и устройство для его осуществления, позволяющий уменьшить время пережатия аорты и ишемию в регионарно»« сосудистом русле .в среднем'до 8±3 мин; ■■.■■*..■■■■

• - способ реконструктивной- операции при супраренальных АБА;

- способ реконструктивной операции при юкстаренальннх АБА; ■ /рацпредложение № 5/92 - 20.02.92/. ' .

- способ реконструктивной операции при супраренальных АБА /рац.предложения: № 11/91 - 25.06.91 г. ; 8/91 - 25.06.91 д1./;

- способ. оперативной профилактики ишемии кишечника, .пузгем создания аутовенрзного анастомоза между'брюшной аортой и арте-. рией Драмонда /рацпредложение № 4/92 - 20.02.92 г./; ,

- предложен бифуркационный эндопротез и способ его применения; '

- разработан ауто- и гетеровеноэный трансплантат в качестве пульсирующего 1цунта при осуществлении временной регионарной перфузии органов /рацпредложение №,3/92 * 20.02.92/.

Практическая значимость работы.

Разработаны и внедрены в клинику альтернативные методы хирургической профилактики ИК и ОПН:

- Реконструктивные операции при супра-юкста- и тфраре-нальных аневризмах брюшной аорты. • . '

- Способ сплено-рено-мезентериального анастомозирования с одновременным окутыванием селезенки большим сальником.

- Экстраперитониальный доступ к супра-юкста и инфраре- ■ ' .. нальнкм отделил брюшной аорты. -

Кроме того для повышения эффективности профилактики ОПН и ИК при реконструктивных операциях у больных с АВА, доказана целесообразность применения специальных устройств для экзо- и эндопротезирования. . "

Обоснована необходимость выполнения аутовенозного анастомоза между брюшной аортой и артерией Драмонда при сочетанном окклюзионно-стенотическом поражении верхней и нижней брыжеечных артерий.

С целью обеспечения противоишемической защиты почек показана целесообразность применения временного аорто-ренального вунта.

- б -

Основные положения, зь^ос'ж.гые на защиту. ■■'"'"

1. Показания к выбору.'доступа'.и катодов реконструктивных.' опера при аневризме'.' БД/ мерк. цро^клаетйкхг оигагагний.

2,Альтернативные методы хирургической профилактики ОПН и Ж при анегризме бр заной 'аорты. ........

• 3. Тактика васкуляризацш иезентериальнкх и почечных артерий и способы их осуществления,''.: . .

4. Методы экзопротезирования и эндопротезирования как позд- . ло.кзния по совершенствованию техники -и тактики оперативной профилактики ОГК -и Ж. ' ■ , . ^

Апообация диссертации. Основные положения и материалы диссертации долодьнь7'. на 'заседаижг.хкрур^ического: общества в г. Киева и! К-лезсю?! области /1Сизе, 1591/; на Первом Болгарсло.л.'симпозиуме по сосудистой 'хирурги]' к. акгиояогии с Международным.участием /Софг.я, 1591/; на научно-практической конференции по хирургии сосудов /Черкассы, 1991/; на Международном конгрессе по ангиологии /Пари«, 1992/; на П Международном конгрессе по сердечно-сосудистой хирургии /Москва, 1992/ /получены положительные решения об участии в работе, конгрессов/. : ' " - .

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ;. получено решение на выдачу патента от 28.^1,91. г. по заявке на изобретение 4917140/14; ,5. рац.пре'дло/.сенйй. •' -. Объем .диссертационнойработы'- и ее структура. " -

Диссертация изложен?, на 143 страницах' к'&шйнописногэ тейл-а '■>' состоит из введения, .пятя- глав, •захд.-лзния, 'екзодэв,' практ/ча-'.ских р^ко;.:з:1дациС -л указателя литературы, вкл.оча.х^го .1^6 работ, ок.'чос таенных к. 140, заруб еш-шх авторов . В работе II таблиц и 33' рисунка. • ..'•'■

СОДЕгКАНИЕ PABOIbí : ;

Лато^иал и методы исследования. В 'основу изучения вопро- . сов диагностики и хирургической профилактики ИК и ОПН в. реконструктивной хирургии аневризм брюшной аорты положены результаты комплексного обследования 140 вольных. Из них плановое оперативное вмешательство выполнено 113 болыо,:.!, среди них мужчин было 128, женщин - 12. Средни^ возраст составил1'63 года. Сопутствующие заболевания выявлены у 128 больных /91,4 По 2 й более заболевания отмечены у 78 /55,7 %/ больных. Наиболее \ часто из них имели место/хроническая ишейическая болеэда и другие сердечные заболевания у 91,4 хронические заболевания по^ чек наблюдалось у 41,4 "а-ишёмшг кишечника - у 11,3 % больных.

В эксперименте на 36 трупах обеих полов''в возрасте от 35 , до Вб лет.скончавшихся скоропостижной смертью, разработаны доступ и способы хирургической профилактики ИК и ОПН при реконструкт тивных операциях по"поводу АБА. Кроме того .выполнено моделирование разработанных Оперативных методик... ;

С целью диагностики заболевания применены: ультразвуковая эхолокация и допплерометрия у'91,4 % больных, компьютерная то- , ыография у 58,6 %t рентгеноконтрастная ангиография у 100 %, колоноскопия у 24,3 функциональные лабораторные;методы^исследования у 77,1 % больных.. • ;■: .-' | .

Для уточнения ряда положений и подтверждения целесообразности использования бифуркации селёзэночной-артерии в качестве иунта изучено 24'ангиограмн. с селективнш контрастированием верхйейч.и нижнвй брыжеечных, селезеночных, а таете маргинальной

артерии Драмонда. В условиях -клиники проведено определение в этих сосудах перфузионного давления у 48 /34,3 ^больных.

Проведена оценка ближайших результатов оперативного лечения ИЗ больным с неосложнёнными и 27 с осложненными аневризмами брюшной аорты. С

Основными критериями оценки результатов лечения были выживаемость больных, характер и количество осложнений, отношение оперированных больных к трудовой деятельности.

Результаты собственных исследований

Основой решёния проблемы профилактики ИК и ОПН в рекон- , структивной хирургии аневризм брюшной аорты были выбор оптимального доступа для обнажения супра- и инфраренальнкх аневризм и разработка эффективных методов реконструктивных операций. В этой связи в эксперименте изучены наиболее часто применяемые для этих целей хирургические доступы, анализ параметров и характеристик которш? побудил к разработке нового, более совершенного доступа в двух модификациях. Преимуществами -его являются широкий обзор операционного поля, прямой угол операционного действия в сочетании с низкой травматичностью. На основании полученных данных определены показания к применению в клинике имеющихся в арсенале хирургических доступов к брюшной аорте.

Анализ применяемых до сих пор операций при АБА свидетель-___

ствует о том, что общим их недостатком является длительное время пережатия аорты /40-60 мин и более/ и большая травматичность. Это влечет за собой включение целого ряда стандартных патофизиологических механизмов, вызывающих' множество' послеоперационных осложнений. -

- э ~ :

В связи о этим в эксперименте разработаны.слёдуищке виды рекояструвлвяых операций: к

1. При супрараяальных АБА, с обладая принцип внугр-лглсшково-го протезирования, реконструкщда Производили с использованием бифуркационного протеза, в основную браншу которого предварительно под утлой 45° был вшит линейный протез диамегром 12-15 . мм. На первом этапе создавали анастэиоз между левой общей подвздошной и левой браяшей бифуркационного протеза, сохзаняя при: этом кровоток по аорте и> ее ¡ветвям. Затем создавался анастомоз между основной браншей протеза и брюшной аортой по типу "конец в конец". Восстанавливался кровоток в левой нижней конечности. Площадка с ;;-чгьяг,ш висцеральных артерий вшивалась- в дистальнь-Г: конец протеза - вставки по типу "конец в конец" с одновременной временной регионарной аутогсмоперфузкей левой почечной артерии при помощи аутовенозного 'шунта.

2. При юкста - и супраяепальных АБА, когда анатомические условия не позволяют выполнить ранее описанную операцию разработали следующую методику. Первый этап операции 'выполняется

' аналогично с выше описанным методом,. Затем по -образной линии вскрывался 'аневризматический мешок. После эцд£д?тэктошя из выкроенной площадки, внпючая устья висцеральных и правой почечной артерии, накладывали на аорту даа затлша млэ СоИеу таким образом, чтобы восстановить кровоток по указанным сосудам. Из основной ■ бранши бифуркационного прогозг выкраивался лоскут и создавался анастомоз.

3. При торако-абдомшальшвс аневризмах накладывался временный" шунт из линейного аялопрртеза' между, грудной л бршяой аортой. На следующем этапе реконструкция включает элементы ек-

'■I:';: v-'"10-'':'..

шеошсанной методики, ¿аким образом кровоток осуществлялся орто- и антеградно и реконструкция производилась без прерывания кровотока. При этом ишемия .внутренних органов равнялась тому отрезку времени, которое затрачивается на наложение анастомоза, то есть на 8-10 мин.

Вторым направлением экспериментальных исследований была разработка прямых методов реконструктивных операций на висцей ральных ветвях. Экспериментальные исследования, проводимые в этом направлении позволили разработать,и предложить для клинического применения, способы реконструкции указанных артерий.

1. Превингивное создание, сплено-рено-мезентериального ана-j сгомоза при кжста-ренальных ЛБА, перед аневризмэктомией с одновременной противоишешческо# защитой селезенки посредством ; окутывания большим сальником на .питающей сосудистой' ножке. При этом время ишемии левой почки к кишечника снижено до 18+3 мин.

2. Способ аутовенозного анасюмозирования между аортальным протезом и •; артерией Драмоцца, обеспечйваидкм компенсацию при нарушении кровотока 'как по верхней так и по нижней бр!ие-ечнш артериям.

Третьим направлением экспериментальных исследований било : сравнительное изучение существующих методов эндопротезирова-ния и разработка новой методики временного экзопротезирования и устройства для его осуществления. Применение.его позволяет значительно уменьшить время пережатия аорты и подвздошных артерий (ПА) до 8+2 мин», выполнить анастомозцроваяие на рабо- ■"..." тающем кровотоке-, сократить врегл л упростить технику анасюмозирования. Учитывая '.'отсутствие временного . бифуркационного шунта, передающего пульсационные воляы. разработак прототип временного бифуркационного шунта с раздувными баллонами. Вы-;

- II -

полнеше операции в эксперименте при помощи указанного шунта позволило уменьшить продолжительность перехатияаорты до 8+2 мин., и выполнить реконструкцию аорты и магистральных артерий . на работающем кровотоке.

Оперативная профилактика ишемии кишечника и острой почетной недостаточности в хирургии аневризм брюшной аорты

Результаты клинических исследований й опыт хирургического лечения позволили уточнить.и анализировать факторы риска раз- . вития почечных и кишечных осложнений в послеоперационном перяо де.

К группе больных о повышенным риском развития 01Ш следует отнести пациентов с плохими почечными резервами: крзатикин сбы ше 0,02 ммоль/л; окклюзионно-сгенотичеекзм пораженй* почечных артерий; тяжелыми атероматозными дегенерациями; разрыв аневризмы; перенагие аорты свыше 20-30 мин шш аневризмагическом поражении юкотаренальной аорты.

К группе с повышенным риском развития ишемии кишечника

мы относим: наличие ишемии толстого кишечника (брюшная жаба);

1

разррыв аневризмы; дополнительные стенозы или тромбозы ВБА; анастомозы с каудально-краниалькым направлением кровотока. Прогностически неблагоприятным признаком (у этой категории больных являются не только исходные низкие значения й! Ж 40%, но и нормальные величины $И и скорость укорочения циркулятор-ных волокон миокарда ( ) на_фоне сниженных (КСД<80 мм. рг.сг.; Р/У) конечное систолическое отношение .< 0,5.Ю"*с).' Использование на практике предложенной карты риска позволило, •оптимизировать выбор метода операций и улучшигь их результаты. На основании полученных данных определены показания и выбор метода профилактики почечных и кишечных осложнений в хирургии

— 12 -аневризм брюшной аорта.

Показания" к оперативной профилактике осложнений при анев- • ризмэктомии является абсолютными, ва^но ее проведение у контингента больных с повышенным риском возникновения осложнений.

Изучение клинического материала свидетельствует, что патогенетически обоснованным принципом профилактики ОНА и ИК является сохранение физиологического кровотока в органа» и тканях или. сокращение времени их ишемии. Учитывая этот принцип профилактики ишемии кишечника при операциях по поводу /ЕЛ. осиовнва-. лись на условии обязательной -реконструкции низшей брикеочной и внутренних подвздошных артерий во всех анатомически возможных случаях. В этой связи у (30$) больных выполнена ¿¡.плантация НЕА ^ в основную браншу и з (19,455) в левую браншу бифуркационного аллоцротеза.

. При супрадена^ьных аневризмах,при которых необходимо дли: тельное пережатие йра&ой аорты выше ее висцеральных ветвей, для профилактики ишемии кишечника методом выбора моает быть сплеаоренс-ыезентериальное анастомозирование перед аневризм* актомией. . . .

Дри сочетаяйой патологии АЖ и окклюзионно-сгенотичссюш поражением в бассейне ВБА, и в связи с этцм, наличие выраженной дилатации аберрантных артерий или артерий Драмовда, методой выбора оперативной профилактики ишемии кищечника должно 'быть создание анастомоза между основной браншей аллоцротеза и артерией Драмовда.

' В случаяк малого диаметра (менее 2 мм) нижней брькеечноИ артерии реваскуларизаэдя возможна путем енасюмозирования ее справой желудочносальяиксвой артердей. Указанная операция вы-■ ..полнена у больных. .

-13-

При выборе метода оперативной профилактики ОШ следует руководствоваться принципом: во-первых - обеспечить минимальное ишемическое повреждение почек, то есть исключить гипово-лемический и кардиогеяный шок, длительное пережатие аорты и почечкой артерии, тромбоэмболию последних; во-вторых - необхо- ' дала црицизионная техника оперирования с целью исключения пов-реждеши сосудов почек,надпочечников.

Поэтому при инфраренальяых АБ&. без поражений почечных артерий методом профилактики ОПН является внутримешково'е ал-лопротезирование брюшной аорты в модификации клиники, которая состояла в том, что при наложении анастомоза кровоток по брюшной аорте прерывался только при создании проксимального аорто-аллопротезного анастомоза. Указанная методика применена у 52 больных с АЕА.. Время пережатия аорты в среднем равнялось 22+10 мин. Вследствие применения этой кет одни! олигоурия з раннем послеоперационном периоде наблвдалась. у 3 (о,70$) больных, ОПН развилась лишь у 0,9% из этих больных.-

При юкста- и оуцраренальных аневризмах БА. профилактика почечных осложнений гложет быть'достигнута путем применения разработанного окстраперктогшачышго доступа я внутримешково-го аллопротизировшшя брюшной аорты и ее ветвей с ишшширова-нием ее ветвей в протез с выкроенной по ¿> -образной линии ■ стенки аорты с устьями чревной, верхней брыжеечной и пргзой. почечной артерии . Существенным преимуществом этой операции . является то, что реконструкция брюшной аорты выполняется без V прерывания кровотока по указанным артериям, Кровоток ло ирюш-ной аорте прерывается лишь па выкраивание площадки и создание проксимального анастомоза, то есть на 15+3 глин. Следовательно

-.14 - •■■ '; . разработанный метод является надежным способом уменьшения риска развития почечных осложнений.

Другой модификацией оперативной профилактики ОШ при суп-рарзнальвых АБА является реконструкция аорты и ее ветвей при помощи протеза,- вставки. При этой методике оперирования ишемия внутренних органов, почек и нижних конечностей сокращается до 20'мин. Цри инфрарзнальннх аневризмах с целью совершенного технического выполнения операции, и сокращения времени пережатия аорты до 8+3 иин. оправданным бшю щшменение временного экзо-протезирования брюшной аорты и подвздошных артерий при помощи разработанного устройства. ^ ?'"'.'■

Действенной; мерой профилактики ишемии органов при аневриз-. иэктомиях является метод временной регионарной перфузии с использованием Шунтов. В этой-свдзл предложены И едробярованы в клинике два новых вида шунтов (из ауто- или гомовены и бифуркационный алдопротезный'шунт с раздувными баллонами), исключающие возникновение синдрома ^водопроводной трубы" и передающие пульсовое давление.

Анализ результатов оперативной профилактики ОШ и ИК при реконструктивной хирургии брюшной аорты показал что разработанная тактика и способы операции являются эффективными мерами их предупреждения.

Хорошие результаты реконструктивных операций по поводу неос-

яожненньи аневризм бршной аорты подучены.у 93 (86,7^) больных, осложненных - у 10 (37%). Неудовлетвор1тельные результаты получены соответственно у 5,3& и 7,^ больных. .

Таким образом разработанная тактика оперативной профилактики осложнений при реконструктивной хирургии АБА позволила уменьшить ишемию кишечника и ОПН в 1,8 и 1,7 раза соответственно, число общих послеоперационных осложнений до 30% и смертельных исходов 3,4 раза.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми осложнениями после анёвризмэктомии при неосложненных аневризмах являются: острая почечная недостаточность - у 4,2%, сердечно-сосудистые осложнения - у 2.65Й

и ишемия кишечника с трансмуральным инфарктом - у 1,8$ больных. При осложненных аневризмах: сердечно-сосудистые осложнений наблюдаются - у 62,ишемия, кишечника - у 18,55?, острая почечная недостаточность - у 14,8$ больных. Причиной их развития являются критическая гипотензия, обусловленная массивной геморрагией или длительным прерыванием кровотока по брюшной аорте и ее ветвям.

2. Показания к оперативной профилактики Ш и ОПК при анёвризмэктомии являются абсолютными Сохранение физиологического кровотока и поддержание перфузного давления не ниже 80 мм рт.ст. в органах и тканях, сокращение времени их ишемии и уменьшение травматичности оперативного вмешательства является патогенетически обоснованным принципом профилактики СХШ и. Ж , пси аневризмэктомиях.

3. Разработанные-в эксперименте и внедренные в клиничес-

кую практику новые оперативные методй, тактико-тезфические приемы и устройства при аневризмэхтомиях, позволяют уменьшить . Еремя прерывания кровотока по бршной аорте и ее ветвям в среднем от 8+3 до 18+5 мин. (При обычно применяемых методиках время перекатил аорты достигает. 40-60 мин и более),

4. При неосложнекных инфраренальных аневризмах показанным являются внебршишые доступы по С.Вов и по Сухареву-Жане. При Юкотан и супраренальных аневризмах оптимальные условия для выполнения реконструктивных операций обеспечивает разработанный

»

нами экстраперитонеальный доступ, обладающий малой травматич-. ностью, исключающий-повреждение сосудов и нервов передней брюш-.нсй стенки, а также бршной и плевральной полостей.

5. На основании изучения факторов риска возникновения острой почечной недостаточности- и ишемии кишечника необходимо выделить группы больных с повышенным риском развития этих осложнений и установить показания'« выбору метода оперативного лечения. Это повзоляет снизить ШН и № в послеоперационном периоде в 1,7 и 1,8 раза соответственно.

6. Применение разработанных и усовершенствование существующих реконструктивных операций и соблюдения принципиальной тактики васкуляризации нижней брыжеечной артерии и ее коллате- . валеЕ.а также внутренних подвздошных артерий во всех возможных анатомических случайх, является надежной, профилактикой развития инфаркта кишечника в послеоперационном периоде.

7. При аневризмзктомиях с использованием разработанных реконструктивных операций уменьшается время пережатия бришной аорты и ишемии органов и тканей.. Показано, что поддержание стабильной гемодинакимк и применение аутогемотрансфуэки снииа-

ет развития СПН с 7,2 до 4,2$, а общее количество осложнений и раннюю послеоперационную летальность до 3($ и 3,4 раза соответственно.

8. Применение разработанных методов хирургического лечения больных с АБА, является эффективными мерами профилактики-послеоперационных осложнений. Хорошие результаты в саннем послеоперационном периоде получены у 86,755 больных с неосяожненными и у 37$ с осложненными аневризмами.

. ПРАКГИШЖЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основываясь на результатах реконструктивных операций при АБА следует считать, что'показания к оперативкой профилактике осложнений у этой категории-больных долкны быть абсолютными. Способ оперативной профилактики осложнений следует выбирать индивидуально, соблюдая принцип сохранения физиологического кровотока в органах и тканях или сокращения времени их ишемии.

2. При инфраренальных аневризмах целесообразным является забрппинный доступ по С. Коь или разработанный в клинике.

При юкста и супраренальных аневризмах оправдано применение разработанного нами забрюшинного досчупа,'а при тораксабдоминаль-ных и осложнениях АБА -' торако-йтэенолюмботомический.

3. С целью профилактики почечных и сердечно-сосудистых осложнений при икфраренальных АБА следует применять разработанный в клинике метод реконструктивной операции брюшной аорты. На первом этапе создается дистальный анастомоз с левой подвздошной артерией на втором - проксимальный брюшной аортой а на третьем при функционирующем шунте создается дистальный анастомоз с правой подвздошной артерией.Применение этой методики позволяет сократить время пережатия брюшной аорты в

среднем до 22+10 мин.

4. При юкста- и супраренальных АБА целесообразно примене-. » •

ние разработанных способов реконструкции брюшной аорты и ее ветвей с использованием протеза-вставки, или £ -образно выкроенной стенки бранной аорты с устьями висцеральных артерий. Применение этих методик позволяет сократить время ишемии внутренних органов в среднем до 18+5 мин.

5. Заместительная терапия острой массивной кровопотери должна быть начата в максимально сжатые сроки. С целью уменьшения количества гемотрансфуэионшх реакций следует использовать реинфузйю аутокрови на фоне нормоволемической гемодилвции с предварительным резервированием аутокрови.

6. Для профилактики ишемии кишечника оправданным является васкуляризация НБА во всех возможных анатомических случаях путем ее имплантации в протез; создание сплено-рвно-мезентери-ального анастомоза или анастомоза с правой кедудочно-сальнико-вой артерией или артерией Драм;.онда.

?. В группе больных с повышенный риском развития шемии кишечника после аневризыэктомии необходимо проводить в первые послеоперационные дни колоноскога® в динамике для контроля состояния кровообращения в кишке.

С П И С О К

опубликованных научных работ, отражапцих основные положения диссертации

1. Новые возможности в реконструктивной хирургии аневризм брюшной аорты. Соавт. Сухарев И.И., Никульников П.И., Черняк В.А., Жане А.К. / Тезисы докладов Первого Болгарского симпозиума по сосудистой хирургии и ангиологии. София, 1991. ■

2. Кишечные осложнения после реконструктивных операций на брюшной части аорты и их профилактика. Соавт. Сухарев И.И., Черняк В.А., Никульников П.И., Зане А.К., Ващенко U.A., Полин-кевич B.C. / "Клиническая хирургия", № 12, 1991, С. 26-28./

3. Альтернативные метода хирургического лечения аневризм брюшной части аорты. Соавт. Сухарев И.И., Ване А.К., Никульников П.И. « Черняк В.А. / В кн. : Диагностика и хирургия аневризм аорты. Майкоп, 1932, принята к печати).

4. Предупреждение сердечно-сосудистых и пояечных осложнений при оперативном лечении аневризм брппной части аорты. Соавт. Сухарев И.И., Шане А.К., Черняк В.А. / В кн.: Диагностика и хирургия аневризм аорты. Майкоп, 1992 /принята к печати).

5. ef/tke Aneurysms *>f ~tlu ^¿(¿оиь'мл/ a-* ft a. &oxticns wd tUirfrofij&xx Соавт. Сухарев И.И., Черняк В.A., Никульников П.И., Жане А.К. / ft*- Co^r-tss ef-'tie

par;s -fV/Sstf/. /$%£ (принята к печати).

6. Хирургия расслоения и разрыва аневризм брпшой части аорты. Соавт. Сухарев И.И., Черняк В.А., Никульников П.И., Жане А.К. / "Вестник хирургии" им. И.И.Грекова, 1991, принята

к печати).

7. ЕЬбор доступа к брюшной части аорты. Новая альтернатива. Соавт. Сухарев И.И., Че'1ияк В.А. / "Клиническая хирургия", * 4, 1992, с. 46-49./.

8. Новые альтернативы хирургической профилактики осложнений при аневризмэктомии. Соавт. Сухарев И.И., Никульников П.И., Черняк В.А. / В кн.: Тезисы докладов Л Международного конгресса сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1992. ..принята к печати). ■ ■ ■

!

9. Хирургическая профилактика почечных и кишечных осложнений при аневризмэктошш. Соавт. Сухарев И.И., Никульников П.И., Доминяк А.Б., Черняк В.А./ "Клиническая хирургия", № 6, 1992 ,

принята к печати) •

10. Способ восстановления кровотока по аорте и ее ветвям. Соавт. Сухарев И.И., Ницульнийов-П.И., Черняк В.А., 1ане А.К. / Заявка № 4917140/14. Решение о выдаче патента от 28.XI.9I г.

по заявке на изобретение * 4917140/14.