Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оперативная эндоскопия в лечении заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны

КАРПАЧЕВ Александр Александрович

ОПЕРАТИВНАЯ ЭНДОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.01. 17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

16 ЯНВ 2014

Курск 2014

005544456

005544456

Работа выполнена в ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинский наук,

профессор Куликовский Владимир Федорович

Официальные оппоненты:

Иванов Сергей Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1 Государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

Андрейцев Игорь Леонидович - доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением №1 Федерального государственного бюджетного учреждения «Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Вишневский Владимир Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением хирургической гепатологии и панкреатологии ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Защита состоится (Р^""» 014 г в /3 час0в на заседании

Диссертационного совета Д 208.039.(52 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. Карла Маркса,

Д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации С] л

Автореферат разослан у / 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор . ' Маль Галина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Широкое внедрение в хирургическую практику малоинвазивных технологий при лечении больных с заболеваниями печени, поджелудочной железы, желчевыводящих протоков позволило значительно расширить возможности оказания хирургической помохци больным без больших оперативных вмешательств. Однако, как традиционные, так и малоинвазивные вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют дифференцированного подхода и определения показаний и противопоказаний[Данилов М. В. и соавт, 2003, Ветшев П. С. и соавт., 2005, Гусев А. В., 2009, Охотников О. И. и соавт., 2011].

К сожалению, в настоящее время отсутствуют четкие объективные критерии, позволяющие выбрать оптимальную хирургическую тактику дифференцированного лечения в лечении доброкачественных и злокачественных заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), а данные литературы свидетельствуют о неуклонном росте числа пациентов с данной патологией [Патютко Ю. И. и соат., 2004, Давыдов М. И. и соавт., 2008, Bridgewater J. et al., 2007].

Проблема лечения больных с механической желтухой является одной из сложных в современной гепатологии, а смертность от рака панкреатодуоденальной зоны за последние 30 лет увеличилась в 10-12 раз [Седов А. П., 2000]. Это связано с тем, что у большинства пациентов ко времени обращения обнаруживают нерезектабельную и потенциально неизлечимую опухоль, продление жизни и улучшение ее качества у этой категории больных является важной составной частью лечения заболевания [Файнштейн И. А. и соавт., 2009]. С целью декомпрессии билиарного дерева в настоящее время применяют различные шунтирующие операции -компрессионные магнитные билиодигестивные анастомозы [Avaliani М., et al.,2009], лапароскопические методики [Tarnasky P. R. et al.,1995, Ившин В. Г.и соавт.,2009], нитилоновые самораскрывающиеся стенты [Davies N. Н., et al.,1999, Dumonceau J. -M., 2008, Laasch H. U. et al.,2005], радиоактивные эндобилиарные стенты [Liu Y., et al.,2009] и др. К сожалению, данные методики используются только в отдельно взятых лечебных учреждениях, требуют специального оборудования, что сдерживает их широкое применение в клинической практике. Четких рекомендаций использования того или иного метода паллиативного хирургического лечения рака периампулярной зоны в литературе нет и, порой, они разноречивы. Таким образом, проблема лечения больных раком ПДЗ в настоящее время остается актуальной и до конца не решенной.

Одна из проблем современной панкреатологии - проблема хирургического лечения осложненных форм хронического панкреатита (ХП), поэтому лечение больных с ХП остается наиболее проблемным разделом абдоминальной хирургии [Данилов М. В. и соавт, 1995, 2003,2007, Pericoli Ridolfini М., et а1.,2007]. Выбор хирургической тактики лечения больных с данной патологией всеми авторами признаётся сложной задачей, а дискуссии

о методах лечения свидетельствуют о диаметрально противоположных подходах к этой проблеме - от максимально консервативных до радикальных [Ачкасов Е. Е„ 2007, Данилов М. В. и соавт, 1995, 2003, 2007, РеНсоН 1ШоШш М., й а1.,2007]. В последние годы появляется тенденция замены традиционных операций на поджелудочной железе и смежных органах методами миниинвазивной хирургии [Григорьев С. Н. и соавт. 2008, Погребняков В. Ю.и соавт.2009, Ившин В. Г.и соавт. 2008, МаЙиеБоп 1 Я., е! а1.,1992 Ьаг^ег Я. с1 а1.,1999, Ршо1 V. й а1., 2002]. Ряд авторов при ХП, стремятся заменить открытые операции эндоскопическими и они считают, что дифференцированное использование эндоскопических методов лечения осложнений ХП в недалеком будущем должно стать альтернативой традиционному хирургическому лечению, что позволит улучшить результаты лечения и качество жизни больных. [Нечитайло М. Е. и соавт., 2009, Будзинский А. А., 2010, Шаповальянц С. Г. и соавт.,2008, 2010, Климов А. Е.и соавт., 2010,, Кубачев К. X. и соавт., 2010].

Интерес к проблеме лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) в последние годы ограничился очень узким кругом вопросов, которые характеризуются в основном разработкой и усовершенствованием различных способов холецистэктомии [Добровольский А. А. и соавт., 2009, Четвериков С. Г. и соавт., 2010, Мейлах Б. Л. и соавт., 2011, Журавлева Т. В. и соавт., 2011, Шейко С. Б.и соавт., 2011, Пучков К. В. и соавт.2011]. Начавшиеся с середины прошлого столетия разработки по малоинвазивному и неивазивному лечению осложненной ЖКБ и продолжающиеся в настоящее время весьма разнообразны, но, несмотря на в лечении данной категории больных большую роль играют эндоскопические вмешательства на БСДК [Галлингер Ю. И.и соавт., 2001, 2006, Балалыкин В. Д.и соавт., 2006, Шаповальянц С. Г. и соавт., 2011]. Большинство исследователей отмечают явные преимущества эндоскопических вмешательств перед другими методами лечения [Федоров А. Г.,2010, Котовский А. Е. и соавт.2010, 2011]. Однако существует и ряд авторов, которые считают, что чрессосочковые вмешательства ещё долго будут оставаться «операцией освоения» из-за большого процента неудач (14-30%) и осложнений (17-20%), дискредитирующих эндоскопическую хирургию [Гусев А. В. и соавт., 2008, Бельченков А. В. и соавт., 2010, Прокофьева А. В. и соавт., 2010].

Итак, в проблеме клинического применения эндоскопических вмешательств в лечении заболеваний органов ПДЗ имеется ряд спорных вопросов, требующих решения.

Цель работы - улучшение результатов лечения больных раком ПДЗ, хроническим панкреатитом, осложненной ЖКБ на основании сравнительной оценки и дифференцированного использования традиционных и эндоскопических (транслюминарных) методов лечения.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов традиционных и эндоскопических методов хирургического лечения рака ПДЗ по материалам Белгородской областной клинической больницы.

2. Разработать новые способы видеолапароскопической и эндоскопической ретроградной коррекции билиарной гипертензии при раке ПДЗ.

3. Обосновать методику проведения щипковой биопсии при раке БСДК из 3-х стандартных точек на основании изучения строения его слизистой оболочки.

4. Разработать метод наложения цистодигестивного соустья при псевдокистозных поражениях поджелудочной железы путем модернизации инструментального обеспечения и выполнения эндоскопического и лапаротомного вмешательства.

5. Оценить результаты эндоскопических транспапиллярных и трансмуральных вмешательств в зависимости от способа лечения больных с осложненными формами ХП .

6. Изучить медицинские показатели качества жизни больных ХП и динамику их изменения в зависимости от предлагаемых различных методов хирургического лечения по материалам Белгородской клинической больницы.

7. Проанализировать непосредственные результаты эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных с осложненными формами ЖКБ с оценкой эффективности различных методов и технических аспектов выполнения вмешательств, направленных на устранение холедохолитиаза и коррекцию желчеоттока.

8. Разработать способ диагностики острого билиарного панкреатита (ОПБ) при вклиненном в большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) конкременте, достоверно сокращающей сроки диагностики и время начала интенсивной терапии.

9. Оптимизировать технику эндоскопической папиллотомии с антеградным и ретроградным пособием при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

Научная новизна

В сравнительном аспекте на большом клиническом материале изучены непосредственные и отдаленные результаты эндоскопических и традиционных способов лечения рака ПДЗ.

Доказано преимущество и эффективность эндоскопических методов шунтирования билиарного дерева при дистальных опухолевых блоках.

Проведен анализ качества жизни больных после традиционных и эндоскопических методов лечения больных ХП, на основании которого доказано преимущество предлагаемых малоинвазивных эндоскопических методов по сравнению с традиционными. Определена роль и место предлагаемых эндоскопических вмешательств при осложненной при осложненной ЖКБ. На основании выполненной работы на современном уровне определена роль и место оперативной эндоскопии в хирургическом лечении заболеваний органов ПДЗ.

Разработаны и запатентованы: «Способ эндоскопической папиллотомии» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2283056),

«Способ эндоскопической папиллотомии при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2297807), «Способ эндоскопического лечения нагноившихся псевдокист поджелудочной железы» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2364367), «Инструмент для создания эндоскопического цистодигестивного соустья» (Патент Российской Федерации на изобретение №91841), «Способ лечения ретродуоденальных перфораций после эндоскопической папиллосфинктеротомии» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2368327), «Способ диагностики острого билиарного панкреатита» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2395095), «Способ паллиативного хирургического лечения опухолей панкреатодуоденальной зоны» (Патент Российской Федерации на изобретение №2327425), «Троакар для выполнения цистодуоденоанастомоза» (Патент Российской Федерации на полезную модель № 71238), «Способ наложения цистодуоденоанастомоза» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2332178).

Практическая значимость

Определены и обоснованы показания к применению разработанных эндобилиарных вмешательств при механической желтухе опухолевого генеза на основании сравнительной оценки непосредственных и отдаленных результатов, оценки причин неудач эндоскопических транспапиллярных вмешательств (ЭТПВ), их эффективности и коррекции осложнений.

Разработаные способы выполнения эндоскопической папиллотомии при доброкачественной и злокачественной обструкции терминального отдела общего желчного протока, а так же способ лечения ретродуоденальных перфораций после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны.

Предложен к использованию при лечении псевдокист поджелудочной железы инструмент для эндоскопического цистодигестивного соустья и способ лечения нагноившихся псевдокист поджелудочной железы, позволяющий сократить время создания соустья, достоверно снижающий число послеоперационных осложнений (кровотечений, перфораций и др.).

Положения, выносимые на защиту:

1. При раке БСДК эндоскопическое исследование с выполнением папиллосфинктеротомиии с биопсией из 3-х точек по предложенной нами методике является методом выбора в диагностике и лечении данной патологии.

2. В лечении псевдокист поджелудочной железы трансмуральные и транспапиллярные вмешательства является альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам, направленным на внутреннее дренирование, и полностью соответствует принципам органосохраняющей направленности при лечении данной патологии.

3. При ХП эндоскопические транспапиллярные вмешательства являются неотъемлемой частью лечения данной категории больных, но в части случаев они являются этапными, направленными на диагностику и коррекцию нарушений изменений со стороны протокой системы.

4. Выбор традиционного хирургического лечения при ХП и его осложнениях должен быть четко дифференцирован и применяться только при безуспешности эндоскопических транспапиллярных и трасмуральных вмешательств.

5. При осложненной ЖКБ оперативные эндоскопические транспапиллярные вмешательства (ЭПСТ, стентирование, дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ)) позволяют не только обеспечить адекватный желчеооток, но и в подавляющем проценте случаев добиться полной санации билиарного дерева в сочетании с лапароскопическими и традиционными вмешательствами.

6. При остром билиарном панкреатите необходимым является биохимическое исследование желчи, направленное на определение в ней уровня альфа-амилазы и липазы, повышение которого можно рассматривать как предиктор развития тяжелого течения острого билиарного панкреатита.

7. Эндоскопические трасмуральные и транспапиллярные вмешательства на современном этапе позволяют значительно уменьшить количество традиционных операций, выполняемых лапаротомным доступом, что, в конечном счете, приводит к уменьшению количества послеоперационных осложнений, летальности и улучшает качество жизни пациентов.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены на Межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 180-летию городской клинической больницы им. К. В. Федяевского «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Воронеж, 1-2 октября 2006), Международной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 90-летию Воронежской государствееной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, 75-летию профессора, заслуженного деятеля науки РФ В. И. Булынина, 30-летию Воронежского регионального центра кардиохирургии (Воронеж, 11-12 октября 2007), Международной конференции «Актуальш питания невидкладно1 хирурги» (Харьков, 19-20апреля 2007), IV научной конференции с международным участием «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Паттайа , 18-28 января 2007), Пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН «Актуальные вопросы неотложной хирургии (клиника, диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, закрытая травма живота)» (Курск, 17-18 октября 2007),

I съезде российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 5-7 ноября 2008),

II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 21-22 февраля 2008), XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 18-20 апреля 2007), Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая

помощь» (Москва, 17-18 мая 2007), XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 23-25 апреля 2008), III Украинской научно-практической конференции «Актуальш проблеми xipyprii» (Святогорек, 13-15 мая 2009), XV международном Конгрессе хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Казань, 17-19 сентября 2008), научно-практической конференции ««Актуальш питания псвидкладно! xipyprii» (Харьков, 2009),

XVI Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 16-18 сентября 2009), научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 28-29 мая 2009), XII Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 18-20 февраля 2009),

XVII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 15-17 сентября 2010), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии» (Воронеж, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Чрескожные и внутрипросветные эндоскопические вмешательства в хирургии», посвященной 40-летию кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета МГМСУ (Москва, 12 ноября 2010), XVII международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Уфа, 15-17 сентября 2010),

XVIII Международном Конгрессе хирургов -гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Москва, 14-16 сентября 2011), XIV Съезде Общества Эндоскопических хирургов России (Москва, 16-18 февраля 2011), IV Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь»(Москва, 19-20 мая 2011), XIX Международном Конгрессе хирургов -гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Иркутск, 19-21 сентября 2012), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной эндоскопии» ( Липецк, 8 февраля 2013).

По материалам диссертации в печати имеется 92 публикации, из них 19 работ в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов докторских и кандидатских диссертаций, 9 патентов на изобретения, 5 монографий.

Реализация работы, внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу хирургического отделения № 1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», хирургического отделения № 1 БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница №1». Материалы диссертации вошли в рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедры хирургических болезней №2 ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки РФ и кафедры хирургических

болезней №1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

Личный вклад автора заключается в проведении всех фрагментов диссертационного исследования от идеи планирования, определения методологии, постановки методик и сбора первичного научного материала до статистической обработки материалов, анализа и интерпретации полученных данных. Содержание диссертации отражает личный вклад автора в опубликованные работы. Комплекс исследований, результаты которых приведены в настоящей диссертационной работе, выполнен при непосредственном участии автора (доля участия - 100,0%).

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 312 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы 293 отечественных и 194 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 61 таблицей и 62 рисунками.

Содержание работы Материал и методы исследования

В работе проведен анализ результатов традиционных и эндоскопических методов лечения у 386 пациента с опухолями панкреатодуоденальной зоны, 165 больных хроническим панкреатитом и 1067 больных с осложненной ЖКБ.

Все больные были распределены на 3 группы, каждая из которых была разделена на подгруппы сравнения.

1 группа (п=386), включает больных раком панкреатодуоденальной зоны, которые по нозологии были разделены на 3 подгруппы:

1а - рак головки поджелудочной железы (РГПЖ) (п=177),

16 - рак БСДК (п=145),

1в - рак дистального отдела общего желчного протока (РДОЖП) (п=64),

Кроме этого, в 1 группе для сравнения непосредственных результатов традиционных и эндоскопических методов лечения выделены еще 3 погруппы:

1г - подгруппа больных, которым выполнялись ЭТПВ(п=201),

1д - подгруппа больных, которым выполнялись традиционные вмешательства(п= 147),

1е - подгруппа больных, которым выполнялись чрескожные чреспеченочные вмешательства, направленные на наружное желчеотведение(п=3 8).

2 группа составлена из больных ХП, которые разделены на следующие подгруппы по характеру выполненных операций:

2а - подгруппа больных, которым выполнялись эндоскопические трансмуральные вмешательства через стенку желудка и ДПК (п=49), данные

вмешательтсва выполнялись в трех модификациях — 2а1 путем наложения эндоскопического цистогастро- и -дуоденоанастомоза (ЭЦДА и ЭЦГА) (п=15); 2а2 - стентирования кистозного образования через заднюю стенку этих органов - ЭЦДА + st и ЭЦГА + st (п=25); 2а3 - путем цистоназального дренирования(п=9).

26 - подгруппа больных, которым выполнены эндоскопические транспапиллярные вмешательства (п=44),

2в - подгруппа больных, которым выполнены перкутанные наружновнутренние дренирования через стенку желудка и ДПК (п=8 пациентов),

2г - подгруппа больных, которым выполнены чрескожные вмешательства, направленные на санацию и дренирование кистозной полости (п=50),

2д - подгруппа больных, которым выполнены операции лапаротомного внутреннего дренирования (п=21),

2е - подгруппа больных, которым выполнены резекционные вмешательства (п=20).

В 3 группу вошли больные с осложненной ЖКБ: За - холедохолитиаз (п=916),

36 - ОБП(п= 172), включающие подподгруппы Зб1 и Зб2,

Зв - постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)(п= 210),

Зг - стеноз БСДК(п= 40),

Зд - с. Миризи(п= 41),

Зе - холангит(п= 134),

Зж - дивертикул БСДК(п= 75),

Зз — крупный холедохолитиаз(п=58).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003 SP-1 и Statistica 6.0. Для обработки полученных данных использовали методы дескриптивной статистики и критерии оценки достоверности межгрупповых различий. Результаты представлены в виде среднеарифметической и стандартной ошибки средней (М±ш). Межгрупповое сопоставление показателей проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна-Уитни, критерия Крускала-Уолиса, дисперсионного анализа, критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера. Межгрупповые различия считались достоверными при р<0,05. Исследование качества жизни у больных проводилось с помощью международного опросника общего здоровья Short Form Médical Outcomes Study (SF-36) (автор Ware J. E. ,2000). Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Statsoft Statistica 6.0. В качестве описательных статистик показателей качества жизни использовались среднее значение и стандартное отклонение. Достоверность различий между группами пациентов оценивалась с использованием параметрического t-критерия Стьюдента для независимых выборок и непараметрического критерия Мана-Уитни, анализ выживаемости проведен с использованием метода Каплана-Мейера.

Работа выполнена в рамках федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы (государственный контракт № 16. 740. 11. 0430)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общая характеристика клинических наблюдений и результаты исследования при раке ПДЗ

В качестве окончательного метода хирургического лечения данной категории больных были использованы следующие виды традиционного оперативного лечения- резекционные вмешательства, билиодигестивные анастомозы (БДА) в основном холедоходуоденоанастомоз (ХДА), как более простой и физиологичный из-за сохранения дуоденального пассажа желчи, трансдуоденальная папиллэктомия (ТДПЭ), различные варианты лапаротомного наружного желчеотведения. Резекционные вмешательства включены нами в исследование, поскольку мы согласны с мнением Патютко Ю. И., Котельникова А. Г., что стандартная гастропанкреатодоуденальная резекция (ГПДР) при протоковой карциноме рассматривается в настоящее время как идеальная паллиативная операция, так как она характеризуется удовлетворительной переносимостью и создает предпосылки к противоопухолевому лечению. Среди эндоскопических методов окончательного паллиативного лечения применялась эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия (ЭСХДС) (на этапе освоения методики эндоскопических вмешательств), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая папиллэктомия, стентирование дистального отдела общего желчного протока (ДОЖП). При невозможности выполнения эндоскопической ретроградной декомпрессии билиарного дерева использовались антеградные методы наружного желчеотведения в виде холецисто- и холангиостом (ЧЧМХС и ЧЧХС).

У больных раком БСДК были выполнены следующие операции (табл.1).

Таблица 1

Характер оперативных вмешательств при раке БСДК_

Характер оперативных вмешательств п(%)

Резекционные вмешательства 35(24,2%)

БДА 19(13,2%)

ТДПЭ 14(9,6%)

ЭС 20(13,7%)

ЭСПХДС 11(7,6%)

эпст 46(31,7%)

Всего 145(100%)

У больных раком головки поджелудочной железы (РГПЖ) железы характер оперативных вмешательств распределился следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств у больных РГПЖ_

Характер оперативных вмешательств п(%)

Резекционные вмешательства 25(14,1%)

БДА 38(21,5%)

ЭС 80(45,2%)

ччхс 29(16,4%)

Прочие 5(2,8%)

Всего 177(100%)

Общая характеристика оперативных вмешательств у больных с диагнозом «рак дистального отдела общего желчного протока» (РДОЖП) представлена в табл. 3. Таблш/а 3 Характер оперативных вмешательств у больных РДОЖП

Характер оперативных вмешательств п(%)

Резекционные вмешательства 6(9,4%)

БДА 5(7,8%)

ЭС 44(68,7%)

ччхс 9(14,1%)

Всего 64(100%)

Анализ неудач эндоскопических транспапиллярных вмешательств при раке ПДЗ

Приступая к анализу неудач эндоскопических транспапиллярных вмешательств, следует отметить, что они выполнялись у всех 66 больных, которым были выполнены радикальные вмешательства. С целью декомпрессии билиарного дерева и подготовки больных к радикальной операции ЭТПВ выполнялись в следующих вариантах (табл. 4).

Таблица 4

ЭТПВ, выполненные для декомпрессии перед радикальным вмешательством

у больных раком ПДЗ

Стентирование эпст

Рак БСДК (п=35) 6 (17,2%) 17(48,5%)

РГПЖ (п=25) 9 (36%) -

РДОЖП (п=6) 3 (50%) 1 (16,7%)

Всего (п=66) 18(27,2%) 18 (27,2%)

Из 66 больных у 17 (25,8%) не требовалось выполнения декомпрессивных вмешательств поскольку у этих больных отмечался или номальный уровень билирубина или гипербилирубинемия не превышала 150 мкмоль/л, что позволяло выполнить радикальное оперативное вмешательство. При раке ГПЖ выполнения декомпрессивных вмешательств не требовалось у 8 (32%) больных, у больных раком БСДК у 9 (25,7%) больных, при РДОЖП они выполнялись во всех случаях.

В остальных случаях выполнялись следующие декомпрессивные вмешательства (табл. 5).

Таблица 5

Альтернативные ЭТГ1В декомпрессивные вмешательства у больных раком ПДЗ

ЧЧХС ВЛХС* БДА

Рак БСДК (п=35) 0 2 (5,8%) 1 (2,8%)

РГПЖ (п=25) 8 (32%) 0 0

РДОЖП (п=б) 2 (33,3%) 0 0

Всего (п=66) 10 (15,1%) 2 (3%) 1 (1,5%)

*- Видеолапароскопическая холецистостомия

Таким образом, ЭТПВ были эффективны в 36 случаях (54,5%) случаев, в 13 случаях (19,7%) случаев выполнялись другие декомпрессивные вмешательства.

Сводная таблица неудач эндоскопических оперативных вмешательств и последующих методов декомпрессии представлена ниже (табл. 6).

Таблица 6

Причины неудач эндоскопических вмешательств у больных раком ПДЗ

Причина неудачи Характер оперативного вмешательства

РГПЖ

Резек. БДА ЧЧХС Прочие Итого

вм-ва

Неудача канюляции ДЖОП 5 17 16 38

Резекция Б-2 2 2

Дуоденальный стеноз 1 4 7 4 16

Дивертикул БСДК 1 1 2

Отсутствие визуализации БСДК 1 1 2

Канюляция забрюшинного 2 2

пространства

Рак БСДК

Неудача канюляции ДЖОП 3 2 4* 9

РДОЖП

Неудача канюляции ДЖОП 3 3 6 12

Отсутствие визуализации БСДК 1

Всего 12 28 36 8 84

* - патент РФ на изобретение № 22978079 (п=3) и эндоскопическая папиллэктомия (п=1)

Как показали наши исследования, основным методом диагностики рака ПДЗ, а так же декомпрессивного вмешательства для купирования механической желтухи являются ЭТПВ. Кроме того, предварительная эндоскопическая декомпрессия перед радикальным вмешательством снижает число послеоперационных осложнений и летальности. К сожалению, они не могут быть выполнены у 100% больных из-за определенных причин. Наши

наблюдения показали, что ЭТПВ были эффективны в 54,5% перед радикальным вмешательством, в 19,7% выполнялись другие декомпрессивные вмешательства (ЧЧХС у 10 (15,1%) больных, ВЛХС у 2(3%) больных, БДА у 1(1,5%)), в 25,8% декопрессии не требовалось.

Анализируя собственный опыт неудач эндоскопических транспапиллярных вмешательств можно сделать заключение о том, что при раке ПДЗ основной причиной невозможности их выполения была неудача канюляции ДОЖП, которая по нашим наблюдениям встречалась у 59 больных(70,2%), в основном это было связано с опухолевой обтурацией дистального отдела ОЖП, что затрудняло проведение проводника за опухолевую стриктуру и последующее стентирование. В таких случаях с целью декомпрессии билиарного дерева выполнялись чрескожные чреспеченочные методы наружного желчеотведения у 36 больных (42,8%). В 2 случаях использовался оригинальный способ формирования билиодигестивного соустья (патент РФ 2327425 С1), позволивший обеспечить дуоденальный пассаж желчи.

Другими причинами неудач эндоскопических вмешательств были анатомические особенности ДПК в виде состояния после резекции желудка по Бильрот II, а так же дуоденальнй стеноз. Юкстапапиллярные дивертикулы в наших исследованиях только в 2 случаях при раке ГПЖ являлись препятствием для проведения ЭТПВ.

Дуоденальный стеноз, препятствующий проведению дуоденоскопии в наших наблюдениях наблюдался у 16 больных, у всех их был РГПЖ.

Основными причинами неудач эндоскопического дренирования при раке БСДК были трудности селективной канюляции холедоха вследствие выраженных опухолевых изменений БДСК, нарушающих его анатомические ориентиры и анатомию ДОЖП, В нашем исследовании использовали разработанный нами оригинальный способ эндоскопической папиллосфинктеротомии (патент РФ на изобретение № 2297807.). Сущность предложенного нами метода состоит в том, что после выполнения ЧЧХС с декомпрессивной целью через дренажный канал в ОЖП проводится мочеточниковый стент 6 СН с находящимся в его просвете проводником. Стент проводится по ОЖП через БСДК в ДПК, куда уже введен дуоденоскоп с находящимся в инструментальном канале игольчатым папиллотомом. После визуализации устья БСДК последний послойно рассекается на стенте игольчатым папиллотомом. При отсутствии адекватного желчеотттока после созданного эндоскопического холедоходуоденального соустья полученное отверстие расширялось папиллотомом типа «лук» до предпологаемой поперечной складки. При использовании стандартной папиллотомии при раке БСДК кровотечение наблюдалось у 17,7% больных, при использовании предлагаемой оригинальной методики данного осложнения не наблюдалось. Это связано с тем, что нахождение ригидного мочеточникового катетера в БСДК позволяет проводись порционное рассечение опухоли, а за счет более пролонгированного воздействия диатермических токов обеспечивается надежный коагуляционный эффект.

Сравнительная оценка непосредственных результатов традиционных и эндоскопических методов лечения рака ПДЗ Сравнительный анализ непосредственных результатов ЭТПВ и традиционных хирургических (подгруппы 1г и 1д) методов лечения, а так же ЭТПВ и чрескожных чреспеченочных методов желчеотведения (подгруппы 1г и 1е) представлены в табл. 7 и 8. Для оценки уровня статистической значимости различий между группами использовались критерий хи-квадрат с поправкой Йетса и точный критерий Фишера (для наблюдаемых частот <10).

Таблица 7

Непосредственные результаты эндоскопических и хирургических операций

у больных раком ПДЗ

Осложнения и Подгруппа больных, Подгруппа больных Уровень значимости

летальность которым выполнялись ЭТПВ (1г) (п=201) с традиционными вмешательствами (1д)(п=147) (р-уровень)

Осложнения, 64 (32%) 34 (23,1%) 0,096

связанные с

выполнением

вмешательства

Летальность 0 5 (3,4%) 0,013*

Осложнения, не 3(1,5%) 4 (2,7%) 0,333

связанные с

выполнением

вмешательства

Летальность 1 (0,5%) 1 (0,6%) 0,667

Всего осложнений 67 (33,5%) 38 (25,8%) 0,166

Всего летальность 1 (0,5%) 6 (4%) 0,045*

* различия между группами статистически значимы при уровне значимости Р<0,05.

Непосредственные результаты эндоскопических и чрескожных чреспеченочных способов желчеотведения представлены в табл. 8.

Таблица 8

Непосредственные результаты эндоскопических и чрескожных _чреспеченочных способов желчеотведения_

Осложнения и летальность Подгруппа 1г (п=201) Подгруппа le (п=38) Уровень значимости (р-уровень)

Осложнения, связанные с выполнением вмешательства 64 (32%) 6 (15,7%) 0,052*

Летальность 0 1 (2,6%) 0,159

Осложнения, не связанные с выполнением вмешательства 3 (1,5%) 4 (10,6%) 0,014*

Летальность 1 (0,5%) 3 (7,8%) 0,013*

Всего осложнений 67 (33,5%) 10(26,3%) 0,509

Всего летальность 1 (0,5%) 4(10,5%) 0,003*

* различия между группами статистически значимы при уровне значимости Р<0,05.

Как показали наши исследования, механическая желтуха, сопровождающаяся острой печеночной недостаточностью и является одним

из факторов, приводящих к смерти больных. В связи с этим, приоритетным направлением в лечении данной категории больных на современном этапе, является эндопротезирование желчных протоков, устраняющих желтуху. Этот метод может являться окончательным методом паллиативного лечения больных с нерезектабельными опухолями билиопанкреатодуоденальной области, заменяя собой чреватые тяжёлыми осложнениями хирургические операции. Вариант окончательного паллиативного вмешательства -билиарное эндопротезирование позволяет не только эффективно разрешить желтуху и избавить пациента от мучительного кожного зуда, но и существенно улучшить качество жизни в целом.

Так, анализ данных осложнений, связанных с выполнением оперативного вмешательства между группами ЭТПВ и традиционными вмешательствами, демонстрирует сравнимый их уровень, однако уровень летальности при традиционных вмешательствах достоверно выше. При анализе уровня осложнений связанных с выполнением оперативного вмешательства между группами ЭТПВ и ЧЧХС выявляется статистически высокое значимое преимущество ЧЧХС над методами ЭТПВ, однако, уровень летальности при ЧЧХС выше.

Из осложнений ЭТПВ наиболее часто встречались следующие осложнения: холангит - 38 (56,7%), дистальная и проксимальная миграция стента - 8 (12%), кровотечение из рассеченного БСДК - 7 (10,3%), острый холецистит - 5 (7,5%), такие осложнения как панкреонекроз, ретродуоденальная перфорация встречались в 1,5% случаев.

Сравнительная оценка отдаленных результатов традиционных и эндоскопических методов лечения рака БСДК

Несмотря на то, что прогноз у пациентов с опухолью БСДК более благоприятен, чем при других локализациях рака периампулярной зоны, остается много нерешенных проблем в диагностике и лечении этой патологии. Дуоденоскопия с биопсией опухоли является основным методом диагностики, однако, при проведении эндоскопической биопсии следует помнить, что в большинстве случаев опухоли развиваются в области общего канала, который без предварительного выполнения папиллотомии не доступен. Без последней процедуры складывается ситуация, когда в большинстве случаев взятие материала осуществляется из области с меньшей частотой развития опухолей (дуоденальная слизистая оболочка, покрывающая сосочек). Не случайно в литературе существует скептическое отношение к полноценности эндоскопических щипковых биопсий. Общая точность до папиллотомии составляет 62%, а после папиллотомии возрастает всего до 70%. В случаях аденокарцином диагностическая чувствительность щипковой биопсии всего 21% до папиллотомии и 37% после нее. Проведенное нами морфологическое исследование показало, что под БСДК следует понимать его видимую интрадуоденальную часть обязательно в совокупности с комплексом структур, составляющих интрамуральные отделы общего желчного и главного панкреатического протоков при их

совместном впадении в ДПК, или общего желчного протока при редко встречающемся впадении главного панкреатического протока в виде отдельного сосочка. Данное обстоятельство является важным, так как для обычного осмотра при эндоскопическом исследовании доступна только надслизистая часть и, таким образом, заключение о благополучном состоянии сосочка может оказаться ложным в связи с недиагностированностью изменений, имеющихся в интрамуральных отделах. При анализе частоты выявления карцином БСДК в этих двух группах по методу четырехпольной таблицы установлено, что полнота биопсии достоверно определяет чувствительность морфологической диагностики рака БСДК по материалу эндоскопических биопсий. При полных биопсиях рак БСДК диагностирован в 25 наблюдениях, при неполных в 3 из общего числа 18 случаев (х2 = 3,61; р<0,05). Чувствительность щипковых биопсий при ЭСПХДС оказалась на уровне 25%.

Отдаленные результаты изучены у 96 больных (66,2%), что представлено в табл. 9.

Таблица 9

Показатели ГПДР БДА ТДПЭ ЭС ЭСПХДС ЭПТ Всего

Всего пациентов, чел. 35 19 14 20 11 46 145

Число пациентов, учитываемых при анализе выживаемости, чел. 25 14 7 12 6 24 96

Удельный вес пациентов, учитываемых при анализе выживаемости, % 71,4 73,7 50,0 60,0 54,5 52,2 70,1

Число цензурированных наблюдений (живых пациентов), п. 15 2 3 4 0 7 31

Удельный вес цензурированных наблюдений (живых пациентов), % 60,0 14,3 42,9 33,3 0,0 29,2 35,2

Сводные данные по выживаемости пациентов в зависимости от перенесенной операции представлены на рисунке 1.

Статистически значимые различия в функциях выживаемости установлены с использованием критерия Вилкоксона-Гехана для следующих групп: ГПДР и Б ДА (р=0,02), ГПДР и ЭСПХДС (р=0,02), ГПДР и ЭПТ (р=0,05), ЭС и ЭСПХДС (р=0,05).

В наших наблюдениях пятилетняя выживаемость после радикальной операции составила 57,5%. Сравнивая результаты традиционных и эндоскопических методов лечения, обнаружено, что кумулятивная выживаемость более 50% наблюдается в группе ГПДР, более 25% в группах ТДПЭ и ЭПТ. Наибольшая медиана продолжительности жизни (891 день) наблюдается в группе больных, которым выполнялось стентирование.

Больная, которой выполнялась эндоскопическая петельная эксцизия опухоли, прожила 863 дня и, в недалеком будущем эта операция, вероятнее всего, станет альтернативой радикальному и условно-радикальному лечению у данной категории больных при условии тщательности обоснования, соблюдения технических принципов лечения.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete ♦ Censored

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

Рис. 1. Выживаемость больных раком БСДК в зависимости от перенесенной операции

(Kaplan-Meier)

Таким образом, отдаленные результаты паллиативного лечения больных показали преимущество разработанных нами эндоскопических методов лечения - ЭС и ЭПТ, поскольку после них наблюдается достоверно большая медиана продолжительности жизни - 891,1 и 585 дней соответственно (после БДА 540 дней). По нашим данным основным методом декомпрессии и паллиативного лечения при раке БСДК является эндоскопическая папиллотомия через опухоль и стентирование, позволяющие купировать явления желтухи у больных с высокой степенью операционного риска.

ТДПЭ и обходные билиодигестивные анастомозы в настоящее время утратили свою актуальность и к ним следует прибегать только при невозможности выполнения радикальных или эндоскопических вмешательств.

Сравнительная оценка отдаленных результатов традиционных и эндоскопических методов лечения РГПЖ

Проведенное нами исследование показало, что отдаленные результаты оперативного лечения РГПЖ железы нельзя назвать удовлетворительными. Характеристики функции выживаемости приведены в табл. 9.

Таблица 9

Характеристики функции выживаемости по методу Каплана-Мейера

ГПДР БДА Стентирование ЧЧХС

Нижний квартиль 263,6 219,8 151,4 40,5

Медиана 500,1 299,0 225,7 125,5

Верхний квартиль 902,6 389,8 298,7 286,5

Наибольшая медиана (500 дней) наблюдается в группе ГПДР.

Сводный анализ выживаемости с использованием метода Каплана-Мейера во всех группах больных представлен на рисунке 2.

Статистически значимые различия в функциях выживаемости установлены с использованием г-критерия для следующих групп больных:ГПДР и стентирование (р=0,003), ГПДР и ЧЧХС (р=0,003), Б ДА и ЧЧХС (р=0,05).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete + Censored

О) с > £ 1.0 0.9 0.8 0,7 о S A"! à-* A \ IVCL

W 0.6

о е о о. о & 0,5 0.4 <i % О о о -» Q C—!

i. 0 & o-. О '

га 1 0,3 0.2 +.........1

О tl О i.......H......................♦

0,1 0.0

<ï> + о

-0.1 ...... ""

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 _.

Time

Рис. 2. Сводный анализ выживаемости с использованием метода Каплана-Мейера во всех группах больных

Отдаленные результаты резекционного лечения при раке данной локализации лучше, чем при других методах лечения. Результаты эндоскопического транспапиллярного стентирования и открытых билиодигестивных анастомозов мало чем отличаются друг от друга (медиана при БДА -299,0, при стентировании -225,7), но при этом эндоскопическое стентирование не требует проведения наркоза, легче переносится больными, осложнения, несмотря на их больший процент, контролируемы и легко поддаются коррекции.

Отдаленные результаты различных видов оперативного лечения при РДОЖП мало отличались друг от друга, средняя продолжительность жизни больных не превышала 1 год.

Общая характеристика клинических наблюдений и результаты исследования при хроническом панкреатите.

В работе проведен анализ результатов лечения 165 больных. Средний возраст пациентов составил 47,7 года, при стандартном отклонении 10,7 года. Возраст наиболее молодого пациента 23 года, наиболее пожилого 71 год. Мужчин было 139 (84,2%), женщин 26 (15,8%). Средний возраст мужчин составил 46,2±9,7 года, средний возраст женщин -55,8±12,1 года. Больным было выполнено 192 операции, по характеру распределенных на 6 подгрупп: эндоскопические трансмуральные вмешательства через стенку желудка и ДПК (п=49, 25,5%), эндоскопические транспапиллярные вмешательства (п=44, 22,9%), перкутанные наружновнутренние дренирования через стенку желудка и ДП (п=8 пациентов, 4,2%), чрескожные вмешательства, направленные на санацию и дренирование кистозной полости (п=50, 26,0%), операции лапаротомного внутреннего дренирования (п=21, 10,9%), резекционные вмешательства (п=20, 10,4%).

Транслгуральные эндоскопические вмешательства в лечении ХП.

Показанием к выполнению эндоскопических трансмуральных вмешательств были псевдокисты поджелудочной железы. Мужчин было 38 (77,6%), женщин 11 (22,4%). В течении длительного времени мы руководствовались общепризнанным мнением о необходимости наложения широкого анастомоза для профилактики рецидива образования кисты. При этом соустье создавалось стандартным папиллотомом до 1,5-2,0 см. В 7 случаях цистогастральное соустье размером 1,5 см создавалось порционным послойным прожиганием стенки желудка торцевым папиллотомом.

Однако при использовании данного способа наложения широкого соустья (особенно при лечении нагноившихся псевдокист) мы столкнулись с рядом проблем: высокий риск кровотечения из создаваемого широкого соустья (при отсутствии эндосонографии), неадекватное дренирование за счет склеивания краев разреза, сложность длительной санации полости антисептическими растворами ввиду невозможности фиксации цистоназального зонда в широком анастомозе, заброс содержимого желудка и ДПК в полость кисты, что способствует поддержанию воспалительного процесса. Учитывая все недостатки вышеуказанной методики создания широких анастомозов, в течение последнего времени соустье создавали путем точечного прожигания задней стенки желудка или кишки с заведением в полость кисты полихлорвинилового зонда (п=9) или стента на 3 месяца (п=25). У этих больных оперативное вмешательство обозначено как ЭЦГА +st и ЭЦДА+st.

Для облегчения техники выполнения цистодигестивного соустья на стенте было разработано модифицированное доставочное устройство (патент на полезную модель № 91841), отличающимся от обычного доставочного устройства тем, что в качестве внутреннего направительного катетера использовали обычный торцевой папиллотом KD-11Q-1 фирмы Olympus®, который вставляется в полихлорвиниловую трубку диаметром 10 Fr, причем она должна не доходить до дистального конца папиллотома 8-10 см для того,

чтобы на дистальный конец папиллотома был помещен стент. Сравнительный анализ вмешетельств (точный критерий Фишера для малых выборок) с использованием модифицированного доставочного устройства для эндоскопического стентирования псевдокист (патент РФ на полезную модель №91841) (п=15) и без него (п=10) показал, что время выполнения ЭЦДА и ЭЦГА+st без модифицированного доставочного устройства составило 45±15 мин., а при выполнении ЭЦДА и ЭЦГА+st при помощи модифицированного доставочного устройства- 25± 7 мин. (р=0,02). Это связано с отсутствием необходимости замены инструментов: извлечение игольчатого папиллотома, последующего заведения доставочного усторойства OASIS со стентом, канюляции и стентировании последним соустья. При выполнении ЭЦДА и ЭЦГА+st без модифицированного доставочного устройства в одном случае отмечалось кровотечение из созданного соустья, а при использовании методики ЭЦДА и ЭЦГА+st с модифицированным доставочным устройством осложнений не отмечалось (р=0,4).Это связано с тем, что при использовании данного устройства не было необходимости создавать соустья большего размера, поскольку данное устройство функционирует как система единого целого с установленным на дистальном конце стентом и нет необходимости переканюляции или заведения стента по проводнику.

У 3-х больных с ЭЦГА+st в связи с клиническими признаками инфицирования мы прибегали к наружно-внутреннему дренированию полости псевдокисты путем заведения цистоназального дренажа вдоль стента на 5-7 сут. или же путем прожигания игольчатым папиллотомом, отступя 2 см от стента второго соустья для заведения цистоназального дренажа, что также позволяло проводить санации гнойной полости растворами антисептиков. При нагноившихся псевдокистах густое гнойное содержимое приводит к закупорке стента, что нарушает его функционирование, поэтому был разработан способ эндоскопического лечения нагноившихся псевдокист, который заключается в том, что на стенке желудка и ДПК, отступя от стента 2-3 см, игольчатым папиллотомом создавали еще одно точечное соустье, в которое заводился полихлорвиниловый зонд, который оставляли в полости нагноившейся псевдокисты (патент РФ № 2364367).

У больных с нагноившимися псевдокистами и псевдокистами больших размеров в 9 случаях выполнено цистоназальное дренирование. Зонд устанавливался на 3-4 недели, с последующим его удалением.

В подгруппе больных, которым выполнялись ЭЦГА+ЭЦЦА(2а') наблюдалось 9 осложнений: кровотечение из созданного соустья- 6, инфицирование полости кисты-1, повреждение стенки желудка, выходящее за границы кистозной полости-1, пнемоперитонеум-1. В одном случае при посттравматической кисте наблюдался рецидив, потребовавший повторного вмешательства. В подгруппе больных с ЭЦГА+8Т+ ЭЦДА+ST (2а2) в 4 наблюдениях отмечалось инфицирование полости кисты и в 1 случае кровотечение. Сравнительная оценка эндоскопических трансмуральных вмешательств и статистическая значимость различий между ними

свидетельствует о преимуществах методик, направленных на минимальное рассечение стенок полых органов (подгруппы 2а и 2а3) над методами создания широких анастомозов (подгруппа 2а1), что представлено в табл. 10.

Таблица 10

Сравнительная оценка эндоскопических трансмуральных вмешательств

при ХП и статистическая значимость различий между ними

Показатели Характер оперативного вмешательства Статисти ческая значимость различий

ЭЦГА+ЭЦ ДА 2а' ЭЦГА+5Т+ ЭДДА+БТ 2а2 Цистоназа- льное дренирование 2а5 2а'и 2а2 2а'и 2а3 2а2и 2а5

Количество операций 15 25 9

Средний возраст пациентов, лет 52,9±11,9 44,7±10,2 45,8±9,1 р=0,03* р=0,19 р=0,80

Количество пациентов мужчин, чел. 10 21 7 р=0,26 р=0,67 р=0,64

Удельный вес пациентов мужчин, % 66,7 84,0 77,8

Количество пациентов женщин, чел. 5 4 2

Удельный вес пациентов женщин, % 33,3 16,0 22,2

Число пациентов с расширенным размером вирсунгова протока, чел 8 8 0 р=0,20 р=0,01* р=0,07

Удельный вес пациентов с расширенным размером вирсунгова протока, % 53,3 32,0 0

Средний размер кисты (исходный), мм 7,2±4,4 9,1 ±3,5 11,9±5,9 р=0,01* р=0,01* р=0,34

Средний размер кисты (динамика), мм 4,6±2,7 (р<0,01*) 6,9±6,1 (р<0,01*) 7,1 ±4,4 (р<0,01*) р=0,02* р=0,11 р=0,99

Средний размер кисты (при выписке), мм 3,1±2,0 (р<0,01*) 3,7±2,4 (р<0,01*) 3,7±2,5 (р<0,01*) р=0,32 р=0,45 р=0,86

Число пациентов с осложнениями, чел 9 5 0 р=0,02* р=0,01 р=0,29

Удельный вес пациентов с осложнениями,% 60,0 20,0 0,0

Таким образом, эндоскопические трансмуральные методы необходимо использовать при наиболее частом осложнении панкреатита - псевдокистах поджелудочной железы, поскольку они являются альтернативой традиционному хирургическому лечению. Среди способов наложения эндоскопического соустья необходимо использовать методики, направленные на минимальное рассечение задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки для заведение зонда или стента поскольку они менее травматичны и из-за этого сопровождаются меньшим числом осложнений. Так при использовании методики ЭЦГА+5Т+ ЭЦЦА+8Т наиболее часто наблюдалось инфицирование полости кисты, связанное с

рефлюксом содержимого ЖКТ через стент, и только в 1 случае кровотечение, поскольку не требовалось накладывать широких анастомозов, при цистоназальном дренировании анастомоз точечный, нет рефлюкса ( за счет герметичности соустья), поэтому при данной методике не наблюдалось осложнений.

Транспапиллярные эндоскопические вмешательства в лечении ХП.

Средний возраст больных в данной группе составил 47,7±10,7, мужчин было 42 (95,5%), женщин 2 (4,5%).

Показанием для выполнения транспапиллярных вмешательств при хроническом панкреатите была механическая желтуха, псевдокисты при наличии связи с вирсунговым протоком, протоковый панкреатит с болевым синдромом, вирсунголитиаз, вирсунгоррагия.

Эндоскопическая папиллотомия, ЭРХПГ выполнялись у 12 пациентов, в основном это были больные с хроническим пседотуморозным и протоковым пакреатитом, у 1 по поводу псевдокисты хвоста поджелудочной железы (при ЭРПГ обнаружена связь кисты с протоком поджелудочной железы, но выполнить стентирование не удалось), в последующем ему была выполнена цистогастростомия лапаротомным доступом, у 1 больного с ложной аневризмой селезеночной артерии (на вирсунгографии отмечался сброс контраста в кровяное русло), в последующем ему была выполнена эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии (табл. 11).

Таблица II

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства__

Диангоз, Атипич- Вирсун- Папилло- Стенти- Стентир ЭРХ

транспапиллярное ная готомия томия рование ование пг,

вмешательство папилло малого холедо- вирсунг эпс

томия дуоденапь ного сосочка ха ова протока т

Псевдотуморозный 1 1 14 5

панкреатит

Рецидивирующий 1

панкреатит, поликистоз

поджелудочной железы

Калькулезный 3 2 4

протоковый панереатит

Хронический 5 1 2 4 1

панкреатит, псевдокиста

поджелудочной железы

Хронический 1

панкреатит, ложная

аневризма селезеночной

артерии

В 16 случаях выполнялось стентирование ДОЖП по поводу механической желтухи, позволившее купировать явления последней и подготовить больных к выполнению последующих этапных операций.

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства при хроническом панкреатите в 40,1% случаев были этапными, и их использование при хроническом панкреатите позволяет диагностировать изменения со стороны

протоковой системы, ликвидировать явления протоковой гипертензии и механической желтухи, выполнить внутреннее дренирование псевдокисты, уменьшить болевой синдром. В последующем этим больным были выполнены: трансдуоденальный цистодуоденоанастомоз у 4 больных, продольная панкреатикоеюностомия у 1, ХДА у 3, гепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки у 1, цистогастростомия у 1, ГПДР у 4, наружное дренирование псевдокисты у 4 больных. Таким образом, показанием для выполнения транспапиллярных вмешательств была механическая желтуха, псевдокисты при наличии связи с вирсунговым протоком, протоковый панкреатит с болевым синдромом, вирсунголитиаз, вирсунгоррагия. Несомненным фактом неудовлетворительных результатов лечения больных хроническим панкреатитом является недостаточная коррекция патологии главного панкреатического протока, поскольку неразрешенная протоковая гипертензия явиляется причиной прогрессирования хронического панкреатита и приводит к рецидиву кистообразования в других сегментах поджелудочной железы (ПЖ). ЭТПВ при хроническом панкреатите прежде свего направлена на устранение этого осложнения.Полученные нами данные показали, что эндоскопические транспапиллярные вмешательства при хроническом панкреатите позволяют, с одной стороны диагностировать изменения со стороны протоковой системы, а, с другой, ликвидировать явления протоковой гипертензии. Кроме этого, анализируя опыт транспапиллярных вмешательств, можно сказать, что они являются неотъемлемой частью в диагностике и лечении больных ХП, позволяя диагностировать такие редкие заболевания как вирсунгоррагия, ущемленный конкремент вирсунгова протока, изменения протоковой системы, позволяющие планировать объм дальнейшего вмешательства. При связи кисты с протоковой системой ЭТПВ позволяет проводить внутреннее дренирование, сохраняя естественный пассаж панкреатического сока, не прибегая к открытым или резекционным вмешательствам. Вирсунготомия большого и малого дуоденального сосочков способствует устранению болевого синдрома и улучшает качество жизни больных, о чем будет сказано ниже.

Сравнительная оценка качества жизни больных с ХП в зависимости от использования различных методов хирургического лечения

Оценку отдаленных результатов после различных видов оперативного лечения проводили в срок от 1 до 5 лет после операции. Первый осморт с инструметальным исследованием (УЗИ, видеогастродуоденоскопия) после эндоскопических трансмуральных вмешательств проводили через 3 месяца. На этом же сроке удаляли стент из полости псевдокисты. Во всех случаях выполненного ЭЦГА+я! ЭЦЦА+я! наблюдалось удовлетворительное функционирование созданного соустья и облитерация полости кисты.

В протокол исследования были включены 81 из 165 пациентов с хроническим панкреатитом, находившихся на лечении. 81 респондент, ответившие на вопросы анкеты опросника по характеру оперативного вмешательства распределились следующим образом: эндоскопические

трансмуральные вмешательства через стенку желудка и ДПК -19 (23,5%), эндоскопические транспапиллярные вмешательства-13 (16,0%), чрескожные вмешательства, направленные на санацию и дренирование кистозной полости-24 (29,6%), операции лапаротомного внутреннего дренирования-15 (18,5%), резекционные вмешательства -10 (12,3%) (табл. 12).

Таблица 12

Общая характеристика клинических наблюдений _

Показатели Характер оперативного вмешательства

Эндоскопические трансмуральные вмешательства через стенку желудка и ДПК Эндоскопические транс-папиллярные вмешательства Чрескожные вмешательства, направленные на санацию и дренирование кистозной полости Операции лапаротомного внутреннего дренирования Резекционные вмешательства

Количество пациентов 19(23,5%) 13 (16,0%) 24 (29,6%) 15(18,5%) 10(12,3%)

Средний возраст пациентов, лет 49,2±11,2 52,8±9,4 52,3±10,8 43,8±9,0 46,4±46,4

Медиана возраста пациентов, лет 49 52 42 45 49

Количество пациентов мужчин, чел. 13 12 17 15 10

Удельный вес пациентов мужчин, % 68,4 92,3 70,8 100,0 100,0

Количество пациентов женщин, чел. 6 1 7 0 0

Наиболее высокие показатели качества жизни среди респондентов зафиксированы шкалами РР (физическое здоровье), БР (социальное функционирование), ВР (интенсивность боли), МН (психическое здоровье), что отражено в табл. 13.

Таблица 13

Показатели качества жизни в зависимости от характера выполненных _ оперативных вмешательств_

Шкала Показатели Подгруп па 2а Подгруппа 26 подгруп па 2г подгруп па 2д подгруп па 2е Всего

РРэ Средний балл 51,2 42,8 43,7 50,5 52,6 47,7

Стандартное отклонение 8,7 13,0 9,0 6,3 3,9 9,5

ЯРэ Средний балл 50,0 40,9 46,2 46,3 46,7 46,3

Стандартное отклонение 9,7 7,0 10,6 8,0 8,9 9,4

ВР_5 Средний балл 52,3 45,1 47,4 52,9 52,9 49,9

Стандартное отклонение 10,1 10,9 8,6 6,6 8,6 9,4

СНч Средний балл 50,4 40,0 46,2 45,9 47,2 46,3

Стандартное отклонение 9,5 8,4 10,5 9,6 9,2 10,0

УТ5 Средний балл 54,8 44,0 49,4 49,6 50,8 50,0

Стандартное отклонение 7,6 11,1 10,3 9,5 9,7 10,0

Средний балл 50,9 44,9 46,5 51,6 52,3 48,9

Стандартное отклонение 7,1 7,7 9,0 8,5 8,0 8,5

ИЕб Средний балл 48,9 42,5 47,9 51,2 49,1 48,0

Стандартное отклонение 9,7 9,3 9,7 8,9 12,0 9,9

МНв Средний балл 53,8 45,5 48,8 51,7 54,4 50,6

Стандартное отклонение 6,8 10,3 10,6 9,0 5,9 9,3

РНб Средний балл 50,9 42,0 44,9 48,2 49,4 47,0

Стандартное отклонение 9,2 9,7 8,1 6,2 6,2 8,5

МНв Средний балл 52,2 45,2 49,7 51,8 52,1 50,2

Стандартное отклонение 7,2 8,7 10,0 8,9 7,9 8,9

При этом показатели качества жизни мужчин превышают аналогичные показатели для женщин. В то же время статистически значимые различия (р<0,05) зафиксированы только для шкалы РБ.

В ходе обработки результатов исследования по опроснику эМб с использованием популяционных данных были рассчитаны значения обобщающих показателей качества жизни: физический компонент здоровья (РНв) и психологический компонент здоровья (МНэ).

Показатели психологического здоровья связаны с показателями физического здоровья.

В целом для всех групп пациентов разница между фактическим и нормальным показателем физического здоровья не превышает стандартного отклонения (10 баллов). Как и для показателей физического здоровья, наиболее низкий уровень качества жизни зафиксирован в группе с эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами. Статистически значимые различия в уровнях физического и психологического здоровья (р<0,05) зафиксированы при сравнении пациентов с проведенными эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами с пациентами с эндоскопическими трансмуральными вмешательствами через стенку желудка и ДПК, только физического здоровья - с группой резекционных вмешательств.

Таким образом, наиболее низкий уровень качества жизни зафиксирован в группе больных с эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами, поскольку они в большинстве своем являются этапными и рассматривать их в качестве окончательного метода лечения следует строго индивидуально у каждого больного. Характерное устойчивое снижение показателей жизни (для шкал РР, ЯР, ВР, УТ, МН) связано увеличением возраста пациента. В целом, показатели качества жизни мужчин превышают аналогичные показатели для женщин. Проведенный анализ качества жизни больных от выполненного оперативного вмешательства и полученные данные показали, что показатели физического здоровья лучше в группе пациентов с эндоскопическими трансмуральными вмешательствами через стенку желудка и ДПК, по сравнению с группой лапаротомного внутреннего дренирования и поэтому они являются методом выбора в лечении данной категории больных.

Общая характеристика клинических наблюдений и результаты исследования при осложненной ЖКБ.

Общее количество оперативных вмешательств при осложненной ЖКБ составило 1463. Эндоскопические вмешательства выполнялись в различных вариантах - ЭРХПГ, ЭПСТ в чистом виде 425, что составило 29%, ЭПСТ с одновременной литоэкстракцией и механической литотрипсией корзиной Дормиа выполнена в 118 случаях(8,1%). При рецидивном холедохолитиазе литоэкстракция выполнялась в 83 случаях(5,7%). При трудном холедохолитиазе, холангите приходилось выполнять этапные эндоскопические вмешательства, направленные на устранение явлений желтухи, холангита и подготовки больных к последующим вмешательствам. Это осуществлялось установкой назобилиарного зонда в 154 случаях (10,6%). При выполнении ЭРХГ оценивали размер общего желчного протока, , долевых протоков печени, размер конкрементов и протяженность и диаметр интрапанкреатической части ОЖП, что является важным критерием для определения возможности самостоятельного отхождения конкрементов или выполнения экстракции конкремента корзиной Дормиа, чтобы избежать ущемления последней при извлечении конкрементов. Программные литоэкстракции выполнялись в149 случаях (10,2%). При проведении эндоскопического вмешательства пытались выполнять канюляцию

стандартным папнллотомом типа «лук», для того, чтобы избежать развития осложнений. При ущемленном конкременте БСДК, а так же трудностях канюляции выполняли атипичную (надсекающую) папшшотомию в 56 случаях с послойным рассечением тканей при четкой визуализации интрамурального отдела холедоха в направлении 11 часов условного циферблата до первой поперечной складки. С целью профилактики панкреатита мы не использовали многочисленные попытки канюляции БДСК для достижения положительного результата. Кроме этого показанием для выполнения атипичной папиллотомии считали трехкратную канюляцию вирсунгова протока. Повторное эндоскопическое вмешательство после эндоскопической папиллотомии при неудаче канюляции терминального отдела ОЖП и выполнения ЭРПХГ повторяли на 2 сутки, поскольку за этот период времени происходит отторжение коагуляционного струпа и становиться доступной для визуализации ДОЖП по поступлению желчи или гноя, кроме этого выполнение повторного вмешательства в 1 сутки сопровождается выраженной капиллярной кровоточивостью тканей рассеченного БСДК, что нарушает анатомическую ориентировку.

Чрескожные чреспеченочные методы декомпрессии билиарного дерева выполнялись у 8 (0,5%) больных при неэффективности ЭТПВ. Видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ) при разрешенном холедохолитиазе выполнена в 294 случаях (20,1%). Показанием к выполнению срочного лапароскопического вмешательства с дренированием ОЖП считали прогрессирование панкреатита при ущемленном конкременте БСДК или развившемся постканюляционном панкреатите после ЭТПВ, что выполнялось в 38 случаях (2,6%).

В нашем исследовании диагноз острого билиарного панкреатита был поставлен 172 пациентам (16,1%), в том числе 132 женщинам (16,9%) и 40 мужчинам (14,0%). Установленный диагноз ОБП являлся показанием для экстренного эндоскопического вмешательства (1-2 часа) несмотря на тяжесть состояния больного и сопутствующую патологию.

При этом, средний срок от момента поступления в стационар до оперативного вмешательства составил по нашим данным 3,58±1,24 часов. Но наличие ампулярного холедохолитиаза не всегда приводит к развитию острого билиарного панкреатита, поэтому для определения активности панкреатических ферментов при ОПБ, с целью прогнозирования его развития больным (без ультразвуковых и лабораторных признаков панкреатита) осуществляли забор желчи при выполнении ЭРХПГ. Больных разделили на две подгруппы (подгруппа Зб1 и подгруппа Зб2). В подгруппу Зб1 вошло 60 больных, у которых при поступлении в клинику были клинические, лабораторные и инструментальные признаки острого панкреатита. В подгруппу Зб2были включены 42 пациента без клинических, лабораторных и инструментальных признаков острого панкреатита. Преобладали лица пожилого и старческого возраста, которые в сумме составили 73,5 % от числа всех заболевших. Ущемленный конкремент большого сосочка двенадцатиперстной кишки считали показанием для выполнения

эндоскопического транспапиллярного декомпрессивного вмешательства. При этом осуществляли забор протоковой желчи с последующим определением в ней уровня альфа-амилазы и липазы. Исходя из наличия в желчи повышенных цифр альфа-амилазы и липазы, каждая из исследуемых подгрупп были разделены нами еще на две- к одной из них - «А» мы отнесли больных с уровнем альфа-амилазы и липазы в желчи более 110 Ед/л и 600 Ед/л соответственно. В другую «В» вошли больные, у которых уровень ферментов в желчи не превышал указанных значений.

В подподгруппе Зб1 «А» после проведения эндоскопических транспапиллярных вмешательств на фоне консервативной терапии положительная динамика наблюдалась у 2 больных (5,4 %). Это характеризовалось купированием болевого синдрома, снижением показателей альфа-амилазы и липазы крови, отсутствием признаков поражения поджелудочной железы и окружающих тканей при ультрасонографии. Больные выписаны из стационара, соответственно, на 10-е и 14-е сутки послеоперационного периода. У 35 человек данной подгруппы (94,6 %) отмечена отрицательная динамика. Это характеризовалось усугублением клинико-лабораторной и инструментальной симптоматики на 1 - 3-е сутки послеоперационного периода. У 21 больного (56,75 %) сформировались различного размера очаги некроза паренхимы поджелудочной железы. В 19 случаях выявлены острые скопления жидкости в сальниковой сумке (12 случаев) и парапанкреатической клетчатке (11 случаев). Эти осложнения потребовали выполнения пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультрасонографии. Развитие ферментативного перитонита наблюдалось у 7 пациентов (18,9 %). Данным больным проведена лапароскопическая санация брюшной полости, холецистэктомия с наружным дренированием желчных протоков. У 2-х пациентов к 20 - 23-им суткам развились гнойно-септические осложнения в виде формирования обширных парапанкреатических флегмон, которые потребовали выполнения «открытых» вмешательств, а именно: лапаротомии, холецистэктомии, дренирования забрюшинного пространства и сальниковой сумки. В данной подгруппе тяжелый панкреатит констатирован у 30 (81,1 %), легкий у 7 (18,9 %) больных. Умер один больной, летальность составила 2,7 %. В подподгруппе Зб1 «В» у 20 пациентов отмечалось быстрое купирование клинико-лабораторной симптоматики острого панкреатита. Ухудшение состояния наблюдалось у 3-х пациентов (13,04 %). Ферментативный перитонит развился у 1-го больного (4,35 %) на 2-е сутки послеоперационного периода. Данная ситуация потребовала выполнения оперативного вмешательства в объеме видеолапароскопической санации брюшной полости, холецистэктомии с наружным дренированием желчевыводящих путей. У одного больного (4,35 %) к 14-м суткам сформировался абсцесс сальниковой сумки, который был дренирован под ультразвуковым контролем. Тяжелый панкреатит наблюдался у 3 больных (17 %), у 20 пациентов (83 %) - легкий. Летальности в данной подгруппе не наблюдалось, В подподгруппе Зб2 «А» у 5 -ти пациентов после

эндоскопической декомпрессии наступило стойкое улучшение состояния в течение первых трех суток, что характеризовалось купированием болевого синдрома и нормализацией уровня билирубинемии. У 16 больных наблюдалось ухудшение, причем у 14 пациентов на фоне относительно удовлетворительного состояния отмечалась отрицательная динамика в лабораторных показателях (постепенное нарастание лейкоцитоза, повышение альфа-амилазы и липазы в крови). Отрицательная динамика, при этом, выявлена и по данным ультрасонографии - отмечено появление острых скоплений жидкости в сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке. Это, в свою очередь, потребовало выполнения пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука. Тяжелый панкреатит мы констатировали у 14 больных (66,7 %), у 2 пациентов (9,52 %) - легкий. В подподгруппе Зб2 «В» у 19 больных (90,5 %) отмечалось быстрое купирование болевого синдрома, фактически сразу после эндоскопического вмешательства, и нормализация биохимических показателей крови (билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза) на следующие сутки после операции. У 2 больных (9,52 %) отмечено некоторое изменение ультразвуковой картины поджелудочной железы, соответствующее отеку паренхимы, на фоне удовлетворительного состояния. Данная симптоматика купирована на фоне консервативной терапии к 3-м и 5-м суткам соответственно. При этом тяжелый панкреатит у больных данной подгруппы мы не наблюдали, легкий панкреатит имел место у 2 больных (9,52 %). Из приведенных выше результатов лечения больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки отчетливо видно, что у пациентов с исходными высокими показателями активности альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи (подподгруппы Зб1 «А» и Зб2 «А») частота развития панкреатита в целом, его тяжелых форм и осложнений (87,93 %) достоверно превышает аналогичные показатели у больных (11,36 %) с исходно низкими цифрами указанных ферментов в желчи (подподгруппы Зб1 «В» и Зб2 «В») (р<0,05). При остром панкреатите активированные ферменты поджелудочной желез выступают в качестве первичных факторов агрессии, оказывая, в первую очередь, местное действие и только потом, проникая в забрюшинное пространство, брюшную полость, печень, кровоток, оказывают действие на системном уровне. При этом максимальный уровень амилазы характерен для первых суток заболевания, а активность липазы сохраняется более длительное время. Аналогичные закономерности выявлены нами и при исследовании ферментного спектра протоковой желчи больных с острым панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Этот факт, а также полученные нами данные позволяют утверждать, что показатели активности альфа-амилазы и липазы в желчи могут являться предикторами развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки (Патент РФ на изобретение №2395095). Разработанная вероятностная модель позволяет предсказать развитие острого билиарного панкреатита у больных с

ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки в 94,7% случаев и его отсутствие в 90%.

При трудном или «крупном» холедохолитиазе, дивертикулах и стенозах БСДК использовали методику транспапиллярного стентирования пластиковыми стентами, когда нельзя было обеспечить адекватный желчеооток папиллотомией или провести литотрипсию и литоэкстракцию не представилось возможным._Проведение эндобилиарного стентирования, как показали наши исследования, является оправданным паллиативным методом лечения холедохолитиаза у пациентов преклонного возраста и высокого операционного риска (средний возраст стентированных больных составил 69,9±11,9 лет). Данное вмешательство применялось нами в 23(1,6%) случаях из общего количества оперативных вмешательств.

С 2008 года при «крупном» холедохолитиазе после ЭТПВ использовали ДУВЛ на аппарате МОДУЛИТ SLX - F2 STORZ MEDICAL. Условиями для выполнения дистанционной литотрипсии при холедохолитиазе считали наличие адекватного желчеоотока, т. е. ранее выполненную ЭПСТ и возможность наведения пушки литотриптера на конкремент, т. е наличие НБД, позволяющего выполнить фистулографию. К противопоказаниям к проведению данного вмешательства относили наличие острого холангита, панкреатита и печеночной недостаточности. Данное вмешательство выполнено в 36(2,5%) случаях (у 33 больных оно было эффективным). В наших наблюдениях ПХЭС наблюдался у 210 пациентов (19,7%) в том числе у 177 женщин (22,6%) и 33 мужчин (11,6%). В структуре данного заболевания преобладал резидуальный и рецидивный холедохолитиаз (87,1%), в небольшом проценте встречались дивертикулы и стенозы БСДК(9,5%), ятрогенные повреждения холедоха (2,9%). Сроки развития ПХЭС были от 2 месяцев до 20 лет. При ятрогенном повреждении гепатикохоледоха у 5 больных прибегали к наложению гепатикоеюноанастомоза (п=3), бигепатикоеюноанастомоза (п=1), тетрагепатикоеюноанастомоза (п=1), в 1 случае выполнена правосторонняя гемигепатэктомия всвязи с интраоперационным повреждением правой сосудисто-сектеторной ножки печени. К традиционным лапаротомным вмешательствам прибегали при невозможности разрешения билиарной обструкции эндоскопическими методами («крупный» холедохолитиаз, резекция желудка по Бильрот II в анамнезе, неэффективность ДУВЛ). Причем при выполнении данных вмешательств использовали стандартную и более простую, на наш взгляд методику, заключавшуюся в выполнении лапаротомии, холецистэктомии, холедохолитотомии с дренированием холедоха по Керу (п=38; 2,6%), в 9 (0,6%) случаях выполняли холедохолитотомию без дренажа ОЖП. При с. Миризи только у 15 (36,6%) больных из 41 пациента с выполнены открытые традиционные вмешательства. Данные вмешательства выполнялись только при полной уверенности налаженного эндоскопически адекватного желчеоттока, что контролировалось при ЭРХПГ и интраопрерационной холеграфии. В случаях, когда невозможно было обеспечить при эндоскопическом

вмешательстве адекватность желчеоотока прибегали к наложению холедоходуоденоанастомоза (п=21; 1,5%).

Среди осложнений ЭТПВ отмечалось повышение уровня амилазы у 260 пациентов (41,5%) со среднем значением 310,8±622,4ед/л. , при максимальном значении 7011,9 ед/л., причем в 47,3% случаях она носила транзиторный клинически незначимый характер. Кроме этого для профилактики постканюляционного панкреатита и при технической невозможности выполнения ЭРХГ был разработан «Способ эндоскопической папиллотомии» (Патент № 2283056). Сущность данной методики заключается в том, что при выполнении видеолапароскопической холецистэктомии интраоперационно через культю пузырного протока проводили мочеточниковый стент 6 СН с находящимся в его просвете ригидным проводником. После выполнения интраоперационной холангиографии, стент проводили по ОЖП через БСДК в двенадцатиперстную кишку, куда уже был введен дуоденоскоп с находящемся в инструментальном канале игольчатым папиллотомом. После визуализации БСДК, последний рассекали на стенте игольчатым папиллотомом. При необходимости полученное отверстие расширяли стандартным папиллотомом, а подтянутый в желчный проток мочеточниковый стент после извлечения проводника оставляли для дренирования билиарного дерева и фиксировали в культе пузырного протока двумя клипсами. Сравнительный анализ группы больных, которым выполнялась атипичная папиллотомия и папиллотомия по разработанному нами способу, свидетельствует о существенных преимуществах рекомендуемого нами метода лечения.

Доказательной базой данного вывода служат результаты проверки выдвинутых гипотез с использованием ^критерия и и-критерия.

Характеристики пациентов выделенных групп по уровню амилазы представлены в таблице 14 и свидетельствуют о том, что при ее норме 100 в исходных данных среднее значение амилазы в группе пациентов, которым выполнялась атипичная папиллотомия, составило 64,1±37,8 при медиане 63,2. В группе пациентов, которым выполнялась ЭПСТ по патенту № 2297807 среднее значение амилазы составило 68,2 ±37,8, а медиана - 64,0. При этом следует отметить, что различия в исходных значениях амилазы не являются статистически значимыми (р=0,811 по ^критерию, р=0,696 по и-критерию Манна-Уитни).

Таблица 14

Характеристики пациентов выделенных групп по уровню амилазы (ед/л)

п Среднее Меди-анна шш тах ±га

Атипичная папиллотомия Исходная 10 64,1 63,2 29,0 160,0 37,8

После АПТ 10 557,5 432,9 163,0 1787,0 489,8

ЭПСТ на катетере Исходная 7 68,2 64,0 23,5 102,0 29,1

После ЭПСТ 7 79,8 45,6 31,0 224,0 68,2

Если после проведения атипичной папиллотомии среднее значение амилазы резко повысилось до 557,5±489,8, и медиана составила 432,9, то рост среднего значения амилазы после рекомендуемого метода ЭПСТ значительно менее выражен (до 79,8±68,2, медиана 45,6), что наиболее соответствует нормативному значению. Особо следует подчеркнуть, что различия в значениях амилазы после атипичная папиллотомия и ЭПСТ по патенту № 2297807 являются статистически значимыми при р=0,023 по 1-критсрию, р=0,002 по и-критерию Манна-Уитни.

У 3 больных наблюдалась перфорация ДПК, у 2 больных данное осложнение купировано заведением НБД и комплексом антибактериальной терапии, у 1 пришлось прибегать к вскрытию забрюшинной флегмоны справа. Кровотечение после ЭПСТ наблюдалось у 11 пациентов. Клинически оно проявлялось клиникой желудочно-кишечного кровотечения в виде тошноты, рвоты, мелены, снижения показателей эритроцитов и гемоглобина. При диагностированном кровотечении из рассеченного БСДК всем больным в экстренном порядке выполнялась дуоденоскопия с остановкой кровотечения. Открытых оперативных вмешательств для устранения этого осложнения не потребовалось. В послеоперационном периоде умерло 7 пациентов, что составило 0,66% от общего числа всех больных.

ВЫВОДЫ

1. Анализ осложнений и летальности в группе пациентов после ЭТПВ и у больных с традиционными хирургическими вмешательствами, демонстрирует сравнимый их уровень (р=0,096), однако уровень летальности при традиционных вмешательствах выше (р=0,013), поэтому ЭТПВ позволяют уменьшить количество традиционных вмешательств при раке ПДЗ. При анализе уровня осложнений, связанных с выполнением оперативного вмешательства между группами ЭТПВ и ЧЧХС выявляется статистически высокое значимое преимущество ЧЧСХ над методами ЭТПВ (р=0,052). Таким образом, проведенный статистический анализ демонстрирует безопасность эндоскопических транспапиллярных вмешательств по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами у пациентов с раком ПДЗ.

2. Методом выбора паллиативного эндоскопического лечения рака БСДК является предлагаемая эндоскопическая папиллотомия с биопсией из трех стандартных точек и стентированием (медиана продолжительности жизни - 585 дней). Продолжительность жизни после эндоскопического транспапиллярного стентирования и билиодигестивных анастомозов, выполненных из лапаротомного доступа приводит к достоверно худшим результатам (медиана продолжительности жизни при БДА - 299,0, при стентировании - 225,7).

3. Проведение биопсии из 3-х стандартных точек при раке БСДК после выполненной ЭПТ позволяет достоверно (х2 = 3,61; р<0,05) верифицировать опухолевой рост (РГПЖ, РДОЖП, ампула БСДК) и, как показали наши

исследования, являются основополагающими в выборе способа хирургического лечения и предполагаемой продолжительности жизни.

4. Среди способов наложения эндоскопического соустья при псевдокистозных поражения поджелудочной железы необходимо использовать предлагаемую оригинальную методику, направленную на минимальное рассечение задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки для заведения зонда или стента, поскольку при ее использовании количество осложнений по сравнению с методикой создания широких анастомозов уменьшается в 3 раза (р=0,02).

5. Проведенный анализ качества жизни больных взависимости от выполненного оперативного вмешательства и полученные данные показали, что показатели физического здоровья лучше в группе пациентов с эндоскопическими трансмуральными вмешательствами через стенку желудка и ДПК, по сравнению с группой лапаротомного внутреннего дренирования и поэтому они являются методом выбора в лечении данной категории больных. Статистически значимые различия в уровнях физического и психологического здоровья (р<0,05) зафиксированы при сравнении пациентов с проведенными эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами с пациентами с эндоскопическими трансмуральными вмешательствами через стенку желудка и ДПК, только физического здоровья - с группой резекционных вмешательств.

6. Транспапиллярные вмешательства должны рассматриваться в качестве первого диагностического и лечебного пособия, поскольку позволяют уменьшить количество традиционных «лапаротомных» вмешательств, но их эффективность, как показали наши исследования составила 59,1 %, а в остальных случаях они носили этапный, диагностический характер и были направлены на ликвидацию осложнений, препятствующих выполнению радикальных одноэтапных вмешательств, а также позволяли выполнить внутреннее дренирование псевдокист, уменьшить болевой синдром, провести дифференциальный диагноз между гемобилией и вирсунгоррагией.

7. Выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии предложенным нами способом при осложненной ЖКБ дает возможность визуализации и рассечения БСДК при его различных анатомических вариантах строения и расположения посредством антеградного введения мочеточникового катетера и возможность проведения ЭПСТ без предварительной классической канюляции, что позволяет предупредить развитие постканюляционного панкреатита и избежать ретродуоденальной перфорации.

8. Уровень активности альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи свыше 110 и 600 ед/л соответственно, является прогностическим критерием развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Разработанная вероятностная модель позволяет предсказать развитие ОПБ у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка ДПК в 94,7% случаев и его отсутствие в 90%.

9. Эндоскопические (транслюминарные) вмешательства на современном этапе являются неотъемлемой частью лечения больных с доброкачественной и злокачественной патологией панкреатодуоденальной зоны, поскольку при раке ПДЗ они являлись окончательным методом лечения у 52,1% больных, у больных ХП у 45,5% больных, при осложненной ЖКБ в качестве первого декомпрессивного вмешательства выполнялись у 100% больных.

10. Эндоскопические методы диагностики и лечения больных с осложненной ЖКБ в сочетании с методиками эндобилиарного стентирования, ДУВЛ и позволяют в 90% случаев добиться адекватной декомпрессии и санации желчных протоков, а при наличии синдрома Миризи только у 36,6% выполнять открытые лапаротомные вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечении больных раком ПДЗ в качестве первого лечебного и диагностического вмешательства обязательным является проведение ЭТПВ, направленного на обеспечение внутреннего желчеотведения, при наличии сложностей выполнения чресосочкового вмешательства рекомендуется прибегать к альтернативным антеградным или видеолапароскопическим способам желчеотведения.

2. При диагностике осложненных форм хронического панкреатита транспапиллярные вмешательства необходимо выполнять у всех больных, поскольку в ряде случаев они из диагностического вмешательства превращаются в лечебные.

3. В лечении псевдокист поджелудочной железы рекомендуем использовать оригинальную методику создания точечных цистодигестивных соустий для заведения зонда или стента, что приводит к снижению количества осложнений.

4. Предлагаемые эндоскопические транспапиллярные и трансмуральные вмешательства при хроническом панкреатите применимы в большинстве случаев как конкурирующие с традиционными вмешательствами, за исключением ситуаций, требующих значительного расширения оперативного доступа для адекватного и эффективного выполнения корригирующей операции на поджелудочной железе.

5. В случае необходимости выполнения атипичной эндоскопической папиллотомии в лечении осложненной ЖКБ, считаем, что методом выбора является разработанная нами техника «послойной» эндоскопической папиллотомии на антеградно проведенном через культю пузырного протока стенте при выполнении ВЛХЭ. Она обладает следующими преимуществами - меньшим электротермическим повреждением тканей в зоне большого дуоденального соска, меньшим количеством неудач и осложнений

6. .В диагностике и чреспапиллярном лечении различных форм осложненной ЖКБ, рекомендуется использовать ЭПСТ, ДУВЛ и другие чреспапиллярные вмешательства, что обеспечивает высокую точность

диагностики холедохолитиаза и друхих осложнений ЖКБ, а так же позволяет выбрать рациональную тактику лечения больных, объем эндоскопических операций и прогнозировать их эффективность.

7. При невозможности выполнения по техническим причинам литоэкстракции и механической литотрипсии у больных с крупными и множественными камнями, высокой степенью операционного риска необходимо использовать комплексное лечение - эндоскопическое стентирование с выполнением в последующем программных литоэкстракций на фоне проводимой литолитической терапии.

8. Для диагностики и прогнозирования острого панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки следует использовать способ определения активности альфа-амилазы и липазы в протоковой желчи больных.

Список работ (из перечня ВАК), опубликованных по теме диссертации:

1. Выбор метода эндоскопического лечения псевдокистозных поражений поджелудочной железы / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - Т. 14, № 3. -С. 16-19.

2. Клинические подходы к лечению постнекротических кист головки поджелудочной железы / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Клиническая медицина. - 2008. — № 11. - С. 63-65.

3. Тактика и принципы лечения опухолей большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А. А. Карпачев, А. П. Седов, И. П. Парфенов [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 60-63.

4. Оценка вероятности развития острого панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки / И. П. Парфенов,

A. В. Солошенко, А. А. Карпачев [и др.] // Человек и его здоровье : Курский науч.-практ. вестник. - 2009. - № 3. - С. 70-74.

5. Эндоскопические вмешательства при псевдокистах поджелудочной железы / И. П. Парфенов, А. А. Карпачев, С. П. Францев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. -2010. - Т. 15, № 1. - С. 27-33.

6. Прогнозирование острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки / О. С. Сергеев, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - Т. 15, № 2. - С. 87-91.

7. Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом / И. П. Парфенов, А. А. Карпачев, A. JL Ярош [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т. 16, № 2. - С. 76-82.

8. Карпачев, А. А. Эндоскопические рентгенэндобилиарные вмешательства при механической желтухе, вызванной раком панкреатодуоденальной зоны / А. А. Карпачев, И. П. Парфенов,

B. Д. Полянский // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 1. - С. 68-75.

9. Анализ традиционных и эндоскопических вмешательств при механической желтухе опухолевого генеза / В. Ф. Куликовский, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. IV, № 2. - С. 252-258.

10.Сравнительная оценка непосредственных и отделенных результатов традиционных и эндоскопических методов хирургического лечения рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки / И. П. Парфенов, А. А. Карпачев, А. Л. Ярош [и др.] // Казанский медицинский журнал. -2011.-Т. 92, №6.-С. 839-844.

11 .Современные представления об этиопатогенезе желчнокаменной болезни / И. П. Парфенов, М.А. Зорбасов, А. А. Карпачев, [и др.] // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. - 2011. - № 16, вып. 15. -С. 27-32.

12. Ярош, А. Л. Лечебно-диагностический алгоритм при ампулярном холедохолитиазе / А. Л. Ярош, А. В. Солошенко, А. А. Карпачев // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6. . - Режим доступа: www.science-education.rU/l 00-5003.

13.Прогноз развития острого билиарного панкреатита / И. П. Парфенов, А. Л. Ярош, А. А. Карпачев [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2011,-№8.-С. 47-50.

14.0стрый панкреатит при вклиненном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А. Л. Ярош, А. В. Солошенко, А. А. Карпачев [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2011. -№ 9. - С. 575-578.

15.Эндоскопические трансмуральные и транспапиллярные вмешательства в лечении хронического панкреатита / И. П. Парфенов, А. А. Карпачев, А. Л. Ярош [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2011.-№ 12.-С. 38-43.

16.Роль и место эндоскопических вмешательств в лечении хронического панкреатита / А. А. Карпачев, А. В. Солошенко, А. Ю. Хлынин [и др.] // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. -2011. -№ 22, вып. 16. - С. 83-88.

17. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита / И. П. Парфенов, А. Л. Ярош, А. А. Карпачев [и др.] // Российский медицинский журнал.-2012.-№ 1.-С. 19-21.

18.Сравнительная оценка влияния различных методов хирургического лечения хронического панкреатита на качество жизни больных / А. А. Карпачев, И. П. Парфенов, А. Ю. Хлынин [и др.] // Казанский медицинский журнал. -2012. — № 1.-С. 34-38.

19. Куликовский В.Ф., Карпачев А.А, Ярош А.Л., Солошенко А.В. Малоинвазивные методы лечения осложненной желчнокаменной болезни // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 2. - Режим доступа: www.science-education.ru/102-5958.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

20. Эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия как метод декомпрессии желчных путей при раке большого дуоденального сосочка / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны : материалы межрегион, конф. хирургов-гепатологов Черноземья / Рос. ассоц. хирургов-гепатологов, БелГУ, Белгор. обл. клинич. больница. -Белгород, 2000. - С. 76-78.

21. Роль эндоскопической супрапаппилярной холедоходуоденостомии в разрешении механической желтухи у больных с раком большого дуоденального сосочка / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии : материалы пленума правления ассоц. хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Пермь, 11-12 окт. 2001 г. / Ассоц. хирургов-гепатологов России и стран СНГ [и др.]. - Пермь, 2001. - С. 160-161.

22.Должиков, А. А. Строение слизистой оболочки / А. А. Должиков, А. И. Едемский, А. А. Карпачев // Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки : моногр. / под ред. А. А. Должикова [и др.]. - Белгород, 2002. - С. 23-31.

23.Карпачев, А. А. Сравнительная характеристика различных видов билиодигестивных анастомозов при паллиативном хирургическом лечении рака панкреатодуоденальной зоны / А. А. Карпачев // Материалы 68-й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых : в 3-х ч. / КГМУ ; отв. ред. А. И. Конопля. - Курск, 2003. - Ч. 1. - С. 111.

24.Карпачев, А. А. Эндоскопические методы разрешения механической желтухи при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А. А. Карпачев // Материалы 68-й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых : в 3-х ч. / КГМУ; отв. ред. А. И. Конопля.-Курск, 2003.-Ч. 1.-С. 112.

25.Тактика и основные принципы лечения ампулярного холедохолитиаза / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 3. - С. 110.

26.Тактика и принципы лечения «крупного» холедохолитиаза у больных пожилого и старческого возраста / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11, №3,-С. 110-111.

27.Хирургическое лечение псевдокист головки поджелудочной железы / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 3. - С. 227.

28.Эндоскопические методы лечения рака БСДК / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 3. - С. 227-228.

29.Ультразвуковая дистанционная литотрипсия в лечении холедохолитиаза / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии: материалы межрегион, конф. с междунар. участием, посвящ.

180-летию гор. клинич. больницы им. К. В. Федяевского, Воронеж, 1 окт. 2006 г. / ВГМА. - Воронеж, 2006. - С. 81 -83.

30.Эндоскопические методы декомпрессии и паллиативного лечения при раке БСДК / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии: материалы межрегион, конф. с междунар. участием, посвящ. 180-летию гор. клинич. больницы им. К. В. Федяевского, Воронеж, 1 окт. 2006 г. / ВГМА. - Воронеж, 2006. - С. 148-153.

31.Выбор метода хирургического лечения кистозных поражений головки поджелудочной железы / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии : материалы межрегион, конф. с междунар. участием, посвящ. 180-летию гор. клинич. больницы им. К. В. Федяевского, Воронеж, 1 окт. 2006 г. / ВГМА. - Воронеж, 2006. - С. 162-165.

32.Тактика и основные принципы паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии : материалы межрегион, конф. с междунар. участием, посвящ. 180-летию гор. клинич. больницы им. К. В. Федяевского, Воронеж, 1 окт. 2006 г. / ВГМА. - Воронеж, 2006. - С. 170-177.

33.Лечение ампулярного холедохолитиаза, осложненного острым билиарным панкреатитом / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии : материалы межрегион, конф. с междунар. участием, посвящ. 180-летию гор. клинич. больницы им. К. В. Федяевского, Воронеж, 1 окт. 2006 г. / ВГМА. - Воронеж, 2006. - С. 178-180.

34.Карпачев, А. А. Выбор метода хирургического лечения кистозных поражений головки поджелудочной железы / А. А. Карпачев, А. В. Прокофьева // Фундаментальные исследования. - 2007. — № 2. — С. 86-87. - (Соврем, проблемы эксперим. и клинич. медицины : тез. докл. IV науч. конф. с междунар. участием, Паттайа (Тайланд), 18-28 янв. 2007 г.).

35.Карпачев, А. А. Малоинвазивные методы лечения «крупного» холедохолитиаза / А. А. Карпачев, А. В. Прокофьева // Фундаментальные исследования. - 2007. - № 2. - С. 90-91. - (Соврем, проблемы эксперим. и клинич. медицины : тез. докл. IV науч. конф. с междунар. участием, Паттайа (Тайланд), 18-28 янв. 2007 г.)

36.Эндоскопическое лечение кистозных поражений поджелудочной железы / А. П. Седов, О. М. Ждановский, А. А. Карпачев [и др.] // Харивська xipypri4Ha школа. - 2007. - № 2. - С. 177-180.

37.Способ лечения псевдокистозных поражений поджелудочной железы / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12, № 3. - С. 110.

38.Лечение острого обтурационного билиарного панкреатита / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12, № 3. - С. 226.

39.Эндоскопические методы паллиативного лечения рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2007. - № 29. - С. 48-51. - (Актуальные вопросы соврем, хирургии : материалы межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием посвящ., 90-летию Воронеж, гос. мед. акад. им. Н. Н. Бурденко, 75-летию проф., засл. деятеля науки РФ В. И. Булынина, 30-летию Воронеж, регион, центра кардиохирургии, Воронеж, 11-12 окт. 2007 г.).

40.Хирургическое лечение кистозных поражений головки поджелудочной железы / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2007. -№ 29. - С. 51-54. - (Актуальные вопросы соврем, хирургии: материалы межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием посвящ. 90-летию Воронеж, гос. мед. акад. им. Н. Н. Бурденко, 75-летию проф., засл. деятеля науки РФ В. И. Булынина, 30-летию Воронеж, регион, центра кардиохирургии, Воронеж, 11-12 окт. 2007 г.).

4 ¡.Возможности эндоскопических методов лечения кист поджелудочной железы / И. П. Парфенов, О. М. Ждановский, А. А. Карпачев [и др.] // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 18-20 апр. 2007 г. : тез. докл. / Рос. науч. центр хирургии им. акад. В. В. Петровского РАМН. - М., 2007. - С. 181-183.

42.Способ эндоскопической папиллотомии при доброкачественных и злокачественных поражениях БСДК / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 18-20 апр. 2007 г.: тез. докл. / Рос. науч. центр хирургии им. акад. В. В. Петровского РАМН. - М., 2007. - С. 183-185.

43. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Неотложная и специализированная хирургическая помощь : второй конгр. моек, хирургов, Москва, 17-18 мая 2007 г.: тез. докл. / Правительство Москвы, Деп. здравоохранения г. Москвы, Информ.-выставочное агентство «ИнфоМедФарм Диалог». - М., 2007. - С. 102-103.

44.0перативная эндоскопия в лечении острого билиарного панкреатита / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Неотложная и специализированная хирургическая помощь : второй конгр. моек, хирургов, Москва, 17-18 мая 2007 г.: тез. докл. / Правительство Москвы, Деп. здравоохранения г. Москвы, Информ.-выставочное агентство «ИнфоМедФарм Диалог». - М., 2007. - С. 103-104.

45.Оценка различных методов хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Неотложная и специализированная хирургическая помощь : второй конгресс моек, хирургов, Москва, 17-18 мая 2007 г.: тез. докл. / Правительство Москвы, Деп. здравоохранения г. Москвы, Информ.-выставочное агентство «ИнфоМедФарм Диалог». - М., 2007. - С. 171-172.

46.Эндоскопические вмешательства в неотложной хирургии осложненной желчекаменной болезни / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: второй конгр. моек, хирургов, Москва, 17-18 мая 2007 г.: тез. докл. / Правительство Москвы, Деп. здравоохранения г. Москвы, Информ.-выставочное агентство «ИнфоМедФарм Диалог». -М., 2007. - С. 172-173.

47.Способ лечения кистозных поражений головки поджелудочной железы / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Актуальные вопросы неотложной хирургии: клиника, диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, закрытая травма живота : материалы Пленума Проблемной ком. «Неотложная хирургия» межвед. науч. совета по хирургии РАМН и Рос. науч.-практ. конф., Курск, 17-18 окт. 2007 г. / КГМУ; редкол.: А. С. Ермолов [и др.]. - М.; Курск, 2007. - С. 160-162.

48.Способ лечения ретродуоденальных перфораций после эндоскопической папилосфинктеротомии / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Актуальные вопросы неотложной хирургии: клиника, диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, закрытая травма живота: материалы Пленума Проблемной ком. «Неотложная хирургия» межвед. науч. совета по хирургии РАМН и Рос. науч.-практ. конф., Курск, 17-18 окт. 2007 г. / КГМУ ; редкол.: А. С. Ермолов [и др.]. - М.; Курск, 2007. -С. 237-239.

49.Рак панкреатодуоденальной зоны: вопросы диагностики и паллиативного лечения / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.]. - Белгород : БелГУ, 2008. - 167 с.: ил.

50.Основные принципы паллиативного хирургического лечения рака головки поджелудочной железы / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Харювська xipypri4Ha школа. - 2008. - № 2. -С. 114-117.

51.Радикальное хирургическое лечение рака головки поджелудочной железы / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Харювська xipypri4Ha школа. - 2008. - № 2. - С. 117-120.

52.Karpachev, A. A. Endoscopic treatment of pancreas pseudocysts / A. A. Karpachev, S. P. Frantsev // International journal of experimental education. - 2008. - № 3. - P. 49-51.

53.Случай лечения ятрогенного повреждения сосудисто-секреторной ножки правой доли печени / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 3. - С. 135.

54.Способ эндоскопического наружно-внутреннего дренирования нагноившихся псевдокист поджелудочной железы / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 3. - С. 187.

55.Выбор способа эндоскопического лечения псевдокист поджелудочной железы в зависимости от их толографо-эндоскопического расположения / И. П. Парфенов, А. А. Карпачев, С. П. Францев [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 4. - С. 88.

56.Способ эндоскопического лечения нагноившихся псевдокист поджелудочной железы / И. П. Парфенов, А. П. Седов, А. А. Карпачев [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 4. - С. 88.

57.Выбор метода эндоскопического лечения псевдокист поджелудочной железы / С. П. Францев, А. В. Солошенко, А. А. Карпачев [и др.] // Материалы II международной научной конференции молодых ученых-медиков, Курск, 21-22 февр. 2008 г.: в 3 т. / КГМУ, Воронеж, гос. мед. акад. им. Н. Н. Бурденко, Центр.-Чернозем. науч. центр РАМН [и др.]. -Курск, 2008.-Т. 2.-С. 131-133.

58.Лечебная и диагностическая эндоскопия при раке панкреатодуоденальной зоны / А. А. Карпачев, А. В. Солошенко, Е. Ю. Хлынина [и др.] // Материалы II международной научной конференции молодых ученых-медиков, Курск, 21-22 февр. 2008 г.: в 3 т. / КГМУ, Воронеж, гос. мед. акад. им. Н. Н. Бурденко, Центр.-Чернозем. науч. центр РАМН [и др.]. - Курск, 2008. - Т. 3. - С. 8-10.

59.Оперативная эндоскопия в лечении псевдокистозных поражений поджелудочной железы / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 23-25 апр. 2008 г. : сб. тез. / под ред. Ю. И. Галлингера. -М., 2008.-С. 189-191.

60.Эндоскопические паллиативные вмешательства при раке панкреатодуоденальной зоны / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 23-25 апр. 2008 г.: сб. тез. / под ред. Ю. И. Галлингера. -М., 2008.-С. 192-194.

61.Оперативная эндоскопия в лечении псевдокист поджелудочной железы / [А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев и др.]; Белгор. гос. ун-т. - Белгород: БелГУ, 2009. — 60 с.: ил.

62 .Карпачев, А. А. Опыт эндоскопического лечения псевдокист поджелудочной железы / А. А. Карпачев, И. П. Парфенов, А. Л. Ярош // Украшськийй журнал xipyprii. - 2009. - № 1. - С. 58-66.

63.Хирургическое лечение механической желтухи у больных с холедохолитиазом / И. П. Парфенов, А. В. Солошенко, А. А. Карпачев [и др.]//Анналыхирургической гепатологии.-2009.-Т. 14,№ 1.-С. 17.

64.Карпачев, А. А. Роль оперативной эндоскопии в лечении острого билиарного панкреатита (ОБП) / А. А. Карпачев, А. В. Солошенко, Е. П. Битенская // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - Т. 15, № 1. - С. 25-26.

65.Карпачев, А. А. Оперативная эндоскопия в лечении псевдокистозных поражений поджелудочной железы / А. А. Карпачев, И. П. Парфенов, С. П. Францев // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - Т. 15, № 1,-С. 20-21.

66.Карпачев, А. А. Роль оперативной эндоскопии в диагностике и лечении рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) / А. А. Карпачев, А. В. Солошенко, В. Д. Полянский // Эндоскопическая хирургия.-2009.-Т. 15, № 1,-С. 21-22.

67.Тактика и принципы эндоскопического лечения рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки / В. Ф. Куликовский, И. П. Парфенов,

A. А. Карпачев [и др.] // Харювська х1рурпчна школа. - 2009. - № 2. -С. 117-120.

68.Эндоскопическое лечение псевдокист поджелудочной железы в зависимости от их топографо-анатомического расположения /

B. Ф. Куликовский, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] // Харювська х1рурпчна школа. - 2009. - № 2. - С. 130-132.

69. Эндоскопические методы лечения псевдокист поджелудочной железы / И. П. Парфенов, А. А. Карпачев, М. В. Судаков [и др.] // Актуальные вопросы хирургии : материалы науч.-практ. конф. хирургов Центр, федер. округа Рос. Федерации, Орел, 28-29 мая 2009 г. / РГМУ [и др.]; под общ. ред. В. С.Савельева - Орел, 2009. - С. 146-147.

70.Основные принципы паллиативного эндоскопического лечения рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки / И. П. Парфенов, А. А. Карпачев, М. В. Судаков [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч.-практ. конф. хирургов Центр, федер. округа Рос. Федерации, Орел, 28-29 мая 2009 г. / РГМУ [и др.]; под общ. ред. В. С. Савельева. - Орел, 2009. - С. 148-149.

71.Малоинвазивная хирургия в лечении больных острым гнойным холангитом желчекаменного генеза / И. П. Парфенов, А. Л. Ярош, А. А. Карпачев [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч.-практ. конф. хирургов Центр, федер. округа Рос. Федерации, Орел, 28-29 мая 2009 г. / РГМУ [и др.]; под общ. ред. В. С. Савельева. - Орел, 2009. -

C. 149-150.

72.Тактика и принципы лечения осложненной желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста / И. П. Парфенов, А. А. Карпачев, А. В. Солошенко [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. — Спец. вып.: Актуальные вопросы ургентной хирургии : материалы межрегион, науч.-практ. конф., Воронеж, 16-17 марта 2010г.-С. 86-88.

73.Карпачев, А. А. Выбор шунтирующей операции при механической желтухе, вызванной раком панкреатодуоденальной зоны / А. А. Карпачев, И. П. Парфенов, В. Д. Полянский // Чрескожные и внутрипросветные эндоскопические вмешательства в хирургии: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием, Москва, 12 нояб. 2010 г. / Моск. гос. мед.-стомат. ун-т [и др.]. - М., 2010. - С. 44-46.

74.Лечение псевдокист поджелудочной железы, осложненных нагноением / И. П. Парфенов, А. Л. Ярош, А. А. Карпачев [и др.] // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : XVII междунар. конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Уфа, 15-17 сент. 2010 г.: тез. докл. / Ассоц. хирургов-гепатологов России и стран СНГ [и др.]. - Уфа, 2010. -С. 230-231.

75. Куликовский, В. Ф. Оперативная эндоскопия при раке панкреатодуоденальной зоны: диагностика и лечение / В. Ф. Куликовский,

A. А. Карпачев, А. В. Солошенко. - Saarbrucken : Germany: LAP LAMBERT Academic Publishing. 2011. - 115 c.

76.Анализ непосредственных результатов эндоскопических методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) / И. П. Парфенов, А. А. Карпачев, В. Д. Полянский, [и др.] // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. - 2011. - Т. 6, № 1. -С. 107-108. - (Материалы XIV съезда о-ва эндоскоп, хирургов России, Москва, 16-18 февр. 2011 г.).

77. Дифференцированная хирургическая тактика в лечении больных хроническим панкреатитом / И. П. Парфенов, А. А. Карпачев, С. П. Францев [и др.] // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. - 2011. - Т. 6, № 2. - С. 21-22. - (Актуальные пробл. хирург, гепатологии: материалы XVIII междунар. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ, Москва, 14-16 сент. 2011 г.).

78.Карпачев, А. А. Роль и место оперативной эндоскопии в лечении хронического панкреатита / А. А. Карпачев, 3. А. Альботова,

B. В. Нурматова // Успехи современного естествознания. - 2011. - № 8. -

C. 80-86.

79.Место оперативной эндоскопии в лечении хронического панкреатита / И. П. Парфенов, А. J1. Ярош, А. А. Карпачев [и др.] // Неотложная и специализированная хирургическая помощь : IV конгр. моек, хирургов, Москва, 19-20 мая 2011 г. / Правительство Москвы, Деп. здравоохранения г. Москвы, Информ.-выставочное агентство «ИнфоМедФарм Диалог». -М., 2011. - С. 78.

80.Карпачев, А. А. Оперативная эндоскопия при осложненной желчнокаменной болезни / А. А. Карпачев, А. В. Солошенко, А. JI. Ярош. -Saarbrucken, Germany: LAP LAMBERT Academic Publishing, 2012. -161c.

81.Куликовский, В. Ф. Оперативная эндоскопия при хроническом панкреатите: диагностика и лечение / В. Ф. Куликовский, А. А. Карпачев,

A. Л. Ярош. - Saarbrucken, Germany: LAP LAMBERT Academic Publishing, 2012.-115 c.

82.Качество жизни больных с хроническим панкреатитом /

B. Ф. Куликовский, А. А. Карпачев, А. В. Солошенко [и др.] // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : XIX междунар. конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Иркутск, 19-21 сент. 2012 г.: сб. материалов / РАМН, Ассоц. хирургов-гепатолов России и СНГ [и др.]. - Иркутск, 2012. -

C. 154.

83.Оперативная эндоскопия в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / В. Ф. Куликовский, А. А. Карпачев, А. В. Солошенко [и др.] - Белгород: Белгор. обл. тип., 2012. - 280 е.: ил.

Патенты

84.Способ эндоскопической паиллосфинктеротомии : пат. 2283056 Рос. Федерация: МПК7 А 61 В 17/94, А 61 В 17/3209 / А. А. Карпачев, В. Д. Луценко, А. П. Седов [и др.]; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Белгор. гос. ун-т». - № 2005110443/14; заявл. 11.04.2005; опубл. 10.09.2006. - Бюл. № 25. - 4 с.

85. Способ эндоскопической папиллосфинктеротомии при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки : пат. 2297807 Рос. Федерация : МПК7 А 61 В 17/94, А 61 В 17/3209, А61В18/04 / А. А. Карпачев, В. Д. Луценко, Т. Н. Татьяненко ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Белгор. гос. ун-т». - № 2005113370/14; заявл. 03.05.2005; опубл. 10.11.2006. -Бюл. № 12.-4 с.

86.Троакар для выполнения цистодуоденоанастомоза : пат. 71238 Рос. Федерация: МПК7 А 61 В 17/34 / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Белгор. гос. ун-т». - № 2007113221/22 ; заявл. 09.04.2007; опубл. 10.03.2008. - Бюл. №7.-1 с.

87.Способ паллиативного хирургического лечения опухолей панкреатодуоденальной зоны: пат. 2327425 Рос. Федерация: МПК7 А61В17/00 / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.]; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Белгор. гос. ун-т». - № 2007 2 02414/14 ; заявл. 22.01.2007 ; опубл. 27.06.2008. - Бюл. № 18. - 7 с.

88.Способ наложения цистодуоденоанастомоза: пат. 2332178 Рос. Федерация: МПК7 А 61 В 17/11 / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.] ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Белгор. гос. ун-т». - № 2007109167/14 ; заявл. 12.03.2007; опубл. 27.08.2008. - Бюл. № 24. - 8 с.

89.Способ эндоскопического лечения нагноившихся псевдокист поджелудочной железы: пат. 2364367 Рос. Федерация: МПК7 А61В 17/94 / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.]; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Белгор. гос. ун-т». - № 2008123661/14; заявл. 10.06.2008; опубл. 20.08.2009. - Бюл. № 23. - 8 с.

90.Способ лечения ретродуоденальных перфораций после эндоскопической папиллосфинктеротомии: пат. 2368327 Рос. Федерация: МПК7 А61В 17/00 / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. А. Карпачев [и др.]; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Белгор. гос. ун-т». -№ 2008133147; заявл. 11.08.2008; опубл. 27.09.2009. - Бюл. № 27. - 6 с.

91.Инструмент для создания эндоскопического цистодигестивного анастомоза : пат. 91841 Рос. Федерация : МПК7 А61В 17/11 / И. П. Парфенов, А. А. Карпачев, А. В. Солошенко [и др.]; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Белгор. гос. ун-т». - № 2009135932 ; заявл. 28.09.2009; опубл. 10.03.2010.-Бюл. №7,- 1 с.

92.Способ диагностики острого билиарного панкреатита : пат. 2395095 Рос. Федерация: МПК7 вОШ 33/573 / И. П. Парфенов, А. А. Карпачев, А. В. Солошенко [и др.] ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Белгор. гос. ун-т». - № 2009107958 ; заявл. 05.03.2009; опубл. 20.07.2010. -Бюл. № 20. - 5 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БДА - билиодигестивные анастомозы

БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ВЛХЭ - видеолапароскопическая холецистэктомия

ГПДР - гастропанкреатодуоденальная резекция

ГПЖ - головка поджелудочной железы

ДУВЛ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ДОЖП — дистальный отдел общего желчного протока

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

НБД - назобилиарное дренирование

ОБП - острый билиарный панкреатит

ПДЗ - панкреатодуоденальная зона

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

ПЖ - поджелудочная железа

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

РГПЖ - рак головки поджелудочной железы

РДОЖП _ рак дистального отдела общего желчного протока

ТДПЭ - трансдуоденальная папиллэктомия

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ХП - хронический панкреатит

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЧЧМХС - чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭПТ - эндоскопическая папиллотомия

ЭС _ эндоскопическое стентирование

ЭПТ - эндоскопическая папиллотомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

ЭСПХДС - эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия

ЭТПВ - эндоскопические транспапиллярные вмешательства

ЭЦГА - эндоскопический цистогастроанастомоз

ЭЦГА+81 - эндоскопический цистогастроанастомоз на стенте

ЭЦДА - эндоскопический цистодуоденоанастомоз

ЭДДА+б! - эндоскопический цистодуоденоанастомоз на стенте

Подписано в печать 12.11.2013. Гарнитура Times New Roman Формат 60><84/16.Усл. п. л. 2,00. Тираж 100 экз. Заказ 438. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в ИД «Белгород» НИУ «БелГУ» 308015, г. Белгород, ул. Победы, д. 85.