Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оперативная дуоденоскопия: транспапиллярные вмешательства

На правах рукописи

ФЁДОРОВ АЛЕКСАНДР ГЕОРГИЕВИЧ

ОПЕРАТИВНАЯ ДУОДЕНОСКОПИЯ: ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

(14.01.17 - хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва 2010

003493192

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

Московский государственный медико-стоматологический университет

доктор медицинских наук Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

доктор медицинских наук Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Ведущая организация

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМ. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО

Защита состоится «_»_2010 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д.212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Климов

Алексей Евгеньевич

Емельянов Сергей Иванович

Фёдоров

Евгений Дмитриевич

Хрусталёва Марина Валерьевна

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

Актуальность проблемы

Наблюдается рост числа пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов билиопанкреатодуодснальной области (БПДО).

Только желчнокаменная болезнь выявляется в развитых странах у 10-15% взрослого населения, при этом у 70-88% из них заболевание протекает бессимптомно (F. Lirussi, 1995; С.P. Brandt, 2001). Отмечается рост числа пациентов с осложнённым течением желчнокаменной болезни. Холедохолитиаз, выявляемый у 10-15% пациентов с калькулёзным холециститом, с увеличением возраста больных диагностируется уже в 50% случаев, при этом клиническая симптоматика выявляется лишь у 10-40% пациентов (С. Beglinger, 1998; S.K. Shah, 2002). Кроме того, отмечается увеличение количества больных с дисфункцией сфинктера Одди, которая может проявляться клинически и морфологически в виде функциональных расстройств, рубцового стеноза терминального отдела холедоха (ТОХ) и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), который выявляется у 4,5-40,2% пациентов, оперированных на желчных протоках и поджелудочной железе (В.К. Гостищев, 1989; С.Ю. Орлов, 2001; А.Г. Коротке-вич, O.P. Ефремова, 2008; W.J. Hogan, J.E. Geenen, 1988; H.D. Allescher, 1998; M.F. Catalano, 2005; L. Bistritz, V.G. Bain, 2006; S.N. Sguoros, S.P. Pereira, 2006; M.L. Freeman, 2007).

Наблюдается рост числа оперативных вмешательств на желчных протоках, которые в 1,2-35% случаев сопровождаются желчеистечением и формированием стриктур желчных протоков (A.A. Шалимов, 1995; АЕ. Борисов, 2003; А.Е. Климов, 2005; A. Cuschieri, G. Berci, 1992; К.Н. Fuchs, 2002; P.R. de Reuver, 2008). Осложнения у пациентов, оперированных по поводу рубцовых стриктур желчных протоков, наблюдаются в 13,8-35,0% случаев, послеоперационная летальность у данной категории больных составляет 1,7-35,0% (АА. Третьяков, 1998; А.Е. Кчимов, 2005; W.C. Chapman, 1995; K.D. Lillemoe, 2000).

Растет число пациентов с острым панкреатитом билиарного генеза, причиной которого становятся микрохоледохолитиаз, вклиненный конкремент БСДК, папиллит на фоне стеноза БСДК. Частота билиарного панкреатита составляет около 40-60% среди пациентов, поступивших в стационары с клиникой острого панкреатита (С.М. Wilcox, 2006; J.L. Frossard, 2008). Использование эндоскопических транспапиллярных вмешательств, по данным зарубежных авторов, позволило снизить частоту развития деструктивных форм панкреатита, а также уменьшить уровень осложнений и летальности у пациентов с острым билиарным панкреатитом в 4-5 раз (L. Safrany, P.B. Cotton, 1981; N. Alexakis, J.P. Neoptolemos, 2005; M.S. Petrov, 2009).

Другой проблемой, требующей внимания, является увеличение количества больных с хроническим панкреатитом. В мире ежегодно выявляется от 1,6 до 23 случаев хронического панкреатита на 100000 населения. Пациенты нередко подвергаются хирургическим вмешательствам из-за неэффективности консервативною лечения у более чем 50% больных (D.L. Conwell, D. Zuccaro, 1999; К. Okazaki, 2004).

Хороший клинический эффект наблюдается у 79-92% пациентов с хроническим панкреатитом после оперативного лечения (R.W. Ammann, 1994; H.G.

Beger, 2004; N.S. Shah, A.K. Siriwardena, 2009). Однако применяемые за рубежом с начала 80-ых годов XX века эндоскопические транспапиллярные вмешательства у больных с хроническим панкреатитом при сходном клиническом эффекте сопровождаются снижением уровня послеоперационных осложнений и летальности, по сравнению с хирургическими операциями, до 3-5 раз (T. Fuji, 1985; M. Cremer, 1989; N. Soehendra, 2005).

Отмечается рост числа пациентов со злокачественными новообразованиями органов БПДО, составляющими около 15% всех злокачественных опухолей пищеварительного тракта. Из них чаще всего выявляются больные с дис-тальной опухолевой билиарной блокадой (головка поджелудочной железы, БСДК, ТОХ) - около 85-90%. Операбельность опухолей данной локализации не превышает 15-17% (С.А. Михайлова, 2007). Основную проблему представляет метод выбора желчеотведения у неоперабельных пациентов. Паллиативные хирургические способы желчной декомпрессии сопровождаются высоким уровнем осложнений и летальности, особенно у больных с проксимальной билиарной обструкцией - до 47% и 31% соответственно (В. Launois, 2000). Использование эндоскопической транспапиллярной декомпрессии позволяет значительно снизить уровень послеоперационных осложнений и летальности (A.C. Маа-ды, 2002; C.B. Давыдова, 2003).

После внедрения в клиническую практику эндоскопической папиллос-финктеротомии (ЭПСТ) и других транспапиллярных вмешательств (контактная и дистанционная литотрипсия при «трудных» камнях холедоха, баллонная ди-лятация БСДК и стриктур протоков, эндопротезирование, назобилиарное дренирование) появилась возможность малоинвазивного лечения доброкачественной и злокачественной патологии органов БПДО (A.B. Филин, 1998; Э.В. Луце-вич, 1999; М.В. Хрусталёва, 2001; Y. Komatsu, 1997; H. Neuhaus, 1998, 2003; D. Lomanto, 1999; H.E. Adamek, 2002; N. Soehendra, 2005; J.A. Evans, M.S. Branch, 2007). Возможность этапного выполнения вмешательства при данной патологии позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и летальность по сравнению с одномоментной операцией, произведённой на высоте интоксикации (В.Н. Малашенко, 2000; М.В. Хрусталёва, Д.Г. Шатверян, 2009).

Таким образом, проблема выбора оптимального лечения больных с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО окончательно не решена на современном уровне, несмотря на внедрение малоинвазивных технологий.

Для решения этой проблемы в своей работе мы оценили опыт применения эндоскопических транспапиллярных вмешательств при различной патологии органов БПДО: осложнениях желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, стеноз БСДК, билиарный панкреатит, синдром Мириззи), послеоперационных осложнениях (желчеистечение и стриктуры желчных протоков), различных морфологических формах хронического панкреатита, а также при проксимальной и дистальной опухолевой блокаде желчных протоков.

Цель работы: решение проблемы эндоскопического лечения пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов бшшопанкреатодуо-денальной области.

Задачи:

1. Дать оценку эффективности различных способов и технических аспектов выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств, а также выявить факторы, влияющие на безопасность эндоскопических операций.

2. Проанализировать непосредственные результаты эндоскопических вмешательств у пациентов с осложнениями желчнокаменной болезни, а также провести сравнительный статистический анализ ближайших результатов эндоскопических и хирургических операций у пациентов с холедохолитиазом и стенозом БСДК.

3. Оценить исходы эндоскопических вмешательств у пациентов с различными морфологическими формами хронического панкреатита и выполнить сравнительный статистический анализ непосредственных результатов эндоскопических и хирургических вмешательств у данной группы пациентов.

4. Провести анализ эффективности и безопасности эндоскопического билиар-ного дренирования у пациентов с опухолевым поражением органов БДДО в зависимости от уровня окклюзии желчных протоков.

5. Выполнить статистический анализ ближайших результатов паллиативных эндоскопических и хирургических вмешательств у больных с опухолевой били-арной окклюзии!.

6. Определить значение и место эндоскопических транспапиллярных вмешательств в лечении пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО.

Научная новизна

На большом клиническом материале, включающем 651 пациента, впервые представлены объединённые данные о ближайших результатах эндоскопических транспапиллярных вмешательств при доброкачественной и злокачественной патологии органов БПДО.

Впервые проведено детальное рассмотрение технических аспектов выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств, а также проведён статистический анализ различных способов их проведения, подробно проанализированы осложнения и летальность при доброкачественных и злокачественных заболеваниях органов БПДО.

На основании статистического анализа показана высокая эффективность и безопасность выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных с доброкачественной и злокачественной патологией, сопровождающейся нарушением оттока желчи или панкреатического содержимого, по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами.

Доказано, что эффективность и безопасность выполнения эндоскопического билиарного дренирования при опухолевом поражении не имеет статистически значимого различия в зависимости от уровня обструкции желчных протоков.

Определено место эндоскопических транспапиллярных вмешательств в лечении пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО.

На основании выполненной работы на современном уровне решена проблема эндоскопического лечения пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО.

Практическая значимость работы

Внедрена в клиническую практику программа экстренных эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с клиникой билиарного панкреатита, механической желтухи и холангита при доброкачественной и злокачественной патологии органов БПДО. Даны чёткие рекомендации по методике и технике выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств, направленные на снижение уровня послеоперационных осложнений и летальности.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники кафедры факультетской хирургии РУДН, расположенной на базе ГКБ № 64. Результаты работы используются в преподавании хирургии студентам IV курса Российского университета дружбы народов, при подготовке молодых специалистов. Результаты исследования включены в педагогический процесс на факультете повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: второй и третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001, 2002); VI, VII, IX и XII Московском конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002, 2003, 2005, 2008), VI Международном Евразийском конгрессе гастроэнтерологов (Баку, 2003), IX и X конгрессе Ассоциации хирургов Молдовы (Кишинёв, 2003, 2007), XII (Ташкент, 2005), XIII (Алматы, 2006), XIV (Санкт-Петербург, 2007) и XV (Казань, 2008) Международных конференциях хирургов-гепатологов, симпозиуме «Эндоскопическое протезирование» (Москва, 2006), X Межрегиональной конференции по эндоскопии «Диагностические и лечебные возможности внутрипо-лостной эндоскопии» (Нижний Новгород, 2007), мастер-классе «Эндоскопическое стентирование сгенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта» (Санкт-Петербург, 2008), Международной конференции «Новые технологии в эндоскопии желудочно-кишечного тракта» (Москва, 2008), Второй Дальневосточной окружной конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» (Владивосток, 2008), заседаниях хирургического и эндоскопического общества Москвы и Московской области (2007, 2008), на объединённых заседаниях кафедры факультетской хирургии РУДН и хирургов больницы № 64.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 50 работ в отечественной и иностранной печати, подготовлено и выполнено шесть докладов на отечественных и зарубежных форумах, получено 2 регистрационных свидетельства на электронное издание.

Положения, выносимые на защиту

Применение при выполнении эндоскопических транспапиллярных вмешательствах методики селективной канюляции желчных протоков параллельно проводнику, оставленному в панкреатическом протоке, снижает количество выполняемых надсекающих папиллотомий и, соответственно, связанных с ними послеоперационных осложнений.

Использование ЭПСТ по проводнику является безопасным методом выполнения вмешательства.

Применение инструментов, вводимых параллельно друг другу по био-псийному каналу эндоскопа, облегчает выполнение селективной билиарной канюляции в условиях интрадивертикулярного расположения БСДК.

Билиарное эндопротезирование пластиковыми стентами без предварительно выполненной ЭПСТ у пациентов со злокачественной обструкцией желчных протоков не повышает риск развития послеоперационного панкреатита.

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства, в силу своей эффективности и безопасности, должны стать операцией выбора у больных с доброкачественной и, особенно, неоперабельной злокачественной патологией органов БПДО. Лишь при невозможности выполнения эндоскопического вмешательства, особенно у пациентов с высоким операционным и анестезиологическим риском, должен быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 290 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 511 публикаций отечественных (106) и иностранных (405) авторов. Работа содержит 38 таблиц, 15 диаграмм и 53 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

В работе проведено ретроспективное изучение результатов эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО. Исследовалось влияние техники выполнения вмешательств на исход операции, проведён статистический анализ ближайших результатов эндоскопических и хирургических операций у однородных групп пациентов. У больных с неоперабельными опухолями БПДО проведен анализ эффективности выполнения билиарного дренирования в зависимости от уровня опухолевой обструкции желчных протоков.

Для анализа взят период с апреля 2000 г. по апрель 2009 г. В исследование включён 651 пациент, которым выполнено 904 эндоскопических транспапиллярных вмешательства. Женщин было 464, мужчин - 187 (соотношение 2,5:1). Возраст пациентов составил от 15 до 97 лет (средний возраст - 66,4±15,1 лет). В возрасте 60 лет и старше было 473 пациентов (72,7%).

При сравнении двух групп по качественному признаку использовали непараметрический статистический анализ. Вначале составляли четырёхпольную таблицу сопряжённости, которая затем анализировалась с применением класси-

ческою критерия % по Пирсону. В том случае, если частота хотя бы в одной ячейке таблицы ожидаемых частот была меньше или равна 5, то для сравнения частот качественного показателя в двух независимых группах использовали точный критерий Фишера (ТКФ). Качественным признаком считали клинический результат (наличие или отсутствие патологии, послеоперационного осложнения, летальность). Общие осложнения (тромбоэмболия лёгочной артерии, артерий мозга), не связанные с выполнением операции, и сопутствующая им летальность учитывались отдельно. Различия между группами считали статистически значимыми при р < 0,05 и высоко значимыми при р < 0,01 (р - вероятность возможной ошибки; 0,05 (0,01) - величина уровня значимости, устанавливаемая произвольно).

Клиническая характеристика больных

Для адекватности сравнения данных выделено три группы больных.

Первую группу составили 450 больных с осложнениями желчнокаменной болезни - стенозом БСДК, холедохолитиазом, синдромом Мириззи, и с осложнениями после операций на желчных протоках - их интраоперационными травмами с желчеистечением и последующим развитием стриктур. Всего в первой группе пациентов выполнено 576 эндоскопических транспапиллярных вмешательств.

В данной группе пациентов женщин было 355, мужчин - 95 (соотношение 3,7:1). Средний возраст в первой группе составил 66,6±15,6 лет, отмечалось преобладание больных пожилого и старческого возраста, и долгожителей - 327 (72,7%). Больные с тяжёлой сопутствующей патологией (III и IV класс ASA) в первой группе составили 24,7% пациентов.

Клинические и лабораторные признаки механической желтухи при поступлении отмечены у 260 (57,8%) пациентов. Длительность желтушного периода от начала заболевания до госпитализации составила от 1 до 30 суток, при этом у 92 (20,4%) пациентов желтуха продолжалась более 14 суток. У 57 пациентов механическая желтуха была в анамнезе. Острый билиарный панкреатит по клиническим, лабораторным и инструментальным данным при поступлении выявлен у 89 (19,8%) пациентов первой группы.

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства произведены 334 пациентам с сохранённым желчным пузырём. После перенесённой холецистэкто-мии было 116 больных, в том числе 87 после открытой и 29 после лапароскопической операции. В том числе эндоскопические транспапиллярные вмешательства предпринимались 5 пациентам, перенёсшим резекцию желудка по Бильрот II, и 1 больному после резекции желудка по Бильрот I.

В 7 случаях после открытой холецистэктомии (ОХЭ) в послеоперационном периоде потребовалось выполнение релапаротомии: ушивание культи пузырного протока (5 случаев), вскрьггие поддиафрагмального абсцесса (2 случая). В 3 случаях после ОХЭ было выявлено желчеистечение.

После лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) 11 пациентам в послеоперационном периоде потребовалось повторное вмешательство в объёме ре-лапароскопии, дренирования брюшной полости - в 3 случаях, лапаротомии - в 8 случаях, в том числе с дренированием холедоха по Керу - в 3 случаях, уши-

8

ванием культи пузырного протока - в 2 случаях, наложением билиодигестив-ных анастомозов - в 3 случаях. У 4 пациентов холецистэктомия произведена после выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств в объёме ЭПСТ и экстракции конкрементов. У 4 пациентов после ЛХЭ было выявлено желчеистечение.

Во вторую исследуемую группу вошли 34 пациента с хроническим панкреатитом, сопровождавшимся симптомами билиарной или панкреатической гипертензии, в лечении которых использовалось эндоскопическое дренирование билиарнош тракта и протоков поджелудочной железы, а также эндоскопические дренирующие вмешательства при псевдокистах головки поджелудочной железы. Всего во второй ipynne пациентов выполнено 73 эндоскопических вмешательства. В том числе эндоскопические вмешательства предпринимались 1 пациенту, перенёсшему резекцию желудка по БильротП.

В данной группе пациентов женщин было 8, мужчин - 26 (соотношение 1:3,3). Средний возраст пациентов во второй группе составил 50,8±13,7 лет, причём во второй группе преобладали пациенты молодого и среднего возраста - 26 человек (76,5%).

Больные с тяжёлой сопутствующей патологией (III и IV класс ASA) во второй группе составили 23,5% пациентов.

Анамнестически приступы острого панкреатита с болями в эпигастрии и стационарным лечением выявлены у 32 пациентов. Сроки течения хронического панкреатита на момент поступления составляли от 1 года до 20 лет. Все пациенты с длительным анамнезом неоднократно лечились стационарно. У 30 пациентов выявлялся отягощенный алкогольный анамнез.

Клинические и лабораторные признаки механической желтухи при поступлении отмечены у 12 (35,3%) пациентов. Длительность желтушного периода от начала заболевания до госпитализации составила от 3 суток до 3 месяцев. Кроме того, у 7 пациентов признаки механической желтухи выявлены анамнестически. Признаки острого панкреатита по клиническим, лабораторным и инструментальным данным на момент поступления выявлены у 23 (67,6%) пациентов. В анамнезе у 18 (52,9%) пациентов второй группы произведено 26 операций.

Третью группу составили 167 пациентов с опухолевыми заболеваниями органов БПДО. Среди них было 115 больных с дистальной обструкцией били-арного тракта и 52 пациента с окклюзией проксимальных отделов желчных протоков. Показание к выполнению эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов данной группы было одно - нарушение пассажа желчи. Всего в третьей группе произведено 255 эндоскопических транспапиллярных вмешательств.

В данной группе пациентов женщин было 101, мужчин - 66 (соотношение 1,5:1). Средний возраст пациентов в третьей группе составил 69,2±11,4 лет. В третьей группе преобладали больные пожилого и старческого возраста, а также долгожители - 138 человек (82,6%).

Больные с тяжёлой сопутствующей патологией (III-V класс ASA) в третьей группе составили 39,5% пациентов.

Клинические и лабораторные признаки механической желтухи на момент госпитализации наблюдались у 160 (95,8%) пациентов третьей группы. Длительность желтушного периода от начала заболевания до госпитализации составила от 1 до 60 суток, при этом у 117 (70,1%) пациентов желтуха продолжалась более 14 суток.

Признаков механической желтухи не отмечалось лишь у 7 пациентов, поступивших в стационар после выполнения вмешательств по наружному (6) или внутреннему (1) желчеотведению. Острый билиарный панкреатит по клиническим, лабораторным и инструментальным данным при поступлении выявлен у 1 (0,6%) пациентки с объёмным образованием БСДК.

Перед эндоскопическими транспапиллярными операциями у 59 пациентов третьей группы было выполнено 73 вмешательства, и лишь у 23 пациентов (13,8%) они были направлены на наружное или внутреннее желчеотведение.

Методы обследования

Пациентам трёх исследуемых групп показания к эндоскопическим транспапиллярным вмешательствам поставлены на основан™ клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Из инструментальных методов исследования применяли ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства и эзофа-гогастродуоденоскопию в первые сутки поступления. Кроме этого, для диагностики использовали компьютерную томографию, магниторезонансную томографию и магниторезонансную холангиопанкреатикографию. Пациентам второй и третьей групп выполняли эхоконтролируемую чрескожную биопсию тканей из головки поджелудочной железы для верификации диагноза и определение уровня онкомаркера СА-19-9 в крови.

Применение в работе УЗИ по разработанной в клинике факультетской хирургии РУДН методике привело в последние 5 лет к практически полному отказу от выполнения диагностических эндоскопических ретроградных холан-гиопанкреатикографий (ЭРХПГ) и соответствующему росту количества эндоскопических операций при доброкачественной и злокачественной патологии органов БПДО.

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства выполнялись с помощью дуоденоскопов и эндоскопической видеосистемы фирм «Olympus» и «Pentax», а также инструментов фирм «Olympus» и «Wilson-Cook Medical Inc.». Для билиарного и панкреатического стенгирования применяли пластиковые стенты фирм «Olympus» и «Wilson-Cook Medical Inc.», саморасширяющиеся металлические стенты «M.I.Tech» и «Wilson-CookMedical Inc.».

В случае невозможности выполнения селективной канюляции протоков нами выполнено 248 надсекающих папиллотомий у 240 (36,8%) пациентов. В 8 случаях вмешательство было выполнено в два этапа, при этом у 5 пациентов на первом и втором этапе вмешательства использовались разные способы надсекающей папиллотомии. В 152 случаях использовали надсечение с помощью струнного папиллотома, в 63 случаях выполнялась атипичная надсекающая па-

пиллотомия и в 33 случаях применили оба способа надсечения тканей БСДК. Кроме этого, у 4 пациентов выполнена ЭПСТ торцевым папиллотомом. Использование различных способов надсекающей папиллотомии и ЭПСТ торцевым папиллотомом позволило в последующем визуализировать устья протоков и выполнить их селективную канюляцию у 639 пациентов (98,2%). Селективную катетеризацию протоков не удалось выполнить у 12 пациентов (1,8%): у 4 больных с доброкачественной патологией и у 8 пациентов с опухолями БПДО.

Таблица 1

Сравнение результатов выполнения различных видов надсекающей папиллотомии

Надсекающие папиллотомии Атипичные Типичные Статистическое различие

Всего вмешательств 249 99 150

Всего больных 241 91 150

Всего осложнений 25 (10,4%) 16(17,6%) 9 (6,0%) Х2=8,17, р=0,004*

Панкреатит из них панкреонекроз 16 (6,6%) 7 (2,9%) 10(11,0%) 5 (5.5%) 6 (4,0%) 2(1,3%) Х^=4,46, р=0,03* ТКФ, р=0,07*

Кровотечение 7 (2,9%) 4 (4,4%) 3 (2,0%) ТКФ, р=0,24*

Ретродуоденальная перфорация (РДП) 2 (0,8%) 2 (2,2%) 0 ТКФ, р=0,14*

Оперировано по поводу осложнений 8 (3,3%) 6 (6,6%) 2(1,3%) ТКФ, р=0,03*

Летальность 3 (1,2%) 3 (3,3%) 0 ТКФ, р=0,05*

* - различие статистически значимое при р < 0,05, высоко значимое при р < 0,01 При статистическом анализе (таблица 1) отмечается статистически высоко значимое повышение уровня осложнений после выполнения атипичной надсекающей папиллотомии, за счёт развития панкреатита, а также статистически значимое увеличение числа пациентов, нуждающихся в оперативном вмешательстве по поводу развившихся осложнений, что сопровождалось соответствующим повышением уровня послеоперационной летальности.

В тех случаях, когда при канюляции инструмент проходил в вирсунгов проток без возможности его проведения в холедох, с апреля 2005 г. нами применялась методика оставления проводника в ГПП для облегчения катетеризации желчных протоков. Данный метод использован нами у 22 пациентов и во всех случаях удалось добиться селективной канюляции холедоха.

Ионное контрастное вещество (урографин) использовалось нами при проведении 758 транспапиллярных вмешательств, неионные контрастные препараты (омнипак, ультравист) применялись для выполнения ЭРХПГ в 117 вмешательствах. Анализ не выявил статистически значимой зависимости риска развития послеоперационного панкреатита от применяемого контрастного препарата (ТТСФ, р>0,3).

Юкстапапиллярные дивертикулы выявлены у 122 пациентов. В основном эта патология выявлялась у больных старше 50 лет - 113 случаев (92,6%), из них - у пациентов старше 70 лет - 78 случаев (63,9%). Лишь в 9 наблюдениях (7,4%) дивертикулы отмечены у пациентов моложе 50 лет.

Парапапиллярные дивертикулы выявлены у 36 пациентов (29,5%), пери-папиллярные - у 58 больных (47,5%) и интрадивертикулярное расположение БСДК отмечено у 28 пациентов (23,0%). Кроме этого, у 17 пациентов выявлены

11

дивертикулы, располагающиеся проксимальнее или дистальнее перипапилляр-ной области на 20-30 мм.

Сложности при канюляции отмечены у 39 пациентов (31,9%), что потребовало выполнения типичной или атипичной надсекающей папиллотомии. У 41 пациента для катетеризации желчного протока при наличии дивертикула использовали проводник, в 4 случаях применена методика оставления проводника в ГПП для облегчения канюляции желчного протока.

В 4 случаях применяли приём, аналогичный описанному Batra S.C. (1996) и Kim H.J. (1998). При наличии интрадивертикулярно расположенного БСДК без возможности его прямой визуализации использовали методику выведения сосочка в поле зрения с помощью биопсийных щипцов, параллельно которым проводился инструмент для выполнения селективной канюляции. В этом случае всегда применяли дуоденоскопы с рабочим каналом 4,2 мм. Этот приём привёл к успешному завершению вмешательства у всех 4 пациентов.

Успешная селективная канюляция протоков при наличии юкстапапил-лярных дивертикулов при первом вмешательстве достигнута нами у 114 пациентов (93,4%), при повторном - у 5 больных, всего в 119 случаях (97,5%). Не удалось выполнить селективную катетеризацию желчных протоков у 3 пациентов (2,5%) с юкстапапиллярными дивертикулами: у 2 больных с опухолями головки поджелудочной железы и у 1 пациента с холедохолитиазом после перенесённой резекции желудка по Бильрот II.

При статистическом анализе осложнений после вмешательств с юкстапапиллярными дивертикулами получены данные, приведённые в таблице 2.

Таблица 2

Ближайшие результаты ЭПСТ у пациентов при наличин

или отсутствии юкстапапиллярных дивертикулов _

Пациенты с Пациенты без Статистическое

дивертикулами (п=122) дивертикулов (п=529) различие

Кровотечение 4 (3,3%) 12 (2,2%) ТКФ, р=0,5*

Панкреатит 5(4,1%) 20 (3,8%) ТКФ, р=0,9*

ВСЕГО 9 (7,4%) 32 (6,0%) у2=0,3, р=0,6*

* - различие статистически значимое при р < 0,05, высоко значимое при р < 0,01

Анализ наших данных демонстрирует, что выполнение эндоскопических транспапиллярных вмешательств на фоне юкстапапиллярных дивертикулов не приводит к статистически значимому повышению риска развития послеоперационных осложнений.

Вклинение конкремента в устье БСДК или терминальный отдел холедоха выявлено у 52 пациентов. Выполнение надсекающей типичной и атипичной папиллотомии потребовалось у 22 (42,3%) больных. Высокая частота выполнения надсечения при вколоченных конкрементах обусловлена выраженной деформацией сосочка и продольной складки и смещением устья БСДК книзу, что требует выполнения активных маневров дуоденоскопом.

В нашей работе предпринято 11 эндоскопических вмешательств у 8 пациентов, перенёсших резекцию желудка по Бильрот И. При этом достичь селективной катетеризации нужного протока удалось у 7 пациентов, а выполнить вмешательство в полном объёме - у 5 больных.

При дуоденоскопии и выполнении ЭРХПГ перед началом проведения вмешательства у пациентов первой группы выявлена патология, представлен-

ная в таблице 3:

Таблица 3

_Патология, выявленная при ЭРХПГ у пациентов первой группы (р=450)_

Патология Количество случаев

Стеноз БСДК 154 (34,2%)

Холедохолитиаз 36 (8,0%)

Сочетание холе дохолитиаза и стеноза БСДК 250 (55,6%)

Стриктура желчных протоков 8(1,8%)

Травма общего печёночного или общего желчного протока 2 (0,4%)

Как видно из таблицы 3, пациенты с холедохолитиазом составили большинство больных первой группы (63,6%), при этом изолированный холедохо-литиаз без признаков стеноза БСДК наблюдался у 8% пациентов.

При дуоденоскопии и выполнении ЭРХПГ перед началом проведения вмешательства у 34 пациентов второй группы выявлены следующие патологические изменения (см. таблицу 4).

Таблица 4

Патологические изменения у пациентов второй группы при ЭРХПГ и ЭПСТ (п=34)

Патологические изменения Количество случаев

Сужение дистальных отделов желчного протока с холангиоэк-тазией 27 (79,4%)

Сужение дистальных отделов ГПП и санториниева протока с панкреатикоэкгазией 23 (67,6%)

Рубцовые изменения БСДК, ТОХ и терминального отдела ГПП 16(47,1%)

Кистозные образования, связанные с ГПП 9 (26,4%)

Кистозные образования, не связанные с ГПП 4(11,8%)

Рентгеноконтрастные кальцинаты в паренхиме поджелудочной железы 8 (23,5%)

Бирсу нголитиаз 2 (5,9%)

Pancreas divisum 1 (2,9%)

Холедохолитиаз 2 (5,9%)

Наружный панкреатический свищ 1 (2,9%)

Как видно из таблицы 4, у больных с хроническим панкреатитом основным изменением со стороны желчного и панкреатического протоков было их сужение в дистальном отделе с супрастенотическим расширением вследствие сдавления протоков увеличенной головкой поджелудочной железы, либо псевдокистой с локализацией в головке железы, либо из-за рубцовых изменений БСДК, ТОХ и терминального отдела ГПП.

При дуоденоскопии и выполнении ЭРХПГ перед началом проведения вмешательства у пациентов третьей группы выявлена следующая патология, представленная в таблице 5.

Как видно из таблицы 5, в третьей группе преобладали пациенты с дис-тальной опухолевой блокадой (68,9%), вызванной преимущественно объёмным образованием головки поджелудочной железы, БСДК и ТОХ. Среди пациентов с проксимальной блокадой более трети (38,5%) составили больные с объёмным образованием области ворот печени.

Таблица 5

Патология, выявленная при ЭРХГГГ у пациентов третьей группы (п=167)_

Уровень обструкции Локализация опухоли Количество больных

дист&чьный Головка поджелудочной железы 83 (72,2%) 115(68,9%)

БСДК 16(13,9%)

тох 13(11,3%)

Сдавление ТОХ метастазами в лимфоузлы 2(1,7%)

Опухоль двенадцатиперстной кишки 1 (0,9%)

проксимальный Верхняя и средняя треть гепатикохоледоха 16(30,8%) 52 (31,1%)

Ворота печени 20 (38,5%)

Желчный пузырь 11 (21,2%)

Метастазы в ворота печени 5 (9,5%)

Объём эндоскопических транспапиллярных вмешательств и особенности их выполнения

В свой работе применили следующий спектр эндоскопических транспапиллярных вмешательств: билиарную и панкреатическую папиллосфинктеро-томию, экстракцию конкрементов, механическую литотрипсию желчных камней, баллонную дилятацию и бужирование стриктур желчных протоков и протоков поджелудочной железы, назобилиарное, цистоназальное и назопанкреа-тическое дренирование, билиарное и панкреатическое эндопротезирование пластиковыми и металлическими саморасширяющимся стентами.

Всего выполнено 637 ЭПСТ у 587 пациентов. Сразу после выполнения ЭПСТ кровотечения из краёв разреза не отмечено в 265 случаях (у 214 пациентов - 36,5%). В 239 случаях (у 231 больного - 39,4%) наблюдалось незначительное подтекание крови из краёв разреза, остановившееся самостоятельно и после промывания физиологическим раствором. В 133 случаях (у 130 пациентов - 22,1%) кровотечение было умеренным и требовало дополнительных вмешательств. Лишь у 12 (2,0%) пациентов после выполнения ЭПСТ наблюдалось струйное кровотечение, в 4 случаях потребовавшее хирургического вмешательства в объёме лапаротомии, дуоденотомии и прошивания кровоточащего сосуда.

При развитии кровотечения сразу после выполнения ЭПСТ используем следующие приёмы: активное промывание краёв разреза струёй холодного физиологического раствора, инфильтрацию тканей в области разреза физиологическим раствором через катетер или инъекгор, диатермокоагудяцию кровоточащих тканей в режиме «фульгурации», временную тампонаду области ЭПСТ баллонным экстрактором или точечное прижатие видимого сосуда биопсийны-ми щипцами в течение 3-5 мин. Временную тампонаду баллонным экстрактором применили в 54 случаях кровотечения, развившегося сразу после выполнения ЭПСТ. Во всех случаях удалось добиться остановки кровотечения из краёв разреза без дополнительных вмешательств.

У 77 пациентов кроме билиарной ЭПСТ потребовалось выполнение панкреатической ЭПСТ, или вирсунготомии (ВТ), явившейся основным доступом в вирсунгов проток у 18 пациентов с хроническим панкреатитом, в том числе у 1 пациента с посттравматическим свищом ГПП.

При наличии рентгенологических и эндоскопических признаков стеноза БСДК и сопутствующего стеноза устья ГПП ВТ выполнена у 47 пациентов, в том числе данное вмешательство произведено у 10 больных с вклинением камня в БСДК или ТОХ. ВТ проводили также в случае расположения устья ГПП в крае разреза после ЭПСТ (у 6 пациентов), так как считали, что развивающийся посттравматический отёк тканей БСДК может вызвать сдавление устья протока и спровоцировать развитие панкреатита.

ВТ также была выполнена б пациентам с опухолевой обструкцией. Показанием к ВТ послужила невозможность селективной канюляции желчных протоков, а надсечение по устью ГПП позволило выявить в последующем устье холедоха.

Длина разреза при ВТ в нашем наблюдении составила от 4 до 12 мм и соответствовала длине интрамуральной части ГПП. После выполнения адекватной ВТ во всех случаях отмечалось поступление светлой опалесцирующей жидкости из устья ГПП и быстрая эвакуация контрастного вещества (менее 5 мин) из просвета протока по данным рентгеноскопии.

Методика выполнения ЭПСТ по проводнику использована у 144 пациентов. При анализе результатов выполнения ЭПСТ по проводнику получены следующие данные (таблица 6).

Таблица 6

Сравнение результатов выполнения ЭПСТ с применением проводника и без него

Всего ЭПСТ ЭПСТ без проводника ЭПСТ по проводнику Статистическое различие (ТКФ)

Всего вмешательств 637 493 144

Всего больных 587 443 144

Всего осложнений 41 (6,9%) 36(8,1%) 5 (3,5%) р=0,04*

Панкреатит из них панкреонекроз 24 (4,1%) 9П.5%) 20 (4,5%) 9 (2,0%) 4 (2,8%) 0 р=0,36* р=0,09*

Кровотечение 14 (2,4%) 13(2,9%) 1 (0,7%) р=0,12*

РДП 3 (0,5%) 3 (0,7%) 0 р=0,32*

Опер1гровано по поводу осложнений 12 (2,0%) 12 (2,7%) 0 р=0,04*

Летальность 4 (0,7%) 4 (0,9%) 0 р=0, 52*

* - различие статистически значимое при р < 0,05, высоко значимое при р < 0,01

Анализ результатов ЭПСТ свидетельствует о статистически значимом снижении общего уровня осложнений, а также уменьшении количества хирургических вмешательств по поводу осложнений после ЭПСТ с применением проводника.

Для экстракции конкрементов в работе использовали как корзинчатые (корзины Дормиа), так и баллонные экстракторы (тип Фогарти). Всего выполнено 299 вмешательств по поводу холедохолитиаза у 253 пациентов.

В работе баллонные экстракторы при наличии холедохолитиаза использованы нами в 123 вмешательствах у 99 больных. Корзинчатый экстрактор применён нами в 128 вмешательствах у 108 пациентов с холедохолитиазом. У 46 пациентов в 48 вмешательствах для экстракции конкрементов использовали корзинчатые и баллонные экстракторы одновременно.

При наличии конкрементов крупных размеров (более 10-15 мм), а также при несоответствии размеров камня диаметру ТОХ нами выполнялась механическая литотрипсия (МЛТ). Применяли литотрипторы, проводимые через инструментальный канал эндоскопа, а также литотрипторы, проводимые по корзине Дормиа после удаления дуодено скопа. Окончательное удаление фрагментов камней после литотрипсии выполняли баллонными или корзинчатыми экстракторами. Всего нами выполнен 31 сеанс МЛТ у 25 пациентов, что позволило добиться окончательной санации протоков у 22 больных.

Всего в своей работе провели 63 вмешательства с использованием баллонной дилягации и бужирования протоков у 39 пациентов.

У 26 больных проведено 43 сеанса баллонной дилягации желчных протоков. Показаниями к баллонной дилятации были: проксимальная или дистальная опухолевая обструкция желчных протоков - у 17 больных, доброкачественные стриктуры желчных протоков - у 9 пациентов. В том числе 5 пациентам перед баллонной дилятацией для проведения инструмента потребовалось предварительное бужирование желчных протоков.

У 9 пациентов с хроническим панкреатитом и стриктурами панкреатического протока выполнено 14 сеансов баллонной дилятации ГПП.

У 2 пациентов с кистами головки поджелудочной железы со сдавлением желчных протоков и стриктурами вирсунгова протока выполнено 4 сеанса баллонной дилягации холедоха и ГПП.

Со стриктурой ранее наложенного холедоходуоденоанастомоза у 1 пациентки выполнена баллонная дилятация анастомоза с последующей экстракцией конкрементов, и у 1 больного с кистой головки поджелудочной железы, не сообщающейся с просветом ГПП, выполнена баллонная дилятация сформированного торцевым папиллотомом цисто дуодено анастомоза.

У 38 из 39 пациентов бужирование и баллонная дилятация позволили выполнить в последующем эффективное дренирование желчных протоков и ГПП. Лишь у 1 пациентки с рубцовой стриктурой общего печёночного протока с вовлечением долевых протоков не удалось завести баллонный дилятатор после предварительного бужирования стриктуры и добиться адекватного дренирования внутрипечёночных желчных протоков.

Назобилиарным дренированием эндоскопическое транспапиллярное вмешательство завершили в 68 случаях у 58 пациентов. Показаниями к дренированию были: эндоскопические признаки гнойного холангита, выявленные во время операции (39 больных), невозможность завершения вмешательства эндо-протезированием при опухолях и рубцовых стриктурах (6 пациентов), желчеи-стечение, выявленное при операции (1 больной), а также неадекватная санация желчных протоков при холедохолитиазе (12 пациентов).

Назопанкреатическое дренирование выполнено у 2 пациентов: у одного больного с хроническим панкреатитом и кистой головки поджелудочной железы, сообщающейся с ГПП и у одной больной с вирсунголитиазом.

Цистоназальным дренированием вмешательство завершено у 3 пациентов с хроническим панкреатитом и псевдокистами поджелудочной железы, сообщающимися с ГПП.

В нашей работе выполнено 283 сеанса билиарного эндопротезирования у 189 пациентов. Основную группу составили 144 пациента с опухолями БПДО, в том числе 101 пациент с дисталыюй и 43 пациента с проксимальной блокадой билиарного тракта, которым выполнено 201 вмешательство.

При доброкачественной патологии органов БПДО выполнено 82 эндопротезирования билиарного тракта у 45 пациентов. Показаниями для вмешательства были: неусгранённый холедохолитиаз - 24 вмешательства у 20 больных, хронический панкреатит с билиарной окклюзией - 27 вмешательств у 14 пациентов, рубцовые стриктуры желчных протоков - 23 вмешательства у 5 больных, аденомы БСДК - 5 вмешательств у 3 пациентов, доброкачественный стеноз БСДК - у 2 больных и желчеистечение - у 1 пациента.

При постановке билиарных пластиковых стентов выполнение ЭПСТ считали необязательным. Данные по результатам билиарного эндопротезирования при наличии или отсутствии предварительно выполненной ЭПСТ у пациентов со злокачественной патологией представлены в таблице 7.

Таблица 7

Ближайшие результаты первичного билиарного эндопротезирования _у пациентов с опухолевой блокадой__

Пациенты без предварительной ЭПСТ (п=46) Пациенты с предварительной ЭПСТ (п=98) Статистическое различие (ТКФ)

Панкреатит панкреонекроз 0 0 4(4,1%) 2 (2,0%) р=0,2* р=0,5*

Кровотечение 0 2 (2,0%) р=0,5*

РДП 0 1 (1,0%) р=0,7*

ВСЕГО 0 9(9,1%) р=0,03*

* - различие статистически значимое при р < 0,05, высоко значимое при р < 0,01 Как показывает анализ данных, в группе пациентов с билиарным эндо-протезированием пластиковыми стентами по поводу опухолевой окклюзии без предварительно выполненной ЭПСТ не наблюдается увеличение риска развития панкреатита.

В 269 вмешательствах у 176 пациентов нами использованы пластиковые билиарные стенты различной длины и диаметром от 7 до 12 Ег.

При 14 вмешательствах у 13 больных применили саморасширяющиеся металлические стенты диаметром 8 и 10 мм. Показаниями для установки билиарных нити половых стентов были: опухоли дистальной (8 больных) и проксимальной (1 пациент) локализации, псевдотуморозный панкреатит (3 больных) и доброкачественная стриктура желчных протоков на фоне синдрома Мириззи (1 пациент). Всего использовано 5 непокрытых и 9 покрытых нитиноловых билиарных стентов, из них 3 матричных и 11 плетёных эндопротезов. Имплантация нитиноловых стентов была успешной во всех случаях.

Всего нами выполнено 26 стентирований протоков поджелудочной железы у 17 пациентов. Показаниями для панкреатического эндопротезирования были: стриктуры ГПП, кисты, сообщающиеся с ГПП, панкреатические свищи на фоне хронического панкреатита - 11 пациентов (выполнено 20 вмешательств); лечение развившегося острого билиарного панкреатита или профи-

лактика панкреатита после выполнения ЭПСТ на фоне стеноза БСДК - 4 пациента; профилактика панкреатита после эксцизии аденом БСДК - 2 пациента. У 8 пациентов перед установкой панкреатического стента выполнили ВТ. Кроме этого, трём пациентам с хроническим панкреатитом выполнена эндоскопическая цистодуоденостомия при наличии псевдокист поджелудочной железы. У двух пациентов кисты не имели сообщения с ГПП, у 1 больного киста сообщалась с вирсунговым протоком.

Результаты лечения и их обсуждение

Ближайшие результаты эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов первой группы и их сравнение с результатами традиционных хирургических операций

У всех больных первой группы со стенозом или реетенозом БСДК выполнение ЭПСТ привело к восстановлению адекватного желчеоттока.

В клинике факультетской хирургии РУДН с 2001 г. введена программа оказания экстренной эндоскопической помощи пациентам, поступающим в стационар с клинической картиной холангита и билиарного панкреатита, заключающаяся в том, что на уровне приёмного отделения больницы выявляются больные с соответствующей клинической картиной (выраженный болевой синдром в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, желтушность кожи и склер), лабораторными показателями (повышение уровня билирубина, щелочной фосфа-тазы, гаммаглутамилтрансферазы, амилазы), данными УЗИ органов БПДО (хо-лангиоэктазия и/или панкреатимоэктазия, наличие эхоструктур в просвете желчного пузыря и желчных протоков, инфильтративные изменения поджелудочной железы). После краткой предоперационной подготовки таким пациентам выполняются эндоскопические транспапиллярные вмешательства в объёме ЭПСТ, экстракции билиарных конкрементов и, при необходимости, назобили-арного дренирования и эндопротезирования ГПП.

Активное выявление пациентов с данной патологией привело к тому, что из 52 пациентов с вклинением камня в БСДК или ТОХ выполнение эндоскопических транспапиллярных вмешательств привело к купированию клиники билиарного панкреатита и холангита у 51 больного (98,1%). Лишь у одного пациента с уже развившимся билиарным панкреонекрозом на фоне вклинения камня в ТОХ выполнение эндоскопического вмешательства не привело к улучшению состояния больного.

Окончательной эндоскопической санации холедоха при первом вмешательстве удалось добиться у 255 (89,2%) из 286 пациентов первой группы с хо-ледохо лиги азом.

Санацию желчных протоков от камней не удалось выполнить у 31 пациента. Вмешательство у них завершали эндопротезированием или назобилиар-ным дренированием. Препятствием для экстракции билиарных конкрементов у пациентов первой группы стали технически сложные случаи в виде синдрома Мириззи и «трудного» холедохолитиаза, что составило 61,3%.

Из 31 пациента оперировано 20 больных в объёме лапаротомии, холеци-стэкгомии, холедохолитотомии, интраоперационной холангиоскопии, из них 2

пациентам выполнена дуоденотомия, прошивание сосуда в области выполненной ЭПСТ. У 11 пациентов пожилого и старческого возраста с тяжёлой сопутствующей патологией эндопротезирование явилось методом окончательного лечения холедохолитиаза, при этом у 3 из них в сроки от 1 месяца до 3 лет после первого вмешательства удалось выполнить окончательную санацию желчных протоков. В итоге, полной санации холедоха при холедохолитиазе удалось добиться у 258 больных первой группы (90,2%).

Из 286 пациентов первой группы с выявленным холедохолитиазом синдром Мириззи был диагностирован у 22 больных. Возраст пациентов составил от 38 до 97 лет (средний возраст 70,0±12,5 лет), пациентов старше 60 лет было 19 (86,4%). Женщин было 16, мужчин - 6 (соотношение 2,7:1).

Большинство составили 20 пациентов с выявленным билиобилиарным свищом, кроме этого, было 2 пациента с сочетанием билиобилиарного свища и сопутствующей стриктуры желчных протоков.

Адекватной санации желчных протоков при эндоскопических вмешательствах, в том числе и повторных, удалось достичь у 10 больных (45,5%).

У 3 пациентов (13,6%) пожилого и старческого возраста с высоким операционным и анестезиологическим риском билиарное эндопротезирование явилось окончательным методом лечения.

У 9 больных (40,9%) выполнены операции в объёме лапаротомии, холе-цистэкгомии, холедохолиготомии. При этом одному пациенту в послеоперационном периоде потребовалось повторное эндоскопическое вмешательство по удалению резидуального камня холедоха.

Таким образом, данные нашей работы подтверждают сложность выполнения адекватной санации желчных протоков при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах пациентам с синдромом Мириззи. Менее половины больных с данной патологией (40,9%) нуждается в проведении хирургического лечения из-за неэффективности эндоскопической санации желчных протоков.

Среди пациентов первой группы было 12 больных с осложнениями после перенесённых операций: 2 больных с послеоперационной травмой желчных протоков, 2 пациента с формирующимися стриктурами желчных протоков после холедохолитотомии в анамнезе, 1 больная со стриктурой ранее наложенного холедоходуоденоанастомоза и 7 пациентов со сформированными билиарны-ми стриктурами после различных вмешательств. Возраст пациентов составил от 43 до 75 лет (средний возраст 57,5±10,7 лет), при этом пациентов старше 60 лег было 5 (41,7%). Женшин было 9, мужчин - 3 (соотношение 3:1). Количество пациентов после ОХЭ и ЛХЭ было равным, при этом повреждение желчных протоков интраоперационно было выявлено лишь у 2 больных: у 1 при ОХЭ из минидоступа и у 1 во время удаления желчного пузыря при ЛХЭ, в обоих случаях вмешательство завершено дренированием холедоха. Повторные операции у оставшихся 10 пациентов выполнялись в сроки от 3 суток до 7 месяцев после первого вмешательства.

У 6 больных при безуспешном эндоскопическом лечении или отказе от него выполнены операции в объёме лапаротомии, резекции рубцовой стрикту-

ры и гепатико- или бигепатикоеюностомии. Одна больная с рубцовой стриктурой ворот печени и разобщением долевых протоков переведена в другой стационар для наложения чрескожной холангиостомы.

У 2 больных с формирующимися стриктурами холедоха выполнено эндоскопическое вмешательство в объёме ЭПСТ, баллонной дилятации суженного участка и экстракции конкрементов с положительным результатом.

Успешное этапное эндоскопическое лечение травмы желчных протоков и Рубцовых билиарных стриктур, включающее в себя сеансы баллонной дилятации стриктуры и постановку двух и более пластиковых стентов, проведено нами у 2 больных. Сроки лечения составили 12 и 26 месяцев. Одной пациентке курс эндоскопического лечения на данный момент продолжается и составляет 15 месяцев.

После выполнения эндоскопических вмешательств 450 пациентам первой группы у 33 больных (7,3%) в ближайшем послеоперационном периоде выявлены осложнения: острый панкреатит - в 21 (4,7%) случае (панкреонекроз отмечен в 8 (1,8%) случаях), кровотечение из области ЭПСТ - в 9 (2,0%) случаях, РДП - в 1 (0,2%) случае, острый холангит - в 1 случае, разрыв слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода - в 1 случае.

При анализе причин развития панкреатита в зависимости от техники выполнения ЭПСТ выявлено, что наибольшее количество послеоперационных панкреатитов, отмечено до апреля 2005 г. - 15 пациентов (из них 7 с панкрео-некрозом). После начала выполнения селективной билиарной катетеризации параллельно проводнику, оставленному в ГПП, у пациентов с затруднениями при канюляции количество панкреатитов сократилось до 5. При анализе результатов ЭПСТ выясняется, что применение техники билиарной канюляции параллельно проводнику, оставленному в ГПП, при сложных канюляциях у пациентов 1 группы сопровождается статистически значимым снижением риска развития послеоперационного панкреонекроз а (таблица 8).

Таблица 8

Частота развития панкреатита после ЭПСТ в зависимости от техники канюляции

ЭПСТ до применения ЭПСТ после применения Статистическое

методики методики различие (ТКФ)

Всего пациентов 267 167

Панкреатит (абортивное течение) 8 (2,9%) 5 (2,9%) р=0,62*

Панкреонекроз 7 (2,6%) 0 р=0,03*

Летальность 3(1,1%) 0 р=0,23*

* - различие статистически значимое при р < 0,05, высоко значимое при р < 0,01

От осложнений, связанных с выполнением эндоскопических вмешательств, умерло 3 пациента (0,7%). Причиной летальных исходов у всех из них явилось развитие послеоперационного панкреонекроза.

При сравнении ближайших результатов эндоскопических транспапиллярных вмешательств у 440 больных первой группы с холедохолитиазом и стенозом БСДК с результатами хирургического лечения однородной по возрасту, полу, выявленной основной и сопутствующей патологии группы, состоящей из 177 пациентов, с выполненной транс дуоденальной папиллосфинктеротомией,

выявлено, что в хирургической группе наблюдается статистически значимое увеличение количества послеоперационных осложнений, связанных с выполнением вмешательства. При анализе общего уровня осложнений и летальности отмечается статистически высоко значимое уменьшение уровня осложнений и статистически значимое снижение летальности в эндоскопической группе, по сравнению с хирургической (таблица 9).

Таблица 9

Непосредственные результаты эндоскопических и хирургических

операций у больных с холедохолптиазом и стенозом БСДК_

Послеоперационные осложнения и летальность Эндоскопическая группа(п=440) Хирургическая группа (п=177) Статистическое различие

Связанные с выполнением вмешательства

Панкреатит Из них панкреонекроз 21 (4,7%) 3 (0,7%) 9 (5,1%) 4 (2,3%) х'=0,03, р=0,8* ТКФ, р=0,09*

Кровотечение 9(2,0%) 2(1,1%) ТКФ, р=0,4*

рдп 1 (0,2%) ТКФ, р=0,5*

Осложнения со стороны операции (подпечёночный абсцесс. серома раны) - 12 (6,8%) ТКФ, р=0,00001*

ВСЕГО 31 (7,0%) 23 (13,0%) ^=5,6, р=0,02*

Летальность 3 (0,7%) 4 (2,3%) ТКФ, р=0,09*

Не связанные с выполнением вмешательства

Пневмония - 8 (4,5%) ТКФ, р=0,00001*

Нарушение коронарного кровотока 4 (0,9%) 3 (1,7%) ТКФ, р=0,4*

Нарушение мозгового кровотока 2 (0,5%) 2(1,1%) ТКФ, р=0,3*

ТЭЛА 2 (0,5%) 2(1,1%) ТКФ, р=0,3*

Флеботромбоз нижних конечностей - 1 (0,6%) ТКФ,р=0,1*

Гастродуоденальное кровотечение - 1 (0,6%) ТКФ,р=0,1*

ВСЕГО 8(1,8%) 17(9,6%) /=19,7, р=0,00001*

Летальность 8(1,8%) 7 (3,9%) *'=2,4, р=0,1*

ИТОГО осложнения 39 (8,9%) 40 (22,6%) уг=21,3, р=0,00001 *

ИТОГО летальность 11 (2,5%) 11 (6,2%) Г=5Д р=0,02*

* - различие статистически значимое при р < 0,05, высоко значимое при р < 0,01

Блш/сайшис результаты эндоскопических трапспапиллярных вмешательств у пациентов второй группы и их сравнение с результатами традиционных хирургических операций

Выполнение эндоскопических транспапиллярных вмешательств у 34 пациентов второй группы сопровождалось положительным клиническим эффектом у всех больных.

Применение цистоназальнош дренирования привело к уменьшению полости кисты или полному её спадению у 5 пациентов. Использование панкреатического стентирования привело к улучшению состояния пациентов и нормализации лабораторных показателей у всех больных, в том числе у 1 пациента — к заживлению наружного панкреатического свища.

Выполнение циетодуоденостомии сопровождалось быстрым улучшением общего состояния пациентов, нормализацией лабораторных показателей и уменьшением размеров кистозных образований в головке поджелудочной железы при контрольном УЗИ у всех больных.

Во всех случаях билиарнош стентирования у пациентов второй группы достигнут положительный результат - купирование клинических и лабораторных признаков механической желтухи.

После выполнения эндоскопических вмешательств 34 пациентам второй группы осложнение в виде струйного кровотечения после атипично выполненной супрапапиллярной холедоходуоденостомии отмечено у 1 больного (2,9%). Осложнение потребовало выполнения лапаротомии, дуоденотомии и прошивания кровоточащего сосуда в области рассечения тканей БСДК и ТОХ. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан. Летальности, связанной с выполненными эндоскопическими вмешательствами, у пациентов второй группы не отмечено.

При сравнении непосредственных результатов эндоскопических транспапиллярных вмешательств у 34 больных второй группы с хроническим панкреатитом с результатами хирургического лечения группы, состоящей из 27 пациентов, выявлено, что наблюдается статистически значимое увеличение количества послеоперационных осложнений, а также статистически высоко значимое увеличение общего количества осложнений в хирургической группе при статистически не значимом различии в уровне летальности, связанной с выполненной операцией, в сравниваемых группах (таблица 10).

Таблица 10

Непосредственные результаты эндоскопических и хирургических

операций у больных с хроническим панкреатитом

Послеоп ерацион ные осложнения и летальность Эндоскопическая группа(п=34) Хирургическая группа (п=27) Статистическое различие (ТКФ)

Связанные с выполнением вмешательства 1 (2,9%) 7 (25,9%) р=0,01*

Не связанные с выполнением вмешательства 1 (2,9%) 2 (7,4%) р=0,4*

ВСЕГО 2 (5,8%) 9 (33,3%) р=0,007*

Летальность 1 (2,9%) 2 (7,4%) р=0,4*

* - различие статистически значимое при р < 0,05, высоко значимое при р < 0,01

Полученные данные позволяют заключить, что эндоскопические транспапиллярные вмешательства должны стать первым этапом лечения пациентов с хроническим панкреатитом.

Ближайшие результаты эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов третьей группы и их сравнение с результатами традиционных хирургических операций

Технический успех эндоскопического билиарного дренирования у 167 больных третьей группы составил 89,2%, при дистальной опухолевой блокаде -92,2%%, при проксимальной - 82,7%. Выполнение адекватного эндоскопического дренирования желчных протоков было невозможным у 18 пациентов: у 8 больных не удалось выполнить селективную катетеризацию желчных протоков,

у 5 пациентов было невозможно завести проводник выше уровня окклюзии, у 1 больного не удалось провести инструмент по введённому в проксимальные отделы желчных протоков проводнику из-за ригидности опухолевой стриктуры, у 3 пациентов не получилось завести пластиковый стентпроксимальнее опухолевой стриктуры, и у 1 больного во время выполнения вмешательства выявлено осложнение, потребовавшее оперативного лечения. Среди них было 9 пациентов с дистальной и 9 больных с проксимальной опухолевой окклюзией. Таким образом, по нашим данным, не выявлено статистически значимого различия между больными с дистальной и проксимальной опухолевой билиарной обструкцией по частоте успешного эндоскопического билиарного дренирования (ТКФ, р>0,06).

Эндоскопическое билиарное дренирование стало окончательным методом паллиативного лечения опухолевой обструкции желчных протоков у 134 пациентов (80,2%) третьей группы.

После выполнения эндоскопических операций 167 пациентам третьей группы у 15 больных (9,0%) в ближайшем послеоперационном периоде отмечено развитие осложнений. При этом, связанных с выполнением ЭПСТ осложнений было 10 (6,0%), из них панкреатит выявлен у 4 (2,4%) больных (панкрео-некроз отмечен в 2 (1,2%) случаях), кровотечение - у 4 пациентов (2,4%), РДП - у 2 больных (1,2%), острый холангит - в 2 случаях, разрыв слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода - в 2 случаях, острый обтурационный холецистит-в 1 случае.

От осложнений, связанных с выполнением эндоскопических вмешательств, умерло 2 (1,2%) пациента третьей группы. У одного пациента была РДП, у другого послеоперационный панкреонекроз.

Анализ данных нашей работы показывает, что уровень осложнений и летальности после выполнения эндоскопического билиарного дренирования при проксимальной и дистальной опухолевой обструкции желчных протоков не имеет статистически значимого различия (ТКФ, р>0,4).

При сравнении ближайших результатов эндоскопических транспапиллярных вмешательств у 167 пациентов третьей группы с опухолевой билиарной блокадой с результатами паллиативного хирургического лечения группы, состоящей из 60 пациентов, выявлено статистически значимое снижение количества послеоперационных осложнений и статистически высоко значимое уменьшение летальности, связанных с выполнением вмешательства, в эндоскопической группе, по сравнению с хирургической (таблица 11).

Наши данные демонстрируют сходный технический (х^ЗД р=0,08) и функциональный (х2=0,75, р=0,4) успех паллиативных эндоскопических и хирургических вмешательств, направленных на восстановление желчеоттока, у пациентов с опухолевой билиарной блокадой.

Сравнивая непосредственные результаты паллиативных эндоскопических и хирургических вмешательств при проксимальной опухолевой билиарной окклюзии выявлено, что имеется статистически значимый лучший функциональный эффект (ТКФ, р=0,04) при эндоскопическом билиарном дренировании, по сравнению с хирургическими операциями. Выявляется статистически высоко

значимое снижение уровня послеоперационных осложнений (ТКФ, р=0,009) и летальности (ТКФ, р=0,0001) у пациентов с проксимальной опухолевой блокадой после выполнения эндоскопического дренирования.

Таблица 11

Непосредственные результаты эндоскопических и хирургических

операций у больных с опухолевой билиарной окклюзией_

Послеоп ерационные осложнения и летальность Эндоскопическая группа (п=167) Хирургическая группа (п=60) Статистическое различие

Осложнения, связанные с выполнением операции 15(9,0%) 12 (20,0%) Х2=5,1, р=0,02*

Летальность 2 (1,2%) 7(11,7%) ТКФ,р=0,001*

Осложнения, не связанные с выполнением операции 11 (6,6%) 5 (8,3%) ТКФ, р=0,42*

Летальность 11(6,6%) 9 (15,0%) /=3,9,р=0,05*

ВСЕГО осложнения 26(15,6%) 17(28,3%) *'=4,7, р=0,03*

ВСЕГО летальность 13 (7,8%) 16 (26,7%) 5^=14,1, р=0,0002*

* - различие статистически значимое при р < 0,05, высоко значимое при р < 0,01 При сравнении непосредственных результатов паллиативных эндоскопических и хирургических вмешательств при дистальной опухолевой билиарной окклюзии выявлено, что эндоскопические и хирургические паллиативные вмешательства демонстрируют одинаковый технический (х2=2,29, р=0,13) и функциональный (% =0,12, р=0,7) эффект операции при статистически не значимом различии в уровне послеоперационных осложнений (%=1,9, р=0Д6). Однако при анализе послеоперационной летальности выявляется статистически значимое преимущество эндоскопических дренирующих вмешательств, по сравнению с хирургическими операциями (^=5,4, р=0,02).

Таким образом, эндоскопические транспапиллярные вмешательства доказали свою высокую эффективность и безопасность при лечении доброкачественной и злокачественной патологии органов БПДО, превосходя традиционные хирургические вмешательства.

Дальнейшее совершенствование техники выполнения эндоскопических транспапиллярных операций, появление новых инструментов и методик оперирования позволит сократить до минимума инвазивность вмешательства и повысить результативность эндоскопических операций в технически и тактически сложных ситуациях.

ВЫВОДЫ

1. Применение билиарной канюляции параллельно проводнику, оставленному в ГПП, снижает частоту выполнения надсекающих папиллотомий в 4-5 раз и, следовательно, уменьшает риск развития послеоперационных осложнений. Атипичная надсекающая пагшллотомия должна выполняться по строгим показаниям из-за возрастания риска развития осложнений =8,17, р=0,004), преимущественно в виде панкреатита (х2=4,46, р=0,03), по сравнению с типичной надсекающей папиллотомией. Выполнение ЭПСТ по проводнику является безопасным способом рассечения тканей, снижающим уровень послеоперационных осложнений (ТКФ, р=0,04).

2. Использование баллонных экстракторов для временной остановки кровотечения путём тампонады области ЭПСТ является эффективным способом гемостаза при развитии неконтролируемого кровотечения после выполнения ЭПСТ. Использование в условиях интрадивертикулярного расположения БСДК инструментов, вводимых параллельно друг другу по биопсийному каналу дуо-деноскопа, повышает вероятность достижения селективной катетеризации желчных протоков. Билиарное эндопротезирование пластиковыми стентами без предварительно выполненной ЭПСТ у пациентов со злокачественной обструкцией желчных протоков не повышает риск развития послеоперационного панкреатита (ТКФ, р=0,2).

3. Применение эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с холедохолитиазом позволяет добиться адекватной санации желчных протоков у 90,2% пациентов. При наличии синдрома Мириззи 40,9% пациентов нуждаются в оперативном лечении после эндоскопической санации желчных протоков.

4. Статистический анализ демонстрирует безопасность эндоскопических транспапиллярных операций, по сравнению с хирургическими вмешательствами, у пациентов с холедохолитиазом и стенозом БСДК. Отмечается статистически высоко значимое уменьшение уровня осложнений (у_2=21,3, р=0,00001) и статистически значимое снижение летальности (%2=5,0, р=0,02) в эндоскопической группе, по сравнению с хирургической.

5. Выявлена эффективность и безопасность эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с хроническим панкреатитом. Статистический анализ ближайших результатов эндоскопических и хирургических вмешательств у данной группы больных показал, что наблюдается статистически высоко значимое увеличение количества послеоперационных осложнений, связанных с выполнением вмешательства (ТКФ, р=0,009), а также общего количества послеоперационных осложнений (ТКФ, р=0,004) в хирургической группе при статистически не значимом различии в уровне летальности, связанной с выполненной операцией, в сравниваемых группах (ТКФ, р=0,38).

6. Эффективность вмешательства, уровень осложнений и летальности после выполнения эндоскопического билиарного дренирования при проксимальной и дистальной опухолевой обструкции желчных протоков не имеет статистически значимого различия (ТКФ, р>0,4).

7. Паллиативные эндоскопические и хирургические вмешательства, направленные на восстановление желчеоттока у пациентов с опухолевой билиарной блокадой, демонстрируют сходный технический (х2=3,0, р=0,08) и функциональный (-¿=0,15, р=0,4) успех.

8. При сравнительной оценке ближайших результатов паллиативного эндоскопического и хирургического билиарного дренирования выявлено статистически значимое снижение уровня послеоперационных осложнений (х~=4,7, р=0,03) и статистически высоко значимое уменьшение летальности (% =14,1, р=0,0002) в эндоскопической группе, по сравнению с хирургической.

9. При проксимальной опухолевой билиарной обструкции эндоскопические транспапиллярные вмешательства имеют статистически значимый лучший

функциональный эффект (ТКФ, р=0,04), по сравнению с хирургическими операциями, а также сопровождаются статистически высоко значимым снижением уровня послеоперационных осложнений (ТКФ, р=0,009) и летальности (ТКФ, р=0,0001).

10. При дистальной опухолевой билиарной блокаде паллиативные эндоскопические и хирургические вмешательства демонстрируют одинаковый технический и функциональный эффект операции при статистически не значимом различии в уровне послеоперационных осложнений (ТКФ, р=0,11) и со статистически значимым снижением послеоперационной летальности после эндоскопических операций (ТКФ, р=0,02).

11. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства позволяют снизить количество традиционных хирургических вмешательств у пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При невозможности выполнения селективной билиарной канюляции и попадании инструмента в ГПП следует использовать методику билиарной канюляции параллельно проводнику, оставленному в ГПП в качестве обтуратора устья ГПП, что уменьшает необходимость выполнения надсекающей папилио-томии.

2. Применение ЭПСТ по проводнику в технически сложной ситуации является безопасным методом выполнения вмешательства.

3. В случае интрадивертикулярного расположения БСДК применение методики выведения БСДК в поле зрения с помощью биопсийных щипцов, проводимых по биопсийному каналу дуоденоскопа параллельно инструменту, облегчает достижение селективной билиарной канюляции.

4. Использование временной тампонады области ЭПСТ баллонным экстрактором при неконтролируемом кровотечении после рассечения тканей позволяет добиться эффективного гемостаза.

5. Атипичные надсекающие папиллотомии следует применять по строгим показаниям - невозможность селективной канюляции при использовании других методик - из-за высокого риска развития послеоперационных осложнений.

6. Возможно выполнение билиарного эндопротезирования пластиковыми стентами при злокачественной обструкции желчных протоков без предварительного проведения ЭПСТ.

7. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства должны стать первым этапом лечения у больных с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фёдоров А.Г., Мингалёв A.B., Алексеев К.В. Внутрипросветная механическая литотрипсия при холедохолитиазе // «Нижегородский медицинский журнал». -Н.Новгород: Изд-во НГМА. - 2000. -№ 2. - С. 134-138.

2. Фёдоров А.Г., Сундушниюва Н.В., Пясецкая C.B. Транспапиллярное эндо-протезирование при опухолевой механической желтухе // «Виноградовскне чтения». Москва: Издательство РУДН. - 2001. - С. 21-23.

3. Фёдоров А.Г., Сундушникова H.B. Диагностика и лечение доброкачественного стеноза большого дуоденального сосочка Н Материалы второй международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001). - М.: Издательство РУДН. -2001. - С. 181-182.

4. Maljartchuk V.l., Ivanov V.A., Korolkov A.U., Klimov A.E., Fedorov A.G., Pyasetskaya S.V., Row N. Pancreatic necrosis. Standard of Diagnosis and treatment // Bombay Hospital Journal. - 2001. - Vol. 43. - № 1. - P. 39-41.

5. Малярчук В.И., Иванов В.А., Корольков А.Ю., Фёдоров А.Г., Петрова Е.В. Малоинвазивные вмешательства при осложнённом панкреонекрозе // 3 конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, Москва. — 2001. - С. 85-86.

6. Фёдоров А.Г., Малярчук В.И., Сидоренко И.В. Эндоскопические вмешательства на желчных протоках при механической желтухе // Сборник научных работ, посвящённых памяти В.М. Могучева (под ред. проф. А.И. Станулиса). -М.: Издательство «Грант». -2001. - С. 181-186.

7. Малярчук В.И., Иванов В. А., Фёдоров А.Г., Сидоренко И.В. Сундушникова Н.В., Пясецкая C.B. Диагностика и лечение доброкачественного стеноза большого дуоденального сосочка // «Актуальные вопросы хирургии гепатопанхреа-тодуоденальной зоны». - Красноярск. -2001. - С. 46-48.

8. Малярчук В.И., Климов А.Е., Русанов В.П., Иванов В.А., Фёдоров А.Г., Сундушникова Н.В. Хирургическое лечение калькулезного холецистита у больных с высоким операционным риском у старших возрастных групп // Анналы хирургической гепатологии. - 2002.-Т. 7. —№ 1. — С. 130.

9. Фёдоров А.Г., Малярчук В.И., Пясецкая C.B. Пути профилактики осложнений после эндоскопических вмешательств на папилле // 6-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Сборник тезисов под ред. проф. Ю.И. Галлингера. - М., 2002. - С. 393-395.

10. Фёдоров А.Г., Давыдова C.B. Эндопротезирование желчных протоков при механической желтухе опухолевой этиологии // Материалы третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва.-2002.-С. 161-162.

11. Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Малярчук В.И. Транспапиллярное эндопротезирование желчных протоков как окончательный метод паллиативного лечения больных с опухолями панкреатобилиарной области // Материалы 7-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии, Москва. -2003.-С. 410-411.

12. Малярчук В.И., Климов А.Е., Габоян A.C., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B. Радикальные и паллиативные вмешательства при раке органов билиопанкреа-тодуоденальной зоны // Bíchhk MopcKoi медицини (Материалы международной научно-практической конференции «Нерешённые и спорные вопросы хирургии гепатопанкреатобилиарной зоны»), — 2003. - № 2 (21). - С. 220-223.

13. Malyarchuk V.l., Fedorov A.G., Davydova S.V., Ivanov V.A. Inoperable pan-creatobiliary cancer: diagnosis and endoscopic palliation // VI International Eurasian and Azerbaijanian congress of gastroenterologists and surgeons. Baku, Azerbaijan. -2003.-P. 172.

14. Малярчук В.И., Фёдоров А.Г., Давыдова С.В. Результаты хирургического и эндоскопического дренирования желчных протоков при их злокачественной обструкции // Al IXlea al Asociatiei Chirurgilor "N. Anestíadi", I Congres de Endoscopie din República Moldova. - Rezúmatele Cucrárilor. - Chi$ináu, Moldova, 2003. -P. 178-179.

15. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Хараламбус С., Базилевич Ф.В., Фёдоров А.Г., Давыдова С.В., Плавунов Н.Ф. Выбор способа папиллосфинктеротомии в лечении холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка // Вестник РУДЫ, серия Медицина, - 2003. -№ 3. - С. 31-35.

16. Фёдоров А.Г., Давыдова С.В. О профилактике осложнений после эндоскопических транспапиллярных вмешательств // Вестник РУДН, серия Медицина.

- 2003. -№ 3. - С. 36-39.

17. Малярчук В.И., Базилевич Ф.В., Фёдоров А.Г., Давыдова С.В. Сравнительная оценка хирургического и эндоскопического методов лечения больных с бластоматозной механической желтухой // Вестник РУДН, серия Медицина. -2003. - № 3. - С. 4045.

18. Малярчук В.И., Фёдоров А.Г., Давыдова С.В., Сидоренко И.В., Плавунов Н.Ф. Отдалённые результаты эндоскопического протезирования желчных протоков как окончательного метода паллиативного лечения больных с опухолями панкреатобшшарной области // Вестник РУДН, серия Медицина. - 2003. - № 3.

- С. 46-47.

19. Малярчук В.И., Фёдоров А.Г., Давыдова С.В., Плавунов Н.Ф. Роль и значение хирургических и эндоскопических методов дренирования желчных протоков у больных с бластоматозной механической желтухой // Сибирское медицинское обозрение. - 2003. - № 2-3. - С. 22-25.

20. Малярчук В.И., Фёдоров А.Г., Давыдова С.В., Иванов ВА. Результаты транспапиллярного дренирования желчных протоков при проксимальной и дистальной опухолевой билиарной блокаде // Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России под ред. проф. Мохова Е.М.

- вып. 3. - Тверь, 2003. - С. 181-182.

21. Фёдоров А.Г., Давыдова С.В. Факторы, влияющие на результаты эндоскопического лечения пациентов с холедохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка // Успенские чтения. Материалы конференции врачей России под ред. проф. Мохова Е.М.-вып. 3. - Тверь, 2003. - С. 235-236.

22. Фёдоров А.Г., Давыдова С.В., Сидоренко ИТЗ. Транспапиллярное эндопро-тезирование желчных протоков при злокачественной механической желтухе // «Актуальные вопросы практической медицины». - Сборник научных работ под ред. проф. А.И. Станулиса. -М., 2003. - С. 151-155.

23. Малярчук В.И., Базилевич Ф.В., Фёдоров А.Г., Давыдова С.В. Сравнительная оценка дренирующих операций при опухолях билиопанкреатодуоденальной области, осложнённых механической желтухой // Эндоскопическая хирургия. -2003,-№6.-С. 29-34.

24. Малярчук В.И., Климов А.Е., Иванов В.А., Фёдоров А.Г., Малюга В.Ю., Кулабухов В.А., Аладе М., Петенко О.Н. Диагностика и хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки

поджелудочной железы // Материалы конференции хирургов России «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии». -Тверь, 2004.-С. 126-128.

25. Малярчук В.И., Климов А.Е., Габоян A.C., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Петенко О.Н., Бабаев Ф.А. Основные принципы хирургического лечения рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны // Материалы конференции хирургов России «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии». - Тверь, 2004. - С. 128-130.

26. Малярчук В.И., Климов А.Е., Базилевич Ф.В., Габоян A.C., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Петенко О.Н., Бабаев Ф.А. Радикальные и паллиативные операции при раке поджелудочной железы // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004». - Москва, 2004. - С. 116-117.

27. Малярчук В.И., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Сидоренко И.В. Факторы, влияющие на результаты эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных с холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 2. - С. 30-39.

28. Малярчук В.И., Иванов В.А., Климов А.Е., Малюга В.Ю., Фёдоров А.Г., Кулабухов В.А., Кулабухова Е.А., Аладе М., Петенко О.Н. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита // Анналы хирургической гепа-тологии. - 2005,- Т. 10. -№ 2. - С. 39-44.

29. Фёдоров А.Г., Давыдова C.B. Эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчных протоков при опухолевой билиарной блокаде // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10. -№ 2. - С. 66.

30. Малярчук В.И., Климов А.Е., Иванов В.А., Бабаев Ф.А., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B. Дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы // Хирургия. Баку, Азербайджан. - 2005 - № 1. - С. 49-54.

31. Малярчук В.И., Климов А.Е., Фёдоров А.Г., Бабаев Ф.А. Результаты эндоскопического транспапиллярного протезирования желчных протоков // Хирургия, Баку, Азербайджан. - 2006. - № 2 (6). - С. 59-63.

32. Климов А.Е., Иванов ВА., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Аладе М., Черепанова О.Н., Бархударов A.A., Бабаев Ф.А. Дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы и хронического головчатого панкреатита // Вестник РУДН, серия Медицина. - 2006. - № 2. - С. 160-166.

33. Климов А.Е., Фёдоров А.Г., Малюга В.Ю., Давыдова C.B. Синдром Ми-риззи // Анналы хирургической гепатологии. -2006. - Т. 11. - № 3.- С. 89-90.

34. Габоян A.C., Климов А.Е., Фёдоров А.Г., Черепанова О.Н., Давыдова C.B., Иванов В.А., Бархударов A.A. Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы и хронического псевдотуморозного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11. - № 3. - С. 191.

35. Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Климов А.Е. Опыт выполнения транспапиллярного эндопротезирования желчных протоков при злокачественной и доброкачественной патологии // Симпозиум «Эндоскопическое протезирование», 16 ноября 2006 г., Москва. - Москва, 2006. - С. 133-143.

36. Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Маркина НА. Транспапиллярное эндопроте-зирование при злокачественной билиарной обструкции // Клиническая эндоскопия.-2007. - №2 (11). - С. 33-38.

37. Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Климов А.Е., Маркина H.A. Использование нитиноловых протезов при патологии билиарного тракта // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. - № 3. - С. 117.

38. Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Маркина H.A., Климов А.Е. Нитиноловые стешы в лечении злокачественной и доброкачественной билиарной патологии // Rezúmate Al Х"!еа Congres al Asociatiei Chirurgilor "Nicolae Anestiadi" din República Moldova, Chiçinâu, Moldova, 2007. Arta Medica. - 2007. - Nr.4 (25), Editie specialä - P. 29-30.

39. Климов A.E., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Абашидзе З.Ш., Майзельс E.H., Турымова A.M. Рентгенэндоскопические методы в диагностике и лечении синдрома Мириззи // 12-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Сборник тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. - М., 2008. -С. 202-204.

40. Климов А.Е., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B. Транспапиллярная установка нитиноловых стентов // Мастер-класс 19-20 июня 2008 г. «Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта» -СПб.: Издание СПб ГПМА, 2008 (104 е.). - С. 49-56.

41. Фёдоров А.Г., Климов А.Е., Давыдова C.B., Маркина H.A. Использование нитиноловых стентов при билиарной обструкции // Анналы хирургической гепатологии.-2008. - Т. 13. - № 3. -С. 142.

42. Климов А.Е., Малюга В.Ю., Габоян A.C., Фёдоров А.Г., Лавров Е.В. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом головчатом панкреатите//Анналы хирургической гепатологии.-2008. - Т. 13.-№3.-С. 167.

43. Малюга В.Ю., Фёдоров А.Г., Климов А.Е., Габоян A.C., Давыдова C.B., Бархударов А А., Лавров Е.В. Использование эндоскопических вмешательств у больных с хроническим панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии. -2008.-Т. 13. - № 3. - С. 174.

44. Малюга В.Ю., Климов А.Е., Габоян A.C., Фёдоров А.Г., Лавров Е.В., Бархударов A.A. Особенности кровоснабжения панкреатодуоденальной области и топографии общего желчного протока в обосновании способа резекции головки поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13. -№ 3. - С. 175.

45. Климов А.Е., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B. Транспапиллярная установка нитиноловых стентов // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2008. - № 4, приложение. - С. 77-80.

46. Климов А.Е., Малюга В.Ю., Габоян A.C., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Бархударов A.A., Лавров ЕВ. Анализ хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы // Материалы Всероссийской научной конференции «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России». Успенские чтения. Вып. 5. - Тверь, 2008. - С. 176-177.

47. Климов А.Е., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Майзельс E.H. Диагностика и лечение больных с синдромом Мириззи // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России». Успенские чтения. Вып. 5. - Тверь, 2008.-С. 177.

48. Климов А.Е., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Майзельс E.H. Диагностика и лечение синдрома Мириззи // XVI Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 16-18 сентября 2009 года, г. Екатеринбург. -2009. - С. 125.

49. Климов А.Е., Иванов В.А., Фёдоров А.Г., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Давыдова C.B., Малюга Н.С. УЗИ в диагностике острого холангита при холедохо-литиазе в определении показаний к экстренным эндоскопическим вмешательствам // XVI Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 16-18 сентября 2009 года, г. Екатеринбург. - 2009. - С. 125.

50. Климов А.Е., Иванов В.А., Фёдоров А.Г., Малюга В.Ю., Давыдова C.B., Габоян A.C., Бархударов АА. Эндоскопическая декомпрессия желчных протоков у больных с хроническим панкреатитом // XVI Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 16-18 сентября 2009 года, г. Екатеринбург. - 2009. - С. 125.

РЕГИСТРАЦИОННЫЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА

1. Давыдова C.B., Фёдоров А.Г. Оперативная эндоскопия, хирургические энергии: элекгрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, радиоволновая хирургия, эндоклипирование // Электронное издание. Федеральное агентство по информационным технологиям. Депозитарий электронных изданий. Регистрационное свидетельство № 15263 от 18.02.2009.

2. Фёдоров А.Г., Давыдова C.B. Оперативная дуоденоскопия: рентгеноэндо-билиарные вмешательства, литоэкстракция, эндопротезирование // Электронное издание. Федеральное агентство по информационным технологиям. Депозитарий электронных изданий. Регистрационное свидетельство № 15265 от 18.02.2009.

Фёдоров Александр Георгиевич (Россия) Оперативная дуоденоскопия: транспапиллярные вмешательства

Диссертация посвящена проблеме эндоскопического лечения пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов билиопанкреатодуо-денальной области.

Проанализированы ближайшие результаты эндоскопического лечения 651 пациента. Среди них было 450 больных с холедохолитиазом и стенозом БДС, а также травмой и стриктурами желчных протоков, 34 пациента с различными морфологическими формами хронического панкреатита и 167 больных с опухолевой билиарной окклюзией. Дана сравнительная оценка ближайших результатов эндоскопического и традиционного хирургического лечения сравнимых групп пациентов при доброкачественной и злокачественной патологии органов билиопанкреатодуоденальной области. С помощью статистического анализа доказано, что выполнение эндоскопических вмешательств имеет преимущество перед традиционными хирургическими операциями у пациентов с указанной патологией. Доказано преимущество выполнения селективной канюля-ции и эндоскопических вмешательств с помощью струн-проводников. Показано, что выполнение атипичной ЭПСТ по строгим показаниям, использование временной тампонады области ЭПСТ баллонным экстрактором, отказ от выполнения ЭПСТ при билиарном эндопротезировании пластиковыми агентами у пациентов с опухолевой обструкцией способствуют снижению числа послеоперационных осложнений.

Alexander G. Fedorov (Russia) Operative duodenoscopy: transpapillary interventions

The work is dedicated to an actual problem - the endoscopic treatment of patients with benign and malignant diseases of biliopancreatoduodenal region. The short-term results of endoscopic treatment of 651 patients have been analyzed. These included 450 patients with choledocholithiasis and papillary stenosis either with biliary trauma and strictures, 34 patients with chronic pancreatitis and 167 patients with malignant biliary occlusion. The comparative evaluation of short-term results of endoscopic and surgical treatment of such patients has been given. The statistical analysis proved that the level of postoperative morbidity and mortality in case of endoscopic treatment of these patients was lower than that of the patients treated surgically. The most safe and effective method of transpapillary interventions is wire-guided technique of selective biliary cannulation and sphincterotomy. Performing needle-knife papillotomy under strict indications, application balloon extractors for temporary tamponade of sphincterotomy region and using plastic stents without sphincterotomy for biliary drainage of patients with malignant biliary occlusion results in decrease of postoperative complications.

Подписано в печать 22 декабря 2009 г.

Формат 60x90/16

Объём 2,0 п.л.

Тираж 150 экз.

Заказ № 180110273

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: 119333, г. Москва, Университетский проспект, д. 6, кор. 3.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.univerprint.ru

Актуальность проблемы

Данные литературы свидетельствуют о неуклонном росте числа пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов би-лиопанкреатодуоденальной области (БПДО).

Только желчнокаменная болезнь выявляется в развитых странах у 10-15% взрослого населения, при этом у 70-88% из них заболевание протекает бессимптомно (F. Lirussi et al., 1995; С.Р. Brandt, 2001). Наблюдается рост числа пациентов с осложнённым течением желчнокаменной болезни. Так холедохолитиаз, выявляемый у 10-15% пациентов с калькулёзным холециститом, с увеличением возраста больных может быть диагностирован уже в 50% случаев, при этом клиническая симптоматика выявляется лишь у 10-40% пациентов (С. Beglinger, 1998; S.K. Shah et al., 2002). Кроме того, отмечается увеличение количества больных с дисфункцией сфинктера Од-ди, которая может проявляться клинически и морфологически как в виде функциональных расстройств сфинктера Одци, так и рубцового стеноза терминального отдела холедоха (ТОХ) и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), который выявляется у 4,5-40,2% пациентов, оперированных на желчных протоках и поджелудочной железе (В.К. Гости-щев и соавт., 1989; С.Ю. Орлов, 2001; А.Г. Короткевич, O.P. Ефремова, 2008; WJ. Hogan, J.E. Geenen, 1988; H.D. Allescher, 1998; M.F. Catalano et al., 2005; L. Bistritz, V.G. Bain, 2006; S.N. Sguoros, S.P. Pereira, 2006; M.L. Freeman et al., 2007).

Как следствие увеличения числа пациентов с желчнокаменной болезнью наблюдается рост числа оперативных вмешательств: холецистэк-томия (открытая, лапароскопическая, из минидоступа), операции на протоках (холедохотомия с глухим швом холедоха, различные виды дренирования желчных протоков, наложение билиодигестивных анастомозов, шов желчного протока при травме), которые в 1,2-35% случаев сопровождаются осложнениями в виде желчеистечения и формирования стриктур желчных протоков, что значительно ухудшает качество жизни пациентов (A.A. Шалимов ссоавт., 1995; А.Е. Борисов, 2003; А.Е. Климов, 2005; A. Cuschieri, G. Berci, 1992; К.Н. Fuchs, 2002; P.R. de Reuver et al., 2008). В свою очередь, осложнения у пациентов, оперированных по поводу рубцовых стриктур желчных протоков, наблюдаются в 13.8-35,0% случаев, а послеоперационная летальность у данной категории больных составляет 1,7-35,0% (A.A. Третьяков с соавт., 1998; А.Е. Климов, 2005; W.C. Chapman, 1995; K.D. Lillemoe, 2000).

Повышение частоты желчнокаменной болезни привело к росту числа пациентов с острым панкреатитом билиарного генеза, причиной которого становятся микрохоледохолитиаз, вклиненный конкремент БСДК, папил-лит на фоне стеноза БСДК. Частота билиарного панкреатита на современном этапе составляет около 40-60% среди пациентов, поступивших в стационары с клиникой острого панкреатита (С.М. Wilcox et al., 2006; J.L. Frossard et al., 2008). Оказание помощи данной категории больных превращается в непростую задачу, так как нередко консервативное лечение не имеет ярко выраженного положительного эффекта, и требуется неотложное хирургическое вмешательство. Использование эндоскопических транспапиллярных вмешательств, по данным зарубежных авторов, позволило снизить частоту развития деструктивных форм панкреатита, а также уменьшить уровень осложнений и летальности у пациентов с острым би-лиарным панкреатитом в 4-5 раз (L. Safrany, P.B. Cotton, 1981; N. Alexakis, J.P.Neoptolemos, 2005; M.S. Petrov, 2009).

Другой проблемой, требующей внимания, является увеличение количества больных с хроническим панкреатитом. В мире ежегодно выявляется от 1,6 до 23 случаев хронического панкреатита на 100000 населения. В США хронический панкреатит является причиной 122 000 амбулаторных обращений и 56000 госпитализаций в год (A.B. Lowenfels, P. Maisonneuve, 2002). Частота встречаемости пациентов с хроническим панкреатитом в европейских странах составляет около 4,9%о (G. Klöppel, 2007). Данная группа пациентов нередко подвергается хирургическим вмешательствам из-за неэффективности консервативного лечения у более чем 50% больных (D.L. Conwell, D. Zuccaro, 1999; К. Okazaki, 2004).

Хороший клинический эффект наблюдается у 79-92% пациентов с хроническим панкреатитом после оперативного лечения (R.W. Ammann et al., 1994; H.G. Beger et al., 2004; N.S. Shah, A.K. Siriwardena, 2009). Однако применяемые за рубежом с начала 80-ых годов XX века эндоскопические транспапиллярные вмешательства у больных с хроническим панкреатитом при сходном клиническом эффекте сопровождаются снижением уровня, послеоперационных осложнений и летальности, по сравнению с хирургическими операциями, до 3-5 раз (T. Fuji et al., 1985; M. Cremer et al., 1989; N. Soehendra et al., 2005).

В последнее время также отмечается рост числа пациентов со злокачественными новообразованиями органов БПДО, составляющими около 15% всех злокачественных; опухолей пищеварительного тракта. Из них чаще всего выявляются больные с дистальной опухолевой билиарной блокадой (головка поджелудочной железы, БСДК, ТОХ) - около 85-90%. Опе-рабельность опухолей данной локализации не превышает 15-17% (С.А. Михайлова, 2007). Основную проблему представляет метод выбора желче-отведения у неоперабельных пациентов. Применение паллиативных хирургических способов желчной декомпрессии сопровождается высоким уровнем осложнений и летальности, особенно у больных с проксимальной билиарной обструкцией - до 47% и 31% соответственно (В. Launois et al., 2000). Использование эндоскопической транспапиллярной декомпрессии позволяет значительно снизить уровень послеоперационных осложнений и летальности (А.С. Маады, 2002; C.B. Давыдова, 2003).

Кроме количественного увеличения числа пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО, отмечаются качественные изменения в контингенте заболевших. Рост продолжительности жизни населения, увеличение количества больных с сопутствующими заболеваниями создают определённые сложности в диагностике и лечении больных с данной патологией. Нередко пациенты поступают в стационар с многодневной клиникой холангита и механической желтухи, что является неблагоприятным фактором, влияющим на лечебную тактику и прогноз течения заболевания (В.В. Родионов и соавт., 1989; Ю.М. Панцырев и со-авт., 1992). Всё это приводит к росту числа экстренных и срочных хирургических вмешательств из-за неэффективности, в большинстве случаев, консервативного лечения (Р. А. Нихинсон и соавт., 1992).

Многообразие вариантов и схожесть клинического течения доброкачественной и злокачественной патологии органов БПДО значительно затрудняет своевременное распознавание заболевания и, как следствие, выбор лечебной тактики. Поэтому важное значение в лечении пациентов данной группы на современном этапе имеет применение методов инструментальной диагностики.

Наиболее распространёнными методами диагностики доброкачественной и злокачественной патологии органов БПДО остаются ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатикография (ЭРХПГ), чрескожная чреспечёночная холангиография, значительно реже применяются спиральная компьютерная томография (СКТ), магниторезонансная томография (МРТ), магниторезонансная хо-лангиопанкреатикография (МРХПГ), эндоскопическая ультрасонография (ЭУСГ), пероральная холангиоскопия и панкреатикоскопия. Это привело к более качественному и менее инвазивному выявлению патологии органов БПДО (В.Г. Неустроев и соавт., 2007; Y. Igarashi et al., 1995; К. Monma et al., 1995; F. Prat et al., 1996; F. Lacaine et al., 1997; H. Neuhaus, 1998; E. Agaba et al., 1999; T. Kodama et al., 1999, 2002; A.A. Palejwala et al., 1999; A. Murakami et al., 2000; Т. Hara et al., 2002; M. Kohut et al., 2002; P. Fusaroli, G. Caletti, 2003; M. Hafner, R. Schofl, 2005, T. Tsuyuguchi et al., 2005).

Поздняя диагностика различной патологии органов БПДО приводит к тому, что хирургическое лечение данной категории пациентов становится непростой задачей из-за значительного роста послеоперационных осложнений и летальности, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

После внедрения в клиническую практику эндоскопической папил-лосфинктеротомии (ЭПСТ) и других транспапгошярных вмешательств (контактная и дистанционная литотрипсия при «трудных» камнях холедо-ха, баллонная дилятация БСДК и стриктур протоков, эндопротезирование, назобилиарное дренирование и др.) появилась возможность малоинвазив-ного лечения доброкачественной и злокачественной патологии органов БПДО (А.В. Филин и соавт., 1998; Э.В. Луцевич и соавт., 1999; М.В. Хру-сталёва, 2001; Y. Komatsu et al., 1997; Н. Neuhaus et al., 1998, 2003; D. Lomanto et al., 1999; H.E. Adamek et al, 2002; N. Soehendra et al., 2005; J.A. Evans, M.S. Branch, 2007). При этом возможность этапного выполнения вмешательства при данной патологии позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и летальность по сравнению с одномоментной операцией, произведённой на высоте интоксикации (В.Н. Малашенко и соавт., 2000; М.В. Хрусталёва, Д.Г. Шатверян, 2009).

Таким образом, проблема выбора оптимального лечения больных с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО не теряет своей актуальности, несмотря на активное внедрение малоинвазивных технологий в хирургию.

Для решения этой проблемы в своей работе мы оценили опыт применения эндоскопических транспапиллярных вмешательств при различной патологии органов БПДО: осложнениях желчнокаменной болезни (холедо-холитиаз, стеноз БСДК, билиарный панкреатит, синдром Мириззи), послеоперационных осложнениях (желчеистечение и стриктуры желчных протоков), различных морфологических формах хронического панкреатита, а также при проксимальной и дистальной опухолевой блокаде желчных протоков.

Цель работы: решение проблемы эндоскопического лечения пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов билио-панкреатодуоденальной области.

Данная цель определила следующие задачи:

1. Дать оценку эффективности различных способов и технических аспектов выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств, а также выявить факторы, влияющие на безопасность эндоскопических операций.

2. Проанализировать непосредственные результаты эндоскопических вмешательств у пациентов с осложнениями желчнокаменной болезни, а также провести сравнительный статистический анализ ближайших результатов эндоскопических и хирургических операций у пациентов с холе-дохолитиазом и стенозом БСДК.

3. Оценить исходы эндоскопических вмешательств у пациентов с различными морфологическими формами хронического панкреатита и выполнить сравнительный статистический анализ непосредственных результатов эндоскопических и хирургических вмешательств у данной группы пациентов.

4. Провести анализ эффективности и безопасности эндоскопического билиарного дренирования у пациентов с опухолевым поражением органов БПДО в зависимости от уровня окклюзии желчных протоков.

5. Выполнить статистический анализ ближайших результатов паллиативных эндоскопических и хирургических вмешательств у больных с опухолевой билиарной окклюзией.

6. Определить значение и место эндоскопических транспапиллярных вмешательств в лечении пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО.

Научная новизна

На большом клиническом материале, включающем 651 пациента, впервые представлены объединённые данные о ближайших результатах

10 эндоскопических транспапиллярных вмешательств при доброкачественной и злокачественной патологии органов БПДО.

Впервые проведено детальное рассмотрение технических аспектов выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств, а также проведён статистический анализ различных способов их проведения, подробно проанализированы осложнения и летальность при доброкачественных и злокачественных заболеваниях органов БПДО.

На основании статистического анализа показана высокая эффективность и безопасность выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных с доброкачественной и злокачественной патологией, сопровождающейся нарушением оттока желчи или панкреатического содержимого, по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами.

Доказано, что эффективность и безопасность выполнения эндоскопического билиарного дренирования при опухолевом поражении не имеет статистически значимого различия в зависимости от уровня обструкции желчных протоков.

Определено место эндоскопических транспапиллярных вмешательств в лечении пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО.

На основании выполненной работы на современном уровне решена проблема эндоскопического лечения пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО.

Практическая значимость работы

Внедрена в клиническую практику программа экстренных эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с клиникой билиарного панкреатита, механической желтухи и холангита при доброкачественной и злокачественной патологии органов БПДО. Даны чёткие рекомендации по методике и технике выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств, направленные на снижение уровня послеоперационных осложнен™ и летальности.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, расположенной на базе городской клинической больницы № 64. Результаты работы используются в преподавании хирургии студентам IV курса Российского университета дружбы народов, при подготовке кадров молодых специалистов. Результаты исследования включены в педагогический процесс на факультете повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: второй и третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001, 2002); шестом, седьмом, девятом и двенадцатом Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002, 2003, 2005, 2008), VI Международном Евразийском конгрессе гастроэнтерологов и хирургов (Баку, 2003), IX и X конгрессе Ассоциации хирургов республики Молдова (Кишинёв, 2003, 2007), XII (Ташкент, 2005), XIII (Алматы, 2006), XIV (Санкт-Петербург, 2007) и XV (Казань, 2008) Международных конференциях хи-рургов-гепатологов стран СНГ, симпозиуме «Эндоскопическое протезирование» (Москва, 2006), X Межрегиональной научно-практической конференции по эндоскопии «Диагностические и лечебные возможности внут-риполостной эндоскопии» (Нижний Новгород, 2007), мастер-классе «Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта» (Санкт-Петербург, 2008), Международной научно-практической конференции «Новые технологии в эндоскопии желудочно-кишечного тракта» (Москва, 2008), Второй Дальневосточной окружной научно-практической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» (Владивосток, 2008), заседаниях хирургического и эндоскопического общества Москвы и Московской области (2007, 2008), на объединённых заседаниях кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и коллектива хирургов больницы № 64.

Апробация диссертации проведена на объединённом заседании кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, кафедры диагностики и хирургии ФПК МР РУДН и сотрудников городской клинической больницы № 64.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 50 работ в отечественной и иностранной печати, подготовлено и выполнено шесть докладов на отечественных и зарубежных форумах, получено 2 регистрационных свидетельства на электронное издание.

Положения, выносимые на защиту

Применение при выполнении эндоскопических транспапиллярных вмешательствах методики селективной канюляции желчных протоков параллельно проводнику, оставленному в панкреатическом протоке, снижает количество выполняемых надсекающих папиллотомий и, соответственно, связанных с ними послеоперационных осложнений.

Использование ЭПСТ по проводнику является безопасным методом выполнения вмешательства.

Применение инструментов, вводимых параллельно друг другу по биопсийному каналу эндоскопа, облегчает выполнение селективной били-арной канюляции в условиях интрадивертикулярного расположения БСДК.

Билиарное эндопротезирование пластиковыми стентами без предварительно выполненной ЭПСТ у пациентов со злокачественной обструкцией желчных протоков не повышает риск развития послеоперационного панкреатита.

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства, в силу своей эффективности и безопасности, должны стать операцией выбора у больных с доброкачественной и, особенно, неоперабельной злокачественной патологией органов БПДО. Лишь при невозможности выполнения эндоскопического вмешательства, особенно у пациентов с высоким операционным и анестезиологическим риском, должен быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 290 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 511 публикаций отечественных (106) и иностранных (405) авторов. Работа содержит 38 таблиц, 15 диаграмм и 53 рисунка.

Выводы

1. Применение билиарной канюляции параллельно проводнику, оставленному в ГПП, снижает частоту выполнения надсекающих папиллотомий в 4-5 раз и, следовательно, уменьшает риск развития послеоперационных осложнений. Атипичная надсекающая папиллотомия должна выполняться по строгим показаниям из-за возрастания риска развития осложнений р=0,004), преимущественно в виде панкреатита (^=4,46, р=0,03), по сравнению с типичной надсекающей папиллотомией. Выполнение ЭПСТ по проводнику является безопасным способом рассечения тканей, снижающим уровень послеоперационных осложнений (ТКФ, р=0,04).

2. Использование баллонных экстракторов для временной остановки кровотечения путём тампонады области ЭПСТ является эффективным способом гемостаза при развитии неконтролируемого кровотечения после выполнения ЭПСТ. Использование в условиях интрадивертикулярного расположения БСДК инструментов, вводимых параллельно друг другу по биопсийному каналу дуоденоскопа, повышает вероятность достижения селективной катетеризации желчных протоков. Билиарное эндопротезирова-ние пластиковыми стентами без предварительно выполненной ЭПСТ у пациентов со злокачественной обструкцией желчных протоков не повышает риск развития послеоперационного панкреатита (ТКФ, р=0,2).

3. Применение эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с холедохолитиазом позволяет добиться адекватной санации желчных протоков у 90,2% пациентов. При наличии синдрома Мириззи 40,9% пациентов нуждаются в оперативном лечении после эндоскопической санации желчных протоков.

4. Статистический анализ демонстрирует безопасность эндоскопических транспапиллярных операций, по сравнению с хирургическими вмешательствами, у пациентов с холедохолитиазом и стенозом БСДК. Отмечается статистически высоко значимое уменьшение уровня осложнений (х2=21,3, р=0,00001) и статистически значимое снижение летальности (х2-5,0, р=0,02) в эндоскопической группе, по сравнению с хирургической.

5. Выявлена эффективность и безопасность эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с хроническим панкреатитом. Статистический анализ ближайших результатов эндоскопических и хирургических вмешательств у данной группы больных показал, что наблюдается статистически высоко значимое увеличение количества послеоперационных осложнений, связанных с выполнением вмешательства (ТКФ, р=0,009), а также общего количества послеоперационных осложнений (ТКФ, р=0,004) в хирургической группе при статистически не значимом различии в уровне летальности, связанной с выполненной операцией, в сравниваемых группах (ТКФ, р=0,38).

6. Эффективность вмешательства, уровень осложнений и летальности после выполнения эндоскопического билиарного дренирования при проксимальной и дистальной опухолевой обструкции желчных протоков не имеет статистически значимого различия (ТКФ, р>0,4).

7. Паллиативные эндоскопические и хирургические вмешательства, направленные на восстановление желчеоттока у пациентов с опухолевой билиарной блокадой, демонстрируют сходный технический (х~3,0, р=0,08) и функциональный (% -0,75, р=0,4) успех.

8. При сравнительной оценке ближайших результатов паллиативного эндоскопического и хирургического билиарного дренирования выявлено статистически значимое снижение уровня послеоперационных осложнений (Х2=г4,7, р=0,03) и статистически высоко значимое уменьшение летальности (Х=\А,\, р=0,0002) в эндоскопической группе, по сравнению с хирургической.

9. При проксимальной опухолевой билиарной обструкции эндоскопические транспапиллярные вмешательства имеют статистически значимый лучший функциональный эффект (ТКФ, р=0,04), по сравнению с хирургическими операциями, а также сопровождаются статистически высоко значимым снижением уровня послеоперационных осложнений (ТКФ, р=0,009) и летальности (ТКФ, р =0,0001).

10. При дистальной опухолевой билиарной блокаде паллиативные эндоскопические и хирургические вмешательства демонстрируют одинаковый технический и функциональный эффект операции при статистически не значимом различии в уровне послеоперационных осложнений (ТКФ, р=0,11) и со статистически значимым снижением послеоперационной летальности после эндоскопических операций (ТКФ, р=0,02).

11. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства позволяют уменьшить количество традиционных хирургических вмешательств у пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО.

Практические рекомендации

1. При невозможности выполнения селективной билиарной канюляции и попадании инструмента в ГПП следует использовать методику билиарной канюляции параллельно проводнику, оставленному в ГПП в качестве обтуратора устья ГПП, что уменьшает необходимость выполнения надсекающей папиллотомии.

2. Применение ЭПСТ по проводнику в технически сложной ситуации является безопасным методом выполнения вмешательства.

3. В случае интрадивертикулярного расположения БСДК применение методики выведения БСДК в поле зрения с помощью биопсийных щипцов, проводимых по биопсийному каналу дуоденоскопа параллельно инструменту, облегчает достижение селективной билиарной канюляции.

4. Использование временной тампонады области ЭПСТ баллонным экстрактором при неконтролируемом кровотечении после рассечения тканей позволяет добиться эффективного гемостаза.

5. Атипичные надсекающие папиллотомии следует применять по строгим показаниям - невозможность селективной канюляции при использовании других методик - из-за высокого риска развития послеоперационных осложнений.

6. Возможно выполнение билиарного эндопротезирования пластиковыми стентами при злокачественной обструкции желчных протоков без предварительного проведения ЭПСТ.

7. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства должны стать первым этапом лечения у больных с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО.