Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика острого панкреатита и иных осложнений, обусловленных чреспапиллярными эндоскопическими вмешательствами

На правах рукописи

Бекназаров Толнбжон Сангаковнч

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ИНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЧРЕСПАПИЛЛЯРНЫМИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ

14.01.17 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 ОКТ 2013

Москва - 2013

005535189

005535189

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»

Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мумладзе Роберт Борисович Официальные оппоненты:

Хачатрян Нана Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Московского государственного медико-

стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, профессор кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии

Войновский Евгений Александрович - доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор, Центральный госпиталь МВД РФ, заместитель начальника госпиталя

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова».

Диссертационного с _ , ,, Российская

медицинская академия последипломного образования» Минздрава России (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, 125445 Москва, ул. Беломорская, д.19

Автореферат разослан «....»...................2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Низовцова Людмила Арсеньевна

Защита состоится

заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на огромный опыт, накопленный в течение более чем 35 лет применения ЭРХПГ и ЭПСТ, по ряду причин процент осложнений остается достаточно высоким, частота которого достигает 0,6-24% случаев [Lella F. et al, 2004]. По мнению ряда авторов [Балалыкин А.С. и соавт., 2009, Тронин Р.Ю. с соавт. 2010], ЭРХПГ и ЭПСТ являются сложными вмешательствами с непредсказуемыми последствиями, а анатомические основы самого осложнения и способы его устранения требуют более подробного рассмотрения.

Наиболее частым осложнением после вмешательств на БДС и протоковой системе является острый панкреатит (ОП) и панкреанекроз, частота которого колеблется в пределах 1-10%, а летальный исход в связи с этим достигает 2,5% [Кучерявый Ю с соавт., 2006, Балалыкин А.С. с соавт., 2010, Yasudaa 1. et al., 2001, Chen С. et al., 2006]. Частота данного осложнения среди больных, перенесших ЭРХПГ варьирует от 1,3% до 1,8% [Masci E.et al., 2001, Andriulli A. et al., 2007], a при ЭПСТ достигает от 0,23% до 13,4% [Yasudaa 1. et al., 2001].

Значительный процент осложнений и высокий риск развития ОП после ЭРХПГ и ЭПСТ за последние десятилетия явился причиной поиска методов медикаментозной профилактики данной патологии [Мороз Е.В. и др., 2006, Murray W., 2005]. Важнейшее место среди лекарственных средств, используемых с этой целью, принадлежит фармакологическим препаратам, снижающим экскреторную активность поджелудочной железы [Нуртдинов М.А., Галимов О.В., 2002, Andriulli A. et al., 2000, Arvanitidis D., et al., 2004], ингибиторам протеаз [Brust R. et al., 2003, Seta T. et al., 2004], спазмолитикам, антибиотикам, противоспалительным цитокинам [Dumot J. et al., 2001, Thompson B.F. et al., 2002, Demols A. et al., 2003], Н2-блокаторам, ингибиторам протонной помпы, блокаторам кальциевого насоса и М-холинолитикам [Савельев B.C. соавт., 2000, Шабловский O.P. с соавт., 2010, Testoni Р., 2004], интрадуктальному ведению даларгина, рибонуклеазы [Иванов Ю.В., 1998] и внутривенному ведению раствора 5-фторурацила в послеоперационном периоде [Fan W. et al., 2004]. Кроме медикаментозных методов профилактики были предложены и разработаны различные инструменты и методики вмешательств, используемые для уменьшения травматичности воздействия на БДС и протоковую систему, снижения частоты ОП и других осложнений

после ЭРХПГ и ЭПСТ: усовершенствованный биполярный папиллотом [Мирингов A.JI. с соавт., 2002], радиоволновая методика рассечения БДС с использованием прибора «Сургитрон» [Наседкин Г.К., Воленко A.B., 2002], катетеризация общего желчного протока по струне-проводнику и стентирование главного протока поджелудочной железы [Тарасенко C.B., 2009, Singh P. et al., 2004, Artifon E.L. et al., 2007, Bailey A.A. et al., 2008].

Однако, несмотря на применение известных способов профилактики, тяжелые осложнения продолжают развиваться и в ходе выполнения транспапиллярных эндоскопических вмешательств и в отсроченном послеоперационном периоде, часть таких осложнений оказываются фатальными. Отсутствие тенденции к снижению частоты тяжелых осложнений после транспапиллярных эндоскопических вмешательств свидетельствует об актуальности продолжения исследований, направленных на дальнейшее изучение проблемы и ^ поиск эффективных способов её решения.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных с заболеваниями органов гепатопанкреатобилиодуоденальной зоны путем эффективной профилактики осложнений эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние особенностей индивидуальной анатомии панкреатобилиарной зоны на частоту и тяжесть осложнений после транспапиллярных эндоскопических вмешательств (ТПЭВ);

2. Изучить структуру, характер и частоту осложнений транспапиллярных эндоскопических вмешательств после выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и инвазивных вмешательств на её основе;

3. Разработать практические рекомендации, направленные на профилактику острого панкреатита и иных осложнений, связанных с проведением транспапиллярных эндоскопических вмешательств;

4. Разработать алгоритм мероприятий, направленных на предупреждение развития осложнений транспапиллярных эндоскопических вмешательств (ТПЭВ), учитывающий все возможные факторы риска.

Научная новнзна

Несмотря на длительную, измеряемую десятилетиями, «историю» поиска путей снижения частоты и уменьшения тяжести осложнений ТПЭВ, показатели последних лет не имеют тенденции к ощутимому улучшению результатов транспапиллярных эндоскопических вмешательств (ТПЭВ).

Нами впервые эта проблема изучена с учетом сочетанного влияния на успешность и безопасность ТПЭВ:

1. Технических аспектов выполнения ТПЭВ.

2. Анатомических вариантов строения папиллярной зоны ДПК.

3. Качества и адресности профилактических мероприятий, проводимых в предоперационном периоде и мониторинга в послеоперационном периоде.

4. Показано, что при выборе из числа альтернативных методов диагностики и/или лечения заболеваний органов панкреатобилиарной зоны, в случаях обнаружения факторов риска развития осложнений в ходе выполнения ТПЭВ или в послеоперационном периоде, предпочтения следует отдавать неинвазивным методам диагностики (МРХПГ, ЭУС) и/или традиционной хирургии.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения эндоскопии и хирургических отделений городской клинической больницы им. С.П.Боткина г. Москвы и в программу преподавания на кафедре хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Научно-практическая значимость

На основании оценки результатов использования различных методик при канюляции БДС у больных с панкреатобилиарной патологией разработан оптимальный лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий значительно уменьшить развитие острого панкреатита и других осложнений после ТПЭВ, что улучшит результаты лечения больных с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для снижения частоты ОП и других осложнений, проведение оперативного ТПЭВ целесообразно при наличии эндоскопических признаков интрамурального расположения ампулярной части общего желчного протока (ОЖП). Благоприятной анатомической

предпосылкой является цилиндрическая форма БДС и расположение его не ниже уровня с/3 задне-медиальной стенки нисходящей части

дпк.

2. Снижение частоты и тяжести осложнений после ТПЭВ достигается путем выбора адекватной реальной клинической задачи и объективно оцениваемому риску возникновения осложнений при визуализации желчевыводящих путей и панкреатических протоков (УЗИ, КТ, МРХПГ, ЭРХПГ, ЭУС) и способа достижения оптимального лечебного эффекта (ЭПСТ, ретро- или антеградного стентирования пластиковыми или саморасправляющимся нитиноловыми стентами желчных протоков, холедохолитотомия, формирование билиодигестивных анастомозов и др.).

3. Соблюдение принципов отбора больных для выполнения ТПЭВ диагностической и лечебной направленности позволяет достоверно снизить частоту осложнений и уменьшить их тяжесть в сравнении с известными статистическими данными (ОП - 10%; панкреанекроз - 3,921%; кровотечения - 3,5%; холангит - 1,0%; перфорация стенки ДПК или ОЖП -1,2%; летальность - 2,5%).

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет улучшить результаты лечения больных с заболеваниями органов гепатопанкреатобилиодуоденальной зоны (ГПБДЗ).

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений и эндоскопического отделения городской клинической больницы им. С.П. Боткина г. Москвы. Основные положения диссертации включены в соответствующие разделы Программы последипломного и дополнительного обучения врачей по направлению «Хирургия» и в учебные планы циклов кафедры хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице», посвященной 100-летию городской клинической больницы им. С. П. Боткина (Москва, 2010г.), а также на конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО (Москва, 2010г.).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников кафедры хирургии, кафедры эндоскопии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и хирургических отделений ПСБ им. С.П.Боткина г. Москвы 28.02.2013 г (протокол №10).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 - в центральных рецензируемых научно-практических журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 21 таблицами, 1 схемой. Список литературы содержит 237 источников, в том числе и 120 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов клинического обследования и комплексного лечения 362 больных, которым были выполнены эндоскопические транспапиллярные вмешательства по поводу различных заболеваний органов ГПБДЗ за период с 2010 по 2011 года, находившихся на лечении в многопрофильном лечебно-профилактическом стационаре - городской клинической больнице им.С.П. Боткина г. Москвы.

Больные распределены на 2 группы. Критерием отбора по группам являлся характер выполненного транспапиллярного эндоскопического вмешательства (табл. 1).

Как видно из таблицы 1, в первую группу вошли наблюдения 86 (23,7%) пациентов с заболеваниями органов ГПБДЗ, которым выполнялось диагностическое ТПЭВ. Во вторую группу вошли наблюдения 276 (76,3%) пациентов, которым в процессе ЭРХПГ произведены так же лечебные транспапиллярные эндоскопические вмешательства (оперативная ТПЭВ).

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от характера выполненной ТПЭВ (п = 362)

№ Диагностическая ТПЭВ Группа 1 (п=86) Оперативная ТПЭВ Группа 2 (п=276) Всего

Название заболевания абс. чис. % Название заболевания абс. чис. % абс. чис. %

1 Хронический гепатит 10 2,8 Калькулезный холецистит 42 11,6 52 14,4

2 Цирроз печени 11 3,0 Калькулезный холецистит + холедохолитиаз 71 19,6 82 22,6

3 Хронический панкреатит 37 10,2 Гепатикохоле -дохолитиаз + СТОХ 17 4,7 54 14,9

4 Папиллит 11 3,0 Гепатикохоле-дохолитиаз 49 13,5 86 16,5

5 Аденоматоз БДС 7 1,9 Стеноз терминаль -ного отдела холедоха 26 7,2 37 9,1

6 Папиллярный дивертикул 10 2,8 Острый панкреатит вследствие ущемления камня в БДС 18 5,0 25 7,8

7 Рак БДС 18 5,0 28 5,0

8 Рак поджелудочной железы 35 9,7 35 9,7

Итого 86 23,7 276 76,3 362 100

Среди обследованных больных мужчин было 52 (18,8%), женщин 310 (82,2%) в возрасте от 21 до 90 лет. Средний возраст

больных составлял 55,5 лет. У 321 (88,67%) пациента выявлены различные сопутствующие заболевания, где основное место занимают сердечно-сосудистые (51,3%) и дыхательные заболевания (21,27%), а также патология желудочно-кишечного тракта различной степени развития (78,1%). Сочетание двух и более заболеваний имело место у 67 (47,79%) больных.

Методы исследования.

Клинико-инструментальные исследования больных проводились по разработанному алгоритму обследования больных с заболеваниями органов ГПБДЗ, где основное место занимают самые современные эндоскопические (ВЭГДС, ЭРХПГ, ЭПСТ, ФХС, ЭУС, ЛХЭ) и лучевые (УЗИ, КТ, МРХПГ, ЧЧХС или ЧЧХГС под ультразвуковым и рентгено-телевизионным контролем, ЧЧХГГ) способы исследования.

Профилактика осложнений после ТПЭВ

Профилактика развития острого панкреатита (ОП) после ТПЭВ

А. Технические приемы: этапу простой канюляции или канюляции по металлическому направителю для выполнения ТПЭВ отводили не более 10-15 мин. Исключался принцип выполнения процедуры «во чтобы не стало...», т.к. только манипуляции канюлей в зоне БДС вызывает стойкий спазм мышц дуоденального сосочка, повышая при этом внутрипротоковое давление, как механизм развития острого воспаления.

В процессе диагностического или оперативного вмешательства строго следили за объемом и концентрацией вводимого в протоки контрастного вещества, чтобы не вызвать повышение внутрипротокового давления, стремились избегать введения контрастного вещества в панкреатический проток. После ТПЭВ производили санацию протоков, особенно вирсунгова протока, до полного исчезновения контраста 0,25% раствором новокаина (с учетом аллергологического анамнеза) или физиологическим раствором натрия хлорида, при температуре 35 - 36° С. ТПЭВ всегда завершались адекватным оттоком содержимого желчного или панкреатического протоков в ДПК или их стентированием до 1 -3 суток. Б. Медикаментозный способ: для профилактики ОП после ТПЭВ использовали комбинированную терапию: октреотид 100 мкг 3-4 раза в

сутки, цитостатики (5-фторурацил 450-750 мг на физиологическом растворе натрия хлорида, в/в), ингибиторы протеаз (контрикал 10-30 мг или ингитрил 15-45 мг до 4 раз в сутки, в/в), антибиотики широкого спектра действия и омепразол на фоне голодания, активную инфузионную терапию и адекватное обезболивание.

Профилактика кровотечений после ТПЭВ

Для профилактики кровотечений после ТПЭВ нами был использован и соблюден следующий порядок мероприятий:

1. Учитывались противопоказания к проведению ЭПСТ (гипокоагуляция, гипербилирубинемия свыше 200 ммоль/л) и факторы риска (гипертоническая болезнь, маленькие размеры устья и злокачественное поражение БДС) у пациентов.

2. Использование исправного инструмента, папиллотомов с большим диаметром сечения режущей струны, рациональный выбор режимов резания и коагуляции.

3. Пошаговость проведения ЭПСТ путем последовательных небольших рассечений.

4. При кровоточивости тканей в зоне рассечения, с целью предупреждения развития активного кровотечения и оптимизации дальнейшего проведения вмешательства осуществлялась местная инфильтрация тканей в зоне кровоточивости раствором норадреналина в разведении 1:100 и/или монополярная коагуляция кровоточащей зоны пуговчатым зондом.

Профилактика ретродуодеиальнон перфорации и вклинения корзинки Дормна после ТПЭВ

Для профилактики ретродуоденальной перфорации и вклинения корзинки Дормиа после ТПЭВ мы соблюдали следующие правила:

1. Учитывали анатомические особенности ДПК и БДС.

2. Канюляцию ОЖП проводили гибким металлическим проводником.

3. Не допускали проведения папиллотомного разреза в иных направлениях кроме рекомендуемого в качестве оптимального и наиболее безопасного направления - 11 часов по циферблату.

4. Не превышали длину папиллотомного разреза более 15 мм (в пределах интрамуральной части ОЖП, не доводя разрез до первой поперечной складки ДПК).

5. При необходимости после ЭПСТ дилятировали терминальный отдел холедоха путем баллонной дилятации с постепенным контролируемым увеличением давления в баллоне и экспозицией воздействия на суженный участок терминального отдела ОЖП.

6. Отказались от активной одномоментной литоэкстракции крупных и множественных конкрементов ОЖП, особенно в случаях стеноза терминального отдела ОЖП:

- при одиночном крупном конкременте, не удалимом через сформированный при ЭПСТ доступ осуществляли литотрипсию и извлекали удалимые фрагменты конкремента, неудалимые оставляли. Допольнительно устанавливали пластиковый стент. Завершали литоэкстракцию в ходе отсроченного 2-го (а при необходимости и 3-го) этапа - извлекали стент, проводили литотрипсию и т.д.

- при множественных удалимых конкрементах в случаях продолжительного во времени вмешательства, литоэкстракцию разбивали на 2 и более отсроченных этапа с временной установкой на промежуточных этапах пластикового стента.

- при множественных крупных конкрементах поступали так, как это оговорено выше при описании тактики экстракции одиночного крупного конкремента.

Для профилактики вклинения корзинки Дормиа с конкрементом мы перед принятием решения о литоэкстракции оценивали размеры конкремента, достаточность папиллотомного разреза, необходимость предварительной литотрипсии, возможность и оправданность применения альтернативного инструмента (баллона-экстрактора типа Фогарти).

Профилактика инфекционных осложнений после ТПЭВ

Для профилактики возникновения инфекционных осложнений (в том числе острого холангита, острого холецистита, острого панкреатита и др.) безукоснительно соблюдали правила асептики и антисептики с использованием стерильного инструментария и медицинских растворов во время проведения ТПЭВ.

У пациентов с наличием факторов риска возникновения инфекционных осложнений (гипербилирубинемия более 200 мкмоль/л с продолжительностью более 1-2 недели) применяли антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом в/в) до и после ТПЭВ. По показаниям проводилось назобилиарное дренирование или стентирование ОЖП.

У пациентов с предшествующими инфекционными осложнениями МЖ антибактериальные препараты применялись в терапевтических дозах, проводилась дезинтоксикационная терапия до и после ТПЭВ. Последнее завершалось установкой назобилиарного дренажа для активного «ведения» инфекционного осложнения МЖ в послеоперационном периоде. Критериями достаточности лечебных усилий были: нормализация клинико-лабораторных данных и бактериологический контроль стерильности желчи, выделяемой через назобилиарный дренаж.

Статистическая обработка результатов.

Обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ IBM SPSS statistics ver. 21. Парные различия оценивались методом «Обобщенной линейной модели» для бинарного переменного отклика. Значимость факторов влияния - тест Вальда. Отношения вероятностей (OR, алгоритм ODDS RATIO) рассчитывалось программой Medcalc.

Оценка достоверности величин осуществлялась по t-критерию Стыодента. При непараметрическом распределении исследуемых показателей использовались критерии Мани-Уитни, Фишера, Вилькоксона. Статистически значимым для всех показателей считался критерий достоверности р<0,05.

РЕЗУЛТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных исследований нами разработан следующий алгоритм обследования и лечения больных с заболеваниями органов ГПБДЗ (схема 1).

В соответствии с разработанным алгоритмом, представленным на схеме 1, всем пациентам, поступающим в лечебное учреждение с диагнозом: заболевание органов ГПБДЗ последовательно выполняются:

1. общеклинические и биохимические исследования, рентгенологические исследования органов грудной клетки и брюшной полости.

2. УЗИ органов брюшной полости.

В зависимости от результатов УЗ-диагностики пациенты подразделяются на 2 условные группы:

Общеклинические н биохимические исследования, рентгенологические исследования (органов грудной клетки и брюшной полости)

Холецистохолан -гиолитиаз, МЖ Холедохолнтиаз, СТОХ, МЖ Рак БДС, МЖ Рак ПЖ, МЖ

Антеградная Билиодигес-

папиллотомия ± тивный

стентирование анастомоз

А

Гастропанкреа-тодуоденальная резекция

Динамическое наблюдение и амбулаторное лечение

Схема 1. Алгоритм обследования и лечения больных с заболеваниями органов гепатопанкреатобилиодуоденальной зоны.

1. с установленным ЖКБ, калькулезным холециститом;

2. с синдромом МЖ, обусловленным холецистохолангиолитиазом, холедохолитиазом, СТОХ, раком БДС и ПЖ.

При отсутствии признаков механической желтухи пациенты с ЖКБ, калькулезным холециститом могут быть направлены на ЛХЭ, а в случае обнаружения расширения внепеченочных желчных протоков на дуоденоскопию для оценки состояния БДС с последующей уточняющей диагностикой (КТ, ЭУС, МРХПГ, ЭРХПГ и др.). В случае исключения факта наличия холедохолитиаза после проведения МРХПГ пациенты направляются на ЛХЭ, а при подтверждении факта наличия холедохолитиаза после МРХПГ, этим пациентам вначале проводится ЭРХПГ, ЭПСТ с литоэкстракцией, а затем ЛХЭ. При возникновении технических сложностей в ходе ЛХЭ у пациентов с калькулезным холециститом (1-я группа) осуществляется конверсия в открытое хирургическое вмешательство. В зависимости от операционных находок последнее завершается либо холецистэктомией (ХЭ), либо дополняется холедохолитотомией и дальнейшими возможными техническими действиями (интраоперационная холедохоскопия, антеградная папиллотомия, билиодуоденальное стентирование и др.). Для пациентов с холецистохолангиолитиазом (2-я группа) предусмотрен иной вариант тактики, в котором предпринимаются диагностические и лечебные усилия по обеспечению возможности завершения лечения малоинвазивными методами. В отличие от обсуждаемой выше тактики, предпринимаемой у пациентов 1 -й группы, здесь предварительно проводятся мероприятия по устранению холедохолитиаза эндоскопическим ретроградным способом. Получение объективного подтверждения отсутствия резидуального холедохолитиаза позволяет выполнить ЛХЭ. При показаниях к неотложному хирургическому вмешательству, операция ХЭ может быть выполнена как лапароскопическим способом, так и традиционным. В случае выполнения ЛХЭ устранение холедохолитиаза может быть отсроченным и выполняется с использованием эндоскопических ретроградных методик. В случае открытого вмешательства операция ХЭ дополняется холедохолитотомией и др., что было оговорено при обсуждении вариантов тактики при конверсии ЛХЭ (см. выше). Если у пациентов (2-я группа) при дуоденоскопии и оценке состояния БДС имеются противопоказания к ЭПСТ (плоская форма БДС), а также техническая невозможность проведения ЭРХПГ с лечебными транспапиллярными вмешательствами (литоэкстракция,

билиодуоденальное стентирование), для ликвидации синдрома МЖ, декомпрессия желчных протоков осуществляется путем ЧЧХГС под УЗИ с последующим выполнением хирургического вмешательства в объеме ХЭ, дополненной холедохолитотомией, либо интраоперационной холедохоскопией, либо антеградной папиллотомией, либо билиодуоденальным стентированием, либо формированием билиодигестивного анастомоза. У операбельных пациентов с установленным раком БДС и ПЖ (после декомпресии желчных протоков путем эндоскопического ретроградного стентирования или ЧЧХГС под УЗИ) лечение проводится традиционной гастропанкреатодуоденальной резекцией, а у неоперабельных пациентов формируется билиодигестивный анастомоз, либо выполняется эндоскопическое (ретроградное) или антеградное чрескожно-чреспеченочное билиодуоденальное стентирование нитиноловым стентом.

Клинические наблюдения больных были разделены (после ЭРХПГ) на две условные группы. Показанием к выполнению ЭРХПГ у 21 (24,4%) из 86 (23,7%) пациентов 1-й группы (табл. 1) после клинико-лабораторных исследований и УЗИ явилось наличие в анамнезе или в момент исследования признаков желтухи, дилятация общего желчного протока неясной этиологии у 65 (75,6%) больных. В результате канюляции с помощью проводника получено селективное контрастирование гепатикохоледоха и внутрипеченочных протоков у 44 (51,1%) пациентов, а у 19 (22%) - печеночных протоков и желчного пузыря. Контрастирование желчных и главного панкреатического протоков одномоментно получено у 18 (20,9%) больных. Контрастирование главного панкреатического протока в ходе ЭРХПГ является одним из факторов, способствующих развитию ОП.

В случае контрастирования главного панкреатического протока, все контрастное вещество из него удаляли, аккуратно промывали физиологическим раствором натрия хлорида, по завершению ЭРХПГ временно установили пластиковый панкреатический стент.

Анализ полученных холангиограмм и сопоставление этих данных с данными УЗИ позволили выявить наличие паренхиматозной желтухи (гепатит, цирроз) у 21 (24,4%) больного. Дилятация общего желчного протока, вирсунгова протока, выявленная во время ЭРХПГ, и диффузное изменение паренхимы поджелудочной железы, выявленное при УЗИ, позволили установить наличие хронического панкреатита у 37 (43%) пациентов. ЭРХПГ, дополненная биопсией при

дуоденоскопии позволила установить наличие папиллита у 11 (12,8%), аденоматоза БДС у 7 (8,1%) больных. У 7 (8,1%) больных с локализацией БДС внутри дивертикула ДПК, а так же у 3 (3,5%) попытки канюляции плоской формы БДС оказались безуспешной. У этих больных для уточнения диагноза и с целью предупреждения осложнений ЭРХПГ выполнена МРХПГ.

После выполнения ЭРХПГ клиника острого панкреатита легкой степени в течение 1-2 суток отмечены у 2 (2,3%) из 86 и 0,5% из 362 пациентов с хроническим панкреатитом. Этим больным согласно разработанному нами алгоритму, лечение проводилось по программе профилактики, что позволило в короткие сроки (2-3 суток) достичь лечебного эффекта.

По литературным данным частота развития ОП после диагностической ЭРХПГ варьирует от 1,3% до 1,8% [Маэа Е., Той в., е1 а1., 2001, АпсЫиШ А., Ьорегйс1о Б. е1 а1., 2007]. В наших наблюдениях анализ показал, что из общего числа больных (п=362) частота развития ОП в группе больных, перенесших диагностическую ЭРХПГ составила 0,5%, что значительно ниже по сравнению с приведенными литературными данными.

Полученные данные УЗИ свидетельствуют, что среди 276 (76,3%) пациентов 2-й группы одним из наиболее распространенных заболеваний был хронический калькулезный холецистит, выявленный у 113 (40,9%) пациентов, причем у 42 (15,2%) из них отмечались только камни в желчном пузыре, сочетание хронического калькулезного холецистита и холедохолитиаза - у 71 (25,7%) пациента (табл. 1). Сочетание гепатикохоледохолитиаза с СТОХ было обнаружено у 17 (6,1%) больных, а только гепатикохоледохолитиаз выявлен у 49 (17,7%) пациентов, СТОХ, как единственный патологический очаг выявлен у 26 (9,4%) пациентов в различные сроки после выполненной холецистэктомии, соответственно. Из общего числа 276 обследованных пациентов, у 18 (6,5%), поступивших в клинику с выраженной клинической картиной ОП, был выявлен ущемленный в БДС камень. При холангиографии у 18 (6,5%) больных - обнаруженная картина рака БДС подтверждена данными биопсии. Диагностика рака поджелудочной железы у 35 (12,8%) осуществлялась на основании КТ или МРХПГ, а дополнительным методом являлась ЭРХПГ.

Диагностика и лечение 2-й группы пациентов из 276 (76,3%) были сравнительно более сложными, что потребовало использования всех наличествующих ресурсов диагностики и лечения с применением

эндоскопических, эидохирургических и традиционных способов оперативного вмешательства (табл. 2 и 3).

Таблица 2

Эндоскопические лечебные вмешательства, выполненные у больных с различными заболевания органов ГПБДЗ (п=181)

Эндоскопические операции

№ Название заболевания £У) X ^ ЭПСТ +ЛХЭ Н и с о Папиллэктомия о 1-4 к о т

абс.ч., % абс.ч., % абс.ч., % абс.ч., % абс.ч., %

1 Калькулезный холецистит 38 13,8% 38 13,8%

2 Калькулезный холецистит +ХЛ * 56 20,3% 56 20,3%

3 Гепатикохоледо -холитиаз 41 14,8% 41 14,8%

4 ГХ** + СТОХ 11 4,0% 11 4,0%

5 СТОХ 15 5,4% 15 5,4%

6 Ущемленный камень в БДС (ОП)*** 18 6,5% 18 6,5%

7 Рак БДС 2 0,7% 2 0,7%

Итого: 38 13,8% 56 20,3% 85 30,7% 2 0,7% 181 65,6%

Примечания: * ХЛ - холедохолитиаз; ** - гепатикохоледохолитиаз; *** - ущемленный камень в БДС, как причина острого панкреатита.

Таблица 3

Хирургические вмешательства, выполненные по поводу различных заболеваний органов ГПБДЗ (п=95)

Традиционные операции

№ Название * * * Г) X * * * * н X + X * * * * * X + Й * * * * * * а, С Папиллэктомия о и ч> и И

заболевания абс.ч., % абс.ч., % абс.ч., % абс.ч., % абс.ч., % абс.ч., %

1 Калькулезный холецистит 4 1,4% 4 1,4%

2 Калькулезный холецистит +ХЛ* 15 5,4% 15 5,4%

3 Гепатикохоледохолитиаз 20 7,3% 20 7,3%

4 ГХ** + стох 3 1,1% 3 1,1%

5 СТОХ 2 0,7% 2 0,7%

6 Рак БДС 16 5,8% 16 5,8%

7 Рак поджелудочной железы 35 12,8% 35 12,8%

Итого: 4 1,4% 15 5,4% 25 9,1% 35 12,8% 16 5,8% 95 34,4%

Примечания: * ХЛ-холедохолитиаз; **- гепатикохоледохолитиаз; ХЭ***-холецистэктомия; ХЭ+ХТ****- холецистэктомия + холедохотомия; ХТ+ДХ*****-холедохотомия+дренирование холедоха; ПДР****** - панкреатодуоденальная резекция.

Исходя из содержания табл. 2 и 3, ЭРХПГ и оперативные эндоскопические вмешательства выполнены у 181 (65,6%) из 276 пациентов. Эндоскопические операции через БДС, как основные способы лечения желчнокаменной болезни у 141 (51,1%) и ЛХЭ были выполнены у 38 (13,8%) больных. В подгруппе из 95 (34,4%) пациентов, у которых с целью лечения производились традиционные операции, эндоскопические методики применялись в процессе диагностики заболеваний до- или интраоперационно (ФХС). В числе этих 95 (34,4%) традиционно оперированных вошли 44 (15,9%) пациента, которым по разным причинам не удалось выполнить ЭПСТ и литоэкстракцию.

После проведения диагностических и оперативных эндоскопических вмешательств на БДС у 362 пациентов развились следующие осложнения: острый панкреатит легкой степени у 6 (1,7%), средней степени у 3 (0,8%), тяжелый степени течения (панкреанекроз) у 2 (0,5%), с одним летальным исходом (0,2%), кровотечение, купированное консервативными методами после ЭПСТ, у 4 (1,4%) пациентов, перфорация ТО ОЖП, потребовавшая оперативное лечение у 1 (0,3%) без летального исхода, холангит у 2 (0,5%) больных, получавших по этой причине необходимое консервативное лечение, которым также было дополнительно выполнено билиарное стентирование (табл. 4).

Таблица 4

Осложнения после диагностических и оперативных ТПЭВ, выполненные у больных с различными заболеваниями органов _ГПБДЗ (п=362) _1_

Вид осложнения Число Летальность %

больных

Острый панкреатит:

Всего 11 3,0

- легкой степени 6 1,7

- средней степени 3 0,8

- тяжелой степени 2 1 0,5/0,2

Отсроченные кровотечения из 4 1,4

разреза БДС

Перфорация ТО ОЖП 1 0,3

Острый холангит 2 0,5

Всего 24 1 5,2/0,2

Согласно поставленным задачам, из 362 пациентов расположение БДС на уровне в/3 нисходящей части ДГЖ выявлено у 44 (12 %), с/3 - у 282 (78 %), н/3 - у 31 (9 %) и нижне-горизонтального отдела ДПК - у 4 (1%) пациентов. Анализ результатов обследования показал, что у 270 (74,6%) из 362 пациентов форма БДС была цилиндрической с пологим основанием, расположенным в хорошо выраженной продольной складке ДПК, а у 92 (25,4%) имела плоскую форму. Следует отметить, что в нашем исследовании цилиндрическая форма БДС в большинстве случаев наблюдалась у 270 (74,6%) из 282 (78%) пациентов с расположением БДС на уровне с/з по задне-медиальной стенке нисходящего отдела ДПК, а при других вариантах расположения (в/3, н/3 и нго ДПК) БДС была плоской. С учетом изложенного, нами дана сравнительная оценка развития ОП в зависимости от формы БДС после ТПЭВ у 362 (табл. 5).

Таблица 5

Оценка влияния формы БДС на вероятность развития ОП после

ТПЭВ (п = 362)

Количество % Число больных ОП %

Форма БДС больных после ТПЭВ

Плоская 92 25,4 7 1,93

Цилиндрическая 270 74,6 4 1,11

Всего 362 100 11 3,04

Проводя статистическую обработку результатов обследования и исходных данных после ТПЭВ (табл.5), нами была получена оценка относительной частоты развития ОП после ТПЭВ в зависимости от формы БДС (табл. 6).

Таблица 6

Оценка различия относительной частоты развития ОП после

ТПЭВ в зависимости от формы БДС (п - 362)

форма БДС Среднее Стд. ошибка 95% доверительный

Нижняя Верхняя

плоская 0,0761 0,0276 0,0367 0,1511

цилиндрическая 0,0148 0,0074 0,0056 0,0388

Как видно из табл. 5, 6, наибольшая относительная частота развития ОП после ТПЭВ наблюдается при плоской форме БДС (0,08), а наименьшая частота развития ОП наблюдается при его

цилиндрической форме (0,01). Методом обобщенной линейной модели устанавливали статистическую значимость парных различий относительных частот ОП после ТПЭВ в зависимости от формы БДС (табл. 7).

Таблица 7

Парные сравнения значимости различия частоты развития ОП

форма БДС Среднее Разность средних Стандартная ошибка P-value

плоская 0,0761 0,0613 0,0286 0,0322

цилиндрическая 0,0148 -0,0613 0,0286 0,0322

а. Разность средних значима на уровне, 05.

Как видно из табл. 7, частота развития ОП после ТПЭВ в группе с плоской формой БДС статистически значимо выше, чем в группе с цилиндрической формой.

Частота развития острого панкреатита после проведения ТПЭВ у 362 составила 3,04%, а летальность 0,2%. По данным различных исследователей, частота развития ОП после ТПЭВ составляют 1-10%, а летальный исход в связи с этим достигает от 0,4% до 2,5% [Кондратенко Л.Г. с соавт., 2002, Балалыкин A.C. с соавт., 2010, Yasudaa 1. et al., 2001].

В нашем исследовании отношение вероятностей (OR) развития ОП после ТПЭВ у 362 составляло: OR - 0,12 , ДИ (0,035 до 0,431), Р <

0.0001. Следовательно, наблюдается статистически значимое снижение количества ОП после ТПЭВ, по сравнению с известными статистическими данными и тенденция к снижению летальности.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее благоприятным анатомическим вариантам для проведения ТПЭВ является интрамуральное расположение ампулярной части общего желчного протока с изолированным от главного панкреатического протока и паренхимы поджелудочной железы БДС (расположение БДС не ниже уровня с/3 задне-медиальной стенки нисходящей части ДПК и его цилиндрическая форма);

2. Относительным противопоказанием к проведению ТПЭВ является атипичное расположения БДС, сопровождающееся структурными его изменениями (плоский, втянутый в стенку ДПК, рубцово деформированный БДС, расположенный ближе к нижне-

горизонтальному отделу ДПК), так как указанные анатомические особенности повышают риск развития и тяжесть послеоперационных осложнений.

3. Снижение частоты и тяжести осложнений после ТПЭВ достигается путем строгого соблюдения разработанных нами показаний к их выполнению и учитывающих особенности диагностических находок; индивидуализации технических приемов при осуществлении доступа в желчные протоки; применения при необходимости этапного выполнения ТПЭВ и адекватного дренирования протоковых систем; проведением антибактериальной терапии в пред- и послеоперационном периоде; адекватной седации при выполнения вмешательства и обезболиванием в послеоперационном периоде.

4. Соблюдение принципов отбора больных для выполнения ТПЭВ диагностической и лечебной направленности позволило снизить число осложнений по сравнению со средними статистическими данными: ОП до 3,04%; панкреанекроз до 0,5%; кровотечения до 1,4%; холангит до

0.5.; перфорация стенки ДПК или ОЖП до 0,3%, соответственно, а летальность - до 0,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для принятия решения о возможности и целесообразности выполнения ТПЭВ, с учетом соблюдения принципов безопасности и предупреждения послепроцедурных осложнений, необходимо обязательное соблюдение показаний и противопоказаний к ТПЭВ, клинико-лабораторное и аппаратно-инструментальное обследование больных в рекомендованном объеме (УЗИ, ВЭГДС, ± КТ, ± МРХПГ, ± ЭУС и др.).

2. При выполнении дуоденоскопии целью исследования помимо обнаружения патологических изменений со стороны ДПК и БДС, следует рассматривать оценку индивидуальных соотношений анатомических структур билиопанкреатодуоденальной зоны (расположение, форма, особенности устья БДС), которые следует учитывать при планировании дальнейшей диагностической и лечебной тактики.

3. Подготовка к отсроченным ТПЭВ должна осуществляться при участии врачей эндоскописта и анестезиолога за 1-2 суток до вмешательства и проводиться с учетом особенностей конкретного клинического наблюдения, готовности бригады специалистов и их

оснащенности необходимыми инструментами, лекарственными препаратами.

4. В случаях тяжелого, сложного, травматического канюлирования ОЖП диагностическую или лечебную ТПЭВ следует завершать временным стентированием главного панкреатического протока, медикаментозное назначение октреотида, омепразола, дюспаталина необходимо продолжать в течение 1-2 суток, контролируя при этом уровень амилазы в крови, проводить УЗИ брюшной полости через 812 часов после ТПЭВ.

5. При обнаружении в результате ЭРХПГ одиночного или нескольких мелких конкрементов в ОЖП после ЭПСТ возможно и необходимо их удаление в ходе единственного вмешательства.

6. При обнаружении по данным ЭРХПГ и/или УЗИ, KT, МРХПГ множественных, в том числе крупных конкрементов, не следует стремиться к полной литоэкстракции в ходе единственного вмешательства. В зависимости от особенностей клинического наблюдения решение лечебной задачи может быть выполнено в ходе многоэтапного вмешательства с последовательным выполнением ЭПСТ, частичной литоэкстракции и стентирования ОЖП, литотрипсии с последующим контролем для исключение резидуального холедохолитиаза.

СПИСОК ОПУБЛИКОВЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопические и лучевые способы диагностики и лечения больных с патологией внепеченочных желчных протоков. /Мумладзе Р.Б., Рознков Ю.Ш., Кясов И.А., Джумахмадов Э.Ф., Бекназаров Т.С./ Анналы хирургии №5. М., 2010, С. 43-47.

2. Эндоскопия в диагностике и лечении больных с заболеваниями органов генатопанкреатодуоденальной зоны, перенесших холецистэктомшо. /Мумладзе Р.Б., Рознков Ю.Ш., Кясов И.А., Бекназаров Т.С., Гиголаева Л.В. /Анналы хирургии №2. М., 2011, С. 20-22.

3. Холангиоскопия в диагностике и лечении больных с внутрииеченочным литиазом. /Мумладзе Р.Б., Рознков Ю.Ш., Кясов И.А., Бекназаров Т.С., Гиголаева Л.В. /Медицинский вестник Башкортостана, Том 6, №5. 2011, С. 55-58.

Используемые в автореферате сокращения

дпк двенадцатиперстная кишка

в/3 ДПК верхняя треть двенадцатиперстной кишки

с/3 ДПК средняя треть двенадцатиперстной кишки

н/3 ДПК нижняя треть двенадцатиперстной кишки

нго ДПК нижне-горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки

БДС большой дуоденальный сосочек

ОЖП общий желчный проток

пж поджелудочная железа

вэгде видеоэзофагогастродуоденоскопия

тпэв транспапиллярные эндоскопические вмешательства

ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато -графия

эпст эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭУС эндоскопическая ультрасонография

ФХС фиброхоледохоскопия

лхэ лапароскопическая холецистэктомия

УЗИ ультразвуковое исследование

кт компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

МРХПГ магнитно-резонансная холангиопанкреатография

оп острый панкреатит

ГПБДЗ гепатопанкреатобилиодуоденальная зона

ЖКБ желчно-каменная болезнь

стох стеноз терминального отдела холедоха

МЖ механическая желтуха

ччхгг чрескожно-чреспеченочная холангиография

ччхе чрескожно-чреспеченочная холецистостомия

ччхгс чрескожно-чреспеченочная холангиостомия

P-value вероятность ошибки при отклонении нулевой гипотезы

OR алгоритм ODDS RATIO (отношение вероятностей)

ДИ доверительный интервал Вальда

Подписано в печать 12.09.2013

Печать трафаретная Тираж: ЮОэкз.

Типография ООО "КОПИМАСТЕР" ИНН 7718871342 КПП 771801001

119049, г.Москва, Калужская площадь, дом1, корпус 1 Телефон: (495) 229-56-62