Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повышение безопасности и эффективности эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих протоков

На правах рукописи

ДЕРЯБИНА Елена Анатольевна

003484083

ПОВЫШЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Челябинск - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре хирургических болезней, реаниматологии и интенсивной терапии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Тарасов Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

профессор

доктор медицинских наук Бордуновский Виктор Николаевич доктор медицинских наук Кушниренко Олег Юрьевич

Ведущая организация: ГОУВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «/Л> декабря 2009 г. в часов на заседании

диссертационного ученого совета Д 208.117. 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан « 14 » ноября 2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор Долгушина В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Высокая частота доброкачественных обструктивных заболеваний желчевыводящих протоков вместе с ростом осложненных форм этой патологии способствуют сохранению значительной летальности и инвалидизации пациентов [Панцырев Ю.М. и соавт., 2001; Archer S.B. et al., 2001; Lo Menzo E. et al., 2005]. Клиническая картина этих заболеваний и их осложнений отличается значительным полиморфизмом и нуждается в уточнении [Майстренко Н.А. и соавт., 2000; Archer S.B. et al., 2001]. Ранняя и точная диагностика обструктивной патологии желчевыводящих протоков обеспечивает выбор наиболее эффективного метода лечения [Клименко Г.А., 2000; Шаповаль-янц С.Г. и соавт., 2001; Манцеров М.П., 2008; Nardi M.J. et al., 2002; Ramirez-Luna M.A. et al., 2004].

Безопасные методы лучевой диагностики не всегда дают возможность детализировать особенности поражения билиарного тракта, а информативный метод прямого контрастирования желчных протоков эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) сопровождается опасными осложнениями [Портной JI. М. и соавт., 2001; Гостищев В.К. и соавт., 2005]. Вместе с тем, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в сочетании с ЭРХПГ позволяют получить отличные терапевтические результаты, превосходящие таковые при традиционных хирургических операциях, и лишь развитие грозных осложнений определяет сдержанное отношение к ним клиницистов [Гальперин Э.И. и соавт., 2004].

Продолжающиеся в течение более двадцати лет исследования, посвященные снижению специфических осложнений, не позволили надежно устранить их возникновение. Данные последнего десятилетия показали, что общее количество осложнений ЭПСТ составляет 7,7-19%, с летальностью 1,5-2,0% [Поташов JI.B. и соавт., 2002; Ру-тенбург Г.М., и соавт., 2008; Freeman M.L., Guda N.M., 2004; Guidi М. et al., 2003; Mahnke D. et al., 2006].

Это и определяет высокую актуальность проведения дальнейшего изучения факторов риска и разработки новых подходов, повышающих безопасность и эффективность методов эндоскопического лечения доброкачественных заболеваний билиарного тракта. Необходи-

мость разработки оптимального комплекса мероприятий по профилактике осложнений, основанного на знании патогенеза их развития, и поиск применения некоторых специальных приёмов, улучшающих техническое исполнение транспапиллярных вмешательств с учетом индивидуальной анатомии и патоморфологии зоны большого дуоденального сосочка (БДС) весьма актуальна.

Цель исследования

Изучение факторов риска развития осложнений и разработка лечебно-диагностических подходов, повышающих эффективность и безопасность эндоскопического лечения больных с доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих протоков.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска развития осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с доброкачественными заболеваниями желчевыводящих протоков в различных стадиях патологического процесса.

2. Разработать математическую модель прогноза степени риска развития осложнений и методику периоперационного медикаментозного лечения пациентов, учитывающую влияние факторов риска.

3. Определить место магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной холангиографии в диагностике обструк-тивных заболеваний желчевыводящих протоков и конкретизировать показания к эндоскопической ретроградной холан-гиопанкреатографии.

4. Усовершенствовать технику выполнения транспапиллярных операций с учетом индивидуальной анатомии и патоморфологии зоны большого дуоденального сосочка.

5. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, оптимизирующий выполнение транспапиллярных вмешательств при лечении доброкачественной обструкции желчевыводящих путей и дать оценку его клинической эффективности.

Научная новизна

Анализ послеоперационных осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств позволил выделить наиболее специфические факторы риска для каждого из них. Впервые дана математическая интерпретация полученных данных и рассчитана вероятность риска возникновения осложнения. Это позволило объективизировать критерии периоперационного лечения больных, подвергнутых эндоскопическим ретроградным транспапиллярным операциям.

На основании проведенного исследования анатомических особенностей строения и патологических изменений большого дуоденального сосочка модифицирована техника эндоскопических транспапиллярных вмешательств, учитывающая эти особенности.

Определено и научно обосновано место магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной холангиографии в лечении больных с нечеткой клинической картиной патологии внепеченочных желчных протоков. Это позволило конкретизировать показания для использования эндоскопической ретроградной холангиопанкреато-графии, значительно сократить количество необоснованных исследований и осложнений.

На основании совокупности полученных данных был разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволивший оптимизировать тактику лечения больных с доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей.

Обоснованные в работе новые подходы к диагностике и эндоскопическому лечению обструктивных заболеваний желчевыводящих протоков позволили объективизировать показания к применению транспапиллярных вмешательств у больных с данной патологией.

Практическая значимость работы

Практическое применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволило уточнить показания к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у больных с нечеткой клинической картиной заболевания, увеличило долю и эффективность малотравматичных операций в структуре оказания хи-

рургической помощи больным обструктивными заболеваниями жел-чевыводящих путей.

Применение этапной папиллотомии у больных морфологическими изменениями большого дуоденального сосочка позволило повысить эффективность метода и улучшить результаты лечения.

Использование математической модели прогноза риска возникновения осложнений, позволило разработать методику индивидуальной подготовки и послеоперационного лечения больных доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполнение ЭРХПГ при отсутствии билиарной гипертензии значительно повышает риск развития панкреатита, что объясняет необходимость ограничить показания к этому исследованию патологическими состояниями, предполагающими необходимость одновременного эндоскопического лечения.

2. Использование магнитно-резонансной томографии и холангиогра-фии позволяет достоверно уточнить наличие патологии желчных протоков и показания к эндоскопическому лечению и таким образом сократить количество необоснованных транспапидлярных вмешательств.

3. Применение лечебно-диагностического алгоритма, учитывающего закономерности возникновения осложнений эндоскопических вмешательств, дает возможность конкретизировать показания к ЭРХПГ, оптимизировать периоперационую специализированную терапию, повысить эффективность и безопасность эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу гастрохирургиче-ского и эндоскопического отделений Челябинской областной клинической больницы - клинической базы кафедры хирургических болез-

ней, реаниматологии и интенсивной терапии Челябинской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации включены в подготовку врачей-интернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов, проходящих обучение на кафедре хирургических болезней реаниматологии и интенсивной терапии.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на: заседании областного хирургического общества (2003); региональных научно-практических конференциях (г.Челябинск, 2004, 2005, 2007), на IV Межрегиональной научно-практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (2008) и на заседании межкафедральной конференции кафедр: хирургических болезней, реаниматологии и интенсивной терапии, общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии Челябинской государственной медицинской академии (2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, внедрено 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 244 источника, 119 отечественных авторов и 125 зарубежных. Работа изложена на 135 страницах компьютерного текста в соответствии с основными требованиями к техническому оформлению диссертации, включает в себя 26 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу диссертации положен анализ результатов эндоскопического лечения 1570 больных доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей, находившихся на лечении в гастрохирургическом отделении Челябинской областной клинической больницы, базы кафедры хирургических болезней, реаниматологии и интенсивной терапии ЧелГМА, с 1995 по 2007 годы.

Характеристика больных по полу и возрасту представлена на (рис. 1).

И Мужчины - 462 чел. ЕЗ Женщины - 1108 чел.

Рис.1 Распределение больных по полу и возрасту

На диаграмме видно преобладание лиц женского пола и пациенты старше пятидесяти лет - 1035 (65,9%).

По данным ЭРХПГ, наиболее часто обструкция желчных протоков была обусловлена холедохолитиазом - 1245 (79,3%) пациентов, у большинства из них - 905 (57,6%) в сочетании со стриктурой большого дуоденального сосочка или стенозом дистального отдела холе-доха, изолированный стеноз дистального отдела холедоха или большого дуоденального сосочка зарегистрирован у 304 (19,4%).

1075 (68,5%) больных ранее перенесли оперативные вмешательства на желчных путях (холецистэктомия, холецистэктомия в сочетании с холедохолитотомией) - постхолецистэктомический синдром (ГТХЭС). У 495 (31,5%) пациентов патология внепеченочных желчных протоков диагностирована в сочетании с острым или хроническим калькулезным холециститом, что предопределяло необходимость двухэтапного малоинвазивного хирургического лечения.

Обструкция желчных протоков сопровождалась механической желтухой у 621 (39,6%) пациента, холангитом - у 199 (12,7%), острым -у 112 (7,1%) и хроническим панкреатитом - у 97 (6,2%) или сочетанием этих осложнений - у 303 (19,3%). Бессимптомное течение заболевания зарегистрировано у 238 (15,2%) пациентов. Патология была диагностирована на основании выявленной дилатации холедоха или визуализации конкремента при использовании инструментальных методов: ультрасонографии, магнитно-резонансной томографии.

Нами было установлено, что патологические изменения БДС характеризуются значительным полиморфизмом с заметным преобладанием состояний обусловленных холедохолитиазом: повреждение БДС вклиненным или спонтанно отошедшим конкрементом у 306 (19,5%) пациентов, острый папиллит - у 173 (11%), аденома - у 68 (4,3%), хроническое воспаление с папилломатозом устья - у 227 (14,5%), интрампулярные полипы - у 68 (4,3%) и Рубцовыми изменениями БДС - у 266 (16,0%).

Выявленные особенности анатомического строения (атипичное расположение БДС, парафатериальные дивертикулы, точечный БДС со слабо выраженным интрамуральным отделом холедоха) и (или) патологические изменения БДС нарушали отток желчи и затрудняли катетеризацию холедоха традиционными методами. Длительные манипуляции на большом дуоденальном сосочке, обусловленные его анатомической трансформацией, приводили к избыточной травмати-зации ткани и отеку слизистой, что в сочетании с неэффективной эндоскопической декомпрессией способствовало обострению холангита и острого панкреатита. Это потребовало разработки и использования атипичных вариантов папиллотомии и специальных технических приемов, обеспечивающих успешное выполнение ретроградных вмешательств в сложных анатомических условиях.

Для объективной оценки эффективности разрабатываемых тактических и технических подходов нами было использовано формиро-

вание групп сравнения по временному принципу, отражающему различные этапы внедрения новых методик. Это позволило сформировать 3 большие репрезентативные группы, исключающие влияние случайных факторов на результаты лечения.

1 клиническая группа (1995-2000) 628 больных - эндоскопические вмешательства выполняли по «классическим» показаниям (клинические и лабораторные проявления механической желтухи, признаки билиарной гипертензии по данным ультрасонографии), используя общепринятую подготовку больных к операции, включая преме-дикацию, очищение кишечника накануне исследования, спазмолитическую терапию.

Ретроспективно, по формализованным протоколам и историям болезни, проведен многофакторный анализ причин затруднения выполнения и осложнений транспапиллярных вмешательств.

Посредством регрессионного анализа Вальда дана математическая интерпретация значимости влияния различных факторов на вероятность возникновения после ЭРПХГ острого панкреатита и рассчитаны прогностические коэффициенты вероятности возникновения этого осложнения. Полученные данные использованы для разработки комплекса мероприятий по его профилактике.

2 клиническая группа (2001-2003) - 537 больных, произведена клиническая апробация разработанного комплекса профилактики осложнений, который реализовывали следующими мероприятиями:

1. Математический прогноз степени риска возникновения панкреатита эндоскопической транспапиллярной операции.

2. Индивидуальная предоперационная медикаментозная подготовка, интенсивность которой определяли в зависимости от результатов прогноза вероятности развития панкреатита.

3. Применение усовершенствованной техники трансиапилляр-ных вмешательств с учетом анатомических особенностей строения БДС. Уточнения риска возникновения панкреатита в после операции на основании интраоперационных данных.

4. Индивидуальное ведение больного в послеоперационном периоде согласно полученным данным до - и интраоперационных прогнозов.

Основная 3 клиническая группа (2004-2007) - 405 пациентов, разработанный комплекс профилактики осложнений дополнен внедрением разработанного клинического алгоритма, который уточнял

показания к транспапиллярным вмешательствам посредством магнитно-резонансной томографии и холангиографии. Дана оценка целесообразности их применения у больных с нечеткой клинической картиной обструкции желчных протоков.

Для оценки репрезентативности сформированных клинических групп сравнения проведен анализ частоты регистрации в них отдельных факторов, наиболее влияющих на результаты эндоскопического лечения.

Распределение факторов риска в сформированных группах сравнения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение основных факторов, влияющих на результаты эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке, в группах сравнения

Факторы Кол! в гр; 1чество больных /ппахсравнения Итого

1 группа 2 группа 3 группа

п % п % п % п %

Количество 628 100 537 100 405 100 1570 100

Тяжелая сопутствующая патология 214 34,1 189 35,2 135 33,3 538 34,3

Старческий возраст 308 49 254 47,3 199 49,1 761 48,5

Механическая желтуха 257 40,9 215 40 149 36,8 621 39,6

Холангит 88 14 60 11,2 51 12,6 199 12,7

Атипичное положение БДС 113 18 79 14,7 49 12,1 173 11

Точечный БДС 35 5,6 34 6,3 22 5,4 91 5,8

Аденома БДС 24 3,8 26 4,8 18 4,4 68 4,3

Папилломатоз устья 81 12,9 71 13,2 49 13,1 201 12,8

Изолированный стеноз 102 16,2 91 16,9 82 20,2 275 17,5

Холедохолитиаз 498 79,3 425 79,1 322 79,5 1245 79,3

Крупный камень 92 14,6 98 18,2 69 17 305 19,4

Всего больных в группе 628 100 537 100 405 100 1570 100

Из таблицы видно, что достоверные различия частоты регистрации факторов, влияющих на возникновение осложнений в группах сравнения отсутствуют, что делает их репрезентативными для оцен-

ки эффективности предложенных способов профилактики послеоперационных осложнений эндоскопических вмешательств.

Статистическая обработка полученных данных проведена стандартными параметрическими и непараметрическими методами сравнения репрезентативных выборок.

При сравнение долей использовали критерий Z [Гланц С. 19991 при условии, если !>=%, п>Ф(1-Е>)>5; Множественные сравнения проводили с учетом поправки Бонферони. В случаях сравнения групп при nxP(l-P) < 5 использовали несимметричные интервалы. Статистическую обработку в выборках проводили методом вариационной статистики с вычислением среднеарифметической величины (М), ошибки средней (ш). Сравнение выборок по среднему значению с помощью критерия Стьюдента (t) и критерия достоверности (р) рассчитанные на нормальное распределение вариационного ряда. Оценка взаимосвязи дана с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена. Диагностическая ценность, специфичность и информативность диагностических методик рассчитывались по способу латинского квадрата.

Для математической интерпретации диагностической информативности выявленных признаков в прогнозе развития острого панкреатита проведено вычисление прогностических коэффициентов (ПК) с помощью биометрического метода - последовательного анализа Вальда, основанного на сравнении частоты распределения симптомов при двух состояниях - без осложнения (Pi) и при возникшем панкреатите (Р2): Р,= J; Р2 = ~

Ni N2

где S1 и S2 - число симптомов в каждой группе; N1 и N2 - число обследованных в каждой группе. Вычисление прогностического коэффициента каждого симптома проводили по формуле:

ПК= \0-jLgU\ir,)

Достижение суммы ПК (+13 или -13), указывало на достоверно высокую (95%) вероятность развития острого панкреатита или её отсутствие (р< 0,05).

Результаты исследований обработаны на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows», «SPSS-12 for Windows» (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2003). Различия считали достоверными при Р < 0,05; Р<0,001; Р<0,005.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Эндоскопическое лечение больных в 1 группе позволило полностью восстановить проходимость желчных протоков у 438 (69,7%) пациентов, осложнения после транспапиллярных операций возникли у 131 (20,9%), умерло 11 (1,8%) больных. У 160 (25,5%) пациентов потребовалось традиционное оперативное лечение.

Наиболее частым и опасным осложнением явился панкреатит, зарегистрированный у 60 (9,5%) пациентов, у 17 (2,7%) - развился деструктивный панкреатит, потребовавший выполнения повторных оперативных вмешательств, из них 8 (51%) умерло. Кровотечение зарегистрировано у 54 (8,6%), острый холангит у 10 (1,6%), перфорация двенадцатиперстной кишки у 3 (0,5%) и вклинение корзины с камнем в терминальный отдел холедоха у 4 (0,6%) пациентов.

Анализ причин возникновения осложнений показал, что наличие атипичного расположения, выраженной воспалительной трансформации, папилломатоза, аденомы, стеноза БДС увеличивало продолжительность манипуляции, приводили к избыточной травматизации ткани и отеку слизистой. Это в сочетании с неэффективной эндоскопической декомпрессией способствовало обострению холангита и острого панкреатита.

Дальнейший анализ выявил, что частота развития кровотечений после ЭПСТ достоверно (Р < 0,001) выше у пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью и у больных механической желтухой при гипербилирубинемии более 100 мкмоль/л. (Рис. 2, 3)

Гипертоническая Нормальное АД болезнь

50-90 100-190 200 и более

Уровень билирубинемии

■ Кровотечения О Всего больных в 1 группе

Рис.2 Зависимость возникновения кровотечения от наличия гипертонической болезни

Ш Кровотечения Ш Без осложнений

Рис. 3 Зависимость возникновения кровотечения от уровня билирубинемии

Путем вычисления прогностических коэффициентов (ПК) с помощью регрессионного анализа Вальда была показана диагностическая информативность выявленных признаков факторов риска развития послеоперационного панкреатита (таблица 2).

Таблица 2

Клинический прогноз вероятности развития острого панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (Анализ Вальда)

Клинические признаки Всего Панкреатит Без осложнений ПК

Количество больных 628 60 568

Молодой возраст 103 24 79 6,16

Молодой возраст женщины 69 19 50 7,13

Средний возраст 217 18 199 0,90

Старческий возраст 308 3 305 -8,8

Мелкие камни в желчном пузыре 111 19 92 4,48

Крупные камни 92 2 90 -5,20

Узкий холедох, до 0,7см 139 22 117 4,08

Впервые возникший х/литиаз 161 30 131 4,94

Отсутствие патологии желчевы-водящих путей 20 6 14 7,66

Наличие отека после эндоскопической папиллосфинктеротомии 157 37 120 6,23

Контрастирование вирсунгова протока 113 21 92 4,92

Болевой синдром после папиллосфинктеротомии 89 29 60 8,18

Острый холецистопанкреатит 50 10 40 5,32

Документированный хронический панкреатит 40 1 39 -4,57

Несколько приступов острого панкреатита 50 5 45 1,79

Полученные данные использовали для определения вероятности развития панкреатита путем суммарного подсчета прогностических коэффициентов у каждого больного. В зависимости от степени

риска пациенты были распределены на три группы: низкого - до 4 баллов, среднего - 4-8 и высокого риска - 9-13 баллов.

Использование результатов расчета, вероятности риска возникновения послеоперационного панкреатита, позволило целенаправленно планировать проведение медикаментозной профилактики развития этого осложнения у больных 2 группы исследования.

При низком риске развития панкреатита (ПК до 4 баллов) использовали общепринятую подготовку больных к оперативному лечению: голод накануне исследования, очищение кишечника, преме-дикацию, включающую: спазмолитическую и антисекреторную терапию (Дюспаталин 40 мг/сут., или введение Но-шпы 2 мл 2% раствора и М-холинолитики - 0,1% раствор Атропина сульфата по 0,25-1 мг 12 раза в сутки, при частоте сердечных сокращений - не более 110-120 уд/мин.). Седативные препараты (бензодиазепины в среднетерапев-тических дозировках) назначали накануне вечером и непосредственно перед операцией.

При средней степени риска развития панкреатита (ПК = 4-8 баллов) дополнительно назначали антисекреторную терапию с применением блокаторов Нг-рецепторов гистамина - Кваматела, или ингибиторов протонной помпы - Париета, Омепрозола в профилактической дозировке - 20-40 мг.

При высоком риске развития (ПК= 9-13 баллов) или наличии панкреатита обусловленного вклиненным камнем в ампуле БДС всем пациентам дополнительно назначали инфузионную терапию и Октре-отид (Сандостатин) 0,01%) - 1мл (100 мкг) подкожно 2-3 раза в день.

При прогнозе крайне высокого риска развития панкреатита (ПК более 13 баллов), определенном у 10 (1,9%) пациентов 2 группы, исследование проводили в отсроченном порядке после проведения медикаментозного лечения острого панкреатита в течение двух дней и уточнения показаний к ЭРПХГ/ЭПСТ.

При выполнении транспапиллярных операций для профилактики осложнений были разработаны и использованы следующие приемы. При визуализации анатомических особенностей, предполагаю-

щих трудную катетеризацию, применяли технику предрассечгния и завершение папиллосфинктеротомии во время повторного вмешательства, оптимальными сроками выполнения которого являются 2-3 суток после предыдущей операции.

Для предупреждения холангита использовали проведение ревизии гепатикохоледоха корзинкой Дормиа, назобилиарное дренирование и стентирование холедоха.

Для сохранения функции сфинктера БДС и целостности стенки двенадцатиперстной кишки рассечение выполняли до границы верхней трети продольной складки (рис. 4 а, б, в). Для удаления крупных конкрементов использовали литотрипсию. Это позволяло удалять такие конкременты без дополнительного разрушения сфинктерного аппарата (рис. 4 б, в). Определение показаний к литотрипсии при выполнении ЭТТСТ в зависимости от формы сосочка представлены на рисунках 4а, 46, 4в.

Варианты длины разреза при папиллосфинктеротомии в зависимости от протяжённости продольной складки (крыши большого дуоденального сосочка)

о \ "Ч* ^ %

у^1......

Рис. 4а. Холмовидная форма сосочка. Показана лигоэкстр акция Рис. 46. Полушаровидная, конусовидная форма сосочка. Показана ли гоэкстракция или литотрипсия Рис. 4в. Точечная форма сосочка. Показана литотрипсия

Таким образом, безопасная протяженность папиллотомного разреза зависит от формы БДС. Интраоперационное сопоставление длины разреза и величины конкремента позволяет определить возмож-

ность экстракции конкремента, необходимость литотрипсии, стенти-рования и показания к открытой операции.

При затруднениях литотрипсии, связанных с повышенной прочностью камня и несоответствии его размеров величине новообразованного холедохо-дуоденального соустья после папиллосфинктеро-томии, во избежание вклинения корзины с камнем в терминальный отдел холедоха, использовали разработанную технику сбрасывания корзины с конкремента (рацпредложение № 263).

Предварительная коррекция гипокоагуляции, выполняемая у пациентов с уровнем билирубина более 100 мкмоль/л, и периопераци-онная медикаментозная нормализации артериального давления способствовали эффективной профилактике возникновения кровотечения. При угрозе кровотечения рассечение тканей проводили в виде последовательных разрезов небольшой протяженности, монополярным током в режиме «коагуляция - резание». Для рассечения проксимальной части продольной складки применяли режим «коагуляции» в связи с расположением в ней более крупных сосудов. В общей сложности использование комплекса профилактических мероприятий достоверно уменьшило частоту кровотечения в основной группе исследования с 54 (8,4%) до 21 (5,2%).

Различия частоты развития панкреатита после ЭРХПГ при подтверждении или отсутствии патологии холедоха представлены в таблице 3.

Таблица 3

Зависимость частоты возникновения панкреатита у больных с наличием или отсутствием патологии желчевыводящих протоков

Название послеоперационного осложнения Патология холедоха 1

отсутствует выявлена

п % Мм п % М±м

ГТанкреонекроз 4 13,3±6,2 13 2,2±0,6 -1,8

Острый панкреатит 7 23,3±7,7 36 6,0±1,0 -2,2

Из таблицы видно, что острый панкреатит возникал достоверно (Р<0,005) чаще у больных с невыявленной во время ЭРХПГ патологией желчных протоков (узкий холедох, спонтанно отошедший конкремент). Это подтверждает, что использование этого метода для решения диагностических задач не целесообразно.

Использование магнитно-резонансной томографии и холангио-графии у больных с нечеткими клиническими признаками обструк-тивной патологии желчных протоков, позволило с высокой точностью определить состояние желчных протоков и уточнить показания к ЭРХПГ.

Всем больным, после выполненных транспапиллярных операций в течение первых суток, назначали инфузию кристаллоидных растворов до 1200 мл и парентеральное введение спазмолитических, антигистаминных и анальгезирующих препаратов.

Интенсивность и продолжительность послеоперационной терапии определяли в зависимости от рассчитанного исходного ПК риска развития панкреатита, выявленных интраоперационных факторов риска и появления клинических симптомов острого панкреатита в послеоперационном периоде.

Больным с послеоперационным панкреатитом назначали голод, и незамедлительно (в первый час после исследования) интенсивную антисекреторную терапию - Октреотид (Сандостатин) внутривенно в физиологическом растворе в дозе 0,1 мг, Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы (Квамател, Лосек, или Омепразол в дозе 2040 мг/сут.) и интенсивную инфузионную терапию.

На основании результатов проведенного исследования в основной группе был разработан и внедрен лечебно-диагностический алгоритм, оптимизирующий тактику лечения больных доброкачественной патологией желчных протоков (Рис. 5).

Рис.5. Лечебно-диагностический алгоритм

Внедрение алгоритма в клиническую практику в комплексе с методом индивидуального периоперационного ведения больных и модифицированной техникой выполнения транспапиллярных операций позволило сократить количество необоснованных ЭРПХГ, увеличить количество эффективных транспапиллярных операций и соответственно сократить потребность в открытых операциях. Сравнительные результаты лечения больных основной и контрольной группы представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика частоты осложнений транспапиллярных операций в первой и основной группах

Название осложнения 1 группа Основная группа 1

п В% М±м п В% М±м

Кровотечение 54 8,6 1,1 21 5,2 1,1 -2,2

Панкреатит 60 9,6 1,2 15 3,7 0,9 -3,9

Острый холангит 10 1,6 0,5 1 0,2 0,2 -2,4

Перфорация 3 0,5 0,3 0 0,0 0,0 -1,7

Вклинение корзины 4 0,6 0,3 0 0,0 0,0 -2,0

Всего 131 20,9 1,6 37 9,1 1,4 -5,4

Из представленных в таблице данных видно достоверное (Р<0,01) снижение практически всех учтенных осложнений.

Таким образом, клиническое использование результатов проведенного исследования позволило повысить эффективность эндоскопического лечения с 69,7% до 85,7%, сократить потребность в выполнении открытых операций, уменьшить осложнения со 131 (20,9%) до 31 (7,7%) и летальность с 1,8 до 0,2%.

ВЫВОДЫ

1. Наличие сохраненной секреторной активности поджелудочной железы, что чаще имеет место у лиц молодого возраста, при короткой продолжительности холелитиаза наряду с трудностями технического характера, связанными с особенностями анатомического строения и патологическими изменениями большого дуоденального сосочка - являются факторами риска, достоверно повышающими вероятность возникновения острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных операций.

2. Разработанная математическая модель прогноза риска развития панкреатита, основанная на суммарном подсчете прогностических коэффициентов в баллах, позволяет оценить вероятность развития осложнения, дает возможность выбрать индивидуальный вариант подготовки больного к операции и повышает безопасность операции.

3. Использование магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной холангиографии позволяет уточнить показания к эндоскопическим транспапиллярным вмешательствам, уменьшить количество необоснованных исследований и способствует снижению послеоперационных осложнений.

4. Использование усовершенствованной техники выполнения транспапиллярных операций, учитывающей анатомические особенности строения большого дуоденального сосочка, позволило определять протяженность папиллотомного разреза, уточнять показания к ли-тотрипсии и этапной папиллотомии, что повышает эффективность восстановления оттока желчи и снижает риск возникновения осложнений.

5. Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма в комплексе с методом индивидуального периоперационно-го ведения больных позволило повысить эффективность эндоскопического лечения с 69,6% до 85,7%, уменьшить количество осложнения с 20,9 до 9,1%, и летальность с 1,8 до 0,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование разработанного алгоритма (рис. 5) показано больным с клиническими признаками желчной гипергензии на диагностическом этапе для уточнения показаний, определения степени риска осложнений и возможности проведения эндоскопического лечения.

2. ЭРХПГ показана при наличии четких признаков желчной ги-пертензии или уточненных по данным МРТ/МРХГ, для определения объема и возможности эндоскопической коррекцией патологии.

3. Интенсивность периоперационного ведения больных необходимо определять на основании степени риска развития панкреатита путём расчёта суммы прогностических коэффициентов (табл. 1):

а. низкий риск (ПК < 4 баллов) - возможно безопасное использование стандартной подготовки к оперативному лечению: голод накануне исследования, очистительная клизма, премедикация, включающая: бензодиазепины в дозе 0,1-0,2 мг/кг на ночь и непосредственно перед исследованием, Но-шпа 40-80 мг или дюспаталин и Атропин сульфат 10 мкг/кг;

б. средняя степень риска (ПК = 6-8 баллов) - дополнительно назначение блокаторов Н2-рецепторов гистамина (Квама-тел, Ранитидин) или ингибиторов протонной помпы (Пари-ет, Ультоп) в дозировке 20-40мг два раза в день;

в. высокая степень риска (ПК = 9-13 баллов) - дополнительно к пунктам За, 36, назначение Октреотида (Сандостатина) 0,01% - 1мл подкожно 2-3 раза в день в течение 1-2 суток;

г. при сумме ПК более 13 баллов - крайне высокий риск развития или наличие острого панкреатита, эндоскопическое транспапиллярное вмешательство необходимо проводить в отсроченном порядке после проведения интенсивной антисекреторной терапии и уточнения показаний к нему посредством магнитно-резонансной томографии и холангио-графии.

4. Наличие анатомических особенностей строения и патомор-фологических изменений БДС (атипичное положение, слабо-выраженный сосок, парафатериальный дивертикул, протяженный стеноз, аденома или папилломатоз устья), затрудняющих выполнение эндоскопического вмешательства, являются показанием к этапному выполнению папиллотомии и определяет необходимость проведения интенсивной антисекреторной терапии после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тарасов А.Н. Ятрогенные осложнения лапароскопической холецистэктомии /А.Н.Тарасов, Т.А. Шапошникова, В.Н. Фомин, Е.А. Дерябина, НА. Устинов // Использование эндоскопических и эндохирургических технологий в диагностике и лечении: Материалы научно-практич. конференции. III междунар. выставки «Урал-медика 97».-Челябинск, 1997,- С. 47.

2. Дерябина Е.А. Тактика эндоскопического лечения холедохолитиаза /Е.А. Дерябина, А.Н. Тарасов, Т.А. Шапошникова // Использование эндоскопических и эндохирургических технологий в диагностике и лечении: Материалы научно-практич. конференции. III междунар. выставки «Урал-медика 97».-Челябинск, 1997,- С. 62-63.

3. Дерябина Е.А. Значение рентгенэндоскопической диагностики при патологии желчевыводящих путей /Е.А. Дерябина, Т.А. Шапошникова, А.Н. Тарасов, Т.К. Кочетова, Я.Е. Мондросова, В.А. Придворова // Сб. научных трудов, посвященный 60-летию Челябинской областной клинической больницы. Челябинск, 1998.- С. 44-45.

4. Тарасов А.Н. Эндоскопическая коррекция холедохолитиаза /А.Н. Тарасов, Е.А. Дерябина, Т.А. Шапошникова, В.Н. Фомин, Е.А. Федорова, И.В. Хайдукова, В.Н. Кокшаров, Ю.С. Сорокина // Сб. научных трудов, посвященный 60-летию Челябинской областной клинической больницы. Челябинск, 1998.- С.80-81.

5. Дерябина Е.А. Значение малоинвазивных эндоскопических методик в диагностике и лечении холедохолитиаза / Е.А. Дерябина, А.Н. Тарасов //Иероглиф. - 1999,- №9,- С. 22-25.

6. Дерябина Е.А. Причины осложнений при эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном соске и разработка мероприятий по их профилактике и устранению /Е.А. Дерябина, А.Н. Тарасов, О.Б. Морданенко, Т.А. Шапошникова //Иероглиф.-2000,- №11 .-С. 13-15.

7. Дерябина Е.А. Возможности рентгеноэндоскопического метода в диагностике и лечении доброкачественных обструктивных заболеваний желчевыводящих путей / Е.А. Дерябина, А.Н. Тарасов, О.Б. Морданенко, Т.А. Шапошникова //Рентгенорадиология XXI века, проблемы и надежды. Тез. докл VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. Челябинск, 2001.-С. 129.

8. Тарасов А.Н. /Хирургическая тактика при осложненной желчнокаменной болезни. А.Н. Тарасов, H.A. Устинов, Е.А. Дерябина, В.Н. Фомин, О.Б. Рассохова //Эндоскоп, хирургия,-2001,-№2,- С. 60.

9. Тарасов А.Н. Пути снижения риска трансдуоденальных эндоскопических вмешательств. /А.Н. Тарасов, Е.А. Дерябина, A.M. Машковский Т.А. Шапошникова, М.В. Ростовцев, Л.Б. Богданова, О.Б. Морданенко //Актуальные проблемы практической медицины. Мат. Науч.-практич. конференции,-Челябинск, 2003.- С. 100-104.

10. Новиков П.В. Возможности интервенционных методов при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны./ Новиков П.В., Ростовцев М.В., Барыков В.Н., Пискунов С.А., Дерябина Е.А., Силаев М.А. Невский форум. 2005.С45-48.

11. Новиков П.В. Малоинвазивные вмешательства при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны под контролем лучевых методов/ Новиков П.В., Ростовцев М.В., Барыков В.Н., Дерябина Е.А., Силаев М.И.// Невский форум. 2005.С41-44.

12. Ростовцев М.В. Роль ЭРПХГ в диагностике и лечении заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны / Ростовцев М.В., Кузнецова В.В., Братникова Г.И., Дерябина Е.А. // Диагностика в клинической медицине, Сборник научных работ 3 Конференции с международным участием. Москва -2006.-С 29-30.

13. Ростовцев М.В. ЭРПХГ в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы и желчных путей/ Ростовцев М.В., Дерябина Е.А., Олевская Е.Р., Богданова Л.Б., Рассохова О.Б., Братникова Г.И., Кузнецова В.В.// Сборник УГМАДО 2005.С40-41.

14. Силаев М.А. Опухоли поджелудочной железы: диагностика, лечение, прогноз / Силаев М.А., Селиванова М.В., Новиков П.В., Барыков В.Н., Полторак Е.А., Дерябина Е.А., Ростовцев М.В., Важенин A.B.// Сибирский онкологический журнал. 2006. №2(18). С. 51-54.

15. Дерябина Е.А. Сравнительная оценка информативности ЭРПХГ и МРТ в диагностике проходимости желчных протоков./ Дерябина Е.А., Тарасов А.Н., Рассохова О.Б.// Актуальные вопросы внутренних болезней. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Челябинск 2006. С 52-53.

16. Дерябина Е.А. Пути повышения эффективности эндоскопических методов диагностики и лечения больных с механической желтухой / Дерябина Е.А., Рассохова О.Б., Машковский A.M.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию диагностического центра ОКБ. Челябинск. 2006.С.232-233.

17. Дерябина Е.А. Транспапиллярное дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи бластоматозной этиологии./ Дерябина Е.А., Машковский A.M.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию диагностического центра ОКБ. Челябинск. 2006. С.230-232 .

18. Дерябина Е.А. Оптимизация эндоскопического лечения больных доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей./ Дерябина Е.А., Тарасов А.Н. // Медицинская наука и образование Урала. №5(55) 2008. С 92-94.

ДЕРЯБИНА Елена Анатольевна

ПОВЫШЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2009

ъ

Подписано в печать 13.11.2009. Формат 60x841/16. Отпечатано на «RISO». __Уч.-изд. л. 1,00 Тираж 100 экз. Заказ 975_

Отпечатано с файла заказчика в типографии СтандАРТ (ИП Ериклинцева Е.В.), св-во 002839968 ИМНС РФ по Калининскому р-ну г. Челябинска,

454076, Челябинск, ул. Рылеева, 10, т/ф. 268-17-13, E-mail: vvp74@|¡st.ru