Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Лапароскопическая транспозиция яичников в комбинированном лечении местно-распространенного рака шейки матки.

Федеральное Государственное Бюджетное учреждение

«Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Кадиева Эмилия Абдулхамидовна

Лапароскопическая транспозиция яичников в комбинированном лечении местно-распространенного рака шейки матки.

14. 01. 12 - онкология

14. 01. 13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Новикова

Доктор медицинских наук Л.В. Демидова

Москва 2013

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

Введение.....................................................................................................4

• Актуальность проблемы............................................................................6

• Цель исследования..................................................................................6

• Задачи исследования................................................................................7

• Научная новизна......................................................................................7

• Практическая значимость..........................................................................8

Глава I. Обзор литературы

1.1 Заболеваемость раком шейки матки и последствия традиционных методов лечения данной патологии....................................................................................9

1.2 Частота метастазирования рака шейки матки в яичники...................................12

1.3 Сохранение овариальной функции у молодых пациенток с инвазивными формами рака шейки матки, история развития............................................................14

1.4 Планирование лучевой терапии и защита транспозированных яичников от ионизирующей радиации..........................................................................26

Глава II. Материалы и методы

2.1 Общая характеристика клинического материала..........................................34

2.2 Методы исследования...........................................................................36

2.3 Методы лечения...................................................................................42

Глава III. Хирургические аспекты лапароскопической транспозиции яичников

3.1 Расширенная экстирпация матки с транспозицией яичников...........................56

3.2 Лапароскопическая транспозиция яичников...............................................59

Глава IV. Особенности лучевой терапии после транспозиции яичников

4.1 Лучевая терапия с двухмерным (2Б) планированием...................................74

4.2 Конформная лучевая терапия с трехмерным (ЗБ) планированием...................82

Глава V. Оценка функциональных и непосредственных онкологических результатов исследования

5.1 Оценка функционального состояния транспозированных яичников...............95

5.2 Оценка онкологических результатов лечения..........................................107

Заключение..............................................................................................115

Выводы....................................................................................................123

Практические рекомендации.......................................................................125

Список литературы....................................................................................127

Список сокращений

Р111М — рак шейки матки

МРРШМ - местно-распространенный рак шейки матки

JIT - лучевая терапия

XJIT - химиолучевая терапия

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ — компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ЛУЭ — линейные ускорители электронов

МЛК - мультилепестковый коллиматор

ГДО — гистограмма доза - объем

Введение

Рак шейки матки до сегодняшнего дня остается одной из самых актуальных проблем в онкогинекологии. В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли шейки матки стабильно занимают 3-е место в мире среди всех злокачественных новообразований органов женской половой сферы после рака молочной железы и эндометрия и 6-е место среди онкологических заболеваний в целом. В нашей стране в течение последних двух десятилетий ежегодно регистрируют до 15 тысяч пациенток, впервые заболевших раком шейки матки, что составляет около 7% всех онкологических заболеваний. Следует отметить, что, несмотря на визуальную локализацию данной патологии, соотношение выявляемых стадий рака шейки матки следующее: I - 28,9%, II стадия - 33,1 %, III стадия - 27,3 %, IV стадия - 8,6 %. Таким образом, более 60% злокачественных новообразований шейки матки выявляются уже во II-III стадии заболевания. Среди пациенток данной группы не менее 30% составляют женщины моложе 40 лет [12, 13]. Несмотря на значительные позитивные перемены в области диагностики и лечения заболеваний шейки матки, процент первичного выявления местно-распространенного рака шейки матки у женщин фертильного возраста остается достаточно высоким.

В лечении инвазивных форм рака шейки матки в настоящее время используются хирургический, лучевой и комбинированный методы лечения. Стандартным объемом хирургического вмешательства является радикальная гистерэктомия с удалением яичников, которая исключает сохранение овариальной функции. Причиной развития постовариэктомического синдрома является не только овариэктомия, воздействие ионизирующей радиации на ооциты приводит к необратимому снижению гормональной функции яичников [24,30, 32, 51].

При изучении влияния ионизирующего излучения на яичники отмечено, что суммарная очаговая доза, пришедшаяся на яичники, равная 8 Гр и выше приводит к стойкому нарушению овариальной функции [99, 104, 105].

В результате, у подавляющего большинства пациенток развивается постовариэктомический синдром, который помимо необратимой утраты репродуктивной функции сопровождается сложными реакциями нейроэндокринной системы. Дефицит половых стероидов вызывает возникновение системных изменений в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза. Развитие данного синдрома различной степени выраженности отмечено у 60-80% пациенток, при этом почти у 60% больных отмечается тяжелое течение заболевания [1, 2,4, 10, 14].

Обзор опубликованных результатов ряда исследований показал, что средняя частота возникновения метастазов рака шейки матки в яичники составила всего 0,5% при плоскоклеточной форме рака и 1,4% при аденокарциноме [11, 31, 56, 70, 72, 73].

Низкая частота метастазирования плоскоклеточного рака шейки матки в яичники явилась предпосылкой для изучения возможности сохранения овариальной функции у молодых пациенток с начальными формами рака шейки матки.

Учитывая данные обстоятельства отечественными и зарубежными авторами были разработаны различные методики транспозиции яичников, суть которых заключается в выделении сосудистой ножки яичников с последующей фиксацией их к брюшине латеральных каналов [3, 16, 18, 25]..

В отделении гинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена с 1988г разрабатывалась и постепенно была внедрена в практику операция в объеме расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников. По результатам проведенного исследования овариальную функцию удалось сохранить в 79% случаев [3].

Для молодых пациенток с местно-распространенными формами рака шейки матки, которым на первом этапе лечения показана лучевая терапия, сохранение овариальной функции и гормонального гомеостаза является значимым фактором для улучшения качества жизни. Сохранение яичников путем их транспозиции из лапаротомного доступа у данной категории больных неоправданно в связи с относительно высокой травматичностью операции и продолжительным периодом реабилитации, что существенно удлиняет сроки начала специального лечения.

В связи с бурным развитием лапароскопической техники за последние десятилетия появилась возможность осуществления такого рода вмешательства видеоэндоскопическим доступом. Однако имеющийся у иностранных исследователей опыт по выполнению лапароскопической транспозиции яичников у больных с местно-распространенными формами рака шейки матки невелик [15, 21, 29, 45, 58], что и послужило поводом для изучения возможности сохранения яичников у молодых пациенток, используя лапароскопический доступ, на первом этапе комбинированного лечения.

Цель исследования:

Улучшение функциональных результатов лечения и реабилитации пациенток с местно-распространенными формами рака шейки матки путем разработки оптимальной методики лапароскопической транспозиции яичников, с целью выведения последних из зоны предстоящего облучения, с последующим проведением лучевой терапии при использовании трехмерной системы планирования для максимальной защиты транспозированных гонад.

Задачи исследования:

1. Определить критерии отбора пациенток для выполнения лапароскопической транспозиции яичников на первом этапе комбинированного лечения местно-распространенного рака шейки матки.

2. Разработать оптимальную методику лапароскопической транспозиции яичников.

3. Оценить возможности трехмерной системы планирования (ЗР) лучевой терапии для защиты транспозированных яичников с минимизацией дозной нагрузки.

4. Провести сравнительный анализ данных топометрии и дозы ионизирующего излучения на транспозированные придатки при использовании двухмерного (2Б) и трехмерного (ЗБ) планирования лучевой терапии.

5. Оценить онкологические и функциональные результаты у больных, которым выполнено комбинированное лечение с лапароскопической транспозицией яичников и последующей химиолучевой терапией на первом этапе.

Научная новизна

Обоснована и использована новая последовательность этапов комбинированного лечения молодых пациенток с местно-распространенным раком шейки матки с целью сохранения функциональной активности яичников.

Определены показания и противопоказания к сохранению яичников у пациенток с местно-распространенными формами рака шейки матки. Разработана методика лапароскопической транспозиции яичников,

позволяющая оптимизировать функциональные результаты лечения пациенток молодого возраста, страдающих раком шейки матки.

Оценена эффективность применения трехмерной системы планирования лучевой терапии для защиты транспозированных яичников от воздействия ионизирующей радиации при лечении местно-распространенного рака шейки матки у пациенток молодого возраста.

Проведен сравнительный анализ возможностей трехмерной системы планирования в сравнении с двухмерным планированием, используемым по настоящее время в практическом здравоохранении.

Подтверждено сохранение функции яичников после проведения комбинированного лечения без существенного ухудшения онкологических результатов.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности использования оперативной лапароскопии для сохранения яичников у пациенток молодого возраста, страдающих раком шейки матки. Разработанная методика лапароскопической транспозиции яичников может быть использована в специализированных медицинских учреждениях, располагающих технической базой для проведения лапароскопических операций и квалифицированными специалистами, имеющими соответствующую подготовку. Применение данной методики в сочетании с усовершенствованием лучевой терапии при использовании трехмерной системы планирования позволит избежать развития постовариэктомического синдрома и существенно улучшить качество жизни пациенток репродуктивного возраста, перенесших комбинированное лечение по поводу рака шейки матки.

Глава I. Обзор литературы

1.1 Заболеваемость раком шейки матки и последствия традиционных методов лечения данной патологии.

Рак шейки матки является одной из тех редких злокачественных опухолей, развитие которых можно предупредить благодаря тому, что эта патология в большинстве случаев развивается на фоне длительно существующих предраковых заболеваний. Однако, несмотря на то, что шейка матки - наиболее доступный для обследования и лечения орган женской репродуктивной системы, и за последние десятилетия достигнуты значительные успехи в диагностике патологии этой локализации, доля уже инвазивных и местно-распространенных форм рака шейки матки остается неизменно высокой.

В нашей стране в течение последних двух десятилетий ежегодно регистрируют до 15 тысяч пациенток, впервые заболевших раком шейки матки, что составляет около 5% всех онкологических заболеваний. Статистические данные свидетельствуют о том, что около 30% женщин с впервые выявленным инвазивным раком шейки матки находятся в репродуктивном возрасте, то есть моложе 45 лет. В России зарегистрировано увеличение показателей заболеваемости, при этом четко прослеживается рост заболеваемости среди молодых женщин в возрастной группе до 40 лет [12, 13].

В лечении инвазивных форм рака шейки матки используются хирургический, лучевой и комбинированный методы лечения, в классическом варианте объемом хирургического вмешательства является радикальная гистерэктомия, включающая овариэктомию. К развитию постовариэктомического синдрома приводит не только хирургическое

удаление придатков матки, существенное повреждающее воздействие на гонады оказывает и лучевая терапия [ 57, 62, 65, 67].

Факторами, определяющими риск необратимых изменений в яичниках, являются доза радиационного воздействия и возраст пациентки. Так, доза излучения менее 1,5 Гр по данным ряда исследований считается абсолютно «безобидной» для гонад. При дозе от 1,5 до 8 Гр вероятность наступления менопаузы зависит от возраста пациентки. Суммарная доза, пришедшаяся на яичники, равная 8 Гр и выше приводит к перманентному прекращению овариальной функции [99, 100, 104, 105].

В результате, у подавляющего большинства пациенток развивается постовариэктомический синдром, который помимо необратимой утраты репродуктивной функции сопровождается сложными реакциями нейроэндокринной системы [1,4]. Дефицит половых стероидов, прежде всего эстрогенов, вызывает возникновение системных изменений в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза. Развитие данного синдрома различной степени выраженности отмечено у 60-80% пациенток, при этом почти у 60% больных наблюдается тяжелое течение заболевания, у каждой четвертой женщины (26%) его проявления носят умеренный характер и лишь в 14% случаев имеет место легкое течение [2].

Постовариэктомический синдром характеризуется развитием нейровегетативных, эмоционально-психических и обменно-эндокринных нарушений. Вазомоторные симптомы, такие как приливы жара с обильным потоотделением, являются наиболее ранними и специфичными симптомами выключения функции яичников и у 72,3-89,6% пациенток возникают уже в первые дни после повреждения или удаления гонад. Головные боли, головокружение, приступы сердцебиения в покое, парестезии, общая слабость и быстрая утомляемость возникают уже в первые недели у 42-68% пациенток. Нервно-психические расстройства проявляются в виде эмоциональной лабильности с раздражительностью, плаксивостью,

нарушением сна, аппетита, снижением или утратой либидо [10]. Клиническая картина психических нарушений, развивающихся у женщин при постовариэктомическом синдроме, характеризуется большим спектром депрессивно-тревожных нарушений [4]. Продолжительность клинических проявлений гормонального дисбаланса может колебаться в значительных пределах. Лишь у 19,5% пациенток вазомоторные симптомы имеют тенденцию к обратному развитию в течение первого года после лечения, тогда как у большинства женщин эти симптомы сохраняются в течение 3-5 лет и более [1].

Дефицит эстрогенов является причиной атрофических изменений в мочеполовой системе, которые развиваются у 40—60% пациенток, что проявляется сухостью во влагалище, часто сопровождающаяся зудом и жжением. Диспареуния в сочетании со снижением или утратой либидо ведут к сексуальной дисгармонии, а в некоторых случаях, к невозможности половой жизни. Атрофический вагинит, цистоуретриты с недержанием мочи крайне отрицательно сказываются на качестве жизни пациенток. Ускорение процессов увядания проявляется снижением тургора и истончением кожи, быстрым появлением морщин, сухостью и ломкостью волос, ногтей. К неспецифическим симптомам относятся боли в мышцах и суставах, атрофические конъюнктивиты, ларингиты, раннее развитие глаукомы [1, 10].

Известно, что женские половые гормоны оказывают кардиопротективный эффект, недостаток половых гормонов увеличивает риск развития сердечнососудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия. Снижение влияния эстрогенов приводит к развитию атерогенных изменений в липидном спектре крови - повышению уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, повышению общего периферического сопротивления сосудов, что способствует развитию микроциркуляторных изменений [2, 10].

Уже в первые месяцы после нарушения гормонального гомеостаза

возникают изменения процессов костного ремоделирования. Ускоренная костная резорбция наблюдается в течение длительного времени - от 5 до 10 лет после прекращения овариальной функции