Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лапароскопической и влагалищной гистерэктомии у больных пролапсом и опухолями матки

На правах рукописи

003062183

Габитов Наиль Адгамович

Оптимизация лапароскопической и влагалищной гистерэктомии у больных пролапсом и опухолями матки

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

доцент Тухватуллина Лилия Мухаметзяновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович доктор медицинских наук, профессор Штыров Сергей Вячеславович

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «/V» февраля 2007 года 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 033 01 в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР», по адресу г Казань, ул Муштари, д 11

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР», », по адресу г Казань, ул Муштари, д 11

Автореферат разослан «30» декабря 2006 г

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Л М Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Прогресс в области оперативной гинекологии в основном обеспечен использованием новых энергий и минимально инвазивных доступов (Кулаков В И , Адамян Л В , 1999, 2005, 2006) В течение 50 лет постоянно увеличивается число гистерэктомии, и в настоящее время она является одной из наиболее часто выполняемых операций Несмотря на полуторовековой опыт применения этой гинекологической операции, в мировой практике ведутся дискуссии относительно объема гистерэктомии (тотальная, субтотальная), доступов (лапаротомический, влагалищный, лапароскопический), а также целесообразности удаления придатков матки Соотношение между оперативными вмешательствами различного объема (тотальная и субтотальная), по данным различных авторов, колеблется в довольно широких пределах от 79 и 21% до 99,3 и 0,7% соответственно (Nathorst-Boos J et al, 1978, Vessay M P et al, 1992) Все эти дискуссионные вопросы следует рассматривать не только с позиций увеличения или уменьшения смертности, числа осложнений после операции, но и состояния здоровья в целом, качества жизни пациенток после гистерэктомии (Кулаков В И, Адамян JI В., Аскольская СИ, 1999)

Дискуссия относительно доступа при гистерэктомии продолжается до настоящего времени Лапаротомный доступ при выполнении гистерэктомии до 40-х годов прошлого столетия не имел широкого распространения, так как уровень смертности при этом доступе был выше, чем при влагалищном Значительный прогресс в хирургии и в анестезиологии, появление антибиотиков и нового оборудования способствовали широкому внедрению лапаротомного доступа в оперативную гинекологию, в том числе и при гистерэктомиях В 70-е годы 20-го века пациенткам репродуктивного возраста 72% гистерэктомий в США проведены лапаротомным доступом (Кулаков В И и др , 2000) По данным проспективного исследования (Vessey МР et al, 1992), проводившегося на протяжении 20 лет в Оксфорде, лишь 11,9% больных пременопаузального периода, подвергшихся гистерэктомии, перенесли влагалищные операции, а если исключить больных с опущением или выпадением половых органов, это число составит 6% Многие хирурги (Kovach S, 1990, 1996, Querleu D et al, 1994, Cosson M , 1996, Stoval T et al, 1996 и др ), утверждают, что до 70% гистерэктомий могут быть выполнены влагалищным доступом

(Чайка А В и др , 1999, Коликов А И и др, 2001, 2005, Евтушенко ИД и др , 2003, Киселев СИ и др , 2005, Давыдов А И , Стрижаков А Н , 2006, Summit R et al, 1992, 1998, Querleu D et al, 1994) Внедрение лапароскопической ассистенции при влагалищной экстирпации (LAVH) дает возможность в 100% произвести аднексэктомию, что раньше было возможным, по данным разных авторов, в 25% случаев (Кулаков В И и др , 2000, Wattiez A et al, 2002) Исследования, проведенные в 70-80-х годах XX века, по внедрению эндоскопических методов диагностики и лечения в гинекологии, показали, что подавляющее большинство операций на придатках матки может осуществляться лапароскопическим доступом (Кулаков В И и др , 2000, Плеханов АН и др , 2003, 2004, Манухин И Б и др , 2006, Hams W , 1997) Такая модификация позволяет провести хирургическое лечение у женщин с выраженной экстрагенитальной патологией и высоким риском лапаротомии К сожалению методика не нашла широкого распространения в России

В ряде стран внедрение в клинику лапароскопической гистерэктомии привело к сокращению числа экстирпаций матки, производимых влагалищным доступом, частота же лапаротомных гистерэктомии осталась на прежнем уровне (более 70%) (Mather Р J et al, 1992) В настоящее время накопилось значительное число ретро- и проспективных исследований, свидетельствующих, что лапароскопическая гистерэктомия является целесообразной, эффективной и безопасной альтернативой лапаротомической, но не влагалищной экстирпации матки (Киселев СИ и др , 2003, 2005)

На сегодня в медицине достаточно глубоко разработано большинство вопросов, касающихся влагалищной гистерэктомии Четко сформулированы показания к операции, методы предоперационной подготовки больных и послеоперационного ведения при различных модификациях ее (Персианинов JI С , 1976, Новак Ф , 1989, Кулаков В И и др , 1990) И в то же время широкое распространение получила эндохирургия при различных вмешательствах, как в общей хирургии, так и в гинекологии и онкогинекологии

Лапароскопические операции стали внедряться после выхода в свет в 1975 г руководства Земма «Атлас гинекологической лапароскопии и гистероскопии» Лапароскопическую гистерэктомию впервые выполнил в январе 1988 г американский хирург Харри Рич В России впервые лапароскопическую экстирпацию матки и лапароскопическую надвлагалищную ампутацию матки выполнил в 1993 и

1994 гг В И Карнаух В ходе развития лапароскопической хирургии Харри Рич предложил лапароскопическую ассистенцию при влагалищной экстирпации матки (Laparoscopicaily Assisted Vaginal Hysterectomy - LAVH), которая способствует снижению количества осложнений при влагалищной экстирпации матки и позволяет провести операцию при отсутствии смещения и выпадения внутренних половых органов

Обобщая вышеизложенное, следует отметить, что на современном этапе развития оперативной гинекологии видна четкая тенденция к расширению использования менее инвазивных (влагалищный и лапароскопический) доступов для выполнения гистерэктомии Принимая во внимание такие несомненные преимущества влагалищной экстирпации, как меньшая кровопотеря и длительность госпитализации, меньшая интенсивность послеоперационных болей, лучшее самочувствие пациентки после операции, быстрое восстановление и возвращение к нормальной активности, отсутствие рубца на передней брюшной стенке многие хирурги (Киселев СИ и др , 2005, Айлама-зян ЭК и др , 2006, Kovach S , 1990, Querley D et al, 1994) утверждают, что до 70% гистерэктомий могут быть выполнены влагалищным доступом И все-таки до настоящего времени преобладающим «классическим» доступом для экстирпации матки остается лапарото-мия По данным Н Reich (1999) и R Carry (1998), число гистерэктомий, производимых во всем мире лапарогомным доступом, превышает 70% Аналогичные тенденции прослеживаются и в нашей стране О многом говорит тот факт, что в ряде учебников по гинекологии, изданных и переизданных за последние 30 лет и предназначенных для обучения студентов, влагалищная экстирпация матки не упоминается даже в разделах, посвященных хирургической коррекции опущения и выпадения половых органов (Кулаков В В и др , 1999) На современном этапе развития оперативной гинекологии видна четкая тенденция к расширению использования менее инвазивных (влагалищный и лапароскопический) доступов для выполнения гистерэктомии (Адамян JI В и др , 2004, Айламазян ЭК и др , 2005, Понамарев В В и др , 2005, Плеханов А Н , 2005, Рутенбург Г М и др , 2005, Радзинский В Е и др , 2006, Reich Н , 2001, Holub Z et al, 2002, Wattiez A et al, 2002, Querly D et al, 2005)

Все выше изложенное побудило нас провести собственное исследование по изучению эффективности и целесообразности различных видов влагалищной экстирпации матки

Цель работы: оптимизация операции лапароскопической и влагалищной экстирпации матки с целью повышения эффективности лечения больных как с опущением половых органов, так и при его отсутствии в сочетании с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки, тела матки и патологией придатков, а так же раком шейки и тела матки (Са in situ и Tla-b стадий), включая больных групп высокого риска на анестезиологическое пособие и хирургическое вмешательство

Задачи исследования:

1 Обосновать целесообразность методики влагалищной экстирпации матки с лапароскопической ассистенцией (LAVH), возможность аднексэктомии при данной методике, в том числе с применением разработанного иглодержателя

2 Изучить особенности послеоперационного периода у больных, подвергшихся влагалищной экстирпации матки с лапароскопической ассистенцией (LAVH) и лапаровагинальной гистерэктомии, с целью оптимизации их исходов

3 Изучить возможности тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ) лапароскопическим доступом

4 Провести сравнительную оценку исходов традиционной влагалищной экстирпации матки и лапаровагинальной гистерэктомии у больных различных групп рак шейки матки внутриэпителиальный, Tla-lbNoMo, рак тела матки внутриэпителиальный и Tla-lbNoMo, а также миома матки в сочетании с опухоли яичников, предраковыми заболеваниями шейки матки как на фоне пролапса, так и без выпадения половых органов

5 Определить показания и разработать алгоритм к лапароскопической и влагалищной экстирпации матки с лапароскопической ассистенцией у больных с патологией внутренних половых органов, включая пациентов с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями

Научная новизна. Оптимизация лапароскопической и влагалищной экстирпации матки с лапароскопической ассистенцией по- зволила расширить показания к ним и избежать абдоминальной гистерэктомии у больных высокого риска лапаротомии, в том числе у пациентов с экстрагенитальной патологией

Впервые в стране внедрена методика лапароскопической, влагалищной экстирпации матки с лапароскопической ассистенцией с тазовой лапароскопической лимфаденэктомией у онкогинекологиче-ских больных, что позволило улучшить исходы комбинированной те-

рапии за счет сокращения сроков начала послеоперационной химио и лучевой терапии

Применение лапароскопической ассистенции при влагалищной экстирпации матки и лапаровагинапьной экстирпации дало возможность провести радикальное лечение у больных с объемными процессами матки и ее придатков как при опущении половых органов, так и при его отсутствии

Разработан и внедрен в практику иглодержатель (патент №2223053 от 10 02 2004 г), позволяющий обеспечить наложение надежного эндоскопического шва и отказаться от применения дорогостоящих сшивающих аппаратов

Практическая значимость. Применение лапаровагинапьной экстирпации и лапароскопической ассистенции при влагалищной экстирпации матки способствует выполнению адекватных объемов хирургических вмешательств больным с патологией матки, пролапсом гениталий, включая пациентов с тяжелой экстрагенитальной патологией

Данная методика позволяет выполнять соответствующие по объему, но менее травматичные операции при онкогинекологических заболеваниях

Разработанный иглодержатель экономически выгоден и целесообразен для применения в хирургической практике

Внедрение технологии лапаровагинальной и влагалищной экстирпации матки с лапароскопической ассистенцией позволяет расширить возможности хирургического лечения больных за счет снижения интра- и послеоперационных осложнений и дает значительный экономический эффект

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику гинекологического отделения ГУЗ «Казанский онкологический диспансер» г Казани, Клинического онкологического диспансера МЗ РТ, в учебный процесс кафедры № 2 акушерства и гинекологии и кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Российском Симпозиуме «Эндохи-рургия в онкологии» (Казань, 1999), 5-м Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000), Республиканской научно-практической конференции посвященной 125-летию В С Груздева (Казань, 2002), заседа-

нии общества онкологов Республики Татарстан (Казань, 2002, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Эндохирургия в гинекологии» (Казань, 2005, 2006), областной конференции «Мало-инвазивные технологии в гинекологии» (Самара, 2006), Российской научно-практическая конференции «Успехи онкологии» (Казань, 2006), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 и №2 ГОУ ДПО КГМА Росздрава и кафедр акушерства и гинекологии № 1 и №2 ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (Казань, 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 научных работ и получен 1 патент

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзор литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 230 источников, из них 135 отечественных и 96 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 30 рисунками

Положения, выносимые на защиту:

1 Лапароскопическая ассистенция при влагалищной экстирпации матки и лапаровагинальная гистерэктомия позволяют избежать лапаротомию у больных опухолями матки и яичников объемом до 120 мм у пациентов группы риска на лапаротомию

2 Апробированные методики лапаровагинальной и влагалищной экстирпации матки с лапароскопической ассистенцией по степени радикальности дают возможность дифференцированного подхода хирургического вмешательства у больных с различной патологией матки, включая рак шейки и тела матки in situ , Tla-lb стадий

3 Применение разработанного иглодержателя эффективно в хирургическом лечении лапароскопическим доступом, в'том числе при лапаровагинальной и влагалищной экстирпации с лапароскопической ассистенцией

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 303 больных в городском онкологическом диспансере г Казани и гинекологического отделения городского родильного дома №4 г Казани Все пациентки были выделены в 5 групп

Первую группу сравнения составили 100 больных с пролапсом гениталий в сочетании с патологией матки в виде фоновых заболеваний шейки и тела ее Все из них имели сочетанную экстрагениталь-ную патологию (у 100 больных выявлено 145 сопутствующих заболеваний), у 6 больных была лапаротомия (таблица 1)

Им проведена стандартная влагалищная экстирпация матки с пластикой стенок влагалища и промежности без осложнений Отдаленные результаты прослежены у 62 из них с хорошим исходом

Вторую - 65 больных с миомой матки и опухолями яичников в сочетании с опущением и выпадением матки, им проведена влагалищная экстирпация матки с лапароскопической ассистенцией 1, 2 и 3 степени радикальности (LAVH-1, 2, 3) 94% имели сопутствующую соматическую патологию Показаниями к операции у них явились опущение и выпадение стенок влагалища и матки в сочетании с патологией матки и придатков в виде миомы величиной до 6-8 недельного срока беременности матки, рецидивирующего полипоза эндометрия, фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, опухолей яичников (серозная и муцинозная цистаденома, тератома яичника) Все больные были выписаны на 11,0+5,1 день Отдаленные результаты прослежены у 35 больных, рецидивов заболевания не было

Третью - 57 больных с патологией матки и придатков без смещения органов малого таза, хирургическое лечение которым проведено в виде лапаровагинальной и влагалищной экстирпации матки с удалением придатков по методике LAVH-2, 3 93% имели сопутствующие соматические заболевания Показанием для операции явились симптомная миома матки до 10-12 недельного срока беременности) с интрамуральным, субсерозным и субмукозным расположением узлов (68,4%) в сочетании с опухолями яичников (38,5%), рецидивирующей гиперплазией эндометрия (33,3%) и хроническими воспалительными процессами придатков матки (21%)

Четвертую группу составили 51 больная раком шейки и тела матки Tla-bNoMo без пролапса половых органов 80,4% имели сопутствующие соматические заболевания Им выполнена лапароваги-нальная экстирпация матки с удалением придатков по методике LAVH-3, 4, 5 Показанием для хирургического лечения были рак шейки матки и рак тела матки in situ, la и lb стадии распространенности в сочетании с миомой матки, опухолями яичников, хроническими сальпингитами Отдаленные результаты прослежены у 51 больной

Таблица 1

Перечень экстрагенитальной патологии

Группы

Сопутствующая первая вторая третья четвертая пятая

экстрагени.тальная патология (п= = 100) (п= =65) (п=57) (п=51) (п= 30)

абс % абс % абс % абс % абс %

1 Гипертоническая болезнь 27 27 44 67,69 22 38,6 23 45,1 - -

2 Ишемическая болезнь сердца 31 31 9 13,8 7 12,28 6 ! 1,76 4 13,33

3 Ревматизм - - 3 4,6 - - 1 1,96 - -

4 Атеросклероз 14 14 11 16,9 3 5,26 2 3,92 - -

5 Хронический бронхит 8 8 4 6,15 2 3,5 3 5,88 - -

6 Узловой зоб - - 1 1,54 1 1,75 - - - -

7 Сахарный диабет 9 9 4 6,15 3 5,26 8 15,68 2 6,66

8 Варикозная болезнь 5 5 8 12,3 6 10,52 2 3,92 - -

9 Кардиопатия - - 2 3,07 - - - - - -

10 Тиреотоксический зоб - - 1 1,54 - - 1 1,96 - -

11 Хронический пиелонефрит 19 19 5 7,69 2 3,5 7 13,72 5 16,66

12 Пневмосклероз - - 2 3,08 - - - - - -

13 Мочекаменная болезнь - - 3 4,6 - - - - 2 6,66

14 Аритмия сердца 6 6 3 4,6 1 1,75 1 1,96 - -

15 Болезни желудочно- 2 2 4 6,15 12 21,05 - - 1 3,33

кишечного тракта

16 Энцефалопатия - - 1 1,54 - - 2 3,96 - -

17 Пороки сердца 1 1 1 1,54 - - - - - -

Пятую группу (сравнения) составили 30 больных раком шейки матки той же степени распространенности, прооперированных абдоминальным доступом

Всем больным проведено полное клинико-лабораторное обследование с применением УЗИ органов малого таза, цистоскопии, коль-поскопии, гистероскопии, диагностического раздельного выскабливания цервикального канала и полости матки с цитологическим и гистологическим исследованием материалов По показаниям обследование дополнялось РКТ органов малого таза с исследованием региональных лимфатических узлов

Методы исследования

Для выполнения работы применялись следующие методы исследования и аппаратные системы аппарат УЗИ фирмы «ALOKA-1500», гистероскоп фирмы «Olimpus» «HY-1», кольпоскоп фирмы «Красногвардеец», РКТ аппаратом HiSpeed Adv GE (USA), цистокоп Karl-Storz, плановые и срочные интраоперационные цитологические и патогистологические исследования проводили в лаборатории ГУЗ КОД, клинические и биохимические исследования - общепринятыми методами в лабораториях ГУЗ КОД

Видеолапароскопические операции проводили с использованием эндохирургического видеокомплекса НПФ «Эндомедиум» (Татарстан, Россия), инструментов фирмы «Крыло» (г Воронеж, Россия), иглодержателя собственной конструкции (производство фирмы «Эндомедиум» (патент №2223053)) Иглодержатель характеризуется прочным захватом, что позволяет прошивать плотные анатомические образования связки, крупные сос\ды и другие структуры в условиях ограниченного пространства

В технике выполнения лапаровагинальной гистерэктомии и лапароскопической ассистенции при влагалищной экстирпации матки за основу принята классификация Belcohyst (1996) На основе ее выделены пять принципиально значимых уровня мобилизации матки с придатками Первая степень мобилизации предполагает пересечение круглых и воронкотазовых связок в режиме монополярной, либо биполярной коагуляции, либо путем лигирования с применением иглодержателя разработанной конструкции Вторая - дополняется пересечением брюшины пузырноматочной складки, пузырноматочной связки и брюшины заднего Дугласова пространства с пересечением кре-стцовоматочных связок, что значительно облегчает выполнение вла-

галищной экстирпации матки с придатками при отсутствии пролапса Третья степень мобилизации предполагает дополнительно прошивание и пересечение маточных сосудов у места деления основной ветви в режиме электрокоагуляции и пересечение кардинальных связок до сводов влагалища (аналог лапаровагинальной гистерэктомии) Четвертая степень дополняется регионарной тазовой радикальной лим-фаденэктомией, что значительно увеличивает значимость влагалищной и лапароскопической гистерэктомии Пятая степень мобилизации (LAVH-5) с выделением мочеточников, прямой кишки и мобилизацией мочевого пузыря становится реальной и доступной альтернативой радикальной влагалищной гистерэктомии по Шаута Лапароскопический доступ дает возможность для адекватной ревизии органов брюшной полости, выполнения радикальной тазовой лимфаденэкто-мии с выполнением транспозиции яичников у пациенток молодого возраста Благодаря лапароскопической ассистенции пятой степени радикальности (LAVH-5) все последующие этапы операции Шаута оказываются выполненными на эндоскопическом этапе

Применение влагалищного доступа для манипуляции маткой на этапе мобилизации, отсечения, извлечения и его ушивания, позволяет классифицировать мобилизацию 3, 4 и 5 степени радикальности, как влагалищную операцию с лапароскопической ассистенцией Однако, значительный объем лапароскопического этапа влагалищной экстирпации по методике LAVH-3, 4 и 5 степени радикальности позволяет отнести ее к лапаровагинальной гистерэктомии

Статистическая обработка полученных результатов проведена по критерию Крамера-Уэлча Эмпирические значения данного критерия рассчитываются на основании информации об объемах N и M выборок х и у, выборочных средних х и у и выборочных депрессиях Dx и Dy сравниваемых выборок (эти значения могут быть вычислены вручную по формулам (1)-(2) или с помощью инструмента «Описательная статистика» в компьютерной программе Microsoft Excel для Windows

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для оценки реальных возможностей влагалищной экстирпации магки различной модификации проведен сравнительный анализ исходов операции у 5 групп больных (п=303)

Влагалищная экстирпация матки с пластикой стенок влагалища

и промежности оказалась эффективной у всех 100 больных первой группы с выпадением и опущением стенок влагалища и матки у пациентов с 145 экстрагенитальными заболеваниями (таблица 1)

Однако эта операция не дает возможности расширить хирургическое вмешательство при наличии спаечного процесса, опухолей яичников и рака шейки и тела матки Внедрение влагалищной экстирпации матки с лапароскопической ассистенцией различных степеней радикальности позволило успешно провести адекватное хирургическое лечение 65 больным с пролапсом половых органов 2-й группы в сочетании с миомой матки (24), опухолями яичников (13), адено-миозом (2), рецидивирующим полипозом эндометрия в пре- и пост -менопаузе (15), пиометрой (2), предраковыми заболеваниями шейки матки(56)

57 пациенткам 3 группы больных проведена влагалищная экстирпация матки с лапароскопической ассистенцией 2 и 3 степени радикальности по поводу миомы матки (39), аденомиоза (2), опухолей яичников (20), тубоовариальных опухолей придатков (12) в сочетании с рецидивирующим полипозом эндометрия (21) и предраковыми заболеваниями шейки матки (21) при отсутствии пролапса

51 больной четвертой группы хирургическое лечение проведено по поводу рака шейки и тела матки, из них рак шейки матки in situ (2), Tía (9), Tib (9), 31 больная имела рак тела матки in situ (2), Tía (17), Tib (12) - им проведена влагалищная экстирпация матки с лапароскопической ассистенцией разной степени радикальности (3-5 степени или лапаровагинальная гистерэктомия с удалением придатков у 49) Сравнительный анализ исходов операции больных 4 и 5 группы сравнения, перенесших хирургическое лечение лапаротомным доступом, показал достоинства влагалищной экстирпации матки с лапароскопической ассистенцией Хирургическое лечение выполнено в полном объеме с оптимальным для пациента режиме, снижением операционной травмы, и как следствие снижением послеоперационного болевого синдрома, сроков пребывания в стационаре, послеоперационных осложнений и раннего начала 2 этапа лечения

Таким образом, для больных с пролапсом гениталий в сочетании с патологией матки влагалищная экстирпация матки оказалась эффективной Больным с опухолями матки и придатков в сочетании с пролапсом применение лапароскопической ассистенции 1 и 2 степени радикальности позволила выполнить аднексэктомию по показаниям во всех 100% случаев при размерах матки до 10-12 недельного срока

беременности, а опухоли яичников до 120 мм в диаметре, а также при наличии спаечного процесса после перенесенных ранее лапаротомий Лапароскопическая ассистенция 3 и 4 степени радикальности, по объему мобилизации максимально приближенная к лапароскопической, позволила успешно выполнить влагалищную экстирпацию при опухолях матки и придатков до 92 мм в диаметре при отсутствии выпадения и опущения половых органов Данный подход к выбору доступа и способа операции позволил использовать естественный доступ, перевести абдоминальную экстирпацию матки с придатками во влагалищную операцию с сокращением и облегчением послеоперационного периода

В хирургическом лечении больных раком шейки и тела матки (Т1а-ЬЫоМо) применение методики лапаровагинальной и лапароско-пически ассистированой влагалищной экстирпации матки (ЬАУН) позволило использовать влагалищный доступ Благодаря лапароскопическому этапу удалось выполнить не только радикальную мобилизацию матки с придатками, но и радикальную тазовую лимфаденэк-томию, которая по нашим данным, оценена как адекватная (в среднем 18,7+2,9 л у) Внедрение операции ЬАУН-5 позволило обеспечить адекватную по объему и радикальности операцию при раке шейки матки 1 в стадии с возможностью выполнения эндоскопической тазовой лимфаденэктомии с сохранением целостности тазового дна, которая нарушается при операции 8Ьаи1а Считаем целесообразным, рекомендовать операцию 1_АУН-4 и ЬАУН-5 для хирургического лечения рака тела и шейки матки Т1а-ЫЧоМо

На основании данных литературы и проведенных собственных исследований обосновано 5 вариантов радикальности лапароскопического этапа при влагалищной экстирпации матки (таблица 2)

Таблица 2

Применение ЬАУН по степени радикальности во 2, 3 и 4 группах

(п=173)

1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Всего

(п =65) (п= =57) (п =51)

абс % абс % абс % абс %

'"ТГДУН-! 20 30,8 - - - - 20 11,56

ЬАУН-2 24 36,8 26 45,6 17 33,3 67 38,73

ЬАУН-З 21 32,3 31 54,4 17 33,3 69 39,88

ЬАУН-4 - - - - 11 21,6 11 6,36

ЬАУН-5 | - - - - 6 11,8 6 3,47

Для успешного выполнения операции разработан иглодержатель собственной конструкции, позволяющий на всех этапах эндоскопической мобилизации обеспечить наложение надежного эндоскопического шва, как на сосудистом пучке, так и на этапе перитонизации тазовой раны после эндоскопического контроля гемостаза при всех модификациях ЬАУН

Внедрение ЬАУН позволило принципиально изменить выбор в доступе при хирургическом лечении патологии гениталий как доброкачественного, так и злокачественного характера В результате применения лапароскопической ассистенции были получены следующие преимущества возможность применения влагалищного доступа при отсутствии пролапса половых органов, выполнения аднексэктомии при влагалищной экстирпации матки, адекватная по радикальности и выполнимости эндоскопическая тазовая лимфаденэктомия, доступность выполнения радикальной лапаровагинальной экстирпации матки, минимизация операционной травмы, меньшая выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, косметический эффект при максимальном объеме хирургического лечения, снижение послеоперационного койко-дня

Анализ полученных результатов показал, что оптимизация операции лапароскопической и влагалищной экстирпации матки с придатками с применением лапароскопической ассистенции различной степени радикальности позволила повысить эффективность лечения рака шейки и тела матки как на фоне пролапса, так и при его отсутствии в сочетании с патологией придатков матки у больных с выраженной экстрагенитальной патологией - групп высокого риска анестезиологического пособия и хирургического лечения Внедрение данной методики оказалось более эффективно и с точки зрения экономической целесообразности (снижение койко-дня с 18,7+8,0 до 9,4+3,6, укорочение сроков начала лучевой терапии на 30,6+4,5)

Отдаленные результаты операции с применением методики ЬАУН разной степени радикальности не отличались от групп больных, прооперированных абдоминальным доступом, но при этом исключали развитие послеоперационных грыж

Наличие спаечного процесса разной степени выраженности является противопоказанием для влагалищной экстирпации, тогда как лапароскопическая ассистенция позволила адекватно идентифицировать и устранить имеющийся спаечный процесс, тем самым предупредить возможные осложнения В первой группе только 6% больных

имели в анамнезе лапаротомию со спаечным процессом 1-й степени В трех остальных группах 44 лапаротомии предшествовали ВЭМ, что составило 25,4% от всех больных прооперированных по методике ЬАУН

Применение эндоскопических технологий в сочетании с влагалищной экстирпацией матки позволило перевести абдоминальную гистерэктомию во влагалищную Из 173 пациенток 2-4-й групп 108 (62,5%) были прооперированы по поводу опухолевых заболеваний матки и придатков по методике лапаровагинальной экстирпации матки с придатками при полном отсутствии пролапса У больных IV группы (51) лапаровагинальная гистерэктомия позволила применить сочетанный доступ для осуществления влагалищной экстирпации разной степени радикальности в лечении рака шейки и тела матки (20 и 31) У 11 (21,57%) пациенток произведена ЬАУН-4, в которой объем операции дополнялся эндоскопической регионарной тазовой лим-фаденэктомией, а у 6 (11,76%) - проведена радикальная лапаровагинальная гистерэктомия, в ходе которой удалены паравагинальная и параректальная клетчатка в сочетании с регионарной тазовой лимфа-денэктомией (рис 1) Анализ эффективности лапароскопической тазовой лимфаденэктомии позволил оценить операцию как адекватную и отказаться от травматичного разреза промежности по Шухардту при операции Шаута

Преимущества методики подтверждены сравнительным анализом осложнений, которые были в этой группе и не превышали аналогичные при традиционном абдоминальном доступе, при этом значительно уменьшился срок начала лучевой терапии и продолжительность стационарного лечения (на 30,6+4,5 и 7,5+2,9 соответственно)

Применение оригинального иглодержателя собственной конструкции (патент № 2223053 «Иглодержатель хирургический», 10 02 2004 г) позволил обеспечить наложение эндоскопического шва на любом этапе операции и отказаться от применения дорогостоящих сшивающих аппаратов 01А, что дало существенный экономический , эффект Методика ЬАУН разной степени радикальности целесообразна в хирургическом лечении больных патологией матки и придатков как доброкачественного, так и злокачественного характера, при этом в 100% случаев удается выполнить удаление придатков по показаниям Все операции проведены с наложением эндоскопического шва на разных ее этапах

О ЬАУН -1

шимн -2

□ ЬАУН -3

□ 1_АУН -4

Я 1_АУН -5

ЬАУН -1, п = 20 (] 1,56%) ЬА\'Н - 2, п = 87 (38,73%) ЬАУН-З, п = 69 (39,88%) ЬАУН -4, и = ]] (6,36%) [,АУН-5, п = 6{3,47%)

Рис, I. Структура радикальности ЬАУН у больных 2-й, 3-й, 4-й групп (п=173).

Выполненная регионарная тазовая лимфаденэктомия в ходе ЬАУН-4 и 5 (17 пациенток) дала возможность провести адекватную операцию при минимизации травматичности вмешательства.

Послеоперационный период имеет особенности, которые зависят от степени ее радикальности. При ЬАУН-1, 2, 3 послеоперационный период существенно облегчается, становится короче по срокам пребывания в стационаре, снижается потребность в обезболивании, применении инфузионной терапии и стимуляции кишечника. Больная на исходе 1 суток встает и передвигается самостоятельно, отсутствует необходимость в применении бандажа. При [,АУН~4, ЬАУН-5 объем операции значительно увеличивается, при -этом увеличивается длительность операции (до 111,5+37,8 мин. и 254,16+48,5 мин. соответственно), кровопотеря (до 154,5+108,3 мл и 733,33±205,1 мл соответственно), средний послеоперационный койко-день до 9,0+3,5 и 11,2+5,1 соответственно.

Однако эти показатели более благоприятны по сравнению с аналогичной группой больных, перенесших абдоминальную расширенную экстирпацию матки (5-я группа), что позволяет по новому взглянуть на место лапаровагинальной экстирпации в хирургическом ле-

чении патологии гениталии как в области гинекологии, так и в онко-гинекогтогии

На основании данных литературы и результатов собственного исследования предлагаем следующий алгоритм выбора метода экстирпации матки в зависимости от характера патологии и необходимого объема хирургического лечения

1 Больным с патологией матки в сочетании с пролапсом целесообразна влагалищная экстирпация матки, она позволяет избежать лапаротомии и связанных с ней осложнений у женщин старшего возраста с наличием экстрагенитальной патологии и ожирения, послеоперационных грыж, а так же улучшить течение послеоперационного периода Применение проводниковой анестезии уменьшает риск послеоперационных осложнений в этой возрастной группе Использование эстрогенов (крем «овестин» вагинальный) улучшает регенерацию раны и способствует улучшению результатов операции

2 При наличии в анамнезе лапаротомных операций с возможным спаечным процессом разной степени выраженности ЬАУН-1, 2 является методом выбора при влагалищной экстирпации матки

3 Применение ЬАУН-2 и 3 позволяет производить удаление матки и ее придатков размерами до 12 см в диаметре и дает возмож-мость удаления придатков при влагалищной экстирпации матки у больных без опущения половых органов

4 Папаровагинальная гистерэктомия (лапароскопической асси-етенцией 4-5 степени радикальности) позволяет заменить абдоминальную экстирпацию матки на влагалищную при необходимости выполнения радикальной влагалищной экстирпации матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией у больных раком шейки и тела матки ЬАУН-Ч и 5 не удлиняет продолжительность операции, по сравнению с абдоминальной, ускоряет и облегчает течение послеоперационного периода, укорачивает сроки госпитализации, позволяет больным раком гениталий провести второй этап лечения на 30,6±4,5 дней раньше установленных сроков

5 Влагалищный доступ для удаления матки может стать основным стандартом в хирургическом лечении патологии матки не только при наличии пролапса половых органов, но и при его отсутствии, как при доброкачественных опухолях, так и при ранних стадиях инвазив-ного рака шейки и тела матки

Представляем алгоритм - схему показаний для разных вариантов гистерэктомии

Рис. 2. Алгоритм - схема показании для разных типов гисте-

РЭ1СТОМИИ.

Выводы

1 Применение лапароскопической ассистенции при влагалищной экстирпации матки позволяет уменьшить риск осложнений хирургического лечения, а также дает возможность произвести аднек-сэктомию по показаниям всем больным Использование разработанного иглодержателя (патент№222305 от 10 02 2004 г) оказалось эффективным в проведении гемостаза

2 Влагалищная экстирпация матки с применением лапароскопической ассистенции у больных старшей возрастной группы с выраженной экстрагенитальной патологией позволяет, при соответствующем анестезиологическом пособии, снизить такие послеоперационные осложнения, как атония мочевого пузыря в 2 раза, парезы кишечника в 1.5 раза, гипостатическая пневмония, тромбофлебит нижних конечностей, послеоперационные грыжи на 100%

Любой вариант лапароскопической ассистенции при влагалищной экстирпации матки сокращает послеоперационный койко-день на 4+2,5 дня, уменьшает потребности в применении антибиотиков и ин-фузионной терапии, что обеспечивает экономический эффект, в среднем на 2 092 рублей на 1 больного Экономическое преимущество у больных инвазивным раком шейки и тела матки по сравнению с абдоминальной радикальной операцией составляет 15 341 рубль 95 копеек на одного больного

3 Тазовая лимфаденэктомия лапароскопическим доступом оказалась выполнимой с удалением лимфатических узлов с каждой стороны до 18,7+2,9 и адекватной в лечении больных раком шейки и тела матки Внедрение в хирургическую практику ЬАУН-4 и 5 позволяет провести радикальную лапаровагинальную экстирпацию матки с адекватной тазовой лимфаденэктомией (рак шейки матки Т т 31Ш-1Ы^оМо, рак тела матки Тт Бйи-ИэЫоМо) с сокращением сроков начала послеоперационной лучевой терапии на 30,6+4,5 дней, что обеспечивает повышение эффективности в лечении онко-гинекологиче-ских больных

4 Внедрение лапаровагинальной и лапароскопически ассисти-рованной влагалищной экстирпации матки различной степени радикальности позволяет индивидуализировать гистерэктомию у больных с различной патологией матки и придатков Влагалищная экстирпация матки с лапароскопической ассистенцией - 1 и 2 эффективна у больных с опухолями матки и яичников на фоне пролапса половых органов, она не удлиняет продолжительность операции (117±38,7 минут и 118,8+37,8 соответственно) и позволяет улучшить качество послеоперационного периода

5 Операция ЬАУН-З, 4, 5 по объему мобилизации на лапароскопическом этапе сопоставима с лапаровагинальной -гистерэктомией Применение ЬАУН-З делает возможным использование влагалищного доступа больным с сочетанными объемными опухолями (до 12 см в диаметре) матки и придатков без пролапса гениталий с мини- мизацией операционных и послеоперационных осложнений

Внедрение в хирургическую практику лапаровагинальной гистерэктомии (ЬАУН-4 и 5) позволяет провести радикальное хирургическое лечение с адекватной тазовой лимфаденэктомией онкогинеко-логическим больным (рак шейки матки Т т БЦи-ПэМоМо, рак тела матки Тт эии-ТЬМоМо) с сокращением сроков начала послеоперационной лучевой терапии на 30,6+4,5 дней, что обеспечивает повыше-

ние эффективности в лечении Прогноз 5-летней выживаемости больных раком эндометрия 1а-Ь стадий - 100%, больных раком шейки матки 1а-Ь стадий 85%

6 Разработан и предложен алгоритм применения лапароваги-нальной и влагалищной гистерэктомии в хирургическом лечении больных с патологией матки и придатков, что позволяет расширить показания к влагалищной экстирпации матки с придатками независимо от наличия или отсутствия пролапса половых органов различной степени Разные степени лапароскопической мобилизации матки с придатками нашли свое применение в выборе варианта гистерэктомии в зависимости от характера патологического процесса

Практические рекомендации

1 Применение лапаровагинальной и влагалищной гистерэктомии в хирургическом лечении больных с патологией матки и придатков позволяет расширить показания к влагалищной экстирпации матки с придатками, независимо от наличия или отсутствия пролапса половых органов Разные степени лапароскопической мобилизации матки с придатками нашли свое применение в выборе варианта LAVH в зависимости от характера патологического процесса при наличии пролапса в сочетании с патологией придатков и матки, перенесенной лапаротомии в анамнезе и наличии спаечного процесса в брюшной полости рекомендуется LAVH-1 и 2 При патологии матки и придатков ее и отсутствии пролапса половых органов, при наличии показаний к экстирпации матки с придатками рекомендуется лапаро-вагинальная гистерэктомия (LAVH-3 и 4), при раке эндометрия и шейки матки Tin situ-lbNoMo рекомендуется LAVH-4 и 5 Применение LAVH-1 и 2 возможно в широкой сети хирургических и гинекологических отделений, Лапаровагинальная гистерэктомия может быть рекомендована в специализированных учреждениях

2 Применение лапароскопической мобилизации 5-й степени радикальности при операции влагалищной экстирпации матки позволила определить техническую возможность обеспечения адекватной тазовой лимфаденэктомии, перевязки и пересечения основного ствола маточной артерии, выделения мочеточников до их устья с пересечением макенродтовых связок, мобилизации мочевого пузыря до границы верхней и средней третей влагалища, выделения прямой кишки с пересечением крестцовоматочных связок Выполнение всех выше-

перечисленных этлпов операции существенно упрощает операцию Шаута и позволяет отказаться от дополнительного разреза Шухарда на промежности, что значительно облегчает течение послеоперационного периода у пациенток, перенесших подобную операцию Применение методики LAVH-5 принципиально повышает ценность операции, так как позволяет выполнить тазовую лимфаденэктомию в он-когинекологической практике, которую невозможно осуществить при чистой операции Шауга

3 Применение разработанного иглодержателя (патент №2223053 от 10 02 2004 г) целесообразно использовать для наложение эндоскопического шва на всех этапах операции и отказаться от применения дорогостоящих сшивающих аппаратов GIA-50

4 Методики лапапроскопической ассистенции при влагалищной экстирпации матки позволяют произвести адекватную и окончательную интраоперационную диагностику в ходе выполнения эндоскопического этапа операции, исключить интраоперационные осложнения при наличии спаечного процесса

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Габитов Н А Влагалищная экстирпация матки с лапароскопической ассистенцией / Н А Габитов, 3 В Мавлютова, А В Панов, Е В Савельев, Ш Р Хасанов //Труды КОЦ МЗ РТ - Казань, 1999 - Т 4 -С 116-118

2 Габитов Н А Влагалищная экстирпация матки с лапароскопической ассистенцией /НА Габитов, 3 В Мавлютова, А В Панов, Е В Савельев, Ш Р Хасанов // Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов Высокие технологии в онкологии - Казань, 2000 - Т 2 -С 447-449

3 Габитов Н А Влияние гистероскопии на ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком эндометрия / Н А Габитов, Г В Вафина, А Р Губайдуллин, А Ш Шайхутдинова, Г X Гари-пова //Ж Акушерства и женских болезней (С-Петербург) - 2005 - Т

• LÍV -С 81

4 Габитов Н А Влагалищная экстирпация матки разной степени радикальности в лечении патологии гениталий /НА Габитов, А Р Губайдуллин, 3 В Мавлютова //Ж Акушерства и женских болезней (С-Петербург) - 2005. - Т LIV - С 82

5 Габитов Н А Применение лапароскопической тазовой лим-фодиссекции у больных с местнораспространенным раком шейки

матки для стадирования и выбора метода комплексного лечения /Н А Габитов, А Р Губайдуллин, 3 В Мавлютова, Ф 3 Миндубаева //Материалы Всероссийской научно-практ конференции с международным участием, посвящ 60-летию онкологической службы Республики Татарстан - Казань, 2006 - С 74-75

6 Габитов Н А Злокачественные новообразования органов репродукции у женщин /Н А Габитов // Практическое руководство по онкогинекологии [под ред 3 Ш Гилязутдиновой, Р Ш Хасанова М К Михайлова] - Казань, 2007 - Гл 3 3 - С 402-428 Патент по теме диссертации:

I Губайдуллин А Р Иглодержатель хирургический /АР Губайдуллин, Н А Габитов //Патент № 2223053 от 10 02 2004, выдан ФИПС РФ - М , 2004, Российское агентство по патентам и товарным знакам

Подписано в печать 15 12 2006г Заказ № 168 Тираж 100 экз Типография ООО «Акцент»

3, Изучить возможности тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ) лапароскопическим доступом 4 Провести сравнительную оценку исходов традиционной влагалищной экстирпации матки и лапаровагинальной гистерэктомии у больных различных групп' рак шейки матки внутриэпителиальный, Tla-lbNoMo, рак тела матки внутриэпителиальный и Tla-lbNoMo, а также миома матки в сочетании с опухоли яичников, предраковыми заболеваниями шейки матки как на фоне пролапса, так и без выпадения половых органов.5 Определить показания и разработать алгоритм к лапароскопической и влагалищной экстирпации матки с лапароскопической ассистенциеи у больных с патологией внутренних половых органов, включая пациентов с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями Научная новизна. Оптимизация лапароскопической и влагалищной экстирпации матки с лапароскопической ассистенциеи позволила расширить показания к ним и избежать абдоминальной гистерэктомии у больных высокого риска лапаротомии, в том числе у пациентов с экстрагенитальной патологией Одними из первых в стране внедрена методика лапароскопической, влагалищной экстирпации матки с лапароскопической ассистенциеи с тазовой лапароскопической лимфаденэктомией у онкогинекологических больHfaDi, что позволило улучшить исходы комбинированной терапии за счет сокращения сроков начала послеоперационной химио и лучевой терапии w Применение лапароскопической ассистенции при влагалищной экстирпации матки и лапаровагинальнои экстирпации дало возможность провести радикальное лечение у больных с объемными процессами матки и ее придатков, как при опущении половых органов, так и при его отсутствии Разработан и внедрен в практику иглодержатель (патент № 2223053 от 10 02 2004 г), позволяющий обеспечить наложение надежного эндоскопического шва и отказаться от применения дорогостоящих сщивающих аппаратов Практическая значимость. Применение лапаровагинальнои экстирпации и лапароскопической ассистенции при влагалищной экстирпации матки способствует выполнению адекватных объемов хирургических вмещательств больным с патологией матки, пролапсом гениталий, включая пациентов с тяжелой экстрагенитальной патологией Данная методика позволяет выполнять соответствующие по объему, но менее травматичные операции при онкогинекологических заболеваниях Разработанный иглодержатель экономически выгоден и целесообразен для применения в хирургической практике Внедрение технологии лапаровагинальнои и влагалищной экстирпации матки с лапароскопической ассистенцией позволяет расширить возможности хирургического лечения больных за счет снижения интра- и послеоперационных осложнений и дает значительный экономический эффект Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику гинекологического отделения ГУЗ Казанский онкологический диспансер г Казани, Клинического онкологического диспансера МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 и кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» Апробация результатов исследования Основные результаты исследования доложены на Российском Симпозиуме «Эндохирургия в онкологии» (Казань, 1999), 5 Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000), Республиканской научно-практической конференции посвященной 125-летию В С Груздева (Казань, 2002), заседании общества онкологов Республики Татарстан (Казань, 2002, 2006), Республиканских научно-практических конференциях «Эндохирургия в гинекологии» (Казань, 2005, 2006), областной конференции «Малоинвазивные технологии в гинекологии» (Самара, 2006), Российской научно-практической конференции «Успехи онкологии» (Казань, 2006) Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ и получен 1 патент

Выводы

1 Применение лапароскопической асснсгенцин при влагалищной экстирпации матки позволяет уменьшить риск осложнений хирургического лечения, а также дает возможность произвести аднсксэктомию по показаниям всем больным Использование разработанного иглодержателя (патент №222305 от 10.02. 2004 г ) оказалось эффективным в проведении гемостаза

2 Влагалищная экстирпация матки с применением лапароскопической дсснстскинн у больных старшей возрастной группы с выраженной экстраге-ннтальнок патологией позволяет, при соответствующем анестезиологическом пособии, снизить такие послеоперационные осложнения, как атония мочевого пузыря в 2 раза, парезы кишечника в 1,5 раза, гипостатическая пневмония, тромбофлебит нижних конечностей, послеоперационные грыжи на 100%.

Любой вариант лапароскопической асснсгенцин при влагалищной экстирпации матки сокращает послеоперационный койко-день иа 4+2,5 дня, уменьшает потребности в применении антибиотиков и инфузионной терапии, что обеспечивает экономический эффект, в среднем на 2 092 рублей на I больного Экономическое преимущество у больных инвазивным раком шейки и тела матки по сравнению с абдоминальной радикальной операцией составляет 15 .341 рубль 95 копеек на одного больного

3. Тазовая лимфаденжтомия лапароскопическим доступом оказалась выполнимой с удалением лимфатических узлов с каждой стороны до 18,7+2,9 и адекватной и лечении больных раком шейки и тела маткн Внедрение в хирургическую практику LAVH-4 и 5 позволяет провести радикальную лапаровагнналытую экстирпацию матки с адекватной тазовой лимфаденэк-томней (рак шейки матки Т in situ-lbNoMo, рак тела маткн Tin situ-lbNoMo) с сокращением сроков начала послеоперационной лучевой терапии ил 30,6+4,5 дней, что обеспечивает повышение эффективности в лечении онко-гннекологическнх больных

4 Внедрение лапаровагннальной н лапароскопнческн асенстированной влагалищной экстирпации матки различной степени радикальности позволяет индивидуализировать гистерэктомию у больных с различной патологией матки и придатков Влагалищная экстирпация магкм с лапароскопической асснстенцней - 1 и 2 эффективна у больных с опухолями матки и яичников на фоне пролапса половых органов, она не удлиняет продолжительность операции (117+38,7 минут и 118,8+37,8 соответственно) и позволяет улучшить качество послеоперационного периода

5 Операция ЬАУН-З, 4, 5 по объему мобилизаций на лапароскопическом этапе сопоставима с лапаровагннальной гистерэктомией Применение ЬЧУК-З делает возможным использование влагалищного доступа больным с ооч стадным и объемными опухолями (до 12 см в диаметре) матки и придатков без пролапса гениталий с минимизацией операционных н послеоперационных осложнений.

Внедрение в хирургическую практику лапаровагннальной гистерэктомии (1,АУН-4 н 5) позволяет провести радикальное хирургическое лечение с адекватной тазовой лнмфаденэктомней онкогинскологическим больным (рак щенки лотки Т т 5«и-1Ь№оМо, рак тела матки Тш зИи-1Ь№оМо) с сокращением сроков начала послеоперационной лучевой терапии на 30.6±4,5 дней, что обеспечивает повышение эффективности в лечении Прогноз 5-лстнсй выживаемости больных раком эндометрия !а-Ь стадий - 100%, больных раком шейки матки 1а-Ь стадий 85%

6 Разработан н предложен алгоритм применения лапаровагннальной и влагалищной гистерэктомии в хирургическом лечении больных с патологией матки и придатков, что позволяет расширить показания к влагалищной экстирпации матки с придатками независимо от наличия или отсутствия пролапса половых органов различной степени Разные степени лапароскопической мобилизации матки с придатками нашли свое применение в выборе варианта гистерэктомии в зависимости от характера патологического процесса

Практические рекомендации

1 Применение лапаровагинальной и влагалищной гистерэктомии в хирургическом лечении больных с патологией матки н придатков позволяет расширить показания к влагал шиной экстирпации матки с придатками, независимо от наличия или отсутствия пролапса половых органов Разные степени лапароскопической мобилизации матки с придатками нашли свое применение в выборе варианта LAVH в зависимости от характера патологического процесса при наличии пролапса в сочетании с патологией придатков и матки, перенесенной лапаротомни в анамнезе и наличии спаечного процесса в брюшной полости рекомендуется LAVH-1 и 2 При патологии матки и придатков ее и отсутствии пролапса половых органов, при наличии показаний к экстирпации матки с придатками рекомендуется лаларовагннальная гистерэктомия (LAVH-3 и 4), при раке эндометрия и шейки метки Tin siiu-IbNoMo рекомендуется LAVH-4 н 5 Применение LAVH-] и 2 возможно в широкой сети хирургических н гинекологических отделений, Лаларовагннальная гистерэктомия может быть рекомендована в специализированных учреждениях

2 Применение лапароскопической мобилизации 5-й степени радикальности при операции влагалищной экстирпации матки позволила определить техническую возможность обеспечения адекватной газовой лимфаденэкю-мин, перевязки и пересечения основного ствола маточной артерии, выделения мочеточников до их устья с пересечением макенродтовых связок, мобилизации мочевого пузыря до границы верхней и средней третей влагалища, выделения прямой кишки с пересечением креслювоматочных связок Выполнение всех вышеперечисленных этапов операции существенно упрощает операцию Шаута и позволяет отказаться от дополнительного разреза Шухар-да на промежности, что значительно облегчает течение послеоперационного периода у пациенток, перенесших подобную операцию Применение методнки принципиально повышает ценность операции, так как позволяет выполнить тазовую лнмфаденэктомню в онкогинекологнчсской практике, которую невозможно осуществить при чистой операции Шаута.

3. Применение разработанного иглодержателя (патент Кг2223053 от 10.02 2004 г.) целесообразно использовать для наложение эндоскопического шва на всех этапах операции н отказаться от применения дорогостоящих сшивающих аппаратов С1А-50,

4 Методики лапапроскопической асснстснини при влагал и шной экстирпации матки позволяют произвести адекватную и окончательную интрао-перационную диагностику в ходе выполнения эндоскопического этапа операции. исключить интраоперацнонные осложнения при наличии спаечного процесса