Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Место эндохирургии в лечении рака тела матки

На правах рукописи

005051757

Шаповалов Дмитрий Алексеевич

МЕСТО ЭНДОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ТЕЛА МАТКИ

14.01.12 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 АПР ДОЗ

Москва — 2013

005051757

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук Директор

академик РАН и РАМН, профессор Давыдов Михаил Иванович

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Комаров Игорь Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Ашрафян Лев Андреевич доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий отделением гинекологии

Петерсон Сергей Борисович доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой онкологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_» марта 2013 г., в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д001.017.01 Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (115478, Москва, Каширское шоссе, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24). Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, , Л

профессор ,/ Шишкин Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России рак тела матки (РТМ) занимает 3-е место (7,1%) и 1-е место среди злокачественных опухолей женских гениталий. Заболеваемость раком тела матки в 2008 г. составила 15,1 на 100 ООО женщин и продолжает увеличиваться (Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2010). РТМ занимает 7-е место (4%) в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями в мире (Баринов В.В., Блюменберг А.Г. 2007).

За последние два десятилетия в практику оперативной гинекологии широко внедрилась эндоскопическая хирургия. По мнению многих авторов, надежность лапароскопического доступа у онкогинекологических больных не уступает таковой при лапаротомии [Childers J.M. и соавт. 1992]. С момента выполнения первой лапароскопически-ассистированной экстирпации матки с придатками при раке тела матки в 1992 г. [Photopulos G.J. и соавт. 1992] накоплен уже достаточно большой опыт этих операций. В 2010 г. Онкогинекологическая исследовательская группа (GOG) опубликовала результаты рандомизированного исследования LAP 2, в которое были включены 2616 больных раком тела матки I—IIA стадий, которым выполняли экстирпацию матки с придатками в сочетании с тазовой и поясничной лимфодиссекцией лапароскопическим (ЛЭМП) или лапаротомным (ЭМП) доступом. Частота интраоперационных осложнений была сопоставима, послеоперационных— выше в группе лапаротомных вмешательств. По среднему числу удаленных тазовых и поясничных лимфатических узлов группы статистически значимо не различались [Joan L. и соавт. 2010].

Основной вопрос, волнующий клиницистов, это онкологическая безопасность лапароскопических вмешательств при раке тела матки. Отсутствие статистически значимых различий безрецидивной и общей

выживаемости больных раком тела матки после лапаротомных и лапароскопических вмешательств показано Eltabbakh G.H. (2002), Kim D.Y. и соавт. (2005), Sobiczewski Р. и соавт. (2005), Volpi Е. и соавт. (2006), Nezhat F. и соавт. (2008), Ghezzi F. и соавт. (2009) и другими авторами.

Нельзя не отметить несравнимо лучший косметический эффект лапароскопической операции. Эксперты GOG в 2009 г. опубликовали данные рандомизированного исследования «Качество жизни больных раком тела матки, перенесших лапароскопические и лапаротомные операции», в которое включены 802 больных раком тела матки. Показано, что качество жизни больных, оперированных лапароскопическим доступом, выше качества жизни больных после лапаротомных вмешательств [Kornblith A.B. и соавт. 2009].

В 1988 г. FIGO рекомендовала определять стадию рака тела матки и оценивать состояние регионарных лимфатических узлов на основании данных хирургического вмешательства и послеоперационного гистологического исследования. Однако предложив классификацию хирургических стадий рака тела матки, FIGO не определила необходимый диагностический алгоритм для определения стадии. Таким образом, тазовая и поясничная лимфодиссекция до настоящего времени не является стандартом хирургического лечения рака тела матки даже у пациенток с высоким риском регионарного метастазирования. Объем хирургического вмешательства в каждом случае выбирается индивидуально. На выбор объема операции влияет не только наличие факторов, повышающих риск регионарного метастазирования, но и анатомические особенности больных, обусловленные эндокринно-обменными нарушениями [Podratz K.S. и соавт. 1998].

Для оценки состояния тазовых и поясничных лимфатических узлов можно использовать интраоперационную пальпацию, биопсию увеличенных лимфатических узлов, одного произвольно выбранного лимфатического узла, селективную лимфаденэктомию или лимфодиссекцию. Ряд авторов склоняются к необходимости полного удаления тазовых и поясничных

лимфатических коллекторов [Barens M.N. и соавт. 2000; Herbst A.L. и соавт. 1992; Mikuta J.J. и соавт. 1995; Yokoyama Y., и соавт. 1997], в то время как другие сомневаются в пользе такого вмешательства при раке тела матки ранних стадий, когда риск лимфогенных метастазов низок, например при высокодифференцированной опухоли, прорастающей миометрий менее чем на две трети толщины [Creasman W.L. и соавт. 1994]. Существует точка зрения, согласно которой необходимости в выполнении регионарной лимфаденэкгомии при высоком риске лимфогенного метастазирования рака тела матки нет, т. к. в послеоперационном периоде все равно будет проведена лучевая терапия (JIT), например при II стадии заболевания [Descamps Р., и соавт. 1995].

Доказано, что нет статистически достоверных различий в выживаемости больных раком тела матки IB и 1С стадий, а также больных умеренно- и низкодифференцированным раком тела матки, которым выполнена тотальная регионарная лимфаденэктомия [Mohán D.S., и соавт. 1998; Orr J.W. и соавт. 1997]. Отмечено повышение выживаемости больных раком тела матки без метастазов в лимфатических узлах, которым выполнена лимфаденэктомия, что свидетельствует о неточности выявления микрометастазов на светооптическом уровне [Van Trappen P.O., Pepper M.S. 2001]. Аналогичная ситуация уже описывалась ранее при раке молочной железы и целом ряде других опухолей. Таким образом, цели лимфаденэкгомии при раке тела матки можно определить следующим образом: уточнение стадии, повышение выживаемости больных с метастазами, определение тактики дальнейшего лечения (возможность отказа от послеоперационной лучевой терапии).

На сегодняшний день большинство авторов склоняются к тому, что селективная лимфаденэктомия достаточна для оценки состояния лимфатических узлов при раке тела матки [Burke T.W. и соавт. 2001; Maggíno Т., и соавт. 1998; Gil-Moreno А. и соавт. 2006], однако единых показаний к выполнению данного хирургического вмешательства нет.

Таким образом, сегодня в мире активно обсуждается вопрос о необходимости, объеме и способе выполнения регионарной лимфодиссекции при раке тела матки. Кроме того, при раке тела матки ранних стадий все шире применяются лапароскопические вмешательства. Несмотря на это ряд вопросов об объеме хирургического вмешательства и выборе оперативного доступа при раке тела матки по-прежнему остаются открытыми. Изучение возможностей применения лапароскопических операций при раке тела матки продолжается, что делает данное исследование актуальным.

Цель исследования

Изучить возможности выполнения и результаты лапароскопических операций разного объема при раке тела матки, разработать показания к тазовой лимфодиссекции при этой патологии.

Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Оценить ближайшие результаты лечения больных раком тела матки, перенесших лапароскопические операции (экстирпация матки с придатками, экстирпация матки с придатками и селективной тазовой лимфаденэктомией).

2. Проанализировать основные характеристики лапаротомных и лапароскопических операций разного объема у больных раком тела матки (а также, количество удаленных лимфатических узлов, длительность послеоперационного периода, потребность в наркотических анальгетиках).

3. Изучить частоту и характер осложнений лапаротомных и лапароскопических операций разного объема у больных раком тела матки.

4. На основании анализа ретроспективного клинического материала разработать показания к селективной лимфодиссекции с целью уточнения стадии рака тела матки.

5. Разработать практические рекомендации по выполнению

лапароскопических операций разного объема при раке тела матки.

Материалы и методы

В исследование включены 387 больных с впервые установленным и подтвержденным при гистологическом исследовании диагнозом РТМ. Больные разделены на 2 группы: ретроспективную и проспективную.

Ретроспективную группу составили 298 (77%) больных РТМ IA—IIIC стадий в возрасте от 30 до 89 лет, которым проведено лечение в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН за период с 1998 по 2004 гг. Пятидесяти шести из них выполнена экстирпация матки с придатками (ЭМП) в сочетании с селективной тазовой лимфаденэктомией (СТЛ).

В проспективную группу включены 89 больных (23%) РТМ IA—IIIC стадий в возрасте от 38 до 77 лет, которые находились на лечении в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с февраля 2006 по декабрь 2010 гг., оперированные в объеме лапароскопической экстирпации матки с придатками (ЛЭМП). Сорока одной из них выполнена СТЛ.

Только хирургическое лечение проведено 213 больным (144 больные ретроспективной и 69 больных проспективной группы). Комбинированное лечение проведено 169 больным: 151 больной ретроспективной группы (149 больным — хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией, 2 — в сочетании с полихимиотерапией) и 18 больным проспективной (17 больным — хирургическое лечение в сочетаний с лучевой терапией и 1 — в сочетании с полихимиотерапией). Еще 5 больных получили комплексное лечение (3 больные ретроспективной и 2 больные проспективной группы).

Предоперационную ЛТ не проводили. Послеоперационная дистанционная ЛТ на область малого таза проводилась как самостоятельно, так и в сочетании с внутриполостной ЛТ. Только дистанционную ЛТ получили 111 (28,7%) больных, сочетанную ЛТ получили 60 (15,5%) больных.

Гормонотерапию получали 6 больных: две в сочетании с операцией, одна в сочетании с операцией и полихимиотерапией, три в сочетании с операцией и лучевой терапией.

Научная новизна

Впервые проведен детальный анализ результатов лапароскопических и лапаротомных вмешательств различного объема при раке тела матки. В исследовании на достоверном клиническом материале проанализированы факторы риска лимфогенного метастазирования рака тела матки, в соответствии с чем, разработаны показания к выполнению тазовой лимфодиссекции при этом заболевании. Полученные результаты впервые использованы при планировании объема лапароскопических вмешательств.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования сформулированы практические рекомендации по определению объема хирургического вмешательства и выбору оперативного доступа при раке тела матки.

Определены показания и противопоказания к применению лапароскопических вмешательств у этой категории больных.

Внедрены в клиническую практику лапароскопические операции при раке тела матки.

Обоснованное применение малоинвазивных вмешательств позволяет существенно улучшить качество жизни больных в послеоперационном периоде, ускорить их послеоперационную реабилитацию, сократить время пребывания в стационаре.

Разработанные показания к тазовой лимфодиссекции позволяют оптимизировать и индивидуализировать лечение больных раком тела матки.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 9 октября 2012 года на совместной научной конференции хирургического отделения диагностики опухолей,

хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения гинекологического и отделения радиохирургии НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственного материала, заключения, практических рекомендаций и выводов. Работа иллюстрирована 29 рисунками и содержит 23 таблицы. Указатель литературы содержит 20 отечественных и 62 зарубежных источника.

Содержание диссертационного исследования

Как было указано выше, в исследование включены 387 больных РТМ. Больные разделены на 2 группы: ретроспективную (298 больных, оперированных лапаротомно, пятидесяти шести из них выполнена СТЛ) и проспективную (89 больных, оперированных в объеме ЛЭМП, сорока одной из них выполнена СТЛ).

Сравнительный анализ ретроспективной и проспективной групп показал, что они значительно не различались по возрасту, индексу массы тела и несущественно отличались по частоте выявления сахарного диабета и гипертонической болезни. В ретроспективной группе редко выявляли неблагоприятные гистологические типы РТМ, в то время как в проспективной группе их не было (табл. 1).

Таблица 1

Сопоставление характеристик ретроспективной и проспективной групп

Фактор Ретроспективная группа Проспективная группа Р

Клинические характеристики

Средний возраст 60,9+0,6 56,4+0,9 0,0001

Медиана индекса массы тела 31,0+0,4 30,1±0,6 0,2

Наличие сахарного диабета 21,4% 13,5% 0,069

Наличие гипертонической болезни 77% 36% 0,0001

I патогенетический вариант 81,9% 66,3% 0,0018

Характеристики опухоли

IA 1,0% 28,1% 0,0001

IB 57,7% 55,1% >0,05

1С 19,8% 7,9% 0,07

IIA 7,1% 2,3% >0,05

IIB 5,4% 1,1% >0,05

IIIA 4,7% 3,4% >0,05

HIB 0,7% — —

IIIC 3,7% 2,3% >0,05

Размер опухоли до 2 см 24,0% 35,3% 0,09

Размер опухоли от 2 до 4 см 45,5% 58,8% 0,07

Размер опухоли >4 см 29,5% 5,9% 0,0001

Опухоль занимает всю полость матки 31,2% 5,7% 0,0001

Распространение на строму шейки матки 16,8% 4,5% 0,007

Высокая степень дифференцировки опухоли 21,8% 61,8% 0,0004

Умеренная степень дифференцировки опухоли 41,3% 36,0% >0,05

Низкая степень дифференцировки опухоли 11,4% 2,3% 0,04

Разная степень дифференцировки опухоли 25,5% — —

Окончание табл. I

Фактор Ретроспективная группа Проспективная группа Р

Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией 23,8% 12,4% 0,01

Эндометриоидная аденокарцинома 70,5% 86,4% >0,05

Светлоклеточный рак 3,0% — —

Муцинозный рак — 1,1% —

Серозный папиллярный рак 1,0% — —

Смешанный рак 1,7% — —

Глубина инвазии <1/2 миометрия 68,8% 88,8% 0,0002

Глубина инвазии >1/2 миометрия 31,2% 11,2% 0,0002

Опухолевые эмболы в лимфатических щелях 9,4% 4,6% 0,07

Метастазы в регионарных лимфатических узлах 3,7% 2,2% 0,8

Группы не различались по частоте наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах и частоте наличия раковых эмболов в лимфатических щелях. У больных ретроспективной группы чаще выявляли размер опухоли более 4 см, опухоль чаще занимала всю полость матки, чаще выявляли глубину инвазии более половины миометрия и реже высокую степень дифференцировки опухоли. У больных ретроспективной группы чаще диагностировали высокие стадии заболевания. .

Данные обстоятельства объясняются тем, что критерием отбора больных в проспективную группу являлись ранние предоперационные стадии РТМ, поэтому дальнейший анализ результатов лечения осуществлялся с учетом этих различий.

Проспективную группу составили 89 больных, 41 из которых при лапароскопической операции выполнена СТЛ. Для сравнения результатов хирургического лечения больные в исследовании были разделены на 4 группы в зависимости от вида доступа и объема хирургического

11

вмешательства: лапаротомные экстирпации без и с лимфаденэктомией (ЭМП

— 242 больных; 62,5%, ЭМП+СТЛ — 56; 14,5%), а также лапароскопические экстирпации без и с лимфаденэктомией (ЛЭМП — 48; 12,4% и ЛЭМП+СТЛ

— 41; 10,6%).

Важным показателем хирургического вмешательства, косвенно отражающим травматичность, является кровопотеря. Сформированные группы больных были сравнены по средним значениям интраоперационной кровопотери (рис. 1). При выполнении ЛЭМП+СТЛ у 41 больной кровопотеря составила в среднем 146,3±45,5 мл (медиана 150 мл), при этом достоверных различий с группой ЛЭМП не установлено (р=0,1). Различия были достоверны с группой ЭМП (р=0,003) и ЭМП+СТЛ (р=0,0001).

400 350 s 300

* 250

о. 200 ш

5 150

о 100

g 50

* 0

1

■

- 1*97 152,7 -------14&;3

ЭМП

ЭМП+СТЛ

ЛЭМП

ЛЭМП+СТЛ

Рисунок 1. Средняя кровопотеря у больных РТМ в зависимости от объема операции и вида хирургического доступа.

У трех больных выполнена конверсия (кровопотеря при этом составила в одном случае 50 и двух других по 400 мл).

Среднее время ЛЭМП составило 117,3+5,0 мин. (от 55 до 190 мин., медиана 120 мин.) и в группе ЛЭМП+СТЛ 113,4+2,7 мин. (от 85 до 160 мин., медиана 110 мин.), что сопоставимо с ЭМП+СТЛ и на 20 минут больше, чем ЭМП (рис. 2).

130 120 . НО

I

1 100 аГ

г эо

<и а. т

119

117

89,7

80 -■.................

70-------^^^Н------------

60 -I--,-

-113,+ -

эмп+стл

лэмп

лэмп+стл

Рисунок 2. Средняя длительность различных хирургических вмешательств у больных РТМ.

Время операции при лапаротомной экстирпации высокодостоверно меньше, чем при других операциях (р=0,0001).

При лапаротомных операциях число удаленных тазовых лимфатических узлов составило в среднем 5,6±0,5 (от 1 до 13, медиана 5 лимфатических узлов). При лапароскопических — 4,4±0,5 (от 1 до 17, медиана 4 лимфатических узла) (рис. 3).

0 * т и

ь %

1 *

5 га

5 -вО 5

■г' г

-----------5,6----

--4,4"

ЭМП+СТЛ „ лэмп+стл

Вид доступа

Рисунок 3. Среднее число удаленных лимфатических узлов при выполнении ЭМП+СТЛ и ЛЭМП+СТЛ.

Исходя из полученных данных, можно сделать заключение о том, что по точности оценки состояния регионарных лимфатических узлов лапароскопическая операция не уступает лапаротомной.

Среди больных, у которых не применялась эпидуральная анестезия, потребность в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде

после лапароскопических операций оказалась в 7 раз меньше, чем после лапаротомных (среднее число инъекций составило 0,85±0,1 и 6,0±0,4 соответственно (р=0,00001)).

Количество вводимых наркотических анальгетиков отражает выраженность болевого синдрома. Таким образом, болевой синдром у больных после лапароскопических вмешательств был гораздо менее выражен, чем у больных, перенесших лапаротомное хирургическое вмешательство.

Важно отметить, что у трети (32 (36%)) больных проспективной группы наркотические анальгетики в послеоперационном периоде не применялись, а дня половины (42 (47,2%)) пациенток потребовалась 1 инъекция (рис. 4).

Количество инъекций промедола, абс.

Рисунок 4. Количество инъекций наркотических анальгетиков у больных РТМ ретроспективной и проспективной групп.

Были исследованы сроки нахождения больных в стационаре не получавших лучевую терапию. Как видно из таблицы 2, больные после лапаротомных операций находились в стационаре от 6 до 32 дней, после лапароскопических от 2 до 35 дней, однако средние значения и медианы значимо различаются.

Таблица 2

Сроки пребывания больных РТМ в стационаре от операции, не получавших JIT, в зависимости от вида доступа

Группы Кол-во больных Продолжительность лечения, сут.

М+т Пределы Медиана

ЭМП и ЭМП+СТЛ 146 13,6+0,4 6-32 13

ЛЭМП и ЛЭМП+СТЛ 70 6,5±0,3 2-35 5

Примечание: все различия недостоверны.

Экономические затраты при выполнении лапароскопических операций оказались ниже в среднем на 12070 рублей. Причем при одинаковой стоимости открытой и лапароскопической операций (обе операции относятся к четвертой категории сложности (45000 Р)) на стоимость лечения более всего повлиял такой статистический показатель, как длительность пребывания больной в стационаре после операции (один койко-день — 1700 Р), который для лапароскопических вмешательств оказался в 2 раза меньше, чем для лапаротомных (13,6±0,4 дня и 6,5±0,3 дня р>0,05).

Произведен сравнительный анализ осложнений, появившихся у больных ретроспективной и проспективной групп (табл. 3).

Интраоперационные осложнения возникли у 6 (1,6%) больных в виде кровотечений: у 4 в ретроспективной группе и у 1 в проспективной в результате ранения сосудов тазовой области, а также у 1 (0,3%) больной проспективной группы в результате ранения аорты.

В раннем послеоперационном периоде у больных проспективной группы осложнений не отмечено. В ретроспективной группе осложнения различного характера развились у 10 (2,6%) больных (у 2 наблюдали различные сочетания осложнений). Очень часто наблюдались ложные лимфатические кисты. Частота поздних послеоперационных осложнений в ретроспективной группе составила 19,5% (58 из 298), в проспективной — 4,5% (4 из 89). Стоит отметить, что у больных с ожирением III степени после лапароскопических операций не было отмечено осложнений, в то время как

после лапаротомии они были у каждой второй больной. Однако данные сравнения не достоверны (р>0,05).

Таблица 3

Интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения

у больных РТМ

Осложнения Ретроспективная группа (п=298) Проспективная группа (п=89) Всего (п=387)

Абс. % Абс. % Абс. Г/о)

Интраоперационные осложнения

Кровотечение в результате ранения сосудов подвздошной области 4 1,3 1 1,1 5(1,3)

Кровотечение в результате ранения аорты 0 0 1* 1,1 1 (0,3)

Ранние послеоперационные осложнения

Расхождение швов 1 0,3 0 0 1 (0,3)

Нагноение раны 2 0,7 0 0 2 (0,5)

Ложные лимфатические кисты 7 2,3 0 0 7(1,8)

Обострение хронического пиелонефрита 2 0,7 0 0 2(0,5)

Поздние послеоперационные осложнения

Острый бронхит 1 1 0,3 0 0 1 Н0.3)

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы 13 4,3 1 1,1 14 (3,6)

Парез кишечника 6 2 0 0 6(1,6)

Обострение хронического пиелонефрита 4 1,3 1 1,1 5 (1,3)

Нагноение послеоперационной раны 11 3,7 0 0 11(2,8)

Пролежень в области крестца 1 0,3 0 0 1 (0,3)

Гематома в малом тазу 12 4 0 0 12(3,1)

Серома послеоперационной раны 10 3,4 0 0 Ю (2,6)

Мочеточниково-влагалищный свищ 0 . 0 2 2,2 2 (0,6)

* — конверсия 16

Полученные результаты позволяют утверждать, что лапароскопический доступ у больных РТМ соответствует всем требованиям онкохирургии, более выгоден экономически и не уступает по эффективности традиционной лапаротомной методике, сохраняя все преимущества малоинвазивного метода. Точность определения хирургической стадии РТМ при лапароскопической операции не уступает таковой при операции, выполненной лапаротомным доступом.

С целью адекватного планирования объема операций, как лапароскопических, так и открытым доступом, были разработаны показания к СТЛ. Для этого были изучены отдаленные результаты лечения 298 больных ретроспективной группы. 5-летняя общая выживаемость составила 77,8±2,5%, 10-летняя — 69,9±2,9%, (медиана не достигнута). Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных РТМ составила 73,0±2,3%, 10-летняя — 65,8±3,б%. Медиана безрецидивной выживаемости не достигнута, что наглядно иллюстрирует рис. 5.

ретроспективная группа

Общая

Безрецидивная

100

проспективная группа

■I ; I I I

95 -

90 -

л г, 85 ■

о £ 80 -

го 75 -

* 70 -

ГП

6Ь -

60 -

-Общая

- Безрецидивная

О 12 24 36 48 60 72 84 96 108120 Сроки наблюдения, мес.

12 24 36 48 60

Сроки наблюдения, мес.

Рисунок 5. Общая и безрецидивная 10-летняя выживаемость больных РТМ.

В отношении изучения 5-летней выживаемости больных РТМ проспективной группы, необходимо отметить, что 88 из 89 больных в этой группе живы без рецидива и метастазов. У одной больной проспективной группы отмечено прогрессирование заболевания через 5 месяцев после

операции. Поскольку общие сроки наблюдения за больными ретроспективной и проспективной групп существенно разнятся, сравнение отдаленных результатов лечения не проводилось.

Исследованы факторы прогноза общей и безрецидивной выживаемости, а затем и факторы метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

В результате одно- и многофакторного анализа отдаленных результатов лечения, а также безрецидивной выживаемости больных ретроспективной группы были установлены следующие независимые значимые факторы прогноза жизни больных РТМ:

• возраст старше 60 лет (р=0,0001),

• низкая степень дифференцировки опухоли (р=0,0024),

• глубина инвазии миометрия более 1/2 (р=0,003),

• наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (р=0,004),

• стадия заболевания 1С, ПВ и более (р=0,03б).

В зависимости от количества вышеуказанных неблагоприятных факторов изменялась общая и в большей степени безрецидивная выживаемость больных РТМ ретроспективной группы, как показано на рис. 6.

Сроки наблюдения, мес. Сроки наблюдения, мес.

Рисунок 6. Общая и безрецидивная выживаемость больных РТМ ретроспективной группы в зависимости от количества неблагоприятных факторов. 18

Таким образом, на основании наличия и сочетания вышеописанных прогностических факторов, возможно индивидуально составить прогноз жизни больных РТМ и оценить риск прогрессирования.

Далее задача исследования заключалось в поиске прогностических факторов, влияющих на частоту метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Были изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения больных, имеющих метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.

Из 298 больных РТМ ретроспективной группы у 18 установлено поражение регионарных лимфатических узлов. Из них у 11 пациенток поражение верифицировано после операции, на основании гистологического исследования. У остальных 7 пациенток метастазы в регионарных лимфатических узлах были выявлены в сроки от 5 до 21 месяца после проведенного лечения (медиана 9,7 месяцев) и это было единственным проявлением прогрессирования заболевания. На основании клинических данных был проведен одно- и многофакторный анализ для поиска прогностических факторов у данных больных. В результате анализа факторами, повышающими вероятность метастазирования в регионарные лимфатические узлы, были:

• смешанный рак,

• глубина инвазии более 1/2 миометрия,

• переход опухоли на строму шейки матки,

• размер опухоли более 4 см,

• диссеминация по брюшине малого таза,

• наличие опухолевых эмболов в лимфатических щелях.

В то же время такие факторы, как возраст, степень дифференцировки опухоли и наличие метастазов в яичниках не были значимо связаны с частотой выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах. При этом мы отмечали повышение частоты метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при уменьшении степени

19

дифференцировки опухоли, но мы не получили в нашем исследовании достоверных различий. Кроме того, из-за малого числа наблюдений не было получено достоверных различий при анализе редких прогностически неблагоприятных гистологических типов опухоли с частотой регионарных метастазов (кроме смешанного рака).

Мы не рассматривали хирургическую стадию, как самостоятельный фактор риска метастазирования в регионарные лимфатические узлы, поскольку, во-первых, при определении стадии учитывается метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, а во-вторых, мы анализируем все факторы, определяющие стадию по отдельности.

Наличие опухолевых эмболов в лимфатических щелях достоверно и значимо повышает риск метастазирования в регионарные лимфатические узлы, однако технически установить наличие данного фактора пред- и интраоперационно не представляется возможным. Следовательно, данный фактор не учитывался при формировании показаний к лимфаденэктомии и не изучались его сочетания с другими неблагоприятными факторами прогноза.

Далее мы изучили частоту метастазирования в регионарные лимфатические узлы в зависимости от количества неблагоприятных факторов прогноза. Если данных факторов не было (их не было у подавляющего большинства больных в нашем исследовании (197 больных, 66,1%)), то частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы не превышала 2,5%. При одном изолированном неблагоприятном факторе прогноза частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы составила 4,1%. При сочетании двух и более из вышеперечисленных факторов риск регионарного метастазирования резко возрастал от 20,7% до 50%, как показано на рис. 7.

Количество неблагоприятных факторов

Рисунок 7. Частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы в зависимости от количества неблагоприятных факторов прогноза.

При изучении сочетаний неблагоприятных факторов наиболее повышали риск регионарного метастазирования такие факторы, как смешанный рак (риск 40,0%) и диссеминация опухоли по брюшине малого таза (риск 33,3%). Также мы получили 100% вероятность регионарного метастазирования у больных с прорастанием серозной оболочки матки (2 из 2 больных). Однако следует отметить, что эти три вышеперечисленных признака не встречались в нашем исследовании самостоятельно.

Таким образом, опираясь на наличие и сочетание вышеуказанных факторов прогноза, возможно оценить риск регионарного метастазирования у больных РТМ и определить целесообразность выполнения регионарной лимфаденэктомии.

Опираясь на полученные в нашем исследовании данные были сформированы следующие показания к селективной тазовой лимфаденэктомии при РТМ:

1. при прорастании серозной оболочки матки (риск регионарных метастазов 100,0%);

2. при выявлении по данным предоперационного гистологического исследования смешанного РТМ (риск 40,0%);

3. при диссеминации опухоли по брюшине малого таза (риск 33,3%);

21

4. при сочетании 2 и более из нижеперечисленных факторов: инвазия более половины толщины миометрия, переход опухоли на строму шейки матки, размер опухоли более 4 см (риск 14,3-50,0%).

Следует отметить, что в нашем исследовании первые три показания не встречались самостоятельно.

При морфологически подтвержденном поражении тазовых или поясничных лимфатических узлов показана ЭМП с тотальной тазовой и поясничной лимфодиссекцией для реализации не только диагностических, но и лечебных задач данного вмешательства. Кроме того, при прорастании серозной оболочки матки и при диссеминации опухоли по брюшине необходимо удаление большого сальника лапаротомно.

В остальных случаях, возможно не выполнить СТЛ.

Нельзя забывать об ошибках и неточностях, которые могут быть допущены на этапе предоперационного обследования и о том, что 90% метастазов в лимфатических узлах при РТМ являются микроскопическими. Таким образом, целесообразно выполнять СТЛ не только при наличии перечисленных выше показаний, но и в сомнительных случаях.

Разработанные в нашем исследовании показания к СТЛ при РТМ и продемонстрированные преимущества лапароскопических операций в целом позволяют улучшить результаты лечения больных и индивидуально выбрать оптимальный доступ и объем хирургического вмешательства.

Выводы

1. По количеству интраоперационных осложнений ретроспективная группа значительно не отличалась от проспективной — 1,3 и 1,1% соответственно (р>0,05). Ранние послеоперационные осложнения возникли у 4% больных ретроспективной группы, в то время как в проспективной группе эти осложнения отсутствовали. Частота поздних послеоперационных осложнений в ретроспективной группе составила 19,5%, в проспективной — 4,5% (р>0,05).

2. Потребность в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде у больных после лапароскопических операций в 7 раз меньше, чем после лапаротомных — 0,85±0,1 и 6,0±0,4 инъекций соответственно (р=0,00001).

3. При одинаковой эффективности лечения экономические затраты при лапароскопической операции оказались ниже в среднем на 12070 Р, что связано с меньшей длительностью пребывания в стационаре, которая была в 2 раза короче, чем для лапаротомной (13,6+0,4 дня (68120 Р с учетом стоимости операции) и 6,5+0,3 дня (56050 Р).

4. По точности оценки состояния регионарных лимфатических узлов лапароскопическая экстирпация матки с придатками с селективной тазовой лимфаденэктомией не уступает аналогичной лапаротомной операции — в группе ЭМП+СТЛ число удаленных тазовых лимфатических узлов составило в среднем 5,6±0,5 (от 1 до 13, медиана 5 лимфатических узлов). Количество удаленных лимфатических узлов группы ЛЭМП+СТЛ составило в среднем 4,4±0,5 (от 1 до 17, медиана 4 лимфатических узла).

5. Селективная тазовая лимфаденэктомия при раке тела матки показана при прорастании серозной оболочки матки (риск регионарных метастазов 100,0%); при выявлении по данным предоперационного гистологического исследования смешанного рака (риск 40,0%); при диссеминации опухоли по брюшине малого таза (риск 33,3%); при сочетании 2 и более из нижеперечисленных факторов: инвазия более половины толщины миометрия, переход опухоли на строму шейки матки, размер опухоли более 4 см (риск 14,3-50,0%).

Практические рекомендации

Лапароскопический доступ у больных РТМ соответствует всем требованиям онкохирургии и не уступает по эффективности традиционной лапаротомной методике, сохраняя все преимущества малоинвазивного

23

метода. Точность определения хирургической стадии РТМ при операции, выполненной лапароскопическим доступом, не уступает таковой при операции, выполненной лапаротомным доступом.

Противопоказания к лапароскопической операции: выраженный спаечный процесс в брюшной полости, выход опухоли за пределы матки (прорастание серозной оболочки матки, инфильтрация параметриев и диссеминация по брюшине) и заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем обуславливающие крайне высокий анестезиологический риск (из-за использования пневмоперитонеума в сочетании с положением Тренделенбурга). Во всех остальных случаях, у больных РТМ возможно применить лапароскопический доступ.

Данная видеохирургическая методика может быть с успехом использована в специализированных онкологических клиниках, имеющих соответствующее оснащение, для лечения больных РТМ ранних стадий.

СТЛ при РТМ показана в следующих случаях:

1. при прорастании серозной оболочки матки (риск регионарных метастазов 100,0%);

2. при выявлении по данным предоперационного гистологического исследования смешанного РТМ (риск 40,0%);

3. при диссеминации опухоли по брюшине малого таза (риск 33,3%);

4. при сочетании 2 из 3 факторов и более: инвазия более половины толщины миометрия, переход опухоли на строму шейки матки, размер опухоли более 4 см (риск 14,3-50,0%).

В остальных случаях мы считаем возможным выполнить ЭМП.

При морфологически подтвержденном поражении тазовых или поясничных лимфатических узлов больным РТМ показана ЭМП с тотальной тазовой и поясничной лимфодиссекцией для реализации не только диагностических, но и лечебных задач данного вмешательства.

Список работ опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК:

1. Шаповалов, Д.А. Видеохирургия, как метод радикального лечения и стадирования рака тела матки /Д. А. Шаповалов, И.Г. Комаров,

B.В. Кузнецов, С. Ю. Слетина// Российский биотерапевтический журнал.

— 2009. — Т. 8, № 3. — С. 85-91.

2. Шаповалов, Д.А. Селективная тазовая лимфаденэктомия при раке тела матки /Д.А. Шаповалов, В.М. Нечушкина, И.Г. Комаров, A.B. Напбандян // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина РАМН». — 2012. — Т. 23, № 1. — С. 45-53.

3. Шаповалов, Д.А. Выбор оперативного доступа и осложнения хирургического лечения рака тела матки /Д.А. Шаповалов, В.М. Нечушкина, И.Г. Комаров, A.B. Налбандян И Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина РАМН». — 2012.

— Т. 23, №2, —С. 45-51.

Список других работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кузнецов, В.В. Первый опыт радикальных лапароскопических вмешательств по поводу рака тела матки /В.В. Кузнецов, И.Г. Комаров, А.Н. Грицай, С.Ю. Слетина, Д.А. Шаповалов // V съезд онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, Узбекистан, 14-16 мая 2008. — М., 2008. —

C. 230.

2. Слетина, С.Ю. Показания для выполнения лапароскопических вмешательств и их объем у больных раком молочной железы в сочетании с различными заболеваниями матки и придатков / С.Ю. Слетина, И.Г. Комаров, A.B. Волобуев, Т.М. Кочоян, Д.А. Шаповалов // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, Узбекистан, 14-16 мая. 2008. — М., 2008. — С. 256.

Подписано в печать 26.02.13. Формат 60x84/16. Бумага офисная «Буе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 142. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24