Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оксигенотерапия в сочетании с эндоваскулярной реперфузией в первые часы острого инфаркта миокарда

На правах рукописи

ии3067642

Ухолкина Галина Борисовна

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ В СОЧЕТАНИИ С ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ

РЕПЕРФУЗИЕЙ В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

14.00.06- кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2006

003067642

Работа выполнена в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы, а также на базе городской клинической больнице № 55 Департамента здравоохранения города Москвы.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Д.Г. Иоселиани

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Я.Б. Гофман Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.М. Корочкин

Доктор медицинских наук, профессор В.Н. Анохин

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «_» _2007г. в «_» на заседании

диссертационного совета Д 20807208 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета Автореферат разослан «_»_2006г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Рылова А.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Основными принципами патогенетической терапии инфаркта миокарда (ИМ) являются ограничение зоны некроза и обеспечение эффективности репаративных процессов. Эти принципы основаны на доказанной четкой взаимосвязи между величиной очага некроза и течением заболевания, снижением сократительной функции сердца, наличием тяжелых осложнений, летальностью.

Причиной некроза мышечной ткани сердца является остро возникший дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Это несоответствие может усугубляться гипоксемией, которая широко распространена в ранние часы ИМ. Степень выраженности гипоксемии оказывает негативное влияние на репаративные процессы при ИМ и ограничение участка некроза миокарда (Molavi В., 2004). По мнению многих исследователей, за счет улучшения оксигенации крови оксигенотерапия может способствовать улучшению доставки кислорода в миокарде (Nicholson С., 2004). Гипоксемия обычно легко поддается коррекции с помощью ингаляционного введения кислорода, однако является ли такая коррекция эффективной для лечения ОИМ, остается неясным (Braunwald Е., 2000). Продолжает обсуждаться целесообразность оксигенотерапии у больных с нормальным содержанием кислорода в артериальной крови, возможно максимальное насыщение крови кислородом и в этой ситуации принесет дополнительную пользу (Quinn Т., 2006).

В настоящее время в лечении ОИМ важное значение отводится восстановлению кровотока в инфарктответственной артерии. Помимо тромболитической терапии, все большее распространение получают интервенционные методы лечения (баллонная ангиопластика, стентирование). В связи с этим необходимо изучить роль и место оксигенотерапии у больных ОИМ, получающих реперфузионное лечение. На фоне реперфузионного синдрома, неизбежно возникающего при восстановлении кровотока в артерии,

оксигенотерапия может принести как дополнительную пользу, так и оказать повреждающий эффект на кардиомиоциты (Kelly R.F. et al, 1995).

Цель и задачи исследования

Цель: изучение влияния оксигенотерапии в сочетании с эндоваскулярной реперфузией миокарда на течение острого ИМ.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1) Изучить выраженность и распространенность гипоксемии в зависимости от локализации и обширности острого инфаркта миокарда, а также оценить зависимость между уровнем дефицита насыщения артериальной крови кислородом и биохимическими, электрокардиографическими и гемодинамическими показателями, отражающими обширность поражения миокарда при ОИМ.

2) Изучить влияние оксигенотерапии в сочетании с реперфузией миокарда в острой фазе ОИМ на клиническое течение заболевания на стационарном этапе.

3) Оценить состояние центральной гемодинамики и сократительной функции сердца у больных ОИМ при сочетании эндоваскулярной реперфузии и ингаляции кислорода.

4) Изучить возможную роль ингаляции кислорода в ограничении размеров очага некроза.

5) Выработать оптимальный режим кислородотерапии у больных ОИМ при проведении эндоваскулярной реперфузии миокарда.

Научная новизна работы

Впервые в клинической практике проведена комплексная оценка влияния оксигенотерапии на течение острого инфаркта миокарда при эндоваскулярном лечении, которая позволила выявить достоверный положительный эффект этого метода лечения на клиническое течение заболевания, ограничение величины очага поражения, функцию сердца.

Разработаны конкретные практические рекомендации по проведению ингаляций кислорода у этой группы больных, своевременному выявлению гипоксемии и ее коррекции, а также контролю за проведением оксигенотерапии, которые позволят оптимизировать лечение больных, подвергающихся эндоваскулярной реперфузии.

Практическая значимость результатов исследования

Установлено, что оксигенотерапия благотворно влияет на клиническое течение и исход заболевания у больных острым инфарктом миокарда, подвергающихся эндоваскулярной реперфузии. Это указывает на целесообразность использования ингаляций кислорода в лечении этой категории больных. С целью своевременной диагностики и коррекции гипоксемии рекомендуется использование пульсоксиметрии. В результате проведенного исследования разработана методика применения ингаляций кислорода у больных острым инфарктом миокарда, подвергающихся эндоваскулярному восстановлению кровотока в инфарктответственной артерии.

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Результаты диссертационной работы используются в практической работе отделения реанимации и интенсивной терапии Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии, ГКБ № 15 , ГКБ № 55 и могут быть рекомендованы для клинической практики отделений кардиореанимации, использующих в своей работе интервенционные методы лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции Российского кардиологического научно-практического комплекса МЗ РФ «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний», Москва 3 июня 2003г.; 1 Российском конгрессе

«Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации», Москва, 3031 октября 2003г.; научно-практической конференции факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова и кафедры реабилитации, лечебной физкультуры и спортивной медицины с курсом физиотерапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФУВ ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава», Москва 10 марта 2004 г.; на совместном заседании Ученого Совета Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии г. Москвы и сотрудников кафедры Факультетской терапии педиатрического факультета ГОУВПО РГМУ Росздрава, Москва, 25 апреля 2004г.

Апробация работы прошла 15 февраля 2006г. на совместном заседания Ученого Совета Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии г. Москвы и сотрудников кафедры Факультетской терапии педиатрического факультета ГОУВПО РГМУ Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, перечень которых приведен в библиографическом указателе.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, отражающих результаты собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 135 источников, из них 67 - отечественных и 68 -зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 12 рисунками, в том числе 8 диаграммами.

Основные положения, выносимые на защиту

1) В острейшей стадии неосложненного Q-образующего ИМ у большинства больных имеет место гипоксемия различной степени выраженности. При осложненном течении ИМ выраженная гипоксемия

присутствует в большинстве случаев. Выраженность гипоксемии коррелирует с обширностью инфаркта миокарда.

2) Наличие во вдыхаемом воздухе 30-40% содержания кислорода устраняет имеющуюся гипоксемию у большинства больных неосложненным ИМ.

3) Оксигенотерапия в составе комплексной терапии, включающей эндоваскулярную реперфузию миокарда, способствует ограничению очага некроза.

4) Ингаляция 30-40% кислорода предотвращает развитие осложнений у больных ОИМ.

5) Ингаляция кислорода препятствует ремоделированию левого желудочка и ухудшению сократительной функции левого желудочка в остром периоде инфаркта миокарда.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация, материал и методы исследования

В работе представлен анализ результатов обследования 212 пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ), находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии НПЦИК и блоке интенсивной терапии ГКБ № 55 с 2003 по 2004 год.

I этап исследования - изучение распространенности и выраженности гипоксемии в ранние часы ОИМ

С этой целью обследовано 212 больных (^-образующим инфарктом миокарда, поступивших в кардиореанимационное отделение Научно-практического центра интервенционной кардиологии и ГКБ № 55 в течение первых 12 часов от начала заболевания. Из них у 182 пациентов было неосложненное течение заболевания, у остальных 30 - осложненное (кардиогенный шок, сердечная астма или отек легких).

Возраст пациентов составил в среднем 58.1+0.92 лет, 144 (69%) пациентов были мужского пола.

II этап исследования - изучение влияния оксигенотерапии в сочетании с эндоваскулярной реперфузией на клиническое течение ОИМ.

С этой целью обследовано 187 больных неосложненным (¡»-образующим инфарктом, поступивших в кардиореанимационное отделение Научно-практического центра интервенционной кардиологии в первые 12 часов от начала заболевания.

Диагноз ОИМ устанавливался на основании данных ЭКГ, биохимического исследования крови (двукратное превышение нормы по уровню МВ-фракции КФК), клинической картины (ангинозные боли не менее 30 минут загрудинной локализации с неполным эффектом от нитратов).

Из этого этапа исследования были исключены пациенты с наличием в анамнезе инфаркта миокарда неизвестной локализации и обширности, с хроническими обструктивными заболеваниями легких в стадии обострения, анемией (НЬ < 90 г/л), застойной сердечной недостаточностью до поступления в стационар (III ф.кл. КУНА), поскольку гипоксемия у этих больных могла быть обусловлена другими причинами, нежели острой ишемией миокарда. Из исследования также исключены пациенты с безуспешной попыткой реваскуляризации.

С целью изучения влияния оксигенотерапии в комлексе с эндоваскулярной реперфузией на течение инфаркта миокарда пациенты, отвечавшие критериям исследования (137 человек), были разделены на две группы:

Группа оксигенотерапии (1-я группа) - 58 человек, состояла из двух подгрупп, которые отличались по продолжительности ингаляции кислорода. Возраст пациентов составил в среднем 55,611,33 лет, 45 (78%) пациентов были мужского пола. Больные обеих подгрупп в дополнение к стандартной медикаментозной терапии и процедуре эндоваскулярной реперфузии миокарда получали ингаляции увлажненного кислорода через носовые канюли под контролем пульсоксиметрии. Процент содержания кислорода во вдыхаемой смеси колебался от 30% до 40% (скорость потока 3-6 л/мин).

Средняя длительность ингаляций составила в подгруппе А (28 человек) 30 минут до оперативного вмешательства и 3,67±0,29 ч после него, в подгруппе Б (30 человек) ингаляция кислорода назначалась только после эндоваскулярной процедуры и продолжительность составила 4,00±0,27 ч.

Контрольную группу (2-я группа) составили 79 человек. Больные этой группы получали стандартную медикаментозную терапию в сочетании с процедурой эндоваскулярной реперфузии миокарда. В этой группе 70 (89%) пациентов были мужского пола, возраст пациентов составил в среднем 53,5±1,06 года.

Медикаментозная терапия включала дезагреганты (аспирин, плавике), бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антикоагулянты, нитраты. При необходимости для купирования ангинозных болей применялись наркотические анальгетики (морфин). При наличии нарушений ритма сердца назначались антиаритмические препараты.

Клиническая характеристика пациентов.

По основным исходным клиническим характеристикам, которые представлены в табл. 1, группы не различались между собой. Между тем, признаки недостаточность кровообращения чаще наблюдали в группе оксигенотерапии (10% больных), по сравнению с контрольной группой (1%), р=0,08. Время от начала развития ангинозного статуса до процедуры реваскуляризации было большим в группе оксигенотерапии (4,59±0,31 ч), по сравнению с контрольной группой (3,90±0,24 ч), р=0,052.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных ИМ.

Характеристика 1-я группа 2-я группа Р

Количество больных 58 79

Средний возраст, лет 55.6±1.33 53.5±1.06 НД

Мужчины 45 (78%) 70 (89%) НД

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Нестабильная стенокардия в анамнезе 20 (35%) 28 (35%) НД

Курение 39 (67%) 56(71%) НД

Артериальная гипертензия 39 (67%) 51 (65%) НД

Холестерин, ммоль\л 6.04±0.190 5.96±0.146 НД

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Недостаточность кровообращения К1ЫЛРI 52 (90%) 78 (99%) =0.08

К11Х1Р и 5 (10 %) 1 (1 %)

Нарушения ритма\ проводимости 14 (24 %) 17(22%) | НД

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА

Передняя 32 (55%) 35 (44%) НД

Передне-перегородочная и верхушечная 12(21%) 11 (14%) НД

Перегородочно-верхушечная 7 (2%) 6 (8%) НД

Передне-распространенная 17(29%) 21 (27%) НД

Только передней стенки 2 (3%) 2 (2,5%) НД

Задняя 26 (45%) 44 (56%) НД

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ

Время до операции (ч) 4.5910.311 3.90+0.236 =0.052

МР и ТЛАП 28 (48%) 46 (58%) НД

ТЛАП 14 (24%) 12(15%) НД

ТЛТ (системная) 7 (12%) 9(12%) НД

ТЛТ и МР и/или ТЛАП 8(14%) 10(13%) НД

Стентирование (+ТЛАП или самостоятельно) 3 (5%) 2 (3%) НД

ДАННЫЕ АНГИОГРАФИИ

Количество пораженных сосудов 2,22+0,15 2,10+0,12 НД

ПМЖВ 32 (55%) 37 (47 %) НД

ПКА 22 (38 %) 35 (45 %) НД

ОВ \ ВТК 3 (5%) \ 1 (2%) 6 (7%) \ 1 (1%) НД\НД

НД* - различия между группами недостоверны.

и

Методика применения кислорода

Ингаляции проводились с использованием носовых канюль или масок с дахательным мешком. Содержание кислорода в дыхательной смеси изменялось в соответствии с показателями насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови, определяемого методом пульсоксиметрии. Метод позволяет правильно выбрать концентрацию кислорода при различных нарушениях оксигенации крови в легких и контролировать адекватность кислородотерапии. Целевыми были значения 97-99 Sa02%. Концентрация кислорода была минимально достаточной для коррекции гипоксемии. Исходно содержание кислорода во вдыхаемом воздухе составляло примерно 30%, что соответствует потоку 3 л/мин через носовые канюли 100% увлажненного кислорода, тогда как максимально потребовавшееся - 40%, что соответствует потоку бл/мин 100% кислорода. Наиболее часто использовали концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе - 35 - 40% при потоке 5 л\мин 100% кислорода. Длительность ингаляции составляла 3 ч, однако в случаях, если после прекращения ингаляции в течение 5 мин Sa02% оказывалось меньше 94 %, оксигенотерапию продлевали еще на 1 час. Максимальная длительность составляла 6 ч.

Оценка клинического течения ИМ проводилась по следующим показателям: летальность, рецидив ОИМ, наличие или отсутствие приступов стенокардии, нарушений ритма и проводимости, недостаточности кровообращения в процессе стационарного лечения, перикардита.

Контроль за насыщением крови кислородом проводили с помощью пульсоксиметрии (прикроватный монитор "Marquette Hellige Eagle 4000" (США)) в первые двое суток и аппарата «Окси плюс-491» (Россия) на 10-е сутки. При помощи пальцевого (реже ушного) датчика регистрировался показатель насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (Sa02%). Показатели 94-90% расценивались как умеренная гипоксемия, 90-85% - как выраженная гипоксемия, менее 85% - как глубокая гипоксемия.

Для оценки обширности поражения сердечной мышцы использовали:

Определение концентрации кардиоспецифических ферментов в крови (КФК и МВ-КФК) (Hitachi 902, Roche) в первый час поступления больного, затем через 12-18, 24, 36 и 48 часов от начала заболевания.

ЭКГ: Регистрировали в 12-ти стандартных отведениях (General Electric Medical Systems "MAC 1200", USA). При анализе использовалось вычисление индекса Сельвестра (Wagner G., 2003) - система оценки комплекса QRS, позволяющая с достаточно высокой точностью оценить объем поражения левого желудочка. В настоящей работе использовали шкалу с оценкой 31 параметра. Каждый параметр соответствует примерно 3% объема поражения левого желудочка.

Многополюсное автоматическое ЭКГ-картирование в 48 отведениях

выполнялось на аппарате «СМЭК-96» (Россия) на 10-е сутки заболевания. На рис. 1 представлена схема расположения электродов при проведении ЭКГ-картирования.

Рис.1

Схема расположения электродов

После обработки данных с помощью специально разработанной автоматизированной программы (Айду Э.А., 2004) определяли следующие

показатели: 1) условная площадь зоны некроза; 2) площадь зоны трансмурального некроза.

Эхо-КГ исследование проводили по общепринятой методике. Вычисление фракции выброса левого желудочка проводилось по формуле Тейхольца в В-режиме. Индекс сократимости левого желудочка оценивался на основании анализа сократимости по 5 - балльной шкале в 16 сегментах левого желудочка.

Селективная коронароангиография и левая вентрикулография проводились путем пункции и катетеризации бедренной артерии по методу Сельдингера. Вычисление фракции левого желудочка проводилось по Puhados'y.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ "Statistica 6.0" для IBM. Для межгруппового сравнения средних использовался критерий Манна-Уитни (непараметрический непарный критерий сравнения средних), а также тест ANOVA. Для сравнения частоты событий использовался критерий Фишера и у\ Для выявления связи между отдельными показателями применялся метод линейного корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение выраженности и распространенности гипоксемии в первые часы ИМ

Проведенное исследование показало, что среди больных неосложненным ИМ гипоксемия (Sa02<94%) при поступлении выявлена у 90 (49%) больного. Из них умеренная гипоксемия (90%<Sa02<94%) отмечалась у 55 (30%) пациентов, у остальных 35 (19%) пациентов наблюдали выраженную гипоксемию (Sa02<90%). У 27 (15%) пациентов также отмечалось снижение сатурации, не достигающее степени гипоксемии. У остальных 65 (35%) пациентов насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом существенно не страдало. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом составило в среднем 93,4±0,7%, клинических показаний к

проведению ингаляций кислорода не было ни у одного пациента. Распространенность и выраженность гшюксемии представлены на рис.2.

При осложненном ИМ гипоксемия выявлена при поступлении у всех пациентов, у 17 (57%) отмечена выраженная гипоксемия, т.е. сатурация менее 90%, у 13 (43%) - умеренная гипоксемия. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом составило в среднем &а02= 85,9±3,3%.

Рис.2

Распространенность и выраженность гншжсемни в ранние часы неосл оцененного острого инфаркта миокарда

Умеренная гипоксемия

31%

Выраженная гишжтемкя 19%

Сниженная сатурация

15%

Нормальная сатурация 35%

Среди больных ОИМ передней локализации гипоксемию наблюдали чаше - у 56% пациентов, по сравнению с больными, у которых локализация ИМ была на задней стенке левого желудочка - 42% (различия недостоверны). Среди больных передним ИМ ЗаО^ в среднем составило 92,5 ± 1,0%, среди больных с задней локализацией повреждения - 94,9 ± 0,48% (различия недостоверны).

Полученные данные позволяют сделать вывод, что в острейшей фазе ИМ гипоксемия встречается почти у половины больных с неосложненным течением ИМ, и в большинстве случаев она не сопровождается клиническими проявлениями. У больных с осложненным течением заболевания гипоксемия наблюдается практически во всех случаях.

II этап исследовании Изучение влияния оксигенотерапин в сочетании с эндоваекулнрной реперфузией миокарда на течение ОИМ.

Клиническое течение ИМ.

За время десятидневного наблюдения в 1-й группе умер один больной на 1-е сутки госпитализации. В контрольной группе летальных исходов не было.

Структура осложнений, возникших в период 10-ти дневного наблюдения, представлена в таблице 2. В целом в группе оксигенотерапии осложнения, связанные с основным заболеванием, отмечались достоверно реже, чем в контрольной группе. Кроме того, в 1-й группе достоверно реже возникали нарушения ритма и проводимости в периоперационном периоде, по сравнению с контрольной группой.

Таблица 2. Наличие осложнений у больных ИМ

Характер осложнения 1 группа 2 группа Р

Нарушения ритма и проводимости во время и в течение 1 часа после операции 2 (3%) 11 (14%) <0.04

Нарушения ритма и проводимости в течение 10 суток 6(10%) 13(16%) нд

Стенокардия или рецидив ИМ 12 (14%) 16(20%) нд

Недостаточность кровообращения 1 (2%) 5 (6%) нд

Перикардит 1 (2%) 6 (7%) нд

Всего осложнений (кроме стенокардии) 8 (14%) 24 (30%) <0.025

Без осложнений 50 (86%) 39 (70%)

Гипоксемия и динамика насыщения гемоглобина крови кислородом

Как показало проведенное исследование, содержание кислорода в артериальной крови (8р02%) у больных ИМ в первые сутки заболевания было достоверно ниже, нежели во все последующие дни наблюдения (рис.2). На фоне ингаляции кислорода наблюдалось значительное и достоверное увеличение показателя 8р02%, который вырос с 93,4±0,7% до 98,8±0,13%. У больных обеих групп содержание кислорода в крови достоверно возросло к концу 1-х суток заболевания, в результате гипоксемия практически не наблюдалась, оксигенация крови продолжала динамически возрастать весь

период наблюдения. Различий между группами по показателю Бр02% на 1-е, 2-е, 10-е сутки отмечено не было (рис. 2).

Рис.2

Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (вр02%)

Зр02% * - Р<0,0001по сравнению со 2 группой

** - отличие от значений в предыдущие сутки Р<0,01

100

98.8А. 98,1*

исходно 02\воздух 1 сутки 2 сутки 10 сутки

Нами изучена взаимосвязь между гипоксемией и гемодинамическими, электрокардиографическими и биохимическими показателями у больных ОИМ (табл. 3).

Таблица 3. Взаимосвязь гипоксемии и гемодинамических, биохимических и электрокардиографических показателей.

вкг 8р02<94% 8рОг>94% Р

ФВ,% 42.0+2.9 57.212.1 0.003

УО,мл 76,5±2,5 95,9±2,2 0.001

КСО,мл 104+8.0 72.6±6.3 0.01

ИС,ед 2.2210.2 1.96±0.1 =0.07

ЭКГ

АБТ.мм 11.5+1.9 7.89+1.8 0.04

шах МВ-КФК, Е\л

<180 N=2 N=11 0.01

>180 N=7 N=3

ЭхоКГ 8р02<94% 8рОг>94% Р

ФВ,% 42.2±2.3 54.1+1.8 0.001

УО,мл 69,3±2,4 75,5±2,8 0.02

КСО 98.6+9.8 64.114.6 0.004

кдо 164±9.6 13916.1 0.04

КСР 4.5+0.2 3.8+0.1 0.006

КДР 5.7±0.2 5.410.1 =0.07

ИС,ед 2.4±0.2 1.810.2 =0.053

Сегм. 6.9+0.9 4.6+0.6 0.03

Проведенное исследование показало, что у тех больных ОИМ, у которых имеются признаки гипоксемии, хуже показатели функции левого желудочка, нежели у пациентов без признаков гипоксемии. Признаками нарушения функции левого желудочка были: достоверно более низкая фракция выброса и ударный объем левого желудочка, больший конечный систолический объем и индекс сократимости левого желудочка, по данным вентрикулографии. А также большее количество сегментов с нарушением сократимости (по данным Эхо-КГ на 5 сутки) и большая суммарная амплитуда элевации сегмента БТ, по данным ЭКГ-12, выполненной при поступлении больных.

Среди пациентов, у которых содержание кислорода в крови нормализовалось в течение суток, максимальная активность МВ-фракции КФК была достоверно меньше, по сравнению с больными, у которых гипоксемия сохранялась.

Динамика активности КФК и МВ-КФК в крови у больных ИМ

Активность КФК и МВ-КФК при поступлении больных в стационар и до начала терапии, в том числе оксигенотерапии (в среднем через 6 ч от начала заболевания), при равных условиях была достоверно выше в группе оксигенотерапии (рис.3).

После начала лечения, спустя 12-18ч, также как 36 и 48ч от момента развития ИМ уровень активности как КФК, так и МВ-КФК был достоверно ниже в группе оксигенотерапии. Проведенный анализ показал, что эти различия не зависят от каких-либо других факторов, в том числе от временного фактора, так как по большинству этих показателей не было выявлено достоверных различий между группами. Таким образом, различия между группами обусловлены, вероятно, ингаляцией кислорода.

Рис.3

АКТИ1 * -отли 2529 ' г 1 ' / // V179 923Y f M 5SC ЗНОСТЬ •гая от 2 о Манн; 2* 17 >КФК, Ед\л группы Р <0,05 г-Уитни 22 k s Ч s 1398 4о\ Т 720 646* !

6ч 12-184 24ч 36ч 48ч —♦—•1 группа - D '2 группа

АКТИВНОСТЬ МВ-КФК, Ед\л * - отличия от 2 группы р<0,05 по Манну-Уитни

385 В #

216

6ч 12-18ч 24ч 36ч 48ч ' • "1 группа - В '2 группа

Изучение обширности зоны повреждения миокарда по данным ЭКГ Проводилось путем вычисления индекса Сельвестра (оценка комплекса QRS в 12-ти стандартных отведениях ЭКГ), (Wagner, 2003). Как показало проведенное исследование, в течение первых суток в группе оксигенотерапии расширение зоны некроза наблюдали у меньшего числа больных и происходило оно менее выражено, по сравнению с контрольной группой, р<0,05. Этот эффект ингаляций кислорода отмечен в обеих подгруппах оксигенотерапии. Эффект сохранялся и в более поздние сроки, поскольку дальнейшее 10-ти дневное наблюдение не выявило значимых изменений обширности этой зоны ни в контрольной группе, ни в группе оксигенотерапии, (рис.4). К 10-м суткам сокращение области, соответствующей элевации сегмента ST также чаще отмечалось в группе оксигенотерапии, по сравнению с контрольной группой.

Рис.4

Индекс

сель- Обширность зоны некроза

вестра »-отличия от 2 группы р<0,01

8.9 1 7.8

в / *Т 7.4 > 7.5

6,2 '¡Л? -: С 6.8 16,2"

5.61 ш 6,3* 6"

4.9 1 *4,3

Исходно 1 сутки 2 сутки 10 сутки

■2 группа группа

1А подгруппа ~ * 1В подгруппа

Динамика роста обширности

Индекс

Сель-

ЗОНЫ некроза

вестра * - отличия от 2 группы р<0,01

—й 1,6*

Исходно 1 сутки 2сутки Юсутки

С 2 группа —О—1 группа

*1А подгруппа

Отдельно было проанализировано влияние оксигенотерапии на биохимические (уровень КФК и МВ-КФК) и электрокардиографические (индекс Сельвестра) показатели среди больных без гипоксемии при поступлении (8а02>94%). В группе оксигенотерапии было выявлено благоприятное воздействие ингаляций кислорода в отношении ограничения зоны некроза (достоверно более низкий уровень кардиоспецифических ферментов в динамике и меньшие значения индекса Сельвестра), по сравнению с контрольной группой.

Изучение обширности зоны повреждения миокарда по данным многополюсного ЭКГ-картирования (48 отведений)

Методика определения площади некроза представлена на рисунке 5. После регистрации ЭКГ в 48 отведениях, данные представляются в виде сферы отображения. Цветом отражена длительность деполяризации (возбуждения) в данной точке за первые 40 мс от начала распространения возбуждения в миокарде (соответствует начальной части комлекса <3118 на ЭКГ), см. шкалу на рис.5.

Рис, 5

Шкала отражает длительность деполяризации в данной точке сферы отображения за период первых 40 мс от начала деполяризации (в норме - не менее 10 мс)

Сфера отображения здорового человека

отображения при передней локализации ОИМ

Сфера отображения при задней локализацией ОИМ

ЬЬДОМ 0

Желтым цветом обозначен бассейн правой коронарной артерии и огибающей ветви (область некроза при задней локализации ИМ, «Зл)

Желтым цветом обозначен бассейн передней межжелудочковой артерии (область появления некроза при передней локализации ИМ, «П»)

Существуют области, где характерно появление изменений при локализации повреждения миокарда в передней («П») или, соответственно задней («3») стенке левого желудочка (см. нижние ячейки рис.5). Оценкой величины зоны некроза служит площадь на картограмме, лежащая в пределах

области «П» или «3», где за период первых 40 мс от начала деполяризации, ее длительность составила менее 2 мс.

Проведенное исследование показало, что обширность зоны некроза на 10 сутки заболевания была достоверно меньшей в группе больных, получавших оксигенотерапию, по сравнению с пациентами, которые получали аналогичную терапию, но им не проводили ингаляции кислорода (табл.4). Это касается как пациентов с передней локализацией ОИМ, так и с задней локализацией повреждения.

Таблица 4. Обширность зоны повреждения миокарда по данным многополюсного ЭКГ-картирования на 10-е сутки ОИМ (в процентах от площади сферы отображения)

ИМ передней стенки ИМ задней стенки

1 группа 8,61 ± 1,5 % 4,37 ± 1,2%

2 группа 13,23 ± 1,7% 7,76 ± 0,9 %

Р <0.02 <0.015

Изучение центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда.

Согласно данным левой вентрикулографии проведенной в первые часы развития ИМ, в подгруппе, получавшей оксигенотерапию перед процедурой реперфузии миокарда, такие показатели функции левого желудочка, как КСО, К ДО и У О оказались достоверно ниже по сравнению с контрольной группой. По-видимому, это связано с уменьшением потребности миокарда в кислороде. Этот эффект сохранялся и в более поздние сроки (5-е сутки), (рис.6).

Рис,6.

#

1-

ФВ,% УО, мл КСО, мл КДО, мл

Теоретически на фоне повышения оксигеиашш артериальной крови в сочетании с ре перфузией миокарда возможно усиление реперфузионного поврежденияа однако результаты проведенного исследования свидетельствуют скорее об обратном эффекте. В группе оксигенотерапии реже возникали серьезные нарушения ритма и проводимости, в большей степени удалось ограничить повреждение миокарда (согласно данным биохимических и электрокардиографических исследований).

Таким образом, у больных острым О-образующим неосложненньш инфарктом миокарда оксигснотерапия в сочетании с эндоваскулярной реперфузией миокарда, повышая насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, способствует ограничению зоны некроза, улучшению показателей центральной гемодинамики, а также предотвращает развитие осложнений, связанных с основным заболеванием. Полученные данные обосновывают применение оксигенотерапии в сочетании с эндоваскулярной реперфузией и свидетельствуют об ее безопасности.

Показатели центральной гемодинамики по данным

вснгрнкулографин

ISO' P'-'WS по сравнению со 2 группой, в -р<0,05 по сравнению с

160

!40

120 --

1В

■ Контрольная группа

□ Подгруппа ! В

□ Подгруппа 1А

ФВ,% У О, мл КСО, ил КДО, мл

Показатели центральной гемодяна-мнкв поданным Эхо-КГ( на 5 сутки)

160 рс0,05 по сравнению со 2 группой

<<-р<0,05 по сравнению с 1В 140 Н-

■ Контрольная группа

□ Подгруппа 1В —

ППогруппа 1А

23

ВЫВОДЫ

1) Примерно у половины больных с неосложненным (^-образующим ОИМ в острой стадии заболевания наблюдается артериальная гипоксемия (49%). Еще у 15% больных отмечается снижение насыщения гемоглобина кислородом, не достигающее степени гипоксемии.

2) Артериальная гипоксемия чаще наблюдается у пациентов с локализацией ОИМ на передней стенке левого желудочка.

3) Артериальная гипоксемия у больных с неосложненным (^-образующим ОИМ успешно корригируется ингаляцией воздуха с 30-40% содержанием кислорода.

4) Оксигенотерапия в сочетании с эндоваскулярной реперфузией миокарда в первые часы заболевания у больных с неосложненным (^-образующим ИМ благотворно влияет на клиническое течение заболевания: реже возникают серьезные нарушения ритма и другие грозные осложнения. Она также способствует ограничению очага некроза (за счет сохранения периинфарктной зоны) и сохранению функции левого желудочка (более благоприятные показатели центральной гемодинамики).

5) Положительное влияние ингаляции кислорода отмечено как у больных с гипоксемией, так и при нормальном насыщении гемоглобина артериальной крови кислородом в ранние часы ОИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Всем больным с ОИМ необходимо проводить пульсокиметрию для выявления гипоксемии и ее коррекции.

2) Пациентам с неосложенным (^-образующим ОИМ, подвергающимся эндоваскулярной реперфузии миокарда целесообразно проводить ингаляции 100% увлажненного кислорода малым потоком (3-6 л/мин) через носовые канюли в течение 30 минут перед проведением реперфузии и в последующие 3,5 ч после нее под контролем пульсоксиметрии (с целью достижения 8а02=99%).

Список печатных работ

1) Гофман Я.Б., Магнитский A.B., Ухолкина Г.Б. «К вопросу о значении гипоксемии и роли оксигенотерапии при остром инфаркте миокарда».// Вестник РГМУ 2003; 1/27, с. 71-75.

2) Гофман Я.Б., Ухолкина Г.Б., Магнитский A.B. «Гипоксемия в остром периоде инфаркта миокарда». // Сборник трудов научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний», М., 2003, с. 12

3) Ухолкина Г.Б., Гофман Я.Б. // «Роль оксигенотерапии в лечении инфаркта миокарда». Сборник научно-практических трудов ГКБ № 55 «Инновационные методы диагностики, лечения и реабилитации», М., 2003, с.172-181.

4) Гофман Я.Б., Ухолкина Г.Б., Магнитский A.B. // «Оксигенотерапия как метод реабилитации больных острым инфарктом миокарда в раннем периоде». Материалы первого Российского конгресса «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации», М., 2003, с. 43-46.

5) Ухолкина Г.Б., Костянов И.Ю., Кучкина Н. Д., Грендо Е.П., Гофман Я.Б. // «Влияние оксигенотерапии в сочетании с реперфузией на течение острого инфаркта миокарда». Кардиология, 2005, № 5, с 59.

6) Ухолкина Г.Б., Костянов И.Ю., Кучкина Н. Д., Грендо Е.П., Гофман Я.Б. // «Оксигенотерапия в комплексе с эндоваскулярной реперфузией в ранние часы острого инфаркта миокарда: клинико-лабораторные сопоставления». Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. 2005, № 9, с. 51-60.

7) Поляев Б.А., Гофман Я.Б, Магнитский A.B., Ухолкина Г.Б., Федотова Н.Б. И «Значение гипоксемии и ее коррекция в комплексной реабилитации больных острым инфарктом миокарда». Сборник научно-практических трудов РГМУ «Диагностика, лечение и реабилитация», М., 2005, с.140-142.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 06.12.06 Тираж 80 экз. Усл. п.л. 1,5 Печать авторефератов (095) 730-47-74,778-45-60

Актуальность темы: Основными принципами патогенетической терапии инфаркта миокарда (ИМ) являются ограничение зоны некроза и обеспечение эффективности репаративных процессов. Эти принципы основаны на доказанной четкой взаимосвязи между величиной очага некроза и течением заболевания, снижением сократительной функции сердца, наличием тяжелых осложнений, летальностью [6, 63].

Причиной некроза мышечной ткани сердца является остро возникший дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, в связи с этим предполагалось, что оксигенотерапия может способствовать уменьшению этого несоответствия. Дополнительная оксигенация важна еще и потому, что у больных ИМ имеет место гипоксемия, нередко даже при неосложненном течении заболевания [128, 134]. Степень выраженности гипоксемии оказывает негативное влияние на репаративные процессы при ИМ и ограничение участка некроза миокарда [7]. Гипоксемия обычно легко поддается коррекции с помощью ингаляционного введения кислорода, однако является ли такая коррекция эффективной для лечения ОИМ, остается неясным. Результаты клинических исследований, посвященных этой проблеме, противоречивы [70, 114, 115]. Также нет единого мнения относительно методики применения ингаляций кислорода [33]. Продолжает дискутироваться вопрос о целесообразности проведения оксигенотерапии у больных без гипоксемии [133].

В настоящее время в лечении ОИМ важная роль отводится восстановлению кровотока в инфарктответственной артерии. Помимо тромболитической терапии, все большее распространение получают интервенционные методы лечения (баллонная ангиопластика, стентирование). Влияние оксигенотерапии на реперфузионное повреждение миокарда при проведении реваскуляризации миокарда практически не изучено [114]. На фоне реперфузионного синдрома, неизбежно возникающего при восстановлении кровотока в артерии, оксигенотерапия может как принести дополнительную пользу, так и оказать повреждающий эффект на кардиомиоциты [100]. Таким образом, применение кислорода остается в большей степени данью традиции, чем научно обоснованной методикой. Все сказанное указывает на необходимость дальнейшего изучения вопроса в клинических условиях [114, 115, 126].

Цель настоящей работы

Изучение влияния оксигенотерапии в сочетании с эндоваскулярной реперфузией миокарда на течение острого ИМ.

В соответствии с целью работы нами были поставлены следующие основные задачи:

1) Изучить выраженность и распространенность гипоксемии в зависимости от локализации и обширности острого ИМ, а также оценить зависимость между уровнем дефицита насыщения артериальной крови кислородом и биохимическими, электрокардиографическими и гемодинамическими показателями, отражающими обширность поражения миокарда при ОИМ.

2) Изучить влияние оксигенотерапии в сочетании с реперфузией миокарда в острой фазе ОИМ на клиническое течение заболевания на стационарном этапе.

3) Оценить состояние центральной гемодинамики и сократительной функции сердца у больных ОИМ при сочетании эндоваскулярной реперфузии и ингаляции кислорода.

4) Изучить возможную роль ингаляции кислорода в ограничении размеров очага некроза.

5) Выработать оптимальный режим кислородотерапии у больных ОИМ при проведении эндоваскулярной реперфузии миокарда.

Научная новизна работы

Впервые в клинической практике проведена комплексная оценка влияния оксигенотерапии на течение острого инфаркта миокарда при эндоваскулярном лечении, которая позволила выявить достоверный положительный эффект этого метода лечения на клиническое течение заболевания, ограничение величины очага поражения, функцию сердца.

Разработаны конкретные практические рекомендации по проведению ингаляций кислорода у этой группы больных, своевременному выявлению гипоксемии и ее коррекции, а также контролю за проведением оксигенотерапии, которые позволят оптимизировать лечение больных, подвергающихся эндоваскулярной реперфузии.

Положения, выносимые на защиту

1) В острейшей стадии неосложненного Q-образующего ИМ у большинства больных имеет место гипоксемия различной степени выраженности. При осложненном течении ИМ выраженная гипоксемия присутствует в большинстве случаев. Выраженность гипоксемии коррелирует с обширностью инфаркта миокарда.

2) Наличие во вдыхаемом воздухе 30-40% содержания кислорода устраняет имеющуюся гипоксемию у большинства больных неосложненным ИМ.

3) Оксигенотерапия в составе комплексной терапии, включающей эндоваскулярную реперфузию миокарда, способствует ограничению очага некроза.

4) Ингаляция 30-40% кислорода предотвращает развитие осложнений у больных О ИМ.

5) Ингаляция кислорода препятствует ремоделированию левого желудочка и ухудшению сократительной функции левого желудочка в остром периоде инфаркта миокарда.

Практическая ценность работы

Установлено, что оксигенотерапия благотворно влияет на клиническое течение и исход заболевания у больных острым инфарктом миокарда, подвергающихся эндоваскулярной реперфузии. Это указывает на целесообразность использования использование ингаляций кислорода в лечении этой категории больных. С целью своевременной диагностики и коррекции гипоксемии рекомендуется использование пульсоксиметрии. В результате проведенного исследования разработана методика применения ингаляций кислорода у больных острым инфарктом миокарда, подвергающихся эндоваскулярному восстановлению кровотока в инфарктответственной артерии.

выводы

1) У половины (49%) больных неосложненным Q-образующим ОИМ в острой стадии заболевания наблюдается артериальная гипоксемия, при осложненном течении заболевания гипоксемия присутствует во всех (100%) случаев.

2) Артериальная гипоксемия чаще наблюдается у пациентов с ИМ передней стенки левого желудочка, коррелирует с обширностью ИМ, снижением сократительной способности левого желудочка.

3) Артериальная гипоксемия у больных неосложненным Q-образующим ОИМ успешно корригируется ингаляцией воздуха с 30-40% содержанием кислорода.

4) Оксигенотерапия в сочетании с эндоваскулярной реперфузией миокарда в первые часы заболевания у больных неосложненным Q-образующим ИМ способствует ограничению очага некроза, позволяет предотвратить развитие осложнений, в том числе значимых нарушений ритма и проводимости в период реперфузии, а также препятствует развитию ремоделирования левого желудочка в первые часы и дни ОИМ.

5) Положительный эффект ингаляций кислорода на ограничение очага некроза отмечен как у больных с гипоксемией, так и при нормальном насыщении гемоглобина артериальной крови кислородом в ранние часы ОИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с ОИМ необходимо проводить пульсокиметрию для выявления гипоксемии и ее коррекции.

2. Пациентам с неосложенным Q-образующим ОИМ, подвергающимся эндоваскулярной реперфузии миокарда целесообразно проводить ингаляции 100% увлажненного кислорода малым потоком (3-6 л/мин) через носовые канюли в течение 30 минут перед проведением реперфузии и в последующие 3,5 ч после нее под контролем пульсоксиметрии (с целью достижения Sa02=99%).