Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Значимость различных факторов риска развития гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни

На правах рукописи

ОРОБЕЙ ЮЛИЯ АЛЕКСЕЕВНА

ЗНАЧИМОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.28 - гастроэнтерология

484271

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 ЯНЗ 2011

Москва-2010

4842711

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Селиванова Галина Борисовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Максимов Валерий Алексеевич Доктор медицинских наук Касьяненко Валентина Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «21» января 2011г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии по адресу: 111123, г. Москва, ул. шоссе Энтузиастов, д.86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. Автореферат разослан «21» декабря 2010года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.А. Комиссаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Гастродуоденальные язвенные кровотечения (ГДЯК) - уже более ста лет являются одной из самых актуальных проблем, которая стоит перед врачами различных специальностей. В последнее время этой проблеме уделяется большое внимание с акцентом на усовершенствование методов диагностики, лечения и профилактики рецидивов гастродуоденалыiых кровотечений [Вербицкий В.Г., 2004, Christensen S., 2007; Гостищев В.К., 2008; Chiu P.W, 2009].

Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15 % [Доброквашин С.В.,Якупов P.P., 2007]. В России выявлено более 3 млн. больных язвенной болезнью, их которых 1,5-2 % ежегодно оперируют по поводу осложнений и прежде всего - кровотечения и перфорации [Доброквашин С.В, 2007; Гостищев В.К, Евсеев М.А, 2008].

Несмотря на большое количество работ по данной проблеме и достижений диагностики, лечение гастродуоденальных язвенных кровотечений, распространенность данного грозного осложнения язвенной болезни не имеет тенденции к снижению. Частота кровотечений в последние годы остается на стабильно высоком уровне, составляя более 100 случаев на 100 000 взрослого населения в год [Гостищев В.К, Евсеев М.А, 2008].

Гастродуоденальные язвенные кровотечения занимают более половины в ряду всех острых кровотечений из пищеварительного тракта. Общая летальность, как исход данного осложнения, также остается на достаточно высоком уровне, составляя 10 - 14 % [Т.П. Шорох.,1988; Longstreth G.F,1997; В.II. Сотников 1998г; Каратеев А.Е, 2008], а послеоперационная летальность остается также высокой и составляет от 12 до 35 % [Гринберг A.A., 1996; Сотников В.Н, 1998; Chou N. H. Et al, 2000; Кубышкин В.A,

Шишин К.В., 2004]. Эти данные указывают на первостепенность адекватной терапии и профилактики рецидива ГДЯК.

Вопрос прогнозирования рецидива ГДЯК и контроля эффективности эндоскопического и консервативного лечения остается на сегодняшний момент одним из самых определяющих в тактике ведения больного, так как позволяет оценить эффективность гемостаза, снизить, или предотвратить повторное кровотечение [Шорох Г.П., Климович В.В., 1998; Затевахин И.И., ЩеголевАА., 2001].

Достаточно давно выявлена достоверная связь ГДЯК с различными факторами риска, такими как табакокурение, злоупотребление алкоголем, бесконтрольным и длительным приемом ульцерогенных средств (нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антикоагулянты, антиагреганты и др.), обсемененность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, тяжелая сопутствующая патология. Исследование этого вопроса проводилось и ранее, но не проводилось изучение с акцентом на комплекс факторов и подробного детального анализа роли данных факторов в риске развития ГДЯК и возникновения его рецидива.

Цель настоящего исследования: Определение значимости различных факторов риска и их сочетания в развитии гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска гастродуоденалыюго кровотечения у больных с язвенной болезнью.

2. Изучить и сравнить особенности корригируемых и некорригируемых факторов риска развития гастродуоденального кровотечения.

3. Изучить и оценить факторы риска, обусловленные клиническими особенностями течения язвенной болезни.

4. Выявить и изучить особенности многофакторности в развитии гастродуоденального кровотечения язвенной этиологии.

Основу работы составили результаты мета - анализа 300 больных, направляемых в ЦНИИГ из поликлиник города Москвы с диагнозом «Язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки», по данным медицинской документации.

Научная новизна работы: На базе Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы впервые проведено комплексное обследование двух групп больных: с язвенной болезнью неосложненного течения и перенесших гастродуоденальное кровотечение. Проведен мета - анализ полученных результатов обследования в этих группах, направленный на выявление факторов риска, повлиявших на развитие осложненного течения язвенной болезни. Выявлены наиболее значимые факторы риска развития гастродуоденального кровотечения при язвенной болезни, такие как прием алкоголя, курение, ожирение, прием НПВП. Показано влияние взаимодействия факторов риска на развитие осложненного течения язвенной болезни.

Практическая значимость:

Доказана необходимость проведения комплекса мероприятий, направленного на выявление и устранение и/или уменьшение факторов риска развития гастродуоденальных кровотечений у больных, имеющих язвенную болезнь в анамнезе, а также внедрение этого комплекса среди городского населения, независимо от пола, возраста, профессии и социального статуса.

Проведенные исследования позволят врачам, а также больным, имеющим в анамнезе язвенную болезнь, получить более полные представления о факторах риска развития гастродуоденальных кровотечений и их взаимодействии между собой, влияющих на развитие гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии.

Полученные данные позволят врачам активно использовать данную информацию в работе с пациентами, имеющими такие факторы риска, как табакокурение, употребление алкоголя, ожирение, прием НПВП, которые усугубляют течение язвенной болезни, а также обоснованно назначать дифференцированную терапию НПВП, антикоагулянтами, антиагрегантами. Внедрять и совершенствовать просветительскую работу, направленную на отказ от курения и приема алкоголя. Активно использовать диетические рекомендации, направленные на коррекцию массы тела, так как эти мероприятия в практике врача позволят избежать, или уменьшить количество осложнений язвенной болезни, а также достигнуть длительную ремиссию заболевания, что ведет к уменьшению количества применяемых лекарственных средств, обладающих ульцерогенными свойствами.

Положения выносимые на защиту

1. Риск развития гастродуоденальных язвенных кровотечений в большей степени зависит от корригирующих факторов (ожирение, курение более 20 сигарет в сутки, прием НПВП и ацетилсалициловой кислоты, прием алкоголя).

2. Сочетание нескольких факторов увеличивают риск развития гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практичсской конференции по кислото-зависимым заболеваниям 2008г; на X съезде НОГР. Апробация работы состоялась 30 ноября 2010 года на заседании проблемной комиссии по кислото-зависимым заболеваниям Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии г. Москвы.

Публикации

По результатам исследований опубликовано 5 работ, в том числе две в журнале, рецензируемым ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (содержащего 174 работы, из них 76 отечественных и 98 зарубежных источников). Диссертация изложена на 147 страницах машинописи, содержит 45 таблиц, 13 рисунков, 2 клинических примера.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 300 больных с язвенной болезнью желудка и/или 12 перстной кишки осложненного гастродуоденальным кровотечением и неосложненного течения, направленных в ЦНИИГ из поликлиник города Москвы с диагнозом «Язвенная болезнь желудка и/или 12 перстной кишки». Из них 196 мужчин (65,3%) и 104 (34,7%) женщин. Мужчин (65,3%) (п=196), средний возраст которых составил 57,08 ± 2,54 и 104 (34,7%) женщины, средний возраст которых 47,4 ± 3,2года. Возраст больных варьировал от 16 до 81 года, средний возраст 46,05 ± 1,2лет. Все больные распределены на 2 группы:

Группа №1: больные язвенной болезнью, которые в течение 5 лет имели гастродуоденальное кровотечение, подтвержденное медицинской документацией. Эта группа состояла из 100 больных, из них 76 (76%) мужчин и 24 (24%) женщин. Средний возраст больных - 47,34 ± 1,69лет.

Группа № 2: больные язвенной болезнью, которые в течение последних 5 лет не имели гастродуоденального кровотечения - 200 больных. Группа состояла из 120 мужчин (60%) и 80 женщин (40%). Средний возраст больных составил 45,87 ± 1,5лет

Использованы следующие критерии включения в исследование: - больные старше 16 лег;

- подтвержденная медицинской документацией длительность язвенной болезни не менее 5 лет до момента включения в исследование;

- информированное согласие больного на участие в клинико-инструментальных исследованиях.

К критериям исключения были отнесены:

- заболевания пищевода (опухоли, стриктуры, эрозивно-язвенное поражение, пищевод Барретта);

- опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки (различной локализации и типа);

- циррозы печени различной этиологии с наличием варикозно -расширенных вен пищевода и желудка;

тяжелая сопутствующая соматическая патология ( хронические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем в стадии субкомпенсации и декомпенсации).

Методы исследования: заполнялись специально разработанные для данного исследования опросники, включающие в себя вопросы, касающиеся образа жизни, вредных привычек, субъективного состояния здоровья, течения основного заболевания и др. Проводился анализ медицинской документации, предоставляемой больными из других лечебных учреждений по поводу основного и сопутствующих заболеваний. Объективное обследование больных, с обязательным определением индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался по формуле Кетле: кг\м2. Оценка массы тела по ИМТ проводилась согласно следующим показателям: <18,5 - дефицит массы тела; 18,5 - 24,9 - нормальная масса тела; 25.0 - 29,9 - избыточная масса тела; 30,0 - и выше ожирение (Рис.1).

Женщины Мужчины

Рис. 1. Характеристика больных язвенной болезнью в гендерном аспекте по

индексу массы тела.

□ дефицит

массы тела Я нормальная масса тела

□ избыточная масса тела

D ожирение

Всем больным проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) по методике, принятой в ЦНИИГ [Ю.В. Васильев, 1970], для оценки состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, наличия Н.pylori быстрым уреазным тестом, на момент обращения. Проводились лабораторные методы исследования (клинический, биохимический анализ крови, общий анализ мочи и др).

Для каждого из установленных факторов риска рассчитан относительный риск (ОР) развития ГДЯК с помощью программ «Biostat» и программы для расчета показателя относительного риска KRelRisk 1.1

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были изучены несколько групп факторов риска развития ГДЯК:

I группа: некорригируемые факторы (обусловленные тендерными и возрастными особенностями больного).

II группа: корригируемые факторы (обусловленные образом жизни больного (курение табака, прием алкоголя, ИМТ)).

III группа: факторы риска, обусловленные клиническими особенностями заболевания (прием лекарственных препаратов, клиническое

течение язвенной болезни, локализация язвенного дефекта, наличие хеликобактерной инфекции).

Среди обследуемых больных было 196 мужчин (65,3 %) и 104 (34,7 %) женщин, частота кровотечений у мужчин составила 38,7%, у женщин частота кровотечений составила 23 % (х 2 =5,263; р <0,05). У мужчин ОР = 1,68 (1,134 - 2,488; 95 % ДИ). У женщин ОР = 0,59 (0,401- 0,881; 95 % ДИ), что указывает на то, что мужской пол является фактором риска развития гастродуоденального кровотечения.

Согласно классификации, принятой Международным совещанием ВОЗ по проблемам геронтологии (Киев, 1963 год), по которой все больные были разделены на возрастные категории - молодой и зрелый возраст (20 - 44 года), средний (45 - 59 лет), пожилой (60 - 74года), старческий возраст (75 - 89 лет) и долгожители (90 лет и старше), была рассмотрена взаимосвязь ГДЯК с возрастом. При анализе взаимосвязи выявлено, что ОР > 1 во всех возрастных категориях. У мужчин выявлена четкая взаимосвязь риска развития ГДЯК с возрастом (в возрастной группе от 15 до 44 лет ОР = 0,78, а в группе от 75 до 85 ОР = 1,3). Среди женщин такой связи не выявлено (в группе от 15 до 44 лет ОР = 1,53,а в группе от 75 до 85 ОР = 0,6).

Были рассмотрены корригируемые факторы риска, обусловленные образом жизни больного (курение табака, прием алкоголя ИМТ).

Таблица 1

Прием алкоголя и табакокурение у больных язвенной болезнью в гендерном аспекте.

Вредные привычки Больные с ГДЯК (группа№1) п = 100 Всего больных Больные с неосложненным течением язвенной болезни (группа№2) п = 200 Всего больных

мужчины женщины мужчины женщины

алкоголь 53 10 63* 77 19 96*

(53%) (10%) (63%) (38,5%) (9,5%) (48%)

курение 29 5 34** 65 12 jj**

(29%) (5%) (34%) (32,5%) (6%) (38,5%)

X2 = 5,435; р = 0,02*

X2 = 0,4; р = 0,52**, где р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах.

У обследованных больных язвенной болезнью (ЯБ) факт курения на момент развития кровотечения выявлен у 111 (37 %) больных, в том числе курящих мужчин было 94 (48%), а женщин 17 (16,3 %). было достоверно меньше (р = 0,031, z = 2,162).Относительный риск развития гастродуоденального кровотечения у всех обследуемых больных составил ОР = 0,99 (0,623 - 1,23; 95% ДИ), для мужчин ОР составил 1,49 (1,033-2,15; 95 %ДИ), а для женщин ОР = 1,34 (0,53 - 3,109; 95 %ДИ).

Учитывая, что у мужчин был получен более высокий риск ГДЯК, и число курящих мужчин было достоверно больше, была проведена оценка риска развития ГДЯК в группах курящих и некурящих мужчин по сравнению с курящими и некурящими женщинами (Таблица 2).

Таблица 2

Табакокурение в геидериом аспекте у больных язвенной болезнью

Мужчины (п=196) Женщины (п=104)

Курящие Некурящие Курящие Некурящие

Всего 94(47, 9 %) 102(52, 1 %) 17(16,3%) 87(83, 6 %)

Число больных с ГДЯК 57 (60, 6 %) 19(18,6%) 9(52,9 %)* 16(18, 3 %)

* - достоверность среди курящих мужчин и женщин ( р > 0,05)

Как видно из таблицы 2, не выявлено достоверной разницы между курящими мужчинами и женщинами, а также не выявлено разницы меясду некурящими мужчинами и женщинами. Риск развития ГДЯК у курящих мужчин по отношению к некурящим составил 2,4 (1,66-2,9; 95% ДИ). У курящих женщин, по отношению к некурящим ОР = 1,34 (0,583-3,109; 95% ДИ). Таким образом, ОР развития ГДЯК был высокий как для мужчин, так и для женщин. Курение, как фактор риска развития ГДЯК, имеет одинаковое значение для мужчин и женщин.

В группе больных с осложненным течением язвенной болезни до 60 лет было 17 (17 %) женщин, из них 5 курят и 60 (60 %) мужчин, из них 22 курят. В возрасте 60 лет и старше было 23 (23 %)больных. Женщин 7, из них 2 курят и 16(16%) мужчин, из которых 6 курят.

В группе с неосложненным течением язвенной болезни до 60 лет было 144 (72 %) больных из них 47(23,5 %) женщин, из них 11 курят и 97(48,5 %) мужчин, из них 57 курят. В возрасте 60 лет и старше было 56 (28 %) больных из них 33 (16,5 %) женщин, 1 из них курит и 23 (11,5 %) мужчин, из которых 8 курят.

Ранее было установлено, что ОР развития ГДЯК выше у мужчин, по сравнению с женщинами во всех возрастных категориях. В возрасте до 60 лет курящих мужчин и женщин больше, чем в возрасте после 60 лет. Исходя из полученных данных, мы можем утверждать, что развитие ГДЯК связано не с возрастом, а с большим числом курящих среди обследуемых больных.

Для выявления влияния частоты курения на риск развития ГДЯК были рассмотрены следующие группы больных: мужчины, выкуривающие до 10 сигарет в сутки, и мужчины, выкуривающие 20 и более сигарет в сутки.

Женщины не входили в группу в связи с их малым количеством, и были исключены из анализа. Относительный риск развития гастродуоденалыюго кровотечения среди мужчин составил 1,49 (1,033 -2,15; 95% ДИ). Из обследуемых больных курят 94 мужчины, из них 10 и менее сигарет в сутки - 39, 9 из которых имели гастродуоденалыюе

кровотечение, что составил ОР = 0,63 (0,324-1,24; 95 %ДИ). Из 55 мужчин выкуривавших 20 и более сигарет в сутки осложненное течение язвенной болезни имели 20 мужчин, относительный риск развития ГДЯК при этом составил 1,57 (0,808 - 3,08; 95 %ДИ).

Риск развития ГДЯК у курящих мужчин по отношению к некурящим, составил 2,2 (1,66 - 2,9; 95% ДИ). Проведенный анализ позволяет сделать вывод о том, что основным фактором риска развития гастродуоденалыгого кровотечения, имеющим статистический вес в рассмотренных группах, является курение.

Крепкие напитки (водка, коньяк) достоверно чаще употребляли мужчины (71,4 %) из группы с ГДЯК по сравнению с мужчинами из группы, не имевшими ГДЯК в анамнезе (55,2 %). Женщин, употребляющих крепкие напитки в сравниваемых группах, было 7,96 % и 10,4 % соответственно. Во второй группе мужчины (26,4 %) чаще употребляют пиво, по сравнению с мужчинами из первой группы (12,6 %) (Табл 3). Также достоверно (х2 = 5,476; р = 0,019) выявлено, что мужчины (7,9 %) из первой группы чаще употребляли алкоголь в количестве 1000 мл и более ежедневно в 6,3 % случаев, а во второй группе всего лишь в 1,04 % случаев.

Таблица 3

Крепость употребляемого алкоголя в сравниваемых группах

Крепость0 употребляемого Алкоголя Больные с ГДЯК(группа№1) п = 63 Больные без ГДЯК(группа№2) п =96

мужчины женщины мужчины женщины

крепкие напитки (водка, коньяк и ДР-) 45 (71,4%)* 5 (7,96%) 53 (55,2%) 10 (10,4%)

пиво 8(12,6%) 2(3,1%) 25 (26,04%) 1 (1,04%)

другое (вино, «коктейли») 0 3 (4,7%) 0 7 (7,2%)

В группе больных с гастродуоденальным кровотечением в анамнезе было выявлено 38 % больных, имеющих ИМТ > 30 кг/м2, в группе больных не имеющих осложненную кровотечением язвенную болезнь количество больных с подобными значениями ИМТ составило 24,5 %.

В первой группе достоверно чаще встречались больные с ИМТ более 30 кг/м2 ОР = 1,5006; (1,09-2,06; 95 %ДИ), дефицит веса отмечался у 37 (18,5 %) больных, большинство из которых были мужчины и частота дефицита массы тела у мужчин была достоверно выше (х2 = 8,06, р = 0,005); нормальный вес отмечался чаще у мужчин (31 %), чем у женщин (22 %), но разница значений не была достоверна. Так же не отмечалось достоверной разницы между мужчинами и женщинами по частоте встречаемости избыточного веса, а у женщин достоверно чаще отмечалось ожирение в 43 % случаев, чем у мужчин (19 %) (х2= 19,8, р < 0,001). Учитывая выявленную разницу между мужчинами и женщинами в распределении по ИМТ, возможная взаимосвязь между значениями ИМТ и риском кровотечения была рассчитана отдельно для мужчин и женщин (таблица 4).

Таблица 4

Относительный риск развития гастродуоденалъного кровотечения в

зависимости от массы тела

Во всей группе У мужчин У женщин

Дефицит веса 0,96 (0,59- 1,59; 95% ДИ) 0,77(0,45 - 1,35; 95% ДИ) 1,73 (0,56-5,4; 95% ДИ)

Избыточный вес 0,93 (0,66 - 1,34; 95% ДИ) 1,15 (0,8 -1,65; 95% ДИ) 0,33 (0,1 -1,0; 95% ДИ)

Ожирение 1,53 (1,06-2,2; 95% ДИ) 1,54 (1,07-2,2; 95% ДИ) 2,28(1,1-4,68; 95% ДИ)

Анализ значений ОР показал, что независимо от пола достоверное увеличение риска ГДЯК было связано с развитием ожирения, у женщин показатель ОР был при этом достоверно выше, чем у мужчин (р = 0,041). У

женщин так же был получен ОР больше единицы при дефиците массы тела, но не большое количество женщин с дефицитом веса в опрошенной группе больных не позволил считать данную взаимосвязь статистически достоверной.

ОР развития ГДЖ а зависимости от наличия ожирения у больных в возрасте до 60 лег составил 1,22 (0,84 - 1,78; 95% ДИ), а у больных старше 60 лет он достоверно увеличивался (р < 0,001) до 4,6 (1,87 - 11,3; 95% ДИ). У больных с ИМТ менее 30 кг/м2 возраст старше 60 лет не увеличивал риск развития ГДЯК (ОР = 0,34). В то время, как для больных старше 60 лет с ИМТ более 30 кг/м2 риск развития ГДЯК, по сравнению с больными в возрасте до 30 лет с аналогичным ИМТ, увеличивал и составил 1,22 (0,76 -2,0; 95% ДИ). Таким образом, при анализе влияния ИМТ на риск развития ГДЯК было установлено, что повышение ИМТ приводит к увеличению риска кровотечения, но риск связан с увеличением ИМТ в пожилом возрасте. При отсутствии ожирения возраст не имел достоверного влияния на риск развития ГДЯК.

Третью группу факторов риска развития гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни составили факторы, обусловленные клиническими особенностями заболевания (прием лекарственных препаратов, клиническое течение язвенной болезни, локализация язвенного дефекта).

Прием НПВП приводит к возникновению эрозивно-язвеннных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также к гастродуоденальным кровотечениям при язвенной болезни. В связи с этим, при сборе анамнеза уделялось особое внимание приему препаратов этой группы у больных в течение 1 месяца перед кровотечением.

Принимали НПВП 137 больных(45,6 %), включенных в исследование. Больные принимали неселективные НПВП, специфические ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб) и ацетилсалициловую кислоту (аспирин), с целью антиагрегантной терапии, в дозах, не превышающих 150

мг в сутки.

Гастродуоденальные кровотечения отмечались у 48 больных (35 %), принимавших один из перечисленных НПВП. Больных, не принимавших НПВП, было 163 (54,4 %), кровотечения отмечались у 52 больных( 31,9 %). Таким образом, риск кровотечения связанный с приемом НПВП, включая аспирин, составил 1,1 (0,8 - 1,5; 95% ДИ). Так же был рассчитан ОР в трех группах больных, принимавших неселективные ингибиторы ЦОГ, специфические ингибиторы ЦОГ-2 и аспирин (Таблица 5).

Таблица 5

Относительный риск гастродуоденальных кровотечений у больных с язвенной болезнью, принимавших нестероидные противовоспалительные

средства

Неселекггивные ингибиторы ЦОГ Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Ацетилсали циловая кислота(асп ирин)

Всего больных принимавших НПВП 64(21,3%) 17(5,7%) 56(18,6%)

Количество больных с ГДЯК 20(31,3%) 4(23,5%) 24(42,8%)

ОР гастродуоденальных кровотечений относительно больных не принимавших НПВП (п =89) 0,97(0,64-1,5;95%ДИ) 0,74(0,3-1,8;95%ДИ) 1,34(0,92-1,96;95%ДИ)

Относительный риск развития ГДЯК более 1,0 отмечался только в группе больных, принимавших аспирин, он составил 1,34, но его значение не было достоверно выше по сравнению с больными, принимавшими другие

селективные и неселективные НГТВП. ОР колебался в пределах 95 % статистической достоверности от значений менее 1,0 до значений, превышающих порог риска. Этот факт мог быть обусловлен тем, что была небольшая выборка больных, принимавших специфические ингибиторы ЦОГ-2 и наличием других факторов риска, которые увеличивали вероятность развития гастродуоденальных кровотечений у больных, принимающих НПВП или аспирин.

Одним из факторов, увеличивающих риск развития ГДЯК, является одновременный прием двух НПВП одновременно. У 41 больного отмечался сочетанный прием НПВП и аспирина, что составляло 13,7 % от всей группы больных и 30 % от принимавших НПВП. У больных, принимавших одновременно аспирин и НПВП, ГДЯК развивались у 21 больного (51 %). Риск развития ГДЯК в данной категории больных составил 1,6 (1,1 - 2,33; 95% ДИ) относительно больных, не принимавших НПВП. Относительный риск развития гастродуоденалыюго кровотечения у больных принимавших только аспирин составил 1,24 (0,8 -1,9; 95% ДИ) и 1,64 (1,02 - 2,62; 95% ДИ) относительно больных, принимавших только НПВП. Таким образом, прием НПВП и аспирина приводит к увеличению риска развития ГДЯК.

Уделялось внимание длительности язвенной болезни и ее связи с ГДЯК. Выявлено, что в сравниваемых группах преобладали больные, у которых длительность язвенной болезни составила до 5 лет у 183 больных в 61 % случаев. Из них имели ГДЯК 62 больных (20,6 %); ОР = 1,04 (0,749 -1,45; 95% ДИ).

Частота обострений язвенной болезни 1-2 раза в год достоверно чаще выявлена у 73 (24,3 %)больных (х 2 < 1; р >0,05), из них с ГДЯК было 33 (11 %) больных; ОР = 0,735 (0,449 - 1,2; 95% ДИ). Обострения 2-3 раза в год имели 139 (46,3 %) больных, из них с гастродуоденальным кровотечением 43 больных(14,3 %); ОР = 1,3 (0,89 - 1,93; 95% ДИ). Таким образом, при частых обострениях язвенной болезни возникновение ГДЯК возрастает в 1,3 раза.

У больных язвенной болезнью выявлено сочетание нескольких факторов риска развития гастродуоденального кровотечения. Проведенный анализ показал, что наличие у больного хотя бы одного из факторов риска (курение, прием алкоголя, ожирение, прием НПВП), увеличивает риск развития ГДЯК в 1,5 - 3 раза. При наличии двух факторов риска одновременно риск возрастает более, чем 4-7 раз. В таблице 6 представлено количество больных имевших ГДЯК при наличии двух факторов риска: курение и прием НПВП.

Таблица 6

Относительный риск развития гастродуоденального кровотечения при сочетании табакокурения и приема нестероидных противовоспалительных

средств

Не курили, не принимали НПВП Курили, не принимали НПВП Принимали НПВП и не курили Принимали НПВП и курили

Всего больных 75 (25%) 79 (26,3%) 82 (27,3%) 64 (21,3%)

Количество больных с ГДЯК 7 (9,3%) 23 (29%)* 27 (32,9%)* 43 (67,2%)*,**

ОР по сравнению с группой больных, не куривших и не принимающих НПВП п = 75(25%) 3,11(1,42-6,8; 95% ДИ) 3,53(1,63 -7,62; 95% ДИ) 7,19(3,48 -14,87; 95% ДИ)

*- достоверность разницы по х2 относительно больных, не курившими и не принимавшими НПВП, р < 0,05

* * - достоверность разницы, имевшими один фактор риска, р < 0,05

Проведенный анализ показал, что при наличии у больного двух факторов одновременно (табакокурение и прием НПВП), риск развития гастродуоденального кровотечения возрастает более чем в 7 раз (Таблица 7). Относительный риск при приеме НПВП и табакокурении одновременно был достоверно выше, чем только при курении (р < 0,05) или только приеме НПВП (р < 0,05). Прием НПВП и ацетилсалициловой кислоты (аспирина) одновременно повышал риск развития ГДЯК относительно больных, не куривших и не принимавших НПВП до 5,49 (2,55 - 11,8; 95% ДИ).

Таблица 7

Влияние табакокурения и приема НПВП на риск развития

гастродуоденального кровотечения

Не курили, не принимали НПВП Курили, не принимали НПВП Принимали НПВП и не курили Принимали НПВП и курили

Всего больных 75 (25 %) 79 (26,3 %) 82 (27,4 %) 64 (21,3 %)

Количество больных с ГДЯК 7 (9,3 %) 23 (29 %)* 27 (32,9 %)* 43 (67,2 %)*,**

ОР по сравнению с группой больных не куривших и не принимающих НПВП 3,11(1,42-6,85; 95%ДИ) 3,53(1,63-7,62; 95%ДИ) 7,19(3,48-14,87; 95%ДИ)

*- достоверность разницы по х,2 относительно больных не курившими и не принимавшими НПВП, р <0,05

* * - достоверность разницы между больными, имевшими один фактор риска, р <0,05

Проведено изучение влияния приема роли сочетания НПВП и увеличение массы тела на риск развития ГДЯК. Всего в группе обследованных больных язвенной болезнью повышение ИМТ выше 30 кг/м2 отмечалось у 64 больных, 30 из них(46,8 %) принимали НПВП или аспирин. Среди больных с ИМТ менее 30 кг/м2 НПВП принимали 106 (45 %) из 236 больных. Таким образом, достоверной разницы приема НПВП в зависимости от ИМТ не было. При анализе сочетания повышенного ИМТ и приема НПВП у одного больного, выявлено, что прием НПВП при ИМТ менее 30 кг/м2 достоверно увеличивают число больных с ГДЯК: с 20 % до 35 % (г = 2,75; р = 0,006). У больных с ИМТ > 30, отмечается еще более выраженный рост относительного риска развития ГДЯК с 47 % до 70 %, но в связи с небольшой численностью этой группы больных разница была статистически не значимой (г = 1,6; р = 0,11). Но у больных с ожирением, принимающих НПВП, происходит сложение рисков (прием НПВП ОР = 1,75 и ИМТ > 30 ОР = 2,35) и относительный риск возрастает в 3,5 раза.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о том, что основную роль в развитии гастродуоденального кровотечения при язвенной болезни играет многофакторность, т.е сочетание у одного больного нескольких факторов риска, приводящих к усилению их взаимодействия. Из 300 обследуемых больных выявлен только один больной, не имеющий вышеуказанных факторов риска, у которого развилось гастродуоденальное кровотечение из язвы луковицы 12 перстной кишки.

выводы

1. Установлены основные факторы риска развития гастродуОденального кровотечения при язвенной болезни: мужской пол ОР = 1,68 (1,13 - 2,48; 95% ДИ); возраст у мужчин старше 44 лет ОР > 1, при р < 0,05; ИМТ > 30 кг/м2, ОР = 1,5 (.1,09 - 2,06; 95% ДИ); курение 20 сигарет в сутки и более ОР = 1,57 (0,837 - 2,96; 95% ДИ); прием алкоголя чаще, чем раз в неделю и более 1000 мл крепких напитков ОР = 2,2 (1,45 - 3,31; 95% ДИ); прием неселективных НПВП и аспирина ОР = 1,55 (1,116 - 2,119; 95% ДИ); короткий язвенный анамнез ОР = 1,04 (0,749 до 1,451; 95% ДИ); частота обострений язвенной болезни 1 - 2 раза в год и чаще ОР = 1,3 (0,89 - 1,93; 95% ДИ).

2. Достоверно доказана значимость корригируемых факторов риска развития гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни (высокая частота курения у мужчин независимо от возраста (ОР = 2,4(1,66-2,9;95%ДИ), увеличение ИМТ в пожилом возрасте ОР = 4,6(1,87-11,3; 95%ДИ), прием аспирина и НПВП независимо от возраста ОР = 1,75 (0,52,95; 95%ДИ) по сравнению с некорригируемыми факторами.

3. Короткий язвенный анамнез (до 5лет) и частота обострений язвенной болезни более 2 раз в год достоверно являются факторами риска развития гастродуоденалыюго кровотечения. ОР > 1.

4. В развитии гастродуоденалыюго кровотечения доказана многофакторность. У больных с осложненной кровотечением язвенной болезнью в 20% имеется сочетание двух факторов риска, в 25% сочетание трех и более факторов риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных язвенной болезнью желудка и\или двенадцатиперстной кишки, проводить подробный сбор анамнеза, делая акцент на наличие вредных привычек, приеме различных препаратов.

2. Проведение участковыми терапевтами, районными гастроэнтерологами профилактических просветительских мероприятий (индивидуальные беседы, семинары, лекции, школы) о вреде табакокурения, алкогольной зависимости, избыточном весе.

3. Профилактическое назначение гастропротективных препаратов показано всем больным, принимающих НПВП или аспирин в низких дозах, особенно больным, имеющим язвенную болезнь. Продолжительность приема гастропротективных препаратов должна соответствовать курсу основного препарата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Оробей Ю.А. Роль факторов риска острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии в осложненном течении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю.А. Оробей, Л.Б. Лазебник, Э.И. Николаева, Г.Б. Селиванова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2010г.-№ 12.-С. 46-52.

2. Оробей Ю.А. Острые поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: лечение и профилактика / Ю.А. Оробей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2010г.-№11.-С. 6874.

3. Оробей Ю.А. Значимость различных факторов риска развития гастродуоденального язвенного кровотечения у городского населения / Ю.А. Оробей // Материалы 10-го юбилейного съезда НОГР «Российские научные школы. Технологии качества» III совместной школы для врачей АйА и НОГР.2-5 марта 2010г. - М 2010. с.54 - 55.

4. Оробей Ю.А. Факторы риска развития гастродуоденального кровотечения язвенной этиологии. Материалы 12-го Международного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2010».Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. № 2-3. 2010. М 69.

5. Оробей Ю.А. Ретроспективный анализ гастродуоденальных кровотечений у больных, поступивших в стационар г. Москвы в 2007г/ Ю.А.Оробей, Н.Б.Патрушев,Э.И.Николаева // в кн.: тезисы Научно-практической конференции по профилактике и лечению обострений кислото-зависимых заболеваний.-2008г. Москва. - С.4 - 6.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГДЯК гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии

ГДК гастродуоденальные кровотечения

ДПК двенадцатиперстная кишка

ДИ доверительный интервал

ЖКК желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИМТ индекс массы тела

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

ОР относительный риск

УЗИ ультразвуковое исследование

ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия

HP Helicobacter pylori

ЯБ язвенная болезнь

Подписано в печать:

20.12.2010

Заказ № 4734 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Гастродуоденальные язвенные кровотечения (ГДЯК) - одна из самых актуальных проблем, которая стоит перед врачами различных специальностей уже более ста лет, и в последнее время этой проблеме уделяется большое внимание с акцентом на усовершенствование методов диагностики, лечения, профилактики рецидивов гастродуоденальных кровотечений [Вербицкий В.Г., 2004; Christensen S., 2007; Гостищев В.К., 2008; Chiu P.W., 2009].

Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15 % [Доброквашин C.B., Якупов P.P.,

2007]. В России выявлено более 3 млн. больных язвенной болезнью, из которых 1,5 - 2 % ежегодно оперируют по поводу осложнений и прежде всего -кровотечения и перфорации [15,22].

Несмотря на большое количество работ по данной проблеме и достижений диагностики, лечение гастродуоденальных язвенных кровотечений (ГДЯК), распространенность данного грозного осложнения язвенной болезни не имеет тенденции к снижению. Частота кровотечений в последние годы остается на стабильно высоком уровне, составляя более 100 случаев на 100 000 взрослого населения в год [Гостищев В.К., Евсеев М.А.,

2008].

Гастродуоденальные язвенные кровотечения занимают более половины в ряду всех острых кровотечений из пищеварительного тракта. Общая летальность, как исход данного осложнения, также остается на достаточно высоком уровне, составляя 10-14 % [Т.П. Шорох., 1988; Longstreth G.F., 1997; В.Н. Сотников 1998г; Каратеев А.Е., 2008], а послеоперационная летальность остается также высокой составляет от 12 до 35 % [Гринберг A.A., 1996; Сотников В.Н 1998; Chou N. H. Et al., 2000; Кубышкин B.A., Шишин К.В., 2004]. Эти данные указывают на первостепенность адекватной терапии и профилактики рецидива ГДЯК.

Вопрос прогнозирования рецидива ГДЯК и контроля эффективности эндоскопического и консервативного лечения остается на сегодняшний момент одним из самых определяющих в тактике ведения больного, так как позволяет оценить эффективность гемостаза, снизить, или предотвратить повторное кровотечение [Шорох Г.П., Климович В.В., 1998; Затевахин И.И., Щеголев А.А., 2001].

Достаточно давно выявлена достоверная связь ГДЯК с различными факторами риска, такими как табакокурение, злоупотребление алкоголем, бесконтрольным и длительным приемом ульцерогенных средств (нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), антикоагулянты, антиагреганты и др.), обсемененность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (HP), тяжелая сопутствующая патология. Исследование этого вопроса проводилось и ранее, но не проводилось изучение с акцентом на комплексе факторов и подробного детального анализа роли данных факторов в развитии ГДЯК и возникновения его рецидива.

Цель настоящего исследования: Определение значимости различных факторов риска и их сочетания в развитии гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска гастродуоденального кровотечения у больных с язвенной болезнью.

2. Изучить и сравнить особенности корригируемых и некорригируемых факторов риска развития гастродуоденального кровотечения.

3. Изучить и оценить факторы риска, обусловленные клиническими особенностями течения язвенной болезни.

4. Выявить и изучить особенности многофакторности в развитии гастродуоденального кровотечения язвенной этиологии.

Научная новизна работы:

На базе Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы проведено комплексное обследование двух групп больных: с язвенной болезнью неосложненного течения и перенесших гастродуоденальное кровотечение. Проведен мета - анализ полученных результатов обследования больных язвенной болезнью, направленный на выявление факторов риска, влияющих на развитие ГДЯК. Выявлены наиболее значимые факторы риска развития гастродуоденального кровотечения при язвенной болезни, такие как прием алкоголя, курение, ожирение, прием НПВП. Показано влияние взаимодействия факторов риска на развитие гастродуоденального кровотечения язвенной этиологии.

Практическая значимость:

Доказана необходимость проведения комплекса мероприятий, направленного на выявление и устранение и/или уменьшение факторов риска развития гастродуоденальных кровотечений у больных язвенной болезнью, а также внедрение предлагаемого комплекса в практику здравоохранения.

Проведенные исследования позволят практическим врачам, а также больным язвенной болезнью, получить более полные представления о факторах риска развития гастродуоденальных кровотечений и их взаимодействии между собой.

Определение факторов риска у больных с язвенной болезнью позволит врачам практического здравоохранения проводить превентивную работу по предупреждению развития гастродуоденального кровотечения и прогнозировать течение язвенной болезни у больных имеющих факторы риска. Внедрять и совершенствовать просветительную работу, направленную на отказ от курения и приема алкоголя, активно использовать диетические рекомендации и рекомендации, направленные на коррекцию массы тела; обоснованно назначать терапию НПВП, антикоагулянтами, антиагрегантами с учетом их влияния на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Эти мероприятия позволят избежать или уменьшить количество осложнений язвенной болезни, а также достигнуть длительной ремиссии заболевания.

Положения выносимые на защиту

1. Риск развития гастродуоденальных язвенных кровотечений в большей степени зависит от корригирующих факторов (ожирение, курение более 20 сигарет в сутки, прием НПВП и ацетилсалициловой кислоты, прием алкоголя).

2. Сочетание нескольких факторов увеличивает риск развития гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции по кислотозависимым заболеваниям 2008г; на X съезде НОГР. Апробация работы состоялась 30 ноября 2010 года на заседании проблемной комиссии по кислотозависимым заболеваниям Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии г. Москвы.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Гпава 1. Современные представления о гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии

Проблема гастродуоденальных язвенных кровотечений остается актуальной уже более ста лет.

Общая летальность, как исход данного осложнения, остается на достаточно высоком уровне, составляя по данным различных авторов 10 - 14 %, а послеоперационная летальность больше в 2 раза и составляет от 12 до 35 % [10,13,15,97]. Эти данные указывают на первостепенность адекватной терапии и профилактики рецидива ГДЯК.

При этом наиболее принципиальное значение в данной проблеме имеют определение роли различных факторов риска, лечебной тактики, профилактики < и прогнозирования рецидивов при данной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Установлены основные факторы риска развития гастродуоденального кровотечения при язвенной болезни: мужской пол (ОР = 1,68; 1,13 - 2,48; 95% ДИ); возраст у мужчин старше 44 лет (ОР > 1, при р < 0,05); ожирение (ОР = 1,5; 1,09 - 2,06; 95% ДИ); курение 20 сигарет в сутки и более (ОР = 1,57; 0,837 - 2,96; 95% ДИ); прием алкоголя чаще, одного раза в неделю и более 1000 мл крепких напитков (ОР = 2,2; 1,45 - 3,31; 95% ДИ); прием неселективных НПВП и аспирина (ОР = 1,55; 1,116 - 2,119; 95% ДИ); длительность язвенной болезни до 5 лет (ОР = 1,04; 0,749 - 1,451; 95% ДИ); частота обострений язвенной болезни 1 -2 раза в год и чаще (ОР = 1,3; 0,89 - 1,93; 95% ДИ).

2. Статистически значимыми в развитии гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни являются корригируемые факторы риска по сравнению с некорригируемыми: высокая частота курения у мужчин независимо от возраста (ОР = 2,4; 1,66 - 2,9;95%ДИ), ожирение в пожилом возрасте (ОР = 4,6; 1,87 -11,3; 95%ДИ), прием аспирина и НПВП независимо от возраста (ОР =1,75; 0,5 -2,95; 95%ДИ).

3. Короткий язвенный анамнез (до 5лет) и частота обострений язвенной болезни (более 2 раз в год) являются статистически значимыми факторами риска развития гастродуоденального кровотечения (ОР = 1,04 и 1,3 соответствено).

4. У больных с одним фактором риска частота гастродуоденальных кровотечений составляет 39,5 %, а при наличии двух и более факторов риска возрастает до 63 % (%2 = 7,37; р < 0,005). Относительный риск развития гастродуоденального кровотечения у больных с двумя факторами риска составляет 2,19, а при наличии трех и более факторов риска возрастает до 7,19.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных язвенной болезнью желудка и\или двенадцатиперстной кишки необходимо проводить подробный сбор анамнеза, делая акцент выяснение наличия вредных привычек, приема различных препаратов.

2. Проведение участковыми терапевтами, районными гастроэнтерологами профилактических просветительских мероприятий (индивидуальные беседы, семинары, лекции, школы) о вреде табакокурения, алкогольной зависимости, избыточном весе.

3. Профилактическое назначение гастропротективных препаратов показано всем больным, принимающих НПВП или аспирин в низких дозах, особенно больным, имеющим язвенную болезнь. Продолжительность приема гастропротективных препаратов должна соответствовать курсу основного препарата.