Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение язвенных гастродуодеальных кровотечений с учетом особенностей постгеморрагического состояния

г« 01

. 4

На правах рукописи

Пархисенко Юрий Александрович

Лечение язвенных гастродуодеальных кровотечений с учетом особенностей постгеморрагического состояния

Клинико-экспериментальное исследование 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж 1997

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии гв Воронежской Государственной Медицинской Академии Н.Н.Бурденко. Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.И.Булынин Доктор медицинских наук, профессор Э.Г. Быков Официальные оппоненты.

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.К.Гостищев

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских

наук, профессор В.Д.Затолокин

доктор медицинских наук, профессор П.Н.Назаренко

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится " 22 " декабря 1997 г.

в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 084.62.02 при Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (394622 г.Воронеж, ул.Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской Государственной Медицинской Академии им. Н.Н.Бурденко Автореферат разослан " 19 " ноября 1997 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Нерегина А.Ф

Общая характеристика работы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к числу наиболее распространенных среди населения заболеваний желудочно-кишечного тракта. В числе осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки кровотечения встречаются наиболее часто и составляют 16,6-18,2% (Ю.М.Панцырев с соавт., 1980; В.Б.Братусь с соавт., 1989, 1992), 15-29% (O.Nyren, 1989). Проблема лечения этого опасного для жизни состояния всегда была в центре внимания хирургов (В.И.Стручков с соавт., 1977; Н.М.Кузин с соавт., 1995; Ю.М.Панцирев с соавт., 1995; В.Д.Затолокин, В.К.Гостищев, Ю.П.Новомлинец, 1990; И.В. Ярема с соавт. 1991; И.И.Затевахин, А.А.Щеголев, 1995; R.Bumm et al., 19С9).

В последние годы улучшению результатов лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями способствовали эндоскопические методы диагностики источника кровотечения (В.С.Савельев, В.М. Буянов,

A.С.Балалыкин, 1977; Г.Н.Захарова с соавт., 1990; D.J.Cook et al., 1992). Разработаны методы остановки кровотечения из язв сосудов во время эндоскопии производится с помощью диатермокоагуляции (В.В.Семенов, 1990; L.Laine, 1989, 19Э0) пленкообразующих составов и клеевых композиций путем нанесения на язву и инъекционного введения под слизистую (В.Т.Сторожух с соавт., 1989; Ю.В.Синев с соавт., 1990), струйным инъецированием медицинского клея в зону кровоточащего сосуда до создания клеевого инфильтрата (В.И.Булынин с соавт., 1991), применением лазерной фотокоагуляции (О.К.Скобелкин с соавт., 1980; В.И.Соколов с соавт., 1985; S.P.Swain et al., 1985). Эти методы позволили во многих случаях избежать хирургического вмешательства в наиболее неблагоприятный период постгеморрагического состояния. Развитие методов обезболивания, реанимации и интенсивной терапии, включая применение современных способов детоксикации также способствовали достижению успехов в лечении язвенных кровотечений (ГАРябов, 1979; В.С.Савельев, ВАГологорский, 1980; И.И.Таранов с соавт., 1989;

B.А.Хараберюш с соавт 1988; L.Rice Chartes, 1985). Важное значение для улучшения результатов лечения ' гастродуоденальных язвенных кровотечений имела разработка методов, направленных на уменьшение объема оперативного вмешательства, особенно на высоте кровотечения, путем внедрения в практику ваготомий, экономных резекций и других щадящих методов хирургического лечения (Ф.Ф.Шалимов с соавт., 1980; М.И.Кузин с соавт., 1982; В.Т.Зайцев ссоавт., 1991; В.Е.Розанов, 1991; J.Alexander-Williams, 1991).

Несмотря на достигнутые успехи послеоперационная летальность при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением продолжает оставаться высокой - 6-7% (Н.Н.Гурин с соавт., 1995; R.c.Watson, K.G.Porter,1989), а

у больных, оперированных на высоте кровотечения, в том числе рецидивного -16,6% (А.Н.Хорев с соавт., 1995) - 32,0% (И.И.Затевахин, А.А.Щеголев, 1995 ).

Одним из сложных вопросов этой проблемы является предотвращение послеоперационных осложнений, которые нередко возникают у больных на фоне постгеморрагической анемии, гипоксии (А.И.Горбашко, 1982; Ю.В.Исаков, Н.А.Расщепкина, 1988), печеночно-почечных нарушений, обусловленных циркуляторной гипоксией и интоксикацией за счет всасывания продуктов распада крови из кишечника (Ф.Х.Кутушев с соавт., 1984). Эти изменения сопровождаются снижением репаративных процессов в организме, резко увеличивая опасность развития прежде всего недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечного анастомоза (Э.Н.Ванцян с соавт., 1976). Комплекс отмеченных изменений у больных с данной патологией во многом зависит от объема кровопотери и сроков, прошедших с момента кровотечения, что нельзя не принимать во внимание как при планировании консервативной терапии, так и при выборе наиболее рациональной хирургической тактики.

В последние годы в числе методов лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями отдельными авторами применена гипербарическая оксигенация (ГБО). Это патогенетически обоснованный метод лечения, направленный на улучшение функции органов, в том числе и печени, способствует нормализации кислородтранспортной функции крови, ликвидации гипоксии, улучшению сократительной способности миокарда, благоприятствует дезинтоксикации продуктов распада крови в кишечнике и стимулирует регенераторные процессы в организме (А.Н.Леонов 1935, 1995; Н.С.Утешев с соавт., 1983, 1990; В.Н.Кошелев с соавт., 1991; И.И.Затевахин с соавт., 1990).

В настоящее время еще нет единого взгляда на тактику лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями в зависимости от сроков с момента возникновения кровотечения. Нет глубоко обоснованной методики применения ГБО с учетом особенностей постгеморрагического синдрома и проведения оксигенобаротерапии в сочетании с хирургическим лечением и эндоскопической остановкой геморрагий. Недостаточно изучена эндогенная интоксикация продуктами распада крови в кишечнике. Нет четкого патофизиологического обоснования условно благоприятных или неблагоприятных сроков для оперативного лечения этих больных.

Применяющиеся способы эндоскопической остановки кровотечения и устройства для их реализации не всегда позволяют надежно остановить язвенное кровотечение особенно из относительно крупных сосудов.

Малочисленны сообщения о экспериментальных исследованиях, с созданием моделей желудочно-кишечных кровотечений, направленных на изучение метаболических процессов в различные сроки постгеморрагического периода и при

хирургическом вмешательстве на фоне постгеморрагического синдрома.

В отечественной и зарубежной литературе недостаточно освещены особенности репаративных процессов в зоне швов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки после операции на фоне анемии в разные сроки постгеморрогического состояния, а также морфологические изменения, гистохимические исследования активности ферментов в печени в ранние и поздние сроки постгеморрагического периода. Нет данных о влиянии ГБО на эти процессы.

Все это позволят считать, что исследования, направленные на разработку и обоснование эффективности новых методов лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями, а так же дальнейшая разработка лечебной тактики у этой категории больных с учетом постгеморрагического периода не потеряли своей актуальности.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования - улучшение результатов лечения больных с гастродоудеальными язвенными кровотечениями путем разработки алгоритма комплекса лечебных мероприятий для каждого возможного клинического варианта этого состояния, включая совершенствование эндоскопических методов остановки кровотечения, рациональный выбор объема и времени хирургическиого вмешательства с учетом сроков постгеморрагического периода, разработку оптимальных режимов применения ГБО до и после операции.

Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте на модели продолжающегося и остановившегося желудочно-кишечного кровотечения динамику метаболических изменений в организме животных, в зависимости от объема и сроков кровопотери дои в послеоперационном периоде, а также установить возможность коррекции этих изменений .с помощью сеансов гипербарической оксигенации.

2. Путем морфологических и гистохимических исследований изучить в эксперименте на модели желудочно-кишечных кровотечений динамику функционально-органических изменений в печени, происходящих в постгеморрагический период и влияние на них оксигенобаротерапии (в сопоставлении с контрольной группой животных).

3. Изучить в эксперименте на модели желудочно-кишечного кровотечения влияние ГБО на репаративные процессы в зоне швов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки с применением морфологических и гистохимических методов исследования.

4. Исследовать в клинике у оперированных больных показатели гомеостаза,

изучить биохимические, иммунологические, коагулологические изменения в динамике с учетом степени тяжести и продолжительности постгеморрагического состояния, а также определить возможности, коррекции этих изменений применением ГБО

5. На основе экспериментальных и клинических исследованиях, морфо-функциональных изменений в организме при гастродуоденальных язвенных кровотечениях, обосновать целесообразность выделения клинических форм при этой патологии, в основе которых учитывается характер кровотечения и сроки постгеморрагического периода.

6. На основе изучения метаболических изменений в эксперименте.и клинике предложить оптимальные режимы ГБО у оперированных, больных при различных постгеморрагических состояниях с учетом выделенных клинических форм.

7. Усовершенствовать и внедрить в широкую практику разработанный нами ранее инъектор для эндоскопической хирургии (БИ-18), позволяющий проводить клеевой гемостаз при язвенных кровотечениях и определить показания к его применению.

8. Разработать алгоритм лечебной тактики у больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями, включающую применение ГБО, эндоскопические методы гемостаза, хирургические вмешательства с учетом клинических форм постгеморрагического синдрома.

9. На основе анализа непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями предложить комплекс профилактики послеоперационных осложнений.

Научная новизна.

На модели желудочно-кишечных кровотечений в эксперименте выявлены новые сведения о метаболических нарушениях в организме, морфологических и гистохимических изменениях в печени в до- и послеоперационный периоды при различных сроках постгеморрагического состояния и определены возможности коррекции этих изменений применением ГБО.

В эксперименте на модели желудочно-кишечного кровотечения путем гистохимических исследований изучены особенности процессов заживления в зоне шва стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от сроков постгеморрагического периода и определено влияние ГБО на эти процессы заживления.

Изучены в динамике у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями на различных этапах постгеморрагического периода показатели

гомеостаза, включая биохимические, иммунологические, коагулологические исследования и обоснована эффективность ГБО в коррекции этих изменений. На основании изучения метаболических изменений в эксперименте и клинике, а так же оценки периферического кровотока разработаны оптимальные режимы и сроки начала ГБО у оперированных больных при различных постгеморрагических состояниях.

На основании экспериментальных и клинических исследований, включающих изучение функциональных и морфологических изменений при язвенных гастродуоденальных кровотечениях выделены четыре клинические формы, отражающих особенности кровотечения, объема кровопотери и срок постгеморрагического периода.

Проведены исследования по совершенствованию и внедрению в практику разработанного нами метода клеевой пломбировки источника кровотечения в язве с помощью безыгольного инъектора для эндоскопической хирургии (БИ-18), подтвержденное авторским свидетельством №1184543.

Разработан комплекс лечебных мероприятий для всех возможных клинических вариантов (форм) осложненной кровотечением язвенной болезни, включающих эндоскопическую остановку геморрагии, выбор объема и времени хирургического вмешательства с учетом характера кровотечения и сроков постгеморрагического периода, а также определение необходимого объема предоперационной подготовки и послеоперационного лечения с применением различных режимов ГБО, для каждой из выделенных форм этого состояния. Разработан алгоритм лечебной тактики у этой категории больных с учетом клинических форм постгеморрагического синдрома.

Практическая значимость.

Разработанный метод эндоскопической клеевой пломбировки кровоточащего сосуда в язве позволяет уменьшить процент больных, оперированных на высоте кровотечения и таким образом снизить послеоперационную летальность при этой патологии. Анализ полученных результатов экспериментальных и клинических исследований убедительно показал целесообразность раннего применения ГБО у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями как после операции, так и в плане предоперационной подготовки у больных с остановившимся или остановленным кровотечением. Разработаны методики раннего проведения ГБО в до- и послеоперационном периоде при различных клинических формах постгеморрагических состояний больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. В работе обоснована практическая целесообразность у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями дифференцировать клинические

формы постгеморрагического состояния, что облегчает задачи практическому врачу оценить состояние больного и определить оптимальную лечебную тактику. Предложенный алгоритм лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в различные постгеморрагические периоды может быть использован в практической работе хирургических отделений, имеющих эндоскопическую аппаратуру и барокамеры для ГБО.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации используются в практической работе отделения оперативной гастроэнтерологии Воронежской областной клинической больницы, хирургическом отделении городской больницы «Электроника» г.Воорнежа, при обучении студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей-стажеров Воронежской Государственной медицинской академии им. H.H.Бурденко. Безыгольный инъектор для хирургической эндоскопии (БИ-18) применяется для остановки кровотечения также в больницах г.Липецка, г.Старый Оскол Белгородской области, г.Сыктывкаре.

Апробация диссертации.

Апробация работы была проведена 8 октября 1997 года на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, анестизиологии и реанимации, кафедры факультетской хирургии Воронежской Государственной Медицинской Академии им. Н.Н.Бурденко. ■'• -

Доклады по теме диссертации.

Материалы диссертации доложены на заседании Воронежского областного общества хирургов (1984, 1995), на областной научно-практической конференции "Неотложная хирургия груди и живота" (Воронеж, 1985), на областной научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии " (Курск, 1983, .1994), на Российской конференции "Гипербарический кислород -проблемы теории и практики" (Воронеж, 1982), на III Всесоюзном симпозиуме "Гипербарическая оксигенация в хирургии и реаниматологии" стендовым докладом (Москва, 1985), на VI Всероссийском съезде хирургов (Воронеж, 1983), на расширенном Пленуме Проблемной комиссии "Гипербарическая оксигенация" (Воронеж, 1988), на Всесоюзном симпозиуме врачей-лаборантов "Проблемы клинической энзимологии" (Ужгород, 1989), на XV Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывания" стендовым докладом (Краснодар, 1990), на Всероссийских научно-практических конференциях хирургов "Актуальные вопросы современной хирургии" (Астрахань, 1992; Волгоград, 1993), на VIII

Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995), на Всероссийской конференции "Физиологические механизмы развития экстремальных состояний" (Санкт-Петербург, 1995).

Публикации.

По теме настоящей работы опубликовано 13 статей в центральной печати и 14 - в местной, всего 27 статей. Получено авторское свидетельство №1184543 на изобретение "Безыгольный инъектор для эндоскопической хирургии", одно рационализаторское предложение. Получено разрешение МЗ СССР на серийное производство устройства.

Структура работы.

Объем диссертации 290 страниц, в том числе 58 таблиц, 46 иллюстраций. Состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов. Список литература содержит 337 источников.

Содержание работы

Работа основана на клинических наблюдениях и экспериментальных исследованиях. В эксперименте изучены метаболические изменения в организме животных, морфологические и гистохимические изменения в печени, регенераторные процессы в зоне шва стенки желудка и двенадцатиперстной кишки на модели животных с продолжающимся и остановившимся желудочно-кишечными кровотечениями, оперированных в ранние и поздние сроки постгеморрагического периода.

Клинический раздел работы основан на материале клиники госпитальной хирургии Воронежской Государственной Медицинской Академии им. H.H. Бурденко на базе Областной Клинической больницы за период с 1981 по 1995 г.г. Под наблюдением находилось 923 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в том числе 314 больных, которым применяли в комплексном лечении гипербарическую оксигенацию.

1. Материал и методики исследования.

Экспериментальные исследования проведены на 90 беспородных собаках, из которых 45 животных составили контрольную группу. Проведено две серии экспериментов.

I серия опытов. Модель продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения создавали путем кровопускания из катетеризированной наружной

яремной вены в объеме 1,5-2% от массы тела животного со скоростью 10мл в минуту. Учитывая, что объем циркулирующей крови (ОЦК) у собак соответствует 1/13 (7,6%) от массы тела (ААКудрявцев, 1952), 2% кровопотери от массы тела соответствует 26,3% ОЦК, т.е. средней степени тяжести желудочно-кишечного кровотечения.

Для опытов использовали взрослых особей беспородных собак обоего пола весом 10±2 кг. Опыты производили на фоне введенного раствора промедола в/м 6 мг на 1 кг веса. Собранную кровь, 1,5% от массы тела стабилизировали раствором лимоннокислого натрия, вводили через зонд в желудок и двенадцатиперстную кишку с помощью шприца Жене. Регургитацию крови после введения не наблюдали. Через 16-18 часов повторяли кровопускание в указанном объеме 0,5% от массы тела, имитируя продолжающееся кровотечение. Спустя один час после повторного кровопускания под внутривенным оксибутират-седуксеновым наркозом производили верхнесрединную лапаротомию, продольную гастро- и дуоденотомию на протяжении 3 см. Аутологичную кровь после повторного кровопускания также вводили через зонд в просвет кишечника во время операции. На стенку желудка и двенадцатиперстной кишки накладывали в поперечном направлении шов Шмидена и серозно-мышечные швы. Послойно ушивали лапаротомную рану. Кровопотеря не восполнялась. С противошоковой целью во время операции переливали 150-200 мл гидролизата казеина и 300 мл физиологического раствора.

Гипербарическую оксигенацию проводили через один час после операции в барокамере объемом 0,6 м3. Перед повышением давления камеру вентилировали чистым кислородом, затем подавали кислород, повышая давление в камере до 2 атм. В процессе сеанса проводили 1-2 кратное вентилирование кислородом. В камеру помещали поглотитель углекислоты - натроновую известь, газообразных веществ - активированный уголь. Лечение ГБО проводили по 2 сеанса ежедневно 2 атм в течении часа с интервалом 4-6 часов на протяжении 5 дней.

Забор крови для определения тестов кровопотери, ретикулоцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, СОЭ, молочной и пировиноградной кислот, общего белка и белковых фракций, кислотно-щелочного состояния и р02, рС02, иммунологических и биохимических показателей венозной крови проводили перед опытом для определения исходного содержания исследуемых показателей, непосредственно перед операцией после 2-х кратной кровопотери, а также на 1-е, 3-й, 5-е, 7-е, 10-е и 15 сутки после операции.

Опыты I серии проведены на 50 беспородных собаках: 25 оперированных животных составили контрольную группу и 25 основную, т.е. с проведением после операции сеансов ГБО. С целью изучения регенераторных процессов в зоне шва через 3, 5, 7, 15 суток после операции животным производили релапаротомию под указанным обезболиванием, иссекали зону шва желудка и двенадцатиперстной

кишки, помещали их в фиксирующие среды: жидкость Карнуа и раствор ацетата натрия. Образовавшиеся гастро- и дуоденотомные раны ушивали по указанной выше методике. Также производили иссечение кусочков печени 0,7x0,7 см в указанные сроки после операции для морфологического и гистохимического исследования. После операции для забора швов животных не усыпляли.

II серия опытов. Произведена на 40 собаках. При этом у 20 собак до и после операции проводили сеансы ГБО и 20 собак составили контрольную группу.

Модель остановившегося желудочно-кишечного кровотечения создавали путем кровопускания из катетеризированной ярёмной вены в объеме 2-2,5% от массы тела животного (26,3-32,9% объема циркулирующей крови) со скоростью 10 мл в минуту. Аналогично первой серии опытов, собранную кровь вводили в желудок и двенадцатиперстную кишку.

Через 7 суток после кровопускания лечение ГБО осуществляли по 2 сеанса 2 атм ежедневно в течении 5-6 дней, после чего проводили (на 14 сутки) операцию, аналогично описанной в первой серии экспериментов, т.е. гастро- и дуоденотомию с наложением швов. После операции проводили повторный курс лечения ГБО, по 2 сеанса в день (2 атм) в течении 5 суток. Кровопотеря также, как и в первой серии опытов не восполнялась.

Забор крови на анализы производили перед опытом, на 7 и 14 сутки с момента кровопотери до операции и на 1, 3, 5, 7, сутки после операции для определения показателей, описанных в I серии опытов.

Материал из зоны швов желудка и двенадцатиперстной кишки, печени у собак для гистологического и гистохимического исследования иссекали на 3-й, 5-е и 7-е сутки после операции. При этом забор материала производили у 5 животных, как основной так и контрольной группы в каждый указанный срок.

Окраску поперечных парафиновых срезов швов желудка и двенадцатиперстной кишки производили: гемотоксилином Караци-эозином для морфометрических исследований клеточной фильтрации и очагов некроза, величины отека, площади линии швов желудка и двенадцатиперстной кишки, по Ван-Гизону для изучения коллагенообразования в развивающейся соединительной ткани линии швов желудка и двенадцатиперстной кишки в различные сроки наблюдения; для исследования эластических волокон по Харту; ретикулиновых - по Футу.

При исследовании активности ферментов печени: дыхательной цепи клеток, обмена аммиака, гликолиза, этанола срезы окрашивали стандартными методами.

Методом проекционной морфометрии (увеличение 40х) поперечных парафиновых срезов швов желудка и двенадцатиперстной кишки на миллиметровую бумагу с обведением на ней площадей раневого канала, очагов эксудации, очагов некроза с последующим подсчетом указанных площадей в см2 и переводом

числовых значений в реальную единицу - мм2, определяли их величину. Количественный подсчет клеток воспалительной круглоклеточной инфильтрации и фибробластов в линии швов желудка и двенадцатиперстной кишки производили по всей площади линии швов на 10 полях при увеличении 7x40.

Статистическая обработка материала включала получение общих статистических показателей. Определение достоверности различий показателей проведено с помощью непараметрических Р-критериев статистики по Вилкоксону-Манну-Уитни. (Е.В.Гублер, ААГенкин, 1973).

Статистическая обработка проведена на электронно-вычислительной машине ЕС-1035. Программа обработки составлена на языке Фортран.

Результаты экспериментальных исследовании.

Метаболические нарушения у животных при желудочно-кишечном кровотечении и коррекции этих изменений с помощью ГБО.

I серия опытов. Проведенные сопоставления основной и контрольной групп животных I серии опытов показали существенное их различие. В контрольной группе пали 7 животных (28%). Причем 3 пали в 1-е сутки, 2 - во 2-е сутки и 2 - на 5 сутки после операции. В результате вскрытия всех павших животных у 2 животных на 5-е сутки после операции обнаружена несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки с выраженным слипчивым перепроцессом в зоне несостоятельности. Остальные животные пали вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности. В группе с применением ГБО пали 3 животных (12%), 2 пали на 2-е сутки и 1 на 4-е сутки после операции. Смерть наступила от острой сердечной недостаточности.

Анализ тестов кровопотери в условиях первой серии опытов показал, что раннее применение ГБО после кровопотери и операции способствовало более быстрому перемещению межтканевой жидкости с содержанием белка в кровеное русло. Это соответствовало снижению гемоглобина (на 3 и 5-е сутки до 116,9+12,3 и 117,1±9,0 г/л по сравнению с контрольной группой - 123,1±9,8 и 125,9+11,0 г/л соответственно; Р < 0,05 ). Вместе с тем отмечена мобилизация терминального типа эритроцмтных клеток - ретикулоцитов с быстрым их увеличением уже начиная с 5 суток (35,4+0,7% в сравнении с 16,210,4% в контрольной группе; Р < 0,005) и до конца исследования (52,4±0,74% в сравнении с 37,8±0,7%; Р < 0,005). Наблюдается увеличение количества эритроцитов, числа гематокрита на 3, 5-е сутки после операции.

Увеличение парциального напряжения СОг (рС02) в 1-е, 3-5-е сутки

применение ГБО у животных этой серии в сравнении с животными контрольной группы и снижение парциального напряжения 02 (р02) в эти же сроки отображает улучшение микроциркуляции органов и тканей, метаболизма на органном, клеточном, субклеточном и внутриклеточном уровнях с повышенной утилизацией кислорода и эвакуации углекислоты.

Улучшение углеводного метаболизма прослеживается в течение всего курса лечения ГБО, что говорит о преобладании аэробных путей расщепления глюкозы, о повышении энергетического уровня организма, на что указывает снижение активности ферментов сорбитолдегидрогеназы (СДГ), аминотрансфераз АсАТ и АлАТ, лактатдёгидрогеназы (ЛДГ). Повышенное содержание пировиноградной и молочной кислот в 1-е и 3-е сутки после операции нормализуется к концу лечения гипербарическим кислородом, в то время, как их содержание у животных контрольной группы в эти же сроки достоверно больше.

Коррекция белкового обмена у животных после операции на высоте кровотечения под воздействием ГБО выражается в предупреходении глубокой диспротеиномии: способствует более высокому содержанию белка, альбуминов, ограничивает гиперглобулиномию а,, а2, - глобулинов. Снижение содержания глобулинов во все сроки послеоперационного периода у животных, получавших ГБО отражает снижение общей воспалительной реакции организма с животными контрольной группы, что подтверждается снижением лейкоцитоза и скорости оседания эритроцитов в период лечения ГБО.

Ранее применение ГБО после операции у животных I первой серии опытов предотвращает развитие декомпенсированного ацидоза в 1-е и 3-й сутки послеоперационного периода, стабилизируя его на субкомпенсированном (1-е и 3-й сутки) и компенсированном (5-е и последующие сутки) уровнях.

Сравнительный анализ метаболических изменений у животных контрольной фуппы I серии опытов показал, что наиболее глубокие патологические изменения развиваются на 3-й сутки послеоперационного периода т.е. в относительно неблагоприятный период. Это дает основание предположить, что в эти сроки постгеморрагического состояния после операции угнетаются защитные и регенераторные процессы организма, создаются предпосылки для ухудшения процессов репарации и организации в зоне операционных швов. Применение ГБО в ранние сроки после операции у животных с аналогичной патологией препятствует развитию глубоких изменений метаболизма на 1-е и 3-й сутки и большинство его параметров нормализуется к 5-м суткам. Таким образом, обеспечивается более благоприятное течение раневого метаболизма и процессов заживления в относительно неблагоприятный период и начальные сроки неблагоприятного периода.

Наблюдается снижение показателей гуморального иммунитета особенно

после операции в I серии опытов во все сроки исследования без их восстановления до исходных значение. Клеточный иммунитет значительно снижен. Применение ГБО стабилизирует изменение гуморального иммунитета на 1-7 сутки, актийиэирует фагоцитоз на 20% уже в 1 сутки после операции и последующие сроки наблюдения.

11 серия опытов. Анализ результатов исследования 1Г сёрйи опытов показал, что клинические изменения у животных с моделированным остановившимся кровотечением с невосполненной кровопотерей в первые 7 суток после кровопотери 26,3±32,9 ОЦК существенной разницы не имеют.

Курс лечения ГБО с 7-х до 14-х суток с момента кровопотери в режиме 2 ата 60 мин 2 раза в день с интервалом 4-6 часов в течение 5-6 дней до операции влиял на улучшение общего самочувствия животных по сравнению с контрольной группой: улучшалась двигательная активность животных, аппетит.

После операции на 14-е сутки с момента кровопотери у животных контрольной группы клинические изменения выражаются аналогично животным' контрольной группы I серии опытов в более длительном выходе из наркоза после операции, длительной послеоперационной адинамией, длительным восстановлением аппетита,- заметным снижением веса тела по сравнению' с оксигенированными животными.

Применение ГБО до и после операции у животных II серии опытов существенно улучшает заживление лапаротомных ран по сравнению с животными контрольной группы: уменьшается отечность шва на фоне слабо выраженной гиперемии на 2-е и 3-й сутки, наблюдается умеренная серозная экссудация на 3-й сутки, ограничение гнойных процессов на 5-е и 7-е сутки, предупреждается расхождение кожных краев раны.

В до операционном периоде лечение кислородом под повышенным давлением во II серии опытов стабилизирует содержание гемоглобина, гематокрита на уровне значений, соответствующих контрольной серии животных.

Применение ГБО до операции у животных с длительной анемией нормализует углеводный обмен, ликвидирует энергетическую задолженность организма, метаболический ацидоз.

Изменения в белковом метаболизме перед операцией в результате лечения ГБО выражается в повышении альбуминов без существенных изменений в соотношении глобулиновых фракций, о чем свидетельствует увеличение альбумино-глобулинового коэффициента.

В послеоперационном периоде у животных II серии опытов, позже 14 суток с момента кровопотери, ГБО оказывает редепонирование крови и увеличение объема циркулирующей плазмы.

Происходит стимуляция оксидантных реакций в углеводном обмене в ранние сроки после операции, о чем свидетельствует нормализация в соотношении

пируват/лактат.

ГБО препятствует развитию метаболического декомпенсированного ацидоза в раннем послеоперационном периоде.

Применение ГБО до операции у животных с длительной анемией нормализует углеводородный обмен, ликвидирует энергетическую задолженность организма, метаболический ацидоз. Изменения в белковом метаболизме перед операцией в результате лечения ГБО выражается в повышении синтеза альбуминов без существенных изменений в соотношении глобулиновых фракций, о чем свидетельствует увеличение альбумино-глобулинового коэффициента. До операции, в период ухудшения неблагоприятного постгеморрагического соотношения в контрольной группе наблюдается повышение активности сорбитолдегидрогеназы, АсАТ, АпАТ, ЛДГоСщ и ее фракций ЛДГ3, ЛДГ4, ЛДГ5.

В послеоперационном периоде у животных II серии опытов происходит стимуляция оксидантных реакций в углеводном обмене, о чем свидетельствует нормализация в соотношении пируват-лактат. При этом ГБО препятствует развитию метаболического ацидоза, нормализует содержание общего белка и соотношение белковых фракций, сохраняет синтез альбуминов в раннем послеоперационном периоде.

Изучение ферментативной активности крови во II серии опытов до и после операции в неблагоприятный постгеморрагический период показано усиление процессов аминотрансферирования, гликолиза, ухудшения тканевого дыхания особенно после операции. Применение ГБО, оказывает адаптационно-метаболическое воздействие на организм анемизированных животных, нормализует вышеуказанные процессы близко к нормальным.

Сравнительный анализ применения ГБО у животных I серии опытов после операции в условно неблагоприятный постгеморрагический период показывает, что оперативное лечение животных II серии опытов производилось на фоне не более выраженной анемии и метаболических нарушений. Однако, применение ГБО до операции стимулирует анаэробный путь расщепления углеводов и нормализует соотношение пируват-лактат в послеоперационном период в большей степени, чем у животных I серии опытов, обеспечивает необходимый энергетический уровень организма.

Таким образом применение ГБО до операции и после операции у животных II серии опытов приводит к ликвидации метаболического ацидоза до операции и препятствует его развитию после операции, в то время, как у животных I серии опытов после операции наблюдается стабилизация его субкомпенсированном уровне.

Применение гипербарического кислорода до операции обеспечивает нормальное содержание общего белка, за счет увеличения объема циркуляции

плазмы и нормализации синтеза альбуминов, о чем свидетельствуют тесты кровопотери -и .альбумино-глобулиновый коэффициент. .Уменьшение альбумино-глобулинового коэффициента на фоне высоких значений общего белка после 3-х суток операционного периода у животных II серии опытов по сравнению с I серией, возможно, указывает на утилизацию альбуминов в пластических процессах.

Процессы заживления в швах желудка и двенадцатиперстной кишки в разные сроки постгеморрагического периода и хирургического лечения. Влияние ГБО на процессы заживления.

Были проведены гистологические, гистоморфологические и гистохимические исследования швов желудка и двенадцатиперстной кишки у собак с моделированным продолжающемся желудочно-кишечным кровотечением оперированных на исходе вторых суток с момента кровотечения (I серия опытов) в контрольной группе и с применением ГБО. Выявлено, что применение гипербарической оксигенации в ранние сроки после операции "на высоте кровотечения" позволило улучшить заживление швов желудка и двенадцатиперстной кишки . Наблюдалось снижение эксудации, воспалительной клеточной инфильтрации, количества микроабсцессов, что способствовало уменьшению площадей раневых каналов, улучшению пролиферативных процессов за счет увеличения числа фибробластов в швах по сравнению с животными в контрольных группах.

Изучение фибрилярных структур показало снижение образования коллагеновых ретикулиновых и эластических волокон во все сроки наблюдения: 3-й, 5-и, 7-е и 15-е сутки после операции (в относительно неблагоприятный и неблагоприятный периоды). Снижение образования волокнистых структур происходило на фоне низкого содержания нейтральных гликопротеинов и лротеогиалуроната межуточного вещества соединительной ткани шврв. Под действием ГБО, на фоне пролиферации фибробластов, наблюдается активное развитие фибриллярных структур с их формированием к 7-м суткам после операции. Определяется нормализация химического микроокружения и состава межуточного вещества развивающейся соединительной ткани швов. Отмечено, что процесс заживления в швах двенадцатиперстной кишки контрольной группы протекал замедленно.

Уменьшение эксудации, воспалительных изменений в швах желудка и двенадцатиперстной кишки у животных I серии опытов с применением ГБО сократили сроки протекания фазы раневого воспаления на 2-3 суток.

Увеличение количества и качественных изменений фибробластов раневого канала в швах желудка и двенадцатиперстной кишки в ранние сроки после операции

под воздействием ГБО обеспечили развитие фазы пролиферации на 2-3 дня раньше, чем в контрольной группе, способствовало ранней организации рубца.

Количественные и качественные улучшения процессов заживления швов желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные нормализацией метаболических изменений в организме и раневого процесса под воздействием ГБО, привели к улучшению прочностных характеристик швов в ранние сроки после операции на 3-й и 5-е сутки, обеспечивая профилактику несостоятельности швов в I серии опытов.

Подводя итоги изучению процессов заживления в швах желудка и двенадцатиперстной кишки на 3-й, 5-е, и 7-е сутки после операции у животных II серии опытов, оперированных в неблагоприятный постгеморрагический период - на 14-е сутки после кровопотери, можно утверждать, что нормализация метаболических изменений до и после операции под воздействием ГБО в организме животных также приводила к улучшению метаболизма раневого процесса в изучаемых швах. Это выражалось в уменьшении процессов экскудации, клеточной воспалительной инфильтрации и уменьшению количества микроабсцессов, что приводило к уменьшению площади раневого канала во всех сроках наблюдения, улучшению пролиферативных процессов в швах.

Во II серии опытов развитие волокнистых структур в контрольной группе также значительно снижено. Новообразование ретикулиновых и коллагеновых волокон выражено несколько лучше, чем в I серии опытов, на 5-е сутки. В то же время развитие эластических волокон недостаточное во все сроки наблюдения. Снижение уровня нейтральных гликопротеинов и протеогиалуроната в межуточном веществе соединительной ткани швов носят более значительный характер, чем в I серии опытов и не восстанавливаются во все сроки наблюдения.

Применение ГБО в этой серии экспериментов до и после операции ликвидирует последствия гипоксии, способствует активному развитию фибриллярных структур в швах желудка и двенадцатиперстной кишки на 5-е, 7-е сутки после операции. Определяется повышенное содержание нейтральных гликопротеинов до конца первой недели после операции.

Анализ гистологического, гистоморфологического и гистохимического исследования в обеих сериях показал, что под воздействием ГБО процессы заживления швов желудка и двенадцатиперстной кишки лучше протекали во II серии опытов. Без применения ГБО хуже процессы заживления названных швов протекали также во второй серии опытов.

Во II серии опытов, аналогично результатам, исследования процессов заживления в швах I серии опытов, выявлено, что в швах двенадцатиперстной кишки заживление протекает менее интенсивно, чем в швах желудка.

Во II серии опытов у животных с применением ГБО также наблюдается

сокращение фазы раневого воспаления на 2-3 дня. Соответственно, фаза пролиферации наблюдается раньше на те же сроки.

Проведение эксперимента и результаты гистоморфометрических, гистохимических исследований швов показали временное ухудшение процессов заживления в швах желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях анемии в ранние сроки после кровопотери и, особенно, после операции на 14-е сутки.

Ранние применение ГБО у животных I серии опытов, до и после операции у животных II серии опытов оказывает коррегирующее влияние на метаболизм организма животных, метаболизм раневого процесса в швах желудка и двенадцатиперстной кишки путем воздействия на факторы заживления, которые выражаются в улучшении и ускорении фаз заживления раневого процесса.

Морфологические и-гистологические изменения в печени в ранние сроки лостееморрагическово периода у оперированных животных I серии опытов и коррекции этих изменений с помощью ГБО.

' Были изучены особенности морфологических изменений паренхимы печени и элементов соединительно-тканевого каркаса, развивающихся после моделированного желудочно-кишечного кровотечения на 3-5 сутки после операции в относительно благоприятный и неблагоприятный периоды.

В I серии экспериментов на 3-й сутки после операции (4-е сутки после кровопотери) определяется широкий спектр разнообразных изменений паренхимы и соединительной ткани печени. В интерстиции развивается отек, волокнистые элементы интерстиция разволокнены, гомогенизированы и частично подвергаются деструкции. Эти изменения происходят на фоне распространенной картины расстройств микроциркуляции - центральные вены и портальные вены расширены, полнокровные. Определяется частично стаз форменных элементов крови в печеночных артериях. На фоне развитого межуточного отека распределяются плазморрагии и их остатки. Балочная организация паренхимы печени сохранена. Дистрофические и некробиотические изменения носят ограниченный характер, ограничиваются гидропической дистрофией, иногда в сочетании с белковой. Некрозы формируются в пределах групп гепатоцитов. Тинкториальные характеристики цитоплазмы после кровопотери изменяются и становятся более всего близкими к базофилии. Наблюдается диссоциация гепатоцитов, как наиболее ранний вид реакции паренхимы печени на кровопотерю. Спустя две недели (15-е сутки после операции) сохраняется умеренно развитый отек интерстиция, соединительной ткани в зоне портальных триад. Наблюдается формирование периваскулярного склероза интерстиция в портальной триаде и, реже, по периферии центральных вен. Сохраняется гидропическая дистрофия гепатоцитов,

цитоплазма в основном оксифильна. Некробиотические изменения гепатоцитов территориально ограничиваются микролокусами паренхимы. Инфильтрация интерстиция гисто-лимфоцитарного характера.

В первой серии опытов с применением гипербарической оксигенации на 3-й сутки после операции в печени наблюдается снижение величины и распространенности отека соединительной ткани. Диссоциация межклеточных контактов определяется также существенно реже. Снижены дистрофические изменения гепатоцитов: они ограничены и представлены только гидропической дистрофией цитоплазмы. Некробиотические процессы встречаются редко и ограничены группами гепатоцитов в пределах ограниченных микролокусов. В сроки применения ГБО (5 суток после операции) указанные изменения имеют тенденцию к улучшению. После прекращения ГБО описанная картина несколько отягощается на 7-е, 15-е сутки в виде сохранения отека.

Коллагеновые волокна на 3-й сутки после операции в зоне триад умеренно фуксинофильны, наблюдается разволокнение пучков коллагена, их диссоциация, фрагментация. Эти изменения коллагеновых волокон сохраняются на протяжении недели. На 15-е сутки их завершением следует считать формирование перипортального периваскулярного склероза, реже по периферии центральных вен печеночных долек. На 3-й сутки и сеансов ГБО коллагеновые волокна гомогенизированы, фрагментированы в зоне портальных триад. Их фуксинофипия колеблется в широких пределах. Через 7 суток эти изменения незначительные. Пикринофилия коллагена умеренно выражена в зоне триад. В центрах долек на 15-е сутки она отсутствует.

Ретикулиновые волокна (РВ) на 3-й сутки после операции утолщаются, фрагментируются в зоне триад. Наблюдается повышение аргирофилии. На 7-е сутки к этим изменениям присоединяется лизис ретикулиновых волокон , чаще всего топографически связанный с центрами печеночных долек. В выполненных опытах с ГБО редукция анастомозов волокон, как признак самого раннего свидетельства дезинтеграции системы ретикулиновых волокон, не носит столь выраженного характера как в контрольной группе. Эти результаты положительно характеризуют эффект ГБО.

Аспекты гистохимическогоанализа метаболитов и активности

ферментных систем дегидрогеназ и гидролаэ в I серии опытов.

Гликоген гепатоцитов оценивали по показателям топохимии гликогенсодержащих гепатоцитов в печеночных дольках относительно оси центральной вены - элементы портальной триады и внутриклеточной топохимии. Наблюдается снижение содержания гликогена гепатоцитов на 3-й сутки I серии опытов с сохранением преимущественно центрального типа распределения. На 7-15

сутки происходит постепенное замещение мелких гранул лизосомами, увеличивается число локусов потери полисахарида и соответственно возрастают территории его потери в паренхиме печени. У оксигенированных животных наблюдается редукция полисахарида в клеточных элементах во все сроки наблюдения. В цитоплазме гепатоцитов накопление гликосом , реже их сочетание с мелкогранулярными формами полисахарида.

Изучены маркеры митохондрий, их внутренней мембраны и матрикса - СДГ, ГДГ, МДГ, являющиеся ферментами лидерами процессов внутриклеточного дыхания, обмена аммиака окисления промежуточных продуктов в цикле Кребса. Помимо этого идентифицированы маркеры конца процесса гликолиза - ЛДГ, конкурентного с ним пентозо-фосфатного шунта - Г-6-ФДГ и маркера биосинтера КоА - в-ОБДГ, белки которых связаны частично с митохондриями, но в большей степени с гладкими эндоппазматическими ретикулиновыми гепатоцитами. Отдельно рассмотрены возможности анализа алкогольдегидрогиназы - одного из важных ферментов гепатоцитов, функция которого связана с обменом эндогенного эталона,

Идентификация активности дегидрогеназ и анализа топохимии проводилась с учетом изменения топохимии аю-ивности в печеночной дольке на протяжении центральной вены - портальная триада, а так же особенностей внутриклеточного распределения, связи с митохондриями (митохондриальная фракция активности) и ретикулином (микросомальная фракция активности).

Сукципатдегидрогеназа (СДГ) на 3-й сутки с умеренно выраженной активностью в средних и периферических зонах печеночных долек. К 7-м суткам после операции (в неблагоприятном периоде) изменения активности СДГ заметно прогрессируют, увеличивается степень изменения гранул диформазана -формируются агломераты, наблюдается выраженный полиморфизм гранул. Увеличивается число микролокусов потери активности СДГ! Гипербарическая оксигенация стимулирует активность СДГ и к концу первой недели в центральных и периферических зонах долек. В это время изменение гранул диформазана ограничивается преимущественно под плазмолему, что положительно характеризует исход воздействия ГБО.

Глутаматдегидрогеназа (ГДГ) и малатдегидрогеназа (МДГ): при кровопотери I серии опытов происходит заметное перераспределение относительно уровня фракций активности - начинает преобладать цитоплазматическая фракция над митокондриально связанной. С течением времени после операции активность в центре и периферии долек заметно повышается. В серии экспериментов с гипербарической оксигенацией определяются существенные признаки коррекции изменений активности ГДГ и МДГ. Сохранение сочетания фракции активности ГДГ и МДГ, повышенной их активности в гепатоцитах центра печеночных долек следует расценивать как положительные эффекты гипербарической оксигенации.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Для активности ЛДГ оказалось более типичным снижение в ограниченных территориях периферии долек. Преобладает цитоплазматическая фракция . Именно за счет этой фракции происходит снижение уровня ЛДГ. ГБО способствует сокращению уровня активности ЛДГ и ее внутриклеточной топохимии на 3-й сутки. На протяжении 5-и суток происходит заметное снижение уровня ЛДГ за счет редукции цитоплазматической фракции фермента.

Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа Г-6-ФДГ. На 3-й сутки в цитоплазме гепатоцитов сочетание фракций активности с преобладанием цитоплазматической. К концу 7-х суток существенно снижается активность в гепатоцитах центра печеночных долек. На фоне развивающихся дистрофических изменений и их отягощения постепенно начинает редуцироваться и митокондриальная фракция активности Г-6-ФДГ. В опытной группе на 3-й сутки остается повышенной активность в центре долек. В цитоплазме гепатоцитов сохраняется сочетание фракций при преобладании цитоплазматической, изменение гранул диформазана практически отсутствует. Проведение сеансов ГБО влияет на замещение мозаичного типа активности Г-6-ФДГ снижением в локусах перенхимы и редукции цитоплазматической фракции активности без изменения гранул диформазана.

(5 - оксибутиратдегидрогеназа (р-ОБДГ). Снижение активности р-ОБДГ и формирование более существенных изменений гранул заметно уже на 5-сутки. В последующие сроки развивается снижение активности, изменения гранул диформазана становятся значительными, редуцируются обе фракции дегидрогеназы. ГБО существенно коррегирует изменения топохимии и активности р-ОБДГ, препятствуя изменению гранул диформазана во все сроки наблюдения.

Алкогольдегидрогеназа (АДГ). На 3-й сутки формируются различия в степени падения активности АДГ в паренхиме печени. Изменения гранул диформазана выражены незначительно. Эти изменения заметно прогрессируют на 5-7 сутки и отличаются выраженными различиями между гепатоцитами смежных долек, смежными клетками. Возможность коррекции изменений метаболизма печеночной паренхимы ГБО более всего илюстрируется результатами исследования активности АДГ. На 3-й сутки активность АДГ сохранена. В цитоплазме преобладает цитоплазматическая фракция активности. На 5-е сутки и в последующие сроки наблюдения сохраняется активность АДГ без существенных изменений ее топохимии.

Щелочная фосфатаза (ЩФ). Различия в количестве реагирующих синусоидов и потеря ЩФ в центральных зонах доли формируются на 5-е сутки. Сеансы ГБО способствуют сохранению активности ЩФ в большем числе структур на 3-й и 5-е сутки.

Кислая фосфатаза (КФ). Наблюдается повышение активности

лизосомальной КФ в гепатоцитах перебиллиарного полюса на 3-й, 5-е сутки и имеют тенденцию к возрастанию на 7-е сутки.

В средней и периферической зоне долек наблюдается снижение активности КФ вплоть до ее полной потери на 5-7 сутки. Коррегирующее воздействие ГБО выражается в равномерном распределении КФ в дольках, практически отсутствуют микролокусы потери активности:

Неспецифическай эствраза (ЭКК). Имеется заметное снижение уровня ЭКК в перипортальных зонах долек вплоть до полного лишения активности. Сохраняется умеренная активность в гепатоцитах центральных зон во все сроки наблюдения. ГБО тормозит расширение площадей редукции активности ЭКК, стирая разницу распределения активности ЭКК между дольками.

Таким образом, после операции в относительно неблагоприятный период желудочно-кишечного кровотечения в печени наблюдается расстройство микроциркуляции, некротические и дистрофические изменения. Отмечается снижение активностй ферментов клеточного дыхания, обмена аммиака, процессов гликолиза и цикла Кребса. Применение ГБО способствует улучшению микроциркуляции в печени, деструктивных изменений гепатоцитов и волокнистого каркаса печени, активизирует ферменты дыхательной цепи, обмена аммиака, аэробного пути обмена углеводов, цикла Кребса.

Морфологические и гистохимические изменения е печени в поздние сроки постгеморрагического периода у оперированных животных II серии опытов и возможности коррекции этих изменений ГБО.

В экспериментах II серии опытов контрольной группы на 3-й сутки после операции (17-е сутки с момента возникновения кровопотери) получены картины, свидетельствующие о широко распространенных расстройствах микроциркуляции. Портальные вены расширены, гораздо реже дилятированы центральные вены печеночных долек.. Эти изменения несколько более тяжелые по сравнению с I серией опытов - на фоне развитого межуточного отека формируются кровоизлияния в паренхиму в результате разрыва стенок центральных и портальных вен, распространены на больших площадях плазморрагии. Такие растройства микроциркуляции сочетаются с выраженной диссоциацией печеночных долек. Цитоплазма гепатоцитов интенсивно вакуолизирована, оксифильна. Некрозы формируются в пределах ограниченных совокупностей гепатоцитов в различных зонах печеночных долек. По существу дела при экспериментах II серии сохраняются те же виды изменений интерстиция и паренхимы печени, однако заданные условия опыта приводят к наиболее выраженным растройствам органной микроциркуляции и тем самым определяют исходы репаративного процесса, который начинается в этом

случае на крайне неблагоприятном трофическом фоне.

Эффект снижения уровня распространенности дистрофических изменений, их территориального ограничения прослеживается также во II серии экспериментов опытной группы с применением ГБО до и после операции. Уже на 3-й сутки после операции в паренхиме печени подопытных животных на фоне мало выраженного межуточного отека балочная организация долек изменена незначительно. Цитоплазма гепатоцитов оксифильна, зернистая, дистрофические изменения часто отсутствуют. Некробиотические изменения развиваются в отдельных клетках или охватывают 3-5 гепатоцитов. В исследуемом материале отсутствовали внутриклеточный холестаз, плазморрагии, кровоизлияния в паренхиму, а также изменения тинкториальных свойств цитоплазмы.

Изменения коллагеновых волокон выражены в виде деструкции, фрагментации и сохраняются до 7-и суток после операции. ГБО в этой серии опытов снижает деструктивные изменения коллагеновых волокон. Их, изменения выражены в виде гомогенизации и повышенной фуксинофилией. На. 5-е сутки после кровопотери отмечается пролиферация коллагена в центре части печеночных долек. Определяется выраженная дезинтеграция ретикулиновых волокон по периферии центральных и портальных вен, в паренхиме фрагментация и лизис волокон во все сроки наблюдения. В то же время применение ГБО уже к 5-м суткам после операции снижается распространенность лизиса ретикулиновых волокон, ограничение территорий их изменений.

Гликоген. Более выраженные изменения содержания гликогена получены во II серии контрольной группы. В этом материале потеря гликогена гепатоцитами носит по существу тотальный характер. К 7-м суткам содержание гликогена весьма умеренное. В опытной группе уже на 3-й сутки поспе операции наблюдается восстановление содержание гликогена в гепатоцитах. К 5-м суткам он локализирован в основном в гепатоцитах центра печеночных долек, а к 7-м суткам гликоген идентифицируется во всем материале.

СДГ. Во II серии опытов в контрольной группе наблюдается снижение активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) в паренхиме, более выраженное, чем в I серии. С применением ГБО уже на 5-е сутки наблюдается нормализация активности СДГ в центре и периферии долек.

ЛДГ. Снижение активности лактатдегидрогеназы в контрольной группе на 3-й сутки неравномерное: в паренхиме различаются территории преимущественно с митокондриальной фракцией активности дегидрогеназы или преобладающей цитоплазматической, что указывает на различие уровня гипоксического повреждения гепатоцитов. С течением времени (на 7-е сутки) активность ЛДГ снижается. С применением ГБО наблюдается увеличение активности ЛДГ по мозаичному типу во все сроки наблюдения с преимущественным преобладанием

цитоплазматической фракции.

ГДГ и МДГ. В некотором отношении отягощенные показатели получены в экспериментах во II серии опытов ГДГ и МДГ. Значительная часть гепатоцитов не содержит диформазана, изменение гранул диформазана, отражающие изменения митохондрий в условиях гипоксии, существенно снижены. В опытах с ГБО ГДГ и МДГ также снижены и не восстанавливаются до физиологического уровня, хотя количественное содержание гранул диформазана в цитоплазме больше.

Г-6-ФДГ. Изменения глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы во II серии также носят характер снижения содержания в виде мелкодисперсного осадка в цитоплазме гепатоцитов. На 5-е сутки нарастают изменения гранул до умеренно выраженных. К 7-м суткам все же преобладают митохондриальная фракция дегидрогеназы. На 3-й сутки с ГБО определяется лишь незначительно выраженные изменения толохимии в пределах долек. Преобладает цитоплазматическая фракция на 5-е, 7-е сутки, что приближает полученные результаты к физиологическим показателям.

р-ОВДГ. Изменения уровня активности топохимии и внутриклеточной организации р-ОВДГ более выражены по сравнению с результатами в I серии экспериментов. Положительные эффекты ГБО прослеживаются на 3-й, 5-е сутки. После прекращения терапии ГБО на 7-е сутки в материале определяется митохондриальная фракция.

Алкогольдегидрогеиаза. Активность (АДГ) во II серии опытов резко снижена даже по сравнению с I серией опытов. К 5-м суткам при сохранении топохимии активности АДГ снижается уровень цитоплазматической ее фракции вплоть до полной ее редукции. На 7-е сутки определяется повышение активности АДГ. ГБО стабилизирует на 3-й сутки активность АДГ, близкой к первой серии опытов опытной группы: преобладает цитоплазматическая фракция. На 5-е сутки в цитоплазме на фоне полного отсутствия изменений гранул диформазана определяется сочетание фракций, активности с преобладанием цитоплазматической, что мало отличается от типичного для печени неизменной функцией. После окончания оксигенотерапии уже на 7-е сутки формируются локусы потери активности АДГ.

Щелочная, фосфатаза. Активность ЩФ на 3-й сутки после операции выражена от вцсокой до низкой в центрах и периферии печеночных долек. Активность ЩФ остается повышенной во всех синусоидах паренхимы печени на 5-е сутки. На 7-е сутки наблюдается снижение уровня реагирующих структур. Начинают реагировать структуры холан1>шов, что,указывает.на.выраженные дистрофические изменения паренхимы печени. В этом случае, наблюдается более отсроченное снижение активности ЩФ по сравнению с показателями в I серии опытов, где падение активности происходит гораздо быстрее и в большем числе структур. С применением ГБО на 3-й сутки остается высокой реакция центра и периферии долек. Эти же изменения ЩФ прослеживаются и на 5-е сутки, с присоединением

реакции структур перибулярных коллагенов. >

К 7-м суткам заметно возрастает распространенность реакции коллагенов, что свидетельствует о более длительном эффекте ГБО.

Кислая фосфатаза (КФ). Наблюдается формирование относительно больших территорий снижения активности КФ на 3-й сутки, происходит существенная ее потеря в лизосомах вблизи полюсов центральной и портальной вен. Это состояние остается и к концу первой недели. ГБО тормозит топохимические изменения КФ в пределах печеночных долек, сохраняет ее более высокий уровень в билиарных полюсах и заметном торможении лизосомально связанной активности фермента во все сроки наблюдения. В определенном отношении эти исходы благоприятнее, чем в I серии экспериментов.

Неспецифическая эстераза (ЭКк). Во II серии опытов результаты несколько хуже в связи с редукцией активности эстераэы в большем числе гепатоцитов, активность в центрах долек остается постоянно выраженной. Формируются большие территории потери активности, увеличиваются различия между смежными печеночными дольками.

Анализ изучения активности ферментов печени II серии опытов являющихся лидерами процессов внутриклеточного дыхания, обмена аммиака окисления промежуточных продуктов в цикле Кребса, процесса гликолиза, пентозо-фосфатного шунта, маркера биосинтеза КоА, обмена эндогенного этанола, гидролиза монофосфатных эфиров глюкозы, регуляции проницаемости мембран, образованием желчных пигментов показали их выраженное снижение в местах их функционального назначения на 3-й, 5-е, 7-е сутки после операции (17-е, 19-е, 21-е сутки с момента кровотечения - в неблагоприятный для оперативного лечения период).

Применение ГБО до операции и после операции во II серии экспериментов, оказывая адаптационно-метаболическое воздействие, способствовало повышению их функциональному предназначению в количественном и качественном выражении практически до нормального состояния.

Общая характеристика больных с гастродуоденальными язвенными

кровотечениями. Методы исследований.

В клинике исследовано 923 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, что составляет 37,6% от госпитализированных за этот период больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (2455 пациента). 616 больных (66,7%) были оперированы. У 251 больного из 616 применили лечение гипербарической оксигенацией. У 83 больных, леченных с применением ГБО, операция не производилась.

У 598 (64,8%) больных язвы локализовались в двенадцатиперстной кишке, у 326 (35,2%) больных в желудке. У мужчин желудочно-кишечные кровотечения было чаще - 818 (83,7%) больных, у женщин реже - 750 (16,3%) больных.

Из 923 исследуемых больных у 106 (11,5%) желудочно-кишечное кровотечение возникло при отсутствии язвенного анамнеза и впервые выявило язвенную болезнь. У 212 (23%) гастродуоденальные кровотечения наблюдались в первый год заболевания.

Анализ возрастного состава больных с желудочно-кишечными кровотечениями показал, что большинство больных находились в наиболее трудоспособном возрасте и это подчеркивает социальную значимость этой категории больных.

По выявленным данным, больные с желудочно-кишечным кровотечением поступали в хирургические отделения центральных районных больниц на 1,2±0,01 сутки, а в специализированное отделение областной клинической больницы на 6,8±1,5 сутки.

Наиболее подробно анализированы 616 оперированных больных, у которых общепринятых данных клинического исследования проведено динамическое изучение метаболических изменений на протяжении различных постгеморрагических периодов на фоне общепринятого комплексного лечения и с применением ГБО.

Учитывая большое влияние на результаты хирургического лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями метаболических изменений, возникающих в результате кровопотери, при анализе клинического материала мы принимали во внимание тяжесть постгеморрагического состояния.

На основании данных литературы, собственных экспериментальных и клинических наблюдений с практической точки зрения нами выделено 4 периода постгеморрагического состояния: 1 - условно благоприятный период (1-2 сутки после желудочно-кишечного кровотечения); 2 - относительно неблагоприятный период (3-6 сутки после желудочно-кишечного кровотечения); 3 - неблагоприятный период (7-30 сутки после желудочно-кишечного кровотечения). В этом периоде рассматриваем стадию ухудшения состояния до 14-и суток и стадию восстановления метаболических изменений с 15-и до 30-и суток. 4 - благоприятный период (позже 28-и суток с момента кровопотери). Приведенное разделение постгеморрагических периодов с нашей точки зрения позволяет более объективно оценить состояние больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями при поступлении в стационар в разные сроки после кровопотери, а также выбрать оптимальную тактику лечения.

С целью изучения метаболических изменений у больных производили забор анализов венозной крови, тестов кровопотери. Кроме того исследовали формулу

крови, кислотно-щелочное состояние и газы крови, а также глюкозу, мочевину, пировиноградную и молочную кислоты, изоферменты АсАТ, АлАТ, ЛДГобщ и ее фракции, сорбитолдегидрогеназу, общий белок, и его фракции, альбумино-глобулиновый коэффициент, щелочную фосфотазу, линаэу, гексозы, тимоловую пробу. Производился забор крови для определения коагулограммы, гуморального и клеточного иммунитета. Эндогенную токсичность определяли с помощью парамеций. Периферическое кровообращение измеряли методом тетрополярной.. реографии. Индекс напряжения определялся методом математического анализа 100 циклов электрокардиограммы. ГБО проводили в условиях отделения гипербарической оксигенации Областной клинической больницы в барокамерах «ОКА-МТ», БЛКСМ-01.

Клинические формы постгеморрагического состояния при гастродуоденальных язвенных кровотечениях.

На основе экспериментальных и клинических исследованиях морфофункциональных изменений в организме при гастродуоденальных кровотечениях выделены клинические формы постгеморрагического состояния с учетом характера кровотечения, объема кровопотери и сроков постгеморрагического периода. Такая оценка клинического состояния целесообразна для определения тактики лечения, и в частности в выборе объема и метода хирургического вмешательства.

При изучении результатов лечения больные были разделены на 4 клинические формы с учетом течения заболевания, кровотечения при фиброгастродуоденалноскопическом исследовании и применяемой тактике лечения (активно-выжидательной), с учетом постгеморрагического периода.

I клиническая форма - больные, оперированные на высоте продолжающегося гастродуоденального кровотечения в ранние сроки с момента возникновения кровотечения, в условно благоприятный период. Операции предшествовало фиброгастроскопическое исследование, которое и определяло источник кровотечения и еГо расположение, интенсивность кровотечения, возможность его остановки эндоскопическими методами. Невозможность остановки кровотечения служила показанием к экстренной операции. В случае удавшейся эндоскопической остановки кровотечения, больного относили ко II клинической форме - с остановленным или остановившимся кровотечением.

За время наблюдения на высоте кровотечения было оперировано 68 больных без применения ГБО (4 больных - с I степенью тяжести, 30 больных - с II степенью тяжести, 34 больных - с Ш-1\/ степенью тяжести по В.С.Стручкову). Восемь из них (11,7%) умерли (см. Таблицу №1).

До операции у больных с ПМУ степенью тяжести были снижены тесты

кровопотери (НЬ 63,2±4,5 г/л; Эритроциты 1,62*0,06x101г/л; Ш 0,20±0,01; уд. вес крови -1,029±0,02). Изменение рН и газового состава крови указывает на развитие субкомпенсированного метаболического ацидоза. Повышенное содержание пировиноградной кислоты (0,64±0,003 ммоль/л) и молочной кислот (1,70±0,06 ммоль/л) отображает глубокие гипоксические изменения в организме больных до операции. Вследствие кровопотери значительно снижен общий белок (50,9±4,1), альбумино-глобулиновый коэффициент - 0,99±0,06.

Таблица № 1.

Степень тяжести кровотечения и результаты лечения больных I

клинической формы.

Степень кровотечения Без применения ГБО С применением ГБО

оперировано умерло оперировано умерло

1 степень 4 (5%) 1 • -

II степень 30 (45%) 2 17(33,3%) -

Ш-1У степень 34 (50%) 5 34 (66,7%) 2

Всего 68 8(11,7%) 51 2 (3,9)

После операции на высоте кровотечения в 1-3 сутки состояние больных ухудшается. Несмотря на проводимую комплексную терапию, восстановление показателей тестов кровопотери не отмечено, сохраняется субкомпенсированный метаболический ацидоз, высокое содержание соотношения пируват-лактат. Страдает дезинтаксикационная функция печени вследствие всасывания продуктов распада крови из кишечника (мочевина 10,5±1,0-9,8±0,7 в 1 и 2 сутки после операции). Содержание общего белка (48,7±2,8 г/л в первые сутки после операции), альбумино-глобулиновый коэффициент (0,67±0,06 во 2 сутки после операции) значительно снижен. В последующие дни послеоперационного периода (до 12-14 суток) указанные изменения полностью не нормализовывались.

II клиническая форма - пациенты, поступившие с остановившимся язвенным кровотечением или оно было остановлено эндоскопическим путем, в относительно благоприятный (3-6 сутки) или неблагоприятный (7-30 сутки) постгеморрагические периоды, но все они имели показания к операции. В среднем, пациенты этой формы поступали в клинику на 6,8±1,5 сутки от момента возникновения кровотечения.

Больные этой формы находились в специализированном отделении клиники с момента поступления до операции 21,6±1,8 койка/дней, где получали соответствующую предоперационную подготовку, после чего проводилась операция уже в благоприятном постгеморрагическом периоде.

Было оперировано 237 больных без применения ГБО (131 больной - с I степенью тяжести кровотечения, 64 больных - с II степенью тяжести, 42 больных - с

Ш-1\/ степенью тяжести). Умерло после операции 11 пациентов (4,8%) (см. таблицу №2).

Как правило, больные с Ш-1\/ степенью тяжести поступали с выраженной анемией (Эритроциты 1,95±0,12х1012 /л, НЬ 53,5±3,3 г/л, Ш 0,21±0,01, уд. вес крови 1,030±0,002). Имел место метаболический ацидоз в стадии субкомпенсации. Содержание пировиноградной и молочной кислот определялось на верхних границах нормы, отмечалось повышенное содержание мочевины. Значительно выражена гипопротеиномия (общий белок 53,2+1,6 г/л, альбумино-глобулиновый коэффициент 0,96+0,07). При анализе биохимических исследований во второй клинической форме обращает на себя внимание повышенная активность ферментов: Аланинаминотрасфераза (АпАТ), ЛДГоещ и ее фракции ЛДГ4, ЛДГ5, активность сорбитолдегидрогенаэы (СДГ) выражена умеренно, наблюдались воспалительные изменения в печени, с несколько повышенным значением тимоловой пробы, гексоз. Наблюдалась умеренная гипокаогуляция, снижение гуморального и клеточного иммунитета.

Таблица № 2.

Степень тяжести кровотечения и результаты лечения больных II

клинической формы.

Степень Без применения ГБО С применением ГБО

кровотечения оперировано умерло оперировано умерло

1 степень 131 (55,3%) 3 29 (20,3%) -

II степень 64 (26,8%) 2 65 (45,7%) -

111-17 степень 42 (17,9%) 6 48 (33,9%) 1

Всего 237 11 (4,8%) 142 1 (0,7%)

Перед операцией после проведенной предоперационной подготовки, включающей заместительную терапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, свертывающей системы крови, не удавалось добиться нормализации тестов кровопотери (Эритроциты 2,9±0,20х10" /л, НЬ 99,0±3,4 г/л), сохранялся метаболичекий ацидоз (рН 7,29+0,01, рСОг 6,25±0,1 кПс, ВЕ -3,71±1,57), повышенное содержание молочной кислоты. Несмотря на нормализацию общего белка, альбумино-глобулиновый коэффициент остается низкий. Отмечается нормализация свертывающей системы крови.

После операции, производимой на исходе неблагоприятного периода или в благоприятный период, у больных II клинической формы на фоне комплексной терапии нормализация тестов кровопотери наблюдалась на 5-7 сутки. Нарушения кислотно-щелочного состояния в 1-3 сутки после операции нормализовывались на 5-7 сутки. В эти же сроки наблюдалась нормализация содержания молочной кислоты. Повышенное содержание мочевины было выражено в первые сутки после

операции. Общий белок в первые с/тки после операции снижался до 46,413,4 г/л с последующим восстановлением на 3-й сутки. Низкий альбумино-глобулиновый коэффициент - 0,6810,01 незначительно увеличивался на 5-7 сутки до значения 0,8210,06. Выраженных изменений свертывающей системы крови не наблюдалось. Изоферменты печени в послеоперационный период были в пределах нормальных их значений. Выражено снижение некоторых показателей гуморального и клеточного иммунитета.

Ill клиническая форма - больные с остановившимся язвенным кровотечением, но «угрожаемым» по эндоскопической оценке, у которых на фоне постгеморрагического состояния в относительно благоприятный или неблагоприятный периоды может вновь возникнуть желудочно-кишечное кровотечение и они должны быть оперированы в экстренном порядке, как правило, в тяжелом состоянии. В момент эндоскопического исследования, при поступлении таких больных, дается характеристика источника кровотечения и производится эндоскопическое обработка источника кровотечения с целью предотвращения рецидива кровотечения. В случае надежной обработки источника больные относятся ко II клинической форме. Невозможность надежной обработки с целью предотвращения кровотечения служило показанием к короткой предоперационной подготовке (3-6 часов), включая определение и коррекция тестов кровопотери, кислотно-щелочного состояния, подбор адекватного количества крови для операции, рентгенографическое исследование грудной клетки, запись электрокардиограммы, а также формирование операционной бригады для выполнения срочной операции с целью предотвращения рецидива кровотечения.

В III клинической форме без применения ГБО было оперировано 60 больных (8 больных - с I степенью тяжести. 29 больных - с II степенью тяжести, 23 больных -с III-IV степенью тяжести). В этой группе 41 больной был оперирован на фоне угрожаемого кровотечения, а у 19 пациентов кровотечение возобновилось и их оперировали в экстренном порядке. Умерло после операции 10 пациентов (16,6%) (см. Таблицу №3).

Таблица № 3.

Степень тяжести кровотечения и результаты лечения больных III

клинической формы.

Степень Без применения ГБО С применением ГБО

кровотечения оперировано умерло оперировано умерло

I степень 8 (13,0%) 1 ■ -

II степень 29 (47,8%) 2 15 (26,0%) 1

III-IV степень 23 (39,1%) 7 43 (73,0%) 2

Всего 60 10(16,6%) 58 3(5,1%)

При поступлении у больных с уже состоявшимся и «угрожаемым» кровотечением III-IV степени тяжести гемоглобин определялся на уровне 59,713,4-г/л, гемотокрит 0,19±0,02, уд. вес крови 1,027+0,003, Эритроциты 2,23+0,063. Определение рН и газового состава крови констатировало наличие декомпенсированного или субкомпенсированного метаболического ацидоза. Наблюдалось снижение общего белка, гипокоагуляция при анализе показателей свертывающей системы крови. Повышенное содержание пировиноградной (0,75+0,013 ммоль/л) и молочной (1,80+0,12 ммоль/л). В послеоперационном периоде даже на фоне адекватного восстановления кровопотери во время и после операции, нормализация тестов кровопотери определяется лишь к 7 суткам. Ликвидация декомпенсированного или субкомпенсированного метаболического ацидоза происходила на 3-5 сутки, молочной и пировиноградной кислоты на 5 сутки, мочевины на 7 сутки, полная нормализации показателей общего белка и альбумино-глобулинового коэффициента не отмечена к моменту выписки пациентов из клиники.

IV клиническую форму составили пациенты с язвенными кровотечениями, которые небыли оперированы по различным причинам (307 пациентов).

Большую часть этой группы составили больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (184 больных), у которых риск операции, по нашему мнению, был больше, чем опасность повторного кровотечения. Часть больных, в основном с благоприятным течением язвенной болезни, воздержались от операции или им хирургическое лечение не было показано (короткий язвенный анамнез, легкая степень кровотечения, молодой возраст и т.д.). Эти больные переведены в терапевтический стационар для консервативного лечения. Семьдесят один пациент были выписаны по разным причинам и оперированы в дальнейшем в плановом порядке в различные сроки.

Применение ГБО в различных клинических формах постгеморрагического состояния у больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями до и после операции. Оценка эффективности метода.

Прямым показанием к применению ГБО у больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением считали остановивщееся и остановленное (при эндоскопии или в результате операции) кровотечение II, III, IV степени тяжести. Относительным показанием считали остановившееся, но «угрожаемое» язвенное кровотечение, а абсолютным противопоказанием, кроме общепринятых к применению ГБО, считали продолжающееся кровотечение из язв.

При оценке эффективности применения ГБО в лечении больных с гастродуодеальными язвенными кровотечениями основывались на динамике

метаболических изменений у оперированных больных всех трех клинических форм. Критерием эффективности применения ГБО у больных с исследуемой патологией в барокамере является ликвидация и предупреждение декомпенсированного метаболического ацидоза, стабилизация его на уровне компенсации, нормализация периферического кровотока.

Периферическая микроперфузия (ПМП) исследовалась по пульсовому кровотоку в ногтевой фаланге II, III или IV пальца кисти методом тетрополярной реографии. На рис.1 представлены основные параметры дифференциальной реограммы для расчета ПМП

Формула расчета ПМП

ПМП = 500 х р-

Рис.1. Основные параметры дифференциальной реограммы для расчета ПМП

А' + А" х Т h h

где:

1. - расстояние между внутренними электродами (см); X - базовый импеданс, определяемый по шкале реографа (Ом); А, - амплитуда производной анакроты (мм); А»- амплитуда производной катакроты (мм);

Л - амплитуда дифференциального калибровочного сигнала 1 Ом/с (мм); Т, - длительность производной анакроты (с); То - общее время пульсового кровотока (с); р - удельное сопротивление крови переменному току (Омхсм).

У здоровых людей ПМП = 6,2±1,2 мкл, нижняя граница нормы - 3,6 мкл. Периферическую микроперфузию можно считать восстановленной при достижении показателя пульсового периферического кровотока 3-4 мкл.

Критерии адекватности режимов и длительности курса ГБО. Адекватность давления, длительность и количество сеансов ГБО в сутки оценивается по индексу напряжения; длительность курса лечения - по восстановлению пульсового дистапьного кровотока и ликвидации токсемии.

Индекс напряжения (ИН), основанный на математическом анализе кривых

к

2

электрокардиограмм является показателем напряжения симпато-адреналовой системы и отражает тяжесть заболевания и эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Программа автоматического расчета ИН осуществлялась с помощью ЭВМ и поликардиоанализатора ПА-05 с выводом показателя на дисплей и печатающее устройство. Построение пульсограмм и расчет ИН на ЭВМ производился как в ручном, так и в автоматическом режимах в динамике с временными интервалами между записью пульсограмм.

В таблице 4 представлена клиническая градация индекса напряжения при постгеморрагических состояниях.

Таблица № 4.

Клиническая градация индекса напряжения больных с

гастродуоденальными кровотечениями при поступлении на лечение ГБО.

Степень стресса

Состояние Норма Норма- А даптационный Шоковый

стресс стресс стресс

Индекс напряжения 0-100 100-500 500-900 выше 900

Вероятность распределения больных 0 20% 60% 20%

С целью уточнения дезинтоксикационного эффекта ГБО у больных с гастродуоденальными кровотечениями нами произведено исследование токсичности крови у больных II клинической группы перед операцией и после операции в течении 8 дней. Токсичность определяли путем воздействия крови больных на парамеции. Продолжительность жизни парамеций (мин.) отображена в таблице 5 (норма - 20 минут).

Таблица № 5.

Влияние ГБО на показатели токсичности крови еастродуоденальных

язвенных кровотечение у больных II клинической формы.

Исследование токсичности крови До операции Дни после операции

7|2|3|4|5|б|7|8

С применением ГБО

Перед сеансом ГБО 12,7±1,0 6,8 ±1,1 7,1 ±1,3 10,9 ±1,4 11,2 ±3,6 11,8 ±2,7 17,3 ±3,1 18,8 ±2,9 21,3 ±2,2

После сеанса ГБО 13,2±1,2 7,9 ±0,6 7,3 ±1,4 11,7 ±1,4* 11,6 '±3,8 13,4 ±2,8х 17,6 ±2,8 20,5 ±2,4 22,8 ±2,9х

Без применения ГБО'

Перед и после операции 10,2±1,4 5,4 ±0,8 5,7 ±1,1* 6,8 ±0,9* 8,7 ±2,2 10,2 ±1,8 11,7 ±3,6Х 13,8 ±1,4х 15,4 ±2,1х

Примечание: определение достоверности различий показателей между группами проведено по Випкоксону х-Р0,05;хх - Р 0,01; ххх- Р 0,005.

Режимы ГБО.

В I клинической форме в течение первого часа после выведения из наркоза при устойчивой гемодинамике и самостоятельном дыхании больного помещали в барокамеру и оксегинировали в режиме 1,3 ата в течение 30 минут, включая компрессию и декомпрессию. В эти же сутки проводили еще два сеанса ГБО с интервалом 6 часов, по 60 минут с давлением до 2 ата. В последующие сутки процедуру проводили ежедневно по два сеанса с интервалом 4-6 часов в режиме 2 ата в течение 60 минут. Данный режим лечения продолжали 5 дней, а больным с тяжелой степенью кровопотери 7 дней.

Во II клинической форме до операции ГБО проводили 2-3 раза ежедневно в режиме 2 ата в течение 60-90 минут на протяжении 5-6 суток. В день плановой операции первый сеанс ГБО больной получал перед транспортировкой в операционную. В послеоперационном периоде ГБО проводили также, как больным первой клинической формы.

В III клинической форме ГБО начинали проводить до операции, как пробный сеанс, 1,2 ата 30 минут. Затем ГБО проводили через 1-2 часа после операции. При этом первый сеанс 1,5-1,7 ата 30-60 минут е зависимости от тяжести кровотечения. Последующие два сеанса в эти же сутки по 2 ата 60 минут с интервалом 5 часов. Далее до 3 суток больные получали 3 сеанса по 2 ата 60 минут ежедневно. С 4-х суток по 2 сеанса 2 ата 60 минут. Сеансы ГБО продолжали обычно до 7 суток в указанном режиме.

Изучение метаболических изменений в трех клинических формах, оперированных больных с гастродуоденальным кровотечением показало отчетливую эффективность применения ГБО в комплексном лечении этой категории больных как в до, так и в послеоперационном периодах.

У больных I клинической формы с применением курса лечения ГБО после операции на высоте кровотечения отмечено улучшение или нормализация показателей нарушения метаболических процессов в сравнении с контрольной фуппой больных, где изменение этих показателей происходило более медленно. Достоверно выше определялось количество эритроцитов на 3 сутки после операции (3,62+0,06х10"/л, Р < 0,005), р02 венозной крови (6,67±0,24, Р < 0,05), при увеличенном содержании рС02 (6,39±0,52, Р < 0,005), что характеризует снижение гипоксии и улучшение периферического кровотока. Также отмечается нормализация содержания молочной и пировиноградной кислот на 4-сутки (1,65±0,02 ммоль/л, Р<0,01; 0,062±0,005 ммоль/л, Р < 0,05), что характеризовало ликвидацию

метаболического ацидоза. Увеличение значений альбумино-глобулинового коэффициента (0,89±0,01, Р < 0,005). Результаты лечения в таблице №1.

Во II клинической форме введение ГБО в комплексе предоперационной подготовки позволило существенно сократить, более чем в два раза период лечения до операции, необходимый для нормализации метаболических нарушений, вызванных предшествующей кровопотерей. После предоперационного лечения ГБО достоверно увеличивались эритроциты (3,22±0,13х101г/л, Р < 0,05), Hb (105,5±2,5 г/л, Р < 0,01), удельный вес крови (1,040+0,002, Р < 0,005). Наблюдалась нормализация молочной и пировиноградной кислот (1,56±0,03 ммоль/л, Р..< 0,05; 0,062±0,002 ммоль/л, Р < 0,05), мочевины (6,5±0,4 ммоль/л, Р < 0,05), большее значение альбумино-глобулинового коэффициента (1,09±0,03, Р < 0.005). Нормализовывались свертывающая система крови, гуморальный и клеточный иммунитет. После операции метаболические изменения были выражены в первые сутки с последующей их коррекцией до предоперационного уровня на 2-3 сутки и с улучшением в последующие сроки наблюдения. Эти положительные изменения до операции создают благоприятные условия для более быстрой нормализации метаболических изменений после проведения у этих больных плановой операции. Существенное положительное воздействие применения ГБО отмечено и в послеоперационном периоде у этой категории больных в сравнении с больными контрольной группы. Результаты хирургического лечения в таблице №2.

У больных III клинической формы, которым в связи с возникшим повторным кровотечением ГБО пришлось прервать и полный курс оксибаротерапии эти больные получали только в послеоперационном периоде, отмечено улучшение, как правило, обычно грубых метаболических изменений у этой тяжелой категории Зольных. Результаты хирургического лечения в таблице №3.

Анализ метаболических нарушений и других критериев эффективности ГБО зо всех трех клинических формах позволяет считать обоснованным более раннее 1рименение ГБО как после остановки кровотечения в результате консервативных иероприятий, так и после экстренных и плановых операций на фоне анемии. Раннее 1ечение ГБО особенно оправдано после операции на высоте кровотечения и }олжно проводиться в первый час после операции.

Гипербарическая оксигенация позволила более успешно оперировать зольных в пожилом возрасте с сопутствующими заболеваниями.

Применение ГБО в дооперационном периоде у больных с остановившимся келудочно-кишечным кровотечением позволило сократить сроки предоперационной юдготовки до 8,1 ±0,7 суток. Это дало возможность с минимальным риском >перировать больных в считающиеся без применения ГБО наиболее <еблагоприятные сроки постгеморрагического периода.

Основным методом хирургического лечения были операции: резекции желудка (493) и селективная проксимальная ваготомия с дренирующими операциями (92). СПВ у части больных с продолжающимся кровотечением из язв двенадцатиперстной кишки сочеталась с остановкой кровотечения из язв во время операции клеевым гемостазом с помощью безыгольного инъектора.

Послеоперационное проведение сеансов ГБО способствовало профилактике послеоперационных осложнений.

У больных с остановившимся кровотечением из язв двенадцатиперстной кишки СПВ с последующим применением ГБО считали операцией выбора у лиц молодого возраста с коротким язвенным анамнезом и впервые возникшим кровотечением.

Применение ГБО в комплексном лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями, создавая условия для более активного заживления щвов желудка и кишечника, позволило расширить показания к резекции желудка во все сроки постгеморрагического периода с хорошим клиническим результатом.

Большое значение в декомпрессии культи желудка и тощей кишки придавали введенному во время операции эндозонально мягкому пластмассовому катетеру. Он играет важную роль в период декомпрессии в барокамере, препятствуя повышению давления в культе желудка за счет увеличения объема газового пузыря.

Таким образом, как показали экспериментальные исследования и анализ клинических наблюдений, применение ГБО на различных этапах постгеморрагического периода при профузных гастродуоденальных кровотечениях способствует более быстрому регрессу метаболических нарушений, оказывает выраженный дезинтоксикационный эффект от продуктов распада крови в кишечнике и создает благоприятные условия для процессов заживления в зоне швов желудка и кишечника. Проведенные сопоставления позволяют считать целесообразным возможно раннее применение ГБО, особенно у больных, перенесших срочную операцию на высоте кровотечения в неблагоприятный постгеморрагический период.

Лечение больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями с прменением ГБО в до- и послеоперационный период позволило существенно уменьшить сроки пребывания ■ в стационаре и значительно снизить послеоперационную летальность - 2,3% в сравнении с летальностью 7,9% в контрольной группе.

Полученные нами данные обосновывают целесообразность выделение предложенных нами предложенных форм постгеморрагического состояния при выборе методов лечения у больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Применение ГБО способствует более быстрой нормализации постгеморрагических изменений.

Применение клеевого гемостаза кровоточащих и «угрожаемых» кровотечением язв.

Изучение результатов применения многочисленных методик эндоскопического гемостаза, особенно из относительно крупных сосудов гастродуоденальных язв, свидетельствует о недостаточности их эффективности.

Для остановки кровотечения из сосудов гастродуоденальных язв нами разработан и применен конструктивно новый безыгольный инъектор с длинной гибкой металлической трубкой и соплом на конце (авторское свидетельство №1184543). Инъектор позволяет прицельно тонкой струей под большим давлением вводить порции клея в зону кровоточащего сосуда при необходимости на глубину до 4 мм в плотную грануляционную ткань дна язвы и образовывать клеевой гемостатический инфильтрат. По предложенной методике было остановлено кровотечение у 162 больных. Эффективность гемостаза составила 93,9% при первичном инъецировании клея, и 98% при повторных инъекциях. У 37,7% больных клеевой гемостаз был осуществлен выездной бригадой врачей санавиации в условиях районных и участковых больниц области.

Эндоскопическая остановка язвенного кровотечения позволила в подавляющем большинстве случаев избежать хирургическое вмешательство в неблагоприятный постгеморрагический период и оперировать больных в плановом порядке после комплексной предоперационной подготовки, включающей ГБО.

Алгоритм лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений с применением ГБО.

Изменения различных функций организма и органов в постгеморрагическом периоде у больных с гастродуоденальными кровотечениями по данным наших экспериментальных и клинических исследований показали, что наиболее неблагоприятное условие для хирургического лечения имеют место к концу второй недели. В дальнейшем происходит постепенная нормализация состояния больных к 28-30 суткам с момента кровотечения. Оперативное лечение в неблагоприяные сроки постгеморрагического периода, особенно на высоте вновь возникающих кровотечений, крайне нежелательно.

С целью конкретизации лечения и выбора тактики хирурга или врача другой специальности мы составили алгоритм для язвенных гастродуоденальных кровотечений. В зависимости от клинических форм постгеморрагического периода, гипа и оснащенности лечебного учреждения предполагается та или иная тактика врача при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, что позволяет конкретизировать и индивидуализировать помощь пациентам с этой патологией (см. схему).

При поступлении больного в приемное отделение для уточнения клинической формы, собирается анамнез (дата возникновения кровотечения), изучаются сопроводительные документы (уточнение тяжести кровотечения в момент возникновения) . Производится забор крови для определения тестов кровопотери, кислотно-щелочного состояния, уточнения группы крови и резус фактора, рентгенографическое исследование грудной клетки, запись электрокардиограммы. В условия приемного отделения производится фиброгастродуоденоскопическое исследование для уточнения источника кровотечения характера кровотечения в момент осмотра.

При I клинической форме (продолжающееся кровотечение) осуществляется остановка кровотечения эндоскопическим методом. Невозможность эндоскопической остановки кровотечения больному является показанием к срочной операции. В случае надежной остановки кровотечения больному применяется тактика лечения II клинической формы. При отсутствии противопоказаний проводится ГБО начиная с первого часа после операции. При наличие противопоказаний производится комплексная терапия без применения ГБО.

Алгоритм лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений с применением ГБО в различных клинических формах постгеморрагического периода t 2 7*1*яши"* 28

_■ ■ _восствиовлоии«|

Условно ' Относительно 'Неблагоприятный ■

Условно ' Относительно I Неблагоприятный ■ Благоприятный

благоприятный неблагоприятный лорида [6*1 ГБО) г>»риод период период Условно

благоприятный {с ГБО)

I Клиническая форма

продолжающееся язвенное кровотечение

II Клиническая форма

остановившееся язвенное кровотечение

б 4 Ш1ПШ1Ш1Ш11Ш

I—--Л---?-1-

■ 7> имшщщг 1111111 шип'

I Клиническая

форма .

"угрожаемое' I-

яз венное ■

>%

язвенное ш/ пппппптицт ^ П /

кровотечение ^ О ^ /О

IV Клиническая форма

остановившееся язвенное кровотечение не требующее хирургического лечения

- кровотечение ^ " опеРаиия шшииншишп - лечение ГБО

Подтверждение второй клинической' формы требует госпитализации, в зависимости от тяжести кровопотери в реанимационное отделение для проведения интенсивной корригирующей терапии, или в хирургическое отделение. При отсутствии противопоказаний к ГБО проводится предоперационная оксигенобаротерапия начиная с первого или второго дня с момента поступления.

Как правило, нормализация метаболического ацидоза и восстановление периферического кровотока являются критерием готовности больного к плановой операции независимо от постгеморрагического периода. После операции ГБО проводим по описанной выше методике. Больным с имеющимися противопоказаниями к ГБО проводится комплексная терапия до благоприятного постгеморрагического периода с последующей операцией.

Эндоскопическое подтверждение «угрожаемого» кровотечения (III клиническая форма), также требует эндоскопической обработки источника кровотечения. При надежном гемостазе к больному применяется тактика II клинической формы. Невозможность надежного гемостаза вызывает необходимость короткой предоперационной подготовки (несколько часов) с организацией срочной операции с целью предотвращения рецидива кровотечения. В этот период по относительным показаниям можно производить пробный сеанс ГБО. После операции ГБО проводится по описанной выше методике для больных III клинической формы. В случае рецидивного внезапного кровотечения в период подготовки к операции больному производится экстренная операция.

Выводы

1. Экспериментально на моделях желудочно-кишечного кровотечения у животных выявлены глубокие функционально-органические изменения, которые постепенно развиваются в течении 14-и суток с момента кровотечения и усугубляется после операции. Применение ГБО в ранние сроки продолжающегося кровотечения до и в ранние сроки после хирургического вмешательства улучшает микроциркуляцию органов и тканей, повышает утилизацию кислорода и эвакуацию углекислоты, корригирует углеводный обмен с повышением энергетического уровня организма за счет нормализации аэробных путей расщепления глюкозы, препятствует развитию декомпенсированного метаболического ацидоза, улучшает белковый обмен, стабилизирует гуморальный и клеточный иммунитет, уменьшает общую воспалительную реакцию организма, стимулирует эритропоэз, а

так же оказывает дезинтоксикационный эффект.

2. Гистологические и гистохимические исследования печени в эксперименте на моделях желудочно-кишечных кровотечений показали развитие некробиотических и дистрофических изменений в течении 2-х недель с момента кровопотери. Отмечается снижение активности ферментов клеточного дыхания, обмена аммиака, процессов гликолиза и цикла Кребса. При проведении курса ГБО в печени наблюдается ликвидация дезорганизации и некратических изменений в гепатоцитах. Стимулируется активность ферментов дыхательной цепи, гликолиза, цикла Кребса, и обмена аммиака.

3. Исследования в эксперименте процессов заживления швов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки после операции произведенных в 1-е и 14-е сутки постгеморрагического периода показали снижение метаболизма раневого процесса, количественное и качественное ухудшение развития фаз раневого процесса заживления. После операции на 14-е сутки постгеморрагического периода процессы заживления швов протекают хуже, чем в 1-е сутки. Раннее применение ГБО у животных оперированных в первые сутки постгеморрагического периода, а так же до и после операции (на 14 сутки) у животных с остановившимся желудочно-кишечным кровотечением, оказывает корригирующие влияние на метаболизм раневого процесса в швах желудка и двенадцатиперстной кишки путем стимуляции и ингибирования факторов заживления, что способствует нормализации процессов катаболизма и анаболизма в швах, и таким образом качественно улучшает и ускоряет течение фаз заживления раневого процесса на 2-3 дня.

4. Выявлены изменения метаболизма и морфофункциональных изменений в эксперименте и в клинике показали что, с целью определения лечебной тактики и в частности выбора наиболее оптимального срока хирургического лечения у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями целесообразно различать четыре периода постгеморрагического состояния:

1. Условно благоприятный (с функциональными изменениями в организме) - первые 2-е суток после кровотечения, когда при условии адекватного восполнения кровопотери функциональные изменения минимальны.

2. Относительно неблагоприятный (когда уже в определенной степени выражены функционально-органические изменения в организме) - 3-6 сутки после кровотечения.

3. Неблагоприятный период (с более выраженными органическими изменениями в организме) - 7-30 сутки после кровотечения. В этот период до 14-и суток происходит постепенное ухудшение метаболических нарушений с выраженными органическими изменениями ( стадия ухудшения). С 15-х до 30-х суток отмечаете? постепенное восстановление этих изменений (стадия восстановления).

4. Благоприятный период для оперативного лечения после 30-и суток.

5. У больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями с учетом характера кровотечения и сроков постгеморрагического периода целесообразно различать клинические формы постгеморрагического состояния.

6. Раннее включение оксигенобаротерапии в комплексное лечение больных, оперированных в различные сроки постгеморрагического периода, показали ускорение процессов нормализации метаболических изменений как в процессе предоперационной подготовки, так и в после операционном периоде. Критерием эффективности оксигенобаротерапии являлась ликвидация метаболического ацидоза, нормализация периферического кровотока, ликвидация эндогенной энтоксикации, нормальное значение индекса напряжения. При этом применение ГБО позволяет сократить сроки предоперационной подготовки при плановых операциях у больных на фоне постгеморрагической анемии более чем в два раза.

7. Применение метода остановки желудочно-кишечного язвенного кровотечения путем разработанного нами струйного инъецирования медицинского клея повышает возможности эндоскопических способов гемостаза при этих состояниях и позволяет свести до минимума процент операций на высоте кровотечения, и таким образом чаще оперировать больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в плановом порядке после проведения курса ГБО до и после операции.

8. Предложенная методика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, включающая применение ГБО, метод клеевого гемостаза и выбор сроков проведения оперативного вмешательства с учетом постгеморрагического периода позволила снизить послеоперационную летальность до 2,3% по сравнению с 7,9% в контрольной группе.

Практические рекомендации

1. У больных с состоявшимся кровотечением метаболические изменения продолжают ухудшаться в течении первых двух недель, после чего происходит медленная нормализация этих изменений. Поэтому хирургическое вмешательство целесообразно проводить в начальные сроки (1-2 сутки) после кровопотери или спустя 30 дней после адекватной послеоперационной подготовки при условии остановившегося или остановленного кровотечения.

2. Эндоскопическая остановка геморрагий должна производиться во всех случаях язвенных гастродуоденальных кровотечений. Предложенный эндоскопический метод клеевого гемостаза позволяет остановить язвенное кровотечение из относительно крупных сосудов и может быть применен в тех случаях, когда другие эндоскопические методы оказались не эффективными.

3. Патогенетически обоснованным и эффективным методом коррекции выраженных метаболических нарушений у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями является раннее применение гипербарической оксигенации, как после операции, так и в плане предоперационной подготовки у больных с остановленным или остановившимся кровотечением.

4. Целесообразно у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями дифференцировать клинические формы постгеморрагического состояния, что облегчает задачи практическому врачу оценить состояние больного и определить оптимальную лечебную тактику.

5. Предложенный алгоритм лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в различные постгеморраплческие периоды может быть использован в практической работе хирургических отделений, имеющих эндоскопическую аппаратуру и барокамеры для ГБО.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. . Некоторые вопросы тактики при профузных гастродуоденальных

кровотечениях // Актуальные вопросы хирургической гастроэнторологии. -Курск, 1983. -С. 10-13 (Соавт.: Булынин В.И., Сливкин A.B.).

2. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением // Всероссийский съезд хирургов, 6-й: Материалы. - Воронеж, - 1983. -С. 76-78 (Соавт.: Булынин В.И., Барсуков В.А., Сливкин A.B., Бобровских М.П., Черников И.П.).

3. Значение ГБО в профилактике послеоперационных осложнений у больных с гастродуоденальными кровотечениями // Гипербарическая оксигенация: - М., - 1985. -С. 112 (Соавт.: Булынин В.И., Барсуков В.А.).

4. Временная и окончательная остановка гастродуоденальных язвенных кровотечений путем струйных инъекций медицинского клея // Всероссийский съезд хирургов, 6-й: Материалы. - Воронеж, -1983. - С. 910 (Соавт.: Булынин В.П., Филипцова Л.А., Смоляров Б.В., Рогачев В.Т., Акимова А.Я.). "

5. Гистоморфологические исследования швов желудка' и 12-ти перстной кишки у собак, оперированных на фоне моделированного желудочно-кишечного кровотечения в условиях гипербарической оксигенации // Морфологические аспекты гипербарической оксигенации: - Вып. 4 -Воронеж, - 1984. -С. 94-100 (Соавт.: Барсуков В.А.).

6. Результаты лечения больных с профузными гастродуоденальными кровотечениями // Неотложная хирургия груди и живота. - Воронеж, 1987. -С. 97-100 (Соавт.: Сливкин A.B., Барсуков В.А., Черников И.И., Мазуренко Т.С.).

7. Нарушение белковообразовательной функции печени у больных с гастродуоденальными кровотечениями // Неотложная хирургия груди и живота. - Воронеж, 1987. - С. 150-155 (Соавт.: Барсуков В.А., Соловьева Т.В., Луцкая Т.А.).

8. Динамика гемокоагулограммы у больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями. // Тез. к Всесоюзной конференции врачей-биохимиков. - Таллин, 1985. - С. 256-257 (Соавт.: Булынин В.И., Барсуков В.А., Козлова А.И., Луцкая Т.А.).

9. Сравнительная оценка воздействия ГБО на изоферменты сыворотки крови у больных с остановившимся кровотечением до- и после операции. // Проблемы клинической энзимологии. Тез. докл. Всес. симп. врачей-лаборантов. -Ужгород, 1989. - С. 126-127 (Соавт.: Булынин B.VL, Барсуков В.А., Лунина A.M., Луцкая Т.А.).

10. Клинико-экспериментальное обоснование оксигенотерапии при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. II ГБО в клинике. Сб. научн. труов кафедры roen, хирургии. - Воронеж, 1990. - С. 36-38 (Соавт.: Сливкин A.B., Барсуков В.А., Похвиснева Н.М.).

11. Динамика метаболических изменений у больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями в процессе их комплексного лечения с применением ГБО // Физиология пищеваркния и всасывания. Тез. докл. XV Всес. конф. Краснодар, 1990 (Соавт.: Булынин В.И., Барсуков В.А.).

12. Тактика хирургического лечения больных с применением ГБО и клеевого

гемостаза. Тез. XXII пленума правл. Всес. научн. общества хирургов. Алма-Ата, 1990 (Соавт.: Булынин В.И., Барсуков В.А.).

13. Результаты лечения гастродуоденальных кровоточащих язв с коррекцией метаболических изменений в постгеморрагическом периоде с применением ГБО. Сб. Акт. вопр. хирургической гастроэнтерологии. Курск, 1991. - С 11-12 (Соавт.: Булынин В.И., Барсуков В.А.).

14. ГБО в хирургии кровоточащих язв. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, копрологии. Приложение №1. Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели. 2 дек. 1995. С-Петербург. №3. том V. С. 179.

15. Активность ГБО в лечении гастродуоденальных язвенных кровотечений в зависимости от постгеморрагического состояния. // Физиологические механизмы развития экстремальных состояний . Конф. РАН. - Сан-Петербург. - 17-18 окг. 1995. С7 26 (Соавт.: Барсуков В.А.).

16. Обоснование раневого применения ГБО после операций по поводу гастродуоденальных язвенных кровотечений. II Гипербарическая оксигенация: Новое в практике и теории ГБО. Тез. IV симп. 11-12 окт. М., 1989. - С. 93 (Соавт.: Булынин В.И., Барсуков В.А.).

17. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка II Воронежская областная клиническвя больница: Специализированная медицинская помощь. Сб. науч. статей. Воронеж, 1996, -С. 320-322 (Соавт.: Булынин В.И., Жданов А.И., Черников И.И., Мазуренко Т.С., Кобцев А.Т., Булынин A.B., Иконникова Л.М.).

18. Гипербарическая оксигенация в комплексе хирургического лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением и декомпенсированным пилородуодено-анастомозом. II Воронежская областная больница: Специализированная медицинская помощь. Сб. научн. статей. Воронеж, 1996. С. 323-327 (Соавт.: Жданов А.И., Барсуков В.А., Гордеев И.Г., Бурмакова Л.М.).

19. Органосохраняющие операции и резекция желудка с наложением термино-латерального гастроанастомоза в лечении дуоденальной язвы. II Воронежская областная клиническая больница: Специализированная медицинская помощь. Сб. научн. статей. Воронеж, 1996. С. 327-329 (Соавт.: Жданов А.И., Мазуренко Т.С., Козлов А,И., Протопопоз Ю.И.).

20. Результаты хирургического лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений с применением гипербарической оксигенации. // Акт. вопросы хирургии. Тез. докл. IX съезда хирургов. Липецк, 1994. С.11-12 (Соавт.: Булынин В.И., Барсуков В.А.).

21. Кпинико-экспериментальное обоснование оксигенобаротерапии при

гастродуоденальных язвенных кровотечениях. // Гипербарическая оксигенация в хирургической клинике. Сб. научн. трудов. Воронеж, 1989. С7 28-29 (Соавт.: Сливкин A.B., Филипцова Л.А.).

22. Новый метод эндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений. II Реконструктивная и восстановительная хирургия. Сб. научн. трудов. Воронеж, 1992. С. 134-136 (Соавт.: Филипцова Л.А.).

23. Струйное инъецирование медицинского клея с целью гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // Острые хирургические заболевания брюшной полости. Тез. докл. пленума комиссии АМН СССР и Всерос. конф. по неотложной хирургии. Ростов-на-Дону, 1991. С. 196198 (Соавт.: Булынин В.И., Филипцова Л.А.).

24. Отдаленные результаты хирургического лечения язвы желудка и 12-ти перстной кишки в зависимости от вида операции. II Акт. вопросы современной хирургии. Тр. Всерос. научно-практ. конф. хирургов. -Астрахань, 1992. - С. 47-48 (Соавт.: Булынин В.И., Черников И.И., Мазуренко Т.С., Жданов А.И., Лебедянцев H.A., Булынин A.B.).

25. Выбор метода лечения при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. II VIII Всероссийский съезд хирургов. Тез. докл. - Краснодар, 1993. - С. 32-34. (соавт.:Булынин В.И., Жданов А.И., Барсуков В.А.).

26. Эндоскопические мероприятия при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. // 2-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сб. тезисов под ред. проф. Ю.И.Галлингера. - Москва, 23-25 апр., 1997. - С. 266-268. (Соавт.: Булынин В.И., Ермакова А.И., Филипцова Л.А., Филипцов A.B.).

27. Эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях. II Материалы "День науки" на тему: "Диагностика и новые технологии в здравохранении". 2425 апр., - Липецк. - С. 38-39. (Соавт.: Булынин В.И., Филипцова Л.А., Филипцов A.B.).

Изобретение и рационализаторское предложение.

28. Авторское свид. 1184543 СССР: МКИ А 61 М 5/30 Безыгольный инъектор // (СССР). - 712095; Заявлено 01.04.83; Опубл. 15.10.85., Бюл. № 38 - 2 с (Соавт.: В.И.Булынин, Л.А.Филипцова)

29. Наконечник для безыгольного инъектора. Удостоверение на рационализаторское предложение по ВГМИ № 754 от 21.02.83 г.

J3