Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Окислительный стресс и дисфункция эндотелия у пациентов с ревматической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

Хрусталев Анатолии Олегович

Окислительный стресс н дисфункция эндотелия у пациентов с ревматической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2009

003462728

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшег профессионального образования «Ярославская государственная медицинская акаде мия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Коршунов Николай Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Мясоедова Светлана Евгеньевна

Доктор медицинских наук, профессор

Аршинов Андрей Владимирович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

совета Д 208.119.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранекию и социальному развитию» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат .разослан «¿4 » февраля 2009 г.

Защита состоится . 2009 года в

на заседании диссертационного

Ученый секретарь диссертационного совета

Чижов П. А.

Введение

Актуальность

Проблемы ранней диагностики, разработки новых подходов к лечению хронической сердечной недостаточности при ревматической болезни сердца являются одними из приоритетных направлений современной медицины в группе болезней органов кровообращения. По данным литературы в структуре болезней системы кровообращения ревматическая болезнь сердца составляет 1,3%, а доля смертности - 1% (И. В. Самородская, 2005); ревматические пороки сердца занимают 3-е место (18,4%) среди причин хронической сердечной недостаточности, а смертность от ревматической болезни сердца - 7-е место в группе болезней органов кровообращения (А. А. Александровский и соавт., 2006). Вместе с тем, многие вопросы, касающиеся патогенетических механизмов прогрессирования сердечной недостаточности у больных ревматической болезнью сердца, остаются недостаточно изученными.

Значительный интерес в этом плане представляет изучение процессов свобод-норадикального окисления и участия антиоксидантных систем организма в компенсации гемодинамических нарушений (А. В. Арутюнян и соавт., 2000). До настоящего времени в литературе недостаточно освещена сравнительная характеристика кислородзависимого метаболизма нейтрофилов при ревматических пороках сердца, осложненных сердечной недостаточностью. Открытыми остаются вопросы, касающиеся состояния антиоксидантной защиты плазмы крови и функции эндотелия у пациентов с ревматическими пороками сердца. В последнее время большое внимание уделяется ранней диагностике дисфункции эндотелия у больных с сердечной недостаточностью с использованием показателей метаболической активности гра-нулоцитов (Nightingale АК. Et al., 2003), но сведений, касающихся роли метаболической активности нейтрофилов у больных РБС, недостаточно.

Цель исследования

Установить роль различных метаболических состояний гранулоцитарных нейтрофилов и дисфункции эндотелия в развитии хронической сердечной недостаточности у пациентов с ревматическими пороками сердца.

Задачи исследования

1. Оценить состояние метаболической активности нейтрофилов, системы антиоксидантной защиты плазмы крови и функцию эндотелия у больных с хронической ревматической болезнью сердца, осложненной развитием клапанных пороков сердца и формированием хронической сердечной недостаточности.

2. Определить характер изменений показателей функции эндотелия в зависимости от уровня метаболической активности нейтрофилов при хронической

- Общая характеристика работы

3

ревматической болезни сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

3. Дать характеристику показателей метаболической активности нейтрофилов у больных с хронической ревматической болезнью сердца в зависимости от выраженности функционального класса сердечной недостаточности, наличия артериальной гипертензии, различных нарушений ритма сердца, дислипидемии.

4. Исследовать влияние ингибитора АПФ эналаприла в составе комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности на метаболическую активность нейтрофилов, антиоксидантную защиту плазмы крови и дисфункцию эндотелия у больных ревматическими пороками сердца.

Научная новизна

Впервые дана сравнительная характеристика метаболической активности нейтрофилов при ревматических пороках сердца, осложненных развитием сердечной недостаточности различных функциональных классов. Определено состояние функции эндотелия у пациентов с ревматическими пороками сердца. Выявлено повышение метаболической активности нейтрофилов с развитием дисфункции эндотелия. Использование ингибиторов АПФ привело к уменьшению интенсивности синтеза активных метаболитов кислорода нейтрофилами.

Положения, выносимые на защиту

1. Повышенная метаболическая активность нейтрофилов и избыточная продукция гранулоцитами активных форм кислорода усугубляют хроническую сердечную недостаточность у больных с ревматической болезнью сердца.

2. Кислородзависимый метаболизм нейтрофилов и система антиоксидантной зашиты крови у больных ревматической болезнью сердца зависит от пола, возраста больных, наличия нарушений ритма сердца, типа гиперлипопротеинемии, характера лечения на догоспитальном и стационарном этапах и функционального класса хронической сердечной недостаточности.

3. На основании изучения динамики индекса хемилюминесценции плазмы крови, отражающего состояние системы антиоксидантной защиты крови, определения напряжения сдвига на эндотелии, отображающего состояние эндотелиальной дисфункции можно оценить эффективность лечения сердечной недостаточности.

Практическая значимость

1. Высокочувствительные иммуноцитохимические методы исследования позволяют выявить активацию "оксидативного стресса" у больных с ревматическими пороками сердца и развитием сердечной недостаточности, которые можно рассматривать как факторы неблагоприятного течения заболевания в данный момент.

2. Применение в клинической практике метода определения состояния эндотелия при помощи «холодовой» пробы рекомендовано использовать для раннего выявле-

ния выраженности эндотелиальной дисфункции и оценки эффективности проводимого лечения у больных с ревматической болезнью сердца.

3. Назначение эналаприла (рениприла) больным с ревматическими пороками сердца способствует уменьшению активности "оксидативного стресса" и повышению эффективности лечения больных на стационарном этапе лечения.

Вклад автора в проведенное исследование

Автором самостоятельно проведен углубленный анализ научной литературы. Автор принимал непосредственное участие в проведении клинических и инструментальных обследованиях пациентов (ультразвуковое сканирование сосудов, проведение специальных иммунологических анализов крови, сбор и интерпретация полученных данных). Автор подготовил рукописи 9 печатных работ и 4 докладов. На основании анализа полученных результатов исследования автором сформулированы выводы, разработаны практические рекомендации. Проведена статистическая обработка материала.

Внедрение результатов исследования в практику

Внедрено использование дуплексного сканирования сосудов головы и шеи у больных с хронической ревматической болезнью сердца в условиях специализированных ревматологического и кардиологического отделений Ярославской областной клинической больницы, что позволило усовершенствовать и расширить методы диагностики и лечения данной категории пациентов. Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса и программу практических занятий для обучения специалистов-ревматологов, кардиологов и терапевтов на кафедре терапии факультета последипломного образования ЯГМА.

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены на: 7-м Российском научном форуме «Кардиология 2005» (Москва, 2005), съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы современной аритмологии» (Рязань, 2006), ежегодной (XIII) научной практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006), всероссийском форуме «Интеллектуальные ресурсы регионов России», VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения», секция «Медицина» (Ярославль, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), всероссийском форуме «Интеллектуальные ресурсы регионов России», VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения», секция «Медицина» (Ярославль, 2007).

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 174 источника, из которых 80 - отечественных и 94 - зарубежных. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 3 рисунка, 1 клинический пример.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре терапии факультета последипломного образования (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Коршунов Н.И.) Ярославской государственной медицинской академии на базе кардиологического и ревматологического отделений Ярославской областной клинической больницы.

Принципы формирования и общая характеристика групп

Исходя из целей настоящего исследования и поставленных задач, был обследован 81 больной с ревматическими пороками сердца в возрасте от 20 до 74 лет (в среднем 55,1+9,6). Среди пациентов было 37 (45,7%) мужчин в возрасте от 20 до 74 лет (в среднем 53,6±9.7) и 44 (54,3%) женщины в возрасте от 34 до 71 лет (в среднем 5б,3±9,3 года). Группу контроля составили 25 относительно здоровых людей в возрасте от 25 до 54 лет, в среднем - 44,6 ±1,8 года из них мужчин 15(60%), женщин 10(40%). Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Диагноз верифицировали на основании стандартного клинического обследования, включавшего в себя сбор анамнеза, оценку данных объективного исследования, регистрации ЭКГ, эхокардиоскопию с оценкой показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики, изменений клапанного аппарата сердца, характера дисфункции миокарда. Функциональный класс сердечной недостаточности верифицировался на основании теста с 6-минутной ходьбой. Исследование состояло из двух этапов - стационарного и амбулаторного. Больные обследовались при поступлении в стационар, перед выпиской и через 3 месяца после госпитализации. При включении в исследование учитывали следующие анамнестические данные: длительность течения заболевания (30,9±15,6 лет), наличие нарушений ритма сердца у 48 (59,3%), сопутствующей ИБС у 15 (18,5%) и артериальной гипертензии у 35 (43,2%). Регистрировалось наличие латентной или клинической формы СН, ее функциональный класс, длительность заболевания, дата предшествующей госпитализации, длительность ухудшения состояния, характер дисфункции миокарда, уровень креатинина, протезирование клапанов сердца, медикаментозное лечение ингибиторами АПФ, проводимое в срок до 6 месяцев до включения в исследование; регистрировали поражения щитовидной железы, ЖКТ, легких или ИБС.

Таблица 1

Клнннческая характеристика пациентов__

Характеризующий кри- Абсолютное количество Процентное количе-

терии ство

Пациенты с РБС 81 100%

мужчин 37 45,7%

женщин 44 54,3

митральный стеноз 33 40,7%

митр, недостаточность 16 19,8%

с аорт, стеноз 13 16%

аорт, недостаточность 19 23,5%

аритмии 48 59,3%

сопутствующая АГ 35 43,2%

сопутствующая ИБС 15 18,5%

прием ингибиторов АПФ 45 55,5%

ФК сердечной недостаточности

I 18 22.2%

II 18 22.2%

III 28 34,6%

VI 17 20,9%

выявленная гиперхоле- 32 39,5%

стеринемия

группа контроля 25 100%

мужчин 15 60%

женщин 10 40%

В исследовании участвовали 36 пациентов, у которых ранее были выявлены побочные эффекты при лечении ингибиторами АПФ, либо не получавшие препараты этой группы в предшествующий период. В этой группе назначалась терапия с применением диуретиков, бета-адреноблокаторов и сердечных гликозидов и 45 пациентов, которым в дополнение к основному лечению назначали ингибитор АПФ эналаприл (Рениприл, Нижфарм, Россия). Продолжительность курса составляла 3 недели, препарат назначали два раза в день, стартовая доза эналаприла составляла 10 мг в сутки. Дозу препарата увеличивали до 20 мг в сутки под контролем уровня артериального давления. Средняя суточная доза составила 15±2,5 мг.

Специальные методы исследования

Выделение нейтрофилов периферической крови проводили на двойном градиенте плотности фиколла-урографина. Количество нейтрофилов в клеточной суспензии подсчитывали в камере Горяева с использованием прижизненной окраски раствором метиленового синего в 3% уксусной кислоте для определения жизнеспособных клеток (A.B. Зурочка и соавт. 1989).

Функциональную активность нейтрофилов исследовали хемилюминесцентным методом. Флаконы инкубировали при температуре +37,4°С в течение 15 минут, за-

тем проводили измерение показаний спонтанной хемилюминесценции на жидкост-носцинцилляционном счетчике «Бета-1» (КПО «Медаппаратура», Украина; B.JI. Воейков., 1994, В. М. Земсков, 1988). Результаты выражали количеством импульсов в минуту (имп/мин).

Определение коэффициента активации нейтрофилов

В качестве индуктора кислородзависимого метаболизма нейтрофилов использовали 1x109 взвесь убитых нагреванием клеток Staphylococcus aureus штамма р-209. При проведении активированной хемилюминесценции во флаконы с нейтро-филами добавляли 0,1 мл взвеси. О степени метаболической активности нейтрофилов судили по спонтанной люминол- (сХЛлл) и люцигенинзависимой (сХЛлл) хемилюминесценции, о функциональном резерве клеток - по коэффициентам активации хемилюминесценции(аХЛл), которые рассчитывали как отношение стимулированного показателя к спонтанному (А.В. Зурочка и соавт. 1989).

Оценка состояния системы антиоксидантной защиты плазмы крови

О потенциале системы антиоксидантной защиты плазмы крови судили по результатам XJT плазмы, индуцированной перекисью водорода. С этой целью к 0,5 мл плазмы крови добавляли 1,0 мл Н2О2, вследствие чего возникала вспышка ХЛ, в которой выделялись следующие стадии: 1 - нарастание вспышки, 2 - максимальное свечение, 3 - спад вспышки, 4 - стационарное свечение (Черепанова Е.А. и соавт. 1987).

Скорость спада хемилюминесценции (XJl-индекс) рассчитывали как отношение разницы максимума интенсивности ХЛ и интенсивности ее свечения через 4 минуты после инициации к максимуму интенсивности, выражая в процентах, что характеризовало общий антиоксидантный потенциал плазмы крови. Измерение показаний перекисной хемилюминесценции плазмы крови проводили на жидкостнос-цинцилляционном счетчике «Бета-1» (А.В. Зурочка и соавт. 1989).

Исследование гемодинамики

Эндотелий-зависимая функция эндотелия изучалась с помощью холодовой пробы, которая основана на способности факторов внешней среды стимулировать NO-синтазную активность эндотелиоцитов (Sorensen КЕ, et al. 1997). Эндотелий-зависимая функция эндотелия изучалась с помощью холодовой пробы, относящейся к нсинвазивным нефармакологическим функциональным нагрузочным пробам (Hodgson J.M., et al. 1992; Лупинская З.А. 2003), которые основаны на способности факторов внешней среды стимулировать NO-синтазную активность эндотелиоцитов. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате «SONOS 100 CF» («Hewlett-Packard Corporation», США), использовался линейный датчик 5-7,5 MHz. Объектом исследования являлась сонная артерия. Толщина комплекса интима-медиа оценивалась на 1 - 2 см проксимальнее луковицы общей сонной артерии. Холо-довая проба проводилась по стандартной методике: кисть руки пациента помеща-

лась в емкость со льдом (t 4°С) на 3 минуты. Измерения производились в покое, во время пробы и через 5 минут после ее окончания. Оценивалось изменение диаметра сосудов бассейна сонной артерии под воздействием холодового стресса (dD), изучалась зависимость изменения ширины просвета артерии от линейной скорости кровотока (dD/VLmax) и величины объемных скоростей потока крови (dD/VQmax) Рассчитывался показатель напряжения сдвига на эндотелии (т), который определялся соотношением произведения расхода крови на ее вязкость, а также показатель изменения напряжения сдвига на эндотелии (dx). Для оценки чувствительности эндотелия сосудов изучаемых артерий к напряжению сдвига (К) был использован модифицированный метод.

Эхокардиоскопия

Параметры центральной гемодинамики и массы миокарда левого желудочка оценивались с помощью ультразвукового аппарата-«SONOS 100 CF» («Hewlett-Packard Corporation», США) по методике Американской ассоциации эхокардиогра-фии (ASE) в М- и В- режимах стандартно. (БМЭ 1986, Yamamoto К., 1997;).

Электрокардиография

Регистрация ЭКГ проводилась на электрокардиографе Schiller Cardiovit AT-IS («Schiller AG», Швейцария) при скорости лентопротяжного механизма 25 мм/с и стандартном усилении 1 мВ/1см в 12 стандартных отведениях (БМЭ 1986).

Статистическая обработка полученных данных

Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Осуществлялась проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критериев Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро-Уилка; проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критериев Фишера, Кокрана, и однородности распределения на основании анализа таблиц сопряженности.

Для количественных нормально распределенных признаков производилось вычисление среднего значения, среднеквадратического отклонения и ошибки средней. Величина ошибки средней в статистический отчет не включалась. Данные представлялись в виде: M+s, где M - среднее, s - стандартное (среднеквадратическое) отклонение. Указывался объем анализируемой подгруппы (п).

При однофакторном анализе для непрерывных величин применялся парный t-тест Стьюдента, для дискретных - х2 с поправкой Йетса. Взаимосвязь двух признаков при наличии нормального распределения оценивалась по результатам корреляционного анализа по Пирсону.

Для одновременного исследования трех и более признаков использовался регрессионный, дискриминантный, факторный и кластерный анализ.

Во избежание некорректного включения в многофакторный анализ переменных, которые имели распределение, отличное от нормального, и по которым изу-

чаемые группы различались, непрерывные переменные делились на квартили, и их сравнение проводилось с использованием метода

В пошаговый дискриминантный анализ Уилкса включались те переменные, при сравнении которых по группам значение р (статистическая значимость) не превышало 0,2.

Для количественных признаков, имеющих распределение, отличное от нормального, а также категориальных - номинальных или порядковых - производилось вычисление медиан и интерквантильных интервалов. Интерквантильный размах указывался в виде 25 и 75 процентилей: верхней границы 1-го и нижней границы 4-го квартилей. Приводимые данные имели следующее представление: Me (25%; 75%). Большинство исследованных признаков имело распределение, отличное от нормального.

Для сравнения двух независимых групп по одному признаку применяли критерии Манна-Уитни, х\ точный критерий Фишера; зависимые группы сравнивались с использованием критериев Вилкоксона, МакНамара и критерия знаков. Для одно-факторного сравнения трех и более независимых групп использовались метод ANOVA (analysis of variances) по Краскелу-Уоллису, медианный критерий и критерий х2. Непараметрический дисперсионный анализ трех и более зависимых групп осуществлялся с применением ANOVA Фридмана.

Для изучения взаимосвязи двух признаков использовался корреляционный анализ по Спирмену. Исследование вида зависимости признака от одного или нескольких других признаков проводилось на основании линейного регрессионного и логистического регрессионного анализа.

Качественные данные обобщались путем подсчета количества наблюдений каждой категории, вычисления доли наблюдений конкретной категории в исследуемой выборке и выражались в процентах (п (%)). Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 5% (В.П. Боровиков, 2003).

Результаты исследования и их обсуждение

Были проанализированы показатели кислородзависимого метаболизма нейтро-филов у больных с хронической ревматической болезнью сердца, по сравнению с группой контроля (Таблица 2).

Таблица 2

Сравнение показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов с контролем.____

Показатель Контроль(п=25) РБС (п=81) Р

сХЛлл, 10", имп/мин 1,0(0,5;1,8) 1,4 (0,7; 4,0) 0,04

аХЛлл, 104, ими/мин 1,1 (0,25; 2,75) 1,75 (1,1; 5,1) 0,02

сХЛлн, 104, имп/мии 0,7 (0,35; 1,3) 1,0 (0,65; 2,05) 0,02

В приведенной таблице приведены показатели резервных возможностей ней-трофилов и общей метаболической активности нейтрофилов, которые у пациентов с РБС были повышены, по сравнению с контролем.

Полученные результаты можно интерпретировать следующим образом: показатели резервных метаболических возможностей нейтрофилов у пациентов с ревматической болезнью сердца оказались выше на 59%, чем в контроле, по данным аХЛлл.

Показатели метаболического резерва нейтрофилов являются одними из наиболее важных показателей их функции, к тому же показатели общей метаболической активности у этой когорты пациентов были повышены на 40% по данным сХЛлл, что свидетельствует о напряжении неспецифической защиты организма, а продукция супероксидного аниона была экспрессирована на 30%. Возможным итогом этих преобразований является достижение сегментоядерными нейтрофилами состояния прайминга, сопровождающегося активацией свободнорадикальных реакций, связанных с образованием активных форм кислорода и оказывающих цитотоксическое действие посредством инициации процессов перекисного окисления липидов клеточных мембран (В.Б. Остаг, е1 а1.1998).

Анализ аналогичных показателей у пациентов со стенозом левого АВ-отвер-стия и недостаточностью митрального клапана, по сравнению с группой контроля (Таблица 3) показал, что показатели резерва метаболической активности нейтрофилов вдвое повышены у пациентов с митральным пороком сердца с преобладанием стеноза митрального отверстия, по сравнению с контролем (р < 0,05), по данным аХЛлл, в то время, как показатели резерва продукции супероксид аниона были повышены на 25% у пациентов с недостаточностью митрального клапана по данным аХЛлн (р < 0,05).

Таблица 3

Сравнение показателей КЗМ нейтрофилов у пациентов, страдающих митральными пороками сердца ___

Показатель Контроль-(п=25) Стеноз левого АВ-отверстия (п = 33) Митральная недостаточность (п = 16) Р

III I- ш н-ш

аХЛлл 1,1 (0,25; 2,75) 2,0(1,1;5,05) 4,6(1Д;6,5) 0,03 0,88 0,33

сХЛлн 0,7 (0,35; 1,3) 1,0(0,81; 1,7) 1,0(0,3; 1,8) 0,02 0,04 0,65

аХЛлн 0,75(0,11:0,1) 0,8(0,1; 1,0) 1,0(0,3; 1,1) 0,09 0,01 0,03

КАХЛлн 0,58 (0,22; 1,75) 0,33 (0,125; 1,0) 0,6 (0,33; 1,5) 0,8 0,47 0,04

Примечание: здесь и далее в таблицах значение показателей хемилюминесценции приведено в «104 имп/мин», значение коэффициента активации в «ед.», хемолюми-несцентный индекс в «%».

Вместе с этим, показатель метаболической активности продукции нейтрофилами супероксид аниона был статистически значимо повышен в обеих группах больных с РБС, по сравнению с группой контроля. (1,0 > 0,7 и 1,0 > 0,7; р < 0,05).

При сравнении групп пациентов установлено, что показатели метаболического резерва нейтрофилов были повышены у пациентов со стенозом левого АВ-отвер-стия, по сравнению с контролем на 81% (2,0 > 1,1; р < 0,05), в то время, как показатели, ответственные за резервные возможности производства супероксидного анио-

на, были повышены у пациентов с митральной недостаточностью, по сравнению с контролем на 33% (1,0> 0,75; р < 0,05).

Уровень продукции нейтрофилами супероксид аниона был статистически значимо повышен в обеих группах больных с РБС, по сравнению с контролем на 42% (р < 0,05). При межгрупповом сравнении пациентов были выявлены следующие статистически значимые различия: резерв продукции нейтрофилами супероксида у пациентов со стенозом левого АВ-отверстия был ниже, чем у пациентов, страдающих митральной недостаточностью.

Проводился анализ показателей КЗМ нейтрофилов у больных, страдающих хронической РБС с аортальными пороками сердца (Таблица 4).

Таблица 4

Сравнение показателен КЗМ нейтрофилов у пациентов с аортальными пороками сердца__

Показатель Контроль (11=25) Аортальный стеноз (п = 13) Аортальная недостаточность (п = 19) Р

III 1-Ш II- ш

сХЛлл 1,0(0,5;1,8) 2,0(1,1; 4,5) 1,5(1,0; 3,0) 0,02 0,76 0,44

аХЛлл 1,1(0,25; 2,75) 1,3(1,1; 5,5) 4,6(1,1; 6,5) 0,3 0,02 0,51

аХЛлн 0,75(0,1; 0,1) 0,6(0,1; 1,22) 1,0(0,3; 1,1) 0,1 0,01 0,59

У пациентов с ревматической болезнью сердца с аортальным стенозом окислительно-восстановительный потенциал нейтрофилов был повышен на 50% (р<0,05), а в группе пациентов с ревматической болезнью сердца с аортальной недостаточностью эти показатели были повышены более, чем в 4 раза (р < 0,05). Рост метаболического резерва нейтрофилов свидетельствует о повышении способности нейтрофилов отвечать на возможную дополнительную стимуляцию образованием окислительных факторов. При межгрупповом сравнении пациентов с аортальными пороками обе группы пациентов оказались идентичны, что свидетельствует о гомогенности кислородзависимых процессов.

Чтобы понять, насколько единообразны эти процессы в группах стенотических пороков сердца и в группах пороков с преобладанием недостаточности, эти группы сравнивались между собой. При сравнении показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов у пациентов со стенозом левого АВ-отверстия и у пациентов, страдающих стенозом аортального отверстия, никаких статистически значимых различий выявлено не было. При межгрупповом сравнении кислородзависимого метаболизма нейтрофилов у пациентов с митральной недостаточностью, и у пациентов с недостаточностью аортального клапана сердца также никаких статистически значимых различий выявлено не было, что указывает на схожесть метаболических процессов, происходящих в нейтрофилах, у этих групп пациентов.

Все пациенты, с хронической РБС, осложненной сформировавшимся пороком сердца и хронической сердечной недостаточностью, были разделены на 4 группы, в зависимости от функционального класса ХСН (Таблица 5).

Таблица 5

Сравнение показателей метаболической активности нейтрофилов в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности _

Показатель Контроль <11 = 25) ФК I (п = 18) ФКП (п = 18) ФК ш (п = 26) ФК IV (п = 17)

аХЛлл 1,1(0,25; 2,75) 1,7 (1,1; 5,5)* 1,75 (1,0; 3,7)** 1,5 (1.0; 4,7) 2,1 (1,5; 7,0)*

сХЛлп 0.7 (0,35; 1,3) 0,9 (0,4; 2,0) 1,04 (0,8; 1,8)* 1,1 (0,6; 2,6)* 1,0 (1,0; 1,3)

ХЛи, % 60,0 (35,7; 75,0) 54,7 (37,0;75,0)* 55,57 (35,4; 76,0) 69,25 (45,7; 84,0)*** 63,2 (51,0; 71,0)

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с контролем; **р= 0,027,1-II; ***р=0,043,1-III.

При изучении особенностей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов у больных РПС, осложненными ХСН, на различных этапах ее развития было установлено, что при I ФК ХСН резервные возможности нейтрофилов были выше на 54.5% (р < 0,05), а у пациентов, имеющих IV ФК ХСН, резервные возможности нейтрофилов были выше па 90.9% (р < 0,05). Таким образом, у пациентов с IV ФК ХСН нейтрофилы активированы на 36.4% больше, чем у пациентов, имеющих I ФК ХСН.

У пациентов со II и III ФК ХСН статистически значимо были повышены показатели кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, ответственные за продукцию супероксидного аниона: так, у пациентов, имеющих II ФК ХСН, продукция супероксидного аниона была на 48.6% выше, чем в контроле (р < 0,05). У пациентов, имеющих III ФК ХСН, этот показатель был на 57,1% выше, чем в контрольной группе (р < 0,05), а это на 8,5% больше, чем при II ФК ХСН.

При сравнительном анализе групп пациентов с ревматической болезнью сердца осложненной ХСН, оказалось, что у пациентов с ревматической болезнью сердца с ХСН первого ФК, степень метаболического резерва продукции супероксидного радикала была ниже на 3% (р =0,027), чем в группе пациентов с РБС осложненной ХСН второго ФК. В тоже время у пациентов с ревматической болезнью сердца, осложненной Ш ФК ХСН, потенциал системы антиоксидантной защиты плазмы крови был выше на 27%, чем у пациентов с первым ФК ХСН (р < 0,05).

Настоящее исследование показало увеличение антиоксидантного потенциала плазмы крови при нарастании ФК ХСН с тенденцией к нарастанию антиоксидантного потенциала плазмы от I до III ФК ХСН и снижению этого показателя к IV ФК ХСН. Это свидетельствует о напряженности компенсаторных возможностей антиоксидантного потенциала плазмы крови по мере нарастания функционального класса ХСН вплоть до III ФК и истощении его резерва при наступлении конечной стадии ХСН.

Все пациенты с РБС, вне зависимости от характера и локализации порока сердца, были условно разделены на три возрастные группы: группа пациентов моложе 30 лет, группа пациентов от 30 до 60 лет и группа пациентов старше 60 лет (таблица 6).

Таблица 6

Сравнение показателен функционального статуса нейтрофилов у больных РБС различных возрастных групп______

Показатель Контроль Молодой Зрелый Пожилой р

(11 = 25) возраст возраст возраст

(п = 12) (п = 38) (п = 29) 1-й II- IV I-III I- IV

сХЛлл, 1,0 (0,5; 1,8) 2,45(1,15; 1,35 (0,6; 1,2 (0,7; 3,8) 0,03 0.78 0,84 0,64

104, имп;мин 4,2) 4,1)

аХЛлл, 1Д (0,25; 3,35(1,4; 1,7 (1,1; 1,5 (1,1; 4,7) 0,01 0,2 0,18 0,54

104, имп;мин 2,75) 5,7) 5,5)

ХЛи, % 60,0 (35,7; 75,0) 51,0(34,0; 67,0) 64,0 (41,9; 80,0) 70,0 (38,6; 84,9) 0,13 0,03 0,81 0,13

Установлено, что показатели резервных возможностей клеток были повышены на 204% (р < 0,05), а показатели метаболической активности нейтрофилов на 145% (р < 0,05) в группе молодого возраста, по сравнению с контрольной группой. Это дает основания предполагать большую выраженность иммунных реакций, опосредованных через нейтрофильные гранулоциты.

В группах среднего и старшего возраста данных, достигающих уровня статистической значимости, получено не было.

Все пациенты с РБС были разделены на две группы: с артериальной гипертен-зией и без артериальной гипертензии. Обе эти группы последовательно сравнивались с группой контроля. (Таблица 7).

Таблица 7

Сравнение показателей метаболической активности нейтрофилов в зависимо-

сти от наличия артериальной гипертензии

Показатель Контроль(п=25) Пациенты с РБС+АГ(п=46) Пациенты с РБС без АГ (п=35)

аХЛлл 1,1 (0,25; 2,75)* 1,8 (1,1; 5,4) 2,5 (1,5; 4,7)*

аХЛла 0,75 (0,11; ОД)* 1,0 (0,1; 1,1) 2,12 (1,0; 2,22)*

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с контролем

Изучение показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов у больных с хронической РБС в зависимости наличия или отсутствия артериальной гипертензии продемонстрировало следующие закономерности: у пациентов с ревматической болезнью сердца, не страдающих артериальной гипертензией, отмечалось увеличение резерва продукции нейтрофилами гидроксильного анионрадикала, аниона гипохлорита и перекиси водорода на 127% (р < 0,05 по сравнению с контролем) и повышение резерва продукции супероксиданиона на 182% (р < 0,05 по сравнению с контролем). Это свидетельствуют об увеличении токсичности гранулоцитарных нейтрофилов в этой группе. В группе пациентов с ревматической болезнью сердца, с сопутствующей артериальной гипертензией также наблюдались аналогичные изменения, но они не получили уровня статистической значимости.

Настоящим исследованием установлены взаимосвязи между функциональным состоянием нейтрофилов и уровнем общего холестерина, (рисунок 1)

12 10 8

я *

4 6

5 4

о

2 0 -2

23450789

общий холестерин

Рисунок 1. Сравнение показателей уровня продукции супероксидного анион-радикала нейтрофилами в зависимости от уровня общего холестерина

Были получены результаты: уровень общего холестерина имел прямую достоверную корреляционную связь с уровнем супероксидного аниона, вероятно, это является защитным механизмом, так как супероксид обладает способностью к окислению липидов.

При сравнении показателей КЗМ нейтрофилов у больных РБС, в зависимости от наличия нарушений ритма сердца, пароксизмальной или постоянной формы фибрилляции предсердий, были получены следующие данные (Таблица 8).

Таблица 8

Сравнение показателей метаболической активности нейтрофилов у больных

РБС в зависимости от наличия нарушения ритма сердца

Показатель Контроль (п=25) без НРС (п=33) Па роке. ФП(п=7) Пост. ФП (п=21) Р

III 1-Ш II- ш

аХЛлл 1,1 (0,25; 2,75) 1,5 (1,1; 4,7) 4,9* (4,6; 5,4) 1,7* (1,0; 3,2) 0,01 0,64 0,34

сХЛлн 0,7 (0,35; 1,30) 1,0* ' (0,5; 1,5) 1,7* (1,1; 2,8) 1,0* (0,7; 1,9) 0,87 0,87 0,53

КАХЛлл 1,1 (0,74; 2,25) 1,39 (0,73; 2,9) 1,72* (1,6; 2,1) 2,7 (0,9; 4,0) 0,01 0,18 0,34

ХЛи 60 (35,7; 75,0) 64,8 (30,3; 83,4) 41,9* (37,0; 52,0) 67,0 (50,2;78,0) 0,14 0,78 0,18

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с контролем

В настоящее время вопросы, связанные с влиянием нейтрофильных гранулоци-тов на миокард, в аспекте их аритмогенного/антиаритмического действия, представляют значительный практический интерес. Было установлено, что показатели резерва продукции нейтрофильными гранулоцитами гидроксильного аниона и ги-похлорита в группах с ревматической болезнью сердца, страдающих пароксизмальной формой мерцательной аритмии выше более чем в 3 раза, чем в группе контроля (р < 0,05). Аналогичные изменения наблюдались и у пациентов с ревматической болезнью сердца, страдающих постоянной формой мерцательной аритмии. У них эти показатели оказались выше на 54% (р < 0,05). В группе пациентов с ревматической болезнью сердца, страдающих пароксизмальной мерцательной аритмией статисти-

• 11=0,26, р<0,05 • • • ■ • • • ...........-............

-• ». .......;

чески значимо был повышен уровень супероксидного аниона на 142% (р < 0,05), по сравнению с контролем. Сходные изменения наблюдались и в группе пациентов с РБС с постоянной мерцательной аритмией, где статистически значимо был повышен уровень супероксидного радикала на 42% (р < 0,05). Таким образом, особенностями функционального статуса нейтрофилов у больных ревматическими пороками сердца, осложненных развитием пароксизмальной и постоянной форм фибрилляции предсердий, является статистически значимое повышение резерва производства нейтрофилами гидроксильного радикала и аниона гипохлорной кислоты, по сравнению с группой контроля. Увеличение синтеза супероксидного аниона, наиболее агрессивного агента среди активных форм кислорода, продуцируемых нейтрофилами в ходе «респираторного взрыва», наблюдающееся при постоянной форме мерцательной аритмии, свидетельствует о гиперактивации прооксидантной системы. Идентичность изменений биоцидности изучаемых клеток свидетельствует о перси-стенции воспалительного процесса, поскольку накопление гидроперекисей является основой повторных взрывов свободнорадикальных реакций при достижении клеткой высоко праймированного состояния. Это было подтверждено и при межгрупповом сравнении. В начале сравнивались группа пациентов с ревматической болезнью сердца, с сопутствующей пароксизмальной мерцательной аритмией сердца с группой пациентов с ревматической болезнью сердца, имеющих синусовый ритм сердца. В группе пациентов с ревматической болезнью сердца, страдающих пароксизмальной мерцательной аритмией статистически значимо были повышены показатели метаболического фагоцитарного резерва, по сравнению с аналогичными показателями в группе пациентов с ревматической болезнью сердца, не имеющих этой патологии более чем в три раза (р=0,011). Это свидетельствует об изменении функции сократительных кардиомиоцитов, что может быть связано как с непосредственным их повреждением, так и модуляцией ответа на изменения кислородзависимого метаболизма гранулоцитарных нейтрофилов. Подверглись сравнению и группы пациентов с ревматической болезнью сердца и постоянной формой мерцательной аритмии. Увеличение синтеза активных форм кислорода при пароксизмальной мерцательной аритмии свидетельствует о гиперактивации прооксидантной системы, приводит к быстрому повреждению мембран клеток миокарда.

В настоящем исследовании всем пациентам, страдающим ревматическими пороками сердца, выполнялась холодовая проба для определения состояния функции эндотелия (Таблица 9). У пациентов со стенозом митрального отверстия статистически значимо был повышен на 20% (р<0,05) показатель комплекса интима-медиа(1М), что свидетельствует о ремоделировании сосудистой стенки.

Диаметр сонной артерии до пробы (<1) был повышен, по сравнению с контролем, у этих пациентов на 5% , а после пробы((11) на 24% (р<0,01), а максимальная линейная скорость внутрисосудистого потока крови(УЬтах), при которой достигается максимальная релаксация стенки сосуда, была снижена на 32%. У пациентов со стенозом митрального отверстия величина напряжения сдвига на эндотелии по сравнению с контролем была снижена на 22%(0-

Таблица 9

Результаты проведения холодовой пробы у пациентов с ХРБС

Показатели I. Контроль (и = 25) Н.Митраль-нын стеноз (« = 15) III. Митральная недостаточность (и = 15) IV. Аортальный стеноз (л = 13) V. Аортальная недостаточность (п = 18)

Ш 0,08 (0,09; 0,12) од (0,08; 0,11) 0,1 (0,07; 0,11) 0,12(0,1; 0,14) 0,09(0,07; 0,1)

а 0,55 (0,53; 0,6) 0,58 (0,54; 0,62) 0,57(0,52; 0,64) 0,63(0,5; 0,66) 0,56(0,5; 0,65)

си 0,41 (0,48; 0,54) 0,51 (0,5; 0,59) 0,50(0,47; 0,58) 0,56(0,45; 0,61) 0,52(0,48; 0,6)

V 35,15 (42,1; 53,6) 36,8 (29,0; 46,8) 34,0(28,0; 38,0) 32,0(29,7; 35,3) 42,7(37,5; 49,0)

VI 35,5 (28; 37,6) 36,4 (30,0; 43,5) 34,0(28,0; 38,0) 37,0(2б,0;44,3) 40,95(35,0; 44,3)

г 11 (9,6; 13,6) 12,2 (9,7; 14,4) 10,5(9,2; 16,3) 8,9(7,85; 13,5) 13,8(10,7; 16,3)

а 10,1(10,5; 11,4) 12,3 (11,0; 15,0) 11,3(10,4; 13,8) 11,3(7,9; 19,4) 13,4(11,3; 18,5)

к 0,002 (0,015; 0,013) 0,007 (0,03; 0,004) 0,012 (0,003; 0,02) 0,01(0,05; 0,02) 0,02(0,01; 0,02)

УЬшах 48,5(35,0; 51,0) 36,8 (29,0; 46,8) 34,0(31,1; 49,8) 32,0(29,7; 35,4) 43,3(37,5; 49,0)

Значение р < 0,05 выделено жирным шрифтом.

Вслед за этим обследовались пациенты с митральным ревматическим пороком сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана. У пациентов с недостаточностью митрального клапана статистически значимо был повышен на 25% показатель комплекса интима-медиа. Диаметр сонной артерии до пробы был повышен по сравнению с контролем у этих пациентов на 3,7% , а после пробы - на 22% (р<0,01), а максимальная линейная скорость внутрисосудистого потока крови, при которой достигается максимальная релаксация стенки сосуда была снижена на 44%. У этих пациентов величина напряжения сдвига на эндотелии, по сравнению с контролем была снижена на 12% (р<0,05). В данной группе можно судить об аналогичных изменениях, что наблюдались и у пациентов со стенозом митрального отверстия. Изучение показателей холодовой пробы у пациентов с ревматическим пороком аортального клапана с преобладанием стеноза продемонстрировало повышение на 50% (р<0,05) показателя комплекса интима-медиа. Диаметр сонной артерии до пробы не отличался от контрольной группы, но после пробы был повышен, по сравнению с контролем, у этих пациентов на 36% (р<0,01), а максимальная линейная скорость внутрисосудистого потока крови, при которой достигается максимальная релаксация стенки сосуда, была снижена на 53% (р<0,05). Анализировались аналогичные показатели и в группе пациентов с ревматическим пороком сердца с преобладанием недостаточности. У пациентов с ревматическим пороком аортального клапана с преобладанием недостаточности статистически значимо был по-

вышен на 12% показатель комплекса интима-медиа. Диаметр сонной артерии до пробы не отличался от контрольной группы, но после пробы был повышен, по сравнению с контролем, у этих пациентов на 27% (р<0,01), а максимальная линейная скорость внутрисосудистого потока крови, при которой достигается максимальная релаксация стенки сосуда была снижена на 12% (р<0,05). Таким образом, вследствие процессов вазоконстрикции, у пациентов с ревматической болезнью сердца независимо от характера порока, наблюдается повышение уровня эндотелий - констриктивного фактора, равно как и пролиферации при гемодинамической перегрузке сердечно-сосудистой системы. При этом чувствительность артерий к напряжению сдвига не отличалась от контрольной группы, а это значит, что регуляция диаметра артерий у пациентов с РБС по напряжению сдвига сохранена на уровне здоровых людей. Исключение составляют данные, полученные в группе больных с митральным пороком сердца с преобладанием стеноза митрального отверстия. У пациентов со стенозом митрального отверстия величина напряжения сдвига на эндотелии, по сравнению с контролем, была снижена на 22%, что свидетельствует об уменьшении стимулов для развития эндотелий зависимых поток - индуцируемых реакций сосудистого русла.

Все пациенты с РБС были разделены на группы пациентов получавших и не получавших ингибитор АПФ рениприл (ИАПФ), а также были две группы пациентов получавших и не получавших ИАПФ на догоспитальном этапе (Таблица 10).

Таблица 10

Межгрупповое сравнение групп пациентов получавших и не получавших ин-

гибитор АПФ рениприл на догоспитальном и госпитальном этапе

Показатели Контроль (я = 25) Хроническая ревматическая болезнь сердца

Группа I (п = 36) Группа П (я = 45)

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

сХЛлл 1,15 (0,5; 1,8) 1,6 (0,5; 3,0) 3,9* (1,4; 5,7) 0,06 1,9* (1,0; 4,2) 1,3 (1,0; 2,0) 0,04

аХЛлл 1,1 (0,3; 2,75) 1,9 (1,1; 5,5) 4,3* (1,8; 6,3) 0,11 3,2* (1,1; 6,7) 1,8 (1,0; 3,6) 0,31

сХЛлн 0,7 (0,35; 1,3) 1,0 (0,7; 1,5) 2,2* (1,1; 3,4) 0,07 1,2* (0,6; 3,0) 0,95 (0,5; 2,7) 0,08

аХЛлн 0,75 (0,11; 1,0) 1,9 (ОД; 1,0) 0,18* (0,11; 0,24) 0,31 2,0* (0,6; 1,4) 0,8 (0,2; 1,0) 0,01

ХЛи 50,0 (11,1; 71) 63,2* (36,3; 80,0) 48,2 (14,2; 68,4) 0,54 64,0 (38,3; 75,0) 50,0 (43,0; 70,0) 0,71

ti 10,1 (10,5; 11,4) 13,2 (11; 17,9) 11,3(10,1; 13,86) 0,2 11,15 (10,4; 12,4) 13,86 (11,3; 18,3) 0,03

Примечание. * - р < 0,05 по сравнению с контролем.

Анализ показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и результатов холодовой пробы, в зависимости от характера лечения хронической сердеч-

ной недостаточности, показал, что в группах сравнения, получавших ингибиторы АПФ на догоспитальном этапе, напряжение сдвига на эндотелии после «холодовой» пробы было выше на 24% (р-0,0048), чем в группе больных не получавших ингибиторы АПФ. Сравнительный анализ позволяет детализировать характер влияния ингибиторов АПФ эналаприла на показатели, характеризующие нейтрофильную метаболическую активность. Представленные результаты свидетельствуют об увеличении биоцидности нейтрофилов, а также компенсаторном повышении активности антиоксидантной защиты плазмы крови при дестабилизации течения сердечной недостаточности на фоне хронической ревматической болезни сердца. В группе больных, принимавших эналаприл, было обнаружено уменьшение интенсивности синтеза активных метаболитов кислорода нейтрофилами, в отличие от группы пациентов, не получавших ингибиторы АПФ, где, напротив, наблюдалась тенденция к росту свободнорадикальных реакций, что выражалось в увеличении показателей сХЛлл на 143% и сХЛлн на 120%, по окончании лечения. Под влиянием эналаприла наблюдалось снижение метаболической активности нейтрофилов на 46% (р=0,046), а также уменьшение резерва продукции супероксидного анионрадикала в полтора раза (р=0,01б). В обеих группах под влиянием терапии отмечалась стабилизация показателя антиоксидантного потенциала крови, который приблизился к контрольному значению.

Выводы

1. У больных хронической ревматической болезнью сердца, осложненной развитием клапанных пороков сердца и формированием хронической сердечной недостаточности, наблюдается увеличение общих метаболических свойств нейтрофилов на 40% и увеличение их резервных возможностей на 59% по сравнению с контролем. Это связанно с гиперпродукцией свободных радикалов кислорода на фоне увеличения антиоксидантного потенциала плазмы крови, наряду с глубоким нарушением внутрисердечной гемодинамики и ремоделированием миокарда. Прослеживается напряженность компенсаторных возможностей антиоксидантного потенциала плазмы крови по мере нарастания функционального класса ХСН у пациентов, вплоть до IIIФК (антиоксидантный потенциал плазмы при ФК1:54,7%, ФК И: 55,57%, ФКIII: 69,25%) и истощении его резерва при наступлении конечной стадии ХСН (ФК 1У:63,2%).

2. Развитие хронической ревматической болезни сердца сопровождается увеличением метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов и гиперэкспрессией факторов окислительного стресса, в том числе супероксидного анионрадикала, до 30% интенсивнее, чем в контроле. Нарушение эндотелийзависимой вазореактив-ности при хронической ревматической болезнью сердца выражается в снижении чувствительности эндотелия к напряжению сдвига, в частности при митральном стенозе на 20% и на фоне усиления процессов синтеза нейтрофилами активных форм кислорода. Повышение уровня продукции супероксид аниона нейтрофильны-ми клетками положительно коррелирует с уровнем общего холестерина: 11=0,26.

3. Состояние функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов при постоянной форме мерцательной аритмии характеризуется гиперпродукцией супероксидного аниона на 30% больше, чем в контроле. У больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий определяется значительный резерв нейтрофилов в отношении продукции гидроперекисей, превышающий показатель здоровых людей в 4 раза, который расходуется в ходе респираторного взрыва, провоцирующего развитие пароксизма.

4. Развитие артериальной гипертензии у больных хронической ревматической болезнью сердца, осложненной развитием клапанных пороков сердца, приводит к снижению показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, значения которых приближаются к контрольным, в отличие от пациентов без артериальной гипертензии, где сохраняется высокий уровень метаболической активности клеток.

5. Применение ингибитора АПФ эналаприла в составе комплексной терапии ■ больных ревматической болезнью сердца, осложненной развитием хронической сердечной недостаточности, способствует уменьшению кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и стабилизации показателя системы антиоксидантной защиты плазмы крови, который приблизился к контрольным значениям.

Практические рекомендации.

1. Исследования кислородзависимого метаболизма нейтрофилов у больных с ревматическими пороками сердца и развитием сердечной недостаточности, способствует оценке тяжести течения заболевания.

2. Исследование эндотелиальной дисфункции при помощи «холодовой» пробы способствует ранней диагностике и объективной оценке выраженности нарушения функции эндотелия у больных с хронической ревматической болезнью сердца.

3. Использование в клинической практике ингибитора АПФ эналаприла, в средней суточной дозе 15±2,5 мг, в составе комплексной терапии больных ревматической болезнью сердца, осложненной развитием хронической сердечной недостаточности, способствует снижению биоцидности нейтрофилов и нормализации показателей системы антиоксидантной защиты плазмы крови.

Список научных трудов

1. Особенности продукции нейтрофилами оксида азота у больных с ревматическим митральным пороком сердца, осложненным ХСН. / Ильин М.В., Хрусталсв А.О., Хрусталев O.A., Романов В.А. // Фундаментальные исследования,- 2004. - №4. - С. 68 - 69.

2. Роль гранулоцитарного оксида азота в развитии сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца. / Ильин М.В., Хрусталев А.О., Рома-

нов В.А., Хрусталев O.A. // 7-й Российский научный форум «Кардиология 2005». -Сборник научных трудов. - Москва. - 2005. - С. 58 - 59.

3. Роль нейтрофильных гранулоцитов в патогенезе фибрилляции предсердий у больных хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с ревматическими пороками сердца. / Хрусталев А.О., Коршунов Н.И., Романов В.А., Хрусталев O.A.// Съезд кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы современной аритмологии». Сборник научных трудов. - Рязань. - 2006. - С. 32 - 36.

4. Апоптоз нейтрофилов у больных ишемической болезнью сердца, осложненной развитием хронической сердечной недостаточности. / Ильи и М. В., Хрусталев А.О., Коршунов Н.И., Романов В.А.// Ежегодная (XIII) научно практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». Сборник научных трудов. - Тюмень. - 2006. - С. 52 - 53.

5. Определение апоптоза нейтрофилов у больных системными заболеваниями соединительной ткани. / Ильин М.В., Хрусталев А.О., Розанов Д.В., Чмырь B.B. II Всероссийский форум «Интеллектуальные ресурсы регионов России», VII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения». Секция «Медицина». Сборник научных трудов. - Ярославль. - 2006. - С. 42 - 45.

6. Сравнительная характеристика показателей апоптозной готовности нейтрофилов у больных ишемической болезнью сердца и ревматическими пороками сердца. / Ильин М. В., Хрусталев А.О., Коршунов Н.И. // Российский национальный конгресс кардиологов и Конгресс кардиологов стран СНГ. Сборник научных трудов. -Москва. - 2007. - С. 117 - 118.

7. Гранулоцитарный оксид азота как предиктор неблагоприятных исходов при ХСН. / Ильин М. В. Хрусталев А.О. // Всероссийский форум «Интеллектуальные ресурсы регионов России», VIII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения». Секция «Медицина». Сборник научных трудов. - Ярославль. -2007. -С. 28-30.

8. Функциональная активность и апоптоз нейтрофилов у больных хронической ревматической болезнью сердца. / Ильин М. В., Хрусталев А. О., Коршунов Н. И. // Клиническая медицина. - М. - 2007. - № 12. - С. 31 - 34.

9. Влияние ингибитора АПФ эналаприла на динамику показателей функциональной активности и апоптозной готовности нейтрофилов у больных ревматической болезнью сердца. / Ильин М. В., Хрусталев А.О. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2007. - т. 3. - № 5. - С. 31 - 36.

Список сокращений

АГ артериальная гипертензия

АПФ ангиотензин-превращающий фермент

АФК активные формы кислорода

аХЛлл стимулированная хемилюминесценция люминол

аХЛлн стимулированная хемилюминесценция люцигенин

иММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

ИМК индекс митрального клапана

КАХЛлл коэффициент активации люминол

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

НРС нарушения ритма сердца

РБС ревматическая болезнь сердца

сХЛлл спонтанная хемилюминесценция люминол

сХЛлн спонтанная хемилюминесценция люцигенин

ХЛи хемолюминесцентный индекс

ФК функциональный класс

ФП фибрилляция предсердий

1 напряжение сдвига на эндотелии исходное

11 напряжение сдвига на эндотелии после пробы

СН сердечная недостаточность

ХСН хроническая сердечная недостаточность

кзм кислородзависимый метаболизм

РПС ревматический порок сердца

РБС ревматическая болезнь сердца

Свидетельство о гос. регистрации серия 76 № 000726884 Подписано в печать 20.02.09. Формат 60x84 1/16. Бумага белая. Печать ризограф. Печ. л. 1. Тираж 100. Заказ 15136

Актуальность:

Проблемы ранней диагностики, разработки новых подходов к лечению хронической сердечной недостаточности при ревматической болезни сердца являются одними из приоритетных направлений современной медицины в группе болезней органов кровообращения. По данным И. В. Самородской, в структуре болезней системы кровообращения ревматическая болезнь сердца составила 1,3%, а доля смертности - 1% [62]. По данным Института кардиологии РК НПК МЗ и CP РФ, ревматические пороки сердца занимают 3-е место (18,4%) среди главных причин хронической сердечной недостаточности, а смертность от ревматической болезни сердца - 7-е место в группе болезней органов кровообращения [2]. Вместе с тем, многие вопросы, касающиеся патогенетических механизмов прогресси-рования сердечной недостаточности у больных ревматической болезнью сердца, остаются недостаточно изученными[115]. Значительный интерес в этом плане представляет изучение процессов свободнорадикального окисления и участия ан-тиоксидантных систем организма в компенсации гемодинамических наруше-ний[162, 4]. До настоящего времени в литературе недостаточно освещена сравнительная характеристика кислородзависимого метаболизма нейтрофилов при ревматических пороках сердца, осложненных сердечной недостаточностью функциональных классов. Открытыми остаются вопросы, касающиеся состояния ан-тиоксидантной защиты плазмы крови и состояния функции эндотелия у пациентов с ревматическими пороками сердца. В последнее время большое внимание уделяется ранней диагностике дисфункции эндотелия у больных с сердечной недостаточностью с использованием показателей метаболической активности нейтрофилов [144], но сведений, касающихся роли метаболической активности нейтрофилов у больных РБС, недостаточно.

Цель исследования:

Установить роль окислительного стресса и дисфункции эндотелия в развитии хронической сердечной недостаточности у пациентов с ревматическими пороками сердца.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние метаболической активности нейтрофилов, системы антиок-сидантной защиты плазмы крови и функцию эндотелия у больных с хронической ревматической болезнью сердца, осложненной развитием клапанных пороков сердца и формированием хронической сердечной недостаточности.

2. Определить характер изменений показателей функцией эндотелия в зависимости от уровня метаболической активности нейтрофилов при хронической ревматической болезни сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

3. Дать характеристику показателей метаболической активности нейтрофилов у больных с хронической ревматической болезнью сердца в зависимости от выраженности функционального класса сердечной недостаточности, наличия артериальной гипертензии, различных нарушений ритма сердца, дислипидемии.

4. Исследовать влияние ингибитора АПФ эналаприла в составе комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности на метаболическую активность нейтрофилов, антиоксидантную защиту плазмы крови и дисфункцию эндотелия у больных ревматическими пороками сердца.

Научная новизна:

Впервые дана сравнительная характеристика метаболической активности нейтрофилов при ревматических пороках сердца, осложненных развитием сердечной недостаточности различных функциональных классов. Определено состояние функции эндотелия у пациентов с ревматическими пороками сердца. Выявлено повышение метаболической активности нейтрофилов с развитием дисфункции эндотелия. Использование ингибиторов АПФ привело к уменьшению интенсивности синтеза активных метаболитов кислорода нейтрофилами.

Положения, выносимые на защиту

1. Повышенная метаболическая активность нейтрофилов и избыточная продукция гранулоцитами активных форм кислорода играют существенную роль в развитии хронической сердечной недостаточности у больных ревматической болезнью сердца.

2. Кислородзависимый метаболизм нейтрофилов и система антиоксидангной защиты крови у больных ревматической болезнью сердца зависит от пола, возраста больных, наличия нарушений ритма сердца, типа гиперлипопротеи-немии, характера лечения на догоспитальном и стационарном этапах и функционального класса хронической сердечной недостаточности.

3. На основании изучения динамики индекса хемилюминесценции плазмы крови, отражающего состояние системы антиоксидантной защиты крови, определения степени эндотелиальной дисфункции можно оценить эффективность лечения сердечной недостаточности.

Практическая значимость

1. Высокочувствительные иммуноцитохимические методы исследования позволяют выявить активацию "оксидативного стресса" у больных с ревматическими пороками сердца и развитием сердечной недостаточности, которые можно рассматривать как факторы неблагоприятного течения заболевания.

2. Применение в клинической практике метода определения состояния эндотелия при помощи «холодовой» пробы рекомендовано использовать для раннего выявления выраженности эндотелиальной дисфункции и оценки эффективности проводимого лечения у больных с ревматической болезнью сердца.

3. Назначение эналаприла (рениприла) больным с ревматическими пороками сердца способствует уменьшению активности "оксидативного стресса" и повышению эффективности лечения больных на стационарном этапе лечения.

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены в следующих научных изданиях и конференциях. 7-й Российский научный форум «Кардиология 2005». Москва, 2005. Съезд кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы современной аритмологии». Рязань, 2006. Ежегодная (XIII) научно практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». Тюмень, 2006. Всероссийский форум «Интеллектуальные ресурсы регионов России», VII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения». Секция «Медицина». Ярославль, 2006. Российский национальный конгресс кардиологов и Конгресс кардиологов стран СНГ. Москва, 2007. Всероссийский форум «Интеллектуальные ресурсы регионов России», VIII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения». Секция «Медицина». Ярославль, 2007. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 174 источников, из которых 80 - отечественных и 94 - зарубежных. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 3 рисунка, 1 клинический пример.

7.2. Практические рекомендации.

1. Исследования кислородзависимого метаболизма нейтрофилов у больных с ревматическими пороками сердца и развитием сердечной недостаточности, способствует оценке тяжести течения заболевания.

2. Исследование эндотелиальной дисфункции при помощи «холодовой» пробы способствует ранней диагностике и объективной оценке выраженности нарушения функции эндотелия у больных с хронической ревматической болезнью сердца.

3. Использование в клинической практике ингибитора АПФ эналаприла, в средней суточной дозе 15±2,5 мг, в составе комплексной терапии больных ревматической болезнью сердца, осложненной развитием хронической сердечной недостаточности, способствует снижению биоцидности нейтрофилов и нормализации показателей системы антиоксидантной защиты плазмы крови.

92