Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация терапии оксидантного стресса сукцинатом натрия у больных с тяжёлой преэклампсией

На правах рукописи

Кулакова Светлана Александровна

Оптимизация терапии оксидантного стресса сукцинатом натрия у больных с тяжёлой преэклампсией

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 лпр гт

Воронеж-2012

005020006

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного национального исследовательского университета - НИУ «БелГУ»

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук, доцент,

Карпов Пётр Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Газазян Марина Григорьевна

ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития

России, заведующая кафедрой акушерства и

гинекологии

доктор медицинских наук, профессор Пальчик Елена Анатольевна Орловский государственный университет, медицинский институт, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО

Защита состоится 27 апреля 2012 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрасоцразвития России по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрасоцразвития России

Автореферат разослан «^О»

Q 2012 г.

Ученый секретарь

S

С.Н. Семенов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. За последние 10 лет наметился рост преэклампсии, в основном, за счёт числа её тяжёлых и сочетанных форм, которые составляют 25% (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Мусаев З.М., 2007; Айламазян Э.К., Мозговая Е.В., 2008; Sibai В.М., 2004). При этом от тяжёлой, сочетанной, рано начавшейся и длительно текущей преэклампсии погибает почти 95% пациенток (Сидорова И.С., Габибов А.Г., Никитина Н.А., 2006). Тяжёлая преэклампсии является причиной перинатальной смертности в 11,4% случаев (Vigil-De Gracia P. et al., 2003).

Тяжёлые формы преэклампсии относят к критическим состояниям, при которых закономерно развивается полиорганная дисфункция/полиорганная недостаточность (Козий М.Н, 2002; Макаров О.В., Ткачёва О.Н., Волкова Е.В., 2010; Brealey D., Signer V., 2000). Летальность при синдроме полиорганной недостаточности (ПОН) остаётся по-прежнему высокой и варьирует от 35 до 70% (Хапий Х.Х., 2005; Mattar F., Sibai В.М., 2000).

Ряд аспектов формирования тяжёлой преэклампсии ещё полностью не выяснены или остаются спорными, однако имеются убедительные аргументы в пользу концепции антиоксидантной недостаточности или окислительного стресса (Абрамченко В.В., 2001; Сидорова И.С. и соавт., 2008; Bulger M., Maie R.V., 2001; Davinson J.M. et al., 2004, J.Poli et al., 2004). Как известно, в условиях оксидантного стресса формируется органная дисфункция и недостаточность, которые в конечном итоге приводят к необратимым изменениям в организме (Козий М.Н., 2002; Brealey D., Signer V., 2000). С учётом этих данных объективная оценка состояния беременных по принятой в РФ балльной шкале Виттлингера и Goecke в модификации Г.М. Савельевой (2000) становится некорректной, и поэтому необходимы другие оценочные критерии (Оболенский C.B., 2002; Сидорова И.С. и соавт., 2008). Кроме того, в доступной литературе имеется мало сведений о роли эндогенных (естественных) антиоксидантов трансферрина и ферритина у беременных с тяжёлой преэклампсией (Perkins A.V, 2006), а также недостаточно информации

о значении уровня общей антиоксидантной способности (ОАС) крови в оценке тяжести состояния больных (Sharma J.B. et al.,2006).

Как известно, тяжёлое состояние беременных с преэклампсией нередко делает малоэффективной традиционную интенсивную терапию у этих больных (Ветров В.В., 2000; Хапий Х.Х., 2005). В связи с этим применение препарата Реамберина (сукцината натрия), обладающего антиоксидантным эффектом, может стать надёжной профилактикой необратимых изменений в организме (Яковлев А.Ю., 2005). Имеются единичные сообщения об успешном применении сукцината натрия для устранения метаболических нарушений и гипоксии у родильниц при тяжёлой преэклампсии (Галушка C.B., 2006).

Современная акушерская клиника при лечении тяжёлой преэклампсии и её осложнений нуждается в высокочувствительных, технологически несложных экспресс-методах диагностики, в частности, метода хемилюминисценции (ХЛ), позволяющего выявить не только напряжённость оксидантного стресса, но и определить уровень общей антиоксидантной способности (ОАС) крови (Камышников B.C., 2003). На основании вышеизложенного были определены цель и задачи исследования:

Цель исследования - научно обосновать применение сукцината натрия для коррекции оксидантного стресса путём оптимизации протокола интенсивной терапии тяжёлой преэклампсии. Задачи:

1. Определить дополнительные критерии клинической оценки тяжести больных с тяжёлой преэклампсией на основе клинико-лабораторных параметров полиорганной дисфункции/полиорганной недостаточности.

2. Изучить ряд компонентов интенсивности свободнорадикального окисления (СРО) липидов и антиоксидантной защиты (АОЗ) крови, а также общую антиоксидантную способность (ОАС) крови и экспрессию эндогенных антиоксидантов трансферрина и ферритина у больных с тяжёлой преэклампсией с использованием традиционных и современного хемилюминисцентного (ХЛ) методов исследования и выявить его

диагностические преимущества.

3. Обосновать применение Реамберина при тяжелой преэклампсии с учётом его влияния на выраженность СРО липидов, а также показатели общей антиоксидантной способности (ОАС) крови и эндогенных антиоксидантов.

4. Изучить клиническую эффективность сукцината натрия в комплексной интенсивной терапии больных с тяжёлой преэклампсией и его влияние на частоту возникновения акушерских, перинатальных и послеродовых осложнений, а также длительность лечения в стационаре.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для определения степени тяжести у больных с тяжёлой преэклампсией, кроме критериев традиционных оценочных шкал, необходимо использовать клинические показатели тяжести полиорганной дисфункции/полиорганной недостаточности (ПОД/ПОН).

2. Оксидантный стресс у больных с тяжёлой преэклампсией развивается в результате повышения интенсивности СРО липидов, дефицита факторов антиоксидантной защиты и общей антиоксидантной способности (ОАС) крови, а также низкой экспрессии трансферрина.

3. Препарат Реамберин оказывает антиоксидантное действие при гипероксидном состоянии у женщин с тяжёлой преэклампсией за счёт ингибирования СРО липидов, а также активации общей антиоксидантной способности крови и роста экспрессии трансферрина.

4. Применение препарата Реамберина ускоряет процесс разрешения полиорганной недостаточности (ПОН), снижает акушерские, послеродовые осложнения, уменьшает длительность лечения в стационаре и не влияет на перинатальные исходы.

Научная новизна. Предложены новые критерии клинической оценки тяжести больных с тяжёлой преэклампсией, основанные на клинических и лабораторных показателях ПОД/ПОН, что существенно дополняет существующую оценочную шкалу.

Впервые получены убедительные данные о значительном повышении

интенсивности СРО липидов, а также снижении общей антиоксидантной способности крови и экспрессии эндогенного антиоксиданта трансферрина у больных с тяжёлой преэклампсией ещё до появления клиники ПОН.

Доказано, что применение сукцината натрия у больных с тяжёлой преэклампсией повышает аитиоксидантную защиту организма за счёт активации общей антиоксидантной способности (ОАС) крови и увеличения экспрессии эндогенных антиоксидантов трансферрина и ферритина. Практическая значимость научных результатов. Практическая ценность работы состоит в том, что была доказана прогностическая значимость снижения экспрессии эндогенного антиоксиданта трансферрина (от 1,64 г/л до 1,72 г/л) как предиктора полиорганной недостаточности (ПОН).

Практическая ценность метода коррекции гипероксидного состояния препаратом Реамберин, используемого перед родоразрешением и после родов при тяжёлой преэклампсии, подтверждается снижением осложнений в родах и в послеродовом периоде.

Предложенная методика использования Реамберина в сочетании с дискретным плазмаферезом в первые трое суток после родов при лечении полиорганной недостаточности (ПОН) позволила на 2 суток уменьшить период разрешения ПОН и на 4 суток уменьшить лечение в стационаре. Реализация и внедрение результатов исследования. Протокол интенсивной терапии больных с тяжёлой преэклампсией, включающий препарат Реамберин, внедрен в повседневную практику Перинатального центра ОКБ св.Иоасафа г.Белгорода. Материалы диссертации включены в лекционный курс последипломной подготовки интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей акушеров-гинекологов циклов усовершенствования на базе Института последипломного медицинского образования НИУ БелГУ. '' Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены: на заседании областного научного общества акушеров-гинекологов (2010); на всероссийской конференции «Охрана репродуктивного здоровья - будущее России» (Белгород, 2010); на 2-й всероссийской научно-практической

конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2011); на межрегиональных научно-практических конференциях «Современные технологии в перинатологии» (Белгород, 2007) и «Актуальные проблемы современного акушерства, гинекологии и перинатологии» (Белгород, 2008, 2009); на научно-практических конференциях молодых учёных БелГУ (Белгород, 2007, 2009).

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии НИУ БелГУ (Белгород, 2011). Публикации. Основные теоретические и практические результаты диссертации опубликованы в 8 печатных работах, включая 3 публикации в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций. Материал изложен на 153 страницах машинописи, содержит 41 таблицу и 3 приложения и список литературы из 154 наименований, среди которых 111 отечественных и 43 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных. Объектом исследования стали пациентки (61) в сроке беременности 35,6±2,5 недель с тяжёлой преэклампсией, проходившие лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), отобранные методом случайной выборки. Они были разделены на 2 группы: в группе сравнения (24 женщины) получали стандартную патогенетическую и синдромальную терапию преэклампсии (Приказ МЗ РФ №323 (1999)), а в основной группе (37 женщин) дополнительно проводилась инфузионная терапия с использованием препарата Реамберина -1,5% раствор в объёме 400мл, внутривенно, медленно перед родоразрешением операцией кесарева сечения, затем в первые 3 суток после родов - ежедневно 1 раз в сутки. Группу контроля составили 25 практически здоровых беременных в сроке беременности 36,9±2,8 недель. Главными критериями отбора пациенток для исследования были: тяжёлая степень преэклампсии в соответствии с оценкой по балльной шкале Г.М.Савельевой (2000) и балльной шкалой

клинической оценки тяжести состояния при ПОД/ПОН APACHE II (Knaus W. et al., 1985), а также информированное согласие больной на проведение обследования и лечения. Необходимая информация о больных получена методом выкопировки сведений из первичной медицинской документации: индивидуальная карта беременной и родильницы УФ - 111/У, истории родов УФ 096/У. Обследование пациенток проводилось в соответствии с «Отраслевыми стандартами обследования и лечения в акушерстве и гинекологии» (приказ МЗ РФ №323 (1999)). Для изучения уровня СРО липидов (малонового диальдегида, диеновых конъюгат, перекисного гемолиза эритроцитов), а также уровня антиоксидантной защиты (каталазы, супероксиддисмутазы, а-токоферола, аскорбата, церулоплазмина) использовали методы спектрофотометрии, колориметрии и фотоколориметрии. Антиоксиданты трансферрин и ферритин, общую антиоксидантную способность (ОАС) крови определяли методом иммунотурбодиметрии и фотосенсибилизированной хемилюминисценции (XJI). Для статистического анализа цифрового материала применяли программу «Statistica v.6.0» StatSoft (США), используя модуль «Basic Statistic/Tables».

Результаты работы и их обсуждение. В момент поступления в ОРИТ только у 21,3% больных были отёки III ст., что соответствовало тяжёлой степени преэклампсии. При исследовании показателей артериального давления и протеинурии выявлено: систолическое АД равное 179,3±2,3 мм.рт.ст., а диастолическое АД равное 113,4±2,8 мм.рт.ст., что также соответствовало тяжёлой преэклампсии, имелось в 22,4% случаев, а выраженная протеинурия (3,34±0,17г/л) была у 23,9% больных.

Рано начавшаяся (до 30 недель беременности) преэклампсия, как критерий тяжести, была выявлена у 63,9% беременных. Во всех случаях была длительно текущая преэклампсия (более 3-х недель), однако синдрома задержки развития плода (СЗРП) 3 степени не было. У 80,3% пациенток имелась экстрагенитальная патология, как критерий тяжести, но с ремиссией до- и во время беременности.

При поступлении в ОРИТ тяжесть преэклампсии, оценивалась по шкале Г.М.Савельевой (2000), но только у 35 женщин (57,4%) она соответствовала тяжёлой степени (>12 баллов), а у 26 женщин (42,6%) балльная оценка соответствовала преэклампсии средней степени тяжести. Однако при оценке не учитывались такие признаки тяжести состояния, как: олигурия, интоксикация, среднее АД (САД), тахипноэ, тромбоцитопения, уровень печёночных ферментов, ретинопатия, симптомы церебральной и вегетативной дисфункции и выявленная нами у всех женщин полиорганная дисфункция (ПОД), в 91,8% случаев осложнившаяся органной недостаточностью, а у каждой третьей пациентки (32,8%) - полиорганной недостаточностью (ПОН). В связи с этим мы использовали балльную шкалу APACHE II для клинической оценки тяжести состояния при ПОД/ПОН и прогноза летальности: была установлена 1 группа тяжёлого состояния (из 3-х), которая соответствовала 12,30±1,85 баллам - в основной группе и 12,20±1,75 баллам - в группе сравнения, а риск летальности составлял 5-10%.

При поступлении у беременных с тяжёлой преэклампсией по сравнению с группой контроля имелось повышение в 2,6 раза среднего суммарного показателя компонентов СРО липидов (р<0,001). В послеродовом периоде на пятые сутки под влиянием интенсивной терапии в основной группе снижение этого показателя СРО липидов было в 2,4 раза более интенсивным в отличие от группы сравнения (р<0,001), что можно отнести на счёт Реамберина, включённого в состав комплексной интенсивной терапии родильницам основной группы. При этом у 32,8% пациенток с полиорганной недостаточностью (ПОН) средние суммарные показатели компонентов СРО липидов в обеих группах при поступлении были в 1,2 раза выше среднегрупповых показателей (р<0,001), а в послеродовом периоде благодаря дискретному плазмаферезу показатели СРО в 1,5 раза снизились (р<0,05). Однако в основной группе они были в 1,4 раза ниже, чем у родильниц группы сравнения (р<0,001), и это отличие объясняется влиянием Реамберина. При поступлении исследование факторов антиоксидантной защиты (каталазы,

супероксиддисмутазы, а - токоферола, церулоплазмина, аскорбата) выявило снижение их среднего суммарного показателя в 1,4 раза у больных с преэклампсией (р<0,001) по сравнению с контрольной группой. После родов показатели АОЗ основной группы были в 1,2 раза выше относительно группы сравнения (р<0,001), что можно связать с влиянием Реамберина. Вместе с тем при ПОН средний суммарный показатель факторов АОЗ был ниже в 1,2 раза среднегрупповых значений как перед родами (р<0,01), так и в 2,1 раза после родов (р<0,001). Однако уровень АОЗ к 5-м суткам в основной группе в 1,7 раза был выше относительно группы сравнения (р<0,001), что обусловлено антиоксидантным действием Реамберина.

Для экспресс - диагностики антиоксидантной способности крови с целью принятия решения по экстренной коррекции дефицита антиоксидантного резерва организма был использован метод хемилюминисценции (ХЛ), позволивший быстро (<=3мин), с очень высокой чувствительностью (наномолярной) провести исследование общего (интегрального) показателя антиоксидантной способности (ОАС) крови пациенток с тяжёлой преэклампсией. Сравнительный анализ показателей ОАС пациенток до родоразрешения выявил её повышение в 1,1 раза по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Графическая динамика показателя ОАС перед родами и в послеродовом периоде представлена на рисунке 1.

В послеродовом периоде в основной группе и группе сравнения показатели ОАС имели разное цифровое выражение (рис.1).

40 30 20 10

ни3-*

до родов 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки

Обозначения: —ф—основная группа ОАС —А— группа сравнения ОАС —И— контрольная группа ОАС *-р<0,001

Рис. 1. Динамика показателей ОАС у больных с тяжёлой преэклампсией

10

Так, в основной группе в 1,4 раза вырос показатель ОАС (р<0,001), что обусловлено включением в план интенсивной терапии перед родами и в первые трое суток после родов препарата Реамберина. Эти данные согласуются с результатами исследования C.B. Оболенского (2002), доказавшего антиоксидантные, антигипоксантные и дезинтоксикационные свойства Реамберина. При ПОН среднечисловой показатель ОАС перед родами был достоверно ниже в 1,5 раза среднегруппового показателя (р<0,001) и при этом самые низкие значения у женщин с почечной и печёночной недостаточностью составили 22,14 мкмоль/л (медианное значение) с интерквартильным размахом от 20,58 мкмоль/л до 24,10 мкмоль/л, и, следовательно, эти предельно низкие значения можно считать «коридором» для прогноза формирования ПОН. В послеродовом периоде уровень ОАС у родильниц основной группы с ПОН был в 1,6 раза выше (р<0,001) показателя группы сравнения, что обусловлено антиоксидантным влиянием Реамберина. При этом положительная динамика ОАС у пациенток основной группы начиналась с 3-х суток после родов, что обеспечило более быстрый (на 2-е суток) период разрешения оксидантного стресса и обусловленную им полиорганную недостаточность.

Динамика уровней антиоксидантов трансферрина и ферритина в условиях оксидантного стресса имела разновекторный характер: перед родами и сразу после родов по сравнению с группой контроля показатель трансферрина в 1,7 раза был ниже (р<0,001), а ферритина - в 2,2 раза выше (р<0,001). В послеродовом периоде характер экспрессии антиоксидантов в динамике отражён в рисунках 2 и 3. л

3.5

2,5 2

1.S 1

0.5 О

до родов 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки

Обозначения: —^—основная группа трансферрпн -4— группа сравнения трансферрпн —И— контрольная группа трансферрпн *-р<0,001

Рис.2. Динамика показателя трансферрина у больных с тяжёлой иреэклампспей

У больных основной группы наблюдалась динамичная экспрессия

трансферрина (рис.2) и к 5-м суткам её величина в 1,5 раза превышала показатель группы сравнения (р<0,001), экспрессия которой не имела тенденции к росту со дня поступления (р=0,33).

до родов 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки

Обозначения: —ф—основная группа ферритин —А— группа сравнения ферритин —И— контрольная группа ферритин * - р<0,001

Рис.3. Динамика показателя ферритина у больных с тяжёлой преэклампсией

Выявлена запаздывающая (на 1-й и 3-е суток) экспрессия ферритина (рис.3) в обеих группах, причём более выраженная в группе сравнения (в 2 раза на 3-й сутки (р<0,001)), а на 5-е сутки показатели ферритина в обеих группах сравнялись по величине.

Следовательно, под влиянием Реамберина наблюдается рост экспрессии трансферрина в основной группе и её стагнация в группе сравнения на фоне задержки послеродовой экспрессии ферритина, особенно заметной (до 3-х суток) в группе сравнения, возможно, вследствие компенсаторных затрат валентного железа ферритина для синтеза гемоглобина, дефицит которого после повышенной кровопотери возникает при операции кесарева сечения.

Аналогичная динамика экспрессии антиоксидантов после родов наблюдалась у больных с полиорганной недостаточностью (ПОН): увеличение среднечислового значения трансферрина в основной группе по отношению к группе сравнения было в 1,4 раза (р<0,001), а ферритина - в 1,2 раза (р<0,02). В группе сравнения монотонно низкие показатели трансферрина достоверно повысились только к 5-м суткам (р<0,02), а повышение ферритина в 1,4 раза отмечалось после 3-х суток (р<0,02) и к 5-м суткам его значение приблизилось

к показателю основной группы. Следовательно, при тяжёлой преэклампсии, осложнённой ПОН, неоднозначный результат экспрессии ферритина после родов указывает на то, что решающая роль в повышении его экспрессии принадлежит детоксикационному эффекту плазмафереза, а усиление антиоксидантной роли ферритина в основной группе зависело от наложения эффектов плазмафереза и Реамберина, вероятно, поэтому прослеживается этот эффект только после начала сеансов плазмафереза.

Таким образом, истощение экспрессии трансферрина у больных группы сравнения есть следствие его антиоксидантного действия в ответ на глубокий оксидантный стресс, и этот феномен может использоваться в качестве теста выраженности гипероксидного состояния и прогноза формирования ПОН с учётом небольшой разницы индивидуальных значений трансферрина: Ме (025-<}75) от 1,67 г/л (1,64 г/л - 1,72 г/л) до 1,8 г/л (1,77 г/л - 1,92 г/л). Использование в этом качестве ферритина нецелесообразно из-за значительной разницы индивидуальных значений антиоксиданта: Ме (025-075) от 34,94нг/мл (27,15 нг/мл - 42,7 нг/мл) до 70,79нг/мл (60,68 нг/мл -79,45 нг/мл).

Использование Реамберина перед родами способствовало снижению акушерских кровотечений, а именно: коагулопатических кровотечений и геморрагического шока - в 7,7 раза (р<0,05), гипотонического маточного кровотечения - в 6,2 раза (р<0,01) и патологической кровопотери - в 2,8 раза (р<0,009). В обеих группах не наблюдалось родового травматизма, перинатальных потерь и тяжёлой гипоксии новорожденных, а заболевания, выявленные у каждого пятого ребёнка, обусловлены недоношенностью и маловесностью.

Результаты клинической эффективности Реамберина у пациенток с полиорганной недостаточностью по ряду важнейших показателей в относительных величинах представлены на рисунке 4. По всем критериям эффективности наилучшие результаты наблюдались в основной группе. Препарат Реамберин, включённый в программу интенсивного лечения больных с органной недостаточностью и ПОН, обеспечил в 2,7 раза снижение частоты

осложнений и в 4,6 раза частоту переводов в другие лечебные учреждения с тяжёлыми осложнениями, при этом в 1,5 раза увеличилась частота выздоровления относительно показателя группы сравнения. Один случай летальности был в группе сравнения.

□ основная

группа Е группа сравнения

О 4,2

ш/дг

Рис.4. Эффективность лечения полиорганной недостаточности при тяжёлой преэклампсии Обозначения: * - р<0,05

Структура послеродовых осложнений у родильниц, перенесших тяжёлую преэклампсию, отражена в таблице 1. У пациенток основной группы (табл.1), которые перед родами и послеродовом периоде получали препарат Реамберин, достоверно реже были такие осложнения как позднее послеродовое кровотечение и послеродовый эндометрит (в 7,7 раза), осложнения в области лапаротомной раны (в 3,6 раза) и лохиометра (в 3,1 раза).

Таблица 1

Послеродовые осложнения Клинические труппы Р

1 .Основная группа (п=37) ' 2. Группа сравнения(п=24) 1-2

Абс. число % Абс.число %

1 .Позднее послеродовое кровотечение 1 2,7 5 20,8 0,03

2. Послеродовый эндометрит 1 2,7 5 20,8 0,03

3.Осложнения в области лапаротомной раны 3 8,1 7 29,2 0,05

4.Лохиометра 5 13,5 10 41,7 0,02

Следовательно, использование препарата Реамберина перед родами и в послеродовом периоде как компонента интенсивной терапии способствует снижению акушерских и послеродовых осложнений.

Итак, у больных с тяжёлой преэклампсией всегда формируется полиорганная дисфункция (ПОД), и у большинства из них (91,8%) выявлена органная недостаточность, а у каждой третьей пациентки (32,8%) диагностирована полиорганная недостаточность (ПОН). По критериям балльной шкалы Г.М.Савельевой (2000) тяжёлая преэклампсия выявлена у 57,4% женщин, а у 42,6% случаев она соответствовала средней степени тяжести (сумма баллов < 10), но по балльной шкале APACHE II состояние в этой подгруппе оценено как тяжёлое (12,25±1,80 баллов). В итоге у всех пациенток с тяжёлой преэклампсией установлена 1 группа тяжёлого состояния (12,30±1,85 баллов - для основной группы и 12,20±1,75 баллов - для группы сравнения) с риском летальности 5-10%. У всех пациенток при поступлении выявлен оксидантный стресс по высокому значению среднего суммарного показателя компонентов СРО, превышавшего показатель контрольной группы в 2,5 раза (р<0,001), по уровню среднего суммарного показателя компонентов антиоксидантной защиты (АОЗ), показателя ОАС крови и трансферрина, сниженного в 1,4 раза (р<0,001), в 1,1 раза (р<0,05) и в 1,7 раза (р<0,001) соответственно, на фоне повышенного в 2,2 раза показателя ферритина (р<0,001). Аналогичные закономерности, но более выраженные, сохранялись в случаях с ПОН (р<0,001). При этом низкие показатели ОАС медианное значение (Ме)- 22,14 мкмоль/л с интерквартильным размахом (Q25 - Q75) -(20,58-24,10 мкмоль/л) и трансферрина (Ме 1,67 г/л (1,64-1,72 г/л)) имеют прогностическое значение для формирования ПОН.

Реамберин обеспечил снижение среднего суммарного показателя компонентов СРО в 2,3 раза (р<0,001), повышение среднего суммарного показателя компонентов АОЗ организма в 1,2 раза (р<0,001), повышение показателя ОАС - в 1,4 раза (р<0,001), а также экспрессию трансферрина в 1,5 раза (р<0,001) по отношению к группе сравнения. У родильниц с ПОН уровень средне суммарных значений компонентов СРО липидов, компонентов АОЗ и показателя ОАС превышал среднегрупповые показатели в 1,2 раза (р<0,05), в 1,3 раза (р<0,02) и в 1,4 раза (р<0,03) соответственно по отношению к группе

сравнения, а экспрессию трансферрина - в 1,2 раза (р <0,05). Назначение реамберина перед родами и в первые 3-е суток после родов снизило: в 7,7 раза коагулопатические кровотечения и геморрагический шок (р<0,05), в 6,2 раза гипотонические маточные кровотечения (р<0,01) и в 2,8 раза патологическую кровопотерю (р<0,001), а также в 7,7 раза - поздние послеродовые кровотечения и послеродовый эндометрит (р<0,03), в 3,6 раза - осложнения в области лапаротомной раны (р<0,05), в 3,1 раза - лохиометру (р<0,02) по отношению к группе сравнения. Кроме того, включение в план интенсивной терапии родильницам с ПОН Реамберина и дискретного плазмафереза обеспечило: снижение в 2,7 раза осложнений (р<0,05), в 4,6 раза переводов в другие лечебные учреждения с осложнениями (р<0,05), а также в 1,5 раза рост частоты выздоровления (р<0,05) относительно группы сравнения.

ВЫВОДЫ

1. У больных с тяжёлой преэклампсией основными критериями клинической оценки тяжести, кроме общепринятой балльной шкалы, являются 12 параметров полиорганной дисфункции/полиорганной недостаточности в соответствии со шкалой APACHE II.

2. Использование современного метода хемилюминисценции для исследования общей антиоксидантной способности (ОАС) крови по сравнению с методами сепаратного определения основных антиоксидантных факторов позволяет технологически просто, быстро (<=3 > мин) и с высокой степенью чувствительности (наномолярной) определять уровень ОАС крови.

3. У больных с тяжёлой преэклампсией, в отличие от здоровых беременных, выявлен рост в 2,6 раза факторов свободнорадикального окисления липидов, снижение в 1,4 раза показателей антиоксидантной защиты крови и снижение в 1,7 раза экспрессии антиоксиданта трансферрина, что способствовало формированию оксидантного стресса, а также полиорганной недостаточности.

4. Сукцинат натрия у больных с тяжёлой преэклампсией в 2,4 раза снижает компоненты СРО липидов, в 1,4 раза повышает уровень общей антиоксидантной способности крови, в 1,5 раза усиливает экспрессию

антиоксиданта трансферрина и тем самым снижает степень выраженности оксидантного стресса.

5. Применение в составе комплексной интенсивной терапии сукцината натрия и дискретного плазмафереза при лечении оксидантного стресса у больных с полиорганной недостаточностью уменьшает на 2 суток период разрешения органной недостаточности, на 4 суток длительность лечения в стационаре, а также снижает частоту акушерских осложнений (патологической кровопотери в 2,8 раза, гипотонического кровотечения в 6,2 раза, коагулопатического кровотечения и геморрагического шока в 7,7 раза) и послеродовой патологии (позднего послеродового кровотечения и послеродового эндометрита в 7,7 раза, осложнений в области послеоперационной раны - в 3,6 раза, а также лохиометры - в 3,1 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с тяжёлой преэклампсией целесообразно определять уровень содержания эндогенного антиоксиданта трансферрина, низкий показатель которого от 1,64 г/л до 1,72 г/л имеет прогностическое значение в формировании полиорганной недостаточности.

2. Для скрининга уровня антирадикальной защиты организма у больных с тяжёлой преэклампсией рекомендуется использовать метод биохемилюминисценции, позволяющий в формате экспресс-теста определять общую антиоксидантную способность крови для своевременного проведения коррекционной терапии выявленных нарушений.

3. С целью ускоренного разрешения полиорганной недостаточности родильницам с тяжёлой преэклампсией показано использование препарата Реамберина и дискретного плазмафереза в составе комплексной интенсивной терапии.

4. Для снижения риска акушерских осложнений при операции кесарева сечения и послеродовых осложнений больным с тяжёлой преэклампсией рекомендуется использовать препарат Реамберин перед оперативными родами и продолжить его введение в течение 3-х суток после родов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Список работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ

1. Синдром метаболических нарушений и особенности его лечения у больных с тяжёлыми формами гестозов [Текст] / С, А. Логунова, А. П. Григоренко, Ю. А. Хощенко [и др.] // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 6. - С. 38-41. -(Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии : межрегион, науч.-практ. конф., Москва, 20-21 окт. 2006 г.).

2. Кулакова С. А. Влияние реамберина на антирадикальную активность биоантиоксидантов трансферрина и ферритина у больных с тяжёлой преэклампсией [Текст] / С. А. Кулакова, П. А. Карпов, А. П. Григоренко // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. - 2011. - № 22, вып. 16. -С. 114-118.

3. Кулакова С. А. Клиническая эффективность реамберина при коррекции оксидантного стресса у больных с тяжёлой преэклампсией [Электронный ресурс] / С. А. Кулакова, П. А. Карпов, А. П. Григоренко // Медицина и образование в Сибири : электрон, науч. журн. / Новосиб. гос. мед. ун-т. - 2012. -№1- Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/art¡cle/text_full.php?¡d=601.

Список работ, опубликованных в сборниках, материалах конференций

4. Логунова С. А. Роль энтерального питания в комплексном лечении больных с тяжёлыми формами гестоза [Текст] / С. А. Логунова, Ю. Н. Полтев, П. А. Карпов // Современные технологии в перинатологии : материалы I межрегион, конф. молодых учёных, Белгород, 15-16 февр. 2007 г. - Белгород, 2007.-С. 157-162.

5. Состояние фетоплацентарного комплекса и исходы беременности у женщин с тяжёлыми формами гестоза [Текст] / С. А. Логунова, А. Ю. Иванова, Я. В. Минаева [и др.] // Актуальные вопросы современной клинической медицины : материалы V науч.-практ. конф. клинич. ординаторов, интернов, молодых учёных, Белгород, 24 апр. 2007 г. / БелГУ, Ин-т последиплом. мед. образования. -Белгород, 2007.-С. 89-91.

6. Характеристика акушерских и перинатальных осложнений у беременных с гестозом [Текст] / С. А. Логунова, В. С. Орлова, Л. С. Васильченко [и др.] // Современные технологии в перинатологии : материалы I межрегион, конф. молодых учёных, Белгород, 15-16 февр. 2007 г. - Белгород, 2007. - С. 135-139.

7. Кулакова С. А. Возможности мониторинга тяжести метаболической дисфункции у больных с гестозом по уровню плазменного трансферрина и ферритина [Текст] / С. А. Кулакова, П. А. Карпов, А. П. Григоренко // Охрана репродуктивного здоровья - будущее России : материалы Всерос. конф. с междунар. участием, посвящ. десятилетию кафедры акушерства и гинекологии мед. фак. БелГУ. Белгород, 11-12 марта 2010 г. / БелГУ [и др.]. - Белгород, 2010. -С. 46-49.

8. Кулакова С. А. Эффективность Реамберина при коррекции оксидантного стресса у больных с тяжёлой преэклампсией [Текст] / С. А. Кулакова, П. А. Карпов, А. Г1. Григоренко // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии : материалы II Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием / КГМУ [и др.] ; отв. ред. В.П. Иванов. - Курск, 2011. - С. 318-319.

Подписано в печать 11.01.2012 Гарнитура TimesNevvRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №181 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул.Студенческая, 10