Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оказание ургентной хирургической помощи больным с осложненным течением рака толстой кишки

На правах рукописи

Каминский Геннадий Владимирович

ОКАЗАНИЕ УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

14 00 14-онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ170650

г Ростов-на-Дону 2008 г

003170650

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФГУ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» (ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА - АКАДЕМИК РАН И РАМН Ю С СИДОРЕНКО)

Научный руководитель

Официальные оппоненты

Ведущая организация.

- доктор медицинских наук И В Бондарь

- доктор медицинских наук, профессор Г.К Максимов

- доктор медицинских наук О.Ю. Каймакчи

- Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится «20» С><3 2008 г в часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д208 083 01 при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Рос-медтехнологии» (344037, г Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «/££_» 2008 г

Ученый секретарь совета, член-корреспондент РАМН, профессор.

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре заболеваемости и смертности населения большинства стран мира значительная часть приходится на больных, страдающих злокачественными заболеваниями желудка или кишечника В России ежегодно регистрируется свыше 126 тыс новых случаев рака желудочно-кишечного тракта, из них более 50% случаев приходится на рак толстой кишки (Аксель Е М и соавт , 2006) Трудности диагностики и организационные проблемы приводят к тому, что 60-80% пациентов болезнь достигает распространенной или запущенной стадии (Гарелик Г С и соавт, 2006, Cummihs Т R et al, 2007) Развивается осложнение опухолевого процесса, с которым больные более чем в 60% случаев экстренно госпитализируются в хирургические отделения стационаров общего профиля (Брюсов Г Г и соавт , 2006)

Тактика лечения больных с осложненной опухолью толстой кишки со временем претерпела определенную метаморфозу, но остается много нерешенных вопросов (Скоропад В Ю и соавт , 2007, Perrier G et al, 2006) Схемы лечения в хирургических стационарах общего профиля разработаны для пациентов с экстренной хирургической патологией и не всегда учитывают особенности лечения онкологического больного (Malagoni М A et al, 2007) Преобладает синдромный подход, обусловленный наступившим осложнением, а опухоль рассматривается как одна из причин ургентного состояния, требующая немедленного вмешательства Решение онкологических проблем откладывается для последующих этапов лечения, что неизбежно затягивает и ухудшает его результаты (Запорожненко В С и соавт, 2006, Сотнименко Б А и соавт 2007, OzmenMM et al, 2006)

Назрела необходимость организации при онкологических учреждениях скоропомощной ургентной службы, в рамках которой онкологи-хирурги могут верно, определить распространенность опухолевого процесса, обеспечить его морфологическую верификацию и, главное, выбрать адекватный согласию больного объем радикальной или паллиативной операции

Развитие гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии является важнейшей причиной, приводящей к смерти Высокая летальность, достигающая в терминальной стадии заболевания 50-70%, а при развитии септического шока - 90%, и неудовлетворительная эффективность интенсивной терапии являются принципиальными проблемами, заставляющими искать новые подходы к лечению этих больных

В течение многих лет в РНИОИ академиком РАН и РАМН Ю С Сидоренко разрабатываются методы лечения онкологических больных, основанные на введении лекарственных веществ на аутосредах организма больного (плазма, кровь), направленные на снижение побочных токсических эффектов применяемых препаратов и на повышение эффективности их специфического действия

Учитывая необходимость лечения и профилактики гнойно-септических осложнений в онкологии, и опираясь на опыт лечения с помощью указанных методов, Ю С Сидоренко предложил использовать метод антибиотикотерапии, заключающийся в интраоперационном их введении на аутоплазме непрерывным методом

Частота развития послеоперационных осложнений при хирургическом лечении осложненного рака толстой кишки выработки не только новых тактических подходов к выполнению экстренных вмешательств, но и совершенствовать способы профилактики и купирования послеоперацинных осложнений в рамках специализированного отделения ургентной онкологии

Цель работы, улучшение результатов хирургического лечения осложненного рака толстой кишки путем разработки и внедрения комплексного подхода к купированию и профилактике послеоперационных осложнений на основе специализированного отделения ургентной онкологии

Задачи исследования:

1 Изучить частоту и характер осложнений рака толстой кишки, требующих экстренного оперативного вмешательства по данным Ростовского научно-исследовательского онкологического института

2 Определить показания к радикальным операциям по поводу осложненного рака толстой кишки в условиях ургентного онкологического отделения

3 Изучить непосредственные результаты экстренного и планового хирургического лечения больных раком толстой кишки, характер и частоту послеоперационных осложнений у больных осложненным раком толстой кишки после выполнения радикальных одномоментных и двухэтапных операций

4 Оценить качество жизни больных после радикальных операций по поводу осложненного рака толстой кишки

Научная новизна работы. В диссертационной работе впервые

• На большом клиническом материале изучен объем экстренной хирургической помощи при осложненном раке толстой кишки в специализированном отделении ургентной онкологии

• Применен метод пролонгированной эндолимфатической аутоплазмо-антибиотикотерапии для профилактики и лечения послеоперационных гнойно-септических осложнений

• Оценено качество жизни по показателю Карновского у больных после радикальных хирургических вмешательств

Практическая значимость работы

• При выполнении скоропомощного хирургического вмешательства в условиях специализированного отделения ургентной онкологии достигается большая частота первичных радикальных операций в связи с верной оценкой стадии распространенности опухолевого процесса

• Интраоперационная эндолимфатическая антибиотикотерапия на ауто-плазме резко сокращает долю гнойно-септических осложнений, что позволяет провести плановые реконструктивно-пластические операции в течении 4-6 недель после срочного хирургического вмешательства

Внедрение результатов исследования в практику. Метод профилактики и лечения гнойно-септических осложнений после срочных операций по по-

воду осложненного рака толстой кишки внедрен в отделении ургентной онкологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института и в областном проктологическом центре г Ростова-на-Дону

Методике эндолимфатической аутоплазмоантибиотикотерапии на рабочем месте обучено 4 врача-хирурга

Основное положение, выносимое на защиту. Осложненный рак толстой кишки не является противопоказанием к выполнению одномоментных радикальных операций при наличии ургентной службы в онкологическом учреждении, что дает возможность раннего начала комплексного и комбинированного лечения онкологических больных

Апробация диссертации состоялась 6 марта 2008 г на заседании ученого совета

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 3 печатных работах

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 175 отечественных и 93 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 18 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования

Настоящая работа основана на изучении клинических результатов лечения 135 больных, которым по поводу злокачественного новообразования толстой кишки в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте за период с 2003 по 2008 гг включительно, была оказана специализированная хирургическая помощь

В исследование включались больные обоего пола, которым в результате комплекса обследований поставлен диагноз опухоли толстой кишки с осложненным или неосложненным клиническим течением

В зависимости от особенностей клиники опухоли, диктующих необходимость срочного или планового хирургического пособия, тактических подходов и выбору его объема, методик антибиотикотерапии для купирования или профилактики послеоперационных осложнений - больные были разделены на 2 группы

Основную группу составили 90 пациентов, получивших хирургическое лечение по поводу осложненного рака толстой кишки в отделении ургентной онкологии в период с 2006 по 2007 гг включительно По показаниям здесь проводилась интраоперационная эндолимфатическая аутоплазмоантибиотико-терапия и выполнялись реконструктивно-пластические операции (после об-структивных вмешательств) в сроки от 4 до 6 мес

При лечении 45 больных (контрольная группа) в отделении абдоминальной хирургии производились плановые одномоментные и двухэтапные операции с традиционными методами борьбы с раневой инфекцией

Больные обеих групп были сравнимы по полу, возрасту, степени распространенности процесса, гистологической структуре опухоли

Возраст больных обеих групп существенно не отличался и находился в интервале 41-60 лет, средний возраст для обеих групп составил 50 лет

В основной группе было 39 мужчин (43,3%) и 51 (56,6%) женщин, в контроле - 19 (42,2%) и 26 (56,7%) женщин соответственно

В основной группе в 50,8% наблюдений опухоль определялась в левой половине толстой кишки, в правой половине - 30% и в поперечно-ободочной кишке - 18,9% наблюдений Новообразование поражало в 54% ректосигмоид-ный и в 46% - ампуллярный отдел прямой кишки (табл 1)

В контрольной группе больных опухоль преимущественно располагалась в левой половине толстой кишки (40% случаев) (рис 1)

Таблица 1

Локализация опухоли в толстой кишке в исследуемых группах, абс. ч. (%)

Локализация опухоли Всего б-ных Основная группа Контрольная группа

кол-во б-ных М Ж кол-во б-ных М Ж

Ободочная кишка

Правая половина 24 (30,8) 16 (30,3) 6 (37,5) 10(62,5) 8 (32,0) 3 (37,5) 5 (62,5)

Поперечная ободочная кишка 17 (21,8) 10(18,9) 4 (40,0) 6 (60,0) 7 (28,0) 2 (28,7) 5(71,3)

Левая половина 37 (47,4) 27 (50,8) 11 (40,7) 16 (59,3) 10(40,0) 4 (40,0) 6(60,0)

Всего 78 (100) 53 (100) 21 (39,6) 32 (60,4) 25(100) 9 (36,0) 16(64,0)

Прямая кишка

Ректосигмоидный отдел 31 (54,4) 20 (54,0) 12(60,0) 8 (40,0) 11 (55,0) 6 (54,4) 5 (45,6)

Ампуллярный отдел 26 (45,6) 17(46,0) 11 (64,6) 6 (35,4) 9 (45,0) 5 (55,6) 4 (44,4)

Всего 57(100) 37 (100) 23 (62,2) 14(37,8) 20(100) 11 (55,0) 9(45,0)

Рис. 1. Локализация и количество опухолей в толстой кишке: а - основная группа (90 чел.), б - контрольная группа (45 чел.)

У больных основной и контрольной групп в подавляющем большинстве опухоль была представлена аденокарциномой разной степени дифференциров-ки. В основной группе аденокарцинома была диагностирована в 85,5%, контрольной - в 80% наблюдений (р>0,05).

Особенность распределения рака толстой кишки в основной группе по стадиям заключалась в отсутствии больных с I стадией заболевания и преобла-

данием III стадии (46,7%) наблюдений) (табл. 2).

Таблица 2

Стадия рака толстой кишки пациентов в исследуемых группах, абс. ч. (%)

Стадия Общее число больных Основная группа Контрольная группа

1(Т|.2^оМо) 3 (2,2) - 3 (6,7)

П А (T2N0M0) 18(13,3) 8 (8,9) 10(22,2)

IIB(T2N|.2Mo) 25(18,4) 21 (23,3) 4 (8,9)

mA(T3NoM0) 48 (35,5) 37(41,2) 11 (24,4)

ШВПГзАгМо) 10(7,4) 5 (5,6) 5(11,1)

ГУА (T4N0M0) 19(14,1) 11 (12,2) 8(17,9)

IVB(T|-4,N|.2M,) 12(8,8) 8 (8,8) 4 (8,9)

ВСЕГО: ¡35(100) 90 (100) 45(100)

Изучена частота осложнений рака толстой кишки требующих срочного хирургического лечения у больных основной группы (рис. 2).

□ кишечная непроходимость й перфорация

□ распространение опухоли на соседние органы 0 перифокальное воспаление

И кишечное кровотечение

Рис. 2. Частота осложнений рака толстой кишки в основной группе (п=90)

Выявлено, что наиболее частым осложнением являлась кишечная непроходимость (58,9%), на втором месте была перфорация опухоли, отмеченная в 17,8% наблюдений

Все больные в послеоперационном периоде получали комплекс стандартного интенсивного лечения, включающего рациональную антибактериальную терапию, восполнение объема циркулирующей крови, коррекцию кислотно-щелочного и водно-электролитного состояний, ингибиторы протеолитических ферментов, дезинтоксикационное и симптоматическое лечение У больных основной группы комплекс терапии был дополнен методом пролонгированной эндолимфатической антибиотикотерапии на аутоплазме

После забора крови у больного в количестве 200-250 мл в стерильный пластиковый контейнер для взятия крови ее подвергали сепарации с использованием рефрижераторной центрифуги РС-6М Режимы сепарации скорость центрифугирования — 220 об/мин, время - 17 мин Аутоплазму отбирали в коммутирующий пластиковый контейнер, аутоэритроциты разводили физиологическим раствором а объеме равном эксфузированной плазме и реинфузиро-вали Аутоплазму инкубировали антибактериальным препаратом при температуре 37,5°С в течение45 мин Выбор лекарственного препарата основывался на современных принципах рациональной акнтибиотикотерапии Использовали антибиотики широкого спектра действия у 11 больных был применен цефазо-лин в дозе 3,0 г/сут, у 11 - цефуроксим (3,0 г/сут) Продолжительность процедуры составляла 20-24 часа (включая запланированные перерывы)

Для решения поставленных задач наряду с общеклиническим обследованием проводили ряд лабораторных исследований

В целях изучения токсичности сред организма, процессов накопления, резорбции, динамики токсичности и направления движения молекул-маркеров эндогенной интоксикации исследовали концентрацию полипептидов средней молекулярной массы (ПСММ) в перитонеальной жидкости, плазме крови (среда распределения), эритроцитах (естественная сорбция) и в моче (естественная элиминация) методом спектрофотометрии при длине волны 254 и 280 нм

Степень выраженности эндотоксикоза оценивали по эффектам биологического воздействия эндотоксинов на клеточные мембраны, используя феномен обесцвечивания 0,025% раствора метиленовой сини после инкубации в нем эритроцитов Интенсивность обесцвечивания измеряли спектрофотометром при длине волны рабочего раствора 580 нм против рабочего раствора метиленовой сини, а результат вычисляли по формуле

F1

ПЭИ =100%-—х 100% Е 2

Где ПЭИ - показатель эндогенной интоксикации, Е1 - оптическая плотность суперната после инкубации эритроцитами, Е2 - оптическая плотность рабочего раствора метиленовой сини

Мембранотропное действие эндотоксинов устанавливали по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу

Для прямой характеристики распада клеток у больных толстой кишки определяли содержание в сыворотке крови свободных нуклеиновых кислот, освобождающихся при распаде поверхностных мембран и мембран клеточных ядер Содержание свободных нуклеиновых кислот в сыворотке крови определяли по методике А С Спирина в модификации Э В Гурского

Исходя из патогенетических механизмов развития генерализованной воспалительной реакции было изучено сывороточное содержание IL-ip, TNF-a, IL-8, Il-IRa (иммуноферментный метод с использованием тест-систем «Цито-кин», Санкт-Петербург)

Качество жизни больных в динамике проводимого лечения оценивали по шкале Карновского

Статистическая обработка результатов исследований выполнена на персональном компьютере с использованием пакета статистических прикладных программ Microsoft Statisticf 6/0 и применением специальных программ пара- и непараметрической статистики, определяющих достоверность различий малых групп данных Различия считали статистически достоверными, если уровень значимости был р<0,05

Результаты исследований

Радикальные операции выполнены 57 (63,3%) из 90 больных основной группы и в 73,3% наблюдений в контрольной группе (рис. 3).

Рис. 3. Характер выполненных операций в основной и контрольной группах

При раке ободочной кишки в основной группе радикальные операции проведены 37 (69,8%) больному из 53 и при раке прямой кишки - 21 (56,7%) из 37 больных. Обращает внимание наиболее высокий показатель радикальных операций при локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки по сравнению с правыми - 69,8 и 56,2% соответственно (р<0,05). Это произошло преимущественно за счет операций при раке сигмовидной кишки - 9 (80,43%) из 12 наблюдений. Радикальные операции при опухолях правых отделов ободочной кишки были редкими, особенно при раке слепой кишки - 4 из 7 и печеночного изгиба-2 из 4.

Радикальные операции при раке прямой кишки чаще были возможны при локализации опухоли в верхнеампулярном и среднеампулярном отделах прямой кишки - 4 (60%) и 6 (57,1%) соответственно, реже в нижнеампулярном и ректосигмоидном отделах - 33,3 и 45,0%.

Количество радикальных операций в контрольной группе было следующим: радикально прооперированных больных с неосложненным течением РТК было 32 (71,1 ±1,5%), наибольшее число радикальных операций наблюдалось

Основная группа

Контрольная группа

СИ паллиативные Н

радикальные

при локализации опухоли в правых отделах толстой кишки - 7 из 8 больных, в ректосигмоидном отделе - 8 из 11 больных

Различие в показателях радикальных операций между группами обусловлено не только локализаций опухоли в том или ином отделе толстой кишки, но и стадий злокачественного процесса с учетом Т, Ы, М-критериев, характерных для данного состава больных В основной группе пациентов (п=90) с осложненным течением РТК мы проанализировали зависимость числа радикальных операций от стадии рака (табл 4)

Таблица 4

Вид и характер операции при осложненном раке толстой кишки у больных основной

группы (п=90 чел)

Стадия Число больных с осложненным РТК Радикальные операции Паллиативные операции

одномоментные двух-этапные циторедук-тивные резекции симптоматические

ТгИ, М0 9(10,0) 6 2 - 1

ТзИо Мо 47 (52,2) 24 18 2 3

Тз 4>1| 2 Мо 6(6,7) 1 1 3 1

Т4Ы0 Мо 17(18,9) - 5 7 5

Т4N. 2 М, 11 (12,2) - - - 11

ВСЕГО 90(100%) 31 (34,4) 26 (28,9) 12(13,3) 21 (23,3)

Из таблицы 4 видно, что доля радикально оперированных больных основной группы - 63,3±3,2% сложился в 73,7% случаев за счет пациентов, у которых опухолевый процесс не вышел за пределы пораженного органа и при отсутствии регионарного и отдаленного поражения Среди них больше было больных со стадией Т^оМд (47 случаев) и значительно меньше со стадией Т.|Ы0М0 (5 случаев) В числе радикально оперированных было 8 (14,0%) больных с ТгГ^Мо

Наиболее важным с практической точки зрения являются сравнительные данные частоты конкретного вида осложнения среди 90 больных основной группы и доли паллиативных операций при данном осложнении среди 33 паллиативно оперированных больных (рис 4)

75,5%

О радикальные

□ паллиативные

66,7%

56,2%

43,7%

п

50% 50%

1 1 | ' 1

33,3%

кишечная непроходимость

перфорация

кишечное перифокальное рапространсние

кровотечение воспаление опухоли на соседние

органы

Рис. 4. Вид операции при различных осложнениях у больных основной группы

Полученные результаты свидетельствуют, что в наших наблюдениях пациенты с такими осложнениями клинического течения РТК как кишечная непроходимость, кишечное кровотечение реже подвергались паллиативным операциям, чем те, у которых осложнениями являлись перифокальное воспаление и переход опухоли процесса на соседние органы.

Паллиативные операции выполнены 33 (36,6%) больным из 90 пациентов, у которых РТК протекал с осложнениями. Основной причиной паллиативных операций был суммарный фактор, слагавшийся из распространенности злокачественного процесса и тяжелого общего состояния больных.

Целью паллиативных операций являлось устранение осложнения клинического течения РТК и по возможности удаление опухоли вместе с пораженным участком кишки. Паллиативная операция, как правило, включала в себя дренирование проксимального отдела кишки - наружного (стома) или внутреннего (обходной межкишечный анастомоз).

Одним из центральных вопросов в хирургической тактике при осложненном РТК является оптимальный выбор этапности хирургического вмешательства. Выполнение радикальной операции с восстановлением непрерывности кишки у больных с осложненным течением РТК требовало объективной оценки комплекса факторов, определяющих, прежде всего непосредственный ее исход.

Далеко не последнюю роль в решении этого вопроса имел врачебный опыт и мастерство хирурга.

Общий показатель соотношения одномоментных и многоэтапных операций у радикально оперированных больных основной группы при осложненном РТК определяется как 1,2 : 1,0 или в процентном выражении 34,4 и 28,9% соответственно. Различие обусловлено преобладанием одномоментных операций над двухэтапными у пациентов, оперированных по поводу рака ободочной кишки - 21 (39,6%) и ¡5 (28,3%) (р<0,05). При радикальных операциях на прямой кишке это различие менее выражено - 11 (29,7%) и 10 (27,0%) соответственно (р>0,05) (рис. 4).

ободочная кишка прямая кишка

□ одномоментные Одвухэтапные

Рис. 4. Этапность радикальных операций у больных основной группы

Количество летальных исходов у больных основной группы при одномоментных и двухэтапных операциях составило 9,7% (3 случая) и 7,7% (2 случая) соответственно, летальность при радикальных операциях у больных с осложненным течением рака толстой кишки составила 7,7%. Это говорит о том, что условием, не позволяющим закончить хирургическое лечение в один этап, является невозможность наложения межкишечного анастомоза в виду местного изменения тканей сшиваемых отделов толстой кишки.

Из 33 пациентов основной группы, которым операции выполнены в паллиативном объеме, у 12 (36,4%), они заключались в циторедуктивной резекции и у 21 (63,6%) больного носили симптоматический характер.

Руководствуясь задачами исследования, послеоперационные осложнения подробно изучены у больных основной группы с осложненным клиническим течением РТК Из 90 оперированных больных послеоперационный период протекал с осложнениями у 30 (33,3%) пациентов, из которых у 10-ти наступил летальный исход, что составило 11,1% от числа оперированных и 33,3% от числа лиц с послеоперационными осложнениями Они были различны по своему характеру, срокам возникновения и прогнозу Для интерпретации послеоперационных осложнений и методов их коррекции использовали классификацию послеоперационных осложнений Г А Ефимова (1997)

По частоте преобладали гнойно-воспалительные процессы со стороны операционной раны, так у 13 (43,3%) больных из 30 наблюдений процесс располагался в коже и жировой клетчатке до апоневроза (табл 5)

Таблица 5

Характер и сроки проявления послеоперационных осложнений в основной группе

Послеоперационные осложнения Число п/опер осл Число умерших

Внутрибрюшные, внутритазовые связанные с недостаточн м/к анастомоза не связаны с недостаточным м/к анастомозом - тазовые флегмоны, абсцесс - кровотечение - перитонит 10(33,3) 3 (30,0)

3 2

7 1

1 1

2 -

4 -

Внебрюшные, внетазовые - обострение хрон заболеваний - пневмония - серд -сосуд недостаточность впервые проявившиеся заболевания - ТЭЛА - пневмония - острая серд -сосуд недостаточность 7(23,3) 6 (60,0)

2 1

1 -

1 1

5 5

4 4

1 1

- -

Со стороны операционной раны - нагноение - эвентерация 13 (43,3) 1 (10,0)

11 -

2 1

ВСЕГО 30 (100%) 10(11,1)

На втором месте по числу послеоперационных осложнений оказались внутрибрюшные осложнения — 10 (33,3%) наблюдений, лидировали среди них осложнения, не связанные с недостаточностью швов межкишечного анастомоза - 7 (70,0%)

На третьем месте были внебрюшные осложнения - 7 (23,3%) По числу летальных исходов на первом месте оказались внебрюшные и внетазовые осложнения - 6 (20,0%), на втором - внутрибрюшные и внутритазовые — 3 (10,0%) и на третьем - осложнения со стороны операционной раны - 1 (3,3%) из 30 больных с осложненными проявлениями

Общее число послеоперационных осложнений в обеих группах составило 41 на 135 оперированных или 30,4% Они преобладали у больных основной группы 33,3% - при осложненном РТК и 24,4% - в контроле (р<0,05) Летальность соответственно составила 11,1% и 6,7% (р>0,05)

Показатели послеоперационных осложнений и летальных исходов при одномоментных операциях в основной группе больных были хуже по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе

Двухэтапные операции в обеих группах больных имели лучшие показатели по частоте послеоперационных осложнений и летальным исходам по сравнению с одномоментными операциями в основной группе - 26,9 и 7,7%, в контрольной группе - 24,0 и 3,0% соответственно (р>0,05)

Метод пролонгированной эндолимфатической аутоплазмоантибиоти-котерапии был применен в комплексе интенсивного лечения 22-м больным с осложненными формами рака толстой кишки О его эффективности свидетельствовала динамика снижения токсичности внутренних сред организма по сравнению с больными, антибактериальное лечение которым осуществляли по традиционным методикам При анализе динамики показателей иммунологического обследования отмечали более значительное, чем у больных контрольной группы, улучшение функционального состояния нейтрофилов Под влиянием пролонгированной эндолимфатической аутоплазмоантибиотикотерапии отмечали

более значительную тенденцию к нормализации бактерицидной способности нейтрофилов Показатели НСТ-теста в основной группе исследования увеличились со 105,1±7,9 до 209,3±6,2 у е , в контрольной - с 95,1±9,6 до 123,1±10,1 у е (р<0,05), а стимулированного НСТ-теста - в основной группе - с 95,3±11,2 до 127,6±8,4 уе (р<0,05), в контрольной - с 93,7±17,9 до 101,6±9,5 уе (р<0,05) Существенных межгрупповых отличий динамики показателей специфического иммунитета не наблюдали (табл 6)

Таблица 6

Динамика показателей эндотоксического синдрома после прологированной эндолиматической аутоплазмоантибиотпкотераппи в основной (п=22) и контрольной

группах (п=22)

Показатель Группа больных Значения показателей на этапах исследования (М±ш)

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

ПСММ плазма, ед опт пл осн контр 412,1+10,2 411,2+11,5 376,2±32,3 419,1±16,1 308,9±11,40©0 379,5±16,5 276,3±17,9О©0О 333,5±12,90

ПСММ эритр, ед опт пл осн контр 3878,3±29,4 3882,5±27,4 3875,1±20,9 3855,4±21,6 2749,1±41,1О0О 3162,7±20,70© 2329,9±33,0000О 2588,2±25,80

ПСММ мочи, ед опт пл осн контр 421,0+31,1 420,1 ±40,3 462,9+39,6 460,2+36,9 717,9+40,90 0 0 560,7±41,1 О© 426,1±29,9©0О 53О,4±35,2О0©

ПСММ пер экс, ед опт пл осн контр 181,1 ±13,3 187,6+14,3 355,1±14,Ю 365,1±17,70 341,9114,900 388,0+16,10 31О,9±11,9О0©О 408,0±11,20

ПЭИ, % осн контр 60,9±1,9 61,4±1,2 60,5±1,4 62,3+1,3 55,0±1,900 59,0±1,5 43,О±1,ОО00О 46,8±1,ОО0©

ЛИИ, у е осн контр 13,9±2,2 13,6±1,1 11,4±2,6 12,8±0,9 8,4±1,200 13,6±0,8 7,О±1,ОО0О 9,2±О,7О0©

ВЭГ, мкМ/л осн контр 3,40±0,46 3,65±0,60 2,7110,41 2,89±0,31 2,19±0,200 2,24±0,220© 2,00±0,320© 2,О2±О,27О0

НК, мкг/мл осн контр 146,6±1,2 147,3±1,3 141,9±1,8 145,8+2,1 117,О±2,4О0О 129,1+2,40 0 83,9±2,20000 95,9±1,7О0©

Примечание О - <0,01-0,05 в сравнении с 1 сут , © - р<0,01-0,05 в сравнении с 3, © -р<0,01-0,05 в сравнении с 5 сут, О — р<0,01—0,05 в сравнении с контрольной группой

Из данных таблицы 6 видно, что эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов на плазменной части аутокрови оказывает противовоспалительное и дезинтоксикационное воздействие у больных с осложненным течением рака толстой кишки Полученные данные о высокой эффективности пролонгированной эндолимфатической аутоплазмоантибиотикотерапии в отноше-

нии коррекции эндотоксикоза при развитии генерализованного воспалительного процесса позволяют считать патогенетически обоснованным и целесообразным включение этого метода антибактериальной терапии в комплекс лечения больных осложненными формами рака толстой кишки

Состояние и качество жизни пациентов в безрецидивном отдаленном периоде после радикальных операций оценивалось по 100-балльной шкале Кар-новского (Мтпа IБ е1 а1, 1984), в основу которой положены такие критерии, как наличие жалоб, субъективная оценка своего состояния, способность заниматься трудовой деятельностью и обслуживать себя, нуждаемость в медицинском патронаже или потребность в лечении

Для этих целей пациенту при выписке из стационара выдавалась специально разработанная анкета, включающая 20 вопросов, 16 из которых касались самооценки самочувствия и жалоб Каждый из них уточнялся от 2-х до 7 под-вопросами с вариантами ответов (всего 74) Пациент заполнял анкету, находясь в домашних условиях, без наводящих медперсоналом суждений о его состоянии Поэтому мы применили условное название такого вида анкетирования как «закрытое» Характер поставленных вопросов в анкете не противоречил смыслу опросника по шкале Карновского, но был ориентирован на специфику особенностей послеоперационного состояния после операции на толстой кишке

Методом «закрытого» анкетирования изучено 35 больных, у которых с момента радикальной операции прошло от 1 до 3 лет безрецидивного периода, у 6 (17,1%) человек определен РТК стадии Т2М0М0 и у 29 (82,5%) - ТЗМ)М0 стадии, т е все случаи без поражения регионарных лимфатических узлов

Данные анкет пациентов позволили сформировать 3 группы с различной оценкой их общего состояния — хорошее, удовлетворительное и тяжелое (или неудовлетворительное)

Группа 1 - 3 (8,6%) больных оценили свое состояние как хорошее Жалоб, связанных с перенесенной операцией, не предъявляли Пациенты отмечали

прежний уровень социальной и трудовой адаптации Периодически они прибегают к медицинскому обслуживанию по поводу сопутствующих и вновь возникших заболеваний

Группа 2-22 (62,8%) пациента оценили свое состояние как удовлетворительное Больные предъявляли жалобы общего характера, отражающие сопутствующие заболевания К трудовой деятельности 12 (54,5%) из 22 вернулись, несмотря на наличие II группы инвалидности Прекратили работать 10 (45,4%) человек из-за ухудшения общего состояния вследствии сопутствующих заболеваний

Группа 3-10 (28,6%) больных Пациенты данной группы больных оценили свое состояние неудовлетворительным из-за выраженного неонкологического компонента Их возраст был максимальным среди обследованных от 63 до 73 лет - 7 больных и старше 74 лет - 3 пациента

Из 35 пациентов, прослеженных с помощью «закрытого» анкетирования, на конец 3 года после операции умерло 8 (22,8%) больных от причин, не связанных с прогрессированием опухолевого процесса или перенесенной операцией

Анкетные данные проанализированы индивидуально по каждому пациенту и сопоставлены с результатами клинико-лабораторного обследования, имеющимися на этапах динамического наблюдения Было установлено, что при безрецидивном течении послеоперационного периода пациенты в 85-90% случаев правильно оценивают свое состояние Остальные склонны усиливать жалобы, главным образом, социально-бытового характера Таким образом, метод «закрытого» анкетирования может быть использован как промежуточный, между контрольными обследованиями в условиях онкологического учреждения

Результаты оценки состояния больных и качества их жизни по шкале Карновского 90 баллов - 2 (5,7%), 80 баллов - 8 (21,59%), 70-60 баллов - 15 (42,8%), 50-40 баллов - 10 (28,6%)

ВЫВОДЫ

1 По данным отделения ургентной онкологии частота осложнений рака толстой кишки, требующих экстренного хирургического вмешательства, составила 66,7% Из них кишечная непроходимость наблюдалась в 58,9%, перфорация опухоли в 17,8%, прорастание опухоли в 11,1%, перифокальное воспаление 8,9%, кишечное кровотечение в 3,3% случаев

2 Наличие ургентной службы в специализированном онкологическом учреждении дает возможность адекватно оценить степень распространенности опухоли и функциональные резервы организма больного Доля радикальных объемов операции возросла до 63,3% и сравнима с уровнем (73,3%) при плановой хирургии неосложненного рака толстой кишки

3 Радикальные одномоментные операции в основной группе выполнены в 54,4% наблюдений, послеоперационные осложнения и летальность составили 34,4 и 9,7% случаев соответственно Пролонгированная эндолимфатическая ан-тибиотикотерапия на аутоплазме эффективна для купирования септического эндотоксикоза при перитоните, о чем свидетельствовало снижение токсичности внутренних сред организма Радикальные двухэтапные операции выполнены в 28,9% наблюдений, послеоперационные осложнения и летальность составили 12,3 и 3,5% наблюдений (р<0,05)

4 Качество жизни больных с осложненными формами рака толстого кишечника после радикального хирургического лечения в 60% случаев было оценено как удовлетворительное по шкале Карновского

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Наличие осложнения рака толстой кишки не должно рассматриваться как признак запущенности опухолевого процесса и предполагает выбор адекватного объема срочного хирургического вмешательства

2 Экстренные операции у больных осложненным раком толстой кишки должны выполняться в специализированных ургентных отделениях в соответ-ствовии с современным представлением о радикализме и абластике, что наиболее эффективно позволяет устранить как возникшее осложнение, так и саму опухоль

3 Радикальные операции при осложненном раке толстой кишки должны проводиться хирургами-онкологами, владеющими широким арсеналом хирургических вмешательств при злокачественных заболеваниях желудочно-кишечного тракта

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 К вопросу уменьшения послеоперационных осложнений при резекции мочевого пузыря по поводу прорастающего рака // Органосохраняющие и реконструктивные операции у больных злокачественными опухолями Сборник статей под редакцией акад РАН и РАМН Ю С Сидоренко М , 2007 С 187-189 (соавт ВФ Касаткин)

2 Перфорация толстой кишки инородным телом с формированием воспалительной псевдоопухоли // Органосохраняющие и реконструктивные операции у больных злокачественными опухолями Сборник статей под редакцией акад РАН и РАМН Ю С Сидоренко М , 2007 С 465-467 (соавт А А Маслов, ДГ Ильченко)

3 Оказание хирургической помощи больным с осложненным раком толстой кишки // Сибирский онкологический журнал Томск, 2008 №2 С 3234 (соавт А А Маслов)

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 736 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность темы. В структуре заболеваемости и смертности населения большинства стран мира значительная часть приходится на больных, страдающих злокачественными заболеваниями желудка или кишечника. В России ежегодно регистрируется свыше 126 тыс. новых случаев рака желудочно-кишечного тракта, из них более 50% случаев приходится на рак толстой кишки (Аксель Е.М. и соавт.,2006). Трудности диагности и организационные проблемы приводят к тому, что у 60-80% пациентов болезнь достигает распространенной или запущенной стадии (Гарелик Г.С. и соавт., 2006; Cummihs T.R. et al.,2007). Развивается осложнение опухолевого процесса, с которым больные более чем в 60% случаев экстренно госпитализируются в хирургические отделения стационаров общего, профиля (Брюсов Г.Г. и соавт., 2006).

Тактика лечения больных с осложненной опухолью толстой кишки со временем претерпела определенную метаморфозу, но остается много нерешенных вопросов (Скоропад В.Ю. и соавт., 2007; Perrier G. et al., 2006). Схемы лечения в хирургических стационарах общего профиля разработаны для пациентов с экстренной хирургической патологией и не всегда учитывают особенности лечения онкологического больного (Mala-goni М.А. et al., 2007). Преобладает синдромный подход, обусловленный наступившим осложнением, а опухоль рассматривается как одна из причин ургентного состояния, требующая немедленного вмешательства. Решение онкологических проблем откладывается для последующих этапов лечения, что неизбежно затягивает и ухудшает его результаты (Запорож-ненко B.C. и соавт., 2006; Сотнименко Б.А. и соавт., 2007; Ozmen М.М. et al., 2006).

Назрела необходимость организации при онкологических учреждениях скоропомощной ургентной службы, в рамках которой онкологи-хирурги могут верно определить распространенность опухолевого процесса, обеспечить его морфологическую верификацию и, главное, выбрать адекватный согласию больного объем радикальной или паллиативной операции.

Развитие гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии является важнейшей причиной, приводящей к смерти. Высокая летальность, достигающая в терминальной стадии заболевания 50-70%, а при развитии септического шока — 90%, и неудовлетворительная эффективность интенсивной терапии являются принципиальными проблемами, заставляющими искать новые подходы к лечению этих больных.

В течение многих лет в РНИОИ академиком РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко разрабатываются методы лечения онкологических больных, основанные на введении лекарственных веществ на аутосредах организма больного (плазма, кровь), направленные на снижение побочных токсических эффектов применяемых препаратов и на повышение эффективности их специфического действия.

Учитывая необходимость лечения и профилактики гнойно-септических осложнений в онкологии и опираясь на опыт лечения с помощью указанных методов, Ю:С. Сидоренко предложил использовать метод антибиотикотерапии, заключающийся в интраоперационном их* введении на аутоплазме непрерывным методом.

Частота развития послеоперационных осложнений при хирургическом лечении осложненного рака толстой кишки требуетвыработки не только новых тактических подходов к выполнению экстренных вмешательств, но и совершенствования способов профилактики и купирования послеоперацинных осложнений в рамках специализированного отделения ургентной онкологии.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения осложненного рака толстой кишки путем разработки и внедрения комплексного подхода к купированию и профилактике послеоперационных осложнений на основе специализированного отделения ургентной онкологии.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер осложнений рака толстой кишки, требующих экстренного оперативного вмешательства по данным Ростов-ско1 о научно-исследовательского онкологического института.

2. Определить показания к радикальным операциям по поводу осложненного рака толстой кишки в условиях ургентного онкологического отделения.

3. Изучить непосредственные результаты экстренного и планового хирургического лечения больных раком толстой кишки, характер и частоту послеоперационных осложнений у больных осложненным раком толстой кишки после выполнения радикальных одномоментных и двухэтапных операций.

4. Оценить качество жизни больных после радикальных' операций по поводу осложненного рака толстой кишки.

Научная новизна работы. В диссертационной работе впервые:

• На большом клиническом материале изучен объем экстренной хирургической помощи при осложненном раке толстой кишки в специализированном отделении ургентной онкологии.

• Применен метод пролонгированной эндолимфатической ауто-плазмоантибиотикотерапии для профилактики и лечения послеоперационных гнойно-септических осложнений.

• Оценено качество жизни по показателю Карновского у больных после радикальных хирургических вмешательств.

Практическая значимость работы

• При выполнении скоропомощного хирургического вмешательства в условиях специализированного отделения ургентной онкологии достигается большая частота первичных радикальных операций в связи с верной оценкой стадии распространенности опухолевого процесса.

• Интраоперационная эндолимфатическая антибиотикотерапия на аутоплазме резко сокращает долю гнойно-септических осложнений, что позволяет провести плановые реконструктивно-пластические операции в течение 4-6 недель после срочного хирургического вмешательства.

Внедрение результатов исследования в практику. Метод профилактики и лечения гнойно-септических осложнений после срочных операций по поводу осложненного рака толстой кишки внедрен в отделении ургентной онкологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института и в Областном проктологическом центре г. Ростова-на-Дону.

Методике эпдолимфатической аутоплазмоантибиотикотерапии на рабочем месте обучено 4 врача-хирурга. s

Основное положение, выносимое на защиту. Осложненный рак толстой кишки не является противопоказанием к выполнению одномоментных радикальных операций при наличии ургентной службы в онкологическом учреждении, что дает возможность раннего начала комплесного и комбинированного лечения онкологических больных.

Апробация диссертации состоялась б марта 2008 года на заседании ученого совета.

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 3 печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 175 отечественных и 93 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 18 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. По данным отделения ургентной онкологии частота осложнений рака толстой кишки, требующих экстренного хирургического вмешательства, составила 66,7%. Из них: кишечная непроходимость наблюдалась в 58,9%, перфорация опухоли в 17,8%, прорастание опухоли в 11,1%, пери-фокальное воспаление 8,9%, кишечное кровотечение в 3,3% случаев.

2. Наличие ургентной службы в специализированном онкологическом учреждении дает возможность адекватно оценить степень распространенности опухоли и функциональные резервы организма больного. Доля радикальных объемов операции возросла до 63,3% и сравнима с уровнем (73,3%) при плановой хирургии неосложненного рака толстой кишки. V

3. Радикальные одномоментные операции в основной группе выполнены в 54,4% наблюдений, послеоперационные осложнения и летальность составили 34,4 и 9,7% случаев соответственно. Пролонгированная эндолимфатическая антибиотикотерапия на аутоплазме эффективна для купирования септического эндотоксикоза при перитоните, о чем свидетельствовало снижение токсичности внутренних сред организма. Радикальные двухэтапные операции выполнены в 28,9% наблюдений, послеоперационные осложнения и летальность составили 12,3 и 3,5% наблюдений (р<0,05).

4. Качество жизни больных с осложненными формами рака толстого кишечника после радикального хирургического лечения в 60% случаев было оценено как удовлетворительное по шкале Карновского.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие осложнения рака толстой кишки не должно рассматриваться как признак запущенности опухолевого процесса и предполагает выбор адекватного объема срочного хирургического вмешательства.

2. Экстренные операции у больных осложненным раком толстой кишки должны выполняться в специализированных ургентных отделениях в соответствовии с современным представлением о радикализме и аб-ластике, что наиболее эффективно позволяет устранить как возникшее осложнение, так и саму опухоль.

3. Радикальные операции при осложненном раке толстой кишки должны проводиться хирургами-онкологами, владеющими широким арсеналом хирургических вмешательств при злокачественных заболеваниях желудочно-кишечного тракта