Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Оказание психиатрической помощи при ликвидации последствий аварии на атомной подводной лодке "Курск" (клинико-организационные аспекты)

' "1 . 5

С

На правах рукописи

ЗУН Сергей Андреевич

ОКАЗАНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА АТОМНОЙ ПОДВОДНОЙ ЛОДКЕ «КУРСК» (клмнико-оргашиационные аспекты)

14.00.18 - Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медищшской академии имени С.М. Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор в.К. ШАМРЕЙ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ю.В. ПОПОВ доктор медицинских наук профессор Б.С. ФРОЛОВ

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится "У/"марта 2002 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

(194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан " £ " февраля 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор гч

В.К. ШАМРЕЙ V

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Необходимость совершенствования оказания медицинской помощи при авариях, катастрофах и стихийных бедствиях определяется сохраняющейся тенденцией на увеличение их частоты, выраженности и тяжести последствий (Нечаев Э.А., Фаршатов М.Н., 1994; Чиж И.М., 1998; Литвинцев C.B., Шамрей В.К.. 2000 и др.). Среди медицинских последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС) одно из ведущих мест занимают психолого-психиатрические проблемы, многие из которых (методологические, клинико-диагностические, лечебные, организационные) требуют соответствующей научной разработки и уточнения.

Недостаточно изученными остаются, в частности, структура, динамика, ближайшие и отдаленные последствия психических нарушений при ЧС. Нет единства мнений в выделении категории лиц, нуждающихся в медико-психологической коррекции, очередности, объеме и характере психиатрической помощи, а также в целом ряде других вопросов (Гарнов В.М., 1989; Александровский JO.A. и соавт., 1993; и др.). Наименее изученными, при этом, остаются вопросы оказания помощи родственникам пострадавших при ЧС и лицам, участвовавшим в ликвидации их последствий («спасателям»).

Организационные сложности в значительной степени усугубляются трудоемкостью оказания психиатрической помощи большому числу людей при ограниченности времени, необходимых сил и средств и невозможностью, в связи с этим, адекватного использования традиционных лечебно-диагностических подходов (Литвинцев C.B., Нечипоренко В.В., 1995; Шамреи В.К., 1998; Рустанович A.B.. 2001 и др.). Не случайно, поэтом)', что непосредственная организация такой помощи в экстремальных условиях до настоящего времени носит преимущественно импровизированный характер с.использованием максимально возможных сил и средств, без соответствующего учета вышеперечисленных аспектов. Причем, особые оргажшци-

онные трудности возникают при катастрофах на море, прежде всего, на атомных подводных лодках.

Цель настоящей работы состояла в анализе клинико-организационных аспектов оказания психиатрической помощи в условиях ликвидации последствий аварии на атомной подводной лодке «Курск» и разработке рекомендаций по совершенствованию ее организации при возникновении аналогичных чрезвычайных ситуаций.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

- проанализировать структуру и особенности психических расстройств у родственников погибших моряков, их сослуживцев и участников спасательных операций на подводной лодке «Курск»;

- изучить основные факторы, оказавшие влияние на психическое состояние пострадавших при аварии на атомной подводной лодке «Курск»;

- разработать предложения по совершенствованию организации психиатрической и медико-психологической помощи при аналогичных аварии на подводной лодке «Курск» чрезвычайных ситуациях.

Научная новизна и практическая значимость работы. В ходе выполнения работы впервые проведен комплексный анализ клинико-организационных аспектов оказания психиатрической и медико-психологической помощи родственникам членов погибшего экипажа, их сослуживцам и участникам спасательных операций в условиях ликвидации последствий аварии на атомной подводной лодке. Показано преобладание в структуре психических расстройств психогенных нарушений доклинического (психологического) и невротического уровней. Выявлены основные факторы, оказывающие влияние на формирование психических расстройств (гибель родных и близких; массовая концентрация родственников погибших; пролонгированность стрессовой ситуации; воздействие информационной среды; индивидуально-личностные особенности пострадавших; несогласованность организационных мероприятий; социально-бытовая неустро-

енность членов семей подводников и др.). Обоснована целесообразность использования уровневой диагностики психических нарушений на начальном (скрининговом) этапе оказания помощи, с последующим выделением и более углубленным обследованием (коррекцией) групп динамического наблюдения. Показана эффективность использования «аппаратных» методов в комплексе психокоррекционных мероприятий. Сформулированы принципы оказания психиатрической помощи при возникновении аналогичных чрезвычайных ситуаций.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В структуре психических расстройств у родственников погибших моряков, их сослуживцев, участников спасательных операций преобладали психогенные нарушения доклинического (психологического) и невротического уровней. У родственников погибших подводников отмечались также

выраженные суицидальные тенденции и психосоматические расстройства.

2. Основными патопластическими факторами, оказавшими влияние на формирование психогенных расстройств являются: гибель родных и близких, пролонгированность стрессовой ситуации, индивидуально-личностные особенности пострадавших, а также факторы организационного и социаль-но-психологичсского характера (воздействие информационной среды; несогласованность, на начальных этапах, взаимодействия между медицинскими формированиями, участвовавшими в ликвидации последствий аварии; мас-говая концентрация родственников погибших; социально-бытовая неустро-гнность членов семей подводников).

3. Эффективность оказания психиатрической и медико-психологической помощи при ликвидации последствий аварии на подводных лодках определяется соблюдением следующих организационных принципов: соответствие сил и средств психиатрической помощи задачам по ее эказанию; своевременное и оптимальное их использование; тесное взаимодействие между различными формированиями, участвующими в ликвида-

ции последствий аварии; возможность маневра силами и средствами, а также объемом и видом оказываемой помощи, исходя из характера медицинской обстановки; адекватное информационное сопровождение; этапность и преемственность оказания психиатрической помощи; сочетание лечебно-коррекционных и реабилитационных мероприятий на всех этапах ее оказания. При этом лечебно-диагностическая тактика в районе чрезвычайной ситуации должна предполагать выполнение следующих требований: приближенность, оперативность, простоту, комплексность, неотложность, этапность, специфичность и индивидуальность.

Личный вклад автора в выполнении данной работы. Автор принимал непосредственное участие в оказании психиатрической и медико-психологической помощи при ликвидации последствий аварии на атомной подводной лодке «Курск» в п. Видяево (август-сентябрь, 2000 г.; август 2001 г.), являлся исполнителем плановых научно-исследовательских работ, посвященных оказанию психиатрической помощи в условиях чрезвычайных ситуаций. На различных этапах работы большую помощь в ее проведении оказали сотрудники Военно-медицинской академии и других лечебных учреждений МО РФ (Гребеньков C.B., Чермянин C.B., Маклаков А.Г., Малахов Ю.К., Кондратьев А.Ю.), МЧС РФ (Чугунова Л.Н., Черная Т.С.) и ВЦМК «Защита» МЗ РФ (Назарова И.А., Коханов В.П.), за что автор выражает им глубокую признательность.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Результаты работы используются в научно-педагогической деятельности кафедр психиатрии, нервных болезней и психофизиологии Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург), кафедры психиатрии Государственного институте усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва), а также в практической работе военных госпиталей (442 ОВКГ, г. Санкт-Петербург; ЦВКГ им. Н.Н Бурденко, г. Москва; главный госпиталь Северного флота, г. Североморск гарнизонный госпиталь п. Видяево).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной научной конференции «Серийные убийства и социальная агрессия: что нас зжидает в XXI веке ?» (г. Ростов-на-Дону, 2001), Всеармейской научно-трактичсской конференции «Актуальные проблемы психофизиологической соррекции функционального состояния . военнослужащих» (г. Санкт-Тегербург, 2001) и региональных научных конференциях «Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии» (г. Санкт-Петербург, >001) и «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (г. Чодольск, 2001). По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, получено 8 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 лав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы [ приложений, содержит 24 таблицы, 9 рисунков и 10 клинических наблю-[ений. Общий объем 187 страниц, из них 135 страниц машинописного текла. В списке литературы 181 источник (129 отечественный и 52 зарубежной).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Оказание психиатрической и ме-ико-психологической помощи в условиях ликвидации последствий аварии а атомном подводном ракетном крейсере (АПРК) «Курск» осуществлялось период с 21.08.00 г. по 04.09.00 г. и с 09.08.01 г. по 14.08.01 г. (в годовщи-у аварии). В связи с тем, что на момент прибытия группы специалистов оенно-ме ли пинской академии в район катастрофы (21.08.00 г.) возмож-ость спасения экипажа АГ1РК «Курск» практически отсутствовала, главной ; целью являлось оказание психиатрической и медико-психологической омощи близким и родственникам погибших подводников (424 чел.), дальнейшем (по мере нормализации медико-психологической обстановки 2

в гарнизоне) обследование и, при необходимости, соответствующая пснхо-корреишонная работа проводилась также с членами аналогичных АПРК «Курск» экипажей (116 чел.), участниками спасательных работ (36 чел.), детьми погибших подводников (10 чел.) и с населением гарнизона Видясво, не относящегося к членам семей погибшего экипажа (94 чел.). Наряду с этим проводилось углубленное динамическое наблюдение (индивидуальная психокоррекция) за лицам с выраженными психическими расстройствами и повышенным суицидальным риском (49 чел.), отнесенными на этапе перт вичного (скринингового) обследования к т.н. «группе риска». Следует отметить, что 58,1% из числа близких и родственников-погибших моряков были лица старше 50 лет, при этом 61,0% из них составили женщины.

Все обследованные лица (за исключением детей) для удобства анализа и обобщения данных были условно объединены в 3 группы: «родственники» (родственники и близкие погибших моряков); «сослуживцы» (моряки подводники с аналогичных «Курску» экипажей) и «спасатели» (непосредственные участники спасательных работ). Контрольные группы (269 чел.) составили: для клинического исследования - население гарнизона Видяево, ш относящееся к членам семей погибшего экипажа (94 чел.); для психологи ческого исследования - офицеры-подводники (155 чел.), проходившие обу чение на Высших специальных офицерских классах ВМФ; для психофизио логического исследования - 20 психически и соматически здоровых лиц.

Основным методом изучения психического состояния пострадавши: был клинико-психопатологический. Для стандартизации результатов обсле дования и последующей их статистической обработки (при оценке характе ра расстройств, их динамики, сборе анамнестических сведений и т.д.) при менялись шкала интегральной оценки качества функционировани («GAFS»). специально разработанные карты, а также ориентированные н оценку выраженности психических, психосоматических и диссомнически расстройств опросники. В отдельных случаях, наряду с клиническим, прс

водилось экспресс-психофизиологическое и психологическое исследование (в основном, у «сослуживцев» и «спасателей»). Психофизиологические методы включали компьютеризированную оценку психической («умственной») работоспособности (оперативной и зрительной памяти, активного внимания, комбинаторных способностей, времени простой зрительной моторной реакции) и психосоматического состояния по показателям вегетативной регуляции (с использованием цифрового анализатора биоритмов). Из экснериментально-психологических методик использовались многоуровневый личностный опросник (МЛО), тесты «Адаптивность», «Нервно-психическая адаптация», «СМИЛ», «САН», шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, шкала «Астении», анкета самооценки состояния (АСС). В местах концентрированного проживания родственников погибших моряков (с учетом деонтологического аспекта) использовался метод «прямого наблюдения», «индивидуального и группового интервьюирования», «экспресс-анкетирования». Полученные данные, в зависимости от этапа работы и анализируемого материала, были подвергнуты статистической обработке с помощью пакета прикладных программ «Excel» для ПЭВМ. Зависимость (степень влияния) различных этиопатогенетических факторов и уровня психических расстройств оценивалась с использованием меры связи качественных признаков по А.А.Чупрову. При анализе результатов обследования в малых группах использовались непараметрические методы оценки.

Особенность аварии на АПРК «Курск» определялась тем, что в о ¿.ном месте были сконцентрированы более 400 родственников погибших моряков, объединенных единой трагедией, испытывающих постоянное информационное (в большинстве своем негативное) воздействие со стороны средств массовой информации (СМИ) и находящихся в состоянии хронического стресса. Поступление ежечасно меняющихся сообщений (в диапазоне от «успешно проводимой спасательной операции» до «отсутствия надежды на 2*

спасение экипажа»), отрицательное взаимная индукция пострадавших приводили к тому, что большинство из родственников моряков характеризовало свое состояние как «полное отчаяние», которое в отдельных случаях проявлялось выраженными аффективными реакциями с элементами агрессии и асоциального поведения. Вместе с тем, многие подобные проявления можно было бы избежать при проведении своевременных психопрофилактических мероприятий, касающихся, прежде всего, адекватного (с психологической точки зрения) освещения происходящих событий (как в СМИ, так и в местах концентрированного нахождения родственников погибших моряков).

К числу таких мероприятий которым уделялось особое внимание при оказании психиатрической помощи в районе ЧС были отнесены: а) организация взаимодействия с медицинскими и психологическими службами различных министерств и ведомств, а также с представителями других служб и ведомств гарнизона (штаб по ликвидации последствий аварии, органы МВД, ФСБ, социальные работники, священнослужители и т.д.); б) консультирование командования гарнизона Видяево и других должностных лиц по психологическим аспектам кризисных ситуаций; в) скрининговое обследование и выделение групп динамического наблюдения, с последующим углубленным обследованием их; г) обеспечение текущей и круглосуточной психокоррек-ционной работы в местах проживания родственников, направленной на предупреждение суицидальных происшествий, развитие выраженных психических, поведенческих и психосоматических расстройств; д) оказание методической и консультативной помощи медицинской службе гарнизона и флота, а также специалистам кабинета медико-психологической коррекции (КМПК) 1469 ВМГ, психологам и офицерам воспитательных структур по вопросам организации и осуществления психопрофилактических мероприятий; е) работа со СМИ по адекватному (с.психологической и психопрофилактической точек зрения) освещению происходящих событий (в частности, по форме подачи «экстремального репортажа»); ж) организация своевре-

менной и профессиональной информации на местах: формирование информационных стендов в местах концентрированного проживания (пахож-дс-дия) родственников, проведение регулярных встреч официальных лиц (воспитателей, офицеров-подводников, социальных работников, юристов и т.д.) з местах стихийного скопления людей и т.д.; з) психопрофилактическая и геихокоррекционная работа с членами семей и родственниками подводни-сов в период проведения массовых (организационных, траурных) мероприятий: и) обследование и оценка психического состояния плавсостава зкипн-кей аналогичных «Курску» подводных лодок, а также личного состава, заимствованного в аварийно-спасательных операциях и проведении траурных 1ероприятий.

В результате проведенного исследования выявлено, что в структуре сихических нарушений у всех категорий обследованных («родственников»,

сослуживцев», «спасателей») преобладали психогенные нарушения, кото-ые отличались значительной полиморфностыо и определялись как тяжс-тью и характером психогенной травмы, так и целым комплексом дополни-гльных этиопатогенетических факторов, основные из них которых условно ылн объединены в несколько групп: биологические, индивидуально-ичностные, социально-психологические и профессионально-бытовые. К иологическим факторам отнесены возраст, пол, культуральные особенно-гя, сопутствующие (соматические и психические) заболевания и наследст-гнная отягощенность. К индивидуально-личностным - наиболее значимые 1Я конкретного человека психотравмирующие переживания (гибель род-:лх, близких; нанесенный ущерб здоровью, материальный ущерб; визуаль-1я трагедийность происшедшего; отрыв от семьи; неясность перспектив: ¡привычность происходящего и т.д.). Остальные три группы в основном ■рактернзовали социальные факторы, р той пли иной степени усугубляю-ие психическое состояние обследованных:' организационный хаос; скопле-1е большого количества родственников погибших в одном месте'и их вза-

имное индуцирование; отсутствие достоверной и адекватной происходящему информации; неблагоприятные социально-бытовые условия жизни моряков и их семей и т.д. Характер и особенности влияния перечисленных факторов на психическое состояние людей определялись группой обследованных. Так, например, для родственников погибших моряков сам масштаб трагедии (гибель всего экипажа) и характер оказания помощи ("вся страна с нами") в определенной степени компенсировали (однако, только на начальных этапах) степень личной трагедии ("все пострадали, не только наша семья"). Тогда как для экипажей других подводных лодок соединения и, особенно, членов их семей специфика катастрофы вызывала чувство постоянно нарастающей тревоги, с утратой уверенности в оказании необходимой помощи в случае аналогичной аварии и перенесением эмоционально-негативного вектора с аварии на АПРК «Курск» на проблему бытовой неустроенности.

Необходимость оказания психиатрической помощи в экстремальных условиях значительному числу лиц, ограниченность времени, а также сил и средств психиатрической (медико-психологической) помощи обусловило использование уровневого принципа в оценке психического состояния обследуемых. В связи с тем, что у многих из них психические изменения не достигали синдромально очерченных форм, наряду с традиционно рассматриваемыми пограничным (невротическим) и психотическим уровнем психогенных расстройств, было признано целесообразным выделение психологического (доклинического) уровня (психологические стрессовые реакции), который характеризовал состояния, не достигающие степени психической патологии.

Психологические стрессовые реакции (ПСР) не носили синдромально очерченного характера, отличались транзиторностью и рудиментарностыо проявлений, "психологической понятностью" (обусловленность конкретной ситуацией), определенной типичностью проявлений, "парциальной" кри-

тичностью (относительно полная критика в оценке происходящего и не достаточная в отношении себя и своего поведения, либо - наоборот), а также отчетливым искажением субъективного восприятия времени и пространства. ПСР сопровождались, в целом, сохранными формами поведения, способностью поиска (хотя г: не всегда продуктивного) выхода из трудных ситуаций. От клинически очерченных расстройств ПСР отличало то, что они, как правило, нивелировались при смене рода деятельности (во время "профессиональной загрузки"), после адекватного отдыха, психологической релаксации.

В зависимости от остроты развития выделялись три основные формы ПСР: острые, подострые и отставленные. Острые ПСР характеризовались отчетливой ситуационной обусловленностью, преобладанием растерянности, эмоционального напряжения, чувства тревоги и страха, стереотипными

формами поведения, транзиторностыо течения и, вместе с тем, достаточно благоприятным прогнозом (чаше отмечались у «родственников»), В отличие эт острых, подострые ПСР были менее ситуационно обусловлены, носили золее пролонгированный характер и имели склонность к рецидивнрованию [отмечались как у «родственников», так и у «спасателей»). Доминирующим эмоциональным фоном при них являлось состояние "внутренней'', нередко эеспричшшой ("общей") тревоги. Наконец, отставленные ПСР имели паи-vleньшyю остроту развития (отсутствие жесткой ситуационной зависимо-:ти), отличались аутохтонным возникновением и наибольшим личностно обусловленным своеобразием. Следует отметить, что в генезе развития отбавленных ПСР особое значение приобретали различные астенизирующие л дополнительные исихотравмирующие факторы (среди которых особое точение имел недостаток и/или неадекватность информации"). Последние, заже будучи незначительными, могли приобретать "пусковое'1 значение в эазвитии ПСР (эффект "последней капли").

В структуре психогенных нарушений (табл. 1) у всех обследованных

лиц преобладали расстройства психологического и невротического уровней, тогда как реактивные психозы отмечались лишь в единичных случаях (в одном случае они были представлены депрессивно-параноидным состоянием, в другом — экзацербацией, вследствие мощной психотравмы, ранее имевшего место психического заболевания).

Таблица 1.

Структура психогенных расстройств (%) у различных категорий обследованных

Уровень расстройств Категории обследованных

«родственники» (группа 1) «спасатели» (группа 2) «сослуживцы» (группа 3)

Практически здоровы - 44,4 45.7

Психологический 60,8 50,0 48,3

Невротический 38,7 5,6 5

Психотический 0,5 - -

Итого: 100 100 100

Вместе с тем, выраженность и клиническое оформление психогенных нарушений у различных категорий обследованных были различными. Наиболее выраженные и стойкие психические расстройства отмечались в 1-й группе обследованных. В свою очередь, характер и выраженность расстройств у данной группы обследованных в значительной степени определялись местом их проживания (судно «Свирь», гостиница или жилая зона гарнизона Видяево). Так, например, максимальная представленность расстройств невротического уровня отмечалась среди «родственников» проживающих в гостинице (20,0%) и в жилой зоне (на квартирах) гарнизона Видяево (12,7%), а минимальная - на госпитальном судне «Свирь» (6,0%). Это обстоятельство, во многом, обусловлено тем, что проживающим на судне близким и родственникам моряков своевременно и в большем объеме осуществлялись необходимые психопрофнлактические мероприятия. К числу таких мероприятий проводимых на госпитальном судне «Свирь» можно от-

нести следующие', а) дифференцированное размещение родственников по каютам (под контролем врача-психиатра), с учетом их психического состояния, состава семей, возраста, культуральных особенностей и т.д.; б) обеспечение постоянного наблюдения со стороны врачей-специалистов (также размещенных на судне); в) тесное взаимодействие врачебной группы усиления (психолог, психофизиолог, психиатр-психотерапевт) с другими специалистами (медицинской службой, командованием и экипажем судна, органами воспитательной работы и социальной поддержки, членами экипажей аналогичных подводных лодок); г) определенная удаленность судна от гарнизона Видяево и дома офицеров (ДОФ), что способствовало формированию особого психологического климата, возможности планирования всего комплекса психопрофилактических мероприятий (адекватного информационного сопровождения, организации регулярных встреч, проведения прямых и косвенных психотерапевтических мероприятий, оказания неотложной медицинской помощи и т.д.); д) развертывание на судне полноценного казинета медико-психологической коррекции (КМПК), позволяющего исполь-¡овать не только фармакотерапевтические, психотерапевтические (прямые и сосвенные), но и «аппаратные» (транскраниальная электроанальгезия, элек--росон и др.) методы коррекции психического состояния.

В свою очередь, среди факторов, определивших своеобразие и слож-юсть организации психиатрической помощи в гостинице гарнизона Видяе-ю, можно выделить следующие: а) основной контингент «родственников» >ыл представлен родителями матросов и старшин, что определяло особен-юсти их психического состояния (в частности, негативизм по отношению к |фицерскому составу «не способного сохранить детей») и, соответственно, доводимой психокоррекционнон работы; б) невозможность проводить лановые и полноценные групповые психотерапевтические сеансы и орга-изовать (в полном объеме) психопрофилактические мероприятия (из-за по-тоянной негативной взаимной индукции после посещений ДОФа и получе-

ния противоречивых сведений о происходящем); в) аддиктивное поведение значительной части проживающих в гостинице лиц; г) отсутствие относительно постоянного состава проживающих в гостинице, их практически ежедневная ротация.

Не случайно, что, несмотря на проведение психопрофилактической работы в гостинице в организационно близком с госпитальным судном «Свирь» режиме (встреча прибывающих, экспресс-оценка их психического состояния, дифференцированное размещение, ежедневные обходы, выделение группы динамического наблюдения и т.д.) структура, выраженность и динамика психогенных расстройств у «родственников» проживающих в ней были наименее благоприятными. Катамнестическое обследование 347 родственников погибших моряков (через год после аварии) показало, что наименьшая обращаемость за медицинской помощью в течение года отмечалась среди родственников проживавших на госпитальном судне «Свирь», а максимальная - среди проживающих в гостинице, что, в определенной степени, подтвердило полученные на первом этапе результаты.

Как уже отмечалось, одной из наиболее важных задач являлось предупреждение суицидальных действий со стороны родственников погибших моряков. Тем более, что в процессе скринингового и последующего углубленного обследования такие лица составили 8,7% (37 человек). Из них пассивные суицидальные мысли высказывали 4,2%, суицидальные замыслы -2,6%, суицидальные намерения - 1,9%. В этом отношении наиболее сложным в организационном плане являлось оказание психиатрической помощи во время выхода в море для отдания последних почестей погибшим подводникам. С целью предупреждения возможных суицидальных действий в период проведения траурных мероприятий в море была проведена психопрофилактическая работа, ориентированная на: а) убеждение в нецелесообразности выхода в море (под предлогом медицинских противопоказаний, нежелательности чрезмерных эмоциональных нагрузок и т.д.); б) превентивную

госпитализацию наиболее суиаидоопасных лиц: 8 человек (1,9%) с выраженными невротическими (депрессивными и истеро-депрессивными) проявлениями были временно госпитализированы в гарнизонный госпиталь, остальные 29 человек (6,8%) с пресуицидальными тенденциями (при их категорическом отказе от госпитализации) оставлены под постоянным врачебным наблюдением с соответствующим активным медицинским сопровождением (назначением антидепрессантов, седативных и снотворных средств); в) ограничение числа «желающих» посетить место гибели наиболее устойчивыми в психологическом отношении людьми (с представительством от каждой семьи не более 2-х человек); г) проведение постоянного медицинского контроля и психологического (медицинского) сопровождения в процессе следования к месту отдания почестей (дифференцированное размещение родственников по каютам, в зависимости от их психического состояния, возможности постоянного контроля и оперативного оказания неотложной медицинской помощи, наличия рядом открытых мест и т.д.); д) выполнение 1рофилактических мероприятий в период самой траурной церемонии (размещение в открытых местах теплохода соответствующим образом проинструктированных лип; закрепление за каждой относительно неблагополучной } психологическом отношении семьей постоянно сопровождающих ее спе-птлистов из числа наиболее опытных врачей и т.д.). Выполнение вышеука-:анных мероприятий позволило провести траурную церемонию прощания >ез выраженных психических расстройств и суицидальных происшествий.

В целом, в динамике психического состояния родственников погибших моряков можно выделить четыре основных периода: 1-й период («ожи-[ания») - характеризовался выраженным первно-психичсским напряжением, '»условленным надеждой на спасение моряков: проявлялся в основном ас-енодепрессивными и тревожно-фобическими расстройствами; 2-й першн) «разрешения») - начался со времени появления официальных сообщений о ибели моряков и прекращении АСР; проявлялся, как правило, аффективно-

шоковыми реакциями (зачастую с агрессивным компонентом), истерическими и истеродепрессивными расстройствами; 3-й период («относительной стабилизации психического состояния») - наступил после завершении основных траурных церемоний; характеризовался преимущественно астеническими и астенодепрессивными расстройствами. В этот же период у ряда родственников стали проявляться различные психосоматические расстройства; 4-й период («отставленного реагирования») - с момента подъема «Курска» и окончательного захоронения тел погибших подводников, проявлялся, в основном, расстройствами психологического уровня, а также отдельными невротическими и психосоматическими нарушениями.

Следует отметить, что оперативное решение юридических, медицинских, материальных (выплата денежных компенсаций, предоставление жилья и т.д.) и профессионально-бытовых вопросов позволило окончательно нормализовать сложившуюся в результате трагедии медико-психологическую ситуацию, а проведение всего комплекса вышеуказанных психопрофилактических мероприятий - предупредить суицидальные происшествия, развитие выраженных психических и психосоматических расстройств, а также жертвы, возможные в результате так называемого «еамо-разрушаюшего поведения» людей во время проведения массовых траурных мероприятий. В связи с этим, необходимо подчеркнуть, что учет опыта полученного на 1-м этапе (21.08.00-04.09.00) оказания психиатрической помощи родственникам погибших моряков оказал существенное положительное значение при проведении ее 2-го этапа (09.08.01-14.08.01), а также аварийно-спасательных работ, связанных с подъемом АПРК «Курск» и извлечением (опознанием, захоронением) тел погибших моряков (заблаговремен ное планирование объема и характера психопрофилактических мероприя тип; динамическое наблюдение за «группой риска»; оперативное выполне пие моральных, материальных и социальных обязательств; более взвешен ное и адекватное освещение событий в СМИ; исключение длительной кон

(ентрации в одном месте значительного числа людей; торжественное захо-юнение тел моряков-подводников но месту жительства и т.д.).

Как уже отмечалось, психические нарушения имели место не только реди родственников погибших моряков, но и среди лиц, принимающих не-осредственное участие в ликвидации последствий аварии и организации раурных мероприятий («спасателей»), в том числе среди врачебного соста-а, а также среди военнослужащих аналогичных «Курску» экипажей («со-дуживцев»). Так, например, результаты обследования- сослуживцев погиб-тих моряков свидетельствуют о том, что не более 45,0% личного состава бследованных частей были отнесены к 1 группе работоспособности (удов-етворительные показатели функционального состояния организма и пси-ического статуса). У 27,5%-40,0% военнослужащих (в зависимости от рофессиональной принадлежности, стажа службы, стоящих перед экипа-:ем задач и т.д.) выявлялись отдельные признаки, свидетельствующие о ормированин дизадаптационных нарушений (2 группа работоспособно-ш), а у 15,0%-43,5% отмечались неудовлетворительные показатели функ-ионального состояния организма и психического статуса (3 группа работо-тособности) с выраженными явлениями дизадаптации. При этом наилучше показатели отмечались у военнослужащих, возвратившихся из морско-> похода и находящихся (на момент проведения обследования) в межпохо-эвом периоде (1-2 группа работоспособности - 66,3%), а наиболее низкие таптационные показатели отмечались среди корабельных специалистов сипажа, планируемого в поход. Более половины из них выявляли отдел ь-11с (как правило транзиторные) признаки невротического регистра (плохой >н с тревожными сновидениями, легкая подавленность, периодическая тре->га, мышечная слабость и др.) не достигающие снндромальной (клиниче-:ой) оформленности.

Характеризуя в целом организационные аспекты оказания психиатр»-:ской помощи при ликвидации последствий аварии на АПРК «Курск», еле-

дует отметить ряд объективных и субъективных факторов существенно ее осложнявших: во-первых, длительная концентрация большого количества лиц, находящихся в состоянии хронического эмоционального стресса (связанного с неоправданной надеждой на спасение моряков), в относительно небольшом гарнизоне; во-вторых, «информационный прессинг» (с использование, зачастую, противоречивой и недостоверной информации) со стороны отдельных СМИ; в-третыа, отсутствие системной (плановой), взаимодополняющей, психопрофилактически и прогностически ориентированно? работы в самом начальном периоде трагедии (с 13.08.00 г. по 21.08.00 г) Все это создавало благоприятные условия для взаимной негативной индук ции среди родных и близких погибших моряков, способствовало преоблада нию у них эмоционального реагирования над рациональными оценками 1 объективным анализом произошедшего (происходящего), развитию выра женных психогенных и психосоматических расстройств, а также нерацио нальных (в том числе асоциальных) форм поведения.

ВЫВОДЫ

1. В структуре психических нарушений у всех категорий пострадаь ших (родственники погибших моряков, участники спасательных операцш сослуживцы подводников) при аварии на атомной подводной лодке «Курск преобладали психогенные нарушения. При этом, расстройства доболезне! ного (психологического) уровня отмечались у 60,8% родственников поги( ших моряков расстройства, невротического (истерические, депрессивны истеро-депрессивные, фобические, астенические, эксплозивные реакции) -38,7%, а психотического - у 0,5%. У 5,3% обследованных лиц данной гру| пы выявлялись суицидальные тенденции, а у 18,3% - лсихосоматичесю проявления.

2. Психическое состояние участников ликвидации последствий аварии на подводной лодке «Курск» («спасателей») и сослуживцев членов погибшего экипажа, в основном, определялось расстройствми доклинического (психологического) уровня (соответственно, 50,0% и 48,3% случаев). Различные варианты дизадаптационных нарушений отмечались у 56,0% членов экипажа аналогичной «Курску» подводной лодки, готовящейся к выходу в море. Невротические расстройства у данных категорий обследованных выявлялись значительно реже (5,6% - у «спасателен»; 5.0% - у сослуживцев погибших подводников) и проявлялись, в основном, астено-депрессивными, психастеническими и сензитивными реакциями.

3. Клиническое оформление психогенных расстройств при авариях на море определяе-' - спецификой психотравмы, индивидуально-личностными особенностями пострадавших, а также влиянием факторов организационного и социально-психологического характера.

4. Лечебно-диагностическая тактика в районе чрезвычайной ситуации цолжна соответствовать следующим требованиям: приближенность (при-элижение сил и средств к передовым этапам оказания помощи); неотложность (оказание помощи в наиболее ранние сроки); оперативность (исполь-юванне методов экспресс-диагностики и коррекции); простота (применение максимально простых лечебно-диагностических методов); специфичность обязательность учета специфики чрезвычайной ситуации и преобладающих )тиопатогенетических факторов); комплексность (сочетание различных методов диагностики и лечения); направленность (ориентация психокоррекци-мшых мероприятий как на нормализацию психического состояния, так и на юсстановление трудоспособности); эташюсть (сочетания процесса лечения юстрадавших с их эвакуацией по назначению); индивидуальность (учет :ультуральных, возрастных и профессиональных особенностей пострадав-иих).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ психических расстройств, развивающихся в условиях про ведения аварийно-спасательных работ и оказание психиатрической помо щи должны проводиться с учетом специфических для чрезвычайной ситуа дни этиопатогенетических факторов и категории пострадавших.

2. Тесное взаимодействие между различными формированиями, уча ствующими в ликвидации последствий аварии (взаимодополняющий, а н дублирующий характер их работы), а также соблюдение единых организа ционных принципов и лечебно-диагностических подходов позволяет повы сить эффективность оказания психиатрической и медико-психологическо помощи пострадавшим.

3. На начальном (скрининговом) этапе оказания помощи в условия экстремальных ситуаций необходимо использовать уровневую диагностик психических нарушений с выделением доболезненного (психологического' пограничного (невротического) и психотического уровней.

4. Психиатрическая помощь значительному числу пострадавших £ условиях лимита времени, сил и средств медицинской помощи должне включать в себя скрининговое обследование (с использованием экспресс-диагностических методик), выделение групп динамического наблюдения I последующую индивидуальную психокоррекционную работу. Систем; психокоррекционных мероприятий должна включать применение фармакологических средств (анксиолитиков, транквилизаторов, антидепрессантов у др.), использование прямых и косвенных психотерапевтических методик,: также «аппаратных» (транскраниальная электроанальгезия, электросон I др.) методов. Для обеспечения ее эффективности целесообразно разверты вание в районе ЧС кабинетов медико-психологической коррекции (КМПК)

5. С целью предупреждения острых эмоциональных и поведенчески реакций, а также профилактике суицидального поведения необходимо ж

<лючить массовую концентрацию пострадавших в одном месте. При этом, целесообразно проведение предварительного профессионального медико-чсихологического консультирования представителей СМИ о возможных негативных последствиях неадекватного освещения экстремальных событий «экстремального репортажа»),

6. Для повышения эффективности психиатрической и медико- психо-югической помощи в зоне ЧС целесообразно организовывать ее вахтовым методом по 5-6 дней с поэтапным привлечением необходимых специалистов предотвращение их избытка в первые дни и недостатка в последующие), "руппы специалистов должны быть оснащены компьютеризированными жспресс-диагностическими системами, автотранспортом и средствами свя-,и.

7. С целью прогнозирования и профилактики дизадаптационных рас-

тройств у подводников, вовлеченных в экстремальные события, целесооб->азно проведение им, наряду с традиционным, дополнительного (психофи-иологического) предпоходового обследования (силами специалистов СМПК).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт оказания психиатрической и медико-психологической помоги при ликвидации последствий аварии на подводной лодке «Курск» // Рос-ийский психиатрический журнал. - 2001. - № 1. - С. 36 - 41. (Соавт. Шамрен кК„ Литвинцев C.B., Маклаков А.Г. и др.).

2. Основные направления в организации психиатрической и медико-сихологической помощи при ликвидации последствий аварии на АПРК Курск» // Тез. докл. науч.-практ. кон'ф.: «Актуальные проблемы современ-

ной клинической медицины». - Подольск, 2001,- С. 278-281. (Соавт. Шам рей В.К., Маклаков А.Г., Чермянин C.B.).

3. Особенности психического состояния и его динамики у близких i родственников погибших подводников // Тез. докл. науч.-практ. конф.: «Ак туапьные проблемы современной клинической медицины». - Подольск 2001,- С. 273 - 275. (Соавт. Шамрей В.К., Маклаков А.Г., Чермянин C.B.).

4. Особенности оказания психиатрической и медико-психологическо! помощи родственникам погибших моряков // Тез. докл. науч. конф.: «Акту альные проблемы клинической и экстремальной психиатрии». - СПб., 2001. С. 131 - 137. (Соавт. Шамрей В.К., Маклаков А.Г., Чермянин C.B. и др.).

5. Применение транскраниальной электростимуляции при коррекцш психоэмоционального состояния лиц, перенесших экстраординарную пси хическую травму // Тез. докл. науч.-практ. конф.: «Лечебные эффекты цен тральных и периферических электровоздейстзий». - СПб., 2001. (Соавт Шамрей В.К., Кропотов С.П., Малахов Ю.К. и др.).

6. Транскраниальная электростимуляция как компонент медико психологической помощи, оказываемой в связи с экстраординарной психи ческой травмой // Тез. 1-го международного конгресса.: «Новые медицин ские технологии». - СПб., 2001. (Соавт. Шамрей В.К., Кропотов С.П., Мала хов Ю.К. и др.).

7. Оказание психиатрической помощи при ликвидации последствш аварии на атомной подводной лодке «Курск» (клинико-организациокны< аспекты) // Юбил. науч. конф.: «Война и психическое здоровье». - СПб, 2002,- С. 217 - 229. (Соавт. Шамрей В.К.).

Подписано в печать ЧЛ'Х-С'^. Объем С:.\ п.л.__

Типография ВМедА

Формат 60х84/,„ Заказ № '¡33>

Актуальность работы. Необходимость совершенствования вопросов оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях (ЧС) определяется сохраняющейся тенденцией увеличения их частоты, выраженности и тяжести последствий (Нечаев Э.А., , Фаршатов М.Н., 1994; Чиж И.М., 1998; Литвинцев С.В., Шамрей В.К., 2000 и др.). Среди медицинских последствий ЧС одно из первых мест занимают психические расстройства. Однако, практически все основные проблемы «психиатрии катастроф» (методологические, клинико-диагностические, лечебные, организационные) требуют соответствующей научной разработки и уточнения.

Недостаточно изученными остаются структура, динамика, ближайшие и отдаленные последствия психических нарушений. Нет единства мнений в выделении категории лиц, нуждающихся в медико-психологической коррекции, очередности, объеме и характере психиатрической помощи, а также в целом ряде других вопросов (Александровский Ю.А. и соавт., 1993; Гарнов В.М., 1989 и др.). Наименее изученными являются также вопросы оказания помощи родственникам пострадавших и лицам, участвовавшим в ликвидации последствий чрезвычайной ситуации.

Организационные сложности в значительной степени усугубляются трудоемкостью оказания психиатрической помощи большому числу людей при ограниченности времени, необходимых сил и средств и невозможностью в связи с этим адекватного использования традиционных лечебно-диагностических подходов (Новиков B.C. и соавт., 1994; Литвинцев С.В., Нечипоренко В.В., 1995 и др.). Не случайно поэтому, что непосредственная организация такой помощи в условиях ЧС до настоящего времени носит преимущественно импровизированный характер с использованием максимально возможных сил и средств, без соответствующего учета вышеперечисленных аспектов.

Особые трудности при оказании психиатрической и медико-психологической помощи возникают при катастрофах на море, особенно на АЛЛ.

Цель настоящей работы состояла в анализе клинико-организационных аспектов оказания психиатрической помощи при ликвидации последствий аварии на атомной подводной лодке «Курск» и разработке рекомендаций по организации психиатрической помощи при возникновении аналогичных чрезвычайных ситуаций.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

- проанализировать структуру и особенности психических расстройств у родственников погибших моряков, их сослуживцев и участников спасательных операций на подводной лодке «Курск»;

- изучить основные факторы, оказавшие влияние на психическое состояние пострадавших при аварии на атомной подводной лодке «Курск»;

- разработать предложения по совершенствованию организации психиатрической и медико-психологической помощи при аналогичных аварии на подводной лодке «Курск» чрезвычайных ситуациях.

Научная новизна и практическая значимость работы. В ходе выполнения работы проведен анализ особенности психического состояния у родственников членов экипажа АПРК «Курск», их сослуживцев и участников спасательных операций на подводной лодке. Показано преобладание психогенных нарушений психологического уровня в структуре психических расстройств.

Выявлены факторы, оказывающие влияние на формирование психогенных расстройств (среди них - воздействие средств массовой информации, значительная концентрация родственников погибших).

Обоснована целесообразность использования уровневой диагностики психических нарушений на начальном (скрининговом) этапе оказания помощи с последующим выделением групп динамического наблюдения.

Показана эффективность использования «аппаратных» методов в комплексе психокоррекционных мероприятий.

Сформулированы принципы оказания психиатрической помощи при возникновении аналогичных чрезвычайных ситуаций.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В структуре психических расстройств у родственников погибших моряков, их сослуживцев, участников спасательных операций преобладали психогенные нарушения доклинического (психологического) и невротического уровней. У родственников погибших подводников отмечались также выраженные суицидальные тенденции и психосоматические расстройства.

2. Основными патопластическими факторами, оказавшими влияние на формирование психогенных расстройств являются: гибель родных и близких, пролонгированность стрессовой ситуации, индивидуально-личностные особенности пострадавших, а также факторы организационного и социально-психологического характера (воздействие информационной среды; несогласованность, на начальных этапах, взаимодействия между медицинскими формированиями, участвовавшими в ликвидации последствий аварии; массовая концентрация родственников погибших; социально-бытовая неустроенность членов семей подводников).

3. Эффективность оказания психиатрической и медико-психологической помощи при ликвидации последствий аварии на подводных лодках определяется соблюдением следующих организационных принципов: соответствие сил и средств психиатрической помощи задачам по ее оказанию; своевременное и оптимальное их использование; тесное взаимодействие между ^различными формированиями, участвующими в ликвидации последствий аварии; возможность маневра силами и средствами, а также объемом и видом оказываемой помощи, исходя из характера медицинской обстановки; адекватное информационное сопровождение; этапность и преемственность оказания психиатрической помощи; сочетание лечебно-коррекционных и реабилитационных мероприятий на всех этапах ее оказания. При этом, лечебно-диагностическая тактика в районе чрезвычайной ситуации должна предполагать выполнение следующих требований: приближенность, оперативность, простоту, комплексность, неотложность, этапность, специфичность и индивидуальность.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Подольск, 2001 г.) и региональной научной конференции (г. Санкт-Петербург 2001 г.). с,

1г

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, получено 8 рационализаторских предложений.

Результаты работы используются при проведении практических занятий с курсантами и слушателями на кафедрах психиатрии и психофизиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, а также в практической работе военных госпиталей (442 ОВКГ, г.Санкт-Петербург; ЦВКГ им. Н.Н. Бурденко, г.Москва; главный госпиталь Северного флота, г.Североморск; гарнизонный госпиталь п.Видяево).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений, содержит 24 таблицы, 9 рисунков, 10 клинических наблюдений и 10 приложений. Общий объем 187 страниц, из них 135 машинописного текста страниц. В списке литературы 181 источник (129 отечественный и 52 зарубежный).

ВЫВОДЫ

1. В структуре психических нарушений у всех категорий пострадавших (родственники погибших моряков, участники спасательных операций, сослуживцы подводников) при аварии на атомной подводной лодке «Курск» преобладали психогенные нарушения. При этом, расстройства доболезненного (психологического) уровня отмечались у 60,8% родственников погибших моряков расстройства, невротического (истерические, депрессивные, истеро-депрессивные, фобические, астенические, эксплозивные реакции) - у 38,7%, а психотического - у 0,5%. У 5,3% обследованных лиц данной группы выявлялись суицидальные тенденции, а у 18,3% - психосоматические проявления.

2. Психическое состояние участников ликвидации последствий аварии на подводной лодке «Курск» («спасателей») и сослуживцев членов погибшего экипажа, в основном, определялось расстройствми доклинического (психологического) уровня (соответственно, 50,0% и 48,3% случаев). Различные варианты дизадаптационных нарушений отмечались у 56,0% членов экипажа аналогичной «Курску» подводной лодки, готовящейся к выходу в море. Невротические расстройства у данных категорий обследованных выявлялись значительно реже (5,6% - у «спасателей»; 5,0% - у сослуживцев погибших подводников) и проявлялись, в основном, астено-депрессивными, психастеническими и сензитивными реакциями.

3. Клиническое оформление психогенных расстройств при авариях на море определяется спецификой психотравмы, индивидуально-личностными особенностями пострадавших, а также влиянием факторов организационного и социально-психологического характера.

4. Лечебно-диагностическая тактика в районе чрезвычайной ситуации должна соответствовать следующим требованиям: приближенность (приближение сил и средств к передовым этапам оказания помощи); неотложность (оказание помощи в наиболее ранние сроки); оперативность (использование методов экспресс-диагностики и коррекции); простота (применение максимально простых лечебно-диагностических методов); специфичность (обязательность учета специфики чрезвычайной ситуации и преобладающих этиопатогенетических факторов); комплексность (сочетание различных методов диагностики и лечения); направленность (ориентация психокоррекционных мероприятий как на нормализацию психического состояния, так и на восстановление трудоспособности); этапность (сочетания процесса лечения пострадавших с их эвакуацией по назначению); индивидуальность (учет культуральных, возрастных и профессиональных особенностей пострадавших).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ психических расстройств, развивающихся в условиях проведения аварийно-спасательных работ и оказание психиатрической помощи должны проводиться с учетом специфических для чрезвычайной ситуации этиопатогенетических факторов и категории пострадавших.

2. Тесное взаимодействие между различными формированиями, участвующими в ликвидации последствий аварии (взаимодополняющий, а не дублирующий характер их работы), а также соблюдение единых организационных принципов и лечебно-диагностических подходов позволяет повысить эффективность оказания психиатрической и медико-психологической помощи пострадавшим.

3. На начальном (скрининговом) этапе оказания помощи в условиях экстремальных ситуаций необходимо использовать уровневую диагностику психических нарушений с выделением доболезненного (психологического), пограничного (невротического) и психотического уровней.

4. Психиатрическая помощь значительному числу пострадавших в условиях лимита времени, сил и средств медицинской помощи должна включать в себя скрининговое обследование (с использованием экспресс-диагностических методик), выделение групп динамического наблюдения и последующую индивидуальную психокоррекционную работу. Система психокоррекционных мероприятий должна включать применение фармакологических средств (анксиолитиков, транквилизаторов, антидепрессантов и др.), использование прямых и косвенных психотерапевтических методик, а также «аппаратных» (транскраниальная электроанальгезия, электросон и др.) методов. Для обеспечения ее эффективности целесообразно развертывание в районе ЧС кабинетов медико-психологической коррекции (КМПК).

5. С целью предупреждения острых эмоциональных и поведенческих реакций, а также профилактике суицидального поведения необходимо исключить массовую концентрацию пострадавших в одном месте. При этом, целесообразно проведение предварительного профессионального медико-психологического консультирования представителей СМИ о возможных негативных последствиях неадекватного освещения экстремальных событий («экстремального репортажа»),

6. Для повышения эффективности психиатрической и медико-психологической помощи в зоне ЧС целесообразно организовывать ее вахтовым методом по 5-6 дней с поэтапным привлечением необходимых специалистов (предотвращение их избытка в первые дни и недостатка в последующие). Группы специалистов должны быть оснащены компьютеризированными экспресс-диагностическими системами, автотранспортом и средствами связи.

7. С целью прогнозирования и профилактики дизадаптационных расстройств у подводников, вовлеченных в экстремальные события, целесообразно проведение им, наряду с традиционным, дополнительного (психофизиологического) предпоходового обследования (силами специалистов КМПК).