Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Ограничительное пищевое поведение у психически больных (клинический, социально-психологический и катамнестический аспекты)

На правах рукописи

РОМАЦКИЙ Валерий Владимирович

ОГРАНИЧИТЕЛЬНОЕ ПИЩЕВОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

(клинический, социально-психологический и катамнестический аспекты)

Специальность: 14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2009

003488789

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск) и ГУЗ Психиатрической больнице Святого Николая Чудотворца» (Санкт-Петербург).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Куприянова Ирина Евгеньевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сумароков Андрей Алексеевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава.

Защита состоится 3» декабря 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава

кандидат медицинских наук, доцент Сериков Андрей Леонидович

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

Автореферат разослан_ноября 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Нарушения пищевого поведения в связи с патологией внутренних органов или психическими расстройствами давно известны медикам разных специальностей и детально описаны в соответствующих руководствах. Однако во второй половине прошлого века в экономически развитых странах врачи столкнулись с многочисленными случаями нарушений пищевого поведения у девушек и молодых женщин на фоне полного здоровья. Эта форма патологии была названа «нервной анорексией», т. е. возникающим на «нервной почве» отсутствием аппетита.

Впервые диагностическая рубрика «Нервная анорексия» появилась в Международной классификации болезней в 1975 г. (МКБ-9). В настоящее время в МКБ-10 имеется целый ряд диагностических определений для описания нарушений пищевого поведения. Несмотря на это, до сих пор ведется оживленная дискуссия о том, насколько точно они отражают клинические феномены. Уже более четверти века назад некоторые авторы считали диагностические критерии нервной анорексии и булимии надуманными, умозрительными конструктами (Palmer R. et al., 1979). В отечественной психиатрии М. В. Коркиной, М. А. Ци-вилько, В. В. Мариловым (1986) описан синдром нервной анорексии при шизофрении и пограничных психических расстройствах, а также нервная анорексия как самостоятельная нозологическая единица. В. И. Крылов (1999) считает, что высокие показатели коморбидности аффективных расстройств с нервной анорексией и булимией позволяют однозначно относить нарушения пищевого поведения к расстройствам депрессивного спектра. По данным С. Ю. Циркина (1998), у больных нервной булимией почти в 90 % случаев отмечалась коморбидная психиатрическая патология. А. В. Семке, Н. Д. Бушухиной (2005) изучено ограничительное пищевое поведение больных параноидной и недифференцированной шизофренией. Отмечена высокая коморбидность тревожного расстройства личности и нарушений пищевого поведения (Bruce К., Steiger Н., Koerner N. et al., 2004). Многочисленные исследования сибирских ученых по аспектам изучения пищевого поведения (Семке В. Я., 1999—2009; Красно-перова Н. Ю., 2001; Марков А. А., 2006; Салмина-Хвостова О.И., 2008; Приленская А. В., 2009) в основном касались пограничной патологии.

ад

Катамнестические исследования Р. Lewinsohn, R. StriegelMoore, J. Seeley (2000) показали, что более чем в 90 % случаев при нарушениях пищевого поведения диагностированы другие психические расстройства.

Дискуссия о месте нарушений пищевого поведения в классификации психических расстройств носит не только теоретический характер. Специалисты, настаивающие на нозологической самостоятельности этой патологии, уверены в необходимости разработки специализированной помощи для больных с нервной анорексией, нервной булимией и т. д. (Walsh J., 2000). Предлагается изменить организационную структуру психиатрической помощи, создавая специальные реабилитационные программы для пациентов с нарушениями пищевого поведения.

Актуальность изучения ограничительного поведения у психически больных позволит определить клинические особенности данных состояний, исследовать психологический профиль пациентов, разработать реабилитационные программы и катамне-стически оценить их эффективность.

Цель исследования - изучить клинические проявления ограничительного пищевого поведения у психически больных с разработкой комплексных реабилитационных программ.

Задачи исследования:

1. Проанализировать сведения о психически больных с ограничительным пищевым поведением, прошедших стационарное лечение в психиатрической больнице Святого Николая Чудотворца (Санкт-Петербург) в 1985—1987 гг. (1-й период) и 2000— 2002 гг. (2-й период).

2. Описать феноменологию нарушений пищевого поведения при различных психических расстройствах у больных в 1-й и 2-й периоды исследования.

3. Представить психологический профиль пациентов с нервно-психическими расстройствами с ограничительным пищевым поведением.

4. Разработать комплексные программы реабилитации с включением психотерапии для данной группы пациентов.

5. Оценить в ходе катамнестического исследования больных в течение 1-го и 2-го периодов динамику нарушений пищевого поведения при разных психических расстройствах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сравнение двух временных периодов с 15-летним диапазоном (1985—1987 гг. и 2000—2002 гг.) позволило выявить достоверно увеличение пациентов с нарушениями пищевого поведения. Увеличилось число больных с дефицитом веса среди пациентов с шизофренией, невротическими и аффективными расстройствами.

2. Нарушения пищевого поведения у больных за 1-й и 2-й периоды во всех случаях были составной частью клинической картины разных психических расстройств и утяжеляли ее. Диагностическая квалификация ни в одном случае не исчерпывалась нарушениями пищевого поведения.

3. Использование клинических психологических тестов (Торонтская шкала алекситимии, тест Спилбергера-Ханина, шкала депрессии Бека) не выявило у психически больных с нарушениями пищевого поведения общих патопсихологических проявлений.

Представленная клинико-динамическая характеристика определила разработку и внедрение 3-зтапной программы комплексной реабилитации с включением психотерапии для 3 групп пациентов с психическими расстройствами с ограничительным пищевым поведением.

Научная новизна исследования. Впервые проведен сравнительный анализ распространенности, клиники и течения ограничительного пищевого поведения у больных, поступивших в психиатрический стационар с интервалом в 15 лет. Описана феноменология ограничительного пищевого поведения при различных психических расстройствах. Получена новая информация о психологических проявлениях у психически больных с нарушениями пищевого поведения. Разработаны алгоритмы психотерапевтической помощи пациентам с ограничительным пищевым поведением при пограничной, эндогенной и органической патологии. Катамнестически прослежена трансформация клинических симптомов и нарушений пищевого поведения у пациентов с психическими расстройствами.

Практическая значимость работы. Результаты данной работы могут быть использованы в практической деятельности врача-психиатра в условиях стационарной и амбулаторной работы. Данные исследования могут служить основой для учебной

подготовки студентов и слушателей ФУС. Полученная в ходе выполнения работы информация может быть использована для обсуждения изменений в классификации психических расстройств, планирования психиатрической помощи. Разработанные 3-этапные психотерапевтические программы для различных групп пациентов психиатрических больниц помогут оптимизировать реабилитацию пациентов с ограничительным пищевым поведением.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертационной работы используются в учебной работе со слушателями факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росз-драва (Томск). Теоретические и клинические положения исследования применяются в практике здравоохранения: ГУЗ психиатрической больнице святого Николая Чудотворца (Санкт-Петербург), клиниках при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях: «Депрессивные расстройства: фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы» (Томск, 2003); клинической конференции ГУЗ Психиатрической больницы Святого Николая Чудотворца (Санкт-Петербург, 2008); XIV Отчетной научной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 2009); Международной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения - межведомственный подход» (Новокузнецк, 2009).

Публикации. По материалам выполненного исследования опубликовано 5 статей в периодической печати, методические рекомендации и 1 патент. Список работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего_наименований (из них_отечественных и_зарубежных) приложения. Работа изложена

_на страницах печатного текста, содержит_таблиц,

_рисунков и_клинических примеров. Во введении обос-

нована актуальность работы, сформулированы ее цель и задачи, изложены научная новизна и практическая ценность работы. В первой главе дан обзор работ отечественных и зарубежных авторов, освещающих проблему феноменологии и классификаций нарушений пищевого поведения. Вторая глава содержит характеристику обследуемых больных и методов исследования. В третьей главе описаны результаты исследований. Дана клиническая характеристика пациентов с ограничительным пищевым поведением в структуре различной психической патологии: шизофрении, нервной анорексии, органической патологии, невротических расстройств, расстройств личности, аффективных проявлений. В четвертой главе приведен психологический профиль исследуемых пациентов. В пятой главе представлены реабилитационные программы для пациентов с ограничительным пищевым поведением. В шестой главе обсуждаются данные катамне-стических исследований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

Клинический анализ пациентов, впервые госпитализированных в психиатрическую больницу с интервалом в 15 лет, показал, что нарастает удельный вес пациентов, имеющих дефицит веса. Учитывая, что изменились социальные условия жизни, поменялась классификация болезней, активно стали внедряться новые фармакологические препараты и психотерапевтические методы в реабилитацию психически больных, нами для сравнительных исследований были выбраны два периода: 1985—1987 гг. и 2000—2002 гг., наиболее полно отражающие вышеприведенные изменения.

Объектом исследования стали первичные больные с различными психическими расстройствами, у которых во время стационарного лечения в психиатрической больнице Святого Николая Чудотворца в 1985—1987 гг. (1-й период) и 2000—2002 гг. (2-й период) отмечалось ограничительное пищевое поведение. Среди психических больных с нарушениями пищевого поведения значительно преобладали женщины: если в 1-й периоде мужчин было 21,9 % (9 человек), то во 2-м периоде - только 19,3 % (27 пациентов).

Возраст обследованных больных варьировал от 18 до 74 лет года. Средний возраст составил 29,81±13,5 года. Наиболее многочисленной в оба периода была группа пациентов в возрасте до 30 лет, составившая 56,71 % (24 пациента) в 1-м периоде и 68,6% (96 пациентов) - во 2-м периоде. Различия этих показателей достоверны выше по сравнению с другими возрастными группами (р<0,01).

2474

2112

2000

1500

1000 -

1926

1483

1467

1509

11

1985

14

1986

16

1987

42

2000

43

2001

55

2002

□число поступивших пациентов

■число пациентов с ограниченным пищевым поведением

Рис. Динамика поступлений пациентов в психиатрическую больницу Святого Николая Чудотворца для стационарного лечения в различные периоды

При исследовании семейного положения было выявлено, что 17 больных (40,4 %) в 1-м периоде и 78 пациентов (55,7 %) во 2-м периоде жили в родительских семьях (или проживали с близкими родственниками - с братьями, сестрами, тетками). Собственную семью имели только 14 (34,1 %) больных в 1-м периоде и 30 (21,4 %) во 2-м периоде, причем учитывался только официально зарегистрированный брак.

При исследовании уровня образования психически больных с нарушениями пищевого поведения были получены следующие результаты: в 1-м периоде высшее образование имели 9 (21,9 %) пациентов, незаконченное высшее - 7 (17,1 %), среднее (в том числе среднее специальное) - 22 пациента (53,6 %), а 3 пациента (7,4 %) получили неполное среднее или начальное образование. Во 2-м периоде высшее образование было у 37 пациентов (26,4 %), незаконченное высшее - у 28 больных (20 %), среднее образование - у 68 пациентов (48,5 %), только у 7 больных (5,1 %) - начальное или неполное среднее образование.

Анализ трудового статуса больных 1-й периода показал следующее: на момент первичного поступления в психиатрический стационар учились в средних (в том числе специальных) и высших учебных заведениях 7 пациентов (17,5 %), работали - 22 (55 %), не работали и не учились (фактически находились на иждивении родственников) - 8 (20 %), имели оформленную группу инвалидности в связи с психическими расстройствами - 3 пациента (7,5 %). Аналогичные показатели 2-го периода выглядят следующим образом: учатся - 31 пациент (22,1 %), работают -65 пациентов (46,4 %), не работают и не учатся - 35 пациентов (25 %), имеют оформленную группу инвалидности - 9 пациентов (6,5 %).

Основными методами исследования, используемыми в работе, были клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, психометрический (шкала депрессии Бека), психологический (исследование реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина и определение уровня алекситимии по Торонтской шкале алекситимии), статистический.

Результаты исследования

Изучение пациентов, впервые госпитализированных в психиатрический стационар с ограничительным пищевым поведением, показало, что статистически достоверно нарастало число больных с указанными расстройствами. В 1-м периоде таких пациентов оказалось 41, во втором - 140, что составило соответственно 0,91 и 2,15 % от числа всех госпитализированных больных за два указанных периода (р<0,01).

Таблица

Первичные пациенты психиатрического стационара с ограничительным пищевым поведением

Нозологическая группа 1-й период 2-й период Всего

абс. % абс. % абс. %

Шизофрения 15 36,6 62 44,3 77 42,5

Нервная анорексия 4 9,8 13 9,3 17 9,4

Органические психические расстройства, в том числе при эпилепсии 8 19,5 17 12,1 25 13,8

Старческие психические расстройства 7 17,1 8 5,7 15 8,3

Невротические расстройства 2 4,9 14 10 16 8,8

Расстройства личности 3 7,3 15 10,7 18 9,9

Алкогольные психозы 1 2,4 2 1,4 3 1,7

Аффективные расстройства 4 2,4 9 6,4 10 5,5

Всего 41 100 140 100 181 100

Полученный материал (табл.) позволяет утверждать, что нарушения пищевого поведения чаще всего встречались у больных шизофренией как в 1-м периоде, так и во 2-м периоде. Примечательно, что во 2-м периоде значительно возросло количество пациентов с ограничительным пищевым поведением среди категории невротических пациентов, больных с расстройствами личности и аффективной патологией. Это увеличение было зафиксировано на уровне тенденции, но при суммировании показателей этих нозологических групп отчетливо выделялось увеличение числа пациентов с пограничной патологией во 2-м периоде (р<0,05). Доля пациентов в других группах оставалась стабильной или имела тенденцию к уменьшению, как случае старческих психических расстройств или органической патологии.

Клинические особенности нарушений пищевого поведения у больных шизофренией. Сопоставляя два периода, обращала на себя внимание стабильность показателей параноидной (46,7 % - 29 пациентов и 48,4 % - 30 пациентов) и простой (40 % - 6 случаев и 38,7 % - 24 случая) шизофрении. Было обнаружено, что несколько уменьшился процент кататонической шизофрении (13,3 % - 2 случая и 4,8 % - 3 случая), во 2-м периоде появились формы, ранее не диагностированные - шизо-типические расстройства (8,1 % - 5 случаев).

В 1-м периоде больные с бредово-галлюцинаторными расстройствами отказывались питаться вообще или в определенных ситуациях вследствие бреда отравления. Эта бредовая фабула соседствовала в клинической картине с идеями отношения или преследования со стороны родственников или соседей.

Во 2-м периоде религиозный контекст нарушений пищевого поведения был представлен новообращенными кришнаитами, буддистами, последователями Н. Рериха, С. Блаватской и приверженцами других неортодоксальных духовных учений и сект. Среди шизотипических расстройств во 2-м периоде отмечались такие формы нарушений пищевого поведения, как «ипохондрия здоровья». Основным мотивом поведения этих пациентов было «поддержание и сохранение здоровья». Ради этой цели они, например, употребляли в пищу только талую воду (растопленный лед), соблюдали специальные диеты (белковую, очковую, кефирную и т. д.). Широко практиковалось «лечебное голодание», «очищение организма от шлаков настоями трав», использование пищевых добавок, гомеопатических средств. Кроме своеобразно-

го режима питания эти пациенты в борьбе за сохранение своего здоровья участвовали в деятельности «групп здоровья Порфирия Иванова», активно распространяли его учение «Детка», пропагандировали идеи Чижевского и «символ веры» - знаменитую люстру. Среди нарушений пищевого поведения у больных шизофренией встречались и новые диагностические формы, например: бедная симптомами шизофрения.

Самая распространенная форма нарушения пищевого поведения у больных шизофренией 2-го периода - строгое вегетарианство, которое совпадало по времени начала с вовлечением больного в ту или иную секту. Экзотическими выглядели попытки некоторых кришнаитов «питаться тем, чем питался Кришна -плодами тропических лесов».

Клинические особенности нарушений пищевого поведения у больных с пограничными (личностными и невротическими) расстройствами. Спектр невротических расстройств, коморбидных с нарушением пищевого поведения, в период 1985—1987 гг. определялся лишь двумя диагностическими рубликами - неврастенией и истерическим неврозом. Достоверно чаще во 2-м периоде встречались пациенты с тревожными, диссоциативными и соматоформными расстройствами. Во 2-м периоде число больных с невротическими расстройствами, у которых были выявлены нарушения пищевого поведения, значительно увеличилось (с 2 до 14). Во 2-м периоде чаще других встречались тревожные (28,6 % - 4 чел.) и диссоциативные (28,6 % - 4 пациента) расстройства; ипохондрические (14,3 % - 2 пациента) и соматизированные (14,3 % - 2 пациента) расстройства диагностировались реже. Нам представляется, что симптоматика нарушения пищевого поведения, встречавшаяся во 2-м периоде у больных с невротическими расстройствами при разнообразных стрессовых ситуациях, отражала изменения культу-рального контекста. Во 2-м периоде актуальность в общественном сознании темы «правильного питания», стройной фигуры и снижения веса, несомненно, была выше, что отразилось и на психопатологической симптоматике пациентов.

Анализ расстройств личности, коморбидных с нарушениям пищевого поведения, выявил высокий уровень лиц с истерическими проявлениями: в 1-м периоде - 66,7 % (2 пациентки), во 2-м - 53,3% (8 пациентки). Самодраматизация, театральность, внушаемость, лабильность эмоций и их поверхностность, стремление находиться в центре внимания окружающих, неадекват-

ность поведения и внешнего вида, озабоченность физической привлекательностью - основные психопатологические проявления пациентов с данным расстройством личности. Кроме того, для них были характерны эпатажность, стремление выделиться в одежде, прическе и макияже. Клинические проявления часто определялись идеями по отношению к собственному телу: страх никогда не выйти замуж, желание сделать блистательную карьеру, быть «своей» в гламурной тусовке и т. д. Тревожное расстройство личности в 1-м периоде диагностировалось в 33,3 % случаев (1 пациентка) и во 2-м периоде - в 26,7 % наблюдений (4 пациентки). В психическом статусе пациенток преобладали панические проявления, трудность проглатывать пищу в присутствии посторонних людей, тревога за собственное здоровье, санитарное состояние приготовленной пищи, выведения «шлаков», увлечение диетами для поддержания здоровья. Кроме того, для них были свойственны слабое физическое развитие, выраженная болезненность, повышенная утомляемость. Впечатлительность и раздражительность, пассивность и стеснительность этих пациентов затрудняли социальную адаптацию.

Ананкастное расстройство личности (13,3 % - 2 пациентки во 2-м периоде) характеризовалось чрезмерной склонностью к сомнениям и осторожности, озабоченностью деталями, правилами. При этом ограничительное пищевое поведение становилось определенной жизненной системой. Эмоционально неустойчивое расстройство личности, которое было диагностировано у 1 пациентки (6,7 %) во 2-м периоде, с постоянным чувством напряженности, тяжелыми предчувствиями, повышенной озабоченностью критики в свой адрес, приводило к изменению жизненного уклада и ограничению приема пищи.

Клинические особенности нарушений пищевого поведения у больных аффективными психическими расстройствами. Изменение диагностической классификации аффективных расстройств привело к тому, что в 1-м периоде был зарегистрирован только 1 случай МДП с ограничительным пищевым поведением. Во 2-м периоде наблюдалось 9 случаев, которые были идентифицированы врачами стационара следующим образом: тяжелый депрессивный эпизод - 1 случай (11,1 %), депрессивный эпизод средней степени тяжести - 2 случая (22,2 %), легкий депрессивный эпизод - 6 случаев (66,7 %).

Что касается клинических проявлений нарушений пищевого поведения в когорте больных аффективными расстройствами, то

они полностью соответствовали диагностическим критериям, при легких депрессивных расстройствах отмечалось снижение аппетита, а при тяжелых - дефицит веса с полным отказом от питания.

Клинические особенности нарушений пищевого поведения у больных органическими психическими расстройствами. Исследование органических психических расстройств с ограничительным пищевым поведением позволяет констатировать преобладание пациентов с деменцией в 1-м (50,0 % - 4 случая) и 2-м (53,0 % - 9 случаев) периодах. Во 2-м периоде достоверно (при р<0,05) увеличилось число пациентов с болезнью Альцгеймера - с 12,5 (1 случай) до 35,3 % (6 случаев). Наблюдалось уменьшение числа пациентов с органическим бредовым расстройством в 1-м (25,0 % - 2 случая) и во 2-м (5,9 % - 1 случай) периодах и было зарегистрировано возрастание числа пациентов с диагнозом органического расстройства личности (12,5 % - 1 случай и 23,5 % - 4 случая соответственно). При органических психических расстройствах мы наблюдали избирательность питания (особенно при ипохондрических состояниях) или ограничение количества потребляемой пищи (органическое аффективное и органическое астенические расстройство). Нарушения пищевого поведения были связаны с религиозностью, стремлением к «святости» путем отказа от «всех плотских соблазнов». Они не только строго соблюдали религиозные посты, но и в ущерб себе готовили пищу для бездомных собак, уличных голубей.

Проблема «нервной анорексии» по результатам клинического анализа психически больных, проходивших впервые в жизни стационарное лечение в разные периоды. Всего нам удалось выявить 4 больных в 1-м периоде и 13 - во 2-м, которым до госпитализации в психиатрическую больницу Святого Николая Чудотворца выставлялся диагноз нервной анорексии. Длительность психиатрического наблюдения от момента первого обращения за психиатрической помощью до поступления в стационар составляла от 7 месяцев до 6 лет, В некоторых случаях первое обращение за медицинской помощью было не к психиатрам, а к терапевтам, а во 2-м периоде - к эндокринологам. Когда эти пациентки попадали в психиатрический стационар, то фасадные нарушения пищевого поведения сочетались с нарастающей негативной симптоматикой, характерной для шизофренического процесса, дисморфофобическими расстройствами, которые достигали бредовой убежденности (дисморфомания, по

М. В. Коркиной). Искаженное восприятие своего тела, сознательное (но тщательно скрываемое) стремление к снижению массы тела за счет диет и отказа от пищи, прием рвотных, мочегонных или слабительных средств, чрезмерная физическая нагрузка и нарушения физиологических функций рассматривались как клинические проявления этого расстройства.

Психологический профиль пациентов психиатрического стационара с ограничительным пищевым поведением. Нами было проведено психологическое исследование психически больных с нарушениями пищевого поведения, для того чтобы выяснить - имеются или нет у пациентов с разными психическими расстройствами достоверные различия по результатам тестирования.

Уровень алекситимии значительно отличался у пациенток разных нозологических групп: высокие значения были определены у больных органическими психическими расстройствами -82,0±14,31 балла. Феномен алекситимии был выявлен в этой группе пациенток в 75,0 % случаев. У больных шизофренией значение среднего показателя оказалось несколько меньшим -74,57±6,72 балла. В этой группе пациенток феномен алекситимии был выявлен только в 55,0 % случаев. У больных аффективными расстройствами уровень алекситимии составил 69,56±11,12 балла; в 53,0 % наблюдений был обнаружен феномен алекситимии. У пациенток с нервной анорексией показатели уровня алекситимии были близки к таковым у пациенток с аффективными расстройствами - 66,6±8,6 балла, феномен алекситимии выявлялся в 49,0% случаев. У женщин с невротическими и личностными расстройствами значения средних показателей составляли 56,22±5,48 и 60,73±8,08 балла. Феномен алекситимии был обнаружен в 30,0 % случаев у больных невротическими расстройствами и в 40,0 % наблюдений у пациенток с расстройствами личности.

Исследования уровня депрессии по шкале Бека позволяют говорить о высоком уровне депрессии у пациентов с аффективными и невротическими расстройствами (23,56±2,12 и 15,22±2,98 балла соответственно). У больных нервной анорексией показатели оказались ниже - 12,3±4,2 балла, у больных органическими психическими расстройствами - 8,0±3,12 балла, у пациентов с шизофренией - 6,52+2,25 балла, у пациентов с расстройствами личности - 5,73±2,01 балла.

Для оценки эмоционального состояния психически больных с нарушениями пищевого поведения использовалась общепринятая «Шкала реактивной и личностной тревожности» Спилбергера-Ханина. Высокие показатели уровней реактивной и личностной тревожности имели место у 59,0 % пациенток с органическим психическим расстройством и аффективной патологией. У больных шизофренией и нервной анорексией в 35,0 % случаев наблюдался высокий уровень реактивной тревожности и в 15,0 % случаев -высокий уровень личностной тревожности. Только у 10,0 % женщин с невротическими расстройствами был зарегистрирован высокий уровень реактивной тревожности и в 35,0 % случаев - личностной тревожности. У пациенток с расстройствами личности высокие показатели наблюдались в 10,0 и 5,0 % случаев соответственно.

Использование клинических психологических тестов (Торонтская шкала алекситимии, тест Спилбергера-Ханина, шкала депрессии А. Бека) не выявило у психически больных с нарушениями пищевого поведения общих патопсихологических проявлений.

Сопоставляя два изученных временных периода, можно констатировать, что в первую очередь изменилась реабилитационная стратегия в отношении пациентов с нарушениями пищевого поведения, подразумевающая совместную работу психиатра, психотерапевта (психолога) и диетолога; сопоставление с клиническими проявлениями основных психических расстройств; применение современных психотропных средств; внедрение в лечебный процесс психотерапии; активное взаимодействие с родственниками; применение принудительного кормления лишь в крайних случаях.

Для пациентов с психическими расстройствами с ограничительным пищевым поведением во 2-м периоде нами разработаны и внедрены психотерапевтическая программы.

Психотерапевтическая работа проводилась в три этапа. Первый этап включал рациональную психотерапия (тактика сочувствия, эмпатии, принятия больного как личности, оказавшейся в сложной психологической ситуации). В ходе второго этапа проводились поведенческие тренинги (раскрывающая реконструктивная психотерапия, арттерапия, когнитивно-поведенческая терапия). На третьем этапе ведущей стратегией была социо-терапия с направленностью воздействия на подготовку к выпис-

ке и на восстановление личностного функционирования в семье и трудовом (учебном) коллективе.

Для различных групп пациентов были предложены и внедрены трехэтапные психотерапевтические реабилитационные программы.

Первая программа разработана для больных шизофренией, нервной анорексией и пациентов с тяжелыми формами аффективных расстройств. На первом этапе активной фармакотерапии при наличии острой психотической симптоматики психотерапия в отношении данного контингента больных была направлена на формирование внутренней картины болезни, на осознание факта болезни, при этом рациональная психотерапия ограничивалась тактикой сочувствия, эмпатии, принятия больного как личности, оказавшейся в сложной психологической ситуации, обсуждалась роль семьи в решении сложных проблем. На втором этапе с момента дезактуализации бредовых переживаний значительно расширялись возможности семейной терапии и социального воздействия. Проводились поведенческие тренинги, раскрывающая реконструктивная психотерапия, арттерапия. На третьем этапе основная направленность воздействия была нацелена на подготовку к выписке и восстановление личностного функционирования в семье и трудовом (учебном) коллективе. Существенное место отводилось семейной психотерапии: формировались партнерские отношения, прививалось понимание доверия, происходило определение прав и обязанностей в семье, подчеркивалась значимость близких. Больные успешно осуществляли коммуникацию, более открыто обсуждали свои внутриличностные переживания. Социотерапевтические методики были направлены на стимуляцию активности, предупреждение социальной изоляции, на восстановление когнитивных, эмоциональных, мотивационных ресурсов личности.

Вторая программа ориентирована на больных невротическими расстройствами, расстройствами личности и поведения, легкими формами аффективных расстройств. На первом этапе активно использовались рациональная психотерапия, гипносуг-гестивная терапия, направленная на создание комплайенса между пациентами и врачом, работу с психогенными переживаниями. Второй этап включал семейную психотерапию, гештальтте-рапию, телесноориентированную психотерапию. Главный акцент делался на реконструктивном изменении отношения к своему телу, моделировании нового образа «Я», формировании пози-

тивного отношения к окружению. Третий этап - психотерапия кризисных состояний.

Третья программа адресована пациентам с органическими психическими расстройствами. Первый и второй этапы включали рациональную психотерапию, гипносуггестивную терапию и обучение релаксирующим техникам. Основным содержанием третьего этапа были социотерапия, когнитивно-поведенческая терапия. Установлено, что пациенты этой группы эффективней работали индивидуально, чем в группе.

Эффективность проведенных мероприятий определялась по улучшению клинического состояния, уменьшению уровней тревоги и депрессии, снижению алекситимии и восстановлению массы тела до нижней границы нормы. Для пациентов с пограничными состояниями и органическими расстройствами использовалась шкала эффективности лечения В. Я. Семке (1999): «А» - полное выздоровление (с восстановлением всех показателей социально-трудового статуса до исходного преморбидного уровня); «В» - практическое выздоровление (с выравниванием основных клинических показателей, но с необходимостью проведения эпизодических социально-терапевтических мероприятий); «С» - неполное выздоровление (с наличием отдельных клинических свойств со снижением социальных функций); «Д» - незначительное выздоровление (с элементами послабления психопатологической симптоматики, некоторым выравниванием отсутствия социально трудовой адаптации).

Ремиссия «А» наблюдалась у 2 пациентов с невротическими состояниями, ремиссия «В» - у 27 пациентов с невротическими расстройствами и расстройствами личности, ремиссия «С» - у 8 пациентов с органическими расстройствами, ремиссия «Д» - у 9 человек. При ремиссии «Д» вес пациентов не достигал значения нормы, но имелась выраженная тенденция к его увеличению.

При шизофрении ремиссия «А» констатирована у 7 человек, ремиссия «В» - у 42 человек, ремиссия «С» - у 12 пациентов, ремиссия «Д» - у 2 пациентов (вес пациентов не достигал значение физиологической нормы).

У пациентов с аффективными расстройствами ремиссия «А» отмечалась у 6 человек, ремиссия «В» - у 3 человек.

При диагнозе «нервная анорексия» ремиссия «В» была констатирована у 10 пациенток, ремиссия «С» - у 3 пациенток (вес пациенток не достигал значений физиологической нормы, но имел устойчивую тенденцию к его увеличению).

Таким образом, во 2-м периоде ремиссия «А» была достигнута в 6,4 % наблюдений (9 пациентов), ремиссия «В» - в 58,0 % (82 пациента) У 10,0 % пациентов вес не достигал величины физиологической нормы, но имел стойкую тенденцию к увеличению. В 1-м периоде ремиссия «А» составила 2,5%, ремиссия «В» -47,5%.

Катамнестическое исследование не выявило общего стереотипа развития нарушений пищевого поведения при различных психических расстройствах.

Были получены достоверные катамнестические сведения о 60 % больных 1-го периода (всего 24 случая) и 70 % пациентах 2-го периода (98 случаев). Длительность катамнестического наблюдения колебалась от 5 до 23 лет.

При анализе информации, полученной в ходе катамнестического исследования больных шизофренией, оказалось, что нарушения пищевого поведения максимально проявляются в первые годы заболевания. Это справедливо в отношении всех бредовых фабул, обусловливающих нарушения пищевого поведения: бреда отравления, воздействия, отношения, преследования, ипохондрического и религиозного. Даже в тех случаях, когда бредово-галлюцинаторная симптоматика была причиной неоднократных госпитализаций, нарушения пищевого поведения постепенно переходили на периферию клинической картины или вообще исчезали. Ни в одном случае нарушения пищевого поведения не стали причиной госпитализации больных шизофренией на протяжении катамнестического периода наблюдения.

Катамнестические исследования больных нервной анорекси-ей не выявили случаев клинического выздоровления, из 17 пациенток 10 состоят на учете у психиатра с расстройствами шизофренического спектра.

Больные аффективными расстройствами лечились у психиатра и снижение веса констатировано лишь при проявлении психопатологических расстройств.

Пациенты с невротическими и личностными расстройствами и расстройствами личности в поле зрения психиатра активно не попадали, но при катамнестическом исследовании указывалось на транзиторные корректируемые проявления нарушений пищевого поведения.

выводы

1. Сравнительное изучение распространенности нарушений пищевого поведения, приводящих к дефициту веса, показало рост доли данной категории больных во всей группе психически больных, поступивших на стационарном лечении в 1985—1987 гг. и 2000—2002 гг. - 0,91 и 2,15 % случаев от числа госпитализированных пациентов в соответствующие периоды (р<0,01).

2. Увеличение количества пациентов с нарушениями пищевого поведения, приводящего к дефициту веса, произошло в основном за счет больных шизофренией (36,6 и 44,3 % от общего числа пациентов в соответствующие периоды) и пациентов с невротическими (4,9 и 10,0 % соответственно) и аффективными (2,4 и 6,4 %) расстройствами.

3. Соотношение параноидной и простой форм шизофрении с коморбидными нарушениями пищевого поведения практически не претерпело изменений, их удельный вес составил 46,7 и 40,0 % от общего числа больных шизофренией в 1-м периоде, 48,4 и 38,7 % - во 2-м периоде.

4. Клинико-динамический анализ психических расстройств, сопровождающихся отказом от пищи, выявил особенности основных мотивов отказа от пищи в разные временные периоды у больных шизофренией, время появления и длительность нарушений пищевого поведения.

4.1. В 1-м периоде больные шизофренией отказывались питаться при наличии бреда отравления или преследования, во 2-м периоде отказ от пищи был следствием бредовых переживаний, отражающих неортодоксальные духовные учения.

4.2. Ретроспективное исследование (от 5 до 23 лет) показало, что нарушения пищевого поведения у больных шизофренией максимально проявлялись в первые годы заболевания и манифестировали в виде нервной анорексии. У больных аффективными расстройствами снижение веса констатировано лишь при проявлении психопатологических расстройств. Для больных невротическими и личностными расстройствами характерны транзиторные корректируемые нарушения пищевого поведения.

5. Патопсихологическое изучение нарушений пищевого поведения при различных психических заболеваниях позволило вывить как общие, так и специфические характеристики.

5.1. Наиболее высокий уровень алекситимии зафиксирован у пациентов с органическими психическими расстройствами -82,00±14,31 балла; пациенты с невротическими и личностными расстройствами имели наиболее низкие показатели: 56,22±15,48 балла и 60,73±8,08 балла соответственно.

5.2. Высокий уровень депрессии констатирован у пациентов с аффективными расстройствами (23,56±2,12 балла) и невротическими состояниями (15,22±2,98 балла), низкие показатели зафиксированы в группе больных шизофренией (6,52+2,25 балла) (при р<0,05).

5.3. У 59,0 % пациентов с органическими психическими и аффективными расстройствами установлены высокие показатели реактивной и личностной тревожности, в группе пациентов с расстройствами личности число таких пациентов было значительно ниже (10,0 %).

6. Для пациентов с психическими расстройствами, коморбид-ными с нарушениями пищевого поведения, для оптимизации фармакотерапии разработаны и внедрены трехэтапные (рациональная психотерапия, поведенческие тренинги и социотерапия) психотерапевтические программы.

6.1. Первая программа разработана для больных шизофренией, нервной анорексией и выраженными формами аффективных расстройств. На первом этапе проводилась рациональная психотерапия, на втором - поведенческая терапия, арттерапия, семейная психотерапия и образовательная программа для родственников. На третьем этапе основная направленность воздействия была нацелена на подготовку к выписке и восстановление личностного функционирования в семье и трудовом (учебном) коллективе.

6.2. Вторая программа ориентирована на больных невротическими расстройствами, расстройствами личности и поведения, и пациентов с легкими формами аффективных расстройств. На первом этапе применялись рациональная психотерапия, гипно-суггестивная терапия; на втором этапе - гештальттерапия, телесно-ориентированная терапия, семейная психотерапия; на третьем этапе - психотерапия кризисных состояний.

6.3. Третья программа разработана для пациентов с органическими психическими расстройствами. На первом и втором этапах применялись рациональная психотерапия, гипносуггестив-ная терапия и обучение релаксирующим техникам. На третьем

этапе проводились социотерапия, когнитивно-поведенческая терапия.

7. Эффективность проведенных мероприятий определялась улучшением клинического состояния, уменьшением уровня тревоги, депрессии, повышением веса пациентов до уровня низкой нормы. Во 2-м периоде ремиссия «А» достигнута в 6,4 % случаев (9 пациентов), ремиссия «В» - в 58,0 % наблюдений (82 пациента). У 10,0 % пациентов вес не достигал величины физиологической нормы, но имел стойкую тенденцию к увеличению. В 1-м периоде ремиссия «А» констатирована в 2,5% случаев (1 пациент), ремиссия «В» -47,5% (19 пациентов).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ромацкий, В. В. Феноменология и классификация нарушений пищевого поведения (обзор литературы, часть I) / В. В. Ромацкий, И. Р. Семин II Бюллетень сибирской медицины. - 2006. - № 3. -С. 61—68.

2. Ромацкий, В. В. Феноменология и классификация нарушений пищевого поведения (обзор литературы, часть II) / В. В. Ромацкий, И. Р. Семин II Бюллетень сибирской медицины. - 2006. - №4. -С. 83—90.

3. Ромацкий, В. В. Способ психологической коррекции избыточной массы тела / В. В. Ромацкий II Патент на изобретение № 2352363 от 20 апреля 2009 г.

4. Ромацкий, В. В. Клинические особенности нарушений пищевого поведения у больных пограничными расстройствами / В. В. Ромацкий, И. Е. Куприянова // Психическое здоровье населения - межведомственный подход : тез. докл. Междунар. научно-практ. конф. (Новокузнецк, 2009, 13—14 мая) / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке. - Томск; Новокузнецк, 2009. - С. 162—163.

5. Ромацкий, В. В. Семейная психотерапия для пациентов с психическими расстройствами, коморбидными с нарушением пищевого поведения / В. В. Ромацкий II Психическое здоровье семьи в современном мире : тез. докл. межрегион, научно-практ. конф. (Томск, 8 октября 2009 г.) / под ред. В. Я. Семке. - Томск, 2009.-С. 115—116.

6. Ромацкий, В. В. Особенности терапии пациентов психиатрического стационара с нарушениями пищевого поведения / В. В. Ромацкий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2006. - № 6. - С. 64—65.

7. Ромацкий, В. В. Реабилитационные программы для психически больных с рестриктивным пищевым поведением : методические рекомендации / В. Я. Семке, И. Е. Куприянова, В. В. Ромацкий. - Санкт-Петербург, 2009. - 22 с.

Подписано к печати 16.11.2009 г. Формат 60x84-1/16. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 907.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Нарушения пищевого поведения в связи с патологией внутренних органов или психическими расстройствами давно известны медикам разных специальностей и детально описаны в соответствующих руководствах. Однако во второй половине прошлого века в экономически развитых странах врачи столкнулись с многочисленными случаями нарушений пищевого поведения у девушек и молодых женщин на фоне полного здоровья. Эта форма патологии была названа «нервной анорексией», т. е. возникающим на «нервной почве» отсутствием аппетита.

До середины XX века случаи «нервной анорексии» были исключительной редкостью - в клиники Нью-Йорка за 10 лет (с 1916 по 1925 гг.) были госпитализированы всего 4 пациентки (Herzog D., Beresin Е., 1991). Только в шестидесятые годы произошел «аноректический взрыв в популяции» по выражению западных коллег. В настоящее время в США более 5 миллионов человек страдают от нарушения пищевого поведения: около 5 % женщин и до 1 % мужчин. В 90 % случаев эти расстройства начинаются в подростковом возрасте (American Dietetic Association, 2001).

В настоящее время в МКБ-10 имеется целый ряд диагностических определений для описания нарушений пищевого поведения:

F50.0 - Нервная анорексия;

F50.1 - Атипичная нервная анорексия;

F50.2 - Нервная булимия;

F50.3 - Атипичная нервная булимия;

F50.4 - Переедание - реакция на дистресс;

F50.5 - Психогенная рвота;

F98.2 - Расстройство питания у младенцев;

F98.3 - Поедание несъедобного (пика).

Впервые диагностическая рубрика «Нервная анорексия» появилась в Международной классификации болезней в 1975 г. (МКБ-9). В настоящее время в МКБ-10 имеется целый ряд диагностических определений для описания нарушений пищевого поведения. Несмотря на это, до сих пор ведется оживленная дискуссия о том, насколько точно они отражают клинические феномены. Уже более четверти века назад некоторые авторы считали диагностические критерии нервной анорексии и булимии надуманными, умозрительными конструктами (Palmer R. et al., 1979). В отечественной психиатрии М. В. Коркиной, М. А. Цивилько, В. В. Мариловым (1986) описан синдром нервной анорексии при шизофрении и пограничных психических расстройствах, а также нервная анорексия как самостоятельная нозологическая единица. В. И. Крылов (1999) считает, что высокие показатели коморбидности аффективных расстройств с нервной анорексией и булимией позволяют однозначно относить нарушения пищевого поведения к расстройствам депрессивного спектра. По данным С. Ю. Циркина (1998), у больных нервной булимией почти в 90 % случаев отмечалась коморбидная психиатрическая патология. А. В. Семке, Н. Д. Бушухиной (2005) изучено ограничительное пищевое поведение больных параноидной и недифференцированной шизофренией. Отмечена высокая коморбидность тревожного расстройства личности и нарушений пищевого поведения (Bruce К., Steiger Н., Koerner N. et al., 2004). Многочисленные исследования сибирских ученых по аспектам изучения пищевого поведения (Семке В. Я., 1999—2009; Красноперова Н. Ю., 2001; Марков А. А., 2006; Салмина-Хвостова О.И., 2008; Приленская А. В., 2009) в основном касались пограничной патологии.

Катамнестические исследования Р. Lewlnsohn, R. Striegel-Moore, J. Seeley (2000) показали, что более чем в 90 % случаев при нарушениях пищевого поведения диагностированы другие психические расстройства.

Дискуссия о месте нарушений пищевого поведения в классификации психических расстройств носит не только теоретический характер. Специалисты, настаивающие на нозологической самостоятельности этой патологии, уверены в необходимости разработки специализированной помощи для больных с нервной анорексией, нервной булимией и т. д. (Walsh J., 2000). Предлагается изменить организационную структуру психиатрической помощи, создавая специальные реабилитационные программы для пациентов с нарушениями пищевого поведения.

Актуальность изучения ограничительного поведения у психически больных позволит определить клинические особенности данных состояний, исследовать психологический профиль пациентов, разработать реабилитационные программы и катамнестически оценить их эффективность.

Цель исследования - изучить клинические проявления ограничительного пищевого поведения у психически больных с разработкой комплексных реабилитационных программ.

Задачи исследования:

1. Проанализировать сведения о психически больных с ограничительным пищевым поведением, прошедших стационарное лечение в психиатрической больнице Святого Николая Чудотворца (Санкт-Петербург) в 1985—1987 гг. (1-й период) и 2000—2002 гг. (2-й период).

2. Описать феноменологию нарушений пищевого поведения при различных психических расстройствах у больных в 1-й и 2-й периоды исследования.

3. Представить психологический профиль пациентов с нервно-психическими расстройствами с ограничительным пищевым поведением.

4. Разработать комплексные программы реабилитации с включением психотерапии для данной группы пациентов.

5. Оценить в ходе катамнестического исследования больных в течение 1-го и 2-го периодов динамику нарушений пищевого поведения при разных психических расстройствах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сравнение двух временных периодов с 15-летним диапазоном (1985—1987 гг. и 2000—2002 гг.) позволило выявить достоверно увеличение пациентов с нарушениями пищевого поведения. Увеличилось число больных с дефицитом веса среди пациентов с шизофренией, невротическими и аффективными расстройствами.

2. Нарушения пищевого поведения у больных за 1-й и 2-й периоды во всех случаях были составной частью клинической картины разных психических расстройств и утяжеляли ее. Диагностическая квалификация ни в одном случае не исчерпывалась нарушениями пищевого поведения.

3. Использование клинических психологических тестов (Торонтская шкала алекситимии, тест Спилбергера-Ханина, шкала депрессии Бека) не выявило у психически больных с нарушениями пищевого поведения общих патопсихологических проявлений.

4. Представленная клинико-динамическая характеристика определила разработку и внедрение 3-этапной программы комплексной реабилитации с включением психотерапии для 3 групп пациентов с психическими расстройствами с ограничительным пищевым поведением.

Научная новизна исследования. Впервые проведен сравнительный анализ распространенности, клиники и течения ограничительного пищевого поведения у больных, поступивших в психиатрический стационар с интервалом в 15 лет. Описана феноменология ограничительного пищевого поведения при различных психических расстройствах. Получена новая информация о психологических проявлениях у психически больных с нарушениями пищевого поведения. Разработаны алгоритмы психотерапевтической помощи пациентам с ограничительным пищевым поведением при пограничной, эндогенной и органической патологии. Катам нестически прослежена трансформация клинических симптомов и нарушений пищевого поведения у пациентов с психическими расстройствами.

Практическая значимость работы. Результаты данной работы могут быть использованы в практической деятельности врача-психиатра в условиях стационарной и амбулаторной работы. Данные исследования могут служить основой для учебной подготовки студентов и слушателей ФУС. Полученная в ходе выполнения работы информация может быть использована для обсуждения изменений в классификации психических расстройств, планирования психиатрической помощи. Разработанные 3-этапные психотерапевтические программы для различных групп пациентов психиатрических больниц помогут оптимизировать реабилитацию пациентов с ограничительным пищевым поведением.

выводы

1. Сравнительное изучение распространенности нарушений пищевого поведения, приводящих к дефициту веса, показало рост доли данной категории больных во всей группе психически больных, поступивших на стационарном лечении в 1985—1987 гг. и 2000—2002 гг. - 0,91 и 2,15 % случаев от числа госпитализированных пациентов в соответствующие периоды (р<0,01).

2. Увеличение количества пациентов с нарушениями пищевого поведения, приводящего к дефициту веса, произошло в основном за счет больных шизофренией (36,6 и 44,3 % от общего числа пациентов в соответствующие периоды) и пациентов с невротическими (4,9 и 10,0 % соответственно) и аффективными (2,4 и 6,4 %) расстройствами.

3. Соотношение параноидной и простой форм шизофрении с коморбидными нарушениями пищевого поведения практически не претерпело изменений, их удельный вес составил 46,7 и 40,0 % от общего числа больных шизофренией в 1-м периоде, 48,4 и 38,7 % - во 2-м периоде.

4. Клинико-динамический анализ психических расстройств, сопровождающихся отказом от пищи, выявил особенности основных мотивов отказа от пищи в разные временные периоды у больных шизофренией, время появления и длительность нарушений пищевого поведения.

4.1. В 1-м периоде больные шизофренией отказывались питаться при наличии бреда отравления или преследования, во 2-м периоде отказ от пищи был следствием бредовых переживаний, отражающих неортодоксальные духовные учения.

4.2. Ретроспективное исследование (от 5 до 23 лет) показало, что нарушения пищевого поведения у больных шизофренией максимально проявлялись в первые годы заболевания и манифестировали в виде нервной анорексии. У больных аффективными расстройствами снижение веса констатировано лишь при проявлении психопатологических расстройств. Для больных невротическими и личностными расстройствами характерны транзиторные корректируемые нарушения пищевого поведения.

5. Патопсихологическое изучение нарушений пищевого поведения при различных психических заболеваниях позволило вывить как общие, так и специфические характеристики.

5.1. Наиболее высокий уровень алекситимии зафиксирован у пациентов с органическими психическими расстройствами -82,00±14,31 балла; пациенты с невротическими и личностными расстройствами имели наиболее низкие показатели: 56,22±15,48 балла и 60,73±8,08 балла соответственно.

5.2. Высокий уровень депрессии констатирован у пациентов с аффективными расстройствами (23,56±2,12 балла) и невротическими состояниями (15,22±2,98 балла), низкие показатели зафиксированы в группе больных шизофренией (6,52±2,25 балла) (при р<0,05).

5.3. У 59,0 % пациентов с органическими психическими и аффективными расстройствами установлены высокие показатели реактивной и личностной тревожности, в группе пациентов с расстройствами личности число таких пациентов было значительно ниже (10,0%).

6. Для пациентов с психическими расстройствами, коморбидными с нарушениями пищевого поведения, для оптимизации фармакотерапии разработаны и внедрены трехэтапные (рациональная психотерапия, поведенческие тренинги и социотерапия) психотерапевтические программы.

6.1. Первая программа разработана для больных шизофренией, нервной анорексией и выраженными формами аффективных расстройств. На первом этапе проводилась рациональная психотерапия, на втором - поведенческая терапия, арттерапия, семейная психотерапия и образовательная программа для родственников. На третьем этапе основная направленность воздействия была нацелена на подготовку к выписке и восстановление личностного функционирования в семье и трудовом (учебном) коллективе.

6.2. Вторая программа ориентирована на больных невротическими расстройствами, расстройствами личности и поведения, и пациентов с легкими формами аффективных расстройств. На первом этапе применялись рациональная психотерапия, гипносуггестивная терапия; на втором этапе - гештальттерапия, телесно-ориентированная терапия, семейная психотерапия; на третьем этапе - психотерапия кризисных состояний.

6.3. Третья программа разработана для пациентов с органическими психическими расстройствами. На первом и втором этапах применялись рациональная психотерапия, гипносуггестивная терапия и обучение релаксирующим техникам. На третьем этапе проводились социотерапия, когнитивно-поведенческая терапия.

7. Эффективность проведенных мероприятий определялась улучшением клинического состояния, уменьшением уровня тревоги, депрессии, повышением веса пациентов до уровня низкой нормы. Во 2-м периоде ремиссия «А» достигнута в 6,4 % случаев (9 пациентов), ремиссия «В» - в 58,0 % наблюдений (82 пациента). У 10,0 % пациентов вес не достигал величины физиологической нормы, но имел стойкую тенденцию к увеличению. В 1-м периоде ремиссия «А» констатирована в 2,5% случаев (1 пациент), ремиссия «В» -47,5% (19 пациентов).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинический анализ пациентов, впервые госпитализированных в психиатрическую больницу с интервалом в 15 лет, показал, что нарастает удельный вес пациентов, имеющих дефицит веса. Учитывая, что изменились социальные условия жизни, поменялась классификация болезней, активно стали внедряться новые фармакологические препараты и психотерапевтические методы в реабилитацию психически больных, нами для сравнительных исследований были выбраны два периода: 1985—1987 гг. и 2000— 2002 гг., наиболее полно отражающие вышеприведенные изменения.

Объектом исследования стали первичные больные с различными психическими расстройствами, у которых во время стационарного лечения в психиатрической больнице Святого Николая Чудотворца в 1985—1987 гг. (1-й период) и 2000—2002 гг. (2-й период) отмечалось ограничительное пищевое поведение. Среди психических больных с нарушениями пищевого поведения значительно преобладали женщины: если в 1-й периоде мужчин было 21,9 % (9 человек), то во 2-м периоде - только 19,3 % (27 пациентов).

Возраст обследованных больных варьировал от 18 до 74 лет года. Средний возраст составил 29,81 ±13,5 года. Наиболее многочисленной в оба периода была группа пациентов в возрасте до 30 лет, составившая 56,71 % (24 пациента) в 1-м периоде и 68,6% (96 пациентов) - во 2-м периоде. Различия этих показателей достоверны выше по сравнению с другими возрастными группами (р<0,01).

При исследовании семейного положения было выявлено, что 17 больных (40,4 %) в 1-м периоде и 78 пациентов (55,7 %) во 2-м периоде жили в родительских семьях (или проживали с близкими родственниками - с братьями, сестрами, тетками). Собственную семью имели только 14 (34,1 %) больных в 1-м периоде и 30 (21,4 %) во 2-м периоде, причем учитывался только официально зарегистрированный брак.

При исследовании уровня образования психически больных с нарушениями пищевого поведения были получены следующие результаты: в 1-м периоде высшее образование имели 9 (21,9 %) пациентов, незаконченное высшее - 7 (17,1 %), среднее (в том числе среднее специальное) - 22 пациента (53,6 %), а 3 пациента (7,4 %) получили неполное среднее или начальное образование. Во 2-м периоде высшее образование было у 37 пациентов (26,4 %), незаконченное высшее - у 28 больных (20 %), среднее образование -у 68 пациентов (48,5 %), только у 7 больных (5,1 %) - начальное или неполное среднее образование.

Анализ трудового статуса больных 1-й периода показал следующее: на момент первичного поступления в психиатрический стационар учились в средних (в том числе специальных) и высших учебных заведениях 7 пациентов (17,5 %), работали - 22 (55 %), не работали и не учились (фактически находились на иждивении родственников) - 8 (20 %), имели оформленную группу инвалидности в связи с психическими расстройствами - 3 пациента (7,5 %). Аналогичные показатели 2-го периода выглядят следующим образом: учатся - 31 пациент (22,1 %), работают - 65 пациентов (46,4 %), не работают и не учатся - 35 пациентов (25 %), имеют оформленную группу инвалидности - 9 пациентов (6,5 %).

Основными методами исследования, используемыми в работе, были клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, психометрический (шкала депрессии Бека), психологический (исследование реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина и определение уровня алекситимии по Торонтской шкале алекситимии), статистический.

Изучение пациентов, впервые госпитализированных в психиатрический стационар с ограничительным пищевым поведением, показало, что статистически достоверно нарастало число больных с указанными расстройствами. В 1-м периоде таких пациентов оказалось 41, во втором - 140, что составило соответственно 0,91 и 2,15 % от числа всех госпитализированных больных за два указанных периода (р<0,01).

Табл и ца22 Первичные пациенты психиатрического стационара с ограничительным пищевым поведением

Нозологическая группа 1-й период 2-й период Всего абс. % абс. % абс. %

Шизофрения 15 36,6 62 44,3 77 42,5

Нервная анорексия 4 9,8 13 9,3 17 9,4

Органические психические расстройства, в том числе при эпилепсии 8 19,5 17 12,1 25 13,8

Старческие психические расстройства 7 17,1 8 5,7 15 8,3

Невротические расстройства 2 4,9 14 10 16 8,8

Расстройства личности 3 7,3 15 10,7 18 9,9

Алкогольные психозы 1 2,4 2 1,4 3 1,7

Аффективные расстройства 4 2,4 9 6,4 10 5,5

Всего 41 100 140 100 181 100

Полученный материал (табл. 22) позволяет утверждать, что нарушения пищевого поведения чаще всего встречались у больных шизофренией как в 1-м периоде, так и во 2-м периоде. Примечательно, что во 2-м периоде значительно возросло количество пациентов с ограничительным пищевым поведением среди категории невротических пациентов, больных с расстройствами личности и аффективной патологией. Это увеличение было зафиксировано на уровне тенденции, но при суммировании показателей этих нозологических групп отчетливо выделялось увеличение числа пациентов с пограничной патологией во 2-м периоде (р<0,05). Доля пациентов в других группах оставалась стабильной или имела тенденцию к уменьшению, как случае старческих психических расстройств или органической патологии.

Клинические особенности нарушений пищевого поведения у больных шизофренией. Сопоставляя два периода, обращала на себя внимание стабильность показателей параноидной (46,7 % - 29 пациентов и 48,4 % - 30 пациентов) и простой (40 % - 6 случаев и 38,7 % - 24 случая) шизофрении. Было обнаружено, что несколько уменьшился процент кататонической шизофрении (13,3 % -2 случая и 4,8 % - 3 случая), во 2-м периоде появились формы, ранее не диагностированные - шизотипические расстройства (8,1 % - 5 случаев).

В 1-м периоде больные с бредово-галлюцинаторными расстройствами отказывались питаться вообще или в определенных ситуациях вследствие бреда отравления. Эта бредовая фабула соседствовала в клинической картине с идеями отношения или преследования со стороны родственников или соседей.

Во 2-м периоде религиозный контекст нарушений пищевого поведения был представлен новообращенными кришнаитами, буддистами, последователями Н. Рериха, С. Блаватской и приверженцами других неортодоксальных духовных учений и сект. Среди шизотипических расстройств во 2-м периоде отмечались такие формы нарушений пищевого поведения, как «ипохондрия здоровья». Основным мотивом поведения этих пациентов было «поддержание и сохранение здоровья». Ради этой цели они, например, употребляли в пищу только талую воду (растопленный лед), соблюдали специальные диеты (белковую, очковую, кефирную и т. д.). Широко практиковалось «лечебное голодание», «очищение организма от шлаков настоями трав», использование пищевых добавок, гомеопатических средств. Кроме своеобразного режима питания эти пациенты в борьбе за сохранение своего здоровья участвовали в деятельности «групп здоровья Порфирия Иванова», активно распространяли его учение «Детка», пропагандировали идеи Чижевского и «символ веры» знаменитую люстру. Среди нарушений пищевого поведения у больных шизофренией встречались и новые диагностические формы, например: бедная симптомами шизофрения.

Самая распространенная форма нарушения пищевого поведения у больных шизофренией 2-го периода - строгое вегетарианство, которое совпадало по времени начала с вовлечением больного в ту или иную секту. Экзотическими выглядели попытки некоторых кришнаитов «питаться тем, чем питался Кришна - плодами тропических лесов».

Клинические особенности нарушений пищевого поведения у больных с пограничными (личностными и невротическими) расстройствами. Спектр невротических расстройств, коморбидных с нарушением пищевого поведения, в период 1985—1987 гг. определялся лишь двумя диагностическими рубликами -неврастенией и истерическим неврозом. Достоверно чаще во 2-м периоде встречались пациенты с тревожными, диссоциативными и соматоформными расстройствами. Во 2-м периоде число больных с невротическими расстройствами, у которых были выявлены нарушения пищевого поведения, значительно увеличилось (с 2 до 14). Во 2-м периоде чаще других встречались тревожные (28,6 % - 4 чел.) и диссоциативные (28,6 % - 4 пациента) расстройства; ипохондрические (14,3 % - 2 пациента) и соматизированные (14,3 %

2 пациента) расстройства диагностировались реже. Нам представляется, что симптоматика нарушения пищевого поведения, встречавшаяся во 2-м периоде у больных с невротическими расстройствами при разнообразных стрессовых ситуациях, отражала изменения культурального контекста. Во 2-м периоде актуальность в общественном сознании темы «правильного питания», стройной фигуры и снижения веса, несомненно, была выше, что отразилось и на психопатологической симптоматике пациентов.

Анализ расстройств личности, коморбидных с нарушениям пищевого поведения, выявил высокий уровень лиц с истерическими проявлениями: в 1-м периоде - 66,7 % (2 пациентки), во 2-м - 53,3% (8 пациентки). Самодраматизация, театральность, внушаемость, лабильность эмоций и их поверхностность, стремление находиться в центре внимания окружающих, неадекватность поведения и внешнего вида, озабоченность физической привлекательностью - основные психопатологические проявления пациентов с данным расстройством личности. Кроме того, для них были характерны эпатажность, стремление выделиться в одежде, прическе и макияже. Клинические проявления часто определялись идеями по отношению к собственному телу: страх никогда не выйти замуж, желание сделать блистательную карьеру, быть «своей» в гламурной тусовке и т. д. Тревожное расстройство личности в 1-м периоде диагностировалось в 33,3 % случаев (1 пациентка) и во 2-м периоде - в 26,7 % наблюдений (4 пациентки). В психическом статусе пациенток преобладали панические проявления, трудность проглатывать пищу в присутствии посторонних людей, тревога за собственное здоровье, санитарное состояние приготовленной пищи, выведения «шлаков», увлечение диетами для поддержания здоровья. Кроме того, для них были свойственны слабое физическое развитие, выраженная болезненность, повышенная утомляемость. Впечатлительность и раздражительность, пассивность и стеснительность этих пациентов затрудняли социальную адаптацию.

Ананкастное расстройство личности (13,3 % - 2 пациентки во 2-м периоде) характеризовалось чрезмерной склонностью к сомнениям и осторожности, озабоченностью деталями, правилами. При этом ограничительное пищевое поведение становилось определенной жизненной системой. Эмоционально неустойчивое расстройство личности, которое было диагностировано у 1 пациентки (6,7 %) во 2-м периоде, с постоянным чувством напряженности, тяжелыми предчувствиями, повышенной озабоченностью критики в свой адрес, приводило к изменению жизненного уклада и ограничению приема пищи.

Клинические особенности нарушений пищевого поведения у больных аффективными психическими расстройствами.

Изменение диагностической классификации аффективных расстройств привело к тому, что в 1-м периоде был зарегистрирован только 1 случай МДП с ограничительным пищевым поведением. Во 2-м периоде наблюдалось 9 случаев, которые были идентифицированы врачами стационара следующим образом: тяжелый депрессивный эпизод - 1 случай (11,1 %), депрессивный эпизод средней степени тяжести - 2 случая (22,2 %), легкий депрессивный эпизод - 6 случаев (66,7 %).

Что касается клинических проявлений нарушений пищевого поведения в когорте больных аффективными расстройствами, то они полностью соответствовали диагностическим критериям, при легких депрессивных расстройствах отмечалось снижение аппетита, а при тяжелых - дефицит веса с полным отказом от питания.

Клинические особенности нарушений пищевого поведения у больных органическими психическими расстройствами. Исследование органических психических расстройств с ограничительным пищевым поведением позволяет констатировать преобладание пациентов с деменцией в 1-м (50,0 % - 4 случая) и 2-м (53,0 % - 9 случаев) периодах. Во 2-м периоде достоверно (при р<0,05) увеличилось число пациентов с болезнью Альцгеймера - с 12,5 (1 случай) до 35,3 % (6 случаев). Наблюдалось уменьшение числа пациентов с органическим бредовым расстройством в 1-м (25,0 % - 2 случая) и во 2-м (5,9 % - 1 случай) периодах и было зарегистрировано возрастание числа пациентов с диагнозом органического расстройства личности (12,5 % - 1 случай и 23,5 % - 4 случая соответственно). При органических психических расстройствах мы наблюдали избирательность питания (особенно при ипохондрических состояниях) или ограничение количества потребляемой пищи (органическое аффективное и органическое астенические расстройство). Нарушения пищевого поведения были связаны с религиозностью, стремлением к «святости» путем отказа от «всех плотских соблазнов». Они не только строго соблюдали религиозные посты, но и в ущерб себе готовили пищу для бездомных собак, уличных голубей.

Проблема «нервной анорексии» по результатам клинического анализа психически больных, проходивших впервые в жизни стационарное лечение в разные периоды. Всего нам удалось выявить 4 больных в 1-м периоде и 13 - во 2-м, которым до госпитализации в психиатрическую больницу Святого Николая Чудотворца выставлялся диагноз нервной анорексии. Длительность психиатрического наблюдения от момента первого обращения за психиатрической помощью до поступления в стационар составляла от 7 месяцев до 6 лет. В некоторых случаях первое обращение за медицинской помощью было не к психиатрам, а к терапевтам, а во 2-м периоде - к эндокринологам. Когда эти пациентки попадали в психиатрический стационар, то фасадные нарушения пищевого поведения сочетались с нарастающей негативной симптоматикой, характерной для шизофренического процесса, дисморфофобическими расстройствами, которые достигали бредовой убежденности (дисморфомания, по М. В. Коркиной). Искаженное восприятие своего тела, сознательное (но тщательно скрываемое) стремление к снижению массы тела за счет диет и отказа от пищи, прием рвотных, мочегонных или слабительных средств, чрезмерная физическая нагрузка и нарушения физиологических функций рассматривались как клинические проявления этого расстройства.

Психологический профиль пациентов психиатрического стационара с ограничительным пищевым поведением. Нами было проведено психологическое исследование психически больных с нарушениями пищевого поведения, для того чтобы выяснить -имеются или нет у пациентов с разными психическими расстройствами достоверные различия по результатам тестирования.

Уровень алекситимии значительно отличался у пациенток разных нозологических групп: высокие значения были определены у больных органическими психическими расстройствами - 82,0±14,31 балла. Феномен алекситимии был выявлен в этой группе пациенток в 75,0 % случаев. У больных шизофренией значение среднего показателя оказалось несколько меньшим - 74,57±6,72 балла. В этой группе пациенток феномен алекситимии был выявлен только в 55,0 % случаев. У больных аффективными расстройствами уровень алекситимии составил 69,56±11,12 балла; в 53,0 % наблюдений был обнаружен феномен алекситимии. У пациенток с нервной анорексией показатели уровня алекситимии были близки к таковым у пациенток с аффективными расстройствами - 66,6±8,6 балла, феномен алекситимии выявлялся в 49,0% случаев. У женщин с невротическими и личностными расстройствами значения средних показателей составляли 56,22±5,48 и 60,73±8,08 балла. Феномен алекситимии был обнаружен в 30,0 % случаев у больных невротическими расстройствами и в 40,0 % наблюдений у пациенток с расстройствами личности.

Исследования уровня депрессии по шкале Бека позволяют говорить о высоком уровне депрессии у пациентов с аффективными и невротическими расстройствами (23,56+2,12 и 15,22±2,98 балла соответственно). У больных нервной анорексией показатели оказались ниже - 12,3±4,2 балла, у больных органическими психическими расстройствами - 8,0±3,12 балла, у пациентов с шизофренией - 6,52±2,25 балла, у пациентов с расстройствами личности - 5,73±2,01 балла.

Для оценки эмоционального состояния психически больных с нарушениями пищевого поведения использовалась общепринятая «Шкала реактивной и личностной тревожности» Спилбергера-Ханина. Высокие показатели уровней реактивной и личностной тревожности имели место у 59,0 % пациенток с органическим психическим расстройством и аффективной патологией. У больных шизофренией и нервной анорексией в 35,0 % случаев наблюдался высокий уровень реактивной тревожности и в 15,0 % случаев - высокий уровень личностной тревожности. Только у 10,0 % женщин с невротическими расстройствами был зарегистрирован высокий уровень реактивной тревожности и в 35,0 % случаев - личностной тревожности. У пациенток с расстройствами личности высокие показатели наблюдались в 10,0 и 5,0 % случаев соответственно.

Использование клинических психологических тестов (Торонтская шкала алекситимии, тест Спилбергера-Ханина, шкала депрессии А. Бека) не выявило у психически больных с нарушениями пищевого поведения общих патопсихологических проявлений.

Сопоставляя два изученных временных периода, можно констатировать, что в первую очередь изменилась реабилитационная стратегия в отношении пациентов с нарушениями пищевого поведения, подразумевающая совместную работу психиатра, психотерапевта (психолога) и диетолога; сопоставление с клиническими проявлениями основных психических расстройств; применение современных психотропных средств; внедрение в лечебный процесс психотерапии; активное взаимодействие с родственниками; применение принудительного кормления лишь в крайних случаях.

Для пациентов с психическими расстройствами с ограничительным пищевым поведением во 2-м периоде нами разработаны и внедрены психотерапевтическая программы.

Психотерапевтическая работа проводилась в три этапа. Первый этап включал рациональную психотерапию (тактика сочувствия, эмпатии, принятия больного как личности, оказавшейся в сложной психологической ситуации). В ходе второго этапа проводились поведенческие тренинги (раскрывающая реконструктивная психотерапия, арттерапия, когнитивно-поведенческая терапия). На третьем этапе ведущей стратегией была социотерапия с направленностью воздействия на подготовку к выписке и на восстановление личностного функционирования в семье и трудовом (учебном) коллективе.

Для различных групп пациентов были предложены и внедрены трехэтапные психотерапевтические реабилитационные программы.

Первая программа разработана для больных шизофренией, нервной анорексией и пациентов с тяжелыми формами аффективных расстройств. На первом этапе активной фармакотерапии при наличии острой психотической симптоматики психотерапия в отношении данного контингента больных была направлена на формирование внутренней картины болезни, на осознание факта болезни, при этом рациональная психотерапия ограничивалась тактикой сочувствия, эмпатии, принятия больного как личности, оказавшейся в сложной психологической ситуации, обсуждалась роль семьи в решении сложных проблем. На втором этапе с момента дезактуализации бредовых переживаний значительно расширялись возможности семейной терапии и социального воздействия. Проводились поведенческие тренинги, раскрывающая реконструктивная психотерапия, арттерапия. На третьем этапе основная направленность воздействия была нацелена на подготовку к выписке и восстановление личностного функционирования в семье и трудовом (учебном) коллективе. Существенное место отводилось семейной психотерапии: формировались партнерские отношения, прививалось понимание доверия, происходило определение прав и обязанностей в семье, подчеркивалась значимость близких. Больные успешно осуществляли коммуникацию, более открыто обсуждали свои внутриличностные переживания. Социотерапевтические методики были направлены на стимуляцию активности, предупреждение социальной изоляции, на восстановление когнитивных, эмоциональных, мотивационных ресурсов личности.

Вторая программа ориентирована на больных невротическими расстройствами, расстройствами личности и поведения, легкими формами аффективных расстройств. На первом этапе активно использовались рациональная психотерапия, гипносуггестивная терапия, направленная на создание комплайенса между пациентами и врачом, работу с психогенными переживаниями. Второй этап включал семейную психотерапию, гештальттерапию, телесноориентированную психотерапию. Главный акцент делался на реконструктивном изменении отношения к своему телу, моделировании нового образа «Я», формировании позитивного отношения к окружению. Третий этап - психотерапия кризисных состояний.

Третья программа адресована пациентам с органическими психическими расстройствами. Первый и второй этапы включали рациональную психотерапию, гипносуггестивную терапию и обучение релаксирующим техникам. Основным содержанием третьего этапа были социотерапия, когнитивно-поведенческая терапия. Установлено, что пациенты этой группы эффективней работали индивидуально, чем в группе.

Эффективность проведенных мероприятий определялась по улучшению клинического состояния, уменьшению уровней тревоги и депрессии, снижению алекситимии и восстановлению массы тела до нижней границы нормы. Для пациентов с пограничными состояниями и органическими расстройствами использовалась шкала эффективности лечения В. Я. Семке (1999): «А» - полное выздоровление (с восстановлением всех показателей социально-трудового статуса до исходного преморбидного уровня); «В» - практическое выздоровление (с выравниванием основных клинических показателей, но с необходимостью проведения эпизодических социально-терапевтических мероприятий); «С» - неполное выздоровление (с наличием отдельных клинических свойств со снижением социальных функций); «Д» - незначительное выздоровление (с элементами послабления психопатологической симптоматики, некоторым выравниванием отсутствия социально трудовой адаптации).

Ремиссия «А» наблюдалась у 2 пациентов с невротическими состояниями, ремиссия «В» - у 27 пациентов с невротическими расстройствами и расстройствами личности, ремиссия «С» - у 8 пациентов с органическими расстройствами, ремиссия «Д» - у 9 человек. При ремиссии «Д» вес пациентов не достигал значения нормы, но имелась выраженная тенденция к его увеличению.

При шизофрении ремиссия «А» констатирована у 7 человек, ремиссия «В» - у 42 человек, ремиссия «С» - у 12 пациентов, ремиссия «Д» - у 2 пациентов (вес пациентов не достигал значение физиологической нормы).

У пациентов с аффективными расстройствами ремиссия «А» отмечалась у 6 человек, ремиссия «В» - у 3 человек.

При диагнозе «нервная анорексия» ремиссия «В» была констатирована у 10 пациенток, ремиссия «С» - у 3 пациенток (вес пациенток не достигал значений физиологической нормы, но имел устойчивую тенденцию к его увеличению).

Таким образом, во 2-м периоде ремиссия «А» была достигнута в 6,4 % наблюдений (9 пациентов), ремиссия «В» - в 58,0 % (82 пациента) У 10,0 % пациентов вес не достигал величины физиологической нормы, но имел стойкую тенденцию к увеличению. В 1-м периоде ремиссия «А» составила 2,5%, ремиссия «В» - 47,5%.

Катамнестическое исследование не выявило общего стереотипа развития нарушений пищевого поведения при различных психических расстройствах.

Были получены достоверные катамнестические сведения о 60 % больных 1-го периода (всего 24 случая) и 70 % пациентах 2-го периода (98 случаев). Длительность катамнестического наблюдения колебалась от 5 до 23 лет.

При анализе информации, полученной в ходе катамнестического исследования больных шизофренией, оказалось, что нарушения пищевого поведения максимально проявляются в первые годы заболевания. Это справедливо в отношении всех бредовых фабул, обусловливающих нарушения пищевого поведения: бреда отравления, воздействия, отношения, преследования, ипохондрического и религиозного. Даже в тех случаях, когда бредово-галлюцинаторная симптоматика была причиной неоднократных госпитализаций, нарушения пищевого поведения постепенно переходили на периферию клинической картины или вообще исчезали. Ни в одном случае нарушения пищевого поведения не стали причиной госпитализации больных шизофренией на протяжении катамнестического периода наблюдения.

Катамнестические исследования больных нервной анорексией не выявили случаев клинического выздоровления, из 17 пациенток 10 состоят на учете у психиатра с расстройствами шизофренического спектра.

Больные аффективными расстройствами лечились у психиатра и снижение веса констатировано лишь при проявлении психопатологических расстройств.

Пациенты с невротическими и личностными расстройствами и расстройствами личности в поле зрения психиатра активно не попадали, но при катамнестическом исследовании указывалось на транзиторные корректируемые проявления нарушений пищевого поведения.