Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ограничение реперфузионного повреждения кардиомиоцитов путем внутрикоронарного введения 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината при эндоваскулярном лечении инфаркта миокарда

На правах рукописи

003452116

Башилов Вячеслав Леонидович

«Ограничение реперфузионного повреждения кардиомиоцитов путем внутрикоронарного введения 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината при эндоваскулярном лечении инфаркта миокарда»

Специальность: 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ?::з

Москва-2008 г.

003452116

Работа выполнена в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Иоселиани Давид Георгиевич Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Кисляк Оксана Андреевна МФ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

2. Член корреспондент РАМН, профессор Кухарчук Виктор Владимирович РКНПК МЗ СР РФ

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится_2008 г. в 14:00 часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.К. Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Наиболее важным в лечении острого инфаркта миокарда (ОИМ), в настоящее время, является максимально быстрое восстановление кровотока в инфаркт ответственной коронарной артерии (ИОА). Наряду с этим постоянно совершенствуются принципы и методы медикаментозной терапии.

Антиангинальные препараты, такие как В-адреноблокаторы, дезагреганты, антагонисты кальция, нитраты; антикоагулянты позволили существенно повысить эффективность лечения ОИМ. Следующим уровнем медикаментозного лечения может явиться - воздействие на клеточном уровне, когда препарат оказывает терапевтический эффект непосредственно на клетку. За 30 лет прошедших с возникновения данного подхода создано и опробовано множество различных метаболических препаратов доказавших свою эффективность на экспериментальных моделях Однако мнение кардиологов неоднозначно т.к. в рандомизированных исследованиях достоверную клиническую эффективность у пациентов страдающих стенокардией напряжения доказал только триметазидин. Тогда как у больных с ОИМ достоверная клиническая эффективность не выявлена ни у одного метаболического препарата при сравнении с группой контроля.

Патоморфологи выделяют три основных вида некроза кардиомиоцитов:

1) Коагуляционный некроз

2) Миоцитолиз.

3) Реперфузионное повреждение.

На первые два вида некроза невозможно повлиять, поскольку гибель кардиомиоцитов происходит через 20-40 мин. после окклюзии ИОА. Таким образом, для медикаментозного метаболического воздействия у пациентов с ОИМ остается предотвращение реперфузионного некроза кардиомиоцитов

После восстановления кровотока в инфарктответственной артерии продолжается гибель клеток, вследствие т.н. реперфузионного повреждения. Развивается стойкая контрактура мышечных волокон, приводящая к некрозу кардиомиоцитов. Время, в течение которого продолжается реперфузионное повреждение кардиомиоцитов и его объём до конца не выяснены. По данным некоторых морфологов именно реперфузия миокарда увеличивает частоту развития геморрагического инфаркта. Феномен отсутствия кровотока «по-геАо\у» в ИОА, возникающий в первые минуты восстановления кровотока, также укладывается в картину пато-биохимических изменений кардиомиоцитов, возникающих при реперфузии после длительной ишемии.

Таким образом, оказывая патогенетическое лечение, мы запускаем комплекс неблагоприятных биохимических изменений, вызванных реперфузией. С целью предотвращения этого нежелательного побочного эффекта восстановления кровоснабжения сердечной мышцы, использовались различные метаболические препараты, вводимые внутривенно. Однако, как уже описывалось выше, эти попытки не принесли успеха. Между тем, в случае проведения интервенционных процедур введение цитопротекторных препаратов непосредственно в реканализированную инфарктответственную артерию могло бы, по всей вероятности, более эффективно и в достаточной концентрации воздействовать на страдающий миокард и защитить его от реперфузионного некроза. Публикаций в мировой литературе посвященных внутрикоронарному введению цитопротекторных препаратов нет. Таким образом, необходимость апробации нового направления в лечении ОИМ, путем ограничения реперфузионного повреждения кардиомиоцитов явилась обоснованием для проведения данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить эффективность отечественного метаболичского цитопротектора 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината, для ограничения зоны некроза при внутрикоронарном введении у пациентов с острым инфарктом миокарда в сочетании с проведением интервенционных процедур.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить безопасность внутрикоронарного введения метаболического цитопротектора 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината у пациентов сОИМ.

2. Изучить возможность ограничения реперфузионного повреждения миокарда при внутрикоронарном введении 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината в момент реканализации ИОА у пациентов с ОИМ.

3 Оценить функцию миокарда левого желудочка у пациентов с ОИМ и ранней реваскуляризацией ИОА на госпитальном и в отдаленном периоде заболевания.

4. Изучить клиническое состояние и выживаемость пациентов на госпитальном и отдаленном периоде заболевания.

Научная новизна. Работа является первым в кардиологической практике проспективным исследованием по изучению результатов внутрикоронарного введения цитопротектора 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината в сочетании с проведением эндоваскулярного лечения у больных с ОИМ с целью ограничения реперфузионного повреждения, повышения эффективности эндоваскулярных процедур и улучшения прогноза и дальнейшего течения заболевания.

Впервые на клиническом материале изучены непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты внутрикоронарного введения цитопротектора 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината в сочетании с проведением эндоваскулярного лечения у больных с ОИМ. Обоснована эффективность процедуры внутрикоронарного введения 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината для улучшения ангиографических показателей баллонной ангиопластики и клинического состояния пациентов Проведена сравнительная оценка динамики индикаторов повреждения кардиомиоцитов миоглобина и тропонина I у пациентов после проведения эндоваскулярных процедур в остром периоде ИМ в основной и контрольной группах. Впервые в отдаленные сроки изучено клиническое состояние и функциональная способность сердечной мышцы у пациентов с ОИМ в зависимости от проводимой в острый период инфаркта миокарда кардиопротективной терапии.

Практическая значимость. Рекомендуется применение нового способа лечения с помощью метаболических препаратов у пациентов с ОИМ в сочетании с ЭВП. Доказаны эффективность и безопасность внутрикоронарного введения цитопротектора 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината, что позволяет рекомендовать данную процедуру для широкого применения. Сформулированы практические рекомендации для проведения эндоваскулярной цитопротективной терапии у пациента с ОИМ. Методика внутрикоронарного введения 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината может быть использована для апробации и проведения дальнейших исследований с метаболическими цитопротекторами. С целью снижения реперфузионного повреждения кардиомиоцитов инфарцированной области рекомендуется внутрикоронарное введение метаболического цитопротектора 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината в течение 10 минут с момента восстановления кровотока в ИОА в дозе 200 мг. Внутрикоронарное введение

2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината рекомендуется всем пациентам со сроком окклюзии до 5 часов от начала развития ангинозного приступа.

Положения, выносимые на защиту. Реваскуляризация миокарда у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда в настоящий момент достигается с помощью трех основных способов- путем введения тромболитика, проведением ЭВП, и в редких случаях операций КШ. Максимально ранее восстановление кровотока в ИОА является основным принципом лечения данного заболевания в развитых странах. Это способствует ограничению размеров инфаркта миокарда, снижению риска угрожающих жизни аритмий, ускорению процессов репарации зоны инфаркта, предупреждению развития патологического ремоделирования миокарда ЛЖ и, в конечном счете, снижению летальности. Однако общепризнанным является тот факт, что восстановление кровотока в первые 4-8 часов от начала заболевания, наряду с положительными эффектами способна вызывать реперфузионное повреждение кардиомиоцитов В данной работе представлены результаты нового метода лечения ОИМ, (разработанного в НПЦИК под руководством профессора д м.н. Д. Г. Иоселиани) способствующего сохранению жизнеспособного миокарда и ограничению реперфузионного повреждения миокарда путём выполнения экстренных ЭВП на ИОА и селективного введения метаболического цитопротектора 2-этил-б-метил-3-оксипиридина сукцината в этот сосуд. Указанный метод способствует улучшению функционального состояния сердечной мышцы, клинического течения и прогноза ИБС.

Внедрение. Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе Научно-практического Центра Интервенционной кардиоангиологии г. Москвы и отделениях неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ№15 им. О.М Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация диссертации состоялась 12 марта 2008г. на совместном заседании Ученого Совета и межотделенческой конференции Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии. На апробации присутствовали сотрудники Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии г. Москвы. Основные положения работы докладывались и были представлены на 4 ой ассамблее «Здоровье столицы» 15-16 декабря 2005г, Научно-практической конференции «Новые возможности метаболической цитопротекции в терапии ИБС и артериальной гипертонии» 31 октября 2005г.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 111 страницах и состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 116 работ отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-функциональная характеристика пациентов.

В представленной работе использованы данные обследования и лечения 86 больных с острым инфарктом миокарда, которым на госпитальном этапе проводилась механическая реканализация и транслюминальная баллонная ангиопластика инфарктответственной артерии, в первые шесть часов от начала заболевания. Эти пациенты в период с 2004 по 2006 год находились на стационарном лечении в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии. При поступлении в стационар больные были рандомизированы на две группы:

Первую - составили 32 пациента, которым после восстановления антеградного кровотока в ИОА внутрикоронарно вводили 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат, с последующей терапией препаратом на госпитальном этапе.

Вторую группу - составили 54 пациента контрольной группы, которым выполнялась только реканализация и ангиопластика ИОА.

Критериями включения в исследование (при отсутствии противопоказаний) являлись: острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ не менее чем в двух 2-х смежных отведениях ЭКГ в первые 6 часов от начала развития болевого синдрома.

Достоверных различий между группами по исходным клинико-анамнестическим данным не отмечали. В исследовании включены в основном мужчины (86,5% и 84,1%). курящие (81,3, 70,5%), страдающие гипертонической болезнью (65,6, 72,3%).

Исходный клинический диагноз не различался. Все пациенты, в исследуемых группах поступали с диагнозом острого (^-образующего инфаркта миокарда, на момент поступления чаще отмечали ОИМ передней стенки левого желудочка во 2-ой исследуемой группе 59% против 63% (р=0,2) Тогда как ОИМ задней и боковой стенки ЛЖ недостоверно чаще отмечали во 1-ой исследуемой группе 41% против 37% (р=0,1)

Большинство (70%) пациентов доставлено в стационар через 3-5 часов от начала ангинозного приступа Средний интервал «боль-дверь» в первой группе составил 3,3+0,8 часа против 3,3+1,4 во второй (р=0,3). По этому признаку группы также можно считать однородными.

Анализ ЭКГ-данных сегмента 8Т показал, что достоверных различий степени элевации инфаркт-связанных отведений сегмента 8Т не отмечали. Что позволяет предполагать исходную идентичность групп по исследуемому признаку.

На 9-12 сутки пациентам, не имеющим противопоказаний, к велоэргометрии проведена нагрузочная проба 11(34%) - 1 группы, 19(35,2%) -2 группы. Частота проведения ВЭМ - пробы в обеих группах достоверно не различалась (р=0,4).

Эхокардиография была проведена всем пациентам на 2-3 сутки ИМ. При переднем ИМ ФВ в 1 группе 38,3+11,6, во 2- ой 44,3+6,8, КДР 5,6+0,4, 5,4+1,1, КСР 3,9+0,7, 4,3+0,6 соответственно. При заднем ИМ ФВ в 1 группе 51,6+6,5, во 2- ой 48,6+18,1, КДР 5,7+0,6, 5,3+4,7, КСР 3,9±0,8, 3,5+6,2 соответственно.

Таблица 1

Сегментарная сократимость ЛЖ по данным ЭХО-КГ передний ИМ.

Локализация- Передняя стенка Верхушка

Дискинез, % Акинез, % Дискинез, % Акинез, %

1-ая группа (препарат) 28,6 42,9 42,9 42,9

2-ая группа (контроль) 15,6 65,6 31,3 56,3

Таблица 2

Сегментарная сократимость ЛЖ по данным ЭХО-КГ задний ИМ.

Локализация Задняя стенка

Акинез, % Гипокинез, %

1-ая группа (препарат) 71,4 28,6

2-ая группа (контроль) 76,5 41,2

Как правило, у большинства пациентов отмечали акинез передней стенки и/или верхушки ЛЖ. В 15-30 процентах случаев наблюдали дискинез указанных сегментов. Таким образом, характер движения инфаркт-связанных сегментов ЛЖ достоверно не различался между исследуемыми группами.

До проведения интервенционной процедуры, пациентам не осуществляли системную гемодинамическую поддержку путем использования ВАБК и инфузии препаратов с положительным инотропным действием (допамин, добутамин, норадреналин).

Клинико-ангиографическая характеристика пациентов.

Все пациенты после соответствующей подготовки и получения информированного согласия были поданы в рентгеноперационную через 47,8+11,4 мин. от момента поступления в 1ой группе и через 59,3+14,7 мин во 2ой группе (р=0,1). Селективная коронароангиография и левая контрастная вентрикулография в экстренном порядке была выполнена всем пациентам, включенным в исследование по стандартной методике. Гемодинамически значимыми считались поражения, суживающие просвет сосуда более чем на 50%. В зависимости от количества пораженных магистральных артерий всех пациентов разделили на: с одно-, двух- и трехсосудистым поражением

Изолированное поражение коронарной артерии наблюдали в среднем в 54,9 % случаев. Двухсосудистое и трехсосудистое поражение в среднем в 36,9% и 8,1 % случаев соответственно. В среднем в первой группе отмечали поражение 1,5+0,5 артерии во второй 1,4+0,3 (р=0,09).

Исходные клинико-ангиографические данные так же достоверно не различались: Окклюзию ПМЖВ ЛКА отмечали приблизительно в 60,1% случаев, ПКА 34,5% и ОВ в 5,4%. Различия между группами статистически недостоверны. Достоверных различий по сегментарной локализации целевых стенозов в исследуемых группах также получено не было. Во всех случаях отмечали полную окклюзию ИОА, т.е. антеградный кровоток был Т1М1 0.

В результате проведенного интервенционного лечения более чем у половины пациентов выполнили полную реваскуляризацию.

Всем пациентам была проведена механическая реканализация и баллонная ангиопластика и/или стентирование ИОА в экстренном порядке. В большинстве случаев выполняли процедуру ангиопластики ИОА и только в 7% случаев в первой группе и в 12% во второй проводили стентирование ИОА (р>0,05). Также оценивали интервал времени от начала возникновения ангинозного приступа до момента возникновения антеградного кровотока в ИОА. Интервал «боль- баллон» составил 4,5+0,9 часа против 4,3+1,1 (р=0,02).

По этому признаку группы также можно считать однородными (р>0,05). Экстренные эндоваскулярные вмешательства выполняли исключительно на ИОА- ПМЖВ 59,4% - 1 группы и 61,8% - 2 группы, ПКА 31,3% и 30,1%. OB 5,4% и 5,3% соответственно (Р>0,05).

Как правило, ЭВП выполнялись в проксимальных и средних сегментах коронарных артерий Достоверных различий в исследуемых группах по сегментарной локализации целевых стенозов в исследуемых группах получено не было, т.е. ангиопластику и/или стентирование одинаково часто выполняли в различных сегментах коронарных артерий.

Во всех случаях отмечали полную окклюзию ИОА. Проводилась обязательная количественная ангиографическая оценка поражения после внутрикоронарного введения нитроглицерина. Средний диаметр сосуда и как следствие, объём кровоснабжаемого миокарда 3,5+0,3 против 3,4+0,4 (р=0,2), а также протяженность окклюзии достоверно не различались в исследуемых группах 15,5+3,9 против 17,1+5,3( р=0,1) соответственно.

В результате процедуры у всех пациентов, в обеих группах, был достигнут кровоток в ИОА TIMI III. Таким образом, отсутствие исходных отличий по большинству клинико-ангиографических показателей в исследуемых группах, позволило нам предполагать их идентичность и оценивать эффективность нового метода лечения ОИМ путем их сравнения.

Методы исследования.

В работе использованы следующие методы исследования, проводившиеся как до вмешательства, так и при контрольном обследовании через 6-7 мес.:

1. Детальный и целенаправленный сбор анамнеза заболевания и жизни.

2. Физикальные методы исследования.

3. Электрокардиографическое исследование (ЭКГ).

4. Проба с нагрузкой.

5. Эхокардиография.

6. Селективная коронароангиография, левая вентрикулография.

7. Обработка результатов исследования проводили с помощью статистических программ SPSS версия 8,0 Оценка количественных показателей проводилась с помощью непараметрических и параметрических тестов Стьюдента, Вилкоксона Анализ корреляции признаков проводился по Пирсону и Спирмену. При оценке достоверности качественных показателей применяли критерий Фишера. Все данные, касающиеся средних величин, в тексте и таблицах приведены в виде М ± m , где М - средняя арифметическая выборочной совокупности, ш - стандартная ошибка средней. Различия считались достоверными при Р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка госпитального периода в исследуемых группах.

В результате проведенных экстренных интервенционных процедур в остром периоде инфаркта миокарда 86 пациенту было выполнено 86 успешных эндоваскулярных вмешательств на ИОА

Госпитальный период в первой группе протекал в основном гладко. При анализе осложнений следует отметить, что в группе с внутрикоронарным введением 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината смертей пациентов на госпитальном этапе не отмечалось Общее количество осложнений в первой

группе 3(9,4%). В контрольной группе отмечали тенденцию к увеличению количества осложнений - 7 (12,96%) пациентов. Серьёзных осложнений -смерть, инсульт, развитие повторного ИМ в первой группе не отмечали (0%), а во второй группе этот показатель составил 7,4% (4 пациента). Несмотря на то, что различия в исследуемых группах недостоверны (р=0,1) снижение количества осложнений в группе с интракоронарным введением 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината, мы связали с цитопротективным эффектом вводимого препарата.

В исследовании нами были использованы самые чувствительные и специфичные, на сегодняшний день, маркеры количественной оценки повреждения миокарда - Тропонин I и Миоглобин. Концентрация Тропонина I и Миоглобина в сыворотке крови, в трех определённых контрольных точках изученных групп представлена на диаграмме № 1, 2.

Диаграмма № 1 Динамика изменения абсолютной концентрации Тропонина I

800 700 600 500 400 300 200 100 0 -100

------¿г"' - !

--—У \ ! ^^■Мексикор)

^^ ^^ Контроль ]

- I -1 -24ч-1

--14сх-Х2ч-

Диаграмма № 2 Динамика изменения абсолютной концентрации миоглобина

Исх 12ч 24ч

Исходная концентрация тропонина I и миоглобина в сыворотке крови в изученных группах достоверно не различалась (р>0,05), что позволяет предполагать исходно равные объемы поражения миокарда. Миоглобин,

являясь белком, который наиболее рано определяется при ОИМ (через 90 мин. после окклюзии коронарной артерии он повышается более чем у 95% пациентов). Как видно из диаграммы №2 при исходно одинаковых уровнях данного белка, через 12 часов после реперфузии ИОА мы отмечали тенденцию к снижению его концентрации в группе с внутрикоронарным введением 2-этил-6-метил-З-оксипиридина сукцината (р=0,07).

При реперфузии максимальные значения наиболее специфичного маркера повреждения миокарда - тропонина I, определяются в крови через 12 часов от момента восстановления кровотока в ИОА. В нашем исследовании, через 12 часов после реперфузии ИОА наблюдали достоверно меньший уровень пиковой концентрации тропонина I в 1-ой группе по сравнению со 2-ой (р<0,05). Что может свидетельствовать о эффективности воздействия на кардиомиоциты внутрикоронарно введенного 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината.

Анализ функции левого желудочка по данным левой контрастной вентрикулографии.

Золотым стандартом в диагностике сократимости миокарда является левая вентрикулография, с ее помощью можно определять ФВ ЛЖ, КДО, КСО, а также оценить сегментарную сократимость ЛЖ. Нами проанализированы динамика изменений этих показателей исходно и на 10-е сутки течения заболевания. Группы были разделены на 2 подгруппы: с передним и задним ИМ. Результаты представлены на диаграммах 3,4.

Диаграмма № 3 Динамика изменений фракции выброса ЛЖ при переднем ИМ

Диаграмма № 4 Динамика изменений фракции выброса ЛЖ при заднем ИМ

ез 1-е сутки ш 10-е сутки

01-е сутки Е310-е сутки

1-ая группа 2-я группа 1-ая группа 2-я группа

Таким образом, мы отмечали повышение ФВ ЛЖ на Ю-е сутки течения заболевания у пациентов первой группы. При наличии повреждения передней локализации разница была достоверной (р<0,05).

Конечно-диастолический объем возрастал в обеих группах на 10-е сутки течения заболевания переднего ИМ, однако в контрольной группе это увеличение было достоверным (р<0,05) (диаграмма 5).

Мл

Диаграмма № 6 Динамика изменений КДО ЛЖ при заднем ИМ

Диаграмма № 5 Динамика изменений КДО ЛЖ при переднем ИМ

205 200 195 190 185 180 175

1-ая группа 2-ая группа

Мл

1-ая группа 2-ая группа

и 1-е сутки @ 10-е сутки

При заднем ИМ в группе контроля отмечалось увеличение КДО на 10 сутки (р<0,05). Тогда как, в 1 группе, отмечалось недостоверное уменьшение КДО на 10 сутки. (Диаграмма 6).

Диаграмма № 7 Динамика изменений КСО ЛЖ при переднем ИМ

1-ая группа 2-я группа

Диаграмма № 8 Динамика изменений КСО ЛЖ при заднем ИМ

1-ая группа

I

2-я группа

В отличие от КДО при анализе конечно- систолического объема мы отмечали другую картину. В группе контроля он также увеличился, а в группе 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината отмечали достоверное снижение КСО на 10-е сутки течения заболевания по сравнению с исходным, как при переднем, так и заднем ИМ. (Диаграммы 7,8).Это может говорить о лучшей систолической функции левого желудочка первой группе и. как следствие, о меньшем объеме поражения миокарда при исходно равных значениях по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Сегментарная сократимость, оцененная исходно, и на 10-е сутки течения заболевания, позволяет судить о динамике сократимости миокарда ЛЖ и косвенно позволяет оценивать объем поражения ЛЖ. Динамика сегментарной сократимости в пяти стандартных сегментах ЛЖ в исследуемых группах отражена на диаграммах 9,10.

Диаграмма № 9 Сегментарная сократимость миокарда ЛЖ в 1й группе исходно и на 10-е сутки, при переднем ИМ%

Диаграмма № 10 Сегментарная сократимость миокарда ЛЖ во 2й группе исходно и на 10-е сутки, при переднем ИМ%

Т.о., при переднем ИМ отмечается улучшение сегментарной сократимости на 10 е сутки в обеих группах. В группе 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината отмечается более выраженное улучшение сегментарной сократимости, однако, не достигающее уровня достоверности

Диаграмма № 11 Сегментарная сократимость миокарда левого желудочка в 1й группе исходно и на 10-е сутки, при заднем ИМ %

I II III IV V

Диаграмма№ 12 Сегментарная сократимость миокарда левого желудочка во 2й группе исходно и на 10-е сутки, при заднем ИМ %

Как видно из представленных диаграмм (11,12) при заднем ИМ наблюдается незначительное улучшение сегментарной сократимости на 10-ые сутки в 1 группе.

Результаты Велоэргометрии

Больным в среднем на 10-ые сутки ОИМ, при отсутствии противопоказаний проводилась велоэргометрическая проба по протоколу «WHO». В 1-ой группе ВЭМ проведена у 34,4%, во 2-ой группе у 35,3%. Результаты представлены в таблице № 3.

Таблица 3

Положительная Отрицательная Неинформативна

1 группа 27,3 27,3 45,5

2 группа 0 27,8 72,2

Положительный результат у 3 пациентов (27,3%) обусловлен наличием гемодинамически значимых стенозов в других коронарных артериях. Средняя толерантность к физической нагрузке составила в 1 группе 107,5+23,2 Вт, во 2 группе 82,5±12,1 Вт (р<0,05).

Медикаментозная терапия в изученных группах.

Медикаментозная терапия в изученных группах включала в себя стандартные фармакологические средства, используемые для лечения ОИМ. В первую очередь это нитраты в/в и per os, b - блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или антагонисты рецепторов к ангиотензину II, диуретики, по необходимости антагонисты кальция и в малых дозах сердечные гликозиды. Частота применения лекарственных средств различных классов представлена в таблице 4

Таблица 4.

Медикаментозная терапия изученных групп пациентов на госпитальном периоде течения заболевания %

1-ая группа 2-ая группа Р

Нитраты, % 100 100 Нд

В-блокаторы, % 82 85 Нд

ИАПФ, % 86,5 88,6 Нд

Антагонисты-Са, % 13,5 13,6 Нд

Таким образом, различий по частоте приема основных классов фармакологических препаратов, применяющихся для лечения ОИМ, получено не было (р>0,05) Антикоагулянтная и дезагрегантная терапия также была стандартной и осуществлялась по общепринятой схеме описанной в разделе материалы и методы.

Отдаленные результаты в исследуемых группах.

Временные параметры контрольного обследования По принятому в исследовании протоколу, всех пациентов после ЭВП в отдаленном периоде (через 6 мес.) опрашивали по телефону и предлагали выполнить контрольную КАГ с целью оценки эффекта процедуры. Известна судьба 29 (90,6%) пациентов в первой группе и 48 (88,9%) во второй группе. Двое пациентов в первой и трое во второй группах отказались от проведения контрольного обследования в связи с хорошим самочувствием. В результате контрольную ангиографию выполнили 26 (81,2%) пациентам в первой группе и 44 (81,5%) пациентам во второй. Средний срок обследования после развития ОИМ составил 8,7 ± 2,1 мес., в первой группе против 7,9 1 1,6 мес. во второй. Достоверной разницы по времени прохождения контрольного обследования не отмечали (р=0,2).

Выживаемость в изученных группах в отдаленном периоде.

Осложнениями считались перенесенный острый ИМ, ОНМК, смерть в период наблюдения В 1 группе в отдаленном периоде наблюдения скончался 1(2,7%) пациент: внезапная смерть через 8 месяцев. Во 2 группе отдаленном периоде скончалось 2(3,7%) пациента от перенесённого в период наблюдения острого инфаркта миокарда. 1(1,85%) через 3 месяца и 1(1,85%) через 5 месяцев Смертность в отдаленные сроки наблюдения в группе контроля в оказалась выше, чем в группе с интракоронарным введением 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината Хотя различия между группами недостоверны, наметилась тенденция к улучшению выживаемости в группе пациентов, получавших препарат (Диагр. 13)

Диаграмма № 13.

Выживаемость в изученных группах в отдаленном периоде, %

100 % 95 90

¡ргосгтго

над-

нее-

тТЯГ

100

-466-

83*"

- 1-ая группа

- 2-ая группа

Л

' ua.s ~ ■ 1Д.6—92,6

исход 0,5 мес 1 мес 2 мес 3 мес 4 мес 5 мес 6 мес 7 мес 8 мес - Различия в исследуемых группах статистически недостоверны, (Р>0,06).

Оценка клиники стенокардии в исследуемых группах.

В отдаленном периоде в обеих исследуемых группах наблюдали стабильное течение заболевания, стенокардия напряжения отсутствовала более чем у 50% пациентов (табл. 5).

Таблица 5.

1-ая группа 2-ая группа Р

СН отсутствует 15 (57,7%) 24 (54,5%) 0,1

СН 1-4 ФК 11 (42,3%) 20 (45,5%) 0,1

- Различия в исследуемых группах статистически недостоверны, (Р>0,05).

Достоверных различий по клиническому течению заболевания в исследуемых группах не отмечали.

Проба с физической нагрузкой.

Пациентам для определения резервных возможностей коронарного кровотока и определения толерантности к физическим нагрузкам, была проведена ВЭМ проба (диаграмма 13). Проба не проводилась в связи с тяжестью состояния и наличия сопутствующей патологии (нарушения ритма и проводимости, ОНМК и др).

Диаграмма № 13.

Результат ВЭМ-пробы в изученных группах, %.

50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

Средняя толерантность к физической нагрузке составила в I группе 103,1 + 35, и 98,4 \У + 28 во второй группе., средняя толерантность к физической нагрузке была практически одинакова в обеих изученных группах (р=0,7). Для наиболее точной оценки функционального состояния миокарда ЛЖ в отдаленном периоде, нами была выделена подгруппа пациентов с хорошим ангиографическим результатом ЭВП в отдаленном периоде и отрицательной нагрузочной пробой. В 1 группе толерантность к физической нагрузке составила 119,4+27,2 против 106,8+25,7 (Р< 0,05), что позволяет говорить о лучшей переносимости физической нагрузки в группе 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината.

1-ая группа

7-ая группа

3положительня Ш отрицательная □неинформативна Пне проводилась

Состояние коронарного русла после выполнения ЭВП на ИОА в средне-отдаленном периоде течения заболевания.

Контрольную ангиографию в исследовании провели 70 пациентам, что составило 81,4% от общего числа больных. Из них хороший результат был выявлен у 12 (46,2%) пациентов в группе 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (т.е. отсутствовало сужение просвета в месте ЭВП более 50% от референтного диаметра сосуда), в группе контроля 20 (45,5%). Рестеноз (сужение просвета артерии в месте выполнения процедуры более чем на 50%, или на 0.7 мм по сравнению с проксимальным и дистальным участком сосуда) отмечали у 11 (42,3%) пациентов в 1 группе, и у 18 (40,9%) в группе контроля. Реокклюзия была выявлена в 3 (11,5%) в 1 группе . во 2 группе 7 пациентов (13,6%). Данные контрольной коронарографии в изученных группах представлены на (диагр. 20).

Диаграмма 14

Частота развития рестеноза в изученных группах

1-ая группа 2-ая группа

- Различия в исследуемых группах статистически недостоверны, (р>0,05).

Высокая частота неудовлетворительного результата ЭВП, в отдаленном периоде, на наш взгляд связана с проведением, в подавляющем большинстве случаев, исключительно баллонной ангиопластики, в остром периоде инфаркта миокарда на проксимальных сегментах коронарных артерий что, как известно, является фактором риска развития рестеноза. Однако, более чем в 70% случаев рестеноза или

реокклюзии этим пациентам была выполнена повторная анигопластика с хорошим анигографическим результатом.

Анализ функции ЛЖ по данным левой контрастной вентрикулографии в отдалённом периоде в изученных группах.

При анализе сократительной функции ЛЖ, мы отмечали достоверно лучшую ФВ ЛЖ в отдаленном периоде течения заболевания у пациентов первой группы с передним ИМ. (Диагр. 15). При заднем ИМ в отдаленном периоде улучшение ФВ было не столь существенно (Диагр. 16)

Диаграмма № 15 Динамика изменений ФВ ЛЖ I исходно на 10-е сутки и отдаленном периоде, при переднем ИМ %.

Диаграмма № 16 Динамика изменений ФВ ЛЖ в исходно на 10-е сутки и отдаленном периоде, при заднем ИМ %.

1-ая группа

2-я группа

Конечно- диастолический объем в обеих группах возрастал на Ю-е сутки и в отдаленном периоде течения заболевания при переднем ИМ, однако в контрольной группе это увеличение было более значимым (р=0,04) (диаграмма 17).

Диаграмма № 17

Динамика изменений КДО ЛЖ в исходно на 10-е сутки и отдаленном периоде, при

переднем ИМ %.

- у,----------------------

220 200 180 160 140 120

□ 1 -е сутки

10-е сутки

□ Отд. пер

1-ая группа

2-я группа

1-ая группа

1-е сутки 10-е сутки пер.

2-я группа

В отличие от КДО при анализе конечно систолического объема мы отмечали снижение КСО на 10-е сутки и в отделенном периоде при переднем ИМ в группе 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (диаграмма 19), при заднем ИМ КСО увеличился, недостоверно. В группе контроля он достоверно увеличился, как при переднем, так и при заднем ИМ. Это может говорить о лучшей систолической функции левого желудочка в первой группе и. как следствие, о меньшем объеме ремоделировании миокарда при исходно равных значениях по сравнению с группой контроля.

Диаграмма № 19 Динамика изменений КСО ЛЖ. мл. исходно на 10-е сутки и в отдаленном периоде, при переднем ИМ %.

1-ая группа

2-я группа

Диаграмма № 20 Динамика изменений КСО ЛЖ. мл. исходно на 10-е сутки и в отдаленном периоде, при заднем ИМ %.

1 -ая группа 2-я группа

Сегментарная сократимость, инфаркт-связанных сегментов, оцененная исходно, на 10-е сутки и в отделенном периоде заболевания позволяет оценить объем поражения, и проявления постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Динамика сегментарной сократимости в пяти стандартных сегментах ЛЖ в исследуемых группах отражена на диаграммах 21,22,23,24.

Диаграмма № 21 Сегментарная сократимость миокарда ЛЖ в первой группе исходно и на 10-е сутки и отдаленном периоде, при переднем ИМ %.

Диаграмма № 22 Сегментарная сократимость миокарда ЛЖ в первой группе исходно и на 10-е сутки, и отдаленном периоде при заднем ИМ %.

III IV V

Диаграмма № 23 Сегментарная сократимость миокарда ЛЖ во второй группе исходно и на 10 е сутки, в отдаленном периоде при переднем ИМ %.

Исходно 10-е сутки Отд. пер.

Диаграмма № 24 Сегментарная сократимость миокарда левого желудочка во второй группе исходно и на 10 е сутки, в отдаленном периоде при заднем ИМ %.

% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

I II III IV V

При сравнении 1-ой и 2-ой исследуемых групп отмечена лучшая положительная динамика сократимости миокарда ЛЖ в инфаркт связанных сегментах при переднем (II, III сегменты ЛЖ) и заднем (IV сегмент) ИМ. Таким образом, проведенное исследование показало положительную роль внутрикоронарного введения 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината в остром периоде инфаркта миокарда с целью уменьшения реперфузионного

повреждения кардиомиоцитов и повышения эффективности эндоваскулярного лечения ОИМ.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

В настоящий момент общепринятым принципом лечения ОИМ является максимально раннее восстановление кровотока в ИОА, однако общепризнанным является факт, что реперфузия миокарда в первые 4-8 часов от начала заболевания наряду с положительными эффектами способна вызывать реперфузионное повреждение кардиомиоцитов В данной работе представлены результаты нового метода лечения ОИМ, способствующего сохранению жизнеспособного миокарда в условиях проведения экстренных ЭВП. Главным отличим дизайна проводимого исследования, по сравнению с ранее известными, явилось 15 минутное внутрикоронарное введение нового отечественного метаболического цитопротектора 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината в инфаркт ответственную коронарную артерию Учитывая результаты экспериментальных работ (время развития реперфузионного некроза у собак составляет менее 5-ти минут) инфузию препарата осуществляли одномоментно с восстановлением антеградного кровотока в ИОА, в надежде уменьшить некроз миокарда.

Экспериментальными работами была доказана эффективность метаболических препаратов в защите миокарда от реперфузионного и ишемического повреждения миокарда. Однако, клинические исследования этих препаратов не дали аналогичных результатов. Возможно, это было обусловлено во-первых, высокой биодоступностью лекарства в разных органах и тканях, что приводило к обкрадыванию целевого органа-сердца, так как большая часть введенного препарата оставалась в других органах и тканях и лишь 1/400 доза лекарственного вещества при первом прохождении попадала в инфарцированную область. Во-вторых, ввиду окклюзии

инфарктответственной венечной артерии, эта доза не достигала цели, так как, доступ к этой области был практически перекрыт. Это и привело нас к идее использовать внутрикоронарное введение, тем самым избегая возможности поглощения препарата другими органами и тканями, а также облегчая попадание препарата к назначенному месту, т.к. он вводился одномоментно с восстановлением кровотока в артерию кровоснабжающую область инфаркта миокарда.

Однако, в отличие от экспериментальных исследований, в клинических условиях крайне затруднительно точно определить как размеры поврежденного миокарда, так и обширность сохраненного от гибели миокарда. В связи с этим мы решили критериями эффективности проводимого лечения использовать сравнительный анализ уровня специфических энзимов (миоглобин, тропонин I) у больных получивших лечение кардиоцитопротекторами и не получивших аналогичного лечения при других равных условиях. Вторым клиническим критерием оценки эффективности проведенного лечения мы решили использовать функциональное состояние левого желудочка, так как известно, что имеется достоверная обратная корреляционная зависимость между обширностью поражения миокарда левого желудочка и его функциональными возможностями, а именно такими показателями как фракция выброса левого желудочка и конечно-диастолический и конечно-систолический объём. Все перечисленные показатели как функциональной способности, так и объемов кардиоспецифичных энзимов сыворотки крови приобретают особую информативную ценность в тех случаях, когда их исходные показатели в сравниваемых группах признаны одинаковыми и начинают отличаться в процессе лечебных мероприятий. Исходные показатели концентрации энзимов в сыворотки такие как, фракция выброса левого желудочка, его объемов были примерно равны и статистически достоверно не различались в изученных

группах. Следует особо отметить, что внутрикоронарное введение 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината в дозе 200 мг у больных ОИМ непосредственно сразу после восстановления кровотока в ИОА не сопровождалось какими-либо осложнениями как со стороны сердечнососудистой системы (развитие аритмий, падение АД, выраженные аллергические реакции), так и вообще в самочувствии пациентов. Следовательно, можно говорить о безопасности использования внутрикоронарной доставки препарата у больных с ОИМ после восстановления кровотока в инфарктответственной артерии. В двух изученных группах показатели тропонина I через 12 часов были (430 нг/мл; 690 нг/мл) что достоверно ниже, чем в контрольной группе больных ОИМ. Спустя 24 часа после начала заболевания эти показатели во всех изученных группах снизились и разницы между группами уже не наблюдалось, что соответствует литературным данным динамике тропонина I и миоглобина при реперфузии миокарда. Следует также отметить, что суммарные показатели концентрации кардиоспецифичных энзимов в крови также были достоверно ниже в основной группе по сравнению с контрольной группе. Полученные данные с достаточно высокой долей вероятности позволяют нам говорить о том, что в группах больных которым проводилось внутрикоронарное введение 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината непосредственно после восстановления кровотока в ИОА, спустя примерно 4,0-4,5 часов от начала заболевания, суммарно имелось достоверно меньшее поражение миокарда, чем у аналогичных больных, не получавших внутрикоронарной медикаментозной терапии кардиоцитопротекторами. Косвенным подтверждением сказанного может служить и тот факт, что в первой группе на 10-й день заболевания наблюдалось повышение фракции выброса левого желудочка, тогда как в контрольной группе фракция выброса левого желудочка достоверно не изменялась. Динамика этих показателей сохранялась

и на контрольном обследований (в отдаленном периоде) у пациентов изученных групп. Изучение фракции выброса левого желудочка мы выполняли, как уже было сказано на 10-е сутки. К этому времени по данным различных авторов исчезает компенсаторный гиперкинез, который имеет место у больных ОИМ на начальных стадиях заболевания. Как уже было отмечено, в нашем исследовании наблюдали достоверное увеличение ФВ ЛЖ в группе с внутрикоронарным введением метаболических цитопротекторов, а также положительную динамику конечно-систолического и конечно-диастолического объема которые уменьшились только в основной группе, что может также указывать на положительное влияние цитопротектора 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината на функцию левого желудочка. По мнению некоторых авторов, конечно-систолический объём является одним из важных прогностических факторов исхода заболевания в отдаленном периоде. Учитывая достоверное уменьшение КСО в первой изученной группе можно сделать вывод о благоприятном влиянии внутрикоронарного введения метаболического цитопротектора на прогноз заболевания и предупреждение ремоделирования ЛЖ в дальнейшем.

Таким образом, можно также говорить о профилактике ремоделирования миокарда у пациентов с использованием метаболического цитопротектора 2-этил-6-метил-З-оксипиридина сукцината.

Выживаемость пациентов после перенесенного заболевания является одним из основных критериев, по которым судят об эффективности использования новых препаратов, методов лечения. В изученных группах выживаемость распределилась следующим образом: в первой составила 97,2% во второй - 92,6% (р=0,08). Таким образом, достоверных различий в проведенном исследовании не отмечали, однако наблюдали тенденцию к снижению выживаемости пациентов в группе контроля по сравнению с первой группой. Отсутствие достоверных различий мы связываем с небольшой

выборкой пациентов. Тем не менее, этого количества пациентов было достаточно, чтобы оценить эффективность стратегии внутрикоронарного введения метаболического цитопротектора 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината, поскольку помимо выживаемости мы получили свидетельства достоверного уменьшения размера инфаркта миокарда основанные на высокоспецифичных биохимических методах и оценки функции левого желудочка исходно и в отдаленном периоде с помощью левой контрастной вентрикулографии.

ВЫВОДЫ:

1. У всех больных отмечатась хорошая переносимость 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината при его внутрикоронарном введении, не отмечено каких либо серьезных осложнений на введение препарата.

2. Внутрикоронарное введение 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината, в остром периоде инфаркта миокарда, в сочетании с проведением эндоваскулярных процедур, на основании динамики кардиоспецифичных ферментов (Тропонин I, миоглобин) и данных левой контрастной вентрикулографии позволяет говорить об уменьшении реперфузионного повреждения кардиомиоцитов и снижении объёма некроза миокарда;

3. Использование новой методики введения метаболического цитопротектора 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината в сочетании с проведением ЭВП в остром периоде ИМ приводит к более выраженному улучшению контрактильной способности миокарда, чем при проведении только ЭВП;

4. Применение метаболического цитопротектора 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината в сочетании с проведением ЭВП способствует

более благоприятному клиническому состоянию пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Рекомендуется применение нового способа лечения с помощью метаболических препаратов у пациентов с ОИМ в сочетании с ЭВП.

2. Методика внутрикоронарного введения может быть использована для апробации и проведения дальнейших исследований с метаболическими цитопротекторами.

3. Для снижения реперфузионного повреждения кардиомиоцитов инфарцированной области рекомендуется внутрикоронарное введение метаболического цитопротектора 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината с момента восстановления кровотока в ИОА в дозе 200 мг

4. Внутрикоронарное введение 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината рекомендуется всем пациентам со сроком окклюзии до 6 часов от начала развития ангинозного приступа.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иоселиани Д.Г., Колединский А.Г., Семитко С.П., Кучкина Н.В, Башилов В.Л. и др. Ограничение реперфузионного повреждения кардиомиоцитов в остром периоде инфаркта миокарда при внутрикоронарном введении метаболических цитопротекторов // Четвёртая ассамблея «Здоровье столицы»: Сб. научных статей.- М., 2005г.- С.38.

2. Иоселиани Д Г., Колединский А.Г. Башилов В.Л. Истрин Д.В, Кучкина Н.В. Повышение эффективности методов восстановления коронарного кровообращения у больных острым инфарктом миокарда // Новые возможности метаболической цитопротекции в терапии ИБС и артериальной гипертонии' Сб. научных статей.- М., 2005г.- стр. 23.

3. Иоселиани Д.Г., Колединский А.Г., Семитко С.П, Кучкина Н.В, Башилов В.Л. и др. Возможно ли ограничение реперфузионного повреждения кардиомиоцитов при эндоваскулярном восстановлении кровотока в инфаркт ответственной артерии путём внутрикоронарного введения метаболических цитопротекторов // Актуальные вопросы кардиоангиологии: Со научных статей / Научно практический Центр Интервенционной Кардиоангиологии.- М., 2006г.- 2 е изд., Т. 3. С.7-39.

4 Иоселиани Д.Г., Колединский А.Г., Семитко С.П, Кучкина Н.В, Башилов В.Л. и др. Успешное сочетание интервенционных и медикаментозных методов лечения острого инфаркта миокарда, обусловленного острой окклюзией ствола левой коронарной артерии // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии,-2007г.-№ 12,-С. 11- 17.

Тираж 100 экз.

Актуальность темы: В 60-х годах 20-го столетия экономически развитые мировые державы столкнулись с ростом заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца (ИБС). В ответ на рост этих показателей были предприняты титанические усилия по изучению причин и механизмов развития этого заболевания, по поиску новых мер профилактики и лечения. Результатом предпринятых масштабных мероприятий, проводимых в этих странах, стало постепенное снижение заболеваемости, смертности и частоты развития тяжелых осложнений с конца 20-го и начала 21 -го столетий.

К сожалению аналогичной выраженной положительной динамики в нашей стране не отмечается. По данным отечественной статистикой фиксируется рост заболеваемости и смертности от основных сердечно сосудистых заболеваний, и прежде всего от инфаркта миокарда (38).

Инфаркт миокарда, как известно, является одной из самых «опасных» форм ИБС. За последние двадцать лет введение в медицинскую практику новых технологий позволили снизить смертность на госпитальном периоде течения заболевания от острого Q образующего инфаркта миокарда (ИМ) с 30 до 5 процентов (56,64,75,86,94). На современном этапе лечение острого инфаркта миокарда (ОИМ) в первую очередь включает в себя максимально быстрое восстановление кровотока в инфаркт ответственной коронарной артерии (ИОА) (39,42,44,45,93,100,101), что в настоящий момент является одним из самых эффективных способов уменьшить последствия инфаркта миокарда для пациента, максимально сохранив жизнеспособность миокарда (42,98,99). Доказательством этому служит благоприятная динамика результатов лечения пациентов подвергшихся эндоваскулярной реваскуляризации миокарда (101,104). Наряду с этим постоянно совершенствуются принципы и методы медикаментозной терапии (90,93).

Широкое, рутинное использование антиангинальных препаратов -таких как: (3-адреноблакаторы, антагонисты кальция, нитраты; дезагрегантов

- аспирина, клопидогреля, тиклопидина; а также разумное использование антикоагулянтов позволило существенно повысить эффективность лечения ОИМ (63,74). Однако, вся вышеперечисленная интенсивная терапия неосложненного ОИМ, реализуется через системные гемодинамические эффекты и сводится по своей сути к уменьшению потребности миокарда в кислороде: путем снижения пред и постнагрузки (нитраты, антагонисты кальция) и снижения частоты сердечных сокращений (В-ареноблокаторы), улучшение реологических свойств крови (антиагреганты, антикоагулянты) (74,90).

Следующим компонентом медикаментозного лечения может явиться -воздействие на клеточном уровне, когда препарат оказывает терапевтический эффект непосредственно на клетку. Примером данного вида лечения являются лекарственные вещества метаболического действия, которые нацелены на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Эти вещества не должны влиять на гемодинамику пациентов, основной их мишенью является ишемизированный кардиомиоцит.

За 30 лет истекших с возникновения данного подхода создано и опробовано множество различных метаболических препаратов доказавших свою эффективность на экспериментальных моделях. Однако мнение кардиологов неоднозначно (35,52,97,122). У больным с ОИМ достоверная эффективность не выявлена ни у одного метаболического препарата.

Несмотря на то, что максимально быстрая реваскуляризация инфаркт ответственной коронарной артерии (ИОА) является пожалуй единственным способом минимизировать последствия инфаркта миокарда для пациента, в настоящее время общепринятой является точка зрения, что после восстановления кровотока по инфарктответственной артерии, т.е. при реперфузии миокарда продолжается гибель клеток, вследствие т.н. реперфузионного повреждения (8,31,65). Таким образом теоретически ограничивая реперфузионное повреждение мы сможем сохранить часть жизнеспособного миокарда, тем самым улучшить результаты лечения больных с ОИМ. Неясно так же время, в течение которого продолжается реперфузионное повреждение кардиомиоцитов и его объём (17,18).

С целью предотвращения реперфузионного повреждения использовались различные метаболические препараты (12,48). Однако, эти попытки не принесли успеха. Основными выводами крупных исследований было: «препарат попадал слишком поздно или в недостаточном количестве в инфарцированную область для эффективного воздействия» (69,80). Отсутствию эффекта внутривенно введенного препарата могло способствовать невозможность его доступа к поврежденному миокарду ввиду окклюзии артерии кровоснабжающей эту область. Следовательно, для получения желаемого результата, можно было бы добиться введением цитопротекторных препаратов непосредственно в реканализированную инфаркт ответственную артерию, во время проведения интервенционных процедур. Публикаций в мировой литературе посвящённых внутрикоронарному введению цитопротекторных препаратов с целью ограничения реперфузионного повреждения нет. Таким образом, необходимость апробации нового направления лечения ОИМ, путем ограничения реперфузионного повреждения кардиомиоцитов явилась обоснованием для проведения данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить эффективность отечественного метаболического цитопротектора 2-этил-6-метил-З-оксипиридина сукцината, для ограничения зоны некроза при внутрикоронарном введении у пациентов с острым инфарктом миокарда в сочетании с проведением интервенционных процедур.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить безопасность внутрикоронарного введения метаболического цитопротектора 2-этил,6-метил,3-гидроксиперидинасукцината у пациентов с ОИМ;

2. Изучить возможность ограничения реперфузионного повреждения миокарда при внутрикоронарном введении 2-этил,6-метил,3-гидроксиперидинасукцината в момент реканализации ИОА у пациентов с ОИМ.

3. Оценить функцию миокарда левого желудочка с ОИМ и ранней реваскуляризацией ИОА на госпитальном и отдаленном периоде заболевания;

4. Изучить клиническое состояние и выживаемость пациентов на госпитальном и отдаленном периоде заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Работа является первым в кардиологической практике исследованием по изучению ангиографических и клинических результатов нового метода лечения ОИМ: внутрикоронарного введения цитопротектора 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината в сочетании с проведением эндоваскулярного лечения у больных с ОИМ с целью ограничения реперфузионного повреждения, повышения эффективности эндоваскулярных процедур и улучшения прогноза и дальнейшего течения заболевания.

Впервые на клиническом материале изучены непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты внутрикоронарного введения цитопротектора 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината в сочетании с проведением эндоваскулярного лечения у больных с ОИМ. Обоснована эффективность процедуры внутрикоронарного введения 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината для улучшения ангиографических показателей баллонной ангиопластики и клинического состояния пациентов. Проведена сравнительная оценка динамики индикаторов повреждения кардиомиоцитов миоглобина и тропонина I у пациентов после проведения эндоваскулярных процедур в остром периоде ИМ в основной и контрольной группах. Продемонстрирована безопасность внутрикоронарного введения препарата. В отдаленные сроки изучено клиническое состояние и функциональная способность сердечной мышцы у пациентов с ОИМ в зависимости от проводимой в острый период инфаркта миокарда кардиопротективной терапии.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 111 страницах и состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 126 работ отечественных и зарубежных авторов. Содержит 6 рисунков, 12 таблиц, 45 диаграмм.

ВЫВОДЫ:

1. Внутрикоронарное введение 2-этил,6-метил,3-гидроксиперидина сукцината, после проведения эндоваскулярных процедур, безопасно, хорошо переносится пациентами, не вызывает каких либо серьезных осложнений.

2. Внутрикоронарное введение 2-этил,6-метил,3-гидроксиперидина сукцината, в остром периоде инфаркта миокарда, в сочетании с проведением эндоваскулярных процедур, приводит к уменьшению реперфузионного повреждения кардиомиоцитов, о чем свидетельствует более низкая концентрация кардиоспецифичных ферментов, и улучшение глобальной сократимости ЛЖ по данным вентрикулографии.

3. Внутрикоронарный способ введения 2-этил,6-метил,3-гидроксиперидина сукцината в сочетании с проведением ЭВП в остром периоде ИМ приводит к улучшению сегментарной сократимости ЛЖ;

4. Применение метаболического цитопротектора 2-этил,6-метил,3-гидроксиперидина сукцината в сочетании с проведением ЭВП способствует более благоприятному клиническому состоянию пациентов после перенесённого инфаркта миокарда: повышению толерантности к физической нагрузке, отсутствие приступов стенокардии. Выживаемость пациентов достоверно не увеличилась.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Рекомендуется применение нового способа лечения с помощью метаболических препаратов у пациентов с ОИМ в сочетании с ЭВП.

2. Методика внутрикоронарного введения может быть использована для апробации и проведения дальнейших исследований с метаболическими цитопротекторами.

3. Для снижения реперфузионного повреждения кардиомиоцитов инфарцированной области рекомендуется внутрикоронарное введение метаболического цитопротектора 2-этил,6-метил,3-гидроксиперидина сукцинат с момента восстановления кровотока в ИОА в дозе 200 мг

4. Внутрикоронарное введение 2-этил,6-метил,3-гидроксиперидина сукцинат рекомендуется всем пациентам со сроком окклюзии до 6 часов от начала развития ангинозного приступа.