Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Офтальмопатология в Амурской обл.: структура, длительная динамика, инвалидность

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

05201 451 200

Выдров Антон Сергеевич

ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИЯ В АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ: СТРУКТУРА, ДЛИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА, ИНВАЛИДНОСТЬ

14.01.07 - глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Елена Николаевна Комаровских

Благовещенск - 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ...........................................4

ВВЕДЕНИЕ.........................................................................................5

ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса по проблеме глазной заболеваемости и инвалидности в Российской Федерации и мире (обзор литературы).......21

1.1 Заболеваемость глазной патологией в разных регионах Российской Федерации и мира...............................................................................26

1.1.1 Заболевания переднего отдела глаза и его придаточного аппарата...........30

1.1.2 Заболеваемость катарактой...............................................................................36

1.1.3 Заболеваемость глаукомами...........................................................41

1.1.4 Заболеваемость близорукостью.......................................................49

1.1.5 Заболевания заднего отдела глазного яблока.......................................55

1.1.6 Травмы органа зрения и его придаточного аппарата............................57

1.2 Инвалидность вследствие офтальмопатологии в Российской Федерации.....59

1.3 Актуальность изучения глазной заболеваемости в Амурской области.........68

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования..............................................73

2.1 Материалы собственных исследований...............................................73

2.2 Методы исследования......................................................................73

2.3 Метод прогнозирования..................................................................75

2.4 Характеристика клинического материала............................................75

2.5 Методы клинического исследования..................................................78

2.6 Методы комплексного лечения.........................................................80

2.7 Метод видео-компьютерного аутотренинга..........................................81

2.8 Методы статистической обработки.......................................................84

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований......................................85

3.1 Заболеваемость офтальмопатологией населения Амурской области (19992012 гг.).....................................................................................85

3.2 Результаты исследования заболеваемости глаукомой в Амурской области (1990-2012 гг.)............................................................................110

3.3 Результаты исследования заболеваемости катарактой в Амурской области

(1990-2012 гг.)............................................................................121

3.4 Результаты исследования заболеваемости миопией в Амурской области (1991-2012 гг.)............................................................................132

ГЛАВА 4. Метод комбинированного лечения прогрессирующей миопии.........163

ГЛАВА 5. Результаты исследования проблемы офтальмотравматизма в Амурской области (2003-2012 гг.)..............................................................177

ГЛАВА 6. Состояние заболеваемости переднего и заднего отделов глазного яблока населения Амурской области (2012 г.).....................................191

ГЛАВА 7. Результаты комплексного исследования первичной инвалидности по

зрению в Амурской области за 2002-2012 гг.......................................198

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...............................................................................239

ВЫВОДЫ.........................................................................................253

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ....................................................257

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ....................................................................260

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АО - Амурская область

ВГД - внутриглазное давление

BKA - видео-компьютерный аутотренинг

ВМД - возрастная макулярная дегенерация

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВОС - Всемирное общество слепых

ДФО - Дальневосточный федеральный округ

ЗОА - запас относительной аккомодации

КСП - коллагеносклеропластика

ЛПУ - Лечебно-профилактическое учреждение

МКБ - международная классификация болезней

МСЭ - медико-социальная экспертиза

МЗ - Министерство здравоохранения

ПДК - предельно допустимая концентрация

ГТЗУГ - первичная закрытоугольная глаукома

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ОО СД - офтальмологическое осложнение сахарного диабета

ОСТД - ограничения способности к трудовой деятельности

ПВХРД - периферическая хориоретинальная дистрофия

СНГ - Содружество независимых государств

ССГ - синдром сухого глаза

ЦИЭТИН - центральный институт экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов

ВВЕДЕНИЕ

В современном мире имеется 45 млн. слепых людей, число которых, по прогнозам, к 2020 году удвоится. В мире каждую минуту необратимо слепнет один человек, каждые 10 минут - слепнет один ребенок [325, 409, 488]. Сложившаяся ситуация заставила Всемирную организацию здравоохранения разработать международную программу «Ликвидация устранимой слепоты: Всемирная инициатива ВОЗ», активное участие в выполнении которой принимает Россия [386, 429].

Наиболее существенной и отличительной особенностью медицины развитых стран является профилактическая направленность, в значительной степени утраченная российским здравоохранением за последние три десятилетия.

По многочисленным данным, почти у половины жителей РФ имеются какие-либо нарушения со стороны органа зрения. Наиболее значимыми для нашей страны являются глаукома, катаракта, миопия, травмы органа зрения и его придаточного аппарата [14, 173, 320]. С учетом численности населения России в 141,9 млн. человек, возможный масштаб проблемы заболеваний глаз и связанных с ней последствий представляется весьма существенным [53].

Заболеваемость является медико-статистическим показателем здоровья населения, определяющим число заболеваний, впервые зарегистрированных за календарный год среди населения, проживающего на конкретной территории [53]. Большинство работ по изучению глазной заболеваемости в Российской федерации были проведены в 60-70 годах XX века. В 1963-1986 гг. под руководством П.Г. Макарова было выполнено фундаментальное исследование глазной заболеваемости населения Красноярского края [187-189]. Более позднее исследование проф. A.B. Колбаско (1988-2002 гг.), посвященное изучению глазной заболеваемости у коренных и пришлых жителей Республики Алтай,

является одним из немногих полных исследований на уровне отдельно взятого региона [104-109]. Известны исследования В.В. Лантуха, О.Д. Джумагулова, A.B. Колбаско, О.В. Шиловских [74, 109, 140-142, 314], на основе которых определены потребности в офтальмологической помощи, очках и контактных линзах.

Определены состояние остроты зрения, уровень глазной заболеваемости, пути профилактики слабовидения и слепоты вследствие глаукомы, близорукости и травм глаза в Красноярском крае [189, 272]. Однако исследования последних десятилетий касаются лишь отдельных глазных заболеваний либо сравнительно небольших этносов [15, 16, 113, 117, 119]. Тем не менее, в Свердловской области отмечено увеличение уровня офтальмопатологии с 1999 по 2007 гг. на 39,9% [314].

Таким образом, в современной офтальмологии имеются лишь единичные фундаментальные работы по изучению заболеваемости, распространенности и инвалидности вследствие разных глазных заболеваний, однако нельзя не отметить наличие вновь возрождающегося интереса к подобным исследованиям. Между тем, изучение заболеваемости органа зрения помогает практическим врачам выявлять и своевременно обращать внимание на отдельные факторы риска, приводящие к развитию той или иной глазной патологии.

Частота заболеваний глаз и придаточного аппарата является важным социально-гигиеническим показателем здоровья и трудоспособности населения, составляя основу для перспективного планирования обеспечения населения офтальмологической помощью. В развитых странах доля пожилого населения больше, чем в развивающихся, главным образом, благодаря более качественной системе здравоохранения. Увеличение доли пожилых людей во многих странах ставит вопрос о том, способны ли общества справиться с проблемами, связанными со старением населения [212]. В 2011 году в Российской федерации средняя продолжительность жизни составила 70,3 года. Относительное увеличение продолжительности жизни населения нашей страны стало одной из причин повышения частоты возникновения офтальмопатологии. Переход

медицины к новым формам функционирования требует поиска дополнительных научно-обоснованных подходов, базирующихся на изучении глазной патологии в отдельно взятых регионах. Несомненно, показатели частоты глазной заболеваемости, слепоты и слабовидения, отличаются в зависимости от источников сведений, стран, где проводились исследования, возрастных и этнических групп, и прочих факторов [15, 16, 61, 64, 75, 85, 160, 269, 302, 314].

В разных возрастных группах нозологическая структура причин слепоты и слабовидения варьирует [348]. У незрячих лиц старшего возраста преобладают глаукома, катаракта, диабетическая ретинопатия, в последние годы - возрастная макулярная дегенерация. В более молодом возрасте среди причин слепоты и слабовидения превалируют врожденно-наследственные заболевания, патология сетчатки, дегенеративная близорукость и атрофия зрительного нерва [5, 31, 5658, 149, 167].

Потребности стареющего населения заставляют общество по-новому рассматривать многие вопросы здравоохранения. Переход медицины к новым формам функционирования требует поиска дополнительных научно-обоснованных подходов, базирующихся на изучении заболеваемости в отдельно взятых регионах. По мнению ряда исследователей, необходим учет, так называемого, «регионального фактора» в формировании здоровья населения [85, 106-108, 190, 252, 260, 271, 277]. Особенно это касается России, обладающей, наряду с огромными пространствами, регионами, значительно отличающимися народонаселением, климато-географическими, метеорологическими и другими региональными особенностями. Несмотря на всю актуальность, за последние десятилетия таких исследований практически не проводилось.

В докладе профессора В.В. Нероева (2013) были определены задачи по изучению структуры офтальмопатологии в разных регионах Российской Федерации, уточнению глазной заболеваемости в зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности, и пр. Это обусловлено тем, что региональный подход при изучении здоровья населения позволяет установить в пределах

каждого Федерального округа территории с разными уровнями глазной заболеваемости и инвалидности.

На пути совершенствования профилактического направления в офтальмологии необходимо использовать популяционный подход к изучению нормы и патологии органа зрения, учитывая факторы внутренней и внешней среды в популяциях, проживающих на конкретных территориях страны. При изучении болезней глаз в определенном регионе России появилось новое научное направление, базирующееся на эколого-популяционном подходе [224].

Несомненно, частота заболеваемости населения болезнями глаза и его придаточного аппарата в разных субъектах одного федерального округа может отличаться весьма значительно. Так, например, крайние значения имеют Чукотский автономный округ (55,9) и Еврейская автономная область (18,0), входящие в Дальневосточный федеральный округ; Республика Тыва (18,3) и Республика Алтай (71,9) Сибирского федерального округа (Здравоохранение в России, 2012) [86, 87].

Региональный подход в научных исследованиях очень важен, так как позволяет выявить возрастные, половые, расовые особенности различных систем человеческого общества. Знание региональных особенностей позволяет точнее понять этиопатогенез офтальмопатологии, помогает в ее диагностике, повышает эффективность лечения и профилактических мероприятий. Кроме того, в разных регионах РФ значительно варьируют возрастно-половые характеристики показателей здоровья, природу вариаций которых позволяет понять знание региональных особенностей. Использование регионального подхода при изучении здоровья населения делает возможным установление территорий с максимальными и минимальными уровнями глазной патологии и инвалидности в пределах каждого федерального округа в разные периоды жизни [226, 286].

Территория Дальнего Востока относится к регионам с экстремальными условиями проживания, сложными для адаптации. Амурская область, входящая в состав Дальневосточного федерального округа, является одним из крупных

субъектов и форпостом России на границе с КНР.

Определение первичной инвалидности в медицине является одним из наиболее точных критериев качества лечебных мероприятий. Данные эпидемиологического мониторинга в последние годы свидетельствуют о значительном росте глазной инвалидности в Российской Федерации. Главными нозологическими причинами в структуре инвалидности являются глаукома (24%), патология хрусталика (20%), исходы травм глаза (17%), дегенеративная миопия (16%), заболевания сетчатки и сосудистой оболочки, а также - атрофия зрительного нерва (14%) [168, 174].

С учетом тенденции уменьшения численности постоянно проживающего населения в Амурской области в последние годы, сохранение человеческих ресурсов в стратегически важном регионе Дальнего Востока РФ является первоочередной проблемой, определенной Президентом и Правительством РФ в ряде государственных документов. При этом необходимо учитывать региональные особенности, к которым относятся модели социальной политики, социально-экономическое развитие, различия в уровне и структуре заболеваемости.

Составление представления о глазной патологии взрослого и детского населения Амурской области в настоящее время и на протяжении последних десятилетий, выявление причин первичной инвалидности по зрению являются одними из самых актуальных задач современной офтальмологии региона. Между тем, исследований глазной заболеваемости на территории Амурской области ранее не проводилось, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬЮ исследования явилось комплексное изучение длительной динамики глазной заболеваемости и первичной инвалидности по зрению на территории Амурской области, с углубленным анализом ситуации по социально-значимым заболеваниям глаз, послужившее научным обоснованием для разработки модели среднесрочного прогнозирования заболеваемости

офтальмопатологией и первичной инвалидности по зрению до 2017 года и комплекса мер по улучшению офтальмологической помощи населению региона.

ЗАДАЧИ:

1. Комплексно изучить региональные динамические особенности общей и первичной глазной заболеваемости (по обращаемости) среди разных возрастных категорий (дети, подростки, взрослые) городского и сельского населения Амурской области за 1999-2012 гг.

2. Исследовать особенности региональных динамических изменений общей и первичной заболеваемости (по обращаемости) населения Амурской области социально-значимыми заболеваниями (глаукома, катаракта, миопия) за 1990-2012 гг.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику метод комбинированного лечения прогрессирующей миопии у детей разных возрастных групп.

4. Оценить состояние глазной заболеваемости (по обращаемости) переднего и заднего отделов глаз у населения Амурской области (2012 г.).

5. Изучить региональные особенности детского и взрослого офтальмотравматизма на территории Амурской области на протяжении 2003-2012 гг. и разработать математическую модель среднесрочного прогнозирования травм глаза и его придаточного аппарата до 2017 года.

6. Исследовать динамические изменения первичной инвалидности по зрению в Амурской области за 2002-2012 гг. среди взрослого (трудоспособного и пенсионного возраста) и детского населения Амурской области.

7. Разработать и апробировать математическую модель прогнозирования глазной заболеваемости в целом и социально-значимыми заболеваниями (глаукома, катаракта, миопия), а также первичной инвалидности по зрению на среднесрочную перспективу до 2017 года.

8. По результатам исследования предложить комплекс организационных и лечебных мер по совершенствованию офтальмологической помощи населению Амурской области.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые полученные результаты комплексного изучения региональных особенностей общей и первичной глазной заболеваемости (по обращаемости) среди разных возрастных групп (взрослых, подростков и детей) городского и сельского населения Амурской области на протяжении 23 лет позволили отнести Амурскую область к категории регионов с высоким уровнем глазной заболеваемости.

Свидетельством значительного ухудшения эпидемиологической ситуации по глазной заболеваемости в Амурской области за 1990-2012 гг. являются впервые полученные сведения об увеличении общей глазной заболеваемости населения (по обращаемости) на 75,3% (среди городского населения на 62,4%», среди сельского - на 148,5%), первичной глазной заболеваемости (по обращаемости) на 56,5% (среди городского населения