Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Нарушения иммунитета и гемостаза при воспалительной, дистрофической и дисциркуляторной патологии сосудистого тракта и сетчатки

г 1 ; н 9 г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРЛБООХРАНШЙЯ РОССИЙСКОЙ' ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ НАГЩО-ИССЛЕЩОВЛТЕДЬСЮШ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ им. ГЕЛЬМГОЛЬЦА

На правах рукописи

ПИМЕНОВ Игорь Владимирович

УДК 617.721+61-7.723+

617, "725+617.733|: 612.017

НАРУШЕНИЯ ИММУНИТЕТА И ГЕМОСТАЗА ПРИ ВОСПАЛ'ГГЕЛЬНОЙ, ДИСТРОФИЧЕСКОЙ И ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ПАТОЛОГИИ СОСУДИСТОГО ТРАКТА И СЕТЧАТКИ

14.00.03 - глазные болезни

Автореферач

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Латвийской медицинской академии (ректор - профессор В.А.Корзан) и в Московском ордена Трудового Красного Знамени НИИ глазных болезней мм. Гельмгодьц, ИЗ Российской Федерации (директор - доктор медицинских наук А.М.Юнаков).

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Н.С.ЗАЙЦЕВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Л.Т.АРШ10ВА доктор медшпшсних наук Т.И.ШРОФОНОВА

Ведущее учревденве - НИИ Глазных болезней

Российской Академии Наук

Защита состоится & К ТЗ-^Я- 1992 г. на заседа

нии специализированного Совета Д 084.40.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте глазных болезней им.Гельмгольца (103064, Москва, ул.Садовая-Черногрязская, д.14/19).

С диссертацией ыошо ознакомиться в библиотеке института,

Автореферат разослан

1992 г.

Ученый секретарь' специализированного совета доктор медицинских наук

М.Б.К0Д30В

- ТЕМНАЯ ibliijiriOTEKA.

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность темы. Воспалительные, дистрофические а дисцир-куллторные заболевания сосудистого тракта и сетчатки являются одной из сыта распространенных причин слепоты и инвалидизации болышх. По данным различных авторов на доли увеитов приходится от 5 до 25% случаев, тапеторетиналышх дистрофий - 14,9-20$, венозных тромбозов сетчатки - 0,7-10$ (Зайцева Н.С., Кацнель-сон Л.А., 1984; Топало ва A.B., с соавт., 1984; Никольская В.В., 1987; Кацнельсон Л.А., Форофшова Т.И., Бунин А.Я., 1990; Аве-тисов 3.0., 1990; Lorenz В., 1988; KlauB v., 1988 и др.). Несмотря на интенсивное изучение этих форм офтальмопатологип, многие вопросы их патогенеза еще не ясны.

Б лоследняе года большое внимание уделяогся выяснонип роля местных и оощлх нарушений иммунитета и гемостаза при различной соматической патологии (Чазов Е.И., с соавт., 1983, 1991.; Бар-каган З.С., 1.988; Насонова М.Г., с соавт., 1989; Борисова A.M., 1991; Ada G.L., Rose U.R., 1988; Fujikawa L.S., et el., 1983 3 др.). Получены убедительные доказательства о тесном взаимодействии систем иммунитета и гемостаза - комплекса защитных реакций организма, обеспечивающих его гомеосгаз (Цибиков Н.И., с соавт., 1985; Архипов Б.Ф., с соэвт., 1987; Кузник Б.И., с соавт., 1989 и др.).

В офтальмологии наиболее изучены иммунные нарушения при вое- • пали тельных заболеваниях глаза (Зайцева Н.С., о соавт., 1984, 1986-1989; Пучковская H.A., с соавт.., I9C3; Шульгина Н.С., 1980, 1985; Теплинская I.E., с соавт., 1984, I99I; Архипсва Л.Т., 1981, 1987; Пеньков М.А., с соавт., 1986-1991; Слепсво О.С., 1980, 1989, 1992; Стукалов С.Е., с соавт., 1991; Köhler и., 1988; Ifusoenblatt R.B., et al., 1989; -Boke W,, 1590. И др.). Имеется ряд работ, посвященных иммунологическому аспекту диаг- ■ ностики и лечения диабетической ретинопатии, отслсйгсз сетчатки, пигментной дистрофии ее, ретинального флеботромбоза а сосудостых оптических неЛропатай (Стукалов С.Е., с соавт., I960; Дегтярен-ко Т.Е., IS87; Антонова А.И., с соавт., 1987, 1983; Зайцева d.O., с соавт., 1990; Ли С,П., 1990; Hendrioh-a R.J,., et al., 1986; Bandoa С., et ol., 1988; Garcia H,, et al., 1988 в др.). Проведено изучение местных и системных сдвигов гемостаза у боль-

тх с ретинальншл тромбозом и диабетической ретинопатией (Никольская Б.В., 1937; Муха Л.И.. 1УВв; Бунин Л.Я., с соавт., J9G3; Каннельсон Л.А., С соавт., I9S0; l'utraadi , et.al., 1S07). '

Итак,, ava изучении воспалительной,диотрофвчоо.чой я-даовдр-куляторном патологии сосудистого тракта я сетчатка допускается искусственное разделение кшушмго и гвмоетэтичеоксго ком-ионеитов гомсооуаза,. чъо способствует *форызрованвв неполных предо та влети* но данной. проблеме.Для устранения этого кедос- ■ татка необходам комплексный иммуно-геиостазнологический подход к изучзшзп особенностей патогенеза увеаротиналънсй патологий i5 обоснованию ее лечения.

Вшеукаэзвиоо определило цель и задачи данной работы.

Цель исследован;]/?.- изучонив системных и локальных нарушений ВАадунптотз а- гемостаза -при вооцадательшвс,. дистрофических 'а'даоцзрку'ляторных заболеваниях сосудистого тракта и сетчатки, патогенетическое обоснование их лечения.

.'-■адата- исследования; I. Провести отдака-эшдамаслягичсскоо вз/чвшге Сольных' э ендогеячшля увевтаиа, ионхра^ышыв хораоидя-. ?амм, центральной серосрой хорвопзтаэй, центральными тапетора-. iiiucÄtUKim збиотрофиямч (тип Штаргэрдта, Бера) я тромбозом зон сетчатки, с целью доли бора торной диагностики шфкциоииого, аллергического и аутош®->укного сирдромов иммунной недостаточности.

2, Определить осо6«шсс5и нарушений 'Г— и В~имиунгтета в клв-наческвх гругшах больных с восдйлительной, дистрофической я досцпрауляторцоЛ иатологяеЯ сосудистого трдага и сетчатки.

о. Исследовать характер яу-гоиммушюге ствота к тевнеодацифи-чбокям антагекем сетчатки и увеального тракта ( з АГ в УК ЛГ) us основе ныяменвя AT в слёзной мидкости и сыпоротко крови.

4, Изучить состояние сосудв'сго-тромОоцвтариого, коагулишенного гемостаза, антнкоагулянтной и фибриполитической активности кроии больных с увезретиналг^ныш заболеваниями различного гене за.

Ь, вменить характер локальикх тсмоствтич&скех едэвгов путем эг,следования фпбрлнолитичоской активности слёзной жидкости у далюто контингента Сольных.

6. Д"тъ к.«ш:;1Ко-$ую>иясща льнув оценку эффекташоогз локалл-кого s системного крн:.?енешш гепарине, как элемента ггатогоиъч-и-

ческого лечения центральной серозной хориопьтии, тромбоза вен сетчатки и центральных тапеторетинальшх абиотрофий.

7. Выделить налболее информативные тесты оценки состояния иммунитета и гемостаза у больных с воспалительной, дистрофической и диоциркуляторной патологией увеального тракта и сетчатки для обоснования и контроля патогенетической те апии.

Научная новизна. Впервые определены клинические признаки инфекционного, аллергического и аутоиммунного синдромов иммунной недостаточности, представлена структура экстраокулярных соматических заболеваний у бгльных с центральными тапеторетинальныш • абиотрофиями (тип Штаргардта, Бера), центральной серозной хо-риопатией и тромбозом вин сетчатки.

Впервые установлены общие нарушения Т- и В-иммунитета, проявления аутоиммупой реактивности гуморального и клеточного,(в реакции торможения прилипания лейкоцитов с универсальным тканевым антигеном - липопротеидом печени человека) типа при комплексном исследовании больных с .различными по клинике и патогенезу воспалительными, дистрофическими и дисциркуляторными- заболеваниями сосудистого тракта и сетчатки.

Впервые отмечено наличие локальных а системных тканеспецчфи-ческих аутоиммунных реакций к "3" и увеапигментному антигенам с доминированием локального аутоммунного ответа, по частоте выявления и титрам агтител в слёзной жидкости, у больных с центральными тапеторетин а льными абиотрофиями, центральной серозной хсриопатией, тромбозом вен сетчатки.

Впервые выявлено общее, для всех клинических групп воспалительной, дистрофической и диоциркуляторной увеаретинальной патологии системное снижение фибринолитическоЯ активности крови и явление ларакоагуляции - образование и накопление в крови фибринмономерных комплексов и продуктов деградации фибрина, что характерно для синдрома диссеминированного внутрисосудасто-го свертывания. . '.....

Впервые установлен факт локальной активации фгбринолитичес-кой активности слёзной, жидкости у больных с эндогенными увеита-ми, центральными хориоидитами и центральной серозной хориопа-тией в активной фазе процесса.

Впервые обнаружено сочетание клинических,признаков (синдромов) иммунн недостаточности, локальных и системных налумонп иммунитета (.аутоиммунные реакция) и гемостатического баланса

(признаки синдрома диссеминирова'лсго внутрисосудастого свертывания) с клиническими проявления«.,] расстройст. а хориоидалыгаго кровообращения (ишемлческая ретинопатия) при центральной серозной хориопатни и на начальных стадиях развития центральных 4а-петоретинальних абиотрофий {тип Штаргардта, Бера).

Практическая ценность работы. Для оценки состояния иммунной системы и гемостаза у больных с эндогенными увеиташ, центральными .хсриоидвтами,' центральными тапеторетгналышчя абвотрофйя-ми, центральной серозной хориопатисй и тромбозом вен-сетчатки определен комплекс наиболее информативных лабораторных тестов: подсчет количества и' соотношения Тх и Тс; реакция торможения ' . прилипания лейкоцитов-(РТПЛ) с липопротеидом печени человека (ЛПЧ){ определение уровня. ЩК и иммуноглобулинов g , м, А в крови; реакция пассивной гемагглютинации (И1ГА) с " s " и увеа-пигментным антигенами для.выявления антител и ах титров в сл-j-зе; исследование фибринолитической активности крови по времени лизиса эуглобуляновой-фракции крови и спонтанному фабринолизу, определение ретракции сгустка крови, .¡остановка паракоагуляци-онннх тестов; регистрация трсмбозластограыыы.

^заработаны критерии клвнико-лабораторной диагностики локаль-н;а и системных нарушений Т- а В-ишунитета, аутоиммунных сдвигов, представлена структура экстраокулярных соматических заболеваний и клинических признаков иммунной недостаточности, а такие патологических отклонений сосудисто-тромбоцптарного и коагуляци-онаого гемостаза, фибринолитической-активности слезы и крови.

Обоснованы и сформулированы основные принципы патогенетического лечения больных с различными формами увеаретаналигой патолога;:: коррекция дисбаланса Т- и В-иммунитета, су грессия локального в системного аутоиммунного ответа, сбалансированное восстановление фибринолютческого и ксагуляционного (при центральных ебиотрофиях и центральной серозной хориопатии) потенциала крови, системное подавление дисфибриногэнемги (проявления ДВС-синдрома), локальное ингибироваше фибринолиза (протеолиза) в глазу у больных ч увеиташ, центральными хориоидитами и центральной серозной хориопатией. Общим для всех групп является принцип комплексного . •гершшвмчоикого воздействия на зыявлешгае наруления иммунитета и гемостаза о учетом rix индазздуельяых особенностей у каждого конкретного больного.

IIa основ* орвмк-гвдак»ro''xfшаыго^нквдсиэлыгоги изучения

эффективности местной и системной гепаринотерапии, с индивидуальным подбором оптимальной дозы, рекомендуется системное, применение гепарина, как элемента патогенетической терапии, в комплексном лечении больных с центральной серозной хориопатией и тромбозом вен сетчатки с/без вовлечения макулы. По.,азания к системному применению гепарина определяются характером указанных нарушений иммунитета и гемостаза, широким спектром гемоста-зорегулирувщего и иммунотропиого действия препарата.

Курс системной гепаринотерапии при наличии соответствующих индивидуальных показаний мож.ет бы,ть, дополнен: тромболитиками, ингибиторами простагландинов, глпкокортикостероидами, антипро-теазами, ангиопротекторами, региональными (церебральными) вазо-диляторэми - дез грегантами, стимулятора:«! метаболических ь.х>-цесссв, антигнпоксантами, а также гипотензивными и оедативными препаратами. ...

■Основные положения, выносимые на защиту. 1. Характеристика клинических признаков инфекционного, аллергического а эутояшун-ного синдромов иммунной недостаточности, структура экстраокулярных заболеваний у больных с воспалительной, дистрофической и дисцпркулчторной патологией увоального тракта'з сетчатки.

2.' Особенности нарушений- Т- и В-ишунитета, усиление системных аутоиммунных реакций, клеточного типа к универсальном./ тканевому антигену - липопротеиду печени человека и тканеспецифпчес-ках реакций к "з " и увеапигмектному антигенам сетчатки с доминированием локального аутоиммунного ответа у больных с эндогенными увеитами, центральными хориоидитами, центральной серозной хориопатией, ценхральными тэпеторетинальными абиотрофиями (тип Штаргардта, Бера), тромбозом вен сетчатки.

3. Сравнительная характеристика системных нарусенпй гемостаза, проявлений синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания у больных с изучаемы:,ш формами увеаретинальной патологии ча основе комплексного исследования состояния сосудасто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, антикоагуляктно"' и шибринолигаческой активности плазмы крови.

4. Отличительные черты изменешц"! локального и системного ф«б~ ринолиза ' данным исследования фибринолитпческой активности слезной м ^костп и плазмы крови у больных с различной по клинике а патогенезу патологией увеалького тргжга и сетчатки.

5, Обоснование подходов и принципы коррекции иммунопатологических проявлений и отклонений гемостатического баланса у больных с воспалительными, дистрофическими и двсциркуляторныш заболеваниями сосудистого тракта и сетчатки.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на заседаниях Латвийского научного общества офтальмологов, научно-практических конференциях врачей 7-ой больницы г.Риги, совместных заседаниях ОШЛ по охране зрения и курса офтальмологии факультета усовершенствования врачей (<ВУВ) Латвийской медицинской академии США), в 1988-1992 г.г., на 6-ой конференции офтальмологов Прибалтики (1990), на конференции отделения инфекционной и иммунной патологии и отделения патологии сетчатки Московского НИИ глазных болезней им. Гедьмгольца (1982).

Реализация результатов работы. Материалы диссертации внедрены в клиническую практику 0НШ1 по охране зрения и курса офтальмологии ФУВ ЯМА, на базе 17 и 18 глазных отделений Рваской клинической больницы # 7.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Получено и использовано одно изобретение (рег.В 2498424).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, иллвстрарована 16 таблицами, 16 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований и их обсувдения, заключения, выводов. Библиографический указатель включает 257 отечественных и 193 {¡ностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Основная группа обследованных была представлена 175 больными, лечившимися в глазных отделениях Рижской клинической больницы И 7, в возрасте от 12 до 67 лет (средний - 37,6). Мужчин было Щ .455. аенщин - 48,6$.

По нозологическим формам больные распределялись: I. Центральные танеторетиналъные абиотрофим (ИГРА) - тип Штаргардта, Еера -4Г- больных; 2. Центральная серозная хориоватия (ДОЛ!) - 39 больших; 3. Центральные хориоидиты (ЦХ) - 41 больно!:; <1. Ондогенние

увеиты (ЭУ) - 27 больных; 5. Тромбоз вен сетчатки (ТЕО) - ?2 больных. За исключением ВДРА, все больные наблюдались в острый период заболевания или зо время его рецидива. Численность контрольной группы - 92 человека.

О$тадашлогическое_иссле£ование включало: визонетрию, исследование поля зрения, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопяю, циклоскопию, прямую и обратнуо офтальмоскопию, флюоресцентнуо ангиографию глазного дна (ФАХТД), а также электрофизиологические методики (ЭРГ, ЗОГ, определение электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора).

1^нико-эп^е1гаологическое_исследованне основывалось на изучении: анамнеза больных, данных осмотра специалистов, лабораторных анализов и специальных методов диагностики, согласно критериям разработанным институтом иммунологии ЫЗ СССР для выявления клинических признаков и долабораторной диагностики иммунной недостаточности.

й^нодагическое_тести£ование 120 больных (171 наблюдение), по 15 показателям, проводилось в иммунологической лаборатории (зав. проф. Х.М.Векслер) Латвийского гепатологического центра и в отделении инфекционной в ишунной патологии Ш1 глазных болезней им. Гельмгольца. Основу его составило: определение в крови количества и соотношения теофиллинрезистентшос и теофил-линчувствителышх Т-лимфоцитов; подсчет циркулирующих иммунных комплексов (ШК), методом спектрофотометра!); количества иммуноглобулинов (ИГ) 2 , А, !Л, методом радиальной ишунодиффузии, по 1Лапс1п1 а. е1'а1. ' (1975); выявления аутоиммунной реактивности (в Р'ШЛ) к липопротеиду печени человека (ЛИЛ), а также к "з " и увеапигменткому (УП) антигенам сетчатки, по титрам их АТ в слёзной жидкости, в РПГА (Слепова О.С., 1588).

• Гемостазиологическое_исследование 152 больных (181 наблюдение), по 17 параметрам, осуществлялось на базе курса хирургии ФУВ ЛМА.

Основными тестами являлись: подсчет количества тромбоцитов в крови и определение их агрегационной способности с АДФ, по И.С.Гусейнову; исследование ретракции сгустка крови, по М.А.Ко-товщиковой; сум,»аркой фибрннолитической активности крови и времени лизиса ее эуглобулиновой фракции (Балуда В.А., с соавт., 1980); паракоагуляциошше пробы (. £ -нафтоловая, проташнсуль-фатная, этаноловая - Лычев В.Г., 1975); выявление фвбринолити-

ческой активности слёзной ашдкости:на стандартных фибриновых пластинах (Андреенко Г.К., 1981) по рекомендациям В.В.Никольской (1987), а такае данные трпмбоэластографии.

Полученные результаты обраб .тывьлись на ПЭШ типа PC/XT по специально разработанной программе с применением методов вариационной статистики. Для определения достоверности различия признаков использовался критерий Стъюдента..

Результаты исследований г их обсуждение

Клинико-опидемиологическая характеристика больны с воспалительной, дистрофической и дисциркуляторной патологией увеального тракта и сетчатки

Выбор изучаемых нозологических форм обусловлен стремлением выявить возможные нарушения иммунитета и гемостаза у больных с различной по клинике и патогенезу патологией увеального тракта и сетчатка. При этом эндогенные увеиты центральные хориоидиты рассматриваются в качестве модели иммунопатологии связанной с развитием воспалительного процесса, а флеботромбозы сетчатки, как пример заболеваний обусловленных гемостатическими нарушениями .

Для выявления клинических признаков ишунной недостаточности (ПН) у больных с указанной увраретшшльной патологией использовались унифицированные карты долабораторной диагностики инфекционного, аллергического и аутоиммунного синдромов ИН разработанной в институте иммунологии Ш СССР ■ в модификации Л.Е.Тешшн-ской, Л.Т.Архиповой, А.Ф.Калибердиной (1991) с нашими дополнениями .

Клинические признаки ИН отмечаются в значительном % слу гаев, от 67,2 при увеитах до 90,4;1 при центральных абиотрофиях, у . больных всех групп. В группах ЭУ и TBC преобладают инфекционный и аутоиммунный синдромы (I и Ш типы ПН), при ЦХ эти отклонения носят более умеренный характер; а группах ЦТРА и ЦСХП наблвда-ется широкий споктр комбинаций типов ИП, суммарно при ЦТРА чаще встречается I и ill тип и их сочетания, при ЦСХП - I и П тип.

дополнительное изучение факторов сопутствующих и, возможно, лодцнруицих патологические процессы в данных нозологических группах, позволило установить, что у больных с ЭУ слагаемыми инфекционного синдрома является: фокальные гнойные инфекции

JIQP-органов и зубов (52,4$), туберкулез (30,4$), гепатиты (17,4$)• с ЦК - урогенитальная патология (89,5$), спец ^пчоские инфекции (41,5$), с преобладанием токсошшзмоза (¿2$). В группе TBC чаг;е встречаются: гипертоническая болезнь (72/7$), карда о-патология (59,3$), тромбогенные процессы вен няяних кокечнортей (36$), гепатиты (18,2$). При ЦТРА и Ц1Ш имеет место частое сочетание заболеваний различных органов и систем. При абиотрофиях превалируют: фокальная патология ЛОР-органов и зубов (63$), хронические заболевания органов дыхательной системы (43,5$), уроге-китальной сферы (80$), с поражением почек в 3F', специфические инфекционные процессы (37$), чаще туберкулез U6$). У больных с ЦСШ - заболевания мочеполовой системы (81,2$), фокальные инфекции ЛОР-органов и зубов (35,8$) и кожные заболевания (18$). В обеих группах также доминирувт энцефалопатии (ЦТРА в 39$, ЛСШ в 46,1$) и астенический синдром, соответственно, в 61,8$ и 54$.

Из вышеуказанного следует, что у большинства исследуемых больных проявляются клвни^скиз признаки ИН, которая при ЦС'/Äl представлена сочетанием инфекционного и аллергического синдромов, а у больных остальных групп комбинацией аутоиммунной патологии с инфекционным сиьптомокомплексом. При этом у больных с хорисаати-ей и абиотрофиями эти проявления носят более глубокий сочетай- . ный характер.

Основные клинические характеристики обследованных гру;эд

Поспзлительнря патология представлена группами: эндогенных увеитов (распространенный процесс) и центральных хориоидитсв (локальные проявления).

Эндогенные ленты - 2? больных, в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 39,2). Мужчин было 14, женщин - 13. Иг них 29,6$ имели передний, 51,9$ - периферический, 18,5$ - генероли-зованнув форму. Поражение одного глаза отмечалось у 81,5$ болъ-ных. Основные причины развития увеитов - гнойные воспаления ЛОР-органов и зубов (33,4$), туберкулез (18,5%), вирусная инфекция (11,1$). Этиология не выяснена в 18,Ь$ случаев.

Центральные хо£иоидиты - 41 больной, в возрасте тг 20 до 64 лет; мужчин - 23, женвдн - 18; у 70,7$ страдал один глаз. Этиологические факторы: токсоплазмоз (24,7$), фокальные иоспаления ■ ЛОР-органов и зубов С22$), туберкулез (19,5$) и другие. Причина не установлена в 24,3$ случаев.

Офтальмоскопически, центрально, определялся глубокий очаг экссудации с перифокальным отеком и ретинальными геморрагиями. liaангиограммах отмечалось быстро, нарастание диффузного свечения счага, длительная, более 30 мин., evo флюоресценция. Ведущим ЫТ-симптомом было снижение ьоспроизведения частоты мельканий красного света (16,8+2,0 Гц, норма 37,5+1,6 Гц; р £ 0,01), что свидетельствует о поражении колбочкового аппарата сетчатки (Шамшинова АЛЛ., Щербатова О.И., 190Г).

Группа тромбоза_вен_сетчатки - 22 больных, в возрасте от 42 до 67, средний возраст 55,6 лет; мужчин было 8, женщин - 13; в 86,4$ страдал один глаз, у 12 больных в процесс вовлекалась ма-кула.

Клинические признаки ретинального тромбоза хрестоматийны, основу их составляют распространенные интраретинальные геморрагии. При ФАГГД отмечается замедление кровообращения в сосудах сетчатки, венозный стаз, фрагментированная гипе^ флюоресценция венозных стенок и экстравазатов с наслоением "маски" кровоизлияний. Комплекс функциональной диагностики и . особенно ЭФИ, в каждом конкретном случае, помогал уточнить локализацию и степень поражения сетчатки.

Центральная се£озная_хориопатия - 39 больных ч возрасте от 28 до 49 лет (средний - 40,8); мужчин - 18, женщин - 21; у 57,9$ наблюдалась также мелкоочаговая зпителиопатия парного глаза. Ре-шаицее значения в диагностике имела ФАГ-симптоматика - выявление в ранних фазах точка фильтрации с последующим развитием "натека". В 73,7% патология носила изолированный очаговый характер, с преимущественной локализацией (68,4%) в зоне "фовеа-диск". Существенным является факт бвлатералыюстн процесса, что может указывать на системный характер указанной патологии. Установлено также, что у 31,6$ больных заболевание развивается на фоне дефектного заполнения хориоидеи контрастом, что свидетельствует (Кац-нелъсон Л.А., с соавт., 1985) о нарушении кровообращения в ее сосудах. N.i.ïoung et al. (1980) и A.Gaudric et al. (1982) рассматривают это как признак ишемической ретинопатии, индуцирующей дистрофический процесс в пигментном эпителии и наружней сетчатке возможную очаговую отслойку ее нейросенсорных слоев, функциональные исследования выявляют: снижение показателей фотостресс-теста (162+18,9 сек, норма от К- до 80 сек.; pï 0,01) и воспроизведения частоты мельканий крас.;^го света ЗРГ (30,8+2 Гц,

норма 3?,5+ï,S Гц; р =5 0,05) - вовлечение в процесс колбочек сетчатки ( Yoso îiiyake et al., 1908).

Центральные тапетодетяналнше абиотрофигг - 46 болъкщ. в вез-расто от 12 до 42 лет (средний - 25,7); лиц мууского пола было 25, женского - 21; у 17,4$ установлена I стада я заболоьания, у 34,8$ - II, 47,1$ имели И стадию (Осадчих В.Г., 1976). У 21 больного (87,55») из 24 "на начальнпх стадиях заболевания, дри «М)ТД, симптоматике поражения некуда сопутствовал "зкрап-ом'.ект" -- от« сутствие фонового свечения, хоркоздея. Офтальмоскопически, в бескрасном свете, наблвдался оптически плоткьй, белесый оттенок окраски глазного дна, маскирующий сосудистый рисунок хораекдеа. В непрямом красном свете этому сопутствовала симптоматика яыема-ческого отека сетчатки (Водовозов А.Ы., Ï969). Сжитом "экрзн-зффекта" ила "молчащей хориоидеи", по Domain et al. (1376) г. выявлялся также на ранних стадиях "задней ретинальной дистрофии" B.Anmarkrud (IS79) и был назван "блокарувщим эф£жтои"} A.S.Uliss et al, (1987) a G.A.ïisixar, (1S87) - "'"e.'SOÎi хорпо-идеей". Подчеркивалось, что этот симптом всегда сопутствовал развивающейся "келтой пятнистости" - неотъемлемому признаку болезнь йтаргардта. О более распространенном характере патологии,-чей этого следов ало ожидать яр-/ пекулярной дистрооми. свидетельствуют результаты оОГ. Снижение коэффициента Арденн до 109,5$ (норма ЬЬ%) указывает на диффузную датологго в наружнеЗ остатке к пихмзлкюгл эпителии Шубина II.В., 1980).

Таким образом, несмотря на кллнические к патогенетические различия изучаемых форм увеаретиналъной патологии-, для

них является нарушения гекоцвркуляцнз: стаз, жеивя, повыгоняв проницаемости сосудов (.экссудация, плазма, -геморрагия); деструктивные изменения сетчатки и хориоидеи с норулеянеи защитных барьеров 1лоза (данные <ШТД и Указанная внутриглазная

патология развивается на фоне клинических признаков i::,"t.;yKiioîl недостаточности, с преобладанием инфекционного и аутопшукногс синдромов - нарушений регуляторных механизмов гоиесстаза.

Особенности иммунных нарушений, у больных с, воспалительной, ¿дстро^ческой и рку ^хл аю ри о Л патологией сосудистого тракта з сетчатки

При клпнико-ишунологаческом изучении 120 оольпъх с эндогенны® увеитЕ!,-;;, центральны.-.« хоркоидитзниv цзн^рал?.!»!; c^-poosoa

хорнолатией, lu-'ii тральными тапе торе тональными абиотрофиями и тромбозом вен сетчатки, как это следует из таблицы $ I, выявлено достоверное (р ^ О,01) повышение теофиллинрезистентных Т лимфоцитов (трТЛ) у больных во всех группах. Снижение уровня теофиллинчувствнтелъных ТЛ (тчТЛ) наблюдается лишь во 2-ой группе (p^O.OI). Известно (Скуя H.A., Векслер Х..М., 1987), что трТЛ и тчТЛ (в Е-РОК) обладают, преимущественно, Т-хелперной (Тх) и Т-супрессерной (Тс) активностью. Гэрмалыше величины их соотношения, икыунорегуляторный индекс (ПРИ) = 2,8+0,4, указывают на определенное равновесие гммунной регуляции и, наоборот, дисбаланс за счет снижения Тс, свидетельствует о склонности к аутоиммунным реакциям. Наиболее часто нарушения иммунной регуляции, по ИРИ, встречаются во 2-ой и 3-ей грушах, реже при ЗУ, что согласуется с данными Н.С.Зайцевой с соавт., (1989). Исследование гуморального иммунитета показывает увеличение абсолютного числа В-лшфоц..тов (ВЛ) в крови больных всех групп (р £0,01). Следствием этого, по всей вероятности, является увеличение количества ВДК в группах ЦСХП, ЗУ, TBC (р 6 0,01); ИГ G - при ДТРА, ДС)Л, ЦХ; ИГ А - у больных с ЦХ, ЗУ, TBC. Последнее указывает на усиление иммунной активности слизистых оболочек, основных продуцентов данного класса иммуноглобулинов и наблюдается при увеитах на фоне системных и синдромных заболеваний (Рысае-ва А.Г., 1982; Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А., 1984). По антител-, зависимой клеточной цитотоксвчности (АЗКЦ) оценивается активность K-клеток (киллеров),.которые во данным Г.^римеля (1987), участвуют в противоопухолевом вмь/...моте, в механизме отторжения трансплантантов и развитии аутоиммунного процесса. Полученные результаты позволяют констатировать наличие прямой взаимосвязи между усилением АЗКЦ, повышением уровня ИГ G и гиперпродукцией ВЛ у больных с абиотрофиями и хорионатией. Эти данные рассматри- •• --ваются нами как свидетельство нарушений гуморального иммунитета - тенденции к аутоиммунным сдвигам.

При изучении аутоиммунных реакций к " S" и УП антигенам сетчатки, в РИГА, в слёзной жидкости и сыворотке крова, положительные результаты чаще отмечались в группе ЗУ (57,1+12,2$, норма 9 + 5/0. В остальных грушах: TBC, ДТРА и ЦХ, за исключением ЦСХП (30,8+10$), приблизительно в половине ел- чаев (er 42,8 до 44,5$). Подобная тенденция прослеживав -ел но результатам тестирования с УП АГ, но с более высоким "¡.. екяьлчния. Что касается

Таблица й I

Состия&вд. Т а В зшмукногс ответа у больных с воспалительными, дистрофическими и диетшркуляторныш заболеваниями сосудистого тракта и сетчатки

Нозслоги- Число чзскке найлю-формы дений (число б-х) ТТЛ абс. число трТЛ(Тх) тчТЛ(Тс; абс. абс. ЧЕСЛС ЧИСЛО ИРИ % б-ных с ауто-кммунн. сдвигами ВД абс. число 1Ж3 ¡¿г/км ИГ-с ^ 1аГ/Ш ШЧ4 3ИГ-А ^ мг/ш гаг/мм

'•ж 39 1618,0 ¿122,6 1382,0** ±79,6 ■ 256,6 ±29 5,4** ±1.0 55*« ±11 172** ±17.7 13,3 ±0.9 13,9** ±0.5 1.6 ±0,1 2,3 ±0,1

2-т 27 1510,0 ±91.5 1410,05® •±72,4 142, б*05 ±15,5 9,9** ±1,2 68^ ±э.з 216,9*® ±20.7 14,9** 3:0,9 13,6* ±0.6 1,8* ±6,1 2,6 ±0,2

3- 49' 1570.0 ±52,3 1327, ±60,8 270,6 ±£¡7,5 4,9** ±1Д 65х5 ±9.2 175,6** ±21,2 12,7 ±0.8 13,2 ±0.4 ±6,08 3,3** ±0,16

4. ЭУ (27) 31 1925,1®* ±Н?,0 1453,I** ±112,0 308,0 ±36,8 4,7** ±1.6 30х* ±8.8 235,7** ±30,2 14,7** ±1.0 13,3 ±Р.4 X .7 ±6,1 3.1** ±0,2

5. гас (22) 25 1879,О8* 1553,2** ±123,4 ±126,0 279,9 ±44,5 5,б3® ±1.0 54,5** ±1б,6 206,1** ±29,2 14,1* ±1.0 13,6* ±0.7 1,3 ±0,1 3,3^ ¿,0,3

Норма (контроль) 30 1402±59 909±94 320±44 2,8 ±6.7 15+3,1 9(^11 11,8 ±0.2 12,6 ±0.1 1,44 ±6,05 9 п ** * V ±6,06

•Уеловныэ обозначения: достоверность различия с контролем 8 Рь 0,05; ** Р 0,01.

титров AT, tu уровень их в слезе наиболее высок у больных с воспалительной патологией, т.е. с ЦХ и ЭУ: с s AT - 1:224 и 1:204,8, соответственно, при норме 1:19,7; о УП АГ - 1:230,4 и 1:217,6 при норме 1:21,8. Наименьшие татры AT наблюдались при ТВО (о S АГ - 1:64; с УЯ АГ - 1:96). Аутоиммунный ответ о выявлением тканеспецифических AT к з АГ' в сыворотке крови отмечался редко (до 12,5$, при TBC), и в низких титрах (пределы 1:4 - 1:8), что указывает на доминирование локальной аутоиммунной реактивности.

Исследование сенсибилизации ТЛ к внутриклеточному аутоан-тигену-липопротеиду печени и других тканей организма показало, что у больных всех групп выявляются полояш тельные антиген-специфические реакции. Чаще у больных с ЦСХП и ЦХ (в 40+5,6^ и 34,6+5,2$ случаев, норма I2,5v$; р £ 0,01), при этом у них же определялась наибольшая склонность к аутоиммунному реаТ'Ирова-нию, с достоверным снижением уровня Тс, соответственно, в 68+9,3$ и 65+9,2/и- случаев.

Таким образом, в ходе проведенного исследования установлена определенная активизация и дисбаланс Т- и B-иммунитета, склонность к аутоиммунным сдвигам как местного,, так и системного характера у больных во всех'нозологических группах, включая ЦСХП и ЦТРА.

Из приведенного комплекса иммунологических исследований наибольшей информативностью обладают: изменения соотношения Тх/То; РТШ с липопротеидом печени человека; определение уровня ЦИК и иммуноглобулинов G, Ы, А в крови, а также РПГА с S АГ, для выявления AT и. их титров в слёзной жидкости.

Изменения гемостаза у больных с воспалительной, дистрофической и дисциркуляторной патологией сосудистого тракта и сетчатки

При клинзко-гемоотазиологическом исследовании 152 больных с центральными тапеторетикальнкми абиогч>фидаи, центральной серозной хориопатией, центральными зсориовдатами, эндогенными увеитами и тромбозом вен сетчатки выявлены изменения в сверты-ваюцей системе крови, основные из которых представлены в таблице И. -

По данным, характеризующим сосуд1)сто-з^01.!бо2ита£ный_гемо-СТ832. показателям ретракция сгустки грави /FOX}; U& (максшаль-

16 ' 'V

Таблица Л 2

Показатели гемостаза у больных с воспалительной, дистрофической к дисцнркуляторной патологией сосудистого тракта и сетчатки

Док^затели тромбоэластогпаШ

Клиничес- Число Ретрак- Спонтан- щ™,

кие труп- наблзо- ция —нре тедты -_ ^ фИ(3_ ВЛЭ5Ж

аы дений сгустка % поло- в том ринолиз I»""»-. 1фови(^) жит. числе, % (в %)

Ш

тпс

13Г индекс

I. ЦТРА 51 35,4*0,7х 62±4,8 3,2±0,3 9,3±0,6 344,7х* Зб.ОЦ.б**' ±¿8,9 0,40** ±0.02 3,3^0,4**

2. ЦЙШ 21 33,7±Х,1нх 89±6,8 6,2±0,4 8,6±0,7 з5й,вт 35,0+2,1** 0,44** ±0,03 3,2±0,4**

3. Щ 28 35,6*0,5 73±8,2 37,2±?,6 9,3±Х,0 362Д** 42,741,9 ±?5,2 0,48 ±0,02 1,9±0,2

4, ЗУ 55 37,3±0,9 87±4,6 42,8±?,3 6,3+0,5** 424,4** 44,342,0 ±14,6 0,50 ±0,02 1.7±0,2

5. твс 26 ЗЗ.б^.О** 90,515,7 31,6±2,2 7,8±0,6** 437,Б9® 44,8±2,4 ±21,2 0,45* ±0,05 2,2±0,3

6. Контроль 25 38,0±0,9 не выявляются 9,5-15,5 120-240 45,3±1,4 0,55 .0,03 1,2-2,0

Условные ооозначения: достоверность различия с контролем * Р £ 0,05; ® Р £ п 01

ной амплитуде) и ТГЮ (тромооэластографическому показатели си-нерезиса) тромбозластограммы (ТЭГ) - отмечается скрытая функциональная недостаточность тромбоцитов у больных с ЦТРА и ЦСХН. В группе TBC эти изменения тром-^оцитарного гемостаза становятся более отчетливыми и сочетается с коагу.лционными нарушениями на зтап" формирования фабринового сгустка и дисфибраногенемией (па-ракоагуляцией).

Нарушения коаг^ляи^онного гемостаза, по данным пробирочных тестов, как правило, сводятся к частвому (от 62 до 90,5$) выявлению в крови больных всех групп циркулируицах растворимых фиб-рмнмономерных комплексов (РФЖ) и продуктов деградации фибрина (ЦЦФ) - паракоагулятов. Более часто у больных с Ж, ЦСХП и ЗУ. В группах ЭУ и ЦХ значителен % выраженных реакций. Результаты ТЭГ дополняют эти сведения и свидетельствуют об умеренном замедлении свертывания крови на начальном этапе у больных с ЦСХП и ЦТРА, удлинении всего времени коагуляции при флеботромбозе.

Исследование антакоаг£лжтнои_активно^ .'и крови, по данным % содержания в ней антитромбина-Ш, не выявляют патологии.

Оценивая ^збринолиз, по данным времени лизиса эуглябулиновой фракции крови (ВЛЭФК), можно констатировать, что в группах ЦТРА, ЦОХП и ЦХ имеет место скрытое его снижение. У больны*: с ЭУ и TBC эти изменения становятся явными, что отражается в более существенных сдвигах ВЛЭФК, сочетающихся со снижением спонтанного фибринолиза (СФ). Указанные отклонения гемокоагуляции и фибринолиза, вероятно, обуславливают состояние гипокоагуляции, отмечаемой у больных с абиотрофияш и хориопатией, по данным суммарного показателя ТЭГ - тромбоэластографического индекса (X).

Фифи политическая активность_слёзной_жидкости (ФАСЕ), по данным локальной пробы, повышена в группах ЦСХП, ЦХ (71,6+5 мм^ и 59,4+4,6 мм2, норма 32,4+2,2 мм2, р^ 0,01), а при ЭУ, в момент разгара заболевания, наблюдается 4-х кратное превышение нормы ■ (131,8+9,2 ш2). Резкое усиление протеолатической - ферментативной активности в зоне острого воспаления является его неотъемлемым признаком (Чеснокова Н.Б., с соазт., 1989). При ТЕС, наоборот, отмечается заметное снижение ФАСЖ (11,9+2,3 мм^; piü,ül) больнои глаза, что соответствует данным В.В.Николь-с эй (1987). Подобная тенденция отмечается и в содружественном глазу (19,6+3 им'), что может указывать на системный характер обозначенной патологии. У больных с ЦТ:Л данный показатель не

изменен.

Таккл образом, в ходе проведенного исследования о'шы вшгьли-ны общие для всех больных изменения гемостаза, а именно- диа-фибричогенемия и снижение фибринолитической активности крои, что свойственно латентному ДВС-синдрому (Баркаган З.С., 198В). Сопоставлегие показателей локального и системного фибринолиза указывает на местное преобладание его в случаях воспаления и хориопатии, при тромбозах снижение фибринолитическо: активности в слезе и сыворотке крови идет параллельно, у больных с абиотрофиями превалируют системные сдвиги.

При проведении гемостазчологичесдого мониторинга наибольшее диагностическое значение имеют: определение времени лизиса эуглобулиновой фракции крови, спонтанного фибринолиза, ретракции сгустка крови, данные паракоагуляционных тестов, регистрация тромбоэластограммн и выявление фибринолптической активности СлёзНОЙ 1ЛДКОСТИ.

Клинико-функциональная оценка эффективности местной и системной гепаринотерапии у больных с центральной серозной хориопатией, тромбозом вен сетчатки с/без вовлечения макулы, и центральными тапеторетинэлышми абиотрофиями

Руководствуясь результатами проведенного исследования и донными литературных источников, наш] разработаны принцшш патогенетической тер«.лии изученных форм увеаретинальной патологии о конкретной реализацией их при лечении больных с ЦТРА (тип 1Чтар-гардта, Бера), ЦСХП и тромбозом вен сетчатки.

Исходя из выявленных нарушений иммунитета и гемозтаза и данных литературных источников, было определено, что глаьные усилия должны быть направлены на: - восстановление адекватного кровоснабжения сетчатки путем устранения гемостатического даебал?к-са и улучшения гемореологии; - супрессию аутоишунного ответа восстановление иммунной регуляции; - блокирование клеточкой и тканевой деструкции, за счет стабилизации лизосомалышх мембран и ингибирования свободнорадикального окисления.

Во многом этим требованиям отвечает гепарин, который в офтальмологии чаще используется как прямой антикоагулянт в комплексном лечении ретональных окклюзий, преимущественно, в виде месткл инъекций (Кацнельсон Л.А., 1985). Однако фарианодинами-

ческое действие гепарина значительно шире (Ландышев Ü.C., с оо-авт., 1987; Еаркаган З.С., 1988; Рябов Г.А., с соавт., 1991 и др.). Он оказывает противовоспалительное, иымуносупресспвное и антикомплементарное действие; стимулирует фибринолнз, эндоте-лиально-трофическую функцию тромбоцитов, повышает фагоцитарную и катаболическую активность системы мононуклеарных фагоцитов, способствует быстрой ликвидации одного из ведущих симптомов Д8С - паракоагуляцаи.

Для изучения эффективности локальной и системной гепавиноте-дашш были ввделены 2 группы больных. 1-ая включала 68 больных (83 глаза) с ЦТРА - 15 (30); ЦСХП - 18 (18); TBC, с вовлечением макулы - 15 (15), без вовлечения макулы - 20 (20). В этой группе проводился 12-дневный курс локальной гепаринотерапии, по следующей схеме: парабульбарно, инъекция раствора гепарина (0,3 -15000 Щ) + 0,4 - 1% раствора эмокеипина, ежедневно, раз в сутки, в сочетании с внутримышечным введением 15;? раствора ксанти-нола никотионата (1,5), ежедневно, 3 раза в сутки.

2-ая группа состояла из 76 больных (92 глаза) с ЦТРА - 16 (32), ЦСХП - 21 (21), TBC, с вовлечением макулы - 17 (17), без вовлечения - 22 (22). В этой группе был проведен 12-дкевный курс системной гепаринотерапии: парабульбарно вводилось 0,4 -1% раствора эмоксяпииа s- подковные инъекции, ь боковую поверхность брюшной стенки, раствора гепарина, в средней дозе, 2,0 (IQ000 ВД), через равные промежутки времени, 3 раза в сутки (через каздие 8 часов). Эчоксашш, являясь антиоксидантом, обеспечивал ре тано защитный*эффект, ксантияол никотионат - за счет сосудорасширяющего, дезагрегантного и антпкоагулянтного действия (L '¡ашковский М.Д., 1985), улучшал периферическую и мозговую гемоциркуляцпю и служил эквивалентом гепарина.

Критёрием установления индивидуальной "рабочей" дозы гепарина служило 2-2,5 кратное превышение первоначального (до лечения) показателя времени свертывания крови (Баркаган З.С., 1988). Контроль проводился I раз в два дня, через 2-3 часа после утренней инъекции, на протяжении всего курса. По завершении гепа-ринотерапии, ео избежании "рикошетных" тромбозов, вместо непрямых антикоагулннтов успешно использовались дезагреганты: куран-тил (0,025 х 3 раза), кавинтон (О,OOS х 3 раза), трентал и другие.

Использование нами на протяжении более чем 10 лет данной методики гепаринотераггаи показало, что при соблюдении рекомендаций это лечение не вызывает серьезных побочных эффектов и осложнений. Для оценки эффективности лечения больных, по 1-ой и 2-ой схеме, использовались вышеуказанные методы функциональной диагностики, дополненные исследованием феномена Гайдинге-ра, фотостресс-тестом и ФЛГГД.

Анализ полученных данных показал, что у больных с ЦГРА, в обеих группах, вмввт место недостоверные колебания клинико-функциональннх показателей, до и после лочешш. При ЦСШ, в 1-ой груше, отмечается тенденция к нормализации функции центрального зрения (по остроте зрения с 0,75+0,06 до 0,85ч0,04). Колебания показателей ЭФИ незначительны в пределах нормальных величин. Клинически наблюдается снижение стека, уменьшение интенсивности фильтрации и субретзнального накопления фшорохрсма. Во второй груше к концу курса отмечается практически полная нормализация функции (с 0,7+0,05 до 0,35+0,05; р $ 0,01). Офтальмоскопически выявляются остаточные очаговые изменения, резорбция ретинального отека, что верифицируется данными ФАГ. Определяется положительная динамика 301'-показателя (с 195,8+7,2$ до 222,6+8,8$).

Сравнивая эффективность лечения больных с ТВС, с вовлечением мэкулы, можно констатировать: положительные сдвиги, по данным ЭЛТ - волна "в" ЭРГ и воспроизведение частоты мельканий белого света, соответственно, 163,2+6,3 мкЕ - 205,1+7,6 мкВ (р=£ 0,01) и 26,1+1,4 Гц - 32,2+1,8 Гц (р <0,05) у больных первой группы; во второй группе эта изшнения более выражены: повышение остроты зрения с 0,2+0,07 до 0,6+^3,05; сокращение центральной скотомы (на 10-12°), фрагментация ее; положительная динамика феномена Гайдингера с II до Ш, фотостресс-теста с 235+22,9 сек. до 140,8+21,1 сек. (р ^ 0,01). Нормализуется клиническая картина - резорбируются ретинзльнш отек и геморрагии. До субнормальных величин восстанавливаются показатели ЭРГ, электрической чувствительности и лабильности глаза. При фяебо-тромбозе без Еошгечения мвкулы позитивные сдвиги более значительны, особенно во 2-ой группе - наблюдается полное восстановление центрального зрения с 0,6^0,05 до 0,95^0,05; р О,ОС.

Приведенные данные свидетельствуют о большей эффективности системной гепарикотерапии при ДСХП и тромбозе вен сетчатки, ко-

торгя основана на индлвидуаль"о:1 подборе (согласно 'установленным критериям) оптимальной ле/ебной дозы I поддержании соот-ветзтвугщей концентрации гепарина в кровк на протяжении всего курса. Результаты лечения подтверждают также наше предположение о системном индуцированном характере указанных форм увеа-ретинальной патологии, развивающейся на фоне нарушений иммунитета я гемостаза, носящих хронический характер. Это позволяет рассматривать данные заболевания как пожизненную патологию, -нуждающуюся в регулярном контроле - противорецидивном и поддерживающем лечении. Наши наблюдения, от 2 до 5 лет,' за больными с ретияалышм тромбозом не выявили йв одного случая рецидива. У 2-х больных из 21 с ЦСХГ!" отмечалось обострение, но не ранэе 1,5 лет о момента окончания курса системной гепариноте-ШШЙ.

Таким образом;' основываясь на результатах пммуногемос ™азио-логического изучения больных с указанными формами увеарети-нальной патологии, мопно сделать заключение, -что для коррекции выявленных нарушений патогенетически о боен ованным"' являе тея: - лечение основного соматического заболевания, в том числе ий-уекцпонного, аутоиммунного и других синдромов иммунной недос-тато'зости; - коррекция локальных и системных аутоиммунных редкий"'5., дисбаланса Т~ и В-ашунитета; - восстановление равновесия коагуляииэнного и фибринолитического потенциала системы -усастаза, локально в слезе"я в плазме крови; - профилактика синдрома диссеминированного внутрисосудастого сверглвааия.

ВЫВОДЫ .

1. При члпнико-ахидемиологическом изучении больных с эндогенными увепташ, центральными хориоидитами, центральными та-п е торе типа льныма абиотрофиячи, центральной серозной" хориопе-и тромбозом век сетчаткч установлено, что у большинства

ник (67,2-90,4^) имеются клинические признаки иммунной не- • гзстаточности. У больных' с эндогенными увеитаг.га и тромбозом .¡.отикодышх вен преобладают, изолированно, шкГ.екгзюхинй и '.утопг: 1унпш1 синдромы. Б остальных группах наблидается строки спектр ют.-,б!.;нше1" типов шлмутюи иодостато«ностп, суммарно, и;./! центральной енрозчг?;. хор/ока'мк «здо з'з-речаотея I и Л тих: и ¿скор.тчоск-.ч «гад о;л) :;х сслоаанпя,

при центральных абиотрофиях и центральных хорисиднтах, соответственно, I и Ш 1'нп (инфекционный и аутоиммунный синдром), в последнем случае эти отклонения носят более умеренный характер.

2. Клинико-иммунологичесног исследование выявило нарушения клеточного и гуморального иммунитета,-общие для всех изучаемых групп больных, характеризующие тенденцию к развитию аутоиммунных реакций. Установлено: изменение соотношения теофиллинречвс-тентных и теофяллинчувствительных Т-лимфоцитов, с относительным снижением клеток с супрессорной активностью; увеличение числа В-лимфоцитов, повышение уровня ЦИК, иммуноглобулинов о . А в крови; наличие Т клеточной сенсибилизации в реакции торможения прилипания лейкоцитов с универсальным тканевым антигеном - лв-

,. попротеидом сече'ч человека.

3. У больных с указанными формами увеаретичашкж патологии выявлены локальные и системные тканеспецифические реакции к антигенам сетчатки с доминированием локального аутоиммунного ответа. При а-¡следовании слёзной жидкости обнаружены антитела к

"з" и увеапигментному антигенам в высоких титрах при центральных хориоидитах:и увеитах, умеренных при'центральной серозной хориопатии и центральных тапеторетикальнюс абибтрофиях, у .больных с тромбозом вен сетчатки в наиболее низких титрах. В сыворотке крови ан'.ятела встречались редко и в низких тиграх, что свидетельствует об относительной автономности аутоиммунного огвета в глазу.

4. Б результате клинико-гемоетазиологического изучения больных с заболеваниями увеального тракта'и сетчатки наблюдались общие для всех груп нарушения гемостаза: устойчивое обнаружение

в крови растворимых фибринмономерных комплексов и продуктов деградации фибрина,, замедление-эуглобулинового фибринолиза - признаков, характерных для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. При суммарной оценке отклонений гемостати-ческого баланса у больных с центральными абиотроуияма и центральной серозной хориопатией выявляется состояние гипокоягуляцяи; при эндогенных увептэх, центральных хориоидатах и тромбозе в'эн сетчатки отмечается тенденция к гап-ркоагуляции.

5. Сравнительная оценка изменений локального и системного фибринолиз показалачто в группах воспалительной патологии V централъноч серозной хориопатии имеется его усиление в слезе

нг фоне угнс-тевия в плазме крсш, что свидетельствует о лзклль-

ном характере гемостатических сдвигов. П; ■ венозном тромбозе сетчптки отмечается параллельное снижение фибринолитической активности слёзной жидкости и ш. ,змы; у болы .х с абиотрофиями показатель местного фибринолиза не изменен.

6. Установлено сочетание клинических признаков (синдромов) иммунной недостаточности, локальных и системных нарушений иммунитета (аутоиммунные реакции) и гемостатического баланса (признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания) с клиническими проявлениями расстройства хориовдального кровообращения (ишемическая ретинопатия) гри центрально!! серозной хо- . риопатии и на началышх стадиях развития центральных тапеторети-налышх абиотрофий (тип Штаргардта, Бера), что может играть определенную роль в их патогенезе.

7. Анализ выявленных нарушений иммунитета и гемостаза у больных с различными формами увеаретинальной патологии позволил обосновать принципы их патогенетического лечения: коррекция дис-бгланса и В-иммунитета, супрессия локального и системного аутоиммунного ответа, сбалансированное восстановление фибрвноли-тического и коагуляционного (при центральных абиотрофиях и центральной серозной хориопатви) потенциала крови, системное подавление дисфибриногенемии (проявления ДВС-синдрома), локальное ин-гибирование фибринолиза (лротеолиза) в глазу у больных с увеита-М!', центральными хориоидитами и центральной серозной хориопатией. Оощим для всех групп' является принцип комплексного терапевтического воздействия на внявле.чные нарушения иммунитета и гемостаза

с учетом их индивидуальных особенностей у каждого конкретного больного. 4 *

8. Сравнительное изучение эффективности мастной и системной гепаринотералии (с индивидуальным подбором оптимальной дозы) как элемента патогенетического лечения больных с центральной серозной хориопатией, тромбозом вен сетчатки, с/без вовлечения,ма- . кулы, и центральными тапеторетинальными абиотрофиями позволило установить положительные результаты в обеих лечебных группах,

при этом динамика' клинико-функтюнальных показателей (по данным исследования остроты зрения, феномена Гайдингера, фотостресс- , теста, ЗЕТ, ЗОГ, электрической чувствительности и лабильности • ярительгого анализатора) свидетельствует о достоверном (р$0,05) , преобладании терапевтического эффекта в группе системной гепэри-нотерашш. ..-■•,

■ 9. Из 32 лdopaторных тестов, используемых на:.и для выявления локальных и системных нарушений иммунитета и гемостаза у больных о заболеваниями увеального тракта и сетчатки наиболее информативная являются: подсчет количества и соотношения Т-лимфоцзтов с хелперкой и супрессорной активностью, определение в крови уровня 1Щ, иммуноглобулинов g , М, А; выявления аутоиммунного.отвита - антител в слёзной жидкости в реакции пассивной гомагглютинации с тканесцецифическимя "в" а увеа-пигмецтным антигенами сетчатки и в реакции торможения прилипания лойкоцитов с липосротоидом печени человека; изучение фнб-ринодиткческой активности кропи и слёзной нидкостп, ретракции огустка крови, выявление парокоагуляции, а также тромбоолэото-грэфия.

СПИСОК РАБОТ, ОПШИКОВА1ВШ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Датчик для злектроретиногпафаи// A.c. й 649405.- Б.И.т 1978.- й 48 (соэвт. И.В.Валькоза).

2. Способ диагностики начальной патологии пигментного апит&лвя сетчатой оболочки глаза/'/ Удостоверение на рац. предложение Ü 1817 от 12.02.80 (соавт. И.В.Валъковэ).

3. Опыт применения внтаагрегантной терапии при различной патология внутренних оболочек глаза// Сб. науч. работ Рижского мед. чн-та.- Рига, 1989.- С. 104-109.

4. Состояние системы гемостаза у больных с некоторой упопрчти-налъной патологией// В кн.: Актуальн. вопр. патологии заднего отдела глаза. Тез. докл.- Одесса, 1989.- С. I90-I9I (соавт. Г.Р.Дамбитя, Т.Ю.Лоляолакова).

5. Эффективность системного применения деээгрегантной терапии при сосудистой патологии зрительного нерва различного гзне-за// Тез. докл. ПС съезда офтальмологов УССР.- Одесса, 1990. - С. 108-109 (со-зет. Г.Р.Длмбитв, Р.Ю.Волколаком).

6. Изменения Т-:!мму:н)тетэ у больных с заболеваниями увеального тракта и сетчатки различного генеза// Тез. докл. У1 конференции офтальмологов Прибалтики.- Рига, 1990.- С. 81-82' (соавт. Р.Ю.Волколокова, В.Я.Акере).

7. Состояние фгбрвнолктической активности системы гемостага у больных с некоторой увеарот;;нально*1 патологией// Там ао. -С. 83-84 (соавт. Р.Ю.Волколакова, Г.Р.Дамбите).

8. Комплексная иммунологическая оценка состояния больных с некоторыми формами увеараткнальной патологии// Вестк. офталь-мол.- 1591- .ТД07.- Л 4,- С. 48-53 (соавт, Н.С,Зайцева, ■ О.С.Слопоза, Х.М.Бекслер).

9. Состояние гемостазе у больных о патологией сетчатки и уве-адачого трзкта// Ееотн. офталгъмол.- 1992.- Т. 108,- й 2.-

(соавт. Н.С.Зайцева, Р.Ю.Шлколаковэ).