Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение сколиотических деформаций позвоночника низкой локализации у детей и подростков

-116-ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сколиозы низкой локализации - это искривления позвоночника, при которых вершина деформации расположена на уровне от ThXn и ниже. Их частота в структуре сколиотических искривлений в среднем составляет 12,3%. Одним из характерных отличий сколиоза данной локализации является частое наличие нарушения пространственного положения таза и нарушение вертикального баланса. Течение деформации неизбежно приводит к развитию тяжелого поясничного остеохондроза и инвалидизации в молодом возрасте.

Целью настоящего исследования являлась разработка методики хирургической коррекции сколиотической деформации в поясничном отделе позвоночника с учетом перекоса таза и декомпенсации туловища.

В работе были использованы клинический, рентгенологический, физиологический, биомеханический, морфометрический, статистический методы исследования.

Деформация позвоночника чаще выявлялась у больных в возрасте 7-9 лет, быстро прогрессировала, достигая к 12-14 годам IV степени.

Группу обследованных составили 66 больных сколиозом в возрасте от 12 до 18 лет, среди которых было 5 мальчиков (7,5%) и 61 девочка (92,5%).

В отличие от грудных сколиозов подавляющее большинство наблюдений составили деформации левосторонней направленности - у 53 (80,3%), правосторонние - у 13 (19,7%). Комбинированные формы деформации - у 5 больных, причем во всех случаях грудная дуга была правосторонней, а поясничная - левосторонней.

Основную группу составили больные с диспластическим сколиозом - 50 (76%).

Все 66 пациентов - 100% жаловались на боли в пояснице различного характера. У 16,7% больных боли иррадиировали в нижние конечности.

Выраженность искривления позвоночника во фронтальной плоскости у наблюдавшихся нами больных колебалась от 45° до 145° (Cobb). -117- *

С наибольшей частотой встречались дети с грудопоясничным типом деформации - 47, из них 26 случаев - с величиной деформации, превышающей 80° (СоЬЬ). Вторым по частоте отмечался поясничный тип дефорйцйи - у 12 больных, у 3 - деформация также превышала 80°. На третье^ месте - комбинированный тип деформации (у 4 больных - величина дуги искривления от 80° и выше). В двух случаях (пояснично-крестцового сколиоза) величина дуги превышала, как и в остальных группах, 80°.

Таким образом, у 44 (66,6%) больных деформации позвоночника были весьма тяжелыми - от 80° до 101° и выше.

Результаты рентгенологического исследования показали, что 56 обследованных больных имели сколиотическую деформацию 1У степени с дегенеративно-дистрофическими признаками в межпозвонковых дисках и необратимыми анатомическими изменениями в телах позвонков. Это может свидетельствовать о том, что для достижения более значимой коррекции деформации и сохранения ее на длительный период в план хирургического лечения необходимо включать оперативные вмешательства на передних структурах позвоночника.

У 24 больных отмечался наклон таза в сторону выпуклости деформации позвоночника от 5° до 45° при наибольшей частоте 10-15°, у 6 больных положение таза во фронтальной плоскости было среднее. Отмечена зависимость направления наклона таза во фронтальной плоскости и поворота таза в горизонтальной плоскости от направления дуги сколиотической деформации, то есть наклон и ротация таза направлены в сторону выпуклости дуги искривления.

Гиперлордоз поясничного отдела, гиперинклинация таза, фронтальный наклон и ротация таза свидетельствуют о том, что при сколиозе низкой локализации перекос таза есть трехплоскостная деформация, и это необходимо учитывать при планировании оперативной коррекции деформации позвоночника.

Отмечено, что при тяжелых деформациях поясничного отдела позвоночника почки имеют неправильное положение. На выпуклой стороне деформации почка расположена над крылом подвздошной кости и придавлена сверху реберной дугой, причем располагается горизонтально воротами вверх, мочеточник перегнут. На противоположной стороне почка находится под реберной дугой, мочеточник за счет укорочения туловища перегибается. Выявлено, что почечные сосуды отходят от магистральных (аорта, нижняя полая вена) под более острыми, а не прямыми углами. Аорта и нижняя полая вена проходят с вогнутой стороны деформации по боковой поверхности тел поясничных позвонков.

Анатомическая картина при сколиозе низкой локализации обусловливает имеющиеся и возможные в будущем нарушения со стороны мочевыделитель-ной системы и, что особо важно, такие анатомические особенности необходимо учитывать при планировании и выполнении оперативного вмешательства на поясничном отделе позвоночника.

Изучение вертикального баланса пациентов выявило значительное его нарушение, кроме больных с комбинированным типом деформации.

66 пациентам было проведено хирургическое лечение: коррекция деформации позвоночника по Харрингтону (20 больным); по Харрингтону-Люку (10 больным) с предварительным кранио-тибиальним вытяжением; по трехком-понентному варианту (36 больным). Левосторонняя дуга искривления позвоночника была у 53 детей (у 6 - III степени, у 47 -IV степени). Правосторонняя -у 13 детей (у 3 - III степени, у 10 - IV степени), 5 больных имели комбинированный сколиоз.

Наибольшее улучшение баланса было достигнуто и сохранено в отдаленные сроки в группе, где применен трехкомпонентный вариант хирургического лечения, - от 72-98%, наименьшее - в группе, где применялась оригинальная методика Харрингтона, - от 40-70%, кроме того, потеря баланса в отдаленные сроки была до 100%.

Доказано, что, чем ниже дуга искривления позвоночника, тем менее соразмерно распределение нагрузки между стопами (коэффициент опорности ниже) и менее физиологично падает нагрузка на передний и задний отделы стоп, но достигается относительно в большей степени улучшение биомеханических показателей после хирургической коррекции деформации. Так, при сколиозах низкой локализации (грудопоясничных и поясничных) процент изменения поЛ f У 1 ,<. ш -4 . . л казателей биомеханического исследования выше, km при комбинированных деформациях.

Наличие дегенеративно-дистрофических изменений, болевого синдрома и неизбежное раннее развитие тяжелого поясничного остеохондроза являются ведущим показанием к проведению хирургического лечения.

Хирургическое лечение больных со сколиотической деформацией показано, когда угол искривления основной дуги, измеренной по методике Cobb, превышает 50-60°.

Стабильность результата обратно пропорциональна сохраняющейся потенции роста пациента, поэтому оптимальным следует считать 14-15 лет, признак Риссера 4-5. Для выжидания срока оперативного лечения необходимо проводить интенсивное консервативное лечение и ортезирование.

Иссечение 4-5 дисков, апофизов тел позвонков на вершине дуги искривления приводит к блокированию 5-6 позвонков и существенному снижению темпов прогрессирования деформации. Поэтому приемлемым можно считать в отдельных случаях тринадцатилетний возраст больного.

Ниже этого возрастного предела при грубой деформации позвоночного столба показания к оперативному лечению диктуются состоянием функции органов забрюшинного пространства и неврологической симптоматикой. Проявления признаков наступающей компрессии спинного мозга являются абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Операция показана также больным с декомпенсированными формами сколиотической деформации с выраженным перекосом таза и развившейся патологией тазобедренного сустава.

Оперативное лечение противопоказано при наличии у больного сердечнососудистой недостаточности в стадии декомпенсации.

Поражение почек, печени, врожденные пороки сердца в стадии декомпенсации, прогрессирующие формы миопатии так же служат противопоказанием к оперативному лечению.

Грубые аномалии развития позвоночника и спинного мозга, делающие невозможность использование металлоконструкции и выполнение заднего спон-дилодеза по причине отсутствия опорных костных структур или глубоких трофических нарушений, так же являются основанием для отказа от стандартных видов хирургического лечения сколиоза.

У группы наблюдаемых больных были применены методы хирургического лечения:

• методика Харрингтона в стандартной технике ( у 20 больных);

• методика Харрингтона-Люка с кранио-тибиальной тракцией; задний спондилодез (у 10 больных);

• трехкомпонентный вариант - дискапофизэктомия на вершине деформации, передний корпородез с кранио-тибиальной тракцией и коррекция деформации эндокорректором! задний спондилодез (у 36 пациентов). Метод Харрингтона как самостоятельное хирургическое вмешательство был использован в начальном периоде работы и анализирован на архивном материале. Но он не дал стабильных длительных результатов при достаточной оперативной коррекции. Неудовлетворительные результаты объяснялись несколькими моментами. Монтаж дистракционной системы на двух опорных крюках приводил к тому, что наступала резорбция опорных костных структур и суставной отросток, под который устанавливался верхний опорный крюк, ломался. В других случаях его резорбция приводила к смещению крюка под дугу с последующим ее переломом. Причины этих осложнений были остеопороз и малая механическая прочность костных образований.

У двух больных наблюдалась несостоятельность нижнего опорного крюка. У одного из них по характеру деформации крюк был установлен на дугу пятого поясничного позвонка. Следует отметить, что эта точка наименее благоприятна ввиду анатомических особенностей - дуга этого позвонка тоньше и уже всех других и поэтому не обладает достаточной механической, прочностью. У дан-^, ного больного при нестабильности нижнего крюка наблюдался болеЬой корешковый синдром.

Четвертый поясничный позвонок, на дугу которого был установлен крюк, находился в гиперлордозе. При напряжении конструкции создалась неблагоприятная биомеханическая ситуация, приводящая к еще большему лордозиро-ванию. Конец крюка при этом пришел в тесное соприкосновение с дуральным мешком, возник его пролежень, образовался ликворный свищ, что потребовало перестановки опорного крюка на дугу третьего поясничного позвонка.

Неудовлетворительные результаты заставили отказаться от метода Хар-рингтона в стандартной технике как самостоятельного хирургического вмешательства.

Другой части обсуждаемой группы (10 больным) была выполнена методика Харрингтона-Люка с предварительной кранио-тибиальной тракцией, задний спондилодез. У данной группы больных результаты оперативного лечения были заметно лучше, чем в предыдущей группе. Кранио-тибиальная тракция на протяжении 1-2,5 месяцев позволяла достичь необходимой мобилизации позвоночника с минимальным риском неврологических осложнений и значительно облегчала выполнение завершающего этапа - коррекции и стабилизации деформации многоопорным эндокорректором с элементами техники Люка (субламинарными проволочными лигатурами). Однако в отдаленные сроки наблюдения в результате продолжающегося роста пациента после оперативного лечения в некоторых случаях наблюдалась потеря коррекции, причиной которой служили:

• перелом стержня эндокорректора (1);

• Crankshaft phenomenon (1);

• псевдоартроз костного блока (1).

В группе больных (36 пациентов), которым был применен трехкомпонент-ный вариант оперативного лечения - дискэктомия, дискапофизэктомия на вершине деформации, передний корпородез + кранио-тибиальная тракция + кор4 рекция деформации эндокорректором, задний спондилодез, были получены обнадеживающие результаты. Оперативная коррекция составила 50-86%. В сроки наблюдения от 1 года до 4,5 лет потеря коррекции не превысила 5%, за исключением 1 случая перелома стержня эндокорректора. Тем не менее, в условиях передне-заднего спондилодеза потеря коррекции не превысила 10%.

При данной методике хирургического лечения были применены следующие оперативно-тактические варианты вентрального спондилодеза:

• дискапофизэктомия на 4-5 уровнях, межтеловой спондилодез аутореб-ром.

• дискапофизэктомия на 4-5 уровнях, межтеловой спондилодез аутоко-стью, формирование паза по передне-бокой поверхности тел позвонков, в который укладывалось ауторебро.

Для выполнения первого компонента были определены оптимальные доступы к передним структурам позвоночника в зависимости от локализации вершины деформации:

I вариант (вершина деформации Thxn) - чресплеврально-чрездиафрагмальный доступ. Доступ обеспечивает подход и возможность манипуляций на телах и дисках от Thix до Ln позвонков;

II вариант (вершина деформации Li) - надциафрагмальный-поддиафрагмальный доступ. При выполнении данного доступа возможно произведение дискэктомии на уровнях от Thx до L]V позвонков. Пластическим материалом для осуществления корпородеза являются резецированные XI-XII ау-торебра;

III вариант (вершина деформации Ь1ГЬШ) - реберно-забрюшинный доступ. Данный доступ обеспечивает подход к телам и дискам поясничных позвонков от Li до Ly. После удаления дисков в межтеловое пространство помещаются трансплантаты из резецированного ребра или трансплантаты из гребня подвздошной кости. нента. Период скелетного вытяжения длится 4-6 недель. Начинается через 5-7 дней при удовлетворительном состоянии больного. Весь период вытяжения условно может быть разделен на три этапа. В первые 7-10 дней нагрузка распределяется равномерно на все три точки и достигает 30% от массы тела пациента.

Во время второго этапа нагрузка возрастает в основном за счет головной точки фиксации и достигает соотношения 1:1 между головным и каудальными элементами конструкции. При наличии перекоса таза в этот период проводится асимметричная тракция с преобладанием груза на конечности, соответствующей приподнятой половине таза. Общая масса груза не должна превышать 50% массы тела больного. При отсутствии осложнений на 17-24 день со дня операции начинается заключительный этап стабильного воздействия на деформацию подобранными грузами. Длительность этого этапа 14-21 день. В процессе скелетного вытяжения, в конце второго этапа, проводится коррекция дуги искривления на валиках, подкладываемых под вершину деформации, в положении больного на боку, соответствующему выпуклой стороне деформации, для коррекции сколиотического компонента. Вытяжение проводится под постоянным неврологическим контролем.

Всем больным в период проведения скелетного вытяжения проводилась дыхательная гимнастика. Для контроля эффективности проводимого вытяжения удобно пользоваться измерением длины тела больного ростомером. При этом уточняется момент, когда после достижения максимально возможной нагрузки, соответствующей 50% массы тела пациента, дальнейшего увеличения роста больного не происходит. Этот момент можно расценить как начало периода стабильного воздействия на деформацию, и дальнейшее нахождение на скелетном вытяжении уже необходимо для тренировки спинного мозга и его сосудов перед предстоящей операцией коррекции деформации металлическим эндокорректором.

Проведенными исследованиями установлено, что под влиянием кранио-тибиальной тракции деформация позвоночника по сравнению с исходной уменьшается в среднем на 31°, что составляет 40-50%. Рост пациентов в результате кранио-тибиальной тракции увеличивался на 90-178 мм, в среднем - на 137 мм. Длина позвоночника от ТЬШ до LiY увеличивалась на 52-108 мм, средняя величина составила 74 мм. При этом на отдел позвоночника от Thin до Li приходилось 50 мм, а от Li до Liy - 24 мм. Межпозвонковое расстояние становилось больше в грудном отделе на 5 мм, в поясничном - на 8 мм.

На заключительном этапе выполнялась коррекция деформации позвоночника с установкой многоопорных эндокорректоров, на вершине дуги применялись боковые субламинарные проволочные тяги. Операция заканчивалась одним из вариантов дорзального спондилодеза.

Применяемая нами методика хирургического лечения дает значительную коррекцию позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях и менее выраженную в горизонтальной (ротационный компонент).

У больных до 12 лет дорзальный спондилодез ограничивался центральной частью дуги и совпадал по протяженности с вентральным. Этот вариант спондилодеза позволяет добиться максимальной анатомической стабильности в пораженном отделе позвоночника и через 1,5-2 года провести дополнительную коррекцию деформации за счет неблокированных участков. В остальных случаях позвоночник блокировался на всем протяжении искривления, и дополнительная коррекция уже не предусматривалась.

В качестве пластического материала применялись аутокости с декортици-рованных дужек, резецированных остистых отростков в комбинации с ал-лотрансплантатами в виде щебенки либо в виде ригидного осевого аллотранс-плантата. Перед помещением пластического материала выполнялись декортикация дужек, резекция остистых отростков, артродезирование межпозвонковых суставов.

При сколиозах поясничной локализации имел место стойкий болевой син- ,, дром, причиной которого являлось наличие дегенфативно-дистрофических Г', процессов в межпозвонковых суставах и дисках. Кроме того, ШейО^вш!^ женное сужение межпозвонковых отверстий с компрессией корешков, Во всех ] "à случаях в результате проведенного оперативного лечения дисковое пространство по вогнутой стороне увеличивалось в среднем на 8±0,5 мм. Также увеличивалась ширина межпозвонковых отверстий. Корешки освобождались от компрессии, болевой синдром купировался.

Опорой при установке нижних крюков эндокорректора являются задние элементы поясничных позвонков.

Полудуги Ly, не выдерживая корригирующей нагрузки, ломаются, это приводит к нестабильности конструкции и развитию неврологических осложнений. Нижний опорный крюк не охватывает плотно полудугу LY и остается подвижным. Раздражаются корешки спинного мозга и твердая мозговая оболочка. Развиваются корешковые расстройства, а в некоторых случаях - пролежень dura mater с образованием ликворных свищей.

Проведенное морфометрическое исследование полудуг II, III, IY, Y поясничных позвонков показало, что наиболее слабым местом являются полудуги V поясничного позвонка. Размер полудуг LIV больше Lv, но L,v находится на вершине поясничного лордоза, твердая мозговая оболочка прилежит к дужке. Нижний опорный крюк тесно контактирует с дуральным мешком, а нагрузка эндокорректора направлена в сторону позвоночного канала.

Применялись эндокорректоры, позволяющие осуществлять опору на обе полудуги LiV и Lv одновременно. При этом сила давления на каждую полудугу уменьшается. Нижние опорные крюки стабилизируют друг друга, исключая их подвижность.

Таким образом, при хирургическом лечении сколиозов низкой локализации (поясничные, грудопоясничные, комбинированные) выбор нижних опорных позвонков не должен останавливаться на Liv и Ly изолированно. Опору необходимо осуществлять на оба эти позвонка.

При сколиозах, сочетающихся с перекосом таза, при пояснично-крестцовой локализации либо в случае непригодности задних опорных структур нижних поясничных позвонков из-за наличия spina bifida в качестве опорной площадки каудального конца эндокорректора используется крестцовое крыло на вогнутой стороне дуги искривления. Для формирования ложа тазового крюка разрез кожи продлевался до первого крестцового позвонка, обнажалось крестцовое крыло и далее обнажалась его вентральная поверхность, куда и устанавливался тазовый крюк. Для повышения площади опоры при установке на крестцовое крыло была предложена модификация эндокорректора с опорным элементом в виде дуги длиной до 30 мм кнаружи и размером опорной площадки, соответствующим размеру крестцового крыла, при этом крюк выполнен в виде дуги длиной до 30 мм кнаружи с возможностью охвага крестцового крыла на 80-90° (патент РФ № 2162664 от 10.02.2001). В процессе дист-ракции необходимо следить за положением таза, так как возможна гиперкоррекция и возникновение перекоса таза в противоположную сторону.

Применение вышеописанного эндокорректора показало, что в условиях ос-теопороза в отдаленные сроки наблюдения отмечалось прорезывание костной массы крестцового крыла нижним опорным элементом. Для исключения вышеописанного осложнения нами предложен вариант эндокорректора, отличающегося тем, что он снабжен дополнительным нижним опорным элементом прямоугольной формы с двумя взаимоперпендикулярными сквозными отверстиями и двумя параллельными опорными плоскостями шириной до 20 мм и длиной, кратной расстоянию от центра крестцового крыла до наружной кортикальной пластинки задней верхней подвздошной ости (заявка на изобретение №2001124073, приоритет от 20.08.2001 г.). Два взаимоперпендикулярных отверстия позволяют варьировать установкой дополнительного нижнего опорного элемента в зависимости от анатомических особенностей задних отлелов топестца и подвздошной кости.

При комбинированных деформациях или в случае выраженной компенсаторной дуги целесообразным являлась установка дистрактора перекрестно. При этом верхний опорный комплекс формируется по вогнутой стороне грудной дуги, а нижний - поясничной. Стержень эндокорректора при его сочленении с крюками пересекает позвоночник в переходном между дугами отделе, для чего в этом месте следует резецировать 2-3 остистых отростка. При проведении ди-стракции происходит коррекция и грудной, и поясничной дуг одновременно, субламинарные лигатуры следует также проводить отдельно за вершинные позвонки обеих дуг искривления. Необходимо помнить, что допускать большого давления стержня дистрактора на позвоночник в переходном отделе нельзя, особенно у больных с системными заболеваниями, так как со временем кость из-за локального остеопороза может разрушиться и возникнет сдавление спинного мозга.

Эндокорректоры с храповым механизмом дистракции имеют своим недостатком проточки, в области которых происходят переломы стержня эндокорректора. Нами предложен эндокорректор (положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №9912539, от 06.12.99 г.), где стержень эндокорректора выполнен с постоянным диаметром, что исключает перелом его ввиду отсутствия проточек, а фиксация крюков осуществляется за счет разрезных втулок размером, кратным расстоянию междужковых промежутков, выполненных из никелида титана. Кроме того, сам механизм коррекции осуществляется устройством, выполненным из никелида титана, которое в результате термомеханической памяти формы в момент нагрева выпрямляется и смещает опорные крюки в каудальном и краниальном направлениях. Корригированное положение позвоночника фиксируется за счет надежной фиксации опорных крюков на стержне эндокорректора втулками из никелида титана.

Стабильность конструкции при операциях позволяет обходиться без дополнительной гипсовой иммобилизации больного в послеоперационном периоде.

Учитывая большое количество инородных материалов, вносимых в организм больного, профилактике гнойных осложнений уделяется особое внимание. В начале операции внутривенно больному вводится антибиотик широкого спектра действия. В дальнейшем продолжается антибактериальная терапия еще 7-10 дней в зависимости от состояния больного и показателей анализов крови, причем часть суточной дозы вводится в рану. Для этого после обработки кожи рана пунктируется в проекции стержня эндокорректора до контакта иглы с конструкцией или трансплантатами. Гематома отсасывается шприцем, после чего в полость раны вводится антибиотик в разовой дозе.

О характере течения заживления необходимо следить по динамике снижения показателей СОЭ и температурной кривой. Мы изучили течение послеоперационного периода у 50 больных после коррекции сколиоза эндокорректором и заднего спондилодеза. Анализу подвергались СОЭ и температурная реакция организма в течение 2 недель после операции и в конце первого послеоперационного месяца. В данной группе больных СОЭ от нормального значения к 4-му дню повышалось в среднем до 49 мм/час (наиболее частыми были цифры 45-55 мм/час). Указанные значения СОЭ сохранялись до 7-го послеоперационного дня. Далее наблюдалась тенденция к снижению на 7-10 мм в течение недели, и к концу месяца эти значения находились в пределах 8-21 мм/час.

Сопоставляя полученные лабораторные данные с течением послеоперационного периода, мы пришли к выводу, что показательными являются не только цифровые значения, но и динамика постоянного снижения значений СОЭ.

Температурная кривая у больных после операции имела следующие закономерности: первые 3 дня стандартного измерения температуры (утром и вечером) демонстрировали субфебрильные значения, 4, 5 и 6 дни характеризовались вечерними подъемами температуры до 38,3-38,9°; далее температура снижалась

ШШШШШтШШРШЩШШ до легкого субфебрилитета и за 3-4 дня (то есть на 10-11 день) уменьшалась до нормальных значений. В дальнейшем у некоторых больных подъем температуры связывался с интеркуррентными заболеваниями.

Таким образом, при благоприятном течении послеоперационного периода наблюдается увеличение СОЭ и температурной реакции в течение первых 7 дней и постепенное уменьшение СОЭ до нормы в течение месяца, а температуры - в течение 10 дней.

Больной находится на постельном режиме три месяца. За 2 недели до истечения указанного срока назначается массаж мышц нижних конечностей. Перевод больного в вертикальное положение осуществляется постепенно, на наклонной плоскости с плавным увеличением угла наклона до 90° в течение 3-7 дней. Перед выпиской больной снабжается шинно-кожаным корсетом для постоянного ношения в течение 1,5-2 лет.

По вышеописанной методике прооперированно 36 пациентов. С поясничным сколиозом - 10, с комбинированным - 4, с грудопоясничным - 22 пациента. Величина коррекции, достигнутая в результате хирургического вмешательства, колебалась от 50% до 86%. Ни в одном наблюдении не было инструментальных, воспалительных и грубых неврологических осложнений.