Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Одномоментное протезирование трех клапанов сердца

10-3 987

На правах

КОВАЛЁВ Алексей Иванович

ОДНОМОМЕНТНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТРЕХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

сердечно-сосудистая хирургия - 14.01.26

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена

в отделении реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗиСР РФ и отделении неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва Россия

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Соколов Виктор Викторович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Муратов Равиль Муратович Доктор медицинских наук, профессор Иванов Виктор Алексеевич

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится_2010 г. в_

часов на заседании Диссертационного совета Д 001.027.01

при Российском научном центре хирургии им. Б. В. Петровского РАМН

(119991, Москва, Абрикосовский переулок, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.

Автореферат разослан "_"_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

В. В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Тривальвулярные пороки сердца являются относительно нечастой патологией и встречаются в 4-9 % наблюдений от общего числа больных с приобретенными пороками сердца [Clawson В. J. и соавт., 1940; Cooke W. Т. и соавт., 1941].

Пациенты с такой патологией составляют группу тяжелых больных с хронической полиорганной недостаточностью, которая является как непосредственным результатом нарушений внутрисердечной гемодинамики, так и результатом длительной гипоксии органов и тканей [Зербино Д. Д. и соавт., 1989; Ру-дык Б. И. и соавт., 1991; Морозов Б. Н., 1997].

Проблема хирургического лечения больных с тривальвулярным пороком сложна и многогранна, что обусловлено необходимостью решения ряда задач на до-, интра- и послеоперационном этапах лечения.

У части пациентов оптимальным методом коррекции тривальвулярного порока является одномоментное протезирование трех клапанов. Частота таких операций, по данным немногочисленных и базирующихся на небольшом клиническом материале литературных источников, колеблется от 6.5 до 7 % от общего числа пациентов, которым была выполнена хирургическая коррекция тривальвулярного порока [Цукерман Г. И. и соавт., 1997; Carrier М. и соавт., 2002].

На начальном этапе операции одномоментного протезирования трех клапанов сердца сопровождались высокой госпитальной летальностью, достигающей в отдельных группах наблюдений 27 % [Galloway А. и соавт., 1992]. По мере накопления опыта и общего прогресса кардиохирургии результаты стали улучшаться. Так, в современных публикациях, госпитальная летальность после таких операций уже не превышает 13 %, тем не менее, оставаясь более высокой, чем после протезирования одного или двух клапанов сердца [Цукерман Г. И. и соавт., 1997; Ohtsuka G. и соавт., 1997; Carrier М. и соавт., 2002].

Одномоментное протезирование трех клапанов сердца является длительной хирургической процедурой, которая выполняется у пациентов с хрониче-

ской лево- и правожелудочковой миокардиальной недостаточностью и, как следствие, выраженной почечно-печеночной недостаточностью и ДВС-синдромом [Рудык Б. И. и соавт., 1991; Морозов Б. Н., 1997]. В связи с этим на результаты оперативного лечения влияет ряд факторов: выбор оптимального метода защиты миокарда, эффективность мероприятий по коррекции исходной и послеоперационной почечно-печеночной недостаточности и ДВС-синдрома, выбор типа протеза и методической схемы при протезировании трикуспидаль-ного клапана и др. Все эти факторы не имеют стандартных подходов, поэтому исследования в этой области, направленные, в конечном счете, на снижение госпитальной летальности после одномоментного протезирования трех клапанов сердца, не утратили своей актуальности до настоящего времени.

На основании анализа многолетнего клинического опыта, накопленного за более чем 25-летний промежуток времени было проведено исследование со следующими целью и задачами.

Цель исследования - разработка основных положений при решении задачи одномоментного протезирования трех клапанов сердца.

Задачи исследования:

1. Определить показания к одномоментному протезированию трех клапанов сердца.

2. Изучить непосредственные результаты операций одномоментного протезирования трех клапанов сердца.

3. Проанализировать аспекты до-, интра- и послеоперационного ведения пациентов, определяющие непосредственные результаты.

4. Изучить отдаленные результаты операций и оценить факторы, улучшающие отдаленный прогноз хирургического лечения.

5. Разработать практические рекомендации по улучшению результатов операций одномоментного протезирования трех клапанов сердца.

Научная новизна исследования.

Впервые в России на значительном клиническом материале (83 пациента) проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов операций одномоментного протезирования трех клапанов сердца.

Установлены показания к протезированию трикуспидального клапана при тривальвулярном пороке сердца и факторы, определяющие улучшение непосредственных результатов операций.

Проведен анализ причин и частоты развития дисфункции протезов клапанов сердца в отдаленном периоде после одномоментного трехклапанного протезирования и обоснованы преимущества применения биопротезов для замещения трикуспидального клапана.

Практическая ценность работы.

Разработанные положения, основанные на анализе непосредственных и отдаленных результатов, позволили более широко прибегать в клинической практике к одномоментному протезированию трех клапанов сердца.

Обоснование преимуществ применения биопротеза в сравнении с механическим искусственным клапаном сердца для замещения трикуспидального клапана позволило добиться улучшения отдаленных результатов.

Обоснование преимуществ ретроградной кардиоплегии через коронарный синус в сравнении с антеградной через коронарные артерии позволило уменьшить продолжительность операции и обеспечить эффективную защиту миокарда даже при наличии сопутствующей коронарной патологии.

Расширение показаний к применению экстракорпоральных методов гемо-коррекции для профилактики и лечения осложнений, связанных как с тяжестью исходного состояния пациентов с тривальвулярным пороком, так и с длительностью искусственного кровообращения, позволили снизить частоту развития или уменьшить выраженность проявлений ДВС-синдрома и почечной недостаточности.

Внедрение ранней активизации больных после трехклапанного протезирования с экстубацией трахеи в ближайшие часы после операции позволило

уменьшить частоту развития дыхательной недостаточности и инфекционных осложнений, снизить потребность в катехоламинах и, в конечном счете, сократить время пребывания пациентов как в отделении реанимации, так и в клинике в целом.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования используются в практической деятельности ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова и НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и рекомендованы для внедрения в других кардиохирургических центрах страны.

Публикации по результатам исследования.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 7 в центральной печати.

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в ноябре 2004 года, на 14 конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины «Актуальные проблемы кардиохирургии» 26 мая 2006 года, на межлабораторной конференции НИИТ и ИО 22.02.2008 года и на заседании проблемно-плановой комиссии НИИ СП им. Н. В. Склифосовского 10.07. 2009 года.

Объем работы и ее структура.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 5 рисунками, содержит 15 таблиц и изложена на 115 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 54 наименования работ отечественных авторов и 112 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала.

С января 1982 года по июнь 2007 года в отделении реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца (заведующий - профессор М. Л. Семеновский) НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗСР РФ (директор - академик РАН и РАМН В. И. Шумаков) (с 2009 года - ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова, директор - член-корр. РАМН С. В. Готье) и с августа 2007 г. по февраль 2009 г. в отделении неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца (руководитель - профессор В. В. Соколов) НИИ СП им. Н. В. Склифосовского (директор - профессор М. Ш. Хубутия) выполнено 215 операций при поражении митрального, аортального и трикуспидального клапанов, в том числе одномоментное протезирование трех клапанов у 83 (38.6 %) пациентов. У остальных протезирование 1-2 клапанов сочетали с различными пластическими операциями на других клапанах.

В настоящем исследовании анализу подвергнута группа пациентов, у которых одномоментно выполнено протезирование митрального, аортального и трикуспидального клапанов.

Причиной развития трехклапанного порока сердца в 81 (97.6 %) наблюдении был ревматизм, в одном (1.2 %) - инфекционный эндокардит и еще в одном (1.2 %) - врожденный порок сердца. Длительность ревматического анамнеза у всех пациентов превышала 10 лет. Средний возраст больных составил 45.2 ± 6.9 года (от 16 до 72 лет). 76.1 % пациентов составили женщины.

По классификации Стражеско Н. Д. и Василенко В. X. недостаточность кровообращения (НК) ПБ-Ш стадии имела место у 80.7 % больных. В соответствии с классификацией ИУНА 86.8 % больных были отнесены к IV функциональному классу (ФК). Пациентов беспокоили типичные жалобы при тяжелой степени НК: выраженная одышка при минимальной физической нагрузке и в покое, приступы удушья по ночам, сердцебиение и перебои в работе сердца,

выраженная слабость, отеки голеней и стоп, чувство тяжести в правом подреберье (таблица 1).

Таблица 1. Общая характеристика клинического материала.

Показатель Количество пациентов %

Мужчины / женщины 21/62 25.3 /74.7

Ревматизм 81 97.6

Органическое поражение ТК 37 44.5

Мерцательная аритмия 64 77.5

Капьциноз клапанов Н-Ш ст. 48 57.8

Легочная гипертензия Н-Ш ст. 54 63.7

Тромбоз левого предсердия 10 12.4

Операция на сердце в анамнезе 23 27.7

Повышенный уровень общего билирубина 44 53.0

Повышенный уровень РКФМ 23 27.7

Таким образом, больные, которым в отделение РХПЗС НИИТ и ИО и в отделении НК, ВК и ТС НИИ СП им. Н. В. Склифосовского было выполнено одномоментное протезирование трех клапанов сердца, представляли собой особую группу тяжелых пациентов, у которых низкий ФК сочетался с такими осложнениями пороков сердца, как мерцательная аритмия, капьциноз клапанов сердца, тромбоз ЛП и высокая легочная гипертензия. Почти у трети пациентов в анамнезе было хирургическое вмешательство на сердце. У части больных длительное существование пороков сердца привело к развитию хронической печеночной недостаточности и ДВС-синдрома. Все это обусловливало высокий риск оперативного вмешательства.

Методы исследования.

В процессе лечения были использованы следующие, рутинные для кардио-хирургической клиники, методы исследования: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография грудной клетки, катетеризация полостей сердца с киноангиографией, лабораторная диагностика.

6

Методы хирургического лечения.

Зашита миокарда.

Всем пациентам было выполнено одномоментное протезирование митрального, аортального и трикуспидального клапанов сердца. Операции проводили в условиях ИК с умеренной гипотермией. Продолжительность ИК в среднем составила 201.9 ± 32.4 минуты, время пережатия аорты - 156.1 ± 26.2 минуты. Защиту миокарда осуществляли посредством проведения антеградной в коронарные артерии или ретроградной в коронарный синус кардиоплегии различными кардиоплегическими растворами (КР). Методику антеградной кардиоплегии через коронарные артерии использовали на начальном этапе у 28 пациентов (33.7 %). С 1991 года у 55 (66.3 %) пациентов прибегли к ретроградной кардиоплегии через коронарный синус. В качестве КР у 60 (72.2 %) пациентов использовали раствор на основе крови, у 23 (27.8 %) - кристаллоидный КР внутриклеточного типа Кустодиол.

Типы используемых протезов клапанов сердца.

До 1987 года при протезировании клапанов сердца применяли отечественные шаровые (АКЧ) и полусферические (МКЧ) протезы, всего было использовано 23 подобных протеза в различных позициях. С 1987 года по 1995 год широкое распространение получили дисковые протезы: ЭМИКС, МИКС, ЛИКС. Дисковые протезы использовали во всех позициях. Однако впоследствии из-за высокой частоты дисфункции дисковых протезов в позиции ТК отказались от использования данного типа протеза в этой позиции. С 1992 года при протезировании ТК (ПТК) у 97 % пациентов имплантировали биологические протезы с обработкой глутаровым альдегидом (Бионике, Биопакс) или диэпоксидом (КемКор, ПериКор). С 1995 г. для замещения АК и МК из механических протезов используем только двустворчатые (МедИнж, СагЬоМесПсБ, Оп-Х и др.). У части пациентов при замещении МК применяли также биопротезы. Показаниями для биопротезирования МК считали старший возраст и/или исходно тяжелое состояние пациента независимо от возраста. Тип и количество имплантированных протезов при трехклапанном протезировании указаны в таблице 2.

7

Таблица 2. Типы использованных протезов.

Позиция Тип протеза

Шаровые Дисковые Двустворчатые Биологические

АК 10 40 32 1

МК 7 32 26 18

ТК 6 23 3 51

Сохранение подклапанного аппарата атриовентрикулярных клапанов.

С 1987 года при протезировании атриовентрикулярных клапанов используем методику сохранения подклапанного аппарата, впервые в России разработанную и внедренную в клиническую практику в отделении РХПЗС НИИТ и ИО. После вскрытия левого предсердия (ЛП) внимательно осматривали МК и принимали решение о полном или частичном сохранении подклапанных структур. При невозможности сохранения обеих створок иссекали переднюю или заднюю. Сохранение подклапанного аппарата ТК выполнили у всех пациентов, за исключением одного с наличием вегетаций на створках ТК.

Методики экстракорпоральной гемокоррекции, ранняя активизация пациентов.

Методики экстракорпоральной гемокоррекции использовали у 17 пациентов (20.5 %) с тривальвулярным пороком. Показанием к экстракорпоральной гемокоррекции явилась необходимость: лечения печеночной недостаточности и ДВС-синдрома, профилактики и лечения острой почечной недостаточности, коррекции грубых метаболических нарушений. Основной применяемой методикой экстракорпоральной гемокоррекции явился плазмаферез (ПФ) с малопоточной оксигенацией.

Несмотря на исходную тяжесть пациентов, их возраст и продолжительность ИК, при отсутствии на момент окончания операции выраженных расстройств гемодинамики и грубых метаболических расстройств стремились к

пробуждению пациента на операционном столе и переводу его на самостоя-

8

тельное дыхание. Особое значение ранней активизации с экстубацией трахеи на операционном столе уделяли в группе пациентов старшего возраста.

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения триваль-вулярного порока при использовании различных методов коррекции порока трикуспидального клапана.

Для сравнительной оценки двух методов коррекции порока ТК (протезирование и пластика) при одномоментной коррекции тривальвулярного порока сердца были выделены две группы пациентов, оперированных в 2000-2009 гг.

1-ю группу (основную) составили 32 пациента, которым было выполнено одномоментное протезирование аортального, митрального и трикуспидального клапанов.

2-ю группу (контрольную) составили 45 больных, у которых протезирование МК и АК было дополнено аннулопластикой ТК по методике Де Вега.

Сравнительная характеристика пациентов обеих групп, позволяющая судить о выраженности патологии, представлена в таблице 3.

Таблица 3. Сравнительная характеристика пациентов обеих групп.

Количество пациентов, %

Показатель Трехклапанное ПМК + ПАК +

протезирование пластика ТК

Ревматизм 93.8 65.5

Органическое поражение ТК 68.7 12.5

Мерцательная аритмия 71.8 47.5

Кальциноз клапанов II-III ст. 53.1 55

Легочная гипертензия II-III ст. 78.1 77.5

Тромбоз левого предсердия 12.5 12.5

Операция на сердце в анамнезе 21.8 15

Основное отличие в тактике хирургического лечения в этих двух группах состояло только в методе коррекции патологии ТК: протезирование в основной группе и аннулопластика по методике Де Вега в контрольной. Основными оцениваемыми в сравниваемых группах показателями гемодинамики, полученны-

ми при ЭхоКГ, были: динамика легочной гипертензии до и после операции, средний диастолический градиент на ТК после аннулопластики по Де Вега или на протезе после замещения ТК, динамика размеров правого желудочка (ПЖ).

Статистический анализ проводили с использованием электронных таблиц «MS Excel v7.0» и программы обработки данных «Статистика 6.0» (США, 2000), средствами которой выполнялось также графическое представление данных. За минимальный уровень значимости принято р < 0.05. Каждый исследуемый показатель был представлен как М± т , где М - средняя арифметическая величина вариационного ряда, am- средняя ошибка средней арифметической. Среднеквадратичное отклонение определяли по стандартной программе для выполнения статистических расчетов. Достоверность различия средних величин оценивали по критерию Стьюдента. Актуарные показатели выживаемости и свободы от реопераций рассчитывали с помощью метода Kaplan-Meier, а доверительный интервал был вычислен в соответствии с формулой Greenwood.

Результаты собственных исследований.

I. Результаты одномоментного протезирования трех клапанов сердца.

Непосредственные результаты.

Все пациенты, выписанные из стационара, отметили улучшение самочувствия к моменту выписки, у них значительно уменьшились или исчезли полностью признаки недостаточности кровообращения. Из 83 оперированных пациентов в госпитальном периоде умерли 8, что составило 9.6 %. Структура госпитальной летальности представлена в таблице 4.

Таблица 4. Структура госпитальной летальности.

Причина смерти Количество пациентов

Полиорганная недостаточность 3

Острая сердечная недостаточность 2

Кровотечение в зоне операции 2

Осложнения со стороны центральной нервной системы 1

Как видно из таблицы, наиболее частой причиной смерти в госпитальном периоде явилась полиорганная недостаточность, что обусловлено исходной тяжестью состояния пациентов данной категории. Надо подчеркнуть, что за последние 12 лет (1997-2009 гг.) госпитальная летальность значительно снизилась и составила 2.5 % - умерла одна больная из 39 оперированных за этот период пациентов. Причиной смерти этой исходно тяжелой пациентки 65 лет с сопутствующим онкологическим заболеванием, в анамнезе у которой имелась открытая митральная комиссуротомия, выполненная за 18 лет до протезирования трех клапанов сердца, явились развившиеся в раннем послеоперационном периоде миокардиальная, сосудистая и присоединившиеся позже почечная и печеночная недостаточности. Из 75 выписанных из стационара пациентов у 27 (36 %) имели место нелетальные госпитальные осложнения (таблица 5).

Таблица 5. Нелетальные осложнения госпитального периода.

Вид осложнения Количество %%

пациентов

Полиорганная недостаточность 13 48.2

Изолированная

сердечная недостаточность

- миокардиальная 3 11.1

- аритмогенная 3 11.1

Кровотечение, потребовавшее рестернотомии 4 14.8

Инфекционные осложнения 3 11.1

Острое нарушение мозгового кровообращения 1 3.7

Как видно из таблицы, наиболее частым нелетальным осложнением явилась полиорганная недостаточность. Проявления элементов полиорганной недостаточности отметили у 13 пациентов, что составило 48.2 % от числа пациентов с нелетальными осложнениями и 17.3 % от общего количества выписанных пациентов после одномоментного протезирования трех клапанов сердца.

Изолированная сердечная недостаточность присутствовала у 6 (22.2 %) пациентов: у троих - миокардиальная недостаточность, требовавшая длительного

введения инотропных препаратов, и у троих - аритмогенная. При аритмогенной недостаточности в двух наблюдениях возникла полная поперечная блокада, и в одном - брадиформа мерцательной аритмии. В связи с неэффективностью медикаментозной терапии всем троим пациентам потребовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора.

При проведении контрольной трансторакальной ЭхоКГ перед выпиской из стационара отмечено достоверное уменьшение размеров левого и правого предсердий (р < 0.01), что обусловлено снижением объемной перегрузки и давления в полостях сердца. Одномоментное протезирование трех клапанов сердца привело к значимому снижению давления в легочной артерии в среднем с 61.3 ± 16.5 мм рт. ст. до операции до 41.4 ± 13.7 мм рт. ст. после хирургического вмешательства (р < 0.05).

Функция протезов АК, МК и ТК при выписке из стационара была удовлетворительной. Транспротезная регургитация на механических протезах не превышала первую степень, на биологических протезах регургитации не было. При оценке протезов в позиции АК рассматривали пиковый систолический градиент, в позиции МК и ТК - средний диастолический градиент (таблица 6).

Таблица 6. Градиенты на имплантированных протезах.

Позиция протеза Градиент, мм рт. ст.

Аортальная 25.5 ±8.38

Митральная 5.03 ± 1.05

Трикуспидальная * 3.85 ± 1.08

* В позиции ТК представлен средний диастолический градиент на биопротезах.

Отдаленные результаты.

Из 75 выписанных из стационара пациентов отдаленные результаты прослежены у 47. Полнота исследования составила 62.7 %. Максимальный срок наблюдения составил 22.3 года, средний - 6.2 ± 2.1 года.

В отдаленном периоде умерло 14 пациентов, что составило 29.8 % от общего числа пациентов, о которых получены сведения. Структура отдаленной летальности представлена в таблице 7.

Следует отметить, что 6 (42.8 %) пациентов в отдаленном периоде умерли в течение первого года после операции.

Таблица 7. Структура отдаленной летальности (п = 14).

Причина летального исхода Количество пациентов

Инфекционные осложнения 3

Сердечно-сосудистая недостаточность 2

Полиорганная недостаточность 2

Дыхательная недостаточность 2

ОНМК 1

Перитонит 1

Причина не установлена 3

Для оценки отдаленных результатов после одномоментного протезирования трех клапанов сердца была построена кривая актуарной выживаемости (рис. 1).

40--—-1

30--——--:

20---—-----1

10--—-1

0 -I-1-1-!-----Г-----1---1-Т-!-—'1-1-' I

1 2 3 4 5 6 7 8 11 13 14 16 Летпосле операции

Рисунок 1. Актуарная выживаемость пациентов после одномоментного протезирования трех клапанов сердца.

По данным, представленным на рисунке, выживаемость больных без умета

госпитальной летальности к концу первого года после операции составила 85 ±

13

10 %, к концу 5-го года -79 ± 12 % и концу 10-го - 66 ± 14 %. По субъективным ощущениям 82.6 % пациентов оценивают эффективность операции как высокую, 11.6 % - как среднюю и только 5.8 % прооперированных больных как низкую.

По результатам анкетирования, хорошие отдаленные результаты отмечены у 76.5 %. 58.8 % в отдаленном периоде относятся к ФК II, а 17.6 % - к ФК I. У этой группы пациентов в отдаленном периоде отмечено отсутствие признаков сердечной недостаточности и потребности в мочегонной терапии, имеет место хорошая переносимость физической нагрузки (рис. 2).

□ До операции

Ш Отдаленный период

I ФК II ФК III ФК IV ФК

Рисунок 2. Динамика изменения функционального статуса.

Как видно из рисунка, до операции все больные находились в ФК Ш-1У, после операции более 75 % пациентов, обследованных в отдаленном периоде, перешли в 1-П ФК.

У всех пациентов, которым было выполнено контрольное ЭхоКГ-иссле-дование, отмечено уменьшение размеров левого и правого предсердий, достоверная динамика конечно-диастолического объема (КДО) левого желудочка (ЛЖ) и удовлетворительная фракция выброса (ФВ) ЛЖ. Градиенты на имплантированных протезах остаются удовлетворительными, значимой транспротезной и парапротезной регургитации не выявлено (таблица 8).

Таблица 8. Сравнительные данные ЭхоКГ-показателей.

Показатель До операции После операции

Перед выпиской В отдаленном периоде Р*

ФВ ЛЖ, % 59.4 ± 11.4 58.2 ± 10.7 59.2 ± 11.3 >0.05

КДО ЛЖ, мл 167.6 ±86.2 154 ±72.4 118.8 ±27.4 <0.05

ЛП, см 6.2 ± 1.65 5.2 ± 1.04 4.5 ± 0.5 >0.05

Давление в легочной артерии, мм рт. ст. 58.3 ± 16.8 41.4 ± 10.8 35.7 ±8,6 >0.05

Пиковый систолический градиент на протезе АК, мм рт. ст. - 25.5 ±8.4 27.5 ± 9.3 >0.05

Средний диастолический градиент на протезе МК, мм рт. ст. - 5.0 ± 1.1 5.1 ± 1.3 >0.05

Средний диастолический градиент на протезе ТК, мм рт. ст. - 3.6 ± 1.1 3.6 ±0.7 >0.05

* - достоверность между показателями в послеоперационном периоде

Клапанзависимые осложнения.

Тромбоэмболические осложнения после выписки из стационара отмечены у 4 больных, что составило 8.5 % от числа пациентов, о которых получена информация в отдаленном периоде. Во всех наблюдениях это были тромбоэмболии в сосуды головного мозга с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу. В одном из 4 клинических наблюдений, когда пациенту были имплантированы шаровой и полусферический протезы, повторные тромбоэмболии в сосуды головного мозга привели к летальному исходу. У 3 других пациентов, которые перенесли ОНМК, в аортальную и митральную позиции были имплантированы дисковые протезы ЭМИКС, в том числе, в одном наблюдении имела место погрешность в антикоагулянтной терапии. У этой группы пациентов повторные оперативные вмешательства не выполняли.

Необходимость в повторной операции в отдаленном периоде после одномоментного протезирования трех клапанов сердца возникла у 14 из 47 пациентов (29.8 %). Причинами повторных оперативных вмешательств стали: тромбоз механического протеза в трикуспидальной (8) или митральной (2) позициях в сроки от 1.5 до 7 лет после операции, дисфункция биологического протеза в митральной позиции (3) в среднем через 4 ± 1.5 года после операции и в одном наблюдении дисфункция биопротеза в позиции ТК вследствие сращения створок ксеноперикардиального биопротеза Бионике с подклапанным аппаратом ТК через 4 года после операции. Все повторные хирургические вмешательства заключались в репротезировании МК или ТК. Из 14 повторных операций в 9 наблюдениях была произведена замена протеза в позиции ТК, и в 5 - в позиции МК. Необходимости в замене протеза АК ни в одном наблюдении не было. Частота репротезирования ТК составила 19.1 % (9/47). Замена протеза ТК в 8 наблюдениях была связана с тромбозом механического протеза (7 дисковых протезов и один двустворчатый МедИнж) и только в одном - с дисфункцией биологического протеза. Семь пациентов, которым потребовалась реоперация в связи с тромбозом дискового протеза в позиции ТК, составили 50 % от числа пациентов (14) с таким протезом, отслеженных в отдаленные сроки после операции. Наш опыт использования биологических протезов в позиции ТК при одномоментном протезировании трех клапанов сердца, показывает, что свобода от дисфункции биопротеза в трикуспидальной позиции к 13-му году после операции составляет 96 ± 7 % (рис. 3).

• ' ' ' I Т...........Г 1............1...........1

1-1-1-1--!-1----1-1-1-1-1-1-1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Лет после одномоментного протезирования трех клапанов сердца

Рисунок 3. Актуарная кривая свободы от дисфункции биопротеза в позиции ТК после протезирования трех клапанов сердца.

Частота репротезирования МК составила 10.6 % (5 пациентов). Причиной замены митрального биопротеза во всех (трех) наблюдениях явилась его дисфункция в виде раннего кальциноза ксеноаортального биопротеза КемКор, причем у двоих больных через 3 года после имплантации и у одного - через шесть лет. У остальных 2 из 5 пациентов, которым понадобилось репротезиро-вание МК, развился тромбоз механического двустворчатого протеза. Ни у одного из пациентов после одномоментного трехклапанного протезирования не отмечено протезного эндокардита. Все пациенты, реоперированные в связи с тромбозом механических протезов в атриовентрикулярной позиции, отрицают нарушение режима антикоагулянтной терапии.

II. Сравнительная оценка непосредственных результатов при протезировании и пластике трикуспидального клапана.

Госпитальная летальность в группе пациентов, которым протезирование МК и АК сочетали с протезированием ТК (основная), составила 3.1 % (1/32). В

100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0

контрольной группе, когда протезирование МК и АК дополняли аннулопласти-кой ТК, госпитальная летальность была достоверно выше (11.1 %, 5/45; р < 0.05). Основной причиной смерти больных в контрольной группе явилась сердечная недостаточность (3 наблюдения). Один пациент умер от полиорганной недостаточности и в одном наблюдении причиной смерти явился отек головного мозга.

Потребность в длительной (более одних суток) инотропной поддержке в раннем послеоперационном периоде среди выписанных больных составила 22.5 % (7/31) в основной группе и 30 % (12/40) в контрольной группе.

В связи с тем, что коррекция порока клапанов левой «половины» сердца была однотипной как по хирургии, так и по типу имплантированных протезов, интерес представляла динамика показателей состояния правых отделов сердца, которая могла быть различной в связи с разными методиками коррекции порока ТК (таблица 9).

Таблица 9. Сравнительные данные ЭхоКГ-показателей.

Показатель Основная группа Контрольная группа

До операции Перед выпиской Р* До операции Перед выпиской Р*

Средний диастоличе-ский градиент на ТК, мм рт. ст. - 3.6 ± 1.1** - - 2.2 ±0.5** -

Размер ПЖ, см 3.1 ±0.4 2.5 ±0.3 Р< 0.05 2.9 ± 0.3 2.8 ± 0.3 Р> 0.05

Систолическое давление в ЛА, мм рт. ст. 61.3 ± 16.5 41.4 ± 10.8 Р< 0.05 52.7 ±3.4 34.9 ±8.3 Р< 0.05

* — достоверность между до- и послеоперационными показателями в пределах группы, ** - достоверность между двумя группами (р < 0.01).

Как видно из таблицы, протез ТК приводил к появлению достоверно более высокого градиента давления между правым предсердием и ГОК, чем дозиро-

ванное, - хотя h с тенденцией к гиперкоррекции, - сужение фиброзного кольца ТК при аннулопластике (в среднем 3.6 ± 1.1 против 2.2 ± 0.5 мм рт. ст., соответственно; р < 0.01). При оценке динамики размеров ПЖ отмечено достоверное уменьшение этого показателя в группе ПТК с 3.1 ± 0.4 см до 2.5 ± 0.3 см (р < 0.05). Данные, полученные у пациентов контрольной группы, показали, что после аннулопластики ТК при коррекции тривальвулярного порока сердца уменьшение размеров ПЖ в раннем послеоперационном периоде практически не происходит (2.9 ± 0.3 см до операции и 2.8 ± 0.3 см после операции, р > 0.05).

Естественно, одномоментное протезирование трех клапанов сердца, является более длительной хирургической процедурой по продолжительности искусственного кровообращения (ИК) и ишемии миокарда, чем операция протезирования МК и АК в сочетании с аннулопластикой ТК. Время пережатия аорты у пациентов в группе ПТК составило 157 ± 25.8 минуты, а время ИК - 197 ± 30.1 минуты, в то время как в группе пластики ТК ишемия миокарда продолжалась 125 ± 20.7 минут, а ИК - 158.8 ± 26.3 минут. Таким образом, продолжительность важных этапов операции в основной группе была в среднем примерно на полчаса больше, чем в контрольной группе (р < 0.05). Несмотря на буль-шее время ишемии миокарда и ИК в основной группе, время пребывания в стационаре после операции было практически одинаковым: 18.5 ± 5 суток в группе ПТК и 18.1 ± 4.7 суток в группе пластики ТК (р > 0.05).

ВЫВОДЫ

1. Показаниями к одномоментному протезированию митрального, аортального и трикуспидапьного клапанов при тривальвулярном пороке являются выраженные морфологические изменения клапанов левой "половины" сердца в сочетании:

• с органическим пороком ТК, когда выполнение того или иного вида пластической реконструкции клапана невозможно,

• с относительной недостаточностью ТК при наличии выраженной анну-лоэктазии последнего с целью обеспечения максимально полной коррекции

19

внутрисердечной гемодинамики для достижения предсказуемого непосредственного результата, что особенно важно в группе исходно тяжелых пациентов.

2. Непосредственные результаты одномоментного протезирования трех клапанов сердца в представленной серии наблюдений в настоящее время удовлетворительные, о чем свидетельствует снижение госпитальной летальности с 15.9 % на начальном этапе выполнения таких операций до 2.5 % за последние 12 лет.

3. Значительное улучшение непосредственных результатов одномоментного протезирования трех клапанов сердца обусловлено рядом факторов, среди которых:

• полная дооперационная оценка объективного статуса пациента для получения, по возможности, исчерпывающей информации как о характере порока и состоянии сердца в целом, так и о функции других органов и систем;

• максимально полная коррекция внутрисердечной гемодинамики в сочетании с созданием наиболее благоприятных условий для работы правого желудочка вследствие гарантированного снижения его преднагрузки;

• выбор ретроградной кардиоплегии через коронарный синус в качестве наиболее удобного и эффективного метода защиты миокарда;

• сохранение подклапанных структур при протезировании атриовентри-кулярных клапанов;

• применением современных низкопрофильных двустворчатых протезов в левых отделах сердца и биологических протезов в позиции ТК;

• использование на различных этапах пребывания пациента в стационаре (до, во время, после операции) экстракорпоральных методов гемокоррекции - в основном плазмафереза - для лечения печеночной недостаточности и ДВС-синдрома, коррекции грубых метаболических нарушений, профилактики и лечения острой почечной недостаточности;

• ранняя активизация пациентов после операции.

4. Отдаленные результаты одномоментного протезирования трех клапанов сердца показали стабильность полученных непосредственно после операции

результатов. Выживаемость, без учета госпитальной летальности, составила к концу первого года 85 ± 10 %, к концу 5-го года - 79 ± 12 % и к концу 10-го -66 ± 14 %. Более чем у 90 % пациентов в отдаленном периоде отмечено повышение физических возможностей. Частота первичной тканевой несостоятельности биопротезов в позиции ТК низкая.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с выраженными морфологическими изменениями митрального и аортального клапанов в сочетании с "большим" органическим пороком трикуспидального клапана, а также у больных с выраженной относительной недостаточностью ТК, особенно при наличии дилатации правого желудочка и/или легочной гипертензии, и клиническими признаками декомпенсации по большому кругу кровообращения необходимо шире использовать в качестве метода коррекции тривальвулярного порока сердца одномоментное протезирование трех клапанов сердца.

2. У пациентов с тривальвулярным пороком сердца необходима максимально полная дооперационная оценка объективного статуса для получения по возможности исчерпывающей информации как о характере порока и состоянии сердца в целом, так и о функции других органов и систем.

3. В качестве метода защиты миокарда при одномоментном трехклапан-ном протезировании, сопровождающемся длительной интраоперационной ишемией миокарда, предпочтение следует отдавать ретроградной кардиоплегии через коронарный синус. Из кардиоплегических растворов наиболее предпочтительным следует считать Кустодиол, использование которого максимально упрощает схему ретроградной кардиоплегии и обеспечивает надежную защиту миокарда при сроках интраоперационной ишемии последнего до 3 часов.

4. В условиях отсутствия инфекции необходимо стремиться к полному, или, если это невозможно, хотя бы к частичному сохранению подклапанного аппарата атриовентрикулярных клапанов.

5. Для замены митрального и аортального клапанов сердца рекомендуем использование низкопрофильных механических двустворчатых протезов. В ка-

честве протеза для замещения трикуспидального клапана целесообразно всегда использовать биопротезы. Применение биологических протезов также целесообразно при замещении митрального клапана у больных старше 60 лет или у более молодых пациентов с выраженной исходной тяжестью заболевания, когда необходимо обеспечить оптимальные условия для выживания в госпитальном периоде и в течение ближайших лет после операции.

6. Для профилактики и коррекции осложнений, которые могут быть вызваны такими факторами, как исходная хроническая полиорганная недостаточность, длительное искусственное кровообращение, необходимость переливания в интра- и послеоперационном периодах массивных доз компонентов донорской крови, необходимо широко использовать методики экстракорпоральной гемокоррекции, в частности плазмаферез и ультрагемофильтрацию.

7. Несмотря на исходную тяжесть состояния пациентов, необходимо стремиться к их ранней активизации с экстубацией трахеи в операционной или в раннем послеоперационном периоде, что является важным фактором профилактики развития дыхательной и миокардиальной недостаточности, уменьшения времени, проведенного в отделении реанимации и в стационаре, в целом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности тактических подходов к коррекции трехклапанных пороков сердца. / Материалы Девятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2003. - Том 4. - N 11. — Стр. 38. (соавт. Семеновский М. Л., Соколов В. В., Ковалева Е. В., Бойчевская Е. И.)

2. Биопротезирование трикуспидального клапана. / Материалы Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2004. - Том 5. - N 11. - Стр. 340. (соавт. Семеновский М. Л., Соколов В. В., Зауи Л. Б., Белова А. Э., Поддубная Н. В.)

3. Одномоментное протезирование трех клапанов сердца. / Материалы Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. // Бюллетень

НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2004. - Том

22

5. - N 11. - Стр. 39. (соавт. Семеновский М. Л., Соколов В. В., Бойчевская Е. И., Поддубная Н. В., Зауи Л. Б.)

4. Непосредственные результаты одномоментного протезирования трех клапанов сердца. / Материалы Девятой ежегодной сессии НЦ ССХ им. Бакулева А. Н. РАМН // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2005. - Том б. - N 3. - Стр. 252.

5. Протезирование трикуспидального клапана биологическими протезами. / Материалы научной конференции с международным участием «Биопротезирование в сердечно-сосудистой хирургии». - Москва. - 2005. - Стр. 68. (соавт. Семеновский М. Л., Соколов В. В., Ковалева Е. В., Зауи Л. Б., Белова А. Э., Поддубная Н. В.)

6. Непосредственные результаты одномоментного протезирования трех клапанов сердца. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - N 1. -Стр. 14-19. (соавт. Семеновский М. Л., Соколов В. В., Ковалева Е. В., Белова А. Э., Морозов Б. Н.)

7. Анализ непосредственных результатов трехклапанного протезирования. / Материалы Двенадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. - Том 7. - N 5. - Стр. 40. (соавт. Семеновский М. Л., Соколов В. В., КовалеваЕ. В., Бойчевская Е. И., Белова А. Э.)

8. Одномоментное протезирование трех клапанов сердца: анализ непосредственных результатов. // В сб.: Материалы 14 конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины «Актуальные проблемы кардиохирургии». - 2006. - С. 211-213. (соавт. Соколов В. В., Ковалева Е. В., Семеновский М. Л.)

9. Повторные операции на трикуспидальном клапане. // Материалы Тринадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2007. - Том 8. - N 6. - Стр. 26. (соавт. Семеновский М. Л., Соколов В. В., Зауи Л. Б.)

Тип. РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН Зак. М 68. тир. - 100 экз.

2009125626

2009125626

Актуальность проблемы.

Тривальвулярные пороки сердца являются относительно нечастой патологией и встречаются в 4-9 % наблюдений от общего числа больных с приобретенными пороками сердца [73, 79].

Пациенты с такой патологией, как правило, составляют группу тяжелых больных с хронической полиорганной недостаточностью, которая является как непосредственным результатом нарушений внутрисердечной гемодинамики, так и результатом длительной гипоксии органов и тканей [13,23,28].

Проблема хирургического лечения больных с тривальвулярным пороком сложна и многогранна, что обусловлено необходимостью решения ряда задач на до-, интра- и послеоперационном этапах лечения.

У части пациентов оптимальным методом коррекции тривальвулярно-го порока является одномоментное протезирование трех клапанов. Частота таких операций, по данным немногочисленных и, как правило, базирующихся на небольшом клиническом материале, литературных источников, колеблется от 6.5 до 7 % от общего числа пациентов, которым была выполнена хирургическая коррекция тривальвулярного порока [50, 71]

На начальном этапе операции одномоментного протезирования трех клапанов сердца сопровождались высокой госпитальной летальностью, достигающей в отдельных группах наблюдений 27 % [88]. По мере накопления опыта и общего прогресса кардиохирургии результаты стали улучшаться. Так, в современных публикациях, госпитальная летальность после таких операций уже не превышает 13 %, тем не менее, оставаясь более высокой, чем после протезирования одного или двух клапанов сердца [50, 70, 128].

Одномоментное протезирование трех клапанов сердца является длительной хирургической процедурой, которая выполняется у пациентов с хронической лево- и правожелудочковой миокардиальной недостаточностью и, как следствие, выраженной почечно-печеночной недостаточностью и ДВС-синдромом [23, 27]. В связи с этим на результаты оперативного лечения влияет ряд факторов, среди которых выбор оптимального метода защиты миокарда, эффективность мероприятий по коррекции исходной и послеоперационной почечно-печеночной недостаточности и ДВС-синдрома, выбор типа протеза и методической схемы при протезировании трикуспидального клапана и др. Все эти факторы не имеют однозначных подходов, поэтому исследования в этой области, направленные, в конечном счете, на снижение госпитальной летальности после одномоментного протезирования трех клапанов сердца, не утратили своей актуальности до настоящего времени.

В 1982-2007 гг. в отделении реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца (РХПЗС) НИИ трансплантологии и искусственных органов (НИИТ и ИО) МЗСР РФ и затем в 2007-2009 гг. в отделении неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца (НК, ВК и ТС) НИИ скорой помощи (НИИ СП) им. Н. В. Склифосовского выполнено 215 операций при поражении митрального, аортального и трикуспидального клапанов с различным сочетанием хирургических методик (протезирование или пластика) для коррекции пороков тех или иных клапанов, в том числе в 83 наблюдениях одномоментного протезирования трех клапанов.

На основании анализа многолетнего клинического опыта, накопленного за более чем 25-летний промежуток времени было проведено исследование со следующими целью и задачами.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилась разработка основных положений при решении задачи одномоментного протезирования трех клапанов сердца.

Задачи исследования.

1. Определить показания к одномоментному протезированию трех клапанов сердца.

2. Изучить непосредственные результаты операций одномоментного протезирования трех клапанов сердца.

3. Проанализировать аспекты до-, интра- и послеоперационного ведения пациентов, определяющие непосредственные результаты.

4. Изучить отдаленные результаты операций и проанализировать факторы, улучшающие их.

5. Разработать практические рекомендации по улучшению результатов операций одномоментного протезирования трех клапанов сердца.

Научная новизна исследования.

Впервые в России на значительном клиническом материале (83 пациент) проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов операций одномоментного протезирования трех клапанов сердца.

Определены показания к протезированию трикуспидального клапана при тривальвулярном пороке сердца и факторы, определяющие улучшение непосредственных результатов операций.

Проведен анализ причин и частоты развития дисфункции протезов клапанов сердца в отдаленном периоде после одномоментного трехкла-панного протезирования и обоснованы преимущества применения биопротезов для замещения трикуспидального клапана.

Практическая значимость работы.

Разработанные положения, основанные на анализе непосредственных и отдаленных результатов, позволили более широко прибегать в клинической практике к одномоментному протезированию трех клапанов сердца.

Обоснование преимуществ применения биопротеза для замещения трикуспидального клапана позволило добиться улучшения отдаленных результатов.

Обоснование преимуществ ретроградной кардиоплегии через коронарный синус позволило уменьшить продолжительность операции и обеспечить эффективную защиту миокарда даже при наличии сопутствующей коронарной патологии.

Расширение показаний к применению экстракорпоральных методов гемокоррекции для профилактики и лечения осложнений, связанных как с тяжестью исходного состояния пациентов с тривальвулярным пороком, так и с длительностью искусственного кровообращения, позволили снизить частоту развития или уменьшить выраженность проявлений ДВС-синдрома и почечной недостаточности.

Внедрение активного подхода к ведению больных после трехклапан-ного протезирования, предусматривающего раннюю активизация с эксту-бацией трахеи в ближайшие часы после операции, позволило уменьшить частоту развития дыхательной недостаточности и инфекционных осложнений, снизить потребность в катехоламинах и, в конечном счете, сократить время пребывания пациентов как в отделении реанимации, так и в клинике в целом.

Личный вклад соискателя.

Автор самостоятельно курировал пациентов с тривальвулярными пороками сердца до операции, участвовал в операциях по коррекции трех-клапанного поражения, в том числе операциях одномоментного протезирования трех клапанов сердца, и осуществлял послеоперационное ведение этих больных.

Практическая реализации результатов работы.

Результаты исследования используются в практической деятельности ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В. И. Шумакова и НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

Работа выполнена в отделении реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца (заведующий - профессор М. Л. Семеновский) НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗСР РФ (директор — академик РАН и РАМН В. И. Шумаков) (с 2009 года - ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В. И. Шумакова, директор -член-корр. РАМН С. В. Готье) и в отделении неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца (руководитель - профессор В. В. Соколов) НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (директор - профессор М. Ш. Хубутия).

выводы

1. Показаниями к одномоментному протезированию митрального, аортального и трикуспидалыюго клапанов при тривальвулярном пороке являются выраженные морфологические изменения клапанов левой половины сердца в сочетании

• либо с органическим пороком ТК, когда выполнение того или иного вида пластической реконструкции клапана невозможно,

• либо - в группе исходно тяжелых пациентов — с относительной недостаточностью ТК, как правило, при наличии выраженной аннулоэктазии последнего, с целью обеспечить максимально полную коррекцию внутри-сердечной гемодинамики для достижения предсказуемого непосредственного результата.

2. Непосредственные результаты одномоментного протезирования трех клапанов сердца в представленной серии наблюдений в настоящее время удовлетворительные, о чем свидетельствует снижение госпитальной летальности с 15.9 % на начальном этапе выполнения таких операций до 2.5 % за последние 12 лет.

3. Значительное улучшение непосредственных результатов одномоментного протезирования трех клапанов сердца обусловлено рядом факторов, среди которых:

• полная дооперационная оценка объективного статуса пациента для получения, по возможности, исчерпывающей информации как о характере порока и состоянии сердца в целом, так и о функции других органов и систем;

• максимально полная коррекция внутрисердечной гемодинамики в сочетании с созданием наиболее благоприятных условий для работы правого желудочка вследствие гарантированного снижения его преднагрузки;

• выбор ретроградной кардиоплегии через коронарный синус в качестве наиболее удобного и эффективного метода защиты миокарда;

• сохранение подклапанных структур при протезировании атриовен-трикулярных клапанов;

• применением современных низкопрофильных двустворчатых протезов в левых отделах сердца и биологических протезов в позиции ТК;

• использование на различных этапах лечения (до, во время, после операции) экстракорпоральных методов гемокоррекции, в частности плаз-мафереза и ультрафильтрации, для профилактики и лечения печеночной недостаточности, ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности, коррекции грубых метаболических нарушений;

• ранняя активизация пациентов после операции.

4. Отдаленные результаты одномоментного протезирования трех клапанов сердца показали стабильность полученных непосредственно после операции результатов. Выживаемость, без учета госпитальной летальности, составила к концу первого года 85 ± 10 %, к концу 5-го года - 79 ± 12 % и к концу 10-го - 66 ± 14 %. Более чем у 90 % пациентов в отдаленном периоде отмечено повышение физических возможностей. Частота первичной тканевой несостоятельности биопротезов в позиции ТК низкая.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с выраженными морфологическими изменениями митрального и аортального клапанов в сочетании с «большим» органическим пороком трикуспидального клапана, а также у тяжелых больных с выраженной относительной недостаточностью ТК, особенно при наличии дилатации правого желудочка и/или легочной гипертензии, необходимо шире использовать в качестве метода коррекции тривальвулярного порока сердца одномоментное протезирование трех клапанов сердца.

2. У пациентов с тривальвулярным пороком сердца необходима максимально полная дооперационная оценка объективного статуса для получения по возможности исчерпывающей информации как о характере порока и состоянии сердца в целом, так и о функции других органов и систем.

3. В качестве метода защиты миокарда при одномоментном трехкла-панном протезировании, сопровождающемся длительной интраоперацион-ной ишемией миокарда, предпочтение следует отдавать ретроградной кар-диоплегии через коронарный синус. Из кардиоплегических растворов наиболее предпочтительным следует считать Кустодиол, использование которого максимально упрощает схему ретроградной кардиоплегии и обеспечивает надежную защиту миокарда при сроках интраоперационной ишемии последнего до 3 часов.

4. В условиях отсутствия инфекции необходимо стремиться к полному, или, если это невозможно, хотя бы к частичному сохранению подкла-панного аппарата атриовентрикулярных клапанов.

5. Для замены митрального и аортального клапанов сердца рекомендуем использование низкопрофильных механических двустворчатых протезов. В качестве протеза для замещения трикуспидального клапана целесообразно всегда использовать биопротезы. Применение биологических протезов также целесообразно при замещении митрального клапана у больных старше 60 лет пли у более молодых пациентов с выраженной исходной тяжестью заболевания, когда необходимо обеспечить оптимальные условия для выживания в госпитальном периоде и в течение ближайших лет после операции.

6. Для профилактики и коррекции осложнений, которые могут быть вызваны такими факторами, как исходная хроническая полиорганная недостаточность, длительное искусственное кровообращение, необходимость переливания в интра- и послеоперационном периодах массивных доз компонентов донорской крови, необходимо широко использовать методики экстракорпоральной гемокоррекции, в частности плазмаферез и ультраге-мофильтрацию.

7. Несмотря на исходную тяжесть пациентов, необходимо стремиться к их ранней активизации с экстубацией трахеи в операционной или в раннем послеоперационном периоде, что является важным фактором профилактики развития дыхательной и миокардиальной недостаточности, уменьшения времени, проведенного в отделении реанимации и в стационаре, в целом.