Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Пути повышения эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у пациентов с протезами клапанов сердца

На правах рукописи

Горбунова Елена Владимировна

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПРОТЕЗАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

14.01.05 — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

15 ЯНВ 2015

Кемерово —2014

005557093

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

Попов Сергей Валентинович — доктор медицинских наук, профессор, чл,-корр. РАН, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии», руководитель отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца, заместитель директора по научной и лечебной работе

Миллер Ольга Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей

Никулина Светлана Юрьевна — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой внутренних болезней №1, проректор по учебной работе

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_» _2015 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России и на сайте www.kemsma.ru

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Протезирование клапанов сердца является эффективным способом лечения приобретенных пороков сердца (Шихвердиев Н. Н., 2006; Орловский П. И., 2007; Барбараш Л. С., 2011; Бокерия Л. А., 2012). Пациенты с протезированными клапанами сердца (ПКС) нуждаются в длительной или пожизненной антикоагулянтной терапии (АКТ) при механических протезах и в первые три месяца после имплантации биологических протезов при отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО), основным из которых является фибрилляция предсердий (ФП). Кроме того, при назначении АКТ у пациентов с искусственными клапанами сердца необходимо учитывать ряд факторов: тип протеза (механический или биологический), его месторасположение (аортальная, митральная или трикуспидальная позиции), определяющих уровень целевого диапазона гипокоагуляции, при отклонении от которого высок риск возникновения геморрагических и тромботических осложнений.

Первоочередной задачей достижения эффективности и безопасности АКТ у пациентов с протезами клапанов сердца является восстановление синусового ритма (CP). Проведение одномоментной хирургической коррекции порока митрального клапана (МК) и радиочастотной аблации (РЧА) эктопических очагов, формирующихся вокруг устьев легочных вен, — процедуры «Лабиринт» в 65-80% случаях способствует восстановлению CP (Бокерия Л. А., 2006; Евтушенко А. В, 2012; Myrdko Т., 2008; Ouyang F., 2010), но не исключает возможность рецидива ФП (Рычин С. В., 2004; Бокерия Л. А., 2009; Kim J. В., 2010; Fukuda Y., 2012).

Не менее важной задачей в повышении эффективности и безопасности АКТ у пациентов с протезами клапанов сердца следует рассматривать применение фармакогенетического подхода. Выявление полиморфных вариантов генов CYP2C9 и VKORC1 при фармакогенетическом тестировании (ФГТ) чувствительности к варфарину, анализ клинико-демографических

данных позволяет назначить антикоагулянт в индивидуально подобранных дозах в раннем послеоперационном периоде (Гиляров М. Ю., 2011; Сычев Д.А., 2011; Pop Т. R., 2013). С течением времени на эффективность и безопасность АКТ влияют модифицируемые факторы риска кровотечений и тромбоэмболии, к которым относятся: кратность контроля свертывающей системы крови, особенности пищевого и лекарственного взаимодействия варфарина, уровень информированности и приверженности к лечению.

Коррекция модифицируемых факторов риска развития осложнений АКТ — один из возможных путей оптимизации длительного приема варфарина, профилактики кровотечений и ТЭО. Именно на устранение этих факторов направлена обучающая программа «Школа больных с ПКС», главной целью ^ которой является повышение информированности и приверженности к лечению непрямыми антикоагулянтами.

Недостаточно высокий уровень знаний врачей, оказывающих помощь пациентам с любыми соматическими заболеваниями, определяет высокую вероятность развития осложнений (Кондради А. О., 2002; Погосова Г. В., 2007). В связи с чем, не менее актуальной в повышении эффективности и безопасности АКТ является степень осведомленности врачей-кардиологов и терапевтов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) амбулаторно-поликлинической сети по основным вопросам назначения варфарина у пациентов с протезами клапанов сердца.

Степень разработанности темы исследования

Вопросы восстановления CP при хирургической коррекции порока МК и ФП затронуты в работах многих авторов (Бокерия JI. А., 2006; Евтушенко А. В, 2012; Ouyang F., 2010; Kim J. В., 2010; Fukuda Y., 2012; Vahanian A., 2012 и др). Однако, несмотря на многочисленные и разносторонние исследования, отсутствует единая стратегия последовательного восстановления CP у пациентов после протезирования клапанов сердца.

Существенный вклад в изучение проблем, связанных с использованием непрямых антикоагулянтов внесли отечественные и зарубежные авторы

(Панченко Е. H., 2007; Козлова Т. В., 2008; Сычев Д. А., 2011; Gage В. F, 2008; Johnson S. W., 2008 и др). Вместе с тем, недостаточно ясно определены пути повышения эффективности и безопасности АКТ у пациентов после коррекции клапанных пороков сердца.

Для повышения приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врачей разработаны и внедрены обучающие программы для пациентов с артериальной гипертонией (Шутемова Е. А., 2004; Пономарев H. Н., 2006; Кобалава Ж. А., 2007), ишемической болезнью сердца (Лебедева Н. Б., 2005; Погосова Г. В., 2007), хронической сердечной недостаточностью (Агеев Ф.Т., 2006; Калягин А. Н., 2009) и фибрилляцией предсердий (Поздняков Ю. М., 2007; Муромкина А. В., 2008; Бернгардт Э. Р., 2009). Однако отсутствует обучающая программа для пациентов с протезами клапанов сердца, и неоднозначно представление об уровне информированности врачей в вопросах назначения АКТ у данной категории больных.

Цель исследования — разработать стратегию повышения эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у пациентов с протезами клапанов сердца.

Задачи исследования:

1. Обосновать целесообразность разработки и внедрения стратегии повышения эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у пациентов после протезирования клапанов сердца.

2. Оценить эффективность стратегии последовательного восстановления синусового ритма после одномоментной хирургической коррекции порока сердца и фибрилляции предсердий — протезирования митрального клапана и процедуры «Лабиринт».

3. Выявить предикторы неэффективности стратегии последовательного восстановления синусового ритма после протезирован™ митрального клапана и процедуры «Лабиринт» с учетом клинико-анамнестических и эхокардиографических данных.

4. Оценить результаты применения фармакогенетического подхода для повышения безопасности и эффективности антикоагулянтной терапии у пациентов с искусственными клапанами сердца.

5. Разработать и оценить эффективность обучающей программы для повышения приверженности больных с протезами клапанов сердца к выполнению рекомендаций по профилактике осложнений антикоагулянтной терапии.

6. Провести сравнительный анализ информированности врачей-кардиологов и терапевтов лечебно-профилактических учреждений различного уровня об основных принципах повышения эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у пациентов после хирургической коррекции „ клапанных пороков сердца.

7. Оценить эффективность и безопасность комплексного подхода к ведению больных с протезами клапанов сердца, включающего фармакогенетическое тестирование чувствительности к варфарину, стратегию последовательного восстановления синусового ритма и обучающую программу для пациентов.

Научная новизна исследования

Впервые обоснована, разработана и внедрена комплексная персонализированная стратегия повышения эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у пациентов с протезами клапанов сердца. Данная стратегия базируется на взаимодополняющих подходах, направленных, с одной стороны, на создание условий, позволяющих отменить варфарин, с другой — повысить эффективность и безопасность длительного использования антикоагулянта.

После одномоментной коррекции порока митрального клапана и процедуры «Лабиринт» разработана и впервые применена стратегия последовательного восстановления синусового ритма с использованием наружной электроимпульсной терапии и катетерной радиочастотной аблации, позволяющая у пациентов с биологическими протезами отменить варфарин.

Показана перспективность использования фармакогенетического подхода для улучшения качества антикоагулянтной терапии и уменьшения сроков достижения эффективной и безопасной дозы варфарина у пациентов с протезами клапанов сердца в раннем послеоперационном периоде при коррекции модифицируемых факторов риска возникновения геморрагических и тромботических осложнений.

Впервые разработана и внедрена обучающая программа для пациентов с протезами клапанов сердца, основанная на единых принципах обучения, преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больных.

Впервые получены данные об информированности врачей-кардиологов и — терапевтов различного уровня лечебно-профилактических учреждений амбулаторно-поликлинической сети по основным вопросам назначения варфарина у пациентов после протезирования клапанов сердца.

Показана целесообразность применения стратегии последовательного восстановления синусового ритма, фармакогенетического и информационно-мотивационного подходов у пациентов с искусственными клапанами сердца.

Теоретическая и практическая значимость работы

При разработке стратегии последовательного восстановления СР определены оптимальные сроки её использования, обоснованы клинико-анамнестические и эхокардиографические предикторы неэффективности восстановления СР на различных этапах ведения больных с пороками клапанов сердца. Перед планируемой отменой варфарина у пациентов с биологическими протезами и уменьшением целевого диапазона гипокоагуляции при механических клапанах сердца, показана целесообразность эхокардиографического подтверждения эффективной систолы предсердий.

Применение ФГТ чувствительности к варфарину позволило выявить пациентов-носителей генотипов с повышенной чувствительностью к варфарину и риском развития геморрагических осложнений. Разработка и внедрение обучающей программы — организационной формы реабилитационных мероприятий после протезирования клапанов сердца, способствовали

повышению информированности и приверженности к лечению, улучшению качества жизни (КЖ) и уменьшению частоты возникновения геморрагических и тромботических осложнений.

Анализ информированности врачей по основным вопросам варфаринотерапии у пациентов с ПКС подтвердил необходимость внедрения образовательных программ для медицинских работников, направленных на профилактику осложнений АКТ у пациентов с искусственными клапанами сердца.

Наилучшие результаты в повышении эффективности и безопасности АКТ достигнуты при комплексном подходе, включающем восстановление СР после одномоментной коррекции МК и процедуры «Лабиринт», применение ФГТ в — раннем послеоперационном периоде и проведение обучающей программы для больных с ПКС.

В процессе выполнения данного исследования и апробации стратегии повышения эффективности и безопасности АКТ разработан алгоритм выбора протезов клапанов сердца, учитывающий помимо традиционных показаний возможность восстановления СР, результаты ФГТ чувствительности к варфарину и приверженность пациентов к выполнению рекомендаций врачей.

Методология и методы исследования

В соответствии с целью работы и поставленными задачами проведен анализ течения заболевания у 752 пациентов после кардиохирургического лечения. Объект исследования — антикоагулянтная терапия у пациентов с протезами клапанов сердца, проходивших обследование и лечение на базе Кузбасского кардиологического центра в период 2006-2013 гг. Предмет исследования — стратегия повышения эффективности и безопасности терапии варфарином. Достоверность полученных результатов подтверждена современными методами статистического анализа.

Положения, выносимые на защиту

1. Одним из тактических подходов в реализации стратегии повышения эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у пациентов с

протезами клапанов сердца является последовательное восстановление синусового ритма, что обеспечивает условия для отмены варфарина при биологических протезах и снижение целевого уровня гипокоагуляции при механических клапанах сердца. После неуспешной одномоментной коррекции порока митрального клапана и процедуры «Лабиринт» необходимо проведение электрической кардиоверсии, при неэффективности которой у пациентов с биологическими протезами показано выполнение катетерной радиочастотной аблации.

2. Использование фармакогенетического подхода в реализации стратегии повышения эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных с протезированными клапанами сердца позволяет выявить пациентов-носителей генотипов с повышенной чувствительностью к варфарину и, соответственно, с высоким риском возникновения геморрагических осложнений, обеспечивает уменьшение сроков подбора эффективной и безопасной дозы варфарина, способствует улучшению качества контроля антикоагулянтной терапии.

3. Применение информационно-мотивационного подхода, организационной формой которого является обучающая программа, позволяет, с одной стороны, повысить информированность и приверженность к лечению непрямыми антикоагулянтами у пациентов с протезами клапанов сердца. С другой стороны, свидетельствует о недостаточной компетенции медицинских работников по основным вопросам назначения антикоагулянтной терапии у пациентов после протезирования клапанов сердца.

Степень достоверности результатов

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представленная база данных, включающая 858 обследуемых, из них 752 больных с ПКС и 106 врачей ЛПУ г. Кемерово и области. Использованы современные методы обследования, применены высокотехнологические виды лечения, корректные методы статистической обработки полученных данных.

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений НИИ КПССЗ, МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», кардиологического диспансера МБЛПУ «Городская клиническая больница №1 (г. Новокузнецк), а также используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и сердечнососудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России. На основе полученных результатов изданы 5 методических рекомендаций (на уровне ДОЗН Кемеровской области) для кардиологов, терапевтов, врачей общей практики, студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов.

Апробация материалов диссертации

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра (Кемерово, 2010), IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011), II международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011), Всероссийском конгрессе «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, 2011), XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011), XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2012), XXVIII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2013), Научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2013), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013), V Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2013), IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2013), Межрегионарной научно-практической конференции в рамках Кузбасской

Международной недели здравоохранения (Кемерово, 2014), Российском национальном конгрессе кардиологов «Инновации и прогресс в кардиологии» (Казань, 2014), XX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 64 научных работ, в том числе 18 статей — в журналах из перечня рецензируемых изданий, рекомендованных для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 244 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 132 отечественных и 229 иностранных источников, 3 приложений. Работа содержит 51 таблицу и 31 рисунок.

Личный вклад автора

Разработка дизайна исследования, анализ данных литературы по теме диссертации, сбор материала, разработка стратегии последовательного восстановления синусового ритма после протезирования клапанов сердца, разработка и внедрение обучающей программы для больных с ПКС, внедрение фармакогенетического подхода при назначении АКТ у пациентов с протезами клапанов сердца в раннем послеоперационном периоде, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

Оценка эффективности катетерной РЧА проводилась совместно с научными сотрудниками НИИ КПССЗ (д.м.н. С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко). Анализ результатов ФГТ чувствительности к варфарину осуществлялся при консультативной поддержке научных сотрудников НИИ медицинской генетики (директор - академик РАН, профессор В. П. Пузырев).

Благодарность

Автор диссертации выражает глубокую благодарность академику РАН, профессору Л. С. Барбарашу за неоценимую помощь по организации и проведению диссертационного исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово (директор — профессор О. JT. Барбараш) в период 2006-2013 гг. Критерии включения: пациенты с ПКС, принимающие варфарин, проживающие в Кемеровской области, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, имеющие когнитивные нарушения, принимающие на момент включения помимо варфарина дезагреганты. Объект исследования — антикоагулянтная терапия у пациентов с протезами клапанов сердца, предмет исследования — стратегия повышения эффективности и безопасности терапии варфарином.

В исследование включено 858 лиц (752 больных и 106 врачей). Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Для обоснования целесообразности разработки стратегии повышения эффективности и безопасности АКТ приняли участие 227 пациентов (сплошная выборка) с протезами клапанов сердца, имплантируемыми за период 2006-2008 гг. Основным диагнозом, ставшим причиной порока сердца, являлась ревматическая болезнь сердца, до операции преобладали пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) функционального класса (ФК) III по классификации NYHA, регистрировалась в анамнезе длительная персистирующая форма ФП у 95 (66,9%) больных с механическими и у 49 (57,6%) с биологическими протезами клапанов сердца. Длительность «аритмического анамнеза» составляла 6,9±3,8 лет.

Рисунок 1 — Дизайн исследования

Непосредственно в реализации стратегии повышения эффективности и безопасности АКТ задействовано 525 больных с ПКС и 106 врачей г. Кемерово и области.

Первая группа (п=118) пациентов приняла участие в разделе работы, посвященному стратегии восстановления СР, вторая группа (п=249) участвовала при оценке эффективности обучающей программы, третья группа (п=216) — в разделе исследования, посвященному ФГТ чувствительности к варфарину (таблица 1). Следует отметить, что одни и те же обследуемые одновременно принимали участие в нескольких подисследованиях.

Пациентам назначалась стандартная медикаментозная терапия, включавшая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов к ангиотензину И, антагонисты альдостерона, диуретики. По показаниям назначались амиодарон и Р-блокаторы. С учетом типа ПКС и наличия факторов риска ТЭО проводилась терапия варфарином.

Помимо больных с ПКС в исследовании приняли участие 106 врачей ЛПУ г. Кемерово и области, характеристика которых представлена в таблице 2, указаны только статистически значимые различия.

Первую группу составили врачи-кардиологи специализированной кардиохирургической клиники НИИ КПССЗ, непосредственно занимавшиеся вопросами предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных в условиях стационара и амбулаторного этапа реабилитации, вторую группу составили кардиологи ЛПУ г. Кемерово, третью — кардиологи ЛПУ городов и районов Кемеровской обрасти, четвертую — терапевты ЛПУ г. Кемерово и области.

Клинико-анамнестические методы обследования: клинический осмотр, сбор анамнеза, жалоб, объективных данных, результатов обследования, анализ данных амбулаторных карт, выписок из историй болезней.

Инструментальные методы обследования: электрокардиография в 12 стандартных отведениях; одно- и трехсуточное мониторирование ЭКГ — на

аппарате КАРДИОТЕХНИКА-04-8М (Инкарт, Россия); эхокардиографическое исследование сердца — на ультразвуковом сканере Vivid-7 Dimension (General Electric, США) с датчиком 2.5 МГц и синхронной регистрацией ЭКГ.

Таблица 1 — Характеристика пациентов с протезами клапанов сердца

Диагноз Всего, п=525 Группы наблюдения

I (п=118) II (п=249) III (п=216)

Средний возраст, лет 52,3±12,5 49,5±10,5 56,6±14,5 54,4±9,5

Пол мужской 232 (44,2%) 56 (47,5%) 114(45,8%) 94 (43,5%)

женский 293 (55,8%) 62 (52,5%) 135 (54,2%) 122 (56,5%)

РБС 270 (51,4%) 85 (72,0%) 119 (47,8%) 100 (46,3%)

ИЭ 71 (13,5%) 19 (16,0%) 32 (12,8%) 23 (10,6%)

ССТД 84(16,0%) 14(12,0%) 45 (18,1%) 38 (17,5%)

Кальциноз 98(18,7%) 9 (7,6%) 53 (21,3%) 55 (25,5%)

ХСН ФК (NYHA) 3,0±0,5 3,3±0,3 2,9±0,9 2,7±0,6

ФП 336 (64,0%) 118 (100,0%) 114 (45,8%) 75 (34,7%)

мк механический 206 (39,2%) 62 (52,5%) 156 (62,2%) 108 (50,0%)

биологический 106 (20,2%) 56 (47,5%) 68 (27,3%) 32 (14,8%)

AK механический 110(20,9%) 12 (10,2%) 82 (32,9%) 47 (21,8%)

биологический 55(10,5%) 18 (15,3%) 11 (4,5%) 44 (20,3%)

тк биологический 48 (9,1%) 9 (7,6%) 31 (12,4%) 22(10,1%)

Пластика ТК 175 (33,3%) 58 (49,2%) 65 (26,1%) 85 (39,3%)

Репротезирование 30 (5,7%) 6 (2,7%) 26 (10,1%) 8 (3,7%)

Тромбэктомия из ЛП или ПП 52 (9,9%) 25 (21,2%) 35 (14,0%) 28 (12,9%)

Лигирование ушка ЛП 84 (16,0%) 84 (71,2%) 29(11,6%) 13 (6,0%)

Процедура «Лабиринт» 138 (26,3%) 118 (100,0%) 42 (16,9%) 20 (9,2%)

Таблица 2 — Сравнительная характеристика врачей

Показатель Группы наблюдения Р

I (п=16) II (п=32) III (п=30) IV (п=28)

Возраст, лет 38,25±9,26 46,77±10,05 46,19±9,85 45,54±12,24 ри=0,0067 ри=0,0109 р, 4=0,0450

Стаж работы,лет 13,77±8,05 19,38±9,25 19,85±10,23 19,28±10,80 р,,2=0,0447 р^з=0,0455 р, 4=0,0412

Ученая степень, к.м.н. 5 (31,3%) 2 (6,3%) 2 (6,7%) — р,>2 =0,0207 р,,з=0,0271

Высшая категория 5(31,3%) 12 (37,5%) 9 (30,0%) 1(3,6%) р 1,4=0,0101 р2,4=0,0015 р3 4=0,0234

Первая категория 4 (25,0%) 10 (31,3%) 10(33,3%) 6(21,4%) —

Вторая категория 4 (25,0%) 7(21,8%) 6 (20,0%) 7 (25,0%) —

Без категории 2 (12,5%) 3 (9,4%) 5(16,7%) 14 (50,0%) Р1>4=0,0129 р2,4=0,0015 р3.4=0,0207

Оценивались стандартные показатели внутрисердечной гемодинамики, систолическое и среднее кровяное давление в легочной артерии по общепринятым методикам. Наличие сократительной функции правого и левого предсердий определяли по наличию волны А на допплер-эхокардиограммам митрального и трикуспидального кровотоков. После катетерных РЧА измеряли среднюю скорость волны А трансмитрального кровотока и среднюю скорость пика Аг в спектре кровотока в устье левой нижней легочной вены. Оценивали функцию протезов клапанов сердца, проводили чреспищеводное эхокардиографическое исследование для исключения внутрисердечных

тромбов и эффекта спонтанного контрастирования. Проявления дисфункции искусственных клапанов отсутствовали на протяжении всего периода наблюдения.

Протезирование клапанов сердца выполнялось в условиях искусственного кровообращения (ИК). При одноклапанной коррекции среднее время ИК составило 88,5±13,5 мин, при многоклапанной — 116,5±18,5 мин. Время пережатия аорты при одноклапанной коррекции — 64,0±9,5 мин, при многоклапанной — 91,5±15,0 мин. Радиочастотная процедура «Лабиринт» выполнялась в условиях ИК до этапа протезирования клапана с использованием аппарата Cardioblate (Medtronic, США) при помощи монополярного электрода (Medtronic, США). Проводилась левопредсердная и биатриальная схемы процедуры «Лабиринт» у 68 (58%) и 50 (42%), соответственно.

Наружная электронмпульсная терапия (ЭИТ) выполнялась разрядом 150-200 Дж при переднебоковом расположении электродов с помощью синхронизированных с R-волной биполярных импульсов по общепринятой методике (Hernández-Madrid А., 2013).

Катетерная процедура электрофизиологического исследования с последующим выполнением РЧА проводилась пациентам в условиях рентгеноперационной под эндотрахеальным наркозом. В 3 случаях применялся навигационный комплекс SpaceVision (Биоток, Россия), в 7 — Carto 3 (Biosense Webster, Израиль). Орошаемая РЧА выполнялась электродами EZ Steer Thermocool NAV (Biosense Webster, Израиль).

Состояние свертывающей системы крови оценивалось с помощью протромбинового времени с расчетом международного нормализованного отношения (МНО). Целевой уровень гипокоагуляции определялся согласно Национальным рекомендациям по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца (2009).

Контроль качества АКТ проводился при определении времени терапевтического диапазона (ВТД) МНО с помощью программы, размещенной

на сайте www.inrpro.com, основанной на подсчетах линейной интерполяции Розендааля (1993).

Фармакогенетнческое тестирование чувствительности к варфарину.

Выделение ДНК осуществлялось методом фенолхлороформной экстракции из лейкоцитов периферической крови. Идентификацию аллельных вариантов генов CYP2C9 (rsl799853, rsl057910) и VKORC1 (rs9923231) осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с помощью готовых наборов реактивов и флуоресцентно меченных TaqMan-проб (Applied Biosystems, США). Проведение ПЦР осуществляли согласно протоколу фирмы-производителя на приборе ViiA™ 7 Real-Time PCR System фирмы Applied Biosystems (США).

Обучающая программа для пациентов с ПКС основывалась на принципе преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больных, применялась по единой методике обучения. Первый урок проводился врачами-кардиологами в стационаре за 3-5 дней до предстоящей операции с целью повышения мотивации пациентов к необходимости хирургического лечения и обучения правилам поведения в раннем послеоперационном периоде. Целью проведения второго урока, который проводился также врачами-кардиологами после операции в условиях кардиохирургического отделения, являлась мотивация пациентов на необходимость последующего динамического наблюдения и выполнения врачебных рекомендаций. Последующие три урока проводились на амбулаторном этапе теми же врачами по разработанной программе. Через 1 и 3 месяца после операции определялась тактика дальнейшего ведения пациентов, продолжалось обучение правилам приема АКТ и профилактики протезного эндокардита, осуществлялась коррекция психологического статуса пациентов с использованием методов мышечной релаксации и точечного массажа. На заключительном уроке через 6 месяцев после выписки из стационара оценивался уровень знаний больных с ПКС по разработанной анкете.

Пациенты, обучавшиеся в школе, обеспечивались раздаточным материалом «Рекомендации для пациентов с протезированным клапаном сердца», которые являлись неотъемлемой частью процесса обучения и содержали справочный материал, необходимый для пациентов в процессе обучения и усвоения знаний. Для медицинского персонала, участвующего в проведении школы, разработаны методические рекомендации

Методика количественной оценки приверженности к лечению. Приверженность к лечению оценивалась по методике, разработанной С. В. Давыдовым (2004), согласно которой с учётом степени выраженности влияния медико-социальных факторов определялись негативный, нейтральный и позитивный типы влияния факторов комплайнса и вычислялся интегральный показатель приверженности к лечению (ИППкЛ).

Анализ качества жизни проводился по опроснику SF-36 — короткой форме исследования медицинских результатов (Medical Outcomes Study Зб-Item Short Form Health Survey). Обработка полученных результатов выполнялась с помощью программы на сайте www.rhinology.ru

Оценка уровня информированности пациентов с ПКС. Разработана анкета, которая включала 14 вопросов с вариантами ответов. При интерпретации данных правильному ответу присваивалось 2 балла, неполному ответу — 1 балл, неправильному — 0 баллов. По количеству баллов оценивался уровень знаний пациентов. Максимальное количество баллов при всех правильных и полных ответах — 28. Анкета использовалась для определения уровня знаний пациентов до и после завершения обучающей программы.

Оценка уровня информированности врачей. Разработана анкета, включавшая 17 вопросов с вариантами ответов, сгруппированных в четыре блока. Первый блок содержал общие вопросы по приему варфарина и контролю MHO; второй — вопросы по особенностям пищевого и лекарственного взаимодействия варфарина; третий — вопросы по целевым значениям MHO в зависимости от вида и места расположения ПКС. Последний блок включал вопросы о целесообразности использования

фармакогенетических методов оценки чувствительности к варфарину. При интерпретации данных правильному ответу присваивалось 2 балла, неполному — 1 балл, неправильному — 0 баллов. Ответ «не знаю точно» оценивался также 0 баллов. Максимальное количество баллов при всех правильных и полных ответах составляло 34 балла, что соответствовало высокому уровню информированности. При количестве 33-23 баллов считался средним, 22 и менее баллов — низким уровнем информированности.

Статистический анализ полученных результатов. При анализе количественных показателей рассчитывали среднее значение (М) и стандартное отклонение (о). Различия количественных показателей оценивались с помощью критериев Фридмана, Вилкоксона, Манна-Уитни. При трех и более группах сравнения к полученному уровню статистической значимости применялась поправка Бонферони. Для оценки различий качественных показателей использовался критерий у2 Пирсона. Для оценки связи между количественными показателями применялся корреляционный анализ Спирмена. В качестве метода прогнозирования предикторов неэффективности стратегии последовательного восстановления CP применялся пошаговый многофакторный регрессионный анализ методом исключения.

Проверка соответствия наблюдаемых частот генотипов распределению Харди-Вайнберга проводилась с помощью критерия у2. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов между группами больных г. Кемерово и другими группами лиц (по данным научных публикаций) был выполнен с помощью критерия у2 или двустороннего точного теста Фишера с поправкой Йетса на непрерывность. Сравнивались средние величины с наличием или отсутствием признака при помощи однофакторного дисперсионного анализа.

Линеаризованные показатели частоты развития ТЭО и геморрагических осложнений выражали в процентах на пациента в год (%/пац.-лет) и анализировали используя метод нормальной аппроксимации (Grunkemeier G., 2003; Jin R., 2008). Анализ кумулятивной доли пациентов под риском нелетального события проведен при помощи метода Каплана-Майера, при

сравнении кумулятивного риска нелетального события между двумя группами использовался критерий Кокса-Ментала.

Критическим уровнем статистической значимости принимали 0,05. Использовался стандартный пакет прикладных программ Statistica версии 6.1 компании StatSoft, Inc (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В открытом про- и ретроспективном одноцентровом исследовании научно обоснованы подходы к повышению эффективности и безопасности АКТ у пациентов с искусственными клапанами сердца. При сравнении результатов изолированного протезирования МК (первая группа, п=122) и одномоментной коррекции клапанного порока сердца и ФП (вторая группа, п=22) через 1, 3 и 5 лет наблюдения регистрировалось «сближение» актуарных кривых свободы от

ФП (рисунок 2).

%

Рисунок 2 — Актуарные кривые свободы от ФП в группах сравнения до внедрения последовательной стратегии восстановления СР

Эффективность одномоментной коррекции порока МК и ФП была сопоставима с результатами, полученными при изолированной коррекции клапанного порока сердца без применения радиочастотного воздействия для изоляции эктопического субстрата тахиаритмии. Анализ частоты возникновения тромботических и геморрагических осложнений не показал различий в тактике назначения АКТ при механических и биологических протезах, поскольку сохранялась ФП.

Линеаризованные показатели частоты тромботических осложнений при механических протезах составляли 3,2%/пац.-лет, при биологических протезах — 2,8%/пац.-лет (р=0,078). Линеаризованные показатели геморрагических осложнений также статистически значимо не различались (р=0,089) и составляли 4,2%/пац.-лет и 3,9%/пац.-лет, соответственно. Актуальность разработки стратегии повышения эффективности и безопасности АКТ у пациентов с ПКС подтверждал анализ информированности и приверженности к лечению варфарином, не соответствующий максимально установленному количеству баллов при анкетировании с использованием теста Мориски-Грина (4 из 5 баллов).

Эффективность стратегии последовательного восстановления синусового ритма. Первым этапом рассматривалось само хирургическое лечение клапанного порока сердца и ФП, способствующее восстановлению СР в 73 (61,8%) случаях. В раннем послеоперационном периоде (на 2-6 день) у 47 (39,8%) больных рецидивировали пароксизмы ФП, купируемые внутривенным введением амиодарона в дозе 450-600 мг/сут. После выписки из стационара через один месяц (1,2±0,6 месяца после операции на сердце) уменьшилось на 20,5% (р=0,049) количество пациентов с СР, который сохранялся у 58(49,2%) больных с протезами клапанов сердца.

Вторым этапом стратегии последовательного восстановления СР являлась наружная ЭИТ, которая выполнялась у 60 (50,8%) пациентов с ФП через 1,5±0,8 месяца после операции на сердце и была эффективной у 42 (35,6%) больных. При анализе показателей сократительной функции левого и правого предсердий по шкале Santa Crus (1997) в первый день после успешной ЭИТ у всех пациентов отсутствовала эффективная систола предсердий. Через один

месяц в половине случаев, а через два месяца у всех больных регистрировался СР с признаками сокращений обоих предсердий. По завершению второго этапа данной стратегии СР регистрировался у 100 (84,8%) пациентов, и у 18 (15,2%) больных сохранялась ФП, из них у 10 имелись биологические протезы и у 8 — механические.

Третий этап стратегии восстановления СР — катетерная РЧА сердца через 6,53±2,31 месяцев после операции на сердце — применялся у пациентов с протезированными биологическими клапанами сердца. Восстановление СР непосредственно во время процедуры произошло у 6 из 10 пациентов, у остальных 4 больных через 6 месяцев после катетерной РЧА регистрировался СР. Восстановление сократительной функции ЛП отмечалось через 1 месяц у одного пациента, через 3 и 6 месяцев — у 4 и 5 больных, соответственно. Через 12 месяцев у всех обследуемых регистрировалась эффективная систола ЛП со средней скоростью волны А трансмитрального кровотока 0,68±0,11 м/с и средней скоростью пика Аг в спектре кровотока в устье левой нижней ЛВ — 0,12±0,06 м/с.

При биологических протезах варфарин отменялся после эхокардиографического подтверждения эффективной систолы предсердий, отсутствия клинической симптоматики ФП, подтвержденной трехсуточным мониторированием ЭКГ. Наличие СР при механических протезах позволило уменьшить суточную дозу варфарина, но продолжалась АКТ в тех же дозировках на фоне ФП.

Последовательная стратегия способствовала восстановлению СР у 110 (93,2%) больных, из них у 18 (15,2%) через один год рецидивировала ФП. В данной группе пациентов длительность «аритмического анамнеза» составила более 5,2±3,8 лет, в то время как у пациентов с устойчивым восстановлением СР длительность «аритмического анамнеза» — 3,2±2,1 года (р=0,0097).

Предикторы неэффективности стратегии последовательного восстановления синусового ритма. С целью оптимизации отбора больных для восстановления СР на этапах последовательной стратегии проводился ретроспективный анализ клинико-анамнестических и эхокардиографических

показателей: на первом этапе стратегии — перед операцией на сердце, на втором этапе — перед проведением ЭИТ и третьем — перед катетерной РЧА.

Предикторы неэффективности восстановления СР на первом этапе стратегии представлены в таблице 3. Ретроспективно оценивались клинико-анамнестические и эхокардиографические данные до и после проведения плановой ЭИТ независимо от типа протеза и катетерной РЧА у пациентов с биологическими клапанами сердца (таблица 4).

По данным пошагового многофакторного регрессионного анализа на вероятность восстановления СР на первом этапе последовательной стратегии (через 15,5±4,8 дней после операции на сердце) статистически значимое влияние оказали длительность «аритмического анамнеза» (р=0,0001), возраст пациентов (р=0,0005) и объем ЛП (р=0,0001), объясняя 57% случаев неэффективности. Через один месяц после выписки из кардиохирургического отделения (1,2±0,6 месяца после операции) предикторами неэффективности восстановления СР явились длительность «аритмического анамнеза» (р=0,0055) и объем ЛП (р=0,0001), обусловливающие при этом 39% безуспешность восстановления СР (0,0001).

На втором и третьем этапах стратегии — наружной ЭИТ и катетерной РЧА — статистически значимое влияние на эффективность восстановления СР оказывала только длительность «аритмического анамнеза» (р=0,0001 и 0,0096, соответственно). Увеличение данного показателя на один год способствовало повышению вероятности неэффективности восстановления СР на 19,1% (р=0,0001) на втором и на 56,9% (р=0,0096) — на третьем этапах стратегии.

Следует отметить, что на всех этапах применения данной стратегии длительность «аритмического анамнеза» являлась главным фактором неэффективности восстановления СР.

В исследовании не выявлены статистически значимые различия по эффективности восстановления СР и диагностике предикторов неэффективности последовательной стратегии у пациентов с протезированными биологическими и механическими клапанами сердца.

Таблица 3 — Предикторы неэффективности первого этапа стратегии восстановления синусового ритма

Показатель При выписке из стационара Р Через один месяц после выписки Р

СР (п=73) ФП (п=45) СР (п=58) ФП (п=15)

Длительность «аритмического анамнеза», годы 4,5±1,9 8,2±3,1 0,0000 2,5±0,6 6,8±1,2 0,0000

Возраст, годы 50,5±4,2 65,5±8,1 0,0000 42,9±6,2 59,5±8,5 0,0000

ПЗР ЛП, мм 52,5±8,4 б0,2±5,5 0,0000 50,1±6,4 56,3±5,8 0,0047

Объем ЛП, мл 101,6±28,5 121,5±9,5 0,0000 95,0±26,5 117,9±10,8 0,0000

ФВ ЛЖ, % 52,5±5,3 4б,8±8,5 0,0043 55,4±4,3 48,5±6,2 0,0000

(О

Таблица 4 — Предикторы неэффективности второго и третьего этапов стратегии восстановления синусового ритма

Показатель Второй этап — перед ЭИТ Р Третий этап — перед катетерной РЧА Р

СР (п=73) ФП (п=45) СР (п=58) ФП (п=15)

Длительность «аритмического анамнеза», годы 2,4±1,2 5,8±2,5 0,0000 5,1±0,8 6,2±1,0 0,0445

Возраст, годы 42,5±5,9 54,5±5,4 0,0000 — — —

ПЗР ЛП, мм 48,2±2,5 52,6±4,5 0,0000 — — —

Объем ЛП, мл 109,2±7,5 115,3±11,4 0,0086 — — —

Распространенность полиморфных вариантов генов чувствительности к варфарину. При оценке соответствия наблюдаемого распределения генотипов ожидаемому при равновесии Харди-Вайнберга не было отклонения по полиморфным локусам СУР2С9*3 и У КО КС ¡{С -1639А) у 216 пациентов с протезами клапанов сердца в Кемеровской области.

При анализе зависимости фактической терапевтической дозы варфарина от количественных и качественных признаков установлено, что фактическая терапевтическая доза антикоагулянта коррелирует с возрастом, массой тела и ростом. При этом, если с массой тела и ростом имелась прямая корреляционная связь, то с возрастом — обратная. В исследовании не выявлена корреляция между принимаемой дозой варфарина и полом пациентов. Статус курения статистически значимо не влиял на фактическую дозу варфарина. Заболевания печени, применение лекарственных препаратов, таких как амиодарон и статины, способствовали снижению терапевтической дозы антикоагулянта у обследованных пациентов.

При оценке зависимости фактической терапевтической дозы варфарина от полиморфных вариантов генов СУР2С9 (п>1799853, гэ1057910) и УКОКС 1 (ге9923231) у больных с ПКС все изученные варианты ассоциированы с терапевтической дозой варфарина, которая статистически значимо различалась у носителей различных генотипов. Наиболее существенный вклад в изменчивость дозы препарата вносил однонуклеотидный полиморфный вариант (ге9923231) гена УКОКС, а именно наблюдались наибольшие различия средних значений дозы антикоагулянта между носителями различных генотипов.

Установлено, что важную роль в изменчивость признака вносят не только генотипы по отдельным полиморфным вариантам генов, но и сочетания генотипов по однонуклеотидному полиморфному варианту одного и того же или разных генов. Отличительной особенностью носителей генотипов йСАА и АААС по сочетанию генов УКОКС 1/СУР2С9*3 являлась необходимость назначения наибольших, в первом случае, и наименьших, во втором, дозировок

варфарина. Для носителей генотипов АА гена CYP2C9*3 и GG гена VKORC1 характерно наибольшее отклонение фактической терапевтической дозы препарата от рассчитанной с помощью алгоритма В. F. Gage (2008). Следует полагать, что при отсутствии регулярного и правильного контроля MHO, неадекватном пищевом и лекарственном взаимодействии с варфарином, низкой информированности и приверженности к лечению именно у носителей данных генотипов возможно развитие осложнений АКТ.

Оценка эффективности фармакогенетического подхода проводилась в группе обследуемых, где назначалась начальная доза варфарина, рассчитанная методом ФГТ. Такой подход позволил в 2 раза уменьшить сроки подбора эффективной и безопасной доз варфарина, и, соответственно, уменьшить сроки госпитализации пациентов после операции на сердце. Через 6 месяцев после выписки из стационара в группе больных, где учитывались данные ФГТ чувствительности к варфарину, регистрировалось ВТД в пределах 87,5%, что было на 25,2% выше (р=0,0055), чем в группе традиционного назначения варфарина, где ВТД составляло 62,3%. Определение данного показателя позволило оценить качество контроля АКТ, которое в обоих случаях соответствовало общепринятым стандартам, однако лучшие значения регистрировались при использовании фармакогенетического подхода.

При анализе эффективности обучающей программы основную группу составили 144 пациента с ПКС, участвовавших в обучении, в контрольную группу вошли 50 таких больных без обучения. Группы сравнения не имели статистически значимых различий по клинико-гемодинамическим показателям, объему оперативного вмешательства и типу ПКС. В основной группе по завершению обучающей программы толерантность к физической нагрузке (ТФН) оказалась на 33% выше (р=0,0000), чем в контрольной группе без обучения. В основной группе на фоне обучения выявлено более значимое уменьшение ФК ХСН на 38% (р=0,0003) и увеличение ТФН на 33% (р=0,0000).

По данным ЭхоКГ через 6 месяцев динамического наблюдения в основной группе по сравнению с контрольной без обучения выявлено статистически

значимое уменьшение ПЗР ЛП, объема ЛП, регистрировалось уменьшение давления в малом круге кровообращения (таблица 5).

Таблица 5 — Межгрупповые различия показателей центральной

гемодинамики

Показатель Сроки Группы сравнения Р

Основная (п=65) Контрольная (п=34)

КДР ЛЖ, мм исходно 59,6±14,5 58,9±11,3 0,8069

3 месяца 55,3±15,2 54,6±14,7 0,6837

6 месяцев 50,2±10,9 53,6±10,4 0,1377

КДО ЛЖ, мл исходно 172,5±33,3 171,9±41,5 0,9379

3 месяца 152,5±31,4 161,9±44,8 0,2268

6 месяцев 138,6±38,9 151,0±38,1 0,1326

ПЗР ЛП, мм исходно 52,0±5,5 52,б±9,5 0,6913

3 месяца 50,5±4,5 51,8±9,3 0,2291

6 месяцев 45,5±8,5 48,7±5,5 0,0499

Объем ЛП, мл исходно 119,5±43,5 118,3±2б,2 0,8832

3 месяца 112,8±35,9 115,5±27,8 0,7031

6 месяцев 95,1±31,9 106,5±13,4 0,0494

ДЛА сист, мм рт. ст. исходно 35,3±14,8 34,7±10,2 0,8331

3 месяца 29,5± 14,3 30,2±11,8 0,8070

6 месяцев 24,0±12,5 29,5±10,5 0,0308

ДЛА сред, мм рт. ст. исходно 23,2±12,8 22,9±9,0 0,9034

3 месяца 20,5±11,9 21,8±10,3 0,5906

6 месяцев 16,8±6,2 19,3±5,3 0,0473

Проведен анализ информированности, приверженности к лечению и КЖ у 194 пациентов, из них 144 прошли обучение по программе (основная группа) и 50 не принимали участия в работе школы (контрольная группа). Исходно, до обучения уровень информированности больных с ПКС не различался (р=0,8504), соответствовал 10,0±5,3 баллам в контрольной группе без обучения

и 9,8±6,8 баллам в основной, где планировалось проведение обучающей программы. На фоне обучения через б месяцев регистрировалось статистически значимое повышение на 70% (р=0,0000) информированности пациентов по основным вопросам АКТ, а именно пищевого и лекарственного взаимодействия с варфарином, кратности контроля MHO, достижения целевого диапазона гипокоагуляции и коррекции дозы варфарина.

В группах сравнения приверженность к лечению исходно не различалась, соответствовала слабоположительному комплайнсу. По завершению занятий школы в основной группе в 1,8 раза увеличилась приверженность к лечению (рисунок 3).

Баллы

р=0,0000

А

Контрольная группа ■ Через 6 месяцев

Рисунок 3 — Динамика приверженности к лечению в группах сравнения

На фоне применения обучающей программы отмечалось в 1,7 раза повышение медико-социальной адаптированности и информированности (р=0,0000) пациентов; в 1,2 раза увеличение коммуникативности (р=0,0018). Пациенты группы обучения более чем в 2 раза были удовлетворены режимом

Основная группа ® Исходно

назначенной терапии (р=0,0000). Регистрировались уменьшение в 1,5 раза склонности к медико-социальной дистанцированное™ и увеличение в 1,6 раза доверия к терапевтической стратегии лечащего врача (р=0,0000). По завершению обучения пациенты в 3 раза больше были удовлетворены (р=0,0000) результатами проводимой терапии, при этом у них не изменились финансовая готовность оплачивать лечение и склонность к самолечению (р=0,1103).

Исходно в группах сравнения КЖ характеризовалось низкими показателями физического и психологического здоровья (рисунок 4).

Физический компонент здоровья

10(Ь

Психологический компонент здоровья

100-,

80-

80-

контрольная основная группа группа

Е2 Исходно

0

контрольная основная группа группа

■ Через 6 месяцев

Рисунок 4 — Динамика физического и психологического компонентов здоровья (опросник БР-Зб) в группах сравнения

После 6 месяцев динамического наблюдения физический компонент здоровья увеличился на 24% (р=0,0467) в контрольной группе и на 27% (р=0,0000) в основной группе, при этом психологический компонент здоровья в основной группе при обучении оказался на 25% (р=0,0001) выше, чем в контрольной, без обучения. Следовательно, обучающая программа

способствовала улучшению КЖ больных с ПКС преимущественно за счет повышения психологического компонента здоровья.

У пациентов с использованием обучающей программы на 24,3% (р=0,0003) выше регистрировалась жизненная активность; пациенты основной группы в большей степени ощущали себя полными сил и энергии. Обучающая программа, включающая групповые занятия, способствовала увеличению на 23,0% (р=0,0010) показателей шкалы социального функционирования. Кроме того, у пациентов в группе обучения на 21,5% (р=0,0010) были выше показатели ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием. При этом в группе контроля у пациентов в процессе наблюдения на 25,9% (р=0,0002) оказались ниже показатели психического здоровья, что свидетельствовало о наличии депрессивных, тревожных переживаний и психическом неблагополучии.

При оценке влияния обучающей программы для пациентов с ПКС на качество контроля проводимой АКТ и частоту возникновения тромботических и геморрагических осложнений выявлено, что в основной группе больных на фоне обучения частота контроля MHO была выше, чем в контрольной группе без обучения. В основной группе ВТД составляло 67,5% и превышало на 26,8% (р=0,0001) аналогичный показатель в контрольной группе, где ВТД соответствовало 40,7%.

Для определения частоты возникновения ТЭО и геморрагических осложнений рассчитывались линеаризованные показатели, при этом объем наблюдения в основной группе достигал 219,0 и в контрольной — 220,5 пац,-лет. У пациентов, прошедших обучение, ТЭО составляли 2,73%/пац.-лет, у больных контрольной группы — 4,9%/пац.-лет. Линеаризованные показатели кровотечений составляли 2,73 и 7,2%/пац.-лет в основной и контрольной группах, соответственно, и имели статистически значимые различия (р=0,0000). На фоне обучающей программы выявлено статистически значимое снижение линеаризованных показателей риска тромбоэмболии в 1,8 раза и геморрагических осложнений — в 2,6 раза.

Не менее важным является оценка информированности врачей-кардиологов и терапевтов ЛПУ различного уровня об основных принципах повышения эффективности и безопасности АКТ у пациентов после протезирования клапанов сердца.

Врачи-кардиологи специализированной кардиохирургической клиники (п=16) по результатам анкетирования показали хорошие результаты, набрав максимальное количество баллов и став в дальнейшем группой контроля. Эта группа характеризовалась меньшим возрастом и стажем работы, не отличалась от других групп по уровню врачебной категории, но в ней преобладало количество кандидатов медицинских наук, что обусловливало высокий уровень информированности врачей кардиохирургической клиники, имевших не только научные знания, но и практический опыт.

Врачи, в меньшей степени принимавшие участие в ведении данной категории больных, показали более низкие результаты. Так, во второй группе, которую составили кардиологи ЛПУ г. Кемерово, общий уровень информированности соответствовал 29,84±4,62 балла, в третьей группе, которую представляли кардиологи ЛПУ городов и районов Кемеровской области, — 25,46±8,82 балла и в четвертой группе врачей-терапевтов ЛПУ г. Кемерово и области — только 18,80±5,95 балла.

При анализе результатов тестирования правильные ответы с максимальным количеством баллов на вопросы по приему варфарина и контролю MHO регистрировались у кардиологов ЛПУ г. Кемерово. Статистически значимые различия между кардиологами ЛПУ города и области имелись по ряду вопросов, а именно соответствия значений MHO степени гипокоагуляции, коррекции дозы варфарина в зависимости от пищевого и лекарственного взаимодействия, достижения целевого диапазона MHO с учетом типа протеза, места его расположения и наличия факторов риска ТЭО, а также по вопросам фармакогенетического тестирования чувствительности к варфарину. Так, о существовании полиморфных вариантов гена CYP2C9 знали 18 (56,2%) кардиологов г. Кемерово и только один кардиолог области

(р=0,0000). Наихудшие статистически значимые результаты получены в группе врачей-терапевтов, которые затруднялись в ответах на вопросы по лекарственному и пищевому взаимодействию варфарина. Отсутствовали положительные ответы на вопрос о роли полиморфизма гена СУР2С9 в профилактике осложнений АКТ.

В завершении настоящего исследования проведен анализ эффективности и безопасности комплексного подхода по ведению больных с ПКС. Первую группу составили пациенты (п=37), у которых применялась стратегия последовательного восстановления СР. Во вторую группу (п=53) вошли больные, которым помимо стратегии восстановления синусового ритма проводилось обучение. Третья группа (п=28) включала пациентов, у которых применялся комплексный подход, включавший последовательное восстановление СР, обучение пациентов и ФГТ чувствительности к варфарину. Обследуемые не имели статистически значимых различий по полу, возрасту, типу протеза клапана сердца, основному диагнозу, ставшему причиной порока сердца и ФК ХСН.

Для оценки комплексного подхода проводился анализ качества контроля АКТ, отражением которого являлись показатель ВТД уровня гипокоагуляции в первые 6 месяцев после операции на сердце, частота возникновения кровотечений и ТЭО в течение 12 месяцев наблюдения. Невысокое значение ВТД — 42% в первой группе на фоне последовательного восстановления СР регистрировалось у пациентов с механическими протезами, которые продолжали принимать варфарин в тех же дозах при ФП или меньших терапевтических дозировках антикоагулянта с учетом нижней границы целевого диапазона МНО при восстановлении СР. Во второй группе больных, у которых стратегия восстановления СР сочеталась с обучением, ВТД соответствовало 65% и было на 23% (р=0,0327) выше, чем в первой группе. Дополнительное применение ФГТ чувствительности к варфарину в третьей группе пациентов способствовало дальнейшему увеличению качества контроля АКТ на 17% (р=0,1132), составляло 82%. При этом эффективность и

безопасность АКТ при комплексном подходе на 40% (р=0,0019) превышали результаты применения одной последовательной стратегии восстановления СР.

В третьей группе больных при сочетании путей повышения эффективности и безопасности АКТ у пациентов с ПКС регистрировалось статистически значимое повышение информированности и приверженности к лечению, улучшение физического и психологического компонентов здоровья (таблица 6).

Таблица 6 — Динамика информированности, приверженности к лечению и качества жизни в группах сравнения

Показатель Группы Исходно Через 6 месяцев Р * Р

Средний уровень знаний, баллы 1 9,2±3,6 10,8±4,2 0,0828 р,,2=0,0000 Р!,3=0,0000 р2,з=0,5076

2 9,2±5,6 23,8±10,6 0,0000

3 9,6±4,8 25,5±11,3 0,0000

ИППкЛ, баллы 1 +4,5±1,9 +5,2±1,5 0,0828 Р!,2=0,0000 р,,з=0,0000 р2,з=0,6229

2 +4,8±1,5 +8,б±3,2 0,0000

3 +4,2±1,8 +8,9±2,9 0,0000

Физический компонент здоровья, баллы 1 41,8±18,2 52,3±19,8 0,0202 Р!,2=0,0037 р1)3=0,0036 Р2, з=0,5191

2 40,8±21,6 65,3±20,8 0,0000

3 41,3±22,4 68,6±23,2 0,0000

Психологический компонент здоровья, баллы 1 42,9±12,8 50,3±19,5 0,0576 Р1,2=0,0089 Р1, з=0,0128 р2,з=0,7995

2 42,5±15,9 61,7±20,3 0,0000

3 43,9±17,8 62,9±19,3 0,0000

35

ВЫВОДЫ

1. Разработка и внедрение стратегии повышения эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у пациентов с протезами клапанов сердца актуальны с позиции восстановления синусового ритма, возможности отмены варфарина при биологических протезах и уменьшения частоты возникновения кровотечений и тромбоэмболии при использовании фармакогенетического подхода и повышения приверженности к лечению.

2. Стратегия последовательного восстановления синусового ритма у пациентов с пороком сердца и фибрилляцией предсердий на первом этапе — кардиохирургического протезирования и процедуры «Лабиринт», обеспечивает восстановление синусового ритма у 61,8% пациентов; на втором этапе — плановой электроимпульсной терапии через 1,5 месяца после операции на сердце — у 84,8% пациентов; на третьем этапе — катетерной радиочастотной аблации у пациентов с биологическими протезами через 6 месяцев после кардиохирургического лечения позволяет отменить варфарин.

3. Статистически значимое влияние на вероятность сохранения фибрилляции предсердий через 2 недели после одномоментной коррекции порока митрального клапана и процедуры «Лабиринт» оказывают увеличение длительности «аритмического анамнеза», возраста пациентов и объема левого предсердия. Через 1,2 месяца после операции на сердце неэффективность восстановления синусового ритма обусловливают увеличение длительности «аритмического анамнеза» и объема левого предсердия. При проведении наружной электроимпульсной терапии через 1,5 месяца и катетерной радиочастотной аблации через 6 месяцев после кардиохирургического лечения неэффективность стратегии последовательного восстановления синусового ритма определяется только длительностью «аритмического анамнеза».

4. Применение фармакогенетического подхода у пациентов с протезами клапанов сердца позволяет выявить предикторы высокого риска развития осложнений на фоне терапии варфарина, которыми являются генотипы вйЛА и

АААС по сочетанию генов УКОКС1/СУР2С9*3, генотипы АА гена СУР2С9*3 и СС гена УКОПС1.

5. Внедрение фармакогенетического подхода при назначении варфарина у пациентов с протезированными клапанами сердца в раннем послеоперационном периоде приводит к уменьшению в 2 раза сроков подбора терапевтической дозы варфарина и увеличению на 25,2% времени терапевтического диапазона уровня гипокоагуляции.

6. Применение разработанной обучающей программы «Школы больных с протезированными клапанами сердца» на 70% повышает информированность и в 1,8 раза — приверженность к лечению, а также ассоциируется с увеличением толерантности к физической нагрузке, уменьшением размеров левого предсердия и давления в малом круге кровообращения, оцененных через 6 месяцев после операции на сердце. Использование данной обучающей программы, основанной на преемственности стационарного и амбулаторного этапов, позволяет через 2 года после протезирования клапанов сердца в 1,8 раза снизить риск тромботических и в 2,6 раза — геморрагических осложнений.

7. Кардиологи и терапевты амбулаторно-поликлинической сети, в отличие от кардиологов специализированной кардиохирургической клиники, характеризуются низким уровнем информированности по основным вопросам назначения непрямых антикоагулянтов пациентам с протезами клапанов сердца, особенно по использованию результатов фармакогенетического тестирования чувствительности к варфарину.

8. Применение комплексного подхода, включающего стратегию последовательного восстановления синусового ритма, информационно-мотивационный и фармакогенетический подходы, способствуя улучшению качества контроля антикоагулянтной терапии, повышению информированности, приверженности к лечению и качества жизни пациентов, обеспечивает уменьшение геморрагических и тромботических осложнений в течение года после протезирования клапанов сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При неуспешной одномоментной коррекции порока митрального клапана и процедуры «Лабиринт» для восстановления синусового ритма рекомендуется проведение электрической кардиоверсии через 1,5 месяца после операции на сердце, при неэффективности которой у пациентов с биологическими протезами через полгода после кардиохирургического вмешательства целесообразно проведение катетерной радиочастотной аблации.

2. На этапах стратегии последовательного восстановления синусового ритма отмена варфарина у пациентов с биологическими протезами клапанов сердца и уменьшение суточной дозы антикоагулянта до нижней границы целевого диапазона MHO для безопасности антикоагулянтной терапии у пациентов с механическими протезами целесообразны после эхокардиографического подтверждения восстановления эффективной систолы предсердий.

3. Отбор пациентов на этапы стратегии последовательного восстановления синусового ритма необходимо осуществлять с учетом клинико-анамнестических и эхокардиографических данных. При увеличении длительности «аритмического анамнеза», возраста пациентов и дилатации левого предсердия снижается эффективность восстановления синусового ритма через 2 недели после протезирования митрального клапана и процедуры «Лабиринт». Длительность «аритмического анамнеза» и объем левого предсердия обусловливают неэффективность восстановления синусового ритма через 1,2 месяца после кардиохирургического лечения. Главным фактором неэффективности восстановления синусового ритма является длительность «аритмического анамнеза», которую необходимо учитывать при отборе больных с протезами клапанов сердца на этапах стратегии: наружной электроимпульсной терапии через 1,5 месяца и катетерной радиочастотной аблации через полгода после операции на сердце.

4. Для повышения эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у пациентов с протезами клапанов сердца в раннем

послеоперационном периоде необходимо использовать алгоритм В. F Gage, представленный на сайте www.warfarindosing.org. Существенный вклад в изменчивость дозы варфарина вносит наличие однонуклеотидного полиморфного варианта rs9923231 гена VKORC1. Отличительной особенностью носителей генотипов GGAA и ЛААС по сочетанию генов VKORCl/CYP2C9*3 является необходимость назначения наибольших в первом случае и наименьших — во втором — дозировок варфарина. Для носителей нормальных генотипов АА гена CYP2C9*3 и GG гена VKORC1 характерно наибольшее отклонение фактической терапевтической дозы препарата от рассчитанной с помощью алгоритма. Именно данной категории больных требуется строгий контроль MHO, пищевого и лекарственного взаимодействия с варфарином.

5. С целью повышения информированности, приверженности к лечению непрямыми антикоагулянтами, улучшения качества и прогноза жизни больных с искусственными клапанами сердца необходимо проведение обучающей программы, основанной на принципе преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больных после операции на сердце. В рамках программы обучения целесообразно рассмотрение вопросов кратности контроля и достижения целевого диапазона MHO, пищевого и лекарственного взаимодействия с варфарином, коррекции модифицируемых факторов риска кровотечений и тромбоэмболии.

6. Для повышения эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у пациентов после протезирования клапанов сердца целесообразно сочетание различных подходов: применение результатов фармакогенетического тестирования чувствительности к варфарину в раннем послеоперационном периоде, использование стратегии последовательного восстановления синусового ритма и обучение пациентов, направленное на повышение информированности и приверженности к лечению непрямыми антикоагулянтами.

7. Для повышения уровня информированности врачей на курсах до- и последипломной подготовки рекомендуется расширение программы

обучения по проблеме, посвященной особенностям антикоагулянтной терапии у пациентов с протезами клапанов сердца, включая возможность использования фармакогенетического подхода к достижению эффективности и безопасности терапии варфарином.

8. При выборе протезов клапанов сердца помимо традиционных показаний необходимо учитывать: 1) возможность восстановления синусового ритма у пациентов на этапах последовательной стратегии — кардиохирургического лечения, наружной электроимпульсной терапии и катетерной радиочастотной аблации, 2) на этапе подготовки к хирургическому лечению — выявление генотипов, склонных к развитию осложнений антикоагулянтной терапии, 3) уровень приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врачей по профилактике кровотечений и тромбоэмболии.

10. Выбор биологических протезов клапанов сердца предпочтителен у пациентов с высокой вероятностью восстановления в послеоперационном периоде синусового ритма, при выявлении носителей полиморфных вариантов генов чувствительности к варфарину и низком уровне приверженности к лечению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в журналах, рекомендованных ВАК

1. Первые результаты внедрения обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, С. А. Макаров и др. // Медицина в Кузбассе. - 2011. — № 3. - С. 35-39.

2. Оценка уровня знаний как критерий эффективности обучающей программы у пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, М. П. Романова и др. // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - 2012. - Т. 5, № 2. - С. 82-85.

3. Показатели центральной гемодинамики как критерий эффективности обучающей программы у пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, И. Н. Сизова, С. Е. Мамчур и др. // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). - 2012. - Т. 111, № 4. - С. 109-111.

4. Влияние обучающей программы на психологические аспекты качества жизни пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова,

Т. В. Горшкова, М. П. Романова и др. // Терапевтический архив. - 2012. - Т.84, № 11.-С. 42-46.

5. Эффективность обучающей программы в повышении приверженности к лечению у пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, М. П. Романова и др. // Клиническая медицина.

- 2012 - Т.90, № 11.-С. 16-19.

6. Горбунова, Е. В. Особенности назначения антикоагулянтной терапии у пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова // Клиническая медицина. — 2013. — № 2. — С. 49—52.

7. Качество антикоагулянтной терапии варфарином у больных с протезированными клапанами сердца / И. Ю. Журавлева, Е. В. Горбунова, Н. В. Рутковская и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. - Т. 5, №3.-С. 60-65.

8. Возможности использования фармакогенетического подхода для коррекции антикоагулянтной терапии у больных с протезами клапанов сердца / И. Ю. Журавлева, Т. В. Буркова, Е. В. Горбунова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - Т.12, № 3. - С. 24-28.

9. Оценка уровня знаний врачей по проблеме антикоагулянтной терапии у пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, Т. А. Усольцева, О. Е. Чуйко и др. // Сибирский медицинский журнал (г. Томск).

- 2012. - Т. 27, № 4. - С. 66-69.

10. Катетерная аблация фибрилляции предсердий после неуспешной радиочастотной процедуры «Лабиринт» / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, С. Е. Мамчур и др. // Вестник аритмологии. - 2012. - Т.69, № 69. - С. 16-20.

11. Влияние обучающей программы на эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии у пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, Т. Ю. Пенская, Н. В. Рогулина и др. // Кардиология. - 2013.

- Т. 53, №8.-С. 67-71.

12. Оценка эффективности обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, Н. Г. Кудрявцева и др. // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). - 2013. - Т. 28, № 4. - С. 63-67.

13. Левые отделы сердца после коррекции митрального порока протезами: «МИКС», «МЕДИНЖ-2», «КЕМКОР», «ПЕРИКОР» / Н. В. Рогулина, И. Н. Сизова, Е. В. Горбунова // Российский кардиологический журнал. -2013. -№5 (103). -С.35-39.

14. Полиморфизм генов УКОЯС1 и СУР2С9 у больных с протезированными клапанами сердца Кузбасса / И. А. Гончарова, Е. В. Горбунова, М. В. Голубенко и др. // Медицинская генетика. — 2013. — № 12.

- С. 42-47.

15. Фармакогенетическое тестирование и контроль гипокоагуляции у пациентов с протезированными клапанами сердца (результаты пилотного исследования) / Е. В. Горбунова, Р. Р. Салахов, И. А. Гончарова и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2014. - Т.7, № 1. - С. 50-53.

16. Обучающая программа для пациентов с протезами клапанов сердца / Е. В. Горбунова, Н. Г. Кудрявцева, Т. В. Горшкова и др. // Российский медицинский журнал. - 2014. -№ 1. - С.39^1.

17. Качество жизни пациентов после электроимпульсной терапии при одномоментной коррекции порока митрального клапана и фибрилляции предсердий / Е. В. Горбунова, М. П. Романова, С. А. Максимов, С. Е. Мамчур // Российский медицинский журнал. - 2014. -№ 2. - С.4—7.

18. Стратегия восстановления синусового ритма после одномоментной коррекции порока митрального клапана и процедуры «Лабиринт» в повышении эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии / Е. В. Горбунова, Ю. Н. Одаренко, С. Е. Мамчур и др. // Кардиология. - 2014. - Т. 54, № 10.

- С.45-50.

Патент на изобретение

19. Способ индивидуальной психологической реабилитации пациентов с протезированными клапанами сердца : пат. 2444288 Рос. Федерация : МПК А61В5/16, А61Н1/00, А61Н39/00, А61КЗ1/5513, А61Р25/22 / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, С. Б. Тен и др. ; заявитель и патентообладатель УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН (RU). - № 2010137943/14 ; заявл. 13.09.2010 ; опубл. 10.03.2012, Бюл.№ 7.

Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ

20. Программа для расчета терапевтической дозы варфарина (WarfarinSib» : свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2014611785 / И. А. Гончарова, А. В. Марков, Е. В. Горбунова и др. -Заявка № 2013662423; заявл. 30.12.2013; зарегистр. в реестре программ для ЭВМ 10.02.2014.

Статья в рецензируемом журнале

21. Горбунова, Е. В. Информированность врачей по основным вопросам антикоагулянтной терапии у пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний.

— 2014. — № 1. - С. 31—35.

22. Catheter ablation for atrial fibrillation after an unsuccessful surgical ablation and biological prosthetic mitral valve replacement: A pilot study / S. E. Mamchur, E. A. Khomenko, E.V. Gorbunova et al. // Journal of the Chinese medical association. - 2014. - Vol. 77. - P .409-415.

Материалы конференций

23. Ассоциации интронных полиморфизмов генов IL4 и IL1RA с ревматизмом / А. В. Понасенко, Ю. С. Хадукина, Е. В. Горбунова и др. // Материалы науч.-практ. конф. : Дни иммунологии в Сибири. — Красноярск, 2010.-С. 143-144.

24. Первый опыт организации обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, Ю. Н. Одаренко и др. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвященная 20-летию Кузбасского кардиологического центра. - Кемерово, 2010. - С. 78-79.

25. Полиморфизмы генов системы свертываемости крови у больных с протезами клапанов сердца / Т. В. Голубева, А. В. Шабалдин, Е. В. Горбунова // Сибирский медицинский журнал (г.Томск). - 2010. - Т. 25, № S2. - С. 111-112.

26. Психологические особенности личности пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, Т. В. Голубева и др. // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). - 2010. - Т. 25, №2, Прил.-С. 113.

27. Частота встречаемости полиморфизмов генов системы свертывания крови у больных с протезами клапанов сердца в Кемеровской области / А. В. Шабалдин, Т. В. Голубева, Е. В. Горбунова и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2010. - Т. 11, № S6.

- С. 148.

28. Эффективность обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, Ю. Н. Одаренко и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. - 2010. - Т. 11, S6. - С. 33.

29. Влияние обучающей программы на уровень знаний пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, Т. В. Буркова, Т. В. Горшкова // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). - 2011. - Т. 26, № 1, Прил.-С. 83.

30. Инновационный метод реабилитации больных с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, С. А. Макаров, С. Е. Мамчур и др. // Профилактическая медицина. - 2011. - Вып. 2, № 4, Прил. - С. 17-18.

31. Качество жизни в оценке эффективности обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, С. А. Макаров, Т. В. Горшкова и др. // Материалы II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень, 2011. - С. 104.

32. Комплексная оценка эффективности обучающей программы в реабилитации больных с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, С. А. Макаров, С. Е. Мамчур и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 4, Прил. 1. - С. 96.

33. Обучающая программа в улучшении психологического статуса пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, С. А. Макаров и др. // Сборник материалов IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике».

- Кемерово, 2011. - С. 48.

34. Опыт внедрения школы больных с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, С. А. Макаров, Т. В. Горшкова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 6, S1. -С. 79-80.

35. Роль обучающей программы у пациентов с протезированными клапанами сердца и фибрилляцией предсердий / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, С. Е. Мамчур и др. // Анналы аритмологии. — 2011. -№ S2. - С. 186.

36. Эхокардиографическая оценка станнинга левого предсердия у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий после восстановления синусового ритма / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, С. Е. Мамчур и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - №4.

- С.84.

37. Эхокардиографическая оценка гемодинамики на фоне реабилитационных мероприятий у пациентов после протезирования митрального клапана / И. Н. Мамчур, С. Е. Мамчур, Е. В. Горбунова и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2011. -№4.-С.84—85.

38. Анализ эффективности обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, М. П. Романова и др. // Материалы XVI Всероссийской науч.-практ. конференции.

- Ленинск-Кузнецкий, 2012. - С. 258-259.

39. Влияние обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца на показатели внутрисердечной гемодинамики / Е. В. Горбунова, И. Н. Сизова, С. Е. Мамчур и др. // Материалы III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень, 2012. - С. 71-72.

40. Влияние обучающей программы на медико-социальные факторы приверженности к лечению у пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, М. П. Романова и др. // Вестник Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2012. - Вып. № 15. - С. 39.

41. Информированность врачей по антикоагулянтной терапии у пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, С. Е. Макаров, С. Е. Мамчур и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. -2012. -Т. 13, № Б6. -С. 263.

42. Катетерная аблация мерцательной аритмии после неуспешной радиочастотной аблации на открытом сердце / Е. В. Горбунова, С. Е. Мамчур, И. Н. Мамчур и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. - 2012. - Т. 13, № Бб. - С. 76.

43. Катетерная аблация фибрилляции предсердий после неуспешной радиочастотной процедуры «Лабиринт» / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, С. Е. Мамчур и др. // Вестник Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2012.

- Вып. № 15.-С.-С. 37.

44. Школа больных с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, М. П. Романова, Т. В. Горшкова и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2012. - Т. 13, № 86. -С. 263.

45. Новая медицинская технология «Школа больных с протезированными клапанами сердца» / Е. В. Горбунова, Н. Г. Сыраева, Т. В. Горшкова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2013. -№ 12, Прил. - С. 47-48.

46. Комплексный анализ эффективности обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, Н. Г. Сыраева, М. П. Романова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2013.-№ 12, Прил.-С. 82-83.

47. Анализ информированности врачей в вопросах назначения антикоагулянтной терапии при протезированных клапанах сердца / Е. В. Горшкова, Н. Г. Сыраева, Т. В. Горшкова и др. // Материалы российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2013. - С. 271.

48. Обучающая программа для пациентов с протезированными клапанами сердца в профилактической медицине / Е. В. Горбунова, Н. Г. Кудрявцева, Н. В. Николенко и др. // Профилактическая медицина. - 2013. — Вып. 2, № 2. — С. 31.

49. Уровень информированности врачей в вопросах антикоагулянтной терапии у пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, Н. Г. Кудрявцева, О. Е. Чуйко и др. // Материалы XLVIII науч.-практ. конф. с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и семинара «Актуальные вопросы современной профпатологии». - Новокузнецк, 2013. - С. 37-38.

50. Результаты внедрения обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, Н. Г. Кудрявцева, Т. В. Горшкова др. // Материалы XXVIII науч.-практ. конф. с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и семинара «Актуальные вопросы современной профпатологии». - Новокузнецк, 2013.-С. 35-36.

51. Качество жизни как критерий эффективности электроимпульсной терапии у пациентов при одновременной коррекции порока митрального клапана и фибрилляции предсердий / Е. В. Горбунова, М. П. Романова, С. Е. Мамчур и др. // Анналы аритмологии. - 2013. - № S2. - С. 260.

52. Стратегия восстановления синусового ритма у пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, М. П. Романова, Е. А. Хоменко и др. // Анналы аритмологии. - 2013. — № S2. — С. 262.

53. Влияние школы больных с протезированными клапанами сердца на эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии / Е. В. Горбунова, Т. Ю. Пенская, С. А. Макаров и др. // Материалы конференции «Кардиологическая наука и практика Сибири». — Барнаул, 2013. — С. 72-74.

54. Влияние обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца на частоту осложнений антикоагулянтной терапии / Е. В. Горбунова, Н. Г. Кудрявцева, Р. Р. Салахов и др. // Материалы V съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Барнаул, 2013. - С. 67.

55. Восстановление синусового ритма у пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова, М. П. Романова, С. Е. Мамчур и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2013. - Т. 14, № 6, Прил. - С. 95.

56. Телефонный мониторинг в повышении приверженности к лечению и качества жизни пациентов с протезированными клапанами сердца / Н. В. Николенко, Н. Г. Кудрявцева, Е. В Горбунова и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2013. — Т. 14, № 6, Прил. - С. 266.

57. Алгоритм контроля МНО при применении фармакогенетического тестирования у пациентов с протезированными клапанами сердца (результаты

пилотного исследования) / Е. В. Горбунова, Р. Р. Салахов, М. П. Романова и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - Т. 14, № б, Прил. - С. 250.

58. Анализ информированности врачей по основным вопросам антикоагулянтной терапии у пациентов с протезированными клапанами сердца / Е. В. Горбунова // Сборник трудов Межрегионарной науч.-практ. конф. в рамках Кузбасской Международной недели здравоохранения 2014 «Инновационные подходы к профилактике, диагностике, лечению и реабилитации распространенной патологии у детей и взрослых в Кузбассе».

- Кемерово, 2014. - С. 32-34.

59. Стратегия восстановления синусового ритма при использовании биопротезов в хирургии митральных пороков / Ю. Н. Одаренко, Н. В. Рутковская, Е. В. Горбунова и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2014. - Т. 15, № 6, Прил. - С. 104.

Методические рекомендации

60. Антикоагулянтная терапия у пациентов с протезированными клапанами сердца : метод, рекомендации / Е. В. Горбунова, Р. Р. Салахов, Буркова Т.В. и др. - Кемерово, 2012.-41 с.

61. Горбунова, Е. В. Организация школы больных с протезированными клапанами сердца : метод, рекомендации / Е. В. Горбунова, С. А. Макаров. -Кемерово, 2012. -41с.

62. Основные принципы ведения пациентов с искусственными клапанами сердца : метод, рекомендации / И. Ю. Журавлева, Н. В. Рутковская, Е. В. Горбунова и др. - Кемерово, 2011. - 101 с.

63. Рекомендации для пациентов с протезированными клапанами сердца : метод, рекомендации / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, С. Б. Тен и др.

- Кемерово, 2012. - 38 с.

64. Персонализированный подход в обучающей программе для пациентов с протезированными клапанами сердца : метод, рекомендации / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, Р. Р. Салахов и др. - Кемерово, 2013. - 54 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца

АК — аортальный клапан

АКТ — антикоагулянтная терапия

ВТД — время терапевтического диапазона

ДЛАсист. — давление в легочной артерии систолическое

ДЛАсред. — давление в легочной артерии среднее

ИК — искусственное кровообращение

ИППкЛ — интегральный показатель приверженности к лечению

ИЭ — инфекционный эндокардит

КДО — конечный диастолический объем

КДР — конечный диастолический размер

КЖ — качество жизни

ЛЖ — левый желудочек

ЛП — левое предсердие

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

МК — митральный клапан

MHO — международное нормализованное отношение

ПЗР — переднезадний размер

ПКС — протезированный клапан сердца

ПП — правое предсердие

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РБС — ревматическая болезнь сердца

РЧА — радиочастотная аблация

CP — синусовый ритм

ССТД — синдром соединительно-тканной дисплазии

ТК — трикуспидальный клапан

ТФН — толерантность к физической нагрузке

ТЭО — тромбоэмболические осложнения

ФВ — фракция выброса

ФГТ — фармакогенетическое тестирование

ФК — функциональный класс

ФП — фибрилляция предсердий

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЭИТ — электроимпульсная терапия

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭхоКГ — эхокардиография

Подписано к печати «08» декабря 2014 г. Тираж 100 экземпляров. Заказ № 998 Отпечатано ООО «Лик» 650056, г.Кемерово, ул.Волгоградская, 47а