Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Двухэтажное шунтирование у больных с симультанным атеросклеротическим поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов

На правах рукописи

ЧЕМУРЗИЕВ РУСЛАН АЛИХАНОВИЧ

ДВУХЭТАЖНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ С СИМУЛЬТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ АОРТО-БЕДРЕННОГО И БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-ТИБИАЛЬНОГО СЕГМЕНТОВ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

озлпр2С;З

Москва-2009

003466465

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Восканян Юрий Эдуардович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович

доктор медицинских наук Зотиков Андрей Евгеньевич

Ведущая организация: Научный центр сердечно-сосудистой

хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Защита состоится « » _2009 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.124.01 при ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологии»

(117997, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологии»

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук

Шаробаро В.И.

Список сокращений:

АБШ - аорто-бедренное шунтирование

БПТШ - бедренно-подколенно-тибиальный шунт

БПШ - бедренно-подколенное шунтирование

ГБА - глубокая бедренная артерия

ЗББА - задняя большеберцовая артерия

КИНК - критическая ишемия нижних конечностей

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

МБА - малоберцовая артерия

ОБА - общая бедренная артерия

ПА - подколенная артерия

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПББА - передняя большеберцовая артерия

ХАН - хроническая артериальная недостаточность

ЦЦК - цветовое допплеровское картирование

ЭДК - энергетическое допплеровское картирование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Широкая распространённость заболеваний, обусловленных многоэтажными охклюзионными поражениями артерий нижних конечностей, их неуклонно прогрессирующее течение, ранняя инвалидизация, значительный удельный вес в структуре летальности диктуют настоятельную необходимость совершенствования методов лечения больных с этой патологией. Критическая ишемия развивается у 65% больных с симультанным облитерирующим атеросклеросклеротическим поражением проксимального и дистального артериального русла (Шор H.A., Тютюнник A.A., 2002; Савельев B.C. с соавт., 2004; Weitz J.I. et al.,1996; Erlinger T.P., 2004). Наиболее адекватным и патогенетически обоснованным методом лечения больных с окклюзионными поражениями аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов, являются шунтирующие операции. Большинство хирургов считают операцией выбора при подобном типе поражения аорто-глубокобедренное шунтирование. Однако их результаты нельзя признать удовлетворительными: в отдалённые сроки после операции конечность удаётся сохранить у 70-81% больных через 3 года (Ивченко O.A. с соавт., 1998; Покровский A.B. с соавт., 2002; Бурлева Е.П., Фокин A.A., 2005), у 50-60% через 5 и всего лишь у 41-50% через 10 лет (Белов Ю.В. с соавт., 2002; Максимов A.B., Ахунова С.Ю., 2004; Balzer К. et al., 1999). 5-летняя выживаемость больных после хирургического вмешательства не превышает 57-87% (Восканян Ю.Э. с соавт., 2000; Дроздов С.А., 2005; Watelet J. et al., 1997), частота больших ампутаций - 8,8-20,4% (Миланов Н.О. с соавт.,1999; Закирджаев Э.Д., 2005; Van Niekerk L.J. et al.,2001), периоперационная летальность достигает 7,2-14% (Whittaker L. et al., 2001; BashirE.A., 2005).

Большинство больных с артериальной недостаточностью нижних конечностей имеют множественное поражение артерий нижних конечностей, составляя по данным различных авторов, от 30 до 85% общего их числа. О тяжести данного вида поражений свидетельствует тот факт, что у 60-80% больных наблюдается развитие тяжелых форм ишемии, исходом которых в большинстве случаев являются ампутации конечностей (Ратнер Г.Н., Слуцкер Г.Е, 1999; Покровский A.B. с соавт., 2002; Diehm N. Et al., 2006).

В настоящее время только хирургическое лечение является высокоэффективным методом лечения данной категории больных, позволяющее получить стойкое сохранение жизнеспособности конечности (Золоев Г.К., 2004; Marston W.A. et al., 2006; Stephan D. et al., 2007).

Обоснованный выбор хирургической тактики имеет основополагающее значение для эффективного лечения больных облитерирующими заболеваниями брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Выбор метода реваскуляризации конечностей определяется в основном характером и протяженностью поражения, состоянием коллатерального кровообращения

и дистального сосудистого русла для восстановления кровотока (Гавриленко A.B., 2001; Асланов А.Г. с соавт.,2008).

Серьезные трудности в выборе объема предстоящей операции у данного контингента больных обусловлены наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, встречающихся у 80% пациентов (Затевахин И. И. с соавт., 2001; Покровский A.B., 2002; Кузнецов А..Н., 2008; Ouriel К., 2001), что ограничивает выполнение расширенных одномоментных операций. В то же время, выполнение вмешательств на одной сосудистой зоне часто не приводит к стойкому функциональному результату и сопровождается большим количеством тромбозом. Почти треть больных, оперированных по поводу окклюзионных поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей, требует повторных реконструктивных операций из-за тромботических осложнений, возникающих в отдаленном послеоперационном периоде (Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И., 1993; Скугарь Ю.А.. с соавт., 2004; Зеньков A.A. с соавт., 2007).

Лишь в немногих публикациях отражен опыт выполнения одномоментных шунтирующих операций в аорто-бедренном и бедренно-подколенно-тибиальном сегментах. Оценка отдаленных результатов в большинстве публикаций не проводилась. Отсутствуют четкие показания к выполнению одномоментного двухэтажного шунтирования при распространенном поражении артерий нижних конечностей.

Все это определяет актуальность поиска методов, улучшающих результаты хирургического лечения больных с симультанным атеросклеротическим поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов.

Цель исследования

Улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с симультанным атеросклеротическим поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов путем разработки дифференцированной тактики в зависимости от характера поражения и степени тяжести хронической артериальной недостаточности. Задачи исследования

1. Оценить безопасность одномоментного аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального шунтирования в сравнении с изолированной проксимальной реконструкцией.

2. Проанализировать ближайшие результаты хирургического лечения многоэтажных окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей в зависимости от характера операции и степени тяжести хронической артериальной недостаточности.

3. Изучить отдаленные результаты аорто-глубокобедренного и двухэтажного шунтирования в зависимости от исходной степени тяжести хронической артериальной недостаточности.

4. Определить показания к выполнению двухэтажных реконструкций у больных с симультанным атроскклеротическим поражением аорто-

бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов с учетом

исходной степени ишемии конечности.

Научная новизна работы

Проведён комплексный анализ основных причин неудач хирургического лечения сочетанного поражения аорто-беденного и беденно-подколенно-тибиального артериальных сегментов, ампутации в ближайшие сроки после операции, дана оценка факторов риска ранних реокклюзий шунтов и прогрессирования ишемии в ближайшем периоде. Показана низкая эффективность реваскуляризации бассейна глубокой бедренной артерии у больных критической ишемией, обусловленной множественным поражением артерий нижних конечностей. В ходе сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов различных видов артериальных реконструкций разработана дифференцированная хирургическая тактика при многоэтажном поражении артерий нижних конечностей в зависимости от исходной степени ишемии.

Практическая значимость исследования

Приведенные в диссертации результаты исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Использование предложенного метода дифференцированной хирургической тактики у больных с симультанным атеросклеротическим поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов позволяет повысить клиническую эффективность результатов реконструктивных операций у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Использованные двухуровневые артериальные реконструкции у пациентов с многоэтажным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей привели к достоверному увеличению выживаемости и уровня спасенных конечностей в отдаленные сроки у больных критической ишемией нижних конечностей.

Основные положения диссертации выносимые на защиту

Одномоментное аорто-бедренное и бедренно-подколенно-тибиальное шунтирование является методом выбора в хирургическом лечении больных критической ишемии нижних конечностей

Одномоментная двухуровневая реваскуляризация в сравнении с изолированной аорто-бедренной реконструкцией не сопровождается увеличением летальности, частоты раневых и системных осложнений, медианы полной активизации больного и сроков п/о стационарного лечения

Полная реваскуляризация у больных критической ишемией нижних конечностей снижает вероятность потери конечности и смерти в ближайшем послеоперационном периоде, а в отдаленные сроки увеличивает выживаемость больных и обеспечивает стабильность достигнутого клинического результата

Внедрение результатов исследования

Новые методы хирургического лечения хронической артериальной недостаточности у больных с симультанным поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы (ГУЗ «СККЦ СВМП») и отделения хирургии Ставропольской городской больницы №3.

Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии и кафедры сердечно-сосудистой хирургии и высоких хирургических технологий Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены: на 4 ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2000); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Кисловодск, 2003); на научно-практической конференции Ассоциации врачей хирургического профиля Ставропольского края (Ставрополь, 2003); на выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Российской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на КМВ «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (Пятигорск, 2005); на V съезде кардиологов ЮФО «Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы» (Кисловодск, 2006); на пленуме правления всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии» (Ростов - на-Дону, 2006); на межкафедральном заседании кафедр сердечно-сосудистой хирургии и высоких хирургических технологий ФПО, хирургических болезней и эндохирургии ФПО, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии, хирургических болезней №2, общей хирургии, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, общественного здоровья и здравоохранения и офтальмологии с клиникой микрохирургии глаза Ставропольской государственной медицинской академии (2008).

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из которых 2- в журнале, рекомендованном ВАК РФ, получено 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Работы достаточно полно отражают основное содержание исследования.

Объем и структура работы

Материалы диссертации базируются на результатах обследования 269 больных с поражением 309 конечностей, оперированных в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ «СККЦ СВМП» (Ставропольской краевой клинической больницы) с 1994 по 2006гг., из которых 154 пациента

составили контрольную группу, 115 - основную. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы составляет 266 источника, из которых 153 -отечественный и 113 - зарубежных. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком, 18 таблицами.

Диссертационное исследование выполнялось на кафедре сердечнососудистой хирургии и высоких хирургических технологий Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 269 больных с критической и Иб степенью ишемии нижних конечностей (классификация Фонтена-Покровского) обусловленной множественными окктозионно-стенотическими поражениями артерий нижних конечностей, оперированных в отделении сосудистой хирургии ГУЗ «СККЦСВМП» за период с 1994-2006гг. В контрольную группу «А» вошли 154 пациента, которым выполнена реконструкция аорто-бедренного сегмента с реваскуляризацией бассейна глубокой артерии бедра. У 115 из них произведена одномоментная «двухэтажная» реконструкция аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов (основная группа «Б»).

Этиологическим фактором развития декомпенсированой ишемии нижних конечностей у 100% больных являлся атеросклероз нижних конечностей.

Из 269 больных мужчин было 254 (94,7%), женщин -15 (5,3%). Возраст пациентов исследуемых групп варьировал от 31 до 78 лет (средний возраст составил 56,7 года). Основную часть больных составили лица трудоспособного возраста (35-60 лет). Распределение больных по возрасту обеих групп представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение по возрасту больных контрольной и основной групп

Возраст Контрольная группа (п=154) Основная группа (п=115) Р

Абс. % Абс. %

30-39 3 1,9 4 3,5

40-49 20 13,1 17 14,7 0,780

50-59 72 46,7 53 46,1

60-69 50 32,5 33 28,7

70 и выше 9 5,8 8 7,0

Атеросклероз, как известно системное заболевание, что обусловливает характерное поражение нескольких артериальных бассейнов и наличия тяжелой сопутствующей патологии (табл.2).

Таблица 2

Сопутствующие заболевания у больных контрольной и основной групп

Сопутствующие заболевания Контрольная группа «А» (п=154) Основная группа «Б» (п=115) Р

Абс. % Абс. %

Ишемическая болезнь сердца 94 61,0 68 59,1 0,76

Артериальная гипертензия 62 40,2 44 38,3 0,89

Сахарный диабет 9 5,8 6 5,2 0,74

Перенесли острый инфаркт миокарда 9 5,8 7 6,1 0,71

Цереброваскулярная патология 14 9,1 13 11,3 0,52

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки 20 13,0 15 13,1 0,58

Курильщики 152 98,7 111 96,5 0,78

Все больные страдали ишемией нижних конечностей различной степени выраженности, которая оценивалась по классификации Фонтена-Покровского (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика больных с множественным поражением артерий _нижних конечностей в зависимости от стадии ишемии_

Стадия ишемии Контрольная группа (п=154) Основная группа (п=115) Р

Абс. % Абс. % 0,791

ПБ 76 41 42 34 0,868

КИНК 109 59 82 66 0,779

Всего конечностей 185 100 124 100 0,706

В контрольной группе 154 пациентам выполнена реваскуляризация 185 конечностей. Линейных аорто-глубокобедренных - 77 конечностей. Бифуркационные реконструкции - 108, из них у 32 больных

реваскуляризация ГБА с обеих сторон (64 конечности). У 44 больных односторонняя реваскуляризация ГБА (44 конечности).

В большинстве случаев выполнялась профундопластика с использованием различных методик.

Виды реконструкций глубокой бедренной артерии контрольной группы «А» на 137 конечностях представлены в таблице 4.

Таблица 4

Виды реконструкций ГБА у больных контрольной группы

Виды реконструкций ГБА Абс. %

Чрезбедренная эверсионная эндартерэктомия из ОБА и устья ГБА 39 21

Профундопластика по Wei bel 24 12,9

Профундопластика по Martin 28 15,1

Аутовенозное протезирование ГБА 8 4,3

Поверхностно-глубокобедренное шунтирование 10 5,4

Полная резекция бифуркации общей бедренной артерии с имплантацией основного ствола ГБА в нижнюю стенку протеза 18 9,7

Всего 137 68,4

Двухэтажная реконструкция 124 конечностей выполнена у 115 пациентов основной группы. 106 пациентам выполнена односторонняя двухуровневая реваскуляризация (АБШ + БПШ), в 9 случаях -билатеральная. При дистальной реконструкции использованы следующие варианты инфраингвинального шунтирования: бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава произведено в 78 (63%) случаях, ниже щели коленного сустава - в 46 (37%). В качестве шунтов реверсированная аутовена использована в 69 (55,6%) случаях, аутовена «in situ» - в 14 (11,3%), синтетический протез - в 30 (24,2%), комбинированный шунт-в 11 (8,9%).

При одномоментном двухэтажном шунтировании придерживались следующих технических особенностей:

1. Формирование дистально анастомоза АБШ преимущественно по типу «конец в конец».

2. При формировании проксимального анастомоза БПТШ отдавалось предпочтение созданию естественной бифуркации БА, с которой анастомозировалась бранша АБШ.

3. Конфигурация дистального анастомоза БПТШ по типу «конец в бок».

4. При берцовом шунтировании использование би-, трифуркационных и секвенциальных шунтов.

5. Оптика (+3,5) и нити 7/0; 8/0.

Специальные методы исследования

Характер основного заболевания устанавливался клинически, а также с использованием специальных методов исследования: ультразвуковой допплерографии с измерением регионарного артериального давления рентгеноконтрастной ангиографии (рентгеноустановка "Advantx LCV+" фирмы "GE", США; ангиографический комплекс ADVANTX LCV производства США и Анкор - II совместного производства России-Японии-США-Франции-Швеции), дуплексного сканирования (ультразвуковой сканер "Logiq-500" фирмы "GE" (США), HP Sonos - 5500 (США), Aloka 2000 (Япония), магнитно-резонансной ангиографии (MP-томограф "Gyroscan Т5-NT" фирмы "Philips" (Германия).

Ультразвуковая допплерография с измерением лодыжечно-плечевого индекса и сегментарного артериального давления выполнена 216 больным, 38 из них со спектральным анализом допплеровского сигнала. Использовались ультразвуковые допплерографы «Ангиодоп-2» и спектральный доплеровский анализатор «Ангиодин».

Ультразвуковое дуплексное сканирование аорты и периферических артерий выполнено 227 больным, а у 92 - дуплексное исследование трансплантатов и сосудистых анастомозов с использованием режимов энергетического и цветового доплеровского картирования (ЭДК, ЦДК).

97 пациентам исследуемой группы и 108 - в группе контроля выполнялась рентгенконтрастная ангиография.

Магнито-резонансная ангиография произведена 32 больным с множественным поражением артерий нижних конечностей, которым выполнена двухуровневая реконструкция, 28-е изолированной аорто-бедренной реконструкцией.

Оценка эффективности одномоментных «двухэтажных» и изолированных проксимальных реконструкций, проводилась на основании клинического осмотра, регресса степени ишемии, данных спектральной допплерографии с измерением лодыжечно-плечевого индекса и прицельного дуплексного сканирования.

В качестве стандарта оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей более демонстративной была принятая нами шкала изменений в клиническом статусе по R. В. Rutherford et al., (1997г.), уточняющая критерии улучшения или ухудшения состояния пациентов (таб. 5).

Таблица 5

Шкала изменений в клиническом статусе больных хронической ишемией нижних конечностей по R. В. Rutherford (1997г.)__

+3 Значительное улучшение Нет симптомов ишемии, все трофические язвы зажили, ЛПИ нормализовался (вырос больше 0,9)

+2 Умеренное улучшение Пациент симптомный, но боли в конечности появляются при большей нагрузке, чем до операции; улучшение как минимум на одну степень ишемии; ЛПИ не нормализовался, но вырос больше, чем на 0,1

+1 Минимальное улучшение Увеличение ЛПИ, более чем на 0,1, но нет клинического улучшения или, наоборот, клиническое улучшение без прироста ЛПИ, более чем на 0,1

0 Без изменений Нет изменения в степени ишемии и нет увеличения ЛПИ

-1 Незначительное ухудшение Нет изменения в степени ишемии, но ЛПИ уменьшилось больше, чем на 0,1, или, наоборот, ухудшение статуса без уменьшения ЛПИ на 0,1 и более

-2 Умеренное ухудшение Усугубление ишемии минимум на одну степень или неожидаемая малая ампутация

-3 Значительное ухудшение Ухудшение статуса более, чем на одну степень ишемии, или большая ампутация

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 месяцев до 9 лет у 127 больных с изолированной проксимальной реконструкцией, у 92 больных с одномоментной двухуровневой реконструкцией.

Сравнительная работа представляет собой по дизайну моноцентровое проспективное исследование с непараллельным историческим контролем.

Статистический анализ производился с помощью пакета статистических компьютерных программ «ВюБ1аЬ> (1998). Обобщенная информация относительно количественных признаков приведена в виде средней и стандартного отклонения. Обобщенная информация о качественных признаках приведена в виде долей с указанием 95% доверительного интервала. С целью множественного сравнения полученных средних величин использовали однофакторный дисперсионный анализ и дисперсионный анализ повторных измерений (после проверки разности дисперсий и нормальности распределения).

Сравнение распределений качественных признаков проводилось с использованием критерия Ъ для оценки разности долей, точного критерия Фишера для четырехпольной таблицы при общем числе наблюдения менее

100, критерия X2 для многопольной таблицы, либо при общем числе наблюдений выше 100.

Проходимость шунтов, уровень спасенных конечностей и выживаемость больных после реконструктивных вмешательств, изучалась с использованием методики Каплана-Мейера. Различия считались статистически значимыми при доверительной вероятности Р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Хирургическое лечение больных контрольной и основной групп

Всего у 154 больных контрольной группы с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей выполнено 185 изолированных проксимальных реконструкций. Из них бифуркационных 108 (у 32 больных произведено бифуркационное аорто-глубокобедренная реконструкция с двух сторон, у 44 - с одной стороны). Линейные аорто- или подвздошно-глубокобедренные реконструкции выполнены у 77 пациентов.

При выполнении проксимальных шунтирующих операций в 174 (94%) случаях в качестве трансплантата использовался отечественный фторлонлавсановый протез фирмы «Север» и только в 11 (6%) случаях протез из политетрафторэтилена фирмы «Экофлон».

Дополнительно к основному вмешательству выполнены следующие операции: 6 превентивных каротидных реконструкций. Два аорто-коронарных шунтирования. Четыре симультанные резекции аневризм инфраренального отдела брюшной аорты и одна симультанная эндартерэктомия из почечной артерии.

По степени декомпенсированной ишемии пациенты распределились следующим образом: конечностей с 26 степенью ишемии по классификации Фонтена-Покровского было 75 (41%), с третьей степенью - 62 (33,5%) и с четвертой - 48 (25,9%).

Условиями, позволяющими выполнить реваскуляризацию нижних конечностей у больных с множественным поражением артерий нижних конечностей через систему глубокой артерии бедра являлись:

- возможность восстановления кровотока ГБА при соотношении диаметров бранши АБШ и ГБА не более 2:1;

- возможность выполнения пластики глубокой артерии бедра в случае ее

окклюзионно-стенотического поражения;

- наличие коллатералей глубокой артерии бедра способных в той или иной мере компенсировать кровообращение в конечности за счет имеющихся перетоков;

Хирургический объем проксимальных реконструкций включал следующие виды оперативных вмешательств: Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование(протезирование); линейное аорто-бедренное шунтирование (протезирование); линейное подвздошно-бедренное шунтирование (протезирование), а также различные виды профундопластик.

При верифицированном поражении глубокой артерии бедра аорто-бедренное шунтирование дополняли профундопластикой. Вопрос о выборе способа профундопластики решался на основании данных обследования, степени и протяженности поражения ГБА.

В случае локальных изменений бифуркации общей бедренной и устья глубокой артерий бедра производилась чрезбедренная эверсионная эндартерэктомия. Продольный артериотомический разрез занимал дистальный сегмент ОБА распространяющийся на 5мм проксимального отрезка ПБА (рис.1). Дистальный анастомоз при этом выполняли с ОБА над устьем ГБА по типу «конец в бок».

Рис. 1 - Эверсионная эндартерэктомия из ОБА и устья ГБА: а) схема операции; б) дуплексное сканирование в режиме ЦДК.

В случае интактности или незначительного поражения ГБА, наличия просвета не менее 5мм., формирование дистального анастомоза аорто- или подвздошно- бедренного шунта производили с ОБА. Конфигурация дистального анастомоза зависила от характера поражения проксимального русла. В случае окклюзирующего поражения аорто-подвздошного сегмента проксимальный анастомоз формировали по типу «конец в конец», в случае стенозирующего - «конец в бок». Также с целью сохранения кровотока по крупным ветвям ГБА, при ее рассыпном типе с диаметром 5 мм и менее, дистальный анастомоз формировали с ОБА над устьем ГБА (рис. 2).

Рис. 2 - Вариант наложения дистального анастомоза с ОБА при рассыпном

типе IЪА.

Симультанная реваскуляризация аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов была осуществлена у 115 пациентов основной группы на 124 конечностях. Одномоментное двухэтажное шунтирование с реконструкцией бедренно-дистального сегмента одной нижней конечности произведена 106 (92,1%) больным, двух нижних конечностей 9 (7,8%) больным. Этиологическим фактором развития декомпенсированной ишемии нижних конечностей являлся атеросклероз. С целью объективизации степени ишемии нижних конечностей всем пациентам проводилось измерение брахиолодыжечного индекса.

У 115 пациентов имеющих декомпенсированную ишемию (Иб- IVct) 124 нижних конечностей, критическая ишемия III степени выявлена в 34 (27,5%) случаях, IV степени - в 48 (38,5%). В остальных 42 (34%) конечностях отмечена предкритическая 116 степень ишемии.

Характер шунтирующих оперативных вмешательств на аорто (подвздошно)-бедренных сегментах сопоставим с объемом изолированных проксимальных реконструкций. В 107(86,3%) случаях в качестве трансплантата для проксимальной реконструкции при двухэтажном шунтировании использовался отечественный фторлонлавсановый протез фирмы «Север», в 17 (14,7%) случаях протез с нулевой порозностью из политетрафторэтилена.

В данной группе пациентам на первом этапе перед многоуровневой реконструкцией выполнено 19 каротидных реконструкций, 3 аорто-коронарных шунтирования, у 2 больных произведена симультанная резекция аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты.

Необходимым условием для выполнения двухэтажного шунтирования считали:

1. проходимость как минимум одной берцовой артерии

2. возможность для анастомозирования бранши аото(подвздошно)-бедренного шунта на бедре

3. наличие адекватного пластического материала для бедренно-дистальной реконструкции

Определяющим в выборе тактики хирургического лечения имели данные ангиографического, магнитно-резонансного и дуплексного исследования. У всех пациентов определялись гемодинамически значимые поражения аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов. Оценивалось функциональное состояние кровообращения в конечности, а также общее состояние пациента. Окончательное решение об объеме оперативного вмешательства принималось после интраоперационной диагностики, которая являлась завершающим этапом обследования больного.

Проксимальные аорто-бедренные реконструкции производились через лапаротомный доступ. После выделения инфраренального отдела аорты определялся уровень формирования и конфигурация проксимального анастомоза. Формирование проксимального анастомоза по типу «конец в конец» с аортой выполняли после иссечения аневризмы брюшной аорты, а

уровень анастомоза зависел от расположения шейки аневризматического мешка.

Внебрюшинный доступ использовался при одностороннем поражении подвздошной артерии. Анастомозы с подвздошными артериями при этом чаще формировались по типу «конец в конец». При необходимости перед формированием анастомоза производилась тромбэндартерэктомия из общей подвздошной артерии.

На основании интраоперационной ревизии общей, глубокой и поверхностной бедренных артерий определялась методика формирования дистального анастомоза аорто (подвздошно)-бедренного шунта.

Одномоментные бедренно-подколенно-тибиальные реконструкции при двухэтажных операциях выполнялись на 69 (55,4%) конечностях реверсированной аутовеной, аутовеной «in situ» - на 14 (11,1%), синтетическим протезом - на 30 (24,7%) и комбинированным шунтом - на 11(8,8%).

Конфигурация проксимального анастомоза всех бедренно-подколенно-тибиальных реконструкций зависила от выраженности поражения бедренных артерий и выполнялась в следующих вариантах: с ОБА - в 48 (38,7%) случаях; с начальным отделом ПБА - в 29 (23,3%); с дистальным сегментом бранши аорто (подвздошно) - бедренного протеза - в 47 (37,9%); (рис.3).

Рис. 3 - Варианты формирования проксимального анастомоза дистального

шунта:

1 - С общей бедренной артерией;

2 - С браншей аорто (подвздошно)-бедренного шунта;

3 - С начальным отделом ПАБ.

Симультанное бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава (бедренно-проксимальное) произведено на 78(63%) конечностях.

Разновидности бедренно-проксимальных реконструкций при двухэтажном шунтировании представлены в таблице 6.

Таблица 6

Бедренно-проксимальные реконструкции при двухэтажном __шунтировании__

Трансплантаты Проксимальный анастомоз Дистальиый анастомоз Всего

ОБА Бранша протеза ПБА ПА ПБА

Реверсированная аутовена 18 14 10 36 6 42

Аутовена «in situ» 2 4 6 6

Синтетический протез 9 11 6 23 3 26

Комбинированн ые шунты 1 3 4 4

При адекватном диаметре проходимых подколенных артерий достаточно часто одномоментное бедренно-подколенное шунтирование производили синтетическим протезом, что позволяло сохранить большую подкожную вену для последующих реконструкций. Например, при симультанном поражении аорто-бедренных и бедренно-подколенных сегментов выполнено одномоментно двумя бригадами хирургов бифуркационное аорто-бедренное шунтирование и бедренно-подколенное аллопротезирование выше щели коленного сустава справа и слева. Данные рентгенконтрастной ангиографии в до - и послеоперационном периодах рассматриваемого случая, а также схема реконструкции представлены на рисунках 4 и 5 соответственно.

До операции После операции

Рис. 5 - Схема поражения и произведенной реконструкции. Одномоментно с аорто-бедренной реконструкцией, бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава (бедренно-дисталъное) произведено на 46 (37%) конечностях. При этом в качестве

До операции После операции

Рис. 4 - Результаты визуализационной диагностики (рентгенконтрастная ангиография).

основного пластического материала реверсированная аутовена использована в 27 случаях.

Разновидности и вид используемого трансплантата бедренно-дистальных реконструкций при двухэтажном шунтировании представлены в таблице 7.

Таблица 7

Разновидности трансплантата бедренно-дистальных реконструкций и уровни формирования анастомозов

Трансплантаты Проксимальный анастомоз Дистальный анастомоз Всего

ОБА Бранша протеза 11БА Биф IIA ПББА ЗББА МБА

Реверсированная аутовена 17 6 4 15 4 7 1 21

Аутовена «in situ» 6 1 1 6 0 2 0 8

Синтетический протез 2 2 0 3 0 1 0 4

Комбинированные шунты 3 2 2 4 0 2 1 7

Ближайшие и отдаленные результаты

Из 154 оперированных пациентов в контрольной группе с изолированной проксимальной реконструкцией (гр. А) в ближайшем послеоперационном периоде умерло - 6 (4,2%), выжили - 148 (95,8%). Причинами смерти явились: в 3 случаях острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая печеночно - почечная недостаточность и респираторный дистресс синдром.

Среди выживших больных конечности сохранены у 136 (88,3%), у 12 (7,5%) ампутированы. Из 185 оперированных конечностей спасены 160 (88%). Большие ампутации выполнены в 14 (7,8%) случаях.

В основной группе больных (гр. Б), представленной 115 пациентами после одномоментных двухэтажных реконструкций в ближайшем послеоперационном периоде, летальные исходы отмечены в 3 (2,8%) случаях, выжили - 112 (97,2%). Причинами летальных исходов явились острый инфаркт миокарда (2), острая сердечная недостаточность на фоне фибрилляции желудочков и ишемический инсульт.

Конечности среди выживших сохранены у 106 (92%), у 4 (3,6%) -ампутированы. Из 124 конечностей спасены 115 (93%). Ампутации на уровне бедра выполнены в 3 (3,4%) случаях.

Сравнительный анализ ближайших результатов показал отсутствие достоверных различий в летальности и уровне спасенных конечностей (Р>0,05). При этом прослеживалась тенденция в росте числа ампутаций

конечностей у пациентов контрольной группы с достоверным различием (Р<0,05) (табл. 8).

Таблица 8

Ближайшие результаты больных исследуемых _групп «А» и «Б» _

Показатель Группа «А» Группа «Б»

Абс.ч. % Абс.ч. %

Летальность 6 4,2 3 2,8

Конечность спасена 136 88,3 116 93,8

Ампутации 14 7,8 4 3,4

Системные осложнения в контрольной группе в количестве 9 развились у 6 (3,7%) оперированных больных. У пациентов с одномоментным двухэтажным шунтированием общие осложнения в количестве 6 развились у 4 (3,1%). Среди общих осложнений преобладали острые кардиальные (инфаркт миокарда, пароксизмальная тахикардия, сердечные блокады) основной причиной которых была ишемическая болезнь сердца. С меньшей частотой проявлений отмечены пневмония, острое нарушение мозгового кровообращения.

В группе «А» раневые осложнения ближайшего послеоперационного периода нетромботического характера диагностированы в 7 (4,6%) случаях. Практически такая же частота местных нетромботических осложнений отмечена у больных группы «Б» - 5 (4,4%) случаев.

В структуре нетромботических осложнений местного характера больных обеих групп наибольшая доля пришлась на лимфорею и раневые гнойные осложнения. Основным источником лимфореи (7) были послеоперационные раны в/3 бедер. В 1 случае раневой гнойный процесс повлек инфицирование синтетического протеза в области дистального анастомоза аорто-бедренного шунта с последующим развитием аррозионного кровотечения из области дистального анастомоза, в связи с чем было выполнено атипичное обтураторное шунтирование.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила: в группе «А» -160мин, «Б»-220мин.

При сравнительном анализе сроков активизации пациентов (начинает ходить) не доказана статистически значимых различий (Р=0,396). Так, медиана активизация пациентов группы «А» отмечена через 64 часа с момента окончания операции. В группе «Б» этот показатель составил 70 часов.

Послеоперационный койко-день в контрольной группе в среднем был равен 8,2 (10+1,3) койко-дням. В основной группе средняя продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре составила 10,3 (10±1,19) койко-дня. Достоверных различий при этом не получено (Р=0,166).

Анализ ближайших результатов у больных с исходной ХАН Иб степени в основной и контрольных группах, статистически значимых различий в частоте ампутаций, летальности и уровне спасенных конечностей не выявлено. При этом у пациентов контрольной группы с исходной КИНК отмечается явная негативная тенденция этих показателей (табл.9).

Таблица 9

Ближайшие результаты в зависимости от исходной ХАН

Результат IIБ КИНК

АБШвГАБ АБШ+БПТШ АБШвГАБ АБШ+БПТШ

Конечность спасена 97,0% 97,3% 81,4% 90,9%

Ампутации 2,1% 1,9% 11,4% 5,0%

Летальность 0,9% 0,8% 7,2% 4,1%

На основании анализа полученных данных тромботических осложнений, кровотечений, инфекционных и системных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с исходной ХАН Нб ишемией можно утверждать об отсутствии статистически значимых различий в обеих группах.

Особенностью ближайшего послеоперационного периода у больных с критической ишемией нижних конечностей является достаточно высокий процент системных осложнений- (8,4%) и тромбозов- (7,2%) в группе контроля. Высокая частота системных осложнений объясняется частотой тромботических осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства у данной категории больных.

Сравнительный анализ показателей лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) в предоперационном и ближайшем послеоперационном периодах выявил достоверное преимущество симультанных двухэтажных реконструкций в сравнении с изолированными проксимальными реконструкциями аорто-бедренного сегмента во всех функциональных классах (табл.10).

Таблица 10

Показатели лодыжечно-плечевого индекса в предоперационном и _ближайшем послеоперационном периоде (р<0,05)

Двухэтажные реконструкции (группа «Б») Проксимальные реконструкции (группа «А»)

Степень ишемии ЛПИ до операции ЛПИ после операции Степень ишемии ЛПИ до операции ЛПИ после операции

II 0,47±0,04 0,88±0,04 II 0,51±0,03 0,72±0,02

КИНК 0,35±0,02 0,81 ±0,03 КИНК 0,41 ±0,04 0,64±0,03

Наиболее демонстративной была принятая нами шкала изменений в клиническом статусе по R. В. Rutherford (1997г.), рекомендованная в качестве стандарта оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей Российским консенсусом Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2005г., Москва).

При оценке непосредственных результатов операций по данной шкале, после включения в кровоток глубокой артерии бедра у пациентов контрольной группы «А» с исходной КИНК, хорошие и удовлетворительные результаты (+3 и +2 по шкале R. В. Rutherford) (табл. 9) получены в 73,1% (45 конечностей) случаев, однако в 18,5% (12 конечностей) случаев улучшение не наступило или было незначительным (+1 и 0 по шкале R. В. Rutherford) . В 8,4% (5 конечностей) случаев наступило значительное ухудшение.

В основной группе хорошие и удовлетворительные результаты сохранялись в 91,1% (58 конечностей) случаев, с минимальными улучшениями или без изменений - 6,4% (4 конечности) случаев, а выраженное ухудшение развилось в 2,5% (2 конечности) (рис. 6).

Значительное Умеренное Минимальное Без Значительное улучшение улучшение улучшение изменений ухудшение

РАБШ

0АБШ+БПШ

Рис. 6 - Оценка ближайших результатов операций по шкале R. В. Rutherford

(1997г.).

Выживаемость в сроки до 5 лет у больных с исходной ХАН Нб степени в группе с изолированной проксимальной реконструкцией составила 89,2%, в группе с двухэтажной реконструкцией этот показатель соответствовал 93,4%. (рис. 7). Достоверных различий при этом не получено (Р=0,814).

60% 40% 20%

0% Н-1-1-1-1-1-1

0,5 1 2 3 4 5 годы

Рис. 7 - Выживаемость при исходной ХАН 2 б степени в отдаленные сроки.

Изучение отдаленной выживаемости у больных с исходной КИНК выявило достоверное преимущество у больных с двухэтажным шунтированием составив 81,2%, в сравнении с группой контроля - 61,2% (рис. 8). При этом удельный вес ампутантов в контрольной группе среди умерших составил 45,4%. Среди больных гр. «Б» подобный показатель составил 27,2%. Высокий удельный вес ампутантов среди умерших контрольной группы свидетельствует о том, что потеря конечности крайне неблагоприятно влияет на отдаленную выживаемость. Это связано со значительным снижением двигательной активности пациента и, обычно, с пренебрежением дальнейшими лечебно-профилактическими мероприятиями.

- □ - АБШ+БПТШ —А—АБШвГАБ

81.2% | Н АБШ+БПТШ А—АБШ в ГАБ

0,5 1 2 3 4 5

годы

Рис. 8 - Выживаемость при исходной КИНК в отдаленные сроки.

Не доказана статистическая значимость в уровне спасенных конечностей у больных с исходной ХАН Пб степени в сроки до 5 лет. (рис. 9).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

0,5 1

923 %

90.0 %

- ♦ - АБШ+БПТШ —йг— АБШ в ГАБ

-1-1-

2 3 4

Рис. 9 - Уровень спасенных конечностей при исходной ХАН Пб степени в

отдаленные сроки.

Наиболее высокий уровень спасенных конечностей в категории больных КИНК наблюдается в основной группе пациентов, достоверно превышая показатели спасенных конечностей у пациентов контрольной группы начиная с 3 года (рис. 10).

Рис. 10 - Уровень спасенных конечностей при исходной КИНК в отдаленные сроки.

ВЫВОДЫ

1. Двухэтажное шунтирование у больных с симультанным атеросклеротическим поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиальных сегментов в сравнении с изолированной проксимальной реконструкцией не сопровождается увеличением летальности (2,8% и 4,2%), частоты раневых (4,4% и 4,6%) и системных осложнений (3,1% и 3,7%), медианы полной активизации больного и дней послеоперационного пребывания.

2. У больных с исходной хронической артериальной недостаточностью ПБ степени в ближайшем послеоперационном периоде одномоментная двухуровневая реконструкция аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов приводит к значительному увеличению прироста лодыжечно-плечевого индекса (с 0,21 контрольная группа до 0,41 основная группа), существенно не влияя на летальность (0,9% и 0,8%), частоту ампутаций (2,1% и 1,9%) и уровень спасенных конечностей (97% и 97,3%).

3. Полная реваскуляризация артерий нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде у больных с исходной критической ишемией

приводит не только к более значительному приросту лодыжечно-плечевого индекса (с 0,23 до 0,46), но и значимому снижению вероятности потери конечности (с 11,4% до 5,0%) и летальности (7,2% до 4,1%).

4. В раннем послеоперационном периоде одномоментная двухэтажная реконструкция аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов у больных с исходной критической ишемией нижних конечностей не сопровождается значимым увеличением кровотечений, но в то же время характеризуется снижением риска раневой инфекции (0,7% и 1,3%), тромбозов (2,2% и 7,2%) и системных осложнений (4,8% и 8,4%).

5. В отдаленные сроки после операции у больных с исходной ишемией НБ степени существенно не различаются: уровень спасенных конечностей и 5-летняя выживаемость после полной реваскуляризации и изолированной проксимальной реконструкции.

6. У больных критической ишемией нижних конечностей в отдаленном периоде после одномоментной аорто-бедренной и бедренно-подколенно-тибиальной реконструкции 5-летняя выживаемость и уровень спасенных конечностей существенно превышают аналогичные показатели после изолированной проксимальной реконструкции (81,2% и 61,2%; 71,4% и 46,2% соответственно).

7. Двухэтажное шунтирование артерий нижних конечностей является операцией выбора у больных критической ишемией нижних конечностей, обусловленной симультанным поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных критической ишемией нижних конечностей, обусловленной многоэтажным поражением артериальных сегментов нижних конечностей предпочтение рекомендуется отдавать полной реваскуляризации конечности.

2. В случае исходной хронической артериальной недостаточности - Иб степени обусловленной симультанным атеросклеротическим поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов оперативное вмешательство можно ограничить изолированной проксимальной реконструкцией.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Восканян Ю.Э., Таций Ю.П., Вырвыхвост A.B., Чемурзиев P.A., Колесников В.Н., Манкевич Б.Э., Хурцилава М.Ш. Кардиальные осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных с критической ишемией нижних конечностей: метаболические

соотношения с проявлениями других критических состояний Н Материалы 4 ежегод. сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. - 2000,- С. 6565.

2. Восканян Ю.Э.,Вырвыхвост A.B., Таций Ю.П., Черкашина О.И., Михайленко В.В., Кузнецов О.Г., Колесников В.Н., Фоменко A.A., Малышева Ф.А., Узденова A.A., Чемурзиев P.A. Отдаленные результаты хирургического лечения поздних окклюзий аортобедренных трансплантатов у больных рецидивом критической ишемии нижних конечностей/УАнгиология и сосудистая хирургия. -2000.- №4. - С.81-85.

3. Восканян Ю.Э., Вырвыхвост A.B., Таций Ю.П., Фоменко A.A.,Колесников В.Н., Малышева Ф.А., Чемурзиев P.A. Местные факторы риска поздних реокклюзий бедренно-подколенно-тибиальных шунтов у больных критической ишемией нижних конечностей//Ангиология и сосудистая хирургия. -2000.- №3 (Приложение). - С. 31-32.

4. Восканян Ю.Э., Вырвыхвост A.B., Черкашина О.И., Фоменко A.A., Колесников В.Н., Малышева Ф.А., Чемурзиев P.A. Значение дуплексного сканирования в определении уровня наложения дистального анастомоза при бедренно-подколенно-тибиальном шунтированииУ/Актуальные проблемы хирургии: Сб. науч. трудов Под ред. Б.С. Брискина и М.Д. Дибирова. - М., 2000.- С. 265-268.

5. Восканян Ю.Э., Вырвыхвост A.B., Фоменко A.A., Колесников В.Н., Малышева Ф.А., Чемурзиев P.A. Тотальная петлевая дезоблитсрация поверхностной артерии бедра//Актуальные проблемы хирургии: Сб. науч. трудов под ред. Б.С. Брискина и М.Д. Дибирова. - М., 2000.- С. 268-270.

6. Вардосанидзе C.JL, Таций Ю.П., Вырвыхвост A.B., Восканян Ю.Э., Чемурзиев P.A. Фармоэкономический базис при лечении хронических заболеваний органов пищеварения и их диагностика у больных с критической ишемией нижних конечностей в ангиографическом стационаре//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии колопроктологии, Материалы 6-й Российской гасроэнтерологической недели. Москва.-2000г.-С.143.

7. Вардосанидзе C.JL, Таций Ю.П., Вырвыхвост A.B., Восканян Ю.Э., Чемурзиев P.A., Фомин A.A. Острая печеночная недостаточность и фармоэкономические подходы «Одного дня» к ее лечению у больных с КИНК в раннем послеоперационном периоде//Гастробюллетень. - 2000. -№1-2.-С. 32.

8. Восканян Ю.Э., Вырвыхвост A.B., Вафин А.З., Калугин К.Ю., Кузнецов О.Г., Таций Ю.П., Фоменко A.A., Колесников В.Н., Малышева Ф.А., Чемурзиев P.A. Способ визуализации артерий нижних конечностей методом магнитно-резонансной ангиографии // Патент РФ на изобретение №2166909 от 20.05.2001 по заявке №200012473.

9. Восканян Ю.Э., Вырвыхвост A.B., Вафин А.З., Таций Ю.П., Фоменко A.A., Колесников В.Н., Кузнецов О.Г., Калугин К.Ю., Малышева Ф.А., Чемурзиев P.A. Способ формирования артериовенозной фистулы при

берцовом и плантарном шунтировании // Патент РФ на изобретение № 2167610 от 27.05.2001 по заявке №2000112490.

10. Восканян Ю.Э.,Вафин А.З., Вырвыхвост A.B., Калугин К.Ю., Кузнецов О.Г., Таций Ю.П., Михайленко В.В., Фоменко A.A., Колесников В.Н., Малышева Ф.А., Чемурзиев P.A. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике окклюзионных поражений артерий подколенно-берцового сегмента//Ангиология и сосудистая хирургия. -2001.- №1. - С. 19-25.

11. Восканян Ю.Э., Вырвыхвост A.B., Чемурзиев P.A. Отдаленные результаты дистального шунтирования у больных критической ишемией нижних конечностей//Материалы ежегодной международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.-2001.-С.22-23.

12. Чемурзиев P.A. Хирургическое лечение больных с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей// Материалы научно-практической конференции Ассоциации врачей хирургического профиля Ставропольского края. Ставрополь.-2003г.-С. 183-187.

13. Чемурзиев P.A., Вырвыхвост A.B. Шунтирование у больных с симультанным поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегмснтов//Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод. Кисловодск,- 2003.-С.38-39.

14. Чемурзиев P.A. Аспекты хирургической коррекции больных с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей// Материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Российской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на КМВ «Актуальные проблемы неотложной хирургии». Пятигорск. - 2005.-С.24.

15. Чемурзиев P.A., Дробязго C.B. Ближайшие результаты хирургического лечения больных с диффузным поражением артерий нижних конечностей// Материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Российской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на КМВ «Актуальные проблемы неотложной хирургии». Пятигорск.- 2005,-С.43-44.

16. Чемурзиев P.A. Непосредственные результаты хирургической коррекции множественных поражений артерий нижних конечностей//Материалы V съезда кардиологов ЮФО «Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы». Кисловодск,- 2006.-С.52.

17. Чемурзиев P.A., Богатырева М.Д., Кузнецов О.Г., Слетков H.A. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза//Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической хирургии», посвященной 15-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах.- Пятигорск.- 2006.-С.117.

18. Бутов B.C., Чемурзиев P.A., Штоков Р.В., Богатырева М.Д., Использование плетизмометрии у больных с критической ишемией нижних конечностей//Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической хирургии», посвященной 15-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах.- Пятигорск,- 2006.-С.68.

19. Чемурзиев P.A., Восканян Ю.Э., Слетков H.A. Двухэтажные шунтирующие операции как метод лечения атеросклероза аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиальных сегментов//Материалы пленума правления всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии»,-Ростов -на-Дону.-2006.-С.32-33.

20. Восканян Ю.Э., Гаспарян М.В., Чемурзиев P.A. Результаты хирургического лечения мультифокального атеросклероза//Материалы итоговой научной конференции молодых ученых СГМА. Ставрополь,-2006.-С.43.

21. Восканян Ю.Э., Чемурзиев P.A., Богатырева М.Д. Плетизмометрия как метод ранней диагностики реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей// Материалы итоговой научной конференции молодых ученых СГМА. Ставрополь.- 2006.-С.10:

Формат 60x84 '/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Усл. п. л. 1,75 Уч.-изд. л. 1,63 Тираж 100 экз., 2009г.

Отпечатано в типографии ООО «Ставропольбланкиздат» г. Ставрополь, ул. Ленина, д. 211, тел: 26-70-47

Актуальность исследования. Широкая распространённость заболеваний, обусловленных многоэтажными окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей, их неуклонно прогрессирующее течение, ранняя инва-лидизация, значительный удельный вес в структуре летальности диктуют настоятельную необходимость совершенствования методов лечения больных с этой патологией. Критическая ишемия развивается у 65% больных с симультанным облитерирующим атеросклеросклеротическим поражением проксимального и дистального артериального русла (Шор Н.А., Тютюнник А.А., 2002; Савельев B.C. с соавт., 2004; Weitz J.I. et al.,1996; Erlinger T.P., 2004). Наиболее адекватным и патогенетически обоснованным методом лечения больных с окклюзионными поражениями аорто-бедренного и бедрепно-подколенно-тибиального сегментов, являются шунтирующие операции. Большинство хирургов считают операцией выбора при подобном типе поражения аорто-глубокобедренное шунтирование. Однако их результаты нельзя признать удовлетворительными: в отдалённые сроки после операции конечность удаётся сохранить у 70-81% больных через 3 года (Ивченко О.А. с соавт., 1998; Покровский А.В. с соавт., 2002; Бурлева Е.П., Фокин А.А., 2005), у 50-60% через 5 и всего лишь у 41-50% через 10 лет (Белов Ю.В. с соавт., 2002; Максимов А.В., Ахунова С.Ю., 2004; Balzer К. et al., 1999). 5-летняя выживаемость больных после хирургического вмешательства не превышает 57-87% (Восканян Ю.Э. с соавт., 2000; Дроздов С.А., 2005; Watelet J. et al., 1997), частота больших ампутаций - 8,8-20,4% (Миланов Н.О. с соавт., 1999; Закирджаев Э.Д., 2005; Van Niekerk L.J. et al.,2001), периоперационная летальность достигает 7,2-14% (Whittaker L. et al., 2001; Bashir E.A., 2005).

Большинство больных с артериальной недостаточностью нижних конечностей имеют множественное поражение артерий нижних конечностей, составляя по данным различных авторов, от 30 до 85% общего их числа. О тяжести данного вида поражений свидетельствует тот факт, что у 60-80% больных наблюдается развитие тяжелых форм ишемии, исходом которых в большинстве случаев являются ампутации конечностей (Ратнер Г.Н., Слуц-кер Г.Е, 1999; Покровский А.В. с соавт., 2002; Diehm N. Et al., 2006).

В настоящее время только хирургическое лечение является высокоэффективным методом лечения данной категории больных, позволяющее получить стойкое сохранение жизнеспособности конечности (Золоев Г.К., 2004; Marston W.A. et al., 2006; Stephan D. et al., 2007).

Обоснованный выбор хирургической тактики имеет основополагающее значение для эффективного лечения больных облитерирующими заболеваниями брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Выбор метода рева-скуляризации конечностей определяется в основном характером и протяженностью поражения, состоянием коллатерального кровообращения и дисталь-ного сосудистого русла для восстановления кровотока (Гавриленко А.В., 2001; Асланов А.Г. с соавт.,2008).

Серьезные трудности в выборе объема предстоящей операции у данного контингента больных обусловлены наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, встречающихся у 80% пациентов (Затевахин И. И. с соавт., 2001; Покровский А.В., 2002; Кузнецов А.Н., 2008; Ouriel К., 2001), что ограничивает выполнение расширенных одномоментных операций. В то же время, выполнение вмешательств на одной сосудистой зоне часто не приводит к стойкому функциональному результату и сопровождается большим количеством тромбозом. Почти треть больных, оперированных по поводу окклюзионных поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей, требует повторных реконструктивных операций из-за тромбо-тических осложнений, возникающих в отдаленном послеоперационном периоде (Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И., 1993; Скугарь Ю.А. с соавт., 2004; Зеньков А.А. с соавт., 2007).

Лишь в немногих публикациях отражен опыт выполнения одномоментных шунтирующих операций в аорто-бедренном и бедренно-подколенно-тибиальном сегментах. Оценка отдаленных результатов в большинстве публикаций не проводилась. Отсутствуют четкие показания к выполнению одномоментного двухэтажного шунтирования при распространенном поражении артерий нижних конечностей.

Все это определяет актуальность поиска методов, улучшающих результаты хирургического лечения больных с симультанным атеросклеротическим поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов.

Цель исследования. Улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с симультанным атеросклеротическим поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов путем разработки дифференцированной тактики в зависимости от характера поражения и степени тяжести хронической артериальной недостаточности.

Задачи исследования

1. Оценить безопасность одномоментного аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального шунтирования в сравнении с изолированной проксимальной реконструкцией.

2. Проанализировать ближайшие результаты хирургического лечения многоэтажных окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей в зависимости от характера операции и степени тяжести хронической артериальной недостаточности.

3. Изучить отдаленные результаты аорто-глубокобедренного и двухэтажного шунтирования в зависимости от исходной степени тяжести хронической артериальной недостаточности.

4. Определить показания к выполнению двухэтажных реконструкций у больных с симультанным ат^роскилеротическим поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов с учетом исходной степени ишемии конечности.

Научная новизна работы. Будет проведён комплексный анализ основных причин неудач хирургического лечения сочетанного поражения аор-то-беденного и беденно-подколенно-тибиального артериальных сегментов, ампутации в ближайшие сроки после операции, дана оценка факторов риска поздних реокклюзий шунтов и прогрессирования ишемии в отдаленном периоде. В ходе сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов различных видов артериальных реконструкций будет разработана дифференцированная хирургическая тактика при многоэтажном поражении артерий нижних конечностей.

Практическая значимость. Приведенные в диссертации результаты исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Использование предложенного метода дифференцированной хирургической тактики у больных с симультанным атеросклеротиче-ским поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов позволяет повысить клиническую эффективность результатов реконструктивных операций у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. У больных с критической ишемией полная реваскуляризация приводит к значительному снижению вероятности потери конечности и летальности.

Практическое использование полученных результатов. Полученные в диссертационном исследовании данные могут быть успешно использованы в практической деятельности отделения сердечно-сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы. Внедрен в практическую деятельность ангиохирургических отделений края алгоритм диагностического обследования больных с сочетанным проксимальным и дистальным ате-росклеротическим поражением нижних конечностей. Результаты и выводы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры сердечно-сосудистой хирургии и высоких хирургических технологий и кафедры хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены: на 4 ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2000); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Кисловодск, 2003); на научно-практической конференции Ассоциации врачей хирургического профиля Ставропольского края (Ставрополь, 2003); на выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Российской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на КМВ «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (Пятигорск, 2005); на V съезде кардиологов ЮФО «Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация — залог успеха кардиологической службы» (Кисловодск, 2006); на пленуме правления всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии» (Ростов - на-Дону, 2006); на межкафедральном заседании кафедр сердечно-сосудистой хирургии и высоких хирургических технологий ФПО, хирургических болезней и эндохи-рургии ФПО, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии, хирургических болезней №2, общей хирургии, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, общественного здоровья и здравоохранения и офтальмологии с клиникой микрохирургии глаза Ставропольской государственной медицинской академии (2008). По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из которых 2- в журнале, рекомендованном ВАК РФ, получено 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Работы достаточно полно отражают основное содержание исследования.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 2&В источника (из них 1Ш -отечественный, 1<)3 — зарубежный). Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 26 рисунками.

выводы

1. Двухэтажное шунтирование у больных с симультанным атеросклеротиче-ским поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиальных сегментов в сравнении с изолированной проксимальной реконструкцией не сопровождается увеличением летальности (2,8% и 4,2%), частоты раневых (4,4% и 4,6%) и системных осложнений (3,1% и 3,7%), медианы полной активизации больного и дней послеоперационного пребывания.

2. У больных с исходной хронической артериальной недостаточностью ПБ степени в ближайшем послеоперационном периоде одномоментная двухуровневая реконструкция аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов приводит к значительному увеличению прироста лодыжечно-плечевого индекса (с 0,21 контрольная группа до 0,41 основная группа), существенно не влияя на летальность (0,9% и 0,8%), частоту ампутаций (2,1% и 1,9%) и уровень спасенных конечностей (97% и 97,3%).

3. Полная реваскуляризация артерий нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде у больных с исходной критической ишемией приводит не только к более значительному приросту лодыжечно-плечевого индекса (с 0,23 до 0,46), но и значимому снижению вероятности потери конечности (с 11,4% до 5,0%) и летальности (7,2% до 4,1%).

4. В раннем послеоперационном периоде одномоментная двухэтажная реконструкция аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов у больных с исходной критической ишемией нижних конечностей не сопровождается значимым увеличением кровотечений, но в то же время характеризуется снижением риска раневой инфекции (0,7% и 1,3%), тромбозов (2,2% и 7,2%) и системных осложнений (4,8% и 8,4%).

5. В отдаленные сроки после операции у больных с исходной ишемией ПБ степени существенно не различаются: уровень спасенных конечностей и 5-летняя выживаемость после полной реваскуляризации и изолированной проксимальной реконструкции.

6. У больных критической ишемией нижних конечностей в отдаленном периоде после одномоментной аорто-бедренной и бедренно-подколенно-тибиальной реконструкции 5-летняя выживаемость и уровень спасенных конечностей существенно превышают аналогичные показатели после изолированной проксимальной реконструкции (81,2% и 61,2%; 71,4% и 46,2% соответственно).

7. Двухэтажное шунтирование артерий нижних конечностей является операцией выбора у больных критической ишемией нижних конечностей, обусловленной симультанным поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных критической ишемией нижних конечностей, обусловленной многоэтажным поражением артериальных сегментов нижних конечностей предпочтение рекомендуется отдавать полной реваскуляризации конечности.

2. В случае исходной хронической артериальной недостаточности - 116 степени обусловленной симультанным атеросклеротическим поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов оперативное вмешательство можно ограничить изолированной проксимальной реконструкцией.