Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Одномоментное хирургическое лечение доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни

На правах рукописи

СТАРИКОВ Виктор Леонндович

ОДНОМОМЕНТНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003446686

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н Н Бурденко Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

СУХОРУКОВ Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ЗУЕВ

Валерий Ксенофонтович ЛЕБЕДЕВ

Николай Николаевич

Ведущая организация: 2 Центральный военный клинический госпиталь имени П В Мандрыка

Защита состоится «_»_2008 г в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 215 009 01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан «_» июля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ЗУБРИЦКИЙ В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Доброкачественные новообразования матки и ее придатков являются наиболее распространенными заболеваниями женской половой сферы и составляют 41,3-73,8% от числа всех гинекологических больных хирургического профиля (Козаченко А В , 1996, Брехман Г И и соавт , 2000, Кулаков В И и соавт , 2000) Наряду с этим неуклонно возрастает заболеваемость желчнокаменной болезнью, которая увеличивается каждые 10 лет почти в 2 раза По данным Министерства Здравоохранения РФ ежегодно в России более чем у 200000 человек впервые выявляется калькулезный холецистит (Заболеваемость населения России в 2004 году, 2005) Заболевание встречается в 3-5 раз чаще у женщин, поскольку одним из предрасполагающих факторов его возникновения является гиперэстрогсния (Поташов Л В. и соавт , 1993, Хрячков В В., 2003)

В последнее десятилетие наметилась отчетливая тенденция к увеличению количества больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований, преимущественно миомы матки, и желчнокаменной болезни Среди пациенток гинекологических стационаров у 12,7-20% женщин, имеющих миому матки, выявляется калькулезный холецистит (Кудрявцев Ю Г , 1994, Ильин А Б , 1998) У 28,6% гинекологических больных с наличием сопутствующего хо-лецистолитиаза, которым по каким-либо причинам одномоментное хирургическое лечение не было выполнено, в послеоперационном периоде имело место обострение холецистита (Абашин В Г , 1997).

Лечебная тактика при изолированных заболеваниях в настоящее время достаточно четко определена Изучены патофизиологические механизмы изменений, развивающихся в организме в ответ на операционную травму (Клетке Г Э , 1990, Гаркави Л X и соавт, 1998, Долгов Г В и соавт , 1994, Долгов Г В , 1998, Вихляева Е М , 2004) Проведена сравнительная оценка их выраженности в зависимости от метода выполнения хирургического вмешательства (Ветшев П С и соавт , 2001, Пучков К В и соавт, 2004) Вместе с тем остается неизученным вопрос о степени негативного воздействия операционной травмы на адаптационные резервы женского организма при одномоментном оперативном лечении больных с сочетанной хирургической и гинекологической патологией

Имеются сообщения о стимулирующем влиянии биорегулятор-ных полипептидов в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений у больных, перенесших хирургическое вмешательство (Морозов В Г. и соавт , 2000, Абдуллаев X Р., 2003, Долгов Г В и со-авт , 2004) В то же время остается не решенным вопрос о возможности проведения предоперационной коррекции нарушений адаптационных резервов у женщин с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни

Цель работы. На основе сравнительного анализа изменения общей неспецифической резистентности женского организма, обусловленного различными объемами хирургического вмешательства, обосновать целесообразность одно, юментного оперативного лечения больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни Задачи исследования:

1 Разработать алгоритм диагностических мероприятий при обследовании больных с доброкачественными новообразованиями внутренних женских половых органов с целью выявления сопутствующих латентных форм желчнокаменной болезни

2 Провести сравнительный анализ и выявить наиболее информативные изменения лабораторных показателей, характеризующих состояние неспецифической резистентности организма, после хирургического лечения больных, как с изолированными доброкачественными гинекологическими новообразованиями, так и в случае их сочетания с ЖКБ

3. Провести сравнительный анализ изменений адаптационных реакций у больных с сочетанием доброкачественных гинекологических заболеваний и желчнокаменной болезни в зависимости от методов хирургического лечения - «традиционных» или с использованием лапароскопической техники

4 Изучить эффективность проведения иммуномодулирую-щей терапии для коррекции нарушений адаптационных резервов организма перед одномоментным хирургическим лечением доброкачественных гинекологических заболеваний и желчнокаменной болезни Научная новизна.

Уточнены лабораторные критерии, характеризующие изменения неспецифической резистентности организма у больных после одномоментного оперативного лечения по поводу сочетания доброкачсст-

венных новообразований внутренних женских половых органов и желчнокаменной болезни

Изучен характер изменений адаптационных реакций женского организма при одномоментном хирургическом лечении больных с сочетанием доброкачественных новообразований органов малого таза и желчнокаменной болезни в зависимости от метода оперативного вмешательства - из абдоминального доступа или при использовании лапароскопической техники

Установлена необходимость проведения иммуномодулирующей терапии в комплексной подготовке больных со снижением адаптационных резервов перед одномоментным оперативным вмешательством по поводу сочетания доброкачественных гинекологических заболеваниях и желчнокаменной болезни Практическая значимость.

Разработан алгоритм обследования больных с доброкачественными новообразованиями внутренних женских половых органов с целью выявления сопутствующих латентных форм желчнокаменной болезни и выработки в дальнейшем дифференцированной хирургической тактики

Разработаны критерии оценки адаптационных резервов женского организма перед операцией и в послеоперационном периоде у больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни, которые основаны на применении многофакторного анализа изменений биохимических, обще-клиничсских, иммунологических показателей крови

Обоснована необходимость проведения предоперационной иммуномодулирующей терапии с целью коррекции нарушений адаптационных резервов женского организма

Положения, выносимые на защиту.

1 Скрининговое ультразвуковое исследование органов брюшной полости у больных с доброкачественными гинекологическими новообразованиями является высокоэффективным методом диагностики сопутствующих латентных форм желчнокаменной болезни

2 Хирургическое лечение больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни закономерно сопровождается изменением типа адаптационных реакций, но в меньшей степени это происходит при использовании лапароскопической техники

3 Одномоментное оперативное вмешательство у больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни не усугубляет неблагоприятного воздействия хирургической травмы на организм

4 Применение синтетического иммуномодулятора тимогена (по 100 мкг в сутки в течение 5-7 дней) в предоперационном периоде у больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни, является эффективным методом коррекции адаптационных резервов женского организма

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях "Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике" (Москва, 1997), "Малоинвазивная хирургия в гинекологии" (Москва, 1998), итоговой научно-практической конференции "Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения " (Москва, 2001)

Реализация результатов работы. Основные положения диссертации и предложенные методики используются в учебном процессе на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в практической деятельности отделения гинекологии Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко, 150 Центрального военного клинического госпиталя Космических войск МО РФ, 29 ГКБ г Москвы

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 1 из них в центральной печати

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 187 отечественных и 72 иностранных источников Работа изложена в одном томе, на 128 листах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 11 рисунков

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

За период 1995-2007 гг в гинекологическом отделении ГВКГ им Н.Н Бурденко обследованы 811 женщин с доброкачественными гинекологическими новообразованиями (ДГН) в возрасте от 26 до 77 лет (в среднем 49,8 + 7,5) Всем больным проведено скрининговое ультразвуковое исследование органов брюшной полости, позволив-

шее у 106 (13,1%) пациенток выявить сопутствующую желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом только у 32 (30,2%) больных присутствовал симптомокомплекс заболевания. От предложенной холецистэк-томии по различным причинам воздержались 5 (4,7%) женщин, 4 (3,8%) пациенткам, ранее перенесшим оперативные вмешательства на верхнем этаже брюшной полости, гистерэктомия и холецистэктомия были выполнены из стандартного доступа. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в сочетании с гинекологической операцией выполнены 97 женщинам, которые и вошли в основную труппу.

В соответствии с задачами исследования больные основной группы были дополнительно разделены на три подгруппы, сопоставимые по возрасту и сопутствующей патологии.

В ] группу вошли 36 (37,1%) женщин, которым гинекологический этап операции выполнен лапароскопическим методом (ЛГО).

Группы 2 и 3 представлены 46 (47,4%) и 15 (15,5%) женщинами соответственно. Им была выполнена гистерэктомия из стандартного доступа (СтГ). Больным 3 группы, у которых исходно выявлены неблагоприятные адаптационные реакции, в предоперационном периоде проводилась активационная терапия тимогеном в стандартной терапевтической дозе - по 100 мкг в сутки в течение 5-7 дней.

7; 7%

□ Миома матки Ш1 Аденомиоз

□ Новообразования яичников

□ Новообразования матки и яичников

Рис. 1. Структура гинекологической патологии у больных с сочетанием новообразований внутренних половых органов и желчнокаменной болезни

У больных основной группы в структуре гинекологических заболеваний преобладающей патологией была миома матки - всего 58 (59,8%) случаев (рис.1).

49 пациенток с изолированными ДГН включены в контрольную группу, разделенную в свою очередь на две подгруппы Больным 4 группы 24 (49%) выполнена ЛГО 5 группу составили 25 (51%) женщин, которым была выполнена СтГ.

Клинико-лабораторное обследование помимо оценки данных анамнеза, физикального осмотра и статуса больной по 5-стспенной системе (ВОЗ) включало определение группы крови и резус-фактора по общепринятым методикам, онкомаркеров и маркеров вирусного гепатита «В» и «С» - методом иммунохимилюминесцентного и им-муноферментного анализа

Общий анализ крови проводился на гематологическом автоматическом анализаторе система "9000"

Биохимические исследования сыворотки крови выполнялись на автоматических анализаторах "Spectrum" и "Hitachi 917" Определялись активность аланинаминотрансферазы (АлАт) и аспартатами-нотрансферазы (АсАт), щелочной фосфатазы, содержание билирубина, креатинина, общего белка, остаточного азота, глюкозы, концентрации ионов натрия и калия

Исследование свертывающей системы крови проводилось по стандартным методикам с определением протромбинового индекса, уровня фибриногена, активированного частичного тромбопластино-вого времени (АЧТВ)

Оценку синдрома эндогенной интоксикации проводили по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) и по содержанию молекул средней массы (МСМ) по методике Я Я Кальф-Калифа (1950) и Н.НГабрголян с соавт (1983) Все вышеперечисленные показатели определялись перед оперативным лечением и после него в динамике

Для сравнительной оценки тяжести операционной травмы определяли уровень кортизола и альдостерона методом радиоимунного анализа с помощью гамма-счетчика "Wizard" фирмы "Wallac" (Финляндия) и тест-системы фирмы "Beckman Coulter" (США)

Клиническим проявлением сложных взаимодействий центральной нервной, эндокринной и иммунной систем являются адаптационные реакции (Гаркави ЛХ и соавт., 1998) При изучении состояния неспецифической резистентности организма определяли тип адаптационной реакции по морфологическим показателям лейкоцитарной формулы ЛХ Гаркави и соавт (1998) выделяют реакции острого и хронического стресса (ОС, ХС), тренировки (РТ), спокойной и повы-

шснной активации (РСА, РПА) и неблагоприятные реакции Реакции стресса вызываются при действии сильного раздражителя Раздражители средней силы вызывают реакции активации, а раздражители слабой силы - реакцию тренировки К неблагоприятным реакциям относят реакции стресса, а так же тренировки и активации, протекающие с явлениями десинхронизации, что свидетельствует о снижении и предельном напряжении системы естественной резистентности организма Определение проводилось перед оперативным лечением и в послеоперационном периоде в динамике

Больным третьей группы, у которых при поступлении были выявлены неблагоприятные реакции, проводилось исследование иммунного статуса методом проточной цитофлуорометрии на аппарате фирмы "Beckman Coulter" (США) с использованием моноклональных антител к поверхностным дифференцировочным антигенам лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD 19 Исследование осуществлялось до проведения иммуномодулирующей терапии и после него

Инструментальные методы исследования у всех больных включали рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и полости малого таза аппаратом "Toshiba-340" (Япония). Фиброгастродуоденоскопия фиброскопом фирмы "Olympus" (Япония) выполнялась всем больным основной группы По показаниям выполнялись фиброколоноскопия, компьютерная томография органов полости малого таза

Морфологическое исследование операционно-биопсийного материала проводилось с окраской срезов гематоксилин-эозином, ппро-фуксином по Ван-Гизону с целью верификации гистотипа новообразований внутренних женских половых органов, а так же степени воспалительных изменений в стенке желчного пузыря

Статистическая обработка материалов проводилась на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета программ статистического анализа "Statistics 5,1 for Windows" (StatSoft Inc , USA) Информация, содержащаяся в протоколах, вводилась в компьютер вручную, после чего проведена программная и визуальная проверка данных на полноту, допустимые диапазоны, логические и медицинские взаимосвязи Для оценки полученных результатов использованы методы статистического анализа t-критерий Стьюдента, критерий Шеффс множественных сравнений

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Все больные оперированы в плановом порядке Вид анестезии, инфузионно-трансфузионное обеспечение операций, ведение послеоперационного периода, были унифицированы

Данные по объему хирургического лечения больных основной группы представлены в табл 1

Таблица 1

Объем хирургических вмешательств у больных основной группы

Операции Группы больных Всего

1 2 3

Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%)

Лапароскопические операции Холецистэктомия, операция на придатках матки 15 (41,7) - - 15 (15,5)

Холецистэктомия, миомэктомия 15 (41,6) - - 15 (15,5)

Холецистэктомия, миомэктомия, резекция яичника 6 (16,7) - - 6 (6,2)

ЛХЭ, надвлагалищная ампутация матки - 5 (10,8) 2 (13,3) 7 (7,2)

ЛХЭ, надвлагалищная ампутация матки с придатками - 15 (32,6) 4 (26,7) 19 (19,6)

ЛХЭ, пангистерэктомия - 26 (56,6) 9 (60,0) 35 (36,0)

Всего 36 (100) 46 (100) 15 (100) 97 (100)

Хирургическое лечение сопровождалось изменением статуса больных, выраженным в большей степени у пациенток, оперированных абдоминальным доступом В то же время, расширение объема гинекологической операции за счет ЛХЭ не утяжеляло общего состояния женщин Так у 34 больных (94,4%) после выполнения ЛГО в сочетании с ЛХЭ в ближайшем послеоперационном периоде отмечен статус 1 степени, а статус 0 степени был всего у 2 больных (5,6%) В контрольной группе - 22 (91,7%) и 2 (8,3%) женщины соответственно В группе больных, у которых ЛХЭ сочеталась с СтГ, статус 1 сте-

пени наблюдался всего у 13 (28,3%) пациенток, 2 степени - у 33 (71,7%). В контрольной группе - в 8 (32%) и в 17 (68%) случаях соответственно (рис. 2).

□ О степень Е31 степень Ш2 степень

1 0 0 % 80 % 60% .4 0 % 20% 0%

I

I IV

до операции

I IV II V II V

после операции до операции после операции

Рис. 1. Статус больных с изолированной и сочетанной патологией до и после хирургического лечения

Оперативное лечение сопровождалось комплексом изменений лабораторных показателей, характеризующих состояние неспецифической резистентности организма.

У больных, которым симультанное оперативное вмешательство было выполнено лапароскопическим методом, достоверное снижение количества гемоглобина с 13,5+0,9 до 12.7+1,1 г/дл и эритроцитов с 4,4+0,3 до 4,2+0,4 х<1012/л произошло на следующие сутки после операции (р<0,05), а у больных, которым хирургическое лечение выполнено комбинированным доступом, несмотря на проведение интрао-перационной гемотрансфузии, максимальное снижение гемоглобина с 12,8+1,3 до 11,9+1,2 г/дл и эритроцитов с 4,5+0,4 до 4,1+0,5 х 1012/л произошло на 4-е сутки послеоперационного периода (р<0,01). У пациенток контрольных групп достоверного изменения соответствующих показателей не отмечено. Различия между исследуемыми и контрольными группами были обусловлены перераспределением и депонированием крови у больных с сочетанной патологией во время более продолжительных операции и наркоза, что согласуется с исследованиями Е.М.Вихляевой (2004). Восстановление показателей произошло в первой группе на 4-е сутки после операции, во второй - на 7-е сутки, что свидетельствует о развитии этапа совершенной адаптации у больных, перенесших лапаротомию, в более поздние сроки.

Оперативное лечение сопровождалось нарастанием лейкоцитоза (рис. 2). У больных, перенесших лапароскопическую операцию, количество лейкоцитов увеличилось с 6,3+1,2 до 9,6+2,4 х 10% в исследуемой группе и с 5,9+1,3 до 10,9+3,7 х 10% - в контрольной (р<0,01). У больных, оперированных абдоминальным доступом: с 5,8+1,2 до 11,5+3,7 х 10% в исследуемой группе и с 6,1+0,9 до 11,1+2,5 х 10% - в контрольной (р<0,01).

□ 1 ЛХЭ+ЛГО П4ЛГО П2 ЛХЭ+СтГ ®5СтГ

операции

Рис. 2. Динамика содержания лейкоцитов у больных с сочетанной и изолированной патологией после хирургического лечения

Изменения лейкоцитарной формулы в большей степени были выражены в тех группах, в которых гинекологический этап операции выполнялся абдоминальным доступом. Так в первой и четвертой группах нейтрофилез не превышал 80%, в то время как во второй и пятой группах количество нейтрофилов было выше 80% (р<0,01). Количество лимфоцитов снизилось в первом случае до 16%, во втором -до 12% (р<0,01), эозинофилов - до 0,6% и до 0,3% (р<0,01) соответственно (рис. 3). Достоверных различий между исследуемыми и контрольными группами выявлено не было. Восстановление количества лейкоцитов и показателей лейкоцитарной формулы до исходных значений в первой и четвертой группах произошло на 4-е сутки после операции. Во второй и пятой группах достоверные различия с исходными показателями сохранялись до 7-х суток, что обусловлено более длительным периодом несовершенной адаптации у больных, оперированных брюшностеночным доступом (Долгов Г.В., 1998).

Группы

больных 1 ЛХЭ+ЛГО IV ЛГО II ЛХЭ+СтГ V СтГ

□ Эозинофилы 13 Лимфоциты ПНейтрофилы

Рис. 3 Динамика количества нейтрофилов. эозинофилов и лимфоцитов у больных с сочетанной и изолированной патологией после оперативного лечения (стрелкой отмечен момент операции)

При оценке синдрома эндогенной интоксикации отмечено достоверное (р<0,01) повышение уровня МСМ и увеличение ЛИИ на 1-е сутки после операции (рис. 4).

□ 1 ЛХЭ+ЛГО ПА ЛГО О2 ЛХЭ+СтГ В 5 СтГ

сутки

Рис. 4 Динамика маркеров эндогенной интоксикации у больных с сочетанной и изолированной патологией после оперативного лечения

У больных, которым вмешательство выполнено лапароскопическим методом, соответствующие показатели увеличились в 2 и в 4

раза соответственно, а у пациенток, перенесших лапаротомию, содержание МСМ повысилось в 2,5 раза, и произошло 6-тикратное увеличение ЛИИ Статистически значимых различий между исследуемыми и контрольными группами не выявлено Показатели возвращались к исходным значениям на 4-е сутки в первом случае и на 7-е - во втором

Изменения биохимических показателей носили качественно однонаправленный характер, а в количественном выражении были в основном идентичны у больных, оперированных как по поводу изолированного ДГН, так и в случае его сочетания с ЖКБ Изменения биохимических параметров были выражены в большей степени у пациенток, гинекологический этап операции которым был выполнен абдоминальным доступом (табл 2, 3)

Таблица 2

Динамика биохимических показателей, характеризующих резистентность организма, у больных с сочетанной и изолированной патологией после оперативного лечения лапароскопическим методом

Показатели крови Группы больных Исходные значения Послеоперационный период

1-е сутки 4-е сутки

Билирубин, мкмоль/л 1 (п=36) 11,7+1,6 14,9+1,6 ** 11,6+2,7

4 (п=24) 14,2+5,0 16,3+5,1 12,8+3,6

Щелочная фосфа-таза, ед /л 1 (п=36) 63,4+6,3 76,4+6,9 ** 71,2+5,8

4(п=24) 58,3+10,6 78,3+8,6** 69,6+8,5

Общий белок, г/л 1 (п=36) 71,6+2,6 68,2+2,4** 69,3+1,4

4(п=24) 72,4+5,3 68,5+4,1** 69,3+3,4

Остаточный азот, ммоль/л 1(п=36) 4,7+0,1 5,8+0,9** 5,1+0,8

4(п=24) 4,6+1,1 5,7+1,0** 5,1+1,0

Натрий, ммоль/л 1 (п=36) 142,4+2,4 140,7+3,7** 141,7+1,4

4 (п=24) 141,7+2,1 139,8+2,2** 141.8+2,7

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01 (по сравнению с исходными значениями), *** - р<0,05 (по сравнению с показателями в контрольной группе)

Таблица 3

Динамика биохимических показателей, характеризующих резистентность организма, у больных с сочетанной и изолированной патологией после оперативного лечения абдоминальным доступом

Показатели крови Группы больных Исходные значения Послеоперационный период

1-е сутки 4-е сутки 1-е сутки

Билирубин, мкмоль/л 2 (п=46) *** 14,2+4,8 ** *** 18,0+3,0 14,0+3,8 12,9+2,8

5(п=25) 12,7+2,8 ** 15,1+3,6 13,5+2,6 12,3+2,8

Щелочная фосфатаза, ед/л 2 (п=46) 56,4+4,3 82,5+6,3 75,4+7,1 64,7+5,7

5 (п=25) 62,7+8,7 84,1+8.7 79.3+6,7 58,7+8,7

Общий белок, г/л 2 (п=46) *** 74,9+5,3 ** *** 70,1+4.2 ** *** 70,9+4,5 * *** 72,5+3,9

5 (п=25) 69,5+3,9 65,7+3,0 67,1+2,5 69,3+3,0

Остаточный азот, ммоль/л 2 (п=46) 4,7+1,0 6,2+0,7* 5,5+0,8* 5,0+0,9

5 (п=25) 5,1+1,0 ** 6,3+0,7 5,9+0,6 5,3+0,8

Натрий, ммоль/л 2(п=46) 141,8+3,4 137,7+3,6 140,9+3,7 141,7+2,7

5 (п=25) 141,6+3,5 ** 137,0+2,6 ** 139,4+2,2 141,1+1,9

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01 (по сравнению с исходными значениями), *** . р<о,05 (по сравнению с показателями в контрольной фуппе)

Для женщин на 1-е сутки послеоперационного периода было характерно повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, остаточного азота при одновременном снижении концентрации общего белка и натрия (см табл 2, 3) Выявленные изменения свидетельствовали о развитии катаболической фазы стресса, которая заканчивалась у больных перенесших оперативное вмешательство лапароскопическим методом на 4-е, а у больных, гинекологический этап операции которым был выполнен абдоминальным доступом - на 7-е сутки

Нами не выявлено статистически значимых изменений биохимических показателей, характеризующих функцию почек и состояние

углеводного обмена. Повышение уровня трансаминаз у больных, оперированных по поводу сочетанной патологии, было достоверно выше, чем у больных контрольных групп, что в большей мере обусловлено цитолизом гепатоцитов вследствие коагуляции ложа желчного пузыря в ходе ЛХЭ. Поэтому различия данных показателей между группами применительно к проведенному исследованию не может свидетельствовать о корреляции между расширением объема хирургического лечения и степенью нарушения функции печени.

Оперативное вмешательство сопровождалось у больных всех групп достоверными (р<0,01) изменениями концентрации в крови стресс-индикаторных гормонов коры надпочечников (рис.5).

ЛХЭ+ЛГО —• -ЛГО -ЛХЭ+СтГ —X— СтГ

до операции 1-е сутки

до операции 1-е сутки

Рис. 5 Динамика уровня альдостерона и кортизола крови у больных с сочетанной и изолированной патологией после оперативного лечения

Повышение уровня глюкокортикоидов и одновременное снижение концентрации минералокортикоидов свидетельствовали о развитии у больных стрессовой реакции, выраженной в большей степени у пациенток, перенесших лапаротомию. Это согласуется с экспериментальными данными Л.Х. Гаркави и соавт. (1998). В то же время одномоментное хирургическое вмешательство у больных с сочетанной патологией не вызывало большего функционального напряжения коры надпочечников, о чем говорило отсутствие достоверных различий соответствующих показателей между исследуемыми и контрольными группами.

При анализе свертывающей системы крови нами установлено, что у пациенток, которым хирургическое вмешательство было выполнено лапароскопическим методом, показатели коагулограммы не выходили за пределы физиологических значений. В группах больных, которым была выполнена абдоминальная гистерэктомия, отмечено нарастании коагуляционного потенциала, о чем свидетельствовало достоверное (р<0,05) повышение концентрации фибриногена (до 4,4+0,5г/л) при одновременном снижении протромбпнового индекса и активированного частичного тромбопластинового времени.

При оценке характера естественной резистентности больных по типу адаптационных реакций выявлено, что у женщин перед оперативным лечением преобладали благоприятные реакции (рис б, 7).

80

70

| 60

I 50 о.

£ 30

Ь 20 1

Группы 0 больных

IV | I IV

Операция 1-е сутки

I IV

4-е сутки

Благоприятные реакции В Неблагоприятные реакции

Примечание: * - р<0.01 (по отношению к исходным данным).

Рис. 6. Динамика адаптационных реакций у больных с сочстанной и изолированной патологией после оперативного лечения лапароскопическим методом

В первой и четвертой группах реакция тренировки была выявлена у 6 (16.7%) и у 6 (25%) больных, реакции активации - у 23 (63,9%) и у 15 (62,5%)) пациенток соответственно. Во второй и пятой группах соответствующие реакции выявлены у 12 (26,1%) и 9 (36%) и у 32 (69,6%>) и 14 (56%) женщин. На 1-е сутки после оперативного лечения во всех группах отмечено достоверное (р<0,01) увеличение количества женщин с неблагоприятными реакциями: 34 (94.4%) боль-

ных в первой группе и 22 (91,6%) - в четвертой; 44 (95,6%) во второй группе и 23 (92%) - в пятой. У пациенток преобладали реакции острого и хронического стресса. Профиль адаптационных реакций соответствовал исходным значениям у больных первой и четвертой групп на 4-е сутки послеоперационного периода, у больных второй и пятой групп на 7-е сутки, что расценено как адекватное физиологическое изменение естественной резистентности после хирургической травмы.

□ Благоприятные реакции Я Неблагоприятные реакции

Примечание: * - р<0.01 (по отношению к исходным данным).

Рис.7 Динамика адаптационных реакций у больных с сочетанной и изолированной патологией после оперативного лечения абдоминальным доступом

Уровень послеоперационных осложнений в основных группах не превышал такового в контрольных. У больных, оперированных лапароскопическим методом, послеоперационный период протекал без осложнений. У 3 (6,5%) больных второй группы и у 2 (8,0%) женщин пятой группы, у которых перед операцией были выявлены неблагоприятные реакции, отмечены воспалительные изменения в области лапаротомной раны.

Следующим этапом работы явилась разработка вопросов адекватной профилактической терапии синтетическим иммуномодулято-

ром тимогсном Показанием для назначения препарата у больных с сочетанием ДГН и ЖКБ являлись низкие показатели иммунологической реактивности и естественной резистентности

При оценке статуса больных установлено, что пациентки, получавшие тимоген, перенесли оперативное лечение субъективно лучше больных, которым была выполнена только гинекологическая операция, и иммуномодулирующая терапия не проводилась Уже на следующие сутки после операции большинство женщин отмечали нормализацию общего состояния, отсутствие слабости, менее выраженный болевой синдром. В отличие от больных контрольной группы статус 1 степени выявлен у 12 женщин (80%) и только у 3 пациенток (20%) отмечен статус 2 степени

После проведения терапии тимогсном отмечено достоверное увеличение количества эритроцитов с 4,0+0,3 до 4,4+0,4 х 1012/л (р<0,01) и повышение уровня гемоглобина с 11,4+1.4 до 12,4+0,9 г/дл (р<0,01) Оперативное лечение не сопровождалось статистически значимым снижением количества эритроцитов, что было характерно для больных, которым перед операцией иммунокорригирующая терапия не проводилась Содержание гемоглобина в первые четверо суток послеоперационного периода было достоверно выше (р<0,05), чем у больных контрольной группы

На 1-е сутки после хирургического лечения произошло статистически значимое (р<0,01) увеличение количества лейкоцитов с 6,7+1,2 х 10% до 10.5+2,1 х 10% в третьей группе и с 6,1+0,9 х 10% до 11,1+2,5 х 10% - в контрольной Количество лимфоцитов в исследуемой группе снизилось до 16,2+5,3% (р<0,01), эозинофилов - до 0,9+0,4% (р<0,01) Количество нейтрофилов не превышало 80% В контрольной группе соответствующие показатели составили 11,9+6,6%, 0,3+0,3% и 83,2% при достоверных различиях между группами (р<0,05) Показатели лейкограммы у пациенток исследуемой группы возвращались к исходным значениям на 4-е сутки, в то время как в контрольной группе изменения сохранялись до 1-х суток Синдром эндогенной интоксикации у больных исследуемой группы характеризовался повышением ЛИИ с 0,9+1,1 до 4,5+3,8, однако его увеличение было достоверно ниже (р<0,05), чем в контрольной группе Уровень МСМ повысился с 0,28+0,03 до 0,63+0,06 опт сд (р<0,01) Показатели в исследуемой группе возвращались к исходным значениям на 4-е сутки

У больных, получавших терапию тимогеном, нами не выявлено статистически значимого снижения концентрации общего белка и натрия, что было характерно для пациенток контрольной группы. Отмечено кратковременное повышение уровня билирубина с 12,2+3,1 до 17,5+3,4 мкмоль/л (р<0,01), щелочной фосфатазы с 76,4+7,1 до 88,7+6,4 ед /л (р<0,05) и остаточного азота с 5,5+0,5 до 6,1+0,3 ммоль/л (р<0,05) Возвращение данных показателей к исходным значениям на 4-е сутки свидетельствовало о развитии периода совершенной адаптации у больных исследуемой группы в более ранние сроки

У больных третьей группы не отмечено статистически значимого снижения уровня альдостерона, что было присуще пациенткам контрольной группы Уровень кортизола повысился с 12,9+2,1 до 18,7+2,7 мкг/дл (р<0,01), при этом его содержание в крови была достоверно ниже (р<0,05) чем у пациенток контрольной группы

При анализе показателей иммунного статуса у больных исследуемой группы исходно нами выявлено угнетение Т-клеточного звена иммунитета, характеризовавшееся снижением абсолютного числа общих Т-лимфоцитов до 0,8+0,4 х 109/л Проведение терапии тимогеном способствовало увеличению абсолютного количества лимфоцитов с 1,5+0,3 до 1,9+0,4 х 109/л (р<0,05) Возросла общая популяция Т-лимфоцитов (СО 3) до 1,1+0,6 х 109/л за счет субпопуляции Т-хелперов (СЭ4) - с 0,4+0,2 до 0,7±0,2 х 10% (р<0,05) Увеличился индекс дифференцировки с 0,9+1,1 до 1,7+0,4 (р<0,05) Одновременно произошло увеличение фагоцитарного показателя с 52,1+3,5 до 68,4+4,2% и индекса завершенности фагоцитоза с 0,9±0,2 до 1,3+0,3, свидетельствовавших о возрастании функциональной активности фагоцитов (р<0,05)

При оценке состояния неспецифической резистентности у всех женщин третьей группы выявлены неблагоприятные реакции (рис 8) Проведенная иммуномодулирующая терапия привела к увеличению количества больных (р<0,01) с благоприятными реакциями - до 12 (80%). Из них у 7 женщин (46,7%) выявлена РТ, у 3 (20%) - РСА, у 2 (13,3%) - РПА Реакция ХС отмечена у 2 пациенток (13,3%), у 1 (6,7%) - напряженная РТ

На 1-е сутки после операции в обеих группах возросло количество женщин с неблагоприятными реакциями. 11 (73,3%) и 23 (92%) больных (р<0,01). При этом в исследуемой группе доля больных с ре-

акцией ОС была достоверно ниже, чем в контрольной - 9 пациенток (60%) против 19 (76%) соответственно (р<0,01). На 4-е сутки у больных третьей группы профиль адаптационных реакций приближался к предоперационному. Превалировали благоприятные реакции: у 9 (60%) женщин, в то время как в контрольной группе у 14 (56%) пациенток наблюдались неблагоприятные реакции.

Тимоген Операция 1-е сутки 4-е сутки 7-е сутки

□ Благоприятные реакции И Неблагоприятные реакции

Примечание: * - р<0,01. различия в группах (до оперативною лечения - 4-е сутки) ** - р<0,01 (по отношению к показателям в контрольной группе).

Рис. 8. Динамика адаптационных реакций у больных с сочетанной патологией, получавших терапию тимогеном

Среди больных исследуемой группы нами не отмечено развития гнойно-воспалительных осложнений, в то время как у 2 (8,0%) женщин контрольной группы зарегистрировано нагноение раны. Продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре составила в исследуемой группе 7.9+2,2, в контрольной -10,5+2,8 суток (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Скрининговое ультразвуковое исследование органов брюшной полости у больных доброкачественными гинекологическими новообразованиями позволяет в 13,1% случаев выявить сопутствующую

желчнокаменную болезнь При этом у 69,8% пациенток заболевание носит латентный характер

2 Оперативное лечение сопровождается комплексом изменений лабораторных показателей, характеризующих неспецифическую резистентность организма, проявляющимся снижением уровня общего белка, альдостерона и натрия при одновременном повышении концентрации остаточного азота, щелочной фосфатазы, билирубина и кортизола. Хирургическое лечение сопровождается лейкоцитозом, нейтрофилезом, лимфоцитопенией и эозинопенией, нарастанием маркеров эндогенной интоксикации, увеличением коагуляционного потенциала Более чем у 90% пациенток развиваются неблагоприятные адаптационные реакции Расширение объема гинекологической операции за счет лапароскопической холецистэктомии не усугубляет у больных изменений общей резистентности организма

3 Тяжесть операционной травмы определяется оперативным доступом Выполнение хирургического вмешательства лапароскопическим методом позволяет сократить продолжительность нарушений адаптационных резервов женского организма у больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и ЖКБ с 7 до 4 суток

4 Предоперационная коррекция нарушений адаптационных резервов организма тимогеном позволяет улучшить клинические результаты одномоментного хирургического лечения доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни, сократить продолжительность периода несовершенной адаптации с 7 до 4 суток и послеоперационное пребывание больных в стационаре на 2,6 суток

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Комплекс обследования больных гинекологического профиля следует дополнять ультразвуковым исследованием органов брюшной полости с целью выявления сопутствующих латентных форм желчнокаменной болезни

2 Сочетание гинекологической патологии и желчнокаменной болезни следует считать показанием к выполнению одномоментного хирургического вмешательства

3 У больных с сочетанием доброкачественных заболеваний внутренних женских половых органов и желчнокаменной болезни, вне зависимости от выбранного оперативного доступа к органам малого таза, холецистэктомшо целесообразно выполнять лапароскопическим методом

4 При планировании одномоментного хирургического лечения больным с сочетанием гинекологической патологии и желчнокаменной болезни общепринятый комплекс обследования следует дополнять определением типа адаптационных реакций

5 Пациенткам с нарушением адаптационных резервов организма с целью повышения общей резистентности перед оперативным лечением целесообразно проведение иммуномодулирующей терапии тимогеном интраназально в стандартной терапевтической дозе - по 100 мкг в сутки в течение 5-7 дней

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Лапароскопические операции в лечении доброкачественных опухолей яичников // Тез докладов научно-практической конф "Актуальные проблемы клинической онкологии" - М , 1995. - С 83 (соавт Копаевич М А , Манышсв В Г )

2 Симультанные и сочетанные операции в лапароскопической хирургии // Тез докладов научно-практической конф "Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике" - М, 1997 - С 16 (соавт Копаевич МА, Манышев В Г , Ермолинский ИИ)

3 Симультанные операции у больных с сочетанной хирургической патологией // Сборник докладов юбилейной научно-практической конф, посвященной 50-летию ЦМСЧ № 11 "Здоровье работающих и проблемы здравоохранения Новые технологии в медицине" - М , 1998 - С 110-111 (соавт Пашкевич В И., Абашин В Г , Манышев В Г)

4 Симультанные лапароскопические операции в гинекологии // Материалы научно-практической конф и сборов акушеров-гинекологов Московского гарнизона, посвященные 200-летию со дня основания Московской медико-хирургической академии "Ма-лоинвазивная хирургия в гинекологии" - М , 1998 - С 78-81 (соавт Абашин В Г)

5 К вопросу экономической эффективности симультанных операций на органах брюшной полости в условиях обязательного медицинского страхования // Тез докладов научно-практической конф "Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения" - М, 2001. - С 43-44 (соавт. Копаевич МА, Манышев В Г., Мелько АИ)

6 Влияние симультанных операций на адаптационные реакции организма // Материалы 4-го Российского научного форума ХИРУРГИЯ 2002 - М , 2002 - С 198 (соавт. Мелько А И , Копаевич М А , Манышев В Г )

7 Влияние симультанных лапароскопических операций на адаптационные реакции организма // Материалы научно-практической конф "Комбинированная и сочетанная патология- проблемы диагностики и лечения" - М , 2003. - С 47-48 (соавт. Копаевич М А , Манышев В Г ).

8 Симультанные хирургические пособия при лечении рака тела матки и желчекаменной болезни // Тез докладов научно-практической конф и сборов военных гинекологов московского региона "Актуальные вопросы медицинской помощи больным опухолями женских половых органов" - М , 2003. - С. 39-40 (соавт Лысенко MB., Пазычев A.A., Копаевич М А. и др )

9 Влияние симультанных лапароскопических операций на адаптационные реакции организма // Тез докладов 8-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии - М, 2004 - С 335-336 (соавт. Копаевич М А)

10 Влияние симультанных операций на адаптационные реакции организма Н Тезисы международной научно-практической конф "Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения и направления развития" - М., 2006 - С 61 (соавт Сухоруков А Л., Копаевич М А )

11 Влияние симультанных операций на адаптационные реакции организма женщин // Воен -мед журн - 2006 - № 5 - С 61-62 (соавт. Копаевич М А., Манышев В.Г , Пазычев А А )

СТАРИКОВ Виктор Леонидович

ОДНОМОМЕНТНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 31 07 2008 Бумага «БуеШСору» Ризография Тираж 100 экз Зак 773

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл , 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им Н Н Бурденко 105229, г Москва, Госпитальная пл , д 3

Актуальность темы.

Доброкачественные новообразования матки и ее придатков являются наиболее распространенными заболеваниями женской половой сферы и составляют 41,3-73,8% от числа всех гинекологических больных хирургического профиля [17, 77, 92]. Наряду с этим неуклонно возрастает заболеваемость желчнокаменной болезнью, которая увеличивается каждые 10 лет почти в 2 раза. По данным Министерства Здравоохранения РФ ежегодно в России более чем у 200000 человек впервые выявляется калькулезный холецистит [60, 160, 161]. При этом у женщин ЖКБ встречается в 3-5 раз чаще, чем у мужчин, поскольку одним из предрасполагающих факторов возникновения холецистолитиаза, как и миомы матки, является гиперэстрогения [49, 129, 147, 179].

В последнее десятилетие наметилась отчетливая тенденция к увеличению количества пациенток с сочетанием доброкачественных новообразований внутренних женских половых органов, преимущественно миомы матки, и желчнокаменной болезни. По данным ряда авторов среди больных гинекологических стационаров у 12,7-20% женщин, имеющих миому матки, выявляется хронический калькулезный холецистит [65, 86].

Лечебная тактика при изолированных заболеваниях в настоящее время достаточно четко определена. Изучены патофизиологические механизмы развивающихся в организме изменений в ответ на операционную травму [25, 54, 55, 75]. Проведена сравнительная оценка их выраженности в зависимости от метода выполнения хирургического вмешательства [24, 132, 133]. Вместе с тем остается дискутабельным вопрос о степени негативного воздействия операционной травмы при одномоментном оперативном лечении больных с сочетанной хирургической и гинекологической патологией.

Имеются сообщения о стимулирующем влиянии биорегуляторных полипептидов на общую резистентность организма в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений у больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу изолированного заболевания [3, 55, 56]. В то же время до сих пор остается не решенным вопрос о возможности проведения предоперационной коррекции нарушений адаптационных резервов у женщин с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и ЖКБ.

Цель работы. На основе сравнительного анализа изменения общей неспецифической резистентности женского организма, обусловленного различными объемами хирургического вмешательства, обосновать целесообразность . одномоментного . оперативного лечения больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм диагностических мероприятий при обследовании больных с доброкачественными новообразованиями внутренних женских половых органов с целью выявления сопутствующих латентных форм желчнокаменной болезни.

2. Провести сравнительный анализ и выявить наиболее информативные изменения лабораторных показателей, характеризующих состояние неспецифической резистентности организма, после хирургического лечения больных, как с изолированными доброкачественными гинекологическими новообразованиями, так и в случае их сочетания с ЖКБ.

3. Провести сравнительный анализ изменений адаптационных реакций у больных с сочетанием доброкачественных гинекологических заболеваний и желчнокаменной болезни в зависимости от методов хирургического лечения — «традиционных» или с использованием лапароскопической техники.

4. Изучить эффективность проведения иммуномодулирующей терапии для коррекции нарушений адаптационных резервов организма перед одномоментным хирургическим лечением доброкачественных гинекологических заболеваний и желчнокаменной болезни.

Научная новизна.

Уточнены лабораторные критерии, характеризующие изменения неспецифической резистентности организма у больных после одномоментного оперативного лечения по поводу сочетания доброкачественных новообразований внутренних женских половых органов и желчнокаменной болезни. - ~ - . .

Изучен характер изменений адаптационных реакций женского организма при одномоментном хирургическом лечении больных с сочетанием доброкачественных новообразований органов малого таза и желчнокаменной болезни в зависимости от метода оперативного вмешательства — из абдоминального доступа или при использовании лапароскопической техники.

Установлена необходимость проведения иммуномодулирующей терапии в комплексной подготовке больных со снижением адаптационных резервов перед одномоментным оперативным вмешательством по поводу сочетания доброкачественных гинекологических заболеваниях и желчнокаменной болезни.

Практическая значимость.

Разработан алгоритм обследования больных с доброкачественными новообразованиями внутренних женских половых органов с целью выявления сопутствующих латентных форм желчнокаменной болезни для выполнения в дальнейшем одномоментных хирургических вмешательств.

Разработаны критерии оценки адаптационных резервов женского организма перед операцией и в послеоперационном периоде у больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни, которые основаны на применении многофакторного анализа изменений биохимических, обще- клинических, иммунологических показателей крови.

Обоснована необходимость проведения предоперационной иммуномодулирующей терапии с целью коррекции нарушений адаптационных резервов женского организма.

Положения, выносимые на защиту.

1. Скрининговое ультразвуковое исследование органов брюшной полости у больных с доброкачественными гинекологическими новообразованиями является высокоэффективным .методом диагностики сопутствующих латентных форм желчнокаменной болезни.

2. Хирургическое лечение больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни закономерно сопровождается изменением типа адаптационных реакций, но в меньшей степени это происходит при использовании лапароскопической техники.

3. Одномоментное оперативное вмешательство у больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни не усугубляет неблагоприятного воздействия хирургической травмы на организм.

4. Применение синтетического иммуномодулятора тимогена (по 100 мкг в течение 5-7 дней) в предоперационном периоде у больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни, является эффективным методом коррекции адаптационных резервов женского организма.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях "Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике" (Москва, 1997), "Малоинвазивная хирургия в гинекологии" (Москва, 1998), итоговой научно-практической конференции "Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения " (Москва, 2001).

Реализация результатов работы. Основные положения диссертации и предложенные методики используются в учебном процессе на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в практической деятельности отделения гинекологии Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко, 150 Центрального военного клинического госпиталя Космических войск МО РФ, 29 ГКБ г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 1 из них в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 187 отечественных и 72 иностранных источников. Работа изложена в одном томе, на 128 листах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 11 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Скрининговое ультразвуковое исследование органов брюшной полости у больных доброкачественными гинекологическими новообразованиями позволяет в 13,1% случаев выявить сопутствующую желчнокаменную болезнь. При этом у 69,8% пациенток заболевание носит латентный характер.

2. Оперативное лечение сопровождается комплексом изменений лабораторных показателей, характеризующих неспецифическую резистентность организма, проявляющимся снижением уровня общего белка, альдостерона и натрия при одновременном повышении концентрации остаточного азота, щелочной фосфатазы, билирубина и кортизола. Хирургическое лечение сопровождается лейкоцитозом, нейтрофилезом, лимфоцитопенией и эозинопенией, нарастанием маркеров эндогенной интоксикации, увеличением коагуляционного потенциала. Более чем у 90% пациенток развиваются неблагоприятные адаптационные реакции. Расширение объема гинекологической операции за счет лапароскопической холецистэктомии не усугубляет у больных изменений общей резистентности организма.

3. Тяжесть операционной травмы определяется оперативным доступом. Выполнение хирургического вмешательства лапароскопическим методом позволяет сократить продолжительность нарушений адаптационных резервов женского организма у больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и ЖКБ с 7 до 4 суток.

4. Предоперационная коррекция нарушений адаптационных резервов организма тимогеном позволяет улучшить клинические результаты одномоментного хирургического лечения доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни, сократить продолжительность периода несовершенной адаптации с 7 до 4 суток и послеоперационное пребывание больных в стационаре на 2,6 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс обследования больных гинекологического профиля следует дополнять ультразвуковым исследованием органов брюшной полости с целью выявления сопутствующих латентных форм желчнокаменной болезни.

2. Сочетание гинекологической патологии и желчнокаменной болезни следует считать показанием к выполнению одномоментного хирургического вмешательства.

3. У больных с сочетанием доброкачественных заболеваний внутренних женских половых органов и желчнокаменной болезни, вне зависимости от выбранного оперативного доступа к органам малого таза, холецистэктомию целесообразно выполнять лапароскопическим методом.

4. При планировании одномоментного хирургического лечения больным с сочетанием гинекологической патологии и желчнокаменной болезни общепринятый комплекс обследования следует дополнять определением типа адаптационных реакций.

5. Пациенткам с нарушением адаптационных резервов организма с целью повышения общей резистентности перед оперативным лечением целесообразно проведение иммуномодулирующей терапии тимогеном интраназально в стандартной терапевтической дозе — по 100 мкг в сутки в течение 5-7 дней.