Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Сочетанные и симультанные операции при доброкачественных опухолях яичников

На правах рукописи

ШЕПЕЛЕВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

СОЧЕТАННЫЕ И СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЯИЧНИКОВ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» Министерство обороны РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук Кудрявцева Людмила Ивановна доктор медицинских наук Братийчук Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Целкович Людмила Савельевна доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Георгиевич

Ведущее учреждение:

Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, г.Москва Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится 27 декабря 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного Совета К.208.085.01 в Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, пр. КМаркеа, 165 «Б»)

;

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан 26 ноября 2005 года

Учёный секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Захарова Л.И

г 26M$4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Несмотря на значительное число научных изысканий, посвященных проблеме опухолей яичников, она остается чрезвычайно актуальной, так как на долю этих заболеваний приходится до 25,0% всех опухолей женской половой сферы. В структуре гинекологических заболеваний отмечается тенденция к росту частоты опухолей яичников; большинство из них являются доброкачественными (Серов В Н., Кудрявцева ЛИ. 1999; Сидорова И.С. и соавт., 2003). Для последнего десятилетия, благодаря внедрению на догоспитальном этапе новых современных методов обследования, увеличению продолжительности жизни, повышению интереса населения к состоянию собственного здоровья характерен рост сочетанной гинекологической патологии (Адамян JI.B. и соавт., 1995, 2003; Ищенко А.И. и соавт.,2004; Гуриев ТД и соавт., 2004).

Проблема хирургического лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости давно привлекает внимание специалистов разных областей медицины. По данным ВОЗ до 30% хирургических больных имеют два и более сочетанных заболевания, требующих оперативного лечения (Брагин С.А.,1995; БугаевА.И.,1997; Безнощенко Г.Б. и соавт., 2003; ДВ.Поташов и соавт., 1999,2003; Лещенко И.Г. и соавт., 2004).

Применение в хирургических стационарах высокотехнологичных методов неинвазивной диагностики, эндоскопических методов лечения, антибиотиков нового поколения, ареакгивного шовного материала при широких анестезиологических возможностях и эффективных методах послеоперационной терапии и реабилитации позволило существенно изменить структуру и состав проводимых операций. Стали возможными многоэтапные операции, устраняющие в рамках одного анестезиологического пособия несколько гинекологических, а при необходимости, и экстрагенитальных хирургических заболеваний в разных анатомических областях и различных отделах брюшной полости (Пучков К.В. и соавт., 2002; Александров JI.C., 2003; Цыганкова Л. А., 2004).

Вместе с тем. практически не изучена частота и структура гинекологических и хирургических заболеваний, сочетающихся с опухолями яичников, не разработаны показания, подходы к последовательности выполнения многоэтапных операций. Нет удобной для практического применения классификации сочетанных и симультанных операций при опухолях яичников. Отсутствуют четкие критерии эффективности и экономической целесообразности

выполнения подобных операций. . рис. национальная

3 I БИБЛИОТЕКА I

" * ■"■' А

Я№(

Цель исследования

Повышение эффективности оперативного лечения больных доброкачественными опухолями яичников при наличии сочетанной гинекологической и хирургической патологии.

Задачи исследования

1. Изучить структуру сопутствующих гинекологических и хирургических заболеваний при опухолях яичников, требующих оперативного лечения.

2. Выяснить роль и место современных инструментальных методов обследования при сочетанной с опухолями яичников гинекологической и хирургической патологии.

3. Предложить рабочую классификацию сочетанных и симультанных операций при опухолях яичников и выявить тенденции их развития.

4. Дать клиническую оценку многоэтапным разнонаправленным операциям, одномоментно устраняющим опухоли яичников и сопутствующие гинекологические и хирургические заболевания.

5. Определить экономическую эффективность многоэтапных эндоскопических операций при опухолях яичников.

Научная новизна работы

Определена структура сочетанных с опухолями яичников гинекологических и хирургических заболеваний, требующих оперативного лечения.

Разработана рабочая классификация сочетанных и симультанных операций при опухолях яичников.

Доказана целесообразность и рассчитана экономическая эффективность сочетанных и симультанных операций при опухолях яичников, выполняемых в ходе одного анестезиологического пособия.

Предложена рациональная тактика ведения больных с опухолями яичников при наличии сочетанной гинекологической и хирургической патологии. Практическая значимость

Основные положения данного исследования расширяют представления медицинских специалистов разного профиля о возможностях современной эндоскопической гинекологии и хирургии, что способствует повышению эффективности специализированной медицинской помощи подобным больным.

Использование носящей общехирургический характер классификации сочетанных и симультанных операций при опухолях яичников в работе как гинекологических, так и хирургических стационаров позволит выявлять тен-

денции их развития, уточнять показания к выполнению, будет способствовать выбору рационального операционного доступа, адекватной подготовке больных и хирургической бригады, унификации отчета и отчетность.

Результаты исследования могут быть включены в учебные программы и учебные планы высших учебных медицинских заведений по следующим дисциплинам: «акушерство и гинекология», «оперативная хирургия», «общая хирургия» как на этапе додипломной подготовки, так и послевузовского дополнительного образования.

Внедрение результатов исследования Результаты проведенных исследований применяются в работе эндоскопического отделения гинекологии и хирургии ММУ №5, гинекологических отделений ММУ №1 г. Самары, Самарского диагностического центра, а также при чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий со студентами и врачами-интернами Самарского государственного медицинского университета и Самарского военно-медицинского института.

Апробация работы и публикации Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях Самарского военно-медицинского института в 2002-2005 гг., IV-VII Российских форумах "Мать и дитя", г.Москва, 2002-2005 гг., Самарском областном обществе акушеров-гинекологов, 2002 г.

По теме диссертации опубликовано 14 работ в центральной и местной печати, оформлено два рационализаторских предложения.

Структура и объём диссертации Работа построена по традиционному плану и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Текст диссертации изложен на 129 страницах машинописи, содержит 35 таблиц и 22 рисунка.

4 Список литературы включает 289 литературных источников, в том числе 179

отечественных и 110 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту

1. Доброкачественные опухоли яичников в 78,4% наблюдений сочетаются с гинекологическими и интраабдоминальными хирургическими заболеваниями, требующими дополнительных оперативных вмешательств.

2. Комплексное предоперационное обследование с использованием высокоинформативных инструментальных методов позволяет получить достоверную информацию о сопутствующей гинекологической и экстрагениталь-

ной хирургической патологии и принять адекватное решение о предстоящем хирургическом пособии.

3. Сочетанные и симультанные операции при опухолях яичников можно классифицировать по виду, срочности, характеру операционного доступа, объему хирургического вмешательства, числу этапов и степени операцион-но-анестезиологического риска.

4. Эндоскопические сочетанные и симультанные операции при опухолях яичников увеличивают совокупную тяжесть операционной травмы, но не приводят к росту частоты осложнений, длительности койко-дня и периода восстановления трудоспособности.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Данная работа основана на результатах комплексного обследования и хирургического лечения 540 больных доброкачественными опухолями яичников, сочетающимися с гинекологическими и хирургическими заболеваниями. Они находились на лечении в эндоскопическом отделении гинекологии и хирургии ММУ МСЧ №5 г. Самары с января 1999 г. по декабрь 2003 г. В репродуктивном возрасте было 408 женщин (75,5%), в постменопаузе - 132 (24,5%). Ретроспективно изучено 328 больных, проспективно - 212.

Пациенток условно разделили на две группы: 320 больных - с истинными доброкачественными опухолями яичников (ДОЯ) и 220 - с опухолевидными процессами яичников (ОПЯ). По гистологической структуре более половины ДОЯ составили эпителиальные опухоли (серозные и муцинозные). Среди ОПЯ наиболее частыми были фолликулярные и эндометриоидные кисты.

Все больные, поступившие в стационар в плановом порядке, прошли общеклиническое и специальное обследование (табл.1) с тщательным изучением жалоб, анамнеза, специфических функций женского организма - менстру- 4 альной, репродуктивной.

Ультразвуковое исследование (УЗ И) органов малого таза выполнено прибором «Logic-400» (Германия). Цветное допплеровское картирование (ЦДК) проводили с помощью влагалищного датчика с частотой 6 Мгц. Регистрировали наличие признаков васкуляризации новообразования, скорость кровотока в маточной и яичниковой артериях; рассчитывали систоло-диастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ) и индекс периферического сосудистого сопротивления (индекс резистентности - ИР).

Таблицу 1

Методы обследования оперированных больных

Виды исследований Всего ДОЯ ОПЯ

Влагалищное бимануальное исследование 540 320 220

Ректовагинальное исследование 540 320 220

Трансабдоминальная эхография малого таза 540 320 220

Трансвагинальная эхография 540 320 220

Гистероскопия 160 100 60

Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала, полости матки 500 310 190

Расширенная кольпоскопия 90 40 50

Пункция через задний свод влагалища с последующим цитологическим исследованием пунктата 70 50 20

Гистологическое исследование удаленных тканей яичников, эндометрия 540 320 220

Компьютерная томография органов малого таза 40 40 -

Определение опухолевых маркеров СА-125, СА-19-9 в сыворотке крови 240 130 110

Электрокардиография 540 320 220

Рентгенологическое исследование ЖКТ, органов грудной клетки 240 130 110

Компьютерная томография (KT) выполнена на томографе «Томоскан» («Филипс», Голландия) в Самарском диагностическом центре.

Иммуноферментный тест на СА-125 проводился на оборудовании швейцарской фирмы «Hoffman La Roch» на основе моноклональных антител двойной специфичности (МКАТ) к разным гистотипам этого антигена.

Для гистероскопии использовался жесткий гистероскоп типа Hamou-1 с микрогистероскопической окулярной насадкой с наружным диаметром 8 мм фирмы Karl Storz (Германия). Гистерорезектоскопия проведена резектоско-пом фирмы «Karl Storz» (Германия) с использованием системы для электро-

хирургии и непрерывного низконапорного промывания полости матки 5% раствором глюкозы.

Для выполнения лапароскопических операций использовали традиционный эндохирургический комплекс. Объем операции определяли согласно общепринятым положениям хирургического лечения новообразований яичников с учетом выявленной сочетанной патологии перед операцией и по результатам операционных находок.

Все операции выполняли под эндотрахеальным наркозом. После наложения карбоперигонеума путем прокола брюшной полости и введения в области пупка 12-мм троакара проводили осмотр брюшной полости, оценивали топографоанатомические взаимоотношения, степень выраженности анатомических изменений в подлежащих удалению органах и распространенности спаечного процесса в зоне предстоящей операции.

Для проведения основного этапа хирургического вмешательства в положении Тренделенбурга в подвздошные области вводили два 5-мм троакара. При диаметре опухоли яичника, превышающем 8 см, операцию начинали с пункции и аспирации содержимого с помощью аквапуратора, работающего в режиме отсоса. Операционный препарат удаляли либо трансперитонеально после извлечения одного из троакаров, либо путем использования стерильных полиэтиленовых пакетов. Опухоли плотного строения, а также другой операционный материал удаляли путем задней кольпотомии.

При выполнении симультанной холецистэктомии больную переводили в положение Фовлера. Дополнительно устанавливали три троакара: 12-мм в эпигастрии и два 5-мм в правом подреберье по срединно-ключичной и передне-подмышечной линиям. Дно желчного пузыря захватывали мягкими щипцами, проведенными через передне-подмышечный троакар, а шейку желчного пузыря - аналогичным инструментом через срединно-ключичный троакар. Производили диссекцию и клипирование пузырного протока. Пузырную артерию лигировали наложением клипс, пересекали, обследовали на гемостаз. Желчный пузырь отделяли от печеночного ложа и перемещали в малый таз. После окончания операции его извлекали вместе с гинекологическим препаратом.

Для симультанной аппенэктомии использовали стандартные троакары в подвздошно-паховых областях. Брыжейку червеообразного отростка пересекали и обрабатывали диатермокоагулятром. Культю отростка перитонизиро-

вали двойной эндопетлей из викрила. Аппендикс извлекали путем задней кольпотомии.

При герниопластике доступ был индивидуальным, в зависимости от вида грыжи и ее локализации. Дополнительно к месту грыжевого выпячивания подводили еще один 5-мм троакар, оценивали состояние грыжевых ворот и подшивали к ним полипропиленовый траиплантат.

После симультанной холецистэктомии, а также после аппендэктомии по поводу вовлеченного в воспалительный процесс червеобразного отростка в случаях гнойного аднексита операции заканчивали дренированием брюшной полости трубками из полихлорвинила.

Симультанные операции выполняли комплексной бригадой в составе гинеколога и хирурга. Весь удаленный материал подвергали гистологическому исследованию в отделении патоморфологии ММУ №5 по стандартным методикам.

Оценка сочетанных и симультанных операций проведена путем сравнения основных параметров двухэтапных и идентичных по объему одноэтап-ных эндоскопических операций. Для этого изучено две основные группы: А -больные, которым выполнены цистэктомяя и миомэкгомия (п=40) и В - холе-цистэктомия и аднексэктомия (п=6). Для сравнения взяты четыре контрольные группы: больные, которым выполнена только цистэкгомия (А1; п=21), миомэкгомия (А2; п=16). холецистэктомия (В1; п=15) и аднексэктомия (В2; п=19). По возрасту, продолжительности и выраженности клинических проявлений основного, сочетанного и симультанного заболевания все группы были репрезентативными. Отбор пациенток в группы выполнены методом случайных выборок (Котельников Г.П., и соавт., 2000).

Сравнение проводили по продолжительности операции, объёму кровопо-тери, степени снижения уровня гемоглобина, величине койко-дня, осложнениям ближайшего послеоперационного периода, срокам восстановления трудоспособности. Состояние гемодинамики оценивали до операции, в первые и третьи сутки послеоперационного периода по величине пульса, систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления. На их основе рассчитывали показатели сердечного резерва (II) (И=(САД - ДАД) 100/ ДАД), норма от 25 до 75, и показатели сердечной энергии (А=(САД+ДАД) ЧСС/1000), норма от 6 до 24 (Поташов Л.В. и соавт., 2003). В качестве контроля обследовали 30 здоровых женщин, проходивших профилактический осмотр в ММУ МСЧ №5.

Экономическую эффективность сочетанных и симультанных операций рассчитывали поэтапно, определяя стоимость стационарного обслуживания, расходов на амбулаторное лечение и расходов по бюджету социального страхования (рационализаторское предложение № 623 от 25.04.05 г.).

Статистическую обработку клинического материала проводили при помощи пакета статистических программ «Microsoft Excel 2000», «Stat graphies». Достоверность различий определяли путем сравнения средних величин и относительных показателей в группах с применением Т-критерия Стьюдента; различия между группами считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение За указанный период обследовано и оперировано 2870 пациенток с различными гинекологическими заболеваниями. Из них с опухолями яичников было 689 женщин, что составило 24,0% от общего числа больных. Сочетан-ная с опухолями яичников гинекологическая патология выявлена у 540 человек (78,4%). У 63 из них кроме гинекологических заболеваний, диагностировали также и интраабдоминальные хирургические заболевания, требовавшие оперативного лечения.

1999 2000 2001 2002 2003

Годы

Рис. 1. Частота больных с сочетанной патологией при опухолях яичников Как представлено на рис.1, характерна тенденция роста числа больных, оперированных с сочетанной патологией - с 75 в 1999 г. (53,2%) до 220 в 2003 г. (77,6%). В связи с этим уровень сочетанных и симультанных операций за пятилетний период увеличился на 24,4%. Мы связываем это как с

10

большей частотой развития сочетаиной патологии в современных условиях, так и улучшением их диагностики и лечения.

Всего по результатам до- и интраоперационноЙ диагностики у 540 больных выявлено 1266 гинекологических заболевания, что составило в среднем 2,4 заболевания на одну пациентку (табл.2).

Таблица 2

Частота сопутствующих гинекологических и хирургических заболева-

ний при опухолях яичников

Гинекологические заболевания ДОЯ №=320 опя п-220 Итого п-540

абс. % абс. % абс. %

Миома матки (субсерозная, субмукозная) 99 30,9 64 29,1 163 30,2

Аденомиоз 33 10,3 34 15,4 67 12,4

Гиперплазия эндометрия 168 52,5 95 43,2 263 48,7

Наружный эндометриоз 1-Ш ст. распространения 89 27,8 146 30,6 235 43,5

Спаечный процесс малого таза 122 38,1 199 90,4 321 59,4

Перитубарные кисты - - 11 5,0 11 2,0

Внутриматочная патология (синехии, перегородка) 8 2,5 14 6,3 22 4,1

Трубно-перитонеальное бесплодие 30 9,4 38 17,3 68 12,6

Сальпингит, гидросальпинкс 25 7,8 38 17,3 63 11,7

Пролапс гениталий. Несостоятельность тазового дна. 8 2,5 7 3,2 15 2,7

Патология шейки матки 5 1,5 2 0,9 7 1,3

Показания к хирургической стерилизации 11 3,4 8 3,6 19 3,5

Показания к удалению внут-риматочного контрацептива 6 1,8 6 2,7 12 2,2

Всего гинекологических заболеваний 604 662 1266

Хирургические заболевания ДОЯ п=30 ОПЯ п=33 Итого п=63

абс. % абс. % абс. %

Хронический калькулезный холецистит 15 50,0 12 36,4 27 42,8

Грыжи передней брюшной стенки 13 43,3 6 18,1 19 30,1

Вторичный аппендицит - - 4 12,1 4 6,3

Спаечный процесс в брюшной полости 3 10,0 15 45,4 18 28,5

Предбрюшинная липома 1 3,3 - - 1 1,6

Киста печени 1 3,3 - - 1 1,6

Всего хирургических заболеваний 33 37 70

ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ 637 699 1336

Особого внимания заслуживает сочетание опухолей яичников с гиперпластическими процессами эндометрия (48,7%), эндометриозом (43,5%), миомой матки (30,2%). Этот "симбиоз" в общей сложности составил свыше половины всех гинекологических синтропий. Высокая сочетаемость заболеваний яичников и матки подтверждает теорию единства генеза патологических изменений во всех органах репродуктивной системы и синхронного полиорганного развития доброкачественных гиперпластических процессов (Адамян Л.В. и со-авт., 2002). Это обуславливает необходимость комплексного предоперационного обследования таких больных и одномоментного, а не раздельного хирургического лечения заболеваний органов репродуктивной системы.

Из других заболеваний, требовавших хирургического вмешательства, еле- I

дует отметить спаечный процесс в малом тазу - 59,4 %, бесплодие - 12,6%, аденомиоз - 12.4% воспалительные заболевания придатков матки - 11,7%, внутриматочную патологию - 4,1% несостоятельность тазового дна - 2,7%.

У 63 больных наряду с гинекологическими заболеваниями были диагностированы 70 янтраабдоминальных хирургических заболеваний, наиболее частыми из которых явились хронический калькулезный холецистит (42,8%) и грыжи передней брюшной стенкя (30,1%).

Для определения операций по устранению сопутствующих заболеваний мы использовали термины "сочетанные" и "симультанные", применяемые в

12

Научном Центре акушерства, гинекологии и перянатологии РАМН (г.Москва). Сочетанными считали операции, выполняемые на различных органах и анатомических структурах малого таза и тазового дна с целью устранения двух или более гинекологических заболеваний в рамках одного анестезиологического пособия. Симультанными считали операции по устранению не только гинекологической, но и сопутствующей интраабдоминальной хирургической патологии в рамках одного наркоза.

Детальный клинико-статисгический анализ выполненных операций 540 больным позволил нам классифицировать их по шести категориям:

■ По виду операций (основного, сочетанного и симультанного этапов);

■ По срочности выполнения (планируемые, предполагаемые, экстренные);

■ По характеру операционного доступа (лапаротомные, лапароскопические, комбинированным доступом);

■ По объему хирургического вмешательства (органосохраняющие, орга-ноуносящие);

■ По числу этапов во время операций (двух-, трех-; четырехэтапные и более);

■ По степени операционно-анестезиологического риска (с незначительной, умеренной, значительной и высокой степенью).

По виду выделены операции основного, сочетанного и симультанного этапов. Операции основного этапа выполнены по поводу основного заболевания. Показаниями к операциям при ОПЯ было персистирование кист свыше трех менструальных циклов при тенденции к их увеличению. У 477 больных (88,3%) были сочетанные операции по поводу сопутствующих гинекологических заболеваний, у 63 женщин (11,7%) были операции симультанные.

По срочности операции разделены на плановые, предполагаемые и экстренные. При плановых операциях их объем и содержание намечали в ходе предоперационного обследования. К предполагаемым операциям (операционная находка) отнесены адгезиолизис, коагуляция очагов эндометрио-за, резекция второго яичника. Показаниями к экстренным операциям были: при ОПЯ - разрыв кисты яичника (п=21), нагноение кисты (п=8), при ДОЯ -перекрут ножки опухоли яичника (n=l 1). Среди сочетанных операций плановых было 477, экстренных - 40. Среди симультанных операций плановых -59, оперированных в экстренном порядке - 4 пациентки.

При экстренных операциях выполнены следующие оперативные вмешательства основного этапа: резекция яичника -21, аднексэктомия - 11, деторсия придатков - 8; из операций сочетанного этапа: рассечение спаек -

29, хирургическая стерилизация - 5, аппендэктомия - 4. В ургентных ситуациях первым всегда выполнялся основной - экстренный этап. Соотношение плановых, предполагаемых и экстренных операций составило соответственно 68,0%, 24,6% и 7,4%.

По характеру операционного доступа выделены операции лапаротом-ные, лапароскопические и выполняемые комбинированным доступом (п=87, последние предусматривали сочетание лапароскопического доступа с трансвагинальным или внутриматочным (гистероскопия, гнстерорезектоскопия).

Так, при дополнительном влагалищном доступе выполнены раздельное диагностическое выскабливание матки (п=16) с удалением внутриматочного контрацептива (п=12), восстановление тазового дна (п=15), трансвагинальная миомэкгомия (п=13), биопсия шейки матки (п=7). При внутриматочной патологии основной этап операции дополнялся гистероскопией, которая в комбинации с гистерорезектоскопией позволила устранить следующую гинекологическую патологию: рецидивирующая гиперплазия эндометрия (п=10), суб-мукозная миома (п=5), внутриматочная перегородка (п=5), синехии (п=2). В эту же группу отнесены и два клинические наблюдения конверсии - перехода с лапароскопического доступа на лапаротомию у больных с выраженным спаечным процессом в брюшной полости после предыдущих операций.

Соотношение трех видов операционного доступа у наших пациенток равнялось соответственно 5,5%, 78,4% и 16,1%, т.е. преобладающим был доступ эндоскопический.

По объему оперативного вмешательства выделены органосохраняю-щие и органоуносящие операции.

У 383 больных (70,9%) выполнены органосохраняющие операции на яичниках - цистэктомия, резекция яичника, деторсия придатков при частичном перекруте ножки опухоли яичника. У 157 больных (29,1%) -органоуносящие -цистовариоэктомия, аднексэктомия, ампутация матки, тотальная гистерэктомия, которые чаще выполнялись при ДОЯ. Соотношение между этими видами операций составило соответственно 70,9% и 29,1 %.

По числу этапов, или дополнительных операций, включая основной, выделяли двух-, трех-, четырехэтапные и более операции В целом, у 540 больных выполнено 979 дополнительных операций; на одну больную пришлось по 1,8 таких операций. Из них у 133 (24,6%) пациенток операция состояла из двух этапов, у 377 (69,9%) - из трех, а у 30 (5,5%) больных операции протекали в четыре и более этапа.

По степени операционно-анестезиологического риска выделены операции с незначительной, умеренной, значительной и высокой степенью риска. При этом руководствовались критериями Московского научного областного общества анестезиологов-реаниматологов (1989). Число соответствующих операций равнялось 9,8%, 66,1%, 19,2% и 4,9% клинических наблюдений, т е. наибольшую долю составили пациентки с умеренной степенью риска.

Структура и частота сопутствующих операций при опухолях яичников представлены в таблице 3.

Таблица 3

Структура и частота сочетанных и симультанных операций при

опухолях яичников

№ п/п Наименование операций абс. %

Основного этапа 540 100,0

1. Цистэктомия 290 53,7

2. Резекция яичника 85 15,7

3. Цистовариоэктомия 64 11,8

4. Аднексэктомия 60 ПД

5. Ампутация матки с придатками 20 3,7

6. Экстирпация матки 13 2,4

7. Деторсия придатков с резекцией яичника 8 1,5

Сочетанного этапа 909 100,0

1. Адгезиолизис в полости малого таза 321 35,3

2. Коагуляция очагов наружного эндометриоза 235 25,8

3. Резекция второго яичника 50 5,5

4. Миомэктомия лапароскопическая 117 12,9

5. Миомэктомия трансвагинальная 13 1,4

6. Фимбриопластика 48 5,2

7. Салышнгостомия 15 1,6

8. Салышнготомия 5 0,5

9. Хирургическая стерилизация 19 2,0

10. Раздельное диагностическое выскабливание матки 16 1,7

11. Гистерорезекгоскопия 22 2,4

12 Удаление внутриматочного контрацептива 12 1,3

13. Биопсия шейки матки 7 0,7

14. Восстановление тазового дна 15 1,6

15. Удаление перитубарных кист И 1,2

16. Тубэктомия 3 0,3

Симультанного этапа 70 100,0

1. Холецистэктомия 27 38,7

2. Герниопластика 19 27,1

3. Аппендэктомия 19 27,1

4. Адгезиолизис в области вентральной грыжи 3 4,3

5. Липомэктомия 1 1,4

6. Фенестрация кисты печени 1 1,4

Всего операций: 1519

Наиболее частыми операциями сочетаниого этапа были: адгезиолизис в полости малого таза (35,3 %), диатермокоагуляция очагов эндометриоза (25,8 %), консервативная миомэктомия - эндоскопическая и трансвагинальная (14,3 %), вмешательства по поводу трубно-перитонеального бесплодия - фимбриопла-стика, сальпингостомия, сальпинготомия (7,3 %), по поводу внутриматочной патологии - раздельное диагностическое выскабливание матки, гистерорезек-тоскопия, удаление внутриматочного контрацептива (5,4 %).

Симультанный этап, выполненный у 63 пациенток, включил 70 оперативных вмешательств по поводу интраабдоминальной хирургической патологии - хронического калькулезного холецистита, грыж передней брюшной стенки, аппендицита, спаечного процесса в брюшной полости, предбрюшин-ной липомы, истинной кисты печени. Показанием к выполнению холецистэк-томии у 27 (38,7%) больных был хронический калькулезный холецистит.

Герниопластика выполнена 19 больным (27,1%). Из них по поводу послеоперационных вентральных грыж - 8 больным, бедренных- 7 и пупочной грыжи - 4 пациенткам. По величине послеоперационные вентральные грыжи были малыми и средними (К.ДТоскин и В.В.Жебровский, 1983). У всех женщин операцию производили эндоскопическим внутрибрюшинным подшиванием к грыжевым воротам полипропиленового сетчатого трансплантата.

Аппендакгомия выполнена 19 пациенткам (27,1%), у четырех из них - по поводу аппендицита, сочетающегося с гнойным аднекситом У 15 больных пока-

занием к аппендэктомии явилась спаечная болезнь полости малого таза с вовлечением в процесс червеобразного отростка, его перегибами и перекругами.

Варианты сочетанных и симультанных операций при опухолях яичников представлены в таблице 4, откуда следует, что наиболее часто выполнялись следующие сочетанные операции: двухэтапные в виде цистэктомии и лапароскопической миомэктомии - 40 (7,4%) пациентам, аднексэктомии и хирургической стерилизации - 13 (2,4%), трехэтапные в виде цистэктомии, адгезиолизиса и коагуляции очагов эндометриоза - 159 (29,4 %), резекции яичника, адгезиолизиса, коагуляции очагов эндометриоза - 64 (11,8%), цис-товариоэктомии, лапароскопической миомэктомии, резекции второго яичника - 50 (9,3%) больным.

Таблица 4

Варианты сочетанных и симультанных операций

№ п/п Варианты операций Число этапов Число больных

абс. %

Сочетанные операции

1. Цистэктомия, сальпингостомия 2 5 0,9

2. Цистэкгомия, гистерорезектоскопия 2 2 0,4

3. Деторсия придатков, резекция яичника 2 7 1,3

4. Овариоэкгомия, лапароскопическая миомэкгомия 2 11 2,0

5. Аднексэктомия, абляция эндометрия 2 11 2,0

6. Аднексэктомия, хирургическая стерилизация 2 13 2,4

7. Ампутация матки с придатками, восстановление тазового дна 2 5 0,9

8. Экстирпация матки с придатками, восстановление тазового дна 2 10 1,8

9. Цистэкгомия, адгезиолизис, коагуляция очагов эндометриоза 3 159 29,4

10. Цистовариоэктомия, лапароскопическая миомэкгомия, резекция второго яичника 3 50 9,3

11. Цистэкгомия, лапароскопическая миомэкгомия 3 40 7,4

12. Цистэкгомия, сальпингостомия, удаление пара-овариальных кист 3 5 0,9

13. Цистэктомия, сальпинготомия, удаление пара-овариальных кист 3 5 0,9

14. Цистэктомия, адгезиолизис, гисгерорезектоскопия 3 5 0,9

15. Цистэктомия, адгезиолизис, фимбриопластика 3 48 8,9

16. Цистэктомия, эндоскопическая миомэктомия, раздельное диагностическое выскабливание матки 3 7 1,3

17. Резекция яичника, адгезиолизис, коагуляция очагов эндометриоза, 3 64 11,8

18. Аднексэктомия, адгезиолизис, трансвагинальная миомэктомия 3 8 1,5

19. Аднексэктомия, хирургическая стерилизация, удаление внутриматочной спирали под контролем гистероскопии 3 5 0,9

20. Ампутация матки с придатками, адгезиолизис, коагуляция очагов эндометриоза 3 6 1,1

21. Цистэктомия, трансвагинальная миомэктомия, сальпингостомия, адгезиолизис 4 5 0,9

22. Аднексэктомия, удаление внутриматочной спирали под контролем гистероскопии, раздельное диагностическое выскабливание матки, биопсия шейки матки 4 6 1,1

Симультанные операции

23. Резекция яичника, аппендэктомия 2 5 0,9

24. Резекция яичника, герниопластика вентральной грыжи 2 5 0,9

25. Аднексэктомия, холецистэктомия 2 6 1,1

26. Аднексэктомия, аппендэктомия 2 1 0,2

27. Ампутация матки с придатками, холецистэктомия 2 3 0,5

28. Ампутация матки с придатками, герниопластика бедренной грыжи 2 4 0,8

29. Ампутация матки с придатками, аппендэктомия 2 2 0,4

30. Экстирпация матки, герниопластика бедренной грыжи 2 3 0,5

31. Цистэктомия, герниопластика пупочной грыжи, липомэктомия 3 1 0,2

32. Резекция яичника, адгезиолизис, холецистэкгомия 3 5 0,9

33. Деторсия придатков с резекцией яичника, адгезиолизис, аппендэктомия 3 1 0,2

34. Резекция яичника, коагуляция очагов эндомет-риоза, аппендэктомия 3 1 0,2

35. Цистовариоэктомия, холецистэкгомия, герниопластика пупочной грыжи 3 3 0,5

36. Аднексэктомия, адгезиолизис, аппендэктомия 3 1 0,2

37. Аднексэктомия, эндоскопическая миомэктомия, холецистэкгомия 3 3 0,5

38. Цистэктомия, эндоскопическая миомэктомия, адгезиолизис в области вентральной грыжи, герниопластика вентральной грыжи 4 3 0,5

39. Цистэктомия, адгезиолизис, коагуляция очагов эндометриоза, аппендэктомия 4 4 0,8

40. Цистэктомия, адгезиолизис, удаление периту-барных кист, аппендэктомия 4 1 0,2

41. Резекция яичника, эндоскопическая миомэктомия, коагуляция очагов эндометриоза, фенестра-ция кисты печени 4 1 0,2

42. Резекция яичника, тубэктомия, адгезиолизис, аппендэктомия 4 3 0,5

43. Аднексэктомия, эндоскопическая миомэктомия, раздельное диагностическое выскабливание матки, холецистэкгомия 4 2 0,4

44. Аднексэктомия, адгезиолизис, абляция эндометрия, холецистэкгомия 4 4 0,8

45. Резекция яичника, хирургическая стерилизация, удаление внутриматочного контрацептива под контролем гистероскопии, биопсия шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание матки, холецистэкгомия 6 1 0,2

Всего больных 540 100,0

Операции в четыре и более этапов производили, в основном, при сочетании опухолей яичников с интраабдоминальной хирургической патологией. Обязательным компонентом таких вмешательств были холецистэктомия, ап-пендэктомия, герниопластика.

В соответствии с предложенной классификацией сочетанных и симультанных операций при опухолях яичников мы изучили тенденции их развития за период с 1999 г. по 2003 г. Установлено, что ежегодная доля плановых операций постоянно увеличивалась - с 57,5% в 1999 до 75,7% в 2003 г. При этом отмечена отчетливая тенденция к снижению доли лапаротомий - с 14,8% до 5,5%.

В зависимости от объема отмечен рост органосохраняющих (с 66,6% -до 73,2%) и снижение частоты органоуносящих (с 33,4% - до 26,8%) операций. Кроме того, выявлена тенденция к снижению числа двухэтапных операций и росту числа трех-, четырехэтапных и более оперативных вмешательств (рис.2). Соотношение между сочетанными и симультанными операциями характеризовалось более высоким темпом роста числа симультанных операций (с 9,3%-до 13,4%).

Рис. 2. Динамика операций по числу этапов

Структура операций в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска имела тенденцию к росту числа операций более высокой степени риска.

Очевидно, что выявленные тенденции обусловлены ростом профессионализма хирургов, а также более широким применением на предоперационном этапе высокоинформативных инструментальных методов обследования.

Сравнительная клиническая оценка сочетанных и симультанных одно- и двухэтапных эндоскопических операций показала, что дополнительные операции увеличивают интегральную тяжесть операционной травмы (рис.3,4). Это проявилось достоверно большей продолжительностью операций в обеих основных группах по сравнению с контрольными, в группе А составившей 62,6±2,2 (контроль - 39,6 ±1,7 и 33,2+1,2) мин, а группе В - 60,5±2,2 (контроль-38,9±1,9 и 31,6±1,3) мин; статистически достоверным ростом величины кро-вопотери, в группе А - только по отношению ко второй контрольной группе (миомэктомия) - 155,0±6,2 (контроль -142,5±3,9 и 57,1±3,2) мл, в группе В -по отношению к обеим контрольным группам.

Отмечено более значительное снижение гемоглобина в обеих группах, а также более выраженные изменения гемодинамики, проявившиеся умеренной тахикардией, гипотонией, и соответственно снижением показателей сердечного резерва ДО и сердечной энергии (А) в обеих основных группах, наиболее выраженные в первые сутки после операция.

□ Контр. гр.А1

Н Контр. гр.А2

■ Осн.гр.А

120'

160/

04

Рис.3. Сравнительная оценка сочетанных операций (1-е сутки после операции)

Рис.4. Сравнительная оценка симультанных операций (1-е сутки после операции)

Вместе с тем. такие операции не приводят к увеличению частоты интра- и послеоперационных осложнений. Проведенный сравнительный анализ продолжительности койко-дня при сочетанных и симультанных одноэтапных и двухэтапных операций не выявил достоверных различий; она составила в среднем 3,0±0,2 дня. Аналогично и сроки восстановления трудоспособности при сочетанных и одноэтапных операциях не отличались между собой, составлял в среднем 20,5 ± 0,7 сут.

Осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 8 больных (1,5%). Это инфильтрат послеоперацинной раны (п=3), возникший у пациенток после лапаротомии, перикультит после субтотальной гистерэктомии (п=3), наружное кровотечение из культи влагалища (п=2). Ни в одном из них не потребовалось повторного хирургического вмешательства. Низкий уровень осложнений - результат активных профилактических мероприятий, проводимых дифференцированно, комплексно, в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска.

Многие сторонники сочетанных и симультанных операций отмечают их положительный экономический эффект (Орлов В.А.,1992; Кричагин В.М.,1998; Габриэлян Э.Л. и соавт., 1998). Данный аспект особенно важен в условиях недостаточного финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и недостаточности средств обязательного медицинского страхования для решения медицинских проблем.

Проведенный нами расчет экономической эффективности показал, что при существующей системе обязательного медицинского страхования соче-танные и симультанные операции при опухолях яичников не являются выгодными для стационаров, в которых проводятся подобные вмешательства, они не влияют на заработную плату врача-хирурга вне зависимости от того, выполнял он подобные операции или нет, но экономически выгодны для страховых компаний и поликлиник, направляющих больных в стационар. Общий экономический эффект, рассчитанный на примере наших больных, которым выполнены только двухэтапные лапароскопические сочетанные операции цистэктомии и миомэктомии, составил около 59 тыс. руб.

Таким образом, данное исследование не выявило достоверного увеличения частоты интра- и послеоперационных осложнений, продолжительности госпитализации и восстановления трудоспособности при дополнении основного этапа сочетанным или симультанным этапом. Кроме того, подобные операции одновременно избавляют больных от нескольких гинекологических и хирургических заболеваний, устраняют риск повторных операций и связанных с ними хирургических, анестезиологических осложнений и эмоциональных нагрузок, а также содержат положительный экономический эффект. Все это позволяет рекомендовать такие операции к широкому применению в повседневной гинекологической и хирургической практике.

ВЫВОДЫ

1. У 78,4% больных опухолями яичников диагностируются сочетанные гинекологические и хирургические заболевания, требующие оперативного лечения. Наиболее частые из гинекологических заболеваний - спаечный процесс в малом тазу (59,4%), гиперплазия эндометрия (48,7%), наружный гени-тальный эндометриоз (43,5%), миома матки (30,2%). Среди хирургических заболеваний преобладают хронический калькулезный холецистит (42,8 %) и грыжи передней брюшной стенки (30,1%).

2. Комплексное предоперационное обследование с применением ультразвука, цветного допплеровского картирования, определения опухолевых маркеров, исследования эндометрия, по показаниям - компьютерной томографии позволяет выявить и уточнить характер сопутствующей гинекологической и хирургической патологии, выбрать адекватный операционный доступ и объем предстоящего вмешательства.

3. Развитие современных методов хирургического лечения опухолей яичников за пятилетний период характеризуется ростом уровня сочетанных и симультанных операций (на 24,4%), выполняемых эндоскопическим и комбинированным доступом, преимущественно в плановом порядке, расширением числа этапов, увеличением количества органосохраняющих операций.

4. Сравнительная клиническая оценка одноэтапных и двухэтапных эндоскопических сочетанных и симультанных операций при опухолях яичников показала, что подобные операции увеличивают интегральную тяжесть операционной травмы, характеризующейся возрастанием продолжительности операций, величины кровопотери, более значительным снижением гемоглобина и более выраженными изменениями гемодинамики, не сопровождающимися при этом ростом числа осложнений, продолжительности койко-дня (3,0±0,2сут) и сроков восстановления трудоспособности (20,5 ± 0,7 сут).

5. Расчет финансовых затрат, уходящих на стационарное обслуживание, амбулаторное наблюдение и социальное страхование больных опухолями яичников свидетельствует о явных экономических преимуществах выполнения сочетанных и симультанных операций при данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное обследование больных опухолями яичников при наличии сочетанной гинекологической и хирургической патологии проводить комплексно, с применением ультразвукового сканирования, цветного допплеровского картирования, по показаниям компьютерную томографию, определением опухолевых маркеров, исследованием состояния эндометрия.

2. Показаниями к сочетанным и симультанным операциям при опухолях яичников считать сопутствующие гинекологические и хирургические заболевания, требующие оперативного лечения. В противном случае женщину нельзя считать здоровой.

3. Сочеганные и симультанные операции при опухолях яичников можно классифицировать по виду - операции основного, сочетанного и симультанно-

го этапов, по срочности выполнения - планируемые, предполагаемые и экстренные, по характеру операционного доступа - лапаротомные, лапароскопические и комбинированным доступом, по объему - органосохраняющие и органоуносящие. по числу этапов - двух-, трех-, четырехэтапные н более и по степени операционно-анестезиологического риска - с незначительной, умеренной, значительной и высокой степенью риска.

4. В ходе оказания хирургического пособия больным опухолями яичников, сочетающимися с другими гинекологическими и интраабдоминальными хирургическими заболеваниями, придерживаться следующих принципов:

- операцию начинать с наименее инфицированного органа;

- первым проводить основной этап, время, уходящее на срочное гистологическое исследование, использовать для реализации сочетанного и симультанного этапов;

- в ургенгной ситуации первым выполнять этап по устранению угрожающей жизни патологии;

- при комбинированном хирургическом доступе вначале проводить лапароскопический (внутриполостной) этап;

- при комбинации лапароскопического доступа с трансвагинальным и гистероскопией операцию начинать и завершать лапароскопическим доступом.

5. Экономическую эффективность сочетанных и симультанных операций рассчитывать путем определения разности стоимости стационарного обслуживания, амбулаторного лечения и расходов по бюджету социального страхования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гистологическая характеристика фолликулярных кист и кист желтого тела яичников. Сб.ст.ХХХ1У науч.-пракг.конф. СамВМедИ, поев. 300-летию военного образования России. Самара, 2001 г., с.150-151.Соавт. ЛЛКудрявцева.

2 Метод прицельной трансвагинальной пункции в диагностике и лечении кистозных образований яичников // Материалы IV Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка», Москва, 2002. - С.468-469. (соавт. Л.И.Кудрявцева, Т.В.Полякова).

3. Лапароскопическое лечение дермоидных кист яичников // Сборник статей XXXVI научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМедИ Самара, 2003,- С.94. (соавт. ЛИ Кудрявцева, В.В.Дурасов, А.Ю. Егоров).

4. Лапароскопия в диагностике внутрибрюшных кровотечений в гинекологии //Сборник статей XXXVI научно-практической конференции научно- педагоги-

25

ческого состава СамВМедИ, Самара, 2003.- С.95. (соавт. Л.И.Кудрявцева, В.В.Дурасов, А.Ю. Егоров).

5. Современные подходы к диагностике и лечению кистшных образований яичников //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». Москва, 2003,- С. 371-372.

6.0 профилактике опухолей яичников. Материалы VI областного съезда акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров. - 24 октября 2003., с.71-72. (соавт.Л.И.Кудрявцева).

7. Симультанная стерилизация при лапароскопическом лечении трубной беременности //Сборник статей XXXVI научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМедИ, Самара, 2003,- С.95. (соавт. Л.И,Кудрявцева, К.ИБараев).

& Хирургическая тактика при вторичных изменениях аппендикса у гинекологических больных //Сборник статей XXXVI научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМедИ, Самара, 2003,- С.97. (соавт. А Н Братийчук, С.Р.Насибулин, Л.И.Кудрявцева).

9. Симультанные лапароскопические операции в хирургии и гинекологии //Сборник статей XXXVI научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМедИ, Самара, 2003,- С.98. (соавт. Л.И.Кудрявцева, А.Н.Братийчук, А.Ю.Егоров, С.Р.Насибулин).

10.3абйтгвания жяских внутренних патаых органов в практике хирурга // Сборник статей XXXVI научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМедИ, Самара, 2003. - С.99. (соавт. Л.И.Кудрявцева,

A.Ю.Егоров, С.Р.Насибулин).

11.Лапароскопия в ургенгаой гингкошгии //Сборник статей XXXVIII научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМедИ, Самара, 2005,- С. 123-124. (соавт. Л.И.Кудрявцева, В.В.Дурасов, К.И.Бараев).

120 сочетанных и симультанных операциях в оперативной гинекологии // Сборник статей XXXVIII научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМедИ, Самара, 2005. - С.65-66. (соавт.

B.В.Дурасов, А.Н.Братийчук, С.Р.Насибулин).

13. Профилактика тромбоэмболических осложнений в оперативной гинекологии //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2004,- С. 389.Соавт. ЛИ.Кудрявцева, В.В.Дурасов, С.Е Добриков.

14. Сочетаняые и симультанные операции при доброкачественных опухолях яичников ///Материалы VII Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2005. - С. 379.Соавт. Л.ИКудрявцева, А.Н.Братийчук, А.В Дурасов.

Рационализаторские предложения

1. Способ расчета экономической эффективности сочетанных эндоскопических операций в гинекологии //Удостоверение на рационализаторское предложение № 623 от 25.04.05., выдано Самарским военно-медицинским институтом. Соавт. Л.И.Кудрявцева, А.Н Братийчук. Н.И.Афонина

2. Способ определения объема кровопотери при эндоскопических операциях //Удостоверение на рационализаторское предложение № 624 от 25.04.05, выдано Самарским военно-медицинским институтом. Соавт Л.И.Кудрявцева, А.Н.Братийчук, В.В.Дурасов

Подписано в печать 14.11.05 г. Формат 60x84/16. Бумага офисная. Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 38. Отпечатано с готового оригинал-макета. Самарский военно-медицинский институт 443099, Самара, ул. Пионерская, 22 Лицензия ИД 05568 от 09.08.2001 г.

РНБ Русский фонд

2006-4 29841

W2534Î

Несмотря на большое число научных изысканий, проблема опухолей яичников продолжает оставаться чрезвычайно актуальной, ибо на нх долю приходится до 25% всех опухший женской поповой сферы. Наметилась четкая тенденция к увеличению частоты опухолей яичников а структуре гинекологических заболеваний, причем большинство из них являются доброкачественнымн (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 1999, Сидорова И.С. и соавт., 2003) В последние годы, благодаря внедрению новых современных методов обследования на догоспитальном этапе, увеличению продолжительности жизни, повышению интереса населения к состоянию собственного здоровья, отмечен рост сочетанной патологии в гинекологической заболеваемости хирургического профиля (Адамян Л. В. и соавт., 1995, 2СЮЗ, Ишенко А.И и соавт.,2004, Гуриев Т.Д. и соавт ,2004).

Проблема хирургического лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости давно привлекает внимание специалистов разных областей. По данным ВОЗ у 20-30% хирургических больных имеется два н более сочетанных заболевания, требующих оперативного лечения (Брагин С-А ,(995, ЬугасвА И,>1997, Л В Поташов и соавт, ]999, 2003, Беэношекко Г.Б. н соавт 2003, Л еще н ко ИГ н соавт., 2004)

Применение в хирургических стационарах высокотехнологических методов неинвазивной диагностики, эндоскопических методов лечения, антибиотиков последнего поколения, ареактивного шовного материала при широких анестезиологических возможностях и эффективных методах послеоперационной реабилитации позволило значительно изменить состав проводимых операций. Стали возможными многоэтапные операции, устраняющие в рамках одного анестезиологического пособия несколько гинекологических, а при необходимости и экстрагеннтальных хирургических заболеваний (Пучков К В. и соавт.,2002; Александров Л.С.,2003, Цыганкова Л.А.Д004).

Несмотря на значительное число исследований по хирургическому лечению опухолей яичников, практически не изучена частота и структура сочетаиных гинекологических заболеваний при данной патологии, не разработаны показания, последовательность а .многоэтапных операциях, устраняющих сочствнную гинекологическую патологию в плановой н экстренной гинекологии Не разработана удобная для практического применения классификация сочетаиных операций при хирургическом лечении опухолей яичников

Отсутствуют четкие критерии экономической целесообразности выполнения подобных операций Проведенные исследования со сравнительным анализом основных параметров одностопных н многоэтапных операций позволят разработать тактику ведения больных с стеганными гинекологическими -заболеваниями

Цель исследования

Повышение эффективности оперативно га лечения больных доброкачественными опухолями яичников при наличии сочетанной гинекологической и хирургической патологии

Задачи исследовании

1 Изучить структуру сопутствующих гинекологических и хирургических заболеваний при опухолях яичников, требующих оперативного лечения

2 Выяснить роль и место современных инструментальных методов обследования при сочетанной с опухолями янчннков гинекологической и хирургической патологии

3. Предложить рабочую классификацию сочетаиных и симультанных операций при опухолях яичников и выявить тенденции их развития

4. Дать клиническую оценку многоэтапным разионапра&пенным операциям» о л к о к л м екгно устраняющим опухоли яичинкои н сопутствующие гинекологические н хирургические заболевания.

5. Определить экономическую эффективность многоэтапных эндоскопияССких операций при данной патологнн.

Научная нопнзня работы

Определена структура сочстанных с опухолями яичников гинекологамсских и хирургических заболеваний, требующих оперативного лечения

Разработана рабочая классификация сочетаниих н симультанных операций при опухолях яичников

Доказана целесообразность и рассчитана экономическая эффективность сочстанных и симультанных операций при опухолях яичников, выполняемых в ходе одного анестезиологического пособия

Предложена рациональная тактика ведения больных с опухолями яичников при наличии сочстанной гинекологической и хирургической патологии

Практическая значимость

Основные положения данного исследования расширяют представления медицинских специалистов разного профиля о возможностях современной эндоскопической гинекологии и хирургии, что способствует повышению эффективности специализированной медицинской помощи подобным больным

Использование имеющей обшехирургический характер классификации сочстанных и симультанных операций при опухолях яичников в работе как гинекологических, так и хирургических стационаров позволит выявлять тенденции их развития, уточнять показания к выполнению, будет способствовать выбору рационального операционного доступа» адекватной подготовки больных и хирургической бригады, унификации отчета и отчетности.

Результаты исследования могут быть включены в учебные программы и учебные планы высших учебных медицинских заведений по следующим дисциплинам: «акушеретво и гинекология», «оперативная хирургия», «общая хирургия» как на этапе доднпломнон подготовки, так и послевузовского и дополнительного образования

Положение, выносимые на зашнту

1- Доброкачественные опухоли яичников в 78,4% наблюдений сочетаются с гинекологическими и интраабдоминапьными хирургическим и заболеваниями, требующими дополнительных оперативных вмешательств

2. Комплексное предоперационное обследование с использованием высокой нформатнвных инструментальных методов позволяет получить достоверную информацию о сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной хирургической патологии и принять адекватное решение о предстоящем хирургическом пособии.

3. Сочетаниие и симультанные операции при опухолях яичников можно классифицировать по внлу операций, срочности, характеру операционного доступа, объему хирургического вмешательства, числу этапов н степени операционно-ансстезнологического риска

4. Эндоскопические сочетанные н симультанные операции при опухолях яичников увеличивают совокупную тяжесть операционной травмы, но не приводят к росту частоты осложнений, длительности койко-дня и периода восстановления трудоспособности

Апробации работы и публикации

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях Самарского военно-меднци некого института в 2002-2005 гг , IV-VII Российских форумах "Мать и днтя", г Москва, 2002-2005 гг. Самарском областном обществе акушеров-гинекологов, 2002 г

По теме диссертации опубликовано 14 работ в центральной и местной печати, оформлено два рационализаторских предложения

Структура н объём диссертации

Рабо«а построена по традиционному плану и состоит из введения, б глав, выводов, практических рекомендаций и библиографии Текст диссертации наложен на 129 страницах машинописи, содержит 33 таблицы и 22 рисунка. Список литературы включает 2% литературных источников, в том числе ] 86 отечественных и 110 зарубежных авторов

ВЫВОДЫ

1 У 78,4% больных опухолями яичников диагностируются сочетанныс гинекологические и хирургические заболевания, требующие оперативного лечения Наиболее частые из гинекологических заболеваний - спаечный процесс в малом тазу (59,4%), гиперплазия эндометрия (48,7%), наружный геннтальный эндомстрноз (43,5%), миома матки (30,2%). Среди хирургических заболеваний преобладают хронический кальку л езный холецистит и грыжи передней брюшной стенки

2 Комплексное предоперационное обследование с применением ультразвука, цветного догшлеровского картирования, определения опухолевых маркеров, исследования эндометрия, но показаниям -компьютерной томографии позволяет выявить и уточнить характер сопутствующей гинекологической н хирургической патологии, выбрать адекватный операционный доступ и объем предстоящего хирургического вмешательства

3 Развитие современных методов хирургического лечения опухолей яичников за пятилетний период характеризуется ростом уровня сочстанных и симультанных операций (на 24,4%), выполняемых эндоскопическим и комбинированным доступом, преимущественно в плановом порядке, расширением числа этапов, увеличением количества органосохраняющих операций

4 Сравнительная клиническая оценка одноэтапных и двухэтапиых эндоскопических сочстанных и симультанных операций при опухолях янчннков показала, что подобные операции увеличивают интегральную тяжесть операционной травмы, характеризующейся возрастанием про л олжктсл ь 11 ости операций, величины кровопотерн. более значительным снижением гемоглобина и более выраженными изменениями гемодинамики» не сопровождающим не я при этом ростом числа осложнений, продолжительности кой к о-дня (3,0 ± 0,2 сут) и сроков восстановления трудоспособности (20,5 ± 0,7 сут).

5 Расчет финансовых затрат, уходящих на стационарное обслуживание, амбулаторное наблюдение и социальное страхование больных опухолями яичников свидетельствует о явных экономических преимуществах выполнения сочеганных и симультанных операций при данной патологии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Предоперационное обследование больных опухолями яичников при наличии сочетэнной гинекологической и хирургической патологии проводить комплексно» с применением ультразвукового сканирования, цветного доннлеровского картирования, по показаниям - компьютерной томографии, определением опухолевых маркеров, исследованием состояния эндометрия.

2 Показаниями к еочетанным и симультанным операциям при опухолях яичников считать сопутствующие гинекологические и хирургические заболевания, требующие оперативного лечения В противном случае женщину нельзя считать здоровой.

3 Сочетанные н симультанные операции при опухолях яичников можно классифицировать по виду - операции основного, сочетанного и симультанного этапов, по срочности выполнения - планируемые, предполагаемые и экстренные, по характеру операционного доступа -лапаротомные, лапароскопические н комбинированным доступом, по объему - органосохраняющис и оргвноуносящие, по числу этапов - двух-, трех*, четырех этапные и более и по степени опсраиионно-ансстезиологнчсского риска - с незначительной, умеренной, значительной н высокой степенью риска

4 В ходе оказания хирургического пособия больным опухолями яичников, сочетающимися с другими гинекологическими и нш-раабдоминальнымн хирургическими заболеваниями, придерживаться следующих принципов

- операцию начинать с наименее инфицированного органа.

- первым проводить основной лап, время, уходящее на срочное гистологическое исследование, использовать для реализации сочетанного и симультанного этапов,

- в ургентной ситуации первым выполнять этап по устранению угрожающей жизни патологии,

- прн комбинированном хирургическом доступе вначале проводить лапароскопический (внутри!юлостной) этап. прн комбинации лапароскопическою доступа с трансвагн надьным н гистероскопией операцию начинал» и завершать лапароскопическим доступом.

5 Экономическую эффективность сочетанных и симультанных операций рассчитывать путем определения разности стоимости стационарного обслуживания, амбулаторного лечения и расходов по бюджету социального страхования