Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Кожесохраняющая мастэктомия у больных раком молочной железы с одномоментной реконструкцией органа силиконовым имплантатом

На правах рукописи

к

Качанов Игорь Васильевич

КОЖЕСОХРАНЯЮЩАЯ МАСТЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ ОРГАНА СИЛИКОНОВЫМ ИМПЛАНТАТОМ

14.01.12 — онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013 005541217

Ростов-на-Дону - 2013

005541217

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(директор - д.м.н., профессор О.И. Кит)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Пржедецкий Юрий Валентинович

Официальные оппоненты: Касьяненко Владимир Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением хирургии молоч ной железы и репродуктивной системы ФГБУ «РНИОИ» Минздрава РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Волгоградский

государственный медицинский университет Минздрава России

Защита состоится «20» декабря 2013 г. в 11 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «18 »ноября 2013 г.

Иемагилов Артур Халитович,

доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии ГБОУ ДПО КГМА

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

В.В. Позднякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Благодаря усовершенствованию методов диагностики и скрининга населения, у 56% пациенток рак молочной железы диагностируется на 1-2 стадиях заболевания (Ефимкина Ю.В. и соавт., 2010; Семиглазов В.Ф., 2011).

Современный комплекс лечения рака молочной железы состоит из сочетания хирургического метода с лучевым воздействием и химио-гормонотерапией. Радикальным лечением РМЖ может быть только в том случае, если произведено адекватное хирургическое вмешательство, остающимся ныне ведущим методом лечения. В настоящее время самой распространенной операцией, выполняемой при раке молочной железы I, II стадий является модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти или Маддену(Семиглазов В.Ф., 2012).

Психологическое обследование оперированных женщин показало, что отсутствие или послеоперационные дефекты молочной железы служат причиной стойких нарушений в психоэмоциональной сфере, чаще всего психоневротической депрессии (Аверьянова C.B., 2001). Сегодня недостаточно только излечить пациентку от рака, также необходимо повысить качество ее жизни после лечения, сохранить женственность, самоуважение, психологическую комфортность. Поэтому вопрос восстановления молочной железы после лечения по поводу злокачественной патологии сейчас стоит достаточно остро.

В современных условиях реконструкция молочной железы стала неотъемлемой частью лечебных мероприятий, позволяющих пациентке примириться с изменением физического состояния ее тела, и допустима в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы(Малыгин E.H., Малыгин С.Е., 1996; Вишневский A.A. и соавт., 1998; Макидан В.А., Жовмир В.К., 2000; De-layE.,BlomqvistL., 1999). В последнее время наиболее часто применяемой методикой восстановления молочной железы является реконструкция при помощи аллопластических материалов. В качестве последних широко используются силиконовые имплантаты.

Реконструктивная маммопластика после мастэктомии путем одномоментной имплантации силиконового имплантата под кожу не находит широкого применения, так как в большинстве случаев происходит экструзия последнего из-за несостоятельности послеоперационного рубца (Золтан Я., 1989;\УюктаппМ., 1998). Особенно остро встает эта проблема, если в послеоперационном периоде требуется проведение лучевой терапии. В связи с этим большинство авторов отдает предпочтение методике установки силиконового имплантата в мышечный «кокон», который формируется из большой грудной и передней зубчатой мышц. Однако мобилизация передней зубчатой мышцы является достаточно травматичным приемом ввиду плотного сращения волокон мышцы с надкостницей ребер и фасцией межреберных мышц. Сложность мобилизации тканей обусловлена также мощным кровоснабжением данного региона. Это приводит к утрате функции передней зубчатой мышцы, увеличению продолжительности операции, ее травматичности и кровопотери, и в результате формируется плотная и малоподвижная молочная железа. Кроме этого, осуществление радикальной мастэктомии в традиционном варианте приводит к выраженному дефициту кожи и создает значительные трудности с восстановлением площади кожного покрытия. При этом необходимо заместить недостающую кожу одним из кожно-мышечных лоскутов, либо применить экспандер-нуюдермотензию. Обе методики сопровождаются увеличением травматичности и числа операций, времени хирургического этапа лечения, а также числа осложнений. Сохранение нескомпроментированной кожи молочной железы позволяет избежать вышеприведенных негативных моментов и при этом реконструировать железу, близкую к контрлатеральной не только внешне, но и по консистенции (ЗишпопзЯ.М., АёапктсЬТ.Ь., 2003; НоС.М., МакС.К. е1а1., 2003; ЗоШегаг^Л., ЯатзЬигуЯ.М., 2004).

Цель исследования

Улучшение результатов реконструктивной маммопластики за счет сохранения кожи молочной железы и частичного укрытия силиконового имплантата большой грудной мышцей.

Поставленная цель достигалась решением следующихзадач:

1. Разработать способ кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы с частичным мышечным укрытием им-плантата.

2. Изучить особенности протекания послеоперационного периода, спектр и частоту послеоперационных осложнений.

3. Дать сравнительную оценку предложенного способа одномоментной реконструктивной маммопластики и традиционного хирургического лечения по эстетическим результатам и критериям качества жизни.

4. Оценить возможность проведения комплексного специального лечения у больных с проведенной реконструктивной операцией.

5. Изучить трехлетнюю бессобытийную выживаемость в исследуемых группах больных.

Научная новизна работы

1. Предложен новый эффективный способ реконструкции молочной железы после кожесохраняющей мастэктомии, основанный на частичном укрытии имплантата большой грудной мышцей.

2. Разработанный способ операции позволяет сохранить функцию передней зубчатой мышцы, снизить травматичность, кровопотерю, число и время операций по сравнению с традиционными способами, уменьшает число послеоперационных осложнений, позволяет улучшить эстетико-функциональные результаты реконструктивной маммопластики, значительно повышает качество жизни больных, при этом не ухудшая результатов лечения онкологического заболевания. Получен патент на изобретение № 2480165 «Способ укрытия и фиксации эндопротеза при реконструкции молочной железы» от 27.04.2013 г.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая ценность исследования заключается в доказательстве отсутствия необходимости укрывать имплантат мышечной тканью полно-

стью. Доказана возможность успешного проведения лучевой терапии в адъ-ювантном режиме у больных с восстановленной молочной железой.

Практическая направленность исследования заключается в том, что предложенный метод позволяет сократить хирургическое лечение до одного этапа по сравнению с этапами традиционной реконструкции молочной железы, менее травматичен и легче переносим, позволяет улучшить эстетико-функциональные результаты хирургического лечения в виде формирования железы, близкой к контрлатеральной, сокращает срок восстановительного периода после операции, а также улучшает трудовую и социальную адаптацию больных, перенесших хирургическое лечение по поводу рака молочной железы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выполнение одномоментной кожесохраняющей мастэктомии с частичным укрытием силиконового имплантата большой грудной мышцей полностью сохраняет полноценную функцию передней зубчатой мышцы, снижает травматичность и частоту послеоперационных осложнений, улучшает эстетико-функциональные результаты реконструктивной маммопластики.

2. Одномоментная реконструктивная маммопластика не препятствует проведению комбинированного или комплексного онкологического лечения, благоприятно сказывается на психологическом статусе пациентов, медицинской реабилитации и сроках социальной адаптации.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены и применяются в отделениях: реконструктивной и пластической хирургии, хирургии молочной железы и репродуктивной системы, опухолей костей и мягких тканей Ростовского научно-исследовательского онкологического института, в отделении маммологии Астраханского областного онкологического диспансера. Методика кожесохраняющей мастэктомии с установкой имплантата с частичным мышечным укрытием последнего может быть рекомендована для внедрения в практику специализированных онкологических отделений, располагающих подготовленными кадрами и оснащенных соответствующим оборудованием и материалами.

Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании Ученого совета ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ 30 июля 2013 г.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 -онкология. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности, конкретно пункту 3 паспорта научной специальности.

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 8 научных работах, из них 3 - в рецензируемых журналах из перечня, рекомендованного ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов,б глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 191 источник, их них 58 отечественных и 133 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 48 рисунками и 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методов исследования

Клинический раздел данного исследования включал наблюдения над 94 больными раком молочной железы с распространением опухоли в пределах I и На,Ь стадий, моноцентричной узловой формой роста. Все пациентки подверглись уточняющей диагностике и были оперированы в отделении рекон-структивно-пластической хирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического института в период с 2009 по 2012 гг.

Предметом исследования являлась разработанная нами радикальная ко-жесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы путем установки силиконового имплантата с парциальным верхне-

медиальным укрытием последнего большой грудной мышцей. Данная группа является основной и включает 37 клинических наблюдений.

Группа сравнения включает 30 больных раком молочной железы, имеющих сопоставимые с основной группой стадии процесса, которым было проведено схожее оперативное вмешательство, но с полным (традиционным) мышечным укрытием имплантата.

Контрольная группа состояла из 27 больных раком молочной железы III стадий, подвергнутых хирургическому вмешательству в объеме модифицированной радикальной мастэктомии по Маддену.

При поступлении больных в клинику детально выясняли жалобы, собирали анамнез, производили осмотр больных. В подавляющем большинстве случаев заболевание было манифестировано, больные отмечали появление опухолевидного образования в молочной железе.

Перед началом специального лечения все больные проходили стандартное обследование, которое состояло из: лабораторных исследований,спиральной компьютерной томографии легких и головного мозга, маммографии с обеих сторон в 2-х проекциях, УЗИ молочных желез и органов брюшной полости. Результаты исследования больных позволяли определить размер опухоли и характер ее роста (одиночный узел или мультицентрические раковые очаги).

Тонкоигольная аспирационная биопсия и трепанбиопсия образования выполнялась во всех случаях после рентгеновского и ультразвукового обследования. Трепанбиопсия производилась иглой 14G одноразовым устройством «Magnum».Осуществляли взятие не менее 3 столбиков опухолевой ткани. У 77 (81,9%) больных из 94 процесс был верифицирован гистологически и установлен иммуногистохимический фенотип опухоли до операции. У 17 (19,1%) больных результаты биопсии оказались неинформативными, у этих больных операцию начинали с лампэктомии и срочного гистологического исследования.

Большинство пациенток, включенных в данное исследование, находились в трудоспособном возрасте от 31 до 50 лет, как наиболее плодотворном периоде жизни. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возраст и вид операции у больных раком молочной железы, абс. ч. (%)

Вид операции Возрастной интервал Всего

30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет

Подкожная мастэктомия с частичным укрытием 14 (37,8) 13 (35,1) 10(27,1) 37(100,0)

Подкожная мастэктомия с полным укрытием 12(40,0) 12(40,0) 6(20,0) 30 (100,0)

Модифицированная мастэктомия по Мадцену 9 (33,3) 11 (40,7) 7 (25,9) 27 (100,0)

Всего 40 39 15 94 (100,0)

Для характеристики больных по степени распространенности процесса нами были использованы следующие классификации: отечественная клиническая классификация по стадиям и международная классификация по системе "ШМ. Распределение больных по стадиям и классификацииТИМ выглядело следующим образом (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных по стадиям онкологического процесса, абс.ч(%)

Стадия рака Подкожная мастэктомия с частичным мышечным укрытием имплантата, п=37 Подкожнаямастэк-томия с полным мышечным укрытием имплантата, п=30 Модифицированная радикальная мастэктомия по Мадцену, п=27

абс. число % абс. число % абс. число %

I Т,Ы0М0 5 13,5 7 23,3 2 7,4

II Т2ЫоМо 21 56,8 19 63,3 14 51,6

ТММо 4 10,8 2 6,6 5 18,5

ТзІЧіМо 7 18,9 2 6,6 6 22,2

У 14 (14,9%) больных была диагностирована I стадия, у 80 (85,1%) - II стадия.

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли и стороне поражения показано в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных исследуемых групп по локализации опухоли, абс.ч.(%)

Локализация Подкожная маст-эктомия с частичным мышечным укрытием имплантата, (абс.ч.,%) Подкожная маст-эктомия с полным мышечным укрытием имплантата, (абс.ч.,%) Модифицированная радикальная маст-эктомия по Маддену, (абс.ч.,%)

Верхне-наружный квадрант 18 46 16 53,3 12 44,4

Нижне-наружный квадрант 6 16,2 5 16,7 4 14,8

Граница наружных квадрантов 4 10,8 3 10,0 4 14,8

Центральный квадрант 8 22,6 4 13,3 2 7,4

Граница верхних квадрантов 1 2,7 1 3,3 3 11,1

Граница нижних квадрантов - - 1 3,3 2 7,4

Всего 37 100.0 30 100,0 27 100,0

У 46 (48,9%) больных опухоль располагалась в верхне-наружном квадранте молочной железы, у 15 (16%)больных- в нижне-наружном квадранте, у 11 (11,7%)- на границе наружных квадрантов, у 14 (14,9%) - в центральном (субаре-олярном) квадранте,на границе верхних квадрантов - у 5 (5,3%) больных, на границе нижних квадрантов - у 3 (3,2%) женщин.По гистологическому типу злокачественные опухоли молочной железы распределялись следующим образом (таблица4).

Таблица 4

Распределение больных по гистоструктуре опухолей, абс.ч. (%)

Гистострукгура опухоли молочной железы Подкожная маст-эктомия с частичным мышечным ' укрытием имплантата, п=37 Подкожная маст-эктомия с полным мышечным укрытием имплантата, п=30 Модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену, п=27

абс. число % абс. число % абс. число %

Протоковый рак 30 81,1 27 90 24 88,9

Дольковый рак 3 8,1 3 10 1 3,7

Медуллярный рак 3 8,1 - - 2 7,4

Тубулярный рак 1 2,7 - - - -

Как видно из таблицы 4, превалирующим гистологическим типом рака молочной железы была инвазивная протоковая карцинома - у 81 (86,2%) больной; у 7 (7,4%) женщин отмечен инвазивный дольковый рак. Минимальные доли наблюдений пришлись на медуллярную и тубулярную карциномы (5,3% и 2,7% соответственно).

Преобладающим фенотипом среди исследованных больных следует признать люминальный А, составивший более половины наблюдений. На долю лю-минального В фенотипа пришлась треть наблюдений. Наиболее редким фенотипом зарегистрирован трипл-негативный подтип опухоли, на его долю пришлось 3% больных . Полученные данные соответствуют таковым мировой литературы, где наиболее благоприятный прогностически фенотип «люминал А» встречается от 63 до 85% случаев (таблица 5).

Таблица 5

Распределение больных по иммуногистохнмическому фепотнпу опухоли, абс.ч(%)

Фенотип опухоли Подкожная маст-эктомня с частичным мышечным укрытием имплантата, п=37 Подкожная маст-эктомия с полным мышечным укрытием имплантата, п=30 Модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену, п=27

абс. число % абс. число % абс. число %

Люминальный А (ER+; PR+; Her2/neu-) 22 59,5 19 63,4 16 59,3

ЛюминальныйВ(Е11+; PR+; Her2/neu+) 12 32,4 9 30,0 9 33,3

Амплифищфующий(Ек-; PR-; Her2/neu+) 2 5,4 1 3,3 2 7,4

Tpiracabi-HeraTOBHbiüfER-; PR-; Her2/neu-) 1 2,7 1 3,3 - -

Больным, включенным в данное исследование, лучевая терапия проводилась в адъювантном режиме, после выполнения кожесохраняющей радикальной мастэктомии с одномоментной установкой силиконового имплантата. Согласно рекомендациям ВОЗ, основанных на радиобиологических особенностях ткани опухоли и окружающих нормальных тканей, радиотерапия, в зависимости от степени заживления раны начиналась через 2-5 недель после опера-

ции.Радиотерапевты исходили из тканевой эквивалентности имплантата удаленной ткани молочной железы. Облучение проводилось с двух тангенциальных полей. Суммарная доза на уровне перекреста центральных пучков составляла^ Гр за 20 фракций в течение 4 недель. Надключичные, парастернальные лимфатические узлы и зона подмышечной впадины облучались у всех больных.

Все больные в адъювантном режиме получали химиотерапевтическое лечение из 4-6 курсов с 2-недельным перерывом. Антиэстрогенная и таргетная терапия применялась в зависимости от иммуногистохимического фенотипа опухоли.

Все больные после окончания полного курса противоопухолевого лечения подвергались рентгенологическому и ультразвуковому мониторингу в первый год с периодичностью в 3 месяца, в 6 месяцев- на втором году и 1 раз в год в более поздние сроки с целью своевременной диагностики прогрессирования процесса, а также контроля за состоянием имплантата.

Понятие «качество жизни» как совокупность объективных и субъективных характеристик человека, отражает степень жизненного комфорта, включающего в себя психологические особенности личности больной, степень фрустрированности(тест Розенцвейга), уровень бытовой и трудовой активности, физическое и сексуальное благополучие.

В нашем исследовании использовалось клиническое наблюдение в динамике за больными раком молочной железы, психологические методики - клиническая беседа, исследование реактивной тревожности с использованием теста Спилбергера-Ханина, самооценки эмоционального состояния.

Самооценка эмоционального состояния у больных после радикальной ма-стэктомии с реконструкцией груди проводилась по парным признакам: «спокойствие - тревожность», «энергичность — усталость», «приподнятость — подавленность», «чувство уверенности в себе - чувство беспомощности».

Проводилось изучение функции верхней конечности - измерение объема активных движений в плечевом суставе.

В данной работе мы придерживались принципа полной информированности пациента о сути планируемой операции, ожидаемом анатомическом и психологическом эффекте, возможных осложнениях наркоза и хирургического

вмешательства. Эти консультации имели своей целью детальное знакомство больной с предстоящей операцией, причем автор старался пообещать меньше, а сделать больше. Это означает, что больные были изначально ориентированы на умеренный эстетический результат. Перед операцией каждая женщина подписывала соответствующее «информированное согласие пациента». По форме разработанный документ был доступен для понимания лиц различного интеллектуального уровня. В случае возникновения послеоперационных осложнений надлежащим образом информированные пациенты легче переносили этот сложный этап лечения.

При статистической обработке результатов вычисляли значение средней величины и стандартную ошибку показателя средней. Достоверность различий между значениями определяли по методу Стьюдента-Вилкоксона-Манна-Уитни. Нижним порогом достоверности считали уровень 0,05. Статистическая оценка результатов лечения проводилась с использованием динамического (ак-туриального) метода расчета. Показатели бессобытийной выживаемости рассчитывались по E.Kaplan, P.Meier с построением таблиц дожития по данным 3-летних наблюдений.

Результаты исследования

Для реализации цели работыбыла разработана методика подкожной маст-эктомии (удаление всей ткани молочной железы с подключично-подкрыльцово-подлопаточной клетчаткой единым блоком) с сохранением кожи молочной железы и одномоментной реконструкцией органа силиконовым имплантатом, частично укрытым большой грудной мышцей. Отбор больных раком молочной железы (РМЖ) в основной группе, группе сравнения и контрольной группе осуществлялся по критериям из методических рекомендаций МНИОИ им.П.А.Герцена: 1)размер первичной опухоли не должен превышать 3 см; 2) узловая форма РМЖ; 3)моноцентрический характер роста опухоли; 4)медленный тип роста опухоли.

Хирургические методики

Применяли периареолярный или продленный («полуракетка») разрез Webster,либо субмаммарный разрез Thomas,в подмышечной области использо-

вали отдельный разрез вдоль наружного края большой грудной мышцы. Через основной доступ выделяли ткань молочной железы, выводили ее в подмышечную рану и осуществляли подмышечно-подлопаточную лимфодиссекцию. Ткань молочной железы и подключично-подкрыльцово-подлопаточную клетчатку удаляли единым блоком.Применение данного способа возможно при раке молочной железы начальных стадий с локализацией опухоли не ближе 2 см от края ареолы, у женщин с небольшими и средними размерами молочных желез.

При локализации опухоли в субареолярном квадранте или менее 2 см от края ареолы прибегали к безусловному удалению сосково-ареолярного комплекса посредством горизонтального эллипсовидного разреза по Simmons.

Мобилизацию большой грудной мышцы проводили стандартно, до стернальной линии, в образовавшуюся полость субпекторально устанавливали силиконовый имплантат. Нижний край мобилизованной мышцы сшивали с клетчаткой нижнего кожно-жирового лоскута с таким расчетом, чтобы верхний край имплантата и кожный разрез изнутри были покрыты мышечной тканью.

Данный прием был предложен нами для получения максимального эстетического эффекта кожесохраняющей радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы, снижения травматичности операции, повышения мобильности и мягкости воссозданного органа. При необходимости сосок восстанавливали трехлепестковым лоскутом по Hartrampf.

Новизна предложенного способа заключается в том, что с целью радикального удаления ткани молочной железы с подключично- подкрыльцово-подлопаточной клетчаткой и улучшения конечного эстетического результата применено сочетание одного из вышеописанных разрезов в комбинации с линейным разрезом в подмышечной области. Это предоставило возможность сохранить интактной кожу молочной железы, что имеет большое значение в достижении максимального эстетичного результата в виде плавных очертаний верхнего склона железы.

Нами учитывались послеоперационные осложнения, которые были разделены на ранние и поздние и анализировались на каждом этапе маммопласти-ки. К ранним послеоперационным осложнениям (всего 10 наблюдений) относи-

ли: длительную (свыше 15 суток) лимфорею с формированием серомы, краевой некроз кожного лоскута, расхождение краев раны (таблица 6).

Таблица 6

Характер и частота развития ранних послеоперационных осложнений

абс. ч. (%)

Вид осложнения Подкожная масгэкто-мия с частичным мышечным укрытием имплантата, п=37 Подкожная масгэкто-мин с полным мышечным укрытием имплантата, п=30 Суммарная частота осложнений, п=67

Длительная лимфорея (15-18 суток) 1 (2,7±2,6) 4 (13,3±5,8) 5 (7,4±3,2)

Краевой некроз кожного лоскута 1 (2,7±2,6) 2 (6,7±4,5) 3 (4,5±2,5)

Днасгаз (расхождение) краев раны - 2 (6,6±4,5) 2 (2,99±2,1)

Всего: 2* (5,4±3,7) 8* (26,7±8,1) 10 (14,92±4,3)

Примечание. * - различия достоверны, р=0,013

Как видно из таблицы 6, ранние послеоперационные осложнения были крайне редки в группе пациенток с частичным мышечным укрытием имплан-тата; они представлены (по 1 наблюдению) длительной лимфореей и краевым кожным некрозом. Более часто отмечались ранние осложненияпри маммопла-стике с полным мышечным укрытием имплантата: всего 8 наблюдений, превалирующим осложнением из которых явилась длительная лимфорея (4 случая). По-видимому, данное осложнение обусловлено большей травматичностью вмешательства и площадью раневой поверхности при мобилизации передней зубчатой мышцы (таблицы 7, 8).

Таблица 7

Среднее ежесуточное количество серозной жидкости в зависимости от вида

реконструктивного этапа операции

Среднее количество ежесуточной жидкости (мл) I

Подкожная мастэктомия с частичным мышечным укрытием имплантата, п=37 Подкожная мастэктомия с полным мышечным укрытием имплантата, п=30 Обе группы,п=67

58,3±5,7* 98,8±7,2* 69,4±6,9

*- различия достоверны (р=0,049).

Таблица 8

Средне-суммарное количество серозной жидкости в послеоперационном периоде в зависимости от вида реконструктивного этапа операции

Суммарное количество жидкости (мл) 1

Подкожная мастэктомия с частичным мышечным укрытием имплантата, п=37 Подкожная мастэктомия с полным мышечным укрытием имплантата, п=30 Обе группы,п=67

367,3±14,6* 869,4±32,2* 592,4±24,8

*- различия достоверны (р=0,026).

Поздние послеоперационные осложнения включали капсулярную контрактуру (12), шовные гранулемы в рубце (3), напряженную перипротезную серому (2),экспозицию имплантата (1) (таблица9).

Таблица 9

Характер и частота развития поздних послеоперационных осложнении в группе больных с маммопластнкой, абс. ч. (%)

Вид осложнения Подкожная мастэктомия с частичным мышечным укрытием имплантата, п=37 Подкожная мастэктомия с полным мышечным укрытием имплантата, п=30 Суммарная частота осложнений, п=67

Капсулярная контрактура 4* (10,8±5,8) 8* (26,6±8,1) 12 (17,9±4,6)

Шовная гранулема в рубце 1 (2,7±2,6) 2 (6,7±4,5) 3 (4,48±2,5)

Напряженная пери-протезная серома - 2 (6,7±4,5) 2 (2,99±2,0)

Экспозиция имплантата - 1 (3,3±3,2) 1 (1,49±1,2)

Всего: 5** (13,5±5,5) 13** (43,3±) 18 (26,86±5,4)

Примечание. Различия достоверны, * - р=0,044; ** - р=0,005

Из таблицы 9 следует, что число поздних осложнений как по ареалу (4 вида против 2), так и по частоте (13 случаев против 5) превалируют после подкожной мастэктомии с полным мышечным укрытием имплантата.

Значительное число осложнений в обеих группах больных обусловлено 12 наблюдениями (17,9%) капсулярной контрактуры, что можно связать с фор-

мированием тугого мышечного кармана у больных группы сравнения. Однако считать их строго хирургическими осложнениями на наш взгляд, не очень корректно. Здесь следует говорить об особенностях протекания послеоперационного периода в условиях наличия в организме инородного тела и обязательного адъювантного лучевого воздействия на ткани вокруг него. Капсулярная контрактура является наиболее распространенным осложнением реконструкции груди или увеличивающей маммопластики при помощи силиконового имплан-тата {Хя\ям\к„ БЫшгМ.Ь., АйеЮ.О., 2006).

Эстетическая оценка операций через 12 месяцев разнилась по мнению хирурга и пациента. Оценка врача была занижена, так как пластические хирурги оценивают результат более критично, основываясь на знании анатомии и классических эстетических воззрений на внешний вид органа. Большинством пациенток даже появление «возвышения» на месте отсутствующей железы расценивалось как большая косметическая удача.

По врачебной оценке эстетические результаты маммопластики распределились следующим образом: отличный - у 30 (44,8%) больных, хороший - у 21 (31,4%), удовлетворительный - у 12 (17,9%) и неудовлетворительный - у 4 (5,9%) пациенток.

Оценка результатов больными: отличный результат - у 38 (56,7%) пациентки, хороший - у 19 (28,4%), удовлетворительный - у 6 (9,0%) и неудовлетворительный - у 4 (6,8%) больных.

Достоверных различий в эстетической оценке результата среди больных основной группы и группы сравнения не отмечено (табл. 10,11).

Таблица 10

Эстетические результаты у больных основной группы (п=37), абс. ч. (%)

Оценка результата Отличный Хороший Удовлетворительный Неудовлетвори- 1 тельный 1

Хирургом 16 (43,2) 12 (32,4) 7 (18,9) 2 (5,4)

Пациентом 19 (51,4) 12 (32,4) 5(13,5) 1 (2,7) |

Таблица 11

Эстетические результаты у больных группы сравнения (п=30), абс. ч. (%)

Оценка результата Отличный Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Хирургом 12 (40,0) 10(33,3) 6 (20,0) 2 (6,7)

Пациентом 13 (43,3) 13 (43,3) 2 (6,7) 2 (6,7)

Совпадение числа неудовлетворительных результатов было обусловлено возникновением осложнений лучевого лечения в виде капсулярного фиброза и контрактуры, транслокацией сосково-ареолярного комплекса кверху, и неудачей реконструктивной маммопластики в виде вынужденного удаления имплан-тата.

Всем больным раком молочной железы свойственен повышенный уровень как личностной, так и реактивной тревожности. В результате у 86,5% женщин наблюдается социальная дезадаптация (Асеев A.B. и соавт., 1995).

По нашим данным среди больных, перенесших радикапьнуюмастэктомию (27), психологические реакции, вызванные разрушением собственного образа женственности, присутствовали в 100% случаев. Чаще это были реакции депрессивного свойства - самоограничение, аутизм, снижение трудовой и социальной активности.

Результаты исследования реактивной тревожности с использованием теста Спилбергера-Ханина у больных раком молочной железы после радикальной мастэктомии (27) и реконструктивных операций с одномоментной установкой имплантата (67) показали, что отсутствие тревоги не отмечено ни у одной больной, умеренная реактивная тревожность наблюдалась у 26 (38,8%) больных после подкожной мастэктомии с реконструкцией ее имплантатом и у 6 (22,2%) больных — после радикальной мастэктомии по Маддену. Выраженная реактивная тревожность в группе больных после одномоментной реконструкции встретилась в 41 (61,2%) случае, а после радикальной мастэктомии - в 21 (77,8%) случаев, несмотря на то, что больным было обещано в последующем восстановление формы молочной железы по одной из методик. Различия по этим параметрам достоверны, р<0,05.

Самооценка эмоционального состояния у больных в группах наблюдения проводилась по парным признакам: «спокойствие - тревожность», «энер-

гичность - усталость», «приподнятость - подавленность», «чувство уверенности в себе - чувство беспомощности». Полученные при этом данные представлены в таблице 12.

Таблица 12

Самооценка эмоционального состояния больных в зависимости от характера оперативного вмешательства, абс.ч. (%)

Уровень самооценки эмоционального статуса Кожесохраняющая мастэктомия с установкой имплантата, п=67 Модифицированная мастэктомия по Маддену, п=27 Всего п=94

Высокий 16 (23,9) 6 (22,2) 22 (23,4)

Средний 32* (47,8) 8* (29,6) 40 (42,6)

Низкий 19** (28,4) 13** (48,2) 32 (34,0)

Примечание. Различия достоверны, *-р=0,042; **-р=0,034

Высокий уровень самооценки получен у 16 (23,9%) больных после маст-эктомии с реконструкцией молочной железы и у 6 (22,2%) - после радикальной мастэктомии по Маддену. Средний уровень самооценки в группе больных после маммопластики был отмечен у 32 (47,8%), а в группе больных после радикальной мастэктомии выявлен лишь у 8 (29,6%) женщин. Низкий уровень самооценки определен у 19 (28,3%) больных с подкожной радикальной мастэктомией и реконструкцией имплантатом, и у 13 (48,2%) пациентки после мастэктомии по Маддену.

Во время беседы частные проявления социальной изоляции выявлены у9 (33,3%) больных, перенесших радикальнуюмастэктомии по Маддену, и ни у одной больной после кожесохраняющеймастэктомии с реконструкцией молочной железы.

Полученные нами результаты убедительно свидетельствуют о том, что отсутствие молочной железы приводит к более выраженным и глубинным изменениям психоэмоционального статуса женщин вследствие нарушения базисных функций формирования внутренней самооценки, а выполнение подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантатом способствует меньшей психической травматизации(различия достоверны, р<0,05).

В нашем исследовании каждая вторая больная раком молочной железы (47%), после выполненной мастэктомии без ее реконструкции, отмечала редкую потребность в половых контактах (1 раз в месяц), из них 9 (33,3%) - реже одного раза в месяц. Среди больных, которым были выполнены подкожные мастэктомии с установкой имплантата, редкую потребность в половых контактах отметили лишь 6 (8,9%) женщин.

Таким образом, у больных, перенесших мастэктомию без установки имплантата, в большинстве случаев наблюдались признаки психосексуального дискомфорта, снижающего качество жизни.

Клиническое собеседование с пациентками, подвергшимися восстановлению формы молочной железы, обнаруживает принципиальные отличия от больных, которым была выполнена традиционная мастэктомия. Женщины с восстановленной грудью отчетливее представляют свое будущее, которое имеет в целом оптимистическую окраску.

Исследование объема движений в плечевом суставе на стороне операции показали, что способ укрытия имплантата не влиял значимо на истинную амплитуду движений. В период от 6 до 12 месяцев после операции контракция рубцов обычно ослабевала и последние начинали размягчаться благодаря процессу естественного созревания рубцовой ткани. При этом рубцы становились более эластичными и растяжимыми, что давало возможность увеличить объем движений в плечевом суставе. У 58 (86,6%) женщин, перенесших кожесохра-няющие операции, амплитуда движений через 1 год восстановилась полностью. У больных после радикальной мастэктомии (27) этот показатель был скромнее - 62,9%. По-видимому, эти различия обусловлены большей травматичностью-мастэктомии и большей площадью рубцевания тканей. Также отмечено, что после кожесохраняющеймастэктомии при полном мышечном укрытии имплантата движения плеча в сторону и назад были ограничены больше (6 из 30 пациенток, 20%) (за счет антагонистического натяжения большой грудной мышцы мобилизованной и подшитой к ней передней зубчатой мышцы), чем у женщин с частичным мышечным укрытием (4 из 37 пациенток, 10,8%).

Таблица 13

Средняя амплитуда движепий в ипсилатералыюм плечевом суставе через 2 месяца после операции в зависимости от вида оперативного вмешательства, град.

Направление движения плеча Подкожная мастэк-томия с частичным мышечным укрытием имплантата, п=37 Подкожная мастэк- томия с полным мышечным укрытием имплантата, п=30 Модифицированная радикальная мастэк-томия по Мадцену, п=27

Вперед - вверх 168,6±12,9° 149,2±11,3° 132,2±9,8°

В сторону - вверх 155,3±11,1° 147,4±10,8° 121,2±8,4°

Назад 35,6±5,2° 28,6±4,9° 29,8±4,9°

Примечание. Различия недостоверны для всех направлений движения (р>0,05)

Несмотря на отсутствие достоверных различий, кожесохраняющаямастэкто-мия с частичным мышечным укрытием эндопротеза способствует отчетливой тенденции к более эффективной физической реабилитации пациентов и полному восстановлению движений плеча в кратчайшие сроки.

Из 67 больных раком молочной железы, перенесших восстановительную операцию, 54 (80,6%) пациентки вернулись к прежнему образу жизни и работе. Среди 27 женщин, подвергшихся традиционному хирургическому лечению рака молочной железы, лишь 8 (29,6%) смогли вернуться к активной и полноценной жизни. Показатели безрецидивной выживаемости разнились в группах наблюдения, однако различия были недостоверны (р=0,0622), с учетом небольшого для статистического анализа числа наблюдений в исследуемых группах (таблица 14, рис. 1).

Для повышения качества жизни этих больных необходимо более широкое использование кожесохраняющих и реконструктивных операций, которые позволяют без ущерба онкологической радикальности получить хорошие эстетические результаты.

Таблица 14

Бессобытийная выживаемость больных раком молочной железы, п=77

Год наблюдения Число больных без рецидивов и нЦэ Рецидивы и метастазы Бессобытийная выживаемость, % Средняя ошибка

Кожесохраняющая мастэктомия с частичным мышечным укрытием имплантата, п=32

1 32 0 100 -

2 31 1 96,9 2,7

3 31 1 96,9* 2,7

Кожесохраняющая мастэктомия с полным мышечным укрытием имплантата, п=24

1 24 0 100 -

2 23 1 95,8 3,3

3 23 0 95,8** 3,3

Модифицированная мастэктомия по Маддену, п=21

1 21 1 95,2 3,6

2 20 1 90,4 5,2

3 18 2 80,8* ** 7,1

Примечание. Различия не достоверны. * - р = 0,069; ** - р=0,055

1,04 1,02 1,00 р 0,98 І 0.96

fi 0,94 І 0,92

£ 0,90

I 0,88

Ц 0,86 0,84 0,82 0,80 0,78

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier о Complete ;- Censored

15 20 25 30

Time

— контрольная

— основная сравнения

Рис.1. Бессобытийная выживаемость в трех группах лечения. Под событием подразумевается появление отдаленного метастаза, местного или регионарного рецидива, смерть больного. Различия статистически незначимы, р=0,0622 (Ьс^Капкк.^). За 3 года наблюдения случая смерти среди больных этих групп лечения не было.

Восстановительная операция в большинстве случаев практически полностью нивелирует психосоциальный дискомфорт. Ни послеоперационные осложнения, ни эстетические несовершенства хирургического вмешательства практически не сказывались на положительном психологическом результате, что позволяет 70% больных в ближайшее время приступить к работе и вести прежний образ жизни.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика кожесохраняющей мастэктомии с частичным мышечным укрытием имплантата, которая является малотравматичным и легко переносимым вмешательством и не предполагает хирургической интервенции в донорских зонах тела пациента.

2. Кожесохраняющая мастэктомия с частичным мышечным укрытием имплантата сопровождается достоверно меньшей средней ежесуточной лимфо-реей, чем при традиционном мышечном укрытии имплантата (58,3±5,7 мл против 98,8±7,2 мл, р=0,049), а также достоверно меньшей суммарной лимфореей (367,3±14,6 мл против 869,4±32,2 мл, р=0,026).

3. Число поздних послеоперационных осложнений в основной группе было достоверно меньше, чем в группе сравнения (5 (13,5%) против 13 (43,3%), р=0,005). В том числе капсулярных контрактур среди больных основной группы было достоверно меньше, чем в группе сравнения (4 (10,8%) против 8 (26,6%), р=0,044).

4. Эстетические результаты больных основной группы оценены хирургом как отличные (43,2%) и хорошие (32,4%). Доля неудовлетворительных исходов предложенного способа составила лишь 5,4% из-за единичных случаев экструзии имплантата, а так же транспозиции сосково-ареолярного комплекса вверх. Достоверных отличий с эстетическими результатами группы сравнения не отмечено. Все больные, перенесшие радикальную мастэктомию по Маддену, оценили эстетический результат как неудовлетворительный.

5. Качество жизни после кожесохраняющей мастэктомии характеризовалось устранением психосоциального дискомфорта, медицинской и трудо-

вой реабилитацией в 80,6% случаев. При этом лишь 29,6% женщин после модифицированной мастэктомии обрели свой начальный социальный статус (р=0,0362).0щущение полной физической удовлетворенности у больных после реконструктивных операций наблюдалось у 44 (65,7%), а у перенесших традиционную мастэктомию лишь в 3 случаях (11,1%) (р=0,0134).

6. Разработанная операция не являлась препятствием для проведения комплексного лечения рака молочной железы 1-П стадий в полном объеме в 97% случаев и лишь в 3 % (1 наблюдение) не позволило провести адьювантное лучевое лечение из-за экструзии имплантата.

7. Предложенный способ операции предполагает достаточную степень онкологической радикальности. Показатели 3-летней бессобытийной выживаемости достоверно не отличались среди больных основной группы, группы сравнения и контрольной группы: 96,9±2,7; 95,8±3,3 и 80,8%±7,1 соответственно,р=0,0622.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ограниченных показаниях: узловая форма рака молочной железы < 3 см, медленный рост, отсутствие мультицентричности, локализация в латеральных квадрантах, отсутствии регионарных метастазов в лимфоузлах - целесообразно выполнение кожесохраняющеймастэктомии с одномоментной реконструкцией силиконовым имплантатом.

2. Для снижения травматичности, лимфореи и числа других послеоперационных осложнений целесообразно парциальное верхне-медиальное укрытие имплантата мобилизованной большой грудной мышцей.

3. Восстановление утраченного при подкожной мастэктомиисосково-ареолярного комплекса желательно в ходе отсроченного второго этапа операции, что является малотравматичной процедурой и завершает эстетический аспект реконструкции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пржедецкий Ю.В., Качанов И.В. Кожесохраняющая мастэкто-мия с одномоментной реконструкцией органа //Анналы реконструкгив-

ной, пластической и эстетической хирургии. - 2010. - №4. - С. 94-95.

2. Пржедецкий Ю.В., Ирхина А.Н., Качанов И.В. Выбор оптимального способа реконструкции молочной железы //Сб. «Современные возможности воздействия фармакотерапии на рост опухоли и процессы метастазирования». -М„ 2011.-С.310-312.

3. Пржедецкий Ю.В., Качанов И.В.Кожесохраняющаямастэктомия с одномоментной реконструкцией органа силиконовым имплантатом //Сб. «Современные возможности воздействия фармакотерапии на рост опухоли и процессы метастазирования»,-М., 2011- С.312-315.

4. Пржедецкий Ю.В., Качанов И.В. Кожесохраняющая мастэкто-мня с одномоментной реконструкцией органа //Анналы реконструктивной, пластической и эстетической хирургии. — 2011. - №2. - С. 31-43.

5. Пржедецкий Ю.В., Качанов И.В. К вопросу о кожесохраняющих операциях при раке молочной железы //Известия ВУЗов, СевероКавказский регион, естественные науки. - 2011. Спецвыпуск. - С.77-82.

6.Пржедецкий Ю.В., Качанов И. В.Кожесохраняющая мастэктомия с первичной реконструкцией органа в хирургическом лечении рака молочной железы. //Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию организации онкологической службы Астраханской области«Актуальные вопросы практической онкологии», 2012. -С. 48-51.

7.Пржедецкий Ю.В., Качанов И.В. Современное состояние вопроса орга-носохранного лечения рака молочной железы. //Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию организации онкологической службы Астраханской области«Актуальные вопросы практической онкологии», 2012. -С. 61-65.

8.Качанов И.В. Современное состояние вопроса реконструктивной мам-мопластики//Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию организации онкологической службы Астраханской области«Актуальные вопросы практической онкологии», 2012. -С. 84-90.

9. Патент РФ №2480165 от 20.11.2012 г на заявку №2011137588X14(056027) «Способ укрытия и фиксации эндопротеза при реконструкции молочной железы» (соавт. Пржедецкий Ю.В., Хохлова О.В.)

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 3214. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88