Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Одномоментная эзофагопластика ободочной кишкой и желудком по закрытой асептической методике (клинико-экспериментальное исследование)

РГб од

министерство здравоохранения россии • • омский ордена трудового красного знамени государственный медицинский институт имени м.и.калинина

д е м и н Дмитрий Иванович

одномоментная озомгош1астика ободочной КИШКОл и л&щком по закрытой асептичзскоп методике /клинико-экспериментаяьное исследование/ 11.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктооа мегицичских наук

о;,пк 1993

С."'?

Работа выложена на кафедре хирургических болезней 3 и ЦНИИ Омского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института имени М.И.Калинина.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор И.П.Кроле вец.

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор А.й.Кабанов доктор медицинских наук, профессор А.С.Мамонтов доктор медицинских наук В.Л.Полуэктов

Ведущее учревдение - Московский НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифо-совского ■ ' I к.

Зздита диссертации состоится " • М " г./Х(? ./Ыл^ 1993г.

г

в Iг] часов на заседании специализированного совета Д.084.30.01 при Омском ордена Трудового Красного Знамени государственном медишп ском институте им.М.И.Калинина по адресу: 644099, г.Омск, ул.Ленина 12.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Омского государственного медицинского института им.М.йЛСалинина. Автореферат разослан "_ 'О " _1993г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук, доцент И.Т.Плаксин

Актуальность проблемы Проблема многоэтапное™ создания искусственного пищевода остается одной из наиболее сложных в современной хирургии. Главным недостатком многоэтапных операций является значительное удлинение сроков эзофаго-пластики, а также увеличение возможности для развития на этапах разного рода осложнений. Установлено, что чаще других возникают гнойно-септические осложнения, которые в 50-60$ наблюдений являются причинами летальных исходов /Э.Н.Ванян, О.К.Скобелкин, 1967; А.А.Шалимов с соавт.,1975; А.С.Мамонтов с соавт.,1988/.

В последние десятилетия подавляющее большинство хирургов для создания искусственного пищевода используют ободочную кишку и желудок. Клинический опыт показал, что именно эти органы применительно к эзофаго-пластике имеют наиболее благоприятные анатомические варианты кровоснабжения. Поэтому пли отсутствии противопоказаний ободочная кишка и желудок без особого риска могут быть использованы для одномоментной эзо-фагопластики. Однако указанные сегменты отличаются многообразием микробного пейзажа. Исследованиями, проведенными в последние годы, установлено, что микробная контаминация ран в конце операции возникает в 80-90$ наблюдений /Н.Н.Каншин сх соавт.,1984; К.И.Мышкин, В.А.Ага-пов,1991; {/}£feme¿н. е / <х£., 1966; Ъахззоп с/ сиЕ.,^98Э/.

При наложении анастомозов по традиционной открытой методике высоковирулентная микрофлора из просвета кишечника, желудка, пищевода попадает в операционную рану, плевральную и брюшную полости,- в результате чего развиваются гнойно-септические осложнения. Поэтому максимальное повышение асептики операции и, в частности, при наложении пищеводных, толстокишечно-желудочных и межкишечных анастомозов в значительной меое определяет благоприятный исход хирургического вмешательства. Однако технические приемы, направленные на асептическое Формирование анастомозов, практически не разработаны. Кроме того, ю-' жннм условием является разработка щадящей методики наложения соустЕЭ,

-3-

обладающих достаточной механической прочностью и высокой биологической герметичностью.

Существует также настоятельная необходимость в улучшении функциональных результатов, поскольку рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-колит, пепти-ческие язвы трансплантата являются нередкими осложнениями эзофагопла-стики, а в наиболее тяжелых случаях и поводом для повторных операций. Из-за неудовлетворительных функциональных результатов в разные сроки Реконструктивным операциям подвергается до 27% больных Д1. М.Абакумов, А.Н.Погодина, 1991/. Отсюда вытекает необходимость разработки таких вариантов асептических анастомозов, которые бы обладали надежными ан-тирефлюксными качествами.

У больных с непроходимостью пищевода всегда в определенной мере страдает питание. Это отрицательно влияет на общее состояние организма, снижает его сопротивляемость к инфекции и ухудшает регенеративные возможности тканей. Поэтому до операции важно знать исходное состояние питательного статуса и иммунной системы и, ориентируясь на установленные сдвиги, проводить направленную коррекцию имеющихся расстройств.

Таким образом, снижение процента ранних послеоперационных осложнений особенно гнойно-септических, летальности после ззофагопластики, раннее восстановление естественного энтерального питания путем применения одномоментных операций, а также улучшение функциональных качеств искусственного пищевода являются актуальными вопросами пищеводной хирургии и имеют большое социальное значение. Все вышеизложенное предопределило целесообразность настоящего исследования.

Цель работы. Разработать новые эффективные варианты одномоментной закрытой асептической ззофагопластики из разных сегментов ободочной кишки. Разработать методику одномоментной закрытой асептической эзофагопластики трубчатым желудочным трансплантатом.

-4-

Задачи исследования. 1. Изучить частоту осложнений и причины послеоперационной летальности у больных, перенесших разные варианты толстокишечной и желудочной эзофагопластики.

2. В предоперационном периоде изучить состояние алиментарного статуса у больных с различным видами непроходимости пищевода.

3. Дать оценку иммунного статуса у больных с различными видами непроходимости пищевода.

4. В сравнительном аспекте в эксперименте изучить особенности заживления пищеводных анастомозов, сформированных с применением ин- -вертированного и эвертированного кишечных швов.

5. Разработать в эксперименте применительно к условиям закрытой асептической эзофагопластики новые варианты пищеводно-кишечного, шщевод-но-желуцочного, толстокишечно-желудочного, илеотрансверзоанастомоза, межкишечного толсто-толстокипечного анастомозов.

6. В клинике у больных с непроходимостью пищевода модифицировать технику эзофагэктомии, выполняемой из абдоминоцервикального доступа.

7. Основываясь на результатах экспериментальных исследований в клинике у больных с непроходимостью пищевода, разработать новые эффективные варианты одномоментной закрытой асептической эзофагопластики различными сегментами ободочной кишки и трубчатым желудочным трансплантатом.

8. Изучить непосредственные и отдаленные результаты эзофагопластики с использованием ободочной кишки и желудочного трансплантата. Научная новизна. Проведенными исследованиями установлено, что высокий процент гнойно-септических осложнений /35,9^? при толстокишечной и 44% при желудочной эзофагопластике/ связан с попаданием высоковирулентной микрофлоры из просвета анастомозируемых органов в операционную рану, грудную и брюшную полости при формировании соустий по открытой традиционной методике.. Часто эти осложнения протекают очень тяжело. Из-за высокой устойчивости микрофлоры к антибиотикам они не

-5-

поддаются направленной антибактериальной терапии и во многих случаях являются Причиной летальных исходов.

г

На основании проведенных клинических, морфологических, биомеханических, микробиологических, рентгенологических исследований удалось обосновать и применить в клинике комплексный подход к хирургическому лечению обструктивных заболеваний пищевода, отвечающий высоким функциональным, "эстетическим и экономическим требованиям.

У-больных с рубцовой непроходимостью и раком пищевода установлены .характерные'изменения питательного статуса и иммунной компетенции, что позволило'оптимизировать методику интенсивного экзогенного и парентерального питания.

проведенными морфологическими исследованиями в динамике на гистологических йрепара.тах выявлены характерные особенности заживления анастомозов, наложенных эвертированным и инвертированным швами. Методом' гидройрессий■в эксперименте установлены достаточная механическая прочность и высокий 0иологйческий герметизм анастомозов, наложенных эвертированным швом. На основании этих исследований предложено применение эвертированного тпва дляформирования асептических анастомозов на любом уровне Пищеводно-желуцочногкишечного тракта. Все это легло в основу-нового метода создания искусственного пищевода - эзофагопласти-' ки рохзакрытой'асептической методике. Б результате значительно сократились сроки'реабилитации, больных, подвергнутых одномоментным операциям по поводу стриктур и рака пищевода. Это позволило сократить сроки пребывания их на госпитальной койке, повысить экономический эффект, уменьшить трудозатраты среднего и шедшего медицинского персонала по обслуживанию пациентов, а -также ускорить адаптацию больных к социальной жизни как полноценных членов общества.

Практическая'ценность работы. Предложена высокоэффективная методика предоперационной подготовки больных, направленная на коррекцию нарушений белкового обмена, электролитного баланса и имглунного ста-

—о—

"уса, позволившая снизить число осложнений после операции. Установле- ' [ы показания и противопоказания к эзофагопластике различными сегмен-•ами ободочной кишки и трубчатым желудочным трансплантатом, тем са-шм определена рациональная хирургическая тактика лечения больных :триктурами и раком пищевода при различных уровнях его поражения, 'азработаны и внедрены в клиническую практику методики формирования септических арефлгоксных анастомозов при эзофагопластике толстой кишкой и желудочным трансплантатом. Особая значимость предложенных асе-тических методик формирования дигестивных соустий состоит в том,что ни могут применяться при наложении анастомозов на различных уровнях елудочно-кишечного тракта. Детально разработана и рекомендована для рименения в клинической практике техника закрытой одномоментной эзо-агопластики различными отделам ободочной кишки. Усовершенствована ехняка эзофагэктомии с одновременной заднемедиастинальной эзо£агога-тропластикой, выполняемой из абдоминоцервякального доступа. Внедре-ием одномоментных операций достигнута высокая экономическая эффекти-ность /по сравнению с многоэтапными вмешательствами/, которая заклга-ается в сокращении сроков пребывания на госпитальной кокке и возвра-е пациентов трудоспособного возраста к работе.

Апробация. Материалы диссертации доложены: на заседаниях научных б^еств хирургов /Омск - 1989, 1992 и Петропавловск - 1985, 1987, Э91/;Ьсесоюзной конференция "Современные подходы к разработке эфрек-явных перевязочных средств и шовных материалов" Д1осква, 1989/; Ьсе-зюзном симпозиуме "Пластика пищевода" /Лосква, 1991/; совместном гсодании хирургических кафедр Омского медицинского института,1993г.

Публикация. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, здано и внедрено в практику 10 рационализаторских предложения, сфо-ллсна заявка на одно изобретение.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в хирургических от-зленаях МСЧ-1 г.0;/о:;а, городской болыпще •* 2 и оол ттном онкологи-

-7-

чес ком диспансере г.Петропавловска, онкологическом диспансере г.Караганды и областной клинической больнице г.Акмолы,

Объем и структура работы. Диссертация состоит из оглавления, введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Работа изложена на Я^страницах машнош си, иллюстрирована 13 таблицами и 42 рисунками. Указатель литературы включает 389 наименований, из них 226 отечественных и 163 работы иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с обструктивнымя заболеваниями пищевода имеет место нарушение алиментарного и иммунного статусов.Глубина нарушения белкового обмена у онкологических больных всегда выше, чем у лиц с неопухолевыми поражениями пищевода. Явные признаки иммуносупрессии наблюдаются' у онкологических больных и пациентов с доброкачественными стриктурами, имеющими дефицит массы тела более 10?..

2. Надежность кишечных анастомозов наряду с такими факторами, как сохранение оптимальных условий для кровотока и жизнеспособности сшиваемых тканей, обеспечивает разработанный автором способ наложения швов.

3. Формирование закрытых инвагинационных анастомозов - пищеводно-трансплантатного, трансплантатно-желудочного, межкишечных соустий -обеспечивает высокую асептичность операции и надежно выполняет анти-Рефлюксную функцию.

4. Одномоментная асептическая эзофагопластика сегментами ободочной кишки исключает попадание высоковирулентнок микрофлоры в брюшную,грудную полости, инфицирование мягких тканей, тем самым позволяя существенно снизить' число гнойно-септических осложнений.

5. Усовершенствованная методика экстирпации пищевода с одномоментной трубчатой гастропластикой из абдоминоцервикального доступа является методом выбора при хирургическом лечении рубцовых стриктур

-8-

пищевода любой локализации и рака 1-П стадий, локализующегося в средней и нижней третях пищевода.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методов исследования.

Исследования выполнялись на клинической базе кафедры хирургических болезней № 3 /зав.-д.м.н., профессор И.П.Кролевец/, в Центральной научно-исследовательской лаборатории /зав. - д.м.н., старший научный сотрудник В.В.Лобов/ Омского государственного медицинского института им. М.И.Калинина и в хирургическом отделении Г.Б. № 2 /гл. врач В.Д. Гартман/ г. Петропавловска.Северо-Казахстанской области.

В основу работы положены клинические наблюдения за 286 пациентами с обструктивными заболеваниями пищевода за период с 1965 по 1992гг. Экспериментальные исследования проведены с целью отработки технических деталей формирования анастомозов по закрытой асептической методике на различных уровнях пищеводно-желудочно-кшпечного тракта, а также для уточнения роли некоторых факторов, обуславливающих надежность кишечного шва. В первую очередь его механическую прочность и биологическую герметичность. В эксперименте в сравнительном аспекте изучены качественные параметры разных способов наложения кишечного шва. С Целью реализации поставленных задач использовались клинические, биохимические, бактериологические, морфологические и медико-технические методы исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Экспериментальные исследования.Эксперименты выполнены на 30 взрослых беспородных собаках весом 4,5-15 кг. Подопытные животные были разделены на 5 серий. Операции выполняли под наркозом морфином и тио-пентал натрием. Брюшную полость вскрывали срединным разрезом.

В первой серии на 6 животных применялась методика наложения асептического инвагинационного арефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза. Особенностью разработанной нами методики является то, что ана-

стомоз накладывается непрерывным швом и только двумя нитями по закрытой методике с предварительной обработкой слизистых оболочек анасто-мозируемых органов электроножом. Трубчатый желудочный трансплантат выкраивался по общепринятой методике. Подвергнутые "сварке" пересечен ные концы пищевода и желудка представляли собой слепые мешки и не сообщались с операционной раной. Непрерывный шов накладывали синтетической рассасывающейся нитью /окцилон/ следующим образом: вкол по задней стенке стебля, отступив от углового зажима 2-2,5 см, в поперечном направлении на 5-6 мм, следующий вкол на задней стенке пищевода также на расстоянии 2-2,5 см от углового зажима, в поперечном направлении на 4-5 мм. Так прошивалась вся задняя стенка желудочного стебля и пищевода с последним выколом на пищеводе. Затем путем постепенного натягивания непрерывного шва желудочный трансплантат вплотную подводился к пищеводу. На углы предполагаемой для инвагинации части накладывали 3 узловатых шва с обеих сторон. Затем на переднюю губу анастомоза накладывали шов непрерывной нитью, отступив на 2-2,5 см от угловых зажимов. Первый вкол делали на пищеводе, стежки накладывали в последовательности, аналогичной заднему шву. Последний выкол Делали на желудочном стебле. Угловые зажимы снимали, не разрушая "сварку" слизистых. Путем постепенного натягивания передней лигатуры оперирующий хирург пальцами осуществлял инвагинацию дистальной части 2-2,5 см пищевода и 2-2,5 см проксимальной части стебля в просвет желудочного трансплантата. Проходимость анастомоза восстанавливалась путем проведения зонда через рот, пищевод и вновь наложенное соустье. Непрерывные нити связывались между собой по углам анастомоза.

Вторая и третья серии состояли из 12 животных. В этих сериях трансплантат был сформирован из толстой кишки. Анастомоз трансплантата с желудком формировался двухрядным швом. После мобилизации по линии пересечения о1одочной кишки хирургическим скальпелем рассекали сероз-но-мышечный слой, зажимы Кохера накладывачи на слизистую оболочку и

-10-

пересекали ее электроножом. На расстоянии 3 см от зажима Кохера трансплантат подшивали к передней стенке желудка тремя серозно-мышечными пваш. Далее, на расстоянии 7-8 мм от зажима Кохера, на заднюю стенку трансплантата и переднюю стенку желудка накладывали ряд серозно-мышечных швов. Стенку желудка на ширину трансплантата рассекали электроножом, слизистую коагулировали, не вскрывая просвета. По краю сократившихся серозно-мышечного слоя трансплантата и желудка накладывали отдельные узловатые швы /окцилон/. Для надежности гемостаза в швы захватывали сосуды подслизистого слоя. Причем начинали задний ряд у основания браншей зажима Кохера с последующим погружением носика зажима в ткани, затем накладывали швы на переднюю губу, начиная от носика и заканчивая у основания браншей зажима. Зажим Кохера извлекали, двумя-тремя швами герметизировали угол анастомоза. Второй ряд се-розно-мышечных швов накладывали на переднюю губу будущего анастомоза напротив заднего ряда. Проходимость анастомоза восстанавливали путем раздавливания слизистой желудка пальцами по линии разреза-насечки, сделанной электроножом. Для достижения инвагинации анастомоза в просвет желудка, стенку желудка наворачивали на трансплантат до 3 см и фиксировали тремя серозно-мышечными швами.

Техника наложения межободочного толсто-толстокишечного анастомоза заключается в следующем: кишку в зоне ее пересечения и "сварки" отсекали от сосудов брыжейки на протяжении до 2 см. Зажимы Кохера, наложенные ранее, сближали. Задний непрерывный шов накладывали на расстоянии 2 см от зажимов,начиная вколом на приводящей петле и заканчивая выколом на отводящей. Равномерно натягивая нить, постепенно производили сближение сшиваемых концов. Второй ряд накладывали отдельны--ми швами рассасывающимися нитями /окшлон/ по крага рассеченного се-розно-мышечного слоя. На задней губе каждую нить завязывали сразу, а на передней перекидывали .через зажимы Кохера и брали на держалки. Зажимы Кохера извлекали, не разрушая "спайку" слизистых,и завязыва-

-11-

ли лигатуры. Передний непрерывный шов накладывали аналогично заднему, с той лишь разницей, что первый вкол делали на отводящей петле и заканчивали на приводящей. После затягивания переднего шва проводили вправление инвагината в отводящую петлю. Просвет анастомоза восстанавливали пальпаторно путем проведения пальца через стенку приводящей петли и инвагинат. Непрерывные нити по углам анастомоза связывали между собой.

Четвертая серия состояла из 6 животных. У собак, входивших в эту серию, применялась методика асептического аре(|люксного илеотрансверзо-анастомоза. У них петлю подвздошной кишки на расстоянии 30 см от илео-цекального угла подводили к ободочной кишке в изоперистальтическом положении. Первый ряд накладывали отдельными серозно-мышечными швами в поперечном направлении на ширину подвздошной кишки. Электроножом на ширину будущего анастомоза рассекали серозную и мышечную оболочки обеих кишок также в лоперечном направлении, отступив от пергого ряда 6-7 мм. Слизистую коагулировали без вскрытия просвета кишок. Для герметизации и гемостаза накладывали второй ряд. швов непрерывной рассасывающейся нитью /окцилон/ с захватом подслизистого и мышечного слоев стенок. Далее производили перитонизацию отдельными серозно-мышечными швами. Просвет анастомоза восстанавливали пальпаторно путем раздавливания коагулированных слизистых по линии разреза-насечки. Пятая серия насчитывала 6 животных.У трёх собак были наложены задние гастроэнтероанастомозы на короткой петле по обычной методике с использованием инвертированных швов кетгутом и шелком. У трех животных наложены илеотрансверзоанастомозы по классической методике с применением шва Альберта-Шмидена.

У всех животных с целью забора -материала для бактериологического исследования через отдельный прокол брюшной стенки устанавливали микроирригатор к зоне анастомоза. При бактериологическом исследовании материала, взятого через микроирригатор, и в смывах, полученных о соустий, наложенных с помощью инвертированного шва, в первые 3 су-

ток после операции у 4 животных из 5 выделена кишечная палочка. Число микроорганизмов в 1 мл смыва в первые сутки после операции равня-

5 5

лось 1,3*10 +850, на третьи сутки 1,6'10 +660. На 7-е сутки проницаемость соустий для микроорганизмов начинала уменьшаться. Практическая стерильность констатирована на 12-е сутки. Анастомозы, сформированные с помощью эвертированного шва, были инфицированы лишь у 6 из 24 собак, число микроорганизмов в 1 мл смыва на третьи сутки составляло

о

4,8*10 +550, на 7-е сутки все смывы оказались стерильными.

Через 1,3,7,12,30 и 60 суток животных забивали путем введения эфира в левый сердечный желудочек. Как показали данные эксперимента, эвертированный иов является физически и биологически гермэтичным. Физическая надежность инвагинациопных анастомозов с использованием эвертированного шва в 2 раза выше анастомозов, сформированных инвертированным швом. Предложенные модификации асептических анастомозов пищеводно-желудочно-кишечного тракта просты в техническом исполнении, не требуют дополнительного материального оснащения. Кроме тогот существенным преимуществом является формирование анастомозов по закрытой методике, что значительно снижает воспалительную реакцию в зоне анастомоза. Тем самым репаративный процесс завершается с минимальным ,. количеством фиброзной ткани, обеспечивая эластичность и высокие функциональные качества анастомоза.

Таким образом, в обеспечения надежности кишечных швов наряду с такими факторами, как жизнеспособность и сохранение кровотока в сшиваемых тканях, важное значение имеют способ наложения шва и качество шоеного материала.

П. Клинические исследования. Из общего числа 286 пациентов группу с доброкачественными стенозами составили 177 больных /95 мужчин и 82 женщины/ в возрасте от 6 до 70 лет. У 159 больных возникли ожоговые, .. у 11 - пептические стриктуры и у 7 - ахалазия пищевода 17 стадии. 7 109 был рак пищевода /мужчин - 72, женщин - 37/. Распределение всех

-13-

оперированных нам больных по возрасту представлено в таблице № 1.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту

Возр. : до 20 : лет 20-30 30-40 «40-50 50-60 60-70 Старше:Всего 70 :

Кол-во : 16 болън. : 5,6$ 64 22,4$ 82 : 44 28,7$ : 15,4$ 42 14,7$ 31 10,8$ 7 : 286 2,4$ : 100$

Старше 50 лет было 80. больных /21,%/.

Несмотря на то, что у 125 больных с доброкачественными стриктурами пищевода была наложена гастростома, дефицит массы тела различной степени щраженности наблюдался у всех пациентов. Однако гипопротеине-шя менее 70г/л наблюдалась только у 21 /11,8$/, а диспротеинемия -у 55 '/21%/ больных. В группе онкологических больных дефицит массы тела возник у 38 /34,8$/, гипопротеинемия - у 36 /33$/ и диспротеинемия-у 67 /61,4$/.

Сопутствующие заболевания выявлены у 25 /14,1$/ больных с доброкачественными стенозами пищевода и у 56 /51,3$/ онкологических больных, ^анний рак пищевода, ограниченный по протяженности и глубине инвазии, отнесен нами к 1 стадии, отмечен у 8 /7,3$/ больных. В 23 /21,1$/ случаях установлена П стадия и в 78 /71,5$/ - Ш стадия. Протяженность опухоли колебалась от 0,5 до 10 см.

Таблица 2.

Локализация и протяженность опухоли пищевода Л^т /

Уровень поражения : Число больных : Протяженность опухоли/ см /

Верхняя треть : 3 /2,7$/ ; 1,3+0,1 •

Средняя треть : 82 /75,2$/ : 5,6+ 0,6

Нижняя треть : 24 /22,1$/ : 5,4+ 0,8

Всего : 109 /100$/ : Р<0,05

Анализируя питательный статус больных с доброкачественными и зло-

-14-

качественными стенозами пищевода, мы отметили существенную особенность, заключающуюся в том, что у больных с опухолевой обструкцией пищевода дефицит массы тела возникал в 3 раза реже, чем у больных с доброкачественными стриктурами, но нарушения белкового обмена у них носили более глубокий характер /гипопротеинемия отмечалась в 3 раза чаще, диспротеинемия - в 2 раза/. Следует признать, что у онкологических больных ведущая роль в этом принадлежит интоксикации организма продуктам;! метаболизма опухоли.

Состояние иммунитета у наших больных мы оценивали по абсолютному количеству лимфоцитов. При изучении иммунореактивности организма использовали показатели лимфоцитов и их субпопуляций: общее количество Т-лимфэцитов /ТТ-РОК/, отношение активных к тотальным - коэффициент АД, количество Т-супрессоров ДЗЧ-РОК/ и розеткообразующих В-лим^оцитов /В-РОК/ /Д.Н.Лазарева, Е.К.Алехин, 1985; А.С.Логинов с со-авт., 1986; <50£хвп ^ а!.,1982/.

Иммунологический профиль больных характеризовался рядом особенностей. Общее количество лейкоцитов уменьшалось незначительно, существенно снижалось общее количество лимфоцитов и Т-лимфоцитов, показатели АТ-РОК и АД были ниже нормы. Активность Т-супрессоров ДФЧ-РОК/ повышалась. Количество В-лимфоцнтов оставалось в пределах нормы. На основании сравнительной оценки показателей в обеих группах больных /доброкачественные и опухолевые стриктуры пищевода/ установлено, что . имеет место иммунодефицитное состояние. Явные признаки иммунодепрес-сии обнаружены в группе онкологических больных и с дефицитом массы тела более 10$ у больных с доброкачественными стриктурага.

По нашим данным коррекция нарушения питания в целом положительно влияет на динамику показателей иммунитета. Парентеральное питание давало э'ффект даже в тех случаях, когда масса тела не изменялась, однако он проявлялся в меньшей степени. 'Это позволяет сделать вывод, что вспомогательное парентеральное питание положительно влияет на имму-

-15-

нологическую активность организма даже в тех случаях, когда не оказывает выраженного воздействия на питательный статус больного. Следовательно, имеет смысл проводить его у всех больных со стенозами пищевода.

1. Эзо^агопластика ободочной__кидгкой. В сравнительном аспекте проанализировано 185 завершенных эзофагопластик различными отделами ободочной кишки, выполненных у больных в возрасте от 6 до 70 лет /98 мужчин и 87 женщин/. У 49 из них колоэзофагопластика сделана после ранее выполненной операции Добромыслова-Торека по поводу рака. У 128 больных были ожоговые, у 4- пептические стриктуры и у 4- ахалазия пищевода. Предпочтение отдавали трансплантату из правой половины толстой кишки с терминальным отделом подвздошной кишки /131 человек/. У 36 больных нами была использована левая половина толстой кишки. У 18 больных эзофагопластика выполнена из поперечно-ободочной кишки. В за-грудном тоннеле трансплантат был помещен у 154 больных, у 31 пациента - подкожно.

В зависимости от методики выполнения операции мы выделили 2 группы больных. В основную включен 121 человек, которым эзофагопластика произведена по закрытой асептической методике с формированием всех анастомозов закрытым способом без вскрытия просвета анастомозируемых органов. В контрольную вошт 64 пациента, которым эзофагопластика проведена с наложением обычных анастомозов по традиционной методике двухрядным шелковым и кетгутовым швами. Техника исполнения соответствовала классическим операциям /В.И.Попов, В.И.Филин, 1965; Б.А.Петров, А.П.Сытник, 1972/. Гнойные осложнения возникли у 23 человек /35,9%/, оперированных по традиционной методике.

Нами разработана методика закрытой асептической толстокишечной эзо-фагопластики. Создание искусственного пищевода по этой методике позволило значительно снизить число инфекционных осложнений. Технические детали формирования анастомозов по закрытой методике состоят в

-16-

зледувдем: во-первых, просвет полых органов превентивно не вскрывается, а восстановление проходимости осуществляется после наложения швов ю всей окружности анастомоза. Этот этап выполняется после коагуляции злизистой. Во-вторых, гемостаз достигается за счет термического фактора и наложения швов на подслизисто-мышечный слой. В-третьих, герметизация анастомоза со стороны просвета осуществляется за счет некоторого избытка слизистой и ее тенденции к выворачиванию. Детальное опи-зание техники формирования анастомозов было представлено наш в экс-юриментальном разделе работы.

Анализ результатов создания искусственного пищевода из толстой ки-аки показал, что из 185 больных, которым выполнена эзофагопластика различными отделами ободочной кишки, у 54 больных развилось 61 осложнение, что составило 29,Данные о характере осложнений представлены в таблице № 3.

Таблица 3.

Осложнения у больных после толстокишечной эзофагопластики

Группы больных

Характер осложнений

Основная Контрольная Всего

/п-121/ /п-64/ /п-185/

1екроз трансплантата 6/2/ 3/1/ 9/3/

1есостоятельность шейного

анастомоза 8 6 14

1есостоятельность анастомозов

5рюшной полости - 2/1/ 2/1/

1агноение операционной раны 5 9 14

Эвентрация 1 2/1/ 3/1/

)страя непроходимость

шшечника 2 1 3

1невмония 3 2 5

)страя сердечная недостаточ-

юсть 1/1/ - 1 2/1/

Тромбоэмболия легочной артерии 2/2/ . 1/1/ - з/з/

¡ерозно-гнойный плеврит - 2' 2

Воспалительный инфильтрат брюшной полости : _ : 2 : 2

ИТОГО : 28/5/ : 33/4/ : 61/9/

Примечание. В скобках - число умерших.

В основной группе осложнения наблюдались у 25 больных /20,6%/, а в контрольной - у 29 /45,35?/. Значительная положительная подвижка наблвдалась в количестве гнойно-воспалительных осложнений: в основной группе - у 14 /11,5%/ больных, тогда как в контрольной - у 23 /35,9#/. Получено снижение в 3 раза.

Умерло 9 больных /4,8$?/. В основной группе - 5 /4,1$/, в контрольной - 4/6,25?/. Причины летальных исходов отражены в таблице.

Итак, эзофагопластика по закрытой асептической методике имеет ряд существенных преимуществ: в техническом исполнении она проще традиционных способов, при ее выполнении снижается число осложнений в 2 раза, значительно сокращается /в 3 раза/ количество. гнойно-воспалятЕ льных осложнений. Летальность снижается в 1,5 раза.

2. Пластика пищевода желудком. Мы располагаем опытом одномоментной эзофагопластики у 101 больного. У 60 был рак пищевода, у 41 -доброкачественные стриктуры." Мужчин было 55, женщин- 46. У больных раком нижне-грудного и средне-грудного отделов пищевода применяли операцш Гарлока /18/ и Льюиса /V/. Из 25 оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде погибло 5. Несостоятельность пищеводного анастомоза развилась у 3 больных, некроз стенки желудка - у 2.Неудовлетворенность полученными результатами подвела нас к необходимости применения трубчатого трансплантата, целесообразности вынесения анастомоза на шею и освоению абдоминоцервикального доступа. Трансхиата-льное удаление пищевода позволяет избежать вскрытия грудной клетки и сопряженных с этим неблагоприятных последствий. Предложенное нам; введение световодов в пищевод и заднее средостение существенно обле:

-18-

чает выделение пищевода из окружающих тканей. Эзофагэктомия в едином блоке с кардией, малой кривизной и желудочно-поджелудочной связкой при раке пищевода увеличивает радикальность операции. Удаление пищевода при любой локализации рака снижает вероятность его рецидива в анастомозе. И, наконец, возможность фатального исхода при несостоятельности пищеводного анастомоза не шее несравнимо меньше, чем при расположении соустья в плевральной полости.

Яелудок после завершения мобилизации не отсекаем от пищевода. В условиях широкого доступа к органам брюшной полости, который обеспечивает применение ранораспшрителей Сигала, выкраивание трубчатого желудочного трансплантата не представляет технических трудностей. Кроме того, протягивание в заднее средостение пищевода и трансплантата единым блоком на шею упрощает этот прием и соответствует принципам асептики. На уровне шейного анастомоза делаем воронкообразное расширение трансплантата на 1-1,5 см. Это упрощает инвагинацию пищевода в желудочный трансплантат при формировании анастомоза. Перед наложением соустья на шее трансплантат отдельными швами подшивают к окружающим тканям. Для лучшей герметизации входа в заднее средостение позади трансплантата мобилизуем фрагмент левой кивательной мышцы, который фиксируем к предпозвоночной фасции и левой доле щитовидной железы, одновременно укрепляя им заднюю губу анастомоза. Техника наложения пищеводно-желудочного асептического инвагинационного анастомоза аналогична технике пищеводно-трзнсплантатного соустья при толстокишечной эзофагопластике.

Асептическая ззофагогастропластика трубчатым трансплантатом выполнена у 76 больных. В 65 случаях применен. абдомяноцервикальный доступ. Анализ течения раннего послеоперационного периода показал, что у 38 /37,6??/ из 101 больного возникло 57 различных осложнений. Причем среди больных, которым эзо^аголластика выполнена целым челудком,развилось 21 осложнение у 13 больных /Ъ2%/, в том чттсле гнотно-септиче-

-19-

ские- у 11 /44$/. При использовании асептической эзофагопластики наблюдали 36 осложнений у 25 больных /32,8$/. Характер осложнений представлен в таблице Л 4.

Таблица 4.

Осложнения у больных, перенесших эзофагогастропластику

Операции Эз офагопластика Эзофагопластика Всего

желудком трубчатым транс- /п-101/

Осложнения /п-25/ плантатом /п-76/

Со стороны системы орга-

нов дыхаяия:

нарушение трахеобронхиа-

льной проводимости с ru-

no вентиляцией, ателекта-

зом легкого 2 4 6

гнойный трахеобронхит 2 8 10

пневмоторакс - 2 2

серозный плеврит 2 1 3

пневмония 1 2 3

Со стороны сердечно-

сосудистой системы:

инфаркт миокарда 1 1 2

флеботромбоз - 1 1

Гнойро-с ептичес кие:

несостоятельность швов

анастомоза 3/3/ 6/2/ 9/5/

некроз трансплантата 2/2/ 2/2/ 4/4/

медиастинит - 2/2/ 2/2/

эмпиема плевры 1 - 1

подциафрагмальный абсцесс 1 - 1

эвентрация 1 - 1

нагноение лапаратомной

раны 3 1 4

нагноение шейной раны - 3 3

Кровотечение 2 2 4

Парез возвратного нерва - 2 2

ВСЕГО 21/5/ 36/6/ 57/11/

Примечание. - скобках - число умерших.

Общая летат:. лссть при эзофагогастропластике составила 10,8^ /11 из 101 оперированного/. Однако с внедрением асептической методики одномоментной эзофагогастропластики абдоминоцервикалъным доступом она имеет четкую тенденцию к снижению и составила 7,8^ /6 умерших на 76 оперированных/.

При наблюдении за больными после эзофагогастропластики в сроки до 10 лет после операции существенных нарушений, обусловленных использованием желудка для замещения удаленного пищевода, не выявлено. Формирование трубчатого трансплантата из желудка позволяет создать близкий к идеальному по функции искусственный пищевод.

Таким образом, одномоментная эзофагогастропластика с формированием инвагинационного асептического анастомоза на шее, при наличии соответствующих показаний, в настоящее время должна занять ведущее место в оперативном лечении рака и доброкачественных стриктур пищевода. Совершенствование оперативной техники и методов профилактики послеоперационных осложнений позволяет'улучшить результаты операций, добиться низкой послеоперационной летальности и хороших функциональных результатов.

выводи

1. Проведенные исследования показали, что у больных, перенесших эзоуагопластику по тоатг-члонным методам, преобладают гнойно-септические осложнения /'35,9$ при толстокшпечной и 44% при желудочной эзо-фагопластаке/, которые трудно поддаются направленной антибактериальной и коррегиругощей терапии и во многих случаях служат причиной летального исхода.

2. Алиментарный статус и показатели белков сыворотки крови перед операцией должны рассматриваться как важные прогностические критерии течения послеоперационного периода, развития возможных осложнений и исхода хирургической операции. У больных с опухолевой обструкцией

-21-

пищевода дефицит масоы тела возникает в 3 раза реже, чем у больных с доброкачественными стриктурами, однако нарушения у них белкового обмена носят более глубокий характер /гипопротеинемия в 3 раза чаще, диспротекнемия - в 2 раза/, что, несомненно, является следствием интоксикации продуктами метаболизма опухоли.

3. Иммунологические показатели больных с обструктивными заболеваниями пищевода характеризуются значительными колебаниями в зависимости от степени выраженности основного заболевания и функционального состояния иммунокомпетентных органов. Нами установлено, что в обеих группах больных /доброкачественные стриктуры и рак пищевода/ имело место иммунодефицитное состояние. Явные признаки иммунодепрессии были отмечены в группе онкологических больных, а также в группе больных с доброкачественными стриктурами с дефицитом массы тела более 10%. 4. В эксперименте показано, что анастомозы, формируемые с применением инвертированного шва со вскрытием просвета анастомозируемых органов, сопровождаются инфицированием полостей и тканей, ишоглией сшиваемых слизистых оболочек, образованием замкнутых полостей и карманов между швами с последующим нагноением в области лигатур и заживлением вторичным натяжением. Эвертированннй шов обладает высокой физической и биологической герметичностью. Отсутствие шва слизистых обо-лочзк обеспечивает хорошую шкроциркуляцию, трофику, снижает некро-блотические процессы, обеспечивает свободное дренирование в просвет органа и заживление первичным натяжением.

5. Предложенные модификации асептических арефяюксных анастомозов пкщеводно-желудочно-кишечного тракта просты в техническом исполнении. Существенным преимуществом является формирование их по закрытой методике, что значительно снижает бактериальную контаминацию полостей и тканей. Асептическая эзофагопластика позволяет значительно сократить /в 3 раза/ число гнойно-воспалительных осложнений и снизить летальность в 1,5 раза.

6. Клинический опыт показывает, что ободочную кишку можно с успехом использовать для создания искусственного пищевода по закрытой асептической методике. При сравнительной оценке функциональных достоинств юкусственного пищевода,.'созданного из разных отделов ободочной кишки, лучшие результаты, по данным комплексного обследования, получены при загрудинном перемещении поперечно-ободочной кишки и правой половины толстой кишки с отрезком тонкой.

7. Трансхиатальное удаление пищевода практически выполнимо при руб-давых стриктурах любой протяженности и любой локализации, показано три раке 1-П стадий с локализацией опухоли ниже бифуркации трахеи. 1ля повышения радикализма операций у онкологических больных и облег-тения выделения пищевода у пациентов с рубцовой непроходимостью из заднего средостения целесообразно применять фиброволоконные светово-ш /от 1 до 3 световодов/. Это позволяет в условиях достаточного ос-зещения под контролем зрения с минимальной травмой выделить весь пи-цевод из заднего средостения.

8. При раке пищевода любой локализации следует отдавать предпочтение экстирпации с одномоментной пластикой трубчатым желудочным трансплантатом с формированием асептического инвагинационного анастомоза на нее. Для предотвращения затека в средостение в случае несостоятель-юсти. анастомоза пространство между трансплантатом и позвоночником 1елесообразно ташонировать фрагментом левой кивательной мышцы по 1редлагаемой методике.

9. Эзофагопластика с формированием трубчатого желудочного трансплантата в асептических условиях и применением инвагинационного асепти-геского арефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза позволяет снизить число гнойно-воспалительных осложнений, уменьшить летальность

I создать искусственный пищевод, обладающий высокими функциональными :ш£ствами.

10. Амбулаторное и клиническое обследование больных с искусственным пищеводом, созданным в один.этап по закрытой асептической методике, в отдаленные сроки после операции показало высокие функциональные качества арефлюксных пищеводных, толстокишечно-желудочных и межкишечнш анастомозов. Проходимость трансплантатов на всем протяжении была свободной, и "пациенты могли глотать любую пищу. По сравнению с многоэтапный оперативным лечением одномоментная пластика пищевода значительно улучшает качество жизни больных, избавляя их от длительной инвалидности и тяжелой психологической травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В период предоперационной подготовки больного к одномоментной асептической закрытой эзофагопластике крайне важно обеспечить рациональное энтеральное и парентеральное питание для того, чтобы корреги-ровать сопутствующие метаболические нарушения, вывести организм из катаболической фазы обмена, повысить иммунные и защитные свойства

на период лечения.

2. Для выбора оптимального хирургического доступа и уточнения объема предстоящего оперативного вмешательства при Рубцовых стриктурах пищевода и резектабельности при раке пищевода целесообразно наряду с традиционными методами исследования применять пневмоэзофаготомогра-фию, комбинированное бронхоэзофагологическое исследование, метдд ас-пирационного контрастирования пищевода и компьютерную томографию.

3„ При выполнении одномоментной эзофагопластики рекомендуется применять эвертированный шов с использованием приема инвагинации,который физически в 2 раза прочнее инвертированного шва и, кроме того, обладает высокой биологической герметичностью. Применение асептических анастомозов исключает попадание инфекции из анастомозируемых органов в операционные раны, грудную и брюшную полости при выполнении всех этапов эзофагопластики.

4. Для обеспечения нормальной функции искусственного пищевода, сфор-

-24-

«ированного из левой половины ободочной кишки в антиперистальтическом положении, необходимо сохранение глотачно-пищеводного сфинктера и эсобенно важно формирование инвагинационного арефлюксного анастомоза.

5. При наличии соответствующих показаний следует отдавать предпочтете одномоментной эзофагопластике с формированием трубчатого желудочного трансплантата. С целью удлинения- ж улучшения кровоснабжения верхушки трансплантата рекомендуется использовать несколько приемов: а/мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру; б/сальниковые ве-гви правых желудочно-сальниковых сосудов дотировать после тщатель-яого выделения из клетчатки; в/рассекать, фиброзные перемычки между радиарными ветвями правых желудочно-сальниковых сосудов; г/прошивать злизисто-подслизистый слой стенки желудка вдоль большой кривизны "посте предварительной тракции по оси формируемого трансплантата.

6. При выделении пищевода из заднего средостения абдомнноцервикаль-лым доступом рекомендуется вводить три" световода из фиброволоконной эптики. Один световод вводят через глотку в пищевод, второй сверху через операционную рану на шее и третий из трансхиаталъного доступа знизу в заднее средостение. Это существенно облегчает выполнение сложного этапа операции. Регулируя в необходимых пределах силу света, удается на всем протяжении под контролем зрения с минимальной травмой выделить пищевод.

а

7. Для облегчения формирования инвагинационного асептического пище-водно-трансплантатного анастомоза на шее, формируя трансплантат, на верхушке желудочного стебля следует сделать воронкообразное расширение .

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ .

1. Однорядный инвагинационный арефлюксннй анастомоз в хирургии пи-

цевода //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: тезисы докладов У итоговой научной конференции.-Иркутск, 1.989.-Ч.П. -С.92-93 /соавт. В.Я.Герц/.

-25-

2. Оценка функциональных качеств инвагинационного пищеводного анастомоза // Там же.-1989.-Ч.П.-С.151-152 /соавт. В.Я.Герц/.

3. Комплексная оценка арефлюксных качеств инвагинационного пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомоза // Там же.-1990.- Ч.П. -С. 105-106 /соавт. Ю.Ф.Ветохин,.Е.В.Карпович/.

4. Сравнительная оценка современного шовного материала у больных с пищеводно-кишечными и пищеводно-желудочными анастомозами // 1 Всесоюзная конференция "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов":тезисы докладов.- М., 1989,-

С.222-223 /соавт. П. II. Кролевец/.

5. Инвагинационный арефлюксный пищеводный анастомоз при эзофагопласти ке трубчатым желудочным трансплантатом у больных раком пищевода //Пл стика пищевода: тезисы Всесоюзного симпозиума.-М., 1991.-С.37-38/соавт. А.Г.Шевченко, Л.В.Глебов, А.Т.Кукушкин, П.И.Кролевец/.

6. Инвагинационный. арефлюксный пищеводный анастомоз при гастрэктомии и проксимальной резекции желудка //Хирургия.- в печати /соавт. И.П Кролевец/.

7. Инвагинационный асептический толстокишечный анастомоз в хирургии ободочной кишки //Хирургия.- в печати.

8. Консервативное лечение и реконструктивные операции при стенозе пищеводных анастомэзов у больных с искусственным пищеводом //Хирургия.-в печати /соавт. И.П.Кролевец, Ю.Ф.Ветохин/.

9. Заднемедиастинальная эзофагогастропластика по закрытой асептической методике в хирургии пищевода //Хирургия.- в печати /соавт. И.П.' Кролевец/.

10. Экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой //Здравоохранение Казахстана.-1992.6.-С.44-46 /соавт. А.Г.Шевченко, Ю.Ф.^е-тохин/.

11. К технике экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой

-26-

желудочной трубкой //Здравоохранение Казахстана.-1992.-.'б 11.-С.49-54.

12. Динамика алиментарного статуса в процессе предоперационной подготовки больных ожоговыми стриктурами и раком пищевода //Физиология и патология экстремальных и терминальных состояний: тезисы докладов.-Алматы, 1993.-С.49-50 /соавт. О.О.Харбедия/.

13. Показатели иммунного статуса у больных с обструктивныма заболеваниями пищевода в процессе предоперационной подготовки //Физиология

и патология экстремальных и терминальных состояний: тезисы докладов.-Алматы, 1993.-С.61-62 /соавт. О.О.Харбедия/.

14.Выбор операции на желудке у больных с химическими ожогами пищевода и верхних отделов желудочно-кишечного тракта //Здравоохранение Казахстана. -1993.- № 1.- С.53-54 /соавт. А.Г.Шевченко, Ю.Ф.Ветохин/.

15. Экстирпация пищевода абдоминоцервикальным доступом с одномоментной эзофагопластикой желудочным стеблем //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: тезисы докладов УП итоговой научной конференции.-Иркутск, 1993.-Ч.П.-С.121-122.

16. Алиментарный статус и иммунологическая реактивность больных при ожоговых стриктурах и раке пищевода как аспект хирургической проблемы //Там же.-1993.-Ч.П.-С.147-148.

17. Результаты одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластики желудочной трубкой без торакотомии //Вопросы диагностики и лззчения сочетанной и осложненной травмы: тезисы Республиканской конференции.-Алматы,1993.-С.32-33 /соавт. Ю.Ф.Ветохин/.

18. Асептический толстокишечный анастомоз //Там же.-1993.-С.41-42 /соавт. А.Г.Заморов, В.В.Латы'лев/.

19. Динамика иммунологического статуса больных при ожоговых стриктурах и раке пищевода //Патогенез я экспериментальная терапия терминальных состояний: тезисы докладов.-Омск, 1993,- в печати /соавт. И.П. Кролевец/.

20. Алиментарный статус и.проблема парентерального питания у больных

- 27-

с обструктивными заболеваниями пищевода //Там же.-1993.- в печати /соавт. И.П.Кролевец/.

21. Толстокишечная эзофагопластика по закрытой асептической методике у больных с непроходимостью пищевода //Здравоохранение Казахстана.-1993.5.-С.56-59 /соавт. И.П.Кролевец/.

Соискатель Д.И.ДЕМИН

ПО "Полиграфия" облтип. 6 зак.

№ 4248 Т.100 сентябрь 1993 ?