Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности изменения функционального состояния желудочно-кишечного тракта при различных видах пластики пищевода

Актуальность.

Реконструктивная хирургия пищевода в настоящее время остается одним из сложнейших разделов клинической хирургии. Это связано с имеющимися техническими сложностями оперативных вмешательств, высоким процентом послеоперационной летальности, большим количеством осложнений, низким качеством жизни оперированных больных. В последнее время наметилась тенденция к выполнению одномоментных операций, которые включают резекцию или экстирпацию пищевода шейно-абдоминальным доступом с заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой, целым желудком или толстой кишкой, нередко используется шунтирующая загрудинная эзофагопластика толстой кишкой [Скворцов М.Б., 1991; Андрианов В.А. и соавт., 1997; Мумладзе Р.Б. и соавт., 2000; Бакиров А.А., 2001; Черноусое А.Ф. и соавт., 2001; Ribet М. et al., 1995; Luoma R. et al., 2000]. Из-за особенностей архитектоники тонкой кишки, необходимости выполнения повторных многоэтапных операций, большей чувствительности к гипоксии тотальная и субтотальная тонкокишечная эзофагопластика приобрела ограниченное применение и на современном этапе предпочтение отдается сегментарной тонкокишечной эзофагопластике с созданием микрососудистых анастомозов [Исаков Ю.Ф. и соавт., 1995; Вавилов В.Н. и соавт., 1997; Мариничев B.JI. и соавт., 1997; Разумовский А.Ю. и соавт., 1997; Волков О.Н. и соавт., 1999; Kuwano Н. et al., 1999; Yamamoto Y. et al., 1999; Oniscu G.C. et al., 2001].

Уменьшение частоты возникновения основных ранних (несостоятельность швов анастомозов, некроз трансплантата, плевролегочные осложнения) и поздних послеоперационных осложнений (желудочно-пищеводный и кишечно-пищеводный рефлюкс, нарушение проходимости трансплантата) решает проблемы качества жизни пациентов в послеоперационном периоде [Зубарев П.Н., 1998; Касаткин В.Ф. с соавт., 1999; Мумладзе Р.Б., 2000; Мирошников Б.И. и соавт., 2001; Бакиров А.А., 2001; Джачвадзе Д.К., 2001; Siewert J.R., 1999].

Улучшение методов диагностики и лекарственной терапии, совершенствование предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, применение новых хирургических технологий открывает новыекачественные возможности в решении актуальных проблем хирургии пищевода [Домрачев С.А., 1995; Оскретков В.И. и соавт., 1998; Сотников В.Н. и соавт., 1998; Галлингер Ю.Ф., Годжелло Э.А., 1999; Кузин Н.М. и соавт., 1999; Гаджиев А.Н., 2000; Давыдов М.И. и соает., 2000; Farup P.G. etaL, 1 998; Schumacher В., 1 998]. Стремление многих хирургов к улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения приводит к поиску наиболее оптимальных методов оперативных вмешательств. Наметилась тенденция к индивидуализации хирургической тактики на всех этапах лечения, в зависимости от выраженности возникших патологических нарушений.

В настоящее время сформулировано представление о физиологической роли надэпителиального слизистого слоя (НэСС) как многокомпонентной полифункциональной структуре, активно участвующей в процессах пищеварения, транспорта и всасывания питательных веществ [Гальперин Ю.М., Лазарев П.И., 1986; Морозов И.А. и соавт., 1988; Slomiany В. et al., 1992; Ohara S. et al., 1993; Copeman M. et al., 1994; Allen A. et al., 1997; Ota H. et al., 1998; Wagner S. et al., 1998; Madrid J. et al., 2000; Paszkiewicz-Gadek A. et al., 2000], однако состояние НэСС пищеварительного тракта в разных физиологических условиях нельзя считать окончательно изученным. Олигосахаридный состав гликопротеинов (Гп) НэСС является их характеристикой, определяющей органные и видовые особенности, зависит от функционального состояния органов пищеварительной системы, сопряжен с уровнем секреции бикарбоната и имеет значение в формировании слизистого геля [Кривова Н.А. с соавт., 1995; Paerregard А., 1996; Flemstron G. et al., 1999; Shimotoyodome A. et al., 2000; Corfield A. et al., 2001]. По соотношению содержания структурных Гп в НэСС и полостной слизи и строению их олигосахаридных цепочек могут быть продемонстрированы этапы биосинтеза Гп, секреции и деградации НэСС, которые имеют свои особенности в разных органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Механизмы деградации НэСС зависят от состава структурных Гп, который меняется в разных функциональных условиях. Состав внеструктурных компонентов НэСС отражает состояние секреторных процессов, процессов всасывания и транспорта через слой слизи любых веществ экзогенного происхождения, скорость обновления эпителиального пласта, присутствие в НэСС микроорганизмов, иммуноглобулинов и прочихфакторов, то есть позволяет представить весь спектр процессов, протекающих в пищеварительной системе [Bell А.Е. et al., 1980; Laboisse C.-L., 1986; Biol M.C. et al., 1992; Kaunitz J., 1999; Johansson M. et al., 2000; Atuma C. et al., 2001; Hidaka E. et al., 2001; Khanvilkar K. et al., 2001].

Пластика пищевода, как сложная реконструктивная операция, предусматривает выполнение ваготомии, резекции малой кривизны желудка, пересечение кишечника на разных уровнях, перемещение сформированных трансплантатов в неестественные положения, формирование новых межорганных соустий. Нарушение анатомических взаимосвязей органов ЖКТ несомненно приводит к изменению их функционального состояния. По выраженности изменений структурно-функционального состояния НэСС можно судить о степени влияния хирургической агрессии на функциональное состояние органов ЖКТ и определить наиболее физиологичные методики оперативных вмешательств.

В этой связи, изучение функционального состояния надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после различных видов эзофагопластик может быть перспективно для понимания физиологической роли, условий образования и функционирования слизистого слоя, коррекции возникающих нарушений и выбора оптимального способа пластики пищевода.

Цель исследования.

Обосновать выбор метода пластики пищевода на основании изучения функционального состояния надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта.

Задачи.

1. Изучить в эксперименте функциональное состояние надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта при моделировании эзофагопластики целым желудком.

2. Изучить в эксперименте функциональное состояние надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта при моделировании эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без и со стволовой ваготомией.

3. Изучить в эксперименте функциональное состояние надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта при моделировании эзофагопластики правой и левой половинами толстой кишки.

4. Разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику способ хирургического лечения заболеваний пищевода с использованием арефлюксных анастомозов.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты пластики пищевода желудочным трансплантатом и провести их сравнительный анализ с другими методами эзофагопластики.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты пластики пищевода толстокишечным трансплантатом и провести их сравнительный анализ с другими методами эзофагопластики.

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты пластики пищевода тонкокишечным трансплантатом и провести их сравнительный анализ с другими методами эзофагопластики.

8. Разработать показания к дилатации ожоговых стриктур пищевода и желудка с использованием конструкций из сверхэластичного материала с памятью формы.

Научная новизна. Впервые в эксперименте на основе современных методов исследования изучена функциональная активность желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики целым желудком, изоперистальтической желудочной трубкой, правой и левой половинами толстой кишки. Разработан способ наложения шейного пищеводно-желудочного и пищеводно-толстокишечного анастомозов при эзофагопластике желудочным и толстокишечным трансплантатами (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2001122941 от 14.08.01). Определены показания к дилатации при ожоговых поражениях пищевода и желудка с использованием конструкций из сверхэластичного материала с памятью формы.

Практическая значимость. Оптимальный выбор способа пластики пищевода, в результате его физиологического обоснования, приводит к улучшениюфункциональной деятельности желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде. Применение разработанных методик диагностики и операций при заболеваниях пищевода улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Положения выносимые на защиту.

1. На функциональное состояние надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта при моделировании пластики пищевода целым желудком оказывает влияние, выполняемая при данной операции, стволовая ваготомия.

2. Резекция малой кривизны желудка и стволовая ваготомия, выполняемые при пластике пищевода изоперистальтической желудочной трубкой, вызывают изменения в функциональном состоянии надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта, при этом выраженность этих изменений зависит от метода моделирования эзофагопластики.

3. Изменения функционального состояния надэпителиального слизистого слоя после моделирования толстокишечной эзофагопластики зависят от уровня используемого отдела толстой кишки.

4. Применение разработанных арефлюксных пищеводно-желудочного и пищеводно-толстокишечного анастомозов при пластиках пищевода улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения.

5. Оптимальный выбор пластического материала при пластике пищевода уменьшает возникновение осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах и влияет на функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта.

6. Дилатация конструкциями из сверхэластичного материала с памятью формы может применяться в качестве альтернативного метода лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода и желудка.

Апробация работы. Материалы и основные положения работы обсуждены на заседаниях Томского областного общества хирургов (1999, 2001, 2003); на международной научной конференции «Нейро-гуморальные механизмы регуляцииорганов пищеварительной системы» (Томск, 1997); на международной научно-практической конференции «Измерение, контроль, информатизация» (Барнаул,2000); на 4-ой международной научно-практической конференции «Современная техника и технологии» (Томск, 2000); на региональной научно-практической конференции «Здравоохранение и информационные ресурсы» (Улан-Удэ, 2001); на международной конференции «Chape Memory Biomaterials and Implants» (Томск,2001); на 5-м международном Корейско-российском симпозиуме «Science and Technology» (Томск, 2001); на 5-м международном конгрессе по пластической хирургии и онкологии (Новосибирск, 2002); на VI-й научно-практической конференции хирургов Федерального управления «Медбиоэкстрем» (Северск,2002); на World Congress of Gastroenterology (Бангкок, 2002). По теме диссертации опубликовано 37 работ в центральной и местной печати, 2 монографии.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные методики исследования и способы оперативного лечения заболеваний пищевода внедрены в работу Госпитальной хирургической клиники им. А.Г. Савиных Сибирского государственного медицинского университета и Бурятского республиканского онкологического диспансера. Выводы и рекомендации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии Сибирского государственного медицинского университета.

ГЛАВА 2. Материал и методы исследованияЭкспериментальная часть исследования выполнена в отделе патофизиологии животных Центральной научно-исследовательской лаборатории при Сибирском государственном медицинском университете (директор — д.м.н., профессор А.Н. Байков, ректор - член-корр. РАМН, профессор В.В. Новицкий) и в лаборатории физиологии пищеварения НИИББ при ТГУ (директор - академик РАЕН, д.б.н. Н.А. Кривова). Клиническая часть исследования выполнена на базе Госпитальной хирургической клиники им. А.Г. Савиных Сибирского государственного медицинского университета (зав. клиникой - к.м.н., доцент В.П. Долгих) и хирургических отделений Областной клинической больницы г. Кемерово. Необходимые диагностические и патоморфологические исследования проводились в соответствующих подразделениях клиник Сибирского государственного медицинского университета и Областной клинической больницы г. Кемерово.

2.1. Материал и методы экспериментальных исследованийДля экспериментов в качестве подопытных животных были выбраны собаки, поскольку они являются наилучшими объектами для моделирования заболеваний желудочно-кишечного тракта вследствие того, что как в физиологическом, так и в морфологическом отношении их пищеварительная система более подобна таковой у человека [Шалимов С.А. и соавт., 1989].

Все эксперименты на собаках выполнялись в соответствии с правилами гуманного обращения с животными, которые регламентированы «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных Приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.77 г., а также основывались на положениях Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г., дополненной в 1975,1983 и 1989 гг.

Для исследования функционального состояния НэСС желудочно-кишечного тракта после пластики пищевода было выполнено моделирование эзофагопластики целым желудком, изоперистальтической желудочной трубкой без и со стволовой ваготомией, правой и левой половинами толстой кишки. Методики моделированияразличных видов эзофагопластик описаны в главе 3 и в главе 4., при этом было использовано 26 беспородных собак-самцов в возрасте от 2 до 3 лет и весом от 10 до 15 кг.

Для разработки арефлюксных пищеводно-желудочного и пищеводно-толстокишечного анастомозов использовали 28 беспородных собак-самцов в возрасте от 2 до 5 лет и весом от 10 до 13 кг. Методика выполнения арефлюксных анастомозов описана в главе 5.

Все экспериментальные животные находились в одинаковых стационарных виварных условиях и режиме кормления. За сутки до экспериментальных операций животных не кормили, оставляя свободный доступ к воде.

Операции выполняли с соблюдением требований асептики и антисептики, под общей анестезией с применением ИВЛ, после проведения премедикации. Во время операции вводили внутривенно инфузионные средства, анальгетики, дыхательные аналептики. В послеоперационном периоде в течение первых суток животным вводили подкожно изотонические инфузионные растворы, анальгетики, антибиотики. В дальнейшем производили повторное введение растворов в зависимости от состояния собак в течение 2-3 суток. Через сутки собаке давали пить. Кормление начинали с 4-х суток. Вначале давали жидкую пищу, затем на 7-8 сутки переходили на обычный режим кормления.

Прооперированных животных выводили из опыта по общепринятой методике в различные сроки после операции в зависимости от цели исследования. Эксперименты по исследованию функционального состояния НэСС желудочно-кишечного тракта после различных видов эзофагопластик проводились в одинаковых условиях. Собак выводили через 1 месяц после операций по идентичной методике. Эксперименты начинались в 9 часов утра.

В процессе выполнения эксперимента по разработке арефлюксных пищеводно-желудочного и пищеводно-толстокишечного анастомозов была отработана техника формирования анастомозов, изучена первичная проходимость анастомозов, механическая герметичность, сроки заживления и особенности морфологической картины.

Рентгенологическое исследование выполняли на рентгенодиагностическом аппарате TUR D 800-3. Исследовали проходимость анастомозов и наличиерефлюкса путем введения жидкой бариевой взвеси через желудочный зонд 7 собакам и через предварительно сформированную гастростому у 4 собак в сроки 1, 7,14,21,30 сутки после операции.

Эндоскопические исследования выполняли фиброгастроэзофагоскопом фирмы «Olympus», модель XQ-10, диаметром 9,8 мм 5 животным в сроки 14,21, 30 сутки после операции.

Исследование механической прочности анастомоза проводили методом гидропневмопрессии по методике В.П. Матешука (1962) на 1, 2, 3, 5, 7, 10, 14, 21, 30 сутки после операции. Для этого использовали ртутный медицинский манометр, позволяющий измерять давление в пределах от 10 до 260±3 мм рт. ст. Измерение выполняли следующим образом: в просвет иссеченного макропрепарата с анастомозом вводили силиконовую трубку, соединенную с манометром. Препарат помещали под воду и затем медленно нагнетали воздух, контролируя показания манометра. Пределом механической прочности анастомоза считалось давление, при котором в воде, над швом анастомоза, появлялись пузырьки воздуха. Если при достижении максимального давления манометра пузырьки воздуха не появлялись, то считали, что анастомоз сохраняет герметичность при давлении в 260 мм рт. ст.

Затем визуально и пальпаторно определяли состояние анастомоза, его размеры, эластичность, рубцовые изменения. В последующем анастомоз рассекали и оценивали линию шва со стороны слизистой оболочки, степень отека. Гистологические исследования проводили на 1, 3, 7, 14, 21, 30, 60, 90 сутки после операции с целью изучения заживления швов и особенностей морфологической картины. В препарате оставляли только зону шва со стенками шириной по 2-2,5 см. Препараты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Из фиксированных препаратов высекали участки анастомоза по 2-3 фрагмента толщиной 5-7 мкм. Вырезанные кусочки вновь фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина с последующей заливкой в парафиновые блоки. Из блоков затем было изготовлено 45 гистологических препаратов. Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилином Эрлиха и эозином. При оценке морфологической картины особое внимание обращали на сосудистую реакцию, клеточно-волокнистые структуры, степень восстановления эпителиального покрова.

Фотосъемку этапов операции, микро- и макропрепаратов осуществляли с помощью цифровой камеры «Panasonic DVC -1».

2.1.1 Методы исследования надэпителиального слизистого слоя желудочнокишечного трактаИсследование НэСС производилось в условиях лаборатории физиологии пищеварения НИИ биологии и биофизики при Томском государственном университете (НИИББ при ТГУ) (директор - академик РАЕН, д.б.н. Н.А. Кривова). Использовали комплекс методов для изучения механизмов образования и деградации НэСС пищеварительного тракта [Кривова Н.А. и соавт., 1994]. Этот комплекс состоял из следующих этапов:1) снятие НэСС;2) разделение структурных Гп и внеструкгурных компонентов;3) гидролиз структурных Гп;4) биохимический анализ содержания белка и моносахаров структурных Гп;5) определение содержания продуктов деградации структурных Гп;6) оценка содержания структурных Гп в общем пуле Гп НэСС;7) определение содержания компонентов химуса и энтероцитов - белка, нуклеиновых кислот, ферментов и микроионов.

2.1.1.1. Разделение структурных гликопротеинов и внеструктурных компонентов надэпителиальной и полостной слизиПроба нативной надэпителиальной или полостной слизи подвергалась процедуре очистки и выделения структурных Гп, при этом внеструктурные компоненты переходили в раствор в нативном виде, что важно для ихпоследующего определения.

По устоявшемуся мнению, образцы Гп слизи можно считать очищенными, если они свободны от нековалентно связанного белка и нуклеиновых кислот [Allen А., 1978; Bell A. et al., 1980; Labousse C.-L., 1986]. Нековалентно связанный белок и нуклеиновые кислоты в процессе очистки переходят в супернатант. В последних порциях супернатанта содержание белка и нуклеиновых кислот уже не определяется, поэтому можно считать, что в результате использованной процедуры очистки получены препараты Гп, очищенные от нековалентно связанных компонентов нативной слизи. Следует отметить, что при данном способе очистки все нековалентно связанные компоненты переходят в супернатант в нативномсостоянии, что делает возможным их определение и расширяет область применения способа, в том числе, для оценки уровня сорбции веществ экзогенного происхождения.

Проверка повторяемости результатов химического состава структурных Гп, которая зависит от погрешности на трех этапах (очистка структурных Гп, их гидролиз и химический анализ), показала, что отклонения при обработке дублированных проб не превышают 4,5%.

2.1.1.2. Биохимический анализ состава структурных гликопротеиновСтруктурные Гп слизи состоят из белковой и углеводной части молекулы. Для определения концентрации белковой части использовался метод осаждения полипептидов амидо-черным [Бузун Г.А. и соавт. 1982].,Для определения концентрации моносахаров перед биохимическим анализом проводился ступенчатый кислотный гидролиз. Это дает возможность выделить моносахара из состава олигосахаридных цепочек. Характеристики моносахаров в олигосахаридных цепочках Гп были описаны ранее [Allen А., 1978], поэтому основным критерием эффективности гидролиза был наибольший выход известных моносахаров. Учитывая возможность расщепления освобожденных моносахаров кислотами и реакции кислотной реверсии, А. Нойбергер и Р.Д. Маршалл (1969) рекомендовали для каждого вида Гп подбирать свои оптимальные условия гидролиза. Для Гп НэСС и полостной слизи пищеварительного тракта нам не удалось найти описания универсального кислотного гидролиза, поэтому был применен ступенчатый гидролиз.

Проводился ступенчатый гидролиз следующим образом: 0,5 мл пробы очищенных Гп слизи помещали в пробирки со шлифами, добавляли 4,5 мл 2нсоляной кислоты, на шлифы присоединяли обратные водяные холодильники, проводили гидролиз в кипящей водяной бане. На протяжении гидролиза важно сохранение рабочей концентрации кислоты в реакционной среде. Обычно это достигается тем, что гидролиз проводят в запаянных ампулах. Однако это не совсем удобно при проведении ступенчатого гидролиза, поэтому использовались обратные водяные холодильники, обеспечивающие полное улавливание паров кислоты и возврат их в реакционную среду. Через 1 час гидролиза отбиралась часть гидролизата для определения концентрации галактозы и фукозы, затем гидролиз продолжали до 5 часов и определяли концентрацию гексозаминов.

В полученных гидролизатах определяли концентрацию гексозаминов методом G. Blix (1948), галактозы - методом D.U. Handel и W. Kittlak (1963) и фукозы методом Z. Dieche и L.B. Shettles (1948). Для определения концентрации ацетилнейраминовой кислоты использовался метод L. Warren (1959).

Результаты пересчитывались на мл того объема, который занимали структурные Гп в НэСС или полостной слизи с учетом разведения пробы при гидролизе и изменения объема структурных Гп при проведении очистки. Для характеристики состава структурных Гп рассчитывали суммарную концентрацию всех моносахаров, ее отношение на мг белка, что позволяет оценить степень гликозилирования Гп. Для характеристики строения олигосахаридных цепочек Гп рассчитывали парциальный состав отдельных моносахаров - процентное содержание того или иного моносахара в общей сумме всех моносахаров.

2.1.1.3. Биохимический анализ продуктов деградации структурныхгликопротеинов слизиДеградация структурных Гп в естественных условиях происходит под действием многих факторов (ферментов, аН* и других). Продукты деградации присутствуют в составе нативного НэСС, полостной слизи и полостного сока в виде моно-, ди-, три-, тетра- и т.д. сахаридов [Oates G. et al., 1977]. Основное отличие их от структурных Гп заключается в том, что фрагменты олигосахаридных цепочек не имеют полимерных свойств. Это было использовано для выделения структурных Гп (2.1.1) и продуктов их деградации, которые переходили всупернатант. В пробах супернатанта определяли концентрацию свободных и связанных моносахаров с использованием биохимических методов, приведенных в разделе 2.1.1. Результаты пересчитывали с учетом объема супернатантов на 1 мл слизи, взятой на очистку. В пробах полостного сока аналогичным образом определяли концентрацию свободных и связанных моносахаров.

2.1.1.4. Оценка процентного содержания структурных гликопротеинов в общем пуле гликопротеинов надэпителиальной или полостной слизиДля характеристики уровня секреции структурных Гп в НэСС и свойств НэСС полостной слизи предлагается оценка процентного содержания структурных Гп в общем пуле Гп НэСС или полостной слизи [Slomiany В. et al., 1989; Allen A. et al., 1990]. В наших исследованиях этот показатель рассчитывался следующим образом: за 100% принимали сумму моносахаров структурных Гп и сумму моносахаров деградированных Гп и определяли, сколько процентов в общей сумме составляют моносахара структурных Гп.

2.1.1.5. Биохимический анализ внеструктурных компонентов надэпителиального слизистого слоя, полостной слизи и состава полостногосокаВ супернатантах, собранных при очистке структурных Гп, определяли концентрацию белковых веществ (осаждением амидо-черного), рН, НС03-(титрационным методом), концентрацию нуклеиновых кислот [Критский Г.А., Александров С.В., 1980], активность пепсина [Уголев A.M. и соавт., 1969]. В серии опытов дополнительно определяли активность трипсина [Богер М.М., 1983] и альфа-амилазы с помощью набора реактивов производства ОП Лахема, Брно. Все результаты пересчитывались с учетом объема супернатантов на 1 мл слизи, взятой на очистку.

В пробах полостного сока аналогичным образом определяли концентрацию аН*, НС03-, пепсина, нуклеиновых кислот и белка.

Таблица 1. Распределение больных с заболеваниями пищевода, находившихся на лечении в ГХК им. А.Г. Савиных в период с 1981 по 2001 г.

Заболевание Количество больных В процентах от общего(П) числа больных с заболеваниями пищеводаДоброкачественные 136 29,5 %стриктуры Рак пищевода 190 41,1 %Ахалазия кардии и 57 12,3 %кардиоспазм Лейомиомы 25 5,4 %Дивертикулы 31 6,7 %Травматические 12 2,6 %повреждения, спонтанные разрывы, инородные тела пищевода Прочие 11 2,4 %Всего 462 100 %Все больные обследовались в до- и послеоперационном периодах. Помимо выполнения общеклинических исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора), выполнялись исследование моторной функции пищевода, рентгенологическое и эндоскопическое исследование с цито- и гистологическим исследованием.

По показаниям выполняли рН-метрию пищевода и желудка в биохимической лаборатории клиник СГМУ, при необходимости кислотопродуцирующую функцию желудка исследовали фракционным методом [Мыш В.Р., 1987; Фишзон-Рысс Ю.И., 1972].

Рентгенологические исследования проводились в дооперационном, в раннем и позднем послеоперационном периодах с применением электронно-оптического преобразователя на аппарате TUR DP 154. Исследования начинали с проведения обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки, средостения и органов брюшной полости. Из контрастных веществ чаще использовали водную взвесь сернокислого бария жидкой и густой консистенции. При резко нарушенной проходимости пищевода применяли водную взвесь сернокислого бария жидкой консистенции. При воспалительной деформации гортаноглотки, в случаях пищеводно-трахеального рефлюкса, при наличии или подозрении на пищеводно-респираторный свищ применялись водорастворимые йодистые препараты. Рентгенологическое исследование пищевода всегда было полипозиционным [Фанарджан В.А., 1961; Каган Е.М., 1968]. Начинали исследование искусственно контрастированного пищевода всегда в прямом положении обследуемого. Изучали положение пищевода, наличие в нем вдавлений, сужений расширений и т.п. Затем продолжали исследование в косых проекциях. В необходимых случаях исследовали в горизонтальном положении на спине, на животе, на боку, в положении Тренделенбурга. Тщательно изучали рельеф слизистой оболочки, складки, их калибр, наличие или отсутствие изъязвлений или других патологических изменений, контуры и эластичность (перистальтика, растяжимость, податливость) стенок пищевода на всем его протяжении, состояние пищеводно-желудочного перехода. Важным считали наличие выявляемых признаков воспаления в супрастенотическом отрезке пищевода, особенно в «слепом мешке».

В случаях выраженной регургитации контрастного вещества из «слепого мешка» собственного пищевода, контрастное вещество вводили по катетеру.

Исследование функции искусственного пищевода проводилось на основании критериев, описанных Б.А. Петровым, А.П. Сытником (1972) и Л.Г. Розенфельдом (1973). Изучали характер глотка, состояние и функцию проксимального анастомоза, состояние супрастенотического отдела собственного пищевода, позицию искусственного пищевода, рельеф слизистой искусственного пищевода, пассаж контрастного вещества по трансплантату, просвет искусственного пищевода, состояние и функцию дистального анастомоза при его наличии, наличие рефлюкса в искусственный и собственный пищевод.

Одновременно с исследованием пищевода выполняли рентгенологическое исследование желудка. Изучали рельеф слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, по мере необходимости применяли дозированную компрессию. Обращали внимание на форму, контуры желудка, на его деформацию^ Горизонтальное положение на спине и правую косую проекцию использовали для исследования пневморельефа антрального отдела желудка, горизонтальное положение на животе, прямую, левую косую и боковую проекцию - для исследования верхнего отдела и тела желудка. В процессе изучения рельефа и пневморельефа для уточнения деталей обязательно проводили серийные снимки. Состоянию эвакуации из желудка уделяли основное внимание в процессе всего исследования, изучали прохождение бариевой взвеси через канал привратника,, порционность эвакуации. Рентгенологическая характеристика функции ДПК (ее форма, ширина, положение, структура складок слизистой, состояние просвета, перистальтика, пассаж контрастного вещества) изучалась на основании рентгенологических признаков, описанных М.Ф. Выржиковской (1963), А.Ф. Ефремовым с соавт. (1969), А.П. Мирзаевым (1976), Я.Д. Витебским с соавт. (1980), В.Х. Василенко с соавт. (1981), Ю.А. Нестеренко с соавт. (1990).

При необходимости, когда планировалась толстокишечная эзофагопластика,лвыполняли рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия, ирригография).

Эндоскопические исследования проводили аппаратами фирмы "Olympus" в до- и послеоперационном периодах придерживаясь методики, описанной B.C.

Савельевым с соавт. (1985). Обращали внимание на состояние слизистой пищевода или искусственного пищевода, на состояние анастомозов (размеры, ригидность). В обязательном порядке брали с патологических участков биоптаты для цито- и гистологического исследования. К противопоказаниям для проведения эндоскопических исследований относили угрозу аррозивного кровотечения и выраженную клинику деструктивно-воспалительных изменений со стороны обожженных органов.

Моторную деятельность пищевода изучали при помощи оптического метода. Для этого использовали сконструированный совместно с сотрудниками кафедры информационно-измерительной техники Томского политехнического университета прибор, состоящий из оптического зонда, электронного блока и системы регистрации измерительных сигналов. Конструкция оптического зонда представляет собой силиконовую трубку, внутри которой на определенном расстоянии друг от друга расположены оптопары. Разработанный прибор включает в себя оптический зонд, электронный блок и самописец (рис. 1). Оптический зонд представляет собой эластичную силиконовую трубку малого диаметра, внутри которой расположены оптопары (излучающий и принимающий светодиоды) (рис.2). В качестве приемников и источников излучения используются ИК-светодиоды. Диапазон излучения и длины волны ИК-светодиода не оказывает неблагоприятного воздействия на организм человека. ИК-светодиоды обладают высоким значением КПД преобразования электрической энергии в оптическую, узким спектром излучения, малыми значениями падения напряжения, что обеспечивает электрическую совместимость с интегральными схемами, высоким быстродействием, надежностью, долговечностью и малыми габаритами. Электронный блок имеет пять идентичных измерительных каналов, каждый из которых включает в себя усилитель сигнала с датчика, полосовой фильтр и повторитель. Исследование проводили следующим образом: зонд вводили в исследуемый орган, при этом сокращения стенок полого органа вызывает изменение интенсивности отраженного светового потока, которое с помощью приемников преобразуется в электрический сигнал. Регистрация электрических сигналов проводилась на быстродействующем самописце типа Н3031.

Рис. 1.1 (рибор для регистрации моторной функции пищеварительной системы: 1 -оптический зонд; 2 - электронный блок; 3 - самописецРис. 2. Оптический зонд прибора для регистрации моторной функциипищеварительной системы.

При оценке полученных данных различали величину амплитуды, частоту и форму регистрируемого сигнала.

В качестве специальных методов исследования трофического статуса изучались: 1) толщина кожной складки на задней поверхности средней части плеча (Ткп); 2) окружность мышц плеча (Омп).

Исследования проводили по методам, а их оценка — по нормативам показателей, изложенных в публикациях А.Ф. Черноусова с соавт. (1990), A.JI. Костюченко с соавт. (1996). За норму толщины кожной складки принимались значения: у мужчин - 12,5-11,3 мм; у женщин - 16,5-14,2 мм. Определение окружности мышц плеча проводили по формуле:Омп = On X (0,34 X Ткп),где Оп - окружность плеча, Ткп - толщина кожной складки.

В качестве нормы этого показателя использовались значения: у мужчин -25,3-22,8 см.; у женщин - 23,2-20,9 см.

В качестве критерия для деления больных по степени истощения использовались результаты изучения нарушений трофического статуса у больных с доброкачественными стриктурами пищевода А.Ф. Черноусовым с соавт. (1990). В зависимости от массы тела в сравнении с исходными значениями, больные были разделены на две группы: 1) субкомпенсированная - с дефицитом массы тела до 15 %; 2) декомпенсированная - с дефицитом массы тела 15 % и более от исходных значений массы тела.

2.3. Методы вариационной статистикиПолученные цифровые данные исследований подвергали статистической обработке [Поляков И.В., Соколова Н.С., 1975; Терентьев П.В., Ростова Н.С., 1977; Иванов Ю. И., Погорелюк О.Н., 1990].

Статистическую обработку результатов проводили при помощи программ «Microsoft Excel 97 SR-12» и «Statistica 5.5» на ПК "Pentium-Ill".

Проверку статистической гипотезы о различии между исследуемыми группами проводили с использованием параметрического критерия Стьюдента,достоверными считали различия с уровнем доверительной вероятности меньше 0,05 и непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни по значению числа U.

ГЛАВА 3. Функциональное состояние надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделированияэзофагопластики желудком 3.1. Методики операций и порядок постановки экспериментовРеконструктивные операции в пищеводной хирургии относятся к сложным оперативным вмешательствам [Давыдов М.И. и соавт., 1992; Карякин A.M. и соавт., 1997; Черноусое А.Ф. и соавт., 1998; Мирошников Б.И. и соавт., 2000; Orringer М.В. et al., 1993; Cseke L. et al., 1999; Luoma R. et al., 2000; Furst H. et al., 2001]. Пластическое замещение пищевода одним из органов желудочно-кишечного тракта приводит к значительному изменению анатомических взаимосвязей, что, безусловно, сказывается на функциональном состоянии органов брюшной полости. При выполнении одномоментной эзофагопластики желудком (целым желудком или изоперистальтической желудочной трубкой) после резекции или экстирпации: пищевода одними из этапов операции являются стволовая ваготомия и резекция малой кривизны желудка [Черноусое А.Ф. и соавт., 1990; Скворцов М.Б., 1991]. В этой связи, для изучения влияния ваготомии и резекции малой кривизны желудка на функциональное состояние НэСС ЖКТ были выполнены серии экспериментов с моделированием эзофагопластики желудочным трансплантатом.

При моделировании эзофагопластики целым желудком производили мобилизацию дна желудка, большой кривизны и малой кривизны желудка так же, как и при эзофагопластике целым желудком в клинике и выполняли двухстороннюю стволовую ваготомию. Под общей анестезией с применением ИВЛ выполняли верхне-срединную лапаротомию. Производили мобилизацию желудка с сохранением a. gastrica dextra a. gastroepiploica dextra, выделяли оба ствола блуждающего нерва и выполняли двухстороннюю стволовую ваготомию. Послойно ушивали лапаротомную рану.

При моделировании эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой выполнялись два вида операций: в одном случае выполняли двухстороннюю стволовую ваготомию и резекцию малой кривизны желудка, в другом случае использовали основные технические моменты стебельчатойрезекции желудка (патент РФ №2106809), заключающиеся в выполнении резекции малой кривизны желудка с сохранением основных стволов блуждающего нерва, по типу селективной проксимальной ваготомии. При этом мобилизацию желудка производили так же, как и при эзофагопластике изоперистальтической желудочной трубкой в клинике.

В первом случае выполняли верхне-срединную лапаротомию под общей анестезией с использованием ИВЛ. Производили мобилизацию желудка с сохранением a. gastroepiploica dextra. Выполняли двухстороннюю стволовую ваготомию по обычной методике. Далее, при помощи сшивающего аппарата НЖКА-60 резецировали малую кривизну желудка. Линию резекции ориентировали параллельно большой кривизне. Механические швы укрепляли узловыми серозно-мышечными швами. Послойно ушивали лапаротомную рану.

Во втором случае выполняли верхне-срединную лапаротомию под общей анестезией с использованием ИВЛ. Производили мобилизацию желудка с сохранением a. gastroepiploica dextra, при этом мобилизацию малой кривизны желудка проводили по типу селективной проксимальной ваготомии. Пересекали только желудочные нервы truncus vagalis ventralis [Хромов Б.М. и соавт.,. 1972] непосредственно у стенки малой кривизны желудка. Далее, при помощи сшивающего аппарата НЖКА-60 резецировали малую кривизну желудка, несколько не доходя до кардиального отдела. Линию резекции ориентировали параллельно большой кривизне. Механические швы укрепляли узловыми серозно-мышечными швами. Послойно ушивали лапаротомную рану.

Основными условиями для проведения эксперимента и получения достоверных результатов были использование в качестве экспериментальных животных собак-самцов примерно одного возраста и веса, содержащихся в одинаковых виварных условиях и режиме кормления.

Через один месяц после операций были поставлены следующие серии экспериментов:1. Исследование формирования НэСС и этапов его деградации у собак после моделирования эзофагопластики целым желудком.

2. Исследование формирования НэСС и этапов его деградации у собак после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой со стволовой ваготомией.

3. Исследование формирования НэСС и этапов его деградации у собак после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомии.

Состав НэСС исследовали в следующих, функционально различных, отделах: большая кривизна (1), малая кривизна (2) и пилорический отдел желудка (3); равные по длине проксимальная (4), медиальная (5) и дистальная (6) трети ДИК; проксимальный отдел тощей кишки (7). Снятие и биохимический анализ НэСС производили так, как это описано в главе 2.

3.2. Формирование и деградация надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики целымжелудком3.2.1. Структурные гликопротеины надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики целымжелудкомВ результате биохимических исследований было получено, что концентрация белка в структурных Гп НэСС после данной операции во всех отделах желудочно-кишечного тракта, ниже уровня концентрации белка у интакгных собак (табл. 2).

Высокое содержание гексозаминов отмечено в структурных Гп НэСС ДПК и проксимального отдела тонкой кишки. Если у интакгных собак в НэСС малой кривизны желудка содержание гексозаминов в структурных Гп наименьшее по сравнению с другими отделами, то после данной операции, наоборот, отмечено наибольшее содержание гексозаминов (табл. 2).

Обращает на себя внимание очень высокий уровень содержания галактозы в структурных Гп НэСС желудка, а в НэСС ДПК и проксимального отдела тощей кишки примерно такой же, как у интакгных собак (табл. 2).

А - интактные собаки (п=б); В - собаки после моделирования эзофагопластики целым желудком (п=4).

Примечание.*- различия достоверны при р<0,05.

Выявлено, что фукоза содержится в меньшем количестве в структурных Гп НэСС желудка, кроме малой кривизны, в структурных Гп НэСС ДПК и проксимального отдела тощей кишки, чем в НэСС этих же отделов у интактных собак (табл. 2). В НэСС малой кривизны желудка содержание фукозы в структурных гликопротеинах примерно одинаково с ее содержанием в НэСС других отделов желудка.

Содержание сиаловой кислоты в структурных Гп НэСС выше, чем у интактных собак, во всех изучаемых отделах желудочно-кишечного тракта, кроме пилорического отдела желудка (табл. 2). В структурных Гп НэСС пилорического отдела желудка после данной операции сиаловой кислоты содержится почти в 2 раза меньше, чем в других отделах желудочно-кишечного тракта. Характерно, что в структурных Гп НэСС малой кривизны желудка, в отличие от интактных собак, вновь отмечен высокий уровень содержания сиаловой кислоты.

Парциальный состав моносахаров структурных Гп после операции отличается тем, что в НэСС желудка имеется высокое относительное содержание галактозы и низкое содержание фукозы (рис. 3). В структурных Гп НэСС ДПК и проксимального отдела тощей кишки отмечено увеличение процентного содержания гексозаминов.

На рис. 4 показано процентное содержание структурных гликопротеинов r общем пуле НэСС после данной операции. Видно, что по сравнению с неоперированными собаками, меньше структурных Гп содержится только в НэСС пилорического отдела желудка. В структурных Гп НэСС желудка общее количество моносахаров значительно выше, чем у неоперированных собак. Степень гликозилирования структурных Гп НэСС желудка также значительно выше, чем у интакных собак. Это обусловлено высоким содержанием моносахаров и низким содержанием белка в Гп (табл. 2).

А - собаки контрольной группы; Б - собаки после моделирования эзофагопластикицелым желудком.□ Иктактные ■ После эзофагопластикиРис. 4. Процентное содержание структурных гликопротеинов в общем пуле гликопротеинов надэпителиального слизистого слоя после моделированияэзофагопластики целым желудком,- высоким содержанием гексозаминов в НэСС малой кривизны желудка, ДПК, проксимального отдела тощей кишки и обеих половин толстой кишки;- высоким содержанием галактозы в НэСС желудка;- низким содержанием фукозы в НэСС желудка, ДПК и проксимального отдела тощей кишки;- высоким содержанием сиаловой кислоты практически во всех отделах желудочно-кишечного тракта, кроме пилорического отдела желудка;- высоким содержанием суммы моносахаров в НэСС желудка;- высокой степенью гликозилирования в НэСС всех отделов желудочно-кишечного тракта.

Это свидетельствует о возникающих изменениях в процессах биосинтеза гликопротеинов после моделирования эзофагопластики целым желудком.

3.2.2. Внеструктурные компоненты надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики целымжелудкомПри исследовании внеструктурных компонентов НэСС желудочно-кишечного тракта после данной операции было обнаружено, что белок, в отличие от интактных собак, содержится в большем количестве в НэСС желудка (табл. 3). У неоперированных собак содержание белка в НэСС ДПК и проксимальном отделе тощей кишки примерно в 3-5 раз выше, чем в НэСС желудка. После эзофагопластики целым желудком такого различия не наблюдается. Из таблицы видно, что уровень содержания белка после данной операции значительно возрос в НэСС пилорического отдела желудка.

По сравнению с неоперированными собаками, после эзофагопластики целым желудком содержание гексозаминов невысокое, только в НэСС пилорического отдела желудка отмечен высокий уровень (табл. 3). Высокий уровень содержания галактозы имеется в НэСС желудка и начальных отделов ДПК.

Содержание фукозы на несколько порядков ниже, по сравнению с интактными собаками, в НэСС желудка, ДПК и проксимального отдела тощей кишки (табл. 3).

Больше всего моносахаров содержится в НэСС пилорического отдела желудка (табл. 3). Общее количество моносахаров в НэСС убывает в дистальном направлении желудочно-кишечного тракта, и меньше всего моносахаров содержится в НэСС дистального отдела ДПК.

Содержание нуклеиновых кислот, по сравнению с интактными собаками, меньше в НэСС большой кривизны желудка, ДПК и проксимального отдела тощей кишки (табл. 3).

После данной операции уровень содержания бикарбоната в НэСС всех отделов желудочно-кишечного тракта невысокий (табл. 3).

А - интактные собаки (п=6); В - собаки после моделирования эзофагопластики целым желудком (п=4).

Примечание.*- различия достоверны при р<0,05.

В НэСС малой кривизны желудка,, пилорического отдела желудка и проксимальной трети ДПК бикарбонат нами вообще не определялся, на это указывали низкие показатели рН.

Таким образом, внеструктурные компоненты НэСС желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики целым желудком характеризуются:- высоким содержанием белка в НэСС желудка;- низким содержанием гексозаминов в НэСС желудка, кроме пилорического отдела, в НэСС ДПК и проксимального отдела тощей кишки;- высоким содержанием галактозы в НэСС желудка и начальных отделов ДПК;- значительно низким содержанием фукозы в НэСС желудка, ДПК и проксимального отдела тощей кишки;- высоким содержанием моносахаров в пилорическом отделе желудка;- высоким содержанием нуклеиновых кислот только в НэСС малой кривизны и пилорического отдела желудка;- низким содержанием бикарбоната во всех отделах.

В результате полученных биохимических данных видно, что состав НэСС слоя после данной операции изменился значительно, при этом основные изменения произошли в составе НэСС желудка, в частности, в НэСС малой кривизны желудка изменения произошли в «лучшую» сторону как в качественном, так и в количественном отношении (рис. 5). При высоком процентном содержании структурных Гп в общем пуле НэСС практически во всех отделах желудочно-кишечного тракта выявлено низкое содержание белка в структурных Гп, что свидетельствует о нарушении его синтеза в полирибосомах мукоцитов.

Содержание белка во внеструктурных компонентах НэСС желудка, ДПК и тонкой кишки коррелирует с содержанием нуклеиновых кислот в этих же отделах, это указывает на присутствие белковых компонентов разрушенных клеток слизистого слоя [Морозов И.А. и соавт., 1988; Allen A. et al., 1982; Vanklinken В. et al., 1998; Shirazi Т. et al., 2000].

В результате полученных данных можно предположить, что скорость обновления эпителиоцитов высока в НэСС малой кривизны и пилорического отдела желудка, чем в других отделах. В эпителиоцитах желудка в процессесинтеза Гп нарушен этап гликозилирования в полирибосомах, видимо за счет снижения активности гексозаминтрансферазы. В комплексе Гольджи активность галактозилгрансферазы, наоборот, повышена, и присоединение галактозы происходит более активно, чем фукозы.

Таким образом, структурный Гп в НэСС желудка имеет короткий белковый «стержень» и более разветвленную сеть, преимущественно за счет основного региона, олигосахаридных цепочек с высоким количеством терминально расположенных остатков сиаловой кислоты.□ Белок□ Галактоза■ Сиаловая кислота■ Гексозамины □ ФукоэаШ Сумма моносахаровРис. 5. Изменение состава структурных гликопротеинов над эпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики целым желудком, по сравнению с интактными (в %).

Значительно низкое содержание бикарбоната подтверждает стимулирующую роль вагусной иннервации на его синтез [Радбиль О.С., 1990; Garner A. et al., 1990; Flemstrom G. et al., 1990].

На стимулирующую роль блуждающего нерва на продукцию слизи указывали Б.П. Бабкин (1960), Е.М. Матросова с соавт. (1981), S. Meisner et al. (1994). Полученные данные показывают, что вагусная иннервация в основном стимулирует синтез белка структурных Гп, а также, возможно, угнетающе действует на функциональное состояние НэСС малой кривизны желудка.

3.3. Формирование и деградация надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластикиизоперистальтической желудочной трубкой 3.3.1. Структурные гликопротеины надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкойВ данном разделе главы рассматривается изменение НэСС ЖКХ после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой, включающей резекцию малой кривизны желудка и двухстороннюю стволовую ваготомию.

В результате проведенных биохимических исследований было получено, что содержание белка в структурных Гп НэСС всех изучаемых отделов после данной операции примерно одинаково, тогда как у собак контрольной группы содержание белка в структурных Гп НэСС ДПК и проксимального отдела тощей кишки больше, чем в НэСС желудка (табл. 4). По сравнению с неоперированными собаками, уровень концентрации белка в структурных Гп НэСС всех изучаемых отделов у собак после моделирования эзофагопластики меньше, более значительно - в структурных Гп НэСС ДПК и проксимального отдела тощей кишки.

Содержание гексозаминов в структурных Гп НэСС всех изучаемых отделов желудка и начальных отделов тонкой кишки больше, чем у собак контрольной группы, при этом наибольшее содержание гексозаминов отмечено в структурных Гп НэСС проксимального отдела тощей кишки (табл. 4).

Таблица 4. Состав структурных гликопротеинов надэпителиального слизистого слоя после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкойПоказатель (М±ш) Отделы 1 3 4 5 6 7Белок мг/мл А 1,78± 0,49 1,71± 0,55 4,3 8± 0,86 4,01± 0,51 4,61± 0,36 3,24± 0,65Б 1,3 9± 0,08 1,23± 0,26 1,41± 0,20* 1,07± 0,19* 1,57± 0,49* 1,30± 0,28*Гексоза- мины мкМ/мл А 10,33± 2,40 11,05± 2,78 12,00± 2,37 7,50± 1,14 9,43± 1,85 8,22± 1,80Б 13,63± 2,85 14,98± 3,25 13,21± 2,17 11,13± 2,02* 15,39± 2,17* 19,95± 4,58*Галактоза мкМ/мл А 9,11± 1,54 10,09± 1,66 9,62± 1,07 4,51± 0,85 6,70+ 1,48 5,11± 0,99Б 7,09± 2,90 9,61± 2,20 3,65± 1,60* 3,04± 0,99 2,14± 0,63* 4,25± 1,47Фукоза мкМ/мл А 6,11± 1,85 6,42± 1,12 5,41± 0,98 3,40± 0,75 4,16± 0,65 3,68± 0,77Б 4,34± 2,28 4,77± 2,44 2,40± 0,78* 1,85± 0,64 1,87± 0,51* 3,07± 0,53Сиаловая кислота мкМ/мл А 0,35± 0,09 0,36± 0,07 0,5 6± 0,07 0,2 9± 0,03 0,34± 0,04 0,54± 0,08Б 0,34± 0,12 0,59± 0,07* 0,54± 0,09 0,53± 0,16 0,75± 0,15 1,15± 0,31Сумма моносахаров мкМ/мл А 28,25± 3,77 27,99± 3,49 27,59± 2,65 15,77± 2,39 20,65± 2,02 17,67± 2,08Б 25,78± 3,16 29,94± 8,30 19,81± 7,16* 16,55± 3,43 20,16± 2,82 28,21± 4,02Степень гликозили-рования мкМ/мг А 15,87± 2,37 16,97± 4,43 5,59± 0,81 4,16± 0,55 4,17± 0,56 4,72± 0,52Б 18,94± 1,73 25,05± 7,32 14,99± 2,99* 16,03+ 2,94* 17,09± 5,71* 27,66± 9,61*Отделы: I - большая кривизна желудка; 3- пилорический отдел желудка; 4- проксимальная треть ДПК; 5- медиальная треть ДПК; 6- дистальная треть ДПК; 7- проксимальный отдел тощей кишки.

А- неоперированные собаки (п=6); Б- собаки после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой (п=4).

Примечание.*- различия достоверны при р<0,05.

Содержание галактозы и фукозы в структурных Гп НэСС всех изучаемых отделов желудка и тонкого кишечника меньше, чем у собак контрольной группы (табл. 4). При этом, также как и у собак контрольной группы, содержание галактозы и фукозы больше в структурных Гп НэСС большой кривизны и пилорического отдела желудка.

Содержание сиаловой кислоты больше, чем у собак контрольной группы, в структурных Гп НэСС пилорического отдела желудка, медиального и дистального отделов ДПК, проксимального отдела тощей кишки (табл. 4), причем количество сиаловой кислоты увеличивается в дистальном направлении.

Общая сумма моносахаров меньше, чем у неоперированных собак в структурных Гп НэСС большой кривизны желудка, проксимального отдела ДПК за счет меньшего количества галактозы и фукозы (табл. 4), а в остальных отделах больше за счет большего количества гексозаминов и сиаловой кислоты.

Степень гликозилирования структурных Гп больше, чем у неоперированных собак, во всех изучаемых отделах желудка и тонкой кишки (табл. 4), в связи с тем, что в структурных Гп у собак после данной операции содержится меньшее количество белка.

В парциальном составе моносахаров структурных Гп наибольшее процентное содержание имеют гексозамины от 50,1% (пилорический отдел желудка) до 76,4% (дистальная треть ДПК), а наименьшее процентное содержание имеет сиаловая кислота от 1,6% (большая кривизна желудка) до 4,0% (проксимальный отдел тощей кишки) (рис. 6). Наибольшее процентное содержание галактозы (32,1%) имеется в структурных Гп НэСС пилорического отдела желудка. Процентное содержание фукозы в структурных Гп НэСС большой кривизны и пилорического отдела желудка (16,8% и 15,9%) больше, чем в структурных Гп НэСС тонкой кишки (12,2%; 11,1%; 9,3%; 10,3%). При сравнении с парциальным составом моносахаров структурных Гп НэСС контрольной группы отмечено, что у собак после моделирования эзофагопластики желудочной трубкой процентное содержание гексозаминов больше, а галактозы и фукозы меньше во всех изучаемых отделах, причем наиболее это выражено в НэСС начальных отделов тонкой кишки.

Проксимальный отдел тощей кишки Дметальная треть ДПК Медиальная треть ДПК Проксимальная треть ДПК Пилорнческий отдел желудка Большая кривизна желудкаГ 20,8 1 |3,845.7 — II I ||l I48.4 —ОЩ1,8!■НЮ2т 11 '> 11'■ 23.6 ||1,4-1-1-1-1-10% 20% 40% 60% 80% 100%□ Гексозамины Талактоза РФукоза □ Сиаловая кислота |Проксимальный отдел тощей кишки Дистальная треть ДПК Медиальная треть ДПК Проксимальная треть ДПК Пилорический отдел желудка Большая кривизна желудка7076,4110,69,3 13,767,1 ЦЦ8.2л11ТЛ 3,666.7 2.750.1■ 15,9 Ц1.952,8 |Д*28ЛШ1 1бЖ"П1тЕ-1-1-1-1-10% 20% 40% 60% 80% 100%□ Гексозамины ■ Галактоза □ Фукоза □ Сиаповая кислотаРис. 6. Парциальный состав моносахаров структурных гликопротеинов надэпителиального слизистого слоя у собак после моделирования эзофагопластикиизоперистальтической желудочной трубкой. А - собаки контрольной группы; Б - собаки после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой.

Процентное содержание структурных Гп в общем пуле Гп НэСС после данной операции различно (рис. 7), В НэСС желудка и проксимального отдела тощей кишки относительное содержание структурных Гп больше, чем в НэСС ДПК.

Таким образом, структурные Гп НэСС изучаемых отделов желудочно-кишечного тракта у собак после моделирования эзофагопластики изоперистальгической желудочной трубкой характеризуются:□ Интактные ИПосле эзофагопластикиРис. 7. Процентное содержание структурных гликоиротеинов в общем пуле гликопротеинов надэпителиального слизистого слоя после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой.- низким содержанием белковой части в НэСС ДИК и проксимального отдела тощей кишки;- высоким содержанием гексозаминов как в НэСС желудка, так и в НэСС ДНК и проксимального отдела тощей кишки;- низким содержанием галактозы и фукозы в НэСС всех изучаемых отделов желудочно-кишечного тракта;- высоким содержанием сиаловой кислоты в НэСС пилорического отдела желудка, медиальной и дистальной третей ДНК и проксимального отдела тощей кишки;- высоким содержанием всех моносахаров в НэСС проксимального отдела тощей кишки;- высокой степенью гликозилирования как в НэСС желудка, так и в НэСС начальных отделов тонкой кишки;- высоким процентным содержанием гексозаминов и сиаловой кислоты и низким процентным содержанием фукозы во всех изучаемых отделах желудочно-кишечного тракта;3.3.2. Внеструктурные компоненты надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкойБыло получено, что имеется высокое содержание белка во внеструктурных компонентах НэСС большой кривизны, пилорического отдела желудка и проксимального отдела тощей кишки, а во внеструктурных компонентах НэСС ДНК концентрация белка незначительна (табл. 5). По сравнению с контрольной группой собак содержание белка во внеструктурных компонентах НэСС изучаемых отделов желудка примерно одинаково, но в НэСС начальных отделов тонкой кишки содержание белка значительно снижено.

Содержание гексозаминов во внеструктурных компонентах НэСС желудка и ДПК примерно на одном уровне, только в НэСС проксимального отдела тощей кишки выявлено их более высокое содержание (в среднем в 3,1 раз больше, чем в других отделах) (табл. 5).

Таблица 5. Внеструктурные компоненты надэпителиального слизистого слоя после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочнойтрубкойПоказатель Отделы (М±ш) 1 3 4 5 6 7Белок А 5,41± 5,88± 29,42± 34,01± 31,61± 38,46±мг/мл 2,43 3,36 2,12 3,20 3,20 7,76Б 4,73± 4,03± 0,93± 1,08± 1,15± 7,26± 1,23 1,47 0,03* 0,20* 0,25* 1,21*Гексоза- А 21,97± 17,63± 31,01± 29,09± 28,27± 29,49±мины 4,18 5,66 4,12 3,89 4,07 2,65мкМ/мл Б 5,47± 4,06± 4,05± 4,17± 5,30± 6,69± 0,64* 0,50* 0,80* 0,50* 1,10* 1,51*Галактоза А 31,66± 23,29± 28,57± 26,85± 27,59± 29,15±мкМ/мл 9,81 7,01 5,13 3,18 1,41 2,83Б 10,41± 12,56± 13,61± 12,26± 27,24± 11,71± 1,42* 2,69 2,44 0,90 6,66 1,74*Фукоза А 21,17± 16,28± 27,31± 27,73± 28,24± 27,34±мкМ/мл 4,52 2,19 3,43 1,59 3,01 2,12Б 11,71± 15,07± 11,30± 12,90± 12,50± 13,18± 0,83 1,63 1,07* 1,30* 0,20* 1,12*Нуклеино- А 1,07± 0,88± 4,68± 4,99± 4,19± 4,89±вые 0,16 0,14 0,59 0,53 0,53 0,55кислоты Б 0,32± 0,04± 0,67± 0,84± 0,83± 0,75±мг/мл 0,13* 0,02* 0,06* 0,20* 0,29* 0,19*Бикарбо- А 0,95± 0,43± 0,91± 0,99± 0,96± 0,60±нат 0,33 0,10 0,03 0,21 0,07 0,17мкМ/мл Б 1,89± 1,45± 1,78± 1,76± 1,09± 1,09± 0,69 0,79 1,04 0,90 0,35 0,19Сумма А 76,71± 60,14± 89,24± 85,33± 85,38± 88,99±моносаха- 15,34 11,03 14,19 15,32 16,11 17,18ров Б 27,79± 31,95± 29,26± 29,76± 45,71± 30,55±мкМ/мл 1,38* 1,62 2,78* 1,10* 7,34 1,91*Отделы: 1 - большая кривизна желудка; 3- пилорический отдел желудка; 4- проксимальная треть ДПК; 5- медиальная треть ДПК; 6- дистальиая треть ДПК; 7- проксимальный отдел тощей кишки.

А- неоперированные собаки (п=6); В- собаки после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой (п=4). Примечание.*- различия достоверны при р<0,05.

В отличие от контрольной группы собак, отмечается низкое содержание гексозаминов во внеструкгурных компонентах НэСС всех изучаемых отделов желудочно-кишечного тракта.

Содержание галактозы во внеструкгурных компонентах НэСС изучаемых отделов различно. Высокое ее содержание отмечено в НэСС дистального отдела Д11К (табл. 5). По сравнению с контрольной группой собак, уровень галактозы во всех изучаемых отделах, кроме дистальной трети ДПК, значительно ниже.

Значительной разницы содержания фукозы во внеструкгурных компонентах НэСС изучаемых отделов не выявлено, только во внеструкгурных компонентах НэСС пилорического отдела желудка отмечен более высокий уровень (табл. 5). При сравнении с контрольной группой, содержание фукозы во внеструкгурных компонентах НэСС пилорического отдела желудка примерно одинаково, в других отделах в 1,9-2,4 раза меньше.

Общее количество моносахаров во внеструкгурных компонентах НэСС ДПК и проксимального отдела тощей кишки больше, чем во внеструктурных компонентах НэСС желудка (табл. 5). В отличие от собак контрольной группы, содержание моносахаров во всех изучаемых отделах значительно ниже. Это связано с очень низким содержанием гексозаминов и галактозы, и относительно низким - фукозы.

Нуклеиновые кислоты в НэСС начальных отделов тонкой кишки содержатся в большем количестве, чем в НэСС желудка (табл. 5), но их количество, по сравнению с контрольной группой, во всех отделах желудка и тонкой кишки меньше, при этом значительно в НэСС ДПК и проксимального отдела тощей кишки.

Уровень бикарбоната в НэСС всех изучаемых отделов примерно одинаков (табл. 5). При сравнении с контрольной группой, во всех изучаемых отделах отмечается более высокое его содержание.

Таким образом, внеструктурные компоненты НэСС желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой:- низким содержанием белка, особенно в НэСС ДПК и проксимальногоотдела тощей кишки;- низким содержанием гексозаминов, галактозы и фукозы и, соответственно, низким содержанием общего количества моносахаров деградированных Гп во всех изучаемых отделах;- низким содержанием нуклеиновых кислот во всех изучаемых отделах;- высоким содержанием бикарбоната во всех изучаемых отделах желудочно-кишечного тракта.

Относительное изменение состава структурных Гп НэСС слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой, по сравнению с интактными показано на рис. 8. В положительную сторону изменения произошли в основном в количественном составе гексозаминов и сиаловой кислоты. После моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой в функциональном состоянии НэСС желудочно-кишечного тракта произошли следующие изменения. Страдает синтез белка в полирибосомах мукоцитов, поэтому структурный Гп имеет короткую белковую цепочку, особенно это выражено в НэСС ДПК и проксимального отдела тощей кишки. Формируются так называемые «незрелые» гликопротеины, имеющие короткую олигосахаридную цепочку. При относительно высоком содержании гексозаминов, отмечено значительно низкое содержание галактозы, что указывает на нарушение этапа гликозилирования в полирибосомах эпителиоцитов, возможно за счет изменения активности галактозилтрансферазы в худшую сторону. Особенно это выражено в НэСС всех изучаемых отделов ДПК. Отмечено, что имеется относительно высокое содержание сиаловой кислоты и высокая степень гликозилирования в НэСС ДПК и проксимального отдела тощей кишки, в этой связи Гп более устойчив к протеолизу [Reid L., Clamp J.P., 1978; Pearson J. et al., 1980; Winterford C. et al., 1999; Madrid J. et al., 2000]. Небольшое количество моносахаров и белка в структурных ГП и внеструктурных компонентах, а также нуклеиновых кислот во внеструктурных компонентах указывают на нарушение синтеза Гп в эпителиоцитах и обменных процессов в НэСС. Вероятно, на синтез бикарбоната оказывает влияние не только вагусная иннервация, но и определенные процессы, происходящие в малой кривизне желудка, на что указывает значительно высокое его содержание в НэСС [Flemstrom G. et al., 1985; 1987; Livingston E. et al., 1995; Shreiber S. et al., 2000].

Большая Пилорический Проксимальная Медиальная треть Дистэльная треть Проксимальныйкривизна желудка отдел желудка треть ДПК ДПК ДПК отдел тощейкишки□ Белок ИГексозамины□ Галактоза □ Фу коза■ Сиаловая кислота □ Сумма моносахаровРис. 8. Изменение состава структурных гликопротеинов надэпителиальногослизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой, по сравнению синтактными (в %).

Таким образом, после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой основные изменения произошли в НэСС ДПК и проксимального отдела тощей кишки. Структурный гликопротеин имеет короткий белковый стержень с короткой олигосахаридной цепочкой, с развитым корпусным и периферическим регионами. Большое количество терминально расположенных сиаловых кислот способствует к формированию более устойчивого слизистого геля при малом количестве Гп, и наряду с высоким содержанием бикарбоната, НэСС имеет достаточные защитные свойства [Gad А.,1981; Copeman M. et al., 1994; Paerregaard A. et al., 1996; Amerongen A. et al., 1998; Kaunitz J., 1999].

3.4. Формирование и деградация надэпнтелнального слизистого слоя после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкойбез стволовой ваготомии 3.4.1. Структурные гликопротеины надэпнтелнального слизистого слояжелудка и начальных отделов тонкой кишки после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовойваготомииПри исследовании было получено, что содержание белка в структурных Гп НэСС желудка и тонкой кишки после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомии неодинаково, (табл. 6). Более низкое содержание отмечено в структурных Гп НэСС пилорического отдела желудка, а в структурных Гп НэСС ДПК и проксимального отдела тощей кишки имеется более высокое содержание. Наибольшее количество белка содержится в структурных Гп НэСС проксимального отдела тощей кишки. По сравнению с контрольной группой собак, отмечается небольшое количество белка в структурных Гп НэСС ДПК, в структурных Гп НэСС желудка содержание белка примерно равное.

Содержание гексозаминов примерно одинаково в структурных Гп НэСС большой кривизны желудка и всех изучаемых отделов тонкой кишки. Несколько сниженная концентрация гексозаминов отмечена в структурных Гп НэСС пилорического отдела желудка (табл. 6). Содержание гексозаминов в структурных Гп НэСС всех отделов желудка и тонкой кишки ниже, чем у собак контрольной группы.

Уровень галактозы в структурных Гп НэСС большой кривизны и пилорического отдела желудка примерно одинаковый, имеются различия в структурных Гп НэСС тонкой кишки от 3,08±0,58 мкМ/мл (проксимальный отдел тощей кишки) до 8,54±2,20 мкМ/мл (медиальная треть ДПК) (табл. 6). По сравнению с контрольной группой собак, отмечается более низкое содержаниегалактозы в структурных Гп НэСС желудка и начальных отделов тонкой кишки, кроме медиальной трети ДПК (табл. 6). Наибольшее количество фукозы содержится в структурных Гп НэСС пилорического отдела желудка, в структурных Гп НэСС изучаемых отделов тонкого кишечника отмечается меньшее содержание фукозы, причем в структурных Гп НэСС проксимального отдела тощей кишки содержится наименьшее количество (табл. 6). Содержание фукозы в структурных Гп НэСС всех изучаемых отделов желудка и тонкой кишки меньше, чем у собак контрольной группы. Наиболее высокое содержание сиаловой кислоты имеется в структурных Гп НэСС проксимального отдела тощей кишки (табл. 6). При этом содержание сиаловой кислоты выше, чем у собак контрольной группы в структурных Гп НэСС всех изучаемых отделов желудка и тонкой кишки.

Общее количество моносахаров в структурных Гп НэСС желудка и тонкой кишки имеет тенденцию к уменьшению в дистальном направлении (табл. 6). У собак после данного вида моделирования эзофагопластики сумма моносахаров меньше, чем у контрольной группы собак, в структурных Гп НэСС желудка и тонкой кишки, кроме медиальной трети ДПК, где отмечается примерно равное количество.

Высокая степень гликозилирования структурных Гп, также как и у контрольной группы собак, отмечена в НэСС большой кривизны и пилорического отдела желудка, тогда как степень гликозилирования структурных Гп НэСС начальных отделов тонкого кишечника более низкая (табл. 6). При этом степень гликозилирования, по сравнению с контрольной группой собак, ниже в структурных Гп НэСС желудка и проксимального отдела тощей кишки и выше - в НэСС ДПК (табл. 6).

Наибольший процент в парциальном составе моносахаров структурных Гп имеет галактоза от 41,3% (дистальная треть ДПК) до 54,9% (медиальная треть ДПК) (рис. 9), кроме как в структурных Гп НэСС проксимального отдела тощей кишки, тогда как у собак контрольной группы наибольший процент в парциальном составе моносахаров имеют гексозамины. Отмечено, что процентное содержание сиаловой кислоты у собак после моделированной эзофагопластики больше, чем у собак контрольной группы, в структурных Гп НэСС всех отделов желудка и тонкой кишки.

Таблица 6. Состав структурных гликопротеинов надэпителиальногослизистого слоя после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомииПоказатель Отделы (М±ш) 1 3 4 5 6 7Белок А 1,78± 1,71± 4,3 8± 4,01± 4,61± 3,24±мг/мл 0,49 0,55 0,86 0,51 0,36 0,65Б 2,3 7± 1,03± 1,50+ 2,03± 3,34+ 4,15± 1,77 0,30 0,30* 0,50* 1,40 1,89Гексоза- А 10,33± 11,05± 12,00± 7,50± 9,43± 8,22±мины 2,40 2,78 2,37 1,14 1,85 1,80мкМ/мл Б 4,18+ 2,06± 3,39± 3,99± 3,09± 4,94± 1,17* 0,25* 1,25* 1,28 0,37 1,06Галактоза А 9,11± 10,09± 9,62± 4,51± 6,70± 5,11±мкМ/мл 1,54 1,66 1,07 0,85 1,48 0,99Б 6,51± 6,77± 6,23± 8,54± 4,44± 3,08± 3,02 2,48 1,97 2,20 0,79 0,58Фукоза А 6,11± 6,42+ 5,41± 3,40± 4,16± 3,68±мкМ/мл 1,85 1Д2 0,98 0,75 0,65 0,77Б 2,55± 3,15± 2,58± 2,28± 2,22± 1,55± 1,59* 1,66 0,56* 0,73 0,73 0,42Сиаловая А 0,3 5± 0,36± 0,56± 0,29± 0,34± 0,54±кислота 0,09 0,07 0,07 0,03 0,04 0,08мкМ/мл Б 0,84± 0,39± 0,56± 0,73± 1,03± 1,54+ 0,52 0,24 0,08 0,07 0,50 0,75Сумма А 28,25± 27,99± 27,59± 15,77± 20,65± 17,67±моносаха- 3,77 3,49 2,65 2,39 2,02 2,08ров мкМ/мл Б 14,08± 5,16* 12,72± 4,18* 12,77± 2,56* 15,54± 2,09 10,81± 1,54* 11,12± 1,59Степень А 15,87± 16,97± 5,59± 4,16± 4,17± 4,72±гликозили- 2,37 4,43 0,81 0,55 0,56 0,52рования мкМ/мг Б 12,35± 6,07 11,81± 1,99 8,89± 1,62 9,88± 3,86 5,31± 1,97 3,77± 1,22Отделы: 1 - большая кривизна желудка; 3- пилорический отдел желудка; 4- проксимальная треть ДПК; 5- медиальная треть ДПК; 6- дистальная треть ДПК; 7- проксимальный отдел тощей кишки.

А- неоперированные собаки (п=6); Б- собаки после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомии (п=4).

Процентное содержание структурных Гп во всех изучаемых отделах НэСС ЖКТ больше, по сравнению с контрольной группой, кроме НэСС пилорического отдела желудка (рис. 10).%□ Интактные[После эзофагопластикиРис. 10. Процентное содержание структурных гликопротеинов в общем пуле гликопротеинов надэпителиального слизистого слоя после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовойваготомии.

Таким образом, структурные Гп НэСС желудка и тонкой кишки у собак после данной моделированной эзофагопластики характеризуются:- низким содержанием белка в структурных Гп НэСС проксимальной и дистальной трети ДПК;- низким содержанием гексозаминов и фукозы как в НэСС желудка, так и в НэСС начальных отделов тонкой кишки;- низким содержанием галактозы в НэСС большой кривизны и пилорического отдела желудка, проксимальной и дистальной третей ДПК, проксимального отдела желудка;- высоким содержанием сиаловой кислоты в НэСС желудка, ДПК и проксимального отдела тощей кишки;- низким содержанием всех моносахаров как в НэСС желудка и ДПК, так и в НэСС проксимального отдела тощей кишки;- высокой степенью гликозилирования в НэСС ДПК и низкой - в НэСС большой кривизны и пилорического отдела желудка, а также проксимального отдела тощей кишки;- высоким процентным содержанием галактозы и сиаловой кислоты, низким процентным содержанием гексозаминов как в НэСС желудка, так и в НэСС начальных отделов тонкой кишки;- высоким процентным содержанием структурных Гп в общем пуле Гп НэСС, кроме НэСС пилорического отдела желудка.

3.4.2. Внеструктурные компоненты надэпителиального слизистого слоя желудка и начальных отделов тонкой кишки после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовойваготомииВ результате проведенных биохимических исследований было получено, что белок во внеструктурных компонентах НэСС большой кривизны и пилорического отдела желудка содержится в значительно меньшем количестве, чем в деградированных Гп НэСС начальных отделов тонкой кишки (табл. 7). Подобное же соотношение белка наблюдается и у контрольной группы собак, но во всех изучаемых отделах желудка и тонкой кишки содержание белка у собак после данного вида моделирования эзофагопластики меньше, при этом наибольшая разница наблюдается в начальных отделах тонкой кишки.

Содержание гексозаминов во внеструктурных компонентах НэСС желудка и тонкого кишечника примерно одинаково, несколько увеличенное количество ихсодержится во виеструктурных компонентах НэСС большой кривизны, пилорического отдела желудка и проксимальной трети ДПК (табл. 7). По отношению к контрольной группе собак, уровень гексозаминов во всех отделах желудка и тонкой кишки меньше, кроме пилорического отдела желудка. Если у контрольной группы собак содержание гексозаминов во виеструктурных компонентах НэСС желудка меньше, чем в НэСС начальных отделов тонкой кишки, то у собак после данной моделированной эзофагопластики такого соотношения не наблюдается.

Низкое количество фукозы выявлено во виеструктурных компонентах НэСС большой кривизны желудка и проксимального отдела тощей кишки, тогда как высокое содержание отмечено во виеструктурных компонентах НэСС пилорического отдела желудка (табл. 7). При сравнении с контрольной группой отмечается, что во всех отделах желудка и тонкой кишки содержание фукозы значительно меньше у собак после данной моделированной эзофагопластики.

Во виеструктурных компонентах НэСС большой кривизны и пилорического отдела желудка, в отличие от контрольной группы, содержится большее количество всех моносахаров, чем во виеструктурных компонентах НэСС начальных отделов тонкой кишки (табл. 7). У собак контрольной группы сумма моносахаров больше во виеструктурных компонентах НэСС всех отделов желудка и тонкой кишки.

Отмечено, что содержание нуклеиновых кислот в НэСС большой кривизны и пилорического отдела желудка, также как и у контрольной группы собак, у собак после моделированной эзофагопластики меньше, чем в НэСС начальных отделов тонкой кишки (табл. 7). У контрольной группы собак содержание нуклеиновых кислот больше во всех виеструктурных компонентах НэСС желудка и тонкой кишки.

Уровень бикарбонатов примерно одинаковый в НэСС ДПК и проксимального отдела тощей кишки. В НэСС большой кривизны и пилорического отдела желудка отмечено более высокое содержание бикарбонатов, чем в остальных отделах (табл. 7). По сравнению с контрольной группой, у собак после данной моделированной эзофагопластики отмечено большее количество бикарбонатов в НэСС всех отделов желудка и тонкой кишки.

Таблица 7. Внеструктурные компоненты надэпителиального слизистого слоя после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочнойтрубкой без стволовой ваготомииПоказатель Отделы (М+т) 1 3 4 5 6 7Белок А 5,41± 5,88± 29,42± 34,01± 31,61± 38,46±мг/мл 2,43 3,36 2,12 3,20 3,20 7,76Б 3,05± 2,81± 11,92± 14,14± 16,26± 10,81± 0,83 0,71 1,90* 6,10* 5,40* 3,04*Гексоза- А 21,97± 17,63± 31,01± 29,09± 28,27± 29,49±мины 4,18 5,66 4,12 3,89 4,07 2,65мкМ/мл Б 18,93± 17,16± 19,24± 15,41± 16,50± 15,42± 6,29 2,04 5,40* 1,50* 2,50* 2,26*Галактоза А 31,66± 23,29± 28,57± 26,85± 27,59± 29,15±мкМ/мл 9,81 7,01 5,13 3,18 1,41 2,83Б 13,05± 9,77± 7,13± 6,05± 9,45± 9,10± 3,73* 4,12* 2,70* 2,70* 3,03* 2,14*Фукоза А 21,17± 16,28± 27,31± 27,73± 28,24± 27,34±мкМ/мл 4,52 2,19 3,43 1,59 3,01 2,12Б 3,79± 8,15± 6,02± 5,69± 5,25± 3,67± 1,15* 1,09* 2,30* 2,70* 1,40* 0,93*Нуклеино- А 1,07± 0,88± 4,68± 4,99± 4,19± 4,89±вые 0,16 0,14 0,59 0,53 0,53 0,55кислоты Б 0,66± 0,33± 1,70± 2,33± 2,18± 1,69±мг/мл 0,31 0,11 0,20* 0,40* 0,40* 0,27*Бикарбо- А 0,95± 0,43± 0,91± 0,99± 0,96± 0,60±нат 0,33 0,10 0,03 0,21 0,07 0,17мкМ/мл Б 2,39± 2,78± 1,38± 1,50± 1,90± 1,75± 0,41* 1,12* 0,40 0,40 0,50* 0,56*Сумма А 76,71± 60,14± 89,24± 85,33± 85,38± 88,99±моносаха- 15,34 11,03 14,19 15,32 16,11 17,18ров Б 37,12± 35,90± 34,02± 29,05± 33,39± 29,79±мкМ/мл 9,52* 4,62* 7,10* 0,80* 4,40* 3,84*Отделы: 1 - большая кривизна желудка; 3- пилорический отдел желудка; 4- проксимальная треть ДПК; 5- медиальная треть ДПК; 6- дистальная треть ДПК; 7- проксимальный отдел тощей кишки.

А- неоперированные собаки (п=6); В- собаки после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомии (п=4). Примечание.*- различия достоверны при р<0,05.

Таким образом, НэСС (его внеструктурные компоненты) желудка и начальных отделов тонкой кишки у собак после данной моделированной эзофагопластики характеризуется:- низким содержанием белка во всех отделах НэСС;- низким содержанием гексозаминов во всех отделах НэСС;- низким содержанием галактозы и фукозы во всех отделах НэСС;- низким содержанием всех моносахаров деградированных Гп во всех отделах НэСС;- низким содержанием нуклеиновых кислот во всех отделах НэСС;- высоким содержанием бикарбонатов во всех отделах НэСС.

После моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомии произошли следующие изменения в функциональном состоянии НэСС ЖКТ (рис. 11). Отмечено, что в основном только количественные показатели сиаловой кислоты изменились в положительную сторону, по отношению к неоперированной системе.

Низкое содержание гексозаминов и относительно высокое содержание галактозы, фукозы, сиаловой кислоты в структурных Гп НэСС после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомии можно объяснить изменением активности гликозилтрасфераз. Вероятно, наибольшие изменения после этой операции происходят в основном и периферических регионах олигосахаридной цепочки. Периферический регион, возможно, имеет более ветвистое строение, однако, длина всей олигосахаридной цепочки относительно невелика.

После моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомии нарушен синтез белка структурного Гп в полирибосомах эпителиоцитов НэСС ДПК. Низкое содержание гексозаминов и относительно высокое содержание галактозы, фукозы, сиаловой кислоты в структурных Гп НэСС после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомии можно объяснить изменением активности гликозилтрасфераз. Вероятно, наибольшие изменения после этой операции происходят в основном и периферических регионах олигосахаридной цепочки. Периферический регион, возможно, имеетболее ветвистое строение, однако, длина всей олигосахаридной цепочки относительно невелика. Таким образом, формируются гликопротеины, имеющие короткую олигосахаридную цепочку, при относительно нормальной длине белкового стержня. Высокое содержание сиаловой кислоты и высокое содержание бикарбоната указывает на формирование более устойчивого слизистого геля [Copeman М. et al., 1994; Amerongen A. et al, 1998]. Небольшое количество моносахаров в структурных Гп и в неструктурных компонентах, а также нуклеиновых кислот во внеструктурных компонентах указывают на нарушение синтеза и деградации в НэСС [Пришва С.В., 1985; Успенский В.М., 1986].

Большая Пия ори веский Проксимальная Медиальная треть Дистальная треть Проксимальныйкривизна желудка отдел желудка треть ДПК ДПК ДПК отдел тощейкишки□ Белок ■ Гексозамины□ Галактоза □ Фукоза■ Сиаловая кислота □ Сумма моносахаровРис. 11. Изменение состава структурных гликопротеинов надэпителиальногослизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомии, по сравнению с интактными (в %).

Таким образом, после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомии основные изменения произошли на этапе гликозилирования структурных Гп НэСС. Структурный гликопротеин имеет короткую олигосахаридную цепочку, с развитым основным и периферическим регионами. НэСС имеет устойчивый слизистый гель с хорошими защитными свойствами при малом количестве Гп и высоким содержанием бикарбоната [Gad А., 1981; Kaunitz J., 1999].

3.5. Сравнительная характеристика состава надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики целым желудком и изоперистальтической желудочной трубкойПосле моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой отмечено, что белка в структурных Гп НэСС желудка содержится больше, чем после моделирования эзофагопластики целым желудком (рис. 12). При этом, было получено, что после данных операций белок в структурных Гп НэСС всех изучаемых отделов желудочно-кишечного тракта содержится в меньшем количестве, чем в НэСС неоперированных собак. Однако, после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомии содержание белка больше в структурных Гп НэСС большой кривизны желудка, медиальной трети и дистальной трети ДПК, проксимального отдела тощей кишки, по сравнению с другими видами моделирования эзофагопластики, а в структурных Гп НэСС большой кривизны желудка и проксимального отдела тощей кишки уровень белка выше, чем в контрольной группе собак. На нарушение синтеза белка повлияла стволовая ваготомия, выполняемая при моделировании эзофагопластики целым желудком и изоперистальтической желудочной трубкой. Так как после моделирования эзофагопластики целым желудком синтез белка нарушился в большей степени в НэСС желудка, не исключается наличие регулирующей роли со стороны малой кривизны желудка.

В содержании моносахаров после данных операций также имеются различия. Содержание гексозаминов в структурных Гп НэСС всех отделов желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластикиизоперистальтической желудочной трубкой больше, чем после других видов моделированных эзофагопластик (рис. 13). Наиболее низкое содержание гексозаминов выявлено после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомии. Возможно резекция малой кривизны повлияла на возникновение нарушений в синтезе структурных Гп на этапе гликозилирования белковой цепочки в саккулах аппарата Гольджи. Не исключается, что нарушения возникли за счет изменения активности гликозилтрансфераз.

Отмечена значительная разница в содержании галактозы в структурных Гп НэСС желудка. После моделирования эзофагопластики целым желудком уровень содержания галактозы в НэСС желудка больше в среднем в 2,5-5 раз (рис. 14). По-видимому, после данной операции происходят нарушения на уровне процессов присоединения моносахаров в комплексе Гольджи, за счет усиления активности галактозилтрансфераз.

Содержание фукозы в структурных Гп НэСС желудка больше после моделирования эзофагопластики желудочной трубкой (рис. 15). По сравнению с контрольной группой, уровень фукозы в НэСС всех отделов желудочно-кишечного тракта после данных операций меньше.

В большем количестве сиаповая кислота содержится в структурных Гп НэСС большой кривизны желудка, медиальной трети и дистальной трети ДПК после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомии, по сравнению с другими видами моделирования эзофагопластик (рис. 16). При сравнении с неоперированной системой ЖКТ, нужно отметить, что концентрация сиаловой кислоты в НэСС практически всех отделов желудочно-кишечного тракта после данных операций больше.

Известно, что основной функцией структурных Гп НэСС. является образование слизистого геля, который образуется за счет нековалентных взаимодействий между гликозилированными участками разных молекул Гп [Slomiany B.L. et al., 1985; Sellers L.A. et al., 1988]. Эти взаимодействия осуществляются благодаря терминально расположенными остатками сиаловой кислоты и фукозы, а также наличием дисульфидных связей. В связи с тем, что после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкойимеется относительно большое количество терминально расположенных фукозы и сиаловых кислот, можно предполагать, что слизистый гель более устойчив к разрушению за счет имеющихся нековалентных взаимодействий между молекулами Гп.

Общая сумма моносахаров после моделирования эзофагопластики целым желудком больше в структурных Гп НэСС желудка, проксимальной и медиальной третей ДПК (рис. 17), в основном за счет большого количества галактозы.

Основные различия в степени гликозилирования также имеются в структурных Гп НэСС желудка (рис. 18). Увеличение степени гликозилирования в структурных Гп НэСС желудка после моделирования эзофагопластики целым желудком связано с большим содержанием моносахаров, преимущественно галактозы, и относительно небольшим количеством белка.

Отмечено, что процентное содержание структурных Гп в общем пуле Гп после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой практически во всех изучаемых отделах желудочно-кишечного тракта больше (рис. 19). После всех видов эзофагопластик, по сравнению с контрольной группой, отмечено высокое процентное содержание структурных Гп в НэСС ДПК и начальных отделов тощей кишки.

Общее количество нуклеиновых кислот отражает скорость обмена эпителиальных клеток и состояние слизистой оболочки [Пришва С.В., 1985;. Гальперин Ю.М, Лазарев П.И., 1986; Успенский В.М., 1986]. Содержание нуклеиновых кислот в НэСС желудка, ДПК и проксимальном отделе тощей кишки после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой меньше, чем у контрольной группы собак (табл. 3, 5, 7). Это указывает на то, что скорость обмена эпителиальных клеток после данных операций невелика и, вероятно, имеются явления атрофии слизистой оболочки. Следует отметить, что содержание нуклеиновых кислот в НэСС ДПК и проксимального отдела тощей кишки после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомии больше, чем после моделирования эзофагопластики целым желудком. Эти данные связаны с сохранением вагусной иннервации этих отделов ЖКТ при данной операции.

Отдел 1Отдел 3Отдел 4Отдел 5Отдел 6Отдел 7□ Группа А ■ Группа В□ Группа С□ Группа DРис. 15. Содержание фукозы (мкМ\мл) в структурных гликопротеинах надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта. Группы: А - контроль; В - после эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой; С - после эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой вагогомии; D - после эзофагопластики целымжелудком.

Бикарбонат выполняет защитную функцию путем формирования рН-градиента в слизистом геле и нейтрализации ионов водорода. Содержание бикарбоната в НэСС желудка, ДПК и проксимального отдела тощей кишки после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой больше, чем после моделирования эзофагопластики целым желудком и у собак контрольной группы (табл. 3, 5,7). По данным многих авторов [Радбиль О.С., 1990; Fremstrom G. et al., 1985; Garner A. et al., 1990], вагусная иннервация играет стимулирующую роль в синтезе и освобождении в НэСС бикарбоната. Незначительное содержание бикарбоната в НэСС изучаемых отделов ЖКТ после моделирования эзофагопластики целым желудком подтверждает эти данные. Однако, высокое содержание бикарбоната в НэСС изучаемых отделов ЖКТ после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой можно объяснить ингибирующим влиянием малой кривизны желудка на продукцию бикарбонатов в НэСС. Наличие более высокого содержания бикарбоната в НэСС ЖКТ после моделирования изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомии можно объяснить более сохраненной вагусной иннервацией.

Таким образом, в результате полученных сравнительных данных можно предположить, что изменения в функциональном состоянии НэСС желудочно-кишечного тракта произошли как после моделирования эзофагопластики целым желудком, так и после моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой со стволовой ваготомией и без стволовой ваготомии.

После моделирования эзофагопластики целым желудком, где одним и этапов операции является стволовая ваготомия, структурный Гп НэСС имеет короткую белковую цепочку с диспропорционально присоединенными к ней моносахарами. Характерно высокое содержание моносахаров, преимущественно за счет высокого содержания галактозы и сиаловой кислоты. При этом основные изменения в составе структурных Гп произошли в НэСС желудка. Очень низкое содержание бикарбоната указывает на снижение слизисто-бикарбонатного барьера НэССПосле моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой, одними из этапов выполнения которой являются стволовая ваготомия и резекция малой кривизны желудка, структурный Гп НэСС также имеет короткуюбелковую цепочку с развитым корпусным регионом олигосахаридной цепочки. При этом более выраженные изменения произошли в НэСС ДПК и проксимального отдела тощей кишки. Отмечено высокое содержание бикарбоната в НэСС всех отделов ЖКТ.

После моделирования эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомией структурный Гп НэСС имеет более длинную белковую цепочку, по сравнению с другими операциями, и короткую олигосахаридную цепочку с развитым периферическим регионом. Отмечено высокое содержание сиаловых кислот в структурных Гп и высокое содержание бикарбоната в НэСС.

Таким образом, сама операция, ваготомия и резекция малой кривизны желудка оказывают существенное влияние на функциональное состояние НэСС ЖКТ. После различных видов эзофагопластик желудочным трансплантатом нарушаются процессы биосинтеза Гп, снижена продукция слизи и нарушены этапы ее деградации, синтезируются функционально «незрелые» гликопротеины разной степени выраженности [Кривова Н.А. и соавт, 1995; Reid L., Clamp J.P., 1978; Winterford С. et al., 1999; Madrid J. et al., 2000; Paszkiewicz-Gadek A. et al., 2000]. Структурный Гп, в большинстве случаев, имеет высокую степень гликозилирования, и поэтому меньше подвержен протеолизу и образует устойчивый слизистый гель, за счет наличия относительно большего количества терминально расположенных моносахаров [Bell А.Е. et al., 1984; Fogg F. et al., 1994; Madsen F. et al., 1998; Shirazi T. et al., 2000; Tsukise A. et al., 2000].

ГЛАВА 4. Функциональное состояние надэпителиального слизистого слоя после моделирования эзофагопластики толстой кишкой 4.1. Методики операций и порядок постановки экспериментовВ последние десятилетия в восстановительной хирургии пищевода в качестве пластического материала, кроме желудка, все чаще используется толстая кишка, особенно при тотальных пластиках пищевода [Мирошников Б.И. и соавт., 1995; Столяров В.И. и соавт., 1996; Андрианов В.А. и соавт., 1997; Черноусое А.Ф. и соавт., 1999; Deschamps С, 1995; Ribet М. et al., 1995; Thomas P. et al., 1997; Wain J.C. et al., 1999; Luoma R. et al., 2000; Furst H. et al., 2001; Cebeci H. et al., 2002]. Соответствие длины кишечного сегмента и его брыжейки, отсутствие петлистости, особенности архитектоники толстой кишки позволяют сформировать достаточной длины и хорошего кровоснабжения трансплантат. При этом используются как правая, так и левая половины толстой кишки. В этой связи, было выполнено моделирование эзофагопластики правой и левой половинами толстой кишкой с целью изучения влияния пересечения толстой кишки на разных уровнях и влияния перемещенного толстокишечного трансплантата на функциональное состояние НэСС ЖКТ.

Моделирование эзофагопластики правой половиной толстой кишки выполняли следующим образом. Под общей анестезией с применением ИВЛ после выполнения верхне-средне-срединной лапаротомии выполняли мобилизацию правой половины толстой кишки вместе с терминальным отделом подвздошной кишки на сосудистой ножке a. et v. colica dextrae и a. et v. ileocecocolicae [Хромов Б.М. и соавт., 1972]. На расстоянии 4 см от подвздошно-слепокишечного входа подвздошную кишку пересекали, дистальный конец ее погружали в кисетный и узловые швы. Толстую кишку пересекали на уровне впадения начальных ветвей а. colica media. Проксимальный отдел подвздошной кишки сшивали с дистальным отделом толстой кишки конец в конец двухрядным швом. Проксимальный отдел толстокишечного трансплантата анастомозировали с задней стенкой тела желудка, при этом выполняли арефлюксный толстокишечно-желудочный анастомоз с формированием мышечного жома. Данный анастомоз выполняли для исключениязаброса желудочного содержимого в сформированный трансплантат. Послойно ушивали операционную рану.

Моделирование эзофагопластики левой половиной толстой кишки выполняли следующим образом. Под общей анестезией с применением ИВЛ после выполнения верхне-средне-срединной лапаротомии выполняли мобилизацию левой половины толстой кишки на сосудистой ножке a. et v. colica medicae. Толстую кишку пересекали на уровне впадения начальных ветвей a. mesenterica caudalis. Проксимальный конец сформированного толстокишечного трансплантата ушивали кисетным и узловыми швами, дистальный конец толстокишечного трансплантата сшивали с задней стенкой желудка, при этом выполняли арефлюксный желудочно-толстокишечный анастомоз с формированием мышечного жома. Проходимость толстой кишки восстанавливали анастомозом конец в конец. Послойно ушивали операционную рану. Послеоперационный период ведения обеих групп собак не отличался. Условиями проведения эксперимента были те же, как описано в главе 3.

Через 1 месяц после операций были поставлены следующие серии экспериментов:1. Исследование формирования НэСС и этапов его деградации у собак после моделирования эзофагопластики правой половиной толстой кишки.

2. Исследование формирования НэСС и этапов его деградации у собак, после моделирования эзофагопластики левой половиной толстой кишки.

3. Исследование антирадикальной активности НэСС после моделирования эзофагопластики правой и левой половинами толстой кишки.

Состав НэСС исследовали в следующих, функционально различных, отделах: большая кривизна (1), малая кривизна (2) и пилорический отдел (3) желудка; равные по длине проксимальная (4), медиальная (5) и дистальная (6) трети ДПК; проксимальный отдел тощей кишки (7); правая (8) и левая (9) половины толстой кишки; трансплантат, сформированный из правой и левой половин толстой кишки. Снятие и анализ НэСС производили так, как это описано в главе 2.

4.2. Формирование и деградация надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики правойполовиной толстой кишки 4.2.1. Структурные гликопротеины надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики правойполовиной толстой кишкиВ результате проведенных биохимических исследований было получено, что содержание белка в структурных Гп НэСС после моделирования эзофагопластики правой половиной толстой кишки в различных отделах желудочно-кишечного тракта неодинаково (табл. 8). Отмечается более высокая концентрация белка в пилорическом отделе желудка, во всех отделах ДПК, в проксимальном отделе тонкой кишки, в левой половине толстой кишки. Если у неоперированных собак содержание белка в структурных Гп НэСС ДПК и начальных отделов тонкой кишки больше, чем в желудке и толстой кишке, то после данной операции отмечено высокое содержание белка в структурных Гп НэСС пилорического отдела желудка и низкое - в проксимальной трети ДПК. Уровень содержания белка выше, чем у собак контрольной группы, в структурных Гп пилорического отдела желудка, проксимального отдела тонкой кишки и левой половины толстой кишки.

После данной операции, содержание гексозаминов в структурных Гп НэСС желудка, проксимальной трети ДПК, левой половины толстой кишки меньше, чем у неоперированных собак (табл. 8). Уровень галактозы в структурных Гп НэСС во всех отделах желудочно-кишечного тракта после данной операции высокий, при этом наибольший - в структурных Гп НэСС пилорического отдела желудка (табл. 8). По сравнению с неоперированными собаками, содержание галактозы меньше только в структурных Гп НэСС большой кривизны желудка, проксимальной трети ДПК и левой половины толстой кишки.

В структурных Гп НэСС всех изучаемых отделов содержание фукозы меньше после данной операции, чем в структурных Гп неоперированных собак (табл. 8). При этом, после моделирования эзофагопластики правой половиной толстой кишки, наибольшее содержание фукозы отмечено в структурныхгликопротеинах пилорического отдела желудка, а в остальных отделах уровень содержания фукозы примерно одинаковый.

Содержание сиаловой кислоты, после данной операции, в структурных Гп НэСС всех изучаемых отделов, кроме пилорического отдела желудка, больше, чем у неоперированных собак, причем количество сиаловой кислоты увеличивается в дистальном направлении (табл. 8).

Общее количество моносахаров меньше, чем у неоперированных собак, в структурных Гп НэСС всех отделов желудка, проксимальной трети ДПК, левой половины толстой кишки (табл. 8).

Степень гликозилирования структурных Гп НэСС большой кривизны желудка, ДПК, проксимального отдела толстой кишки после данной операции больше, чем в контрольной группе, преимущественно за счет меньшего содержания белка (табл. 8).

После моделирования эзофагопластики правой половиной толстой кишки в парциальном составе моносахаров структурных Гп имеются значительные отличия от парциального состава моносахаров структурных Гп неоперированных собак (рис. 20). После операции процентное содержание галактозы выше в структурных Гп НэСС всех изучаемых отделов. Обращает на себя внимание значительно низкое процентное содержание фукозы в структурных Гп НэСС всех изучаемых отделов и высокое процентное содержание сиаловой кислоты.

Процентное содержание структурных Гп в общем пуле гликопротеинов НэСС после операции также различно (рис. 21). Отмечается высокое содержание структурных гликопротеинов в НэСС ДПК и проксимального отдела тонкой кишки.

А - интактные собаки (п=6); В - собаки после моделирования эзофагопластики правой половиной толстой кишки (п=4).

Примечание.*- различия достоверны при р<0,05.

4.2.2. Внеструктурные компоненты надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики правойполовиной толстой кишкиВ результате биохимических исследований было получено, что имеется, так, же как и у неоперированных собак, высокое содержание белка в НэСС ДПК и проксимального отдела тонкой кишки (табл. 9). По сравнению с контрольной группой собак, содержание белка в НэСС желудка и левой половины толстой кишки больше, а в НэСС ДПК и проксимальном отделе тонкой кишки -значительно снижено. Содержание гексозаминов в НэСС желудка больше, чем в кишечнике (табл. 9).

В отличие от контрольной группы собак, после моделирования эзофагопластики правой половиной толстой кишки отмечается низкое содержание гексозаминов в НэСС всех изучаемых отделов кишечника.

Содержание галактозы в НэСС изучаемых отделов желудка и тонкой кишки различно. Высокое ее содержание отмечено в НэСС желудка, напротив, низкое - в отделах кишечника (табл. 9). Уровень галактозы во всех отделах желудка и тонкой кишки, кроме дистальной трети ДПК и проксимального отдела тонкой кишки, выше, чем у контрольной группы собак.

При сравнении с контрольной группой, обращает на себя внимание низкое содержание фукозы в НэСС всех изучаемых отделов, кроме левой половины толстой кишки (табл. 9).

А - интактные собаки (п=6); В - собаки после моделирования эзофагопластики правой половиной толстой кишки (п=4).

Примечание.*- различия достоверны при р<0,05.

Общее количество моносахаров в НэСС начальных отделов тонкой кишки меньше, чем в НэСС желудка (табл. 9). В отличие от собак контрольной группы, отмечается более низкий уровень моносахаров в НэСС ДПК и проксимального отдела тонкой кишки.

Нуклеиновые кислоты в НэСС кишечника содержатся в большем количестве, чем в НэСС желудка (табл. 9). Однако, уровень содержания нуклеиновых кислот, по сравнению с контрольной группой, в НэСС кишечника меньше.

Уровень бикарбоната в НэСС во всех изучаемых отделах различен (табл. 9). Отмечается высокое содержание бикарбоната в НэСС желудка и левой половины толстой кишки. При сравнении с контрольной группой, отмечается более высокое его содержание в НэСС желудка, проксимального отдела тонкой кишки, левой половины толстой кишки.

Таким образом, внеструктурные компоненты НэСС желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики правой половиной толстой кишки характеризуются следующими изменениями по сравнению с контрольной группой:- высоким содержанием белка в НэСС желудка и левой половины толстой кишки и низким его содержанием в НэСС ДПК и проксимального отдела тонкой кишки;- низким содержанием гексозаминов в НэСС ДПК и проксимального отдела тонкой кишки;- высоким содержанием галактозы в НэСС всех отделов желудка и кишечника, кроме дистальной трети ДПК и проксимального отдела тонкой кишки;- низким содержанием фукозы в НэСС всех отделов желудка, ДПК и проксимального отдела тонкой кишки;- высоким содержанием всех моносахаров в НэСС желудка и низким содержанием - в ДПК и проксимальном отделе тонкой кишки;- высоким содержанием нуклеиновых кислот и бикарбоната в НэСС желудка и низким содержанием в НэСС ДПК и проксимального отдела тонкой кишки.

В связи с полученными данными можно полагать, что моделированная эзофагопластика правой половиной толстой кишки приводит к развитиюизменений в функциональном состоянии НэСС желудочно-кишечного тракта. Более выраженные изменения произошли в НэСС пилорического отдела желудка и проксимальной трети ДПК, в пограничной зоне «желудок - двенадцатиперстная кишка». Не исключается, что на данные изменения оказывает влияние функциональная деятельность толстокишечного трансплантата, находящегося в непосредственной близости, так как желудочно-толстокишечный анастомоз был выполнен в области средней трети желудка. Отмечено, что в НэСС всех изучаемых отделов желудочно-кишечного тракта страдают как качественные, так и количественные характеристики. Основные изменения в структурных Гп НэСС произошли в корпусном регионе олигосахаридных цепочек, на что указывает относительно малое содержание гексозаминов и относительно большое содержание галактозы. По-видимому, нарушен синтез белковой цепи в полирибосомах (малое количество серина и треонина) и, возможно, изменена активность специфических гликозилтрансфераз. В частности, вероятно нарушена О-гликозидная связь между N-ацетилгалакгозамином и кислородом боковой цепи серина и треонина. Также изменения произошли и в периферическом регионе, на что указывает низкое содержание фукозы. Возможно, нарушен не только синтез белковой цепочки, но и этап гликозилирования Гп в саккулах аппарата Гольджи за счет изменения активности гликозилтрансфераз.

Положительным является тот факт, что в НэСС желудка содержится высокое количество сиаловой кислоты и бикарбоната. Это указывает на сохранение, в какой-то мере, защитных свойств слизистого геля [Flemstron G. et al., 1989; Copeman M. et al., 1994; Goke M. et al., 1996].

4.3. Формирование и деградация надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики левойполовиной толстой кншкн 4.3.1. Структурные гликопротеины надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики левойполовиной толстой кишкиВ результате проведенных биохимических исследований было получено, что белок в структурных Гп НэСС после моделирования эзофагопластики левойполовиной толстой кишки содержится в незначительном количестве в ДПК и проксимальном отделе тонкой кишки (табл. 10). При этом в структурных Гп НэСС малой кривизны и пилорического отдела желудка, всех отделов толстой кишки уровень концентрации белка выше, чем у неоперированных собак.

Уровень содержания гексозаминов в структурных Гп НэСС желудка и кишечника высокий, причем наибольший в структурных Гп НэСС левой и правой половинах толстой кишки. По сравнению с неоперированными собаками, в структурных Гп НэСС всех отделов желудка и кишечника, кроме проксимальной трети ДПК, содержание гексозаминов больше, чем у неоперированных собак (табл. 10).

Галактозы в структурных Гп НэСС желудка содержится в большем количестве, чем в НэСС ДПК, проксимального отдела тонкой кишки и правой половины толстой кишки. По сравнению с неоперированными собаками, во всех отделах желудочно-кишечного тракта в структурных Гп НэСС галактоза содержится в большем количестве (табл. 10).

В отличие от интактных собак, фукоза в НэСС желудка, ДПК и проксимального отдела тонкой кишки содержится в меньшем количестве. Однако, в структурных Гп НэСС толстой кишки содержание фукозы больше, чем у неоперированных собак в этом же отделе (табл. 10).

Уровень содержания сиаловой кислоты в структурных Гп НэСС всех отделов желудочно-кишечного тракта больше, чем у неоперированных собак (табл. 10).

Общее количество моносахаров структурных Гп НэСС, кроме проксимальной трети ДПК, больше, чем у неоперированных собак (табл. 10).

Степень гликозилирования структурных Гп после данной операции выше, чем у неоперированных собак (табл. 10).

После данной операции имеются различия и в парциальном составе моносахаров структурных ГП. Отмечено, в отличие от неоперированных собак, высокое процентное содержание галактозы в структурных Гп всех изучаемых отделов желудочно-кишечного тракта, кроме толстой кишки (рис. 22).

А - интактные собаки (п=6); В - собаки после моделирования эзофагопластики левой половиной толстой кишки (п=4).

Примечание.*- различия достоверны при р<0,05.

Относительное содержание сиаловой кислоты после данной операции в структурных Гп НэСС всех изучаемых отделов желудочно-кишечного тракта значительно выше, чем у интактных собак, а относительное содержание фукозы, наоборот, меньше.

Процентное содержание структурных Гп в общем пуле после операции также различно (рис. 23). По сравнению с неоперированными собаками, отмечается высокое содержание структурных гликопротеинов в НэСС во всех изучаемых отделах желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, структурные Гп НэСС желудочно-кишечного тракта у собак после моделирования эзофагопластики левой половиной толстой кишки характеризуются следующими изменениями по сравнению с контрольной группой:- низким уровнем содержания белка в НэСС ДПК и проксимального отдела тонкой кишки и высоким содержанием - в НэСС толстой кишки;- высоким уровнем содержания гексозаминов в НэСС всех изучаемых отделов желудочно-кишечного тракта, кроме проксимальной трети ДПК;- высоким уровнем содержания галактозы и сиаловой кислоты в НэСС всех изучаемых отделов желудочно-кишечного тракта;- значительно низким содержанием фукозы в НэСС желудка, ДПК и проксимального отдела тонкой кишки;- высоким уровнем содержания всех моносахаров в НэСС всех изучаемых отделов желудочно-кишечного тракта, кроме проксимальной трети ДПК;- высокой степенью гликозилирования в НэСС всех изучаемых отделов желудочно-кишечного тракта;- высоким процентным содержанием галактозы и сиаловой кислоты и очень низким процентным содержанием фукозы в НэСС практически всех изучаемых отделов желудочно-кишечного тракта;- высоким процентным содержанием в НэСС всех изучаемых отделов желудочно-кишечного тракта.

4.3.2. Внеструктурные компоненты надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после моделирования эзофагопластики левойполовиной толстой кишкиВ результате биохимических исследований было получено, что содержание белка в НэСС желудка меньше, чем в НэСС ДПК, тонкой и толстой кишки (табл. 11). По сравнению с неоперированными собаками, уровень содержания белка вНэСС практически всех исследуемых отделов желудочно-кишечного тракта меньше, за исключением пилорического отдела желудка и правой половины толстой кишки.

Содержание гексозаминов в НэСС изучаемых отделов желудочно-кишечного тракта различно (табл. 11). В отличие от контрольной группы собак, отмечается высокое содержание гексозаминов в НэСС пилорического отдела желудка, начальных отделов ДПК и толстой кишки.

По сравнению с неоперированными собаками, уровень содержания галактозы выше в НэСС всех отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 11).

Содержание фукозы в НэСС желудка, ДПК и проксимального отдела тонкой кишки меньше, чем у неоперированных собак, а в НэСС толстой кишки - меньше (табл. 11).

Общее количество моносахаров в НэСС желудка, кроме пилорического отдела, всех отделов ДПК меньше, чем у неоперированных собак (табл. 11).

Уровень содержания нуклеиновых кислот в НэСС изучаемых отделов желудочно-кишечного тракта различен, наибольший отмечен в надэпителиальном слизистом слое проксимального отдела тонкой кишки (табл. 11). По сравнению с контрольной группой, нуклеиновые кислоты содержатся в меньшем количестве в НэСС всех отделов желудочно-кишечного тракта, кроме малой кривизны и пилорического отдела желудка.

Содержание бикарбоната значительно выше, чем у неоперированных собак, в НэСС пилорического отдела желудка, ДПК и проксимального отдела тонкой кишки (табл. 11).

А - интактные собаки (п=6); В - собаки после моделирования эзофагопластики левой половиной толстой кишки (п=4).

Примечание.*- различия достоверны при р<0,05.- низким содержанием фукозы в НэСС всех отделов желудка, ДПК и проксимального отдела тонкой кишки;- высоким содержанием всех моносахаров в НэСС пилорического отдела желудка и правой и левой половин толстой кишки;- низким содержанием нуклеиновых кислот в НэСС всех изучаемых отделов желудочно-кишечного тракта, кроме малой кривизны и пилорического отдела желудка;- высоким содержанием бикарбоната в НэСС большой кривизны и пилорического отдела желудка, всех отделов ДПК и проксимального отдела тонкой кишки.

В связи с полученными данными можно полагать, что моделированная эзофагопластика левой половиной толстой кишки приводит к развитию некоторых изменений в функциональном состоянии НэСС желудочно-кишечного тракта. В составе структурных гликопротеинов выявлено абсолютное и относительное увеличение содержания гексозаминов, галактозы и сиаловой кислоты и уменьшение содержания фукозы в НэСС практически всех исследуемых отделов желудочно-кишечного тракта. Также после данной операции увеличилось и общее количество моносахаров в структурных Гп НэСС. Нарушен синтез белковой цепи в полирибосомах мукоцитов ДПК, возможно на это оказывает влияние трансплантат,, находящийся в непосредственной близости. Основные изменения произошли в периферическом регионе структурных ГП, на что указывают низкое содержание фукозы и высокое содержание сиаловой кислоты, т.е. изменения на этапе гликозилирования Гп в саккулах аппарата Гольджи, вероятно, за счет изменения активности гликозилтрансфераз.

Положительным является то, что произошли незначительные качественные и количественные изменения структурных ГП. Более того, по некоторым показателям НэСС качественнее лучше, чем у интактных собак. Об этом свидетельствуют высокий уровень содержания сиаловой кислоты и бикарбоната в НэСС практически всех отделов желудочно-кишечного тракта, что указывает на наличие устойчивого слизистого геля и высоких защитных свойств НэСС после данной операции [Allen A. et al., 1993; Engel Е. et al., 1995; Paerregaard A. et al., 1996]. Высокая степень гликозилирования, указывающая на длинуолигосахаридной цепочки, способствует большему предохранению белкового «стержня» структурного Гп от протеолиза [Slomiany В. et al., 1992; Amerongen A. et al., 1998; Shmotoyoodome A. et al., 2000].

4.4. Состав надэпителиального слизистого слоя сформированныхтрансплантатов после различных видов эзофагопластик 4.4.1. Состав надэпителиального слизистого слоя трансплантата, сформированного из правой половины толстой кишкиПолученные данные состава НэСС сформированного трансплантата сравнивали с составом НэСС аналогичного отдела толстой кишки у неоперированных собак.

Было получено, что содержание белка как в структурных, так и во внеструктурных гликопротеинах в НэСС трансплантата из правой половины толстой кишки больше, чем в НэСС этого же отдела толстой кишки у неоперированных собак (табл. 12).

Уровень содержания гексозаминов и сиаловой кислоты в структурных и внеструктурных гликопротеинов НэСС трансплантата превышает уровня содержания данных моносахаров в НэСС правой половины толстой кишки у неоперированных собак (табл. 12). Напротив, содержание галактозы и фукозы в структурных НэСС трансплантата меньше, чем в НэСС интактной правой половины толстой кишки (табл. 12), а во внеструктурных гликопротеинах их содержится в большем количестве.

Содержание всех моносахаров в структурных гликопротеинах НэСС трансплантата уменьшено, чем в сравниваемом отделе интактной толстой кишки. Однако, содержание моносахаров во внеструктурных гликопротеинах НэСС трансплантата превышает суммы моносахаров аналогичного отдела толстой кишки.

Выявлена низкая степень гликозилирования структурных гликопротеинов в НэСС трансплантата, в связи с относительно высоким содержанием белка и низким содержанием моносахаров, что свидетельствует о меньшей длине олигосахаридных цепочек, чем у интактных собак (табл. 12).

В парциальном составе структурных моносахаров также имеются различия (рис. 24). Отмечено высокое процентное содержание гексозаминов и сиаловой кислоты и низкое процентное содержание галактозы и фукозы в НэСС сформированного трансплантата. Однако, также как и у интакгных собак, больше всего в структурных гликопротеинах содержится галактозы, затем гексозаминов, фукозы и сиаловой кислоты, т.е. имеются только количественные отличия, а качественные — сохранены.

Уровень содержания нуклеиновых кислот, пепсина и бикарбонатов выше в НэСС трансплантата, чем в НэСС правой половины толстой кишки (табл. 12). При этом содержание бикарбонатов больше почти в 2,4 раза.

Таким образом, НэСС трансплантата у собак после моделирования эзофагопластики правой половиной толстой кишки характеризуется следующими изменениями по сравнению с НэСС правой половины толстой кишки контрольной группы:Таблица 12. Состав надэпителиального слизистого слоя трансплантата, сформированного из правой половины толстой кишкиПоказатель (М±т) Правая половина толстой кишки (интактные) ТрансплантатСтруктурные гликопротеины Белок (мг/мл) 1,21 ±0,37 1,56 ±0,47Гексозамины (мкМ/мл) 5,41 ± 1,17 7,03 ± 1,15Галактоза (мкМ/мл) 11,54 ± 1,46 8,77 ± 2,67Фукоза (мкМ/мл) 2,56 ± 0,44 1,73 ±0,72Сиаловая кислота (мкМ/мл) 0,25 ± 0,03 0,35 ± 0,09Сумма моносахаров (мкМ/мл) 19,75 ± 2,44 17,88 ±2,03Степень гликозилирования (мкМ/мг) 16,31 ±2,07 11,48 ±2,46Внеструктурные компоненты Белок (мг/мл) 8,57 ± 2,35 19,41 ±4,91Гексозамины (мкМ/мл) 16,17 ±3,15 28,62 ± 6,33Галактоза (мкМ/мл) 22,53 ± 5,77 30,83 ± 3,78Фукоза (мкМ/мл) 2,83 ±0,15 5,01 ± 0,99Сумма моносахаров (мкМ/мл) 42,12 ± 5,28 65,36 ± 7,79Нуклеиновые кислоты (мг/мл) 2,37 ± 0,45 3,78 ± 0,54Пепсин (мЕд/мл) 222,64 ± 72,98 236,73 ± 20,96Трипсин (мЕд/мл) 40,07 ± 24,73 28,15 ±20,81НСОз- (мкМ/мл) 3,66 ±1,04 8,63 ±2,04АРис. 24. Парциальный состав структурных гликопротеинов надэпителиального слизистого слоя трансплантата, сформированного из правой половины толстойкишки.

А - правая половина толстой кишки у интактньгх собак; Б - трансплантат, сформированный из правой половины толстой кишки.- высоким содержанием белка в структурных и внеструктурных гликопротеинах;- высоким уровнем содержания гексозаминов и сиаловой кислоты и низким уровнем содержания галактозы и фукозы в структурных гликопротеинах;- низким содержанием моносахаров в структурных гликопротеинах и высоким содержанием во виеструктурных гликопротеинах;- низкой степенью гликозилирования структурных гликопротеинов;- высоким содержанием нуклеиновых кислот, пепсина и бикарбоната и низким содержанием трипсина.

4.4.2. Состав надэпителиального слизистого слоя трансплантата, сформированного из левой половины толстой кишкиСостав НэСС трансплантата у собак после моделирования эзофагопластики левой половиной толстой кишки сравнивали с составом НэСС левой половины толстой кишки у неоперированных собак.

В результате было получено, что концентрация белка в структурных и виеструктурных Гп НэСС трансплантата выше, чем у неоперированных собак (табл. 13).

Содержание в структурных Гп НэСС трансплантата гексозаминов, фукозы, сиаловой кислоты выше, а уровень галактозы ниже, чем в структурных Гп НэСС левой половины толстой кишки у неоперированных собак (табл. 13).

Все моносахара как в структурных, так и во виеструктурных Гп НэСС трансплантата содержатся в большем количестве, чем в НэСС сравниваемого отдела толстой кишки (табл. 13).

Выявлено, что в связи с более высоким содержанием белка степень гликозилирования структурных Гп НэСС трансплантата ниже, чем в НэСС левой половины толстой кишки (табл. 13).

Парциальный состав моносахаров структурных Гп НэСС трансплантата отличается тем, что имеется высокое процентное содержание гексозаминов (рис. 25).

Нуклеиновых кислот и бикарбонатов содержится меньше в НэСС трансплантата, а пепсина и трипсина, наоборот, больше чем в НэСС сравниваемого отдела толстой кишки (табл. 13).

Таким образом, НэСС трансплантата у собак после моделирования эзофагопластики левой половиной толстой кишки характеризуется следующимиизменениями по сравнению с НэСС левой половины толстой кишки контрольной группы:- высоким содержанием белка в структурных и внеструктурных гликопротеинах;- высоким уровнем содержания гексозаминов, фукозы и сиаловой кислоты и низким уровнем содержания галактозы в структурных гликопротеинах;- высоким содержанием моносахаров в структурных и внеструктурных гликопротеинах;- низкой степенью гликозилирования структурных гликопротеинов;- низким содержанием нуклеиновых кислот и бикарбоната, высоким содержанием пепсина и трипсина.

Таблица 13. Состав надэпителиального слизистого слоя трансплантата, сформированного из левой половины толстой кишкиПоказатель (М±ш) Левая половина толстой кишки (интактные) ТрансплантатСтруктурные гликопротеины Белок (мг/мл) 1,08 ±0,54 1,48 ±0,59Гексозамины (мкМ/мл) 6,57 ± 1,98 12,91 ±3,53Галактоза (мкМ/мл) 12,15 ±2,37 7,88 ± 2,61Фукоза (мкМ/мл) 2,53 ± 0,61 2,62 ± 1,07Сиаловая кислота (мкМ/мл) 0,24 ± 0,05 0,37 ± 0,08Сумма моносахаров (мкМ/мл) 21,49 ±2,61 23,78 ±2,81Степень гликозилирования (мкМ/мг) 19,81 ±2,33 16,12 ±3,09Внеструктурные компоненты Белок (мг/мл) 10,22 ± 2,22 12,46 ± 4,46Гексозамины (мкМ/мл) 11,49 ±1,01 37,56 ±11,05Галактоза (мкМ/мл) 22,21 ± 2,04 39,3 ± 12,99Фукоза (мкМ/мл) 3,71 ± 0,35 6,7 ± 1,75Сумма моносахаров (мкМ/мл) 38,01 ±4,81 84,01 ± 10,15Нуклеиновые кислоты (мг/мл) 1,88 ±0,46 1,73 ±0,29Пепсин (мЕд/мл) 141,71 ±35,95 278,12 ± 89,63Трипсин (мЕд/мл) 37,17 ± 12,71 202,79 ± 84,29Бикарбонат (мкМ/мл) 4,29 ±0,81 4,23 ± 1,5930,6%1,1%56,5%11,8%□ Гексозамины ■ Галактоза□ Фукоза□ Сиаловая кислота33,1%11,1%□ Гексозамины ■ Галактоза□ Фукоза□ Сиаловая кислотаРис. 25. Парциальный состав структурных гликопротеинов надэпителиального слизистого слоя трансплантата, сформированного из левой половины толстойкишки.

А - левая половина толстой кишки у интактных собак; Б - трансплантат, сформированный из левой половины толстой кишки.

4.4.3. Сравнительная характеристика состава надэпителиального слизистого слоя трансплантатов, сформированных из правой и левой половин толстойкишкиПри сравнении показателей состава НэСС обоих трансплантатов выявлено, что белок и галактоза в структурных Гп НэСС трансплантата, сформированного из правой половины толстой кишки, содержатся в большем количестве (табл. 14),Таблица 14. Сравнительный состав надэпителиального слизистого слоя трансплантатов, сформированных из правой и левой половин толстойкишкиПоказатель Трансплантат из правой половины толстой Трансплантат из левой половины толстой(М±ш) кишки кишкиСтруктурные гликопротеины Белок (мг/мл) 1,56 ±0,47 1,48 ±0,59Гексозамины (мкМ/мл) 7,03 ±1,15 12,91 ±3,53Галактоза (мкМ/мл) 8,77 ± 2,67 7,88 ±2,61Фукоза (мкМ/мл) 1,73 ±0,72 2,62 ± 1,07Сиаловая кислота (мкМ/мл) 0,35 ± 0,09 0,37 ± 0,08Сумма моносахаров (мкМ/мл) 17,88 ±2,03 23,78 ±2,81Степень гликозилирования (мкМ/мг) 11,48 ±2,46 16,12 ±3,09Внеструктурные компоненты Белок (мг/мл) 19,41 ±4,91 12,46 ±4,46Гексозамины (мкМ/мл) 28,62 ± 6,33 37,56 ± 11,05Галактоза (мкМ/мл) 30,83 ± 3,78 39,3 ± 12,99Фукоза (мкМ/мл) 5,01 ± 0,99 6,7 ±1,75Сумма моносахаров (мкМ/мл) 65,36 ± 7,79 84,01 ± 10,15Нуклеиновые кислоты (мг/мл) 3,78 ± 0,54 1,73 ±0,29Пепсин (мЕд/мл) 236,73 ± 20,96 278,12 ± 89,63Трипсин (мЕд/мл) 28,15 ±20,81 202,79 ± 84,29НСОз- (мкМ/мл) 8,63 ± 2,04 4,23 ± 1,59Для структурных Гп НэСС трансплантата, сформированного из левой половины толстой кишки, характерно наличие высокого содержания гексозаминов, фукозы, сиаловой кислоты, высокого содержания общего количества моносахаров и высокой степени гликозилирования (табл. 14). Для виеструктурных Гп НэСС характерно - высокое содержание моносахаров, пепсина, трипсина и низкое содержание белка, нуклеиновых кислот, бикарбоната (табл. 14).

Качественные изменения состава НэСС трансплантатов показаны на рис. 26. В структурных Гп НэСС трансплантата, сформированного из левой половины толстой кишки, положительные изменения произошли в концентрации белка, гексозаминов, фукозы, сиаловой кислоты, увеличилось общее количество моносахаров и повысилась степень гликозилирования.

В связи с полученными сравнительными данными можно полагать, что состав НэСС трансплантата, сформированного из левой половины толстой кишки,.□ Трансплантат из правой половины толстой кишки ■ Трансплантат из левой половины толстой кишкиРис. 26. Изменение состава структурных гликопротеинов н а д э п и те л и ал ь н о г о слизистого слоя трансплантатов, сформированных из правой и левой половин толстой кишки, по сравнению с интактными одноименными половинами толстойкишки (в %).имеет некоторые преимущества, которые заключаются в высоком содержании моносахаров, высокой степени гликозилирования структурных Гп. Таким образом, структурные Гп меньше подвержены протеолизу, а слизистый гель более устойчив к разрушению из-за большего количества терминальных моносахаров и бикарбонтата [Allen A. et al., 1993; Gok М. et al., 1996; Villarino M. et al., 1997; Kaunitz J., 1999].

4.5. Сравнительная характеристика состава надэпителиального слизистого слоя после моделирования эзофагопластики правой и левой половинамитолстой кишкиУ собак после моделирования эзофагопластики левой половиной толстой кишки, по сравнению с собаками после моделирования эзофагопластики правойполовиной толстой кишки, содержание белка больше в структурных Гп всех изучаемых отделов желудочно-кишечного тракта, кроме пилорического отдела желудка и медиальной трети ДПК (рис. 27). По сравнению с интактными собаками, у оперированных собак по представленным методикам отмечается одинаковая зависимость уровня содержания белка. В обеих рассматриваемых группах оперированных собак в структурных Гп НэСС малой кривизны желудка, ДПК и проксимального отдела тонкой кишки содержание белка меньше, а в структурных Гп НэСС большой кривизны желудка, пилорического отдела желудка и толстой кишки больше, чем у неоперированньтх собак.с 2В Интактные■ Ээофаг о пластика правой половиной толстой кишки □ Эзофагопластика левой половиной толстой кишкиРис. 27. Содержание белка (мг/мл) в структурных гликопротеинах надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта у собак после моделирования эзофагопластики правой и левой половинами толстой кишки.

Интересным является тот факт, что количественные показатели отдельных моносахаров. а также общая сумма всех моносахаров, структурных Гп НэСС практически всех отделов желудочно-кишечного тракта выше у собак после моделирования эзофагопластики левой половиной толстой кишки, чем у собак после моделирования эзофагопластики правой половиной толстой кишки. При этом содержание моносахаров структурных Гп НэСС, кроме фукозы, почти во всех отделах желудочно-кишечного тракта после эзофагопластики левой половиной толстой кишки больше, чем в структурных Гп неоперированных собак (рис. 28, 29, 30,31,32).□ Интактные■ Эзофагопластика правой половиной толстой кишки□ Ээофагопластика левой половиной толстой кишкиРис. 28. Содержание гексозаминов (мкМ/мл) в структурных гликопротеинах надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта у собак после моделирования эзофагопластики правой и левой половинами толстой кишки.□ Интактные■ Эзофагопластика правой половиной толстой кишки□ Эзофагопластика левой половиной толстой кишкиРис. 29. Содержание галактозы (мкМ/мл) в структурных гликопротеинах надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного факта у собак после моделирования эзофагопластики правой и левой половинами толстой кишки.

Степень гликозирования структурных Гп НэСС желудка, ДПК, тонкой кишки после эзофагопластики левой половиной толстой кишки также выше, чем у неоперированных собак (рис. 33).

Относительное содержание структурных гликопротеинов в общем пуле всех гликопротеинов после эзофагопластики левой половиной толстой кишки выше в НэСС всех отделов желудка, медиальной трети ДПК и толстой кишки (рис. 34).

ОИнтактные■ Эзофагопластика правой половиной толстой кишки ОЭзофагопластика левой половиной толстой кишкиРис. 30. Содержание фукозы (мкМ/мл) в структурных гликопротеинах надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта у собак после моделирования эзофагопластики правой и левой половинами толстой кишки.

Отмечено, что у собак после эзофагопластики левой половиной толстой кишки в структурных Гп НэСС желудочно-кишечного тракта основные изменения произошли в периферическом регионе, а в структурных Гп НэСС у собак после эзофагопластики правой половиной толстой кишки изменения произошли как в периферическом, так и в основном регионах.

После эзофагопластики правой половиной толстой кишки характерно наличие высокого уровня бикарбоната в НэСС желудка и толстой кишки, а после□ Интактные■ Ээофагопластика правой половиной толстой кишки□ Эзоф а го пластика левой половиной толстой кишкиРис. 31. Содержание сиаловой кислоты (мкМ/мл) в структурных гл и ко протеинах надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта у собак после моделирования эзофагопластики правой и левой половинами толстой кишки.эзофагопластики левой половиной толстой кишки высокий уровень бикарбонатов выявлен в НэСС пилорического отдела желудка, всех отделов ДПК и начального отдела тощей кишки.

В связи с полученными данными состава НэСС после различных видов толстокишечных эзофагопластик можно полагать, что по сравнению с эзофа го пластикой правой половиной толстой кишки, после эзофагопластики левой половиной толстой кишки произошли незначительные изменения состава НэСС.□ Интактные■ Эзофагопластика правой половиной толстой кишки□ Эз о фа го пластика левой половиной толстой кишкиРис. 32. Сумма моносахаров (мкМ/мл) структурных гликопротеинов надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта у собак после моделирования эзофагопластики правой и левой половинами толстой кишки.

Нарушения синтеза гликопротеинов в основном произошли на этапе гликозилирования и касаются, прежде всего, периферического региона, о чем свидетельствуют низкое содержание фу козы и высокое содержание сиаловых кислот. Однако после данной эзофагопластики, в связи с высоким содержанием общего количества моносахаров и высокой степенью гликозилирования структурных Гп, высоким содержанием сиаловых кислот и бикарбоната, можно полагать, что НэСС более устойчив к разрушению и, вероятно, качественно лучшеу 5га га т 5 X X£ £ Xш ш Но О жс с о о с >s с па; га О и а га 1- Um ш Цm з а> иа. с; t ШИнтакгные■ Эзофагопластика правой половиной толстой кишки □ Эзофагопластика левой половиной толстой кишкиРис. 33. Степень гликозилирования (мкМ/мг) структурных гликопротеинов надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта у собак после моделирования эзофагопластики правой и левой половинами толстой кишки.состава НэСС собак после эзофагопластики правой половиной толстой кишки. Возможно, это связано с тем, что во время данной операции внешняя агрессия оказывается на более терминально расположенный отдел желудочно-кишечного тракта и в связи с этим происходит более щадящее нарушение сложных нейрогуморальных регуляторных механизмов функционального состояния НэСС.

Большая кривизна желудкаМалая кривизна желудкаПилорический отдел желудкаПроксимальная треть ДПКМедиальная треть ДПКДистальная треть ДПКПроксимальный отдел тощей кишкиПравая половина толстой кишкиЛевая половина толстой кишкиО 5 10 15 20 25 30 35 40%□ После эзофагопластики левой половиной толстой кишки ■ После эзофагопластики правой половиной толстой кишки□ ИнтактныеРис. 34. Процентное содержание структурных гликопротеинов в общем пуле гликопротеинов надэпителиального слизистого слоя у интактных собак, у собак после моделирования эзофагопластики правой половиной толстой кишки и у собак после моделирования эзофагопластики левой половиной толстой кишки.

4.6. Антирадикальная активность надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после эзофагопластики толстой кишкойАнтирадикальная система организма в настоящее время описывается как сложившийся в процессе эволюции комплекс ферментативных и неферментативных субстанций, функционирующий во внутренней среде. Ферменты представлены в основном на уровне клеток и тканей, неферментативные антиоксиданты (токоферол, каратиноиды, витамины С и Д, мочевая кислота, стероиды, билирубин и др.) определяются прежде всего в кровеносном русле. Как пишут в своем обзоре Г. Левин и И. Попов (1994), антиоксидантная система организма непрерывно регистрирует потребности организма в антиоксидантных субстанциях и контролирует физиологические и патологические процессы образования свободных радикалов путем освобождения, активации, синтеза и регуляции процессов почечной экскреции и реабсорбции этих субстанций.

При исследовании антирадикальной активности НэСС в норме нами ранее было выяснено, что ее уровень в 7 раз больше, чем в крови [N.A. Krivovaetal., 2001]. Следует учитывать, что весь НэСС пищеварительного тракта обновляется 4 раза в сутки. Следовательно, антирадикальная активность НэСС пищеварительного тракта вносит значительный вклад в общую антирадикальную систему организма. Весьма вероятно, что определение неферментативной антирадикальной активности НэСС желудочно-кишечного тракта после различных видов эзофагопластик имеет немаловажное значение, для оценки его функционального состояния.

Методика определения антирадикальной активности НэСС описана в главе 2. При определении антирадикальной активности структурных Гп после моделирования эзофагопластики правой половиной толстой кишки было выявлено, что ее уровень в НэСС желудка ниже, чем в остальных изучаемых отделах желудочно-кишечного тракта (табл. 15). Наибольший уровень антирадикальной активности структурных Гп определялся в НэСС дистального отдела ДПК и в толстокишечном трансплантате. Антирадикальная активность внеструктурных компонентов после данной операции характеризуется тем, что ее уровень в НэСС желудке выше, чем в НэСС ДПК. Высокий уровень суммарной антирадикальной активности определялся в НэСС проксимальной трети ДПК.

Таблица 15. Антирадикальная активность надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после эзофагопластики толстой кишкойВид Боль- Малая Пило- 1\3 2\3 3\3 Тощая Пра- Левая Трансэзофагоплас- шая кривиз ричес- ДПК ДПК ДПК кишка вая поло- плантики кривиз на кии поло- вина тат(М±ш) на отдел вина Левой А 92,85± 101,65± 132,82± 219,42± 224,09± 277,08+ 239,69± 367,21± 205,78± 119,41±половиной 23,42 15,38 20,55 35,29 61,15 56,05 62,63 23,38 30,88 46,52толстой кишки Б 254,82+ 283,46± 365,73± 480,36± 482,30± 314,51± 469,76± 386,80± 374,36± 563,24± 18,28 20,29 84,28 91,28 13,87 10,26 68,95 64,29 69,79 10,15(Х10б) Правой А 91,09± 78,97± 82,01± 182,98± 256,96+ 315,88± 196,82± 205,26± 444,83+половиной 23,67 31,89 36,11 42,74 46,54 60,66 65,28 22,99 34,27толстой Б 412,18± 423,62± 474,76± 364,49± 360,38± 387,89± 423,42± 407,22± 705,51±кишки 83,08 71,54 57,32 40,35 47,06 36,94 21,86 18,99 10,74(х106) Примечание: А-в структурных гликопротеинах НэСС (ус.ед./мл/сек); Б - во внеструкгурных компонентах НэСС (ус.ед./1мл/сек).

После моделирования эзофагопластики левой половиной толстой кишки были получены следующие данные (табл. 15). Антирадикальная активность структурных Гп НэСС желудка и толстокишечного трансплантата не превышает уровня антирадикальной активности структурных Гп других отделов желудочное кишечного тракта. Антирадикальная активность внеструкгурных компонентов НэСС желудка так же меньше, как и структурных Гп, исключая НэСС дистального отдела ДПК. При этом внеструктурные компоненты НэСС толсто кишечного трансплантата обладают наибольшей антирадикальной активностью. Если сравнивать суммарную антирадикальную активность после данной эзофагопластики, то видно, что НэСС желудка обладает меньшей антирадикальной активностью.

Анализируя показатели в целом, следует отметить, что после моделированных эзофагопластик правой и левой половинами толстой кишки отмечен низкий уровень антирадикальной активности структурных Гп НэСС желудка. При этом в структурных Гп НэСС желудка после пластики пищевода правой половиной толстой кишки выявлен наиболее низкий показатель. Однако после данной операции НэСС толстокишечного трансплантата обладает высокимуровнем антирадикальной активности, который в 1,9 раз превышает этого же уровня в НэСС неоперированной правой половины толстой кишки.

Ранее нами было установлено, что во всех отделах уровень антирадикальной активности отмывок достоверно выше, чем антирадикальная активность очищенных структурных гликопротеинов. Из этих результатов следует, что основная часть антирадикальной активности НэСС определяется внеструктурными компонентами. Весьма вероятно, что деградированные гликопротеины, находящиеся в растворе, имеющие большое число ионизированных групп в терминальных и корпусных моносахарах, освобожденных после деградации гликопротеинов, и являются основными антирадикальными агентами. Кроме того, на уровень антирадикальной активности влияют нуклеиновые кислоты, компоненты химуса, микроионы, иммуноглобулины.

Установленная высокая антирадикальная активность НэСС желудочно-кишечного тракта, на наш взгляд, дополняет существующие представления о системе антирадикальной защиты организма. По-видимому, в процессе эволюции была создана мощная система защиты не только от тех радикалов, которые образуются в процессе метаболизма или при патологических процессах, но и от тех радикалов, которые могут поступать в организм извне, через открытые системы.

Таким образом, помимо того, что НэСС желудочно-кишечного тракта обладает высокой антирадикальной активностью, после эзофагопластики правой и левой половинами толстой кишки происходит изменение ее количественных показателей. При этом, наиболее существенные изменения произошли после моделирования эзофагопластики правой половиной толстой кишки.

ГЛАВА 5. Формирование арефлюксных пищеводно-желудочного ипищеводно-толстокишечного анастомозов 5.1. Методики формирования арефлюксных пищеводно-желудочного и пищеводно-толстокишечного анастомозовВ последнее время в хирургии пищевода наметилась тенденция к выполнению одномоментных операций, которые включают резекцию или экстирпацию пищевода и пластику его трансплантатом сформированным из целого желудка, большой кривизны желудка или левой половины толстой кишки [Скворцов М.Б., 1991; Андрианов В.А. и соавт., 1997; Черноусое А.Ф. и соавт., 1998; Мумладзе Р.Б. и соавт., 2000; Бакиров А.А., 2001; Ribet М et al., 1995; Luoma R. et al., 2000]. После данных операций нередко развивается несостоятельность швов шейных пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов, возникают рубцовые стриктуры, рефлюкс-эзофагиты, что неудовлетворительно сказывается на результатах лечения больных. Поэтому разработка и применение надежных, функционально активных анастомозов является перспективным направлением в данной области хирургии.

5.1.1. Методика формирования арефлюксного пищеводно-толстокишечногоанастомозаПосле выполнения лапаротомии, производили формирование трансплантата из левой половины толстой кишки на сосудистой ножке (a. colica media) по обычной классической методике, с восстановлением непрерывности толстой кишки анастомозом бок в бок или конец в конец. Проксимальный конец трансплантата анастомозировали с желудком конец в бок. Выполняли типичный доступ к пищеводу на шее слева, выделяли пищевод на протяжении 5-7 см. Трансплантат проводили на шею загрудинно в антиперистальтическом направлении, при этом сосудистую ножку проводили позади желудка. Оральный конец трансплантата 2-мя нитями фиксировали к окружающим тканям выше предполагаемого места анастомоза. Мышечную оболочку пищевода по линии резекции циркулярно рассекали до подслизистого слоя. Мышечная оболочкасокращается, при этом оголяется подслизистый слой. Рассекали соединительнотканные волокна между мышечной оболочкой и подслизистым слоем,, отсепаровывая мышечную оболочку на протяжении 12-13 мм. Отсепарованную мышечную оболочку заворачивали кверху и по краю подшивали к продольному мышечному слою пищевода. Тем самым создавали мышечный жом на дистальном конце пищевода. На заднюю полуокружность верхнего края мышечного жома и противобрыжеечный край кишки накладывали 4-5 узловых швов (рис. 35). На уровне нижнего края жома выполняли линейный разрез кишки до подслизистого слоя длиной 25-30 мм. На заднюю полуокружность нижнего края мышечного жома и верхний край серозно-мышечной оболочки кишки накладывали 4-5 узловых швов (рис. 36). Вскрывали просвет кишки, отступя 15-20 мм ниже нижнего края мышечного жома слизистую оболочку пищевода пересекали. Рассасывающейся нитью 4\0 узловыми швами сшивали подслизистые и слизистые оболочки пищевода и толстой кишки подслизисто-слизистым швом, выполняли шов на кишке на 1-2 мм от края слизистой, а на пищеводе на 2-3 мм ниже нижнего края мышечного жома, не проникая в просвет пищевода (рис. 37-38). При этом свободный край слизистой пищевода инвагинировали в просвет толстокишечного трансплантата. На нижний край передней полуокружности мышечного жома пищевода и нижний край серозно-мышечной оболочки кишки накладывали 5-6 узловых швов (рис. 39). Затем на верхний край передней полуокружности мышечного жома и серозную оболочку кишки накладывали 6-7 узловых швов (рис. 40). Операцию завершали традиционным дренированием и послойным ушиванием ран.

5.1.2. Методика формирования арефлюксного пищеводно-желудочногоанастомозаМетодика наложения анастомоза аналогична с выше описанным, только вместо трансплантата из левой половины толстой кишки использовали целый желудок.

После выполнения лапаротомии, производили формирование трансплантата из целого желудка по обычной классической методике с сохранением a. gastricadextra и a. gastroepiploica dextra. После пересечения нижней диафрагмальной вены выполняли сагиттальную диафрагмокруротомию по А.Г. Савиных. Мобилизацию пищевода в заднем средостении производили с помощью инструментов А.Г. Савиных. Выполняли типичный доступ к пищеводу на шее слева, и с шейного доступа производили окончательную мобилизацию пищевода. Пищевод отсекали от желудка и удаляли. Подготовленный трансплантат из целого желудка проводили на шею в заднем средостении. Дно желудка 2-мя нитями фиксировали к окружающим тканям выше предполагаемого места анастомоза. Мышечную оболочку пищевода по линии резекции циркулярно рассекали до подслизистого слоя. Мышечная оболочка сокращается, при этом оголяется подслизистый слой. Рассекали соединительно-тканные волокна между мышечной оболочкой и подслизистым слоем, отсепаровывая мышечную оболочку на протяжении 12-13 мм. Отсепарованную мышечную оболочку заворачивали кверху и по краю подшивали к продольному мышечному слою пищевода. Тем самым создавали мышечный жом на дистальном конце пищевода. На заднюю полуокружность верхнего края мышечного жома и переднюю стенку желудка накладывали 4-5 узловых швов. На уровне нижнего края жома выполняли линейный разрез стенки желудка до подслизистого слоя длиной 25-30 мм. На заднюю полуокружность нижнего края мышечного жома и верхний край серозно-мышечной оболочки желудка накладывали 4-5 узловых швов. Вс1фывали просвет желудка, отступя 1520 мм ниже нижнего края мышечного жома слизистую оболочку пищевода пересекали. Рассасывающейся нитью 4\0 узловыми швами сшивали подслизистые и слизистые оболочки пищевода и желудка подслизисто-слизистым швом, выполняли шов на желудке на 1-2 мм от края слизистой, а на пищеводе на 2-3 мм ниже нижнего края мышечного жома, не проникая в просвет пищевода. При этом свободный край слизистой пищевода инвагинировали в просвет толстокишечного трансплантата. На нижний край передней полуокружности мышечного жома пищевода и нижний край серозно-мышечной оболочки желудка накладывали 5-6 узловых швов. Затем-на верхний край передней полуокружности мышечного жома и серозную оболочку желудка накладывали 6-7 узловых швов. Операцию завершали традиционным дренированием и послойным ушиванием ран.

Рис. 35. Наложение швов на заднюю полуокружность верхнего края мышечного жома и противобрыжеечный край кишки.

Рис. 36. Наложение швов на заднюю полуокружность нижнего края мышечного жома и верхний край серозно-мышечной оболочки кишки.

Рис. 37. Сшивание подслизистых и слизистых оболочек пищевода и толстой кишки подслизисто-слизистым швом задней полуокружности анастомоза.

Рис. 38. Сшивание подслизистых и слизистых оболочек пищевода и толстой кишки подслизисто-слизистым швом передней полуокружности анастомоза.

Рис. 39. Наложение швов на нижний край передней полуокружности мышечного жома пищевода и нижний край серозно-мышечной оболочки кишки.

Рис. 40. Наложение швов на верхний край передней полуокружности мышечного жома пищевода и нижний край серозно-мышечной оболочки кишки.

5.2. Макроскопическая картина арефлюксных пищеводно-желудочного и пищеводно-толстокишечного анастомозовВ первые сутки после выполнения пищеводно-желудочного анастомоза при вскрытии брюшной полости спаек и выпота не найдено. В области анастомоза серозная оболочка несколько тускловатая, вокруг серо-серозных швов незначительный отек. Пальпаторно явлений инфильтрации не отмечено. После высечения анастомоза и вскрытия просвета было видно, что погруженный слизисто-подслизистый участок пищевода несколько отечен, гиперемирован, плотно прилегает своим основанием к слизистой желудка, пальпаторно эластичен. Явлений некроза не отмечено. Слизистая желудка гладкая, блестящая, участков кровоизлияний не обнаружено. У места соприкосновения со слизисто-подслизистым слоем пищевода незначительный отек, ткани плотно прилегают друг к другу.

После выполнения пищеводно-толстокишечного анастомоза на первые сутки отмечается отек вокруг серо-серозных швов. В брюшной полости имеется незначительный выпот. Брюшина несколько тускловатая. Пальпаторно в области анастомоза инфильтрации нет. Отмечается отек погруженного слизисто-подслизистого участка пищевода, отек слизистой толстой кишки в месте наложенных швов, небольшие участки кровоизлияний. Некротических изменений со стороны слизистой не выявлено.

На третьи сутки после выполнения пищеводно-желудочного анастомоза при вскрытии брюшной полости выпота не обнаружено. Брюшина гладкая, блестящая. Отека в области анастомоза не выявлено. Пальпаторно инфильтрации не отмечено. Со стороны просвета отмечено значительное уменьшение отека погруженного слизисто-подслизистого участка пищевода. В проксимальных отделах гиперемии и отека нет. В дистальном отделе сохраняется отек, но участков некроза нет. Слизистая желудка обычного цвета, блестящая, края сращены с основанием слизисто-подслизистого участка.

После выполнения пищеводно-толстокишечного анастомоза отека в области анастомоза также не выявлено. Воспалительных изменений со стороны брюшины нет. Серозная оболочка гладкая, блестящая, пальпаторно инфильтрации нет. Состороны просвета анастомоза отмечается незначительный отек дистального отдела свисающего слизисто-подслизистого участка. Отмечается отек слизистой оболочки толстой кишки в области наложенных швов. Признаков некроза не выявлено.

На седьмые сутки после выполнения пищеводно-желудочного анастомза воспалительных изменений в области пищеводно-желудочного анастомоза не выявлено. Пальпаторно анастомоз эластичен. Серозная оболочка гладкая, блестящая, налета фибрина нет. Со стороны просвета слизистая желудка блестящая, обычного цвета, некротических участков не содержит. Сохраняется незначительный отек в дистальной части погруженного слизисто-подслизистого участка пищевода, хотя цвет слизистой обычный, участков некроза не содержит.

После выполнения пищеводно-толстокишечного анастомоза в области анастомоза воспалительных изменений нет. Анастомоз эластичен. Серозная оболочка обычной окраски, гладкая, блестящая. Со стороны слизистой отмечается незначительный отек дистального отдела погруженного участка пищевода. Слизистая толстой кишки в области швов несколько отечна, прочно сращена со слизисто-подслизистым участком пищевода.

На четырнадцатые сутки после операции выполнения пищеводно-желудочного анастомоза при вскрытии брюшной полости выпота не отмечено, спаечный процесс не выражен. Брюшина блестящая, обычного цвета. Со стороны серозы линии швов практически не видно. Свободный слизисто-подслизистый участок пищевода вывернулся, краями касается слизистой желудка, цвет обычный, отек незначительный. Длина этого участка в среднем 0,6-0,8 см. Слизистая желудка обычного цвета, отека не отмечено. В области шва частично имеются лигатуры. При пальпации анастомоз эластичен, инфильтраций не определяется.

После выполнения пищеводно-толстокишечного анастомоза в эти же сроки«отмечается примерно одинаковая картина, что и при пищеводно-желудочном анастомозе. Серозная оболочка блестящая, обычного цвета. Налета фибрина нет, шов практически не определяется. Анастомоз при пальпации эластичен. Слизистая оболочка толстой кишки обычного цвета, отечности и участков не некроза не содержит. Слизисто-подслизистый участок пищевода обычного цвета, некротических участков не содержит, имеется только незначительный отек, большев дистальном отделе. Отмечено, что этот участок пищевода несколько вывернулся, краями соприкасается со слизистой толстой кишки.

На тридцатые сутки после операции выполнения пищеводно-желудочного анастомоза отмечено, что брюшная полость выпота не содержит, брюшина обычного цвета, блестящая. Анастомоз при пальпации эластичен, проходимость сохранена. Серозная оболочка обычного цвета, блестящая. При вскрытии просвета желудка отмечено, что слизисто-подслизистый участок пищевода обычного цвета, отечности и некроза не выявлено, поверхность гладкая. Имеется валик из слизистой желудка вокруг этого участка около 2-3 мм высотой, без признаков воспаления. Слизистая желудка обычного цвета, без участков воспалительных изменений и некроза.

После выполнения пищеводно-толстокишечного анастомоза отмечено, что серозная оболочка обычного цвета, блестящая. Анастомоз пальпаторно эластичен, проходимость сохранена. Слизисто-подслизистый участок обычного цвета, поверхность гладкая. Имеется вокруг этого участка пищевода слизистый вал до 0,3 см высотой. Слизистая толстой кишки обычного цвета, без признаков воспаления.

Через шестьдесят суток после операции выполнения пищево дно-желудочного анастомоза при вскрытии брюшной полости воспалительных изменений не отмечено. Серозная оболочка обычного цвета, анастомоз эластичен, проходим. При пальпации определяется сформированный мышечный жом в виде эластичного тяжа шириной до 0,9 см. При рассечении анастомоза в толще стенки явно виден мышечный жом. Слизистая оболочка желудка и пищевода вне воспаления. Рубцовых изменений не выявлено.

В случае выполнения пищеводно-толстокишечного анастомоза отмечена подобная макроскопическая картина. Внешних воспалительных изменений не отмечено, Рубцовых тканей не выявлено. В толще анастомоза пальпируется мышечный жом, сам анастомоз эластичен, проходим. Слизистая оболочка желудка и пищевода в месте анастомоза обычного цвета, блестящая, признаков воспаления нет.

Следует отметить, что подобная макроскопическая картина сформированных пищеводно-желудочных и пищеводно-толстокишечных анастомозов наблюдалась и на девяностые сутки после операции.

5.3. Микроскопическая картина арефлюксных пищеводно-желудочного и пищеводно-толстокишечного анастомозовЧерез сутки в зоне анастомоза все слои обильно инфильтрированы. Наиболее выражен отек со стороны слизистой оболочки. Здесь же отмечаются очаговые некрозы, фибрин, лейкоциты и эритроциты. В мышечном слое наблюдаются умеренный отек, дистрофия, некрозы отдельных волокон, микрокровоизлияния, начинающаяся экссудация сегментоядерных лейкоцитов, причем нейтрофилы локализуются преимущественно вокруг лигатур. В серозной оболочке отмечаются нити фибрина и нейтрофильные лейкоциты. К периферии от лигатур сохраняется диффузная инфильтрация преимущественно сегментоядерными лейкоцитами, отек. В зоне слизисто-подслизистого участка пищевода имеют место изменения, касающиеся нарушений гемодинамики. Отмечается расширение кровеносных сосудов, обильное заполнение форменными элементами, причем форменные элементы обнаруживаются и за пределами сосудов. В собственной пластинке слизистой имеются явления отека, присутствуют в небольшом количестве грануло- и агранулоциты (рис. 41). В подслизистой основе также имеются явления нарушения гемодинамики.

На третьи сутки в зоне анастомоза определяются незначительные некротические дефекты, отмечается единичная секвестрация лигатур. Вокруг оставшихся лигатур расширяются зоны мышечного некроза. Слизистая оболочка в зоне анастомоза сохранена, отечна, хотя эпителий нередко разрушен. Эпителиоциты набухшие (рис. 42). Мышечная пластинка слизистой представлена хорошо выявляющимися миоцитами, с умеренной окраской цитоплазмы эозином. Подслизистая основа у места контакта с пищеводом характеризуется явлениями слабо выраженного отека, некоторыми нарушениями гемодинамики и наличием среди кровеносных сосудов и волокнистых структур рыхлой неоформленной соединительной ткани, небольшого числа лейкоцитов. В наружном мышечном слое и серозной оболочке отмечены явления слабо выраженного отека. Мезотелий серозы чаще сохранен. Сформированный мышечный жом представлен удовлетворительно выявляющимися гладкими миоцитами, идущими в неодинаковом направлении (рис. 43). Цитоплазма миоцитов оказывается слабо и невсегда равномерно окрашенной эозином. Миофибриллярный аппарат либо не виден, либо слабо выявляется. Ядра гладкомышечных клеток также слабо окрашиваются гематоксилином. В прослойках рыхлой неоформленной соединительной ткани между мышечными слоями жома видны многочисленные кровеносные сосуды и явления слабо выраженного периваскулярного отека. Имеет место незначительное скопление пришлых из крови форменных элементов среди мышечных клеток жома. Инвагинированная в просвет анастомоза слизисто-подслизистая часть пищевода характеризуется неодинаковым утолщением и деформацией в различных отделах, в отдельных участках эпителий отсутствует. Собственная пластинка слизистой характеризуется несколько расширенными кровеносными сосудами, некоторые обильно заполнены форменными элементами. Окружающая сосуды соединительная ткань и проходящие здесь мышечные волокна слабо различимы. Подслизистая основа характеризуется обильным выявлением коллагеновых волокон и различного диаметра кровеносных сосудов. Коллагеновые волокна несколько утолщены. Во многих артериальных и венозных сосудах стенки истончены, диаметр их просвета увеличен и обильно заполнен форменными элементами (стаз). За пределами сосудов в некоторых участках подслизистой имеет место обильное скопление форменных элементов, превалируют эритроциты.

Через семь суток после операции отмечается незначительный отек слизистой в зоне анастомоза. Вокруг шовного материала встречается формирующаяся грануляционная ткань с фибробластами и лимфоидными клетками. Кровеносные сосуды слизистой несколько расширены, около венозных сосудов - периваскулярный отек. В целом значительно уменьшились явления отека и полнокровия сосудов. Лейкоциты встречаются в небольшом количестве, что свидетельствует об уменьшении воспалительной реакции. Значительно уменьшились явления отека и полнокровия сосудов. В инвагинированном слизисто-подслизистом участке пищевода лимфоидная инфильтрация значительно уменьшилась, по сравнению с предыдущими наблюдениями (рис. 44). В собственной пластинке и подслизистом слое нежная фиброзная ткань с сосудами в виде небольших щелей покрытых эндотелием. В крупных сосудах стаз эритроцитов. Миоциты сформированного мышечного жома образуют структуру,напоминающую аркады, при этом цитоплазма клеток весьма слабо окрашена эозином. Ядра имеют вытянутую форму, иногда они деформированы. При детальном изучении миоцитов сформировавшегося жома можно видеть в части клеток миофибриллярный аппарат, причем миофибриллы имеют обычное строение и расположение, но проявляют слабое сродство к эозину. В отдельных участках жома имеются явления интерстициального отека.

К четырнадцатым суткам наблюдается частичная эпителизация слизистой оболочки. Ткани умеренно отечны. Покровный эпителий по строению приближается к норме. Собственная пластинка характеризуется незначительным отеком, увеличением диаметра просвета кровеносных сосудов и присутствием пришлых из крови грануло- и агранулоцитов. Подслизистый слой умеренно отечен, с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией, диаметр просвета кровеносных сосудов несколько увеличен. В мышечном слое изредка встречаются очаги скопления нейтрофильных лейкоцитов и гемосидероз. Утолщается серозный покров. Вокруг шовного материала гранулематозное воспаление с гигантскими многоядерными клетками и выраженным фибропластическим процессом. Слизистая оболочка инвагинированной слизисто-подслизистой части пищевода» характеризуется слабо выраженным отеком и наличием умеренного количества лимфогранулоцитов. Имеется некоторое расширение просвета венозных и артериальных сосудов в подслизистом слое, вокруг которых иногда отмечается отек (рис. 45). В месте формирования жома видно большое количество неисчерченных миоцитов, которые имеют вытянутую форму с хорошо выраженным миофибриллярным аппаратом и центрально расположенными сигарообразными ядрами. В части клеток ядра несколько деформированы. Клетки неисчерченной мускулатуры образуют хорошо выраженные слои с различным направлением мышечных клеток.

На двадцать первые сутки в зоне анастомоза серозный слой и слизистая оболочка восстанавливаются. Отмечается разрастание эластических волокон, прорастание зрелых сосудов, признаков расстройства кровообращения нет, о чем свидетельствует отсутствие отека. Подслизистый и мышечный слои еще полностью не восстановлены. Вокруг шовного материала наблюдаются участки гранулематозного воспаления, иногда встречается единичная лимфоцитарнаяинфильтрация (рис. 46). Слизисто-подслизистый участок пищевода, находящийся в просвете анастомоза, имеет характерное строение без признаков воспаления и отека. Кровеносные и лимфатические сосуды выявляются четко. В месте формирования мышечного жома имеются миоциты с несколько вытянутыми формами с центрально расположенными ядрами, несколько деформированными.

На тридцатые сутки слизистая оболочка имеет характерное строение без признаков воспаления, иногда встречаются скопления фибробластов, макрофагов, лейкоцитов. В подслизистом слое встречаются участки зрелой соединительной ткани. В мышечном слое структура миоцитов типичная, зоны некрозов замещены нежной фиброзной тканью. Серозная оболочка без патологических изменений. В зоне инвагинированного слизисто-подслизистого участка пищевода слизистая и подслизистая оболочки близки к обычному типичному строению. В слизистой оболочке определяются криптогенные и железистые структуры (рис. 47). Признаки отека и воспаления практически отсутствуют. Однако в подслизистой основе имеются утолщенные коллагеновые волокна, а также неодинакового диаметра артериальные и венозные сосуды и капилляры. В области мышечного жома имеются миоциты с центрально расположенными ядрами.

К шестидесятым суткам воспалительных изменений в зоне анастомоза нет. Структуры слизистого и подслизистого слоев соответствуют типичному строению. Полного восстановления мышечного слоя пока не происходит. Участки соединительной ткани чередуются с гипертрофированными и гиперплазированными миоцитами. Граница между мышечным и подслизистым слоями этими слоями выполнена зрелой соединительной тканью. Слизистая и подслизистая оболочки инвагинированной в просвет анастомоза части пищевода близки к обычному строению (рис. 48). В подслизистой основе имеются неодинакового диаметра вновь образованные капилляры. В области сформированного мышечного жома четкого расположения продольного и циркулярного слоя миоцитов не прослеживается. Миоциты имеют веретенообразную форму, цитоплазма умеренно окрашивается эозином. Ядра занимают центральное положение, имеют вытянутую форму, несколько гиперхромны.

Рис. 41. Первые сутки после операции. Отек и лимфолейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки, Окраска гематоксилин-эозином, х 280.

Рис. 42. Третьи сутки после операции. Отек слизистой оболочки зоны анастомоза, набухание эпителиоцитов. Окраска гематоксилин-эозином, х 280.■;■■ у-^—I——-|-I—4——■—-• • -—*—щРис 43. Третьи сутки после операции. Мышечный жом, гладкие миоциты. идущие в неодинаковом направлении. Окраска гематоксилин-эозином, X 280.

Рис. 44. Седьмые сутки после операции. В зоне анастомоза сохраняется отек слизистого и подслизистого слоя. Окраска гематоксилин-эозином, х 280.<-'<3 «ю'я •.-'*«.• 'Ч 1-Ду® *J - V,! - J 114Рис. 45. Четырнадцатые сутки после операции. Сохраняется отек слизистой и подслизистой оболочек области анастомоза. Окраска гематоксилин-эозином, х 280.

Рис. 46. Двадцать первые сутки после операции. Восстановление строения слизистой оболочки инвагинированного слизисто-подслизистого участка. Сохраняется незначительная лейкоцитарная инфильтрация и отек. Окраскагематоксилин-эозином, х 280.

Рис. 47. Тридцатые сутки после операции. Восстановление слизистой оболочки инвагинированного участка пищевода. Окраска гемотоксилинэозин, х 280.

Рис.48. Шестидесятые сутки после операции. Полное восстановление слизистой оболочки инвагинированного слизисто-под слизи сто го участка пищевода. Окраскагематоксилин-эозином, х 280.

К девяностым суткам гистологическая картина аналогична шестидесятым суткам. В зоне анастомоза признаков воспаления нет. Структуры слизистого и подслизистого слоев соответствуют типичному строению. Мышечный слой восстановлен. Серозная оболочка не изменена. Слизистая оболочка инвагинированного в просвет анастомоза слизисто-подслизистого участка пищевода по строению напоминает строение нормальной слизистой оболочки пищевода. Подслизистая основа представлена рыхлой неоформленной соединительной тканью с большим количеством кровеносных сосудов, которые не отличаются от нормы. В зоне сформированного гладкомышечного жома миоциты имеют веретенообразную форму, умеренно окрашенную цитоплазму. Ядра сигарообразной формы занимают центральное положение, содержание хроматина в кариоплазме умеренное, характер распределения в ядре равномерный. Клетки тесно прилегают друг к другу, встречающиеся артериальные и венозные сосуды и капилляры в прослойках соединительной ткани имеют обычный диаметр.

Таким образом, проведенные гистологические исследования показывают, что в течение первых семи суток после операции со стороны слизистой прилегающей к анастомозу преобладают явления отека, нарушения гемодинамики, проявляющиеся стазом и выходом форменных элементов крови за пределы сосудистого русла. В сформированном мышечном жоме также наблюдаются явления периваскулярного отека, имеет место скопление пришлых из крови форменных элементов среди мышечных клеток жома. К четырнадцатым суткам отмечается уменьшение отека и воспалительных явлений в зоне анастомоза, мышечный жом представлен большим количеством неисчерченных миоцитов, которые имеют вытянутую форму с хорошо выраженным миофибриллярным аппаратом. К третьему месяцу после операции слизистая, инвагинированного слизисто-подслизистого участка пищевода, по своему строению близка к обычному строению. Миоциты сформированного жома имеют веретенообразную форму, цитоплазма умерено окрашивается эозином, ядра занимают центральное положение. Продольный и циркулярный слой миоцитов не определяется, он напоминает закругленную спираль.

Полученные данные свидетельствуют о том, что по истечении трех месяцев после операции завершается формирование свисающей части анастомоза игладкомышечного жома, а все слои участвующие в формировании анастомоза имеют типичную архитектонику.

5.4. Механическая прочность арефлюксных пищеводно-желудочного и пищеводно-толстокишечного анастомозовГерметичным считается анастомоз, выполненный на органах желудочно-кишечного тракта, выдерживающий давление более 50 мм рт. ст. [Матешук В.П., Сабуров Е.Я., 1962]. При этом экспериментально было доказано, что на 3-4 день после операции имеется наиболее низкая механическая прочность анастомоза при любых видах шва. Начиная с шестого дня, механическая прочность анастомоза возрастает, и достигает исходных показателей к восьмым суткам.

В результате исследования механической герметичности сформированных пищеводно-желудочных и пищеводно-толстокишечных анастомозов были получены следующие данные (табл. 16). На первые сутки механическая прочность пищеводно-желудочного анастомоза составляла 112,3+3,2 мм рт. ст., а пищеводно-толстокишечного анастомоза — 102,3+2,8 мм рт. ст. На третьи сутки отмечается общая закономерность падения величин механической герметичности всех видов анастомозов, что связано с частичной деструкцией тканей в анастомозируемых органах и непрочностью спаек. Нарушение герметичности в этот срок возникало при давлении 93,3+3,4 мм рт. ст. при пищеводно-желудочном и 90,1 ±2,1 мм рт. ст. при пищеводно-толстокишечном анастомозах. На пятые сутки механическая прочность составила 105,4±3,1 мм рт. ст. при пищеводно-кишечном и 99,4±2,4 мм рт. ст. при пищеводно-толстокишечном анастомозах. К седьмым суткам механическая прочность соустий возросла до 120,2±3,2 мм рт. ст. и 115,2+2,3 мм рт. ст. соответственно. На десятые сутки нарушение герметичности анастомозов возникало при давлении 151,2±3,4 мм рт. ст. и 150,3±2,7 мм рт. ст. соответственно. Начиная с четырнадцатых суток, механическая герметичность анастомозов во всех случаях превышала 200 мм рт. ст.

Полученные экспериментальные данные механической прочности шва отличаются от данных других авторов [Машкин A.M., 1995; Зиганыпин Р.В. исоавт., 1996]. Показатели механической герметичности сформированных нами анастомозов несколько меньше в ранние сроки после операции, чем у компрессионных анастомозов.

Таблица 16. Механическая прочность шва пищеводно-желудочного и пищеводно-толстокишечного анастомозов разные сроки после операцииСроки после операции Вид анастомоза Показатель механической прочности шва в мм рт. ст.

1 сутки Пищево дно-желудочный 112,3 ±3,2Пищево дно-толстокишечный 102,3 ± 2,82 сутки Пищево дно-желудочный 101,7 + 2,6Пищеводно-толстокишечный 95,4 ± 3,73 сутки Пищево дно-желудочный 93,3 ± 3,4Пищеводно-толстокишечный 90,1 ±2,15 сутки Пищеводно-желудочный 105,4 ±3,1Пищеводно-толстокишечный 99,4 ± 2,47 сутки Пищеводно-желудочный 120,2 ± 3,2Пищеводно-толстокишечный 115,2 ±2,310 сутки Пищеводно-желудочный 151,2 ±3,4Пищеводно-толстокишечный 150,3 ±2,714 сутки Пищеводно-желудочный Более 200 (герметично)Пищеводно-толстокишечный Более 200 (герметично)21 сутки Пищеводно-желудочный Более 200 (герметично)Пищеводно-толстокишечный Более 200 (герметично)30 сутки Пищеводно-желудочный Более 200 (герметично)Пищеводно-толстокишечный Более 200 (герметично)Однако, после четырнадцати суток полученные данные не отличаются от сравниваемых. Следует отметить, что все полученные нами показатели в разные сроки после операций превышают порог физической герметичности. В ранние сроки после операции механическая герметичность пищеводно-желудочного анастомоза несколько выше, чем пищеводно-толстокишечного анастомоза, что возможно связано с более лучшими условиями кровоснабжения зоны анастомоза, за счет развитой сосудистой сети желудочной стенки. Полученные результаты совпадают с литературными данными, и свидетельствуют о том, что третьи-пятые сутки являются самыми опасными в отношении развития несостоятельности швов анастомоза.

5.5. Рентгенологическая и эндоскопическая картина арефлюксных пищеводно-желудочного и пищеводно-толстокишечного анастомозовРентгенологическое исследование проводилось с целью изучения первичной проходимости анастомозов и наличия арефлюксных свойств. Рентгенологические исследования проводились на первые, седьмые, четырнадцатые, двадцать первые, тридцатые и шестидесятые сутки после операции. В результате было получено, что проходимость для бариевой взвеси имеется с первых дней после операции. Для определения арефлюксных свойств анастомоза, наряду с формированием пищеводно-желудочного анастомоза у 4 собак была выполнена гастростома. На четырнадцатые, двадцать первые, тридцатые и шестидесятые сутки, помимо введения контраста через зонд в пищевод, вводили бариевую взвесь через гасгростому в желудок. Во всех случаях поступления контраста через анастомоз в пищевод выявлено не было (рис. 49).

Рис. 49. Рентгенограммы собаки через 30 суток после наложения арефлюксног о пищеводно-желудочного анастомоза. Рентген контраст введен через гастростому, нет поступления контраста через анастомоз в пищевод.

Эндоскопические исследования выполняли на четырнадцатые, двадцать первые, тридцатые сутки после операции. На четырнадцатые сутки после операции пищевод не изменен. Анастомоз имеет округлую форму, при инсуфляции воздухом раскрывается, тубус эндоскопа 9,8 мм свободно проходит через анастомоз. Слизистая в зоне анастомоза несколько гиперемирована и отечна, имеется местами налет фибрина, при касании аппаратом возникают точечные кровоизлияния. Имеется отек и гиперемия свисающего слизисто-подслизистого участка пищевода. На двадцать первые сутки изменений слизистой пищевода нет. В зоне анастомоза слизистая признаков воспаления не имеет. Свисающий слизисто-подслизистый участок несколько отечен, гиперемии нет. Аппарат свободно проходит через зону анастомоза. На тридцатые сутки после операции эндоскопическая картина идентична. Слизистая оболочка пищевода без признаков воспаления. Анастомоз в сомкнутом состоянии, при инсуфляции воздухом достаточно хорошо раскрывается.^ Свисающий слизисто-подслизистый участок пищевода признаков воспаления не имеет, подвижен, эластичен. Аппарат свободно проходит через анастомоз, при этом анастомоз эластичен, ригидности стенок не отмечено.

Арефлюксные пищеводно-желудочные анастомозы выполнены 15 больным. Несостоятельность швов анастомоза возникла у 2 (6,7%) больных при выполнении соустья с желудочным трансплантатом при резекции пищевода по А.Г. Савиных с одномоментной пластикой целым желудком по поводу послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода. Свищи шейных анастомозов потребовали консервативного лечения и зажили в течение первых двух недель после возникновения. В одном случае возникла стриктура шейного пищеводно-желудочного анастомоза из-за прогрессирования послеожоговой стриктуры культи пищевода. Через 36 дней после операции была выполнена резекция анастомоза с рубцовоизмененной дистальной частью культи пищевода и наложен новый пищеводно-желудочный арефлюксный анастомоз.

Арефлюксный пищеводно-тонкокишечный анастомоз выполнен в одном случае, при внутриплевральной резекции пищевода и одномоментной тонкокишечной эзофагопластике по поводу послеожоговой рубцовой стриктуры нижнегрудного отдела пищевода. В послеоперационном периоде возникла стриктура анастомоза, в этой связи потребовалось проведение бужирования с благоприятными ранним и отдаленным результатами.

Арефлюксные пищеводно-толстокишечные анастомозы выполнены 14 больным, из них у 4 (13,3%) больных возникла несостоятельность швов анастомоза, вероятно связанная в основном с микроциркуляторными нарушениями периферического участка трансплантата. Данным больным была выполнена загрудинная толстокишечная эзофагопластика по поводу послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода. Лечение шейных свищей производилось консервативными методами, при этом свищи зажили через 3-4 недели после операции. В одном случае после заживления шейного свища сформировалась стриктура анастомоза, что потребовалось проведения бужирования.

Таким образом, ранние послеоперационные осложнения связанные непосредственно с формированием шейных анастомозов возникли у 8 больных, из них у 6 больных возникла несостоятельность швов анастомоза.

В связи с достаточно частым возникновением несостоятельности швов шейных анастомозов при эзофагопластике, с 1998 года стали выполнять,, разработанные в эксперименте, усовершенствованные арефлюксные шейные пищеводно-желудочный и пищеводно-толстокишечный анастомозы. Отличие данного анастомоза от предыдущих заключалось в создании дополнительного ряда узловых швов по верхнему краю мышечного жома. Методика описана в разделах 5.1.1-5.1.2 данной главы, имеется положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2001122941 от 14.08.01 "Способ формирования арефлюксного шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза". При создании данного способа анастомозирования преследовались следующие цели: 1) снижение риска развития несостоятельности швов в условиях недостаточного кровоснабжения трансплантата; 2) исключение рефлюкса желудочного или кишечного содержимого в просвет пищевода с развитием нежелательных последствий; 3) исключение развития стриктуры в позднем послеоперационном периоде.

Всего было выполнено при различных методиках эзофагопластик 14 усовершенствованных арефлюксных анастомозов, из них 6 пищеводно-желудочных и 8 пищеводно-толстокишечных анастомозов. При использовании данного метода анастомозирования в раннем послеоперационном периоде несостоятельности швов анастомоза и развитие стриктур не наблюдалось. Всем больным в раннем послеоперационном периоде, через 3 недели после операции, были выполнены рентгенологические и эндоскопические исследования.

В отдаленном послеоперационном периоде обследовано 10 (71,4%) больных, из них 3 больным при эзофагопластике был выполнен усовершенствованный арефлюксный пищеводно-желудочный анастомоз и 7 больным — пищеводно-толстокишечный анастомоз.

При рентгенологическом исследовании была выявлена следующая картина:1. Акт глотания не нарушен. Пищеводно-желудочный анастомоз на уровне тел позвонков Сб-Thi, конец в бок, свободно пропускает контраст, раскрытие максимальное до 18 мм, смыкается полностью. Сформированный желудочный трансплантат шириной до 4-5 см, перистальтическая волна поступательная. Рефлюкса в культю пищевода стоя нет. Пилорический отдел развернут вертикально вниз. Первичная эвакуация своевременная. Луковица ДПК развернута осью сверху вниз. Тонус и перистальтика не нарушены. В положении. Тренделенбурга заброса принятого контраста в пищевод нет.

2. Акт глотания не нарушен. Пищеводно-толстокишечный анастомоз на уровне тел позвонков C5-Th!, конец в бок, свободно пропускает контраст, раскрытие максимальное до 18 мм, в ряде случаев полностью не смыкается. Сформированный толстокишечный трансплантат шириной до 3-4, в ряде случаев 56 см, расположен загрудинно, контраст свободно проходит по трансплантату, иногда возникает перистальтическая волна. Рефлюкса в культю пищевода стоя нет. Желудочно-толстокишечный анастомоз шириной до 2 см. В ряде случаев имеется удлиненная петля толстокишечного трансплантата. Контраст свободно проходит в желудок. Эвакуация из желудка своевременная. Тонус и перистальтика не нарушены. В положении Тренделенбурга заброса принятого контраста в пищевод нет.

При эндоскопическом исследовании у всех пациентов имелась схожая эндоскопическая картина:1. Слизистая пищевода от 4 до 6 см до анастомоза продольными складками, розовая, блестящая, дефектов не содержит. Анастомоз с желудочным трансплантатом в виде циркулярной складки, раскрывается воздухом, свободно проходим для аппарата 9,8 мм. Слизистая по линии анастомоза розовая, признаков воспаления нет. Слизистая желудка бледно-розовой окраски, в ряде случаев в культе немного желчи. Привратник раскрыт, проходим, слизистая ДПК не изменена. Во всех случаях анастомоз был сомкнутым, раскрывался только при инсуфляции воздуха. Свисающий слизисто-подслизистый участок пищевода бледно-розового цвета, блестящий, без признаков воспаления.

2. Слизистая пищевода от 4 до 6 см до анастомоза продольными складками, розовая, блестящая, дефектов не содержит. Анастомоз с толстокишечным трансплантатом в виде циркулярной складки, сомкнут, раскрывается воздухом, свободно проходим для аппарата 9,8 мм. Слизистая по линии анастомоза розовая, признаков воспаления нет. Свисающий слизисто-подслизистый участок пищевода бледно-розового цвета, блестящий, без признаков воспаления. Слизистая толстой кишки бледно-розовой окраски, в ряде случаев атрофична, гаустрация сохранена. Желудочно-толстокишечный анастомоз свободно проходим. Слизистая желудка обычной окраски. Привратник сомкнут, раскрывается при инсуфляции воздухом, проходим, слизистая ДПК не изменена.

Была исследована моторная функция трансплантатов после пластики пищевода целым желудком с выполнением арефлюксных анастомозов у 6 больных при помощи разработанного оптического метода. Было получено, что в раннем послеоперационном периоде у 4 больных имелись нарушения моторики желудочного трансплантата в виде снижения моторной деятельности (рис. 50), проявляющиеся уменьшением амплитуды и частоты получаемых сигналов, фиксирующихся на графической кривой. В позднем послеоперационном периоде отмечено улучшение и восстановление моторной деятельности (рис. 51), однако у 2 больных сохранялись явления гипомоторики желудочного трансплантата без явных клинических проявлений.

Рис. 50. Графическая запись моторики верхних отделов пищеварительного тракта через 3 недели после пластики пищевода целымжелудком.

Рис. 51. Графическая запись моторики верхних отделов пищеварительного тракта через 6 месяцев после пластики пищеводацелым желудком.

Результаты рентгенологических и эндоскопических исследований в ближайшие и отдаленные сроки после операции показали, что пищеводно-желудочный и пшцеводно-толстокишечный анастомозы функционально активны, предохраняют слизистую оболочку культи пищевода от воздействия содержимого трансплантата наряду с обеспечением свободного поступления пищи.

Таким образом, полученные клинические результаты свидетельствуют о том, что применение усовершенствованных арефлюксных пищеводно-желудочных и пищеводно-толстокишечных анастомозов при эзофагопластиках предупреждает развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений в виде развития несостоятельности швов анастомоза, рефлюкса-эзофагита с последующим развитием стриктуры анастомоза.

В качестве примера приведены истории болезней больных, которым были выполнены усовершенствованные арефлюксные пищеводно-желудочный и пшцеводно-толстокишечный анастомозы при пластике пищевода.

Больной О., 46 лет, находился на лечении клинике в 1999 г. (история болезни №961) с ДЗ: Состояние после резекции пищевода, гастростомии, эзофагостомии по поводу спонтанного разрыва пищевода, медиастинита, плевро-пищеводного свища. Хронический бронхит. Посттравматическая энцефалопатия. Поступил с жалобами на невозможность естественного питания, на наличие гастростомы и эзофагостомы. Из анамнеза выяснено, что больной по экстренным показаниям оперирован 13.02.99 по поводу спонтанного разрыва пищевода, выполнена торакотомия, ушивание разрыва пищевода, дренирование плевральной полости, гастростомия по Кадеру. В связи с развитием медиастинита, несостоятельности швов пищевода и возникновением пищеводно-плеврального свища 25.02.99 была выполнена повторная операция - резекция пищевода по Добромыслову-Тореку, санация и дренирование плевральной полости. Послеоперационный период протекал тяжело. Больной в удовлетворительном состоянии был выписан на 23 сутки после повторной операции. Через 6 месяцев больной был вновь госпитализирован в клинику для проведения реконструктивной операции. После предоперационной подготовки больной был оперирован. 30.09.99 была выполнена операция — загрудинная толстокишечная пластика с наложением арефлюксного шейного пищеводно-толстокишечного и арефлюксного желудочно-толстокишечного анастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление швов первичным натяжением. Питание через рот восстановлено. На третьей неделе после операции выполнено рентгенологическое исследование: проходимость пищеводно-толстокишечного анастомоза сохранена, контраст свободно поступает в толстокишечный трансплантат, перистальтика сохранена, эвакуация своевременна. Больной выписан на 21 сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение у хирурга поликлиники. Через 2 года 11 месяцев больной был обследован в клинике. Трудоспособность сохранена. Питается любой пищей, дисфагических явлений не отмечает, субъективных жалоб не предъявляет. Дефицита массы тела нет. При рентгенологическом исследовании выявлено, что акт глотания не нарушен. Пищеводно-толстокишечный анастомоз на уровне тел позвонков С5, конец в бок, свободно пропускает контраст, раскрываетсяи смыкается достаточно хорошо (рис. 56). Сформированный толстокишечный трансплантат шириной до 5 см,, расположен загрудинно, контраст свободно проходит по трансплантату. Рефлюкса в культю пищевода стоя нет. Желудочно-толстокишечный анастомоз шириной до 2 см. Контраст свободно проходит в желудок. Эвакуация из желудка своевременная. Тонус и перистальтика не нарушены. В положении Тренделенбурга заброса контраста в пищевод нет. При эндоскопическом исследовании выявлена следующая картина. Культя пищевода длиной до 5 см, слизистая без воспалительных изменений. Пищеводно-толстокишечный анастомоз сформирован по типу конец в бок. Аппаратом 9,8 мм легко удается проникнуть в просвет анастомоза. Свисающий слизисто-подслизистый участок пищевода обычного цвета, без признаков воспаления. Рельеф слизистой толстокишечного трансплантата обычен. На уровне желудка сформирован желудочно-толстокишечный анастомоз по типу конец в бок, имеет округлую форму, легко преодолим аппаратом. Рельеф слизистой желудка обычен. На слизистой дистального отдела желудка имеются единичные эрозии. На расстоянии до 7 см от анастомоза виден округлой формы привратник, который несколько подтянут к желудочно-толстокишечному анастомозу, из-за чего проникнуть в луковицу ДПК удается с некоторым трудом. Рельеф слизистой ДПК обычен, в просвете светлая желчь.

Выполненные рентгенологические и эндоскопические исследования в отдаленном послеоперационном периоде у данных больных, указывают на наличие арефлюксных свойств и отсутствие рубцовой стриктуры анастомозов, а также на отсутствие воспалительных изменений слизистой культи пищевода. В случаях толстокишечной эзофагопластики применение арефлюксных желудочно-толстокишечных анастомозов препятствует рефлюксу желудочного содержимого в толстокишечный трансплантат и развития воспалительных изменений дистальных отделов трансплантата.

Таким образом, разработанные в эксперименте и примененные в клинике арефлюксные пищеводно-желудочные и пищеводно-толстокишечные анастомозы при различных видах эзофагопластик предупреждают развитие послеоперационных осложнений, способствуют улучшению качества жизни оперированных больных.

Рис. 52. Рентгенограммы больного 3. 59 лет. Послеожоговая стриктура средней трети пищевода. Боковые проекции.

Рис. 53. Рентгенограммы больного 3. 59 лет. 3 недели после резекции пищевода абдоминоцервикальным доступом и одномоментной заднемедиастинальной пластики целым желудком. Пищеводно-желудочный анастомоз (слева), проксимальный (слева) и дистальный (справа) отделы желудочного трансплантата. Прямые проекции.

Рис. 54. Эндофото больного 3. 62 лет. 2,5 года после резекции пищевода и одномоментной пластики целым желудком. Зона анастомоза, слизистая пищевода без признаков воспаления.

Рис. 55. Рентгенограммы больного 3. 62 лет. 2,5 года после резекциипищевода и одномоментной пластики целым желудком. Фазы прохождения ко траст но го вещества через арефлюксный пищеводно-желудочный анастомоз. Прямые проекции.

Рис. 56. Рентгенограммы больного О. 43 лет. 3 недели (слева) и 2 года 11 месяцев (справа) после загрудинной тол сто кишечной пластики пищевода. Арефлюксный пищеводно-толстокишечный анастомоз конец в бок. Прямые проекции.

ГЛАВА 6. Эзофагопластика при стенозирующих заболеваниях пищевода 6.1. Общая клиническая характеристика больных с заболеваниями пищеводаКлиническая часть работы основана на анализе лечения 682 больных с заболеваниями пищевода в Госпитальной хирургической клинике им. А.Г. Савиных Сибирского государственного медицинского университета г. Томска и в хирургических отделениях Областной клинической больницы г. Кемерово.

6.1.1. Доброкачественные стриктуры пищеводаС доброкачественными стриктурами пищевода находились на лечении 356 больных, из них было 224 мужчин, что составило 62,9%, и 132 женщины - 37,1%. Средний возраст составил 44,6±11,1 лет. В таблице 18 показано распределение больных по возрасту и полу.

Таблица 18. Распределение больных с доброкачественными стриктурамипищевода по возрасту и полуВозраст Количество больных (п) ( в годах) Мужчин Женщин ВсегоДо 20 лет 11 8 1921-30 лет 30 24 5431-40 лет 49 32 8141-50 лет 61 35 9651-60 лет 54 24 7861-70 лет 16 7 2371 год и старше 3 2 5Всего 224 132 356С послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода и сочетанными ожоговыми поражениями пищевода и желудка находились на лечении 342 больных, из них 214 мужчин (62,6%) и 128 женщин (37,4%). Средний возраст составил 42,8± 10,2 лет (табл. 19).

Химическими агентами, приведшие к возникновению ожогов и образованию впоследствии послеожоговых стриктур были кислота - в 211 случаях, щелочь - в 111 случаях, другие химически активные вещества (предметы бытовой химии,медикаменты, растворители красок и др.), в 5 случаях природу агрессивной химической жидкости определить не удалось. Чаще всего употреблялись уксусная кислота, в виде 70% раствора, и серная кислота, в виде 38-66% раствора, используемого в качестве электролита для свинцовых (автомобильных) аккумуляторов. Из щелочей в основном употреблялась «техническая» щелочь и каустическая сода. Уксусная кислота чаще всего выпивалась женщинами молодого и среднего возраста с суицидальной целью. Мужчины употребляли в основном электролит и «техническую» щелочь случайно и, чаще всего, в состоянии алкогольного опьянения.

Таблица 19. Распределение больных с послеожоговыми стриктурами пищевода и сочетанными ожоговыми поражениями пищевода и желудка повозрасту и полуВозраст Количество больных (п) (в годах) Мужчин Женщин ВсегоДо 20 лет 11 8 1921-30 лет 30 24 5431-40 лет 48 32 8041-50 лет 60 35 9551-60 лет 51 21 7261-70 лет 12 6 1871 год и старше 2 2 4Всего 214 128 342С послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода находились на лечении 105 больных. Послеожоговые рубцовые стриктуры различали: по протяженности (ограниченные или короткие, длиной до 5 см и протяженные, длиной более 5 см, а также субтотальные и тотальные); по локализации (шейный отдел пищевода, грудной отдел пищевода - верхняя треть, средняя треть и нижняя треть), абдоминальный отдел пищевода; по степени нарушения проходимости (полная или неполная). В таблице 20 показано распределение больных с послеожоговыми стриктурами пищевода по протяженности и по локализации стриктур. Из таблицы видно, что наиболее часто встречались протяженные стриктуры в средней трети грудного отдела пищевода. Наличие небольшого количества больных с ограниченными стриктурами связано с тем, что этакатегория больных в основном принимала консервативное лечение в других хирургических стационарах. В клинику госпитализировались тяжелые и сложные больные, нуждающиеся как в оперативном лечении, так и в решении сложных диагностических и лечебно-тактических задач. Послеожоговые стриктуры с полной непроходимостью встретились в 4 случаях. В основном такие стриктуры. встречались тогда, когда больные по каким-то причинам вовремя не обращались за медицинской помощью.

Таблица 20. Распределение больных с послеожоговыми стриктурами пищевода по локализации и по протяженности, находившихся на лечении в Госпитальной хирургической клинике им. А.Г. Савиных с 1981 по 2001 гг.

Известно, что состояние питания человека принято оценивать по трофическому (трофологическому, питательному) статусу [Луорт В.М., Ткаченко Е.М., 1993]. Питательный статус является совокупностью показателей, обусловленных генотипом, возрастом и морбидным состоянием. Оценка недостаточности питательного статуса основана на анамнестических, физикальных, функциональных и лабораторных показателях [Костюченко А.Л. № соавт., 1996]. При этом методы оценки подразделяются на три группы: соматометрические (антропометрические), лабораторные, клинико-функциональные. Широко используемым и самым доступным методом является соматометрический, с изучением массы тела по формулам Брока, Лоренца, отклонения фактической массы тела от должной, массово-ростового индекса, окружности мышц плеча и толщины кожно-жировой складки, общего жира тела. Среди лабораторных показателей наиболее широко используется изучение висцерального белка с изучением белка плазмы крови и его фракций.

Дефицит массы тела в пределах 21-30% от исходных значений является показателем значительного истощения, а дефицит более 30% от исходных значений отражает тяжелое истощение и предел трофических нарушений [Костюченко А.Л. с соавт., 1996].

Для определения оптимальных сроков проведения операций, восстанавливающих энтеральное питание у больных с развившимися Рубцовыми нарушениями проходимости пищевода и желудка, были проведены исследованиядинамики трофических нарушений. Динамика трофических нарушений изучалась для верификации как степени трофических нарушений (субкомпенсацию и декомпенсацию), так и для прогнозирования сроков наступления этих нарушений. Были проведены соматометрические и лабораторные исследования в группах больных с субкомпенсированными и декомпенсированными (по дефициту массы тела) трофическими нарушениями у 25 пациентов с сочетанными химическими ожогами пищевода и желудка.

На момент госпитализации потери массы тела у 62,8% больных были до 15% (субкомпенсация) и у 37,1 % - от 15% и более (декомпенсация) из них у 15,6% больных имелись безбелковые отеки нижних конечностей. Средняя масса больных при поступлении составила 61,4±4,3 кг, средняя масса тела больных с декомпенсированными нарушениями проходимости обожженных органов — 51,6±2,8 кг, с субкомпенсированными - 66,7±2,9 кг, при этом было выявлено существенное различие по группам (Р<0,05).

При исследовании толщины кожной складки на задней поверхности средней части плеча и окружности мышц плеча были использованы показатели нормы, приводившихся А.Ф. Черноусовым с соавторами (1990) и A.JI. Костюченко с соавт: (1996). Показателями нормы у здоровых считали толщину кожной складки 11,312,5 мм у мужчин и 14,2-16,5 мм у женщин, окружность мышц плеча - 22,8-25,3 мм у мужчин и 20,9-23,2 мм у женщин. У больных с субкомпенсацией трофических нарушений толщина кожной складки была равна 8,1 ±0,3 мм у мужчин и 10,7±0,4 мм у женщин, окружность мышц плеча - 18,7±1,1 мм и 16,9±0,3 мм соответственно. При декомпенсации трофических нарушений толщина кожной складки была - 6,5±1,2 мм у мужчин и 9,1±0,9 мм у женщин, окружность мышц плеча - 17,1±1,1 мм и 16,6±0,3 мм. По всем сравниваемым одноименным показателям субкомпенсированной и декомпенсированной групп различия существенны (Р<0,05). Общий белок плазмы крови при субкомпенсации трофических нарушений был на уровне 54,5±4,3 г/л и при декомпенсации трофических нарушений 48,9±5,3 г/л.

Для прогнозирования динамики нарастания нарушений трофического статуса и его декомпенсации исследовались сроки возникновения рубцовыхнарушений проходимости от момента ожога, их декомпенсации и декомпенсации трофического статуса от момента возникновения декомпенсации рубцовых нарушений по исходным соматометрическим данным и данным клинического, рентгенологического и эндоскопического методов исследования. Было получено, что рубцовые нарушения проходимости возникали в среднем на 19,2±3,9 сутки, их декомпенсация - на 12,2±5,3 сутки, а декомпенсация трофического статуса от момента декомпенсации рубцовых нарушений - на 8,1 ±3,3 сутки. При этом было получено, что с момента наступления декомпенсации рубцовых нарушений проходимости за первые 3-4 суток пациенты теряли в среднем 2,1±0,78 кг массы тела, данная потеря массы тела расценивалось как субкомпенсированное нарушение трофического статуса [Good А., 1981]. Полученные результаты показали, что наступление декомпенсации рубцовых нарушений проходимости происходит в индивидуальные для каждого больного сроки в конце первого — на протяжении второго месяца. Интервал времени в 8,1 ±3,3 суток (период субкомпенсации трофического статуса) является узким временным промежутком, отделяющим декомпенсацию рубцовых нарушений проходимости от момента наступления декомпенсации трофического статуса.

На основании полученных данных исследования динамики трофических нарушений большинство операций, восстанавливающих энтеральное питание, было выполнено в период субкомпенсации. Предоперационная подготовка больных включала нормализацию показателей кислотно-щелочного состава и водно-электролитного равновесия, а в случаях декомпенсации трофических нарушений - парентеральное искусственное питание под контролем соматометрических показателей трофического статуса. Длительность предоперационной подготовки составила от 1 до 6 суток (2,9 ±1,5 суток).

За период 1981-2001 гг. в Госпитальной хирургической клинике им. А.Г. Савиных различные оперативные вмешательства по поводу послеожоговых стриктур пищевода были выполнены 49 больным (табл. 21), что составило 40,9%, послеоперационная летальность составила 14,5%.

Различные виды эзофагопластик выполнены 27 больным (25,7%). Однако следует отметить, что 20 больным, наблюдавшихся в клинике в течениеанализируемого периода, ранее были уже выполнены различные виды пластик пищевода. Восемнадцати больным была выполнена тонкокишечная эзофагопластика в клинике, двоим больным - толстокишечная эзофагопластика в других специализированных учреждениях.

Анализированы результаты лечения 237 больных с сочетанными химическими ожогами пищевода и желудка. Больных распределяли согласно классификации сочетанных ожоговых поражений верхних отделов пищеварительного тракта опубликованной профессором Т.И Шраером с соавторами [Шраер Т.И. и соавт., 2001], но с некоторыми изменениями - более подробно указывали локализацию поражения в пищеводе.

Всего было выполнено 219 оперативных вмешательств в ранние сроки химического ожога, в основном с целью восстановления энтерального питания (табл. 22).

У больных с сочетанными химическими ожогами пищевода и желудка было выполнено 83 различных видов пластик пищевода, из них 3 в раннем послеожоговом периоде. По разным причинам в раннем послеоперационном периоде после эзофагопластик умерло 5 больных, послеоперационная летальность составила 6,1%.

С пептическими стриктурами нижней трети пищевода находились на лечении 12 больных. Из них одному больному, в связи с протяженной пептической стриктурой и неэффективностью консервативной терапии, выполнена резекцияпищевода по А.Г. Савиных с одномоментной эзофагопластикой целым желудком. Остальным больным проводилась консервативная терапия - бужирование, фармакотерапия.

Дилатация конструкциями из никелида титана выполнена 16 больным с послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка и 1 больному с пептической стриктурой нижней трети пищевода.

Всего умерло 20 больных, что составило 5,6% от числа больных с доброкачественными стриктурами и 2,9% от общего числа анализируемых больных с заболеваниями пищевода. Все умершие больные были с послеожоговыми стриктурами пищевода и сочетанными ожоговыми поражениями пищевода и желудка.

6.1.2. Рак пищевода

Выводы

1. При моделировании эзофагопластики целым желудком нарушается синтез структурных гликопротеинов надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта, проявляющийся низким содержанием в них белка и диспропорцией отдельных моносахаров.

2. При моделировании пластики пищевода изоперистальтической желудочной трубкой со стволовой ваготомией изменения в структурно-функциональном состоянии надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта происходят в большей степени, чем после моделирования пластики пищевода изоперистальтической желудочной трубкой без стволовой ваготомии. Высокое содержание терминальных моносахаров и бикарбоната в надэпителиальном слизистом слое после данных операций свидетельствует о наличии более устойчивого слизистого геля.

3. Структурно-функциональное состояние надэпителиального слизистого слоя желудочно-кишечного тракта после эзофагопластики левой половиной толстой кишки подвержено меньшим изменениям, чем после пластики правой половиной толстой кишки.

4. Применение разработанных арефлюксных пищеводно-желудочного и пищеводно-толстокишечного анастомозов при пластике пищевода желудочным и толстокишечным трансплантатами позволило снизить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений, а из них в основном возникновение несостоятельности швов анастомоза и развитие рефлюкс-эзофагита.

5. После внутриплевральной эзофагопластики желудочным трансплантатом и субтотальной эзофагопластики целым желудком характерно частое развитие плевролегочных осложнений в раннем послеоперационном периоде и функциональных нарушений проходимости трансплантата в позднем послеоперационном периоде.

6. Несостоятельность швов пищеводно-толстокишечного анастомоза и ишемия трансплантата в раннем послеоперационном периоде, функциональные и органические нарушения проходимости трансплантата в позднем послеоперационном периоде являются основными осложнениями после пластики пищевода толстокишечным трансплантатом.

7. Расстройства кровообращения в трансплантате при тонкокишечной эзофагопластике существенно влияют на ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты и являются основными причинами незавершения эзофагопластики.

8. Дилатация ожоговых стриктур пищевода и желудка конструкциями из сверхэластичного материала с памятью формы в качестве альтернативного метода консервативного лечения и этапа предоперационной подготовки к пластике пищевода может использоваться в продуктивно-воспалительный период течения ожога не ранее 2 месяцев после ожога пищевода и 3 месяцев после ожога желудка.

Практические рекомендации

1. При тотальной и субтотальной пластике пищевода оптимальным выбором пластического материала должен являться желудочный трансплантат, так как после его использования возникает наименьшее число осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. При этом, учитывая послеоперационные изменения функционального состояния желудочно-кишечного тракта, предпочтительно применение в качестве трансплантата изоперистальтической желудочной трубки.

2. При шунтирующей загрудинной пластике пищевода в качестве трансплантата следует использовать левую половину толстой кишки, так как при ее применении в послеоперационном периоде происходят незначительные изменения функционального состояния желудочно-кишечного тракта.

3. Тонкокишечная эзофагопластика должна применяться редких случаях при дефиците другого пластического материала или же в качестве сегментарной или комбинированной эзофагопластики с выполнением микрососудистых анастомозов или на длинных сосудистых ножках.

4. Для профилактики рефлюксных осложнений в послеоперационном периоде показано применение арефлюксных пищеводно-желудочных, пищеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозов.

5. Предлагаемые арефлюксные пищеводно-желудочные и пищеводно-толстокишечные анастомозы при пластике пищевода следует применять только при достаточной длине сформированного трансплантата.

6. Дилатацию ожоговых стриктур пищевода и желудка конструкциями из сверхэластичного материала с памятью формы следует проводить через 2-3 месяца после химического ожога пищевода и после 3-4 месяцев в случае ожога желудка в продуктивно-воспалительный период течения ожога.