Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Болезни искусственного пищевода

На правах рукописи

РУЧКИН Дмитрий Валерьевич

БОЛЕЗНИ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2006

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Черноусое

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

A.Н. Погодина

B.М. Дурлештер А.К. Ерамишанцев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Институт хирургии им. A.B. Вишневского Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «14» Февраля 2006 г. в 15.00 на заседании диссертационного совета Д.001.027.01 при Государственном учреждении Российский научный центр хирургии РАМН (119992, Москва, ГСП-2, Абрикосовский переулок, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ РАМН.

Автореферат разослан « » декабря 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Б. Свирщевский

2 Мб - 4 30096

22020Z

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Патологические состояния, развивающиеся после эзофагопластики и этиологически связанные с ней, представляют в своей совокупности большую и разнообразную группу болезней искусственного пищевода (БИП). Причинами их возникновения служат не только конструктивное несовершенство искусственного шуде-вода, но и тактические ошибки при выборе способа и объема эзофагопластики, применение устаревших и порочных операций, а также грубые технические погрешности при выполнении стандартного вмешательства. Контингент больных с хирургическими осложнениями эзофагопластики справедливо считают одним из самых сложных как в диагностическом, так и в лечебном плане. Часто единственным эффективным способом лечения пациентов с БИП оказывается повторное реконструктивное вмешательство.

БИП развиваются в разные сроки после эзофагопластики с частотой от 21,4 до 55,0% (Ванцян Э.Н., Тощаков P.A., 1971; Николаев И.О., 1972; Маль-ян С.Р., 1978; Харитонов Л.Г., 1979; Погодина А.Н., Абакумов М.М., 1991; Задорожный A.A. и др., 1991; Бейсебаев A.A. и др., 1995; Чикинев Ю.В. и др., 2005). В отдаленном периоде после эзофагопластики от 23,5 до 47,0% больных нуждаются в повторном вмешательстве на искусственном пищеводе (Кролевец И.П. и др., 1972; Масюкова Е.М. и др., 1983; Фомин П.Д., 1983; Бакиров A.A., 2001). Проблема БИП всегда была актуальной и будет оставаться таковой, пока в клинической практике находит применение эзофаго-пластика. БИП представляют собой закономерный продукт растущей активности хирургов. К сожалению, до сих пор не исключены осложнения, возникающие как в процессе формирования искусственного пищевода, так и в ближайшем послеоперационном периоде. В результате неудач образуется то или иное количество больных, нуждающихся в повторной реконструкции. С ростом числа больных, живущих с искусственным пищеводом, закономерно возрастает количество пациентов с его болезнями. В отдаленном периоде после эзофагопластики БИП существенно снижают качество жизни пациентов, иногда сводя на нет все предшествующие усилия хирургов. Судьба больных всецело зависит от того, насколько быстро и качественно будет восстановлено полноценное питание через рот. В связи с этим проблема БИП имеет значимый социальный контекст.

Тактическая неопределенность и сложность многих аспектов диагностики и лечения БИП предопределили необходимость этого исследования. Сегодня в рамках БИП накопилось немало нерешенных научных, диагностических и лечебных проблем. Во-первых, отсутствуют единая концепция и системный подход к БИП, которые позволили бы объединить их в современной клинической классификации. Научная литература представлена широким спектром исследований функции различных трансплантатов или отдельных осложнений эзофагопластики при отсутствии единых дифференциально-диагностических критериев нормы и патологии, неспецифических послеоперационных осложнений и болезней искусственного пищев— "--------- -------------ность в

вопросах этиологии и патогенеза болезн приво-

дит к существенным разногласиям при выборе лечебной тактики, делая его полностью бессистемным. С одной стороны, предпринимают упорные попытки симптоматического лечения «функциональных состояний» искусственного пищевода, подчас и вовсе не являющихся болезнями, с другой — практикуют длительные и необоснованные отсрочки повторного вмешательства при тяжелых органических расстройствах. Современный опыт эзофагопластики, давно превысивший в ряде специализированных клиник тысячи наблюдений, требует выработки системного подхода к болезням искусственного пищевода, как к нозологически самостоятельным патологическим состояниям, с возможностью обоснованного выбора лечебной тактики в каждом случае. Сегодня, как никогда, необходима предельная четкость в установлении клинического диагноза и ясность в вопросах выбора способов лечения и мер профилактики любой БИП. В-третьих, нет уверенности в том, что эзофагопластика, каким бы способом она не выполнялась, достигла предела своего совершенства, несмотря на то, что многие ее технические аспекты детально разработаны. Только анализ всех осложнений позволит выявить и устранить существующие конструктивные недостатки. Сегодня чрезвычайно важен системный подход с консолидацией разрозненных аспектов последствий эзофагопластики в единых рамках БИП.

Большой вклад в развитие отечественной хирургии пищевода внес академик Б.В. Петровский и его хирургическая школа. За 40 лет в Российском научном центре хирургии (РНЦХ) РАМН накоплен уникальный в мировом масштабе опыт первичной и повторной эзофагопластики более чем у 1100 больных. Настоящая работа призвана обобщить его и интегрировать с данными современных научных исследований по проблеме БИП.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения болезней искусственного пищевода и эзофагопластики.

Задачи исследования:

1. Выработать единую морфологическую концепцию болезней искусственного пищевода.

2. Систематизировать болезни искусственного пищевода по нозологическому принципу и создать их клиническую классификацию.

3. Выяснить причины возникновения и механизмы развития болезней искусственного пищевода.

4. Доказать этиопатогенетическую связь болезней искусственного пищевода с предшествующей эзофагопластикой.

5. Описать семиотику каждой болезни искусственного пищевода и стандартизировать алгоритм их клинической и инструментальной диагностики.

6. Обосновать выбор лечебной тактики при каждой нозологии, критически пересмотреть устаревшие тактические установки.

7. Стандартизировать выбор доступа и объема повторного вмешательства в зависимости от характера болезней искусственного пищевода.

8. Оценить эффективность хирургического лечения каждой нозологии, путем анализа его ближайших и отдаленных результатов.

9. Указать пути снижения травматичности и обеспечения безопасности повторных хирургических вмешательств, а также разработать систему мер профилактики болезней искусственного пищевода.

10. Сформулировать единые принципы эзофагопластики, найти рациональное решение ключевых тактических и технических аспектов создания искусственного пищевода с указанием частых ошибок.

/

Научная новизна

Проведен ретроспективный анализ уникального опыта хирургического лечения болезней искусственного пищевода, включающего 387 наблюдений. Сформулирована морфологическая концепция болезней искусственного пищевода, утверждающая их органическую природу. На ее основании создана единая нозологическая классификация болезней искусственного пищевода с критическим пересмотром ранее существовавших. Номенклатура болезней искусственного пищевода дополнена новыми нозологическими группами и патологическими состояниями. Каждая болезнь искусственного пищевода представлена в полной совокупности нозологических атрибутов: этиологии, патогенеза, семиотики, способов лечения и профилактики. Произведена стандартизация тактики хирургического лечения каждой нозологии на основании объективных критериев, учитывающих особенности предшествующей эзофагопластики и тяжесть состояния больного. Разработаны критерии оценки результатов повторных вмешательств на искусственном пищеводе. Создана система мер этио-тропной профилактики болезней искусственного пищевода. Сформулированы единые принципы эзофагопластики, определены особенности повторных вмешательств на искусственном пищеводе. С позиции болезней искусственного пищевода критически пересмотрен ряд тактических установок эзофагопластики, указаны способы совершенствования ее отдельных технических приемов.

Практическая ценность:

1. Созданная нозологическая классификация болезней искусственного пищевода позволяет устанавливать клинический диагноз в каждом случае.

2. В результате систематизации разработаны дифференциальные критерии, которые позволяют различать нормальные и патологические отклонения в состоянии больных после эзофагопластики, болезни искусственного пищевода и послеоперационные осложнения, а также неспецифические болезни, не относящиеся к эзофагопластике.

3. Подробное описание семиотики болезней искусственного пищевода и созданный алгоритм их инструментальной диагностики не только облегчили установление диагноза, но и сделали обоснованным выбор тактики лечения в каждом случае.

4. Подтверждение органической природы болезней искусственного пищевода позволило выбрать патогенетически обоснованный способ их хирургического лечения и оказаться от бесперспективной симптоматической терапии.

5. Разработана методология повторного вмешательства при каждой болезни искусственного пищевода и критерии оценки его результатов.

6. Опыт лечения болезней искусственного пищевода позволил пересмотреть технические аспекты первичной эзофагопластики, касающиеся выбора пластического материала, ее объема, способа размещения трансплантата и судьбы собственного патологически измененного пищевода.

7. Обоснованы оптимальные способы завершения операции в случае неудачной эзофагопластики.

8. Разработаны основные способы сохранения и рационального использования висцерального резерва эзофагопластики, включая методики органосо-храняющих питательных стом, рациональных способов дренирования желудка и его резекции.

9. Соблюдение разработанных принципов и методических стандартов эзофагопластики служит основной мерой профилактики болезней искусственного пищевода.

10. Указаны конкретные меры профилактики каждой нозологии.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации используются в практической работе отделения хирургии пищевода и желудка РНЦХ РАМН и могут быть рекомендованы для применения в других специализированных клиниках.

Апробация работы

Апробация работы проведена на научной конференции отделения хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ РАМН. Основные положения диссертации доложены на 3-ей Московской международной конференции по торакальной хирургии 17—19 января 2005 г. в виде двух тематических сообщений «Повторная эзофагопластика» и «Ремобилизация трансплантата как способ завершения эзофагопластики». И на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова 27—28 октября 2005 в г. Махачкала в виде доклада «Выбор способа реэзофагопластики».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, из которых 24 в центральных изданиях.

Структура диссертации

Диссертация изложена на русском языке на 400 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 393 отечественных и 382 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 61 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалом исследования явились клинические данные 387 пациентов, которым в период с 1963 по 2005 год в отделении хирургии пищевода и желудка РНЦХ РАМН провели хирургическое лечение БИЛ: незавершенной эзофагопластики (114), стриктуры анастомоза (224), избыточной петли (14), пептической язвы (6), опухоли (4), свищи (22) и повреждения искусственного пищевода (3).

Определение, этиология и классификация болезней искусственного пищевода

Болезнь искусственного пищевода — специфическое, патогенетически самостоятельное патологическое состояние трансплантата, развивающееся в разные сроки после эзофагопластики и этиологически связанное с ней. БИП составляют часть всего спектра болезней оперированного пищевода в части, касающейся эзофагопластики.

Выделены 4 основных группы причин БИП: 1) конструктивное несовершенство эзофагопластики и ошибки при ее выполнении; 2) неполная коррекция основного заболевания пищевода; 3) предшествующие заболевания органов пластического резерва; 4) воздействие повреждающих факторов в отдаленном периоде.

Классифицировать патологические состояния искусственного пищевода позволили их принципиальные особенности как нозологически самостоятельных болезней: 1) этиологическая обусловленность эзофагоппастикой, при которой в большинстве случаев и закладывается специфический морфологический субстрат; 2) патогенетическая обособленность, когда заложенный в их основе морфологический субстрат определяет в дальнейшем собственный патогенез состояния; 3) специфичность для эзофагопластики и зависимость от ее способа, объема и завершенности; 4) хроническое течение в отдаленном периоде после операции; 5) резистентность к консервативному лечению.

За основу новой нозологической классификации приняли морфологическую концепцию, подразумевающую исключительно органическую природу БИП. Определение «функциональные» не подходит к патологическим состояниям, явившимся следствием хирургического вмешательства. Развитие БИП связано с изменениями топографо-анатомических взаимоотношений органов ЖКТ в результате эзофагопластики. В отношении подавляющего большинства БИП эффективна лишь хирургическая коррекция.

Созданная классификация БИП состоит из 7 нозологических групп и имеет важные особенности: 1) преемственна относительно предыдущих классификаций; 2) нозологическая, т.к. в ее основе лежит понимание каждого патологического состояния как самостоятельной болезни с присущей именно ей этиологией, патогенезом и исходом; 3) клиническая (хирургическая), поскольку для каждой нозологии в соответствии с рубрикацией выработана тактика хирургического лечения; 4) в известной степени оригинальная, т.к. из нее исключены «функциональные болезни» и созданы новые нозологические группы: синдром НЭП, повреждения искусственного и болезни собственного пищевода.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА

1. Незавершенная (неудачная) эзофагопластика

синдром, включающий алиментарное истощение вследствие полной дис-фагии\ гнойную интоксикацию по причине сопутствующих осложнений и психосоматические расстройства.

2. Непроходимость искусственного пищевода

2.1 рубцовая стриктура анастомоза:

а) проксимального (шейного или внутригрудного; глоточного или пищеводного);

б) дистального (внутрибрюшного: с желудком или тонкой кишкой)

2.2 рубцовая стриктура трансплантата (ишемическая, пептическая, травматическая);

2.3 избыточная петля с перегибом трансплантата;

2.4 пилороспазм трансплантата из целого желудка.

3. Рефлюкс-эзофагит искусственного пищевода, в т.ч. осложненный:

3.1 пептической язвой трансплантата;

3.2 пептической стриктурой трансплантата;

3.3 аспирационным бронхитом или пневмонией.

4. Опухоли искусственного пищевода

4.1 доброкачественные (полип, липома, папшломатоз и пр.);

4.2 злокачественные (рак, саркома).

5. Свищи искусственного пищевода

5.1 наружные (соустья или трансплантата на протяжении); 5 2 внутренние (медиастинальный, плевральный или респираторный).

6. Повреждения искусственного пищевода (проникающие или непроникающие; закрытые или открытые)

6.1 внешнее повреждение (тупую травму или открытое ранение);

6.2 перфорация инородным телом;

6.3 ятрогенное повреждение (внутреннее и наружное);

6.4 химическая, термическая и лучевая травма.

7. Болезни собственного патологически измененного пищевода

7.1 слепой мешок (застойный эзофагит); ) 7.2 резидуалъная стриктура;

7.3 избыточная культя;

7.4 рефлюкс-эзофагит (в т.ч. осложненный пептической язвой, пищеводом Барретта, кровотечением);

7.5 рак.

БИП следует дифференцировать: а) с естественными и индивидуальными особенностями функции искусственного пищевода в отдаленном периоде (т.н. дискинезиями); б) с послеоперационными осложнениями, не обладающими статусом болезни (несостоятельностью соустья, некрозом трансплантата и др.); в) с неспецифическими для эзофагопластики болезнями, не имеющими отношения к искусственному пищеводу (постваготомическим и демпинг-синдромом). Поэтому патологические состояния, требующие дифференциальной диагностики с БИП, не вошли в клиническую классификацию.

Для каждой БИП разработана тактика хирургического лечения, включающая показания и противопоказания к операции вообще, а также к ее виду, схемы подготовки больного и критерии оценки общего состояния, методология (доступ и объем) повторного вмешательства, рациональное ведение послеоперационного периода, меры профилактики.

Незавершенная эзофагопластика

Синдром незавершенной эзофагопластики (НЭП) — специфическое патологическое состояние больного, перенесшего неудачную реконструкцию пищевода. Синдром НЭП занимает основное место в структуре БИП. Непременным условием завершения эзофагопластики является создание трансплантата достаточной длины с надежным кровоснабжением. Сегодня НЭП в большинстве случаев является результатом неудачной первичной эзофагопластики по причине ошибок при выставлении показаний, при выборе способа реконструкции или при его непосредственном исполнении.

Клинически синдром НЭП характеризуется своеобразным симптомоком-плексом: 1) полной дисфагией из-за нарушенной проходимости пищевода по причине: а) основной патологии (стриктура, опухоль); б) пересечения (выключения) на шее; в) его резекции или экстирпации; 2) отсутствием или функциональной непригодностью, обычно короткого, искусственного пищевода шти протяженным диастазом шейного отдела пищевода и орального конца трансплантата; 3) множественными наружными и внутренними свищами; 4) алиментарной дистрофией; 5) гнойной интоксикацией; 6) психосоматическими расстройствами. Снижению ресурсов организма у больных с НЭП сопутствует дефицит висцерального пластического резерва — т.е. органов ЖКТ, фрагменты которых традиционно используют для создания искусственного пищевода. Это обуславливает дополнительные тактические и технические трудности реконструктивного вмешательства.

Последовательность лечебных мероприятий в группе из 114 больных с НЭП выстроена по мере роста их травматичности и соответствует принципу «минимальной достаточности», который подразумевает первоочередное и надежное восстановление непрерывности ЖКТ наименее травматичным для больного способом. Соответственно различиям в хирургической тактике сформировали 3 группы больных с НЭП: первую составили 6 больных, которым удалось восстановить проходимость собственного пищевода; вторую — 54 пациента, которым эзофагопластику завершили путем ремобилизации ста-

poro трансплантата и третью — 54 больных, которым выполнили реэзофаго-пластику.

РНЦХ располагает опытом лечения 6 больных, которым после предшествующей неудачной эзофагопластики восстановили проходимость собственного рубцово измененного пищевода. Превышение показаний к эзофагопла-стике — актуальная проблема хирургии пищевода и серьезная тактическая ошибка. Восстановление проходимости собственного пищевода свидетельствует о преждевременности эзофагопластики. Объективная оценка тяжести ожогового поражения пищевода (протяженности и диаметра стриктуры, вторичного РЭ, укорочения пищевода) позволяет обоснованно выставлять показания к эзо-фагопластике. У большинства больных степень повреждения пищевода и прогноз заболевания становятся очевидными в первые 3 мес. после травмы.

Всем 6 больным попытку эзофагопластики предприняли в другом стационаре по поводу протяженной (5) или короткой (1) ОСП. У всех 6 больных причиной НЭП был некроз трансплантата. Первый аспект превышения показаний к эзофагопластике состоит в очевидной переоценке тяжести рубцового поражения собственного пищевода. Второй аспект превышения показаний к эзофагопластики состоит в ее поспешном выполнении либо без предшествующего бужирования, либо в недостаточно настойчивом и квалифицированном применении ИРС. У 2 больных не было предпринято даже попыток расширения собственного пищевода. У 2 пациентов ИРС оказалось невозможно, т.к. не удалось провести струну или буж минимального диаметра, у 2 больных ИРС было неэффективным. У 1 пациента при «слепом» бужировании пищевод перфорировали в грудном отделе.

Всем 6 больным с НЭП восстановили проходимость собственного пищевода, из них 5 — посредством ИРС, 1 — оперативным путем.

Бужирование провели 3 больным под рентгенологическим и 2 — под эндоскопическим контролем в сочетании ЭБД без непосредственных осложнений. В результате основного курса ИРС пищевод расширили всем 5 пациентам до бужей № 36—40. Отдаленный результат лечения прослежен у всех больных. Случаев раннего рестеноза ОСП не отмечено. Хотя 3 больным потребовался еще 1 курс, и 1—2 курса эндоскопического ИРС. Средний срок наступления рестеноза составил 19,3 мес. При этом 3 больных прошли курсы лечения в РНЦХ, al — в стационаре по месту жительства. В итоге, ИРС собственного патологически измененного пищевода оказалось эффективным у всех 5 больных.

В 1 наблюдении восстановление проходимости собственного пищевода достигли местной эзофагопластикой из шейного доступа с хорошим отдаленным результатом (14 мес.). Поэтому у больных с короткой (до 3,0 см) рубцовой стриктурой пищевода (при невозможности или неэффективности ИРС) рациональна местная эзофагопластика, как органосохраняющая и менее травматичная.

Первоочередным реконструктивным вмешательством при НЭП является ремобилизация трансплантата. Цель ее состоит в завершении эзофагопла-

стики путем ликвидации диастаза между коротким трансплантатом и неизмененным отделом пищевода или глотки. Для этого старый трансплантат выделяли из сращений, расправляли и формировали проксимальное соустье за счет прибавки в его длине или за счет проведения более коротким путем. Выполнять ремобилизацию целесообразно не ранее, чем через 3—4 мес. после НЭП.

В РНЦХ 54 пациентам с НЭП реконструкцию пищевода завершили путем ремобилизации старого трансплантата. Предшествующую эзофагопластику 52 больным выполнили по поводу протяженной ОСП, комбинированной с желудком (8) или глоткой (14), 1 — по поводу травматической (ятрогенной) стриктуры пищевода, 1 — по поводу рака пищевода Т3К0М0. В РНЦХ предшествующую неудачную эзофагопластику выполнили 17, в другом стационаре — 37 больным. Пластика пищевода, с учетом кожных надставок, у 47 больных была однократной, у 6 — двукратной, и у 1 — трехкратной. Причинами НЭП служили: у 26 больных — исходно короткий трансплантат; у 11 — его интра- или послеоперационный некроз, у 8 — сомнительная жизнеспособность трансплантата; у 7 — несостоятельность внутриплеврального соустья и у 2 — протяженная облитерация проксимального соустья.

Трансплантат при предшествующей эзофагопластике создали 20 больным из правой половины толстой кишки, 16 — из левой, 17 — из тонкой кишки, и только 1 — из желудка. В 42 из 54 наблюдений старый трансплантат был расположен под кожей, в 11 —за грудиной, и в 1 — не был проведен. Средний прожитый срок больным с НЭП составил 60,1 мес. На протяжении 3 и более лет лечился 21 пациент. У 51 больного была полная дисфагия.

Ремобилизацию старого трансплантата выполнили всем 54 больным, из них: тотальную — 41, частичную — 13 пациентам. Для успешного завершения реконструкции ранее созданный висцеральный трансплантат должен был удовлетворять следующим требованиям: 1) быть доступен для ремобилизации; 2) обладать достаточной длиной; 3) иметь надежное кровоснабжение. Пластическую непригодность трансплантата констатировали только после его полной ремобилизации.

Из 42 антеторакалъных трансплантатов тотально ремобилизовали 38, частично — 4. При этом 30 оставили в подкожном туннеле, а 12 перевели: 8 — за грудину и 4 — внутриплеврально. Перевели тонкокишечный трансплантат 2, толстокишечный — 10 пациентам. Дополнительные приемы удлинения тонкокишечного трансплантата использовали у 8 больных. Дистально переместили У-образный анастомоз 4 пациентам, из них 2 — с лигированием одной пары кишечных сосудов. Дважды мобилизовали корень брыжейки тонкой кишки по Петрову-Хундадзе. Дополнительно дотировали одну пару кишечных сосудов 4 больным. Резецировали избыточную петлю тонкокишечного трансплантата 4 больным.

Из 11 ретростернстъных толстокишечных трансплантатов частично ремобилизовали 9, тотально — 2. При этом все оставили за грудиной. Резервы удлинения толстокишечного трансплантата значительно меньше, чем тонкокишечного. Не добившись существенного выигрыша в длине при ремобили-

зации, целесообразно завершить эзофагопластику, проведя трансплантат более коротким путем к пищеводу. Тотальная ремобилизация антеторакального трансплантата в совокупности с его перемещением за грудину обеспечивает ликвидацию диастаза протяженностью до 10—12 см.

У 1 больной загрудинный трансплантат выделили на всем протяжении из живота. Обычно для извлечения короткого загрудинного искусственного пищевода требуется торако- или стернотомия. Тем не менее, мы остаемся сторонниками активной хирургической тактики в отношении «потерянного» трансплантата, которая позволяет: 1) использовать его для завершения пластики, что менее травматично для больного и более экономно в отношении висцерального резерва; 2) в случае его непригодности освободить загрудинный туннель для нового искусственного пищевода; 3) избежать осложнений со стороны «потерянного» искусственного пищевода.

Посредством ремобилизации старого трансплантата эзофагопластику завершили 50 больным: 36 из них — субтотальную, 14 — тотальную. Непрерывность ЖКТ восстановили одномоментно 42, в несколько этапов — 8 больным. Причинами незавершенной реконструкции в 4 наблюдениях явилась необходимость фарингопластики в ЛОР-отделении.

Гладким ближайший период был у 40 больных, осложненным — у 14. Некрозов трансплантата не было. У 7 больных возникла несостоятельность проксимального соустья. В РНЦХ умерла 1 больная, у которой на фоне истощения развились несостоятельность антеторакального эзофагоэнтероанасто-моза, флегмона грудной стенки и пневмония.

Отдаленный результат изучен у 40 больных, из которых 39 были живы на момент последнего контакта, а 1 умер от аспирационных осложнений стриктуры глоточного соустья через 26 мес. после завершения эзофагопластики. Средний срок наблюдения составил 32,4 мес. Отдаленный период был гладким у 36, осложненным — у 14 больных (у 10 из них развилась стриктура шейного анастомоза). Оценку отдаленного результата ремобилизации провели на основании модифицированной шкалы А.Н. Х^Бюк (1948): 1) хорошим считали результат, если ремобилизацию завершали восстановлением полноценного питания через рот; 2) удовлетворительным считали результат, если после завершенной ремобилизации развивались БИП, успешно устраненные повторным реконструктивным вмешательством или ИРС; 3) плохим признавали результат при НЭП, когда больной продолжал питание через стому или по патологически измененному собственному пищеводу. Так же оценены случаи тяжелых БИП, которые не были устранены оперативным путем и послужили причиной смерти больного. В итоге, хороший результат отмечен у 26, удовлетворительный -— у 11, плохой — у 3 пациентов. Плохой результат во всех наблюдениях был связан со стенозом проксимального соустья: 1 больной умер от аспирационной пневмонии, а 2 — отказались от лечения и питались через гастростому.

Следующую группу составили 54 пациента с НЭП, которым в РНЦХ выполнили реэзофагопластику, представляющую собой реконструктивное

вмешательство по созданию нового искусственного пищевода, как правило, из иного материала, нежели при первичной пластике. Средний возраст больных составил 41,3 года, при этом 17 больных были моложе 30 лет. В другом стационаре предшествующую эзофагопластику выполнили 51 больному. Лишь 3 больных ранее оперировали в РНЦХ: 2 произвели первичную пластику пищевода, а 1 — предприняли попытку создать искусственный пищевод после неудачной эзофагопластики в другом стационаре. До окончательной реконструкции в РНЦХ 47 больных перенесли однократную эзофагопластику, а 7 — двукратную.

Первичную эзофагопластику у 44 больных предприняли по поводу протяженной ОСП (у 19 — тотальной), у 9 — рака кардии и пищевода и у 1 — гигантской лейомиомы пищевода. У 10 больных диагностировали комбинированное с пищеводом ожоговое поражение желудка, у 8 — глотки. У 1 пациентки были обожжены глотка, пищевод и желудок.

У 49 больных дисфагия была полной, 5 пациентов питались жидкой пищей. Средний дефицит массы тела составил 21,1%, у 31 больного — был более 20%. Длительность анамнеза с момента заболевания до окончательной пластики составила в среднем 35,1 мес., у 25 больных она была более 3 лет. До реэзофагопластики 21 пациент перенес 4 и более полостных вмешательства. В РНЦХ реконструкцию глотки одномоментно с реэзофагопластикой произвели б больным. Ожоговый стеноз глотки у 2 пациентов потребовал отсроченной фарингогшастики в ЛОР-отделении.

Ожоговое поражение желудка с нарушением эвакуации у 10 больных послужило причиной операций, выполненных до реэзофагопластики: у 4 — дис-тальной резекции желудка, из них 2 по способу Бильрот-Н; у 3 — поперечной гастродуоденостомии; у 3 — гастроэнтеростомии по Hacker. Гастростому на предшествующих этапах лечения вывели 42, а энтеростому — 18 больным. Из них 6 пациентам последовательно создали оба вида свищей. У 30 больных стомы наложили вблизи большой кривизны неизмененного желудка, что де-факто исключило его пластическое использование.

До эзофагопластики у 40 из 44 больных предприняли попытки ИРС рубцовой стриктуры пищевода. У всех оно оказалось невозможным или неэффективным. У 10 больных при порочном «слепом» бужировании произошла перфорация пищевода с развитием медиастинита. В результате у 5 из них открылся пищеводно-респираторный свищ, который у 2 больных ликвидировали консервативно, у 3 — оперативным путем. У 4 больных не предприняли даже попыток ИРС и после создания питательной стомы им предложили эзофагопластику. Столь поспешную тактику считаем ошибочной из-за превышения показаний к реконструкции пищевода.

Наиболее частой причиной НЭП служил некроз трансплантата, произошедший у 28 больных, у 14 из них он был создан из правой половины толстой кишки. С учетом 8 неудачных попыток формирования трансплантата, в 22 наблюдениях неудача эзофагопластики ассоциирована с выбором правой половины толстой кишки. Не менее тяжелые осложнения с риском для жизни

больного возникали при несостоятельности внутриплеврального соустья, в патогенезе которой локальная ишемия играла основную роль. Это осложнение послужило причиной НЭП у 4 больных. У 6 больных облитерация зоны шейного соустья с диастазом органов произошла по причине ишемического поражения проксимального конца трансплантата. Это осложнение характерно для участка подвздошной кишки в составе искусственного пищевода из илео-колон и для желудочной трубки, сформированной по ОаугШи. Создание короткого трансплантата (5 больных) в совокупности с неудачными попытками его формирования (11 больных) в медицинских документах объяснялись «индивидуальными» и «неблагоприятными» особенностями архитектоники сосудов. Несмотря на это, при реэзофагопластике у всех больных удалось сформировать новые жизнеспособные трансплантаты.

Реэзофагопластика показана только в случае непригодности старого трансплантата для суб/тотальной реконструкции по причине: 1) недоступности для ремобилизации при ретростернальном расположении; 2) недостаточной длины для соустья с шейным отделом пищевода или с глоткой после ремобилизации; 3) повреждения питающей ножки или стенки, повлекшего расстройство кровообращения или грубую деформацию.

Судьба старого трансплантата может быть различной. Реально существуют три основных тактических варианта: утилизация (ремобилизация и завершение пластики, использование как основы для надставки или как питательной стомы), оставление в виде «потерянного» или удаление. Стоит отметить, что на всех этапах лечения, включая повторную пластику, из 44 первичных трансплантатов удален 31 и еще 4 «потеряны» за грудиной. Если к этому прибавить нерациональные вмешательства на брюшной полости (гастростомию, еюностомию, гастроэнтеростомию), то ятрогенный ущерб, нанесенный висцеральному пластическому резерву, выглядит колоссальным. Со стороны «потерянного» трансплантата возможны осложнения — РЭ и пептическая язва. Поэтому утилизация или удаление старого трансплантата выглядит предпочтительнее его «потери», к тому же при этом освобождается загрудин-ный туннель для нового пищевода.

В РНЦХ окончательную реэзофагопластику выполнили 54 больным, при этом она стала второй по счету у 47, третьей — у 7 пациентов. Тотальную реконструкцию пищевода произвели 21 больному, субтотальную — 30 и сегментарную (фрагментом кишки на сосудистой ножке) — 3. У 39 из 54 больных реэзофагопластику выполнили толстой кишкой. При этом 37 пациентам новый пищевод создали из ее левой половины, из них у 12 после неудачной пластики правой половиной толстой кишки. Питание суб/тотального трансплантата в 23 наблюдениях осуществлялось средней ободочной артерией, наиболее крупной и постоянной. У 12 больных новый трансплантат создали из тонкой кишки. В 5 наблюдениях ее использовали вынужденно после неудачной пластики толстой кишкой, сопровождавшейся ее обширной резекцией. В условиях дефицита пластического резерва считаем оправданным создание тонкокишечного искусственного пищевода. Для выпрямления и улучшение его кровоснабжения выпол-

няем резекцию 1—2 избыточных петель. Искусственный пищевод из илеоколон создали всего 2 больным, оперированным до 1971 г. С тех пор этот способ эзо-фагопластики не используем принципиально.

Редко при реэзофагопластике применяли желудок: 2 больным выполнили загрудинную пластику изоперистальтической желудочной трубкой и 1 — антиперистальтическую по ваугИш (до 1971 г.). К моменту окончательной реконструкции у 51 из 54 больных желудок оказался либо непригоден по причине патологических изменений (рак, ожог) и операций, либо просто отсутствовал. Если бы на предшествующих этапах была бы применена органосохра-няющая методика гастростомии, то желудочный трансплантат могли создать 42 больным. Это скрытый резерв желудочной эзофагопластики.

У 33 больных при реэзофагопластике использовали ретростернальный путь проведения трансплантата, у 21 — антеторакальный. После предшествующей антеторакальной пластики у 12 из 24 больных новый трансплантат разместили за грудиной. У 5 из 12 пациентов после ретростернальной пластики удалось повторно провести трансплантат за грудиной. В РНЦХ выгодное ретростернальное размещение трансплантата использовали при повторной пластике в 2,8 раз чаще, чем при предшествующей в другом стационаре — 33 против 12. Выбор ретростернального пути свидетельствует о большей уверенности хирургов в жизнеспособности новых трансплантатов, надежность кровоснабжения которых подтвердили непосредственные результаты реэзо-фагопластики.

В 27 наблюдениях в качестве окончательной выполнили загрудинную эзофагопластику левой половиной толстой кишки, в 9 — подкожную левой половиной толстой кишки, в 7 — подкожную тонкой кишкой. Заместительная эзофагопластика предпочтительнее, поскольку позволяет избежать проблем, связанных с оставленным патологически измененным собственным пищеводом: слепого мешка, осложненного РЭ, бластоматозной трансформации и пр. Если пищевод удалить невозможно, например, по причине тяжелого состояния больного, то при шунтирующей эзофагопластике его следует пересечь на шее для профилактики слепого мешка.

В РНЦХ реэзофагопластику завершили 51 больному: одномоментно — 43, в два этапа — у 6, в три — 1, и в четыре — 1. Ни в одном из 8 случаев многоэтапной реконструкции ее причиной не служил некроз трансплантата. С НЭП выписали 3 больных. Позднее 2 из них непрерывность ЖКТ восстановили одновременно с фарингопластикой в ЛОР-отделении. У 1 больного реэзо-фагопластика осталась незавершенной, т.к. создать тонкокишечный трансплантат достаточной длины не позволила рецидивная абдоминальная опухоль.

Гладким ближайший период был у 36 больных, осложненным — у 18. Наиболее частым осложнением была несостоятельность шейного анастомоза (12 больных). На госпитальном этапе повторно оперировали 3 пациентов по поводу эвентрации, спаечной кишечной непроходимости и наружного свища искусственного пищевода. Случаев госпитальной летальности не было. Учитывая тяжесть контингента больных, завершенность реэзофагопластики рассматрива-

лась нами как основной критерий ее успеха. Поэтому непосредственный результат любой завершенной пластики считали удовлетворительным. Такая оценка распространялась на случаи отсроченной реконструкции глотки в ЛОР-отделении. Хорошего непосредственного результата реэзофагопластики достигли у 36, удовлетворительного — у 17, плохого — у 1 пациента.

Группу наблюдения составили 45 больных, из которых 42 на момент последнего контакта были живы, а 4 — умерли. Срок наблюдения составил в среднем 40,2 мес. Осложненным отдаленный период был у 20 пациентов. Наиболее часто возникала стриктура шейного анастомоза (15 больных). Из них у 9 эффективным оказалось ИРС, а 6 пациентам выполнили реконструкцию соустья.

Хорошим считали отдаленный результат, если реэзофагопластику завершили восстановлением полноценного питания через рот, и в дальнейшем не развились БИП, требовавшие специального лечения. Как хороший оценили результат повторной пластики у оперированных в отдаленном периоде пациентов (не по причине осложнений): при успешной отсроченной ЛОР-реконструкции, операции «включения» желудка и ликвидации питательной стомы. Как удовлетворительный оценили результат, если после завершенной реэзофагопластики развились БИП, успешно устраненные повторными оперативными или инструментальными вмешательствами. К группе больных с удовлетворительным результатом лечения отнесли умерших пациентов по причине, не связанной с эзофаго-пластикой и ее последствиями (от спаечной непроходимости или рецидива рака пищевода, в т.ч. искусственного). Плохим признали результат при незавершенной реэзофагопластике, когда больной продолжал питание через стому. Так же оценены случаи тяжелых БИП (язвы трансплантата со стойким болевым синдромом, свшца анастомоза, слепого мешка), которые не были устранены или послужили причиной смерти больного.

В итоге, отдаленный результат реэзофагопластики признан хорошим у 25, удовлетворительным — у 17, плохим — у 3 пациентов. Плохой результат отмечен у 1 больного с незавершенной реэзофагопластикой по причине нере-зектабельной рецидивной опухоли. У 1 пациента результат повторной пластики ухудшили рецидивирующая пептическая язва толстокишечного трансплантата и стойкий свищ глоточно-толстокишечного анастомоза, не устраненные из-за отказа от операции. И 1 больная умерла от тромбоэмболии легочной артерии после экстирпации собственного пищевода, предпринятой по поводу слепого мешка через 15 мес. после завершенной реэзофагопластики толстой кишкой. Практика показала, что при достаточном опыте и технической подготовке хирурга завершить реэзофагопластику удается в большинстве наблюдений с удовлетворительным отдаленным результатом. Однако ее успех отнюдь не 'гарантирован, поэтому стратегически целесообразны мероприятия, направленные на совершенствование первичного вмешательства с целью его завершения в каждом случае.

Ошибки, приводящие к неудачной эзофагопластике, разделили на тактические: 1) «шаблонный» выбор устаревшего или менее надежного способа эзо-

фагопластики; 2) превышение показаний к эзофагопластике; и технические: 1) выбор висцерального фрагмента с заведомо худшей архитектоникой сосудов и, соответственно, кровоснабжением; 2) игнорирование пробного пережатия сосудов, неадекватная оценка жизнеспособности трансплантата при его формировании; 3) измерение длины трансплантата «на глаз»; 4) чрезмерное натяжение, перекрут ножки, сдавление за рукояткой грудины при проведении трансплантата; 5) натяжение и травматизация тканей, неточное сопоставление сдоев, частые и тугие швы при формировании пищеводного соустья.

После анализа опыта реэзофагопластики и причин неудач первичного вмешательства сформулировали единые принципы первичной и повторной эзофагопластики'.

1. Одномоментности. завершенности и окончательности эзофагопластики. Стандартом современной хирургии пищевода стала завершенная одномоментно первичная эзофагопластика, призванная стать единственным и окончательным вмешательством для каждого больного. Стремление к реализации этого принципа оправдано и при реэзофагопластике, которая в идеале видится как однократная и одномоментная.

2. Сохранения висиерального пластического резерва — принцип экономного и бережного отношения к органам, используемых для создания искусственного пищевода. При любом абдоминальном вмешательстве, предшествующем реконструкции пораженного пищевода, должна быть учтена перспектива эзофагопластики. При любой эзофагопластике, сколь бы надежным ее способ не был, следует помнить о возможности повторной реконструкции. Этот принцип реализуется посредством применения щадящих способов резекции желудка, гастро- и еюностомии.

3. Природной адекватности или гистогенетической совместимости. Согласно этому принципу, участок пищеварительного тракта (пищевод) замещается собственным его участком (желудком или кишкой). Закреплен приоритет висцерального пластического материала, а не кожи, мышечно-фасциальных лоскутов или аллогенного материала. Определена последовательность применения более физиологичных фрагментов ЖКТ для создания искусственного пищевода. Учтена задача не только восстановления непрерывности, но и сохранения функции пищеварения.

4. Раииональная стандартизация хирургической тактики при выборе способа первичной или повторной эзофагопластики позволяет, с одной стороны (стандартной), выбирать способ эзофагопластики не бессистемно, а согласно разработанному алгоритму, а с другой (рациональной) — выбирать вмешательство с учетом особенностей больного, а не действовать шаблонно. При выборе способа реэзофагопластики учитывают характер первичного вмешательства и ранее перенесенных операций на органах брюшной полости (индивидуальный подход). Что не отменяет тактических установок при выборе пластического материала и способа размещения трансплантата. Приоритетное применение должны найти хорошо зарекомендовавшие себя на практике способы эзофагопластики.

5. Исходя из предыдущих принципов и учитывая пластические свойства каждого участка ЖКТ, сформулирован алгоритм выбора висиералъного материала как для первичной, так и для повторной эзофагопластики: желудок—>левая половина толстой кишки (включая поперечную)—»тонкая кишка—»правая половина толстой кишки (без слепой и подвздошной). При реэзофагопластике этот алгоритм реализуют в соответствии с сохранностью висцерального резерва. Алгоритм выбора способа размещения трансплантата таков: заднемедиасти-нальный—*зафудинный—»подкожный—+внутриш1евральный.

6. Рациональное использование естественного источника кровоснабжения суб/тотального трансплантата. которого, как правило, оказывается достаточно для обеспечения жизнеспособности мобилизованного фрагмента, при этом сама методика отличается простотой выполнения. Для улучшения трофики трансплантата могут быть использованы дополнительные естественные источники кровоснабжения. Реваскуляризацию трансплантата при повторной реконструкции считаем методикой резерва, ее применение ограничено технической сложностью и невысокой надежностью.

7. Приоритет суб/тотальной эзофагопластики над сегментарной (в т.ч. внутриплевральной). Опыт первичной и повторной эзофагопластики РНЦХ доказал принципиальную возможность создания висцерального трансплантата на естественном источнике кровоснабжения достаточной длины для наложения шейного соустья с пищеводом или с глоткой. Сегментарная реэзофаго-пластика отнесена к методикам резерва. Показания к ее применению ограничены. В большинстве наблюдений, когда могла быть выполнена сегментарная эзофагопластика, оказывалась выполнима и суб/тотальная.

8. Приоритет заместительной эзофагопластики над шунтирующей. Даже при повторной пластике, если позволяет состояние больного, предпочтительнее удалить патологически измененный собственный или непригодный искусственный пищевод.

9. Патогенетическая обусловленность способа эзофагопластики определяет зависимость его выбора от исходной патологии пищевода, но не наоборот. Т.е. для каждой болезни пищевода есть операция выбора.

10. Доминирование объективных показаний к эзофагопластике над субъективными возможностями оператора. Выбор останавливают на доказано лучшем способе эзофагопластики (объективный критерий) независимо от навыков и пристрастий оператора (субъективный критерий). Арсенал методик, находящихся в распоряжении хирурга, должен включать все традиционные способы суб/тотальной эзофагопластики.

11. При недостаточной длине (как изначальной, так и по причине некроза) и сомнительной жизнеспособности трансплантат размешают антето-ратльно. Эта тактическая установка позволяет, во-первых, своевременно диагностировать его некроз и при необходимости удалить, избежав угрожающих жизни осложнений. Поэтому больных с подкожной НЭП значительно больше, т.к. у них выше шансы выжить при некрозе трансплантата, чем у пациентов с катастрофой в средостении или плевральной полости. Во-вторых, сделать трансплантат более доступным для ремобилизации.

Сформулированы рациональные с практической точки зрения особенности реэзофагопластики, составляющие ее отличия от первичной, но не противоречащие общим принципам пищеводной реконструкции:

1. При реэзофагопластике сокращен резерв висцерального материала, т.е. сужен спектр выбора органов для создания искусственного пищевода. Обычно не выбирают, а осуществляют поиск возможного варианта пластики с частым использованием дополнительных технических приемов. Поэтому /три первичной эзофагопластике говорят об обоснованности выбора того или иного способа, а при повторной — о его обусловленности.

2. При первичной эзофагопластике сообразно основной патологии всегда есть операция выбора, т.е. возможность выбирать из всего спектра пластического материала и способов размещения трансплантата. При реэзофагопластике такой альтернативы нет, поэтому нет и операции выбора. Хирург, оказавшись в жестких рамках обстоятельств, призван изыскать из оставшегося сохранным пластического материала подчас единственно возможный способ восстановления непрерывности ЖКТ и выполнить его надежно.

3. Приоритеты в выборе висцерального материала для создания искусственного пищевода при повторной эзофагопластике такие же как при первичной. Они расставлены согласно стандартному алгоритму. Реэзофагопластику отличает то, что при дефиците резерва оправдано применение любого пригодного висцерального фрагмента.

4. Обосновано многоэтапное вмешательство при сомнениях в жизнеспособности трансплантата, недостаточной его длине или тяжелом состоянии больного.

5. Реэзофагопластику вынужденно выполняют как шунтирующую по отношению к собственному и даже к ранее созданному искусственному пищеводу. Именно тяжелое состояние больного не позволяет одномоментно удалить собственный пищевод и старый трансплантат, особенно при его ретро-стернальном расположении.

6. Допускают оставление старого трансплантата за грудиной как «потерянного», даже без попыток извлечения. Результатом реэзофагопластики может стать феномен «тройного» пищевода, когда у больного одновременно присутствуют: собственный «выключенный» пищевод, «потерянный» за грудиной старый трансплантат и вновь созданный функционирующий антетора-кальный искусственный пищевод.

7. С целью завершения реэзофагопластики допускают антеторакальное размещение трансплантата в ущерб функциональным и косметическим соображениям. Например, при ранее использованном ретростернальном туннеле или при «потерянном» в нем старом трансплантате.

8. Объем реэзофагопластики умышленно ограничивают, в первую очередь, стараясь избежать ее вовсе. С этой целью предпринимают попытку завершить реконструкцию ранее созданным трансплантатом. Тогда как всякого рода дополнительные вмешательства выполняют в отсроченном порядке: удаляют старый трансплантат или ликвидируют питательную стому. Приемлемо временное использование старого трансплантата в качестве питательной стомы.

Непроходимость искусственного пищевода

Непроходимость искусственного пищевода — клинический синдром, обусловленный органическим препятствием, затрудняющим пассаж пищи по трансплантату на любом из его уровней (в зоне соустья или на протяжении).

В РНЦХ проведено лечение 221 больного с доброкачественной стриктурой проксимального анастомоза после суб/тотальной эзофагопластики. Диагнозу стриктура анастомоза соответствовал диаметр соустья менее 12 мм при условии затрудненного глотания. В трудоспособном возрасте были 159 (71,9%) больных. Согласно классификации РНЦХ (Галлингер Ю.И., Годжел-ло Э.А.,1999) у 138 (62,4%) больных диагностирована стриктура проксимального анастомоза II—III ст., у 39 (17,6%) — IV ст. У 27 (12,2%) больных стриктура была протяженной, у 194 (87,8%) — короткой.

Большей части (85,1%) пациентов суб/тотальную эзофагопластику предприняли по поводу ОСП, рака пищевода или кардии. В РНЦХ реконструкцию пищевода выполнили 181 (81,9%), в другом стационаре — 40 (18,1%) пациентам. Проксимальное соустье 198 (89,6%) больным наложили с шейным отделом пищевода, 23 (10,4%) — с глоткой. Половину группы (54,3%) составили больные со стриктурой шейного пищеводно(глоточно) — желудочного анастомоза. Доля пациентов, перенесших эзофагопластику левой половиной толстой кишки, оказалась равной 27,6% (61 больной). По данным РНЦХ, частота стриктуры проксимального анастомоза после суб/ тотальной эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой оказалась выше, чем после толстокишечной — 23,8% и 18,0% соответственно.

В 2/3 наблюдений стеноз анастомоза сформировался в первые 3 мес. после эзофагопластики. Его ишемический генез сомнений не вызывает. Дисфа-гию отмечали все пациенты: 172 (77,8%) — II—III ст., 23 (10,5%) — IV ст. Отрыжка и регургитация были у 43 (19,5%) больных. В большинстве наблюдений стриктура анастомоза не привела к существенному похуданию.

В РНЦХ лечение каждого пациента со стриктурой проксимального анастомоза начинали с попытки ИРС. У 125 (62,5%) больных основной курс ИРС состоял из 1—3 сеансов. Всего 6,0% больных потребовалось 7 и более сеансов для адекватного расширения соустья. ИРС оказалось выполнимым у 200 (90,1%) больных, среди них доля пролеченных эндоскопическим методом составила 78% (157 больных). Эффективным ИРС оказалось у 160 (80,0%), тогда как у 40 (20,0%) пациентов добиться адекватного и стойкого расширения соустья не удалось (неэффективно). У 21 (9,5%) больного ИРС признали невозможным. Общая эффективность ИРС составила 72,4%.

В 61 (27,6%) наблюдении ИРС было либо неэффективным, либо невозможным. Основной курс ИРС оказался неэффективным у 10 (4,5%) больных. У остальных 30 (13,6%) пациентов расширение признано неэффективным на основании быстрого (меньше 6 мес.) и неоднократного рестеноза в отдаленном периоде. Из них 1 больная умерла после перфорации трансплантата. И 1 больная с кожной вставкой после неэффективного бужирования отказалась от операции и предпочла поддерживающие курсы ИРС.

Осложнения ИРС отмечены у 4 (2,0%) из 200 пациентов РНЦХ. У 1 (0,5%) больной перфорировали верхнюю треть загрудинного толстокишечного пищевода при бужировании стриктуры шейного пищеводного анастомоза под контролем рентгенотелевидения. Развились медиастинит и эмпиема правой плевральной полости. Больная умерла от гнойной интоксикации на 7-ые сутки после неудачной процедуры.

В итоге, 38 из 200 больных после неэффективного ИРС и 21 больной по причине его невозможности были оперированы, составив группу реконструкции соустья в количестве 59 пациентов. Предшествующая эзофагопластика у 15 больных была тотальной, у 34 — субтотальной. В качестве пластического материала ранее использовали: левую половину толстой кишки — у 22, ее правую половину — у 18, тонкую кишку — у 12, желудочную трубку — у 5, кожу — у 2 больных. У 18 пациентов в области суженного шейного анастомоза функционировал наружный свищ.

Операцию выбирали в зависимости от типа соустья и протяженности стриктуры. Реконструкцию шейного анастомоза из местного доступа выполнили 58 больным одномоментно, а 1 пациенту — в 2 этапа. Применили следующие виды реконструкции: через полость трансплантата — 6, в обход стриктуры — 19, по типу «3/4» — 15, с резекцией соустья — 19 больных.

Непосредственный результат реконструкции анастомоза у всех 59 больных признали хорошим и удовлетворительным, т.к. всем им восстановили питание через рот. Ранних рестенозов и случаев госпитальной летальности не зафиксировано. Гладким послеоперационный период был у 52, осложненным — у 7 больных. У 6 пациентов развилась несостоятельность реконструированного соустья и у 1 больного — парез возвратного нерва.

Отдаленный результат изучили у 57 больных, из них 53 были живы на момент последнего контакта, а 4 — умерли. Причину смерти установили во всех случаях: в 3 — рецидив опухоли, в 1 — абсцедирующая пневмония. Отдаленный результат реконструкции проксимального соустья оценили согласно следующим критериям: 1) хорошим признавали результат, если пациент не испытывал проблем с глотанием или отмечал редкие эпизоды дисфагии при приеме твердой пищи, не требующие специального лечения — 34 больных; 2) удовлетворительным считали результат, если у больного развивался ресте-ноз, но был эффективно устранен посредством ИРС — 10 больных; 3) плохим считали результат, если у больного возникал рестеноз (не устраненный ИРС)— 13 больных: а) повлекший за собой стойкую утрату возможности принимать пищу через рот; б) потребовавший повторной хирургической реконструкции; в) ставший причиной тяжелых осложнений и смерти больного.

Из 10 больных с удовлетворительным результатом в срок от 2 до 14 мес. после операции наступил рестеноз, потребовавший 1 курса ИРС — у 7, 2 курсов — у 2, более 5 курсов — у 1 пациента. Из 13 больных с плохим результатом хирургического лечения повторная реконструкция анастомоза потребовалась 11 пациентам: 7 — однократная, 4 — двукратная. От респираторных осложнений рецидивной стриктуры умер 1 больной. Еще 2 больных не смогли

принимать пищу через рот из-за расстройства акта глотания (1 — рестеноз, 1 — парез гортани) и питались через гастростому.

РНЦХ располагает опытом оперативного лечения 3 больных со стриктурой дистального анастомоза трансплантата после толстокишечной эзо-фагопластики. Ранее по поводу протяженной ОСП им выполнили шунтирующую субтотальную загрудинную эзофагопластику толстой кишкой: в 2 наблюдениях — левой ее половиной, в 1 — правой. Ранее пластику пищевода 1 пациенту сделали в РНЦХ, 2 больным — в другом стационаре. Стеноз дистального соустья подтвердили при рентгенографии и эзофагоскопии: у 2 больных — III ст., у 1 — IV ст. При этом у 2 пациентов отметили воспаление слизистой в зоне анастомоза, что косвенно свидетельствовало о рефлюксе желудочного содержимого.

У всех 3 больных предприняли попытку ИРС дистального соустья, но она оказалась неудачной: у 2 из них не удалось провести струну, у 1 не смогли установить дилататор. Лечебная тактика при стриктуре дистального анастомоза ничем не отличается от таковой при сужении проксимального соустья искусственного пищевода. Стеноз анастомоза при условии неудачных попыток ИРС служил абсолютным показанием к операции. Всем 3 больным успешно выполнили реконструкцию дистального соустья: 2 — по типу «3/4», 1 — резекцию старого и формирование нового кологастроанастомоза. Во всех случаях потребовалась частичная ремобилизация абдоминального отрезка искусственного пищевода.

Ближайший результат реконструкции дистального соустья у 3 больных был хороший. При контрольной рентгенографии подтвердили нормальную проходимость искусственного пищевода. Пациентов выписали из РНЦХ с восстановленным пероральным питанием. Хороший отдаленный результат отмечен у 2 больных через 10 мес. и 11 лет после реконструкции. Третий больной был потерян для наблюдения.

Профилактика стриктуры соустья искусственного йищевода состоит в соблюдении традиционных принципов формирования пищеводного и глоточного анастомозов. Их основу составляет прецизионная техника шва с точным сопоставлением краев анастомозируемых органов и непременным использованием рассасывающегося атравматического шовного материала. Другим направлением профилактики стриктуры проксимального соустья является улучшение кровоснабжения искусственного пищевода. Профилактика стриктуры дистального анастомоза предполагает использование неизмененной стенки желудка. Важно устранить РЭ искусственного пищевода и причины к нему приводящие.

РНЦХ располагает опытом хирургического лечения 14 больных с избыточной петлей искусственного пищевода. Эта БИП развивается в результате перегиба кишечного сегмента чрезмерной длины и сопровождается нарушением его проходимости. Особо отметим, что клинический диагноз избыточной петли правомочен только при подтверждении непроходимости искусственного пищевода.

Средний возраст больных составил 31,7 лет. Все они ранее перенесли кишечную эзофагопластику: 9 — субтотальную, 4 — тотальную и 1 — внутри-плевральную. Причиной реконструкции пищевода у 13 больных служила протяженная ОСП, комбинированная у 3 с рубцовым поражением глотки и у 2 желудка. Еще 1 пациенту эзофагопластику выполнили после экстирпации собственного пищевода по поводу лейомиомы, ошибочно принятой за раковую опухоль. Искусственный пищевод был создан из левой половины толстой кишки у 8, из ее правой половины — у 2, из тонкой кишки — у 4 больным. Мы не наблюдали избыточной петли трубчатого желудочного трансплантата. У 8 пациентов трансплантат располагался ретростернально, у 5 — антетора-кально и у 1 — внутриплеврально.

В РНЦХ у 2 больных выявили декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка — основной фактор образования избыточной петли трансплантата. У 3 больных формирование «высокого» кологастроанастомоза привело к ранней непроходимости избыточной петли искусственного пищевода. У 1 больной с ОСП смещение желудка в средостение через общее аорто-пищеводное отверстие диафрагмы из-за вторичного укорочения пищевода привело к перегибу и избыточной петле толстокишечного трансплантата.

Срок образования избыточной петли находился в интервале от 6 мес. до 37 лет, составив в среднем 91,2 мес. У 6 больных ранняя непроходимость избыточной петли развилась в течение первого года после операции, у 6 — поздняя по прошествии 5 и более лет после эзофагопластики. В разные периоды времени разные факторы играли роль в образовании избыточной петли. Однако любой кишечный трансплантат в силу разной длины кишечной трубки и ее краевого сосуда склонен к образованию петель.

У 6 больных раннюю непроходимость искусственного пищевода предопределили технические ошибки предшествующей эзофагопластики. Изначально 3 пациентам сформировали трансплантат избыточной длины: 2 — тонкокишечный без выпрямления и включения желудка, 1 — из илеоколон с избытком подвздошно-кишечного сегмента. Еще у 3 больных причиной раннего образования избыточной петли стало наложение кологастроанастомоза с верхними отделами желудка. У 8 больных позднее развитие непроходимости искусственного пищевода обусловили природные свойства кишечного трансплантата с течением времени растягиваться и образовывать петли. В качестве дополнительного фактора, действующего в совокупности с указанной анатомической особенностью, рассматривали затруднение пассажа содержимого по искусственному пищеводу. У 2 пациентов этому способствовал ожоговый стеноз выходного отдела желудка, достигший стадии декомпенсации. Кроме того, еще у 4 больных избыточная петля загрудинного толстокишечного трансплантата транслоцировалась в плевральную полость: у 3 из них — в правую и у 1 — в левую. Так у 1 больного образование избыточной петли внут-риплеврального искусственного пищевода продолжалось в течение 17 лет. Основную роль сыграла способность толстой кишки к растяжению и удлинению. Края узкого диафрагмального отверстия также служили препятствием на

I

23

пути пищевого комка и способствовали перегибу трансплантата, что в совокупности привело к образованию избыточной петли.

Все 14 больных отмечали дисфагию (III—IV ст.), сопровождавшуюся болями и тяжестью за грудиной, а также ежедневную и обильную регургитацию. Объективными рентгенологическими критериями непроходимости искусственного пищевода служили: задержка в нем как минимум 1/3 принятого через рот контраста на срок более 3 часов и обнаружение любого количества контраста в трансплантате по прошествии 24 часов. Избыточная петля кишечного трансплантата локализовалась у 7 больных в брюшной, у 5 — в одной из плевральных полостей, у 1 — в переднем средостении, у 1 — в подкожном канале. У 4 из 5 пациентов с внутриплевральной транслокацией избыточной петли, трансплантат при эзофагопластике был размещен ретростернально.

Показания к хирургическому лечению избыточной петли кишечного трансплантата возникают лишь при нарушении его проходимости В РНЦХ наиболее часто по поводу избыточной петли выполняли радикальную операцию — резекцию трансплантата. В 7 наблюдениях удалили одну петлю трансплантата (сегментарная резекция) с его восстановлением анастомозом «конец в конец», в 3 — резецировали дистальный отдел толстокишечного пищевода с рекологастростомией. Ремобилизацию трансплантата с расправлением выполнили 3, дренирование петли с обходным межкишечным соустьем — 1 больной.

Всем 7 больным с внутрибрюшной локализацией избыточной петли реконструкцию выполнили из живота. В 4 из 5 наблюдений внутриплевральную избыточную петлю удалось мобилизовать и низвести из брюшной полости. Так у 3 больных извлекли избыточную петлю ретростернального, у 1 — внут-риплеврального трансплантата. Во всех 4 наблюдениях для обеспечения оперативного простора дополнительно произвели диафрагмотомию. Только у 1 больного избыточную петлю загрудинного толстокишечного трансплантата, расположенную в левой плевральной полости, резецировали из левостороннего трансторакального доступа. Стернотомию у 1 больной использовали в качестве доступа к избыточной петле переднего средостения. В 1 наблюдении ликвидировали петлю антеторакального пищевода из местного доступа.

Подкожное нагноение раны и пневмония развились в ближайшем периоде у 1 больной, оперированной из стернотомного доступа. У остальных 13 пациентов послеоперационный период был гладким. Летальных исходов не зафиксировано. Отдаленный результат хирургического лечения прослежен у 12 больных при среднем сроке наблюдения — 44,2 мес. Все пациенты были живы на момент последнего контакта с ними. Осложнений, связанных с реконструктивной операцией и рецидивов избыточной петли не отмечено.

Использование при эзофагопластике кишечного трансплантата избыточной длины считаем технической ошибкой. Оправдано стремление создать линейный трансплантат, длина которого максимально соответствует расстоянию от дистального анастомоза до шейного соустья. Для профилактики перегиба исходно петлистого тонкокишечного трансплантата одномоментно с

эзофагопластикой всегда «выпрямляем» его путем резекции 1—3 петель. Сразу после формирования показана дистальная резекция избытка толстокишечного фрагмента. Кроме того, целесообразно накладывать дистальный ко-логастроанастомоз с передней стенкой антрального отдела и сохранять ин-тактной медиастинальную плевру при формировании загрудинного туннеля.

Осложненный рефлюкс-эзофагит искусственного пищевода

Именно осложненный РЭ искусственного пищевода представляет собой хирургическую проблему. В РНЦХ проведено лечение 6 больных с пептиче-ской язвой искусственного пищевода. Средний возраст больных составил 43,5 лет. Причиной эзофагопластики у 4 больных послужила протяженная ОСП, у 1 — пептическая стриктуры, у 1 — рак пищевода. Ранее субтотальную эзофа-гопластику выполнили 5 больным, внутриплевральную — 1 больной (3 из них в РНЦХ). У 5 пациентов к моменту повторного вмешательства реконструкция пищевода была завершена, у 1 больной — оставалась незавершенной. Однократную эзофагопластику перенесли 5 пациентов, двукратную — 1 больной.

У 4 больных пептическая язва вследствие РЭ развилась в толстокишечном пищеводе, созданном у 3 из них из левых отделов. У 1 больного выявлено язвенное поражение тонкокишечного искусственного пищевода. У 1 пациентки пептическая язва образовалась в целом желудке, размещенном антетора-кально. Согласно опыту РНЦХ, общее количество больных после суб/тотальной пластики толстой кишкой (первичной и повторной), отдаленный результат лечения которых известен, составило 325 человек. Достоверно установлены 2 (0,6%) случая пептической язвы трансплантата. Ни у одного из 485 больных в отдаленном периоде после суб/тотальной эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой, выполненной в РНЦХ, пептической язвы не обнаружено.

У 5 из 6 больных развились осложнения пептической язвы искусственного пищевода: у 4 — рецидивирующее профузное кровотечение, у 1 — перфорация с образованием наружного свища на передней грудной стенке. Срок возникновения язвы трансплантата после эзофагопластики составил в среднем 79 мес. Быстрое образование язвы в первые 15 дней после внутриплевральной пластики толстой кишкой отмечено у 1 больной. Еще у 2 пациентов дефект слизистой диагностировали через 24 и 28 мес. после эзофагопластики. У остальных 3 больных пептическая язва образовалась через 7, 8 и 20 лет после создания искусственного пищевода.

У 3 из 6 больных пептическая язва искусственного пищевода была обусловлена нарушенной эвакуацией из желудка. У 2 из 4 больных с пептической язвой толстокишечный фрагмент был размещен изоперистальтически, у 2 — антиперистальтически. Мы считаем, что позиция искусственного пищевода не является решающим фактором развития РЭ.

Высокая кислотность желудочного сока в качестве основного патогенетического фактора (без нарушения желудочной эвакуации) объективно подтверждена у 1 больной. Гиперацидное состояние как одна из причин язвы

тонкокишечного трансплантата вероятно имело место еще у 2 пациентов: у 1 из них часто рецидивировала язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, несмотря на выполненную ранее стволовую ваготомию; у 1 больной пептиче-ская агрессия быстро реализовалось после эзофагопластики.

Нормальный пассаж пищи, с учетом ее буферной емкости, мы рассматриваем как важный фактор защиты трансплантата, уменьшающий время экспозиции рефлюксата (желудочного или кишечного содержимого) и, соответственно, его повреждающее действие на слизистую. У 5 пациентов были выявлены те или иные нарушения пассажа пищи по искусственному пищеводу. У 1 больной эзофагопластику не завершили, поэтому искусственный пищевод не функционировал. У 1 больного на протяжении 20 лет предпринимались неоднократные попытки завершить тонкокишечную пластику, пока пассаж пищи не восстановили путем ремобилизации трансплантата с переводом его из антеторакальной позиции в ретростернальную. Еще в 2 наблюдениях пеп-тической язве трансплантата предшествовало нарушение функции искусственного пищевода, обусловленное рецидивирующей стриктурой проксимального соустья и наружным глоточным свищом. У 1 больной проходимость трансплантата после пластики по ЮгеЬпег-Какауата была нарушена из-за пи-лороспазма, гастропареза и стеноза гастроэнтероанастомоза.

Таким образом, этиопатогенетическую основу осложненного РЭ составляет сочетание трех факторов: нарушения эвакуации из желудка, гиперацид-ного состояния его секреции и отсутствие нормального пассажа пищи по искусственному пищеводу. У всех 5 больных РНЦХ, перенесших ранее кишечную эзофагопластику, пораженный язвой трансплантат был соединен с не резецированным и не дренированным желудком.

Выраженный болевой синдром с локализацией, соответствующей расположению язвы, наблюдался у 4 из 6 больных. Он был единственным проявлением болезни у 2 из них, а у 2 пациентов — сочетался с признаками желудочно-кишечного кровотечения. Геморрагия осложнила течение пептической язвы трансплантата у 4 из 6 больных: у 2 из них она была единственным проявлением болезни, у 2 пациентов ей предшествовал интенсивный болевой синдром. У всех 4 больных кровотечение носило профузный характер, сопровождалось меленой и общей слабостью. Кроме того у 2 пациентов была рвота «кофейной гущей». Только у 1 больной геморрагия была однократной, у остальных 3 пациентов она рецидивировала многократно — от 2 до 5 раз. У 1 больной перфорация язвы антеторакального желудочного трансплантата привела к образованию губовидного свища на передней грудной стенке.

У 4 из 5 больных язвенный дефект кишечного трансплантата располагался по линии дистального соустья с желудком. Только у 1 больной язва локализовалась в толстокишечном трансплантате на 5,0 см выше кологастроана-стомоза. У 1 пациентки после операции по ЮгеИпег-Шкауэта язву обнаружили на малой кривизне антеторакального желудка. У 5 больных выявлен одиночный язвенный дефект, у 1 — две язвы. Диаметр язвы составлял от 0,8 до 1,5 см.

Больной с неосложненным РЭ подлежит оперативному лечению только по причине нарушенной эвакуации из желудка. Очевидно, что РЭ искусственного пищевода служит показанием к операции только при безуспешности консервативного лечения и развитии осложнений — язвы или стриктуры.

Только 1 из 6 больных отказался от лечения неосложненной пептической язвы толстокишечного трансплантата. Остальным 5 из 6 больных с язвой искусственного пищевода выполнили реконструктивную операцию. У 1 больной иссечение язвы антеторакального желудка не привело к выздоровлению, поскольку при этом не был устранен гастростаз и не редуцирована кислотопро-дукция. Излечения удалось добиться путем радикальной операции — расширенной резекции малой кривизны с язвой и реконструкции гастроэнтероана-стомоза. Еще 1 больному вместе с язвой резецировали участок тонкокишечного трансплантата, разобщили его с желудком, а непрерывность ЖКТ восстановили концевым энтероэнтероанастомозом с дополнительно мобилизованной петлей по Ру. По поводу пептической язвы толстокишечного трансплантата 1 больному успешно выполнили стволовую ваготомию с пилоропла-стикой. Еще 1 больной с язвой толстокишечного трансплантата, осложненной неоднократными кровотечениями, отключили искусственный пищевод от желудка, соединив его с петлей тощей кишки по Ру, и дополнили это вмешательство стволовой ваготомией с пилоропластикой. Дважды иссечение острой язвы кологастроанастомоза выполнили 1 больной в ближайшем периоде после внутриплевральной пластики толстой кишкой.

Гладким ближайший период после вмешательств по поводу пептической язвы трансплантата был у 4 из 5 оперированных больных. Только у 1 пациентки иссечение пептической язвы осложнилось несостоятельностью швов, эвентрацией и наружным свищом кологастроанастомоза, потребовавшим выполнения еще 2 операций. Летальных исходов не было. Отдаленный результат изучен у 4 из 5 оперированных больных. Срок наблюдения составил 2, 7, 12 и 24 года. Отдаленный результат во всех наблюдениях признан удовлетворительным, поскольку ни в одном из них пептическая язва трансплантата не рецидивировала.

Мерами профилактики осложненного РЭ считаем: 1) своевременную диагностику и коррекцию нарушений желудочной эвакуации; 2) поддержание нормальной проходимости искусственного пищевода; 3) утилизацию или удаление «потерянного» трансплантата в связи с риском развития в нем пептической язвы; 4) выполнение одномоментно с кишечной эзофагопластикой под-диафрагмальной ваготомии с пилоропластикой у больных с высоким уровнем желудочной секреции и язвенным анамнезом.

Опухоли искусственного пищевода

В РНЦХ накоплен опыт 3 реконструктивных операций при раке искусственного пищевода из кожи. У 2 больных рак и папилломатоз трансплантата развились после тотальной кожной пластики по В¡гсЬег-Брайцеву. В РНЦХ этим пациентам выполнили субтотальную реэзофагопластику. У 1 больного

рак кожной вставки развился после комбинированной антеторакальной эзофа-гопластики по Ру-Герцену-Юдину.

Срок злокачественного перерождения кожного пищевода у исследуемых больных составил 22, 36 и 38 лет. Выраженная дисфагия, вызванная опухолевой обтурацией просвета кожного пищевода, отмечалась у всех 3 больных. Так же у всех 3 больных опухоли трансплантата сопутствовал и топически соответствовал наружный свищ.

Удаление злокачественно переродившейся кожной вставки с одномоментной ремобилизацией тонкокишечного трансплантата выполнили 1 больному. Реэзофагопластику выполнили 2 больным с опухолью тотального кожного пищевода, сформированного по ШгсИег-Брайцеву. Кожная эзофагопла-стика была в обоих наблюдениях повторной и ее выполнили после неудачной попытки создания искусственного пищевода из тонкой кишки. Этим пациентам в качестве третьей по счету реконструкции произвели субтотальную эзо-фагопластику правой половиной толстой кишки (в период до 1972 г.). В 1 наблюдении кишечный фрагмент разместили антеторакально (в 2 этапа), в 1 — ретростернально (одномоментно).

Непосредственный результат реконструкции был удовлетворительным у всех 3 больных. У 2 пациентов в ближайшем периоде развилась несостоятельность пищеводно-кишечного соустья. У 1 больной образовался стойкий наружный свищ, потребовавший оперативной ликвидации.

Опухоль кожного пищевода удалили радикально только 1 больному. Этот факт подтверждает отсутствие рецидива на протяжении 3 лет и 8 мес. после иссечения пораженной вставки. Отдаленный результат этой операции сочли хорошим. У 2 больных после экстирпации тотального кожного пищевода в отдаленном периоде отмечен рецидив папилломатоза, при этом у 1 из них — с бластоматозной трансформацией. У 1 больной «безрецидивный» период длился почти 10 лет, однако обнаруженная позднее опухоль потребовала резекции зоны соустья. Восстановить питание через рот не удалось по причине утраты контактов с пациенткой. Еще у 1 больного отмечен ранний рецидив папилломатоза, после чего на протяжении 5 лет предпринимались неоднократные и безуспешные попытки удалить опухоль и восстановить проходимость шейного соустья. Присоединившиеся аспирационные осложнения со стороны слепого мешка повлекли за собой смерть пациента. Возможно, объем произведенных вмешательств следовало расширить за счет резекции шейного отдела пищевода, как это сделали у больного с кожной вставкой.

Основной способ профилактики рака искусственного пищевода состоит в полном отказе от использования кожи как пластического материала. Мы считаем способ завершения эзофагопластики кожной вставкой порочным. Высокий риск малигнизации и др. осложнений служит достаточным основанием для превентивной экстирпации кожного фрагмента любой длины.

РНЦХ обладает единственным наблюдением первичного рака желудочной трубки. Таким образом, в РНЦХ частота развития рака в желудочной трубке составила 1 (0,2%) случай на 485 субтотальных эзофагопластик. Пер-

вичную пластику пищевода этой больной выполнили по поводу кардиоспазма и вторичной пептической стриктуры, образовавшейся после двух операций на кардии. Спустя 18 мес. после субтотальной резекции пищевода в средней трети желудочного трансплантата при эзофагоскопии (ЭБД стриктуры шейного анастомоза) обнаружили язву диаметром 1,0 см. В биоптате из дефекта найдены клетки низкодифференцированной аденокарциномы. Спустя 2 недели больной из трех доступов экстирпировали желудочную трубку с одномоментной заднемедиастинальной реэзофагопластикой левой половиной толстой кишки. На шее новый трансплантат соединили «конец в конец» с пищеводом, в брюшной полости — таким же способом с двенадцатиперстной кишкой. При гистологическом Исследовании обнаружена изъязвленная аденокарцино-ма с инвазией до серозной оболочки (ТЗМ0М0). П/о период гладкий. Через 2 года и 10 мес. после реэзофагопластики пациентка чувствовала себя удовлетворительно. При рентгенографии подтверждена хорошая проходимость толстокишечного трансплантата и его анастомозов.

Профилактика рака висцерального трансплантата состоит в тщательном дооперационном обследовании органов ЖКТ, составляющих пластический резерв.

Свищи искусственного пищевода

Группу с наружным свищом искусственного пищевода неопухолевой природы составил 21 больной, из них 14 были моложе 45 лет. У 17 больных свищ локализовался в зоне проксимального (шейного) соустья, у 3 — на протяжении грудной части антеторакального трансплантата, и у 1 — в зоне дис-тального кологастроанастомоза. У 19 больных образовался наружный свищ антеторакального искусственного пищевода.

Показанием к эзофагопластике у 18 больных служила протяженная ожоговая стриктура, у 3 — рак пищевода. В представленной группе 19 пациентов ранее перенесли однократную, а 2 — двукратную эзофагопластику. Свищ возник у 20 больных после завершенной (у 18 — субтотальной, у 1 — тотальной, у 1 — внутриплевральной) эзофагопластики и у 1 больного после незавершенной реэзофагопластики. У 14 из 17 больных с наружным свищом шейного соустья предшествующая эзофагопластика была многоэтапной, в т.ч. у 1 — повторной. В РНЦХ эзофагопластику выполнили только 6 больным, 2 из них — повторную. Еще 1 пациенту тонкокишечную эзофагопластику, начатую в другом стационаре, завершили переводом культи собственного пищевода антеторакально и соединением ее с ремобилизованным трансплантатом.

Размеры наружного отверстия свища находились в интервале от 1 мм до 5,0 см: до 0,5 см — у 3; от 0,5 до 1,0 см — у 4; от 1,0 до 2,0 см — у 8; более 2,0 см — у 6 пациентов. Губовидный свищ выявлен у 19 больных: из них у 14 — неполный, у 5 — полный. Полный свищ у 4 пациентов был двуустным с широкой шпорой и у 1 больной — одноустным (открывался только трансплантат). Стойкий трубчатый свищ диагностирован только у 2 больных: у 1 пациентки был точечный свищ грудного отдела антеторакального толстоки-

шечного пищевода, и у I больного — свищ шейного пищеводного соустья после загрудинной пластики правой половиной толстой кишки.

У всех 17 больных наружный свищ проксимального соустья после эзофа-гопластики развился в исходе несостоятельности его швов. У 16 из 17 больных свищом шейного соустья образовался после антеторакальной эзофаго-пластики. У 11 из 17 больных с шейным свищом соустье было сформировано по типу «конец в конец», у 4 — «конец в бок», у 1 — «бок в конец» и у 1 — «бок в бок». У 2 больных наружный свищ искусственного пищевода открылся в результате перфорации пептической язвы: у 1 больной она образовалась в антеторакально расположенном целом желудке, у другой — в области колога-строанастомоза после шунтирующей внутриплевральной эзофагопластики толстой кишкой. У 2 больных наружный свищ на протяжении трансплантата был травматического происхождения: пролежень от зонда (1) и наружное дренирования зоны проксимального соустья (1). У 6 из 17 больных с наружным шейным свищом диагностирована стриктура проксимального соустья. Срок выполнения реконструкции находился в интервале от 10 дней до 20 лет с момента образования свища, составив в среднем 20,5 мес. У 16 пациентов попытку хирургической ликвидации фистулы предприняли в течении первого года с момента ее появления. В РНЦХ 12 больных поступили с рецидивом наружного свища после неудачных попыток его хирургического лечения, предпринятых в другом стационаре: из них 6 выполнили одну; 2 — четыре; 1 — шесть; 1 — 11 безуспешных реконструкций.

Иссечение свища с реконструкцией шейного соустья выполнили 10, с ушиванием дефекта — 7 (в т.ч. 3 со свищом на протяжении, и 1 с фистулой дистального анастомоза), с созданием нового шейного соустья — 4 больным. В ближайшем периоде после реконструктивного вмешательства осложнения развились у 7 больных. Во всех наблюдениях это была несостоятельность швов одного из соустий искусственного пищевода. Консервативное лечение оказалось эффективным лишь у 2 больных, у которых рана зажила вторичным натяжением. У оставшихся 5 больных констатирован рецидив свища: у 4 — в зоне проксимального, у 1 — дистального анастомоза трансплантата. Информация об отдаленном периоде получена у 20 больных. Срок наблюдения составил от 3 мес. до 12 лет, при среднем — 26,2 мес. Всех 5 больных с рецидивом наружного свища повторно оперировали в РНЦХ. Из них 4 пациентам успешно выполнили однократную повторную ликвидацию свища. У 1 больного с коротким антеторакальным толстокишечным трансплантатом в отдаленном периоде по поводу рецидивирующего свища проксимального соустья предприняли 5 безуспешных попыток его ликвидации. Больной погиб в результате несчастного случая. В итоге, из 20 больных с известными данными отдаленного периода хороший результат получен у 13, удовлетворительный — у 6, плохой — у 1.

Профилактика наружного свища состоит, в первую очередь, в профилактике несостоятельности соустья, избежать которую можно соблюдением традиционных принципов формирования пищеводных и глоточных анастомозов.

Суб/тотальная заднемедиастинальная и ретростернальная эзофагопластика, при условии достаточной длины и надежного кровоснабжения трансплантата, практически не осложняется стойким наружным свищом. Этот факт объясняется тем, что внутригрудное проведение трансплантата позволяет разместить проксимальное соустье глубже претрахеального листка шейной фасции. Двухрядное ушивание шейной раны отграничивает анастомоз от кожных покровов прослойкой из кивательной, грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышц и предупреждает образование губовидного свища. Трубчатые же свищи заживают по мере очищения шейной раны.

РНЦХ располагает 1 наблюдением внутреннего свища искусственного пищевода, образовавшегося у больного после субтотальной тонкокишечной антеторакальной эзофагопластики. Травматическая фистула в между трахеей и шейным пищеводно-тонкокишечным соустьем была диагностирована после 2 реконструкций стенозированного анастомоза. Свищ разобщили из левостороннего цервикотомного доступа. Проксимальная часть трансплантата вместе с зоной соустья была вовлечена на шее в массивный воспалительный инфильтрат. Участок собственного пищевода ниже анастомоза резецировали вместе с зоной соустья из-за подозрения на опухоль. При срочном гистологическом исследовании злокачественного роста не обнаружили. Из-за воспалительной инфильтрации мягких тканей верхнего средостения ушить фистулу не удалось, поэтому свищевой ход тампонировали лоскутом кивательной мышцы. Дистальную культю пищевода укрыли местными тканями. После дополнительной мобилизации трансплантата сформировали однорядный эзофагое-юноанастомоз «конец в конец». Пациента выписали с полноценным питанием через рот. Спустя 4 года он умер в местном стационаре от абсцедирующей пневмонии, причиной которой, возможно, послужил рецидив свища.

Повреждения искусственного пищевода

Ятрогенное повреждение искусственного пищевода зафиксировано всего у 2 больных. У 1 пациентки перфорация толстокишечного трансплантата произошла при бужировании стриктуры шейного пищеводно-кишечного соустья по струне-проводнику под рентгенологическим контролем. Несмотря на экстренно выполненные лапаротомию и торакотомию обнаружить и ушить сквозной дефект верхней трети трансплантата не удалось. Больная умерла через 6 дней от инфекционно-токсического шока. Еще у 1 больного пролежень от зонда для энтерального питания стал причиной наружного свища нижней трети антеторакального искусственного пищевода. Свищ был успешно иссекли с ушиванием дефекта трансплантата.

В 1 наблюдении травма инородным телом антеторакального тонкокишечного пищевода послужила причиной двухэтапного хирургического лечения: сначала удаления трансплантата в связи с протяженной рубцовой стриктурой, а затем и успешной реэзофагопластики толстой кишкой.

Основные меры профилактики повреждений искусственного пищевода направлены на предупреждение наиболее частой ятрогенной травмы: отказ от

«слепого» бужирования стриктуры анастомоза и от длительного зондирования трансплантата жесткими трубками. Для профилактики внешней травмы искусственный пищевод предпочтительнее размещать интраторакально, т.е. за грудиной или в заднем средостении.

Тактика и методы комплексного лечения БИП определены особенностями предшествующей эзофагопластики, характером развившегося патологического процесса и тяжестью состояния больного. В силу хирургической детерминированности подавляющего большинства БИП основным способом их лечения остается повторное оперативное вмешательство. Выбор лечебной тактики у пациентов с БИП строго индивидуален. Окончательный объем и способ повторной операции часто устанавливают по ходу самого вмешательства. Мы надеемся, что накопленный в РНЦХ уникальный опыт реконструктивных операций у пациентов с БИП позволил выработать объективные критерии выбора оптимальной тактики хирургического лечения в каждом случае.

Профилактика БИП — основное направление в решении этой проблемы. Она этиотропна, т.е. направлена на устранение причин патологических состояний после эзофагопластики, и реализуется посредством:!) строгого соблюдения показаний к эзофагопластике; 2) дифференцированного подхода к выбору первичного вмешательства на основании общеизвестных принципов эзофагопластики (объем пластики, пластический материал, способ размещения трансплантата); 3) точного соблюдения отработанных методик и стандартных технических приемов эзофагопластики; 4) постоянного совершенствования исполнительского мастерства; 5) своевременного выявления сопутствующих заболеваний органов пластического резерва. Главным направлением работы является совершенствование способов первичной эзофагопластики, поскольку именно тогда создаются топографо-анатомические и морфо-функциональные условия для развития БИП. Именно ошибки, допущенные на этапе первичного вмешательства, оборачиваются впоследствии серьезными нарушениями функции искусственного пищевода.

ВЫВОДЫ

1. Любая болезнь искусственного пищевода имеет конкретный морфологический субстрат, является по своей природе органической и нуждается в хирургической коррекции. При превышении показаний к эзофагопластике болезнь искусственного пищевода оказывается более тяжелой, чем основная патология. '

2. Разработанная классификация болезней искусственного пищевода позволяет представить каждую нозологию в полной совокупности ее атрибутов: этиологии, патогенеза, семиотики, лечения и профилактики. Морфологический субстрат большинства болезней искусственного пищевода закладывается при эзофагопластике и в дальнейшем предопределяет их патогенетическую самостоятельность.

3. Главными причинами незавершенной (неудачной) эзофагопластики служат ишемические расстройства в трансплантате (включая несостоятельность внутриплеврального соустья) или его исходно недостаточная длина, всегда являющиеся результатом тактических и технических ошибок.

4. Современным принципам реконструктивной хирургии пищевода соответствует одномоментная первичная и повторная эзофагопластика. Большинство больных нуждаются в суб/тотальной по объему реэзофагопластике.

5. Успех первичной и повторной эзофагопластики обеспечивается применением стандартной методики создания искусственного пищевода, выбранной с учетом особенностей больного. Ни один из классических способов суб/тотальной эзофагопластики, за исключением кожной, не утратил своего практического значения при повторной реконструкции пищевода.

6. Хирургическая тактика при выборе объема и способа повторного вмешательства основывается на принципе минимальной достаточности, согласно которому восстановление непрерывности пищеварительного тракта достигается наиболее простым и щадящим способом.

7. Первичная и повторная суб/тотальная эзофагопластика всегда может быть выполнена висцеральным фрагментом с естественным источником кровоснабжения, независимо от того шунтирующая она или заместительная. Показаниями к выполнению реэзофагопластики служат незавершенная эзофагопластика при отсутствии или непригодности старого трансплантата и болезни искусственного пищевода, требующие его замены.

8. Как при первичной, так и при повторной эзофагопластике выбор пластического материала и способа размещения трансплантата основан на стандартных алгоритмах.

9. Желудок, как пластический материал для создания искусственного пищевода, имеет неоспоримые преимущества перед тонкой и толстой кишкой. Перспектива его более широкого использования при реэзофагопластике определена применением органосохраняющих методик гастростомии и дренирующих операций, а также разработкой приемов формирования желудочной трубки из патологически измененного и оперированного желудка. Любое абдоминальное вмешательство у больных с патологией пищевода должно выполняться с учетом перспективы эзофагопластики.

10. Лечение болезней искусственного пищевода представляет собой более сложную задачу, чем их профилактика, поэтому акцент в решении проблемы стоит на совершенствовании способов первичной эзофагопластики. Профилактика болезней искусственного пищевода состоит в тщательном доопера-ционном обследовании больных, индивидуальном подходе к выбору показаний и способа эзофагопластики, а также в соблюдении стандартных методик создания висцерального трансплантата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирург, выполняющий любое реконструктивное вмешательство на пищеводе, в т.ч. эзофагопластику, должен владеть всем арсеналом традиционных методик создания искусственного пищевода.

2. Методическую основу первичной и повторной эзофагопластики составляют стандартные способы создания искусственного пищевода, выбранные с учетом особенностей больного.

3. Признаны рациональными стандартные алгоритмы выбора пластического материала для эзофагопластики: желудок —» левая половина толстой кишки (включая поперечную) —* тонкая кишка —> правая половина (без слепой и подвздошной кишок); и способа размещения трансплантата: заднемедиа-стинальный —* загрудинный —* подкожный —> внутриплевральный.

4. Окончательный выбор висцерального трансплантата осуществляется только после пробного пережатия сосудов с визуальной оценкой его жизнеспособности на основании макроскопических критериев (пульсации, цвета, консистенции, перистальтики и кровоточивости).

5. При выкраивании висцерального трансплантата целесообразно использовать методику предварительного измерения необходимой длины, а не прикидывать ее на глаз.

6. Сформированный сомнительно жизнеспособным или коротким трансплантат, независимо от вида пластического материала, следует расположить антеторакально для облегчения его утилизации.

7. С целью сохранения висцерального резерва на этапах предшествующих эзофагопластике рекомендуется формировать гастростому на малой кривизне желудка, выводить энтеростому на короткой приводящей петле, отказаться от гастроэнтеростомии и резекции желудка по второму способу Биль-рота в пользу гастродуоденостомии и резекции по способу Бильрот-1.

8. Целесообразен отказ от любых способов тотальной и сегментарной кожной эзофагопластики, от пластики антиперистальтическим желудочным стеблем по ОсыгШи, от пластики целым желудком по КтИпег-Ыакауата.

9. В целях профилактики ятрогенного повреждения собственного и искусственного пищевода необходим полный отказ от методики «слепого» бу-жирования.

10. Активная тактика в отношении старого трансплантата предполагает его утилизацию (ремобилизацию для завершение пластики, использование как основы для надставки или в виде стомы) или удаление. При тяжелом состоянии больного старый загрудинный трансплантат оставляют как «потерянный».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экстирпация пищевода с пластикой при рецидиве дисфагии после операций на кардии и пищеводе / Черноусое А.Ф., Домрачев С.А., Ручкин Д.В., Шестаков А.Л. // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. науч. конф. - М., 1995. —С. 171—173.

2. Экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой / Черноусое А.Ф., Домрачев С.А., Ручкин Д.В. // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. — 1996 —№ 1, —С. 64—68.

3. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии / Черноусое А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. — 1997. — №6. —С. 46—50.

4. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой у больных с доброкачественными стриктурами пищевода / Черноусов А.Ф., Домрачев С.А., Федоров Д.А., Мовчун В.А., Ручкин Д.В. // Congresul VIII al chirurgilor din República Moldova. "Actualitati in chirurgia toracoabdominalä" Rezúmatele lucrärilor congresului (конгресс хирургов Молдовы). — Chisinäu, 1997. — Р. 24—25.

5. Эзофагопластика при раке пищевода и кардии / Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. // Актуальные вопросы реконструктивной хирургии пищевода и желудка: Тез. Респ. науч.-практ. конф. "Вахидовские чтения — 98". — Ташкент, 1998 — С. 99—100.

6. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии / Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Тез. конф. молодых ученых России с международн. участием — М., 1998. — С. 386.

7. Опыт применения ручных пищеводно-желудочных анастомозов при субтотальной эзофагопластике / Черноусов А.Ф., Черноусов Ф.А., Ручкин Д.В. // Анналы хирургии. — 1999. — № 3. — С. 26—30.

8. Расширенная абдоминальная лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода / Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. // Российский онкологический журнал. — 2000.—№ 1. — С. 4—10.

9. Расширенная абдоминальная лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода /Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Селин С.М./ — М: «Олимп», 2000. —164 с.

10. Трансхиатальная эзофагэктомия в лечении пищевода Барретта / Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Семенов АЛО.// Актуальные вопр. торакальной хирургии: Тез. Международн. конф. — Краснодар, 2000. — С. 174—175.

11. Заднемедиастинальная пластика пищевода оперированным желудком у больного с одним легким / Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. // Хирургия. — 2000. — № 11. — С. 47—48.

12. Гастростомия' как этап эзофагопластики / Черноусов А.Ф., Воронов М.Е., Ручкин Д.В. // Хирургия. — 2000. — № 12. — С. 23—26.

13. Экстирпация пищевода с одномоментной заднемедиастинальной кишечной эзофагопластикой / Андрианов В.А., Богопольский П.М., Липко Н.С., Ручкин Д.В., Черноусов А.Ф. // Итоги. Результаты научных исследований по программной тематике РНЦХ РАМН. — вып. V. — М., 2000. — С. 227—233.

14. Комбинированное лечение рака пищевода с послеоперационной лучевой терапией / Андрианов В.А., Богопольский П.М., Воронов М.Е., Мамонтов A.C., Ручкин Д.В., Титов В.В., Черноусов А.Ф. // Итоги. Результаты научных исследований по программной тематике РНЦХ РАМН. — вып. VI. -М., 2000. — С. 32—35.

15. Хирургическое лечение нервномышечных заболеваний пищевода / Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Гаджиев А.Н., Ручкин Д.В. // Анналы хирургии. — 2001. — № 1. — С. 35—39.

16. Радикальное хирургическое лечение пищевода Барретта / Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Семенов А.Ю. // Хирургия. — 2001. — № 1. — С. 20—32.

17. Хирургическое лечение кардиоспазма и ахал^зии кардии / Гаджиев А.Н., Ручкин Д.В., Бижев A.A. // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Тез. докл. II Российск. конф. молодых ученых с междуна-родн. участием. — М., 2001.— т. 2. — С. 337.

18. Радикальное лечение пищевода Барретта / Семенов А.Ю., Ручкин Д.В., Гаджиев А.Н. // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Тез. докл. II Российской конф. молодых ученых России с международным участием. - М.,2001. — т. 2.-С.338.

19. Радикальная тактика хирургического лечения пищевода Барретта / Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Семенов А.Ю., Черноусов Ф.А., Чернооков А.И. // Тез. III науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и XXIV конф. хирургов Республики Карелия. — Петрозаводск, 2001. — т. 1. — С. 128—129.

20. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой у больных с кардиоэзофагеальным раком / Черноусов Ф.А., Ручкин Д.В., Семенов А.Ю. // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Тез. докл. II Российской конф. молодых ученых России с между-народн. участием. — М., 2001. — т. 2. — С. 332.

21. Радикальная тактика хирургического лечения пищевода Барретта / Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Семенов А.Ю., Чернооков А.И., Воронов М.Е.// Тез. науч.-практ. конф., посвященной 25-летию Объединенной б-цы с поликлиникой Мед. центра Управления делами Президента РФ. — М., 2001. —С. 161—162.

22. Радикальное хирургическое лечение больных с пищеводом Барретта / Черноусов А.Ф., Семенов А.Ю., Ручкин Д.В., Чернооков А.И. // Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины: Тез. практ. конф. — Орел, 2001. — С. 15.

23. Экстирпация пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой у больных с ожоговыми стриктурами пищевода / Черноусов А.Ф., Чернооков А.И., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А., Семенов А.Ю. // Актуальные проблемы

экологии, экспериментальной и клинической медицины: Тез. практ. конф. — Орел, 2001, —С. 62—63.

24. Лечебная тактика и выбор способа хирургического лечения больных с протяженными ожоговыми стриктурами пищевода / Черноусое А.Ф., Чер-нооков А.И., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. // Хирургия. — 2002. — № 4. — С. 11—16.

25. Эзофагогастропластика у больных с ожоговыми стриктурами пищевода / Черноусов А.Ф., Чернооков А.И., Черноусов Ф.А., Ручкин Д.В., Семенов А.Ю. // Анналы хирургии. - 2002. — № 5. — С. 35—39.

26. Местная эзофагопластика у больных с ожоговыми стриктурами пищевода / Черноусов А.Ф., Чернооков А.И., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А.// Хирургия. -2002. — № 6. — С. 4—10.

27. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой пищевода толстой кишкой у больных с ожоговыми стриктурами пищевода / Черноусов А.Ф., Чернооков А.И., Воронов М.Е., Ручкин Д.В. // Хирургия Узбекистана. — 2002. — № 1 — С. 54—56.

28. Трансхиатальная эзофагэктомия как способ радикального лечения пищевода Барретта / Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Семенов А.Ю. // Актуальные вопросы хирургии пищевода: Тез. Всероссийской науч.-практ. конф. — СПб, 2002. — С. 119—120.

29. Эзофагогастропластика у больных с ожоговыми стриктурами пищевода / Черноусов А.Ф., Чернооков А.И., Черноусов Ф.А., Ручкин Д.В. // Актуальные вопросы хирургии пищевода: Тез. Всероссийской науч.-практ. конф. — СПб, 2002. - С. 121—122.

30. 50 лет жизни после антеторакальной эзофагопластики / Рапопорт С.И., Григорьева Н.И., Ручкин Д.В., Чернооков А.И.// Клин, медицина. —

2002.—№ 1. —С. 60—62.

31. Повторная пластика пищевода тощей кишкой / Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Чернооков А.И., Кебедов М.М. // Хирургия. — 2003. — № 2. — С. 53—55.

32. Радикальное хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода / Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В. // 50 лекций по хирургии. Под ред. B.C. Савельева. — М.: Медиа Медика, 2003. — С. 159—166.

33. История, опыт и перспективы отделения хирургии пищевода и желудка РНЦХ РАМН / Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В. // Тез. 2-ой междунар. конф. по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН — М., 2003. — С. 12—15.

34. Современная стратегия радикального лечения рака грудного отдела пищевода / Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. // Тез. 2-ой междунар. конф. по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН — М., 2003. — С. 386—396.

35. Хирургическое лечение рака и доброкачественных заболеваний пищевода и желудка / Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Ручкин Д.В., Чернооков А.И., Черноусов Ф.А., Титов В.В. // Анналы хирургии РНЦХ РАМН. —

2003. —С. 62—69.

36. Заднемедиастинальная пластика пищевода оперированным желудком у больной с пищеводно-бронхиальными свищами / Черноусое Ф.А., Руч-кин Д.В., Селиванова И.М. // Хирургия. — 2003. — № 10. — С. 84—85.

37. Одномоментная эзофагопластика желудочной трубкой у больной после ушивания перфорации пищевода, фундопликации и гастростомии / Черноусое А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусое Ф.А., Ларионов А.А. // Хирургия. —

2004, —№ 6, —С. 62.

38. Современная роль пищевода Барретта в выборе показаний к субтотальной эзофагэктомии / Ручкин Д.В., Семенов А.Ю. // Тез. 3-ей Московской междунар. конф. по торакальной хирургии. — М., 2005. — С. 298—302.

39. Повторная эзофагопластика / Ручкин Д.В., Черноусое Ф.А., Кебедов М.М.// Тез. 3-ей Московской междунар. конф. по торакальной хирургии. — М., 2005. — С. 302—306.

40. Ремобилизация трансплантата как способ завершения эзофагопластики / Черноусое А.Ф., Ручкин Д.В. // Тез. 3-ей Московской международной конф. по торакальной хирургии. — М., 2005. — С. 318—322.

41. Опыт повторной пластики пищевода / Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А., Кебедов М.М. //Хирургия. —2005. —№ 5. - С. 14—19.

42. Завершение эзофагопластики путем ремобилизации трансплантата / Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. // Хирургия. — 2005. — №8, —С. 71—75.

43. Болезни искусственного пищевода / Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А., Черноокое А.И., Пеньков Л.К. // Итоги. Результаты научных исследований по программной тематике РНЦХ РАМН. — вып. XI. — М.,

2005. —С. 62—72.

44. Сравнительная оценка способов формирования пищеводных соустий / Андрианов В.А., Черноусов Ф.А., Ручкин Д.В., Титов В.В. // Итоги. Результаты научных исследований по программной тематике РНЦХ РАМН. — вып. XI. — М., 2005. — С. 73—81.

45. Выбор способа реэзофагопластики / Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Кебедов М.М. // Тез. Всероссийск. конф. хирургов, посвящ. 85-летию Р.П. Аскерханова. —2005, Махачкала. — С. 200—201.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. БИП — болезни искусственного пищевода;

2. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт;

3. ИРС — инструментальное расширение стриктуры;

4. НЭП — незавершенная эзофагопластика;

5. ОСП — ожоговая стриктура пищевода;

6. РЭ — рефлюкс-эзофагит;

7. ЭБД — эндоскопическая баллонная дилатация.

Типография РН1ДХ РАМН. Заказ №298. Тираж 100 экз.

®25 77в

РНБ Русский фонд

2006-4 30096

Терминология и основная концепция. 16

1.2. Этиология и патогенез болезней искусственного пищевода.18

1.3. Классификация болезней искусственного пищевода.21

История вопроса и прежние классификации.21

Новая нозологическая классификация.27

1.4. Современная диагностика болезней искусственного пищевода.31

ГЛАВА 2. НЕЗАВЕРШЕННАЯ ЭЗОФАГОПЛАСТИКА.37

Определение и актуальность проблемы.37

Синдром незавершенной эзофагопластики.39

Формирование исследуемых групп больных.41

2.1. Причины незавершенной эзофагопластики.42

Некроз трансплантата и культи собственного пищевода.42

Недостаточная длина трансплантата.51

Протяженная стриктура анастомоза с диастазом органов.52

Прочие причины незавершенной эзофагопластики.53

2.2. Восстановление проходимости собственного пищевода.54

Превышение показаний к эзофагопластике.54

Общие данные исследуемой группы. 55

Восстановление проходимости после неудачной эзофагопластики.56

2.3. Завершение эзофагопластики ремобилизацией трансплантата.59

Исторический аспект и статистика. 60

Общие данные исследуемой группы. 64

Предшествующая эзофагопластика. 66

Причины незавершенной эзофагопластики. 69

Показания кремобилизации. 71

Основные варианты ремобилизации. 71

Ремобилизация антеторакалъного тонкокишечного трансплантата. 72

Ремобилизация антеторакалъного толстокишечного трансплантата. 75

Ремобилизация загрудинного трансплантата. 78

Критерии пригодности старого трансплантата. 79

Завершенность и этапностъ ремобилизации.80

Непосредственные результаты.81

Отдаленные результаты.82

2.4. Повторная эзофагопластика.89

Актуальность проблемы и история реэзофагопластики. 89

Коллективный опыт реэзофагопластики.92

Виды повторной пластики пищевода.93

Общие данные исследуемой группы.97

Характер и ?пяжесть основного заболевания.98

Жалобы и общее состояние больных.99

Анамнез и ранее перенесенные вмешательства. 100

Предшествующая первичная эзофагопластика. 103

Предшествующая повторная эзофагопластика. 106

Причины незавершенной эзофагопластики. 109

Показания и противопоказания креэзофагопластике. 111

Оценка пригодности и утилизация старого трансплантата. 112

Материал повторной эзофагопластики. 119

Повторная эзофагопластика желудком. 120

Сегментарная и внутриплевралъная реэзофагопластика. 122

Алгоритм выбора пластического материала. 125

Способы размещения трансплантата приреэзофагопластике. 130

Способы повторной эзофагопластики. 135

Критерии оценки результатов реэзофагопластики. 135

Непосредственные результаты. 138

Отдаленные результаты. 144

2.5. Преемственность первичной и повторной эзофагопластики.147

Тактические и технические ошибки эзофагопластики. 148

Сохранение висцерального пластического резерва. 154

Единые принципы эзофагопластики. 158

Цель и особенности повторной эзофагопластики. 161

ГЛАВА 3. НЕПРОХОДИМОСТЬ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА.165

3.1. Синдром непроходимости искусственного пищевода.165

Определение и статистика. 165

Критерии непроходимости искусственного пищевода. 166

3.2. Стриктуры анастомозов трансплантата.168

Определение и классификация. 168

Стриктура проксимального анастомоза. 170

Частота и срок возникновения. 172

Этиология и патогенез. 174

Клиническая картина. 178

Инструментальная диагностика. 178

Выбор способа инструментального расширения стриктуры. 182

Методические аспекты эндоскопического расширения стриктуры. 185

Оценка результатов инструментального расширения стриктуры. 187

Осложнения инструментального расширения стриктуры. 190

Показания к оперативному лечению. 191

Виды хирургической реконструкции соустья. 192

Выбор способа и техника реконструкции проксимального соустья. 194

Результаты реконструкции проксимального анастомоза. 199

Стриктура дистального анастомоза.203

Профилактика.207

3.3. Стриктура трансплантата.209

Определение, этиология и патогенез.209

Классификация.210

Клиническая картина и диагностика.211

Лечение.211

Профилактика.212

3.4. Избыточная петля трансплантата.212

Определение.212

Статистика и собственные наблюдения.213

Этиология и патогенез.214

Клиническая картина и диагностика.221

Тактика хирургического лечения.224

Способы хирургического лечения.225

Выбор доступа к избыточной петле.228

Результаты хирургического лечения.233

Профилактика.234

3.5. пилороспазмжелудочного трансплантата.235

Определение.235

Этиология и патогенез.235

Клиническая картина и диагностика.235

Лечение.237

Профилактика.237

ГЛАВА 4. РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА.239

4.1. История проблемы и статистика.239

4.2. Этиология и патогенез.243

Этиология.243

Патогенез.247

4.3. Клиническая картина и диагностика.250

Клиническая картина.250

Диагностика.251

4.4. Лечение.254

Выбор лечебной тактики.254

Способы хирургического лечения.256

Результаты хирургического лечения.264

4.5. Профилактика.265

ГЛАВА 5. ОПУХОЛИ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА.270

5.1. Опухоли кожного пищевода или вставки.270

Статистика.270

Этиология и патогенез.271

Клиническая картина и диагностика.272

Тактика лечения.273

Способы реконструктивных операций.274

Результаты лечения.278

Профилактика.279

5.2. Опухоли висцеральных трансплантатов.279

Статистика.279

Этиология и патогенез.280

Клиническая картина и диагностика.281

Тактика и виды хирургического лечения.282

Результаты хирургического лечения.285

Профилактика.285

ГЛАВА 6. СВИЩИ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА.287

6.1. Наружные свищи искусственного пищевода.287

Статистика, классификация и исследуемая группа.287

Этиология и патогенез.290

Клиническая картина и диагностика.295

Лечебная тактика.297

Способы хирургического лечения.299

Результаты хирургического лечения.304

Профилактика.305

6.2. Внутренние свищи искусственного пищевода.306

Классификация.306

Этиология и патогенез.307

Клиническая картина и диагностика.309

Тактика и способы лечения.311

Профилактика.312

ГЛАВА 7. ПОВРЕЖДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА.313

7.1. Определение и актуальность.313

7.2. Этиология и патогенез.313

Этиология.313

Морфология и патогенез.315

7.3. Классификация.316

7.4. Клиническая картина и диагностика.317

Клиническая картина.317

Диагностика.318

7.5. Тактика и виды хирургического лечения.320

Критерии выбора способа лечения.320

Ушивание дефекта искусственного пищевода.325

Экстирпация трансплантата иреэзофагопластика.328

7.6. Профилактика.331

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.332

ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.359

Выводы.359

Практические рекомендации.361

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.362

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Патологические состояния, развивающиеся в отдаленном периоде после эзофа-гопластики и этиологически связанные с ней, представляют в своей совокупности большую и разнообразную группу болезней искусственного пищевода (БИЛ). Опыт показал, что причинами их возникновения служат не только конструктивное несовершенство методик создания искусственного пищевода, но и тактические ошибки при выборе способа и объема эзофагопластики, применение устаревших и даже порочных операций, а также грубые технические погрешности при выполнении вмешательства. Контингент больных с хирургическими осложнениями операций на пищеводе справедливо считается одним из самых сложных как в диагностическом, так и в лечебном плане. Часто единственным эффективным способом лечения этих пациентов оказывается повторное реконструктивное вмешательство.

БИП развиваются в разные сроки после эзофагопластики с частотой от 21,4 до 55,0% [32; 58; 109; 160; 177; 221; 316; 366; 389]. Их возникновение существенно ухудшает результаты реконструктивных вмешательств и снижает качество жизни пациентов. В отдаленном периоде после первичной эзофагопластики от 23,5 до 47,0% больных нуждаются в повторном вмешательстве на искусственном пищеводе [30; 31; 143; 145; 162; 309]. Проблема БИП всегда была актуальной и будет оставаться таковой, пока в клинической практике находит применение эзофагопластика. Прогрессивное развитие хирургии привело к расширению показаний к суб/тоталыюй эзофагопла-стике не только при раке, но и при многих доброкачественных заболеваниях пищевода: ожоговых стриктурах, кардиоспазме и осложненном рефлюкс-эзофагите [335; 339; 342; 352]. Современное техническое оснащение и накопленный клинический опыт ставят перед хирургами задачи не только создания искусственного пути для беспрепятственного прохождения пищи, но и возвращения больному полноценного качества жизни с минимальными осложнениями и последствиями для здоровья.

Неуклонный рост хирургической активности сопровождается естественным увеличением абсолютного количества пациентов с БИП. Совершенствование эзофагопластики напрямую зависит от того, насколько подробно будет анализирован не только позитивный, но и негативный опыт ее клинического применения. Без этого нельзя всецело реализовать принцип реконструктивной хирургии пищевода - возвращения возможности перорального питания каждому больному. Частота и характер

БИП должны стать ключевыми критериями в оценке результатов эзофагопластики.

Сегодня в рамках БИП накопилось немало нерешенных научных, диагностических и лечебных проблем. Во-первых, отсутствуют единая концепция и системный подход к БИП, которые позволили бы объединить их в современной клинической классификации. Научная литература представлена широким спектром исследований функции различных трансплантатов или отдельных осложнений эзофагопластики, но при отсутствии единых дифференциально-диагностических критериев нормы и патологии, неспецифических послеоперационных осложнений и БИП.

Во-вторых, неопределенность в вопросах этиологии и патогенеза БИП приводит к существенным разногласиям при выборе лечебной тактики, делая его полностью бессистемным. С одной стороны, предпринимаются упорные попытки симптоматического лечения "функциональных состояний" искусственного пищевода, подчас и вовсе не являющихся болезнями, с другой - практикуются длительные и необоснованные отсрочки повторного вмешательства при тяжелых органических расстройствах. Современный опыт эзофагопластики, давно превысивший в ряде специализированных клиник тысячи наблюдений, требует выработки системного подхода к БИП, как к нозологически самостоятельным патологическим состояниям, с возможностью обоснованного выбора лечения в каждом случае.

В-третьих, нет уверенности в том, что эзофагопластика, каким бы способом она не выполнялась, достигла предела своего совершенства, несмотря на то, что многие ее технические аспекты детально разработаны. Только объективный анализ осложнений позволит выявить и устранить существующие конструктивные недостатки.

Большой вклад в развитие отечественной хирургии пищевода внес академик Б.В. Петровский и его хирургическая школа. За 40 лет в Российском научном центре хирургии (РНЦХ) РАМН накоплен уникальный в мировом масштабе опыт первичной и повторной эзофагопластики более чем у 1100 больных. Настоящая работа призвана обобщить его и интегрировать с данными современных научных исследований по проблеме БИП. В работе изучены результаты хирургического лечения 387 пациентов с БИП в период с 1963 по 2005 г. Итогом проведенного исследования стала современная клиническая классификация БИП с соответствующими им тактическими схемами и алгоритмами выбора рациональных способов повторных вмешательств.

Цель и задачи работы

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения болезней искусственного пищевода и эзофагопластики.

Поставленная цель обязывала решить следующие задачи:

1. Выработать единую морфологическую концепцию болезней искусственного пищевода.

2. Систематизировать болезни искусственного пищевода по нозологическому принципу и создать их клиническую классификацию.

3. Выяснить причины возникновения и механизмы развития болезней искусственного пищевода.

4. Доказать этиопатогенетическую связь болезней искусственного пищевода с предшествующей эзофагопластикой.

5. Описать семиотику каждой болезни искусственного пищевода и стандартизировать алгоритм их клинической и инструментальной диагностики.

6. Обосновать выбор лечебной тактики при каждой нозологии, критически пересмотреть устаревшие тактические установки.

7. Стандартизировать выбор доступа и объема повторного вмешательства в зависимости от характера болезни искусственного пищевода.

8. Оценить эффективность хирургического лечения каждой нозологии путем анализа его ближайших и отдаленных результатов.

9. Указать пути снижения травматичности и обеспечения безопасности повторных хирургических вмешательств, а также разработать систему мер профилактики болезней искусственного пищевода.

10. Сформулировать единые принципы эзофагопластики, найти рациональное решение ключевых тактических и технических аспектов создания искусственного пищевода с указанием частых ошибок.

Научная новизна

1. Проведен ретроспективный анализ уникального опыта хирургического лечения болезней искусственного пищевода, включающего 387 наблюдений.

2. Сформулирована морфологическая концепция болезней искусственного пищевода, утверждающая их органическую природу.

3. На ее основании создана единая нозологическая классификация болезней искусственного пищевода с критическим пересмотром ранее существовавших.

4. Номенклатура болезней искусственного пищевода дополнена новыми нозологическими группами и патологическими состояниями.

5. Каждая болезнь искусственного пищевода представлена в полной совокупности ее нозологических атрибутов: этиологии, патогенеза, семиотики, способов лечения и профилактики.

6. Проведена стандартизация тактики хирургического лечения каждой нозологии на основании объективных критериев, учитывающих особенности предшествующей эзофагопластики и тяжесть состояния больного.

7. Разработаны критерии оценки результатов повторных вмешательств на искусственном пищеводе.

8. Создана система мер профилактики болезней искусственного пищевода.

9. Сформулированы единые принципы эзофагопластики, определены особенности повторных вмешательств на искусственном пищеводе.

10. С позиции болезней искусственного пищевода критически пересмотрен ряд тактических установок эзофагопластики, указаны способы совершенствования ее отдельных технических приемов.

Практическая ценность

1. Созданная нозологическая классификация болезней искусственного пищевода позволяет устанавливать клинический диагноз в каждом случае.

2. В результате систематизации разработаны дифференциальные критерии, позволяющие различать нормальные и патологические отклонения в состоянии больных после эзофагопластики, болезни искусственного пищевода и послеоперационные ос-лоэ/снения, а также неспецифические болезни, не имеющие отношения к эзофагопла-стике.

3. Подробное описание семиотики болезней искусственного пищевода и разработанный алгоритм их инструментальной диагностики не только облегчили установление диагноза, но и сделали обоснованным выбор тактики лечения в каждом случае.

4. Подтверждение органической природы болезней искусственного пищевода позволило выбрать патогенетически обоснованный способ их хирургического лечения и оказаться от бесперспективной симптоматической терапии.

5. Разработана методология повторного вмешательства при каждой болезни искусственного пищевода и критерии оценки его результатов. кусственного пищевода и критерии оценки его результатов.

6. Опыт лечения болезней искусственного пищевода позволил пересмотреть технические аспекты первичной эзофагопластики, касающиеся выбора пластического материала, ее объема, способа размещения трансплантата и судьбы собственного патологически измененного пищевода.

7. Обоснованы оптимальные способы завершения операции в случае неудачной эзофагопластики.

8. Разработаны основные способы сохранения и рационального использования висцерального резерва эзофагопластики, включая методики органосохраняющих питательных стом, рациональных способов дренирования желудка и его резекции.

9. Соблюдение разработанных принципов и методических стандартов эзофагопластики служит основной мерой профилактики болезней искусственного пищевода.

10. Указаны конкретные меры профилактики каждой нозологии. список сокращений

1. БИП - болезни искусственного пищевода;

2. ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

3. НЭП - незавершенная эзофагопластика;

4. ПОД - пищеводное отверстие диафрагмы;

5. ИРС - инструментальное расширение стриктуры;

6. ОСП - ожоговая стриктура пищевода;

7. П/о - послеоперационный;

8. РЭ - рефлюкс-эзофагит;

9. УЗИ - ультразвуковое исследование;

10. ЭБД - эндоскопическая баллонная дилатация.

Выводы

1. Любая болезнь искусственного пищевода имеет конкретный морфологический субстрат, является по своей природе органической и нуждается в хирургической коррекции. При превышении показаний к эзофагопластике болезнь искусственного пищевода оказывается более тяжелой, чем основная патология.

2. Разработанная классификация болезней искусственного пищевода позволяет представить каждую нозологию в полной совокупности ее атрибутов: этиологии, патогенеза, семиотики, лечения и профилактики. Морфологический субстрат большинства болезней искусственного пищевода закладывается при эзофагопластике и в дальнейшем предопределяет их патогенетическую самостоятельность.

3. Главными причинами незавершенной (неудачной) эзофагопластики служат ише-мические расстройства в трансплантате (включая несостоятельность внутриплев-рального соустья) или его исходно недостаточная длина, всегда являющиеся результатом тактических и технических ошибок.

4. Современным принципам реконструктивной хирургии пищевода соответствует одномоментная первичная и повторная эзофагопластика. Большинство больных нуждаются в суб/тотальной по объему реэзофагопластике.

5. Успех первичной и повторной эзофагопластики обеспечивается применением стандартной методики создания искусственного пищевода, выбранной с учетом особенностей больного. Ни один из классических способов суб/тотальной эзофагопластики, за исключением кожной, не утратил своего практического значения при повторной реконструкции пищевода.

6. Хирургическая тактика при выборе объема и способа повторного вмешательства основывается на принципе минимальной достаточности, согласно которому восстановление непрерывности пищеварительного тракта достигается наиболее простым и щадящим способом.

7. Первичная и повторная суб/тотальная эзофагопластика во всех случаях может быть выполнена висцеральным фрагментом с естественным источником кровоснабжения, независимо от того шунтирующая она или заместительная. Показаниями к выполнению повторной пластики пищевода служат незавершенная эзофагопластика при отсутствии или непригодности старого трансплантата и болезни искусственного пищевода, требующие его замены.

8. Как при первичной, так и при повторной эзофагопластике выбор пластического материала и способа размещения трансплантата основан на стандартных алгоритмах.

9. Желудок, как пластический материал для создания искусственного пищевода, имеет неоспоримые преимущества перед тонкой и толстой кишкой. Перспектива его более широкого использования при реэзофагопластике определена применением органосохраняющих методик гастростомии и дренирующих операций, а также разработкой приемов формирования желудочной трубки из патологически измененного и оперированного желудка. Любое абдоминальное вмешательство у больных с патологией пищевода должно выполняться с учетом перспективы эзофагопластики.

10. Лечение болезней искусственного пищевода представляет собой более сложную задачу, чем их профилактика, поэтому акцент в решении проблемы стоит на совершенствовании способов первичной эзофагопластики. Профилактика болезней искусственного пищевода состоит в тщательном предоперационном обследовании больных, индивидуальном подходе к выбору показаний и способа эзофагопластики, а также в строгом соблюдении стандартных методик создания висцерального трансплантата.

Практические рекомендации

1. Хирург, выполняющий любое реконструктивное вмешательство на пищеводе, в т.ч. эзофагопластику, должен владеть всем арсеналом традиционных методик создания искусственного пищевода.

2. Методическую основу первичной и повторной эзофагопластики составляют стандартные способы создания искусственного пищевода, выбранные с учетом особенностей больного.

3. Признаны рациональными стандартные алгоритмы выбора пластического материала для эзофагопластики: желудок —> левая половина толстой кишки (включая поперечную) —> тонкая кишка —> правая половина (без слепой и подвздошной кишок)-, и способа размещения трансплантата: заднемедиастинальный —> загрудинный —> подкожный —> внутриплевралъный.

4. Окончательный выбор висцерального трансплантата осуществляется только после пробного пережатия сосудов с визуальной оценкой его ясизнеспособности на основании макроскопических критериев (пульсации, цвета, консистенции, перистальтики и кровоточивости).

5. При выкраивании висцерального трансплантата следует использовать методику предварительного измерения необходимой длины, а не прикидывать ее на глаз.

6. Сформированный сомнительно жизнеспособным или коротким трансплантат, независимо от вида пластического материала, следует расположить антеторакально для облегчения его утилизации.

7. С целью сохранения висцерального резерва на этапах предшествующих эзофагоплаетике рекомендуется формировать гастростому на малой кривизне желудка, выводить энтеростому на короткой приводящей петле, отказаться от гастроэнтеросто-мии и резекции желудка по второму способу Бильрота в пользу гастродуоденоето-мии и резекции по способу Бильрот-1.

8. Целесообразен отказ от любых способов тотальной и сегментарной кожной эзофагопластики, от пластики антиперистальтическим желудочным стеблем по Gavriliu, от пластики целым желудком по Kirshner- Nakayama.

9. В целях профилактики ятрогенного повреждения собственного и искусственного пищевода необходим полный отказ от методики "слепого" бужирования.

10. Активная тактика в отношении старого трансплантата предполагает его утилизацию (ремобилизацию для завершение пластики, использование как основы для надставки или в виде стомы) или удаление. При тяжелом состоянии больного старый загрудинный трансплантат оставляют как "потерянный".