Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Однокамерные углекислые сульфатно-гидрокарбонатные натриево-магниево-кальциевые ванны в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности

ПОПОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОДНОКАМЕРНЫЕ УГЛЕКИСЛЫЕ СУЛЬФАТНО-ГИДРОКАРБОНАТНЫЕ НАТРИЕВО-МАГНИЕВО-КАЛЬЦИЕВЫЕ ВАННЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

с

ПОПОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОДНОКАМЕРНЫЕ УГЛЕКИСЛЫЕ СУЛЬФАТНО-ГИДРОКАРБОНАТНЫЕ НАТРИЕВО-МАГНИЕВО-КАЛЬЦИЕВЫЕ ВАННЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в отделении сосудистой хирургии Кисловодской городской больницы

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.Т. Терёшин доктор медицинских наук, Н.Х. Купцов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.М. Бабина доктор медицинских наук, В.Л. Околов

Ведущая организация: Российский Научный центр восстановительной медицины и курортологи МЗ и СР РФ.

Зашита диссертации состоится " " ^¿¿¿ЛС&С^ 2005 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при Пятигорском Государственном НИИ курортологии МЗ РФ (357501,г. Пятигорск, проспект Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пятигорского Государственного НИИ курортологии МЗ РФ.

Автореферат разослан « 16 » ^лгл^иса 2005 ]

Учёный секретарь:

диссертационного совета, /у__-

кандидат медицинских наук Ъ\ Е.Н.Чалая

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БНБЛИОТЬКА С Пгтсрб>рг

200У"РК

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

ОУСГМВ - однокамерная углекислая сульфатно-гицрокарбонатная минеральная ванна

ПГ - полярография

РВГ - реовазография

рН - водородный показатель

ТЯ - трофическая язва

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УСГМВ - углекислая сульфатно-гидрокарбонатная минеральная вода ХВН - хроническая венозная недостаточность

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:

Проблема лечения трофических язв (ТЯ) различной этиологии является важнейшей медико-социальной проблемой современного общества, в связи с боль-шим распространением этого заболевания (С.П.Протопопов, 1950; В.К.Гостищев с соавт., 1991; C.S.Burton, 1993). Анализ причин показывает, что среди этиологических факторов развития язв большой процент приходится на (ХВН) нижних конечностей (F.Nemes, 1986). Последнее десятилетие наблюдается тенденция к росту венозной патологии нижних конечностей, которая охватывает около 17-20% населения развитых стран (В.С.Савельев и др., 2000; K.Rick, 1999). Данный рост заболеваемости обусловлен малоподвижным образом жизни, нерациональным питанием, неадекватным использованием контрацептивов. Которые на фоне генетической предрасположенности слабости вен, нарушения гемостаза и регуляции жидкого состояния крови в условиях повышенного венозного давления в нижних конечностях, приводят к ХВН нижних конечностей (Й.П.Даудярис, 1984). В этиологической структуре ТЯ нижних конечностей, наиболее часто возникают у больных с варикозной болезнью - 52 % и посттромбофлебитической болезнью - 14 %. Решающее значение в развитии ТЯ как варикозной, так и при посттромбофлебитической болезни принадлежит венозной гипертензии, которая приводит к реализации целого каскада патологических процессов на микроциркуляторном уровне (T.Cheatle, H.Scott, 1998). В результате данной перестройки микроциркуляторного русла возникают расстройства перфузии тканей и в дальнейшем образованию язв (В.С.Савельев и др., 2000; Б.С.Суковатых и др., 2000). Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространённость ТЯ венозного генеза остаётся своего рода константой (1 - 2 % взрослого населения), которая выявляется в результате многочисленных исследований (Ф.Вин,1998; В.С.Савельев, 1996; В.С.Савельев, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачёв, 2000). ТЯ нижних конечностей представляют собой реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов. Они характеризуются малой тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим к полной инвалидизации больных (П.Балас, 1997; N Bosanguet, P.Franks, 1996; M.J Callam, C.V.Ruckley, D.R.Harper, J.J.Dale, 1987) Стойкое заживление ТЯ при ХВН возможно только после хирургической коррекции нарушений венозного кровотока конечности (Н.В. Проценко, В.Я. Васютков, 1993).

Важнейшим этапом лечения является полноценная предоперационная подготовка, итог которой - очищение или значительное уменьшение размеров ТЯ. В ряде случаев данное предоперационное лечение оказывается единственным и окончательным лечебным пособием. Оперативное патогенетическое лечение не всегда возможно по целому ряду причин. Основные из них - характер патологических изменений в венозной системе (окклюзивные формы посттромбофлебитической болезни), а также пожилой и старческий возраст больных,

часто осложненный тяжелой сопутствующей патологией. Успех консервативного лечения во многом зависит от использования эффективных лекарственных препаратов. К сожалению, у ряда больных лечение часто приводит к аллергическим реакциям (-15,4%). Учитывая частоту распространения, тяжесть течения, высокий процент инвалидизации, у больных с ХВН, осложненной ТЯ, остается актуальным поиск не медикаментозных методов лечения, которые будут воздействовать на основные патогенетические звенья заболевания и усиливать эффект комплексного лечения. Одним из путей решения этой проблемы представляется использование минеральных ванн. В существующих немногочисленных работах (В.Т.Олефиренко, 1986; В.В.Гориневская, 1942; С.П.Мовчан,1964; Р.Ф.Акулова, 1953-1959) показано положительное влияние минеральных ванн на заживление ТЯ.

В доступной нам литературе, сведений об использовании ОУСГМВ в комплексном лечение ТЯ нижних конечностей венозной этиологии, мы не обнаружили. На курортах ангиологического профиля данный метод не применялся, что и послужило основанием для планирования данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать и обосновать методику использования углекислой сульфатно-гидрокарбонатной минеральной воды в комплексном лечении трофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинический статус и «местные» проявления ХВН, осложненной трофическими язвами на основании анализа ультразвуковых, электро-физио-логических, полярографических, цитологических, бактериологических и планимет-рических исследований.

2. Изучить влияние однокамерных углекислых сульфатно-гидрокарбонатных минеральных ванн на течение раневого процесса ТЯ в зависимости от её стадии.

3. Изучить изменения гемодинамики конечности под воздействием бальнеотерапии углекислой сульфатно-гидрокарбонатной минеральной водой.

4. Изучить влияние бальнеотерапии углекислой сульфатно-гидрокарбонатной минеральной водой на микрофлору, цитологический состав и скорость репаративных процессов в зоне язвенного дефекта.

5. Провести сравнительную оценку эффективности консервативного лечения ТЯ при ХВН нижних конечностей с применением бальнеотерапии и без неё по данным непосредственных и отдаленных наблюдений.

6. Разработать практические рекомендации к бальнеолечению углекислой сульфатно-гидрокарбонатной минеральной водой ТЯ при ХВН нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

На основании проведенного исследования впервые научно обосновано использование углекислой сульфатно-гидрокарбонатной минеральной воды при

венозных ТЯ нижних конечностей, в зависимости от стадии раневого процесса Установлено, что эти воды способствуют повышению парциального давления кислорода в тканях, улучшению венозного оттока, снижению периферического сосудистого сопротивления. Доказана активизация макрофагоцитарной и фиб-робластной реакций и как следствие ускорение репаративных процессов ТЯ нижних конечностей венозной этиологии. Выявлен гипосенсибилизирующий эффект, проявляющийся во временном укорочении купирования периульце-розных эпидермальных нарушений. Углекислая сульфатно-гидрокарбонатная минеральная вода не оказывает антибактериального и неполитического действия, но в то же время потенцирует терапевтический эффект антибактериальных препаратов. Впервые установлена целесообразность использования углекислых сульфатно-гидрокарбонатных минеральных вод в терапии ТЯ, так как в комплексе с медикаментами ускоряют процесс их заживления.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Методика, разработанная с учётом патогенетических механизмов венозных ТЯ нижних конечностей, позволяет значительно повысить эффективность ком-плексного лечения. Предлагаемый способ лечения, помогает расширить арсенал не медикаментозных способов лечения больных. Проведённые исследования позволяют рекомендовать данный метод лечения больных с ТЯ нижних конечностей при ХВН в сети учреждений санаторно-курортного типа, центров восстановительной медицины, а также практического здравоохранения при наличии бальнеологического комплекса.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Бальнеотерапия однокамерными углекислыми сульфатно-гидрокарбонатными минеральными ваннами - метод патогенетической терапии у больных с ТЯ нижних конечностей на фоне ХВН вследствие её флебото-нического, лимфакинетического, микроциркуляторного воздействия на функциональное состояние гемодинамики нижней конечности, о чём свидетельствуют результаты курсового применения.

2. Сочетание комплексной терапии с однокамерными углекислыми сульфатно-гидрокарбонатными минеральными ваннами ускоряет процесс эпители-зации и рубцевания раневой поверхности ТЯ венозной этиологии.

3. Применение однокамерных углекислых сульфатно-гидрокарбонатных минеральных ванн в комплексной терапии ускоряет купирование периульце-розных осложнений у больных с венозными ТЯ нижних конечностей.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработанный метод лечения применяется в отделении сосудистой хирургии и во 2 хирургическом отделении Кисловодской городской больницы, в хирургическом отделении поликлиники № 2 г. Кисловодска. Материалы диссертационной работы доложены на Третьей конференции ассоциации флебологов России (г Ростов - на - Дону, 2001), на IX итоговой научной конференции мо-

лодых учёных и студентов Ставропольской Государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2001), на конференции молодых научных сотрудников и специалистов Пятигорского Государственного научно - исследовательского института курортологии (г. Пятигорск, 2003), на 588 заседании Научно-хирургического общества на Кавказских Минеральных водах (г. Кисловодск, 2004). По теме диссертации опубликовано 10 статей.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ:

Основной текст диссертационной работы изложен на 114 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и лечения, клинико - инструментальных характеристик больных, материалов собственных исследований, сравнительной характеристики эффективности лечения, обсуждения результатов, выводов. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 219 источников, из них 154 отечественных и 65 зарубежных.

Работа выполнена благодаря научным наставлениям заведующего отделения сосудистой хирургии Ярославской областной клинической больницы док-

тора медицинских наук, профессора Н.В.Проценко.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Материалы и методы исследования: Проведен анализ результатов лечения 150 больных ТЯ нижних конечностей при ХВН, находящихся на лечении в отделении сосудистой хирургии Кисловодской городской больницы с 1997 по 2003 годы.

По возрастному составу больные распределены следующим образом: до 40 лет - 7 человек, от 41 до 50 лет 18 человек, от 51 до 60 лет - 47 человек и старше 60 лет - 78 человек. В основном преобладали пациенты старше 60 лет (52%). Данное возрастное распределение подтверждает, что ТЯ венозной этиологии преобладающе страдают люди старшего и пожилого возрастов. Среди обследованных было 35 (23,3%) мужчин и 115 (76,7%) женщин. У 99 (66%) больных ТЯ возникли на почве варикозной болезни нижних конечностей. У 51 (34%) на почве постгромбофлебитической болезни.Средняя продолжительность заболевания составила в среднем 23 года + 17 лет.

У 68 % больных предъязвенным состоянием были перенесенные накануне острый дерматит, экзема, острый целлюлит У 34 % больных непосредственным пусковым звеном в образовании ТЯ послужили травматические повреждения кожных покровов нижних конечностей (царапины, проколы, ушибы с некрозом кожи), на фоне выраженных дистрофических изменений эпидермиса. Наибольшее время существования ТЯ варьировало от 1 месяца до 10 лет, у 63% больных в среднем составило 4,2 месяца Двусторонняя локализация ТЯ на нижних конечностях была у 7,3% (11) больных, односторонняя - у 92,7% (139) больных. Множественные ТЯ (по две и более на одной конечности) выявлены у 33,3% (50) больных. Исследованию подлежало 235 ТЯ. Анализ собранного анамнеза показал, что 99 ТЯ (у 68 больных) являются впервые воз-

никшими. Временной период рецидивов ТЯ составил до 1 года - 30 человек (36,6%), свыше 1 года - 52 человека (63,4%). Площадь ТЯ варьировала от 121мм2 до 3504 мм2. ТЯ, по предложенной нами классификации, распределены на 3 группы: до 500мм2 - малые, до 1000мм2 средние, свыше 1000мм2 -большие. У большинства обследованных больных имелись «средние» язвы в 55,3% «Малые» язвы 28,1%, а «большие» язвы в 16,6% от общего количества ТЯ.

Отмечено, что у практически каждого второго больного наличие липодер-матосклероза. При оценке околоязвенных тканей отмечены сопутствующие дерматологические осложнения: острый дерматит - у 26 больных (17,3%), экзема - у 48 больных (32%), острый целлюлит - у 40 больных (26,7), эпидер-мальные эрозии - у 20 больных (13,3%).

Для диагностики поражений кровеносных сосудов при ХВН нижних конечностей и объективизации лечебных мероприятий использованы следующие методы исследования: ультразвуковая допплерография (УЗДГ), реовазография (РВГ), полярография (ПГ). УЗДГ выполнялась с помощью аппарата «Ангио-допп-2». Исследование показало, что значения лодыжечно-плечевого индекса у 88% больных составил 1,0 и более, а у остальных больных 0,8, что позволило исключить категорию смешанных ТЯ из изучаемой группы.

Абсолютные показатели постокклюзионного венозного давления отражали выраженную венозную гипертензию у всех исследуемых, что свидетельствует о низкой степени перфузии тканей и грубых микроциркуляторных нарушениях.

РВГ нижних конечностей проводили на компьютерном комплексе «Импе-данс-3» на участках стопа и голень. Анализ данных показателей отразил затруднение венозного оттока и повышение периферического сосудистого сопротивления в изучаемых областях нижних конечностей.

Применение ПГ позволило изучить кислородный режим тканей - важнейшего звена тканевого метаболизма. Данное исследование выполняли с помощью микропроцессорного анализатора кислорода «МАК-Т-02» транскутан-ным датчиком. Полученные результаты позволили выявить зависимость снижения парциального давления кислорода от степени трофических изменений тканей конечности. Объединённый анализ данных инструментальных методов показал высокую венозную гипертензию и значительные микроциркуляторные нарушения в изучаемых областях, которые приводят к трофическим нарушениям тканей.

Для оценки динамики раневого процесса ТЯ применяли бактериологическое и цитологическое исследования, планиметрический метод. Осуществляя бакте-риальный контроль раневых поверхностей выявлено, что все ТЯ были микробно обсеменены. В 64,1 % случаев, при посеве микрофлоры, составляют ассоциативные формы существования микроорганизмов. Наиболее часто определялся Staphylococcus auerus, встречающийся в двух группах' монокультура -54,5 % и ассоциация -32%. Escherichia coli (11,2 %) и Streptococcus pyogenus (12,8%) присутствовали в раневом экссудате только в ассоциативных формах

Грамм отрицательные и положительные микроорганизмы представлены равнозначно в обеих группах (в контрольной группе 48,7 % и 51,3 % соответственно). У 53,8 % больных язвы были обильно обсеменены (106). Степень обсеменения не зависела от форм существования и вида микроорганизмов. При бактериологическом исследовании не было высеяно грибковых культур. Проводился посев микрофлоры из язвы для определения чувствительности к антибиотикам.

Анализ цитограмм характеризует течение раневого процесса ТЯ, как воспалительный или воспалительно - регенераторный типы, о чем свидетельствует процентное содержание нейтрофилов (77,65 + 3,25 %), умеренное количество микрофлоры внутриклеточно, в состоянии завершенного или незавершенного фагоцитоза, с явлениями извращенного фагоцитоза. Угнетение процессов репарации отражается в низком содержании гистиоцитов (7,7 + 0,3 %), фибробластов (1,05 + 0,45 %).Обращает внимание высокое процентное содержание эозинофилов в основной группе (5,8 + 3,2 %) с выраженным вариационным рядом, что объясняется большой группой больных с дермато - аллергическими осложнениями. Учитывая, что у 40 % больных ТЯ сочетались с дерматологическими осложнениями (дерматит, экзема), нами было выделено в основной группе две подгруппы больных: подгруппа « а » - больные с пери-ульцерозными дерматологическими осложнениями и подгруппа « в » - больные без периульцерозных осложнений. Повышенное содержание в раневом экссудате эозинофилов указывает на аллергическую направленность процесса. Данная характерность в цитограммах прослеживается в подгруппе «а», где значительное процентное повышение эозинофилов (8,8 + 0,2 %), что в 3,3 раза превышает содержание в подгруппе «в».

Оценку эффективности местного лечения ТЯ выполняли наиболее объективным методом планиметрии. Определяя площадь раны в процессе лечения, измеряли скорость эпителизации раны. Скорость эпителизации язвенного дефекта подсчитывали по формуле:

Т

где Б - начальная площадь язвы до лечения , 8п - площадь при последующем измерении, Т - число дней между измерениями (С.И. Юпатов, В.А. Лесь-ко, 1975). Расчёт производили в квадратных миллиметрах.

Проводилось комплексное консервативное лечение, направленное на улучшение кровообращения нижних конечностей, бактериальное и некротическое очищение язвенной поверхности, купирование воспалительных процессов периульцерозной зоны, активизации репаративных процессов. С этой целью назначались: позиционный режим с эластичной компрессией нижней конечности, дезагреганты, флеботоники, антибиотики (с учетом результатов бактериологического посева), нестероидные противовоспалительные препараты, мазевые препараты и растворы антисептиков по стандартной схеме лечения в рекомендуемых дозировках, хи-рургическая санация ТЯ, а также дополнялось бальнеотерапией - однокамерными углекислыми сульфатно-

гидрокарбонатными минеральными ваннами (ОГСГМВ). Лечение применялось в 2 вариантах: 1 группа (основная) получала консервативное лечение в сочетании с бальнеотерапией; 2 группа (контрольная) только консер-вативное лечение. Включение бальнеотерапии в лечение 1 группы соответствует началу 2 стадии течения раневого процесса. Каждая из групп была равнозначна по возрасту и основным клиническим проявлениям.

Бальнеолечение состояло из ОГСГМВ, температурой 38 градусов, продолжительностью 15 минут, 5 дней подряд и 2 дня перерыва, на курс лечения 15 ванн. Больные во время перевязки, после санации раневой поверхности ТЯ принимали минеральные ванны, после чего перевязывались с лекарственными препаратами.

Полученные результаты исследований обрабатывали методом математической статистики с определением средних величин, квадратичных ошибок, достоверности различий. Проводился математический анализ исследуемого материала с применением критерия t Стьюдента. Все статистические расчеты проводились по соответствующим программам с использованием персонального компьютера типа PC - Pentium -4.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ:

Результаты исследований. Для оценки эффективности ОУСГМВ в комплексном лечении ТЯ проведен сравнительный анализ динамики клинических синдромов, статистических показателей регионарного кровообращения, бактериальных посевов, цитограмм раневых отпечатков и планиметрических данных.

Анализ динамики субъективных клинических симптомов (боль, зуд) показал, что болевой синдром на 30% случаев купирован больше в 1 группе, а во временном аспекте в 2 раза быстрее. Зуд исчез полностью, но в основной группе в 2 раза быстрее.

Одним из главных условий достижения оптимального лечения ТЯ является состояние периульрозных тканей. В процессе лечения временное купирование периульцерозных дерматологических осложнений в основной группе укорочено в среднем в 2,5 раза в зависимости от нозологии.

Проводя оценку динамики регионарного кровообращения по данным РВГ, отмечается улучшение венозного оттока (р < 0,05). Индекс периферического сопротивления значительно снижен в 1 группе.

Анализируя результаты ПГ, отмечается повышение р02 в тканях нижних конечностей:

- в основной группе на стопе и голени после курса бальнеотерапии прирост р02 в 3,5 раза больше, чем в контрольной.

- в процессе комплексного лечения с бальнеотерапией у больных отмечено суточное повышение р02 в тканях на 8 - 12 мм.рт.ст непосредственно после ванны и повторным повышением на 4 - 6 мм.рт.ст через 4-5 часов . Суточное повышение р02 в тканях нижней конечности исчезает через 24 - 26 часов.

Данный сдвиг в гемодинамике конечности, приводящий к улучшению венозного оттока, снижению периферического сосудистого сопротивления и повышения р02 в тканях, есть отображение улучшения микроциркуляции, оказывающие влияние на процессы репарации ульцеро - периульцерозных тканей.

Во время монотерапии УСГМВ на раневую поверхность ТЯ в ходе бактериологических исследований заключено, что данная вода не оказывает антибактериального и некролитического действия. В сравнительном анализе динамики степени микробного обсеменения раневых поверхностей в группах выявлено ускорение микробного очищения ТЯ в основной группе. Впервые 3 суток данное превышение в 1,9 раза и во вторые 2 суток в 1,6 раза, чем в контрольной группе. Полученные результаты выявили, что УСГМВ оказывает синерги-ческое влияние на действие антибактериальных препаратов.

В динамике цитограмм раневых отпечатков в 1 группе происходит стремительное снижение процентного содержания нейтрофилов, в сравнении со 2 группой. Так максимальное снижение зафиксировано за период с 1 - 3 сутки на 11,65% + 0,05 и с 4 - 5 сутки на 19,2 % + 1,0 , что превосходит показатели в контрольной группе в 1,5 и 3,2 раза соответственно. Оценивая активность биологического очищения ран, по возрастанию макрофагов в первые 5 суток, достигает своего максимального прироста в 1- 3 сутки в 2,2 раза и в 4 - 5 сутки в 2,4 раза быстрее, чем в контрольной. Сравнительный анализ динамики гистиоцитов и фибробластов показывает значительное повышение процентного их содержания в первые 5 суток, так в первые трое суток в 4 раза и 2,2 раза соответственно быстрее, чем в контрольной, а во вторые 2 суток в 3,7 раза и 2,2 раза соответственно.

Рассматривая цитограммы больных с периульцерозными осложнени-ями, отмечено выраженное снижение эозинофилов основной группы в первые 3-е суток на 5,6 % + 0,4 ,что в 5,6 раза быстрее, чем контрольной и с параллельным повышением лимфоцитов на 4,3 % + 0,5, что в 4,8 раза быстрее соответственно. Отмечено значительное изменение процентного содержания лимфоцитов и эозинофилов в период с 1 по 5 сутки в основной группе. Данная тенденция цитологических изменений в основной группе отражает стимулирующие действие УСГМВ макрофагоцитарной и фибропластической реакций, гипосенси-билизирующие и иммуностимулирующие действий, что коррелируется с клиническим течением данного заболевания.

Анализируя сопоставляемые данные основного клинического результата комплексного лечения ТЯ - эпителизацию раневой поверхности, можно заключить следующие: 1) «малые» язвы в основной группе эпителизировались все в течение 7 суток, а в контрольной соответственно только 75 % и в течение 15 суток, то есть в 2 раза дольше; 2) «средние» язвы в основной группе эпителизировались в 92 %, в течение 16 суток, а контрольной соответственно 30 % и 21 суток; 3) «большие» язвы за полный курс лечения эпителизировались в основной группе 13 %, в контрольной группе нет.

Процент энителизированных ТЯ в 2,2 раза выше в основной группе, чем в контрольной. Время эпителизации в основной группе укорочено по видам язв соответственно- «малые» в 2 раза (8 суток), «средние» в 0,3 раза (5 суток).

Результаты планиметрических данных, в зависимости от размера ТЯ, представлены в таблице № 1.

Таблица №. 1

Размер язв Основная контрольная

УМ М УМ1 ш1 Р

Малые 49,5 + 11,5 17,4 + 17,4 < 0,001

Средние 46,9 +11,2 20,6 +6,8 <0,04

большие 59,9 +16,3 19,5 +4,7 <0,02

Итого 52,1 +13,0 19,2 +9,6 <0,02

УМ - средняя скорость эпителизации в основной группе (мм2/сутки).

т - среднее отклонение от среднего арифметического значения в основной группе (мм2).

УМ1 - средняя скорость эпителизации в контрольной группе (мм2/сутки).

ш1 - среднее отклонение от среднего арифметического значения в контрольной группе (мм2).

Р - степень достоверности результатов.

Превышение скорости эпителизации язвенных поверхностей в основной группе выше в 2,7 раза, чем в контрольной группе.

При анализе подгруппы частично эпителизированных язв был сопоставлен процент эпителизированных площадей. В подгруппе «средних» язв раневые поверхности уменьшились в основной группе на 90,1 % , в контрольной на 48,7 %, в подгруппе «больших» язв соответственно на 70,1 % и 24,3 %; в подгруппе «малых » язв соответственно 100 % и 84,9 %.

Сравнивая коэффициент эпителизации в подгруппе частично эпителизированных язв, в основной группе - 0,9 и контрольной - 0,52. Данная закономерность прослеживается и в подгруппе эпителизированных язв (в 2 раза выше в основной, чем в контрольной).

Отдалённые результаты прослежены у 54 (54%) больных, в сроках до 3 лет. 84 (84%) больным было выполнено оперативное лечение непосредственно после курса комплексного консервативного лечения или через отсроченный промежуток времени. 20 (37,1%) пациентов, при неукоснительном соблюдение медикаментозно - охранительного режима, находились в удовлетворительном состоянии. У 14 (25,9%) больных наступил рецидив ТЯ и 6 (11,1%) больных перенесли кожные заболевания нижних конечностей, как осложнение течения ХВН. 8 (14,8%) больных умерли, как следствие тяжелого соматического статуса и пожилого возраста. В контрольной группе отдаленные результаты проанализированы у 32 (64%) человек. Рецидив ТЯ возник у 10 (31,2%) больных, а 9

(28,1%) человек перенесли дерматологические осложнения ХВН нижних конечностей.

Таким образом, проведенный нами сравнительный анализ динамики ведущих периульцерозных заболеваний, клинических симптомов, электро -физиологических, лабораторных и планиметрических показателей доказал, что использование в комплексном консервативном лечении больных с ТЯ нижних конечностей венозной этиологии ОУСГМВ позволяет получать более выраженный терапевтический эффект. Особенно заметно это сказывается на динамике купирования аллергическо - воспалительных осложнений периульцерозных тканей и скорости краевой эпителизации раневых поверхностей ТЯ. Это подтверждается улучшением микроциркуляции, положительным гипосенсиби-лизирующим и противовоспалительным действие, повышением репаративных процессов поврежденных тканей конечности.

При изучении данной темы исследования, в доступной литературе нами не было найдено освещения механизма действия ОУСГМВ на региональную гемодинамику и биофизические изменения тканей, а также на течение раневого процесса по стадиям, в частности при ХВН нижних конечностей. В проведении аналогии с механизмом действия общих углекислых минеральных ванн (Г.Е. Марантиди, 1952) представляется нам неидентичным. Возможное объяснение механизма положительного воздействия ОУСГМВ в комплексном лечении на течение репаративных процессов ТЯ венозной этиологии тем, что в данном случае у минеральной воды два механизма действия: общее - действие на голень и стопу и локальное непосредственно на раневую поверхность ТЯ. Влияние УСГМВ приводит к комплексу положительных изменений регионарной микроциркуляторной гемодинамике и цитогистологии.

Общее действие. В силу выраженной липоидотропности растворенный диоксид углерода, при экспозиции конечности в углекислой сульфатно-гидрокарбонатной минеральной ванне легко диффундирует в ткани, тем самым вызывает повышение сосудистого тонуса венозной стенки (С. Гедигер, 1928; В.А. Вальдман, 1937). Значительный тепловой поток из минеральной воды, усиливающийся пузырьками углекислого газа, вызывает расширение сосудов кожи с параллельным усилением микроциркуляторного кровотока и лимфад-ренажа. Данный эффект подтверждается результатами капилляроскопии (А.И.Нестеров, 1925), ПГ и клиническими наблюдениями (лимфатический отёк). Для оценки влияния ОУСГМВ на лимфатические отёки, параллельно основному исследованию была выделена группа больных с изолированным вторичным лимфастазом стоп и голеней 1 степени, без индуративных изменений тканей. После принятия курса бальнеотерапии отмечено уменьшение отёка, а в некоторых случаях его купирование во временной вариабельности. Метаболические нарушения в очаге воспаления приводят к развитию свободного радикального переокисления липидов («оксидативный стресс»), которое, с одной стороны, усиливает повреждение тканей, а с другой - ведёт к накоплению свободных радикалов и перекисей, способствующих расщеплению продуктов распада Освобождение от них происходит при помощи активизированной

дренажной микролимфососудиетой системы (Струков А. И., 1983). В свою очередь улучшение лимфатического оттока тем самым оказывает противовоспалительное, антиоксидантное действие в очаге воспаления.

Результаты ПГ свидетельствуют о суточном повышении парциального давления кислорода в тканях, что не может не оказать на действие лекарственных препаратов, как местного, так и парентерального применения. Первый положительный момент - это адекватное повышение кислорода в сравнении с исходным оказывает влияние на фармакодинамику, позволяющее интенсиро-вать биологические эффекты лекарственных веществ. Во вторых, улучшение микроциркуляции зоны раневой поверхности и паратравматической зоны повышает биодоступность лекарственных препаратов. Все это позволяет утверждать, что углекислые минеральные ванны опосредованно оказывают синер-I ическое действие в реализации биологического эффекта лекарственных препаратов у больных с трофическими нарушениями кожных покровов на фоне ХВН.

Локальное действие. Главная особенности в том, что в данной точке взаимодействия отсутствует эпидермальный барьер. Лечебная среда (минеральная вода) непосредственно воздействует на клеточную мембрану - клетку (точку приложения). Ультраструктуры клетки ткани при хроническом воспалении, находящиеся в условиях выраженных микроциркуляторных нарушений, испытывают энергетический и микроэлементный дефицит, который способствует торможению репаративных процессов тканей. В состав нарзана входят биологически значимые микроэлементы (медь, цинк, молибден, железо), состоящие в структуре ферментных систем клетки (Браунштейн А.Е., 1987), необходимые для полноценной работы клетки и влияющие на скорость и качество репаративных процессов. Во время принятия ванны происходит диффундирование ионов микроэлементов через мембрану в клетки грануляционной ткани. Ионы цинка оказывают воздействие на коферментную роль клетки: способствуют увеличению миграции и активности клеточных элементов. Это опосредованно выражается в дифференциации активации гематогенных моноцитов до макрофагов, грануляции и эпителизации (А.М.Хохлов, 1993), с противовоспалительным эффектом. Цинк участвует в синтезе нуклеиновых кислот в пролифери-рующих клетках, моделирует иммунологические процессы, связанные с Т -клеточным звеном иммунитета (Ю.М.Стойко, Е.В.Шайдаков, Н.А.Ермаков, 2001). Установлены (R.Milanino, A.Confarti, L.Fracasso et al., 1979) определенные связи и взаимодействия, в различной форме, между острым воспалением, свободными радикалами, реакцией микроциркуляторного русла и медью. Ионы меди вовлекается во многие биологические процессы, в том числе в острое воспаление, иммунные реакции, биосинтез простагландинов. Доказано, что ионы меди предупреждают повреждение биологических мембран, блокируют продукцию хемотаксических факторов и таким образом ингибируют острое воспаление. Возможно, в противовоспалительном действии углекислой сульфатно-гидрокарбонатной минеральной воды, ионный состав микроэлементов формирует одно из звеньев данного эффекта

Диффундирование диоксида углерода в клетки грануляционной ткани, вызывает повышение его концентрации. Увеличение содержания углекислого газа в клетке способствует усилению клеточного дыхания (В.М.Боголюбов, Г Н.Пономаренко, 1996), что в свою очередь катализирует биохимические процессы клетки. Углекислые ванны, в своём многогранном лечебном воздействии, активируют процессы репаративной регенерации в очаге воспаления (В.М.Боголюбов, Г.Н.Пономаренко, 1996).

Выбор температурного режима минеральной воды, температура воды превышает температуру тела больного на 1 - 1,5 градуса, позволяет увеличить трансмембранную диффузию и активацию ферментных систем клетки. При температуре 38оС углекислота быстрее поступает из кожи в прилегающие ткани, чем при более низкой температуре (Тарасенко А.Т., 1976, 1980).

Лечебную ценность минеральной воды определяют не только наличие в ней солей, микроэлементов, газов, но и каталитической активностью, её степенью. Со степенью повышения каталитической активности воды повышается ферментативная активность каталазы. Каталаза, входящая в состав любого животного и растительного организма, является важным железосодержащим ферментом, который участвует во всех окислительных процессах в живой клетке, разлагая перекись водорода, образующуюся в процессе окисления, на воду и молекулярный кислород. Основу повреждений венозной стенки и окружающих тканей составляет сложный каскад реакций, начинающийся на молекулярном и клеточном уровне. Главную роль в них играют лейкоциты и различные макромолекулярные субстанции, вырабатываемые лейкоцитами и эн-дотелиоцитами. Активация лейкоцитов и их разрушение приводит к повышению свободных радикалов кислорода, перекиси водорода, перекисного окисления липидов с их продуктами, эластазы и лактоферрина. Экстраполируя каталитическое действие минеральной воды на молекулярно- клеточные нарушения в зоне ТЯ можно предположить следующие: происходит активизация ферментных систем, приводящая к нейтрализации перекисных соединений и биологически активных веществ, оказывая противовоспалительное действие и стимуляцию фибропластических процессов клетки.

Как свидетельствуют работы некоторых исследователей (М.И.Кузин, Б.М.Костюченко, 1990; В.А Девятов, 1998), в кислой среде (при положительном элетропотенциале ран) более интенсивно протекают биологические процессы: повышение фагоцитарной активности нейтрофилов, ускорение появления фибробластов и эпителиальных клеток в раневых отпечатках. Ежедневное воздействие на раневую поверхность ТЯ минеральной воды (рН ~ 6,0 - 6,1) способствует сдвигу рН раны в кислую среду и стимуляции цитологической интеграции.

Анализ цитограмм раневых отпечатков отразил, что после первых сеансов бальнеотерапии минеральной водой происходит резкое увеличение количества макрофагов (на 3-й сутки до 11,6 + 1,4% и 5-е до 20,4 + 1,2%), что говорит о стимулирующем эффекте в клеточной дифференцировке раневого процесса Стимулированные макрофаги секретируют медиаторы (монокины), среди ко-

торых есть факторы усиливающие пролиферацию фибробластов и синтез коллагена (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). Раневой процесс длительно незаживающих ран находится при постоянном парциальном давлении кислорода, а в течении ТЯ венозной этиологии и с периодами понижения. Происходящее повышение парциального давления кислорода в тканях во время бальнеотерапии, с последующим его нарастанием и постепенным снижением, расценивается нами как стимуляция роста фибробластов и синтеза коллагена (T.H.Hunt et al., 1967).В работах А.М.Чернуха (1979),М.И.Кузина с соавторами (1981), N.S.Bullough и M.Jonson (1951), T.H.Hunt с соавторами (1975), L.Jozsa с соавторами (1981) показана прямая зависимость между напряжением кислорода в тканях и уровнем метаболических процессов, синтезом пропилена и оксипро-лена, функциональным состоянием фибробластов и способностью синтезировать коллаген. Данные цитологические и биохимические клеточные изменения способствуют ускорению репаративных процессов ТЯ.

Гипосенсибилизирующие действие УСГМВ можно объяснить иммуномо-делирующим эффектом за счёт цитологической активности, улучшением лимфатического дренажа и каталитической активностью минеральной воды.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что бальнеотерапия ОУСГМВ является патогенетически обоснованным методом лечения больных с венозными ТЯ нижних конечностей. В заключении необходимо отметить, что полученные нами результаты позволили расценить однокамерные углекислые минеральные ванны как способ патогенетического лечения больных с ТЯ нижних конечностей на фоне ХВН включенных в комплекс консервативного лечения лечении, что повышает эффективность лечения. Данная методика достаточна проста, не имеющая побочных действий, безболезненна, легко переносится пациентами и поэтому рекомендуется для широкого применения в комплексном консервативном лечении больных с венозными ТЯ в курортных условиях. Проведение данного лечения в специализированном отделении под контролем специалистов и скрупулёзном соблюдении всех тонкостей лечения ТЯ, позволяет достигнуть выраженных положительных результатов.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей в 72% случаев выявляются периульцерозные дерматологические осложнения: острый дерматит, экзема, острый целлюлит, эпидермальные эрозии.

2. Бактериологические исследования свидетельствуют, что углекислая сульфатно - гидрокарбонатная вода при монотерапии не оказывает антибактериального и некролитического действия, а в сочетании с антибактериальными препаратами вызывает потенцирование их эффекта.

3. По данным реовазографии и полярографии, после курсового лечения с применением однокамерных углекислых сульфатно - гидрокарбонатных ванн происходит повышение парциального давления кислорода в тканях, улучшение венозного оттока и снижение периферического сосудистого сопротивления.

4. Результатами цитологических исследований доказана активизация макрофагоцитарной и фибробластной реакций под воздействием углекислых сульфатно - гидрокарбонатных ванн, выражающаяся в ускорении репаратив-ных процессов трофических язв венозной этиологии и подтверждающаяся планиметрическими данными об увеличении скорости эпителизации в 2,7 раза по сравнению с контрольной группой.

5 По данным цитологических исследований углекислая сульфатно-гидрокарбонатная минеральная вода оказывает гипосенсибилизирующее и им-муномоду-лирующее действие, выражающееся в ускорении купирования пери-ульцерозных эпидермальных нозологий в 3 раза.

6. Отдаленные результаты показали, что процент рецидивов трофических язв отличается незначительно 25,9% (основная группа) и 31,2 % (контрольная группа), однако подверженность дерматологическим осложнениям тканей нижних конечностей значительно ниже в основной группе (11,1 %) чем в контрольной (28,1 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В соответствии с патогенезом трофических язв нижней конечности при хронической венозной недостаточности рекомендуется воздействие углекислой сульфатно - гидрокарбонатной минеральной водой на раневую поверхность трофической язвы и периульцерозные ткани в виде однокамерных ножных ванн во вторую и третью стадии раневого процесса.

2. Однокамерные углекислые сульфатно - гидрокарбонатные минеральные ванны назначаются, в процессе комплексного лечения, после выполнения санации раневой поверхности трофической язвы температурой воды 38 граду -сов, продолжительностью сеанса 15 минут, 1 сеанс в день, в режиме 5 дней баль-неотерапии с 2 последующими днями перерыва, курс лечения 21 день.

3. Назначение однокамерных углекислых сульфатно - гидрокарбонатных минеральных ванн также показано больным с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей осложненных дермато - аллергическими заболеваниями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ю.Б. Тебердиев, P.P. Арутюнянц, A.B. Попов. Лечение трофических язв венозной этиологии // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы и брюшной аорты: Сб.научных трудов Всероссийской научно-практической конференции хирургов. - Пятигорск. 1999,- С. 194.

2. A.B. Попов, С.П. Попова. Однокамерные нарзанные ванны в процессе предоперационной подготовки трофических язв венозной этиологии // Сб. тезисов докладов 9-ой научной конференции молодых учёных и студентов. -Ставрополь. 2001. - С.173.

3. А.В Попов, Ю.Б.Тебердиев, А.Т. Терёшин, С.П Попова. Влияние однокамерных нарзанных ванн на микрофлору трофических язв при хронической

венозной недостаточности нижних конечностей // Материалы третьей конференции ассоциации флебологов России. - Ростов-на-Дону. 2001. - С.106-107.

4. A.B. Попов, Ю.Б. Тебердисв, А.Т. Терёшин, Т.В. Бредо. Цитологические исследования в комплексном лечении трофических язв // Инфекция в хирургии: СБ.научных трудов Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 55-ю научного хирургического общества на Кавказких минеральных водах. - Пятигорск. 2001. - С.107-108.

5. A.B. Попов, Ю.Б. Тебердиев, А.Т. Терёшин, С.П. Попова. Нарзанные ванны в лечении трофических язв венозной этиологии // Инфекция в хирургии: СБ.научных трудов Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 55-ю научного хирургического общества на Кавказких минеральных водах. - Пятигорск. 2001. - С. 182.

6. A.B. Попов, Ю.Б. Тебердиев, А.Т Терёшин. Однокамерные нарзанные ванны в лечении дерматологических осложнений трофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Инфекция в хирургии: СБ.научных трудов Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 55-ю научного хирургического общества на Кавказких минеральных водах. - Пятигорск. 2001. - С. 182.

7. A.B. Попов, С.П. Попова. Нарзанные ванны в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии // Сб.работ молодых научных сотрудников и специалистов. - Пятигорск. 2003. - СП6-11.

8. A.B. Попов, Ю.Б. Тебердиев, А.Т. Терёшин, Т.В. Бредо. Влияние нарзанных ванн на репаративные процессы трофических язв венозной этиологии // Актуальные проблемы современной хирургии: Труды международного хирургического конгресса. - Москва.2003. - С. 186.

9. A.B. Попов, Ю.Б. Тебердиев, А.Т. Терёшин, Т.В. Бредо. Гипосенсибили-зирующие действие нарзанных ванн в лечении трофических язв венозной этиологии // Актуальные проблемы современной хирургии: Труды международного хирургического конгресса. - Москва.2003. - С.187.

10. A.B. Попов, С.П. Попова, А.Т. Терёшин. Влияние нарзанных ванн на микроциркуляцию нижних конечностей // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Международного конгресса «Здравница - 2003». - Кисловодск. 2003. -С.159.

У

» с

Vi

РНБ Русский фонд

2005-4 47767

2 2 АПР 2005