Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гемодинамическое обоснование хирургического лечения больных пожилого возраста с варикозными трофическими язвами

На правах рукописи

ЯКУШЕВА ЕленаАлександроша

ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С В А РИКОЛШМИ ТРО ФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ

14Й027 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соисканиеученой степени кандидата медицин ежих наук

Саратов-2007

Л1111Н1111111111111111

ООЗ158255

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кошкин Валерий М ихайлович, заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Занцп:а состоится « » 2007 г в__часов

на заседании диссертационного совета Д*208 094 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, г Саратов, ул Большая Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Венозные трофические язвы встречаются в странах Европы у 1,01 - 2,13 % населения (Богачев В Ю, 2003, Baccaglini U, 2000, Jawien А , 2003, Moffiitt С J , Franks PJ , 2004) В Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются более чем у 2,5 - 3,0 млн человек (Савельев В С с соавт, 2002) В популяции работающих венозные трофические язвы варикозного происхождения встречаются значительно (0,1 %) реже, чем у пожилых нациенгов и более чем у половины из них язвы не заживают от 1 года до 5 лет (Кириенко А И с соавт, 2004, Levy Е et Р, 2000, Рта Е et al, 2005) Общая стоимость лечения венозных трофических язв чрезвычайно высока стоимость лечения одного больного в Европе и США достигает 10000 долларов, а в России - 150 000 рублей (Савельев В С с соавт, 2001, SplawmskiJ , 2000)

В настоящее время у исследователей нет единого мнения на гемодинамияеекую значим оси. отдельных рефлюксов крови в язвообразовании, хотя изучению макрогемо-динамических факторов развития трофических нарушений при ХВН посвящено большое количество работ (Оганесян Г К , 2001, Швальб П Г, 2002, Золотухин И А с соавт , 2006, Zambom Р et al, 2000, Меккеь J Л et al, 2003)

Изменения микроциркуляции мягких тканей нижних конечностей являются основным звеном реалшации патофизиологических расстройств при хронической венозной недостаточности Однако активное изучение состояния микроциркуляции у больных с венознымитрофическимиязвамистало возможным лишь в последние годы, что, прежде всего, связано с внедрением в клиническую практику клинико-метрических методов исследования измерение шршального напряжения кислорода в тканях и лазерной допплеровской ф лоуметрии (Кошкин В.М с соавт, 2004, Caipentier Р Н, 2000)

Гемодинамическое обоснование комплексного лечения пожилых больных с ве-нознымитрофическими язвами варикозного происхождения позволит подойти к решению данной проблемы на новом качественном уровне и дает возможность прогнозировать сроки з аживлеиия троф ических язв

Цель работы

Изучение периферической макрогемодинамики и микроциркуляции тканей дис-тальных сегментов нижних конечностей при хронической венозной недостаточности для формирования тактики комплексного лечения больных пожилого возраста с трофическими варикознымиязвами.

Задачи исследования

1 Оценить изменения артериальной и венозной периферической гемодинамики у больных пожилого возраста с варикозными трофическими язвами в горизонтальном положении и ортостазе

2 Исследовать состояние микроциркуляции мягких тканей конечностей у больных с ХЕШ С6 по СЕАР и определить патогномоничные особенности изменений микрогемодинамики при развитии венозных трофических язв варикозного происхождения

3 Изучить и сопоставить показатели перекисного окисления липидов и профиля оппозиционных пулов цигокинов у пациентов с венозными трофическими язвами и без них

4 На основании изменений периферической макро- и микрогемодинамики после выполнения различных видов флебэкгомий выделить радикальные оперативные вмешательства у пожилых пациентов с варикозными трофическими язвами

5 Определить особенности состояния микроциркуляции тканей дистальных сегментов конечности и оценить профиль оппозиционных пулов цигокинов в раннем послеоперационном периоде у пожилых больных с венозными трофическими язвами.

6 Сопоставить данные оценки микроциркуляции тканей нижних конечностей и оппозицонных пулов цигокинов в дооперационном и послеоперационном периодах с результатами хирургических вмешательств у больных с венозными трофическими язвами для определения критериев прогнозирования сроков заживления язв

Научная новизна

1 Триггерным механизмом развития трофических варикозных язв является высокое венозное гидростатическое давление, но переход от липодермосклероза тканей (ХВН С4-5 по СЕАР) к открытой венозной язве варикозного происхождения происходит в результате нарушения микроциркуляции в мягких тканях конечности, а не дополнительного изменения гемодинамики в крупных магистральных сосудах

2 В результате проведенных исследований выявлено, что для изменений микроциркуляции при ХВН С6 по СЕАР характерной является локальная гипоксия тканей в нижней трети голени, проявляющаяся значительным уменьшением парциального напряжения кислорода тканей в зоне трофических язв, несмотря на увеличение крови в микроциркуляторном русле Изменения микроциркуляции кожи и подкожной клетчатки у этой категории пожилых пациентов носят также и общий характер, связанный с гемореологическими нарушениями и выявляемый в различных сегментах конечностей

3 Впервые исследованы показатели перекисного окисления липидов и антиокси-

дантной системы защиты в венозной крови, полученной из трех зон сосудистого русла с разными уровнями насыщения кислородом (включая кровь, полученную из большой подкожной вены в зоне язвы), а также проведена оценка показателей асептического воспаления в зоне трофических язв на основании определения цигшкинового профиля в венозной крови

4 Отмечены характерные особенности состояния микроциркуляции тканей нижних конечностей у больных с венозными трофическими язвами с асептической воспалительной реакцией в параульнарной зоне

5 Выявлено и исследовано у больных с венозными трофическими язвами, особенно у пациентов с дооперационной депрессией микроциркуляции и выраженной гипоксией тканей в параульнарной зоне, развитее в раннем послеоперационном периоде локального «реперфузионного» синдрома, препятствующего регенерации язвы

Практическая значимость

1 В результате проведенных ультразвуковых исследований обнаружены различные варианты распространенности рефлюксов крови в венозной системе нижних конечностей, приводящие к развитию флебогипертензии у пожилых больных с венозными трофическими язвами

2 Для достоверной оценки функционального резерва микроциркуляции при проведении лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожной полярографии обосновано использование постшлемической и позиционных проб, которые должны выполняться на дистальных сегментах конечности с трофической язвой и на другой конечности в нижней трети голени

3 Отработан патогенетический хирургический подход в лечении ботъных с трофическими язвами, который позволяет ликвидировать венозную гипертензию в дистальных сегменгах конечности независимо от площади язвенного дефекта и распространенности липодермосклероза на голени

4 Уточнены вопросы комплексного консервативного лечения этой категории больных в до- и послеоперационном периодах, направленного на коррекцию ишемиче-ских нарушений в системе микроциркуляции и купирование асептического тканевого воспаления

5 При сопоставлении данных оценки микроциркуляции тканей нижних конечностей и динамики оппозиционных пулов цитокинов в дооперационном и послеоперационном периодах с результатами хирургических вмешательств у больных с венозными трофическими язвами были разработаны критерии прогнозирования сроков заживления язв

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования получили практическое применение в работе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, отделения сосудистои хирургии 1-й городской клинической больницы г Саратова, отделения функциональной диагностики Областной поликлиники ОКБ

По материалам работы опубликованы методические рекомендации для интернов, слушателей кафедры хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, а также врачей отделений функциональной диагностики и ангиохирургов «Оценка и коррекция изменений микроциркуляции у больных с трофическими венозными язвами» (2006 г)

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2003 г), научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (Саратов, 2003 г ), научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2003 г ), научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2004 г), Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004 г ), пятой научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2005 г), II Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006 г), городской научно-практической конференции с участием федеральных специалистов «Актуальные вопросы флебологии» (Саратов, 2006 г)

Основные положения, выносимые на защиту

1 В основе формирования венозных трофических язв у пожилых больных с ХВН лежит флебогипертензия, которая у 86,2 % пациентов обнаруживается уже в горизонтальном положении и приводит к нарушениям микроциркуляции в мягких тканях конечности Изменения микроциркуляции у пожилых больных с венозными трофическими язвами носят как локальный ишемический характер, выявляемый в тканях дис-тальных сегментов конечности, так и общий - за счёт нарушения гемореологических свойств крови

2 В ответ на выраженную локальную гипоксию тканей в области трофической

венозной язвы активируются процессы свободнорадикального перекисного окисления липидов, приводящие к системному истощению с развитием цитокии-опосредованного повреждающе! о воздействия на ткани дистальных сег ментов конечности

3 Основываясь на данных ультразвуковых методов исследования, позволяющих оценить клапанную недостаточность поверхностных, перфорангных и глубоких вен, у всех пожилых больных с венозными трофическими язвами может быть выбран радикальный вид флебэктомии

4 Комплексная консервативная терапия больным с венозными трофическими язвами варикозного происхождения должна проводиться как в предоперационный период, так и в течение 2-4 месяцев в послеоперационном периоде, даже несмотря на эпителизащию язвы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 7 - в центральной печати

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (106 отечественных и 142 - зарубежных авторов) Общий объем диссертации - 154 страниц, из них текст занимает 125 страниц машинописного текста. Диссертация содержит 21 таблицу и иллюстрирована 39 рисунками Указатель литературы занимает 26 страниц

Автор выражает глубокую благодарность профессору Н Б Захаровой (заведующей центральной научно-исследовательской лабораторией СГМУ) за оказанную организационно-методическую помощь в проведении исследований перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы защиты тканей и оценку профиля оппозиционных пулов цигокинов у больных с венозными трофическими язвами и анализе полученных данных, а также коллективу отделения хирургии сосудов 1-й юродской клинической больницы за помощь в проведении диагностической и лечебной работы в рамках задач диссертационного исследования

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Клиническая характеристика больных

Работа основана на результатах комплексного обследования и данных хирургического лечения 167 пациентов варикозной болезнью нижних конечностей, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета в течение 2002 - 2006 гг

Все пациенты были разделены на две группы Основную группу составили 102 пациента (118 конечностей) с венозными трофическими язвами варикозного происхождения (класс С6 по СЕАР) в возрасте старше 60 лет К критериями включения в основную группу также относили ряд других положений 1) отсутствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и сахарного диабета с ЛГТИ Q 0,85, 2) компенсированное состояние центральной гемодинамики, 3) отсутствие атипического перерождения язвы, 4) отсутствие системных заболеваний соединительной ткани и крови, 5) отсутствие воспалительного процесса любой локализации, который мог бы маскировать изменения, связанные с венозной патологией

В группу сравнения включены 65 больных (72 конечности) варикозной болезнью с ХВН СЗ-5 классов по СЕАР той же возрастной группы В группе сравнения преобладали пациенты с кожными трофическими изменениями конечностей (69,4 %) в виде отека, гиперпигменгации, липодерматосклероза (С4 - 56,9 %) и с зажившей трофической язвой (С5 - 12,5 %) Основная группа больных и группа сравнения были достаточно однородны, при этом отсутствовали достоверные различия (р > 0,05) по возрасту, полу, длительности ХВН и частоте сопутствующих заболеваний

У всех пациентов язва существовала без полной эпителизации в среднем 18,1 ± 2,9 мес (доверительный интервал 6,8 - 72,1 мес) В большинстве случаев язвы локализовались в области медиальной лодыжки У 14 (13,7 %) пациентов их расположение было атипичным (циркулярные язвы, передне-латеральная и латеральная поверхности нижней трети голени) У 16 (15,7 %) пациентов венозные трофические язвы локализовались на обеих нижних конечностях.

Размеры язвенного дефекта оценивали путем расчета площади поверхности эллиптической раны по формуле V Schubert (1997) При наличии нескольких язв на ко-нечпости оценивалась общая площадь раневой поверхности В большинстве наблюдений (72,9 %) площадь язвенного дефекта была менее 6 см2 и в среднем составляла 1,5 ± 0,3 см2 (доверительный интервал 1,0 - 2,1 см2)

Методы оценки гемодинамики нижних конечностей Скринш-исследование кровотока по магисгральным венам нижних конечностей и измерение постокклюзионного давления в задней болыпеберцовой вене (ВД) выполняли с помощью ультразвукового допплерографического аппарата «Yrngmed» тип «SD -100» (фирмы «Medata», Швеция) Для оценки макрогемодинамических предпосылок развития микроциркуляторных нарушений в тканях нижних конечностей у пациентов с венозными трофическими язвами выполнялось измерение постокклюзионного венозного и

регионарного артериального давления в области внутренней лодыжки в горизонтальном и вертикальном положениях на одном и том же уровне На основании полученных данных рассчитывали 1) ортостатический градиент венозного давления на лодыжке, 2) орто-статический индекс прироста венозного давления, 3) артерио-венозный градиент давления на лодыжке в горизонтальном положении, 4) артерио-венозный градиент давления на лодыжке в ортостатическом положении

Топическая диагностика уровня и распространённости венозной несостоятельности, а также оценка степени варикозной трансформации вен нижних конечностей и их клапанов производились с использованием ультразвукового дуплексного аншоска-нирования в B-режиме (аппарат «SSD - 3500» фирмы «Aloka», Япония и аппарат «EnVisor HD» фирмы «Philips», Нидерланды)

Состояние микроциркуляции в различных тканях нижних конечностей у больных с хронической венозной недостаточностью оценивали при проведении лазерной допплеровской флоуметрии (аппарат «BLF 21» фирмы «Transomc Systems Inc», США) с использованием поверхностного неинвазивного датчика (тип R) и чрескожной полярографии (аппарат «ТСМ-3» фирмы «Radiometer», Дания) с помощью комбинированного электрода Кларка (Е5280, температурный режим - 43° С)

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) выполнялась на нескольких уровнях 1) на тыле стопы около внутренней лодыжки, 2) около проксимального контура язвы (1,0 - 3,0 см), 3) в верхней трети голени по внутренней поверхности и 4) на другой конечности в нижней трети голени Для оценки функционального резерва микроциркуляции мягких тканей нижних конечностей при проведении ЛДФ использовалась по-стишемическая проба на дисгальных сегментах конечностей При проведении пости-шемической пробы фиксировались максимальный посгашемический кровоток (МПИК) и время до его достижения (Тмпк) Помимо определяемых абсолютных показателей (БК, МПИК и ТМПК) рассчитывался относительный показатель постишемического прироста кровотока (ПИПК) Для анализа прекапиляярного вазоконстрикторного ответа в микроциркуляторном русле нижних конечностей у пациентов с венозными трофическими язвами использовалась ортостатическая проба. Получаемый при ортостатиче-ской пробе показатель вено-артериолярного ответа (ВАО) позвочял выявить нарушения вазомоторной регуляции тканевого кровотока.

Измерения напряжения кислорода (ТсрОг) и углекислого газа (ТсрССЬ) в тканях конечности выполнялись на двух уровнях конечности с трофической язвой, а также на кошралатеральной конечносш в нижней трети голени Для выявления компенсаторных механизмов микроциркуляции использовались ортостатическая и постуральная пробы

При выполнении постуральной пробы после измерения ТсрОг и ТсрСОг в исследуемой зоне в горизонтальном положении больной поднимал ногу на тину выше оси сердца на 10-15 см

В работе использованы результаты исследования гемореологических расстройств у 98 (96,1 %) пожилых пациентов с венозными трофическими язвами и у 60 (92,3 %) больных варикозной болезнью с ХВН СЗ-5 классов по СЕАР, взятых в группу сравнения Показателями, отражающими грубое нарушение текучести крови в сосудах крупного и среднего диаметров, считали увеличение значения гематокрита до или выше 45 %, а вязкости плазмы крови - более 4,2 мПа х с Подтверждение замедления кровотока, нарушения текучести крови и гемоконцентрации было возможно при ультразвуковом ангиокартировании кровотока в крупных магистральных венах в режиме "THF' (режим «тканевой гармоники»), который входил в меню сканера «EnVisor HD» (фирма «Philips», Нидерланды) При выраженном нарушении текучести крови в сосудах выявлялся эффект «спонтанного эхоконтрастирования кровотока» (симптом «за-вьюживания»)

Оценка показателей перекисного окисления липидов и антиоксидангной системы защиты тканей произведена у 35 пожилых пациентов, страдающих варикозной болезнью, с длительно незаживающими трофическими язвами дистальиых сегментов конечности (ХВН С6 по СЕАР) и у 20 пожилых больных с ХВН СЗ-5 по СЕАР (группа сравнения) Контрольную группу составили 15 доноров в возрасте от 20 до 30 лет

Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидангной системы защиты тканей определяли в крови, полученной из трех зон сосудистого русла с разными уровнями насыщения кислородом 1) в капиллярной крови пальцев кисти, 2) в венозной крови, забранной из кубитальной вены и 3) в венозной крови, полученной из большой подкожной вены в нижней трети голени (около язвы) Кровь из большой подкожной вены забирали во время операции при заведении катетера в магистральный ствол вены до нижней трети голени, а у больных изучаемой группы - до уровня трофической язвы Содержание продуктов перекисного окисления липидов (малоновый диальде-гид) и антиоксидантной защиты тканей (супероксидисмутаза), а также общий и восстановленный гшотатион (ОГ и ВГ) оценивали на приборе «СФ - 46» (Россия)

Оценку активности неферментагивной антиоксидангной системы защиты у больных с ХВН проводили на основании определения содержания витамина Е методом флуоресценции на приборе «Флюорат -02-АБЛФ» (Россия)

Оценка показателей асептического воспаления в зоне трофических язв произведена на основании определения цитокинового профиля в венозной крови у 35 пожилых

пациентов, страдающих варикозной болезнью с длительно незаживающими трофическими язвами дисгальных сегментов конечности (ХВН С6 по СЕАР), и у 20 пожилых больных с ХВН СЗ-5 по СЕАР (группа сравнения) В исследовании у пациентов с трофическими язвами изучали профиль оппозиционных пулов цитокинов с оценкой про-воспалигельной и противовоспалительной цитокинзависимых функций и их баланс

Провоспалительную цитокинзависимую функцию оценивали на основании определения в плазме крови уровня гамма - интерферона (ИФН--у) и фактора некроза опухоли (ФНО-а) - основных цитокинов воспалительной реакции (РоЬег Д Б , Со1тап И.5 , 1990) Уровень секреции ИФН-у отражал активность клеточного иммунного ответа. Противовоспалительную цитокинзависимую функцию оценивали на основании определения в плазме крови уровня интерлейкина - 4 (ИЛ-4) Уровень секреции интерлей-кина - 4 отражал активность гуморального иммунного ответа Расчет цитокинового индекса баланса производился путем отношения оппозиционных пулов цитокинов отношение уровня гамма - интерферона к уровню интерлейкина - 4

У 20 пожилых пациентов, страдающих варикозной болезнью с длительно незаживающими трофическими язвами дисгальных сегментов конечности, оценивали динамику клеточно-опосредованного иммунного ответа после выполнения флебзктомии и ликвидации венозной гипертензии Оппозиционные пулы цитокинов (ИНФ-уи ИЛ-4) у пациентов с трофическими язвами дисгальных сегментов конечности изучали в послеоперационном периоде через 10 дней, 1 месяц и 2 - 4 месяца после ликвидации вено-венозного рефлюкса Оценку уровней цитокинов проводили с использованием наборов реагентов, серийно выпускаемых в ЗАО «Векгор - Бест»

Методы лечения пожилых больных с варикозными трофическими язвами

Медикаментозная терапия хронической венозной недостаточности преследовала несколько целей 1) купирование симптомов заболевания (отека, тяжести в ногах, боли, судорог), 2) предотвращение осложнений (трофических расстройств), 3) предоперационная подготовка больных с хронической венозной недостаточностью 4 - 6-х классов по СЕАР (табл 1)

Для снижения вязкости крови, а также уменьшения агрегации эритроцитов и тромбоцитов больным проводили курс инфузионной терапии Наряду с традиционной поливалентной инфузионной терапией при выраженных гемореологических нарушениях текучести крови применялся лечебный пяазмаферез Особенностью плазмафереза является возможность улучшения реологических свойств крови за счёт удаления вместе с плазмой крупнодисперсных белков, в том числе фибриногена, способного образо-

вьшать крупные гемопротеиновые конгломераты Плазмаферез проводился на аппарате ПФ-0,5 (ПО "Биофизприбор", Украина), работа которого основана на непрерывно-поточном принципе За один сеанс замещали 700 - 900 мл плазмы Курс плазмафереза состоял из 1 - 3 сеансов

Таблица 1

Распределение больных с ХВН по видам консервативной терапии

Основная группа Группа сравнения

Вид лечения (С6 по СЕАР) (СЗ-5 по СЕАР)

абс % абс %

Эластическая компрессия 102 100,0 65 100,0

Флеботоники 10 9,8 13 20,0

Детралекс® «Servier», Франция 68 66,7 20 30,8

В/в инфузионная терапия 26 25,5 5 7,7

Лечебный плазмаферез 15 14,7 5 7,7

Энзимотерапия 32 31,4 5 7,7

Отсутствовало 9 8,8 18 27,7

Местное лечение язв и их подготовка к оперативному вмешательству зависели от стадии раневого процесса

При хирургическом лечении пожилых пациентов с ХВН из-за различных сопутствующих заболеваний у 85,3 % больных с венозными трофическими язвами и у 73,8 % пациентов группы сравнения использовали регионарную или местную анестезию Данные виды анестезии при минимальной агрессии давали возможность выполнять различные варианты флебэктомии (табл 2) Флебэктомия на протяжении всей конечности была выполнена у подавляющего большинства (76,5 % операций) пациентов из группы сравнения и лишь у трети (39,8 % операций) больных с венозными трофическими язвами

Таблица2

Распределение конечностей по видам оперативных вмешательств

Вид операций Основная ipynna (С6 по СЕАР) Группа сравнения (СЗ-5 по СЕАР)

абс % абс %

Флебэктомия 47 39,8 55 76,5

Проксимальная сегментарная флебэктомия (короткий стришшнг) 36 30,5 14 19,4

Проксимальная сегментарная флебэктомия + интраоперационная скле-рооблитерация БПВ на голени 35 29,7 3 4,1

Всего 118 100,0 72 100,0

Проксимальная сегментарная флебэктомия (короткий стришшнг) производилась при отсутствии условий для выполнения радикальной флебэктомии в расчете на ликвидацию патологических вертикального и горизонтального венозных рефлюксов на бедре и верхней трети голени

Для повышения радикальности проксимальной сегментарной флебэктомии (короткого стршшинга) 38 операций были дополнены вторым этапом хирургического вмешательства интраоперационной склерооблитерацией БПВ и ее притоков в средней и нижней третях голени В процессе шираоперационной склерооблитерации применяли эндоваскулярный катетер «UFIS» (Um fuse infusion system) с проводником «Cooper» фирмы «AngioDynamics Inc» (США) Для проведения интраоперационной склерооблитерации использовали в 20 (52,6 %) операциях S Trombovar 1,0 % - 6,0 (5,0 - 8,0) («Chiesi», Франция), в остальных 18 (47,4 %) хирургических вмешательствах применяли S Aethoxysclerol 2,0 % - 6,0 (4,0 - 8,0) («Kreussler Pharma», Германия) Доза эток-сисклерола пе превышала 2 мг/кг массы тела.

Результаты комплексного лечения пожилых пациентов с венозными трофическими язвами оценивали по степени заживления язв к моменту выписки из стационара (непосредственные результаты) и в сроки от 6 месяцев до 3,5 лет (в среднем 18,2 D 6,8 месяца) - отдаленные результаты В ближайшем послеоперационном периоде были обследованы 84 (82,4 %) больных с ХВН С6 по СЕАР, а в отдаленные сроки - 52 (51,0 %) пациента

Полученные в процессе исследований данные статистически обработаны с использованием компьютерной программы "GraphPAD InStat", 1990, Version 1 14 (serial № 900655S) с вычислением параметрических (по критерию Стьюдента) и нспараметри-ческих (Wilcoxan rank test) критериев досговерносга различия значений признаков в сравниваемых совокупностях и их корреляционной зависимосш.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка макро- и микрогемодинамических нарушений у больных с венозными трорфическими язвами

При интегральном анализе состояния венозной гемодинамики нижних конечностей оказалось, что у 86,2 % больных с венозными трофическими язвами уже в горизонтальном положении посгокклюзионное венозное давление на лодыжке превышало нормальные показатели в 2,0 - 2,5 раза и составляло в среднем 55,6 ± 4,5 мм рт ст В группе пациентов с ХВН без трофических язв флебогинертензия в горизонтальном положении регистрировалась лишь в 35,4 % наблюдений и, как правило, не превышала 45 ммртст

При ультразвуковом исследовании венозной гемодинамики нижних конечностей для определения причин развития флебогипертензии у пожилых больных с венозными трофическими язвами в 78,8 % наблюдений выявлено наличие сочетания патологических рефлюксов в венозной системе нижних конечностей В 51,6 % наблюдений триг-герным механизмом развития язв было формирование венозного рефлюкса в поверхностной и перфорантной венозных системах Несостоятельность клапанов глубоких вен у пожилых больных с варикозными трофическими язвами визуализировалась только в 18,2 % наблюдений, а в группе сравнения несостоятельность глубоких вен наблюдалась еще реже (9,5 % наблюдений), а изолированный рефлюкс в поверхностной венозной системе в 21,2 % наблюдений стал причиной развития ХВН С6 по СЕАР

На основании данных лазерной допплеровской флоуметрии было выявлено увеличение базального кровотока в покое у 88,2 % больных в области трофических язв более 4,0 пф ед (в среднем 7,1 ± 1,0 пф ед) У 47,0 % пациентов определялось достоверное увеличение базального кровотока в среднем до 5,1 ± 0,48 пф ед. и было сопряжено с явлением застоя крови в венулах и венулярном звене микроциркуляторного русла. У 41,2 % больных с венозными трофическими язвами увеличение базального кровотока в зоне трофических язв в среднем составило 14,9 ± 1,6 пф ед (доверительный интервал 8,9 - 20,9 пф ед ), что свидетельствовало о наличии асептической воспалительной реакции вокруг трофической язвы и было связано с нарушением обменных процессов и гипоксией в зоне венозной трофической язвы

Базальный кровоток в других сравниваемых зонах на стороне поражения (верхняя треть голени, стопа) и на другой нижней конечности у пожилых пациентов с ХВН С6 по СЕАР при проведении ЛДФ соответствовал норме и не превышал 3,0 пф ед

У 70,6 % больных в параульнарной зоне определялся низкий функциональный резерв микроциркуляции (МПИК = 3,0 - 5,5 пф ед, ПИПК = 43,3 - 125,1 %) Низкий

функциональный резерв микроциркуляции нижних конечностей отражал грубые нарушения регуляторных возможностей тканевого кровотока ишемического генеза В 27,8 % наблюдений из группы пациентов с низким функциональным резервом в зоне трофических язв выявлялась депрессия микроциркуляции (МПИК = 1,5 - 2,5 пф ед, ПИПК = 0 - 63,0 %), характерная для ишемических парабиотических состояний.

При проведении ортостатической пробы базальный кровоток в вертикальном положении у больных с венозными трофическими язвами и у пациентов из группы сравнения во всех исследуемых зонах изменялся сонаправленно с нормой, что свидетельствовало о сохранении прекапиллярного вазоконстрикторного ответа в микроцир-куляторном русле тканей Регистрируемый вено-артериальный ответ, равный 71,8 ± 4,0 % (доверительный интервал 62,9 - 80,6 %), в параульнарной зоне свидетельствовал о выраженном венозном застое крови в зоне трофических изменений тканей, который был выше, чем в других исследуемых зонах, - в 1,5 - 2 раза

При исследовании парциального напряжения кислорода тканей в зоне венозных трофических язв оказалось, что в 85,8 % наблюдений показатели ТсрОз были значительно ниже нормальных и составляли в среднем 4,3 ± 0,5 мм рт ст (доверительный интервал признака - 1,7 - 12,0 мм рт ст) Полученные данные свидетельствовали о выраженной тканевой гипоксии непосредственно в зоне трофических язв, близкой к анок-сии, и отражай отсутствие условий к самостоятельной регенерации трофических язв При оценке парциального напряжения кислорода в тканях стопы и на контралатераль-ной конечности статистически достоверно (V/ = - 47,0, р = 0,0053) были выявлены более высокие значения данного показателя, аналогичные значениям парциального напряжения кислорода тканей у больных с ХВН СЗ-5 по СЕАР При проведении исследования микроциркуляции тканей нижних конечностей у пожилых больных с венозными трофическими язвами и у пациентов из группы сравнения оценка напряжения ТсрСОг не выявила каких-либо нарушений.

При непараметрических методах оценки изменения напряжения газов при позиционных пробах у пожилых больных с венозными трофическими язвами оказалось, что во время поднятия конечности выше оси сердца появлялась тенденция к увеличению ТсрОг в тканях обеих конечностей (хотя и статистически недостоверно) Парциальное давление кислорода в тканях вокруг трофической язвы в ортосгатическом положении статистически достоверно увеличилось = -26,0, р = 0,032), но оставалось на крайне низких значениях, характерных для выраженной гипоксии тканей (в среднем 16,3 ±1,8 ммрт ст)

При изучении изменений парциального напряжения газов тканей при позицион-

ных пробах у пожилых больных го группы сравнения (ХВН СЗ-5 по СЕАР) оказалось, что только при проведении ортостатической пробы наблюдался статически достоверный прирост ТсрОг в тканях нижних конечностей = -91,0, р = 0,001) и достигал нормальных значений

При оценке данных исследования гемореологических нарушений у пожилых больных с ХВН, оказалось, что у 87,5 % пациентов с венозными трофическими язвами имелось снижение текучести крови (показатель вязкости плазмы крови более 4,2 мПа х с), в то время как в группе сравнения у пожилых больных нарушения текучести крови выявлялись почти в 2 раза реже Значения гематокрита и количества эритроцитов в крови не имели статистически достоверной разницы (р > 0,05) у больных основной (ХВН Сб по СЕАР) и сравниваемой (ХВН СЗ-5 по СЕАР) групп Наиболее значимым для функционального состояния мюсроциркуляции в группе больных с венозными трофическими язвами оказалось содержание фибриногена в плазме крови, которое было в 68,2 % наблюдений статистически достоверно повышенным (в среднем 4,6 ± 0,2 г/л) У больных в группе сравнения (ХВН СЗ-5 по СЕАР) гиперфибриногенемия встречалась лишь в 28,6 % случаев Нарушение текучести крови и увеличение свободного фибриногена в плазме крови приводили к развитию в 68,2 % наблюдений системных нарушений микроциркуляции у пожилых больных с венозными трофическими язвами

Ретроспективный анализ полученных данных свидетельствовал о том, что процесс перекисного окисления липидов более активно протекал у пациентов с ХВН СЗ-5 по СЕАР, чем у больных с венозной трофической язвой Воздействие продуктов перекисного окисления лшщцов приводило к развитию цигокин-опосредованного повреждающего действия на ткани и способствовало формированию язвы в дистальных сегментах конечности При сравнительной оценке продуктов перекисного окисления липидов оказалось, что липидная пероксидация у больных с хронической венозной недостаточностью носила локальный характер Это подтверждалось отсутствием статистически значимой разницы активации свободных радикалов (малонового диальдегида) в капиллярной крови и в венозной крови, взятой из кубигальной вены, у всех обследованных больных В венозной крови, взятой из большой подкожной вены в зоне язвы (ХВН С6 по СЕАР), обнаружено низкое содержание малонового диальдегида (1,82 ± 0,23 мкмоль/л), что отражало угнетение процессов перекисного окисления липидов у этой группы пациентов даже по отношению к норме Полученные данные свидетельствовали о том, что образование активных форм кислорода было возможно до тех пор, пока ишемия не достигала полной аноксии мягких тканей в нижней трети голени (Тср02 в среднем 4,3 ± 0,5 мм рт ст )

У всех больных с хронической венозной недостаточностью синдром «липидной пероксидации» сопровождался снижением активности ангиоксидантной системы защиты У больных с венозными трофическими язвами обнаруживали истощение ферментативной и неферментативной ангиоксидантных систем защиты как в капиллярной, так и в венозной крови

У пациентов с трофическими венозными язвами в сыворотке венозной крови выявлялось в среднем двукратное увеличение содержания провоспалигельного цитоки-на ИФН-7 (в среднем 70, 4 ± 6,7 пг/мл, доверительный интервал - 56,4 - 84,4 пг/мл) по сравнению с уровнем ИФН-7 у пациентов с ХВН, но без трофических язв Пятикратное повышение уровня ИФН-7 в сыворотке венозной крови (в среднем 100,9 ± 8,4 пг/мл, доверительный интервал - 80,7 - 121,1 пг/мл) свидетельствовало о цитокин-опосредованном повреждающем воздействии на ткани в дистальных сегментах конечности и о привлечении в очаг воспаления избытка эффекторных клеток Это проявлялось дисбалансом оппозиционных пулов цитокинов Индекс цитокинового баланса (ИНФ-7 / ИЛ-4) в среднем был равен 6,2 ± 0,6, что в 2,5 раза выше по сравнению с нормальными показателями и значениями индекса цитокинового баланса у больных с варикозной болезнью из группы сравнения Такой уровень ИФН-7 в сыворотке венозной крови соответствовал выраженной гипоксии в тканях параульнарной зоны, равной ТсрОг 10 мм рт ст и ниже

Цитокиновый профиль ФНО-а в сыворотке венозной крови у пациентов с хронической венозной недостаточностью сравниваемых групп, как правило, не изменялся и был сопоставимым с нормальными значениями Такие значения ФНО-а' у пациентов с венозными трофическими язвами свидетельствовали об отсутствии инфекционного процесса и активного некроза мягких тканей в зоне венозных трофических язв

У всех больных с хронической венозной недостаточностью наблюдалось статистически недостоверное увеличение уровня содержания противовоспалительного циго-кина ИЛ-4 в сыворотке венозной крови (соответственно в среднем 13,3 ± 1,1 и 19,2 ± 1,7 пг/мл у больных с трофическими венозными язвами и без них), что свидетельствовало об отсутствии усиления гуморально-опосредованного ответа

Эффективность и перспективность лечения пожилых больных с венозными трофическими язвами Коррекция микроциркуляторных нарушений у больных с венозными трофическими язвами проводилась в до- и послеоперационном периодах

При оценке результатов инфузионной терапии и лечебного юхазмафереза было

выявлено статистически достоверное (V/ = -27,0, р = 0,043,) увеличение значений парциального напряжения кислорода в тканях параульнарной зоны и на стопе контралате-ральной конечности (соответственно в среднем до 36,5 О 4,0 мм рт ст и 43,2 □ 5,1 мм рт ст ), хотя показатели не достигали нормальных значений

У 32 (31,4 %) больных с венозными трофическими язвами и у 5 (7,7 %) пациентов с ХВН С4 по СЕАР из группы сравнения консервативное лечение было расширено из-за активного асептического воспалительного процесса в дистальных сегментах конечности (ИФН-ув сыворотке венозной крови в среднем 100,9 ± 8,4 пг/мл) Воздействие на ключевые механизмы патогенеза иммуновоспалительного процесса в зоне трофических язв проводилось с использованием препаратов системной энзимотерапии, нестероидных противовоспалительных средств и природных антиоксидантов

При хирургическом лечении большинства пожилых пациентов с ХВН (соответственно у 85,3 % и у 73,8 % больных сравниваемых групп) использовали регионарную или местную анестезию Данные виды анестезии при минимальной агрессии давали возможность выполнять различные варианты флебэктомии независимо от наличия сопутствующих заболеваний.

Условия для выполнения почной радикальной флебэктомии с удалением ствола БПВ на всём протяжении конечности у больных с варикозной трофической язвой были только в 39,8 % наблюдений, в то время как у пациентов из группы сравнения - в 76,5 % наблюдений Ограничение возможности выполнения флебэктомии на всем протяжении конечности в основной группе было связано прежде всего с тем, что язвы сформировались на фоне обширных трофических нарушений кожи и подкожной клетчатки (65,3 %) дистальных сегментов нижних конечностей и со значительной площадью язвенного дефекта (более 6 см2)

У пациентов с венозными язвами при распространённых трофических и воспалительных изменениях мягких тканей на голени выполняли два вида хирургических вмешательств 1) проксимальную сегментарную флебэкгомию (короткий стриппинг) и 2) проксимальную сегментарную флебэкгомию с одновременной интраоперационной склерооблитерацией БПВ на голени В половине наблюдений в каждой из этих групп (соответственно 54,5 % и 57,1 %) площадь язвенного дефекта была более 6 см2, включая обширные язвы, площадь которых в среднем была 50,9 ± 10,4 см2

Проксимальная сегментарная флебэктомия (короткий стриппинг) позволяла снизить до безопасного уровня венозную гипертензию за счет ликвидации патологических вертикального и горизонтального венозных рефлюксов на бедре и на верхней трети голени, а в 21,2 % наблюдений при изолированном рефлюксе в поверхностной венозной

системе произвести радикальное хирургическое вмешательство

Для повышения радикальности проксимальной сегментарной флебэктомии одновременно с ней выполняли интраоперационную склерооблитерацию БПВ в нижней трети голени Проведение интраоперащюнной катетерной склерооблитерации большой подкожной вены позволяло помимо склерозирования основного ствола БПВ облитери-ровать её притоки на голени и перфоранты средних и нижних групп Коккета

Оптимальной методикой интраоперационной склерооблитерации БПВ в нижней трети голени, выполняемой в комбинации с проксимальной сегментарной флебэктоми-ей, явилось введение катетера в ретроградном направлении в ствол БПВ через доступ в средней трети голени, на 3 - 7 см проксимальнее грофических нарушений кожи

Для проведения шпраоперационной склерооблитерации использовали эндова-скулярный категер «Ш-1$» фирмы «AngloE)ynamlcs 1пс» (США) Конструкция рабочей части эндоваскулярного катетера «иРК» исключала возможность поступления струи флебосклерозанта в аксиальном направлении, что предотвращало смешивание и инактивацию препарата кровью, но сохраняла проходимость по множественным радиальным боковым перфорациям на протяжении 5 см Струйное введение склерозанта через боковые перфорации позволяло достичь прямого контакта препарата с интимой вены по всему периметру на протяжении рабочей части катетера, а также давало возможность нагнетать склерозанг в начальные отделы венозных притоков и перфорантов

В отдаленные сроки (от 6 месяцев до 3,5 лет, в среднем 18,2 □ 6,8 мес) наблюдений пациентов с исходной ХВН С6 по СЕАР, которым выполнялась проксимальная сегментарная флебэктомия с одновременной иетраоперационной катетерной склерооб-лигерацией БПВ на голени при ультразвуковом исследовании отмечали редуцированный диаметр неудаленных вен на голени Не в одном наблюдении в отдаленном периоде наблюдений после интраоперационной катетерной склерооблитерации вен не выявили реканализацию большой подкожной вены и перфорантов в нижней трети голе™ При ретроспективном анализе результатов хирургического лечения венозных трофических язв оказалось, что только у половины пожилых пациентов (54,7 %) с исходной ХВН С6 по СЕАР язвы полностью эшггелизировались в среднем за 10,9 ± 0,6 дня (доверительный интервал признака 9,7 - 14,2 дня) У остальных пациентов регенерация и эпителизация венозных трофических язв происходили в сроки от 1 до 3 месяцев (в среднем 2,2 ± 0,3 мес, доверительный интервал признака - 1,3 — 2,9 мес ) При отсутствии полной эпителизации язвы в послеоперационном периоде более чем через 3 месяца расценивали результат операции как отрицательный

Сроки заживления венозных трофических язв в послеоперационном периоде за-

висели от площади язвенного дефекта. Эпигелизация язвы наступала в ранний послеоперационный период (<15 дней) только при площади язвенного дефекта в доопераци-онном периоде менее 6 см2 В 26,3 % наблюдений язвы с площадью дефекта менее 6 см2 регенерировались в сроки, сопоставимые с заживлением обширных трофических язв (в среднем 2,3 ± 0,3 мес, доверительный интервал признака - 0,9 - 2,8 мес)

Оценка динамики клеточно-опосредованного иммунного ответа после выполнения фдебэктомии у пожилых пациентов с трофическими венозными язвами позволила выявить статистически достоверное (р = 0,0156) снижение уровня провоспалигельного цнггокина ИФН-7 в сыворотке венозной крови и восстановление баланса оппозиционных пулов цитокинов к десятым послеоперационным суткам Полученные данные измерения напряжения кислорода в коже свидетельствовали о возобновлении поступления кислорода в ишемизированные ткани в зоне трофических изменений (ТсрОг в среднем 38,0 ± 3,4 мм рт ст) и резкой активизации с десятых послеоперационных суток процессов перекисного окисления липидов на фоне подавленной активности анга-оксидантных систем защиты Повреждающее воздействие продуктов перекисного окисления липидов повторно стимулирует провоспалительные цитокинозависимые реакции.

Реперфузионный синдром в данной группе пациентов проявлялся повышением уровня ИФН-7 в сыворотке венозной крови (р = 0,0501) Повышение уровня провоспа-лительного цитокина прослеживали в течение первого месяца после операции (в среднем 80,6 ± 8,8 пг/мл, W = - 19,0) В дальнейшем эта тенденция сохранялась до 2 - 3 месяцев, хотя и не столь достоверно (W = - 9,0, р = 0,2188) При этом у всех больных с венозными трофическими язвами в раннем послеоперационном периоде не наблюдали статистически достоверного (р > 0,05) изменения уровня содержания основного противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке венозной крови (соответственно в среднем 13,7 ± 0,9 пг/мл и 13,2 ± 1,3 пг/мл у больных с венозными трофическими язвами через 10 и 30 дней после операции)

Заживление всех венозных трофических язв наступало только при статистически достоверном (Wilcoxan test, р < 0,05) изменении показателей микроциркуляции и обменных процессов в параульнарной зоне Сравнительный анализ показателей, характеризующих состояние микроциркуляции в дооперационном периоде и при эггатализации язв после различных видов флебэктомий, позволил выделить возможные критерия прогнозирования заживления венозных трофических язв (табл 3)

При ретроспективном анализе результатов различных видов хирургических вмешательств у пожилых больных с венозными трофическими язвами оказалось, что у

Ill (94,1 %) пациентов удалось добиться в послеоперационном периоде заживления язв

Таблица 3

Прогностические критерия заживления язв в послеоперационном периоде

Показатели микроциркуляции Прогностические критерии заживления язв

Положительные Отрицательные

ТсрОг гориз/ Тср02 верт (мм рт ст ) S3 0,0 / >45,0 <10,0 / <20,0

Базальный кровоток (пф ед) 1,5-2,5 >4,0

Постишемическая проба ПИПК(%) >110,0 <90,0

ИКФ-7 (пг/мл) <40,0 >70,0

Выполнение полной флебэктомии является радикальной операцией, приводящей у всех пациентов к заживлению язвы Выполнение проксимальной сегментарной флебэктомии (коропсого стришшнга) было достаточным для заживления венозной трофической язвы в течение 3 месяцев у 83,3 % пациентов У 6 (16,7 %) больных с ХВН С6 по СЕАР ликвидация вертикального и горизонтального рефлексов только на бедре и верхней трети голени не привела к снижению венозного давления в области язвы, поэтому результат операции был отрицательным Выполнение проксимальной сегментарной флебэктомии с одновременной интраоперационной склерооблитерацией БПВ на голени оказалось радикальным хирургическим вмешательством и было неэффективным лишь в 1 (2,9 %) наблюдении

ВЫВОДЫ

1 В основе трофических нарушений у пожилых больных с ХВН лежат флебо-гипертензия, которая проявляется уже в горизонтальном положении (45,6 - 70,1 мм рт ст) и увеличивается в ортостазе В 51,6 % наблюдений триггерным механизмом развития венозных язв является сочетание венозного рефлюкса в поверхностной и перфо-рантной венозных системах Изолированный рефлюкс в поверхностной венозной системе, являющийся причиной развития ХВН С6 по СЕАР, выявляется у 21,2 % пациентов

2 Изменения микроциркуляции у пожилых больных с венозными трофическими язвами носят как локальный ишемический характер, связанный с венозной ги-пертензией в тканях дистальных сегментов конечности, так и общий - за счет наруше-

ния гемореологических свойств крови Патогномоничным для венозных трофических язв является наличие редукции парциального напряжения кислорода тканей в зоне трофических язв ниже 20 мм рт сг (в среднем до 4,3 ± 0,5 мм рт ст) на фоне локального значительного депонирования крови в венулах и микроциркуляторном русле (3 -5-кратное увеличение базального кровотока)

3 Процесс перекисного окисления липидов более активно протекает у пациентов с ХВН СЗ-5 по СЕАР, чем у больных с венозными трофическими язвами У больных с венозными трофическими язвами имеется системное истощение ферментативной и неферменгативной антиоксидангных систем защиты Воздействие продуктов перекисного окисления лшщцов приводит к развитию цитокин-опосредованного повреждающего воздействия на ткани и формированию язвы в дистальных сегментах конечности с развитием асептической воспалительной реакции и усугублением гипоксии тканей

4 Выполнение радикальной флебэктомии с удалением ствола БПВ на всем протяжении конечности у больных с варикозными трофическими язвами возможно только в 39,8 % наблюдений из-за обширных трофических нарушений мягких тканей и значительной площади язвенного дефекта (более 6 см2) голени У пациентов с обширными венозными язвами при распространенных трофических и воспалительных изменениях мягких тканей на голени радикальной операцией является проксимальная сегментарная флебэктомия с одновременной интраоперационной ретроградной склерооб-литерацией БПВ на голени

5 У больных с венозными трофическими язвами в раннем послеоперационном периоде (до 2 месяцев) развивается локальный «реперфузионный» синдром (синдром «реоксигенации»), связанный с активацией перекисного окисления липидов и ци-токин-опосредованного повреждающего воздействия на ткани в параульнарной зоне при снижении флебогипертензии и восстановлении тканевого обмена.

6 Положительными послеоперационными критериями прогнозирования результатов хирургического лечения и сроков заживления венозных язв являются данные, отражающие восстановление микроциркуляции и тканевого обмена показатели транс-кутанного напряжения кислорода, равные или превышающие 30,0 мм рт ст в горизонтальном положении и 45,0 мм рт ст - в ортосгазе, показатели базального кровотока

тканей 1,5 - 2,5 пф ед и постишемического прироста базального кровотока - более 110 %

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полный диагностический комплекс оценки периферической гемодинамики нижних конечностей у больных с венозными трофическими язвами должен включать оценку состояния микроциркуляции и тканевого обмена мягких тканей с использованием функциональных проб

2 Оптимальная методика интраоперационной склерооблитерации БПВ в нижней трети голени, выполняемой в комбинации с проксимальной сегментарной флебэк-томией, должна основываться на использовании эндоваскулярного катетера с множественными радиальными боковыми перфорациями, который следует вводить в ретроградном направлении в ствол БПВ через доступ в средней трети голени (на 3 - 7 см проксимальвее трофических нарушений кожи)

3 Комплексная патогенетическая программа лечения больных с венозными трофическими язвами помимо хирургического вмешательства должна включать коррекцию микроциркуляторных нарушений, которую необходимо проводить в до- и послеоперационном периодах

4 У больных полное заживление венозных трофических язв с исходной выявленной депрессией микроциркуляции и выраженной гипоксией тканей в параулънарной зоне, а также с площадью язвенного дефекта более 6 см2, следует прогнозировать в сроки от 1 до 3 месяцев (в среднем 2,2 ± 0,3 мес) У всех этих пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдаются клинические признаки воспалительного процесса в нижней трети голени, развивающегося в следствие активации перекисного окисления лшщдов и цитокин-опосредовалного повреждающего воздействия на ткани в параулънарной зоне

5 В течение 2-4 месяцев после операции необходимо воздействие на ключевые механизмы патогенеза иммуновоспалительного процесса в параулънарной зоне у пожилых пациентов с хронической венозной недостаточностью, где наибольшее значение должна иметь антиоксидантная и противовоспалительная терапия

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лечебная тактика у больных с трофическими венозными язвами / Р 3 Лосев, Ю А Буров, Якушева Е А и др // Новые технологии в хирургии Материалы конференции - Саратов - 2003 - С 14 -17

2 Якушева, Е А Оценка состояния микро циркуляции у больных с трофическими венозными язвами с использованием лазерной дошшеровской флоуметрии / Е Г Микульская, Ю А Буров, Якушева Е А И Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике Материалы научно-практической конференции-СПб -2003 -С 72-74

3 Сопоставление гемореологии и состояния микроциркуляции у пожилых больных с трофическими венозными язвами / Е Г Микульская, Н Б Захарова, Якушева Е А, Ю А Буров // Гемореология и микроциркуляция Материалы международной конференции-Ярославль, 2003 -С 129

4 Якушева, Е А. Оценка микроциркуляции тканей нижних конечностей у пожилых больных с трофическими венозными язвами / Е Г Микульская, Якушева ЕА, Ю А Буров // Анг иология и сосудистая хирургия - 2004 - Т 10 - №3 - С 70

5 Якушева, Е А Парциальное давление кислорода и углекислого газа в тканях нижних конечностей у пожилых больных с венозными трофическими язвами / Е Г Микульская, Ю А Буров, Якушева Е А // «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» Материалы научно-практической конференции - СПб -2004 -С 76-78

6 Состояние микроциркуляции у пожилых больных с трофическими венозными язвами (по данным лазерной доплеровской флоуметрии) / Р 3 Лосев, Е Г Микульская, Якушева ЕА..ЮА Буров // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии Сб науч ст Челябинск, 2004 - С 157-159

7 Оценка состояния микроциркуляции у пожилых больных с трофическими венозными язвами / Р 3 Лосев, Ю А Буров, Е Г Микульская, Е А Якушева // Ангиология и сосудистая хирургия -2005 -Том 11 -N1 -С 65-72

8 Якушева, Е А Оценка напряжения кислорода и углекислого газа в тканях нижних конечностей у пожилых больных с трофическими венозными язвами / Е Г Микульская, Ю А Буров, Е А Якушева // Репионарное кровообращение и микроциркуляция - 2005 -Т 4 - №2 - С 38-41

9 Роль гипоксии тканей нижних конечностей в развитии венозных трофических язв / Н Б Захарова, Е А .Якушева, В В Никитина и др // Регионарное кровообращение и микроциркуляция -2005 -Т 4 -№1(13) - С 70- 71

10 Оценка состояния микроциркуляции у пожилых больных с трофическими венозными язвами / Р 3 Лосев, Ю А Буров, Е А Якушева, Е Г Микульская// Ангиология и сосудистая хирургия -2005 -Том 11 - №1 -С 65-72

11 Якушева, Е А Микроциркуляторные нарушения у пожилых больных с венозными трофическими язвами / Ю А Буров, Е Г Микульская, Е А Якушева // Ангиология и сосудистая хирургия -2006 - Приложение -С 12

12 Роль локальной тканевой гипоксии в развитии венозных трофических язв / Н Б Захарова, Е А Якушева, В В Никитина и др // Регионарное кровообращение и микроциркуляция -2006 - Т 5 - №2 - С 57-62

13 Последствия локальной тканевой гипоксии у пожилых больных с трофическими венозными язвами / Р 3 Лосев, Н Б Захарова, Е А Якушева и др // Ангиология и сосудистая хирургия -2007 -Т 13 -№2 -С 79-83

Отпечатано в типографии ООО «ВОЛГА-ПРИНТ» г Саратов, ул Сакко и Ванцетти, 15А, тел (845-2)23-41-37 Подписано к печати 16 07 07г Объем 1 дач лист Тираж 150 экз Заказ №1136

Актуальность проблемы

Венозные трофические язвы встречаются в странах Европы у 1,01 -2,13 % населения (Богачёв В.Ю., 2003; Baccaglini U., 2000; Jawien А., 2003; Moffatt C.J., Franks P.J., 2004). В Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются более чем у 2,5 — 3,0 млн. человек (Савельев B.C. с со-ав., 2002). В популяции работающих венозные трофические язвы варикозного происхождения встречаются значительно (0,1 %) реже, чем у пожилых пациентов и более чем у половины из них язвы не заживают от 1 года до 5 лет (Кириенко А.И. с соав., 2004; Levy Е. et Р., 2000; Pina Е. et al., 2005). Общая стоимость лечения венозных трофических язв чрезвычайно высока: стоимость лечения одного больного в Европе и США достигает 10000 долларов, а в России - 150 000 рублей (Савельев B.C. с соав., 2001; Splawinski J., 2000).

В настоящее время у исследователей нет единого мнения на гемодина-мическую значимость отдельных рефлюксов крови в язвообразовании, хотя изучению макрогемодинамических факторов развития трофических нарушений при ХВН посвящено большое количество работ (Оганесян Г.К., 2001; Швальб П.Г., 2002; Золотухин И.А. с соав., 2006; Zamboni Р. et al., 2000; Mekkes J.R. et al., 2003).

Изменения микроциркуляции мягких тканей нижних конечностей являются основным звеном реализации патофизиологических расстройств при хронической венозной недостаточности. Однако активное изучение состояния микроциркуляции у больных с венозными трофическими язвами стало возможным лишь в последние годы, что, прежде всего, связано с внедрением в клиническую практику клинико-метрических методов исследования: измерение парциального напряжения кислорода в тканях и лазерной допплеров-ской флоуметрии (Кошкин В.М. с соав., 2004; Carpentier Р.Н., 2000).

Гемодинамическое обоснование комплексного лечения пожилых больных с венозными трофическими язвами варикозного происхождения позволит подойти к решению данной проблемы на новом качественном уровне и даёт возможность прогнозировать сроки заживления трофических язв.

Цель работы

Изучение периферической макрогемодинамики и микроциркуляции тканей дистальных сегментов нижних конечностей при хронической венозной недостаточности для формирования тактики комплексного лечения больных пожилого возраста с трофическими варикозными язвами.

Задачи исследования

1. Оценить изменения артериальной и венозной периферической гемодинамики у больных пожилого возраста с варикозными трофическими язвами в горизонтальном положении и ортостазе.

2. Исследовать состояние микроциркуляции мягких тканей конечностей у больных с ХВН С6 по СЕАР и определить патогномоничные особенности изменений микрогемодинамики при развитии венозных трофических язв варикозного происхождения.

3. Изучить и сопоставить показатели перекисного окисления липидов и профиля оппозиционных пулов цитокинов у пациентов с венозными трофическими язвами и без них.

4. На основании изменений периферической макро- и микрогемодинамики после выполнения различных видов флебэктомий выделить радикальные оперативные вмешательства у пожилых пациентов с варикозными трофическими язвами.

5. Определить особенности состояния микроциркуляции тканей дистальных сегментов конечности и оценить профиль оппозиционных пулов цитокинов в раннем послеоперационном периоде у пожилых больных с венозными трофическими язвами.

6. Сопоставить данные оценки микроциркуляции тканей нижних конечностей и оппозицонных пулов цитокинов в дооперационном и послеоперационном периодах с результатами хирургических вмешательств у больных с венозными трофическими язвами для, определения критериев прогнозирования сроков заживления язв.

Научная новизна

1. Триггерным механизмом- развития трофических варикозных язв является высокое венозное гидростатическое давление, но переход от липодер-москлероза* тканей (ХВН С4-5 по СЕ АР) к открытой венозной язве варикозного происхождения происходит в результате нарушения микроциркуляции в мягких тканях конечности, а не дополнительного изменения гемодинамики в крупных магистральных сосудах.

2. В* результате проведённых исследований выявлено, что для изменений, микроциркуляции при- ХВН С6 по СЕАР характерным является локальная! гипоксия тканей в нижней трети* голени, проявляющаяся значительным уменьшением парциального напряжения .кислорода тканей в зоне трофических язв, несмотря на увеличение крови в микроциркуляторном русле. Изменения микроциркуляции кожи и подкожной клетчатки у этой категории пожилых пациентов" носят также и общий-характер, связанный с гемореоло-гическими нарушениями и выявляемый в различных сегментах конечностей.

3. Впервые исследованы показатели-перекисного^ окисления липидов и антиоксидантной системы защиты в венозной крови, полученной, из трёх зон сосудистого русла с разными£уровнями насыщения кислородом (включая кровь, полученную из большой подкожной вены в зоне язвы), а также проведена оценка показателей асептического воспаления в зоне трофических язв на основании определения цитокинового профиля в венозной крови.

4. Отмечены характерные особенности состояния микроциркуляции тканей нижних-- конечностей у больных с венозными трофическими язвами с асептической воспалительной реакцией в параульнарной зоне.

5. Выявлено и исследовано у больных с венозными трофическими язвами, особенно у пациентов с дооперационной депрессией микроциркуляции и выраженной гипоксией тканей в параульнарной зоне, развитие в раннем послеоперационном периоде локального «реперфузионного» синдрома, препятствующего регенерации язвы.

Практическая значимость

1. В результате проведённых ультразвуковых исследований выявлены различные варианты распространенности рефлюксов крови в венозной системе нижних конечностей, приводящие к развитию флебогипертензии у пожилых больных с венозными трофическими язвами.

2. Для достоверной оценки функционального резерва микроциркуляции при проведении лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожной полярографии обосновано использование постишемической и позиционных проб, которые должны выполняться на дистальных сегментах конечности с трофической язвой и на другой конечности в нижней трети голени.

3. Отработан патогенетический хирургический подход в лечении больных с трофическими язвами, который позволяет ликвидировать венозную гипертензию в дистальных сегментах конечности независимо от площади язвенного дефекта и распространённости липодермосклероза на голени.

4. Уточнены вопросы комплексного консервативного лечения этой категории больных в до- и послеоперационном периодах, направленного на коррекцию ишемических нарушений в системе микроциркуляции и купирование асептического тканевого воспаления.

5. При сопоставлении данных оценки микроциркуляции тканей нижних конечностей и динамики оппозицонных пулов цитокинов в доопера-ционном и послеоперационном периодах с результатами хирургических вмешательств у больных с венозными трофическими язвами были разработаны критерии прогнозирования сроков заживления язв.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования получили практическое применение в работе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, отделения сосудистой хирургии 1-ой городской клинической больницы г. Саратова, отделения функциональной диагностике Областной поликлиники ОКБ.

По материалам работы опубликованы методические рекомендации для интернов, слушателей кафедры хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, а также врачей отделений функциональной диагностики и ангиохирургов «Оценка и коррекция изменений микроциркуляции у больных с трофическими венозными язвами» (2006 г.).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2003 г.); научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (Саратов, 2003 г.); научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2003 г.); научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2004 г.); Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004 г.); пятой научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2005 г.); II Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006 г.); городской научно-практической конференции с участием федеральных специалистов «Актуальные вопросы флебологии» (Саратов, 2006 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. В основе формирования венозных трофических язв у пожилых больных с ХВН лежит флебогипертензия, которая у 86,2 % пациентов обнаруживается уже в горизонтальном положении и приводит к нарушениям микроциркуляции в мягких тканях конечности. Изменения микроциркуляции у пожилых больных с венозными трофическими язвами носят как локальный ишемический характер, выявляемый в тканях дистальных сегментов конечности, так и общий - за счёт нарушения гемореологических свойств крови.

2. В ответ на выраженную локальную гипоксию тканей в области трофической венозной язвы активируются процессы свободнорадикального пе-рекисного окисления липидов, приводящие к системному истощению с развитием цитокин-опосредованного повреждающего воздействия на ткани дистальных сегментов конечности.

3. Основываясь на данных ультразвуковых методов исследования, позволяющих оценить клапанную недостаточность поверхностных, перфорант-ных и глубоких вен, у всех пожилых больных с венозными трофическими язвами может быть выбран радикальный вид флебэктомии.

4. Комплексная консервативная терапия больным с венозными трофическими язвами варикозного происхождения должна проводиться как в предоперационный период, так и в течение 2-4 месяцев в послеоперационном периоде, несмотря даже на эпитализацию язвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 7 - в центральной печати. .

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (106 отечественных и 142 — зарубежных авторов). Общий объём диссертации - 176 страниц, из них текст занимает 135 страниц машинописного текста. Диссертация содержит 21 таб

выводы

1. В основе трофических нарушений у пожилых больных с ХВН лежит флебогипертензия, которая проявляется уже в горизонтальном положении (45,6 - 70,1 мм рт. ст.) и увеличивается в ортостазе. В 51,6 % наблюдений триггерным механизмом развития венозных язв является сочетание венозного рефлюкса в поверхностной и перфорантной венозных системах. Изолированный рефлюкс в поверхностной венозной системе, являющийся причиной развития ХВН С6 по СЕАР, выявляется у 21,2 % пациентов.

2. Изменения микроциркуляции у пожилых больных с венозными трофическими язвами носят как локальный ишемический характер, связанный с венозной гипертензией в тканях дистальных сегментов конечности, так и общий - за счёт нарушения гемореологических свойств крови. Патогномо-ничным для венозных трофических язв является наличие редукции парциального напряжения кислорода тканей в зоне трофических язв ниже 20 мм рт. ст. (в среднем до 4,3 ± 0,5 мм рт. ст.) на фоне локального значительного депонирования крови в венулах и микроциркуляторном русле (3 - 5-кратное увеличение базального кровотока).

3. Процесс перекисного окисления липидов более активно протекает у пациентов с ХВН СЗ-5 по СЕАР, чем у больных с венозными трофическими язвами. У больных с венозными трофическими язвами имеется системное истощение ферментативной и неферментативной антиоксидантных систем защиты. Воздействие продуктов перекисного окисления липидов приводит к развитию цитокин-опосредованного повреждающего воздействия на ткани и формированию язвы в дистальных сегментах конечности с развитием асептической воспалительной реакции и усугублением гипоксии тканей.

4. Выполнение радикальной флебэктомии с удалением ствола БПВ на всём протяжении конечности у больных с варикозными трофическими язвами возможно только в 39,8 % наблюдений из-за обширных трофических нарушений мягких тканей и значительной площади язвенного дефекта (более 6 см") голени. У пациентов с обширными венозными язвами при распространённых трофических и воспалительных изменениях мягких тканей на голени радикальной операцией является проксимальная сегментарная флебэктомия с одновременной интраоперационной ретроградной склерооблитерацией БПВ на голени.

5. У больных с венозными трофическими язвами в раннем послеоперационном периоде (до 2 месяцев) развивается локальный «реперфузион-ный» синдром (синдром «реоксигенации»), связанный с активацией перекис-ного окисления липидов и цитокин-опосредованного повреждающего воздействия на ткани в параульцерозной зоне при снижении флебогипертензии и восстановлении тканевого обмена.

6. Положительными послеоперационными критериями прогнозирования результатов хирургического лечения и сроков заживления венозных язв являются данные, отражающие восстановление микроциркуляции и тканевого обмена: показатели транскутанного напряжения кислорода равные или превышающие 30,0 мм рт. ст. в горизонтальном положении и 45,0 мм рт. ст. — в ортостазе; показатели базального кровотока тканей 1,5 — 2,5 пф. ед. и по-стишемического прироста базального кровотока - более 110%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полный диагностический комплекс оценки периферической гемодинамики нижних конечностей у больных с венозными трофическими язвами должен включать оценку состояния микроциркуляции и тканевого обмена мягких тканей с использованием функциональных проб.

2. Оптимальная методика интраоперационной склерооблитерации БПВ в нижней трети голени, выполняемой в комбинации с проксимальной сегментарной флебэктомией, должна основываться на использование эндова-скулярного катетера с множественными радиальными боковыми перфорациями, который следует вводить в ретроградном направлении в ствол БПВ через доступ в средней трети голени (на 3 - 7 см проксимальнее трофических нарушений кожи).

3. Комплексная патогенетическая программа лечения больных с венозными трофическими язвами помимо хирургического вмешательства должна включать коррекцию микроциркуляторных нарушений, которую необходимо проводить в до- и послеоперационном периодах.

4. У больных полное заживление венозных трофических язв с исходной выявленной депрессией микроциркуляции и выраженной гипоксией тканей в параульнарной зоне, а также с площадью язвенного дефекта более 6 см следует прогнозировать в сроки от 1 до 3 месяцев (в среднем 2,2 ± 0,3 мес.). У всех этих пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдаются клинические признаки воспалительного процесса в нижней трети голени, развивающегося вследствие активации перекисного окисления липидов и ци-токин-опосредованного повреждающего воздействия на ткани в параульнарной зоне.

5. В течение 2-4 месяцев после операции необходимо воздействие на ключевые механизмы патогенеза иммуновоспалительного процесса в параульнарной зоне у пожилых пациентов с хронической венозной недостаточностью, где наибольшее значение должна иметь антиоксидантная и противовоспалительная терапия.