Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Однокамерные сульфатно-гидрокарбонатные натриево-магниево-кальциевые ванны в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.51
Оглавление диссертации Попов, Андрей Владимирович :: 2005 :: Пятигорск
Введение.
Глава 1.Обзор литературы.
1.1. Современное состояние вопроса патогенеза и клиники трофической язвы нижних конечностей при хронической венозной недостаточности.
1.2. Углекислые минеральные ванны в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
Глава 2. Методики исследования и лечения.
2.1. Методики исследования.
2.2. Методика лечения.
Глава 3. Общая характеристика больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.
3.1. Общая характеристика больных.
3.2. Результаты инструментальных методов обследования.
3.3. Результаты лабораторных методов исследования.
Глава 4. Динамика клинических и лабораторно — инструментальных показателей до и после применения бальнеотерапии.
Глава 5. Динамика клинических и лабораторно - инструментальных показателей в контрольной группе больных хронической венозной недостаточностью с трофическими язвами нижних конечностей.
Глава 6. Сравнительная оценка эффективности лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности.
Глава 7. Обсуждение результатов исследования.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия", Попов, Андрей Владимирович, автореферат
Актуальность темы. Проблема лечения трофических язв (ТЯ) различной этиологии является важнейшей медико - социальной проблемой современного общества, в связи с большим распространением этого заболевания (С.П.Протопопов, 1950; В.К.Гостищев с соавт., 1991; C.S.Burton, 1993). Анализ причин показывает, что среди этиологических факторов развития язв большой процент приходится на хроническую венозную недостаточность (ХВН) нижних конечностей (F.Nemes, 1986). Последнее десятилетие наблюдается тенденция к росту венозной патологии нижних конечностей, которая охватывает около 17-20% населения развитых стран (В.С.Савельев и др.2000; K.Rick, 1999). Данный рост заболеваемости связан с малоподвижным образом жизни, нерациональным питанием, неадекватным использованием контрацептивов, которые на фоне генетической предрасположенности слабости вен, нарушения гемостаза и регуляции жидкого состояния-крови-в условиях повышенного венозного давления в нижних конечностях, приводят к ХВН нижних конечностей (Й.П.Даудярис, 1984). В этиологической, структуре ТЯ нижних конечностей наиболее часто возникают у больных с варикозной болезнью - 52 % и посттромбофлебитической болезнью —14%. Решающее значение в развитии ТЯ как варикозной, так и при посттромбофлебитической болезни принадлежит венозной гипертензии, которая приводит к реализации целого каскада патологических процессов на микроциркуляторном уровне (T.Cheatle, H.Scott, 1998). В результате данной перестройки микроциркуляторного русла возникают расстройства перфузии тканей. Данное нарушение в свою очередь приводит к накоплению продуктов метаболизма, распаду форменных элементов крови, запускающих механизмы аутоиммунной агрессии, образованию фиброза тканей. Дальнейшее присоединение нарушения лимфатического- оттока и артериальной недостаточности приводят к атрофии кожи, инфаркту её и возникновению язв (В.С.Савельев и др., 2000; Б.С.Суковатых и др., 2000).
Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространённость ТЯ венозного генеза остаётся своего рода константой (1 - 2 % взрослого населения), которая выявляется в результате многочисленных исследований (Ф.Вин,1998; В.С.Савельев, 1996; В.С.Савельев, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачёв, 2000). ТЯ нижних конечностей представляют собой реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов. Они характеризуются малой тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим к стойкой инвалидизации больных (П.Балас, 1997; Ы.Возагщие!:, Р.Ргапкэ, 1996; МЛ.СаПат, С.У.ЯисЫеу, БЛ-Нагрег, .Г.Ша1е, 1987). Стойкое заживление ТЯ при ХВН возможно только после хирургической коррекции нарушений венозного кровотока конечности (Н.В. Проценко, В.Я. Васютков, 1993).Это является основным радикальным методом воздействия на патогенез заболевания (т.е. устранение патологических вено-венозных рефлюксов, имеющих место вследствие недостаточности клапанного аппарата поверхностных, коммуникантных и глубоких вен, что в свою очередь, ведёт к основным расстройствам микроциркуляции).
Важнейшим этапом лечения является полноценная предоперационная подготовка, итог которой - очищение или значительное уменьшение размеров ТЯ. В ряде случаев данное предоперационное лечение оказывается единственным и окончательным лечебным пособием. Оперативное патогенетическое лечение не всегда возможно по целому ряду причин. Основные из них - характер патологических изменений в венозной системе (окклюзивные формы посттромбофлебитической болезни), а также пожилой и старческий возраст больных, часто осложненный тяжелой сопутствующей патологией. Успех консервативного лечения во многом зависит от использования эффективных лекарственных препаратов. К сожалению, у ряда больных лечение часто приводит к аллергическим реакциям (-15,4%). Учитывая частоту распространения, тяжесть течения, высокий процент инвалидизации, у больных с ХВН, осложненной ТЯ, остается актуальным поиск не медикаментозных методов лечения, которые будут воздействовать на основные патогенетические звенья заболевания и усиливать эффект комплексного лечения. Одним из путей решения этой' проблемы представляется использование минеральных ванн. В существующих немногочисленных работах (В.Т.Олефиренко, 1986; В.В.Гориневская, 1942; С.П.Мовчан,1964; Р.Ф.Акулова, 1953-1959) показано положительное влияние минеральных ванн на заживление ТЯ.
Наряду с этим существуют работы и рекомендации, отражающие противоречивость подхода в использовании минеральных ванн (виды, время использования, влияние их на бактериальную флору, микроциркуляцию). В то же время, в доступной нам литературе, сведений о применении однокамерных углекислых сульфатно-гидрокарбонатных ванн в комплексном лечении ТЯ нижних конечностей венозной этиологии, мы не обнаружили. На курортах ангиологического профиля данный метод не применялся, что и послужило основанием для планирования данной работы.
Цель исследования.
Разработать и научно обосновать методику использования углекислой сульфатно-гидрокарбонатной минеральной воды в комплексном лечении трофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
Задачи исследования.
1 .Изучить клинический статус и «местные» проявления ХВН, осложненной трофическими язвами на основании анализа ультразвуковых, электрофизиологических, полярографических, цитологических, бактериологических и планиметрических исследований.
2.Изучить влияние однокамерных углекислых сульфатно-гидрокарбонатных минеральных ванн на течение раневого процесса трофической язвы в зависимости от её стадии.
3.Изучить изменения гемодинамики конечности под воздействием бальнеотерапии углекислой сульфатно-гидрокарбонатной минеральной водой.
4.Изучить влияние бальнеотерапии углекислой сульфатно-гидрокарбонатной минеральной водой на микрофлору, цитологический состав и скорость репаративных процессов в зоне язвенного дефекта.
5. Провести сравнительную оценку эффективности консервативного лечения ТЯ при ХВН нижних конечностей с применением бальнеотерапии и без неё по данным непосредственных и отдаленных наблюдений.
6.Разработать практические рекомендации к бальнеолечению углекислой сульфатно-гидрокарбонатной минеральной водой ТЯ при ХВН нижних конечностей.
Научная новизна исследования.
На основании проведенного исследования впервые научно обосновано • использование углекислой сульфатно-гидрокарбонатной воды при венозных ТЯ нижних конечностей, в зависимости от стадии раневого процесса. Установлено, что эти воды способствуют повышению парциального давления кислорода в тканях, улучшению венозного оттока, снижению периферического сосудистого сопротивления. Доказана активизация макрофагоцитарной и фибробластной реакций и как следствие ускорение репаративных процессов ТЯ нижних конечностей венозной этиологии. Выявлен гипосенсибилизирующий эффект, проявляющийся во временном укорочении купирования периульцерозных эпидермальных нарушений. Углекислая сульфатно-гидрокарбонатная минеральная вода не оказывает антибактериального и некролитического действия, но в то же время потенцирует терапевтический эффект антибактериальных препаратов. Впервые установлена целесообразность использования углекислых сульфатно-гидрокарбонатных минеральных вод в терапии ТЯ, так как в комплексе с медикаментами ускоряют процесс их заживления. ^
Практическая значимость.
Методика, разработанная с учётом патогенетических механизмов венозных ТЯ нижних конечностей, позволяет значительно повысить эффективность комплексного лечения. Предлагаемый способ лечения, помогает расширить арсенал не медикаментозных способов лечения больных. Проведённые исследования позволяют рекомендовать данный метод лечения больных с ТЯ нижних конечностей при ХВН в сети учреждений санаторно-курортного типа, центров восстановительной медицины, а также практического здравоохранения при наличии бальнеологического комплекса.
Положения, выносимые на защиту.
1 .Бальнеотерапия однокамерными углекислыми сульфатно-гидрокарбонатными минеральными ваннами - метод патогенетической терапии у больных с ТЯ нижних конечностей на фоне ХВН вследствие её флеботонического, лимфакинетического, микроциркуляторного воздействия на функциональное состояние гемодинамики нижней конечности, о чём свидетельствуют результаты курсового применения.
2.Сочетание комплексной терапии с однокамерными углекислыми сульфатно-гидрокарбонатными минеральными ваннами ускоряет процесс эпителизации и рубцевания раневой поверхности ТЯ венозной этиологии.
3.Применение однокамерных углекислых сульфатно-гидрокарбонатных минеральных ванн в комплексной терапии ускоряет купирование периульцерозных осложнений у больных с венозными ТЯ нижних конечностей.
Апробация и внедрение результатов исследований.
Разработанный метод лечения применяется в отделении сосудистой хирургии и во 2-м хирургическом отделении Кисловодской городской больницы, в хирургическом отделении поликлиники № 2 г. Кисловодска. Материалы диссертационной работы доложены на Третьей конференции ассоциации флебологов России (г. Ростов - на - Дону, 2001), на IX итоговой научной конференции молодых учёных и студентов Ставропольской Государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2001), на конференции молодых научных сотрудников и специалистов Пятигорского Государственного научно - исследовательского института курортологии (г. Пятигорск, 2003), на 588 заседании Научно-хирургического общества на Кавказских Минеральных водах (г. Кисловодск, 2004). По теме диссертации опубликовано 10 статей.
Объём и структура диссертации.
Основной текст диссертационной работы изложен на 114 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и лечения, клинико - инструментальных характеристик больных, материалов собственных исследований, сравнительной характеристики эффективности лечения, обсуждения результатов, выводов. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 219 источников, из них 154 отечественных и 65 зарубежных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Однокамерные сульфатно-гидрокарбонатные натриево-магниево-кальциевые ванны в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности"
выводы
1. У больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей в 72% случаев выявляются периульцерозные дерматологические осложнения: острый дерматит, экзема, острый целлюлит, эпидермальные эрозии.
2. Бактериологические исследования свидетельствуют, что углекислая сульфатно - гидрокарбонатная вода при монотерапии не оказывает антибакте -риального и некролитического действия, а в сочетании с антибактериальными препаратами вызывает потенцирование их эффекта.
3. По данным реовазографии и полярографии, после курсового лечения с применением однокамерных углекислых сульфатно - гидрокарбонатных ванн происходит повышение парциального давления кислорода в тканях, улучшение венозного оттока и снижение периферического сосудистого сопротивления.
4. Результатами цитологических исследований доказана активизация макро-фагоцитарной и фибробластной реакций под воздействием углекислых сульфатно - гидрокарбонатных ванн,выражающаяся в ускорении репаратив-ных процессов трофических язв венозной этиологии и подтверждающаяся планиметрическими данными об увеличении скорости эпителизации в 2,7 раза по сравнению с контрольной группой.
5. По данным цитологических исследований углекислая сульфатно-гидрокарбонатная минеральная вода оказывает гипосенсибилизирующее и иммуномоду-лирующее действие, выражающееся в ускорении купирования периульце-розных эпидермальных нозологий в 3 раза.
6. Отдалённые результаты показали, что процент рецидивов трофических язв отличается незначительно 25,9% (основная группа) и 31,2% (контрольная группа), однако подверженность дерматологическим осложнениям тканей нижних конечностей значительно ниже в основной группе (11,1%) чем в контрольной (28,1 %).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В соответствии с патогенезом трофических язв нижней конечности при хронической венозной недостаточности рекомендуется воздействие углекислой сульфатно - гидрокарбонатной минеральной водой на раневую поверхность трофической язвы и периульцерозные ткани в виде однокамерных ножных ванн во вторую и третью стадии раневого процесса.
2. Однокамерные углекислые сульфатно - гидрокарбонатные минеральные ванны назначаются, в процессе комплексного лечения, после выполнения санации раневой поверхности трофической язвы температурой воды 38 градусов, продолжительностью сеанса 15 минут, 1 сеанс в день, в режиме 5 дней бальнеотерапии с 2 последующими днями перерыва, курс лечения 21 день.
3. Назначение однокамерных углекислых сульфатно - гидрокарбонатных минеральных ванн также показано больным с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей осложненных дермато — аллергическими заболеваниями.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Попов, Андрей Владимирович
1. Абрамов М.Г. Клиническая цитология. - М.: Медицина, 1974. - 334 с.
2. Акулова Р.Ф. Хронические нарушения кровообращения и трофики конечностей. М.: Медицина, 1965. - 284 с.
3. Акулова Р.Ф. Хроническая артериальная и венозная недостаточность конечностей. М.: Медицина, 1975.-211 с.
4. Акулова Р.Ф. Лечение больных с язвами нижних конечностей. М., 1953.
5. Акулова Р.Ф. Бальнеотерапия в комплексном лечении и трофических расстройств нижних конечностей: Автореф. дис. доктора мед. наук. — М., 1959. -22 с.
6. Алексеенко A.B. и др. Использование физиотерапии при лечении трофических язв // Клин.хир. 1988. - № 7. - с.41 - 43.
7. Алексеенко A.B., Гусак В.В., Тарабанчук В.В., Ифтодий А.Г. и др. Магнито -терапия в лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей // Хирургия. 1998. -№ 7. - с.14 - 17.
8. Алексеев H.H. Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей. Ленинград: Медицина, 1971. 189 с.
9. Аничков H.H., Волкова К.Г., Гаршин В.Г. Морфология заживления ран. -М.: изд. Акад.Мед.Наук СССР, 1951. 124 с.
10. Бабаджанов Б.Р., Сутанов И.А. Комплексная терапия длительно незаживающих трофических язв // Хирургия. 1998. - № 4. - с.42 - 45.
11. Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Бруссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности //Флеболимфология. 1998. - № 7. - с.1 - 7.
12. Берган Дж. Достижения в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности // Ангиология и сосудистая хирургия. -1995. № 3. — с.59 -75.
13. Богачёв В.Ю., Богданец Л.И., Кириенко А.И., Брюшков А.Ю., Журавлёва О.В Местное лечение трофических язв // Consilium medicum, 2001. том 3.
14. Богданец. JI.И., Кириенко А.И., Алексеева Е.А. Местное лечение венозных трофических язв // Гедеон Рихтер в СНГ. — 2000. № 2.
15. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей в 4-х т. т.№ 3. / под ред. Чазова Е.И. - М.: Медицина, 1992. - 444 с.
16. Бондарчук A.B. Заболевания периферических сосудов. -М.: Медицина, 1965.-519 с.
17. Бондаренко В.А., Терещенко С.Н. Консервативное лечение трофических язв нижних конечностей // Клин.хир. 1981. - № 7. - с.59 - 60.
18. Боровков С.А. Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей. Киев: Здоровья, 1978.
19. Банков В.Н. Строение вен. -М.: Медицина, 1978.
20. Ван дер Стрихт. Флебология на заре 21 века // Флеболимфология. 1996. -№ 1.-С.2-4.
21. Вальдман В.А. Венозное давление. Л.: Медгиз., 1939. - 191с.
22. Вальдман В.А. О механизмах сердечно сосудистой недостаточности //Тер. архив. - 1930.-№3.
23. Васютков В .Я, Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. М.: Медицина, 1993. - 160 с.
24. Васютков В.Я., Богачёв В.Ю. Венозные трофические язвы нижних конечностей //Русский медицинский журнал. 1999. — № 13. — том.7. — с.616 — 620.
25. Васютков В.Я. Выбор метода лечения трофических язв у больных с хронической венозной недостаточностью // Хирургия. 1986. - № 10. - с. 103 - 108.
26. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л.: Медицина, 1983. - 208 с.
27. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. Л.: Медицина, 1986.
28. Венчиков А.И. О значении концетрации микроэлементов в питьевых минеральных водах //Вопросы курортологии . 1980. - № 6. - с.43 - 44.
29. Вербов А.Ф., Бенедиктова Э.В., Гогитидзе С.М. Опыт применения нарзанных ванн при лечении больных с варикозным расширением вен нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции врачей Кисло-водского курорта. Кисловодск, 1971. - с.58 - 63.
30. Вермель С.Б. Значение электронного метода введения минеральных солей для выяснения общего действия минеральных ванн // Труды 1 Всесоюзного съезда физиотерапевтов. Москва, 1925. - с.15 - 19.
31. Вилянский М.П., Проценко Н.В., Голубев В.В., Енукашвили Р.И. Лечение рецидивов варикозного расширения вен нижних конечностей // Хирургия. — 1985.-№4.-с.118-122.
32. Вилянский М.П., Проценко Н.В., Голубев В.В., Енукашвили Р.И. Рецидив варикозной болезни. М.: Медицина, 1988. - 176 с.
33. Вин Ф. Трофические язвы нижних конечностей // Флеболимфология. 1998. - № 7. - с.10 - 12.
34. Вин Ф. Трофические язвы венозной этиологии // Ангиология сегодня. -2001. № 8. - с.6 - 9.
35. Виргини — Магалхлес К.И., Боттино Д.А., Боускела Е. Микроциркуляция "' при хронической венозной недостаточности нижних конечностей: от создания фармакологических моделей до разработки новых методов лечения // Флеболимфология. 2002. - № 15. - с.12 - 15.
36. Воронин Н.М. Клинико физиологические основы лечебного применения углекислых вод. - М.: Медгиз, 1963. - 244 с.
37. Воробьёв В.В., Новиков К.В., Бутыло И.И. Комплексное лечение активных трофических язв при хронической венозной недостаточности в дневном хирургическом стационаре //Амб.хир. — 2001. № 2. - с.48 — 52.
38. Вялов С.Л., Пшенистов К.П., Куиндоз П., Монтадон Д., Питте Б. Современные представления о регуляции процесса заживления ран // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1999. - №1. - с.49 -56.
39. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. — Ростов-на-Дону: Издательство Ростовского университета, 1977. с.124.
40. Гедигер С. Эксперементальные наблюдения над резорбцией углекислоты через кожу // Клинический вестник. 1928. - № 33.
41. Гедигер С. Терапия ран газообразной углекислотой // Клинический вестник. -1929. -№ 1.
42. Гилевич Ю.С., Никулин Г.М. Курортное лечение заболеваний периферических сосудов.- Ставрополь: Кн. Из-во, 1985. 80 с.
43. Гнилорыбов Т.Е. Трофические язвы нижних конечностей и их лечение.- Ростов на - Дону: Книгоиздат, 1940.
44. Гнилорыбов Т.Е. Лечение ран военного времени сульфатным нарзаном // Труды ГНИИ бальнеологии на КМВ. Пятигорск, 1946.- T.XXII-XXIV - XXV. - с. 195 - 196.
45. Голыптейн Д.Х., Лейтман Я.С. О действии нарзанных ванн на сердечно- сосудистую систему // Клин, медицина, Т. 12, вып.1, 1934.
46. Гольдшейдер. Физиологическое действие углекислых ванн // Вестник баль- * неологии, климатологи и физиотерапии, № 20, 1911 (русский перевод).
47. Гостищев В.К, Хохлов A.M. К патогенезу и хирургической тактике при язвенной стадии варикозной болезни нижних конечностей //Вестн.хир. 1984.- № 8.- с.59-63.
48. Гостищев В.К., Хохлов A.M., Воробейчик Т.А., Шимановская Н.П. Патогенез язвы при варикозной болезни нижних конечностей // Хирургия. — 1990. -№ 5. с.101 - 104.
49. Гостищев В.К., Хохлов A.M. Патогенез трофических язв при варикозном расширении вен нижних конечностей //Хирургия. 1991.- №10. - с. 100 — 105.
50. Грицюк А.И. Клиническая ангиология. Киев: Здоров я, 1988. - 216 с.
51. Гришин И.Н., Савченко А.Н. Клиническая ангиология и ангиохирургия.-Минск: Вышвищая школа, 1980. 200 с.
52. Григорян A.B., Гостищев В.К., Толстых П.И. Трофические язвы (патогенез, клиника, лечение).- М.: Медицина, 1972. 207 с.
53. Давыдовский И.В. Общая патология человека. М.: Медицина, 1969 - 611с.о
54. Даудярис И.П. Болезни вен и лимфотической системы конечностей. М.: Медицина, 1984. - 191 с.
55. Девятов В.А. Оценка динамики раневого процесса //Хирургия.— 1998. -№ ll.-c.46-48.
56. Джитава И.Г.,Буеверова Э.И., Брагина Е.В., Шабалова И.П. и др. Применение лейкоцитарной сыворотки в лечении длительно незаживающих тро -фических язв голени // Хирургия. 1998. - № 1. - с.37 - 39.
57. Довганюк А.П. Бальнеофизиотерапия хронической венозной недостаточности конечностей //Вопросы курортологии . 1995. - № 2. - с.48 - 50.
58. Дрюк Н.Ф. и др. Новые подходы в лечении тяжелых форм хронической венозной и лимфовенозной недостаточности нижних конечностей / Материалы третьего конгресса ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова.
59. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей. М.: Медицина, 1982. — 168 с.
60. Есипова И.К. / В кн.: Очерки по проблеме регенерации. -М.: Медицина, 1966. с.29 - 55.
61. Жиров В.П., Липницкий Е.М., Наговицин Е.С., Аксенова E.H. и др. Применение хлоридных ванн в комплексном лечении трофических язв нижних ко -нечностей //Вопросы курортологии . 1989. - № 3. - с.57 - 59.
62. Жуков Б.Н. Болезни периферических вен. Самара, 1993. - 93 с.
63. Задорожный Б.А., Петров Б.Р. Справочник по дермато венерологии. - Киев: Здоровья, 1996. - 476 с.
64. Зубарев А.Р., Григорян Р.А.Ультразвуковое ангиосканирование. М. Медицина, 1991.
65. Изучение репаративных процессов и методов их коррекции / сб.науч. трудов 1 ММИ, под ред. Николаева A.B. М., 1985. - 68 с.
66. Камаев М.В. Инфицированная рана и её лечение. М.: Медицина, 1970. -256 с.
67. Кириенко А.И., Григорьян Р.А., Богачёв В.Ю., Богданец Л.И. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Consilium medicum, 2000. том 2. - № 4.
68. Клиническая ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей в 2-х т. / под ред. Мухарлямова Н.М. М.: Медицина, 1987.
69. Костенко И.Г. Гемодинамическая характеристика заболеваний сосудов нижней полой вены: Автореф. Дис. . д-ра мед. наук. М., 1979.
70. Костючёнок Б.М., Керимов М.М., Матасов В.М., Титова М.И. и др. Влияние управляемой абактериальной среды на течение раневого процесса у больных с ХВН, осложненной трофической язвой //Хирургия. 1989. - № 8.-С.91 -95.
71. Костючёнок Б.М., Шимкевич JI.JI., Амирасланов Ю.А., Хотинян В.Ф. и др. Цитологические изменения обширных гнойных ран в процессе лечения в управляемой абактериальной среде //Советская медицина. 1983. - № 4. -с.34-40.
72. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х т. — т.2 / под ред. Скрипкина Ю.К. М.: Медицина, 1995. - 544 с.
73. Константинова Г.Д., Зайцева JI.A., Зубарев А.Р. и др. Неинвазивные методы диагностики хронической патологии вен нижних конечностей //Кардиология. 1988. - № 6. - с.76 - 79.
74. Константинова Г.Д., Богачёв В.Ю., Зубарев А.Р. и др. Современная диагностическая тактика при хронической патологии вен нижних конечностей// Грудная и сердечно сосудистая хирургия. -1991.-№ 11.- с.22 - 24.
75. Константинова Г.Д., Богачёв В.Ю., Зубарев А.Р., Богданов А.Е. Ультразвуковое исследование в диагностики хронических заболеваний вен нижних конечностей //хирургия. 3 10. - с.5 -11.
76. Константинова Г.Д., Аннаев А.А. Посттромбофлебитическая болезнь.- Ашхабад, 1988.- 143 с.
77. Константинова Г.Д., Василюк Ю.В. Дренажная функция мышечно венозной помпы голени у больных посттромботической болезнью нижних конечностей //Хирургия. 1985. - № 6. - с.54 - 59.
78. Коваленко Е.А., Березовский В.А., Эпштейн И.М. Полярографическое определение кислорода в организме. -М.: Медицина, 1975. 231с.
79. Комаров И.А. Хирургическое лечение больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей //Хирургия. 1982. - № 7. - с.8 - 10.
80. Коляденко В.Г. Консервативное лечение трофических язв голени // Вест, дерматологии и венерологии. — 1987. № 2. — с.74 — 75.
81. Кожевников П.В. Общая дерматология (избранные главы). JL: Медицина, 1970.-296 с.
82. Колериджи Смит П.Д. Лечение трофических язв нижних конечностей, обусловленных хронической венозной недостаточностью // Флеболимфология. -2001.-№ 13.-с.8-9.
83. Кравченко Т.В. Оптимизация комплексного лечения трофических язв венозного генеза и варикозной экземы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 2001
84. Кузин М.И., Аничков М.Н., Золоторевский A.B. и др. Патогенез и лечение длительно незаживающих язв при заболеваниях сосудов конечностей // Хирургия. 1979. -№ 3. - с.24 - 31.
85. Курортология и физиотерапия. Руководство для врачей в 2-х т. /под ред. Боголюбова В.М. М.: Медицина, 1985.
86. Лечение трофических язв нижних конечностей тренталом- 400. Пособие для врачей. М.: РГМУ, 1997. - 8 с.
87. Лечение трофических язв венозной этиологии. Пособие для врачей / Под ред. Савельева B.C., 2000. 22 с.
88. Липицкий Е.М., Кайтуков В.Ч., Найстенко В.Ф., Ялышева Н.И., и др. Пред-и послеоперационное лечение трофических язв в условиях управляемой абактериальной среды // Хирургия . 1990. - № 11.- с.73 - 75.
89. Лисиенко В.М., Меняйленко О.Ю. Тактика лечения трофических язв нижних конечностей при посттромбофлебитической болезни // Гедеон Рихтер в1. СНГ.-2002.-№2(10).
90. Лозинский A.A. Лекции по общей бальнеологии. М., 1949.
91. Лозинский A.A. Бальнеология практического врача, ч.1,2, 1916—1917.
92. Мазаев П.Н., Королюк И.П., Жуков Б.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. — М.: Медицина, 1987. 255 с.
93. Марьясис Е.Д. Курортное лечение кожных болезней. — М.: Медицина, 1981. -201 с.
94. Максимова Т.В. Реовазография при наиболее часто встречающихся заболеваниях сосудов нижних конечностей : Автореф. дисс. канд. мед наук. — М., 1970.
95. Маянский Д.Н. Уровень регуляции фибропластических процессов //Патологическая физиология и эксперементальная терапия. — 1982. № 4. - с.27 - 39.
96. Марантиди Г.Е. Лечебное действие углекислых ванн из новых источников Ессентукского и Кисловодского курортов при заболеваниях сердечно сосудистой системы. - М.: Медгиз, 1952. - 120 с.
97. Медицинская микробиология / под гл.ред. Покровский В.И., Поздеев O.K. -М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. 1200 с.
98. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология / под ред. Борисова Л.Б.-М.: Медицина, 1994.-512 с.
99. Методическое руководство по лечению ран. Москва: ООО " Пауэль Хартманн " - 2001. - 123 с.
100. Нгуен-Зуй-Зунг. Значение реографического метода в определении интенсивности кровообращения в конечностях: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1963.
101. Нейчев С. Клиническая микробиология. София: Медицина и физкультуpa, 1977.-534 с.
102. Нестеров А.И. Рефлекторное действие углекислых ванн // Курортное дело, 1925.-№9-10.
103. Невский H.A. Кожная реакция и медиаторы (вазоактивные вещества) крови при приёме газовых ванн (углекисло сероводородных, углекислых и радоновых): Дис. докт. ГИМИШОАРЫ, 1945.
104. Нестеров А.И., Руфанов И.Г. Основы комплексного лечения в госпиталях -М, 1946.
105. Общая патология /под ред. Серова В.В., Саркисова Д.С. М.: Медицина, 1990.-415 с.
106. Панцулая Г.Е. Лечение и реабилитация больных с трофическими язвами нижних конечностей, обусловленными хронической венозной недостаточностью: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Калинин, 1983.
107. Панцулая Г.Е., Хачатрян Г.С., Вознюк Т.В., Ихно Н.Г. Послеоперационная реабилитация больных с венозными язвами голеней // Вопросы курортологии . 1983. - №1. - с.57 - 58.
108. Патология кожи. Руководство для врачей в 2-х т. т.№1. /под ред. Мордов-цева В.Н., Цветковой Г.М. - М.: Медицина, 1993. - 336 с.
109. Покровский A.B. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 1979. - 174 с.
110. Покровская М.П., Макаров М.С. Цитология раневого экссудата, как показатель процесса заживления ран. М.: Медгиз, 1942. - 42 с.
111. Погожев П.И. Кисловодск (монография). О действии и терапевтическом значении воды источника нарзан и углекислого газа. — Санкт Петербург, 1873.
112. Проценко Н.В., Енукашвили Р.И., Бырихин Н.И., Плюта A.B. Комплексная терапия длительно незаживающих трофических язв //Хирургия. — 1987. № 7. - с.8 - 12.
113. Раны раневая инфекция / под ред. Кузина М.И., Костюченок Б.М.-2-е изд. перераб. и доп. М.: Медицина, 1990. - 592 с.
114. Раневой процесс: динамика, возможности терапии // Гедеон Рихтер. 2002. -№2(10). -с.4-8.
115. Репаративные процессы и методы их стимуляции / сб.науч. трудов 1 Московский медицинский институт им. Сеченова, под общей ред.Николаева A.B. М.: 1 ММИ, 1981.
116. Руссов Н.В., Горожанкина А.И. Лечение ран мягких тканей военного времени нарзаном // Труды ГНИИ бальнеологии на КМВ. -Пятигорск, 1946. T.XXII - XXIV - XXV. - с.199.
117. Савельев В.С, Гологорский В.А, Кириенко А.Н и др. Флебология. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. - 664 с.
118. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М.: Медицина, 1972.-440 с.
119. Савельев B.C., Кириенко А.И, Богачёв В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность//Флеболимфология. 2000. - № 11. - с.5 - 10.
120. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология, 1996. № 1. — с.5-7.
121. Садиков Я.С. О каталитической активности целебных минеральных вод // Вопросы курортологии .- 1998. № 1. -с.41 -44.
122. Самсонов В.А., Знаменская Л.Ф., Резайкина С.Ю. Целестодерм в лечении больных варикозной экземой //Вест, дерматологии и венерологии. — 2000. -№ 5. с.62 - 63.
123. Сащикова В.Г. Профилактика и лечение трофических язв нижних конечностей. СПб.: Гиппократ, 1995. - 96 с.
124. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. М.: Медицина, 1981. -312 с.
125. Сигал A.M. Углекислые ванны. — Всесоюзный институт бальнеологии и курортологии, 1933.
126. Синявский М.М. Трофические язвы нижних конечностей. Минск: Беларусь, 1973.- 186 с.
127. Солнцев В.И. Значение углекислых ванн в лечении сердечно сосудистых заболеваний //сб. трудов Юго - Запада. - Москва. 1928. - № 3. - с.70 - 87.
128. Соколовский A.A. О действии и значении углекислого газа. — Пятигорск, 1868.
129. Стручков В.И., Григорян A.B., Гостищев В.К. Гнойная рана. М.: Медицина, 1975.-309 с.
130. Струков А.И. Микроциркуляция и воспаление // Архив патологии. 1983.-Вып.9 - с.73 - 76.
131. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков H.A. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических нарушений //Consilium medicum. Хирургия. 2001 - приложение. - № 7. -с.28-31.
132. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов Л.Н., Родионов O.A. и др. Патогенез и хирургическое лечение при трофических язвах нижних конечностей на почве варикозной болезни // Вест. хир. 2000. - № 3. — с.25 — 30.
133. Суковатых Б.С.,Назаренко П.М., Беликов Л.Н., Родионов O.A. Механизмы развития декомпенсированных форм варикозной болезни//Вест.хир. 1999. -№ 1.-С.36-40.
134. Ткаченко Б.И. Венозное кровообращение. Л.: Медицина, 1979. - 222 с.
135. Фенчин K.M. Заживление ран. Киев: Здоровья, 1979. - 167 с.
136. Хохлов A.M. Предоперационная подготовка и хирургическая тактика при варикозной болезни нижних конечностей, осложнённой трофическими язвами //Хирургия. 1993. - № 12. - с.11 - 15.
137. Хохлов A.M. Принципы патогенетического лечения варикозной болезни нижних конечностей, осложнённой трофическими язвами: Дис.д-ра мед. наук. М., 1989.-382 с.
138. Хохлов A.M., Ханин А.Г. Циклофосфан в лечении трофических язв нижних конечностей с аллергическим и аутоиммунным компонентами //Хирургия. 1997 -№ 4 - с.36 - 37.
139. Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н. Пато морфологическая диагностика заболеваний кожи. - М.: Медицина, 1986. - 304с.
140. Шалимов A.A., Сухарев И.И. Хирургия вен. Киев: Здоров я, 1984. — 249 с.
141. Шапошников Ю.Г., Рудаков Б.Я., Чернецов A.A. Оценка течения репара-тивных процессов в ранах // Хирургия. 1984. - № 4. - с.11 - 13.
142. Шапошников O.K., Деменкова Н.В. Сосудистые поражения кожи. — Л.: Медицина, 1972.-215 с.
143. Шапошников O.K., Хазизов И.Е. К проблеме патогенеза трофических язв нижних конечностей // Вест.дерматологии и венерологии. 1990. - № 9. -с.4-8.
144. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Скрабовский В.И. Анато-мо физиологические особенности мышечно - венозных синусов голени // Ангиология и сосудистая хирургия, 2000. - № 6 (1). — с.57 — 60.
145. Шехтер А.Б., Берченко Г.Н., Николаев A.B. Грануляционная ткань: воспаление и регенерация // Архив патологии. — 1984. № 2. - с.20 — 29.
146. Швальб П.Г. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Рязань, 1972.
147. Швальб П.Г. Клиническая патофиология хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Избранные вопросы клинической ангиоло-гиии и сосудистой хирургии,выпуск 1. Москва - Майкоп, 1997. - 27с.
148. Швальб П.Г. Повышенное венозное сопротивление гемодинамическая основа формирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Флеболимфология . - 2001. - № 13. - с.4 - 7.
149. Чернух A.M., Кауфман О .Я. Некоторые особенности патогенеза воспаления и заживления ран / Вестник АМН СССР, 1979. №3. - с. 17 - 20.
150. Щуцкий И.В. Патогенез и лечение экземы. Киев: Здоровья, 1974. - 167 с.
151. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачёв В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: " Берег ", 1999. - 127 с.
152. Abenhaim L., Clement D., Norgren L. Task force on chronic venous disorders of the legs.- Munich, 1996.
153. Abenhaim L., Clement D., Norgren L. The management of chronic venous di -sorders of the leg: an evidence based report of an international task force //Phlebology. - 1999. - Vol.l4(suppl 1) - P. 1 - 126.
154. Abramson J.H., Hopp C., Epstein L.M. The epidemiology of varicose veins. A surveu in Western Jerusalim // Epidem. commun. Hlth. 1981.-Vol.5, №3,-P.213 -217.
155. Agnus G.B., Allegra C., Arpaia G. et al. Guidelines for the diagnosis and treat -ment of chronic venous insufficiency. Italian College of Phlebology // Angiol. 2001. - Vol.20(suppl 2) - P. 1 - 73.
156. Belcaro G., Nicolaides A., Stansby G. The venous clinic. ICP - 1998. - 192 p.
157. Belcaro G., Cesarone M.R., De Sanctis M.T., IncandelaL., Laurora G. Laser Doppler and transcutaneous oxymetry: modern investigation to assess drug efficacy in chronic venous insufficiency // Microcirc. 1995. - Vol. 15 (suppl 1). - P.45 -49.
158. Bennath G. DieTherapie les Ulcus craris venosum//Dtsch. Gesundh. Wesen. -1981. -Bd, № 44, S.1859 - 1862.
159. Bennath G. Die Therapie les Ulcus venosum // Dtsch. Gesundh. Wesen. — 1981,
160. Bd 36, N 44-S. 1859- 1862.
161. Bergan J., Goldman M.Varicose veins and telangiectasias. St.Louis, QMP, 1993.- P.259 260.
162. Bork Wolwer L., Wuppermann Th. Verbesserung der nichtivasiven Diagnostik der v.saphena magna - und vena saphena parva - insuffizienz durch die duplex- Sonographie // Vasa. 1991. V.20. p.343 347.
163. Bosanguet N., Franks P. Venous diseases: the new international challenge//Phle-bology. 1996. - № ll.-P.l -6.
164. Browse N.L., Burnand K.G. The cause of venous ulceration // Lancet. 1982. -Vol.3.-P.243-245.
165. Browse N., Burnand K. The cause of venous ulceration//Lancet. 1982.-№ 2. -p.243 -245.
166. Callam M.J., Ruckley C.V., Harper D.R., Dale J J. Chronic ulcer of the leg: the clinical history // Br. Med J. 1987. - № 294(3). - P.1389 - 1391.
167. Coget J.M., Wallois P., Vin F. In: L'ulcere de jambe. Paris, France: Masson. -1996. -P.81 83.
168. Coleridge Smith P.D. Microcirculation in venous disease. Landes Bioscience, Austin, Texas, USA. - 1998. - 234p.
169. Coleridge Smith P.D. The drug theatment ofchronic venous insufficiency and venous ulceration. In: Gloviczki P., Yao JST, eds. Handbook of Venous Disorders.Guidelines of the American Venous Forum. 2 ed.London: Arnold 2001. -P.309 - 321.
170. Darke S. Recurrent varicose veins and short saphenous insufficiency: evaluation and treatment //Venous Dicordeis . Ed. By Bergan J., Yao S. Philadelphia:W.B.Sa unders Co., 1991. P. 217 232.
171. Devulder P., Hatron P.Y., Vienckier L., Gösset C., Saviner B. Ulceres des members inferieurs . In: Angiology. Paris, France: Masson. 1998. - P.165 - 170.
172. Dodd H., Cockett F.B. The pathology and surgery of the veins of the lower limb.- Edinburgh. London, New Yok. 1977. 333 p.
173. Dodd H.J., Gasylarde P.M., Sarkany I. Skin oxygen tension in venous insufficiency of the lower leg // J.R. Soc. Med. 1985 - № 78. - 73.
174. Dormandy J. A. Pathophysiology of venous leg ulceration: an update // Angiology. 1997. -№ 48. - P.71-75.
175. Ener B.K. Dorsal pedal venous oximetry for assessing theatment of chronic venous insufficiency: effects of Daflon 500 mg. //Vase Surg. 2000. -№ 34. -P.43- 49.
176. Fagrell B., Intaglietta M. Microcirculation: its significance in clinical and molecular medicine // J. Int Med. 1997. - № 241. -P.349 - 362.
177. Fagrell B., Intaglietta M., Jorneskog G. Disturbed microvasculr reactivity and shunting a major cause for diabetic complications // Vase. Med. - 1999. - № 4. -P.125 - 127.
178. Franks P., Moffatt C., Connolly M. et al. Community leg ulcer clinics: effects on quality of life / Phebology. 1994. - № 9. - P.83 - 86.
179. Gailit J., Clark R.A.F. Wound repair in context of extracellular matrix. // Current opinion in cell biology 1994; 6:717- 725.
180. Gericke A. Die Behandlung des Ulcus cruris venosum / WundForum. 1998. -№ 1.
181. Gloviczki P., Yao JST., eds. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 2 ed. London: Arnold. 2001. - P.309 - 321.
182. Gobin J.P. Ulceres de jambe sur arteriopathie des members inferieurs et insuffisance veineuse chronigue associee // Act Vase Int. 1993. - № 17. - P. 13 - 15.
183. Hunt T.H., Twomey P., Sederfield B. Am. J. Surg., 1967, v.l 14, p.302 - 311.
184. Hyland M., Ley B., Thompson B. Quality of life in leg ulcer patients: questionnaire and preliminary findigs // J. Wound Care. 1994. - № 3(6). - p. 103 - 105.
185. Jantet G., and the RELIEF Study Group. Chronic venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF study // Angiology. 2002. - № 53. - P.245 - 256.
186. Jimenez Cossio J. A. Epidemiology of chronic venous insuffiency. CD, 1995.
187. Juhan C., Haupert S., Miltgen G. et al. Recurrent varicose veis//Phlebology.-1990. V.S.P. 201-211.
188. Lagneau P., Fiessinger J.n., Cormier J.M. La place des examens complémentaires dans l'etude d'un ulcere de jambe // Rev Prat. 1975. - № 25. - P.943 - 955.
189. Lang F., Lippert H., Piatek S., Vanscheidt W., Winter H. Häufige Probleme bei der Behandlung chroniscer Wunden / WundForum. 1996. - № 1.
190. Lecomte J., Lagneaux D. Die durch Kohlensaure hervorgerufene Hatgefasser-weiterung//Z. Phys. Med. Baln. Med. Klim. 1984. - Bd 13, № 2. - S. 33.
191. Loveday E.J., Lea T.M. The distribution of recurrent varicose veis: a Phlebographie study // Clin. Radiol. 1991. - V. 43. - P. 47 - 51.
192. Martorell F. Angiologia. Cap., XXVIII Salvat S.A. -Barselona, 1972.
193. Mast B.A., Schultz G.s. Interaktionen von Zytokinen, Wachstumsfaktoren und Proteasen in akuten und chronischen Wunden / WundForum. 1997. - № 3.
194. Mayberri J. et al. Nonoperative treatment of venous stasis ulcer //Venous Disorders / ED. By J. Bergan and J. yao. W.b. Saunders Sompany, 1991. - P.381 -395.
195. Milanino R., Confarti A., Fracasso L. et al. Agents a. Actions, 1979. v.9-p.581 -588.
196. Moffat C., Harper P. Leg ulcers. Churchhill Livingstonr, 1997. - 197 p.
197. Moffat C., Franks P., Oldroyd M. et al. Community clinics for leg ulcers and impact on healing // Brit. Med. J. 1992. - № 305. -P.1389 - 1392.
198. Morano S.U., Raju S. Chronic venoua insufficiency: assessment with descending venography//Radiology. 1990. -V.174.-P.441.
199. Mortimer P.S. Venolymphatis insufficiency //Phlebolymphology. 1995.- №10. -P.15 -18.
200. Nelzen O., BerggvistD., Lundhagen A. Leg ulcer etiology A cross sectionalpopulation study//Vase. Surg. 1991,-Vol.14.-P.557-564.
201. Nicolaides A.N., Hussein M.K., Szendro G., et al. The relation of venous ulceration with ambulatory venuos prrrressure measurement // J. Vase. Surg. — 1993 .-№ 17. -P.414-419.
202. Norgren L. Chronic venous insufficiency a well - known disorder with many guestion marks // Angiology. 1997. V.48. № 1. P.23 - 26.
203. Partsch H. Hyperaemic hypoxia in venous ulceration // Br. J. Dermatol. 1984. - № 110.-249.
204. Raju S. Venous insufficiency of the lower limb and stasis ulceration. Changing concepts and management // Ann. Surg. 1983. - Vol.197, № 6. -P.688 - 697.
205. Ramelet A.A. Bacteriologie de l'ulceere de jambe //Phlebologie. №21.-P.117- 182.
206. Redish W., Pelzer R.H. Localised vascular dilatations of the human skinrcapilla-ry microscopy and related studies // Amer. Heart J. 1994. - Vol.37 -P.106.
207. Rucley C.V. Socioeconomic impact of chronic venous inefficiency and leg ulcer // Angiolog. 1997. - № 48. - P.67 - 69.
208. Ruckley C.V. The Cost of chronic leg ulcer disease // Medicographia. 1986. -Vol.18.-P.3.
209. Scott H.J., Coleridge Smith P.D., Scurr J.H. Histological study of white blood cells and their association with lipodermatosclerosis and venous ulceration // Br. J. Surg. 1991.-№ 78.-P.210-211.
210. Schmid Schoenbein G. W. Recent advances in leucocyte endothelial interactions in venous insufficiency// Phlebolymphology. - 1997.-№ 17 - P. 15-19.
211. Schnizer W., Erdl R. Zur Objektivierung der Wirkung von Kohlensaurebadern auf die Mikrozirkulation der Haut mit einem Laser-Doppler-Flowmeter//Z.Phys. Med. Baln. Klim. 194. - Bd 13, № 1. - S. 38 - 42.
212. Taheri S.A., PollackL., Loomis R. P-31-NMR studies of muscle in patients with venous insufficiency // Angiology. 1987. - № 6. - P.95.
213. Takase S., Delano F.A., LerondL., Bergan J.J., Schmid Schonbein G.W. Inflammation in chronic venous insufficiency: is the problem insurmountable ? //Vase. Res.- 1999. № 36(suppl 1) - P.3 - 10.
214. Takase S., Lerond L., Bergan J.J., Schmid Schonbein G.W. The inflammatory reaction during venous hypertension in the rat // Microcirculation. - 2000. - № 7. -P.41 -52.
215. The Alexander house group. Consensus paper on venous leg ulcer // Phlebology. 1992.-№7. - P.48-58.
216. Underhill C.G. The interaction of hyaluronate with the cell surface: the hyalu-ronate receptor and the core protein.//The biology of hyaluronan. Willey.: Chchester 1989; 60 - 86.