Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с коррекцией поглощения в оценке гемодинамической значимости пограничных стенозов коронарных артерий

На правах рукописи

Солошшый Виктор Вячеславович

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с коррекцией поглощения в оценке гемодинамической значимости пограничных стенозов коронарных артерий

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.05 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ОКТ 2014

Москва-2014

005553797

Работа выполнена в отделах радионукпидной диагностики, проблем атеросклероза и рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова, ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ

Научные руководители:

Руководитель отдела рентгеноэндоваскулярных

методов диагностики и лечения дм.н., профессор Самко Анатолий Николаевич

С.н.с. отдела проблем атеросклероза, дм.н. Сергиенко Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Фомин Дмитрий Кириллович

руководитель отдела ядерной и радиационной медицины ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ г. Москвы

Доктор медицинских наук, Гиляревский Сергей Руджерович

профессор кафедры клинической фармакологии и терапии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ г. Москвы

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ

Защита состоится «_» «_» 2014 года в 1330 часов на заседании диссертационного

совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская Д.15А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РКНПК» МЗ РФ.

Автореферат разослан «_» «_» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Полевая Татьяна Юльевна

Характеристика работы

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) во всех экономически развитых странах [Chazov E.I, 2013]. В Российской Федерации отмечается один из наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности населения от ИБС [Shevchenko O.P., 2005] Следует учитывать также большую социально-экономическую значимость данного заболевания, которая приводит к относительно ранней потере трудоспособности и инвалидизации больных. Высокая заболеваемость и смертность при заболеваниях ССС, особенно у больных с различными формами ИБС, требует все более детального изучения структурно-функционального состояния миокарда для определения своевременной и обоснованной тактики лечения. Клиническое течение заболевания, выживаемость, развитие осложнений у больных ИБС зависят от многих факторов, главным образом от степени поражения коронарных артерий (КА) и функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) [Бабунашвили A.M., 2000]

Морфологической основой ИБС более чем в 95-97% случаев является атеросклероз КА [Чазов Е.И., 1997]. Локализация атеросклеротических бляшек (АСБ) весьма разнообразна -от поражения устьев КА до изменений в дистальных отделах, и, именно качественная и количественная характеристики составляющей структуры бляшек обуславливает клиническую картину ИБС. Атеросклеротические изменения коронарного русла приводят к возникновению преходящей или постоянной ишемии миокарда и другим последствиям нарушения коронарного кровотока в бассейне пораженной КА.

В настоящее время «золотым стандартом» для визуализации КА пациентов с ИБС является рентгенографическая коронароангиография (КАГ). КАГ и сейчас продолжает играть ведущую роль среди инвазивных методов исследования венечных артерий. Но, тем не менее, даже это исследование в полной мере не может дать необходимую для клиники полноценную картину поражения КА. Одним из известных ограничений метода является возможность оценки гемодинамической значимости так называемых «пограничных» стенозов, то есть стенозов 5070%.

Инвазивный метод исследования, к которому относится фракционный резерв кровотока (ФРК) является объективным достоверным дополнением и служит наиболее точным методом, позволяющим определить гемодинамическое состояние пограничных стенозов. Значимость этого показателя продемонстрирована в ряде крупных клинических исследований - FAME, FAME-2, DEFER [Tonino P.A. et.al., 2009; De Bruyne B. et.al., 2012].

За последнее десятилетие в зарубежной и отечественной литературе опубликовано много работ, посвященных использованию ФРК на КА [Mironov V.M., et.al., 2012]. Появление ФРК также значительно повлияло на тактику интракоронарного вмешательства и повысило его информативность. Однако данная инвазивная методика не всегда доступна в обычной клинической практике и кроме того ее стоимость еще достаточно высока. Всё это заведомо вызывает ограничение использования ФРК в повседневной клинической практике. В данный момент альтернативой для оценки значимости стенозов коронарных артерий и выбора дальнейшей тактики (реваскуляризация, оптимальная медикаментозная терапия) в отношении пограничных стенозов может стать однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОЭКТ) с коррекцией поглощения излучения (КПИ), которая осуществляется с помощью совмещенного с ОЭКТ рентгеновского компьютерного томографа (РКТ). Совмещенные системы ОЭКТ/КТ нашли широкое клиническое применение в диагностике функциональных нарушений миокарда при различных заболеваниях ССС. Расширяющиеся возможности радионуклвдных методов, совершенствование аппаратуры и программного обеспечения требуют нового осмысления, уточнения наиболее рациональных показаний для проведения того или иного исследования для более детальной разносторонней оценки состояния миокарда у больных ИБС.

В соответствии с этим остается актуальной разработка объективных показаний и критериев диагностики гемодинамической значимости пограничных стенозов КА. Необходимость определения преходящей ишемии с привязкой к бассейнам КА на основе данных ОЭКТ/КТ продолжает оставаться актуальным вопросом современной кардиологии и диагностической кардиорадиологии. Указанные вопросы и проблемы и послужили основанием для проведения данного исследования. Цель исследования

Оценить клиническую значимость метода однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с коррекцией поглощения излучения, которая осуществляется с помощью совмещенного с ОЭКТ рентгеновского компьютерного томографа в оценке гемодинамического состояния пограничных стенозов КА в сопоставлении с ФРК у больных ИБС.

Задачи исследования

1. Разработать методические подходы количественной оценки перфузии миокарда при пограничных стенозах КА

2. Разработать оптимальный алгоритм проведения ОЭКТ/КТ миокарда для оценки гемодинамической значимости пограничных стенозов КА у пациентов с ИБС

3. Сопоставить данные ОЭКТ/КТ у пациентов с пограничными стенозами с показателями ФРК

4. Определить чувствительность и специфичность ОЭКТ/КТ в оценке гемодинамической значимости пограничных стенозов КА

Научная новизна

Впервые в РФ проведено комплексное исследование перфузии миокарда современными методами: совмещённая однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с рентгеновским компьютерным томографом, благодаря чему была использована коррекция поглощения излучения с последующим проведением КАГ и верификацией данных, полученных методом ФРК у больных ИБС с пограничными стенозами КА (50-70%). Это позволило продемонстрировать целесообразность использования неинвазивной ОЭКТ/КТ для решения вопроса о необходимости направления пациента на КАГ и эндоваскулярное вмешательство на КА при атеросклеротическом поражении коронарного русла 50-70%.

Комплексный подход позволил в достаточно полной мере дать количественную характеристику перфузионных изменений миокарда при сопоставлении каждого из использованных методов. Практическая значимость

Разработана и отработана количественная методика ОЭКТ/КТ для оценки гемодинамической значимости пограничных стенозов КА у пациентов с ИБС, которая позволяет выбирать оптимальную тактику лечения (медикаментозная терапия или эндоваскулярное вмешательство наКА)

Внедрение в практику полученных результатов

Результаты работы внедрены в научную и практическую работу отделения радионуклидной диагностики Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова, ФГБУ «РКНГПС» МЗ РФ.

Апробация диссертации

Материалы доложены на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНГПС» МЗ РФ по апробации кандидатских диссертаций 29.07.2014, Протокол №15. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи (в журналах рекомендуемых ВАК), 6 тезисов на международных конгрессах и съездах и один тезис представлен и доложен на российской конференции (Всероссийская научно-практическая конференция, 53 ежегодная сессия «РКНПК» 2013). Основные положения работы были также доложены на 20 th European Society of Radiology, 2014 Congress, March 6-10 Vienna, Austria, Abstract ECRC-0097. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка цитированной литературы, который содержит 150 источников. В работе приведены 12 таблиц и 28 рисунков.

Содержание работы

Материал и методы.

Учитывая, что не всегда было возможно провести каждому пациенту необходимый объем диагностических исследований (ОЭКТ/КТ (покой/нагрузка), КАГ, оценка ФРК), количество обследуемых составило 400 больных. Из них только 70 пациентов включено в исследование, 50 мужчин, 20 женщин средний возраст 57,0 (52,0-83,0) лет, с верифицированным на основании клинических и инструментальных данных диагнозом ИБС I-III ФК, а также при наличием стеноза в одной из трех коронарных артерий 50-70% по данным КАГ. Критериями исключения служили: ХСН III- IV ФК, клапанные пороки сердца, эндокардит, миокардит, перикардит, кардиомиопатия, ОКС, беременность, воспалительные заболевания, злоупотребление алкоголем, невозможность проведению нагрузочной пробы, противопоказания к проведения КАГ с оценкой ФРК. Ниже представлены клиническо-инструментальные данные пациентов, включенных в исследование (таблица 1) и проводимая терапия (таблица 2).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов включенных в исследование (п=70)

Параметр Значение

Мужчин/женщин 50/20 (71%/29%)

Средний возраст, лет 57,0 (52,0-83,0)

ИМ в анамнезе 12 (17%)

Артериальная гипертония 56 (80%)

ТБКА со стентированием до исследования 3 (4%)

КШ в анамнезе 0 (0%)

Курение в настоящее время 32 (46%)

Отсутствие курения 39 (56%)

сд 16 (23%)

Атипичная стенокардия 5 (7%)

Стенокардия напряжения I Ф.К. 19 (27%)

Стенокардия напряжения II Ф.К. 42 (60%)

Стенокардия напряжения III Ф.К. 4 (6%)

Отягощенный семейный анамнез 38 (54%)

Ожирение 29 (41%)

Наличие АСБ в сонных артериях 59 (84%)

Таблица 2. Проводимая терапия включенных в исследование пациентов (п=70)

Параметр Значение

Бета-блокаторы 61 (88%)

Антагонисты кальция 25 (36%)

Пролонгированные нитраты 2 (2%)

Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину II 40 (58%)

Аспирин 70 (100%)

Статины 70 (79%)

Дизайн исследования

Во вовремя госпитализации в стационаре Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова «РКНПК» МЗ РФ, все пациенты которых планировалось включенных в исследование (п=400) подвергались предварительному обследованию, включающему сбор

анамнестических данных, физикальное обследование, лабораторные исследования, регистрацию ЭКГ в 12-и стандартных отведениях, ультразвуковое исследование сердца, велоэргометрическую пробу. Пациентам с установленным диагнозом ИБС после клинико-инструментального обследования проводилась ОЭКТ/КТ миокарда (покой/нагрузка), далее проводилась КАТ с оценкой ФРК при наличие пограничных стенозов (50-70%), а затем сопоставление данных ОЭКТ/КТ (покой/нагрузка) миокарда (с КПИ и без КПИ) и ФРК. В итоге, в исследование было включено 70 пациентов. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Дизайн исследования Эхокардиографическое исследование.

По данным трансторокальной Эхо-КГ определяли показатели центральной гемодинамики и диасголической функции сердца в покое. Одномерные показатели, такие как размер левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический размер (КДР) и конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ), правый желудочек (ПЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) оценивались в М-режиме по парастернальной длинной оси левого желудочка (ЛЖ) согласно стандартной общепринятой методике. ФВ ЛЖ и его объемы конечно-диастолический размер (КДО), конечно-систолический размер (КСО) и ударный объем (УО) рассчитывались по методике Симпсона (Simpson) при анализе видеозаписи изображения сердца из верхушечной 4-камерной позиции. ФВ ЛЖ рассчитывали по формуле ФВ%=[(КДО-КСО) /КДО]хЮО%. КДО и КСО рассчитывали по формуле Teischholz и Gorlin (1972г.): КДО(мл)=[7/(2,4+КДР)]хКДР3; КСО(мл)=[7/(2,4+КСР)]хКСР3. УО(мл)=КДО-КСО. Велоэргометрическое исследование.

ВЭМ - пробу проводили без приема антиангинальных препаратов по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок, (с минимальной нагрузки 25 Вт при скорости вращения педалей 70 оборотов в мин., в течение 3 мин). В дальнейшем нагрузку непрерывно увеличивали на величину 25 Вт на каждой ступени до достижения критериев прекращения нагрузки. Во время проведения пробы производились непрерывный контроль АД и мониторинг ЭКГ, регистрация ЭКГ в 12 отведениях выполнялась после каждой ступени

нагрузки, после ее окончания и каждую минуту в течение восстановительного периода. Пробу прекращали при появлении принятых в РКНПК клинических или электрокардиографических показаний к ее завершению, либо при достижении субмаксималыюй ЧСС для определенного возраста.

Толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ-пробы расценивалась как низкая при достижении пороговой мощности нагрузки 50 Вт, средняя - от 75 до 100 Вт и высокая - 125 Вт выше.

Коронароангиография

Коронарография всем пациентам проводилась на рентгенангиографических аппаратах Philips AUura (США) по стандартной методике Judkins трансфеморальным или трансрадиальным доступом, с цифровой обработкой данных. Изображение J1KA регистрировалось не менее чем в пяти, ПКА - в трех различных проекциях. Левая вентрккулография проводилась в правой косой проекции 30°, скорость регистрации изображения — 25 кадров в секунду. При выполнении исследования проводился постоянный мониторинг АД и ЭКГ в трех стандартных отведениях. Измерение фракционного резерва кровотока.

Данное исследование проводилось во время диагностической КАГ. Техника выполнения заключалась в проведении через коронарный катетер специального датчика давления Wave Wire (Volcano Inc, Rancho Cordova, Калифорния) в KA при наличие пограничного стеноза (от 50-70 %). Измерение давления происходило перед стенозом и далее датчик заводился за стеноз и вызывалось полнокровие (гиперемия) миокарда путем введения папаверина внутрисердечно (10-12 мг в ПКА, 15-20 мг в ЛКА). Затем измерялось давление за стенозом и рассчитывался градиент давления.

ФРК имеет нормальное значение 1,0, одинаковое для каждого пациента, каждой артерии и каждого участка миокарда. При значении ФРК <0.80 стеноз, как правило, способен вызывать ишемию миокарда (недостаток кислорода сердечной мышце), в то время как при ФРК> 0.80 стеноз практически никогда не вызывает ишемию и в данном случае нет необходимости в проведении стентирования.

Протокол перфузионнои ОЭКТ/КТ (покой/нагрузка)

ОЭКТ/КТ проводилась на двухдетекторном томографе Philips BrightView ХСТ с LEHR-коллиматорами. BrightView ХСТ использовался с ЭКГ- синхронизатором для получения С-ОЭКТ, что позволяло одновременно с оценкой состояния перфузии миокарда получать дополнительные данные о его сократительной функции.

Запись проводилась с укладкой пациента лежа на спине, руки убраны за голову. KT области

сердца с целью выполнения коррекции поглощения излучения проводилась с помощью

плоскопанельной КТ-подсистемы ОЭКТ/КТ-томографа. Один томографический срез 15см

выполнялся за 60 секунд, напряжение на трубке 120кВ, сила тока 5мА.

Исследование проводилось по стандартному протоколу регистрации перфузионной ОЭКТ:

Конфигурация детекторов: 90°

Режим: эллиптическая контурная томография

Угол вращения: 180° (2x90°: детектор 1 - от ППК до ЛПК, детектор 2 - от ЛПК до JI3K) Количество проекций (кадров): 2x32 (всего - 64, на 180°) Разрешение: 64x64 пикселей

Время записи кадра - 40 интервалов R-R (разделенных на 16 кадров), таким образом, оно

зависит от ЧСС конкретного пациента.

Энергия: 99тТс (фотопик 140кэВ, ширина окна 20%)

Стандартный протокол включал два этапа - исследование в покое и после нагрузочной пробы, которые, как правило, проводились по двухдневному протоколу. В покое пациенту в/в вводился 99гаТс-МИБИ с активностью 10 мКи (370МБк) с записью исследования на томографе через 4560 минут после введения РФП. На следующий день пациент выполнял физическую нагрузку по ступенчатому нагрузочному протоколу на велоэргометре. РФП с активностью 10 мКи (370МБк) вводился на пике нагрузки при появлении критериев ишемии, при достижении возрастного субмаксимума ЧСС, или в момент досрочного прекращения пробы (вследствие усталости, гипертонической реакции и др.). По инструкции исследование проводилось через 40-50 минут после введения РФП. Лучевая нагрузка (поглощенная доза) не превышала 8-10 мЗв. Реконструкция изображений и математическая обработка полученных томографических срезов в различных сечениях проводилась на системах PACS Philips JetStream AutoSPECT, QPS/QGS AutoQUANT (Cedar Sinai Medical Centre, ADAC Laboratories, Milpitas, CA) [137] [108] [138]. Изображения без КПИ реконструировалась с помощью filtered back projection (FBP) (отсечение 0.5 от предела Найквиста, порядок = 5), изображения с КПИ реконструировалась с помощью использования итеративного KT изображения совмещенного с томосцинтиграммой перфузии миокарда. В результате компьютерной обработки изображений получали перфузионные данные в покое и после нагрузочной пробы, а также разностные изображения (визуализация преходящей ишемии) в виде томограмм или полярных карт с коррекцией и без коррекции поглощения излучения. По данным С-ОЭКТ, функциональные изображения (объемы ЛЖ, ФВ) с трехмерной визуализацией сокращающегося ЛЖ.

Статистическая обработка

Статистическая обработка выполнялась в программном пакете MedCalc Version 12.7.0.0. Вид распределения количественных признаков анализировали при помощи теста Д'Агостино-Пирсона. При описании количественных показателей с нормальным распределением проводились среднее значение и стандартное отклонение, если распределение не соответствовало параметрическому, приводили межквартнльные интервалы (25-й и 75-й процентиль). Для качественных величин данные представляли в %. Для оценки значимости статистических различий количественному признаку использовались непараметрический (критерий Вилкоксона) метод. Для оценки связи между количественными признаками ОЭКТ и ФРК, использовали корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Спирмена и достоверности. Различия расценивались как статистически значимые при р<0.05. С целью оценки чувствительности и специфичности использовали ROC- анализ.

Результаты исследования

Ключевыми моментами работы были проведение КАГ, оценка ФРК и проведение ОЭКТ/КТ сердца в покое и после нагрузочной пробы с коррекцией поглощения излучения (КПИ). По данным КАГ у 70 пациентов, включенных в исследование, было выявлено 96 поражённых коронарных артерий с пограничными стенозами (ПНА 42 (42%), OA 27 (28%), ПКА 29 (30%)), у 3 (4%) из них было выявлено трехсосудистое поражение КА, у 20 (29%) пациентов было двухсосудистое поражение, и у остальных 47 (67%) пациентов однососудистое. У пациентов с трехсосудистым поражением измерение ФРК проводилось в каждой КА. Для количественной оценки перфузии миокарда использовались следующие параметры: ReversibilityExtent (RE, %): Площадь преходящей ишемии

Summed Difference Score (SDS, ед.) =SSS-SRS: Показатель тяжести преходящей ишемии Summed Rest Score (SRS, ед.): Сумма глубины баллов поражений миокарда в покое Summed Stress Score (SSS, ед ): Сумма глубины баллов поражений миокарда после нагрузки Total Perfusion Deficit (TPD, ед.): Общий дефект перфузии миокарда

Каждый из этих параметров оценивался в зоне кровоснабжения каждой одной из трех КА (ПНА, ПКА, OA) по 17 сегментной схеме.

Сравнение количественных параметров перфузии ОЭКТ и ОЭКТ/КТ в покое и после нагрузочных проб с коррекцией и без коррекции поглощения излучения

Для выработки оптимального протокола исследования было выполнено сравнение получения изображений без использования КПИ и с использованием КПИ. При сравнении изображений без КПИ и с КПИ мы анализировали изменения количественных параметров RE, SSS, SRS, SDS, TPD (таблица 3).

Таблица 3. Определение достоверности различия параметров перфузии ОЭКТ/КТ с КПП и без КПИ (покой/нагрузка)

с КПИ без КПП Р

SRS 4.0(1.0-5.25) 1.0(0.0-1.25) 0.0005

SSS 6.0 (3.5-8) 3.0(1.0-5.0) 0.0007

SDS 3.0 (1.0-6.0) 1.0(0.0-3.5) 0.0212

RTPD 5.8 (2.6-8.95) 4.0 (1.0-8.0) 0.0285

STPD 7.7 (4.9-9.9) 5.5 (3.4-9.2) 0.0491

RE 6.0 (2.0-10.0) 4.0(1.0-9.0) 0.0361

Примечание: Данные представлены в виде медиана (1-ый-З-ий квартиль)

Исходя из значения «р» полученного при сравнение двух зависимых выборок количественных параметров с КПИ и без КПИ, очевидно, что разница достоверна (р<0.05) для всех значений. Сравнение количественных параметров перфузии ОЭКТ и ОЭКТ/КТ в покое и после нагрузочных проб, в зоне кровоснабжения трех основных КА.

Мы провели анализ количественных показателей перфузии миокарда с КПИ и без КПИ в зонах кровоснабжения трех основных КА (ПНА, ПКА и ОВ) (таблица 4).

Таблица 4. Определение достоверности различи параметров перфузии ОЭКТ/КТ с КПИ и

без КПИ (покой/нагрузка) по зонам кровоснабжения КА.

с КПИ без КПИ Р

вив ПНА 1.0 (0.0-3.25) 0.0(0.0-1.0) 0.0116

вИвОА 0.0 (0.0-0.25) 0.0 (0.0-0.0) 0.0424

81« ПКА 1.0(0.0-2.0) 0.0 (0.0-0.0) 0.0368

ввв ПНА 4.0(1.0-5.0) 1.0 (0.0-4.0) 0,0392

вввОА 2.0 (0.0-4.0) 1.0(0.0-3.0) 0.0199

вввПКА 2.0 (0.75-3.0) 0.0(0.0-1.0) 0.0136

вОвПНА 3.0 (0.75-5.0) 1.0 (0.0-3.0) 0.0115

вОвОА 2.0 (0.25-4.0) 0.0 (0.0-2.75) 0.0235

вОЯ ПКА 2.0 (0.5-3.0) 0.0 (0.0-2.5) 0.0025

КГРБ ПНА 3.3 (1.6-6.4) 1.9(1.1-4.2) 0.0216

ИГО ОА 1.5 (0.7-3.3) 0.5 (0.0-2.5) 0.0473

КТГО ПКА 1.1(0.3-2.17) 0.0 (0.0-1.92) 0.0013

вТРОПНА 1.8(1.4-5.15) 0.0 (0.0-4.95) 0.0105

вТРООА 0.8(0.075-1.55) 0.0(0.0-1.35) 0.0205

вТРОПКА 1.5 (0.74-2.52) 0.0 (0.0-0.45) 0.0365

ЯЕ ПНА 7.0 (3.25-9.0) 4.0 (1.25-6.75) 0.0123

ИЕ ОА 4.0 (2.0-8.0) 3.0 (0.0-6.0) 0.0345

ЛЕПКА 5.0 (3.0-10.0) 3.0 (0.0-6.75) 0.0124

Примечание: Данные представлены в виде медиана (1-ый-З-ий квартиль)

Из таблицы 4, следует что статистически достоверная разница (<0.05), отмечается у всех показателей.

Исходя из полученных данных следует; что КПИ увеличивает значение медианы

количественных параметров ОЭКТ/КТ. Учитывая, что разница между величинами перфузии

13

миокарда статистически значима, не только в зоне всего ЛЖ (таблица 3), но и в зоне кровоснабжения каждой КА (таблица 4), следует вывод, что сказанное повышает чувствительность метода для выявления нарушения перфузии миокарда. Данная технология имеет очень важное значение для исследования пациентов с поражением КА т.к. при обработке полученных данных после ОЭКТ/КТ миокарда в покое и после нагрузочной пробы, использование коррекции поглощения излучения влияет на количественные показатели ОЭКТ/КТ миокарда на основании которых и не только выносится заключение о заболевании ССС. То есть повышается вероятность обнаружения признаков преходящей ишемии миокарда или наоборот подтверждения отсутствия ишемии у пациентов с пограничными стенозами коронарных артерий, что в свою очередь ведет к адекватному принятию решения о выборе дальнейшей тактике лечения.

Сопоставление количественных параметров SPS и RE ОЭКТ/КТ с КПИ и без КПИ

При проведении корреляционного анализа по Спирману SDS и RE с КПИ и без КПИ, была

выявлена сильная прямая кореляция (рисунок 2, 3).

Рисунок 2. Корреляция показателей SDS и RE без КПИ по Спирмену

Рисунок 3. Корреляция показателей SDS и RE с КПИ по Спирмену

Таким образом в исследованиях, выполненных как в покое, так и при нагрузочной пробы изображения, полученные с КПИ качественно и количественно отличаются от изображения полученных без КПИ. В соответствии с целесообразнее проведение ОЭКТ/КТ миокарда, только с использованием КПИ. Таким образом исходя из собственного опыта и данных литературы [Hendel R.C. et.al., 2002, Dvorak R.A. et.al., 2011].

можно сделать вывод, что количественный параметр для оценки гемодинамической значимости пограничных стенозов методом ОЭКТ/КТ миокарда (покой/нагрузка) с КПИ, имеет большую ценность.

Сравнение параметров фракционного резерва кровотока и количественных параметров

ОЭКТ/КТ с КПИ при выявлении гемодимаческой значимости пограничных стенозов. Все количественные параметры оценки перфузии миокарда, которые были получены при обработке данных с использованием КПИ у пациентов с пограничными стенозами КА, демонстрируют достоверно статистически значимые различия с параметрами без КПИ. В связи с эти для сравнения ФРК и ОЭКТ/КТ покой/нагрузка с КПИ с целью выявления гемодинамической значимости пограничных стенозов мы использовали SDS, RE так как они сочетают в себе разность параметров нагрузки и покоя, что является более значимым для оценки преходящей ишемии миокарда. RTPD, STPD также показали достоверную статистическую разницу, однако мы не стали его использовать так как данные параметр отображает состояние перфузии миокарда, только после покоя и нагрузочной пробы. Это нас не устраивало поскольку в группе исследуемых были пациенты которые перенесли ИМ, поэтому у них по данным ОЭКТ/КТ после нагрузочной пробы возможны дефекты перфузии миокарда, которые не ассоциируется с преходящей ишемией. Для более корректной трактовки необходимы количественные параметры разницы STPD и RTPD, что технически не возможно было осуществить.

Для того что бы понять насколько КПИ влияет на полуколичественные параметры в выявлении гемодинамически значимых пограничных стенозов мы провели ROC-анализ SDS и RE в зоне кровоснабжения трех основных КА с КПИ и без КПИ с ФРК. При ФРК <0.80 стеноз расценивался как гемодинамически значимый.

SDS без КПИ

ч—*

>

"со с (1) СО

Sensitivity: 96:4 Specfficity: 84,2 Criterion : >3

......i , . i . . i. . i. , i.

iliill

20 40 60 80 ЮО-вресйсйу

Рисунок 2. ШС-анализ ФРК и ЭОЭ без КПИ, р<0.01.

100

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

SDS с КПИ

íSensiüvííy.95.7 rspeci8ci?y:S0:6 И Criterion ". >4

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 100-8рес№сКу Рисунок 3 ЯОС-анализ ФРК и 808 с КПИ, р<0.01.

На изображениях без КПИ значение 805>3 предсказывает наличие достоверного стойкого дефекта перфузии с чувствительностью 96,4% и специфичностью 84,2%, на изображениях с КПИ 805>4 (96,7% и 90,1%, соответственно), (рисунок 4, 5). КЕ без КПИ

RE с КПИ

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

-

L_b

.......11 111,11 111111

20

40 60 10О-БреаАсЛу

Рисунок 4. ЯОС-анализ ФРК и КЕ

без КПИ.

80

100

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

Sensitivity: 96.4

Specificity. 86,8 Criterion: >5

. I . , l . . I . , l , . \ .

20

80

40 60 100-Specificlty

Рисунок 5. ROC-анализ ФРК и RE

с КПИ.

100

На изображениях без КПИ значение ЯЕ>4 предсказывает наличие достоверного стойкого дефекта перфузии с чувствительностью 96.4% и специфичностью 76.3%, на изображениях с КПИ ЯЕ>5 (96.4% и 86.8%, соответственно), (рисунок 6, 7). Таким образом КПИ увеличивает чувствительность и специфичность количественных параметров ОЭКТ/КТ у пациентов с пограничными стенозами, что позволяет использовать их в оценке гемодинамической значимости.

Наиболее чувствительный и специфичный параметр ОЭКТ/КТ с КПИ оказался его специфичность и чувствительность составила 96,7% и 90,1%, в сравнении с ЯЕ 96,4% и 86,8%, соответственно, в этой связи для определения гемодинамической значимости пограничных стенозов в зоне кровоснабжения одной из трех КА мы будем использовать параметр БОБ. При $05>4 в зоне кровоснабжения одной из трех КА мы расценивали как преходящую ишемию миокарда. Ниже приведен клинический пример влияния коррекции поглощения излучения на визуальные и количественные параметры перфузии миокарда у пациента с пограничным стенозом КА с оценкой ФРК (рисунок 8, 9).

в

Рисунок 6. Пациент А, 55 лет. Эхо-КГ: КДР=5,Зсм, ФВ>60%, нарушений локальной сократимости нет. КАГ (В): стеноз среднего сегмента ПКА 50%. Нагрузочная проба: сомнительная, ТФН высокая. ОЭКТ/КТ без КПИ (А) в покое и после нагрузочной пробы: рубцовое изменение миокарда базальных сегментов нижней стенки интрам^-рального характера, ФВ=67%. В ответ на нагрузку отмечается выраженная ишемия в бассейне ПКА, ФВ=57% что подтверждается визуально и количественными параметрами (БОБ ПКА=6, ЛЕ ПКА=15. При использовании КПИ (Б) данных за очагово-рубцовые повреждения миокарда и преходящею ишемию не получены. ФРК=0.92 (Г), количественные параметры в пределах нормальных значений (БОБ ПКА=2, ЯЕ ПКА=0)

А Б

Рисунок 9. Пациентка Б. Диагноз: ИБС, Стенокардия напряжения. ГБ. По данным КАГ(В): стеноз ПНА 60% в среднем сегменте, ФРК=0.65 По данным ОЭКТ/КТ без КПИ (А) ПНА=1, КЕ ПНА=2, преходящей ишемии миокарда не выявлено. По данным ОЭКТ/КТ с КПИ (Б) БОБ ПНА=6, ЯЕ ПНА=16, признаки преходящей ишемии миокарда верхушечной локализации с переходом на передние сегменты.

Исходя из двух клинических примеров, приведенных выше, мы видим, что в первом случае (рисунок 16) по данным ОЭКТ/КТ без КПИ визуально и количественно (Б05 ПКА=6. ЯЕ ПКА= 15) отмечаются признаки рубцового повреждения миокарда базальных сегментов нижней стенки. В ответ на нагрузку отмечается выраженная ишемия в бассейне ПКА, однако при ОЭКТ/КТ с КПИ данных за очагово-рубцовое повреждения и преходящую ишемию миокарда не получены, что также подтверждается количественными параметрами (505 ПНА=1, ЯЕ ПНА=2). ФРК 0.92, стеноз гемодинамически незначимый. Во втором случае по данным ОЭКТ/КТ без КПИ распределение РФП равномерное без дефектов перфузии (ЗОБ ПНА=1, ЯЕ ПНА=2), при КПИ отмечается приходящий дефект перфузии верхушечной локализации и

близлежащих передних сегментов (ПНА=6, RE ПНА=16). ФРК 0.65, стеноз гемодинамически значимый. Таким образом КПИ позволяет технически устранить статистическую погрешность при проведении ОЭКТ миокарда, что в свою очередь влияет на конечный результат исследования и заключение по нему, а также позволяет более точно определить гемодинамическую значимость пограничного стеноза КА.

Корреляционного параметров RE, SPS с КПИ и данными ФРК, при определении гемодинамической значимости стенозов КА от 50 до 70%.

Показатели ОЭКТ/КТ слабо коррелируют со значениями ФРК (г=0.22 иг=0.20), (рисунок 10, 11). Это обусловлено тем, что при оценки ФРК гемодинамической значимости пограничного стеноза в любом из сегментов коронарной артерий (проксимальном, среднем, дистальном. ФРК не способен оценить площадь (RE) и тяжесть преходящей ишемии (SDS), что в свою очередь влияет на прогноз пациента. 1.0

о,э

0,8

0,7

0,6

Рисунок 10. Корреляция тяжести преходящей ишемии рассчитанная по показателю БЭБ с КПИ и данных ФРК 1,0

0,9

0,8

0.7

0,6

Рисунок 11. Корреляция площади преходящей ишемии рассчитанная по показателю RE с КПИ и данных ФРК

Заключение.

Таким образом на основании проведенного исследования установлена взаимосвязь между ФРК и количественными параметрами ОЭКТ/КТ, что позволяет использовать SDS в качестве оценки гемодинамической значимости пограничных стенозов. Наше исследование показывает, что проведение ОЭКТ миокарда с КГ1И повышает диагностическую ценность метода, снижая число ложноположигельных и сомнительных результатов. Исследование с КПИ упрощает интерпретацию перфузионной ОЭКТ миокарда у пациентов с пограничными стенозами, и в большинстве случаев позволяет сделать однозначное заключение, которое имеет важнейшее значение в повседневной работе. Вышеизложенное указывает, что коррекция поглощения при ОЭКТ миокарда целесообразно у пациентов с пограничными стенозами КА для оценки их гемодинамической значимости.

Выводы:

1. При оценке гемодинамической значимости пограничных стенозов методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с совмещенным рентгеновским компьютерным томографом целесообразно использовать показатель SDS (тяжесть преходящей ишемии) по сравнению с показателем RE (площадь преходящей ишемии)

2. При проведении ОЭКТ/КТ для оценки пограничных стенозов коронарных артерий использовании коррекции поглощения излучения увеличивает специфичность метода с 84.2 до 90.6%

3. Отсутствует корреляция данных площади (RE) и тяжести (SDS) преходящей ишемии миокарда с КПИ со значением ФРК

4. ОЭКТ/КТ миокарда с КПИ имеет чувствительность 96.7%, специфичность 90.6% в определении гемодинамической значимости пограничных стенозов

Практические рекомендации.

1. При невозможности использовать оценку ФРК для решения вопроса об эндоваскулярном лечении пограничных стенозов КА целесообразно выполнить ОЭКТ/КТ с коррекцией поглощения излучения

2. Целесообразно использовать показатель SDS для оценки гемодинамической значимости пограничных стенозов коронарных артерий

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аншелес А.А., Шульгин Д.Н., Соломяный В.В., Сергиенко В.Б. «Сопоставление результатов нагрузочных проб, данных однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда и коронарографии у больных ишемической болезнью сердца». Кардиологический вестник, 2012, №2, стр. 10-16.

2. Аншелес А.А., Шульгин Д.Н., Соломяный В.В., Сергиенко В.Б. «Клиническая значимость радионуклидной диагностики при решении вопросов направления больных ИБС на коронароангиографию». Терапевт, 2012, №9, стр. 31-41.

3. Миронов В.М., Меркулов Е.В., Терещенко А.С., Самко А.Н., Соломяный В.В., Тагиева Н.Р., Сергиенко И.В., Карпов Ю.А. «Измерение фракционного резерва кровотока для выбора тактики лечения пациентов с многососудистым и многоуровневым поражением коронарного русла». Атеросклероз и дислипидемии, 2014, №2, стр. 17-22.

4. Соломяный В.В., Сергиенко И.В., Миронов В.М., Самко А.Н. «Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с коррекцией поглощения излучения в оценке гемодинамической значимости пограничных стенозов коронарных артерий в сравнении фракционным резервом кровотока». Атеросклероз и дислипидемии, 2014, №4, стр.

5. Solomyanyy V. Correlation of fractional flow reserve with stress-induced SPECT for detection of ischemia intermediate coronary artery stenosis. 25 th European Association of Nuclear Medicine Congress, 2012, Milan, Italy. P0854

6. Solomyanyy V. Correlation of Fractional Flow Reserve with stress perfusion scintigraphy for the detection of ischemia to intermediate coronary artery stenosis. 19 th European Society of Radiology Congress, 2013, Vienna, Austria. C-0683

7. Соломяный В. В. Сравнение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда и фракционного резерва кровотока в оценке гемодинамической значимости пограничных стенозов коронарных артерий. Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики, 2013 год, Том 3. №2, Приложение, стр. 251

8. Solomyanyy V. Con-elation of Fractional Flow Reserve with stress perfusion scintigraphy for the detection of ischemia to intermediate coronary artery stenosis. Journal of Nuclear Cardiology, May 2013, Vol. 20, Supplement 1, S38.

9. Solomyanyy V., Sergienko I. Quantitative evaluation with attenuation correction improves specificity of myocardial perfusion SPECT in the assessment of functionally significant intermediate coronary artery stenosis: a comparative study with fractional flow reserve

measurements. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, October 2013,VoIume 40, Issue 2 Supplement, P546

10. V. Solomyanyy. Quantitative evaluation of myocardial perfusion of stress-induced SPECT/CT in the assessment of hemodynamic significant intermediate coronary artery stenosis: a comparative study with fractional flow reserve measurements. 20 th European Society of Radiology Congress, 2014, Vienna, Austria. C-0097

11. V. Solomyanyy. Quantitative assessment of intermediate stenosis by single photon emission computed tomography with attenuation correction compared fractional flow reserve. 27 th European Association of Nuclear Medicine Congress, 2014, Gothenburg, Sweden. P869

Список сокращений:

лев - атеросклеротическая бляшка

АД - артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарные артерии

КАГ- коронарная ангиография

КПИ - коррекцией поглощения излучения

кэВ - килоэлектронвольт

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛЖ - левый желудочек

мКи - милликюри

ОА - огибающая артерия

ОЭКТ/КТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с

рентгеновским компьютерным томографом

ССС - сердечно-сосудистая система

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

РФП - радиофармпрепарат

СД - сахарный диабет

С-ОЭКТ - синхронизированная с ЭКГ ОЭКТ ФВ - фракция выброса левого желудочка ФК - функциональный класс ФРК - фракционный резерв кровотока ЧСС - частота сердечных сокращений ЭхоКГ - эхокардиография

FBP - отфильтрованная задняя проекция (Filtered Back Projection) RE - площадь преходящей ишемии

SDS - разность сумм баллов после нагрузке и в покое (Summed Difference Score, пок обратимости дефекта)

SRS - суммарное количество баллов в покое (Summed Rest Score)

SSS - суммарное количество баллов после нагрузки (Summed Stress Score)

TPD - общий дефицит перфузии (Total Perfusion Deficit)

Подписано в печать:

12.09.2014

Заказ № 10188 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru