Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Одноэтапная хирургическая коррекция сколиотической деформации позвоночника с использованием инструментария Cotrel - Dubousset

На правахрукописи.

Кисель Александра Алексеевна

Одноэтапная хирургическая коррекция сколиотической деформации позвоночника с использованием инструментария Сойе1 - Dubousset

14.00.22. -травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ГУН ЦНИИТО имени Н.Н. Приорова Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Ветрилэ Степан Тимофеевич.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Малахов Олег Алексеевич. Митбрейт Иосиф Моисеевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ России.

Защита диссертации состоится 2005 г. в fö час. на заседании

диссертационного совета К 208.112.01. в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова МЗ РФ (127299, г. Москва, ул. Приорова, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУН ЦИТО.

Автореферат разослан «_£-_» года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Родионова С.С.

Актуальность исследования.

Основной вывод конгресса «Spinal Defonnity of Spine» в декабре 1999 года был следующий: «Есть очевидная потребность в сравнительном анализе результатов различных видов хирургических вмешательств, но этого будет не легко достигнуть вследствие высокой стоимости и ограничения финансирования обследований, трудности наблюдения пациентов в течение десятилетий, множества применяемых методов хирургического лечения и изменения наших взглядов на принципы лечения». (Bridwell К.Н., 1999). Важность и сложность оценки в динамике результатов хирургического лечения сколиотической деформации в зависимости от исходной степени деформации, типа деформации, вида примененного лечения, возраста пациента, потенциала роста, срока наблюдения подчеркивается большинством исследователей. Трехшюскостная архитектоника позвоночника, сегментарное строение со сложными межсегментарными взаимодействиями, характер содержимого позвоночного канала предъявляют особые требования и накладывают ряд ограничений на предлагаемые и применяемые методы хирургической коррекции сколиоза.

Более 40 лет для коррекции и стабилизации сколиоза применяются металлоконструкции. Создание сегментарного инструментария третьего поколения, безусловно, стало революционным шагом в данной области. Целями хирургического лечения сколиотической деформации с применением этого инструментария являются трехплоскостная коррекция и стабилизация, восстановление баланса туловища, достижение баланса надплечий, фиксация минимального количества сегментов для сохранения мобильности позвоночника, предупреждение прогрессирования деформации.

Однако, как оказалось, с внедрением нового больше вопросов поставлено, чем решено. Предельно допустимая степень коррекции без развития декомпенсации, влияние на этот показатель исходной мобильности позвоночника, явление деротации, краниальный и каудальный уровни фиксации, изменения фиксированной и нефиксированной частей позвоночного столба в ближайшем и отдаленном

послеоперационных периодах, причины потери коррекции, предупреждение осложнений - вот основные вопросы, ответ на которые не однозначен.

Таким образом, рассмотрение вопросов эффективности хирургической коррекции деформации позвоночника с использованием современного сегментарного инструментария, каковым является конструкция Cotгel- Dubousset, с учетом трехплоскостной оценки положения элементов позвоночного столба на значительном клиническом материале представляется актуальной.

Цель исследования.

Изучение эффективности одноэтапной хирургической коррекции деформации позвоночника при использовании конструкций Cotгel- Dubousset у пациентов с диспластическим сколиозом ГГГ-ГУ степени.

Для реализации поставленной цели необходимо решить ряд задач:

• оценить эффективность хирургической коррекции деформации позвоночника во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях при лечении диспластического сколиоза инструментарием СойвЬБиЬош^;

• изучить динамику изменений дисково-теловых соотношений в различных положениях пациента, после оперативного лечения, в отдаленные сроки наблюдения;

• изучить основные закономерности развития сколиотической деформации позвоночника после хирургической коррекции с применением инструментария СсЛгеТ-ВиЬошве!;;

• изучить зависимость степени послеоперационной коррекции деформации от исходной мобильности позвоночника;

• сравнить самооценку пациентом качества жизни до операции, в ранние и отделенные сроки после операции;

• провести анализ трудностей, ошибок и осложнений в процессе лечения пациентов со сколиотической деформацией позвоночника с применением систем Сойе!- Dubousset и определить мероприятия по их предупреждению и устранению;

• для комплексной стандартизированной характеристики качества хирургического лечения разработать систему бальной оценки результатов лечения по критериям, определяющим основные аспекты эффективности коррекции сколиотической деформации.

Научная новизна.

В данной работе впервые в России на основе комплексного изучения динамики сколиотической деформации позвоночника определена высокая эффективность одноэтапной хирургической коррекции инструментарием Cotrel-Dubousset у пациентов с мобильными деформациями III - IV степеней. На основании расчетов выявлено, что после оперативного лечения сколиоза восстанавливаются нормальные дисково-теловые соотношения как на выпуклой, так и на вогнутой сторонах деформации, преимущественно за счет изменения формы дисков.

Существенной деротации позвоночника при фиксации элементов металлоконструкции на задних элементах позвонков не происходит, что подтверждено методами компьютерной томографии и переднезадней рентгенографии.

Определено, что при прогнозировании ожидаемой послеоперационной коррекции у пациентов с тяжелыми деформациями наиболее информативным является сравнение величины угла в положении стоя и лежа с вытяжением, а для деформаций менее 80° - стоя и с наклоном в сторону, соответствующую выпуклой стороне деформации.

Установлено, что максимальная потеря коррекции происходит в первый год после оперативного лечения, причем, причиной значительной потери коррекции является дислокация элементов металлоконструкции при их миграции в раннем послеоперационном периоде, а фактором, способствующим сохранению коррекции, является восстановление после оперативного лечения правильных дисково-теловых соотношений на выпуклой и на вогнутой сторонах деформации.

Продемонстрирована высокая удовлетворенность пациентами проведенным лечением и его результатами со значительным повышением личностной самооценки.

Разработана система бальной оценки результатов коррекции сколиотической деформации для комплексной стандартизированной характеристики качества хирургического лечения.

Практическая значимость исследования.

Благодаря комплексному изучению результатов одноэтапной хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника с применением инструментария Cotгel-Dubousset определена эффективность метода, возможные трудности и осложнения при его использовании.

Определено, что для планирования ожидаемой послеоперационной коррекции у пациентов с тяжелыми деформациями наиболее информативным является сравнение величины угла в положении стоя и лежа с вытяжением, а для деформаций менее 80° - стоя и с наклоном в сторону, соответствующую выпуклой стороне деформации.

Показано, что восстановление после оперативного лечения правильных дисково-теловых соотношений на выпуклой и на вогнутой сторонах деформации является благоприятным прогностическим фактором относительно сохранения достигнутой коррекции.

Предложенная система бальной оценки результатов коррекции сколиотической деформации может быть использована для комплексной стандартизированной характеристики качества хирургического лечения, как при динамическом наблюдении отдельного пациента, так и при сравнении больших серий пациентов, классифицированных по определенному критерию, для выявления корреляционных взаимоотношений между исследуемыми характеристиками.

Полученные данные позволят на современном уровне информировать специалистов о возможностях и сложностях хирургической коррекции сколиоза с применением инструментария Сойе!^иЬош8е^ что будет способствовать

распространению этого метода лечения и расширению хирургической помощи данному контингенту пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

Применение инструментария Cotrel-Dubousset в хирургическом лечении диспластического сколиоза является высоко эффективным методом коррекции деформации позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях с восстановлением нормальных дисково-теловых соотношений как на выпуклой, так и на вогнутой сторонах деформации преимущественно за счет изменения формы дисков.

Степень послеоперационной коррекции деформации во фронтальной плоскости зависит от исходной мобильности деформации и коррелирует со степенью коррекции, получаемой на функциональных рентгенограммах (лежа с вытяжением по оси позвоночника, стоя с боковыми наклонами) на этапах предоперационного обследования.

На основании тестирования опросником Международного Общества по изучению сколиоза (Scoliosis Research Society Outcome Instrument) установлено, что после оперативного лечения у пациентов имеет место достоверное повышение самооценки, уменьшение болей, высокая удовлетворенность результатами лечения, поэтому при некотором снижении ежедневной активности и возможности заниматься спортом в целом у всех пациентов уменьшены страдания, связанные со сколиозом.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 4 журнальные статьи.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Материал изложен на 177 страницах, иллюстрирован 37 таблицами, 35 диаграммами и 64 рисунками. Указатель литературы включает 24 отечественных и 237 зарубежных источников.

Материал и методы исследования.

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 50 пациентов, которым в отделении патологии позвоночника ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова произведено одноэтапное хирургическое лечение - дорсальная коррекция деформации и фиксация позвоночника системой Cotrel - Dubousset, задний спондилодез (за период 1998 - 2002 годы).

Группа включала 5 (10%) лиц мужского пола и 45 (90%) лиц женского пола в возрасте от 11 до 33 лет (средний возраст 15,66 лет). Все пациенты имели диспластический вид сколиоза: у 27 (54%) диагностирована III степень деформации, у 23 (46%) - IV степень. У 5 пациентов комбинированный тип сколиоза, грудной -39, грудопоясничный - 4, поясничный - 2. Поясничные деформации все были левосторонние, из грудопоясничных - в двух случаях, из грудных - в 4 - деформация левосторонняя. В исследуемой группе не было пациентов с исходным неврологическим дефицитом.

В исследовании применялись следующие методы: клинический, рентгенологический (рентгенография, рентгенометрия, КТ), анкетирование, статистический метод.

Содержание работы.

Мы произвели расчеты и получили следующие данные. Средняя величина общего угла первичной дуги деформации во фронтальной плоскости в положении стоя составила 73,6° (39°-128°), средняя величина центрального угла - 42,6° (23°-61°). Соответствующие величины углов в других положениях пациента представлены в таблице 1.

Учитывая значительные различия в величинах общего угла первичной дуги деформации, пациенты разделены на 2 группы: с величиной угла менее 80°- 36 пациентов, и с величиной общего угла более 79° -14.

Таблица 1.

Средние величины общего и центрального углов первичной дуги сколиотической деформации, рассчитанные по рентгенограммам в различных

положениях пациента.

положение пациента при рентгенологическом исследовании общая группа 1 группа (общий угол менее 80°) 2 группа (общий угол более 79°)

ОУ,° ЦУ,° ОУ,° ЦУ,° ОУ,° ЦУ,°

стоя 73,6±17,6 42,6± 12,9 64,48± 10,3 37± 7,7 96,5± 13,5 56,2± 17,1

лежа 60,2± 16,4 36,8± 9,7 52,1± 10,3 32,4± 7,8 80,2± 12,4 47,72± 7,7

с вытяжением 42,39± 13,6 27,7± 9,4 36,2± 8,6 23,3± 6,2 57,6± 11,6 38,6± 9,4

при наклоне вправо правосторонние деформации 54,79± 17,4 36,65± 12,1 48,36± 12,5 32,04± 6,9 82,6± 8,1 58,3± 15,3

левосторонние деформации 95,7± 25,5 51Д5±9,3 78± 8,5 46,5± 6,4 107,5± 31,8 56± 11,3

при наклоне влево правосторонние деформации 72± 15,5 40± 10,3 65,3± 9,6 35,86± 8,5 93,14± 4,6 53,28± 8,5

левосторонние деформации 63,5± 34,2 44± 6,27 44,5± 9,2 39 82,5± 44,5 49±4,2

Противодуга рассчитана у 29 пациентов. В этой группе средняя величина первичной дуги деформации в положении стоя составила 74,15°, противодуга -48,7°.

Средняя величина грудного кифоза составила 26,9°±23,2 (от -6° до 78°) (лордосколиотические деформации - 17 пациентов; кифосколиотические - 9). Средняя величина поясничного лордоза - 25,15°±19,59 (68°-4°).

Для оценки мобильности позвоночника производили расчет ряда индексов. «Индекс стабильности» А.И. Казьмина составил в среднем 82,7% (в первой группе -82,7%, во второй - 84,7%; для противодуга - 76%). Для комбинированных деформаций среднее значение «индекса стабильности» А.И. Казьмина: 84% (грудная дуга) и 73% (поясничная дуга).

Мы ввели понятие «индекса мобильности» и рассчитывали его как отношение величины общего угла первичной дуга, вычисленного по прямой рентгенограмме, выполненной в положении лежа с вытяжением, к соответствующему показателю в положении стоя; индекс выражали в процентах. При значении индекса 100%, деформация не корригировалась при вытяжении и считалась ригидной. С уменьшением значения «индекса мобильности» повышается мобильность деформации. В общей группе наблюдений среднее значение «индекса мобильности»

- 57,55% («степень коррекции при вытяжении» 42,44%), в группе тяжелых деформаций соответственно - 59,97% (и 40,03%).

Противодуга корригируется при вытяжении в среднем на 49,69%. Для комбинированных деформаций соответствующие значения для грудной и поясничной дуг равны: 47,07% и 60,28%.

Степень коррекции первичной дуги при наклоне в сторону, соответствующую выпуклой стороне деформации, составила 24,4%. Противодуга при наклоне в сторону, соответствующую выпуклой стороне первичной дуги, увеличивалась в среднем на 14,2%; при наклоне в противоположную сторону - корригировалась в среднем на 53,5%. Т.о., для противодуга максимальная коррекция получена в положении стоя с боковым наклоном в сторону, соответствующую выпуклой стороне противодуги.

Степень коррекции при вытяжении в группе наших пациентов преобладает над степенью коррекции в положении стоя при наклоне в сторону, соответствующую выпуклой стороне деформации. Данный факт может быть объяснен тем, что величина угла деформации в положении стоя за счет действия гравитационных сил максимальна, и активная коррекция производится в условиях максимальной деформации, в то время как в положении лежа деформация уже несколько скорригирована, и дополнительная коррекция идет от меньшей величины; в положении лежа устраняется действие сил гравитации по вертикальной оси позвоночника, расслабляются мышцы, что может быть дополнительным фактором, облегчающим коррекцию.

Ротацию позвонков исследовали в различных положениях пациента (по РепЫоИе). Максимальные значения величины ротации позвонков центрального угла отмечены в положении стоя (угол ротации вершинного позвонка 28,81°) и стоя с наклоном в сторону, соответствующую вогнутой стороне деформации (угол ротации вершинного позвонка 27,03°), а у позвонка выше вершинного - в положении стоя с боковыми наклонами.

Среднее абсолютное значение ротации вершинного позвонка дуги, измеренное методом компьютерной томографии, составляет 24,5° (в группе деформаций с величиной угла менее 80° среднее значение - 22,36°, при величине угла более 79° -30,75°).

Изучение дисково-теловых соотношений при исследовании в различных положениях пациента.

При исследовании рентгенограмм в положении стоя дисково-теловое соотношение по вогнутой стороне первичной дуги сколиотической деформации в среднем составило 0,15, а по выпуклой стороне - 0,279, т.е. превысило в 1,86 раза. Высоты дисков по выпуклой стороне практически на протяжении всей дуги, особенно в области вершины деформации, существенно превышают соответствующие величины дисков по вогнутой стороне, при этом высота диска, расположенного выше вершинного позвонка, по вогнутой стороне составляет лишь треть (34,4%) высоты диска выпуклой стороны, а для диска, расположенного ниже вершинного позвонка, это значение несколько больше (38,6%). Сходная закономерность отмечена и при анализе высот тел; высота тела вершинного позвонка по вогнутой стороне составляет около двух третей (76,12%) от высоты выпуклой стороны (диаграмма 1).

Диаграмма 1.

Сравнение средних значений величин высот дисков и тел на выпуклой и вогнутой сторонах первичной дуги деформации в положении пациента стоя.

1«—» вогнутая сторона деформации - линией отмечен уровень

¿*—+ выпуклая сторона деформации вершинного позвонка

Выделив группу пациентов с величиной первичной дуги более 79°, выявили следующую закономерность: позвонки центрального угла по выпуклой стороне деформации уменьшаются по высоте в каудальном направлении, в то время как в группе пациентов с величиной угла деформации менее 80° отмечается увеличение высот тел в каудальном направлении в обычной динамике. При исследовании высот дисков по выпуклой стороне в обеих группах отмечается сходная динамика в виде увеличения высоты на уровне вершины деформации и уменьшения высоты в каудальном и краниальном направлениях, однако в группе тяжелых деформаций отмечаются большие абсолютные значения и некоторое снижение высоты диска, следующего за вершинным в каудальном направлении.

Если просуммировать высоту тел и дисков вогнутой стороны первичной дуги и соотнести с суммой тех же элементов с выпуклой стороны, то можно получить параметр - относительный дефицит высоты позвоночного столба на протяжении первичной дуги с вогнутой стороны; среднее значение в нашем исследовании в положении стоя -15,4%.

При исследовании рентгенограмм в других положениях пациента получены следующие данные: в положении лежа соотношение диски\тела по вогнутой стороне составило 0,177, по выпуклой - 0,26; относительный дефицит высоты позвоночного столба с вогнутой стороны на протяжении первичной дуги - 15,8%; в положении лежа с вытяжением соответствующие показатели - 0,21, 0,23, 12%; при наклоне в сторону, соответствующую выпуклой стороне деформации, - 0,176, 0,241, 14,9%; при наклоне в сторону, соответствующую вогнутой стороне деформации, - 0,15, 0,25 ,18,4%.

Выявлены следующие закономерности: дисково-теловой коэффициент по вогнутой стороне в положении лежа в сравнении с положением стоя увеличивается, по выпуклой стороне - уменьшается; коррекция является проявлением естественной мобильности позвоночника и происходит вследствие исключения осевой нагрузки; коэффициент максимально близок к равному значению с выпуклой и с вогнутой сторон в положении лежа с вытяжением; стоя при наклоне в сторону, соответствующую вогнутой стороне деформации дисково-теловой коэффициент по

вогнутой стороне равен таковому в положении стоя, при исследовании в этом положении отмечается максимальный относительный дефицит высоты позвоночного столба с вогнутой стороны.

Мы исследовали клиновидность тел и дисков в различных положениях пациента. Максимальную клиновидность имеет вершинный позвонок в положении пациента стоя; в группе пациентов с величиной деформации менее 80° клиновидность вершинного позвонка меньше соответствующего показателя в группе тяжелых деформаций в положении стоя на 14,6%, в положении лежа -16,6%, с вытяжением - 20,7%.

Клиновидность диска, расположенного выше вершинного позвонка, в группе пациентов с величиной деформации менее 80° меньше соответствующего показателя в группе тяжелых деформаций в положении стоя на 40,1%, в положении лежа -45,96%, с вытяжением - 58,2%, а клиновидность диска, расположенного ниже вершинного позвонка, меньше соответствующего показателя второй группы в положении стоя на 16,2%, в положении лежа - 39,85%, с вытяжением - 54,96%. Минимальная клиновидность дисков в положении с вытяжением, причем у 4 пациентов диски центрального угла открыты в противоположную сторону, а у 50% -лежат в пределах от 0° до ±2°, т.е. близки к нулевому значению в пределах ошибки метода измерения.

Т.о., у пациентов первой группы при исследованиях в различных положениях клиновидность вершинного позвонка и дисков, расположенных выше и ниже вершинного позвонка, меньше соответствующих показателей группы тяжелых деформаций и изменяется значительнее, что является отражением мобильности сколиоза.

Структуральные изменения были максимальны на вершине деформации, уменьшались в каудальном и краниальном направлениях; выраженность изменений возрастала с увеличением тяжести деформации.

В 44 клинических случаях выполнена дорсальная коррекция деформации и фиксация позвоночника инструментарием Cotгel-Dubousset по классической

методике; в 6 случаях тяжелых ригидных деформаций применялась техника трехстержневой фиксации.

В одном клиническом наблюдении нами применялась тактика интраоперационного наложения галоаппарата с созданием осевой тракции за кольцо на период оперативного вмешательства. Данный подход может быть полезен как при мобильных, так и, особенно, при ригидных сколиозах, и в некоторых случаях позволит избежать торакотомии, дискэктомии, обеспечивая при этом удовлетворительную коррекцию.

Средняя степень послеоперационной коррекции общего угла составила 59,8% (39% - 78,4%), центрального - 45,67%. В двух группах, выделенных по различию в величине общего угла первичной дуги, получили следующие данные: в первой -средняя степень коррекции общего угла 62,8% (40,8°), центрального 49,2% (19,1°), во второй показатели составили соответственно 51% (48,5°) и 44% (26,6°).

Средняя коррекция для грудных деформаций 43,3° (60,17%); для поясничных и грудопоясничных - 35,2° (58,87%). Средняя степень послеоперационной коррекции общего угла противодуги в нашей группе 64,34%.

«Индекс послеоперационной коррекции» мы рассчитывали как отношение «степени послеоперационной коррекции» к «степени коррекции» (по рентгенограмме лежа с вытяжением) и выражали в %. «Индекс» близкий к 100% предполагает, что хирургическая коррекция исчерпала всю естественную мобильность, показанную на этапе предоперационного обследования по рентгенограмме лежа с вытяжением. Индекс, превышающий 100%, отражает дополнительную коррекцию за счет инструментария. В общей группе пациентов среднее значение - 148,1%; у пациентов с величиной дуги до 80° - 153,7% (максимальное значение 236%), во второй - 130,1% (205% - 105,3%). В группе легких деформаций дополнительная коррекция за счет инструментария больше, что является следствием меньшей ригидности деформации, обусловленной меньшими структуральными изменениями позвонков и межпозвонковых дисков.

Оценивая ретроспективно соотношение результата оперативного лечения и данных, полученных на этапе предоперационного обследования, выявили, что

величина общего угла первичной дуги сколиотической деформации после операции коррелирует с величиной угла, измеренного в положении лежа с вытяжением, причем, больше для тяжелых деформаций (коэффициент корреляции для первой группы - 0,58; для второй группы - 0,86 - прямая сильная связь), и с величиной угла, измеренного в положении стоя с наклоном в сторону, соответствующую выпуклой стороне деформации, причем, больше для легких деформаций (коэффициент корреляции для первой группы - 0,72 - прямая сильная связь; для второй группы - 0,44 - прямая связь средней силы).

После оперативного лечения в одном клиническом наблюдении у пациента с тяжелой ригидной деформацией отмечен значимый дисбаланс туловища; в остальных клинических наблюдения удалось достигнуть восстановления баланса или субкомпенсации. Если у пациента до операции имел место умеренной величины перекос таза, то после операции, как правило, достигалась симметрия, однако, если разница в высоте крыльев таза была существенна (более 4 см), то непосредственно после операции некоторая асимметрия сохранялась.

После оперативного лечения деротации не получено (ротация вершинного позвонка лежа до оперативного лечения 20,48±8,19°, после операции - 20,65±9,61°), а у пациентов с тяжелыми деформациями ротация позвонков центрального угла несколько увеличилась (ротация вершинного позвонка лежа до оперативного лечения 33,6±5,46°, после операции - 35,1±8,07°). Различия в величинах ротации до и после оперативного лечения в обеих группах пациентов статистически не достоверны (р>0,05).

В группе пациентов с величиной деформации менее 80° у 13% произошло уменьшение ротации на величину, превышающую предел ошибки точности измерения; у такого же количества пациентов отмечено значимое увеличение ротации вершинного позвонка. Максимальная деротация составила 18°, максимальное увеличение ротации - 10°. В группе пациентов с тяжелыми деформациями значимая деротация отмечена в 2 наблюдениях; в остальных случаях ротация вершинного позвонка либо не изменилась, а в половине наблюдений увеличилась.

По данным компьютерной томографии среднее абсолютное значение ротации после оперативного лечения составляет 21,5° (в группе деформаций с величиной угла менее 80° - 19,5°, при величине угла более 79°- 30,0°), т.е. разница с предоперационным значением - 3° (12,2%), что находится в пределах ошибки метода. Таким образом, проведенные исследования показали, что после оперативного лечения в некоторых случаях происходит деротация вершинного позвонка, однако ее средняя величина не является существенной и значимой - 3° (12,2%). В 28% случаев отмечено увеличение ротации после операции, однако все значения (кроме одного клинического примера, когда ротация увеличилась на 6°) менее 5°. Значимая деротация вершинного позвонка получена у 3 пациентов (14° -33% от исходной ротации; 10°- 47,6%; 17° - 70,8% соответственно). Деротация вершинного позвонка после оперативного лечения, превышающая по значению предел ошибки метода измерения (5°) получена у 7 пациентов.

Сила корреляционной связи между ротацией вершинного позвонка, измеренной по методике РепШоИе, и абсолютной величиной ротации по данным КТ, до оперативного лечения сильная прямая (коэффициент корреляции 0,8289), а после оперативного лечения средняя прямая (коэффициент корреляции 0,64), что, по-видимому, связано с большей погрешностью измерений по методике РепМоИе в послеоперационном периоде, когда элементы металлоконструкции наслаиваются на контуры тел позвонков.

После оперативного лечения среднее значение величины грудного кифоза 23,4°±9,16, поясничного лордоза - 27,8°±10,5. Уменьшение стандартного отклонения в 2,5 раза для грудного кифоза и в 1,86 раза для поясничного лордоза есть математическое отражение стремления величин к физиологическим значениям.

После оперативного лечения соотношение высот дисков и тел по вогнутой стороне первичной дуги сколиотической деформации в среднем 0,228, а по выпуклой стороне - 0,218, т.е. соотношение составило 0,96. Среднее значение относительного дефицита высоты позвоночного столба с вогнутой стороны после операции 8%, что отражает восстановление симметрии высот тел и дисков после проведенного лечения.

После оперативного лечения в группе пациентов с величиной первичной деформации менее 80° дисково-теловой коэффициент по вогнутой стороне (0,231) значимо превышает таковой показатель выпуклой стороны (0,208), т.е. достигнуто обратное соотношение в сравнении с дооперационным (соответственно 0,155 и 0,25). В группе тяжелых деформаций отмечено значительное увеличение этого параметра по вогнутой стороне (до операции 0,154, после операции - 0,231) и уменьшение по выпуклой (до операции 0,306, после операции - 0,244).

Мы рассчитали и сравнили средние значения величин высот дисков и тел на вогнутой и выпуклой сторонах первичной дуги деформации до и после оперативного лечения.

Диаграмма 2.

Средние значения высот дисков на вогнутой и выпуклой сторонах первичной дуги деформации до и после оперативного лечения.

вогнутая сторона выпуклая сторона

Ж^&УЙ? ' а' у» ^

^^«¡»шУ^^ ■.....^

12)4667 »»

^ до оперативного лечения ^ИИ -линией отмечен уровень

2, после оперативного лечения ^НИ вершинного позвонка

Изменения высот тел позвонков незначительны, и являются следствием нового положения их в пространстве. При оценке изменений высот дисков, напротив, выявлены определенные закономерности (диаграмма 2). По вогнутой стороне деформации отмечено увеличение высоты дисков на протяжении всей дуги, причем, максимальное увеличение получено у дисков центрального угла (среднее увеличение двух дисков выше и двух дисков ниже вершинного позвонка - 2,02, 2,4 2,25 и 2,0 мм соответственно). По выпуклой стороне деформации отмечено снижение высоты дисков на протяжении всей дуги, причем, максимальное снижение также получено у дисков центрального угла (среднее снижение двух дисков выше и

двух дисков ниже вершинного позвонка - 1,2,1,93, 1,81 и 2,71 мм соответственно). Различия в величинах высот тел до и после оперативного лечения по обеим сторонам деформации статистически не достоверны (р>0,05); различия в величинах высот дисков до и после оперативного лечения по обеим сторонам деформации статистически достоверны (для вогнутой стороны р<0,01, для выпуклой стороны р<0,05).

После оперативного лечения клиновидность дисков значительно менялась (диск выше вершинного позвонка: до операции 8,54°, после операции - 2,89°; диск ниже вершинного позвонка соответственно 7,95° и 2,26°), в то время как аналогичный параметр у тел позвонков не претерпевает столь существенной динамики (до операции 10,3°, после операции - 8,15°). Клиновидность диска, расположенного выше вершинного позвонка, в группе пациентов с величиной деформации менее 80° после оперативного лечения уменьшилась на 4,72° (65,7%), в группе тяжелых деформаций - на 8,2° (68,3%); для диска, расположенного ниже вершинного позвонка, соответствующие значения - 5,38° (71,35%) и 6,4° (71,1%).

После оперативного лечения у 16 пациентов хотя бы один диск центрального угла не имел клиновидной деформации; у 30% пациентов диски центрального угла находились в пределах от 0° до -2° (т.е. открыты в противоположную сторону), и в целом в 70% - клиновидность лежит в пределах от 0° до ±2°.

Средний отдаленный срок наблюдения - 27,9 месяцев (3-59,6).

Пациенты обследовались через 3 месяца после оперативного лечения, затем через 6, 12 месяцев, 1,5 года, в последующем - один раз в год. Проводился весь комплекс диагностических мероприятий. К концу первого года наблюдения после оперативного лечения произошла потеря коррекции у 20% пациентов, причем у 7 из них максимально уже в течение первых 6 месяцев; величины потери коррекции от 7° до 16° (максимально 25,8% от исходной деформации, 43,24% от достигнутой коррекции). У 80% пациентов потери коррекции нет. В последующем при динамическом наблюдении отмечалась умеренно прогрессирующая потеря

коррекции у тех пациентов, которые в течение первого года показали отсутствие стабильности деформации, главным образом, за счет уменьшения высоты дисков на вогнутой стороне сколиотической деформации.

Мы сравнили динамику дисково-теловых соотношений в каждый из сроков контрольного обследования. Для выявления закономерностей каждый параметр рассчитывали отдельно для группы пациентов, потерявших коррекцию к моменту обследования, и для группы пациентов, сохранивших достигнутый после оперативного лечения результат. В группе пациентов, в последующем полностью сохранивших достигнутую в ходе оперативного вмешательства коррекцию, дисково-теловой коэффициент непосредственно после операции по вогнутой стороне больше соответствующего показателя выпуклой стороны; данное соотношение сохраняется и в последующем, несколько уменьшаясь. В группе пациентов, в последующем теряющих достигнутую в ходе оперативного вмешательства коррекцию, данной закономерности не отмечено.

При сравнении средних величин суммы высот дисков выявлены следующие особенности: у пациентов, в последующем полностью сохранивших коррекцию, после операции сумма высот дисков по выпуклой и вогнутой сторонам деформации была одинаковой; в последующем отмечалось уменьшение высот дисков по обеим сторонам деформации, причем более равномерное, чем в группе пациентов в последующем теряющих коррекцию, высота дисков у которых уменьшалась преимущественно по вогнутой стороне.

Т.о., потеря достигнутой коррекции во фронтальной плоскости в послеоперационном периоде начинается и максимально быстро происходит в первые месяцы после операции. Чаще причина потери коррекции может быть выявлена; в наших наблюдениях это высокий потенциал роста, дислокация крючков, резорбция костной ткани вокруг элементов металлоконструкции. В группе пациентов (80%), где указанные факторы не имели место, коррекция сохранена полностью.

Сформированный после оперативного лечения сагиттальный профиль сохраняется практически у всех пациентов без существенных изменений; наиболее

справедливо это утверждение для пациентов со стабильной деформацией во фронтальной плоскости.

Мы разработали и применили систему бальной оценки результатов хирургической коррекции сколиотической деформации для комплексной стандартизированной характеристики качества хирургического лечения у наших пациентов. У 44 пациентов произведена комплексная бальная оценка. Получены следующие результаты: отличный -33 пациента, хороший - 8, удовлетворительный -3, неудовлетворительных результатов не было. У 6 пациентов число изучаемых критериев менее 8 (результат не является достоверным).

Предложенная система бальной оценки, не претендуя на всеобъемлющий и универсальный характер, тем не менее, позволяет рассчитать и выразить определенным численным значением результат лечения сколиоза у конкретного пациента и в последующем сравнить его в динамике.

Очень важно, чтобы проведенное лечение не только качественно решало медицинские аспекты заболевания, но и влияло на психологический фактор удовлетворенности пациента лечением, что позволяет ему в дальнейшем более эффективно адаптироваться в обществе.

С 1999 года (Haher T.R., Gorup J.M.,Shin T.M., 1999) используется опросник Scoliosis Research Society (SRS) health-related quality-of-life (HRQL), в последующем модифицированный и усовершенствованный (Asher M., Lai S.M., Burton D., Manna В., 2003). Проведенное тестирование по опроснику SRS показало, что у пациентов самооценка значительно повышается после оперативного лечения и сохраняется повышенной в течение всего периода наблюдения; удовлетворенность результатами лечения остается постоянной в течение периода обследования и коррелирует с повышенной самооценкой. Более половины пациентов - 60% - отмечают, что ежедневная активность или уменьшилась, или не изменилась, а у 80% снизилась или не изменилась возможность заниматься спортом. Мы не выявили корреляционной зависимости между величиной деформации и выраженностью болевого синдрома,

изменением самооценки до оперативного лечения. Выявленная слабая обратная корреляция между величиной угла по Cobb и степенью активности (коэффициент корреляции -0,38). После оперативного лечения, по нашим данным, степень послеоперационной коррекции коррелирует с удовлетворенностью пациентами результатом лечения (0,53), самооценкой своей внешности (0,56), изменением в межличностных отношениях (0,4). Выявлена обратная корреляционная зависимость между степенью послеоперационной коррекции и ежедневной активностью (-0,37).

Общая доля осложнений составила 10% (5 наблюдений): 1 случай неврологического (транспедикулярный винт в L4 слева проходил медиальнее корня дуги, при клиническом обследовании выявлялась гипэстезия в зоне иннервации L4 слева, снижение коленного рефлекса слева; после замены транспедикулярного винта на крючок симптомы купировались), 2 случая инфекционных осложнений (глубокое нагноение). Из всех осложнений, только в 2-х случаях сказалось их влияние на конечный результат лечения (потеря коррекции при дислокации элементов металлоконструкции). Не было осложнений, потребовавших для своего купирования или приведших к удалению металлоконструкции.

Мы оценили эффективность применения CDI по ряду критериев и сравнили наши результаты с данными литературы.

При оценке результата лечения сколиоза всегда первым встает вопрос о степени послеоперационной коррекции во фронтальной плоскости. По данным литературы этот показатель при применении CDI высок, варьирует от 50% до 72% и зависит от тяжести сколиоза и используемых элементов металлоконструкции (Lenke L.G., Bridwell K.H., Baldus С, 1992; Cotrel Y., Dubousset J., Guillaumat M., 1988; Cundy P.J., D.S. Paterson, T.M. Hillier., 1990; Puno R.M., Grossfeld S.L., Johnoson J.R., 1992; Ban S.J., Schuette A.M., Emans J.B., 1997). Важно подчеркнуть, что такая степень послеоперационной коррекции показана при исходной средней величине первичной дуги 50°-60°. По данным Михайловского (15), проанализировавшего зарубежную литературу, получены следующие средние данные: коррекция грудной

дуги 55,7% (с 55,6° до 24,6°) (по данным 23 авторов), поясничной противодуги -55,2% (47,3° - 21,2) (по данным 18 авторов). В нашем исследовании средняя величина первичной дуги 73,6°, т.е. пациенты нашей группы имели более тяжелые деформации, а степень послеоперационной коррекции общего угла составила 59,8% и зависела от тяжести исходной деформации. Средняя степень послеоперационной коррекции общего угла противодуги в нашей группе составила 64,34%, при том, что исходная величина ее 48,72°.

Деформация позвоночника при сколиозе является трехплоскостной. Tипичным считается лордозирование грудного отдела, что оказывает значительное влияние на функцию органов грудной полости (Winter R.B., Lovell W.W., Мое J.H., 1975; Jonge T., Dubousset J.F., Illes T., 2002; Ogilvie J.W., Schendel M.J., 1988); это согласуется и с данными последних исследований (Автандилов А.Г., Ветрилэ СТ., Неманова Д.И., Кулешов A.A., 2003). Восстановление правильного сагиттального профиля одно из важных требований при хирургической коррекции сколиоза; в последние годы стало очевидно, что в отдаленном периоде основные проблемы позвоночника связаны с нарушениями в сагиттальном балансе: синдром «фиксированного сагиттального дисбаланса» (Booth K.C., Bridwell K.H., Lenke L.G., 1999), кифоз переходной зоны (Richards B.S., Birch J.G., Herring J.A., 1989), раннее развитие дегенеративно-дистрофических изменений и болевого синдрома ниже зоны фиксации (Perez-Grueso F.S., Fernandez-Baillo N., Arauz de Robles S., 2000). Данные о формировании грудного кифоза и коррекции поясничного кифоза или сохранении нормального сагиттального профиля приводятся во всех работах, описывающих применение CDI в лечении сколиоза (Jonge T., Dubousset J.F., Illes T., 2002; Cundy P.J., D.S. Paterson, T.M. Hillier., 1990). В процессе деротационного маневра плоскость максимальной деформации меняет свое положение, и именно этому изменению ряд исследователей придают особое значение (Delorme S., Labelle H., Aubin C.E., de Guise J.A., 2000): реальная глобальная трехплоскостная коррекция в форме позвоночника заключается в переводе плоскости максимальной кривизны из фронтальной в сагиттальную, т.е. сколиотическая деформация трансформируется в нормальную сагиттальную, и более важными являются изменения ориентации этой

плоскости, нежели абсолютные величины угла Cobb. В группе наших пациентов имелись лордо- и кифосколиотические деформации, и в каждом клиническом наблюдении достигнуто восстановление или сохранение правильного сагиттального профиля.

Все исследователи подчеркивают (Lenke L.G., Bridwell K.H., Baldus С, 1992; Cundy P.J., D.S. Paterson, T.M. Hillier., 1990), что величина коррекции деформации зависит от ее исходной мобильности. Традиционно с начала корригирующей хирургии позвоночника оценка мобильности была важна для определения структуральности деформации, выбора уровня фиксации, сохранения надежной коррекции и предотвращения декомпенсации - главных аспектов корригирующей хирургии при сколиозе; в последнее время большое внимание направлено на определение (предсказание) ожидаемой послеоперационной коррекции без развития декомпенсации и неврологических осложнений.

Мы придаем большое значение изучению исходной мобильности деформированного позвоночника, и считаем, что использование для расчетов не абсолютных значений параметров, а индексов, учитывающих исходную мобильность позвоночника, позволяет объективнее судить об эффективности лечения.

Результат хирургической коррекции сколиоза без учета предоперационной мобильности деформации не является комплексным. «Степень послеоперационной коррекции» дает представление о величине коррекции, достигнутой в каждом наблюдении, но не позволяет сравнивать различные серии пациентов с неравной исходной мобильностью деформированного позвоночника, оперированных различным инструментарием. Для решения этой проблемы введены, обоснованы и рекомендованы к использованию определенные индексы («индекс мобильности» (Wojcik A.S., Webb J.K., Burwell R.G., 1990); «Fulcrum Bending Correction Index» (Luk K., Cheung K., Lu D., Leong J., 1998)). Индекс является отношением параметров, и поэтому меньше чем абсолютное значение зависит от ошибки измерения, биологических особенностей пациентов, вариабельности при выполнении функциональных рентгенограмм, обусловленной их различной

техникой и вариантами исполнения (величиной прикладываемой силы) различными исследователями.

Использованный нами «индекс послеоперационной коррекции» больше в группе легких деформаций (153,7%), чем в группе тяжелых (130,1%), т.е. дополнительная коррекция (относительно мобильности деформации, отмеченной на рентгенограмме в положении лежа с вытяжением по оси позвоночника перед операцией) за счет инструментария в первой группе выше, что является следствием меньшей ригидности деформации, обусловленной меньшими структуральными изменениями позвонков и межпозвонковых дисков.

В нашем исследовании существенной сегментарной деротации позвонков после оперативного лечения не получено. Литературные данные о деротации позвоночника при дорсальной коррекции деформации CDI чрезвычайно противоречивы. Целый ряд исследователей также показывают, что при деротационном маневре происходит изменение плоскости максимальной деформации, т.е. деротация позвоночника «en bloc», в то время как сегментарная деротация не столь существенна (Labelle H., Dansereau J., Bellefleur С, 1995), или деротации совсем не происходит (Krismer M., Bauer R., Sterzinger W., 1992; Bridwell K.H., McAllister J.W., Betz R.R., 1991), а у части пациентов отмечено увеличение ротации (Ветрилэ СТ., Кулешов А.А., Швец В. В., 1999). Много публикаций сообщают, что применение CDI высоко эффективно в плане получения аксиальной деротации (Cundy P.J., D.S. Paterson, T.M. Hillier., 1990; Cotrel Y., Dubousset J., Guillaumat M., 1988) - до 40%; по-видимому, данный факт имеет место в группе не тяжелых, мобильных деформаций с небольшой абсолютной величиной ротации.

Мы не встретили в литературе данных относительно изменений высот тел и дисков в различных положениях пациентов и после оперативного лечения современным сегментарным инструментарием. Наши расчеты изменений дисково-теловых соотношений после хирургической коррекции сколиоза инструментарием Cotrel-Dubousset показывают стремление к выравниванию высот дисков по

выпуклой и вогнутой сторонам сколиотической деформации и восстановление за счет этого правильных анатомо-морфологических взаимоотношений элементов позвоночника, что является определяющим прогностическим фактором касательно возможной потери коррекции в отдаленном периоде.

В литературе не предложено схем оценки эффективности хирургической коррекции сколиоза, поэтому мы разработали и применили рабочую систему бальной оценки результатов по основным критериям, определяющим эффективность проведенного лечения, что позволило рассчитать и выразить определенным численным значением результат лечения сколиоза у конкретного пациента и в последующем сравнить его в динамике. На наш взгляд, этот метод объективно отражает результат оперативного лечения и может быть удобен в практике для сравнения больших групп пациентов.

Лечение должно не только качественно решать медицинские, но и психологические вопросы, учитывая, что основную группу страдающих диспластическим сколиозом составляют подростки, которые сталкиваются с тяжелыми социальными и личными проблемами в период становления личности и формирования межличностных отношений. Поэтому так важно оценить личностные особенности пациента и выяснить, насколько проведенное лечение изменило его психологический статус.

Наши результаты анкетирования в целом согласуются с данными исследования АзИег с. соавт. (2003), которые установили, что после оперативного лечения самооценка значительно повышается и сохраняется повышенной; функция при опросе через 3 месяца после операции уменьшается в сравнении с предоперационной, и возвращается к исходному уровню через 6 месяцев; отмечено усиление болевого синдрома при тестировании в 3 месяца с последующим значительным уменьшением и возвращением к базовому уровню через 6 месяцев; удовлетворенность результатами лечения остается постоянной в течение периода обследования и коррелирует с повышенной самооценкой.

Представим для сравнения данные еще одного исследователя. Perez-Grueso с соавт. (195) показали следующее: при оценке функции и ежедневной активности 21% пациентов сказали, что она увеличилась после операции, 73% - что не изменилась; только 6% (2 пациента) отметили ухудшение по этому критерию. При оценке боли 24% пациентов отметили ее усиление, 32% - уменьшение. Самооценка не изменилась у 53%, ухудшилась у 9% (3 пациента), значительно улучшилась у 38%. На вопрос об удовлетворенности результатами лечения 9% ответили, что выглядят хуже, чем до оперативного лечения, 35% - что выглядят также, 56% - что выглядят скорее лучше, чем хуже; только 2 пациента были крайне удовлетворены своим внешним видом. На вопрос о том, согласились бы Вы на операцию, если бы знали результат, будучи в том же состоянии, что и до операции, 68% ответили утвердительно, 17% выразили сомнение, а 15% (5 пациентов) отказались бы.

В сравнении с нашими результатами, в данном наблюдении отмечается большее число пациентов с усилением боли после операции, а также имеются пациенты с ухудшившейся самооценкой, неудовлетворенные результатами лечения и отказавшиеся бы от лечения, если бы знали результат заранее, чего не наблюдалось в нашей группе.

Т.о., при некотором снижении ежедневной активности и возможности заниматься спортом после оперативного лечения имеет место достоверное увеличение по всем другим критериям, поэтому в целом у всех пациентов высокая удовлетворенность результатами лечения и уменьшены страдания, связанные со сколиозом.

Полученные результаты дают основание считать, что мы получили эффективную коррекцию деформации у большинства пациентов с восстановлением сагиттального профиля, баланса туловища и надплечий, устранением перекоса таза; пациенты удовлетворены проведенным лечением и довольны своим внешним видом; число и характер осложнений, а также частота и величина потери коррекции после операции не превышают средних данных по сходным группам пациентов. Исходя из вышесказанного, результат лечения диспластических сколиотических

деформаций позвоночника Ш-1У степени инструментарием СойеТ-БиЬошве! можно считать хорошим. Мы отметили, что наши результаты в целом согласуются с данными зарубежных исследователей относительно эффективности применения инструментария СойеТ-БиЬошве!, а различия обусловлены особенностями нашей группы наблюдения (более тяжелые деформации).

Анализ результатов оперативной коррекции и стабилизации позвоночника, а также результатов обследования пациентов в отдаленном периоде, дает основание для некоторых выводов.

Выводы.

1. Применение инструментария СойеЬБиЬошве! в хирургическом лечении диспластического сколиоза обеспечивает эффективную коррекцию во фронтальной плоскости, позволяет сформировать или сохранить существующий нормальный сагиттальный профиль.

2. После оперативного лечения сегментарной деротации не получено, а у пациентов с тяжелыми деформациями ротация позвонков центрального угла несколько увеличилась; в отдаленном периоде патологическая ротация позвоночника умеренно прогрессирует.

3. Для планирования ожидаемой послеоперационной коррекции у пациентов с тяжелыми деформациями наиболее информативным является сравнение величины угла в положении стоя и лежа с вытяжением; для деформаций менее 80° -стоя и с наклоном в сторону, соответствующую выпуклой стороне деформации.

4. Объективнее судить об эффективности коррекции позволяет использование для расчетов не абсолютных значений параметров, а индексов, учитывающих исходную мобильность позвоночника.

5. В результате коррекции сколиоза инструментарием СойеЬБиЪошве! восстанавливаются нормальные дисково-теловые соотношения как на выпуклой, так и на вогнутой сторонах деформации преимущественно за счет изменения формы

дисков, что является определяющим фактором в сохранении достигнутой коррекции.

6. Потеря коррекции во фронтальной плоскости начинается и максимально быстро происходит в первые месяцы после операции, главным образом, за счет уменьшения высоты дисков на вогнутой стороне дуги.

7. Пациенты высоко удовлетворены проведенным лечением и его результатами, личностная самооценка значительно повышается.

8. Предложенная система бальной оценки результатов может быть использована для комплексной характеристики качества хирургического лечения как у одного пациента непосредственно после операции и при динамическом наблюдении, так и в различных группах пациентов в зависимости от критерия их формирования.

Публикация и апробация результатов.

1. Тактика хирургического лечения сколиоза. //25 научно-практическая конференция детских травматологов-ортопедов Москвы и МО. Материалы конференции. - Москва, 2002. - N 29. - С. 56-57. (в соавт. Ветрилэ СТ., Кулешов А.А.).

2. Этапы реабилитации пациентов при хирургическом лечении сколиоза. //5 городская научно-практическая конференция «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем»: Тезисы докладов. - Москва, 2002. - С. 219-220. (в соавт. Ветрилэ СТ., Кулешов А. А.).

3. Методы коррекции сколиоза с использованием современных технологий. //13 научно-практическая конференция SICOT: Тезисы докладов. - Спб., 2002. - С. 83. (в соавт. Кулешов А.А., Ветрилэ СТ., Стяблин Н.И.).

4. Тактика хирургического лечения тяжелых форм сколиотической деформации с использованием современных технологий. Ill съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов. - Новосибирск, 2002. - С. 146. (в соавт. Ветрилэ СТ., Кулешов А. А.).

5. Диагностические возможности компьютерной томографии при тяжелых формах сколиоза. //7 съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов. -Новосибирск, 2002. - С. 147. (в соавт. Кулешов А.А., Морозов А.К., Ветрилэ СТ., Косова И. А.).

6. Возможности компьютерной томографии в комплексной оценке сколиотической деформации позвоночника. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2003. - N 1. - С. 11-20. (в соавт. Ветрилэ СТ., А.К. Морозов, Кулешов А. А., Косова И. А.)

7. Методы хирургического лечения различных видов сколиотических деформаций с использованием современных технологий. //Международный конгресс «Травматология и ортопедия: современность и будущее»: Тезисы докладов. - Москва, 2003. - С 103-104. (в соавт. Ветрилэ СТ., Кулешов А.А.).

8. Using of Halo-pelvic Traction in Treatment of Severe Scoliosis. //Международный конгресс «SICOT\SIROT 2003. Annual International Conference»: Тезисы докладов. -Каир, 2003. - С. 115-Е, (в соавт. Ветрилэ СТ., Кулешов А.А.).

9. Диагностическая ценность специальных методов лучевой диагностики при различных формах сколиоза. //Международный симпозиум "Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения": Тезисы докладов. - Москва, 2003. - С 67-68. (в соавт. А.К. Морозов, Кулешов А.А., Косова И.А., Банаков В.В.)

10. Хирургическая коррекция мобильных форм сколиоза инструментарием Cotrel-Dubousset и Hopf. //Международный симпозиум "Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения": Тезисы докладов. - Москва, 2003. - С 139-141. (в соавт. Кулешов АА., Прохоров А.Н.)

И. Хирургическое лечение грудопоясничного и поясничного сколиоза. //Хирургия позвоночника. - 2004. -N 2. - С 12-18. (в соавт. Ветрилэ СТ., Кулешов А.А., Ветрилэ М.С.)

12. Исследование изменения самооценки, качества жизни и удовлетворенности результатами хирургической коррекции диспластического сколиоза. //Хирургия позвоночника. - 2004. -N 2. - С. 40-44. (в соавт. Ветрилэ СТ., Кулешов А.А.)

13. Дорсальная коррекция мобильных форм сколиоза без и с предварительной галотракцией. //«Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии»: Тезисы докладов. - С-Пб, 2004. - С. 328-329. (в соавт. Ветрилэ СТ., Кулешов А.А., Прохоров А.Н.)

14. Оценка эффективности одноэтапной хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника инструментарием Cotrel - Dubousset. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2004 . - N 4. - С 58-68. (в соавт. Ветрилэ СТ., Кулешов А.А.)

Типография ООО «Телер» 127299 Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 тел. 937-8664 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 00595

Подписано в печать 21.02.2005 г. Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Бумага «Снегурочка» 1,5 печ.л. Заказ П 133

f'-r '

/V 4

1395

Актуальность темы.

Основной вывод конгресса «Spinal Deformity of Spine» в декабре 1999 года был следующий: «Есть очевидная потребность в сравнительном анализе результатов различных видов хирургических вмешательств, но этого будет 'не легко достигнуть вследствие высокой стоимости и ограничения финансирования обследований, трудности наблюдения пациентов в течение десятилетий, множества применяемых методов хирургического лечения и изменения наших взглядов на принципы лечения» (46). Важность и сложность оценки в динамике результатов хирургического лечения сколиотической деформации в зависимости от исходной степени деформации, типа деформации, вида примененного лечения, возраста пациента, потенциала роста, срока наблюдения подчеркивается большинством исследователей (69).

Существуют ряд классических методов, постоянно разрабатываются и внедряются новые методики хирургического лечения с применением имплантируемых металлоконструкций. Большое количество существующих методов, как правило, говорит об отсутствии единого универсального, удовлетворяющего все требования и решающего все вопросы.

Вертебрология располагает значительным опытом лечения сколиотической деформации позвоночника; предлагавшиеся методики отражали эволюцию взглядов на этиологию и патогенез сколиоза. Большинство методов лечения в настоящее время представляют лишь исторический интерес.

Сложность проблемы определяется множеством критериев, которые оказывают влияние и должны учитываться при выборе методики оперативного лечения и оценке его результатов. В арсенале дорсальных методов имеются корригирующие операции, основанные на принципах дистракции, компрессии и их сочетании, на свойствах эластичности и упругости применяемых металлоконструкций.

Сегментарный инструментарий третьего поколения, безусловно, является революционным в лечении сколиотической деформации. Целями хирургического лечения сколиоза с применением этого инструментария являются трехплоскостная коррекция и стабилизация, восстановление баланса туловища, достижение баланса надплечий, фиксация минимального количества сегментов для сохранения мобильности позвоночника, предупреждение прогрессирования деформации.

Однако, как оказалось, с внедрением нового больше вопросов поставлено, чем решено. Предельно допустимая степень коррекции без развития декомпенсации, влияние на этот показатель исходной мобильности позвоночника, явление деротации, краниальный и каудальный уровни фиксации, изменения фиксированной и нефиксированной частей позвоночного столба в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах, причины потери коррекции, предупреждение осложнений - вот основные вопросы, ответы на которые не однозначны.

Таким образом, рассмотрение вопросов эффективности хирургической коррекции деформации позвоночника с использованием современного сегментарного инструментария, каковым является конструкция Cotrel-Dubousset, с учетом трехплоскостной оценки положения элементов позвоночного столба на значительном клиническом материале представляется актуальной.

Основной целью исследования является изучение эффективности одноэтапной хирургической коррекции деформации позвоночника при использовании конструкций Cotrel- Dubousset у пациентов с диспластическим сколиозом III-IV степени.

Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

• оценить эффективность хирургической коррекции деформации позвоночника во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях при лечении диспластического сколиоза инструментарием Cotrel-Dubousset;

• изучить динамику изменений дисково-теловых соотношений в различных положениях пациента, после оперативного лечения, в отдаленные сроки наблюдения;

• изучить зависимость степени послеоперационной коррекции деформации от исходной мобильности позвоночника;

• изучить основные закономерности развития сколиотической деформации позвоночника после хирургической коррекции с применением инструментария Cotrel-Dubousset;

• сравнить самооценку пациентом качества жизни до операции, в ранние и отделенные сроки после операции;

• провести анализ трудностей, ошибок и осложнений в процессе лечения пациентов со сколиотической деформацией позвоночника с применением систем Cotrel- Dubousset и определить мероприятия по их предупреждению и устранению;

• для комплексной стандартизированной характеристики качества хирургического лечения разработать систему бальной оценки результатов лечения по критериям, определяющим основные аспекты эффективности коррекции сколиотической деформации.

Объект исследования. В основы работы положен анализ клинических и рентгенологических результатов хирургического лечения 50 пациентов с диспластическим сколиозом III-IV степени, которым выполнялась дорсальная коррекция деформации и фиксация позвоночника инструментарием Cotrel-Dubousset в отделении патологии позвоночника ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова.

В соответствие с поставленными задачами, в работе использованы следующие методы исследования: клинический, рентгенологический (рентгенография, рентгенометрия, КТ), анкетирование, статистический метод.

Научная новизна.

В данной работе впервые в России на основе комплексного изучения динамики сколиотической деформации позвоночника определена высокая эффективность одноэтапной хирургической коррекции инструментарием Cotrel-Duobosset у пациентов с мобильными деформациями III — IV степеней. На основании расчетов выявлено, что после оперативного лечения сколиоза восстанавливаются нормальные дисково-теловые соотношения как на выпуклой, так и на вогнутой сторонах деформации, преимущественно за счет изменения формы дисков.

Существенной деротации позвоночника при фиксации элементов металлоконструкции на задних элементах позвонков не происходит, что подтверждено методами компьютерной томографии и переднезадней рентгенографии.

Определено, что при прогнозировании ожидаемой послеоперационной коррекции у пациентов с тяжелыми деформациями наиболее информативным является сравнение величины угла в положении стоя и лежа с вытяжением, а для деформаций менее 80° - стоя и с наклоном в.сторону, соответствующую выпуклой стороне деформации.

Установлено, что максимальная потеря коррекции происходит в первый год после оперативного лечения, причем, причиной значительной потери коррекции является дислокация элементов металлоконструкции при их миграции в раннем послеоперационном периоде, а фактором, способствующим сохранению коррекции, является восстановление после оперативного лечения правильных дисково-теловых соотношений на выпуклой и на вогнутой сторонах деформации.

Продемонстрирована высокая удовлетворенность пациентами! проведенным лечением и его результатами со значительным повышением личностной самооценки.

Разработана система бальной оценки результатов коррекции сколиотической деформации. для комплексной стандартизированной характеристики качества хирургического лечения.

Практическая значимость исследования.

Благодаря комплексному изучению результатов одноэтапной хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника с применением инструментария Cotrel-Dubousset определена эффективность метода, возможные трудности и осложнения при его использовании.

Определено, что для планирования ожидаемой послеоперационной коррекции у пациентов с тяжелыми деформациями наиболее информативным является сравнение величины угла в положении стоя и лежа с вытяжением, а для деформаций менее 80° - стоя и с наклоном, в сторону, соответствующую выпуклой стороне деформации.

Показано, что восстановление после оперативного лечения правильных дисково-теловых соотношений на выпуклой и на вогнутой сторонах деформации является благоприятным прогностическим фактором относительно сохранения достигнутой коррекции.

Предложенная система бальной оценки результатов коррекции сколиотической деформации может быть использована для комплексной стандартизированной характеристики качества хирургического лечения как при динамическом наблюдении отдельного пациента, так и при сравнении больших серий пациентов, классифицированных по определенному критерию, для выявление корреляционных взаимоотношений между исследуемыми характеристиками.

Полученные данные позволят на современном уровне информировать специалистов о возможностях и сложностях хирургической коррекции сколиоза с применением инструментария Cotrel-Dubousset, что будет способствовать распространению этого метода лечения и расширению хирургической помощи данному контингенту пациентов.

Положения, выносимые не защиту.

Применение инструментария Cotrel-Dubousset в хирургическом лечении диспластического сколиоза является высоко эффективным методом коррекции деформации позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях с восстановлением нормальных дисково-теловых соотношений как на выпуклой, так и на вогнутой сторонах деформации преимущественно за счет изменения формы дисков.

Степень послеоперационной коррекции деформации во фронтальной плоскости зависит от исходной мобильности деформации и коррелирует со степенью коррекции, получаемой на функциональных рентгенограммах (лежа с вытяжением по оси позвоночника, стоя с боковыми наклонами) на этапах предоперационного обследования.

На основании тестирования опросником Международного Общества по изучению сколиоза (Scoliosis Research Society Outcome Instrument) установлено, что после оперативного лечения у пациентов имеет место достоверное повышение самооценки, уменьшение болей, высокая удовлетворенность результатами лечения, поэтому при некотором снижении ежедневной активности и возможности заниматься спортом в целом у всех пациентов уменьшены страдания, связанные со сколиозом.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Материал изложен на 177 страницах, иллюстрирован 37 таблицами, 35 диаграммами и 64 рисунками. Указатель литературы включает 24 отечественных и 237 зарубежных источников.

177 Выводы.

1. Применение инструментария Cotrel-Dubousset в хирургическом лечении диспластического сколиоза обеспечивает эффективную коррекцию во фронтальной плоскости, позволяет сформировать или сохранить существующий нормальный сагиттальный профиль.

2. После оперативного лечения сегментарной деротации не получено, а у пациентов с тяжелыми деформациями ротация позвонков центрального угла несколько увеличилась; в отдаленном периоде патологическая ротация позвоночника умеренно прогрессирует.

3. Для планирования ожидаемой послеоперационной- коррекции у пациентов с тяжелыми деформациями наиболее информативным является сравнение величины угла в положении стоя и лежа с вытяжением; для деформаций менее 80° - стоя и с наклоном в сторону, соответствующую выпуклой стороне деформации.

4. Объективнее судить об эффективности- коррекции, позволяет использование для расчетов не абсолютных значений параметров, а индексов, учитывающих исходную мобильность позвоночника.

5. В результате коррекции сколиоза инструментарием Cotrel-Dubousset восстанавливаются нормальные дисково-теловые соотношения как на выпуклой, так и на вогнутой сторонах деформации преимущественно за счет изменения формы дисков, что является определяющим фактором в сохранении достигнутой коррекции.

6: Потеря- коррекции во фронтальной плоскости начинается и максимально быстро происходит в первые месяцы после операции, главным образом, за счет уменьшения-высоты-дисков на вогнутой стороне дуги.

7. Пациенты, высоко удовлетворены проведеннымг лечением и его результатами, личностная самооценка значительно повышается.

8. Предложенная система бальной оценки результатов, может быть использована для комплексной характеристики качества хирургического лечения как у одного пациента непосредственно после операции и при динамическом наблюдении, так и в различных группах пациентов в зависимости от критерия их формирования.

178

Заключение.

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 50 пациентов, которым в отделении патологии позвоночника ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова произведено одноэтапное хирургическое лечение - дорсальная коррекция деформации и фиксация позвоночника системой Cotrel - Dubousset, задний спондилодез (за период 1998 - 2002 годы).

Распределение по полу было классическим ((90%) лиц женского пола); средний возраст - 15,66 лет (от 11 до 33 лет). Все пациенты имели диспластический вид сколиоза. У 23 (47%) пациентов диагностирована III степень деформации, у 27 (53%) - IV степень.

Мы произвели расчеты по рентгенограммам и получили следующие данные. Средняя величина общего угла первичной дуги деформации во фронтальной плоскости в положении стоя составила 73,6° (39°-128°), средняя величина центрального угла - 42,6° (23°-61°). Рассчитали соответствующие величины углов в других положениях пациента: лежа, лежа с вытяжением, стоя с наклоном вправо. и влево.

Учитывая значительные различия в величинах общего угла первичной дуги деформации, пациенты разделены на 2 группы: с величиной угла менее 80°- 36 пациентов, и с величиной общего угла более 79° - 14.

Противодуга рассчитана у 29 пациентов. В этой группе средняя величина первичной дуги деформации в положении стоя составила 74,15°, противодуги -48,7°.

Средняя величина грудного кифоза 26,9° (от -6° до 78°) (лордосколиотические деформации - 17 пациентов; кифосколиотические - 9). Средняя величина поясничного лордоза - 25,8° (68°-4°).

Т.о., в нашей группе имеются диспластические деформации различных типов и величин, как лордосколиотические, так и кифосколиотические, причем преобладают правосторонние грудные сколиозы с величиной дуги 65° до 80°. В сравнении с данными литературы, наша группа пациентов по величине деформации во фронтальной плоскости насколько тяжелее, чем обычно описываемые серии пациентов (63, 67, 41, 109, 234, 56, 232).

Все исследователи подчеркивают (149, 67), что величина коррекции деформации зависит от ее исходной мобильности. Традиционно с начала корригирующей хирургии позвоночника оценка мобильности была важна для определения структуральности деформации, выбора уровня фиксации, сохранения надежной коррекции и предотвращения декомпенсации - главных аспектов корригирующей хирургии при сколиозе; в последнее время большое внимание направлено на определение (предсказание) ожидаемой послеоперационной коррекции без развития декомпенсации и неврологических осложнений. С внедрением сегментарного инструментария, дающего возможность производить трехплоскостную коррекцию, классические критерии King, разработанные для дистрактора Харрингтона, не могут быть однозначно приложены и использованы в решении этих принципиальных вопросов. Целями оценки мобильности являлись следующие: определение тактики оперативного лечения, т.е. определение одно- или двухэтапности лечения; уточнение зоны и протяженности фиксации; планирование послеоперационной коррекции.

Мы придаем большое значение изучению исходной мобильности деформированного позвоночника, и считаем, что использование для расчетов не абсолютных значений параметров, а индексов, учитывающих исходную мобильность позвоночника, позволяет объективнее судить об эффективности лечения.

Для оценки мобильности позвоночника производили расчет ряда индексов: «индекса стабильности», «индекса мобильности», «степени коррекции при вытяжении», «степени коррекции при наклоне в сторону».

Степень коррекции первичной дуги при вытяжении в группе наших пациентов преобладает над степенью коррекции в положении стоя при наклоне в сторону, соответствующую выпуклой стороне деформации. Данный факт может быть объяснен тем, что величина угла деформации в положении стоя за счет действия гравитационных сил максимальна, и активная коррекция производится в условиях максимальной деформации, в то время как в положении лежа деформация уже несколько скорригирована, и дополнительная коррекция идет от меньшей величины; в положении лежа устраняется действие сил гравитации по вертикальной оси позвоночника, расслабляются мышцы, что может быть дополнительным фактором, облегчающим коррекцию. Для противодуги максимальная коррекция получена в положении стоя с боковым наклоном в сторону, соответствующую ее выпуклой стороне.

Ротацию позвонков исследовали в различных положениях пациента по Perdriolle. Важно подчеркнуть, что, хотя использованием методики Perdriolle является классическим методом для оценки величины ротации и данные, полученные этим методом, приводятся практически во всех научных работах, данный способ оценки не является точным, и предел ошибки, по данным литературы (168) составляет до 15°.

Максимальные значения величины ротации позвонков центрального угла отмечены в положении стоя (угол ротации вершинного позвонка 28,81°) и стоя с наклоном в сторону, соответствующую вогнутой стороне деформации (угол ротации вершинного позвонка 27,03°), а у позвонка выше вершинного - в положении стоя с боковыми наклонами.

Среднее абсолютное значение ротации вершинного позвонка дуги, измеренной в горизонтальной плоскости методом компьютерной томографии, составляет 24,5° (в группе деформаций с величиной угла менее 80° среднее значение - 22,36°, при величине угла более 79°- 30,75°).

Мы не встретили в литературе данных относительно изменений высот тел и дисков в различных положениях пациентов и после оперативного лечения современным сегментарным инструментарием. Исследование дисково-теловых соотношений и изменения клиновидности тел и дисков в этих условиях выявило ряд интересных особенностей и закономерностей.

При исследовании рентгенограмм в положении стоя дисково-теловое соотношение по вогнутой стороне первичной дуги сколиотической деформации в среднем составило 0,15, а по выпуклой стороне - 0,279, т.е. превысило в 1,86 раза.

Высоты дисков по выпуклой стороне практически на протяжении всей дуги, особенно в области вершины деформации, существенно превышают соответствующие величины дисков по вогнутой стороне, при этом высота диска, расположенного выше вершинного позвонка, по вогнутой стороне составляет лишь треть (34,4%) высоты диска выпуклой стороны, а для диска, расположенного ниже вершинного позвонка, это значение несколько больше (38,6%). Сходная закономерность отмечена и при анализе высот тел; высота тела вершинного позвонка по вогнутой стороне составляет около двух третей (76,12%) от высоты выпуклой стороны.

Относительный дефицит высоты позвоночного столба на протяжении первичной дуги с вогнутой стороны в среднем составил 15,4%.

При исследовании рентгенограмм в других положениях пациента получены следующие данные: в положении лежа соотношение диски\тела по вогнутой стороне составило 0,177, по выпуклой - 0,26; относительный дефицит высоты позвоночного столба с вогнутой стороны на протяжении первичной.дуги - 15,8%; в положении лежа с вытяжением соответствующие показатели - 0,21, 0,23, 12%; при наклоне в сторону, соответствующую выпуклой стороне деформации, - 0,176, 0,241, 14,9%; при наклоне в сторону, соответствующую вогнутой стороне деформации, - 0;15, 0,25, 18,4%.

Выявлено, что дисково-теловой коэффициент по вогнутой стороне в положении лежа, в сравнении с положением стоя увеличивается, по* выпуклой стороне - уменьшается; коррекция является проявлением естественной мобильности позвоночника и происходит вследствие исключения осевой нагрузки; коэффициент максимально близок к равному значению с выпуклой и с вогнутой сторон в положении лежа с вытяжением; стоя при наклоне в сторону, соответствующую вогнутой стороне деформации дисково-теловой коэффициент по вогнутой стороне равен таковому в положении стоя, при исследовании в этом положении отмечается максимальный относительный дефицит высоты позвоночного столба с вогнутой стороны.

Мы исследовали клиновидность тел и дисков в различных положениях пациента. Максимальную клиновидность имеет вершинный позвонок в положении пациента стоя.

Минимальная клиновидность дисков в положении с вытяжением, причем у 4 пациентов диски центрального угла открыты в противоположную сторону, а у 50% - лежат в пределах от 0° до ±2°, т.е. близки к нулевому значению в пределах ошибки метода измерения. Клиновидность диска, расположенного выше вершинного позвонка, в группе пациентов с величиной деформации менее 80? меньше соответствующего показателя группы тяжелых деформаций в положении стоя на 40,1%, в положении лежа - 45,96%, с вытяжением - 58,2%, а. клиновидность диска, расположенного ниже вершинного позвонка, меньше соответствующего показателя второй группы в положении стоя на 16,2%, в положении лежа - 39,85%, с вытяжением - 54,96%. Т.о., у пациентов первой группы при исследовании в различных положениях клиновидность вершинного позвонка и дисков, расположенных выше и ниже вершинного позвонка, меньше соответствующих показателей в группе тяжелых деформаций и изменяется значительнее, что является отражением мобильности сколиоза.

Структуральные изменения были максимальны на вершине деформации, уменьшались в каудальном и краниальном направлениях; выраженность изменений возрастала с увеличением тяжести деформации.

В 44 клинических случаях выполнена дорсальная коррекция деформации и фиксация позвоночника инструментарием Cotrel-Dubousset по классической методике; в 6 случаях тяжелых ригидных деформаций применялась техника трехстержневой фиксации.

В одном клиническом наблюдении нами применялась тактика интраоперационного наложения галоаппарата с созданием осевой тракции за кольцо на период оперативного вмешательства. Данный подход может быть полезен как при мобильных, так и, особенно, при ригидных сколиозах, и в некоторых случаях позволит избежать торакотомии, дискэктомии, обеспечивая при этом удовлетворительную коррекцию.

Средняя степень послеоперационной коррекции общего угла составила 59,8% (39% - 78,4%), центрального - 45,67%. В группе тяжелых деформаций степень коррекции общего и центрального углов меньше, но абсолютные величины коррекции больше, в сравнении с более легкими деформациями.

Средняя коррекция для грудных деформаций 43,3° (60,17%); для поясничных и грудопоясничных - 35,2° (58,87%), для общего угла противодуги -64,34%.

По данным литературы степень послеоперационной коррекции при применении CDI высока, варьирует от 50% до 72% и зависит от тяжести сколиоза и используемых элементов металлоконструкции (149, 63, 67, 202, 34). Важно подчеркнуть, что такая степень послеоперационной коррекции показана при исходной средней величине первичной дуги 50°-60°. По данным Михайловского (15), проанализировавшего зарубежную литературу, получены следующие средние данные: коррекция грудной дуги 55,7% (с 55,6° до 24,6°) (по данным 23 авторов), поясничной противодуги - 55,2% (47,3° - 21,2) (по данным 18 авторов). В нашем исследовании средняя величина первичной дуги 73,6°, т.е. пациенты нашей группы имели более тяжелые деформации, а степень послеоперационной коррекции общего угла составила 59,8% и зависела от тяжести исходной деформации. Средняя степень послеоперационной коррекции общего угла противодуги в нашей группе составила 64,34%, при том, что исходная величина ее 48,72°. Т.о., полученная в нашем исследовании коррекция во фронтальной плоскости соответствует средней коррекции по литературным данным, а для противодуги превосходит таковую.

Результат хирургической коррекции сколиоза без учета предоперационной мобильности деформации не является комплексным. «Степень коррекции» дает представление о величине коррекции, достигнутой в каждом наблюдении, но не позволяет сравнивать различные серии пациентов с неравной исходной мобильность деформированного позвоночника, оперированных различным инструментарием. Для решения этой проблемы введены, обоснованы и рекомендованы к использованию определенные индексы («индекс мобильности» (258); «Fulcrum Bending Correction Index» (156)). Индекс является отношением параметров, и поэтому меньше чем абсолютное значение зависит от ошибки измерения, биологических особенностей пациентов, вариабельности при выполнении функциональных рентгенограмм, обусловленной их различной техникой и вариантами исполнения (величиной прикладываемой силы) различными исследователями.

Мы ввели и рассчитали «индекс послеоперационной коррекции», отражающий дополнительную (от исходной мобильности) коррекцию за счет инструментария. В общей группе пациентов дополнительная коррекция за счет инструментария около 50%, причем в группе легких деформаций больше, что является следствием меньшей ригидности деформации, обусловленной меньшими структуральными изменениями позвонков и межпозвонковых дисков.

Оценивая ретроспективно соотношение результата оперативного лечения и данных, полученных на этапе предоперационного обследования, выявили, что величина общего угла первичной дуги сколиотической деформации после операции коррелирует с величиной угла, измеренного в положении лежа с вытяжением, причем, больше для тяжелых деформаций (коэффициент корреляции для первой группы - 0,58; для второй - 0,86 — прямая сильная связь), и с величиной угла, измеренного в положении стоя с наклоном в сторону, соответствующую выпуклой стороне деформации, причем, больше для легких деформаций (коэффициент корреляции для первой группы - 0,72 - прямая сильная связь; для второй группы — 0,44). Сходные выводы на клиническом материале получили Polly (196), Vaughan (247).

После оперативного лечения практически во всех клинических наблюдениях удалось достичь восстановления баланса туловища или субкомпенсации. Если у пациента до операции имел место умеренной величины перекос таза, то после операции, как правило, достигалась симметрия, однако, если разница в высоте крыльев таза была существенна (более 4 см), то непосредственно после операции некоторая асимметрия сохранялась.

После оперативного лечения деротации не получено (ротация вершинного позвонка лежа до оперативного лечения 20,48±8,19°, после операции -20,65±9,61°), а у пациентов с тяжелыми деформациями ротация позвонков центрального угла несколько увеличилась (ротация вершинного позвонка лежа до.-оперативного лечения 33,6±5,46°, после операции - 35,1±8,07°). У некоторых пациентов произошло незначительное уменьшение ротации вершинного позвонка, у других отмечено значимое увеличение ротации (в группе пациентов с тяжелыми деформациями - в половине наблюдений).

По данным компьютерной томографии среднее абсолютное значение ротации, после оперативного лечения составляет 21,5° (в группе деформаций с величиной угла менее 80° - 19,5°, при величине угла более 79°- 30,0°), т.е. разница с предоперационным значением - 3 0 (12,2%), что находится в пределах ошибки метода. Таким образом, проведенные исследования ч показали, что после оперативного лечения происходит некоторая сегментарная деротация вершинного позвонка, однако ее средняя величина не является существенной и значимой.

Сила корреляционной связи между ротацией вершинного позвонка, измеренного по методике Perdriolle, и абсолютной величиной ротации по данным КТ до оперативного лечения сильная прямая, а после оперативного лечения средняя прямая, что, по-видимому, связано с большей погрешностью измерений по методике Perdriolle в послеоперационном периоде, когда элементы металлоконструкции наслаиваются на контуры тел позвонков.

Литературные данные о деротации позвоночника при дорсальной коррекции деформации CDI чрезвычайно противоречивы. Целый ряд исследователей говорят о том, что при деротационном маневре происходит изменение плоскости максимальной деформации, т.е. деротация позвоночника «еп Ыос», в то время как сегментарная деротация не столь существенна (145), или деротации совсем не происходит (142, 45), а у части пациентов отмечено увеличение ротации (7). Много публикаций сообщают, что применение CDI высоко эффективно в плане получения аксиальной деротации (67, 63) - до 40%; по-видимому, данный факт имеет место в группе не тяжелых, мобильных деформаций с небольшой абсолютной величиной ротации. Полученные данные (деротация вершинного позвонка после оперативного лечения 3° (12,2%)). контрастируют с сообщениями (63, 221, 41), которые демонстрируют значительную деротацию апикального позвонка. По данным других авторов (109; 148, 149, 141, 45) средняя деротация составляет до 5°, а в некоторых наблюдениях отмечается усиление ротации. Эти данные в целом согласуются с нашими. Таким образом, основываясь на собственном и опыте данных литературы, мы полагаем, что существенная деротация позвоночника при дорсальной коррекции деформации и фиксации элементов металлоконструкции за задние элементы позвонков не имеет места.

Деформация позвоночника при сколиозе является сложной трехплоскостной. Типичным считается лордозирование грудного отдела, что оказывает значительное влияние на функцию органов грудной полости (256, 126, 186, 3). Восстановление правильного сагиттального баланса одно из важных требований в хирургической коррекции сколиоза. В последние годы стало очевидно, что в отдаленном периоде основные проблемы позвоночника связаны с нарушениями в сагиттальном балансе. Так описан синдром «фиксированного сагиттального дисбаланса», развивающийся вследствие уплощения поясничного лордоза после фиксации сегментарным инструментарием (Cotrel-Dubousset, Isola) и проведения в этом отделе дистракции (42). Известно, что окончание фиксации на уровне вершины кифоза приводит к формированию кифоза переходной зоны (206). Т.о., формирование гармоничного сагиттального профиля представляется не менее важной задачей, чем достижение хорошего баланса во фронтальной плоскости, а может быть - и более важной (126, 205). И хотя кифоз с механической точки зрения для жесткости позвоночника является невыгодным положением (187), но позвоночник не является механически жесткой опорной структурой, поэтому имеет физиологические изгибы в сагиттальной плоскости, формирование или сохранение которых является целью хирургической коррекции. Уплощение поясничного лордоза снижает амортизационные свойства позвоночника, что приводит к раннему развитию дегенеративно-дистрофических изменений и болевого синдрома (причиной которого является напряжение экстензоров бедра и мышц спины с целью установления баланса в вертикальном положении) ниже зоны фиксации (126), а восстановление правильного сагиттального профиля является предохранением от дегенеративных изменений в нижнепоясничном нефиксированном отделе позвоночника и обеспечивает качество жизни пациентов, сходное с общей популяцией (195).

Данные о формировании грудного кифоза и коррекции поясничного кифоза или сохранении нормального сагиттального профиля приводятся во всех работах, описывающих применение CDI в лечении сколиоза (41, 44, 67, 149, 76, 109, 234, 75, 205, 77, 26, 7, 14). В процессе деротационного маневра плоскость максимальной деформации меняет свое положение, и именно этому изменению ряд исследователей придают особое значение (77): реальная глобальная трехплоскостная коррекция в форме позвоночника заключается в переводе плоскости максимальной кривизны из фронтальной в сагиттальную, т.е. сколиотическая деформация трансформируется в нормальную сагиттальную, и более важными являются изменения ориентации этой плоскости, нежели абсолютные величины угла Cobb. В группе наших пациентов имелись лордо- и кифосколиотические деформации, и в каждом клиническом наблюдении достигнуто восстановление или сохранение правильного сагиттального профиля.

После оперативного лечения соотношение высот дисков и тел по вогнутой стороне первичной дуги сколиотической деформации в среднем 0,228, а по выпуклой стороне - 0,218, т.е. соотношение составило 0,96. Среднее значение относительного дефицита высоты позвоночного столба с вогнутой стороны после операции 8%, что отражает восстановление симметрии высот тел и дисков после проведенного лечения.

После оперативного лечения в группе пациентов с величиной деформации менее 80° дисково-теловой коэффициент по вогнутой стороне (0,231) значимо превышает таковой показатель по выпуклой стороне (0,208), т.е. достигнуто обратное соотношение в сравнении с дооперационным (соответственно 0,155 и 0,25). В группе тяжелых деформаций отмечено значительное увеличение этого параметра по вогнутой стороне (до операции 0,154, после операции - 0,231.) и уменьшение по выпуклой (до операции 0,306, после операции - 0,244).

Мы рассчитали и сравнили средние значения величин высот дисков и тел на вогнутой и выпуклой сторонах первичной дуги деформации до и после оперативного лечения. Изменения высот тел позвонков незначительны, и являются следствием нового положения их в пространстве. При оценке изменений высот дисков, напротив, выявлены определенные закономерности. По вогнутой стороне деформации отмечено увеличение высоты дисков на протяжении всей дуги, причем, максимальное увеличение получено у дисков центрального угла, а по выпуклой стороне - снижение высоты дисков на протяжении всей дуги, причем, максимально в той же области.

После оперативного лечения клиновидность дисков значительно уменьшается (у дисков центрального угла - на 68-70%), в то время как аналогичный параметр у тел позвонков не претерпевает столь существенной динамики.

После оперативного лечения у 16 пациентов хотя бы один диск центрального угла не имеет клиновидной деформации; у 30% пациентов диски центрального угла находятся в пределах от 0° до -2° (т.е. открыты в противоположную сторону), и в целом в 70% - клиновидность лежит в пределах от 0° до ±2°.

Т.о., все расчеты изменений дисково-теловых соотношений после хирургической коррекции сколиоза инструментарием Cotrel-Dubousset показывают стремление к выравниванию высот дисков по выпуклой и вогнутой сторонам сколиотической деформации и восстановление за счет этого правильных анатомо-морфологических взаимоотношений элементов позвоночника, что является определяющим прогностическим фактором касательно возможной потери коррекции в отдаленном периоде.

Средний отдаленный срок наблюдения - 27,9 месяцев (3-59,6). К концу первого года наблюдения после оперативного лечения произошла потеря коррекции у 20% пациентов, причем у 7 из них максимально уже в течение первых 6 месяцев. В последующем при динамическом наблюдении отмечалась умеренно прогрессирующая потеря коррекции у тех пациентов, которые в течение первого года показали отсутствие стабильности деформации, главным образом, за счет уменьшения высоты дисков на вогнутой стороне сколиотической деформации.

Мы сравнили динамику дисково-теловых соотношений в каждый из сроков контрольного обследования. Для выявления закономерностей каждый параметр рассчитывали отдельно для группы пациентов, потерявших коррекцию к моменту обследования, и для группы пациентов, сохранивших достигнутый после оперативного лечения результат. В группе пациентов, в последующем полностью сохранивших достигнутую в ходе оперативного вмешательства коррекцию, дисково-теловой коэффициент непосредственно после операции по вогнутой стороне больше соответствующего показателя выпуклой стороны; данное соотношение сохраняется и в последующем, несколько уменьшаясь. В группе пациентов, в последующем теряющих достигнутую в ходе оперативного вмешательства коррекцию, данной закономерности не отмечено.

При сравнении средних величин суммы высот дисков выявляются особенности: у пациентов, в последующем полностью сохранивших коррекцию, после операции сумма высот дисков по выпуклой и вогнутой сторонам деформации была одинаковой; в последующем отмечалось уменьшение высот дисков по обеим сторонам деформации, причем более равномерное, чем в группе пациентов в последующем теряющих коррекцию, высота дисков у которых уменьшалась преимущественно по вогнутой стороне.

Т.о., потеря достигнутой коррекции во фронтальной плоскости в послеоперационном периоде начинается и максимально быстро происходит в первые месяцы после операции. Чаще причина потери коррекции может быть выявлена; в наших наблюдениях это высокий потенцйал роста, дислокация крючков, резорбция костной ткани вокруг элементов металлоконструкции. В группе пациентов (80%), где указанные факторы не имели место, коррекция сохранена полностью. Наши данные по величине потери коррекции согласуются в целом с данными Cotrel, Dubousset (63).

Сформированный после оперативного лечения сагиттальный профиль сохраняется практически у всех пациентов без существенных изменений; наиболее справедливо это утверждение для пациентов со стабильной деформацией во фронтальной плоскости.

В литературе не предложено схем оценки эффективности хирургической коррекции сколиоза, поэтому мы разработали и применили систему бальной оценки результатов хирургической коррекции сколиотической деформации для комплексной стандартизированной характеристики качества хирургического лечения у наших пациентов. У 44 пациентов произведена комплексная бальная оценка. Получены преимущественно отличные и хорошие результаты. Предложенная система бальной оценки, не претендуя на всеобъемлющий и универсальный характер, тем не менее, позволяет рассчитать и выразить определенным численным значением результат лечения сколиоза у конкретного пациента и в последующем сравнить его в динамике. На наш взгляд, этот метод достаточно объективно отражает результат оперативного лечения и может быть полезен как при динамическом наблюдении отдельного пациента, так и при сравнении больших серий пациентов, классифицированных по определенному критерию, для выявления корреляционных взаимоотношений между исследуемыми характеристиками.

Очень важно, чтобы проведенное лечение не только качественно решало медицинские аспекты заболевания, но и влияло на психологический фактор удовлетворенности пациента лечением, что позволяет ему в дальнейшем более эффективно адаптироваться в обществе. Проведенное тестирование инструментом SRS показало, что у пациентов самооценка значительно? повышается- после оперативного лечения и сохраняется повышенной в течение всего периода наблюдения; удовлетворенность результатами- лечения остается, постоянной в течение периода обследования и коррелирует с повышенной самооценкой. Более половины пациентов - 60% - отмечают, что ежедневная активность или уменьшилась, или не изменилась, а у 80% снизилась или не изменилась возможность заниматься спортом.

Т.о., наши результаты в целом согласуются с данными (31) Asher с соавт., которые установили, что после оперативного лечения самооценка значительно повышается и сохраняется повышенной; функция при опросе через 3 месяца после операции уменьшается в сравнении с предоперационной, и возвращается к исходному уровню через 6 месяцев; отмечено усиление болевого синдрома при тестировании в 3 месяца с последующим значительным . уменьшением и возвращением к базовому уровню через 6 месяцев; удовлетворенность результатами лечения остается постоянной в течение периода обследования и коррелирует с повышенной самооценкой.

Представим для сравнения данные еще одного исследователя. Perez-Grueso с соавт. (195) показали следующее: при оценке функции и ежедневной активности 21% пациентов сказали, что она увеличилась после операции, 73% - что не изменилась; только 6% (2 пациента) отметили ухудшение по этому критерию. При оценке боли 24% пациентов отметили ее усиление, 32% - уменьшение. Самооценка не изменилась у 53%, ухудшилась у 9% (3 пациента), значительно улучшилась у 38%. На вопрос об удовлетворенности результатами лечения 9% ответили, что выглядят хуже, чем до оперативного лечения, 35% - что выглядят также, 56% - что выглядят скорее лучше, чем хуже; только 2 пациента были крайне удовлетворены своим внешним видом. На вопрос о том, согласились бы Вы на операцию, если бы знали результат, будучи в том же состоянии, что и до операции, 68%) ответили утвердительно, 17%) выразили сомнение, а 15% (5 пациентов) отказались бы.

В сравнении с нашими результатами, в данном наблюдении отмечается большее число пациентов с усилением боли после операции, а также имеются пациенты с ухудшившейся самооценкой, неудовлетворенные результатами лечения и отказавшиеся бы от лечения, если бы знали результат заранее, чего не наблюдалось в нашей группе.

Мы не выявили корреляционной зависимости между величиной деформации и выраженностью болевого синдрома, изменением самооценки до оперативного лечения. Выявленная слабая обратная корреляция между величиной угла по Cobb и степенью активности (коэффициент корреляции -0,38). По данным других авторов, (255) величина угла по Cobb незначительно, но статистически достоверно коррелирует с выраженностью болевого синдрома, самооценкой и активностью до оперативного лечения.

После оперативного лечения, по нашим данным, степень послеоперационной коррекции коррелирует с удовлетворенностью пациентами результатом лечения (0,53), самооценкой своей внешности (0,56), изменением в межличностных отношениях (0,4). Выявлена обратная корреляционная зависимость между степенью послеоперационной коррекции и ежедневной активностью (-0,37).

Т.о., при некотором снижении ежедневной активности и возможности заниматься спортом после оперативного лечения имеет место достоверное увеличение по всем другим критериям, поэтому в. целом у всех пациентов высокая удовлетворенность результатами лечения и уменьшены страдания, связанные со сколиозом.

Общая доля осложнений составила 10% (5 наблюдений).

Наиболее грозными являются неврологические осложнения, и хотя их частота при применении CDI от 0,125% (7) до 0,54% (15), что значительно меньше, чем при использовании предшествующих методик (14%-17%) (119, 253), а клиника варьирует от признаков раздражения или компрессии отдельных корешков до нижней параплегии, риск развития неврологических осложнений имеет место всегда, особенно с учетом значительных коррекционных возможностей сегментарного инструментария. В нашей группе 1 случай неврологического осложнения (2%), которое удалось купировать.

По данным литературы, проблемы, связанные с проведением винтов, встречаются достаточно часто, причем, не всегда, как в нашем наблюдении, выявляется истинная причина жалоб. Так Hamill (113) в группе 22 пациентов, которым проведено оперативное лечение сколиотической деформации CDI с использованием транспедикулярных винтов в поясничном отделе по выпуклой стороне сообщает об одном осложнении, связанном с этой методикой: пациентка предъявляла жалобы на постоянную боль на уровне установки винта; по данным компьютерной томографии винт был ориентирован правильно, нарушения целостности ножек дужки не было, однако, через 9 месяцев, учитывая сохраняющиеся жалобы, произведено удаление дистальной части металлоконструкции (отмечен в этой зоне хороший спондилодез). После операции болевой синдром купировался.

В литературе описаны наблюдения, когда жалобы пациента связаны с выступающими под кожей элементами металлоконструкции (149). Это особенно часто наблюдается у астеничных пациентов с пониженным питанием; для решения этой проблемы даже предложена методика одностержневой фиксации (27).

В нашей группе 2 инфекционных осложнения (глубокие нагноения). Михайловский М.В. с соавт. (14) сообщают, что из 24 пациентов, с идиопатическим сколиозом, оперированных CDI, глубокое нагноение раны отмечено в 2 наблюдениях (8,3%), а по данным анализа зарубежной литературы (15) средняя частота инфекционных осложнений - 2,93%; в нашем исследовании 2 наблюдения составили 4%.

В 2-х случаях сказалось влияние осложнения на конечный результат лечения (потеря коррекции при дислокации элементов металлоконструкции).

Не было осложнений, потребовавших для своего купирования или приведших к удалению металлоконструкции.

Полученные результаты дают основание считать, что мы получили эффективную коррекцию- деформации у большинства пациентов с восстановлением сагиттального профиля, баланса туловища и надплечий, устранением перекоса таза; пациенты удовлетворены проведенным лечением и довольны своим внешним видом; число и характер осложнений, а также частота и величина потери коррекции после операции не превышают средних данных по сходным группам пациентов. Исходя из вышесказанного, результат лечения диспластических сколиотических деформаций позвоночника III-IV степени инструментарием Cotrel-Dubousset можно считать хорошим.

Мы отметили, что наши результаты в целом согласуются с данными зарубежных исследователей относительно эффективности применения инструментария Cotrel-Dubousset, а различия обусловлены особенностями нашей группы наблюдения (более тяжелые деформации).