Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Анатомо-морфометрическое обоснование хирургической коррекции сколиотической деформации

На правах рукописи

РУБАШКИН СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

АНАТОМО-МОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ

14 00 22 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ои«з

Саратов - 2008

003170625

Работа выполнена в ФГУ «Саратовский научно - исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Зарецков Владимир Владимирович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Слободской Александр Борисович доктор медицинских наук, профессор Морозов Владимир Петрович

Ведущая организация - ФГУ «Научно - исследовательский детский ортопедический институт им Г И Турнера Федерального агентства по высокотехнолог ичной медицинской помощи»

Защита состоится " 25 " июня 2008 г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208 094 01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу 410012, г Саратов, ул Большая Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава

Автореферат разослан " Z/ " t^gfcj^ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В настоящее время сколиоз по распространенности занимает одно из первых мест в патологии опорно-двигательной системы причем за последние годы отмечается рост заболеваемости (Матюшин А Ф 2002, Шато-хин А Д , 2002, Умарходжиев Ф Р 2002, Михайловский M В и соавт , 2006) Обращают на себя внимание значительное количество данной патологии среди детей (Беленький В Е 1984, Норкин И А 1994) а также выраженная тенденция к бурному про-грессированию деформации у 8-12% больных этого возраста (Колесов В В . Шатохин В Д и соавт , 2002) Применяемые методы консервативного лечения даже при сколиозе 1-11 степени в 2-18 1% случаев не обеспечивают благоприятного исхода (Поздникин 10 И , Микиашвили А H 1999) Безуспешное консервативное лечение, в том числе и в условиях специализированных школ-интернатов (Овечкина А В , 2005), заставляет врачей искать новые подходы к лечению сколиотической болезни В связи с отсутствием методов этиопатогенетического воздействия на заболевание в настоящее время основным видом лечения прогрессирующих форм сколиоза является оперативное За последние годы широкое распространение в клинической практике получили методы лечения сколиоза с использованием различных металлоконструкций Коррекцию и фиксацию позвоночника в этих случаях предлагается выполнять либо одномоментно из заднего (Дулаев А К и соавт , 2002, Михайловский M В и соавт 2002) или переднего доступа (Михайловский M В , Фомичев H Г , 2002, Ветрилэ С Т и соавт , 2005, Новиков В В , 2005), либо в несколько этапов из переднего и заднего доступов (Поздникин Ю И, Микиашвили А H, 1999) В связи с отсутствием единой точки зрения на хирургическую тактику, вопрос о выборе способа лечения до настоящего времени остается дискутабельным Современные методы хирургической коррекции как из переднего, так и из заднего доступов, дают возможность одномоментно произвести исправление деформации в трех плоскостях и надежно стабилизировать позвоночный столб (Михайловский M В , Фомичев H Г, 2002, R Ulf, Liljengvist U R, Thomas M et al, 2000) Преимуществами данных методик являются ранняя активизация больного и надежная стабилизация позвоночника в исправленном положении Фиксация в этих случаях производится на нескольких уровнях ламинарными и педикулярными крюками, транспеди-кулярными винтами или винтами, введенными непосредственно в боковую поверхность тел позвонков (Макаревич С В , 2002), что позволяет бочее равномерно распре-

делять нагрузку на мс1аллоконсгрукцию и опорные структуры позвоночника Следует отметить что к неудачам данных операций относят необходимость выполнения повторных вмешательств, осуществляемых в 8% случаев Результаты оперативных вмешательств во многом зависят от биомеханически правильного монтажа конструкций и их стабильной фиксации на опорных костных структурах (Шевцов В И 2002), что требует знания анатомо-морфометрических особенностей позвоночника при сколиозе В отечественной и зарубежной литературе накопилось большое количество работ посвященных изучению геометрии и биомеханики позвоночного столба в норме (Ульрих Э В , Мушкин А Ю , 2002, ЕЬгаеИаш N , Ьс1а1у в , Хи Я 1997 й а1) Существуют и методы расчетов параметров позвонков при их травматических повреждениях (Шевцов В И и соавт, 2002) Помимо этого, изучению анатомических параметров тел позвонков посвящено большое количество работ, в которых исследовались их особенности при сколиозе (Мовшович И А , 1964) В последнее время проводились исследования метрических параметров позвонков, используемых при осуществлении транспе-дикулярной фиксации позвоночника (2тс1пск М II \Viltse Ь Ь е1 а1, 1987, РагуаЫ М , Но1егап J , КоЛе Я ,1997) В то же время, количество работ, посвященных морфомет-рическому обоснованию хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника из переднего доступа, весьма ограничено В связи с этим ряд вопросов по применению данной методики остается дискутабельным, например, вопросы протяженности и уровня спондилодеза До настоящего времени не проводилось и системного анализа, обосновывающего применение конструкций того или иного типа для коррекции и фиксации позвоночного столба при сколиозе в зависимости от существующих морфометрических особенностей позвонков

Следует отметить, что при традиционном рентгенологическом обследовании не всегда представляется возможным установить истинные параметры костных структур позвоночника и их пространственное расположение, а более точное и детальное обследование (КТ-исследование) - весьма дорогостоящее (Кулешов А А , Ветрилэ С Т , Кисель А А, 2002) Во время предоперационного планирования хирургической коррекции позвоночника при сколиозе компьютерно-томографическое обследование в необходимом объеме выполняется редко по ряду причин В связи с этим не всегда удается в полной мере рассчитать и определить не только объем и этапы предстоящего оперативного вмешательства, но и выбрать наиболее подходящий метод коррекции Суще-

сгв\юшие расчеты параметров позвонков весьма приблизительны и дагог погрешность в измерениях от 3 до 8% (Ульрич Э В М>шкинА10 2002) что приводит к заведомому введению систематических погрешностей в план операции, поэтому важными являются не только детальное изучение анатомо-топографических и морфометрических характеристик сколиотически измененных позвонков но и проведение сопоставительного анализа полученных данных с результатами рентгенологического обследования При изучении патентной и научно-медицинской литературы нами не выявлено таких работ, как и работ, посвященных обоснованию выбора применяемых конструкций

Выбор метода коррекции и вида стабилизирующих конструкций применяемых при операциях на позвоночнике должен основываться на морфометрических параметрах сколиотически измененного позвоночника В связи с этим детальное изучение данных показателей позвоночного столба при сколиозе является актуальной проблемой

Исходя из вышеизложенного, в данной работе поставлены следующие цель и задачи

Цель работы - улучшение результатов лечения детей со сколиозом на основе изучения морфометрических показателей измененного позвоночника и разработки алгоритма планирования хирургической коррекции деформации позвоночного столба Задачи исследования:

1 Изучить морфометрические показатели отдельных позвонков на различных уровнях и позвоночного столба в целом при сколиозе

2 Определить анатомо-топографические особенности в изучаемых позвоночно-двигательных сегментах и провести сопоставительный анализ потученных данных с результатами рентгенологического исследования

3 Разработать алгоритм хирургического лечения больных со сколиозом на основе морфометрических и рентгенологических критериев выбора тактики оперативной коррекции

4 Разработать способ планирования хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника, основанный на предоперационном анализе морфометрических особенностей позвонков

Научная новизна

Уточнены морфометрические параметры грудных и поясничных позвонков определены их характерные изменения на различных уровнях в норме и при сколиозе Определена тенденция изменений линейных размеров позвонков на протяжении позвоночного столба с учетом влияния сколиотического процесса выявлены нарушения в апикальном позвонке при различной локализации вершины сколиотической деформации

Разработан способ планирования хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника, дающий возможность дифференцированного выбора методики оперативной коррекции и позволяющий повысить эффективность лечения больных с данной патологией (патент РФ № 2309692, приор от 10 01 2006, публ 10 11 2007 БИ №31)

Практическая ценность Предложен дифференцированный подход к тактике предоперационного планирования хирургических вмешательств у больных со сколиозом на основе системного анализа рентгенологических данных, степени зрелости костной ткани и морфометрических параметров отдельных позвонков Предложен алгоритм планирования хирургических вмешательств при сколиозе, позволяющий определить вид предстоящего оперативного вмешательства, рассчитать протяженность и типоразмер используемых металлоконструкций

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Сколиоз, в первую очередь, представляет собой сложную многоплоскостную деформацию позвоночника, характеризующуюся не только нарушением его пространственного расположения, но и характерными изменениями морфометрических параметров всех позвонков, входящих в сколиотическую дугу

2 При оперативном лечении больных со сколиозом необходим дифференцированный подход, учитывающий характерные анатомо-топографические особенности сколиотической деформации и морфометрические показатели формирующих ее отдельных позвонков, что способствует рациональному выбору как методики коррекции, так и типоразмеров металлоконструкции для ее осуществления

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании на\чно-практическои конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов 2005), областном научном обществе травматологов-ортопедов (Саратов 2005 2006) областном научно-практическом семинаре детских травматолоюв и ортопедов (Саратов 2006), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых посвященной 85-летию со дня рождения академика Г А Илизарова (Курган 2006), 1 съезде травматологов-ортопедов Кыргызской республики (Иссык-К}ль 2006) VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006), конференции молодых ученых Саратовского НИИ-ТО (Саратов, 2007), Всероссийской научно-практической конференции детских травматологов - ортопедов России (Екатеринбург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции ' Высокие медицинские технологии (Москва, 2007)

Результаты исследования внедрены в клинических отделениях ФГУ «Сар-НИИТО Росмедтехнологий», отделении детской травматологии и ортопедии Республиканской детской клинической больницы г Нальчика, детском травматологическом отделении Республиканской клинической больницы г Грозного

По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Напечатана i лава в монографии "Хирургическое лечение повреждений и заболеваний позвоночника" Получен патент РФ на изобретение «Способ планирования хирургической коррекции сколиотической деформации» (патент РФ № 2309692, приор от 10 01 2006, публ 10 11 2007, БИ № 31) В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития направлен на рассмотрение и утверждение текст новой медицинской технологии «Хирургическая коррекция сколио-тических деформаций»

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 171 литературный источник, из них 128 отечественных и 43 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 33 рисунками и 39 таблицами

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование основывается на результатах обследования 142 детей обоего попа со сколиозом (НУ степень по классификации В Д Чаклина 1965 I ) в возрасте от 4 до 18 лет из которых 46 были прооперированы по разработанным показаниям из заднего или переднего доступа, 40 практически здоровых детей того же возраста (контрольная гр>ппа) Изучены 12 мацерированных позвоночных столбов I различной степенью сколиоза и 5 мацерированных позвоночных столбов без патологии опорпо-двигательно! о аппарата (группа сравнения)

Для решения поставленных в работе задач использовались клинический, рентгенологический, морфометрический и статистический методы исследования

Клиническое исследование, основанное на данных антропометрии и спирометрии, позволило определить степень отставания ребенка в физическом развитии, наличие осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем и, в конечном итоге, принять решение о возможности оперативного лечения

Рентгенологическое исследование включало рентгенографию позвоночника в положении лежа в стандартных проекциях (прямая и боковая) Прицельная рентгенография определенных уровней позвоночника позволяла определить не только степень имеющейся сколиотической деформации, но и изменения определенных морфометри-ческих параметров позвонков С целью более детального уточнения морфометриче-ских изменений позвонков у детей и подростков при сколиозе производилось компьютерно-томографическое исследование Выполнялись срезы толщиной 2 мм с последующей мультипланарной и ЗЭ реконструкцией Исследования позвонков производились в аксиальной, сагиттальной и коронарной плоскостях Проводили измерение следующих параметров позвонков фронтальный и сагиттальный диаметры тела позвонка, высота тела позвонка с выпуклой и вогнутой сторон, ширина и высота ножки позвонка, педикулярные углы, расстояние от корня дуги до вентральной пластинки

Морфометрический метод исследования включал изучение показателей отдельных позвонков на различных уровнях в норме и при сколиозе Последующий сравнительный анализ полученных результатов выявлял имеющиеся структуральные изменения, характерные для сколиотического процесса

Полученные данные подвергали статистической обработке с использованием методов вариационной статистики с определением критерия достоверности по Стьюденту

(Урбах В Ю 1964, Медик В А 2001) Достоверным считали результаты при р<0 05 что соответствует требованиям, предъявляемым к медико-биологическим исследованиям Статистическая обработка проводилась на ЭВМ PC/AT с использованием прикладной программы «Excel 7 0» фирмы Microsoft

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленных в работе задач обследованы 142 больных со сколиозом в возрасте 4-18 лет из которых 46 были прооперированы с использованием разработанного алгоритма предоперационного планирования Из представленных в таблице 1 данных видно что возраст больных, находившихся под нашим наблюдением в основном составлял 14 и более лет (42,3% случаев)

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от пола и возраста

Возраст больных (лет) Пол Всего больных

мужской женский абс В°/о%

4-7 2 7 9 6.3

8-12 7 12 19 13,4

13-14 12 36 48 33 8

15 и старше 18 48 66 46,5

Всего больных 39 103 142 100

в %% 27,5 72,5 100 100

Полученные данные свидетельствуют о том, что лица женского пола превалируют над мужским Это соотношение составляет в среднем 2,7 1

Определение ротации позвонков производили по методике, применяемой в ЛНИ-ДОИ им Г И Турнера Величина патологической ротации колебалась от 11° до 79е Данные распределились следующим образом (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных по величине патологической ротации

Величина патологической ротации (градусы) 5-15° 16-25° 26-35° 36-45° свыше 45° всего

Количество больных 27 29 40 34 12 142

%% 19,0% 20.4% 28,1% 23,9% 8,4% 100

Для качественно-количественном оценки мобильности деформации позвоночника во фронтальной плоскости мы использовали индекс стабильности А И Казьмина (ИСК) В большинстве наблюдений - 87 случаев (61 3% от общего количества) - индекс мобильности находился в пределах 0,9-0 71 те деформация была относительно мобильной (табл 3)

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от мобильности деформации

Индекс стабильности I 0-0,91 0,9-0 81 0,8-0 71 0,7-0,61 менее 0 6 всего

Количество больных 13 39 48 27 15 142

%% 9,2% 27,5% 33,8% 19,0% 10.6% 100

КТ - исследование было проведено 32 пациентам Всего проанализировано 148 позвонков Из 296 обследованных ножек позвонков 27(9,1%) были исключены из учета измерений из-за нечеткости изображения В среднем у одного пациента обследовано 4,8 позвонка

Полученные результаты КТ-исследования позвонков приведены в таблицах 4 и 5

Таблица 4

Размеры позвонков по данным KT - исследования (п=269)

Позвонок Высота ножки (мм), M±m Ширина ножки (мм), М±ш Расстояние от корня дуги до вентральной пластинки (мм), М±ш Педикулярный угол (в град), М±ш

выпуклая вогнутая выпуклая вогнутая выпуклая вогнутая выпуклая вогнутая

Th-VI 11,7±0,7 11,9±0,9 5,4±0,5 5,0±0,3 37,3±2,1 38,0±2,2 9±3,2 9±2,1

Th-VIl 12,7±1,1 12,1±1,1 5,4±0,7 5,0±0,4 41,St3 4 42,2±3,0 8±2,1 8±2,2

Th-VIII 12,&fcO,9 123±0,9 6,2±0,5 5,8±1,0 41,4±3,2 42,7±2,6 8±1,0 8±2,1

Th-IX 13,4±0,7 12,Ш,2 6,7±0,9 6,2±1,0 42,8±3 3 44,3±2,1 7±3,1 6±1,6

Th-X 153±1,0 13,0±1Д 7,2±1,1 6,Sil,4 41,0t2,6 45,9t2,2 4±2Д 3±1,9

Th-XI 15,9±1,3 14,6±l,l 7,8±0,9 7,1±1,1 41,0±1,4 45,6±2,6 4±2,1 2±1,8

Th-XII 16,1±0,9 14,8±1,3 7,7±1Д 6,8±1,1 41,9±3,1 45,5±2,7 5±1,4 2±2,0

L-I 15,8±1,2 15,2tl,2 7,4±0,6 43,9±3,7 47,4±3,3 10±2,1 8±1,7

L-II 15,4±I,3 15,3±1,6 8,9±0,4 8,6±0,9 45,2±3,4 48,£¿3,2 12±3,4 10±3,2

L-II1 15,0±1,4 15,1±1,7 10,2tl,2 10,1±1,1 47,8t4,l 51,4±3,4 16t2,l 16±4,1

L-IV 14,9t 1,6 14,9t 1,5 12,7±1,1 11Д±1,4 48,9±3,6 50,1±3,1 23±3,1 23±4,1

Таблица 5

Размеры тет позвонков по данным КЛ - исследования (п=130)

Позво- Диаметр тела позвонка (мм) Высота тела позвонка (мм),

нок М±ш М±т

сагиттальный фронтальный выи\клая вогнутая

ТЬ-У1 18 9±0 9 28,9±1 3 18 1±0 9 17,9±0 7

ТИ-VII 19 7±0 8 29 1±1,1 18 9±0 8 18,9±0 9

ТЬ-УШ 21, ЬЫ 0 30,0±1,4 19,7±0,9 19,5±1 1

ТМХ 22,0±1,2 31 2±1 5 20 2±1,1 19 3±1 0

ТЫХ 22 7±1 2 32,4±1 5 21 7±1 1 20,1±1,2

ТЪ-Х1 23,5±1,3 33,9±1 7 23,5±1.1 20,9±1,0

ТЬ-ХИ 25 1±1,4 35,1±1,6 24,7± 1 5 22,7±1,1

ы 27,4±1 4 37,2±1,7 26,9±1 4 25,4±1,5

Ы1 28,8±1,5 38,9±1,8 28,4±1,5 27 3±1,4

ын 30,1±1 7 41 4±1,9 28,1±1,9 27,9±1,8

ЫУ 32,9±1,9 42,9±2,3 29,7±1,9 29,5±2,1

Анализ результатов КТ - исследования показал что ширина ножек на уровне ТЬу1 - Ьу увеличивается с 5,0±0,3мм до 12,7±1,1мм Высота ножки на данном уровне увеличивается с 11,7±0,7 мм до 14,9±1,6 мм При сравнении полученных показателей с выпуклой и вогнутой сторон сколиотической деформации установлено, что ширина и высота ножек с выпуклой стороны превышает аналогичные показатели соответствующих позвонков с вогнутой стороны с максимальной разницей этих параметров на вершине деформации При этом максимальная разница значений высоты ножки составляла 2,3 мм, а ширины ножки 1,1мм По мере удаления от вершины деформации в краниальном и каудальном направлениях разница данных показателей уменьшается вплоть до нейтральных позвонков, где они одинаковы

Показатели расстояния от корня дуги до вентральной пластинки также увеличиваются в каудальном направлении от 37,3±2,1 мм до 50,1±3,1 мм, при этом полученные значения с вогнутой стороны сколиотической деформации больше с максимальной разницей на вершине деформации позвоночника достигающей 4,6 мм Показатели нейтральных позвонков не отличались друг от друга Педикулярный угол позвонков увеличивается с 9° до 28°, причем наименьшие значения соответствуют уровню ТЬх1 -ТЬхн При сравнении показателей в зависимости от стороны деформации отмечаются

11

показатели педик>лярного угла с выпуклой стороны Установка корреляционной связи данных параметров со степенью или локализацией вершины сколиотической деформации затруднена в связи с наличием патологической ротации позвонков входящич в сколиотическую ду1у которая была различной и варьировала от 5° до 54° Показатели сагиттального и фронтального диаметров увеличиваются в кранио-каудальном направлении с 18 9±0 9 до 32 9±1 9 мм для сагиттального и с 28 9±1 3 до 42 9±2 3 мм для фронтального соответственно Каких-либо отклонений в зависимости от степени сколиотической деформации или торсии позвонков нами обнаружено не было При сравнении показателей высоты тел с выпуклой и вогнутой сторон отмечается их постепенное увеличение в кранио-каудальном направлении с 17,9±0,7 до 29,7±1,9 мм Максимальная разница показателей соответствовала вершине деформации и составила 2,6 мм

Таким образом, томографические методы исследования являются основными при определении изменений структуры позвонков и обладают определенными преимуществами перед всеми другими

Результаты морфометрического исследования препаратов позвоночного столба

При изучении мацерированных препаратов позвоночного столба производился расчет параметров позвонков без патологии (группа сравнения) на уровне от ТЬ^ до Ьу Это было необходимо, чтобы выявить динамику изменений параметров в норме Помимо основных морфометрических параметров, вычислялся посегментный прирост показателей, который позволил бы судить о среднем увеличении или уменьшении размеров на протяжении всего позвоночника от одного позвонка к другому Полученные при измерении результаты отражены в таблицах 6 и 7

Анализ полученных результатов показал, что в среднем высота тела позвонка увеличивается в кранио-каудальном направлении на 0,8 мм, а его сагиттальный и фронтальный диаметры увеличиваются на 1,1мм

Таблица 6

Результаты измерений тел позвонков (п=64)__

1 Позвонок Высота позвонка (мм) Сагиттальный диаметр (мм) Фронтальный диаметр (мм)

среднее значение, M±m интервал параметров среднее значение М±ш интервал параметров среднее значение М±ш интервал параметров

ThIV 18 0±1 2 17 5-189 18,8±1,2 18 0-19 5 28 3±1,8 27 7-29,3

Th V 18 4± 1,1 17,9-19 0 18,9±1,4 182-199 28 9±1,3 28,1-29 3

Th VI 18 5±1,0 179-19,1 19,5±1,4 18 5-20,3 29 0±1 9 28 2-29 5

Th VII 19,1±1 1 183-195 20,4±1,5 19,1-21.3 29 5±1,7 28,7-30,5

Th VIII 19 1±1,3 18 6-19,9 21 5±1,5 20 7-22,4 30,9±1,7 29 7-31 6

Th IX 19,3±1,1 18,8-19 9 21,9± 1.2 21.0-22 8 31,3±1,8 30,8-32,5

ThX_ 20 0± 1,4 19,5-21,0 22,3±1,7 21,1-22,9 32,9±1,5 31 4-33 5

Th XI 22 1±1 6 20,8-23,1 24 0±1 4 23,5-24 8 34,3±1,7 33,2-35,7

Th XII 25.5±1,8 24,5-27,2 26,1±1,4 24 9-27,6 35,7±1,9 34,2-36,5

LI 27 1±1,5 26,1-28,0 28 5±1 6 27,5-29,4 37,9±1 7 36,3-38,4

LII 28,3±1 8 27 3-29,4 29 3±1,7 28,1-30,3 39,7±1,9 38,3-40,5

L III 28,8±1,9 27,7-29,5 30,9±.1,9 29,3-32,4 41 5±1 7 40,5-42,6

LIV 29,0±1,8 27,9-30,2 33,1±2,1 31,9-34,5 42,9±2,3 41,3-43,9

L V 29,2±1 8 28,3-30,4 35,4±2,3 34,5-36.2 44 3±3,1 43,1-45,0

Таблица 7

Результаты измерений ножек позвонков (п=132)

Позвонок Высота ножки (мм) Ширина ножки (мм) Расстояние от корня дуги до вентральной пластинки (мм)

среднее значение, М±ш интервал параметров среднее значение, М±ш интервал параметров среднее значение, М±ш интервал параметров

Th IV 10,9±0,8 10,3-11,2 5,2±0,5 5,0-5,7 32 1±2,4 31,5-32,9

Th V 11 5±0,8 10,8-11,9 5,3±0,3 4.9-5,6 33,5±1,9 32,7-34,4

Th VI 12,2±0,7 11,5-12,9 5,3±0,3 5,0-5,7 34,2±3,2 33,1-35,3

Th VII 12,7±0,9 12,1-13,2 5,4±0,5 5,1-5,8 35,8±3,3 34,2-36,5

Th VIII 13,0±0,9 12,4-13,5 6,0±0 5 5,5-6,3 37,4±3,5 36,4-38,8

Th IX 13 5±1,1 12,9-14,1 6,5±0,4 5,8-6,8 38,9±4,4 37,5-39,7

ThX 13,9±1,0 13,3-14,4 6,9±0,6 6,1-7,2 40,5±2,5 39,4-41,2

Th XI 14,2±1,2 13,5-14,8 7,2±0,7 6,8-7,7 42 1±4,2 41,3-43,4

Th XII 14,9±1,1 14,3-15,4 7,5±0,6 7,1-8,2 43,7±3,3 42,2-44,5

LI 15,6±1,2 15,0-16,4 7,8±0,7 7,3-8,4 45,9±3,7 44,1-46,9

LH 16,1±1,3 15,5-17,0 8,6±0,7 7 7-9,0 46,7±5.1 45,5-48,1

L III 16,6±1,3 15,9-17,2 10,2±0,9 9,0-10.9 47,1 ±5,2 46,2-47,9

LIV 17,2±1,2 16,5-17,9 11,3±1,0 10,4-11,7 47,9±4,7 46,5-48,5

LV 17,8±1,4 17,0-18,5 13,2±1,1 12,4-13,7 48,3±5 3 47,3-49,2

Средний посегмешный прирост показателей дня высоты ножки составил 0 6 мм для ширины ножки - 0 5 мм Расстояние от корня д\ги до вентральной коржкальной пластинки увеличивается в среднем на 1,2 мм в каждом сегменте

При проведении измерений нам не удалось выявить какой-либо разницы в приросте показателей в зависимости от стороны или она была незначительна (менее 0 05 мм), поэтому сравнения показателей сторон между собой не производилось Результаты части измерений были исключены из анализа в связи с наличием дефектов в области данных анатомических образований

При измерении педикулярного угла нами получены следующие результаты (табл 8)

Таблица 8

Средние показатели педикулярного угла (п= 140)

Среднее ть ТЪ ТЪ ТЬ П1 ТЬ тъ ТЬ ТЬ ь ь Ь Ь Ь

значение, IV V VI VII VIII к X XI XII 1 II III IV V

вмм 9,1 9,2 9,0 8,7 8,4 8,1 7,9 73 12 102 12,7 16,5 203 25,2

М±ш ±1,2 ±1,1 ±1,4 ±1,1 ±1,5 ±и Щ9 ±0,5 ±и ±1,1 ±2,4 ±1,4 ±2.5 ±2,4

Полученные результаты свидетельствуют о постепенном увеличении всех параметров в кранио-каудальном направлении Увеличение данных показателей свидетельствует об относительном постоянстве данного признака у каждого измеряемого объекта на протяжении всего позвоночника Можно предположить, что данный признак является постоянным для каждого конкретного человека и меняется в зависимости от роста и конституции человека.

Высота тел позвонков также увеличивается в каудальном направлении с 18,0±1,2 мм (ТЬ,У) до 29,2±1,8 мм (Ьу) При сравнении исследуемых показателей препаратов позвоночных столбов со сколиозом с выпуклой и вогнутой сторон отмечается существенное увеличение показателей с выпуклой стороны деформации, достигающей максимальной разницы на вершинах деформаций (ТЬуш - при грудном сколиозе, ТЬХ1 -при грудо-поясничном и Ьи - при поясничном), что является одной из закономерностей биомеханической конструкции сколиотического позвоночника При локализации вершины деформации в грудном отделе максимальная разница высоты тел позвонков определялась на уровне ТЬут (2,7 мм), что составляет 14% от данного показателя в норме (19,1мм) Это свидетельствует о том, что высота тела позвонка с вогнутой стороны

будет на 7% меньше а с вып>клой стороны на 7% больше чем у позвонков без патологии При грудо-поясничной локализации деформации максимальная разница параметров на уровне ТЬхи была 4 2 мм что составило 16% от показателя в норме 25 5 мм На уровне Ьц - 4 8 мм что, как и при гр\до-поясничной локализации деформации соста-вило16% от нормы (28 3±1 8 мм)

Расстояние от корня дуги до вентральной кортикальной пластинки на >ровне ТЪ|у - и увеличивается с 32 1±2 4 мм до 48,3±5 3 мм, ширина ножек позвонков - с 5 2±0 5 мм до 13 2±1 1 мм высота ножек - с 10 9±0 8 мм до 17,8±1 4 мм При сравнении показателей с выпуклой и вогнутой сторон сколиотической деформации отмечено, что максимальная разница параметров соответствует вершине деформации Однако, если высота и ширина больше с выпуклой стороны, то расстояние от корня дуги до вентральной кортикальной пластинки напротив больше с вогнутой По всей видимости это связано со смещением задних опорных структур и тел позвонков под действием сколиотического процесса При этом максимальная разница расстояния от корня дуги до вентральной кортикальной пластинки на уровне ТЬуц составила 4,5 мм, что составляет 12% от данного показателя в норме (35,8±3,3 мм) на этом уровне При грудо-поясничной локализации деформации максимальная разница параметров определялась на уровне ТЬхц -4,5 мм, что составило 11% от нормы (43,7±3,3 мм) На уровне 1-п -4,9 мм, что, как и при грудопоясничной локализации деформации, составило 11 % от нормы (46,7±5,1 мм) Ширина ножек позвонков с выпуклой стороны была больше чем с вогнутой Максимальная разница параметров на уровне ТЬуш составила 1,3 мм, что свидетельствует о том, что ширина ножки будет с вогнутой стороны на 9,5% меньше нормы а с выпуклой стороны на 9,5% больше При грудо-поясничной локализации деформации максимальная разница параметров составила 1,3 мм, то есть 18% от нормы (7 5 мм) На уровне Ьц разница параметров была 1,5 мм, что составило 10 % от нормы (16,1 мм) Показатели высоты ножек позвонков также определялись с выпуклой стороны деформации, на уровне ТЬуш -2,1 мм, это означало, что высота ножки с вогнутой стороны на 7,5% меньше, а с выпуклой стороны на 7,5% больше, чем у позвонков без патологии При грудо-поясничной локализации деформации максимальная разница параметров на уровне ТЬХ11 составила 2,2 мм, что также составило 15% от показателя в норме 14,9 мм На уровне Ьц разница параметров составила 1,7 мм - 11% от нормы (16,1±1,3 мм)

Анализ результатов, полученных при измерении педикулярного угла показал большие значения данного показателя с выпуклой стороны сколиотической деформации По-видимому установка корреляционных взаимосвязей изменений педикулярного угла со степенью патологической ротации или локализацией вершины деформации весьма затруднительна На этапе дооперационного планирования более существенным будет учет патологической ротации и соблюдение заранее рассчитанного направления введения транспедикулярного винта Полученные результаты систематизированы и сведены в таблицу 9

Таблица 9

Максимальные отклонения параметров апикального позвонка при сколиозе (%%)

Высота тела позвонка Ширина ножки позвонка Высота ножки позвонка Расстояние от корня дуги до вентральной пластинки

Вид сколиоза выпуклая сторона де-формации вогнутая сторона деформации выпуклая сторона де-формации вогнутая сторона деформации выпуклая сторона де-формации вогнутая сторона деформации выпуклая сторона де-формации вогнутая сторона деформации

Грудной +7 -7 +9,5 -9,5 +7,5 -7,5 -6 +6

Грудопо-ясничный +8 -8 +9 -9 +7,5 -7,5 -5,5 +5 5

Поясничный +8 -8 +5 -5 +5,5 -5,5 -5,5 +5,5

Алгоритм планирования хирургических вмешательств при сколиозе

Планирование тактики оперативной коррекции из заднего или переднего доступа было основано на системном анализе следующих данных параметров сколиотической деформации, показателей зрелости костной ткани, а также морфометрических особенностей сколиотически измененных позвонков Необходимым условиям отвечает разработанный при проведении настоящего исследования «Способ планирования хирургической коррекции сколиотической деформации» (патент РФ № 2309692, приор от 10 01 2006, публ 10 11 2007, БИ № 31)

На первом этапе исходя из степени зрелости костной ткани (н_ст Риссера) протяженности локализации выраженности основной сколиотической д>ги по Коббу и мобильности деформации определяется характер оперативного вмешательства (тип доступа и применяемая металлоконструкция)

Показаниями для дорсальной коррекции явичись протяженная сколиотическая дуга включающая более 8 позвонков и занимающая более одного из основных отделов позвоночника, тест Риссера 4-5, свидетельствующий об окончании роста, а также достаточная мобильность сколиотической деформации (ИСК>0,8)

При наличии грубой ригидной сколиотической деформации (ИСК<0,8) одноэтап-ное исправление деформаций, даже при комбинированном применении вентрального и дорсального доступов не всегда позволяет получить желаемый результат В данном случае целесообразно использование многоэтапной тактики хирургического вмешательства При этом сначала необходимо выполнение дискэктомии четырех - пяти межпозвонковых дисков на вершине деформации с последующим наложением гапо-тибиального вытяжения При достижении достаточной мобильности позвоночника, подтверждаемой рентгенологически, выполняется трехмерная коррекция деформации позвоночника по методике Со1ге1-ОиЬоиззе1

Условием для проведения вентральной коррекции, по данным проведенного исследования, будет металлофиксация не более 5-7 позвонков, находящихся на вершине деформации и, следовательно, небольшая протяженность спондилодеза, причем, данные оперативные вмешательства можно осуществлять и до окончания роста пациентов (тест Риссера 0-3) При коррекции центрального угла сколиотической деформации необходимо учитывать и возможную последующую "самокоррекцию' смежных отделов позвоночника В этом возрасте при бурном прогрессировании деформации возможно планирование поэтапной коррекции деформации При этом сначала выполняется коррекция центрального угла деформации из вентрального доступа, затем после окончания периода основного роста используется методика Со(ге1-ОаЬои$зе1

Схематически изображение первого этапа планирования хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника представлено на рисунке 1

Дпск.ктиг.чм .. нЗв^Йт«,; |

де^йодюЙш

'та*' й

тибиальное И вытяжение Ц

_____________Р

JU.i-nM.nmK

, ЛСЛПХ

' I отдела по- Т | звопочника

I

Степень зрёЛ1 костной гк'ан^

Степень зрелости костной ткани К-1 Я-4

ПОЗВОНКОВ

п П}хдс;:к\ 1 отдела позвоночника

в пределах 2 отделов позвоночника ||

I отдела позвоночника

2 отделов ¡позвоночника.

ЧЗЯГбкПХмег^

спондщюдеза с возможностью дополнительной коррекции ......

центрального

угла деформации

Этапная коррекция, перемонтаж металлоконструкции

ОДрьу.'вфДО

Коррекция и фиксация полисегментарной

системой С01. Задним спондилодез

Рис. 1. Схема первого этапа планирования хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника

На втором этапе предложенного алгоритма определяюся протяжённость фиксации металлоконструкцией и количество позвонков, включаемых в спондилодез. При выполнении дорсальной коррекции необходимо осуществлять фиксацию деформации от краниального до каудального нейтральных позвонков. Для коррекции деформации из переднего доступа наиболее значимым является определение апикального позвонка, так как установка металлоконструкции осуществляется на 4-5 позвонках, расположенных на вершине деформации.

На третьем этапе осуществляется подбор типоразмеров металлоконструкции и особенности её комплектации. Эти данные рассчитываются в зависимости от выбран-

ного способа коррекции исходя из морфометрических особенностей и степени пато-лотческой ротации каждою позвонка, вовлеченного в сколиогическую дугу

Чтобы определить величину нарастания линейных размеров от одною позвонка к другому, мы измеряли размеры двух любых позвонков лежащих на разных уровнях, вычитали меньшее значение из большего, и полеченную разность делили на число равное количеству расположенных между ними позвонков плюс один из них Затем производится внесение корректив в расчетный параметр апикального позвонка с учетом стороны искривления Эти вычисления производились по предложенным нами данным, полученным экспериментально

Для дорсальной коррекции определяют следующие параметры позвонков высоту и ширину корня дуги (ножки) педикулярные углы расстояние от корня дуги до вентральной пластинки степень патологической ротации каждого позвонка в зависимости от стороны деформации

Для вентральной коррекции рассчитывают следующие параметры фронтальный и сагиттальный диаметры тела позвонка, высоту тела позвонка по выпуклой и вогнутой сторонам, а также степень патологической ротации каждого позвонка Нами не было отмечено существенно значимых изменений размеров фронтального и сагиттального диаметров тел позвонков при сколиозе, поэтому во время операции можно использовать средние значения Расчет высоты тел позвонков необходимо производить с у четом отклонения параметров при наличии сколиотической деформации

В связи с тем, что при измерении педикулярного угла нам не удалось получить корреляционной взаимосвязи данного показателя с параметрами сколиотической деформации, на наш взгляд, при планировании можно использовать средние значения полученные при измерении позвонков без патологии При предоперационном планировании более важным является учет патологической ротации тел позвонков и соблюдение заранее рассчитанного направления введения транспедикулярного винта в горизонтальной плоскости

Хирургическое лечение сколиоза

С использованием разработанного способа планирования хирургической коррекции прооперированы 46 больных с прогрессирующей формой сколиоза Распределение прооперированных больных в зависимости от возраста и проведенного оперативного вмешательства представлено в таблице 10

Таблица 10 |

Распределение больных в зависимости от возраста и

характера оперативного вмешательства

Возраст больных (лег) Дорсальная коррекция Вентральная коррекция Передний релиз, га-ло-тибиальное вытяжение, дорсальная коррекция Циркулярная фиксация Всего больных %%

8-12 - 1 - - 1 2.1

13-14 18 3 1 1 23 50,2

15 и старше 14 - 5 3 22 47,8

Всего больных 32 4 6 4 46 100

%% 69,5 8,7 13,0 8,7 100

Из таблицы 10 видно, что большинство больных были прооперированы в возрасте 13-14 лет (50,2%). Наиболее часто использованным методом хирургических вмешательств являлась коррекция сколиотических деформаций из заднего доступа по методике СоИе1-ВиЬоиззе1 (69,5%). Структура выполненных оперативных вмешательств приведена на рисунке 2. При планировании оперативных вмешательств нами использовался представленный ранее алгоритм.

Рис.2. Структура выполненных оперативных вмешательств.

Во время оперативных вмешательств по методике Cotrel-Dubousset в !4сп\-чаях (44%) установка металлоконструкций производилась без введения транспедик>-лярных винтов В данной группе пациентов патологическая ротация позвонков была незначительной и колебалась в пределах 5-25° Осуществление всех этапов оперативного вмешательства было возможно без использования транспедикулярных винтов Во всех случаях была получена коррекция в пределах 60-90% от первоначальной деформации Осложнений в послеоперационном периоде у данной группы пациентов не отмечено Все пациенты активизированы на 3 - 5-е сутки после операции, выписаны из стационара на 14 - ] 6-й день после операции За время послеоперационного наблюдения в течение трех лет потери коррекции не отмечено, больные ведут обычный образ жизни

При планировании оперативных вмешательств из заднего доступа в 18 случаях (56%) патоаогическая ротация позвонков составляла 30° и более (50-55°) В данных случаях для достижения достаточного деротирующего эффекта, на наш взгляд, оправдано применение транспедикулярных винтов Использование последних позволяло получить коррекцию ротации позвонков до 50-70% от первоначальной Степень коррекции сколиотической деформации в данной группе больных составила 70-90%

В группе пациентов с ригидной (ИСК<0,8) сколиотической деформацией (более 90°) применялась двухэтапная хирургическая коррекция В качестве первого этапа выполнялась мобилизирующая дискэктомии на вершине деформации с последующим проведением гало-тибиального вытяжения При достижении достаточной мобильности деформации выполнялась коррекция деформации с использованием сегментарного инструментария CD Во всех случаях для достижения максимального деротирующего эффекта применялись транспедикулярные винты Количество последних было различным и колебалось от 2 до 8 В результате хирургических вмешательств полученная коррекция составила от 50 до 75% от величины первоначальной деформации Все пациенты были активизированы на 3-5-й день и выписаны после снятия швов на 13-21-й день после операции Срок наблюдения в данной группе пациентов составил 36 месяцев, за данный период потери коррекции не наблюдалось

С применением вентральных металлоконструкций были прооперированы 4 пациента, причем все оперативные вмешательства выполнены до завершения роста пациентов Производилась фиксация 4-5 позвонков на вершине деформации Степень

коррекции центрального угла деформации колебалась в предечах 50-60% от первоначальной В двух С1учаях (50%) через 12 месяцев после операции потери коррекции не отмечено В одном случае через 1 год отмечалось уменьшение сколиотической деформации на 17°(34%) от полученной после операции В одном случае наблюдалось про-грессирование деформации более чем на 20° (26%) за счет смежных отделов, при этом потери коррекции в области металлофиксации (центральный угол деформации) не зафиксировано

В рамках проводимого исследования нами были выполнены 4 оперативных вмешательства, в которых мы использовали циркулярную фиксацию позвоночника, причем вентральная коррекция центрального угла деформации выполнялась до завершения роста пациентов В 50% случаев отмечалась незначительная самокоррекция смежных отделов После выполнения завершающей коррекции по методике Со1ге1-БиЬо^е! получена коррекция 60-80% от величины первоначальной деформации

В рамках настоящего исследования были проанализированы результаты хирургического лечения 46 пациентов, прооперированных с использованием предложенного алгоритма Для количественной оценки исходов лечения детей со сколиозом была взята система, разработанная в Новосибирском НИИТО (Садовой МА, 1988) и включающая в себя оценку клинических, рентгенологических и социально-психологических показателей Полученные данные свидетельствуют о достаточной эффективности применяемых хирургических вмешательств Общий показатель исходов лечения пациентов характеризовался высоким значением в 93,1±6,1% Следует отметить, что анализ результатов лечения, проводимый по клиническим, рентгенологическим и социально-психологическим показателям, наиболее полно отражает исход заболевания, а социально-психологические показатели важны не менее, чем клинические и рентгенологические, так как они достаточно объективно характеризуют качество жизни больных

Подводя итог вышеизложенному, можно сказать, что в результате проведенного исследования выявлена общая тенденция изменений морфометрических параметров позвонков в норме и при сколиозе При планировании тактики хирургических вмешательств у больных со сколиозом наиболее оправданным является алгоритмический подход, основанный на системном анализе данных клинического и рентгенологического методов исследования с обязательным учетом морфометрических параметров ско-лиотически измененных позвонков

выводы

1 Наличие сколиотической деформации приводит к нарушению пространственного расположения позвоночного столба а изменения морфометрических параметров позвонков входящих в сколиотическую дугу являются неогъемлемой составляющей сколиотического процесса Выявленные нарушения находятся в тесной взаимосвязи со степенью и в определенной мере с локализацией сколиотической деформации, в связи с чем при ее хирургической коррекции необходим \чет всех имеющихся морфометрических показателей

2 Сопоставительный анализ результатов морфометрического и рентгенологических методов исследования обосновывает целесообразность применения доопераци-онных расчетов морфометрических параметров позвонков при сколиозе по рентгенологическим данным Томографические методы (КТ-исследование) являются наиболее информативными при данной патологии и способствуют уточнению характера имеющихся изменений

3 Использование алгоритмического подхода к лечению больных со сколиозом способствует наиболее эффективному применению существующих методов обследования и получению объективной информации для полноценной диагностики сколиотической болезни, что обеспечивает наиболее благоприятный выбор тактики хирургической коррекции сколиотической деформаций При этом использование оптимальной методики хирургического лечения зависит от полноты объема объективной информации, полученной на этапе предоперационного обследования

4 Разработанный способ планирования хирургической коррекции деформации позвоночника, основанный на предоперационном анализе ктинических и рентгенологических данных, в том числе морфометрических особенностей сколиотически измененных позвонков, позволяет наиболее эффективно определить тактику и этапы предстоящих хирургических вмешательств что дает возможность получения стойких положительных исходов лечения больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Неэффективность консервативного лечения, а также прогрессирование сколиотической деформации более 15-20° в год, являются основными показаниями для выполнения хирургической коррекции

2 Планирование тактики хирургических вмешательств при сколиозе целесообразно производить по алгоритму основанному на анализе нескольких типов данных параметров сколиотической деформации, степени зрелости костной ткани и морфомег-рических показателей позвонков

3 Коррекцию грубых ригидных сколиотических деформаций необходимо выполнять в два этапа На первом этапе производить мобилизирующую дискэктомию с последующим гало-тибиальным вытяжением После достижения достаточной мобильности деформации целесообразно выполнение трехмерной коррекции из заднего доступа

4 Для хирургической коррекции сколиотических деформаций необходимо использовать металлоконструкции позволяющие производить коррекцию в трех плоскостях и надежно фиксировать позвоночник в исправленном положении

ПЕРЕЧЕНЬ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Анатомо-топоморфометрические характеристики сколиотически измененных позвонков / И А Норкин, В Н Николенко, С А Рубашкин, Е А Анисимова // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России -СПб,2003 -С 219-220

2 Рубашкин, С А Морфометрические особенности позвоночного столба при сколиозе / И А Норкин, В В Зарецков, С А Рубашкин // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Материалы науч -практ конф детских травматологов-ортопедов России - СПб, 2004 -С 359-360

3 Рубашкин, С А Характеристика анатомических особенностей позвонков при сколиозе / С А Рубашкин, В В Зарецков // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Материалы науч -практ конф детских травматологов-ортопедов России -СПб,2005 - С. 164-165

4 Рубашкин, С А Морфометрическая характеристика сколиотических деформаций / С А Рубашкин, В В Зарецков // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы- Материалы Рос науч - практ конф - Курган, 2005 -С 219-221

5 Рубашкин С Л Оптимизация предоперационного [панирования хирургических вмешательств при сколиозе / С А Рубашкин // Актуальные вопросы травматологии ортопедии и вер гебрологии Сб науч тр поев 60-летию СарНИИ IО - Саратов 2005 -С 90

6 Алгоритм планирования хирургических вмешательств при сколиозе / И А Норкин В В Зарецков В Б Арсениевич, С А Рубашкин // Современные технологии в травматологии и ортопедии Материалы междунар конгр - М , 2006 - С 233

7 Оптимизация хирургической коррекции сколиотических деформаций / И А Норкин В В Зарецков, С А Рубашкин и др // Центрально-азиатский медицинскии журнал -2006 -Т XII прилож 3-С4]

8 Рубашкин, С А Характеристика морфометрических показателей позвонков, используемых для введения транспедикулярных винтов при коррекции сколиотических деформаций / С А Рубашкин //Молодые ученые новые идеи и открытия Материалы Всерос науч -практ конф молод ученых, поев 85-летию со дня рожд акад Г А Илизарова - Курган, 2006 - С 139-140

9 Характеристика трехмерной хирургической коррекции сколиотической деформации по данным рентгенологических методов исследования / В В Зарецков, Т Д Максюшина, С А Рубашкин и др // Вестник рентгенологии - 2006 - № 5 - С 45-47

10 Хирургическая коррекция сколиотических деформаций / И А Норкин, В В Зарецков, С А Рубашкин и др // Травматология и ортопедия России - 2006 - № 2 (40) - С 221

11 Высокие технологии в хирургическом лечении повреждений и заболеваний позвоночника / И А Норкин, В В Зарецков, С А Рубашкин и др // Высокие медицинские техноюгии Материалы Всерос науч -практ конф и выставочной экспозиции -М ,2007-С 217-218

12 Рубашкин, С А Хирургическая коррекция сколиотической деформации в условиях продолжающегося роста больного / В В Зарецков, В Б Арсениевич, С А Рубашкин // Хирургия позвоночника - 2007 - № 3 - С 36-38

13 Рубашкин, С А Оптимизация планирования хирургических вмешательств при сколиозе у детей и подростков / С А Рубашкин, Д Ю Сумин // Травматология и ор-

топедия XXI века Материалы науч -практ конф мол учен поев 80 - летию проф Н П Решетникова - Саратов 2007 - С 75-76

14 Рубашкин С Л К вопросу о тактике оперативного лечения больныч со сколиозом / В В Зарецков С А Рубашкин // Материалы науч -практ конф дег гравмато-логов-ортопедов России - Екатеринбург 2007 - С 146

15 Рубашкин С А Хирургические вмешательства при заболеваниях позвоночника / В В Зарецков, С А Рубашкин // Хирургическое лечение повреждений и заболеваний позвоночника - Рыбинск 2007 - С 73-98

16 Рубашкин С А Трехмерная хирургическая коррекция грубой ригидной ско-лиотической деформации / Зарецков В В , Рубашкин С А // Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова -2008 -№ 1 - С 92

Изобретения

1 Пат № 2309692 РФ, МПК А 61 В 17/56 Способ планирования хирургической коррекции сколиотической деформации / И А Норкин, В В Зарецков, С А Рубашкин, В Б Арсениевич (ФГУ Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава)-№2006100724/14, Заявл 10 01 06, Опубл 10 11 2007, Бюл №31

Подписано в печать 04 05 2008 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Печать RISO Объем 1,6 печ л Тираж 100 экз Заказ №077

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю Б Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул Московская, д 152, офис 19, тел 26-18-19,51-16-28

Актуальность работы. В настоящее время сколиоз по распространённости занимает одно из первых мест в патологии опорно-двигательной системы, причём в последние годы отмечен рост заболеваемости (Матюшин Ш.С., Умарходжиев Ф.Р., 2002; Шатохин А.Д., 2002; Михайловский М.В. и соавт., 2006). Обращает на себя внимание значительное количество данной патологии среди детей (Норкин И.А., 1994), а также выраженная тенденция к бурному прогрессированию деформации у 8-12% больных этого возраста (Колесов В.В., Шатохин А.Д., 2002). Применяемые методы консервативного лечения даже при сколиозе I-II степени в 2-18% случаев не обеспечивают благоприятного исхода болезни (Поздникин Ю.И., Микиашвили А.Н., 1999). Безуспешное консервативное лечение, в том числе и в условиях специализированных школ-интернатов (Овечкина А.В., 2005), заставляет врачей искать новые подходы к лечению сколиотической болезни. В связи с отсутствием методов этиопатогенетического воздействия на заболевание в настоящее время основным видом лечения прогрессирующих форм сколиоза является хирургический (Дулаев А.К. и соавт., 2000; Михайловский М.В. и соавт., 2005; Ветрилэ С.Т. и соавт., 2007; Виссарионов С.В. и соавт., 2007; Cotrel V., Dubousset J., Guilaumat M., 1988). За последние годы широкое распространение в клинической практике получили методы лечения сколиоза с использованием различных современных металлоконструкций. Коррекцию деформации позвоночника в этих случаях предлагается выполнять одномоментно из заднего (Дулаев А.К. и соавт., 2002; Михайловский М.В. и соавт., 2002) или из переднего доступов (Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., 2005; Dwyer A.F., O'Brien J.P., 1977), либо в несколько этапов из переднего и заднего доступов (Поздникин Ю.И., Микиашвили А.Н., 1999). В связи с отсутствием единой точки зрения на хирургическую тактику, вопрос о выборе наиболее рациональных методов лечения до настоящего времени остаётся дискута-бельным.

Современные методы хирургической коррекции, как из переднего, так и из заднего доступов дают возможность одномоментно произвести исправление деформации в трёх плоскостях и надёжно стабилизировать позвоночный столб (Михайловский М.В. и соавт., 2002; Ulf R., Liljengvist U.R., Thomas М., 2000). Одним из преимуществ данных методик является ранняя активизация больного. Фиксация позвоночника в таких случаях производится посегментно ламинарными и педикулярными крюками, транспедикулярными винтами или винтами, введёнными непосредственно в боковую поверхность тел позвонков (Поздникин Ю.И., Микиашвили А.Н., 1999; Макаревич С.В., 2002; Dwyer A.F., O'Brien J.P., 1977), что позволяет более равномерно распределять нагрузку на металлоконструкцию и опорные структуры позвоночника. В то же время использование этих методик не исключает возникновения интраоперационных осложнений, которые составляют 3-5% (Ulf R., Liljengvist U.R., Thomas М. et al., 2000). Кроме того, к неудачам данных операций относят и необходимость выполнения повторных вмешательств, осуществляемых в 3-7% случаев (Михайловский М.В., Фомичёв Н.Г., 2002; Die-son J. Н., Erwin W.D., Rossi D., 1990).

Следует отметить, что результаты оперативных вмешательств во многом зависят и от биомеханически правильного монтажа конструкций и их стабильной фиксации на опорных костных образованиях позвоночника (Шевцов В.И. и соавт., 2002), что требует знания анатомо-морфометрических особенностей позвоночника при сколиозе. В отечественной и зарубежной литературе накопилось большое количество работ, посвящённых изучению геометрии и биомеханики позвоночного столба в норме (Меньшикова И.А., 1996; Ebraheim N., 1997). Существуют и методы расчётов параметров позвонков при их травматических повреждениях (Макаревич С.В., 2002; Шевцов В.И. и соавт., 2002). Помимо этого, изучению анатомических параметров тел позвонков посвящен ряд работ, в которых исследовались особенности позвонков, подверженных сколиотическому процессу (Мовшович И.А., 1964; Норкин И.А., 1994). В последнее время проводились исследования метрических параметров позвонков с целью последующей транспедикулярной фиксации позвоночника (Шевцов В.И., 2002; Zindrick М. et al., 1987; Ebraeham N. et al., 1997; Panjabi M. et al., 1997). В то же время количество работ, посвященных морфометрическому обоснованию хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника из переднего доступа, весьма ограничено (Betz R.R. et al., 1999; D'Andrea L.P. et al., 2000). В связи с чем, ряд вопросов по применению данной методики остаётся дискутабельным, например, протяжённость и уровень спондилодеза. До настоящего времени также не проводилось и системного анализа для обоснования применения конструкций того или иного типа при коррекции сколиотических деформаций в зависимости от существующих морфометрических особенностей позвонков (Меньшикова И. А., 1996).

Следует отметить, что при традиционном рентгенологическом обследовании не всегда представляется возможным установить истинные параметры костных структур позвоночника и их пространственное расположение, а более точное и детальное обследование (КТ-исследование) весьма дорогостоящее (Кулешов А.А., Ветрилэ С.Т., 2002). Во время предоперационного планирования хирургической коррекции позвоночника при сколиозе компьютерно-томографическое обследование в необходимом объёме выполняется редко по ряду причин. В связи с этим не всегда удаётся в полной мере рассчитать и определить не только объём и этапы предстоящего оперативного вмешательства, но и выбрать наиболее подходящий метод коррекции. Существующие расчёты параметров позвонков при сколиозе весьма приблизительны (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2002), что приводит к заведомому введению систематических погрешностей в план операции. Поэтому важным является не только детальное изучение анатомо-топографических и морфометрических характеристик сколиотически изменённых позвонков, но и проведение сопоставительного анализа полученных данных с результатами рентгенологического обследования (Михайлов С.А., Садофьева В.И., 1989). При изучении патентной и научно-медицинской литературы нами не выявлено таких работ, как и работ, посвящённых обоснованию выбора применяемых конструкций.

Выбор метода коррекции и вида стабилизирующих конструкций, применяемых при операциях на позвоночнике, должен основываться на морфо-метрических параметрах сколиотически изменённого позвоночника (Макаре-вич С.В., 2002). В связи с этим детальное изучение данных показателей позвоночного столба при сколиозе является актуальной проблемой ортопедии.

Исходя из вышеизложенного, в данной работе поставлены следующие цель и задачи.

Цель работы - улучшение результатов лечения больных со сколиозом на основе изучения морфометрических показателей изменённого позвоночника и разработки алгоритма планирования хирургической коррекции деформации позвоночного столба.

Задачи исследования:

1. Изучить морфометрические показатели отдельных позвонков на различных уровнях и позвоночного столба в целом при сколиозе.

2. Определить анатомо-топографические особенности в изучаемых по-звоночно-двигательных сегментах и провести сопоставительный анализ полученных данных с результатами рентгенологического исследования.

3. Разработать алгоритм хирургического лечения больных со сколиозом на основе морфометрических и рентгенологических критериев выбора тактики оперативной коррекции.

4. Разработать способ планирования хирургической коррекции сколио-тической деформации позвоночника, основанный на предоперационном анализе морфометрических особенностей позвонков.

Научная новизна

Уточнены морфометрические параметры отдельных позвонков, определены их характерные изменения на различных уровнях в норме и при сколиозе. Определена тенденция изменений линейных размеров позвонков на протяжении позвоночного столба с учётом влияния сколиотического процесса, выявлены изменения при различной локализации вершины сколиотиче-ской деформации.

Разработан способ планирования хирургической коррекции сколиоти-ческой деформации позвоночника, дающий возможность дифференцированного выбора методики оперативной коррекции, позволяющий повысить эффективность лечения больных с данной патологией (патент РФ № 2309692, приор, от 10.01.2006, опубл. 10.11.2007, Бюл. № 31).

Практическая значимость. Предложен дифференцированный подход к тактике предоперационного планирования хирургических вмешательств у больных со сколиозом на основе системного анализа рентгенологических данных, степени зрелости костной ткани и морфометрических параметров отдельных позвонков. Предложен алгоритм планирования хирургических вмешательств при сколиозе, позволяющий определить вид предстоящего оперативного вмешательства, рассчитать протяжённость и типоразмер используемых металлоконструкций.

Положения, выносимые на защиту

1. Сколиоз, в первую очередь, представляет собой сложную многоплоскостную деформацию позвоночника, характеризующуюся не только нарушением его пространственного расположения, но и характерными изменениями морфометрических параметров всех позвонков, входящих в сколиоти-ческую дугу.

2. При оперативном лечении больных со сколиозом необходим дифференцированный подход, учитывающий характерные анатомо-топографические особенности сколиотической деформации и морфометриче-ские показатели формирующих её отдельных позвонков, что способствует рациональному выбору, как методики коррекции, так и типоразмеров металлоконструкции для её осуществления.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005); областном научном общества травматологов-ортопедов (Саратов 2005, 2006); областном научно-практическом семинаре детских травматологов и ортопедов (Саратов, 2006); Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных, посвящённой 85-летию со дня рождения академика Г.А.Илизарова (Курган 2006); I съезде травматологов-ортопедов Кыргызской республики (Иссык-Куль, 2006); VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); конференции молодых ученых Саратовского НИИТО (Саратов, 2007); Всероссийской научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Екатеринбург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007).

Внедрение результатов в практику

Разработанный способ планирования хирургической коррекции сколиотической деформации внедрён в клинических отделениях ФГУ «Сар-НИИТО Росмедтехнологий» (2005), отделении детской травматологии и ортопедии Республиканской детской клинической больницы г. Нальчика (2005), детском травматологическом отделении Республиканской клинической больницы г. Грозного (2006).

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК, написана глава в монографии посвященная хирургическому лечению сколиоза, получен один патент РФ на изобретение.

выводы

1. Наличие сколиотической деформации приводит к нарушению пространственного расположения позвоночного столба, а изменения морфометрических параметров позвонков, входящих в сколиотическую дугу, являются неотъемлемой составляющей сколиотического процесса. Выявленные нарушения находятся в тесной взаимосвязи со степенью и в определённой мере с локализацией сколиотической деформации, в связи с чем при её хирургической коррекции необходим учёт всех имеющихся морфометрических показателей.

2. Сопоставительный анализ результатов морфометрического и рентгенологических методов исследования обосновывает целесообразность применения дооперационных расчётов морфометрических параметров позвонков при сколиозе по рентгенологическим данным. Томографические методы (КТ-исследование) являются наиболее информативными при данной патологии и способствуют уточнению характера имеющихся изменений.

3. Использование алгоритмического подхода к лечению больных со сколиозом способствует наиболее эффективному применению существующих методов обследования и получению объективной информации для полноценной диагностики сколиотической болезни, что обеспечивает наиболее благоприятный выбор тактики хирургической коррекции сколиотической деформаций. При этом использование оптимальной методики хирургического лечения зависит от полноты объёма объективной информации, полученной на этапе предоперационного обследования.

4. Разработанный способ планирования хирургической коррекции деформации позвоночника, основанный на предоперационном анализе клинических и рентгенологических данных, в том числе морфометрических особенностей сколиотически изменённых позвонков, позволяет наиболее эффективно определить тактику и этапы предстоящих хирургических вмешательств, что даёт возможность получения стойких положительных исходов лечения больных.

Практические рекомендации

1. Неэффективность консервативного лечения, а также прогрессирование сколиотической деформации более 15-20° в год, являются основными показаниями для выполнения хирургической коррекции.

2. Планирование тактики хирургических вмешательств при сколиозе целесообразно производить по алгоритму, основанному на анализе нескольких типов данных: параметров сколиотической деформации, степени зрелости костной ткани и морфометрических показателей позвонков.

3. Коррекцию грубых ригидных сколиотических деформаций необходимо выполнять в два этапа. На первом этапе производить мобилизирую-щую дискэктомию с последующим гало-тибиальным вытяжением. После достижения достаточной мобильности деформации целесообразно выполнение трёхмерной коррекции из заднего доступа.

4. Для хирургической коррекции сколиотических деформаций необходимо использовать металлоконструкции, позволяющие производить коррекцию в трёх плоскостях и надёжно фиксировать позвоночник в исправленном положении.