Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация процесса хирургической коррекции у больных с грубыми (запущенными) формами идиопатического сколиоза подростков

На правах рукописи

ООЗОБЭ15Б

ВАСЮРА

Александр Сергеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ГРУБЫМИ (ЗАПУЩЕННЫМИ) ФОРМАМИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА ПОДРОСТКОВ

14 00 22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003069156

Работа выполнена в отделе детской и подростковой вертебрологии Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Михайловский Михаил Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Симонович Александр Евгеньевич

кандидат медицинских наук Трегубова Ирина Леонидовна

Ведущая организация:

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится «_» мая 2007 года в 10 00 часов

на заседании ученого совета Д 208 064 01 при ФГУ «Новосибирский НИИТО Росздрава» по адресу 630091, Новосибирск, ул Фрунзе, 17

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Новосибирский НИИТО Росздрава»

Автореферат разослан «_» апреля 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 064 01, доктор медицинских наук

Шевченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. До сих пор степень выраженности сколиотиче-ской деформации, особенно в нашей стране, оценивается в основном с использованием классификации В Д Чаклина (Шулутко М И 1963) на основании измерения угла Кобба Согласно этой классификации пациенты, с IV степенью сколиоза могут иметь деформацию позвоночника, варьирующую в очень широких пределах - от 51° до 140° и более Однако, пациенты с деформацией позвоночника 60° и 100° имеют кардинальные отличия по степени выраженности клинических проявлений, степени мобильности деформации, состоянию сердечно-легочной системы, прогнозу заболевания и многим другим показателям (Михайловский М В , Садовой М А 1993) Идиопатиче-ский сколиоз величиной более 90° по Коббу следует рассматривать как отдельную нозологическую форму, так как тяжесть клинико-рентгенологических проявлений и прогноз заболевания требуют особых подходов при хирургическом лечении таких деформаций Хирургическое лечение таких пациентов несомненно имеет принципиальные особенности, обусловленные характером и выраженностью деформации позвоночника (Михайловский М В , Фомичев Н Г 2002)

Отсутствует единое определение понятий «мобильность» и «ригидность» деформированного позвоночника Разные авторы дают свою трактовку понятий, опираясь либо на процент мобильности, либо на остаточную деформацию Suk et al (2005) относят к ригидным деформации, мобильность которых меньше 25%, не уточняя при этом, метод определения мобильности Arlet et al (2004) считают позвоночник мобильным, если в положении бокового наклона деформация становится менее 45°, a Cheung et al (1997) и Hamzaoglu et al (2005) - менее 40° Целью этих исследований является выбор инструментария, тактики хирургической коррекции и прогнозирование результата

Анализ литературных данных показывает, что большинство методов исследования мобильности деформированного позвоночного столба до операции не дает возможности предсказать результат вмешательства

Нет единства взглядов на необходимость вентральной мобилизации позвоночника при хирургическом лечении тяжелых форм ИС Wemyss-Holden S А , et al (1994) отмечали, что при выраженных сколиотических дугах следует рассматривать возможность вмешательств на передних отделах позвоночника, Lapinsky A S , et al (1995) полагают, что выполнение и переднего и заднего спондилодеза значительно улучшает коррекцию деформации

Arlet V et al (2004), Luque E R (1982), Luhmann S J et al (2005) утверждают, что приемлемой коррекции можно достичь, используя исключительно дорсальный инструментарий Суммарно авторы представляют 153 пациента с деформациями 70°-100°, а коррекция достигала 50-64%

Неоднозначно отношение к интраоперационной тракции Zeller (1997) считает ее необходимой при всех тяжелых деформациях позвоночника в пределах 25% веса тела Mac-Thiong et al (2004), сравнивая результаты 140 па-

циентов, оперированных с применением CDI и интраоперационного вытяжения или без такового пришли к выводу, что вытяжение не дает ощутимого эффекта

При лечении тяжелых форм ИС подростков не решены проблемы

1. Определение этой патологии, выработка четких критериев, отнесения деформации к тяжелым Тяжелые формы ИСП - своего рода отдельная нозологическая форма

2 Стандартизация объема предоперационного обследования и способов специфического неврологического обследования

3 Стандартизация и оптимизация подходов к оперативному лечению (предоперационная подготовка, планирование, необходимость вентральной мобилизации)

4 Комплексная оценка результатов неинвазивных методов обследования и анкетирования пациентов

Цель исследования:

Разработка стандарта оперативного лечения грубых форм ИС с применением сегментарного инструментария III поколения

Задачи:

1 Изучить клинико-рентенографическим, компьютерно-оптическим методами и путем анкетирования результаты хирургического лечения больных тяжелыми формами ИСП с применением современного сегментарного инструментария III поколения

2 Определить круг основных факторов, обеспечивающих корригирующий эффект оперативного вмешательства при идиопатическом сколиозе подростков, и роль каждого из них в достижении этого эффекта

3 Уточнить роль тракционной предоперационной подготовки у больных тяжелыми формами ИСП

4 Изучить морфологические особенности апикальных межпозвонковых дисков у больных тяжелыми формами ИСП

5 Уточнить особенности планирования протяженности зоны инст-рументирования и уровней установки элементов сегментарного инструментария на основе исследования предоперационной мобильности деформации позвоночника при операциях у больных тяжелыми формами идиопатическо-го сколиоза подростков

Научная новизна

На большом клиническом материале изучены результаты хирургического лечения больных тяжелыми формами ИСП с применением сегментарного инструментария III поколения

С помощью метода КОМОТ изучены особенности рельефа дорсальной поверхности туловища и положения его в трехмерном пространстве до и после хирургической коррекции тяжелых форм ИСП

Исследованы особенности морфологии апикальных МПД у больных тяжелыми формами ИСП

Практическая значимость

Определены роль и место факторов, обеспечивающих корригирующий эффект оперативного вмешательства при тяжелых формах ИСП

Определена роль тракционной предоперационной подготовки у больных тяжелыми формами ИСП

Определены особенности хирургической техники, обеспечивающие оптимальный корригирующий эффект у больных тяжелыми формами ИСП Положения, выносимые на защиту

1 Эффективная коррекция тяжелых форм ИСП обеспечивается действием комплекса факторов (положение больного лежа, медикаментозная релаксация, мобилизующая дискэктомия, интраоперационная аксиальная тракция, дорсальный хирургический доступ) в большей степени, чем действие эндокорректора

2 Существующие методы исследования мобильности деформированного позвоночника не дают возможности достоверно прогнозировать результат корригирующего вмешательства

3 Оперативное лечение больных тяжелыми формами ИСП требует применения особой техники планирования протяженности зоны спондилоде-за и установки имплантатов

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Новосибирской Ассоциации травматологов-ортопедов (2004, 2006 гг), V международной научной конференции травматологов-ортопедов (Бишкек, 1999 г), научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь (Минск 2000 г ), научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Курган, 2000 г), VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск 2002 г) Результаты исследования внедрены в работу клиники вертебрологии детского и подросткового возраста ФГУ «Новосибирского НИИТО Росздрава»

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 4 - в журналах, цитируемых ВАК и 2 - в иностранной литературе

По заявке № 2005122765 «Способ предоперационного планирования хирургического лечения грубых форм идиопатического сколиоза» от 18 07 2005 получено решение о выдаче патента от 01 11 2006

Объем и структура работы. Работа изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, четырех глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Текст иллюстрирован 23 рисунками и 11 таблицами Библиографический указатель состоит из 124 работ, в том числе 20 отечественных и 104 зарубежных

Личный вклад: весь материал данного исследования собран, обработан и проанализирован лично автором

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цель и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость исследования, основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен обзор литературы, характеризующий определение грубых форм ИС, различные методы оценки этих деформаций позвоночника, подходы к определению мобильности грубых сколиотических деформаций и планированию оперативного лечения, различные мнения относительно необходимости предоперационной подготовки, вентральной мобилизации и интраоперационной тракции и применения сегментарного инструментария III поколения Анализ литературных источников показал актуальность поставленных в работе задач

Во второй главе представлены материал и методы исследования Обследованы 79 пациентов с грубыми формами ИС в возрасте 11,3-20,5 лет (в среднем 15,5), юношей было 8 (10,1%), девушек — 71 (89,9%), которым в отделении детской и подростковой вертебрологии Новосибирского НИИТО произведена оперативная коррекция с применением сегментарного инструментария III поколения CDI (в период с 1998 по 2005 год) Средний срок послеоперационного наблюдения 1,3 года (1 мес-5,5 лет), при этом больных, наблюдавшихся более двух лет, было 24 Выделены группы в зависимости от объема оперативного вмешательства I коррекция деформации CDI - 3 человека, II скелетное вытяжение за кости свода черепа и надлодыжечные области и коррекция деформации CDI - 4 человека, III мобилизующая дискэкто-мия и межтеловой спондилодез, коррекция деформации CDI - 14 человек, IV мобилизующая дискэктомия и межтеловой спондилодез, скелетное вытяжение за кости свода черепа и надлодыжечные области и коррекция деформации CDI - 58 человек

Применялись методы исследования клинический, рентгенологический, КОМОТ, гистохимический, анкетирование, статистический

В третьей главе описаны особенности техники оперативного вмешательства у пациентов с тяжелыми формами ИС Оперативное вмешательство, состояло из трех этапов, выполняемых за редким исключением, в условиях одного наркоза Этими этапами являются мобилизующая дискэктомия, скелетное вытяжение за кости свода черепа и надлодыжечные области и коррекция деформации позвоночника CDI

При анализе данных рентгенологического обследования на фасных спондилограммах определяется протяженность зоны инструментирования, которая лимитируется расположением проксимальных и каудальных захватов Функциональные рентгенограммы при тяжелых формах ИС являются малоинформативными, так как по ним невозможно прогнозировать конфигурацию деформации позвоночника, после выполнения мобилизующих этапов оперативного вмешательства

Более полную картину дают спондилограммы, выполненные в условиях вертикальной тракции, позволяющие прогнозировать изменение наклона

верхнегрудного отдела позвоночника и более точно определить локализацию проксимальных точек опоры При выявленном неврологическом дефиците при отсутствии по данным МРТ изменений спинного мозга, планируется поведение интраоперационного теста с пробуждением для избежания инттрао-перационных неврологических осложнений

При «запущенных» формах ИСП классические схемы компоновки CDI неприменимы Анатомические изменения позвонков при грубых сколиотиче-ских деформациях исключает возможность имплантации «промежуточных» крюков с проведением «деротирующего маневра» Необходимо формирование многоточечного краниального и каудального захватов Адекватная расстановка крюков позволяет надежно удержать достигнутую коррекцию и нормализовать баланс туловища

В четвертой главе проведена комплексная углубленная оценка результатов хирургического лечения

Анализ полученных данных показал, что перекос надплечий в сторону вогнутости основной дуги отсутствовал у 15 пациентов, у остальных составил в среднем 4,0±0,7°, а в конце срока наблюдения надплечья были расположены на одном уровне уже у 34 больных У остальных средний перекос составил 4,5±0,9° (р<0,05) Линия отвеса, опущенная из яремной вырезки, до операции проходила в проекции пупка у 26 пациентов, после операции у 47 У остальных больных отстояние линии отвеса от проекции пупка составило до операции 20,6±2,5 мм, а в конце срока наблюдения 17,4±1,4 мм (р<0,01)

Перекос лопаток во фронтальной плоскости после операции в среднем почти не изменился - с 10,7±3,7° до 11,4±2,1° (р>0,05) Количество пациентов, у которых перекос лопаток отсутствовал, увеличилось с 2 (до операции) до 14 (после операции)

Линия отвеса, опущенная от остистого отростка С7 позвонка, до операции проходила по межъягодичной складке у 20 пациентов, в конце срока наблюдения у 37 У остальных пациентов отстояние линии отвеса от межъягодичной складки составило в среднем 22,5±3,7 мм до операции и 12,9±3,8 мм в конце срока наблюдения (р<0,001)

Средний рост пациентов в положении стоя до операции составил 151,7±2,3 см, после вмешательства он увеличился до 159,0±2,5 см (р<0,05)

Исходная величина сколиотической деформации составила 109±6° Эта величина в результате оперативного вмешательства была уменьшена до 54±4,9° (р<0,01) Коррекция деформации, таким образом, составила 55° или 50,5%

Степень коррекции основной сколиотической дуги напрямую зависела от исходной величины деформации позвоночника (табл 1) Средний срок наблюдения в послеоперационном периоде составил 1,3 года, при этом потеря достигнутой коррекции основной сколиотической дуги составила 6,2% (р>0,05)

Таблица 1

Зависимость объема коррекции основной сколиотической дуги от ее исходной величины

До операции (град) После операции (град) Величина коррекции (град.) % коррекции

94,3±3,3 41,4±2,2* 52,9 56,1

103,7±1,1 48,5±2,2* 55,2 53,3

113,9±1,3 58,4±1,7* 55,5 48,9

131±3,9 79,7±2,3* 51,3 39,2

*р<0,01

Средняя величина противоискривления составила исходно 69,7±4,8°, а сразу после операции - 33,2±1,9° (р<0,01) Средняя операционная коррекция составила, т о , 36,5° или 52,4% В конце срока наблюдения средняя величина противоискривления составила 37,2±3,1° (р>0,05), то есть послеоперационное прогрессирование при сроке наблюдения 1,3 года - 4,0° или 12,0% от достигнутого результата До операции наклон туловища (расстояние между центроидом ТЫ позвонка и средней крестцовой линией) составил в среднем 23,4±4,1 мм, сразу после вмешательства он уменьшился до 19,7±4,3 мм (р<0,05), а в конце срока наблюдения составил 14,8±4,5 мм (р<0,05)

Величина грудного кифоза до операции варьировала в очень широких пределах, составляя в среднем 59,6±14,9° В результате хирургического вмешательства она уменьшилось до 33,8±13,7° (р<0,01), а в конце периода наблюдения несколько увеличилась, но осталась в пределах нормальных параметров - 36,8±12,4° (р<0,05) Исходная величина поясничного лордоза равнялась 68,1±3,1°, в результате операции она была уменьшена до 48,7±2,1° (р<0,05), а в конце срока наблюдения осталась почти неизменной - 50,7±2,4° (р>0,05)

При анализе данных КОМОТ все признаки асимметрии во фронтальной плоскости (ЬА, ЯА, ЬО) в результате операции значительно уменьшаются (на 23,2%-70,1%) (р<0,01) и в дальнейшем не меняются (р>0,05) Дисбаланс туловища во фронтальной плоскости (БТ) снижается в результате операции на 30,1% (р<0,01), а в отдаленном послеоперационном периоде - еще на 29% (р<0,05) Это свидетельствует о значительном восстановлении баланса туловища во фронтальной плоскости В результате операции резко нарастает асимметрия углов лопаток в горизонтальной плоскости (1Н18) - на 49,8% (р<0,01), но к концу срока наблюдения значительно снижается - на 73,2% (р<0,01) После операции значительно уменьшаются общий интегральный индекс асимметрий - на 39% (р<0,01) и интегральный индекс асимметрий в горизонтальной плоскости после операции - на 22% (р<0,05) Оба индекса в послеоперационном периоде остаются неизменными (р>0,05), что свидетельствует об отсутствии отрицательной динамики рельефа дорсальной поверхности туловища

При анкетировании в оценке болевого синдрома не было получено значимых различий в динамике 3,90, 3,87 (р>0,05) и 3,83 (р>0,05) В оценке внешнего вида прослеживается незначительная положительная динамика 3,37, 3,44 (р>0,05) и 3,45 (р>0,05), более выраженная в оценке внешнего вида после операции 3,32, 4,05 (р<0,05) и 4,34 (р<0,05) Функция после операции повышается к году после операции и имеет тенденцию к сохранению- 2,45, 2,79 (р<0,05) и 2,69 (р>0,05) Общая активность повышается с увеличением срока после операции 2,92, 2,91 (р>0,05) и 3,26 (р<0,05) Профессиональная активность повышается к году после операции и далее имеет тенденцию к сохранению 3,32, 3,74 (р<0,05) и 3,65 (р>0,05) Удовлетворенность результатами оперативного лечения деформации позвоночника не имеет тенденции к значимой динамике 4,20,4,12 (р>0,05) и 4,19 (р>0,05) Согласие же на оперативное лечение (%) на тех же условиях (вопрос 24) несколько снижается в срок 1 год после операции, а затем (2 года и более после операции) повышается 90, 84,2 (р>0,05) и 93,8 (р<0,05)

В пятой главе приведены результаты гистохимического исследования межпозвонковых дисков (МДП), полученных при мобилизующей дискэкто-мии у 20 пациентов Сколиотическая деформация Ш-1У степени характеризуется выраженными изменениями архитектоники и метаболизма всех компонентов МПД, этиологическим фактором которого является нарушение спектра ПГ

Наружные отделы диска представлены пересекающимися под углом коллагеновыми волокнами, между которыми видны узкие базофильные прослойки основного вещества Ближе к центральным отделам диска пучки кол-лагеновых волокон более тесно расположены и теряют присущую им архитектонику Прослойки основного вещества практически не выявляются Рых-ловолокнистая часть диска представлена коллагеновыми волокнами В прослойках и цитоплазме хондроцитов и фибробластов выявляется хондроитин-сульфаты А, С и незначительных количествах кератансульфаты Реакции Грина интенсивны как в цитоплазме (РНК), так и в ядре (ДНК) В этих клетках активны окислительно-восстановительные процессы, о чем свидетельствуют интенсивные реакции на СДГ и НАД-Н-диафоразу реакции Пульпоз-ное ядро и остатки хорды содержат хондроитинсульфат С и гиалуроновую кислоту в высокополимерном состоянии

Структура внутренних отделов межпозвонкового диска резко изменена Пучки коллагеновых волокон наружных отделов диска (фиброзное кольцо) теряют присущую им фигуру «елочки» и формируют плотные сухожильно-подобные структуры Основное вещество морфологически не выявляется Местами видны очаги дистрофии Клетки вытянутой формы и по морфологическим характеристикам могут быть отнесены к фиброцитам Во внутренних отделах диска также наблюдается фибротизация пульпозного ядра Здесь иммуно-гистохимическими методами выявляется коллаген II типа Хондро-циты крупные, округлой формы, с четко очерченными границами, с мелким центрально расположенным ядром и концентрическими структурами, которые заполняют всю цитоплазму. Как и в наружных отделах диска, здесь вы-

являются очаги дистрофии разволокнения, распада коллагеновых волокон В этих участках интенсивны реакции на хондроитинсульфаты и кератансуль-фаты Иммуно-гистохимическими методами установлен высокий индекс апоптоза Индекс пролиферации равен нулю Ферментные системы в клетках этой зоны не выявляются Реакция Грина сохраняется только в ядрах В некоторых участках интенсивна реакция Косса

При выраженных формах ИС изменение структуры протеогликанов является этиологическим фактором изменений, приводящих к снижению мобильности МПД, биомеханической полноценности и функциональной способности позвоночника в целом

В шестой главе Для каждой из четырех групп оперативных вмешательств приведены результаты исследования мобильности грубых сколиоти-ческих деформаций в пред-, интра- и послеоперационном периодах Мобильность определялась с помощью трех методик

— функциональная рентгенография в положении лежа на спине с с боковым наклоном в сторону выпуклости деформации,

— рентгенография с вертикальной тракцией полным весом тела на специальном приспособлении,

— интраоперационная рентгенография перед установкой металлоконструкции после мобилизующей дискэктомии, в условиях скелетного вытяжения и мобилизации задних отделов позвоночника

Взаимосвязь исходной величины деформации, коррекцией в положении бокового наклона и результатом корригирующего вмешательства отражена в таблице 2 Величина достигнутой коррекции в большей степени зависит от типа произведенного оперативного вмешательства и исходной величины деформации позвоночника, чем от степени мобильности основной ско-лиотической дуги, оцененной по функциональным рентгенограммам в положении бокового наклона

Таблица 2

Динамика основной дуги в до- и послеоперационном периодах

Показатель Тип вмешательства

I II III IV

Исходная деформация стоя (град) 122,3±3,6 116,8±1,6 106,4±4,1 107,9±3,8

Деформация в положении бокового наклона (град) 93,0±3,4 99,0±3,6 85,5±2,9 90,8±4,2

Деформация после коррекции (град) 67,3±2,2* 70,8±2,4* 59,6±2,б* 50,2±3,3*

Величина коррекции (град) 55,0 46,0 46,8 57,7

Коррекция(%) 44,9 39,3 43,9 53,5

*Р<0,01

Отдельно была определен термин «хирургическая» коррекция - разница между величиной деформации в положении бокового наклона и результа-

том оперативного вмешательства, по сути - это результат корригирующего воздействия всех компонентов хирургического вмешательства, среди которых основными мы считаем 1 положение больного лежа, 2. медикаментозную релаксацию, 3. мобилизующую дискэктомию, 4 интраоперационное скелетное вытяжение, 5 скелетирование задних отделов позвонков, 6 имплантацию эндокорректора

Сравнение III (мобилизующая дискэктомия+CDI) и IV (мобилизующая дискэктомия + скелетное вытяжение + CDI) групп операций показывает, что после дискэктомии скелетное вытяжение действует гораздо эффективнее и увеличивает корригирующий эффект на 14,7°

У 22 пациентов для изучения прогностической ценности спондило-грамм с вертикальной тракцией с полным весом и роли CDI в достижении коррекции обследование было дополнено спондилографией в положении вертикальной тракции и интраоперационной спондилографией в условиях скелетного вытяжения (с грузом 20 кг) после выполнения мобилизующей дискэктомии и скелетирования задних отделов позвоночника на протяжении зоны спондилодеза

Динамика основной дуги искривления у них выглядит следующим образом До операции в положении стоя средний угол Кобба равен 110,2±6,2°, в положении бокового наклона 94,4±7,9° (р<0,05), в положении вертикальной тракции - 88,0±7,3° (р<0,05), интраоперационно угол Cobb равен 65,1±6,7° (р<0,05) , а по окончании операции - 59,1±6,8° (р<0,05) Полученные данные, свидетельствуют о том, что предоперационная спондилография в условиях вертикальной тракции не позволяет достоверно определить предел функциональной мобильности сколиотической деформации позвоночника и прогнозировать результат корригирующей операции В положении бокового наклона деформация уменьшается со 110,2° до 94,4°, а в условиях вертикальной тракции - до 88° (р>0,05), то есть, еще всего на 6,4° - эта разница невелика и недостоверна Этап установки эндокорректора «прибавляет» к окончательному результату всего 6° (р>0,05) или 5,4% от величины основной дуги Самую же большую долю в достижение окончательной коррекции тяжелой сколиотической деформации (40,9%) вносят мобилизующие этапы хирургического вмешательства, при условии их совместного применения Доля непосредственно корригирующего воздействия на деформацию позвоночника самого инструментария невелика и реализуется в момент его установки и «усадки» крюков

В заключении суммированы основные положения диссертации, показаны главные закономерности изменения клинико-рентгенологических, топографических, гистохимических данных и результатов анкетирования пациентов

Отражены особенности хирургического лечения пациентов с грубыми формами ИС У этих пациентов из-за выраженной деформации туловища и нарушения нормального функционирования внутренних органов альтернативы хирургическому лечению не существует.

Мы полагаем, что при деформациях позвоночника, относящихся к категории «запущенных» показания к оперативному лечению должны рассматриваться как жизненные, так как без операции пациент обречен на раннюю смерть от легочно-сердечной недостаточности (пусть даже через 20-25 лет)

Сравнение результатов разных типов оперативного вмешательства показывает, что наибольшего эффекта при коррекции тяжелых форм ИС можно достичь, только выполняя одновременно мобилизующую дискэктомию и межтеловой спондилодез, скелетное вытяжение за кости свода черепа и голени, и собственно коррекцию СБ1

Экстраполяция общепринятых методов хирургического лечения ИС на эту категорию пациентов неизбежно приводит к неудачам, осложнениям и, иногда, трагическим последствиям Тяжелые формы ИСП следует рассматривать как отдельную нозологическую форму, имеющую свои особенности и закономерности Стандартизированный комплексный подход к оперативному лечению этой категории больных позволит оптимизировать получаемые результаты и уменьшить количество осложнений и время пребывания пациентов в стационаре

ВЫВОДЫ

1 Комплексное изучение результатов хирургического лечения пациентов с грубыми формами идиопатического сколиоза подростков с использованием клинико-рентгенографического, компьютерно-оптического методов, метода анкетирования показало, что примененные в нашей клинике методы хирургического лечения тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков с применением сегментарного инструментария III поколения позволили добиться значительной коррекции основной сколиотической дуги (50,5%) и противоискривления (52,4%), достичь улучшения баланса туловища и выраженного косметического эффекта, выражающего в уменьшении всех видимых асимметрий, реберного горба и формы дорсальной поверхности спины, и сохранить достигнутые результаты в течение всего периода наблюдения При этом показатель удовлетворенности пациентов результатами оперативного лечения и в послеоперационном периоде и в конце срока наблюдения приближался к 100%

2 Основными факторами, влияющими на окончательный результат оперативного лечения пациентов с тяжелыми идиопатического сколиоза подростков являются медикаментозная релаксация (наркоз), мобилизация вентральных и дорзальных отделов позвоночника и интраоперационная тракция, воздействие инструментария

Наибольшее значение в достижении окончательного корригирующего эффекта имеют вентральная и дорзальная мобилизация и интраоперационная тракция

3 Оптимальных результатов хирургической коррекции тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков можно достичь, не используя предоперационную тракционную подготовку, сократив время пребывания пациента в стационаре

4 Межпозвонковые диски при тяжелых формах идиопатического сколиоза подростков претерпевают морфологические изменения, значительно снижающие их подвижность и эластичность

5 Существующие методы предоперационной оценки мобильности деформации позвоночника у пациентов с тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков с целью планирования протяженности зоны инструмен-тирования и уровней установки элементов металлоконструкции недостаточно информативны Окончательное решение о конфигурации инструментария и границах инструментирования может быть принято хирургом только после выполнения всех мобилизующих этапов оперативного вмешательства и осуществления интраоперационной тракции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациенты с тяжелыми формами ИСП должны подвергаться комплексному клинико-рентгенологическому обследованию в объеме стандартного обследования пациентов со сколиозом со следующими отличиями

- Нецелесообразно выполнение функциональной спондилографии с наклонами в сторону коррекции деформации позвоночника

- Обязательна спондилография основной сколиотической дуги в условиях вертикальной тракции полной массой тела и осмотром неврологом для выявления латентной неврологической симптоматики

- Оперативное вмешательство должно быть одномоментным и включать в себя мобилизующую дискэктомию, скелетное или иное интраопераци-онное вытяжение и коррекцию инструментарием III поколения

- Противопоказания к проведению того или иного этапа оперативного вмешательства в основном соматические (определяются совместно с анестезиологом)

- Интраоперационный мониторинг спинного мозга обязателен при наличии латентной неврологической симптоматики или значительной интраоперационной коррекции деформации позвоночника

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Хирургическая коррекция деформаций позвоночника с помощью инструментария Со1ге1-ВиЬоиззе1 (Михайловский М В , Новиков В В , Васю-ра А С , Болбас Д В , Лебедева М Н , Удалова ИГ)/ Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием - Ярославль -1999. -стр 595-597

2. Инструментарий Со^еЬБиЬоиззе! в хирургии идиопатического сколиоза (Михайловский М В , Фомичев Н Г, Новиков В В., Васюра А С, Кирилова И А., Болбас Д В , Лебедева М Н ) / Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова -1999 -N2 -стр 3-7

3. Инструментарий Со1ге1-ВиЬош8е1 в лечении деформаций позвоночника различной этиологии (Опыт Новосибирского НИИТО) (Михайловский М В , Новиков В В , Васюра А С , Болбас Д В , Лебедева М Н) / Акту-

альные вопросы травматологии и ортопедии Материалы V международной научной конференции травматологов-ортопедов - Бишкек. - 1999 - стр 120-122

4 Инструментарий Cotrel-Dubousset (CDI) в хирургическом лечении различных форм идиопатического сколиоза (Михайловский M В , Новиков В В , Васюра А С , Лебедева M H , Удалова И Г , Лаврова Г П ) / «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь, Том II, Минск, 30 ноября-1 декабря 2000 г, стр 212-220

5 Инструментарий Cotrel-Dubousset в лечении деформаций позвоночника различной этиологии (Михайловский M В , Фомичев H Г., Новиков В В , Васюра А С , Лебедева M H , Удалова ИГ)/ Научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в медицине», Тезисы, Курган, 19-21 сентября 2000, часть I, стр 206

6 Современное хирургическое лечение деформаций позвоночника различной этиологии (Михайловский M В , Новиков В В , Васюра А С , Лебедева M H , Удалова ИГ)/ Тезисы докладов научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской Государственной Медицинской Академии, Новосибирск, 2000, стр 485

7 Хирургическое лечение наиболее тяжелых форм идиопатического сколиоза (Михайловский M В , Новиков В В , Васюра А С , Удалова И Г, Лебедева M H ) / VII съезд травматологов-ортопедов России - Новосибирск -2002 -Том 1 - стр 155

8 Хирургическое лечение наиболее тяжелых форм идиопатического сколиоза инструментарием Cotrel-Dubousset (CDI) / (Михайловский M В , Новиков В В , Васюра А С , Удалова И Г., Лебедева M H ) / Материалы международного симпозиума Адаптация различных систем организма при ско-лиотической дефрмации позвоночника Методы Лечения - Москва - 2003 -стр 164-168

9 Хирургическое лечение идиопатических сколиозов грудной локализации (Михайловский M В , Новиков В В , Васюра А С Губина Е В , Ханаев А Л , Лаврова Г П , Удалова И Г Верхотурова В Т , Сарнадский В H ) / Хирургия позвоночника —2006 — №1 -стр 25 — 32

10 Некоторые особенности оперативного лечения тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков (Васюра А С , Михайловский M В , Новиков В В , Ханаев А Л , Губина Е В , Удалова И Г , Сарнадский В В , Ко-рель А В )/ Хирургия позвоночника -2006 - №3 - стр 29-37

И Хирургическое лечение идиопатического сколиоза грудной локализации с поясничным/грудопоясничным противоискривлением (Михайловский M В , Новиков В В , Васюра А С , Губина Е В , Ханаев А Л , Удалова И Г , Верхотурова В Т, Сарнадский В H ) / Вестник травматологии и ортопедии им H H Приорова -2006 - №4-стр 53-59

12 Surgical treatment of most severe neglected idiopathic scoliosis (Mik-hailovsky M, Fomichev N, Novicov V , Vasjura A , Lebedeva M ) / Spmeweek

2004, Combined Meeting of Leading Scientific Spine Societies Abstract book -Porto, Portugal -2004 -p 891

13 Preoperative spinal mobility and result of surgical correction in thoracic adolescent idiopathic scoliosis (Mikhailovsky M, Vasjura A, Novicov V , Gubina E , Khanaev A) / 11th international zorab symposium - 2006 - Programme & Abstracts - Oxford, United Kingdom -P 40

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ТЕРМИНЫ И СОКРАЩЕНИЯ

1H1S - асимметрия углов лопаток

CDI - Cotrel-Dubousset Instrumentation (инструментарий Cotrel-Dubousset)

FT - угол наклона туловища во фронтальной плоскости

LA - угол латеральной асимметрии

LD - латеральная девиация

RA - ротация вершины дуги относительно границ

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИСП - идиопатический сколиоз подростков

КОМОТ - компьютерный оптический топограф

МПД - межпозвонковый диск

ПГ - протеогликаны

РНК - рибонуклеиновая кислота

СДГ - сукцинатдегидрогиназа

Подпись диссертанта

Отпечатано в типографии ФГУ Новосибирский НИИТО Росздрава ул Фрунзе 17 Заказ № 879, формат 60x90/16, печ л 1,00, тираж 100 Гарнитура Times New P.oman

Актуальность исследования

До сих пор степень выраженности сколиотической деформации, особенно в нашей стране, оценивается в основном с использованием классификации В.Д.Чаклина [20] на основании измерения угла Кобба. Согласно этой классификации пациенты, с IV степенью сколиоза могут иметь деформацию позвоночника, варьирующую в очень широких пределах -от 51° до 140° и более.

Однако, пациенты с деформацией позвоночника 60° и 100° имеют кардинальные отличия по степени выраженности клинических проявлений, степени мобильности деформации, состоянию сердечно-легочной системы, прогнозу заболевания и многим другим показателям [10].

Кроме этого, при деформациях, превышающих 90° по Коббу, неизбежно снижается жизненная емкость легких, вдвое более частая ранняя смерть по причине легочно-сердечной недостаточности, а так же более выраженный болевой синдром и косметический дефект, ведущий к психологическим проблемам [11]. Учитывая приведенные данные, идиопатические сколиозы, величиной более 90° по Коббу следует рассматривать как отдельную нозологическую форму, так как тяжесть клинико-рентгенологических проявлений и прогноз заболевания требуют особых подходов при хирургическом лечении таких деформаций.

Понятие тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков в настоящее время не стандартизировано и достаточно неопределенно.

Тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков считаются деформации позвоночника величиной по различным данным от 70° [22,36,63,64,100] до 100°, или свыше 90° по Коббу [3,4,9,10,13,39,86]. Хирургическое лечение таких пациентов несомненно имеет принципиальные особенности, обусловленные характером и выраженностью деформации позвоночника [11].

Это касается специфических методик предоперационного обследования пациентов, обязательно включающих определение степени мобильности (ригидности) деформированного отдела позвоночника. Цель обследования, по мнению большинства авторов, двоякая: прогноз результата хирургической , коррекции и оптимизация планирования зоны инструментального спондилодеза.

Мое 1972.[75] указал на важность исследования мобильности деформированного позвоночника на спондилограммах, выполненных в положении бокового наклона туловища в сторону выпуклости сколиотической дуги.

В 1992 на конгрессе SRS было представлено три независимых исследования, показавших, что этот вариант спондилографии необходимо проводить в положении больного лежа на спине, а не стоя [92,107,109].

Фасная спондилография в условиях аксиальной тракции также в настоящее время входит в число рутинных методов предоперационного обследования больных ИСП. Мое [75]. рекомендовал ее при грубых деформациях, a Glassman [51] в трудных случаях использовал оба вида функциональной рентгенографии для определения протяженности зоны спондилодеза.

Более того, отсутствует единое определение таких состояний, как мобильность и ригидность деформированного позвоночника. Каждый автор, сталкивающийся с этим вопросом, дает свою трактовку, при этом опирается либо на процент мобильности, либо на остаточную деформацию. Например, Suk et al. [100] относят к числу ригидных те деформации, мобильность которых меньше 25%, не уточняя при этом, каким методом мобильность определяется. В свою очередь, Arlet et al. [22] мобильным считают позвоночник в том случае, если в положении бокового наклона деформация становится менее 45°, a Cheung et al. [28] и Hamzaoglu et al. [54] - менее 40°.

Целью всех этих исследований является прогнозирование результата оперативного лечения, а, следовательно, выбор тактики хирургической коррекции и применяемого инструментария.

Однако анализ литературных данных показывает, что подавляющее большинство методов исследования мобильности деформированного позвоночного столба в предоперационном периоде не дает возможности предсказать результат оперативного вмешательства.

Соответственно отсутствуют четкие показания для проведения предоперационной подготовки с целью увеличения степени мобильности деформированного позвоночника при помощи различных методик [3,13,39,73,87,108].

Так же нет единства взглядов на необходимость вентральной мобилизации позвоночника при хирургическом лечении тяжелых форм идиопатического сколиоза Wemyss-Holden S.A., Butcher C.C.A.,et ol [118] отмечали, что при выраженных сколиотических дугах следует рассматривать возможность использования операций на передних отделах позвоночника.

Lapinsky A.S., Richards B.S.[61] полагают, что добавление переднего спондилодеза к заднему значительно улучшает коррекцию деформации позвоночника по сравнению с тестами при боковых наклонах туловища.

В последние годы появились работы, в которых необходимость этого этапа ставится под сомнение. Авторы их [22,67,65] утверждают, что вполне приемлемой коррекции можно достичь, используя исключительно дорсальный инструментарий. Суммарный клинический материал, представленный этими хирургами, составляет 153 пациента с деформациями от 70° до 100°, а достигнутая коррекция варьирует от 50 до 64%.

Такие же полярные мнения и относительно применения интраоперационной тракции. По данным Zeller [124] , она необходима всегда при тяжелых деформациях позвоночника, но не должна превышать 25% веса тела. Авторы отмечают, что такая тракция никогда не приводила к неврологическим осложнениям.

Mac-Thiong et ol[68] напротив, основываясь на сравнительных данных о 140 пациентах, оперированных с CD с применением интраоперационного вытяжения и без такового пришли к выводу что, кроме случаев с выраженным перекосом таза и необходимостью его фиксации, интраоперационное вытяжение не дает ощутимого эффекта.

Прогресс в лечении тяжелых форм идиопатического сколиоза несомненно связан с эволюцией инструментария, применяемого для хирургической коррекции деформаций позвоночника.

В начале 80-х годов Y.Cotrel и J.Dubousset [33]стали основателями нового поколения позвоночного инструментария.

Другие инструментальные системы, разработанные в дальнейшем, не имели принципиальных отличий. Это касается таких позвоночных инструментариев, как TSRH, ISOLA, USS, SCS, SYNERGY, MOSS-Miami, Colorado и других. Их отличия в основном заключались в изменениях вариантов дизайна и формы фиксации элементов конструкции между собой и позвоночником [117]. Однако именно инструментарий CD получил наиболее широкое распространение по всему миру.

В клинике детской вертебрологии НИИТО этот инструментарий применяется с 1996 года в том числе и для хирургического лечения пациентов с грубыми формами идиопатического сколиоза подростков.

Чрезвычайно большое значение при хирургической коррекции тяжелых форм идиопатического сколиоза имеет интраоперационный мониторинг спинного мозга [82], так как осложнения, связанные с развитием неврологического дефицита, с полным основанием можно считать самыми серьезными в вертебральной хирургии [11]. Несмотря на это, исследований, связывающих степень дооперационной и интраоперационной (достигнутой) мобильности деформированного позвоночника с неврологической симптоматикой нам найти не удалось.

Клиническая оценка тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков в настоящее время не исчерпывается только рентгенологическим методом обследования. Большое значения приобретают неинвазивные методы позволяющие оценить форму дорсальной поверхности туловища в до- и послеоперационном периодах. Эти методы стали широко использоваться многими авторами для скрининга деформаций позвоночника, определяя их степень и оценивая форму дорсальной поверхности туловища [25,52]

Дальнейшая эволюция этих методов - компьютерно-оптические системы топографии системы: ISIS Turner-Smith [111,112]., «Optronic torsograph» Dawson E.G. et ol [35] «JENOPTIC formetric» Drerup В. et ol [43]., «Qantec» Wojcik A.S. et ol [121].

В Новосибирском НИИТО в 1994 году был разработан метод компьютерной оптической топографии для определения деформации позвоночника (КОМОТ), который предназначен для бесконтактного обследования дорсальной поверхности туловища с целью диагностики деформаций позвоночника Сарнадский В.Н., Садовой М.А., Фомичев Н.Г. 1998 [14]. Он позволяет с высокой точностью и в короткое время получать количественное описание состояния позвоночника в трех плоскостях и определять положение туловища пациента в трехмерном пространстве, а также обеспечивает полностью автоматизированную обработку изображений пациентов.

Будучи неинвазивным, безвредным для больных, метод показал себя чрезвычайно эффективным при оценке результатов хирургической коррекции деформаций позвоночника [15,74].

Большое значение имеет так же и самооценка пациентами своего состояния в до- и послеоперационном периодах, что может косвенно свидетельствовать об эффективности оперативного лечения и помогает в создании целостной картины всего непростого процесса обследования и лечения пациентов с этой крайне сложной патологией.

Таким образом, при лечении тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков в настоящее время существует несколько нерешенных проблем:

1. Само определение этой патологии, выработка четких критериев, по которым деформации позвоночника нужно относить к тяжелым, отношение к этим формам деформаций как к своего рода отдельной нозологической форме.

2. Стандартизация предоперационного обследования с выработкой критериев мобильных и ригидных форм деформации а так же способов специфического неврологического обследования.

3. Стандартизация и оптимизация подходов к оперативному лечению (предоперационная подготовка, планирование оперативного вмешательства, необходимость вентральной мобилизации).

4. Комплексная оценка полученных результатов с использованием неинвазивных методов обследования и анкетирования пациентов.

Цель исследования

Разработка стандарта оперативного лечения грубых форм идиопатического сколиоза подростков с применением сегментарного инструментария П1 поколения. Задачи:

1. Изучить клинико-рентенографическим, компьютерно-оптическим методами и путем анкетирования результаты хирургического лечения больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков с применением современного сегментарного инструментария III поколения.

2. Определить круг основных факторов, обеспечивающих корригирующий эффект оперативного вмешательства при идиопатическом сколиозе подростков, и роль каждого из них в достижении этого эффекта.

3. Уточнить роль тракционной предоперационной подготовки у больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков.

4. Изучить морфологические особенности апикальных межпозвонковых дисков у больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков.

5. Уточнить особенности планирования протяженности зоны инструментирования и уровней установки элементов сегментарного инструментария на основе исследования предоперационной мобильности деформации позвоночника при операциях у больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков.

Научная новизна

На большом клиническом материале изучены результаты хирургического лечения больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков с применением сегментарного инструментария 1П поколения.

С помощью метода компьютерно-ориентированной оптической топографии изучены особенности рельефа дорсальной поверхности туловища и положения его в трехмерном пространстве до и после хирургической коррекции тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков.

Исследованы особенности морфологии апикальных межпозвонковых дисков у больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков.

Практическая значимость

Определены роль и место факторов, обеспечивающих корригирующий эффект оперативного вмешательства при тяжелых формах идиопатического сколиоза подростков.

Определена роль тракционной предоперационной подготовки у больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков.

Определены особенности хирургической техники, обеспечивающие оптимальный корригирующий эффект у больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков.

Положения, выносимые на защиту

1. Эффективная коррекция тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков обеспечивается действием комплекса факторов (положение больного лежа, медикаментозная релаксация, мобилизующая дискэктомия, интраоперационная аксиальная тракция, дорсальный хирургический доступ) в большей степени, чем действие эндокорректора.

2. Существующие методы исследования мобильности деформированного позвоночника не дают возможности достоверно прогнозировать результат корригирующего вмешательства.

3. Оперативное лечение больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков требует применения особой техники планирования протяженности зоны спондилодеза и установки имплантатов.

выводы

1. Комплексное изучение результатов хирургического лечения пациентов с грубыми формами идиопатического сколиоза подростков с использованием клинико-рентгенографического, компьютерно-оптического методов, метода анкетирования показало, что примененные в нашей клинике методы хирургического лечения тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков с применением сегментарного инструментария III поколения позволили добиться значительной коррекции основной сколиотической дуги (50,5%) и противоискривления (52,4%), достичь улучшения баланса туловища и выраженного косметического эффекта, выражающего в уменьшении всех видимых асимметрий, реберного горба и формы дорсальной поверхности спины, и сохранить достигнутые результаты в течение всего периода наблюдения. При этом показатель удовлетворенности пациентов результатами оперативного лечения и в послеоперационном периоде и в конце срока наблюдения приближался к 100%.

2. Основными факторами, влияющими на окончательный результат оперативного лечения пациентов с тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков являются: медикаментозная релаксация (наркоз), мобилизация вентральных и дорзальных отделов позвоночника и интраоперационная тракция, воздействие инструментария.

Наибольшее значение в достижении окончательного корригирующего эффекта имеют вентральная и дорзальная мобилизация и интраоперационная тракция.

3. Оптимальных результатов хирургической коррекции тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков можно достичь, не используя предоперационную тракционную подготовку, сократив время пребывания пациента в стационаре.

4. Межпозвонковые диски при тяжелых формах идиопатического сколиоза подростков претерпевают морфологические изменения, значительно снижающие их подвижность и эластичность.

5. Существующие методы предоперационной оценки мобильности деформации позвоночника у пациентов с тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков с целью планирования протяженности зоны инструментирования и уровней установки элементов металлоконструкции недостаточно информативны. Окончательное решение о конфигурации инструментария и границах инструментирования может быть принято хирургом только после выполнения всех мобилизующих этапов оперативного вмешательства и осуществления интраоперационной тракции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациенты с тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков должны подвергаться комплексному клинико-рентгенологическому обследованию в объеме стандартного обследования пациентов со сколиозом со следующими отличиями:

- Нецелесообразно выполнение функциональной спондилографии с наклонами в сторону коррекции деформации позвоночника.

- Обязательна спондилография основной сколиотической дуги в условиях вертикальной тракции полной массой тела и осмотром неврологом для выявления латентной неврологической симптоматики.

- Оперативное вмешательство должно быть одномоментным и включать в себя мобилизующую дискэктомию, скелетное или иное интраоперационное вытяжение и коррекцию инструментарием III поколения.

- Противопоказания к проведению того или иного этапа оперативного вмешательства в основном соматические (определяются совместно с анестезиологом).

- Интраоперационный мониторинг спинного мозга обязателен при наличии латентной неврологической симптоматики или значительной интраоперационной коррекции деформации позвоночника.