Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Трехмерная коррекция идиопатического сколиоза

На правах рукописи

НОВИКОВ Вячеслав Викторович

ТРЕХМЕРНАЯ КОРРЕКЦИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Михайловский Михаил Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Садовой Михаил Анатольевич Ветрилэ Степан Тимофеевич

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита диссертации состоится "_"_2005 года в

_часов на заседании ученого совета Д 208.064.01

при ФГУ «Новосибирский НИИТО Росздрава» по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского НИИТО

Автореферат разослан "_"__2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.П. Шевченко

1ZS-3&

№ áw

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Оперативная техника с применением стержня Харрингтона стала основой хирургии сколиоза со времени его первого использования (Harrington P.R., 1962). Любые новейшие методики с применением позвоночных инструментариев нового поколения требуют сравнения с этим так называемым "золотым стандартом" (Richards B.S. et al., 1988). Вошедший с 1983 года в клиническую практику лечения больных с выраженными деформациями позвоночника инструментарий Cotrel-Dubousset приобрел значительную популярность в связи с возможностью достижения многоплоскостной коррекции деформаций позвоночника (Cotrel Y., Dubousset J., 1984). Несмотря на широкое распространение инструментария Cotrel-Dubousset для коррекции идиопатического сколиоза, с самого начала его применения появилось множество сообщений о развитии послеоперационной декомпенсации во фронтальной и сагиттальной плоскостях (Bridwell К.Н., et al., 1991; Lenke L.G., et al., 1992; Richards B.S., et al., 1989; Thompson J.P., et al., 1990; Wood K.B., et al., 1991). Однако причинами, обусловливающими подобные изменения, называются прямо противоположные факторы. Это и гиперкоррекция основной сколиотической дуги (Lonstein J.A., 1992; Patwardhan A.G., et al., 1996), и ригидность деформации позвоночника (Richards B.S., et al., 1989), и ошибки в уровнях установки инструментария (Knapp D.R., et al., 1992; Shufflebarger H.L., et al., 1990), и передача так называемого "деротирующего маневра" на парагиббарные отделы позвоночника (Webb J.K., et al., 1995; Wood К.В., et al., 1991), и отсутствие возможности учесть при обследовании пациентов перед операцией баланс туловища в трехмерном пространстве (Dubousset J., 1995; Patwardhan A.G., et al., 1996).

В недалеком прошлом сколиотическая деформация и результаты ее хирургической коррекции оценивались либо методом Cobb по рентгенограммам, либо клинически с использованием простых технических средств (Thulbourne Т., et al., 1976; Willner S., 1981). Несмотря на высокую информативность рентгенографии, деформацию позвоночника в горизонтальной плоскости трудно исследовать по одноплоскостным рентгенограммам (Nash C.L., Мое J.H., 1969; Perdriolle R., Vidal J., 1985).

Реальная возможность количественной оценки формы туловища появилась только в 80-х годах с созданием компьютерно-оринтированных систем (Turner-Smith A.R., et al., 1988). В последние годы для оценки деформации позвоночника все шире применяются методы трехмерного исследования дорсальной поверхности туловища больного (Bettany J., et al., 1992; Tredwell SJ., et al., 1988). В России наибольшее распространение получил метод компьютерной оптической топографии, разработанный в 1994 году в Новосибирском НИИТО (Сарнадский В.Н. с соавт., 1996). Он не только позволяет оценить рельеф поверхности спины больного, но и положение его туловища в трехмерном пространстве (Сарнадский В.Н. с соавт., 1998).

Отсутствие в литературе данных о причинно-следственной связи между предоперационным состоянием больного, методикой предоперационного планирования, техническими особенностями операции и ухудшением результатов оперативного лечения деформации позвоночника в послеоперационном периоде, а также наличие в распоряжении клиники различных корригирующих инсгрументариев и высокотехнологичных методов исследования, позволяет нам поставить зада-

чу решения актуальной проблемы оптимизации оперативного лечения идиопатических деформаций позвоночника.

Цель исследования: оптимизация результатов оперативного лечения у больных идиопатическим сколиозом с использованием методов трехмерного исследования туловища.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты хирургической коррекции идиопатического сколиоза при использовании инсгрументариев Ште^ОиЬоиэ^ и Эгиттопс! по клиническим, рентгенологическим и топографическим данным в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

2. Выявить взаимосвязи между данными рентгенологического, клинического методов исследования и метода компьютерной оптической топографии.

3. Изучить случаи рентгенологической потери коррекции и ухудшения формы спины и баланса туловища в послеоперационном периоде с позиции трехмерного анализа и выявить их причины.

4. Оптимизировать принципы планирования хирургической коррекции с помощью методов трехмерного исследования туловища пациентов.

5. Разработать методику, позволяющую больным быстро и полноценно адаптироваться к новым условиям статики и динамики в послеоперационном периоде.

6. Определить параметры клинически значимой потери коррекции деформации позвоночника в послеоперационном периоде для проведения комплексной оценки результатов оперативного лечения.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование влияния различных вариантов хирургической коррекции ИС на форму, баланс туловища и состояние сколиотических дуг и парагиббарных отделов с использованием клинико-рентгенологических данных в сочетании с методом компьютерной оптической топографии.

Определены основные и второстепенные, не имеющие клинической значимости для оценки результатов оперативного лечения, топографические и рентгенологические параметры и показатели.

Случаи потери послеоперационной коррекции деформации позвоночника и ухудшения баланса туловища впервые исследованы с применением методов трехмерного анализа туловища.

На основе анализа полученных данных оптимизированы принципы трехмерного планирования оперативного вмешательства с учетом величины исследованных параметров до операции.

Практическая значимость.

Разработана методика оценки состояния деформации позвоночника, формы спины и положения туловища в трехмерном пространстве на этапах наблюдения после корригирующей операции.

Разработана методика планирования хирургической коррекции с помощью трёхмерного анализа дорсальной поверхности туловища пациента.

Разработана методика устранения остаточных послеоперационных нарушения баланса туловища больных ИС.

Разработана методика выявления случаев клинически значимой потери коррекции для определения дальнейшей тактики ведения больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод компьютерной оптической топографии позволяет объективно проводить трехмерный анализ формы спины и положения туловища в пространстве у больных ИС на этапах оперативного лечения.

2. Использование принципов трехмерного планирования коррекции ИС и проведение индивидуальной программы реабилитации позволяет улучшить результат хирургического лечения и максимально снизить риск ухудшения баланса туловища и внешнего вида больных в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Выявление признаков клинически значимой потери коррекции деформации позвоночника позволяет вовремя изменить тактику ведения больных в послеоперационном периоде.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Медицина в XXI веке: эстафета поколений», посвященной 80-летию со дня рождения академика Г.А.Илизарова и РНЦ «ВТО» (Москва, 2001 г.), заседаниях Новосибирской Ассоциации травматологов-ортопедов (2002, 2003 гг.), научно-практической конференции SICOT (Санкт-Петербург, 2002 г.), международном конгрессе GICD (Санкт-Петербург, 1999 г.), международном заседании общества позвоночных деформаций (Афины, 2002 г.).

Результаты исследования внедрены в работу клиники вертебро-логии детского и подросткового возраста ФГУ "Новосибирского НИИТО Росздрава".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 7 - в иностранной литературе.

Объем и структура работы. Работа изложена на 161 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, трех глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст иллюстрирован 36 рисунками и 49 таблицами. Библиографический указатель состоит из 211 работ, в том числе 18 отечественных и 193 зарубежных.

Личный вклад: весь материал данного исследования собран, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость работы, основные положения работы, выносимые на защит/.

В первой главе представлен обзор литературы, характеризующий различные методы оценки деформаций позвоночника, этапы развития инструментариев для коррекции деформаций позвоночника, проблемы, связанные с применением для этой цели СЭ1, планирование оперативного вмешательства, а также возможности комбинаций методов оперативного лечения деформациях позвоночника. Анализ литературных источников показал актуальность поставленных в работе задач и недостаточное количество специальных исследований по данной проблеме.

Во второй главе представлены материал и методы исследования. В основу работу положены результаты обследования и хирургического лечения 76 пациентов с ИС в возрасте от 11,9 до 21,4 года (в среднем 15,7 года), которым в отделении детской и подростковой вертеброло-

гии Новосибирского НИИТО произведена оперативная коррекция с применением двух типов позвоночных инструментариев - дистрактора Харрингтона с проволочными петлями по Огиттопс! и СР1 (за период 1997 - 2001 годы).

С применением инструментария Огиттопс! прооперировано 35 пациентов в возрасте от 12,1 до 20,9 лет (средний возраст 15,8 года) с ИС IV степени. Среди них мужского пола был 1 (2,9%), женского пола - 34 (97,1%). С левосторонними сколиотическими дугами - б пациентов (17,1%), с правосторонними - 29 (82,9%), с грудной локализацией сколиотической дуги - 25 пациентов (71,4%), грудопоясничной - б (17,1%), поясничной - 4 (11,4%). У 14 пациентов основная сколиоти-ческая дуга не имела противоискривлений (34%), у остальных 21 пациента имелась дуга противоискривления (66%). Из всех пациентов, оперированных с помощью инструментария Огиттопс), 26 подверглись двухэтапному оперативному вмешательству, когда сразу после проведения мобилизующей дискэктомии с межтеловым спондилодезом проводится коррекция деформации позвоночника. Только 9 пациентов оперировано одноэтапно.

С применением С01 прооперирован 41 пациент в возрасте от 11,9 до 21,4 года (средний возраст 15,7 года) с ИС IV степени. Среди них мужского пола было 2 (4,9%), женского пола - 39 (95,1%). С левосторонними сколиотическими дугами - 4 пациентов (9,8%), с правосторонними - 37 (90,2%), с фудной локализацией сколиотической дуги -33 пациента (80,5%), грудопоясничной - 8 (19,5%). У 15 пациентов основная сколиотическая дуга не имела противоискривлений (36,6%), у остальных 26 пациентов имелась дуга противоискривления (63,4%). Из 41 пациента, оперированных с помощью С01, двухэтапному опера-

тивному вмешательству подверглись 13. Остальные 28 оперированы одноэтапно без мобилизующей дискэктомии. Такое распределение зависело от тяжести деформации позвоночника, ее ригидности и возраста больного на момент проведения операции.

В исследовании применялись следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, метод топографического обследования дорсальной поверхности туловища (с применением компьютерного оптического топографа КОМОТ), статистический.

В третьей главе описаны и проанализированы рентгенологические показатели пациентов на этапах оперативного лечения и наблюдения после операции в обеих группах. Кроме того, исследованы корреляционные связи между рентгенологическими и топографическими показателями в группах прооперированных больных.

В группе больных, оперированных СМ, характерно улучшение всех показателей основной и, при наличии, дуги противоискривления. Средняя величина основной сколиотической дуги и дуги противоискривления уменьшились с 76,9° и 53,7° до 36,6° и 29,4° соответственно. В отдаленном послеоперационном периоде отмечена потеря коррекции основной дуги на 3,2° за 1-й год и 1,5° за 2-й год после операции. Потеря коррекции дуги противоискривления составила 4,7° за 1-й год и 2,3° за 2-й год после операции. При этом потеря коррекции основной сколиотической дуги отмечена у 32 больных (78%) и дуги противоискривления у 25 больных (96%).

При наблюдении за динамикой изменений компенсаторных возможностей пациентов по удержанию туловища в вертикальном положении в процессе лечения отмечено, что при наличии у больных до операции значительной декомпенсации во фронтальной плоскости в

пределах 20,5 мм, после операции происходит ее уменьшение до 13,6 мм. Через 1 год после операции продолжается уменьшение декомпенсации деформации позвоночника до 10,1 мм, а через 2 года до 6,5 мм.

С01 в соответствии с составленным планом операции в нижнепоясничном отделе позвоночника устанавливался на различных уровнях и, соответственно, удалении от нижнего стабильного позвонка. Как наклон нижнего инструментированного позвонка, так и процент его смещения в сторону от края стабильной зоны не имели тенденции к значительной их нормализации. Наклон же 1.4 позвонка, несмотря на уменьшение после операции, через 2 года вернулся к дооперационно-му уровню.

В боковой проекции величины лордоза и кифоза в целом незначительно менялись за период наблюдения с тенденцией к увеличению лишь в отдаленные сроки после операции. При этом внутри зоны стояния инструментария динамика параметров достоверно отсутствовала. Общие же изменения кифоза и лордоза в отдаленном послеоперационном периоде были отмечены на уровнях выше и ниже стояния инструментария.

При выявлении корреляционных связей выявлено, что для эффективности лечения возраст больного и количество фиксирующих крючков инструментария, находящихся вне нагрузки, практического влияния не оказывали. При анализе корреляции с потерей коррекции была обнаружена сильно положительная связь с углом к вертикали, под которым располагалась ось инструментария СО после операции (г = 0,71). Еще одним важным параметром, влияющим на потерю коррекции деформации позвоночника, явилась декомпенсация деформации позвоночника во фронтальной плоскости как до корригирующей

операции (г = 0,7), так после (г = 0,73), а также через 1 год (г = 0,78). Кроме того, обнаружена умеренно-положительная корреляционная связь между потерей коррекции поясничной дуги за 2 года после коррекции С01 и наклоном 14 позвонка на всех этапах лечения (г = 0,53). Этим объясняется предположение о том, что при оставлении находящегося вне стабильной зоны нижнепоясничного отдела позвоночника без включения в зону инструментария, сохраняется высокий риск про-грессирования поясничной дуги в послеоперационном периоде.

В фуппе больных, оперированных по Огиттопс!, также выявлено улучшение всех показателей основной и, при наличии, дуги противоискривления. Средняя величина основной сколиотической дуги и дуги противоискривления уменьшились с 72,7° и 47° до 28° и 22,5° соответственно. В отдаленном послеоперационном периоде также отмечена потеря коррекции основной дуги на 7,3° за 1-й год и 4,4° за 2-й год после операции. Потеря коррекции дуги противоискривления составила 5,7° за 1-й год и 3,5° за 2-й год после операции. При этом потеря коррекции как основной сколиотической дуги, так и дуги противоискривления отмечена у всех 35 больных (100°/В£личина декомпенсации туловища после операции не меняется. Более того, она не меняется и через 1 года после операции. Только к 2 годам после операции происходит незначительное уменьшение декомпенсации с 15,7 мм до 13,7 мм.

Отдел позвоночника, расположенный ниже инструментария, не только не имел тенденции к нормализации во фронтальной плоскости, но практически вернулся к первоначальному уровню, а по некоторым значениям превысили дооперационный (см. Рис.1).

Рис. 1. Наклон нижнего инструментированного позвонка и процент его смещения в сторону от стабильной зоны на этапах лечения Сй1 (слева) и йгиттопс! (справа).

В боковой проекции лордоз уменьшился с 51,9° до 42,2° после операции, а затем постоянно нарастал, к 1 году после операции до 48,9°, к 2-м годам до 52,9°. Кифоз после операции уменьшился с 26,6° до 18,1°, через 1 год вернулся к дооперационному значению 26°, а при обследовании в 2 года после операции вырос до 29,8°. При этом внутри зоны стояния инструментария не изменилась только величина наклона верхнего инструментированного позвонка. Наклон нижнего инструментированного позвонка уменьшился после операции с 11,1е до 6,7°. Через 1 год он не изменился и только через 2 года после операции вернулся к дооперационному значению 12°.

При выявлении корреляционных связей у больных, оперированных по Огиттопс!, выявлено, что они во многом были схожи с полученными при корреляционном анализе рентгенологических параметров в группе СР1. Обнаружена сильно положительная связь потери коррекции деформации позвоночника за 2 года после операции с углом к вертикали, под которым располагалась ось дистрактора Хар-

рингтона (г = 0,68). Важным параметром, влияющим на потерю коррекции деформации позвоночника, явилась декомпенсация деформации позвоночника во фронтальной плоскости как до операции (г = 0,7), так после корригирующей операции (г = 0,56). Была выявлена умеренно положительная корреляционная связь между потерей коррекции поясничной дуги за 2 года после коррекции по Drummond и наклоном L4 позвонка на всех этапах лечения. С потерей коррекции поясничной дуги был связан процент смещения нижнего инструментированного позвонка от края стабильной зоны (г = 0,49). Главным отличием в группе Drummond от группы CDI было наличие зависимости потери коррекции от количества несостоятельных крючков (г = 0,67).

В четвертой главе описаны и проанализированы топографические показатели пациентов на этапах оперативного лечения и наблюдения после операции в обеих группах.

В группе больных, оперированных CDI, характерно уменьшение всех основных топографических параметров, соответствующих клиническим данным. Декомпенсации туловища с 25,3 мм до операции уменьшилась до 14,6 мм после, через 1 год до 8,6 мм, а к 2 годам после операции до 6,6 мм. Наклон плеч и лопаток также значительно уменьшились в результате операции.

Отмечена характерная динамика дополнительных топографических параметров фронтальной плоскости, не имеющих клинических аналогов. Все они, и угол латеральной асимметрии основной дуги (LA1) и дуги противоискривления (LA2), являющиеся топографическими аналогами угла Кобба, и ротация вершины основной дуги и дуги противоискривления относительно их границ (RAI и RA2), и латеральная девиация 1-й и 2-й дуги (LD1 и LD2) изменялись на этапах опера-

тивного лечения одинаково. Сначала отмечалось их выраженное уменьшение после операции, а затем незначительное увеличение к 1 году после операции. В отдаленном периоде какой-либо динамики не отмечалось.

В сагиттальной плоскости большинство параметров не менялось значительно в результате операции и в послеоперационном периоде. Изменения в основном коснулись индекса сбалансированности высоты лордоза и кифоза (1Н) и индекса сбалансированности углов лордоза и кифоза (1А1), отражающих метрический и угловой баланс между этими физиологическими изгибами. 1Н снизился с 1,6 до 1,1 к 1 году после операции. 1А1 достиг величины 1,1 к году после операции.

При общей оценке топографических изменений в горизонтальной плоскости можно говорить об отсутствии изменений горизонтального баланса на этапах лечения. Кроме того, отмечается выраженная динамика в области вершины деформации. Паравертебральный угол (Я2М) и объемная асимметрия (\/М) уменьшились с 36,4° и 21,5 мм соответственно до 19° и 16 мм после операции. К 2 годам после операции достоверных изменений не отмечалось.

Топографические интегральные индексы, отражающие общие изменения формы спины, значительно уменьшаются после операции, а затем не претерпевают каких-либо изменений.

При исследовании корреляции между рентгенологическими и топографическими параметрами в группе СР1 величина основной ско-лиотической дуги, а также позвоночная ротация на вершине имели положительную корреляционную связь от умеренной до сильной с основными топографическими параметрами фронтальной и горизонтальной плоскостей, описывающими форму спины в соответствующих про-

екциях. Наибольшая зависимость величины дуги отмечена от паравер-тебрального угла (г = 0,44...0,83), объемной асимметрии (г = 0,62...0,81), угла латеральной асимметрии (г = 0,60...0,77), общего интегрального индекса нарушения формы спины (г = 0,62...0,74), интегрального индекса асимметрии лопаток (г = 0,46...0,68). Наибольшую зависимость от ротации имели объемная асимметрия (г = 0,68...0,82), паравертебральный угол (г = 0,53...0,80), индекс нарушения формы спины в горизонтальной плоскости (г = 0,66...0,74), общий интегральный индекс нарушения формы спины (г = 0,67...0,71) и интегральный индекс асимметрии лопаток (г = 0,42...0,66). Единственными параметрами, имеющими умеренные положительные корреляционные связи с потерей коррекции, были общий интегральный индекс нарушения формы спины (РТ1) (г = 0,53) и интегральный индекс нарушения формы спины в горизонтальной плоскости (РП-С) (г = 0,51).

При оценке взаимосвязи основных топографических параметров между собой был выявлен наиболее значимый по степени корреляции с остальными. Этим параметром был горизонтальный поворот лопаток (СБ). Он имел положительные корреляционные связи от умеренно высоких до высоких с основными параметрами фронтальной и горизонтальной плоскостей, а также с РТС-в и РП (г = 0,56...0,80).

В группе больных, оперированных по Огитиюп<1, было характерно то, что все дополнительные топографические параметры фронтальной плоскости в результате операции значительно снижались, а затем происходило их небольшое увеличение к 1 году после операции без дальнейшей динамики. В этом прослеживалось сходство изменений топографических показателей больных группы Огиттопс! с груп-

пой С01. Главным и единственным отличием между ними явилось отсутствие динамики наклона туловища и, соответственно, его декомпенсации во фронтальной плоскости на всех этапах обследования больных после операции (см. Рис. 2).

До После 1 год 2 года

■РНакТул

До После 1 год 2 года

Рис. 2. Динамика показателей КОМОТ во фронтальной плоскости на этапах лечения СО! (слева) и Огиттопс1 (справа).

В сагиттальной плоскости отмечено уменьшение лордоза с 21,6 мм до 15,3 мм с отсутствием восстановления высоты лордоза на протяжении послеоперационного периода. Высота кифоза не претерпела значительных изменений на этапах обследования пациентов. Сагиттальный баланс не имел тенденции к улучшению после операции.

При общей оценке топографических изменений в горизонтальной плоскости можно говорить об отсутствии изменений горизонтального баланса после коррекции по Огиттопс!. Кроме того, отмечается отчетливая динамика в области вершины деформации. Она является отражением коррекции ротационного компонента деформации позвоночника. Выраженное смещение деформации в результате операции сопровождается увеличением индексов асимметрии и высоты лопаток, а затем гармонизации формы спины в горизонтальной плоскости на

протяжении 1-го года после операции. Дальнейших изменений не происходит.

Большинство интегральных топографических индексов значительно уменьшается после операции, а затем не претерпевают каких-либо изменений. Единственным индексом, нарастающим к контрольному обследованию больного в 1 год после операции, является интегральный индекс нарушений формы туловища в горизонтальной плоскости РП-С. Он уменьшается сразу после, затем увеличивается к 1 году после операции. Изменение РП-С сопровождается продолжающимся увеличением ротационного компонента деформации позвоночника, характерного для группы больных, оперированных по Огиттопс!. В остальном динамика основных индексов асимметрий сходна в группах С01 и Огиттопс!.

При исследовании корреляции между рентгенологическими и топографическими параметрами в группе Огиттопс! величина основной сколиотической дуги, а также позвоночная ротация на вершине имели положительную корреляционную связь от умеренной до сильной с основными топографическими параметрами фронтальной и горизонтальной плоскостей, описывающими форму спины в соответствующих проекциях. Наибольшая связь величины основной дуги найдена с индексом нарушения формы спины в горизонтальной плоскости (г = 0,59...0,83), общим интегральным индексом нарушения формы спины (г = 0,44...0,82), углом латеральной асимметрии (г = 0,56...0,80), объемной асимметрией (г = 0,52...0,80) и латеральной дистанцией (г = 0,45...0,79). Наибольшую зависимость от ротации имели объемная асимметрия (г = 0,69...0,81), индекс нарушения формы спины в горизонтальной плоскости (г = 0,73...0,8), паравертебральный угол

(г = 0,67...0,77) и общий интегральный индекс нарушения формы спины (г = 0,69...0,72). Интегральный индекс асимметрии лопаток умеренно связан как с величиной сколиотической дуги (г = 0,44...0,59), так и с ее ротацией на вершине (г = 0,54...0,66).

При оценке влияния потери коррекции деформации позвоночника на те или иные топографические параметры выявлено, что единственным параметром, имеющим слабо умеренную положительную корреляционную связь с потерей коррекции, был интегральный индекс нарушения формы спины в горизонтальной плоскости (г = 0,36). Общий интегральный индекс нарушения формы спины у пациентов, оперированных по Drummond, в отличие от группы CDI, не имел какой-либо связи с потерей коррекции в послеоперационном периоде (г = 0,12).

При оценке взаимосвязи основных топографических параметров между собой наиболее значимым по степени корреляции с остальными оказался горизонтальный поворот лопаток (GS). Он имел положительные корреляционные связи от умеренно высоких до высоких с основными параметрами фронтальной и горизонтальной плоскостей, а также индексами нарушения формы в горизонтальной плоскости и общего нарушения формы спины.

Проанализированные данные свидетельствуют о том, что в результате оперативного лечения коррекция деформации позвоночника улучшает в большей степени форму спины, которая, несмотря на рентгенологическую потерю коррекции, происходящую у всех больных в группе Drummond при всех деформациях и в значительно большей степени, чем при CDI, постепенно улучшается в отдаленном послеоперационном периоде. Кроме того, рентгенологическая потеря коррек-

ции, происходящая на протяжении послеоперационного периода, причём любой степени, не проявляется выраженным изменением внешнего вида больных. Эти изменения лишь в незначительной степени сопровождаются увеличением асимметрии в горизонтальной плоскости, выражающиеся клинически в увеличении реберного горба в послеоперационном периоде.

В пятой главе дана характеристика основных методов предоперационного планирования оперативного лечения пациентов с ИС и их послеоперационной реабилитации. Кроме того, на основе анализа полученных данных предложены собственные методы предоперационного планирования, послеоперационной реабилитации и оценки отдаленных результатов оперативного лечения. Дана характеристика «клинически значимой потери коррекции».

Задача улучшения результата оперативного лечения больных за счёт достижения наилучшей коррекции деформации позвоночника, снижения риска декомпенсации и ускорения реабилитации больных после операции, была решена в результате разработки собственного способа предоперационного планирования. Он предназначен для хирургической коррекции при подростковом ИС с применением различных модификаций инструментария Со^е1-0иЬоизэе1 (С01). В основе способа лежит комплексный анализ рентгенограмм позвоночника и топограмм дорсальной поверхности туловища. При отсутствии декомпенсации туловища планирование предстоящего оперативного вмешательства проводится по классической схеме ОиЬоиэзе!:. При выявлении декомпенсации туловища в одной или нескольких плоскостях на рентгенограммах и топограммах мы проводим коррекцию расположения фиксирующих крючков инструментария, изменяем изгиб стержней,

или усиливаем воздействие на крючки с соответствующей стороны для устранения декомпенсации после операции. Кроме того, нижние инструментированные позвонки должны располагаться в стабильной зоне и находиться в наиболее горизонтальном положении во фронтальной плоскости и ниже вершины лордоза в сагиттальной, чтобы исключить или снизить возможность наклона инструментария по отношению к вертикали. При осуществлении методики трехмерного планирования из 30 пациентов признаки декомпенсации туловища во фронтальной плоскости удалось устранить у 24 (80%).

Для решения задачи устранения дисбаланса туловища больного после операции как основного фактора риска возможного прогресси-рования деформации позвоночника нами был разработан способ коррекции остаточных послеоперационных нарушений баланса туловища. В основе способа лежит выработка нового двигательного стереотипа за счёт выполнения программы изометрических напряжений мышц тела. При наличии признаков декомпенсации туловища после операции эта программа проводится в период адаптации больного к вертикальному положению в клинике под контролем врача, а после выписки домой самостоятельно с помощью зеркала. Активные изометрические напряжения мышц туловища до устранения дисбаланса проводятся во время прогулок пациента. При осуществлении методики послеоперационной реабилитации у б пациентов признаки декомпенсации туловища во фронтальной плоскости удалось устранить у всех б (100%).

После применения у больных подростковым ИС корригирующих инструментариев любого типа происходит выраженное уменьшение сколиотической деформации позвоночника и, вместе с этим, улучшение формы спины пациентов и уменьшение асимметрий поверхности

спины. При этом уменьшается большинство основных топографических параметров, описывающих как фронтальную, так и сагиттальную и горизонтальную плоскости. В наибольшей степени это касается параметров, описывающих вершину деформации позвоночника и деформацию во фронтальной плоскости, а также интегральных индексов асимметрий, являющихся совокупностью асимметрий формы туловища, параметров горизонтального и фронтального баланса. Этими параметрами являются 13 таких взаимозависимых показателей, как индексы асимметрий лопаток (PTI-SA и 1H1S), фронтальные описывающие показатели величины основных дуг и, при наличии, дуг противо-искривления (LA, RA и LD), показатели фронтального баланса (FT), основные сагиттальные параметры (величина кифоза А1К и лордоза A1L), горизонтальные параметры (R2M, VM и GS) и интегральные индексы нарушений формы спины (PTI и PTI-G). Вместе указанные выше 13 топографических параметров позволяют оценить форму спины и баланс туловища в 3-D пространстве, нарушения которых вызывают жалобы со стороны больных на ухудшения в отдаленном послеоперационном периоде в виде увеличения реберного горба и выстояния лопаток, наклона всего туловища в ту или другую сторону.

Термином «клинически значимая потеря коррекции» мы хотели бы обозначить состояние больного с деформацией позвоночника в отдаленном послеоперационном периоде, когда вне зависимости от рентгенологических изменений в динамике происходит заметное ухудшение клинических показателей, таких как наклоны туловища в ту или иную сторону, увеличение выстояния лопаток и реберного горба, а также значительное увеличение группы из 13 описанных выше топографических параметров фронтального и горизонтального баланса ту-

ловища, формы спины во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Отсутствием признаков «клинически значимой потери коррекции» можно констатировать благоприятное течение отдаленного послеоперационного периода после оперативного лечения ИС.

По указанным выше критериям проведена оценка динамики послеоперационного периода у пациентов обеих групп прооперированных больных. Отмечено, что в группе СЭ1 не выявлено больных с признаками «клинически значимой потери коррекции», несмотря на то, что среди них были пациенты с рентгенологической потерей коррекции основной дуги в 11° и 12° по Коббу. В группе Эгиттопс) из 35 больных у 8 (23%) были выявлены признаки «клинически значимой потери коррекции». Среди них у 5 имела место несостоятельность точек опоры с последующей потерей первичной коррекции рентгенологически от 14° до 34°. У остальных 3 больных потеря коррекции составила от 16° до 33° по Коббу. У всех 8 больных по группе 13 исследованных топографических параметров в целом произошло ухудшение в пределах от 20% до 60%. Было констатировано неблагоприятное течение отдаленного послеоперационного периода. У одной больной потребовалось удаление инструментария Огиттопс! в связи с его полной несостоятельностью из-за выхода из опоры обоих фиксирующих крючков.

В заключении суммированы основные положения диссертации, показаны главные закономерности изменения рентгенологических и топографических показателей у больных на этапах оперативного лечения, выделены сходства и различия этих изменений при использовании обеих методик оперативного лечения ИС.

В целом, констатировано, что необходимо применять принципы трехмерного планирования для достижения наиболее благоприятных результатов лечения, после подъема больных в вертикальное положение разрабатывать программу изометрических упражнений для устранения послеоперационного дисбаланса туловища, проводить обследование больных по основным 13 топографическим параметрам для выявления признаков «клинически значимой потери коррекции» и использования возможности изменения тактики ведения больных в отдаленном послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение И С с применением позвоночных ин-струментариев приводит не только к выраженному уменьшению деформации позвоночника, но также к улучшениям формы спины и баланса туловища, что в большей степени зависит от типа используемого инструментария.

2. Изменения рентгенологических, клинических и топографических параметров взаимосвязаны на всех этапах оперативного лечения и дополняют друг друга при составлении общей картины происходящих в организме процессов адаптации позвоночника к новым условиям.

3. Случаи рентгенологической потери коррекции, а также ухудшения формы спины и баланса туловища связаны с нарушениями принципов трёхмерной коррекции деформации позвоночника или грубыми техническими ошибками во время операции.

4. Предоперационное планирование должно проводиться с помощью комплексного трехмерного анализа при сравнении рентгенограмм позвоночника и топограмм дорсальной поверхности туловища.

5. Использование индивидуально разработанной программы изометрических напряжений мышц тела позволяет устранять послеоперационный дисбаланс туловища больного.

6. Проводя комплексную оценку результатов оперативного лечения ИС при помощи 13 главных топографических параметров на наличие признаков клинически значимой потери коррекции можно сделать вывод о течении послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для исключения проблем с потерей коррекции деформации позвоночника в послеоперационном периоде и ухудшением внешнего вида больных в отдаленные сроки после хирургического лечения необходимо проводить предоперационное планирование с учетом принципов трёхмерной коррекции деформации комплексно, анализируя рентгенограммы позвоночника и топограммы дорсальной поверхности туловища.

При наличии после операции признаков остаточного дисбаланса туловища, необходимо стремиться к его устранению, разрабатывая и выполняя индивидуальную программу изометрических напряжений мышц тела в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Результаты хирургического лечения ИС должны оцениваться с применением комплекса рентгенологических и топографических исследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., Болбас Д.В., Новиков В.В., Васюра А.С., Кирилова И.А., Лебедева М.Н. Хирургическое лечение деформаций позвоночника инструментарием COtrel-Dubousset // Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск. - 1997. -с. 172-173.

2. Mikhailovsky M.V., Bolbas D.V., Novikov V.V., Vasjura A.S., Le-bedeva M.N., Kirilova I.A. CD instrumentation in the treatment of spinal deformities // Трети симпозиум по хирургия на гребначния стълб с международно участие. - Цигов Чарк, Болгария. - 2-4 окгомври 1997. - с. 30-32.

3. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., Новиков В.В., Кирилова И.А. Инструментарий Cotrel-Dubousset в хирургии идиопатического сколиоза // Вертебрология - проблемы, поиски, решения. - Москва. -27-29 мая 1998. - с. 34-35.

4. Mikhailovsky M.V., Fomichev N.G., Sarnadsky V.N., Novikov V.V., Shevtsov A.V. 3-D changes in shape of the spine and gait analysis of patients with idiopathic scoliosis before and after CD-instrumentation // 2nd Combined Meeting European Spine Society and European Spinal Deformities Society. - Innsbruck, Austria. - June 23-27,1998. Abstracts - p. 65.

5. Mikhailovsky M.V., Fomichev N.G., Sarnadsky V.N., Novikov V.V. Computer optical topography evaluation of scoliotic patients before and after CD-instrumentation // Meeting of the International Research Society of Spinal Deformities. - Burlington, Vermont, USA. - June 28№Ои1у 1st, 1998. Abstracts. - p. 85.

6. Михайловский M.B., Новиков В.В., Васюра А.С., Болбас Д.В., Лебедева М.Н., Удалова И.Г. Хирургическая коррекция деформаций

позвоночника с помощью инструментария Cotrel-Dubousset // Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. - Ярославль. - 1999. - с. 595-597.

7. Mikhailovsky M.V., Sarnadsky V.N., Novikov V.V. Three dimensional correction with CD instrumentation and pure Harrington distraction in the treatment of idiopathic scoliosis // Management of Spinal Disorders, III East-European GICD Congress. - Saint-Petersburg. - 1999.

8. Mikhailovsky M.V., Fomichev N.G., Sarnadsky V.N., Novikov V.V. Computer optical topography evaluation of scoliotic patients before and after CD-instrumentation // Research into Spinal Deformities 2nd. -I.A.F. Stokes (Ed), IOS Press, 1999. - p. 336.

9. Михайловский M.B., Фомичев Н.Г., Новиков B.B., Васюра

A.С., Кирилова И.А., Болбас Д.В., Лебедева М.Н. Инструментарий Cotrel-Dubousset в хирургии идиопатического сколиоза // Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н.Приорова. - 1999. - №2. - с. 3-7.

10. Михайловский М.В., Новиков В.В., Васюра А.С., Лебедева М.Н., Удалова И.Г., Лаврова Г.П. Инструментарий Cotrel-Dubousset (CDI) в хирургическом лечении различных форм идиопатического сколиоза // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь. - Минск. - 30 ноября-1 декабря 2000. - Том II. - с. 212-220.

11. Васюра А.С., Новиков В.В., Михайловский М.В., Сарнадский

B.Н. Трехмерная коррекция идиопатического сколиоза инструментарием Cotrel-Dubousset и Harrington. Сравнительная оценка методом компьютерной оптической топографии // Новое в решении актуальных

проблем травматологии и ортопедии. Сборник научных работ конференции молодых ученых. - Москва. - 2000. - с. 120.

12. Новиков В.В., Васюра А.С., Михайловский М.В., Сарнадский В.Н. Трехмерная коррекция идиопатического сколиоза Cotrel-Dubousset и Harrington // 13 научно-практическая Конференция SICOT. - Санкт-Петербург. - 23-25 мая 2002. - Тезисы докладов, с. 27.

13. Mikhailovsky M.V., Sarnadsky V.N., Novikov V.V. Standard parameters for three-dimensional assessment of patient's trunk dorsal surface // International Research Society of Spinal Deformities Meeting. - Athens, Greece. - 24-27 May 2002. - Abstracts. - p. 54.

14. Новиков B.B., Михайловский M.B., Сарнадский B.H., Васюра

A. С. Трехмерная коррекция идиопатического сколиоза инструмента-риями Cotrel-Dubousset и Harrington // YII съезд травматологов-ортопедов России. - Новосибирск. - 2002. - Том 1.- с. 159.

15. Mikhailovsky M.V., Novikov V.V., Sarnadsky V.N. Three-dimensional correction with CD Instrumentation and Harrington rod in the treatment of idiopathic scoliosis // Research into Spinal Deformities 4th. -IOS Press, 2002. - pp. 216-221.

16. Новиков B.B., Михайловский M.B., Васюра A.C., Сарнадский

B.Н. Коррекция идиопатического сколиоза инструментарием Cotrel-Dubousset и Harrington // Материалы международного симпозиума «Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы Лечения». - Москва. - 2003. - с. 168174.

17. Mikhailovsky М., Fomichev N., Novikov V., Vasjura A., Lebedeva М. Surgical treatment of most severe neglected idiopathic scoliosis //

Spineweek 2004. Combined Meeting of Leading Scientific Spine Societies. -Porto, Portugal. - 2004. - Abstract book. - p. 891.

18. Новиков B.B., Васюра A.C. Трехмерная оценка оперативного лечения идиопатического подросткового сколиоза // Хирургия позвоночника. - 2004. - №2. - с. 19-24.

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ТЕРМИНЫ И СОКРАЩЕНИЯ

ТОДП - топографическое обследование дорсальной поверхности

туловища пациентов

КОМОТ - компьютерный оптический топограф

ИС - идиопатический сколиоз

CDI - Cotrel-Dubousset Instrumentation (инструментарий Cotrel-

Dubousset)

3-D - З-Dimensional (трёхмерный)

FT - угол наклона туловища во фронтальной плоскости

А1К - описанный угол раскрытия кифоза

АН - описанный угол раскрытия лордоза

LA1 - угол латеральной асимметрии первой дуги

LA2 - угол латеральной асимметрии второй дуги

RA1 - ротация вершины первой дуги относительно границ

RA2 - ротация вершины второй дуги относительно границ

LD1 - латеральная девиация первой дуги

LD2 - латеральная девиация второй дуги

IH - индекс сбалансированности высот лордоза и кифоза

IA1 - индекс сбалансированности углов лордоза и кифоза

GS - поворот лопаток в горизонтальной плоскости

R2M - паравертебральный угол

VM - объёмная асимметрия

РТС-БА - интегральный индекс асимметрии лопаток РТС - общий интегральный индекс нарушения формы дорсальной поверхности туловища РТС-С - интегральный индекс нарушений формы туловища в горизонтальной плоскости

Подпись диссертанта

in 1« 3 7«

РНБ Русский фонд

2006-4 12538

Отпечатано в типографии ФГУ Новосибирский НИИТО Росздрава, ул Фруюе 17 Заказ № 879, формат 60x90/16; печ. л. 2,00; тираж 100 Гарнитура Times New Roman

Актуальность исследования

До 1960 года больные с выраженными деформациями позвоночника лечились преимущественно с помощью заднего артродеза без внутренней фиксации с применением в послеоперационном периоде иммобилизации гипсом и постельного режима на протяжении 6-9 месяцев [100]. Инструментарий Харрингтона революционизировал лечение этих пациентов и предоставил возможность эффективной коррекции деформации позвоночника и сохранения достигнутого результата. Оперативная техника с использованием стержня Харрингтона стала основой хирургии сколиоза со времени его первого использования [90]. Любые новейшие методики с применением позвоночных инструментариев нового поколения требуют сравнения с этим так называемым «золотым стандартом» [153]. Введение в клиническую практику инструментария Cotrel-Dubousset из Франции произошло в 1983 году [47]. Этот инструментарий приобрел значительную популярность в связи с возможностью достижения многоплоскостной коррекции деформаций позвоночника. Он предполагает использование множества крючков, коррекцию сагиттальной дуги, комбинирование компрессии, дистракции и деротации с минимальным использованием корсета после операции или даже без такового. Несмотря на широкое распространение инструментария Cotrel-Dubousset для коррекции идиопатического сколиоза, с самого начала его применения появилось множество сообщений о развитии послеоперационной декомпенсации во фронтальной и сагиттальной плоскостях [38, 107, 151, 183, 209]. В этих сообщениях четко не были определены те или иные причины, приводящие к развитию декомпенсации после операции. Более того, причинами, обусловливающими эти нарушения, называются прямо противоположные факторы. Это и гиперкоррекция основной сколиотической дуги [107, 108, 111, 138, 182], и ригидность деформации [38, 151], и ошибки в уровнях установки инструментария [38, 99, 107, 108, 164, 183], и передача так называемого «деротирующего маневра» на парагиббарные отделы позвоночника [82, 101, 120, 150, 151, 196,

209], и отсутствие возможности учесть при обследовании пациентов перед операцией баланс туловища в трехмерном пространстве [64, 138]. Не вызывает сомнения тот факт, что для ответа на эти вопросы требуется соответствующий метод исследования.

Комплексные исследования результатов оперативного лечения подросткового идиопатического сколиоза, включающие совместный анализ рентгенографических показателей, клинических данных и рельефа дорсальной поверхности туловища в известной нам литературе не встречались. В то же время эта информация представляется крайне важной с точки зрения изучения процессов адаптации больного идиопатическим сколиозом к новым условиям статики и динамики, возникающим после оперативного вмешательства.

Идиопатический сколиоз является сложной деформацией, которая кроме изменения положения и ориентации во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях включает также трехмерные структуральные изменения позвонков. В недалеком прошлом сколиотическая деформация и результаты ее хирургической коррекции оценивались либо методом Cobb по рентгенограммам, либо клинически с использованием простых технических средств -таких, как FORMULATOR [184], FLEXICURVE [155], SPINAL PANTOGRAPH [202]. Степень деформации позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях может быть оценена рентгенографически [56, 90, 211]. Структуральные изменения сколиотического позвоночника в горизонтальной плоскости также были описаны многими авторами [73, 172]. Если для оценки ротации Cobb измерял отклонение остистых отростков от срединной линии на прямой рентгенограмме, то Nash и Мое (1969), а позднее Mehta (1973), Drerup (1984) и Perdriolle (1985) использовали для измерений ротационного компонента ско-лиотической деформации тени корней дужек [61, 119, 134, 140]. Несмотря на высокую информативность рентгенографии, деформацию позвоночника в горизонтальной плоскости трудно исследовать по одноплоскостным рентгенограммам, и она может быть оценена или непосредственно на препаратах сколиотического позвоночника, или косвенно, с использованием компьютерной томографии, которая появилась лишь в недалеком прошлом [19, 20]. Томографические срезы через апикальные сегменты деформированного позвоночника на сегодняшний день являются стандартом для измерения ротации [168]. Однако эта методика в значительной степени зависит от положения пациента во время исследования. Изменения формы реберного горба и торсии туловища относительно таза оказывают значительное влияние на точность исследования. Компьютерная томография требует длительного времени для проведения процедуры и большой точности при локализации вершинного позвонка. Имеет значение также и себестоимость процедуры. Кроме того, не все инструментарии, используемые для коррекции деформации позвоночника, позволяют без помех и потери точности провести это исследование. Более того, компьютерная томография не позволяет количественно оценить форму туловища и его положение в пространстве, так как обследование проводится в положении лежа. Такие технические приспособления для контактной оценки формы туловища, как FORMULATOR [184], FLEXICUEVE [155], SPINAL PANTOGRAPH [201], не исключают риска субъективных ошибок оператора и не обеспечивают необходимой точности при оценке небольших изменений.

В начале 70-х годов появилась принципиально новая возможность описания и изучения формы дорсальной поверхности туловища больного с помощью оптического метода муаровой топографии [180]. Этот метод широко использовался при скрининговых обследованиях школьников, однако со временем выяснилось, что количество ложноположительных результатов может достигать по данным Csongradi (1987) 44 %, а по данным некоторых авторов [159] вообще отсутствует какая-либо корреляция между данными муаровой топографии и величиной угла Cobb. Кроме того, многочисленные попытки количественной оценки муаровых топограмм не позволили создать пригодные для практической медицины системы. Реальная возможность количественной оценки формы туловища появилась только в 80-х годах с созданием компью-терно-оринтированных систем, первой из которых была английская система ISIS [191], основанная на компьютерной и телевизионной технике. Эта система позволяла в течение 10 минут получить количественное описание дорсальной поверхности туловища с точностью по высоте рельефа до 3 мм. Целый ряд авторов применили ISIS в оценке результатов хирургического лечения больных идиопатическим сколиозом, что позволило в значительной степени объективизировать получаемый эффект [206, 208]. В последние годы для оценки деформации позвоночника все шире применяются методы трехмерного исследования дорсальной поверхности туловища больного [32, 189]. Из них наиболее распространена электронно-оптическая топографическая система JENOPTIC formetric [62] и Quantec [207], в основе которых лежит растеростереография.

Созданная в Новосибирском Институте травматологии и ортопедии система «Компьютерный оптический топограф», как нам представляется, имеет ряд преимуществ по сравнению с известными зарубежными аналогами. Эти преимущества заключаются в большей скорости обработки (не более 3 секунд) и пространственном разрешении восстановленной поверхности, а также в уровне автоматизации процессов обработки. Кроме того, КОМОТ позволяет оценить не только рельеф поверхности спины больного, но и положение его туловища в трехмерном пространстве [14].

В клинике детской и подростковой вертебрологии Новосибирского НИИТО используются для оперативного лечения идиопатического сколиоза подростков два разных по принципам коррекции метода, а именно: дистрактор Харрингтона с проволочными петлями по Drummond, предполагающий дист-рагирующее воздействие на позвоночник, и инструментарий Cotrel-Dubousset, обеспечивающий трёхмерную коррекцию деформации, что вызывает необходимость провести сравнение этих двух методов с точки зрения изменений в рельефе дорсальной поверхности туловища и ориентации его в пространстве.

Отсутствие в литературе данных о причинно-следственной связи между предоперационным состоянием больного, методикой предоперационного планирования, техническими особенностями операции и ухудшением результатов оперативного лечения деформации позвоночника в послеоперационном периоде, а также наличие в распоряжении клиники различных корригирующих ин-струментариев и высокотехнологичных методов исследования, позволяет нам решить важнейшую проблему оперативного лечения идиопатических деформаций позвоночника.

Цель исследования

Оптимизация результатов оперативного лечения у больных идиопати-ческим сколиозом с использованием методов трёхмерного исследования туловища.

Задачи:

1. Изучить результаты хирургической коррекции идиопатического сколиоза при использовании инструментариев Cotrel-Dubousset и Drummond по клиническим, рентгенологическим и топографическим данным в ближайшем и отдалённом послеоперационном периодах.

2. Выявить взаимосвязи между данными рентгенологического, клинического методов исследования и метода компьютерной оптической топографии.

3. Изучить случаи рентгенологической потери коррекции и ухудшения формы спины и баланса туловища в послеоперационном периоде с позиции трёхмерного анализа и выявить их причины.

4. Оптимизировать принципы планирования хирургической коррекции с помощью методов трёхмерного исследования туловища пациентов.

5. Разработать методику, позволяющую больным быстро и полноценно адаптироваться к новым условиям статики и динамики в послеоперационном периоде.

6. Определить параметры клинически значимой потери коррекции деформации позвоночника в послеоперационном периоде для проведения комплексной оценки результатов оперативного лечения.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование влияния различных вариантов хирургической коррекции идиопатического сколиоза на форму, баланс туловища и состояние сколиотических дуг и парагиббарных отделов с использованием клинико-рентгенологических данных в сочетании с методом компьютерной оптической топографии.

Определены основные и второстепенные, не имеющие клинической значимости для оценки результатов оперативного лечения, топографические и рентгенологические параметры и показатели.

Случаи потери послеоперационной коррекции деформации позвоночника и ухудшения баланса туловища впервые исследованы с применением методов трёхмерного анализа туловища.

На основе анализа полученных данных оптимизированы принципы трёхмерного планирования оперативного вмешательства с учетом величины исследованных параметров до операции.

Практическая значимость исследования

Разработана методика оценки состояния деформации позвоночника, формы спины и положения туловища в трёхмерном пространстве на этапах наблюдения после корригирующей операции.

Разработана методика планирования хирургической коррекции с помощью трёхмерного анализа дорсальной поверхности туловища пациента.

Разработана методика устранения остаточных послеоперационных нарушения баланса туловища больных идиопатическим сколиозом.

Разработана методика выявления случаев клинически значимой потери коррекции для определения дальнейшей тактики ведения больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

Метод компьютерной оптической топографии позволяет объективно проводить трёхмерный анализ формы спины и положения туловища в пространстве у больных идиопатическим сколиозом на этапах оперативного лечения.

Использование принципов трёхмерного планирования коррекции идио-патических сколиозов и проведение индивидуальной программы реабилитации позволяет улучшить результат хирургического лечения и максимально снизить риск ухудшения баланса туловища и внешнего вида больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Выявление признаков клинически значимой потери коррекции деформации позвоночника позволяет вовремя изменить тактику ведения больных в послеоперационном периоде.

Публикации результатов

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 7 в иностранной литературе.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

- клинических конференциях Новосибирского НИИТО МЗ РФ (1999,

2000)

- конференции молодых ученых «Медицина в XXI веке: эстафета поколений», посвященной 80-летию со дня рождения академика Г.А.Илизарова и РНЦ «ВТО», Москва 13-15 июня 2001 года;

- заседаниях Новосибирской Ассоциации травматологов-ортопедов (2002, 2003);

- научно-практической конференции SICOT, г.Санкт-Петербург, 2002 год;

- международном конгрессе GICD, г.Санкт-Петербург, 1999 год;

- международном заседании общества позвоночных деформаций в г.Афины, 2002 год.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу клиники вертебрологии детского и подросткового возраста Новосибирского НИИТО МЗ РФ.

Получен патент на изобретение № 2255648 от 10.07.2005 по заявке № 2003112106 с приоритетом от 24.04.2003 «Способ предоперационного планирования при подростковом идиопатическом сколиозе».

Получено решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2004108935 с приоритетом от 25.03.2004 «Способ коррекции ранних послеоперационных нарушений баланса туловища при идиопатическом сколиозе».

Объем и структура работы

Работа изложена на 162 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (глава с характеристикой материала и методов исследования, трёх глав с анализом собственного материала), заключения, выводов, списка литературы и приложений. Текст иллюстрирован 36 рисунками и 49 таблицами. Библиографический указатель состоит из 211 работ, в том числе 18 отечественных и 193 зарубежных.

выводы

Хирургическое лечение идиопатического сколиоза с применением позвоночных инструментариев приводит не только к выраженному уменьшению деформации позвоночника, но также к улучшениям формы спины и баланса туловища, что в большей степени зависит от типа используемого инструментария.

Изменения рентгенологических, клинических и топографических параметров взаимосвязаны на всех этапах оперативного лечения и дополняют друг друга при составлении общей картины происходящих в организме процессов адаптации позвоночника к новым условиям.

Случаи рентгенологической потери коррекции, а также ухудшения формы спины и баланса туловища связаны с нарушениями принципов трёхмерной коррекции деформации позвоночника или грубыми техническими ошибками во время операции.

Предоперационное планирование должно проводиться с помощью комплексного трёхмерного анализа при сравнении рентгенограмм позвоночника и топограмм дорсальной поверхности туловища.

Использование индивидуально разработанной программы изометрических напряжений мышц тела позволяет устранять послеоперационный дисбаланс туловища больного.

Проводя комплексную оценку результатов оперативного лечения идио-патических сколиозов при помощи 13 главных топографических параметров на наличие признаков клинически значимой потери коррекции можно сделать вывод о течении послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА

ТТТТТ

Для исключения проблем с потерей коррекции деформации позвоночника в послеоперационном периоде и ухудшением внешнего вида больных в отдаленные сроки после хирургического лечения необходимо проводить предоперационное планирование с учетом принципов трёхмерной коррекции деформации комплексно, анализируя рентгенограммы позвоночника и топограм-мы дорсальной поверхности туловища.

При наличии признаков остаточного дисбаланса туловища, необходимо стремиться к его устранению, разрабатывая и выполняя индивидуальную программу изометрических напряжений мышц тела в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Результаты хирургического лечения идиопатических сколиозов должны оцениваться с применением комплекса рентгенологических и топографических исследований.