Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость: клиника, диагностика, лечение

На правах рукописи

АЛЕКПЕРОВ Самид Фаяз оглы

ОБТУРАЦИОННАЯ ОПУХОЛЕВАЯ ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.01.17- Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2013

005059073

005059073

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Ачкасов Евгений Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Директор ФГУ Г'НЦ Колопроктологии Минздрава РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шелыгин Юрий Анатольевич

Заведующий кафедрой хирургии МПФ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова,

доктор медицинских наук, профессор Липницкий Евгений Михайлович

Заведующий кафедрой хирургии ФПДО ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И Евдокимова,

доктор медицинских наук, профессор Панченков Дмитрий Николаевич Ведущая организация: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится » —2013 г. в /^часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомится в ГЦНБМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ по адресу: 117997, г. Москва, Нахимовский проспект, д..49.

Автореферат разослан «_» '______ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

; Актуальность проблемы.

В настоящее время до 73% больных раком ободочной кишки поступают в стационары с различными осложнениями [Ганичкин A.M.,1970; Ермолов A.C., 2001; Маскин С.С. и соавт., 2009; Афендулов С.А., 2010; 265]. В 60-80% наблюдениях опухолевая толстокишечная непроходимость (ОТКН) является первым клиническим "проявлением опухоли ободочной кишки (OK) [Arnaud J.P., Bergamaschi R„ 1994; Алиев C.A.,1998; Ерюхин И.А., 1999; Лотоков A.M. и соавт., 2006;' Чйссов В.И. и соавт., 2010].

Рост заболеваемости раком OK наблюдается практически во всех возрастных группах, но особенно выражен в группе больных пожилого и старческого возраста [Ефимов Г.А. и соавт., 2000; Маньковский Н.Б., 2000; Бондарь Г.В. и соавт., 2003; Мельников P.A., Правосудов Р.В., 2003; Воробьев Г.И. и соавт:, 2009]. Установлено, что около 75% больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью составляют пациенты пожилого и старческого возраста [Блохин H.H., 1981; Campbell, K.L. et al., 2000; Махов Е.М., Мурадалиев М.А., 2003]. У большинства больных пожилого и старческого возраста имеют место выраженные функциональные нарушения' в дёятельнбсти основных жизнеобеспечивающих систем, что существенно снижает возможности и результаты проводимого лечения [Вашакмадзе JT.Â., 2007; Брйскин Б.С. и соавт., 2007; Помазкин В.И., 2008; Слесаренко A.C. и соавт., 2008]. Следует отметить, что в литературе недостаточно освещены особенности течения ОТКН и хирургическая тактика у пациентов пожилого и старческого возраста.

Немаловажным является факт, что в подавляющем большинстве случаев лечение ОТКН является уделом стационаров, оказывающих экстренную хирургическую помощь. Больные с ОТКН нуждаются в экстренном квалифицированном лечении, целью которого является не только избавление больного от тяжелого осложнения, но и, по возможности, радикальное

хирургическое лечение по поводу основного заболевания [Нифантьев О.Е„ 1989; Слесаренко С.С. и соавт, 2005; Дарвин В.В, и соавт.. 2007].

Хирургическая тактика при ОТКН постоянно обсуждается в медицинской литературе, на многих конференциях и съездах, которые показали, что по данной проблеме существует несколько точек зрения. Одни авторы считают необходимым выполнять при ОТКН минимальные по объёму и травматичное™ операции, направленные на устранение кишечной непроходимости, и лишь после ликвидации интоксикации, воспалительных явлений, коррекции метаболических нарушений радикально оперировать больных [Cugnenc Р.Н., et al. 1997; Гарунов А.Н., 2001; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2005; Сафронов Д.В. 2005; Villear F. et al. 2005; Charbonnet P., et al. 2008; Kim S.Y. et al, 2010]. Другие авторы убеждены в необходимости экстренных и срочных радикальных операций, т.к. они позволят не только устранить ОТКН, но и саму опухоль, тем самым предотвратить прогрессирование онкологического заболевания [Шулутко A.M. и соавт., 2000; Borie F. et al.2005; Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., 2006; Hennekine-Mucci S. et al., 2007; Leffall L, Suphax В., 2007; Брюсов П.Г., Малахов Ю.П. 2007; Шестаков И.А., 2009].

Данные литературы свидетельствуют о том, что в настоящее время улучшить результаты лечения ОТКН особенно не удалось. Летальность остаётся на уровне от 12,9% до 48,3%, несмотря на совершенствование хирургических подходов к лечению и улучшения анестезиологического пособия [Рождественский А.И., 2002: Джамалов Ф.Г. и соавт., 2007; Бабков О.В. и соавт., 2008; Violi С. et al., 2008].

Отсутствие единой, обоснованной тактики лечения ОТКН, частые послеоперационные осложнения, а главное, высокая послеоперационная летальность, являются причиной постоянного внимания специалистов к этому разделу хирургии и онкологии, и делает проблему актуальной.

• - Цель исследования

Разработать и • патогенетически обосновать оптимальную лечебно-диагностическую тактику при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости с улучшением результатов лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности патогенеза ОТКН с выделением характерных для заболевания синдромов.

2. Разработать оптимальную последовательность диагностики ОТКН в зависимости от способа её разрешения.

3. Оценить возможности консервативного разрешения ОТКН.

4. Определить пути профилактики рецидивов ОТКН после его консервативного разрешения.

5. Обосновать тактику хирургического лечения ОТКН с разработкой методики малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки путем наложения коло- или илеостомии из мини доступа.

6. Выявить особенности течения послеоперационного периода у больных в зависимости от способа разрешения ОТКН.

7. Разработать и обосновать оптимальную схему предоперационной подготовки перед радикальными операциями после малоинвазивного разрешения ОТКН с оценкой роли нутритивной поддержки.

8. Определить возможности проведения симультанных, комбинированных и расширенных оперативных пособий в зависимости от способа разрешения ОТКН.

9. Оценить результаты лечения ОТКН при различной хирургической тактике.

Научная новизна

Уточнены некоторые особенности развития ОТКН. Изучены системные изменения при ОТКН с точки зрения нарушения трофического статуса (ТС), развития полиорганной недостаточности (ПОН). Изучены состояние гомеостаза, функции внутренних органов и ТС при различных степенях

ОТКН. Изучены морфологические изменения в стенке тонкой и ободочной кишках в зависимости от степени тяжести ОТКН. Предложена новая классификация ОТКН позволяющая оптимизировать тактику лечения. Изучена рентгенологическая и УЗ-диагностика динамики функциональной кишечной непроходимости в послеоперационном периоде с выделением синдрома кишечной недостаточности (СКН) илеусного и диарейного типов в зависимости от объёмов оперативных пособий. Определено влияние СКН на развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) в послеоперационном периоде у пациентов с ОТКН. Разработан оптимальный алгоритм диагностики ОТКН, позволяющий определить уровень опухолевой обтурации и выполнить малоинвазивную декомпрессию ободочной кишки. Разработаны и обоснованы сроки и особенности предоперационной подготовки и коррекции белково-энергетической недостаточности (БЭН) у больных после консервативного разрешения ОТКН.

С учетом патогенетических особенностей развития ОТКН предложена малоинвазивная декомпрессия ОК, позволяющая максимально уменьшить тяжесть послеоперационной динамической кишечной непроходимости с развитием СКН, ССВР, послеоперационных осложнений и летальности. Разработана методика малоинвазивного разрешения ОТКН в зависимости от локализации опухоли. Обоснованы сроки проведения предоперационной подготовки с адекватной коррекцией ПОН и БЭН для выполнения радикальной операции после малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки. Впервые выявлены особенности нарушения ТС в зависимости от тяжести ОТКН и разработаны наиболее оптимальные пути коррекции БЭН при подготовке к радикальным операциям. Доказана возможность выполнения симультанных, комбинированных и расширенных операций после разрешения ОТКН малоинвазивным способом и коррекции БЭН.

Разработана и обоснована рациональная хирургическая тактика, основанная на тяжести ОТКН и на степени анестезиологического риска. Изучено влияние различных методов хирургического лечения на

адекватность лимфодессекции в лечении ОТКН. Предложенный комплекс консервативных и хирургических методов лечения в условиях городской клинической больницы способствует улучшению ранних и отдаленных результатов лечения ОТКН.

Праісгическая значимость работы Разработан и внедрен в практику комплекс лечебных мероприятий с дифференцированным подходом к выбору варианта хирургического лечения ОТКН с оптимальным способом нутритивной поддержки, позволяющей уменьшить послеоперационные осложнения и летальность, улучшить отдаленные результаты.

Предложена и внедрена в практику новая классификация ОТКН, которая отражает тяжесть, особенности клинического течения ОТКН удобная для практического применения, позволяющая оптимизировать лечение больных, а также прогнозировать течение заболевания и его исход.

Предложен и внедрён в клиническую практику доступный широкому кругу лечебных учреждений и не требующий дорогостоящего оборудования, алгоритм топической диагностики ОТКН, способствующий выбору оптимального варианта операции.

Обоснована и внедрена в практику малоинвазивная декомпрессия ОК и подвздошной кишки,: позволяющая адекватно подготовить пациентов к радикальному этапу операции.

Методика малоинвазивной декомпрессии ОК путём коло- и илеостомии обеспечила сокращение времени операции при ОТКН, способствовала высвобождению времени работы хирургической бригады, что крайне важно для оптимальной1 организации работы в экстренных хирургических стационарах. • 1 -

Внедрена ■ в практику коррекция БЭН с использованием энтеральных смесей и определены сроки подготовки больных к радикальному оперативному пособию после разрешения ОТКН малоинвазивными способами наложения кишечных свищей.

Применение энтеральных смесей в комплексе дополнительных мероприятий для профилактики рецидивов кишечной непроходимости после консервативного разрешения, позволило оптимизировать подготовку пациентов к радикальному оперативному пособию с завершением хирургических вмешательств без колостомии.

Малоинвазивная декомпрессия ОК из мини-доступа на первом этапе хирургического лечения больных с ОТКН, позволила сократить сроки существования толстокишечного свища до 4-6 недель после проведения радикальных операций, что крайне важно для социально-трудовой реабилитации больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

ЬОбтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость сопровождается нарушением гомеостаза, белково-энергетической и полиорганной недостаточностью.

2. Определяющим фактором в выборе диагностического алгоритма является предполагаемая хирургическая тактика с чёткой топической диагностикой при применении малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки при ОТКН.

3. Основой хирургического лечения ОТКН, обусловленного опухолью толстой кишки, является малоинвазивная декомпрессия ободочной кишки через мини-доступ.

4. Основой предоперационной подготовки после разрешения ОТКН и профилактики послеоперационных осложнений является адекватная нутритивная поддержка с использованием сбалансированных энтеральных смесей.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 11-12 марта 1998 г. (Москва); Четвёртой Российской Гастроэнтерологической неделе 14-20 ноября 1998 года

(Москва); на заседании'хирургического общества Москвы и Московской области 4 марта 1999 г. (Москва); Пятой Российской Гастроэнтерологической неделе 1-5 ноября 1999 г. (Москва); Четвёртом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» 1-3 ноября 2000 г. (Москва); XIX съезде хирургов Украины 21-24 мая 2000 г. (Харьков); Шестом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» 23-25 октября 2002 г. (Москва); Научно-практической конференции, посвященной 45-летию образования ГКБ №67 г. Москвы 23-24 июня 2004 г. (Москва); Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа» 14-15 апреля 2005 г. (Екатеринбург); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы реабилитации в колопроктологии» 6-7 сентября 2007 г. (Санкт-Петербург); VI Московской Ассамблее «Здоровье столицы» 13-14 декабря 2007 г. (Москва); V научно-практической конференция хирургов северо-запада России 6-8 сентября 2007 г. (Петрозаводск); I Съезде Российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» 5-7 ноября 2008 г. (Москва); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы гастроэнтерологии (Василенковские чтения)» 10 ноября 2009 г. (Москва); VI Международном симпозиуме «Экология человека и медико-биологическая безопасность населения» октября 2010 г. (Греция, г. Салоники); на заседании хирургического общества Москвы и Московской области 3 марта 2011 г. (Москва); VII Международном симпозиуме «Экология человека и медико-биологическая безопасность населения» 26 октября - 5 ноября 2011 г. (Испания, г. Мурсия), Пятнадцатом Конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» 15-16 ноября 2012 г. (Москва).

Апробация материалов диссертации состоялась 13.06.2012г. на научной конференции кафедры госпитальной хирургии № 1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализ и обобщения полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования; от постановки задач, их теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Внедрение результатов исследования

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской клинической больницы №67 им. J1.A. Ворохобова ДЗ г. Москвы.

Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 41 научных работ, из них 13 публикаций в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 288 страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрированы 56 таблицами и 31 рисунком.

Список литературы включает 495 источников (в том числе 291 работ отечественных и 204 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследуемых больных, методы и объем обследования

Для достижения поставленной цели и задач в работе обобщены результаты лечения 664 больных с раком ободочной кишки II-IV стадий осложнённым обтурационной опухолевой толстокишечной

непроходимостью. Больные находились на стационарном лечении с 1991 г по 2010 годы в хирургических отделениях ГКБ № 67 им. Л.А.Ворохобова Департамента здравоохранения г. Москвы. В анализ не включали больных с множественными метастазами и канцероматозом брюшины, т.е. анализировали результаты лечения больных, которым при поступлении в стационар потенциально возможно было выполнить радикальное хирургическое вмешательство.

Средний возраст пациентов - 68,1±4,7 года. Преобладали больные пожилого и старческого возраста (77,7%). Сопутствующие заболевания выявлены у 605 (91,1%) пациентов. Лишь 53 (8,0%) больных поступили до суток от начала клинических проявлений ОТКН, а 611 (92,0%) пациентов госпитализированы позже, причём 439 (66,1%) - позднее 3 суток. Преобладали больные с III и IV степенью операционно-анестезиологического риска по системе МНОАР - 593 (89,3%).

Для уточнения механизмов развития ОТКН при поступлении и в серии динамических исследований после операций, выполняли клинические исследования крови (Hb, Ht, эритроциты, лейкоциты, палочкоядерные и сегментоядерные гранулоциты, лимцофиты /% и абс. число/, моноциты, СОЭ) и оценивали её биохимический состав (общий белок, альбумин /% и г/л/, альбумино-глобулиновый коэффициент, сывороточное железо, К+, Na+ , С1- , Са2+). КОС крови. Определяли Ph, S02, Р02, РС02, BE, НС03 в артериальной (a. femoralis) и венозной (v. basilica) крови. Всем больным с ОТКН проводили рентгенографию грудной клетки, рентгенографию

брюшной полости в положении стоя или латеропозиции. Для выявления уровня кишечной непроходимости и определения места проекции опухоли на переднюю брюшную стенку использовали рентгенографию в положении лёжа на спине и реже - ирригоскопию. С целью, диагностики ОТКН, её уровня и причины возникновения применяли также УЗИ. Для визуализации опухоли и уровня поражения ободочной кишки выполняли колоноскопию.

При изучении внутрибрюшного давления (ВБД) использовали заключения согласительной конференции Всемирного общества по изучению внутрибрюшной гипертензии (WSACS); нормальным для взрослых считали ВБД 5-7 мм рт. ст. У больных с ОТКН, в связи с длительностью развития выделяли хроническую внутрибрюшную гипертензию (ВБГ). В послеоперационном периоде ВБГ рассматривали как острую на фоне хронической ВБГ и придерживались классификации Моше Шайна. Выделяли умеренную ВБГ (10-20 мм рт.ст.), среднюю ВБГ (21-35 мм рт. ст.) и тяжёлую ВБГ (более 35 мм рт. ст.). О степени волемических нарушений судили по показателям центрального венозного давления (ЦВД) и объема циркулирующей крови (ОЦК). Для оценки функции сердечно - сосудистой системы использовали ЭхоКГ и ЭКГ.

Для анализа изменений внутренних органов при ОТКН изучали функциональное состояние печени и почек. С помощью биохимических показателей AJTT, ACT, ЩФ, ЛДГ, билирубин, коэффициент де Ритиса (соотношение значения ACT к АЛТ, N=1,33) оценивали функциональную активность печени. При изучении состояния почек применяли радиоизотопные, биохимические методы, а также измеряли почасовой диурез (объём конечной мочи за час).

Для оценки питания у больных, на предварительном этапе обследования, использовали мини-шкалу (Mini Nutrition Assesment — ММА). Помимо мини-шкалы для оценки питания измеряли индекс массы тела (ИМТ) при помощи калькулятора ИМТ, а также антропометрические данные. Висцеральный пул белка оценивали на основании биохимических анализов крови (общий

белок, альбумин, сывороточный трансферрин). Подсчёт абсолютного числа лимфоцитов и внутрйкожную пробы гиперчувствительности замедленного типа с аллергеном 2 ТЕ туберкулином использовали для оценки состояния клеточного и гуморального иммунитета.

Изменений наступающие в стенке кишечника в зависимости от степени ОТКН изучали на основании данных биопсий стенки тонкой и ободочной кишок полученных во время хирургических операций.

Всем больным, независимо от сроков заболевания и степени ОТКН проводили консервативное лечение, направленное на устранение симптомов СКС. Коррекцию гомеостаза осуществляли внутривенным введением растворов глюкозы, электролитов, а также препаратов улучшающих микроциркуляцию, обладающих дезинтоксикационными свойствам.

Для оценки тяжести состояния больных в после операции выбрали интегральную систему SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment). Восстановление функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в послеоперационном периоде оценивали на основании тяжести СКН, который в зависимости от объёма операции протекал по илеусному или диарейному типу. Тип и тяжесть СКН оценивали клинически и по данным обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из общего количество больных женщин было 358(53,9%), а мужчин -305(46,1%);

Все больные отмечали дискомфорт со стороны ЖКТ в течение 2-4 месяцев до поступления в стационар, боли в животе, тошноту, чередование поносов и запоров, потерю массы тела, что свидетельствовало о возможной недостаточности питания'. При поступлении основной жалобой пациентов с ОТКН были боли в жисоте-643(96.8%). Задержку отхождения газов отмечали

506 (76,2%) больных, длительные запоры - 564 (84,9%), вздутие живота - 583 (87,8%), тошноту - 353 (53,2%), рвоту - 308 (46,4%).

Разработка тактики лечения ОТКН требовала не только клинико-лабораторных, но специальных дополнительных методов исследования и последовательности их применениях. Опыт диагностических мероприятий позволил установить, что для разрешения ОТКН из срединного доступа без установления точной локализации опухоли, было достаточно выполнения обзорной рентгенограммы брюшной полости стоя или в латеропозиции для подтверждения факта кишечной непроходимости (рис.1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики ОТКН при срочных операциях из срединного доступа.

Для установления локализации опухоли было необходимо, выполнение полипозиционного рентгенологического обследования брюшной полости в положении стоя, лёжа на спине или в положении на боку, проведения УЗИ и колоноскопии (рис.2).

Комплексное обследования позволило в 98,5% наблюдений установить правильный диагноз и определить локализацию опухоли ОК, что было важным в выборе места наложения колостомы из мини-доступа.

Рис.2. Алгоритм диагностики ОТКН для её малоинвазивного разрешения.

При классификации ОТКН выделяли 3 степени тяжести синдрома кишечного стаза. При компенсированной ОТКН (кроме опухоли слепой кишки) на обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляли пневматизацию ОК с уровнями жидкости в ней. Пневматизация или уровни жидкости в терминальном отделе подвздошной кишки, которые на рентгенограмме располагались только в правой подвздошной области и нижних отделах живота при опухоли слепой кишки, также свидетельствовали о компенсированной ОТКН. Субкомпенсированная ОТКН (кроме опухоли слепой кишки) сопровождалась не только пневматизацией ОК с уровнями жидкости, но и признаками тонкокишечной непроходимости, но без гастростаза. При раке слепой кишки с субкомпенсированной ОТКН на обзорных рентгенограммах живота выявляли тонкокишечные арки во всех его отделах при отсутствии гастростаза. При декомпенсации ОТКН, вследствие опухоли толстой кишки любой локализации на обзорных

рентгенограммах брюшной полости выявляли признаки характерные для субкомпенсации ОТКН и гастростаз.

Таблица 1.

Данные о распределении больных в зависимости от тяжести ОТКН

Тяжесть ОТКН Количество больных % от общего числа

Компенсированная 185 27,9

Субкомпенсированная 228 34,3

Декомпенсированная 251 37,8

Всего 664 100,0

У 185 (27,9%) больных диагностировали компенсированную ОТКН, субкомпенсированную - у 228 (34,3%), декомпенсированную - у 251 (37,8%) (табл. 1).

Потеря воды в просвет ЖКТ у больных с ОТКН сопровождалась похолоданием конечностей, побледнением кожных покровов, снижением ЦВД, олигурией, вследствие гиповолемии. Оценка ОЦК при компенсированной ОТКН свидетельствовала о его уменьшении на 8-10%. Прогрессирование ОТКН приводило к нарастанию гиповолемии. Так у больных с субкомпенсированной ОТКН дефицит ОЦК составил 12-25%, а при её декомпенсации уменьшение ОЦК достигало 30% .

Степень компенсации ОТКН отражалась на показателях кислотно-основного состояния (КОС), водно-электролитном балансе, клиническом и биохимическом анализах крови.

У больных с компенсированной ОТКН выявляли респираторный алкалоз в артериальной крови, а при суб- и декомпенсации ОТКН, сочетание респираторного алкалоза с метаболическим ацидозом, причём у 37,5% пациентов респираторный алкалоз был декомпенсированным, что подтверждало нарастание частоты дыханий по мере декомпенсации ОТКН вследствие увеличения пневматизации кишечника и высокого стояния куполов диафрагмы. Метаболический ацидоз в венозной крови у больных с любой степенью тяжести ОТКН отражал расстройство периферического кровообращения и гипоксию тканей. Возможно, что развитию

метаболического ацидоза, венозной крови способствовали потери бикарбонатов в просвет кишечника.

Выраженная гипонатриемия (131,8±1,3 ммоль/л), гипохлоремия (93,1±1,5 ммоль/л) и гипокалиемия (3,6±0,1 ммоль/л) у пациентов с декомпенсацией ОТКН способствовали трофическим нарушениям в миокарде и влияли на изменения на ЭКГ. У больных с декомпенсацией ОТКН при ЭКГ выявляли сглаживание зубца Т, снижение сегмента БТ, удлинение интервала ОТ, увеличение амплитуды зубца и, возникновение экстрасистол при ЭКГ.

Исследования, проведенные у больных с различной степенью компенсации ОТКН, показали, что потери воды, электролитов, нарушения КОС сопровождались расстройствами центральной гемодинамики и периферического кровообращения. У больных с компенсированной и субкомпенсированной ОТКН изменения гемодинамики сопровождались достоверным (р< 0,05) увеличением минутного объема сердца (МОС) на 38,8 и 14,8%, соответственно, и снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОГТСС) до 1035,3±38,5 дин.с.см"5 (р<0,01), что было характерным для гипердинамического типа кровообращения. Уменьшение ударного объёма (УО) до 66,8±3,7мл у пациентов с субкомпенсацированной ОТКН свидетельствовало о нарастании гиподинамии миокарда, что при прогрессировании тяжести ОТКН и её декомпенсации приводило к достоверному (р<0,05) снижению УО (58,8±2,8 мл) с достоверным (р<0,05) увеличением ОПСС до 1398,6±61,1 дин.с.см"5, с уменьшением МОС до 5,7±0,2 л, несмотря на компенсаторное увеличение ЧСС, что отражало развитие гиподинамического типа кровообращения.

Данные клинических анализов крови у больных с декомпенсацией ОТКН свидетельствовали о достоверном (р<0,05) увеличении содержания гемоглобина (130,2±3,3 г/л), несмотря на исходную анемию у пациентов с опухолью ободочной кишки без ОТКН в контрольной группе (119,3± 2,1 г/л), что объясняли гемоконцентрацией вследствие дегидратации. Предположили, что нормальное содержание абсолютного числа лимфоцитов, общего белка,

альбумина, сывороточного трансферрина в крови больных с ОТКН, было связано с дегидратацией. Лейкоцитоз до 9,7±0,6 х109//л у пациентов с ОТКН объясняли не только гемоконцентрацией, но и воспалительными изменениями в стенке кишечника, транслокацией микроорганизмов в кишечную стенку и свободную брюшную полость с развитием ССВР.

При изучении биохимического состава плазмы крови выявили снижение коэффициента де Ритиса (АЛТ/АСТ) до 1,15±0,05, повышение мочевины до 10,6±0,8 ммоль/л, что могло свидетельствовать о функциональном нарушении печени и начинающемся развитии СПОН. Изотопная ренография свидетельствовала о нарушении функции почек: снижение почечной перфузии (Тмах= 10,1 ±0,6 мин) и почасового диуреза (Т'/2=36,5±2,4 мин).

Данные гистологического исследования резецированных участков тонкой и ободочной кишок у больных с ОТКН, свидетельствовали о прогрессировании воспалительных изменений в стенке кишечника, особенно, при декомпенсации ОТКН. При компенсированной ОТКН в ободочной кишке выявляли дистрофию миоцитов, с выраженной воспалительной нейтрофильной инфильтрацией и изъязвлением стенки толстой кишки у места опухолевого препятствия, а в участках у проксимального уровня резекции обнаруживали только расстройства микроциркуляции с интерстициальным отёком стенки кишки. При декомпенсированной ОТКН участки деструкции стенки кишки были не только у опухолевого препятствия, но деструктивные изменения поражали участки ободочной и тонкой кишки, удалённые от места препятствия, а расстройства микроциркуляции с тромботическими изменениями и отёком тканей устанавливали в стенке тонкой кишки в оральном направлении. Деструктивные изменения стенки ободочной кишки при декомпенсации ОТКН сопровождались транслокацией микроорганизмов в брюшную полость, что подтверждали данные посевов выпота из брюшной полости.

Для удобства анализа всех больных в зависимости от тактики хирургического лечения, распределили на 4 группы (табл.2).

Таблица 2

Данные о распределение больных на группы в зависимости от тактики лечения.

№ Вид Способ разрешения ОТКН, срочность и К-во %

анестезии объем операций б-х

Консервативное разрешение ОТКН: 128 19,3

Срочные операции: 30 23,4

- резекция ОК типа Гартмана 15 11,7

-правосторонняя гемиколэктомия с

I ЭТН илеотраснверзоанастомозом 5 3,9

- колостомия из мини доступа 9 7,0

- колостомия через срединный доступ 1 0.8

Отсроченные операции: 98 76,6

- резекция ОК с анастомозом, из них: 97 75,8

без колостомии 86 67,1

с колостомией И 8.6

- операция типа Гартмана 1 0,8

Срединное чревосечение, резекция ОК с

опухолью: 184 27,7

ПА подгруппа - с восстановлением

II ЭТН кишечной трубки ПБ подгруппа — с наложением концевой илео- 23 12,5

или колостомы (операция типа Гартмана) 161 87,5

Срединное чревосечение, разрешения ОТКН

без удаления опухоли: 70 10,5

- с наружной декомпрессией кишки, из них: 56 80,0

III ЭТН колостомия 53 75,7

илеостомия 3 4,3

- с обходными межкишечными соустьями 14 20,0

Разрешение ОТКН через мини доступ с

отсроченными радикальными операциями 282 42,5

м/а + в/в - колостомия справа 23 8,6

IV наркоз - колостомия слева 246 87,2

- цеко- и илеостомия 13 4,6

Всего 664 100

I группу составили 128 больных, у которых ОТКН разрешена консервативными методами. Подготовку к отсроченной операции всем больным проводили в течение 10-14 дней. В зависимости от способа нутритивной подготовки пациентов разделили на 2 подгруппы. Больные подгруппы IA получали естественное оральное питание (стол №1 по Певзнеру) с дополнительным парентеральным питанием (ПП) при необходимости. В подгруппе 1Б проводили полное энтеральное питание сбалансированными смесями из расчета 30-35 ккакл/сут/кг путём сипинга (питание смесями через рот) или энтеральное зондовое питание (ЭЗП) при нарушении аппетита. Срочные операции выполнены у 30(23,4%) больных в связи с возникшими рецидивами ОТКН: IA подгруппе у 24, а у 1Б подгруппе - 6. Запланированная нутритивная подготовка без рецидива ОТКН завершена у 98(76,6%) больных I группы, которым выполнены отсроченные операции.

Во II группу включили 184(27,7%) больных, которым после установки диагноза ОТКН и безуспешности консервативного лечения выполнили срочные операции через срединный доступ с удалением опухоли. Оперативное вмешательство начинали с декомпрессии ЖКТ через зонд, проведенный в тонкую кишку. В зависимости от варианта завершения операции больные были разделены на 2 подгруппы. В подгруппу IIA 23(12,5%) пациентам операции завершили наложением межкишечных анастомозов, а 161(87,5%) больным подгруппы ПБ - концевыми илео- и колостомиями (операции типа Гартмана).

70 пациентам III группы после широкого чревосечения и декомпрессии ЖКТ через зонд в связи с тяжёлым состоянием, обусловленным сопутствующими заболеваниями и ОТКН, были проведены симптоматические операции с разрешением кишечной непроходимости без удаления опухоли. В этой группе у 56 пациентов операция была завершена илео- или колостомией , а у 14-обходными межкишечными соустьями.

В IV группу объединили 282 пациента, которым для разрешения ОТКН использовали малоинвазивную декомпрессию кишечника — колостомия или

илеостомию из мини-доступа под местной анестезией. При устранении ОТКН наложением кишечного свища декомпрессию ЖКТ интубацией кишечника не проводили. Выбор участка ободочной кишки для формирования колостомы зависел от локализации опухоли.

Для наружной декомпрессии использовали максимально приближённый к опухоли участок ободочной кишки, имеющий брыжейку. Для всех больных этой группы была обязательна топическая диагностика опухоли. После разрешения ОТКН пациенты IV группы были оперированы радикально через 3-5 недель.

Разрешение синдрома кишечного стаза (СКС) консервативными мероприятиями у всех больных (128) I группы сопровождалось сохранением признаков СКН лёгкой степени. Это суждение подтверждали обзорные рентгенограммы брюшной полости, которые свидетельствовали об исчезновении уровней жидкости в кишечнике с сохранением пневматизации отдельных участков тонкой кишки, что подтверждали данные УЗИ.

В 1-3 сутки после разрешения ОТКН у пациентов I группы отметили снижение НЬ, ГО, концентрации общего белка и альбумина в результате восполнения ОЦК вследствие восстановления всасывания воды в ОК, что подтверждали адекватный диурез, повышение ЦВД и устранение гемоконцентрации. Нормализацию КОС, электролитов, центральной гемодинамики и периферического кровообращения также отмечали в 1-3 сутки. Нормальные показатели мочевины, креатинина, адекватный диурез свидетельствовали о восстановлении функции почек. Данных за нарушение функции печени на основании клинического обследования и биохимических анализов крови выявлено не было. На 7-10 сутки после разрешения СКС без рецидива ОТКН отметили увеличение СТф до 1,6±0,1 г/л и абсолютного содержания лимфоцитов до 1,76±0,1х 109 кл/л в крови у пациентов обеих подгрупп, что свидетельствовало о положительном азотистом балансе и адекватности бедково-энергетического обеспечения (БЭО). К 10 суткам после разрешения СКС в I группе изменений в клинических анализах крови не

было, однако отмечали тенденцию к нормализации; показателей СТф и лимфоцитов. К этому сроку нормализации ни альбумина, ни общего белка не наступало, что было косвенным признаком иммунодефицита.

Рецидив ОТКН после её разрешения последовал в течение 3-8 суток у 30 (23,4%) больных I группы, что потребовало проведения срочных хирургических операций, на фоне компенсированного СКС и тяжёлого СКН. Тяжесть СКН подтверждали данные обзорных рентгенограмм и УЗИ свидетельствующих о появлении жидкости в просвете ободочной и тонкой кишках в связи с нарушением процессов секреции и всасывания при сохранении двигательной функции кишечника. Установили, что способ БЭО после разрешения ОТКН существенно влиял на частоту рецидивов ОТКН. Так, использование для питания пациентов в процессе подготовки к отсроченным операциям естественного орального питания (стол №1 по Певзнеру) с дополнительным парентеральным питанием (подгруппа 1А) привело к возникновению рецидивов ОТКН у 24 (72,7%) из 33 пациентов. Применение сбалансированных диет без клетчатки путём сипинга и ЭЗП (НБ подгруппа) способствовало снижению частоты рецидивов ОТКН до 6,3% (6 из 95 больных). У 24 пациентов подгруппы 1А, оперированных по срочным показаниям, осложнения возникли у 21(87,5%), а умерли 5 больных (20,8%). Из 9 больных оперированных отсроченном порядке в 1А группе умер 1 больной после операции типа Гартмана. Общая летальность в подгруппе 1А составила 18,2% (умерли 6 больных из 33). После наложения колостом из мини-доступа (9) по срочным показаниям умерших не было. Послеоперационный период после отсроченных операций у 89 больных подгруппы 1Б протекал благоприятно, а осложнения имели место только в 17(19,1%) наблюдениях. Летальность в подгруппы 1Б - 5,6% (5). Оптимальная подготовка пациентов к отсроченным операциям способствовала проведению симультанных оперативных вмешательств у 9 больных без осложнений. Таким образом, осложнения возникли у 38 (29,7%) больных I группы, а общая летальность после разрешения ОТКН

консервативными мероприятиями с последующими срочными и отсроченными операциями составила 8,6% (умерли 11 из 128).

У больных II и III групп срочные операции для устранения ОТКН выполняли через широкий доступ под энтрахеальным наркозом.

Из 184 больных II группы сформировано 2 подгруппы: п/гр ПА - 23 (12,5%) пациента, которым произведена резекция кишки с опухолью и восстановлением непрерывности кишечника; п/гр ИБ - 161 (87,5%) больной, которым операции завершали концевыми илео- или колостомы (операция типа Гартмана). '

Разрешение ОТКН без удаления опухоли у 70 больных III группы проводили наружной декомпрессией ободочной (53) или подвздошной (3) кишки, а также формированием обходных межкишечных соустий (14).

Продолжительность операций во II группе была от 1ч 15 мин до 4ч 10 мин (137,8±7,8мин). На выполнение паллиативных операции через срединную лапаротомию у пациентов III группы требовалось от 50 мин до 2ч 15 мин (89,6±5,6мин), что было меньше, чем во II группе на 48,2 мин (35,0%).

Особенностью течения послеоперационного периода у пациентов II и III групп, несмотря на проведение декомпрессии тонкой и ободочной кишок во время операции, было развитие СКН тяжёлой степени по илеусному типу, что подтверждали гастростаз, а также данные обзорных рентгенограмм брюшной полости (уровни жидкости в просвете тонкой и ободочной кишок, утолщение стенок кишечника с наличием складок Керкринга и гаустрации) и УЗИ (вялая перистальтики, утолщение стенок кишечника, жидкость в просвете тонкой и* ободочной кишок, жидкость в брюшной полости). Показатели ВБД были в пределах 21-35 мм.рт.ст., что свидетельствовало о развитии СВБГ средней степени тяжести. У пациентов с осложнённым течением пбслёоперационного периода, не зависимо от исходной степени компенсации ОТКН. на фоне расстройства кровообращения и гомеостаза, потребовавших интенсивной инфузионной терапии и продолженной ИВЛ, сохранялись проявления тяжелого СКН с присоединением тяжёлого СВБГ с

показателями ВБД выше 35 мм.рт.ст. Исходная тяжесть ОТКН влияла на течение послеоперационного периода. Разрешение СКН по илеусному типу добивались не ранее 4-7 суток у пациентов, с компенсированной ОТКН. Разрешение СКН в указанные сроки позволяло проводить ЭЗП или сипинг, что способствовало раннему восстановлению; положительного азотистого баланса и профилактике СПОН. Развитие тяжёлого СКН после устранения суб- и декомпенсированной ОТКН у подавляющего большинства больных в обеих группах удавалось устранить не ранее 7-10 дней и требовало продолженного ИВЛ более 3 суток, интенсивной инфузионной терапии и ППП, а у 31 (12,2%) больного проведение ИВЛ более 7 суток было следствием несостоятельности анастомозов, некрозов участков ободочной кишки при колостомиях сопровождавшихся гнойными осложнениями, СВБГ, ССВР с сепсисом и СПОН. Послеоперационный период у всех больных протекал с потерей массы тела и нарушениями ТС средней и тяжёлой степени с сохранением гипоальбуминемии (22,2±3,1 г/л), гипопротеинемии (58,2±2,1 г/л), что сопровождалось снижением клеточной (абсолютная лимфопения - 1,12±0,12хЮ9/л) и гуморальной защиты (анергия на внутрикожное введение туберкулина).

Высокая летальность и большое количество осложнений после радикальных операций во II группе и паллиативных в III группе обусловлены тяжестью хирургических вмешательств на органах брюшной полости, сопровождавшихся нарушениями кровообращения, необходимостью ИВЛ, и оставлением опухоли у пациентов III группы. Больные с тяжёлым СКН, проявлявшимся нарушением всех функций кишечника (моторика, секреция и всасывание) в послеоперационном периоде . нуждались в полном ПП. Развитие СКН способствовало прогрессированию ССВР и СПОН у наиболее тяжёлых больных. Осложнения после радикальных и симптоматических операций из срединного доступа развились у 146 (57,5%) из 254 больных II и III групп. Следует отметить, что у некоторых пациентов выявляли более одного осложнения. В III группе осложнения возникали чаще (45 больных -

64,3%), чем во II группе (101 больной - 54,9%). Из 184 пациентов II группы после радикальных операций умерли 49 больных (летальность 26,6%), а из 70 пациентов III группы после паллиативных операций из широкого срединного доступа умерли 28 (летальность 40,0%),

После операций по поводу ОТКН из 254 больных во II и III группах умерли 77. Таким образом, общая летальность в этих двух группах составила 30,3%. Следует.отметить, что во II и III группах умирали пациенты с любой исходной степенью компенсации ОТКН.

Разрешение ОТКН у больных IV группы под местной анестезией через мини-доступ путём колостомии справа (23 - 8,2%) или слева (246 - 87,2%), а также цеко- и илеостомией (13 - 4,6%) позволяло сократить время операции от 20 мин. до 1ч 20 мин. (48,5±2,4 мин.) по сравнению с II и III группами. Разрешение СКС после вскрытия просвета тонкой или ободочной кишки у всех больных протекало с развитием лёгкого и средней тяжести СКН по диарейному. типу,- что проявлялось быстрым устранением гастростаза, опорожнением, кишечника с выделением газов и жидкого кишечного содержимого через созданные кишечные свищи. Устранение СКС сопровождалось быстрым уменьшением объёма живота, устранением одышки, болей. Исходные нарушения КОС, расстройства водно-электролитного баланса, гиповолемию у больных IV группы после разрешения СКС удавалось коррегировать без инфузионной терапии приёмом воды и пищи через рот, сипингом или ЭЗП с 1-2 суток после операции. Исследование ВБД свидетельствовало о быстром его снижении до нормальных . показателей через 1-2 часа после лечебной декомпрессии кишечника. Ни у одного больного не развился ССВР или СПОН. Устранение СКС обусловленного ОТК путём илео- и колостоми у 282 больных IV группы через мини-доступ несмотря на оставление опухоли не вызывало развития СКН по • илеусному типу и сопровождалось уменьшением количества осложнений до 7,4% (21 больных), что было в 7-8 раз меньше, чем у пациентов во II и III труппах. В IV группе после разрешения ОТКН

через мини-доступ под местной анестезией с оставлением опухоли от ТЭЛА (3) и ОНМК (2) умерли 5 больных (летальность-1,8%).

Предоперационное обследование больных й малоинвазивная декомпрессия ОК позволили сформулировать основные представления о патогенезе СКС, как осложнения ОТК. По-видимому, в период развития опухоли (до 18-20 месяцев) постепенно нарастают явления СКС, с повышением давления в просвете кишечника- и изменениями кровообращения в стенке тонкой и ободочной кишки с воспалительными изменениями, сопровождающимися нарушениями всасывания нутриентов, электролитов, воды. Явления кишечного стаза с воспалительными изменениями в кишечной стенке способствуют транслокации микроорганизмов не только в стенку кишки, но проникновению микробов в брюшную полость. Процесс длительно Прогрессирующего СКС сопровождается лёгким или умеренным повышением ВБД по хроническому типу. Нарушения реабсорбции воды и электролитов, мальабсорбция, ВБГ на фоне нарушений системного кровообращения способствуют развитию тяжёлого и средней тяжести расстройств ТС по типу квашиоркора и маразматического квашиоркора с иммунодефицитом и СПОН. Помимо нарушений пищеварения, по мере нарастания тяжести и декомпенсации СКС и транслокации микроорганизмов из просвета ободочной и тонкой кишок в их стенки с последующим поражением микроорганизмами брюшной полости приводит к развитию ССВР. Быстрое снижение массы тела за 2-3 недели до возникновения ОТКН, сохранение мышечной массы по данным антропометрии, минимальные потери азота мочевины являются свидетельством «простого» типа голодания у больных с опухолями ОК, развивающегося на фоне скрытого кишечного стаза и мальабсорбции. Однако, следует отметить группу больных с' гипотрофией, у которых снижался и пул мышечных белков. Анализ показывает, что практически у всех больных этой группы опухоль обнаруживали в правой половине ОК. Размер и масса опухолей в правой половине ОК в большинстве наблюдений

были в 2 раза больше, чем опухоли, поражающе левую половину. Возможно, что у больных с новообразованиями в правой половине ОК рост опухоли на фоне исподволь нарастающего кишечного стаза и мальабсорбции способствовала более быстрому истощению и потере соматического пула белков, что является характерным для раковой кахексии, которая прямо пропорциональна массе опухоли. Следует учитывать и то обстоятельство, что подавляющее большинство больных с опухолями ОК являются пациентами пожилого и старческого возраста. Не исключено, что у части больных на нарушение всасывания нутриентов влияло и снижение мезентерального кровотока вследствие поражения аорты и сосудов брюшной полости атеросклеротическими бляшками.

Таким образом, нарушение ТС с иммунодефицитом, с признаками ССВР и с СПОН у наиболее тяжёлого контингента пациентов с ОТКН имеет сложный характер, основой которого является исподволь нарастающий СКС на фоне опухолевого поражения.

После операций, направленных на разрешение ОТКН у больных во всех группах имели место или проблемы связанные с завершением хирургического (закрытие лечебных свищей, восстановление непрерывности ЖКТ) или онкологического лечения (проведение радикальных операций) или те и другие вместе (табл. 3).

Радикальные оперативные вмешательства выполнены у 118 (92,1%) из 128 больных I группы, которым удалось ОТКН разрешить консервативными мероприятиями. У 10 пациентов во время первой операции по срочным показаниям для устранения ОТКН были наложены кишечные свищи. Из 117 больных выживших в I группе у 91 (77,8%) к моменту выписки из стационара хирургическое лечение с удалением опухоли было завершено, причём у 9 из них выполнены симультанные операции (холецистэктомии — 5, пластики вентральных грыж - 3, ампутация матки по поводу миомы - 1). У 10 (8,5%) больных после наложения свищей для разрешения СКС (9 - мини-доступ и 1 - срединная лапаротомия) хирургическое лечение при повторной

госпитализации было завершено после подготовки в течение 1-1,5 месяцев. Умерших после плановых операций в этой группе не было.'

Таблица 3

Общие данные о результатах онкологического и хирургического лечения

Группа Кол-во больных Летальность после устранения ОТКН Количество радикальных операций Умерли после отсроченных радикальных операций Не завершено онкологическое лечение из выживших после разрешения ОТКН

I 128 11 (8,6%) 128(100%) 2(9,1%) -

II 184 49 (26,6%) 184(100%) - -

III 70 28 (39,9%) 35 (50,0%) 3(8,8%) 7(16,7%)

IV 282 5(1,8%) 256(90,8%) 13 (5,1%) 21 (7,6%)

Всего 664 93 (14,0%) 602(90,7%) 18(2,7%) 28(4,2%)

После резекции ободочной кишки с опухолью и оставлением кишечного свища выписаны из стационара 26 (22,2%) пациентов. Из них у 22(18,8%) кишечные свищи устранены в течение 3 месяцев. Умерли 2 (9,1%) больных после второго этапа операции типа Гартмана от ОНМК (1) и ТЭЛА (1). В связи с прогрессированием онкологического процесса (2) и тяжести сопутствующих заболеваний (2) у 4 пациентов свищи не устранены. Таким образом, летальность у больных I группы после завершения онкологического и хирургического лечения составила 13 (10,1%).

Из 184 больных II группы после радикальных операций в условиях ОТКН умерли 49, и летальность составила 26,6%. У 31 (16,8%) больных II группы были показания к расширенным, комбинированным и симультанным операциям (РКС-операции). Однако тяжесть состояния позволила их выполнить лишь у 9 (4,9%) пациентов.

Из 135 больных выживших во П группе только у 31 (22,9%) хирургическое лечение завершено без выписки из стационара резекцией

правой половины ОК с илеотрансверзоанастомозом (18) и закрытием кишечных свищей (13). Без выписки из стационара устранены илеостомы после резекции правой половины ОК с У-образным анастомозом (2), толстокишечных свищей типа Микулича (5) и тонко-толстокишечных свищей после операции Лахея (6). Остальные 104 (77,1%) из числа выживших (135) были выписаны из стационара с полным наружным толстокишечным (96), толсто-тонкокишечным (1) и тонкокишечным (7) свищами с рекомендациями их устранения через 3-12 месяцев. У 12 (8,9%) больных удалось завершить хирургическое лечение с устранением наружного кишечного свища до 3 месяцев после операции. Таким образом, до 3 месяцев устранить кишечные свищи после радикального лечения удалось 43 (31,8%) больным из 135 выживших пациентов.

Из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний, прогрессирования онкологического процесса и психологических особенностей 25 пациентов (18,5% от числа выживших) реконструктивные операции выполнить не удалось. У 67 больных (49,6% от числа выживших) хирургическое лечение путём восстановления непрерывности ОК и устранения кишечных свищей было завершено через 12 месяцев после радикальных операций с послеоперационной летальностью 5,2% (умерли 7 пациентов).

Таким образом, общая летальность по завершении онкологического и хирургического лечения во II группе составила 30,4% (из 184 умерли 56), причём у 25 больных (18,5%) из 135 выживших после радикальных операций выполненных по экстренным показаниям, хирургическое лечение по указанным выше причинам завершено не было.

В III группе из 42 больных, выживших после симптоматических операций, 35 (83,3%) через 4-12 недель после метаболической подготовки выполнены радикальные операции, после которых 5 пациентов выписаны с толстокишечными свищами, которые удалось закрыть и завершить хирургическое лечение через 3 месяца. У 7 (16,6%) больных в связи с сопутствующими заболеваниями радикальные операции не выполнены и

кишечные свищи не устранены. Из 24 больных, имевших показания, РКС операции проведены только 13. Умерли 3 больных из 35 оперированных радикально (8,6%), а общая летальность в III группе после завершения хирургического и онкологического лечения составила 44,2%, т.е. из 70 больных умер 31 (табл. 4).

Таблица 4.

Данные о завершении онкологического и хирургического лечения больных с

ОТКН.

Группа больных Завершение онкологического и хирургического лечения, у выживших после первичной госпитализации по поводу ОТКН Завершение хирургического лечения после радикальных операций до 3-х месяцев (% от выживших после первой операции) Кишечные свищи не устранены в течение первого года (% от выживших после первой операции) Летальность после всех этапов хирургического лечения ОТКН

I 91 (77,8%) 113 (88,3%) 4(3,4%) 13 (10,1%)

II 31(22,9%) 43 (31,8%) 25 (18,5%) 56 (30,4%)

III 29(69,0%) 35 (83,3%) 7(16,6%) 31 (44,2%)

IV 205 (80,0%) 231 (90,2%) 21(7,6%) 18(6,4%)

В IV группе из 277 выживших после малоинвазивной декомпрессии радикально оперированы 256 (92,4%). Всем 57 больным, имевших показания, выполнены РКС-операции. В течение 4-5 недель после метаболической подготовки оперированы 205 (80,0%) пациентов и ещё 26 (10,2%) до 3 месяцев после наложения лечебного свища при устранении ОТКН. Таким образом, после разрешения СКС в течение 3 месяцев онкологическое и хирургическое лечение завершено у 231 (90,2%) больных. Лишь у 25 пациентов (9,8%) для профилактики несостоятельности анастомоза в связи техническими трудностями колостома была сохранена. После радикальных операций от осложнений умерли 13 больных, а летальность составила 5,1%. У 25 (9,8%) больных кишечные свищи были устранены в течение 3-9 месяцев. Только у 21 (7,6%) больного, которые выжили после колостомии из

мини-доступа в IV группе, колостомы были сохранены в связи с невозможностью. проведения радикальных операций вследствие тяжёлых сопутствующих заболеваний (19) или прогрессирования ракового процесса (2). Всего в IV группе после устранения ОТКН из мини-доступа и радикальных операций умерли 18 (6,4%) больных.

Таким образом, проведение консервативных мероприятий у 664 пациентов с ОТКН способствовало временному её устранению у 128(19,3%), что позволяло проводить предоперационную подготовку к радикальным операциям с начальной коррекцией БЭН. Однако, у 30(23,4%) пациентов рецидивы СКС через 5-8 суток требовали срочных операций, которые повышали послеоперационную летальность. При первом оперативном вмешательстве радикальные операции выполнены у 118(92,2%) больных, а хирургическое лечение завершено в течение 3 месяцев у 113(88,3%). Радикальные операции проведены у всех пациентов, а хирургическое лечение завершено у всех больных в течение года. Общая летальность после радикальных операций у пациентов I группы - 10,1% (13).

Отличительной особенностью течения послеоперационного периода после радикальных и паллиативных операций на высоте ОТКН через широкий доступ под наркозом у больных II и III группы было развитие СКН по илеусному типу с проявлениями ССВР и СПОН, что требовало ИВЛ и длительного ППП.

Радикальные операции у больных II группы сопровождались высокой летальностью (26,6%), а завершение хирургического лечения при выписке из стационара было возможно только у 31(22,9%) пациентов. Через 3 месяца после радикальной операции в условиях ОТКН завершить хирургическое лечение с устранением свищей удалось только у трети выживших (31,8%). Завершение хирургического лечения у 61,8% больных было возможно только через 6-12 месяцев.

Паллиативные операции на «высоте» ОТКН через широкий доступ в III группе способствовали ещё большему увеличению летальности до 40,0%

(28). Большое количество осложнений (64,1%) у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, преобладающими в группе, не позволили у 7 (16,6%) пациентов выполнить радикальные операции. Общая летальность у больных в группе была самой высокой и составила 44,2%.

Коло- и илеостомия из мини-доступа под местной анестезией у всех больных позволяла разрешить ОТКН и добиться выживания у 98,2% пациентов. Возможность проведения ранней метаболической подготовки больных питанием через рот или с использованием ЭЗП, благодаря разрешению СКС по диарейному типу, адекватная санация кишечника позволили выполнить радикальные операции у 92,4% больных с завершением онкологического и хирургического лечения у 80,0%. Важным преимуществом двухэтапного лечения пациентов IV группы было сокращение времени существования колостом до 4-6 недель. Возможность выполнения РКС-операций при наличии показаний у 100% пациентов IV группы являлось дополнительным доказательством преимущества двухэтапного лечения ОТКН с использованием малоинвазивной методики наложения кишечного свища.

ВЫВОДЫ

1. Основой патогенеза обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости является постепенное сужение просвета ободочной кишки с синдромом кишечного стаза и прогрессирующим расширением просвета кишечника выше места препятствия, расстройствами кровообращения в стенке тонкой и ободочной кишок с её изъязвлениями и транслокацией микроорганизмов в брюшную полость, развитием синдрома внутрибрюшной гипертензии хронического типа, мальабсорбции, нарушений трофического статуса и водно-электролитного баланса, иммунодефицита и синдрома полиорганной недостаточности.

2. Для оценки тяжести обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости , следует выделять компенсированный, суб- и декомпенсированный синдром кишечного стаза.

3.Диагностический алгоритм при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости зависит от способа её разрешения. При операции через срединный доступ достаточно подтверждение острой кишечной непроходимости на основании данных анамнеза, клинической картины, обзорной рентгенограммы брюшной полости стоя или латеропозиции. Для малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки обязательным условием является топическая диагностика обтурирующей опухоли с помощью ирригоскопии, колоноскопии, УЗИ и при необходимости диагностической лапароскопии. Указанный алгоритм диагностики позволяет выявить место опухолевого препятствия у 98,4% пациентов.

4. Лечение обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости вне зависимости от степени её компенсации следует начинать с консервативных методов разрешения, которые могут быть эффективными только при компенсированной (60,5%) и субкомпенсированной (7,0%) кишечной непроходимости, а при декомпенсированной кишечной непроходимости являются компонентом предоперационной подготовки.

5.0сновой профилактики рецидивов обтурационнной опухолевой толстокишечной непроходимости после её консервативного разрешения является полное энтеральное питание сбалансированными смесями, представляющее оптимальный способ подготовки больных к радикальным операциям. Естественное оральное питание является фактором риска рецидива обтурационной кишечной непроходимости (72,7%) после её консервативного разрешения, вне зависимости от локализации опухоли и исходной степени компенсации кишечной непроходимости.

6.Исходные нарушения гомеостаза, декомпенсация сопутствующих заболеваний, нарушения микроциркуляции в кишечной стенке, белково-

энергетическая недостаточность с нарушениями' функции внутренних органов, невозможность полноценного обследования Ободочной кишки выше опухоли и распространённости опухолевого процесса на высоте кишечной непроходимости диктуют необходимость выполнения на первом этапе хирургического лечения малотравматичного' способа её разрешения. Коло- и илеостомия из мини-доступа способствует сокращению времени экстренной операции, оптимизируя организацию работы дежурной бригады хирургов.

7.0собенностью послеоперационного периода после' первично-радикальных и паллиативных операций через широкое чревосечение является развитие тяжёлого синдрома кишечной недостаточности по илеусному типу, протекавшего с угнетением моторики кишечника, нарушением всасывательной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта, препятствующим проведению раннего питания больных естественным путем и требующим для адекватного белково-энергетического обеспечения проведения полного парентерального питания.

8.Течение послеоперационного периода после малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки характеризуется развитием синдрома кишечной недостаточности легкой и средней степени тяжести по диарейному типу, что способствует возможности раннего энтерального питания путём сипинга или через назоэнтеральный зонд в течение первых двух суток после операции с последующим началом естественного питания через рот со снижением частоты послеоперационных осложнений и летальности.

9.Комплексная предоперационная подготовка перед радикальными операциями после предварительной малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки должна включать метаболическую подготовку с коррекций трофического статуса, дообследование с исследованием приводящих отделов ободочной кишки, лечение сопутствующих заболеваний, что позволяет радикально оперировать 92,4% пациентов. Лучшим способом нутритивной подготовки больных к радикальным

операциям после малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки является комбинированное питание, включая естественное оральное питание и дополнительное энтеральное питание сбалансированными смесями методом сипинга или через зонд в течение 4-5 недель.

10.Выполнение симультанных, комбинированных и расширенных операций при резекции ободочной кишки с опухолью на высоте кишечной непроходимости затруднено ввиду невозможности предоперационного обследования ободочной кишки выше обтурирующей опухоли, оценки распространённости опухолевого процесса, выявления сопутствующих хирургических, заболеваний и большой операционной травмы. Возможность адекватного обследования и метаболической подготовки перед радикальной операцией после предварительной малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки способствует успешному проведению симультанных, комбинированных и расширенных и операций у 100% больных.

11. Малоинвазивные коло- и илеостомия не только позволяют снизить летальность (1,8%) при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости в 10-20 раз по сравнению с радикальными (26,6%) и паллиативными операциями (39,9%) через срединный доступ, неудовлетворительные результаты которых обусловлены частыми послеоперационными осложнениями, но и способствуют снижению летальности при завершении онкологического и хирургического лечения до 6,4%, по сравнению с первично выполненными радикальными (30,4%) и паллиативными (44,2%) операциями через широкое чревосечение. Малоинвазивная декомпрессии ободочной кишки позволяет после метаболической подготовки завершить онкологическое и хирургическое лечение (устранить наружный кишечный свищ) у подавляющего большинства больных (80,0%) в сроки не более 4-5 недель, что способствует их ранней социально-трудовой реабилитации.

Практические рекомендации

1. Для установления диагноза ОТКН минимально необходимый комплекс обследования включает сбор жалоб и1 анамнеза, общеклиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), обзорная рентгенограмма брюшной полости стоя.

2. Для определения локализации опухолевого " процесса обязательно использование дополнительных методов обследования", обзорная рентгенография брюшной полости в 2х проекциях (стоя и лёжа на спине), УЗИ, колоноскопия, ирригоскопия). Лапароскопия является дополнительным методом исследования, и может быть показана только при трудностях в постановке диагноза.

3. Эффект от консервативных методов разрешения ОТКН можно ожидать только при компенсированной и субкомпенсированной кишечной непроходимости. При декомпенсированной ОТКН консервативные мероприятия неэффективны и в 100% наблюдений требуется экстренное хирургическое вмешательство.

4. Для разрешения ОТКН необходимо в зависимости от локализации опухоли применять илео- или колостомию из мини-доступа под местной анестезией.

5. У молодых пациентов с компенсированной ОТКН, обусловленной раком правой половины ободочной кишки, возможно выполнение правосторонней гемиколэктомии с' первичным илеотрансверзоанастомозом.

6. Перед выполнением колостомии из мини-доступа следует определить проекцию опухоли и приводящего отдела ободочной кишки на переднюю брюшную стенку, и соответственно место предстоящего мини-доступа, чему способствуют обзорная рентгенографияв положении лёжа, ирригоскопия и УЗИ.

7. Для малоинвазивной колостомии следует использовать приближенный к опухоли, но не ближе 15-20 см, и расположенный выше подвижный

(имеющий брыжейку) участок тонкой или ободочной кишки. При опухоли дистального . отдела, сигмовидной кишки кишечный свищ следует накладывать на проксимальный отдел кишки. При раке проксимального отдела сигмовидной кишки, нисходящей ободочной кишки и селезеночного изгиба ободочной кишки для колостомии необходимо использовать левую половину поперечной ободочной кишки. Локализация опухолевого препятствия в левой половине или в среднем отделе поперечной ободочной кишки нуждается в наложении разгрузочной колостомы на правую половину поперечной ободочной кишки, а при раке печеночного изгиба и восходящей ободочной кишки - в наложении цекостомы. Илеостомию следует выполнять для разрешения ОТКН при локализации опухоли в слепой кишке.

8. После разрешения ОТКН консервативными мероприятиями программа метаболической подготовки к радикальным операциям должна быть основана на полном энтеральном питании путём сипинга или через зонд из расчета 35-40 ккал/сут/кг не менее 10 суток. При рецидивах ОТКН показана декомпрессия ободочной кишки из мини-доступа.

9. Метаболическую подготовку к радикальной операции после разрешения ОТКН путем наложения декомпрессивных кишечных свищей следует проводить с применением дополнительного энтерального питания сбалансированными смесями методом сипинга или энтерального зондового питания из расчета 15-35 ккал/сут/кг тощей массы тела в зависимости от аппетита больного при общем обеспечении энергией из расчёта 35-40 ккал/сут/кг продолжительностью не менее 4-5 недель.

10. У больных с СКН по диарейному типу средней степени тяжести в комплекс лечебных мероприятий после малоинвазивного разрешения ОТКН следует включить антидиарейные препараты (имодиум 4-12 мг 2-5 дней), противовоспалительные препараты (вольтарен в свечах 50-100мг) и коммерческие ферменты (мезим-форте - 2таблетки 2-3 раза в день).

11. О достижении положительного азотистого баланса при подготовке больных после разрешения ОТКН малоинвазивными способами можно судить на основании увеличения концентрации сывороточного трансферина в крови в течение недели. Увеличение концентрации альбумина, абсолютного содержания лимфоцитов через 2 недели подготовки с использованием сбалансированных смесей путем сипинга или энтеральным зондовым питанием подтверждает положительный азотистый баланс у больных.

12. После разрешения ОТКН колостомией из мини-доступа необходимо эндоскопическое и контрастное рентгенологическое обследование толстой кишки через заднепроходное отверствие и через колостому в приводящий и отводящий отдел кишки.

13. При выявлении на этапе предоперационного обследования у больных с раком ободочной кишки показаний к сочетанным, комбинированным или расширенным операциям, необходимо стремиться- к их выполнению во время отсроченной радикальной операции.

14. При проведении радикальных операций по поводу рака ободочной кишки через нижний срединный доступ для выполнения симультанных операций по поводу ЖКБ целесообразно использовать набор «Мини-ассистент» для холецистэктомии из мини-доступа. '

15. Для предотвращения эвентраций у всех пациентов оперированных в экстренном и срочном порядке через срединную лапаротомию при ушивании операционных ран передней брюшной стенки необходимо использование разгрузочных швов. При плановых операциях использование разгрузочных швов показано при высоком риске эвентрации (сохраняющийся дефицит трофического статуса, тяжёлые сопутствующие заболевания, пожилой и старческий возраст пациента, высокий риск нагноения послеоперационной раны).

Список опубликованных работ:

1 Пугаев A.B., Алекперов С.Ф., Крутилина О.В., Ачкасов Е.Е. Багмет H.H. Малопнвазивная хирургия в разрешении кишечной непроходимости опухолевого генеза. // Материалы Всероссийской конференции. МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. 11-12 марта 1998г. - Москва. - 1998. - С.129.

2. Пугаев A.B., Алекперов С.Ф., Крутилина О.В., Ачкасов Е.Е. Влияние степени белково-энергетической недостаточности на результаты хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.// Материалы Четвёртой Российской Гастроэнтерологической Недели, 14-20 ноября 1998г., Москва. -«Приложение к «Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». — 1998. — №5. - С. 127-128.

3.Алекперов С.Ф., Ачкасов Е.Е., Крутилина О.В., Пугаев A.B. Энтеральное питание у больных с раком ободочной кишки, осложнённым кишечной непроходимостью.// Материалы Пятой Российской Гастроэнтерологической Недели, 30 октября - 5 ноября 1999г. - Москва. -«Приложение к «Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». — 1999. - С.138.

4. Алекперов С.Ф., Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Крутилина О.В. «Хирургическая тактика при острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза у лиц пожилого и старческого возраста». // IV Всероссийская конференция «Актуальные проблемы колопроктологии» с международным участием: Тез. докл. - Иркутск. - 1999. - С. 275-276.

5. Ачкасов Е.Е., Крутилина О.В., Алекперов С.Ф. Декомпрессивная прицельная колостомия как первый этап хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза. // Труды конференции молодых учёных в РНЦХ РАМН «Реконструкция -основа современной хирургии» 8-9.06.1999. - Москва, 1999. - С. 189-190.

6. Пугаев A.B., Алекперов С.Ф., Крутилина О.В., Ачкасов Е.Е., Багмет H.H. Тактика лечения обтурационной кишечной непроходимости

обусловленной раком толстой кишки Т3_4. // Российский онкологический журнал. - 1999. - №6. - С.25-30. * - .....

7. Алекперов С.Ф., Ачкасов Е.Е., Крутилина О.В:, Пугаев A.B. Изменения трофического статуса у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза. // Материалы XIX съезда хирургов Украины, 21 -24.05.2000. - Харьков, 2000. - G. 111.

8. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Алекперов О.Ф., Крутилина О.В. Мальабсорбция как причина полиорганной недостаточности у больных с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью. //Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград, 2000. -С.205.

9. Алекперов С.Ф., Ачкасов Е.Е., Волков B.C., Крутилина О.В. Влияние тактики лечения обтурационной толстокишечной • непроходимости (ОТКН) на радикальность и длительность завершения хирургического лечения. // Сборник научных трудов, посвященный 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г.Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» - Москва. - 2004 - С.135-137.

10. Ачкасов Е.Е., Травникова H.JI., Пугаев A.B., Алекперов С.Ф., Павлова С.С., Шершень И.А., Новикова Л.С., Крутилина О.В. Роль колостомии из мини-доступа в коррекции нарушений гемодинамики у больных обтурационной толстокишечной непроходимостью (ОТКН), обусловленной раком ободочной кишки. // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г.Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» - Москва, 2004 -С.141-142.

11. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Крутилина О.В., Каменева A.B. Белково-энергетическое обеспечение больных с раком ободочной кишки при подготовке к радикальной операции после прицельной колостомии по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТКН). // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67

Департамента, здравоохранения г.Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» — Москва, 2004 - С.181-182.

12. Пугаев A.B., Орехов О.О., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Крутилина О.В. Морфологические изменения кишечной стенки при обтурационной толстокишечной непроходимости. // Сборник научных трудов, посвященный 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г.Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» - Москва, 2004 -С.187-188.

13. Пугаев A.B.,,Ачкасов Е.Е., Негребов М.Г., Алекперов С.Ф., Крутилина О.В., Травникова H.JL, Щетинин М.Г., Мусин И.И., Ерошкина Т.Д., Каменева A.B., Павлова С.С. Коррекция трофического статуса и полиорганной недостаточности при подготовке к радикальной операции больных после разрешения опухолевой толстокишечной непроходимости (ОТКН) путём прицельной колостомии через мини-доступ. // Российский онкологический журнал. — 2004. - №5. — С.8-15.

14. Алекперов С.Ф., Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Орехов О.О. Влияние малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости на радикальность лечения. // Материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа» 14-15 апреля 2005г. Под ред. проф. М.И. Прудкова, к.м.н. Ф.В. Галимзянова, A.B. Богданова. - Екатеринбург, 2005 -С.75-76.

15.Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф. Завершение онкологического и хирургического лечения больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью. // V науч.-практич. конференция хирургов северо-запада России, Петрозаводск, 6-8 сентября 2007г. - Медицинский академический журнал. - 2007 - №3 - том 7 - Приложение 10 - С.289-290.

16. Пузин В.Н., Шкода A.C., Алекперов С.Ф., Галкин В.Н. Особенности хирургического лечения осложненных форм колоректального рака у

пациентов пожилого и старческого возраста. //Медицинская помощь: научно-праісгический журнал. — 2006. - №6. — С.24-26.

17. Галкин В.Н, Алекперов С.Ф. Влияние хирургической тактики на результаты лечения обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза у пациентов пожилого и старческого возраста. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» - СПб., Аграф+, 2007. - С.82-83.

18. Галкин В.Н, Алекперов С.Ф. Дифференциальный подход к хирургическому лечению обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. // Материалы . VI Московской ассамблеи «Здоровье столицы» 13-14.12.2007.-М., 2007.-с. 168-169.

19. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Калачёв O.A., Алекперов С.Ф., Волков B.C., Посудневский В.И. Расширенные, комбинированные и сочетанные операции у больных с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью (ОТКН). // Тезисы докладов I съезда российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» 5-7 ноября 2008 года — Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2008 - №4 - С. 120. -

20.Миланов Н.О., Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Калачёв O.A. Расширенные, комбинированные и сочетанные операции у больных с опухолевой обтурационной толстокишечной " непроходимостью. // Вестник Российской Академии медицинских наук.. - 2008 - № 11— С. 18-24.

21. Алекперов С.Ф., Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Калачёв O.A., Александров JI.B. Результаты хирургического лечения больньїх с опухолевой толстокишечной непроходимостью после её консервативного разрешения. //Хирург. - 2009 - №8 - С.5-11.

22.Ачкасов Е.Е., Пугаев A.B., Алекперов С.Ф., Шкода A.C., Беляев Л.Б., Волков B.C., Крутилина О.В., Калачёв ' O.A. Классификация

обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. // Колопроктология. - 2009 -№3(29)- С.17-23.

23. Ачкасов Е.Е., Калачёв O.A., Пугаев A.B., Алекперов С.Ф., Травникова H.JL, Мельников П.В., Шавликов В.Н., Запольский А.Г. Обоснование выбора тактики лечения больных с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью. // Материалы науч.-практич. конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии (Василенковские чтения)», 10 ноября 2009 г. - Москва, 2009 - С.48-50.

24. Ачкасов Е.Е., Пугаев A.B., Орехов О.О., Шкода A.C., Алекперов С.Ф., Калачёв O.A., Посудневский В.И. Морфологические изменения кишечника при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. / / Московский хирургический журнал. - 2009 - №6(10) — С.27-32.

25. Алекперов С. Ф., Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е., Калачёв О. А., Волков В. С., Посудневский В. И. Современные тенденции в хирургическом лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. // Российский онкологический журнал. - №1 — 2010. - С.54-57.

26. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Негребов М.Г., Алекперов С.Ф., Александров JI.B, Набиева Ж.Г., Плетнер П.Д., Колпаков М.В. О возможности проведения раннего энтерального зондового питания у больных оперированных по поводу экстренных хирургических заболеваний. // Тезисы докладов VI Межденародного симпозиума «Экология человека и медико-биологическая безопасность населения». - Греция, г. Салоники, 2010 - С.119-124.

27. Пугаев A.B., Негребов М.Г., Ачкасов Е.Е, Александров Л.В., Алекперов С.Ф., Козлов А.Д., Орехов О.О., Чистяков В.В. Инвагинационная кишечная непроходимость у взрослых. // Сборник материалов VII Международного симпозиума «Экология человека и медико-биологическая безопасность населения» - Испания, Мурсия, 26 октября - 5 ноября 2011 - С.70-73.

28. Мельников П.В., Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Калачёв O.A., Алекперов С.Ф. Расширенные, комбинированные и сочетанные операции у больных с

обтурационной опухолевой толстокишечной'непроходимостью (ОТКН). // Материалы IV Международной студенческой научно-практической конференция «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» - Москва, 2011 -С.147.

29. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Крутилина О.В. Влияние степени энтеральной недостаточности при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости на результаты хирургического лечения. //Тезисы конференции посвященной памяти профессора В.И.Кныша.26-27 мая 2011 г. Москва, «ИД«АБВ-пресс» - 2011-С.59.

30. Ачкасов Е.Е., Мельников П.В., Алекперов С.Ф.. Каннер Д.Ю. Эволюция подходов к лечению рака толстой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью. //Хирург- 2012-№3 —с.54-61. '

31. Ачкасов Е.Е., Мельников П.В., Алекперов С.Ф., Калачев O.A., Каннер Д.Ю., Волков B.C., Посудневский В.И. Минйинвазивная декомпрессия толстой кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012:-№ 6- С.83-87.

32. Мельников П.В., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Калачев O.A., Каннер Д.Ю. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость: первично-радикальная операция или миниинвазивная декомпрессия ободочной кишки? (обзор литературы). // Колопроктология. -2012. -№2(40). - С.47-54.

33. Мельников П.В., Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Калачев O.A., Алекперов С.Ф., Каннер Д.Ю. Расширенные, комбинированные и сочетанные операции у больных с обтурационной' опухолевой толстокишечной непроходимостью (ОТКН). // Материалы IV международной научной конференции SCIENCE4HEALTH 2012, 18-21 апреля 2012 г. - Москва, 2012-С. 147-148.

34. Мельников П.В., Ачкасов Е.Е., Алекперов Сл£>7 , Калачев O.A., Каннер Д.Ю. Изменение трофического статуса у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза. // Научное

общество гастроэнтерологов России. Совместный курс последипломного образования для врачей и молодых специалистов «Заболевание органов пищеварения, ранняя дианостика рака и метаболический синдром» Материалы конференции. - Москва, 20-21 марта 2012г. - С.27.

35. Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Мельников П.В., Пугаев A.B., Калачёв O.A., Каннер Д.Ю. Выбор способа нутритивной подготовки больных к радикальным операциям после консервативного разрешения обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости. // XV Конгресс с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание». Тезисы докладов. - Москва, 15-16 ноября 2012 г. - С.6-7.

36. Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Мельников П.В., Пугаев A.B., Калачёв O.A., Орехов О.О., Каннер Д.Ю. Гистопатоморфологические изменения кишечника при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости. // Биомедицина.- 2012.- № 4.- С.117-127.

37. Алекперов С.Ф., Ачкасов Е.Е., Пугаев A.B., Калачёв O.A., Мельников П.В., Каннер Д.Ю. Диагностика и хирургическое лечение обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2012,- № 11.- с. 38-44.

38. Калачёв O.A., Мельников П.В., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Александров Л.В., Пугаев A.B. Обоснование выбора тактики лечения больных пожилого и старческого возраста с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью. - Сборник научно-практических и публицистических работ «Актуальные вопросы геронтологии» - Москва: Всероссийский научно-методический геронтологический центр, 2012 -с.33-37.

39. Алекперов С.Ф., Ачкасов Е.Е., Мельников П.В., Калачёв O.A., Пугаев A.B. Влияние малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки на кислотно-основное состояние крови при обтурационной толстокишечной непроходимости в пожилом и старческом возрасте. - Сборник научно-практических и публицистических работ «Актуальные вопросы

геронтологии» - Москва: Всероссийский научно-методический геронтологический центр, 2012 - с.37-39. ■ - •■

40. Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Мельников П:В., Кйлачёв O.A., Александров Л.В., Пугаев A.B., Орехов О.О. Морфологические изменения кишечной стенки при обтурационной толстокишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста: 1 Сборник научно-практических и публицистических работ «Актуальные вопросы геронтологии» - Москва: Всероссийский научно-методический геронтологический центр, 2012 - с.39-42. - - • ■ ' -

41. Мельников П.В., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф:, Калачев O.A., Каннер Д.Ю. Изменения трофического статуса у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого reHe3á. - VII Успенские чтения. Научно-практическая конференция - врачей России с международным участием, посвященная 75- летию Иверской областной клинической больницы. - Материалы науч.-практич.конференции. — Тверь 19-21 декабря 2012- С.86.

42. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Синявин Г.В., Александров Л.В., Мельников П.В., Калачев O.A., Колпаков-М.Б. Влияние степени тяжести кишечной недостаточности при опухолевой непроходимости на результаты хирургического лечения. // Колопроктология. -2012. -№4 (42). - С.8-15.

, СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЭН- белково-энергетическая недостаточность

ВБГ - внутрибрюшная гипертензия

В БД - внутрибрющное давление

ИМТ - индекс массы тела

КОС - кислотно- основное состояние

ЖКТ- жслудочно - кишечный тракт

МОС - минутный объем сердца

ОК - ободочная кишка

ОПСС - общее периферическое сопротивление

ОТКН - обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость

ОЦК - объем циркулирующий крови

ПОН - полиорганная недостаточность

РКС - расширенные, комбинированные, симультанные

СКН - синдром кишечной недостаточности

СКС - синдром кишечного стаза

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

ТС - трофический статус

УО = ударный объем

ЦВД - центральное венозное давление

Подписано в печать: 05.02.2013 Тираж 100 экз. Заказ №924 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский пр-т д.74 (495)790-74-77 www.reglet.ru