Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Обструкция пиелоуретерального сегмента у детей раннего возраста

Па пршшх рукопис и

ЛЯМЗИН СЬРП.И ИВАНОВИЧ

ОБСТРУКЦИЯ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (ПРИНЦИПЫ ПРЕ- И РАННЕЙ ПОСТНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ)

14 00 35 аегская хирург ия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидат медицинских наук

Омск - 2007 г

Работа выполнена в I осу i.ipi iпенном обраювате 11.110м учреждении высшею профессиональною образования «Омская юсу дарственная медицинская академия» Фс iepa.ii,ною aieincina по i фаноохранению и сопиа п.ному ралшпно

Научный руководи!ель iat пленный 1сяк и. начки 1'Ф

юмор мечицинских паук профессор

Cm ко Леонид Александрович

Официальные оппоненты' док-юр медицинских паук профессор

Казанская Ирина Валерьевна

кандидат медицинских на) к Ннконов Валентин Михаилович

Ведущая ор1ан1пання: IОУ Ш1() «Апайекии юсударственный медицинский у ии вере тег»

Зашша сосюи1ся «28« мая 2007 в___часов па ысечании uiccepiaiinoiinoiо concia

Л 20Н 065 01 при 1 осу даре i венном обранжательном учреждении высшею профессиональною образоиания «Омская юсу íapci венная ме пшииекая академия» Фе lepajii.tioi о aieincma 110 i фавоо\раненик> и сопиа н.ному разни i ню (644099 i Омск у л Ленина 12)

С диссершниеи можно оиыкомшься в бибпинеке Омской юсу дарственной медицине кои академии

Лвтрефера! разослан « 20 »„G^lrt-^Q. jL _____2007 i о ча

Ученый ccKpeiapi.;wccepiai|Hoiiiioio совета

док-юр медицинских паук, профессор^w«1»

Ъ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Пороки развития органов мочевыделителыюй системы состав тяют 14-27% oi общею количества выян тенных аномалий плода Частом обнаруживаемых пороков в среднем составляет of 2 0 до 4 0 на 1000 исследовании (С Я Долецкии и соавюры 1991 ДП Воронин 1996) N1 util ообрлзие высокая paciipocipaiiciiHocib. тяжесть осложнении и зачастую наличие фатальною исхода заставляю! рассматривать проблем) пороков с точки зрения профи тактики и\ рождения (Казанская И 15, 1998-2002) Конические мекмы диапшоики до настояшето времени позволяют выявить лишь 25% пороков мочевыводятцею тракта у детей до 1 юла и около 55% детей ло 5 лет (А В Напаян И С Стяжкина. 2002) И связи с этим, большие надежды возлагаются на пренатальную ультразвуковую диатностику которая в отношении патологии мочевыводящих путей имеет чувствительность до 78-91% (В Langer. 2000, M В Медведев 2005) Выявление степени расширения полостной системы почек и сроков возникновения данного состояния очень важно с точки зрения протноза морфолотической состоятельности почечной паренхимы и её перспективной функции До сих пор нет однозначною мнения по использованию MPI и других уточненных методов в пренатальнои диагностике (J1 А Ситко и соавторы 2001)

В настоящее время процент неудовлетворительных результатов после хирурт ической коррекции пиелоурстералытой обструкции остается весьма высоким Риск стенозирования вновь созданною соустья особенно велик у детей младше года (до 45%) (С Я Долецкий и соавторы, 1991.11 M Snud et al ,1989) Исходя из jtoio с целью профилактики явлений анастомозита. зарубежные и отечественные хирурт и стали применять улыратонкий синтетическии шовный материал 6/0 -7/0 с прецизионной техникой наложения шва, используя для них целей оптическое увеличение Это позволило значительно улучшить результаты оперативною лечения i идронефроза (Ylleloury et al, 1986 M К Hanna et al,1988. Ю Ф Исаков 1993) 1ем не менее процент осложнений в настоящее время остается еще очень высоким По-прежнему нет единою мнения в определении показаний к стентированию сформированною лоханочно-мочегочниковото соусгья пос ie коррит ируюмтих операции особенно у детей трудною возраста (В I I ельдг. А А Донтак. 1999 К У Ашкрафт 1 M Холдер 1997)

Цель исследования: улучшение результатов лечения детей раннею возраста с врожденным тидронефрозом путем оптимизации премиальной диагностики, ведения ностнатального периода и совершенствования способов хирурт ической коррекции обструкций верхних мочевых путей Основные задачи исследования:

1 Провести сравнительные исследования зффективиоети иретшальной диагностики обструктивных уропатий плода с учетом применения экспертных методов

2 Оценить исходы пренаталыю выявленных ниеложтазий плода в постнаталытом периоде Разработать рекомендации по тактике ведения новорожденных с пренаталыю диа! ¡юстированными пиелоуретеральными обструкциями

3 Разработать онера! ивные способы коррекции пислоурстералыюй обструкции определить оптимальные сроки и показания к применению разработанной технологии коррекции I илронефрозов у детей раннею возраста

4 Сравним. особенности 1ечения нослеоперациониою иериод,1 \ тегей раннею возраста с ттронефрозом после общепринятых маоюн коррекции и разрабшанных хирур! ичееких способов лечения

Научная новизна

Проведены сравнше тьные исследования )ффек1ивнос1и скрипипювых методов пренагальной дишносчики и женершых уточненных меюдов в диашоешке и ранней оперативной коррекции пороков развшия верхних мочевых путей Обоснованы наиболее оптимальные сроки оперативной коррекции обструкции пиелоурстерального сегмента у детей

Впервые изучена динамика и исходы пренатально выявленных пиелоэктазий в ранние и отдаленные сроки постнатального периода Практическая значимость работы

Разработан алгоритм пренаталыюй диагностики обетруктивных уропатий плода с использованием экспертных методов

Определена тактика ведения детей в ностнагальном периоде при пренатально выявленных пиелоэктазиях

Усовершенствован онерашвныи доступ к лоханочно-мочеточниковому сегменту у детей раннего возраста, при котором минимизированы опасности повреждения стенок лоханки и околопочечной клетчатки в зоне резецируемою сетмеша Разработаны хирургические способы наложения пиелоурстеральпого анастомоза с применением прецизионной техники

Определены показания к стешированию сформированною пиелоурерстералыюю анастомоза модифицирована ею 1ехноло1ия при оперативной коррекции гидронефроза у детей первых месяцев жизни Основные положения, выносимые на защиту.

1 Применение экспертных методов пренатальнои диагностики с использованием МП, ЗП-УЗИ плода повышает выявляемость обетруктивных пороков верхних мочевых путей с 60 до 100%

2 Включение в шноригм постнатальпою ведения новорожденных с пренатально выявленными пиелоэктазиями фармакодинамическои сонш рафии ночек и консу тьтации ласкою уролоы в первые недели жизни поиюляет выявить ор!аническую обструкцию верхних мочевых путей в ранние сроки

3 Разработанный комплекс хирур! ичееких способов по реконструкции лоханочно-мочеючпиковою соустья при гидронефрозе с использованием прецизионной техники в сочетании с экспертными метлами пренаталыюй диагностики повышает процент ор1аносохраняюших операций с 75% до 95% Апробация работы. Основные результаты работы обсуждались и были одобрены Юбилейной научно-практическои конференции, посвященной 40-летию юродской детской клинической больницы №3 г Омска (2004) на научно-практичеекои конференции, посвященной 45-летию детской хирур!ической службы I Новокузнецка (2007), на совместном заседании проблемной комиссии и кафедр хирур1 ического профиля Ом1 МЛ (2007)

Внедрение результатов в практику. Результаты проведенной работ внедрены в практику оыеления плановой хирур! ии и уролоши IДКЬ №3 центра хирур!ии

новорожденных Областной детской клинической больницу < ()мска. Областного перинатальною центра. I ородского клиническою перинатальною центра. Мгнсрналы исследований включены н программу лекций и практических снятий для студентов Омской юсу дарственной медицинской академии и курсанюв ФУВ I J.1 1 ДО Ом] МЛ

PaipafioI¡ты и и|даны методические рекомендации «j 1ис.к>шпнни плода (принципы цренатальной дилнюешкц и нос!Натальей (акюки)» д 1ч не.иииров и акушеров-I ннеколос он.

Объем и структура диссертации: Диссертационная работа итожена на 122 страницах компьютерного секста и свет от hi введения, ipex глав, ¡аключеннн. выводов и приложениями. Работа иллюстрирована 35 рисунками. S таблицами. 2 выписками hj нсюрии болезни. Ьиблио-графичес кий список представлен работами, из них иностранных.

Исследования проводились с учетом требований Положения "Об юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека" (Бюллетень ВАК М и I юбр a jo ва с i и и РФ, - №3.- 2002,- С.73-75).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена на бате клиники детской хирургии (директор - Заслуженный врач РФ. Заслуженный деятель науки РФ. д.м.н,. профессор Л.Л, Ситко) Омской государственной медицинской академии (ректор д.м.н., профессор ЛИ. Новиков), в отделениях Омской областной детской клинической больницы (главный врач - Заслуженный врач РФ. к.м.н. M.III Лдырбаев) и детской городской клинической больницы № 3 (главный прач к.м.н. I Ф Соболев), а 1акже на бак областного перинатального центра (заведующая О.II. Когданова. научный руководитель - д.м.н., профессор К Б. Рудакова).

Исследовались отдаленные результаты хирургической коррекции пислоурегерального еоустья у детей, наблюдающихся в Омской областной детской клинической больнице и отделении урологии МУЗ I ДКБ №3 с. Омска, н возрасте ш 1.5 месяцев до 10 ,iet (W'J пациентов).

Распределение но возрасту и полу детей всех исследуемых групп представлено в таблице I.

Таблица I

Распределение детей е обструкцией п иелоуретерал ьного eei мента но возрасту и полу

№ 11ол До 1 t-f, ь- 1-3 3-7 7- 10- Все

нес мсс 12 юла лет 10 14 го

мсс лет лет

1 Мальчи 1 3 5 11 21 29 79

ки

2 Девочки 0 1 7 5 10 6 30

ИТОГО 1 3 6 (8 14 31 35 109

К ботыпому сожалению, степень тяжести iui »логическою процесса к данному возрасту idKOBd чю приходигся иметь дело с грубой i идронефрошческой трансформацией почки и чосгаточно часто прибегать к вариашам орииюуносяших операции Так из обшио ьо шчества обрабоыинои докумешации у 23-х деки старше 7 ле1 нронелема нефржтомия но nono iy к'рминалыюй стащи нпронефроы с oi<.\ кшием либо ¡начин. |ьным (более 6()"<>) снижением фмжцин ночки У 24 нацистов ичс кя шдроиефро! 2 степени у 49 3 степени 36 оперированных детеи имели ппроиефро) 4 степени Причем больше чем половине из котрых (24) lipoiiejeiia нефр жчомия

У 54 напиешов п послеоперационном иерио ю имело место гечение пиелонефршическою процесса от 3-х месяцев до 2.5 лет В основном проявления латентно текущего процесса выражались и изменениях апалиюв мочи п виде лейкоцтурии чю иофебывало длшельного применения уросешиков Рент[еноло1ически у бочыпей половины детей (63 ребенка) сохранялась картина пиелокаликожишш мри хорошо проходимом сформированном анастомозе, чго чаще всего свилстельствует о фубых фиброзных изменениях, а значит, о поздней диа( ностике порока

С целыо уменьшения риска послеоперационных осложнении при гидронефрозе. а также для улучшения результатов хирургическом коррекции данною порока, нами усовершенствованы приемы хирургической техники и способа дренирования Но разрабокшнои и нриняюй в книжке методике за период с 1996 по2006 i нами было оперировано 47 детей в во (рас re от 2х неде н, до 2-х лст Эти дсти составили основную клиническую ipyiiny

I илронефротическая трансформация второй степени встрети те!, в- 9 стучаях в фетьеи - у 26-ти четвертой -у 12 лст си

Обслечовапие бо 1ы1ых. поступавших в клинику на операшвное !ечение проводилось но единому комплексному плану

Обшеклинические исследования вктючали в себя painepiiyii.in аналиi крови биохимическии анализ с оире ¡едснисм клиренса по зндотшочу креатнину, минутою чиуреза уровня кадия, пафия.хтора, белка би трубина.сахара. общего анализа мочи с определением удалыют веса ананн мочи по Печиноренко, посева мочи. ')К1

Ультразвуковое исследование прово шчось на сканере «Al ОКА 4000» (Япония) с использованием коивекеиых да пиков При наличии расширения лоханки более 5 мм с целью дифференциалыюи диапюстики оришической и функциональной причины обструкции проведилось фармакодинамическая сопография Нос те предваршелыюи оценки размеров чашечно-лоханочнои системы визуализируем мочеточник Затем внутримышечно вводится 1% раствор фуросемида из расчета 0 5 mi/ki массы ребенка Повторно производим измерение чашечно-лоханочнои системы и мочеточника черсч 15 и 30 минут нос le введения лазикса При функциональной обструкции на 15-20 минутах после введения лазикса происходи! максимальное расширение лоханки до 50% от первоначального размера Возвращение к первоначальным показате!ям происходи! в среднем к 45 минуте исследования

Рентгенологические исследования проводились на рениенофафических аппаратах РУМ-20 (1981-19921 i ). Carmex («Italray») (l992-2001ri ) (Италия) и Clmodigit («italray») (Италия) с цифровом обработкой изображения (с 2003 юла)

Уроднмамичсское исследование проводилось на aiinapaiax «Dantec» и «DUI I -I ogic» (Дания)

')ги метоты потоляли исключим, и ш пои иерли п> наличие пороков верхних мочевых п\ юн. иаметп. ii.iaii дальнейшею обсле ювания и лечения больною I? пос leonepannoHHOM иерио ie \рофафия прово in iaci> всем ичяч не ранее 9 месяцев нос ie коррекции порока

Пренатальное У ill II >ровня нршиииюи, на aniiapaic «AI ОКА 3500» (Япония) с испо п.зованием кониексных кплыичаетшых дапнков чаиоти 2 5-6 Ml и Выношено 28560 исстеювании в \еювиях Обтает ною nepiiiiaia п.ною и диа1 космическою центров Проанализировано 3064 анкет обдаанои медико-(енетической консультации на декш с пороками для оценки качества перинатальной диагностики на I -этапе

Магниторезонансиан томография плода осуществлялась во II - III триместрах беременности Исетедование проводилось на мапштно-резонансном юмофафе Signa Infiniti фирмы General Llectric (США) с напряженностью I 1л на базе Областного диатносгического центра (главный врач - BI Колоколов) ОбраСкнка полученных данных осуществлялась на фафических станциях Advantage Workstation 4 0 Исследования плода проводились в аксиальной, сагипалыюй и корональной проекциях в "I I и Г2 взвешенных режимах, также использовали быстрые импульсные последовательности (single-shot fast spin-echo и half-Pourier acquisition turbo spin-echo), что позволяло м|)фективно «заморозить» движения плода и потупит, серию изображений за время однокрапюй задержки дыхания Выполнено 24 исследований плодов

Методы статистической обработки данных

При ста! иетическои обработке использовали eipjirispiibie средние среднюю арифметическою с ее ошибкой (М+т) мод\ медиан) Для сравнения дв>х попарно не связанных выборок по их средним тенденциям использовали t-Kpinepiiii (лыодепта и неиарамефическин U-кршерни Mann-VVhitne), % " Koppe шциониые связи исследовались с помощью показателей Гиирмсна

Рефессионныи анализ проводиия с определением коэффициента детерминации (аппроксимации) R2

Дня оценки шпенсивносш динамики испо и.зовались показатели темпов роста за период на ценном и на базисном основании Цепное основание означаем oiношение уровня показаюля к значению предыдущего периода, базисное отношение к значению первою периода динамическою ряда 1смпы роста выражались в ко >фф и цистах роста

К in шит V,, у lf / tl К щтннын И/ У(! Сгагисгическую обработк) но пученною маюриала осуществляли с помощью профаммы MS Office 2003. пакета прикладных программ «Statistica 6,0» согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (I лани С . 1998)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ качества лренятальной л на гностики пороков р»шит ни моче выл ел и тельной системы

Г целью опенки эффективности нренатальной диагностики (И/Ч) пороков развития мочены но (»¡них ц\ icfi нами совместно s. к.м.н. А.Н Писклаконым Произведен анализ основных показателей скрипиш а переменных на возможные пороки развития п.юла в условиях (tMCKoii обдаст и «¡ нерио i I 99t>-2lJÓ5 i о ш.

Процент омшга беременны i нрснатальньш скринингом превышаст 90% и имеем устойчивый рост с 85.2"« в 1997 юлу то ''2.6°« в 2005 год) на самом эффективном 1ля диагностики ВИР «тором папе Однако, при анаше частоты пороков рашижн но данным анкет меди ко-leí i ет и ч ее кой консультации Омской области выявляется рост >гого показателя за весь анализируемый период, как в абсолютных цифрах (с 22N в 1997 i. до 460 в 2004 г.). так и в относительных показателях (на 1000 новорожденных) -с 14.6b 19971. до 25.7 в 2004 г.

По данным анкет медико-генетической консультации Омской области обшее количество с 1997 но 2005 годы » области родилось 204 новорожденных с пороками развития мочевыделительиой системы.

Оценивая качество пренатальной диагностики мы. прежде всего, анализировали результаты ультразвуковых исследований плода на различных уровнях 1Щ(рис. I

Рис I. Динамика чувсмштсльност и премиального У'Ш при выявлении пороком развития Органов мочевыделительной системы на первом и втором уровне МД

Чувствительность прспатальлого скрининга при пороках развития мочевых путей в учреждениях второго уровня МД шачительно отличается от аналогичного показателя первого уровня.

Результаты прелагал ыюй ультразвуковой диагностики пороков развития чочевыво тятей системы представлены в таблице 2

I аблица 2.

Результаты лрелатальной диагност ика пороков развития мочевы делительной системы

за 1997-2005 годы (но данным медико-генетической консультации Омской области)

И5 Нозоло! ические формь Выявлено Выявлено ')л и минировано f

до 24 после 24

1— недель недель Л

Всею Подтвержден

1 Пиедожтазим 2 12 - ;

т 1 идронефроз

о шоеторонний 3 К 3 3

юухетороннии К 7 12 12

3 ypeicpoi идронсфроз

односторонний 3 7 7 7

двухсторонний 6 1 1 10 Ю

4 Мульт икистоз 1 2 - -

5 Поликисто! 2 2 4 4

6 Аплазий мочки 2 4 - -

7 ")кстрофия мочевою 2 1 2 2

пузыря

Всего 29 54 38 38

Как пили о из таблицы, подавляющее большинство пороков мочевых путей, выявленных при ИД, составляют обегруктивные состояния

Ипшлыоншше экспертных методов пренатялькоВ л и а гностики

Ультразвуковая диапюстика является основным прямым неинназин-ным метолом НД. достаточно высоко информативным для выявления пороков разним плода. К сожалению, она не веема даст полную картину Морфологии идола не полностью позволяет изучи т ь его органы и системы

Поэтому весьма актуальной остаются попьики разработки новых технологий диагностики, позволяющих точно определить тонику дефекта, iлубин> и характер повреждения.

MPT wuxhi. Наиболее высокой разрешающей способностью для получения м уды ин да парных изображений с большим нолем обзора обладает ма! питорешнансная томография (МР1).

Мы используем MI' I -исследование плода с 1995 юла. 'За эти голы нами, совместно с дм к. Ii). I Игнатьевым. выполнено 24 исследования плодов во 11-111 се мест рс беременности с подозрений! на порок развития МИН

Из 24 МР [-исследований беременным с подозрением на мороки развит ия мочевых путей у 7 патологических изменений выявлено не было. Наиболее часто нами öl мечена i идронефротическая грансформания [одно- или двухсторонняя I HJ сл> чаев. Таким образом. MPI является дополнительным уточняющим методом оценки состояния плода но Ii и II! iрниестры беременности в тел случаял. когда иозмОжностй УЧИ офаиичены Причем, чувствительность и специфичность ее близка к 1(10%, МРТ не претендует на место скрипит нового метода при исследовании плода, оставляя приоритет за УЗ И. Однако она позволяет не только уточнить характер аномалии, выявленной или заподозренной при УЧИ, но и идентифицировать iе изменения, визуализация которых находится ja пределами возможностей cohoi рафии Гаким образом, результат^ пани* клинических исследований показали, что применение экспертных методов .............ой диагностики (MPI плода) в ранине

сроки беременности тл&синс! иредотрапт, рождение детей с 1 «желыми пороками путем элиминацией плода..

Исходы пренатально выявленных пнеложгазий > детей » различные сроки посткятялько! о периода

Данный вопрос оиаскя самым шек\ ¡айе.и.пым к отношении 13К1 ики: показания к элиминации, ранней \np\pi нческой коррекции и дальнейшей су дьбы нрензцыьно выявленной ниелоэктазии.

Для решения поставленной задачи начи произволен анализ пост катальной судьбы пиезо »ктазий у детей, родившихся у 87 женщин при выявленной изолированной пие.тжтазии плода (одно- и двусторонняя) ¡а период с 1948 по 200(1 ГОДЫ. Показания к прерыванию беременности были определены у 9 жен щи I с. К порокам, потребовавшим проведение элиминации до достижения плодом периода жизнеспособности, было двухсторонний характер поражения с высокой степенью расширения чашечно-лоханочпой системы плода с признаками истончения паренхимы, а также с двусторонним у рстерогндро нефрозом, метание)'и сом и малым количеством околоплодных вод. Наличие олигогидрамниона приводи! к легочной гипоплазии, как правило, уже носящей иеоорачимый характер. Распределение плодов по размеру расширенной лоханки представлено на диафамме (рие. 2).

Рис. 2. Распределение плодов в ¡ависиМОСТИ от размеров лоханки

Из родившихся детей, входящих в г рунцу прензталыю консульт ированных, осмотрены 44 Распределение методов лечения при премиально выявленной изолированной ниелоэктазии представлено на диаграмме на рисунке .1

По результатам ультразвукового сканирования ночек у наблюдаемых нацистов в случаях пислоэктазия (как правило, размер ее. выявленный пренатально и в раннем постнашьном возраста был тираничным и составлял .1-5 мм) в динамике разрешилась самост оя i e.ii.no и течение первого месяца жизни.

Оставшиеся 24 детей раннего возраста наблюдались в условиях специализированного уpoiioi нчссксиг» стационара. Ич них у 9 детей размеры лоханки превышали 12 мм. имеюсь истончение паренхимы ло 4-5 мм и повышение ее jxoivhhoctm У лих четей имелись ультразвуковые признаки f идрогефр<ма, чго было подтверждено при проведении урографии Все дети были оперированы и возраст i от 2 недель до 2 месяцев. V К) leieií раннего возраста величина лоханки составляла 5-10мм Мри фарчако.шнам и ческой сонографни выявлен функциональный характер обструкции, что позволило применить > пич «стен консервативную iepaiгик». I¡нелотктазия исче i, iu у 5 четей и во ¡pac te до i i ода У 5 дст ей она сохранялась то 15 лст.

■ I

I Консервативное печение

□ Оперативное печение

3-5 мм

15

10

>12 мм

Рис.3. Методы лечения, примененные у детей с ниелочкгачинми

Н анализируемой группе у К) детей величина пиедо жтазии составляла IQ-I2 мм Мри проведении фар макодинам и ческой пробы во время сонографии у "»гик папистов не было убедительных данных ta органический характер обетрукции ниедоуретсрального се1 мета, чю позволило нам осуществить динамическое наблюдение за *л ими детьми Наблюдение осуществляли, ориентируясь на ультразвуковые критерии (размеры и рост почек, величину лоханки, показатели кровотока в паренхиме), а также па наличие или отсутствие воспалительных изменений в моче. С оно i рафию осуществляли ежемесячно с проведением фармакодинамнческого геста. У 5 детей из »той группы в процессе наблюдения выявлена отрицательная динамика отсутствие тенденции к уменьшению размера лоханки или его увеличение, замедление роста паренхимы почки, у меньшей не индекса резистентности на дуговых артериях при допил еро граф и и. задержка опорожнения лоханки при фармакодинамической сонш рафии Нее по свидетельствовало об отсутствии »ффекта от консервативного лечения и m ставило нас перейти к активной тактике - проведено оперативное лечение в возрасте 11-13 месяцев

У 5 детей из »той ipy....... динамическое наблюдение в течение 12-24 месяцев не

обнаружил« иртткон перехода фу нкиноиалыюи обстру кипи инсюуретсрильно! о

СС1 мета и органическую что но шо шло нам ирототжить консервативную терапию У 3 легей нне.южмли» не имела 1ендениии к увеличению в [ечеиие 24 месяцев а > 2 папистов -быта тпностмо купирована к кшрасгу I юла

Основной ¡адачси ранней постам и>мои диашоешки при премиально выявленной писюжышн явшекя шфференциа и>ная щатостика меж 1\ ормническим и фунышоиа п.ным хараккром обс1р\киии иис кпрсмера панно сомина Окмсшис аиатчических причин нарушения уродиначики при нисло жызиях не превышающих 10мм явмется пока1апием 11Я прове тения коиссрвашвного лечения Данный размер лочанки при функционашиых нарушениях урожначики не прикопи к афофии паренхимы почек и имее! 1сн тешшю к исчезновению в возрас!е от 6 до 24 месяцев Признаками органическою поражения и нрофсссирования нис.кпктазии являются ра!мер лочанки состояние почечной паренхимы вовлеченность форпиксов и признаки аномалий сосудов почки Показаниями к активизации !актики лечения в раннем постнатальном периоде является

• Пиетоэктазия 10 мм при окутствии тенденции к сокращению в течение 6 месяцев и улучшения результатов фармакодиначнческой сонофафии

• Пиетожтазия более 12 мм вне зависимости 01 отсутствия или наличия ииетонефрига являемся показанием для хирур1 ического коррекции

• Уменьшение размеров почки в процессе динамическою наблюдения вне зависимости от размеров лоханки

• Появление каликожтазии в процессе динамического наблюдения вне зависимости 01 размеров лоханки

• Наличие аномальною сосуда с обструкцией пиелоуретеральното со мента Совершенствование способа хирургической коррекции обструкции пнелоуретерального сегмента у детей

( целыо уменьшения риска послеоперационных осложнении при гидронефрозе, а также для улучшения результате хируртическои коррекции данною порока, нами усовершенствованы приемы хируртическои техники и способа дренирования Осуществляем чежчышечныи щадящий мини- иомботмный доступ По вскрытии парансфралыюи капсулы па верхний край пыдетенного участка лоханки иактадываем «держалку» из атравматчной ниш диаметром 0'6 Иссскасм 1/4 часть лоханки с сегментом, последний берем на тажим

Рис 4 Схема наложения пиетоуретерального анастомоза

Но ипералыюи поверхности. через измененные ткани мочеточника продольно до участка стенки без видимых изменений рассекаем мочеточник в продольном нлнрав 1СННИ «выворачиваем» наружу шдоте шл наши имыилкои Iак чюбы операюру быт виден просвет мочеточника и формируемою лнас1лмозл на всем протяжении операции После >101 о сопоиавтяем ннжнии край лоханки с нтстатыюн час 1Ыо разреза е1енки мочсючника созыася ннжнии край формируемою пне в>уре1ерллыюю анасюмоза (рис 4)

Лфавмашчнои шныо под контротем ¡рения накладываем первый >1 ювой ннжнии шоп анастамоза Удобство тайной фиксации гканеи мочсючника и лоханки состоит в том. чю перед операюром лежат ткани с просветом лоханки и мочеточника и есть возможность, не передвигая мочеточник с лоханкой формировать обе губы анасюмоза. накладывая адаптированные швы Меньше травмируются стенки чоханки и мочеточника, а. следовательно, уменьшается вероятность анастомозита Операцию заканчиваем дренированием сформированною пиелоуретеральною сегмента и собирательной системы при наличии показаний Из 49 детей у 22 дренирования коллекторной системы не проводилось

Нами произведена модификация дренирования анасюмоза и полостной системы Для ною используем катетер Нслатона наружный диаметр которого максимально 2.5 мм (рис 5)

С)| начала трубки на расстоянии соответствующем 1/3 тлины мочеточника лешем дополнительное овальное от перст не ра)мер которою подбираем индивидуально в зависимости от возраста В среднем оно составляет 1-1,5 см по длине к 0 2 см по ширине

Металлическии пуювчатыи зонд (с достаточной ) 1астичностыо тля моделирования на месте), диаметр которою соответствует диаметру катетера, |упо проводим через нижнюю 1рунпу чашечек нанизываем дренажный катетер и укладываем в верхнюю треть мочеточника через анаетамо! на уровне лоханки (рис 6)

Рис 6 Схема послеоперационного дренирования коллекторной системы

Ото обеспечивает адекватное дренирование, как мочеточника, так и полостной системы почки

Но данной методике с 19% года по 2006 год было оперировано 108 детей из них 49 детей и возрасте до 2 aei с диашозом шдронефроза II - IV степени коюрые составили основную клиническую i руину

Иепо тьзование пред юженного способа наложения пиелоуретерального анастомоза заключающегося в использовании преци тонной техники. в наложении адаптированных швов и стешировании штс юурсчералыюго сетмеша. улучшают условия оперирования, создаю! возможности для )аживлспия аиасгочоюв первичным нсняжением и быстро нормализу км уродинамику сформированного ссч меша

Непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции врожденного гидронефроза у детей

Для выполнения задачи сравнения непосредственных и омаленных результант пиетоурсмералыюй пластики иск ie традиционных видов операшвной коррекции и после разрабоыниых способов пластики лоханочно-мочсточиикового сеч чипа у детей раннего вотраста проведен анализ п основной клинической тру пне (OKI ) (49 детей) и i рупне к шничсского сравнения (I КС) (27 дстей)

В качестве критериев сравнения проведения оперативной коррекции н обеих ipymiax нами было избраны длшелыюсть наложения лоханочно-мочсточниконого анастомоза и общая длительность операции (рис 7) Причиной »тото явилось то, чю в период проспективного и ретросиеынвного обследований практически все операции выполнены автором работы

Box Plot (Spreadshee(2 10v*80c)

iedian Box 25%, 75% Whisker Non-Outlier Min Non

Outlier Max

160

140 1

120

100 о

80 т

60 □ jl LT ■ «

40 T j-j

20 о

0 о Длительность операции

ОКГ Var1 ГКС о Контуры • Время наложения анастомоза

Рис 7 Графическое представление средних показателей ыительпости операции и пана наложения апастмоза в OKI и I КС

В клинической группе, по сравнению с группой клиническою сравнения, оашсшчсски достоверно меньше тратилось времени на наложение ииетоуретерального анастомоза - 25.0Ch5.26 мину| (ОК1) и 49,13110 19 минут (I КС) Показатель Манна-Уитн при сравнении данных показателей составил и_1()5 /=-6 65 р~0()00 'Уго свидетельствует о том что использование разработанною способа хирур1 ическои коррекции обструкции пиелоурегералытою сегмента у те гей раннею возраста у ^читает условия оперирования Следствием ною яви юсь и заметное сокращение обшей длителт.ноепт вмешательства 1ак в I КС данный показатель составил 109.78±20,25 минут, а в основной клинической труппе - 66 14т 10.58 мин\1 Статистическая достоверность данною утверждения но показателю Манна-Утпни составила П=38,5 /=-6.31. р=0ООО

!аким образом использование разработанною способа оперативной коррекции обструкции гшелоуретеральното сегмента у детей раннею возраста, позволяет почти в 2 раза сократить время наложения пиедоуретералытото анастомоза и в 1.5 раза общее время вмешате н>ства за счет созчания оптимальных условий оперирования Из характеристик раннею посдеоиерационпою периода нами выбраны для анализа признаки характеризируютние процесс купирования пиелонефрита и анастомозита и нормализации уродипамики

Средние ноказатети длительности болевою синдрома и шпертермии в обеих труппах представлены в таблице 3

1аблица 3

Покатагели длительности болевою синдрома и птнертермии после оперативной

№ Показа 1С п> OKI (п~49) I КС (п~27) Р

I Ьо тевои синдром (сут) 0 89±0.75 2.693 1 15 О.ООООО

2 1 иперюрмня (суд) 2 50-t() 68 4 52± 1 59 0 000001

Как видно ш 1аблицы в клинической |рунпе по сравнению с Iру иной клиническою сравнения ошечалос!, таметное сокращение чдшслмюии и болевого сищромл (О 89(0.75 по сравнению с 2 6911 15 су I - досюверноеп. по критерию Манна-Уитнн 11=114,0; г=-538; р=0,00000) и среднего показателя гипертермии (2,50±0.68 по сравнению с 4.52±1,59 сут - доеговерное1ь по критерию Манна-Уитнн и= 150,0: 7я-4,94; р=0,000001) Причина такой разницы в показателях кроется вероятно, в более скором нормализации уродинамики, а также в том. что из 49 детей ОКГ у 22 пациентов дренирование код юкторпой системы после оперативной коррекции пиелоуретеральной обструкции не проводилось

Показатели средней длительности дренирования чашечно-лоханочной системы представлены в диа! рамме на рис 8

Объемное вычерчивание (5ргеа<15Ьее12 10у*72с)

26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2

окг

гке

D Средний I | 25%-7S% И Non Outlier Range * Пределы

Varl

Рис 8 Средняя длшельност ь дренирования коллекторной системы

Как видно и! диатраммы среднее время дренирования коллекторной системы у детей клиничеекои фуппы составляло 3.56±3.50 суток а в |руппс сравнения - 9,61-14,05 суток Досюверность различий по критерию Манна-Унтнн составила 11=104,0; Ъ=-5,50; р=0,00000. I аким образом, уродипамика во вновь сформированном

ниелоурегерадьном анастомозе в < Ж) но сравнению с I КС нормализовалась достоверно раньше.

Важным Показателем раннего послеоперационного периода, oí которого зависит, не многом. unes хирургической коррекции является тффективность ti скорость купирования пиелонефрита

Средний срок нормализации показателен нре (ставлен в диа)рамме на рис.9

14 4 1 ; tf ---№ т №- 13,2 | -— □ окг игке

--Ít34~ Щдд- / ' о5 н—— у / <f 1 4 / /

1'ие. 9. Средний срок нормали зации лабораторных показателей в труппах.

Таким образом, у детей из клинической труппы заметно раньше нормализовались показатели лейкоцитоза (достоверность по критерию Манна-Уитни И=1<>9,0; 7,=-4,71; p=0,0003t. лейкоцит у ри и (достоверность по критерию Манна-Уитни 11=30,0; z=-6,34; р=0,0000|. гематурии (достоверность но криiерию Манна-Уитни 1!=65,5; / -5.98; р=0,0(Ю0).

( равнение динамики данных показателей представлено в таблице 4.

Таблица 4

Динамика обтцекл и н и чес ки \ лабораторных показателей \ больных в зависимости от _способа оперативно! о лечения (М±<т)_

N 1 [о к и 3 сутки 7 еут ки Ю сутки

шел ОКГ гкс Р OKI 1 КС Р ОКГ ГКС 1>

1 Лейк 9,05 11.0 0,56 8.98 4,45 0.78 8.11 9.01 0,76

oí вп ± 2 8 г ± 8 i 5

ы 3,70 ±2.3 1.32 3.21 2.11 2.23

кров 4

и 10" /л

2 СО') 2Ü 23* 0.71 19± 0.63 6±1 9±1 0.18

мм/ч 5 7 1 4 5 3 0

3 Дейк 13± )5± 0,53 3±t 8±2 0.08 3±1 7±2 0,15

оцит 2 3 6 0

ы

мочи в п/зр

4 ')рш роци 11,1 мочи в п/зр 3*1 5±1 0 76 5 2± 1 4+1 0.79 1 N1 2+1 0 85 4

1аким образом при анализе раииею послеоперационного периода н фуппе детей онериропанныч фадиционным способом (1 КС) и с использованием разработанного способа хирургической коррекции обструкции ниетоуретерального сет мента (OKI ) выявлено следующее У детей m клинической группы достонерно быстрее чем в фупне сравнения произошло купирование пиелонефрита и нормализация уродинамнки п сформированном пиелоуретеральном анастомозе Ото, в конечном итоге привело к сокращению срока нахождения детей в стационаре (рис 10)

Рис К) Показатели среднего койко-дня у детей из OKI и I КС

1ак. средняя д титетытость нахождения в стационаре у детей из клинической труппы составила 9.02±2.19 дней Аналогичный покакиель в группе клинического сравнения -17.96i3.28 Достоверность разтичий между группами по критерию Манна-Уитни 11=3,00; Z=-6,75; р=0,0000

Ike >io свидетельствует о том. что разработанные мстоды оперативной коррекции обструкции пиелоурстералыюго сегмента позволяют снизить активность послеоперационного воспалительного процесса верхних мочевых путей, создают возможности ;пя заживления анастомозов первичным натяжением

Для оценки качества позднею послеонерационною периода нами были выбраны показатели рениенодотических исследований (величина пиелонаапш. диаметр вновь сформированного пислоуретсралыют о анастомоза), сонографии (к вышеуказанным добавляется и толщина паренхимы почек) а также признаки текущею пиелонефрита Рентгенологические исследования проводили не ранее чем через 9 месяцев после оперативной коррекции

Средние рентгенологические показатели представлены в таб пше 4

1 аблица 4

Динамика основных рентгенологических показателей верхних мочевых нулей в .......... ......................................исследуемых группах_____

№ Показатель ОКГ (п=41) ГКС (п=27) Р

1 Размер лоханки (мм) 11,75±2.94 13,34*3,94 и=457,5 ¿=-1,62 Р=0,15

2 Диаметр анастомоза 3,02±1,73 2,78*2,13 и=536

(мм) /.=-0,19 Р=0,85

Как видно из таблицы, основные рентгенологические показатели в обеих группах статистически достоверно не различаются Данное утверждение подтверждается и результатами сонографии (таблица 5)

Таб 1ица 5

Динамика основных ультразвуковых показателей верхних мочевых путей в

емых труппах

№ Показатель ОКГ (п~41) ГКС (п-27) Р

1 Размер лоханки (мм) 10.33*1.87 12.01*2.23 11=472,2 /=-1,87 Р=0,23

2 Диаметр анастомоза (мм) 3,22*1,89 3 78(2,43 и=445 /=-0,21 Р-0,76

3 1 олщина паренхимы (мм) 11.23*3,45 10 65*4,76 П-464 /.=-1,99 Р-0,57

При оценке течения позднею послеоперационного периода весьма актуальной является частота возникновения обострений хроническою вторично!о пиелонефрита При анализе данного показателя в группе клинического сравнения и группе детей оперированных по разработанному способу коррекции ниелоуретералыюй обструкции, обнаружено, что достоверной разницы между ними обнаружено не было Так, через год после оперативной коррекции в ОКГ обострение пиелонефрита один и более раз отмечалось у 4,1% детей, а в группе клинического сравнения - у 3,7% пациентов

'>10 говорит о том, что заметной разницы в течение позднею нослеоперационною периода в обеих I руинах не ошечаегея

1аким образом, использование разработанных способов оперативной коррекции обструкции пиелоуретералыюго сегмеша позволяет значшедыю улучшить условия оперирования что выражается в достоверном уменьшении проло шительносги операции Кроме тою при анализе выяв^ястся в целом блаюнрияшое влияние иснользованныз приемов оперирования на ¡ечение раннею нослеоперационною периода - сокращении частоты анасточозиюв, быстром нормализации уродииамики вновь сформированного сешеша и купирования нос ^операционного пиелонефрита и как следствие всею ног о. уменьшении длительности нахождения ребенка в стационаре

Раннее проведение оперативной коррекции у детей с обструктивными уропатиями верхних мочевых путей позволяет значительно сократить долю органоуносящих операций при гидронефрозах (до 3-5%) по сравнению с оперированными детьми старшею возраста (до 25%)

Таким образом, использование разработанных способов оперативной коррекции обструкции пиелоуретералыюго сегмента позволяет значительно улучшить условия оперирования, что выражается в достоверном уменьшении продолжительности операции Кроме того, при анализе выявляется, в целом, благоприятное влияние использованных приемов оперирования на течение раннего послеоперационного периода - сокращении частоты аиасгомозитов, быстром нормализации уродииамики вновь сформированного сегмента и купирования послеоперационного пиелонефрита и, как следствие всею этого, уменьшении длительности нахождения ребенка в стационаре Кроме тою, дети, оперированные в грудном возрасте, быстрее адаптируюгея к новым условиям

Раннее проведение оперативной коррекции у детей с обструктивными уропатиями верхних мочевых путей позволяет значительно сократить долю органоуносящих операции при гидронефрозах (до 3-5%) по сравнению с оперированными детьми старшего возраста (до 25%)

выводы

1 Эффективность раннею улыразвукового скриниша общепринятыми метлами первою уровня в нрепатальном выявтении пороков рашмия мочевой системы IM« ia cocían шсч не бо iee 60%

Применение жснершых метотов с исно н.юванием MI'I и 1-УЧИ илола на вюром \ровне npeiiaia п.ной нмшоыикн нозво 1яст новысшь пока m il п. выявления пороков развшия вер\нн\ мочевыч п> ich в ранние сроки ю 90% а в riot nine - до 100%

2 Основной задачей ведения дстеи в раннем ноинаылыюм периоде при ирепатально выявленной инедо ждазии является дифференциальная диапюыика между орыничсскич и функциональным xapaKiepoM обструкции пиедоуретеральною cei мента Отсутствие анатомических причин нарушении уродинамики при ниеложтазиях не более 10 мм является показанием для проведения консервативною ючения

При анатомической обсгрукции показана ранняя хирургическая коррекция независимо от размеров пиелозкташи до наступления воспалительных осложнений

3 Использование предложенного доступа к пиелоуретеральному сешенгу у детей раннего возраста и способа наложения пиелоуретерального анастомоза создает оптимальные условия для коррекции врожденной обструкции, обеспечивает заживление анастомоза первичным натяжением, нормализует уродинамику сформированного сет мента, что приводит к сокращению сроков пребывания больных в стационаре на50.2±2 5%)

4 Раннее хирургическое лечение врожденною i идропефроза с использованием уточненной прспатальной диашостики и предлагаемых способов хируршческои коррекции обструкции пиелоуретеральною сегмента повышает долю орыносохраняющих операций у детей раннею возраста с 75 до 95 %

ПРАКТИЧЕС КИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Дтя улучшения качества пренагалыюй диашостики пороков развития верхних мочевых nyieii рекомендуется перевести второе скрининговое УЗИ на следующий уровень прспатальной диашостики в перинатальном центре ме необходимо применять жепертные методы включающие MPI по показаниям 2 При пренаталыюм выявлении нисложтазии плода независимо oí ее размеров необходимо динамическое наблюдение в раннем посгнатальном периоде включающее фармакодииамическую сонографию почек и консультацию доскою уролога в течение первого месяца жизни ребенка

3. При наличии пиелозктазии у новорожденного не более 10 мм с сохраненной паренхимой отсутствием кадикожтазни и признаков органической обструкции при фармакодинамической сонографии показано динамическое наблюдение ребенка в течение 24 месяцев

4. При оперативной коррекции обструкции пиетоуретералыюю сегмента необхотимо использовап, прецизионную технику наложение адаптированных швов и стентирование анастомоза без наложения пиелонефростомы

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБО Г, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Об использовании >\oi рафии в тиат ноет икс и динамическом наб потении за бо 1ьными с пороками развития мочевы те штельной системы / I Д Сиро1енко |и др | // ( бориик иа\чны\ работ врачей посвященный IOU-ieitno 01 те 1енческои клиническои больницы на ет Омск -Омск 19% - С 130-131

2 ') гектростимудяция снинною мозта симпатических и парасимпатических отделов нервной системы при миелодисилазии с нарушениями функции тазовых органов / JI А Ситко АН Пиеклаков В И Ларькин. А А Маргыненко // Детская урология и перспективы ее развития Материалы научно-практической конференции -М . 1999-С 176-177

3 Опидуральная злектростимуляиия влечении функциональною мегаколон у детей / JI А Ситко [и др ] // Детская хирургия - 1999 - №4 -С 38-40

4 Новые методы обследования тазового дна у лез ей с нарушением функции мочевою пузыря и прямой кишки / А В Пиеклаков (и др J // Материалы 3-го Российского научного форума "Хирургия-2001" «Достижения современной хирургии» -м/2001 -С 254-255

5 Оптимизация оперативного доступа в реконструктивной хирурт ии органов малою таза / В И Шевчук |и др | // 3-й Российский научный форум "Хирургия-2001" «Достижения современной хирургии» Материалы форума -М,2001 -С 374-375

6 Передний гранслонный доступ в хирургии повреждений органов малого таза / Л А Ситко [и др ] // Симпозиум «Политравма \ детей» Материалы симпозиума -Самара, 2001 -С 98-99

7 Премиальная диагностика и ранняя хирургическая коррекция пороков развития мочевыделительнои системы у новорожтенных и детей первого гоча жизни / Л А Ситко А В Пиеклаков. СИ Лямзин, 10 1 Игнатьев // Конференция, посвященная 70-летию кафедры детской хирургии PI МУ Материалы конференции -М.2001 -С 238

8 Уточненные неинвазивные методы пренатальнои дианюстики и ранняя хирургическая коррекция пороков развития / Л А Ситко |и др | // IX съезд педиатров России Материалы съезда -М 2001 -С 524

9 Претшальная диагностика пороков рашития новорожденных (по материалам Центра хирургии новорожденных и Объединенной детской прозектуры Омской области) / АН Олсикик |и др ] // Межоб тасгпая научно-практическая конференция детских хирургов «Днатностика и течение хирургических заболевании у детей» Материалы конференции - Книга 2 - Омск. 2005 - С 3-4

10 Лямзин С И Исходы пренаталыю выявленных пиелоэкгазий у де1сй раннею возраста / С И Лямзин // Омский научный вестник -2006 -№3(37) С 186188

11 Пиелоэктазия у плода и новорожденного пренатальпая диагностика и посгпагальная тактика Методические рекомендации / А В Пиеклаков [и др ] - Омск. 2007 -20 с

Изобретения по теме диссертации*

1. Kaierep для дренирования анастомоза и по юстнои системы почки llaiein на почезнмо модель X» 5892"? oí К) 12 2006

2. Способ наложения косою анастомоза при врожденном cienose пне unpeiepa h.hoi о cei мента 11оложи1С н»ное решение о вычаче naieina по заявке „М> 2006109991 oí 28 01 2006

Рационализаторские предложения:

1. С пособ лечения пиелонефрша \ дстеи Рациона нш горское пред южение Л» 2210 oí 8 07 1991

2. Способ 1ечения цистита \ дстей Рациона шзаюрское предложение № 2208 oí 8 07 1991

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВНР - врожденный порок развития

MPT - ма! нишо-рсзонансная tomoi рафия

НДМ11 - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

ПД- пренатальпая диа! ностика

IIMP - пузырно-мочеточниковый рсфлюкс

OKI - основная клиническая ipyinia

СфДД - сфинктерно-летрузорная диссинер! ия

1 КС - ipjima клиническою сравнения

УЗИ ~ N и.тразв)ковое исследование

ХДС - химическая десимпатизацня

ЦМС - центральная нервная система

'}М1 - электромиография

Подписано в печать 16 04 2007 г Формат 60x90, 1/16 Объем 1,25 пл Тираж 100 экз Заказ № 169

СТУДИЯ ДИЗАЙНА

I ::1 ' .t||

Отпечатано в студии дизайна "СТИЛИССИМО", группы предприятий "ЕВРОСТИЛЬ" 644010, г Омск, ул Маяковского, 83 т 325-333 www eurostyle ru e-mail designstilissimo@mail ru Дизайн интерьеров, графический дизайн