Морфо-функциональные критерии прогноза пластических операций при гидронефрозе

Шиблиев, Рустам Гудбиддин оглы

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Морфо-функциональные критерии прогноза пластических операций при гидронефрозе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шиблиев, Рустам Гудбиддин оглы Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему Морфо-функциональные критерии прогноза пластических операций при гидронефрозе

005002434 На правах рукописи

ШИБЛИЕВ Рустам Гудбидцин оглы

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ

14.01.23 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степеин кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Санкт - Петербург 2011

005002434

Работа выполнена на кафедре урологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ракул Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Корнеев Игорь Алексеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего дополнительного образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита диссертации состоится «24» ноября 2011 года в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «21» октября 2011 года. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Долгов Г.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Гидронефроз в результате обструкции пиелоуретерального сегмента является одним из частых урологических заболеваний (Карпенко B.C., 2002; Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., 2011; Hsu Т.Н. et al., 2007). Основными методами лечения больных с данной патологией остаются оперативные вмешательства, направленные на устранение обструкции и нормализации уродинамики верхних мочевых путей (ВМП). Несмотря на более чем вековую историю хирургии гидронефроза до сих пор спорным остается вопрос о методах коррекции стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (JIMC). В настоящее время наибольшее распространение получили радикальные операции, направленные на резекцию измененного JIMC с формированием пиелоуретероанастомоза. По данным большинства авторов патогенетически обоснованной является операция по Андерсену -Хайнсу, широко применяемая многими урологами (Коган М.И. и соавт., 2008; Гулиев Б.Г., 2008; Singh О. et al., 2010; Wolf J.S., 2011). Вместе с тем в ряде случаев используются нерезекционные способы пластики J1MC и выполняются лоскутные операции по Foley, Culp-DeWeerd (Зырянов A.B., 2003; Гудков A.B., Пугачев А.Г., 2007). Сохраняется дискуссия о выборе метода оперативного лечения больных с обструкцией JIMC в сочетании с нижнеполярными сосудами. Остаются сторонники уретеролиза и транспозиции вызывающих компрессию ЛМС кровеносных сосудов различными способами, а иногда и их резекции (Галеев Р.Х. и соавт., 1998; Чиненов Д.В., 2006; Гудков A.B., Пугачев А.Г., 2007; Stern J.M. et al., 2007; Zhang X. et al., 2007) B.C. Карпенко (2002) относит операции Фенгера, Фолея, Альбаррана, уретеролиз и транспозицию сосудов к паллиативным вмешательствам, количество которых в широкой серии оперированных больных гидронефрозом снизилось с 27,2 % до 8,4 %. В настоящее время активно внедряются пиелопластика из небольшого люмботомического доступа (Журавлев В.Н., 2006; Neulander E.Z. et al., 2006; Chacko J.K. et al., 2006) и эндовидеохирургические методы лечения обструкции ЛМС (Комяков Б.К. и соавт., 2011; Moon D.A. et al., 2006; Ost M.C. et al., 2006; Symons S.J. et. al., 2009; Wolf J.S., 2011). Но суть оперативного вмешательства при гидронефрозе независимо от выбранного доступа при выполнении коррегирующей операции не меняется, и всегда должна быть направлена на устранение обструкции JIMC.

Много нерешенных вопросов остается по изучению и оценки отдалённых результатов пиелопластики. В настоящее время результаты реконструктивных операций на ЛМС оцениваются на основании данных клинико-лабораторных и рентгенологических исследований, которые не всегда носят объективный характер. До конца неясными остаются те клинические наблюдения, когда у больного при исходно нормальной функции почки после реконструктивной операции происходит ее ухудшение. В литературе имеются единичные публикации о морфологических исследованиях ЛМС при гидронефротической трансформации (Fallon Е. et al., 2001; Kim D.S. et al., 2005; Kajbafzadeh A. et al., 2006). Проводимые различными авторами гистохимические исследования измененного ЛМС направлены на уточнение происходящих в нем патологических процессов (Ростовская В.В., 2003; Чиненов Д.В., 2006). Однако эти работы не позволяют объективно прогнозировать результаты пластических операций, что требует проведения более углубленных морфологических исследований резецированных ЛМС и биоптатов почек, с сопоставлением полученных результатов с данными рентгено-радиологических исследований, выполненных до операции и в различные сроки после нее.

Таким образом, необходимость выработки четких морфо-функциональных критериев прогнозирования результатов пластических операций при гидронефрозе, с обоснованием целесообразности ранней коррекции обструкции ЛМС с его обязательной резекцией, обуславливают актуальность данной работы.

Цель работы. Улучшить результаты оперативного лечения больных с гидронефрозом путем разработки современных морфо-функциональных критериев прогнозирования результатов реконструктивных операций.

Задачи исследования

1. Изучить гистологические и гистохимические изменения пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе.

2. Установить особенности иммуногистохимических процессов, происходящих в стенке лоханочно-мочеточникового сегмента при его обструкции.

3. Разработать новый способ эндоскопического лечения рецидивной стриктуры пиелоуретерального сегмента.

4. Изучить отдаленные результаты реконструктивных операций при стриктурах пиелоуретерального сегмента.

5. Разработать морфо-функциональные критерии прогнозирования результатов пластических вмешательств при гидронефрозе.

6. Установить корреляцию между данными клинико-инструментальных и патоморфологических исследований пиелоуретерального сегмента.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале установлена идентичность патологических процессов, происходящих при развитии сужения лоханочно-мочеточникового сегмента на основании его гистологических, гистохимических и иммуногистохимических исследований. Разработаны морфо-функциональные критерии прогнозирования результатов пластических вмешательств при обструкции пиелоуретерального сегмента. Впервые сопоставлены клинические результаты оперативной коррекции сужения лоханочно-мочеточникового сегмента с данными гистохимических и иммуногистохимических исследований резецированного участка лоханки и мочеточника. Предложен новый способ эндоскопического лечения рецидивной стриктуры пиелоуретерального сегмента (патент на изобретение № 2426502 от 20.08.2011 г)

Практическая значимость работы. На основании гистологических и иммуногистохимических исследований установлена необходимость обязательной резекции пиелоуретерального сегмента вне зависимости от этиологии гидронефроза. Проведенные сопоставления клинических и морфологических данных позволили разработать морфофункциональные критерии прогнозирования результатов пластических операций при гидронефрозе. Установлено, что коллаген-мышечный индекс полностью отражает патоморфологические процессы, происходящие при обструкции пиелоуретерального сегмента, и может применяться в клинической практике. Модифицированный способ эндоскопической коррекции рецидивной стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента позволяет улучшить результаты лечения данных больных. Применение чрескожной пункционной нефростомии и современных функциональных методов исследования у пациентов со значительным снижением функции почки при гидронефрозе позволяют уточнить резервные возможности почек и ВМП. Изучены результаты оперативного лечения больных с сужениями пиелоуретерального сегмента в зависимости от исходного функционального состояния почки и от степени патоморфологических изменений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании гистологических исследований при обструкции пиелоуретерального сегмента независимо от причины ее развития отмечаются однотипные диффузные склеротические изменения стромы и дезорганизация мышечного аппарата. Нарушение миоархитектоники в виде истончения мышечного слоя, разобщения мышечных пучков коллагеновыми волокнами, развития межмышечного и концентрического фиброза, могут привести к повреждению биомеханизма мышечного сокращения.

2. Обнаружение выявленной взаимосвязи между апоптотическим фактором каспазой - 3 и содержанием коллагена в мышечных волокнах в области обструкции JIMC свидетельствует о важной роли мышечного апоптоза в развитии фиброзных изменений в зоне JIMC и патогенезе развития стриктуры.

3. Преобладание количества коллагеновых волокон над гладкомышечными элементами в зоне суженного пиелоуретерального сегмента с увеличением коллаген-гладкомышечного индекса является достоверным показателем, позволяющим прогнозировать отдаленные результаты пиелопластики.

4. Перкутанная эндопиелотомия является малоинвазивным методом лечения больных с рецидивными сужениями лоханочно-мочеточникового сегмента. Модифицированный способ рассечения стриктур пиелоуретерального сегмента позволяет улучшить результаты их эндоскопической коррекции.

5. Резекция пиелоуретерального сегмента с пластикой по Андерсену-Хайнсу является патогенетически обоснованным лечением больных с гидронефрозом.

6. Прогностическими факторами результативности операции, наряду с исходной стадией заболевания и функциональным состоянием почки, могут быть содержание эластина и коллагена в удаленном лоханочно-мочеточниковом сегменте и лоханке.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Пленуме Российского общества урологов (СПб., 2008; Краснодар, 2010); I Российском конгрессе по эндоуролоши (Москва, 2008); юбилейной научно-практической конференции «Урология вчера, сегодня, завтра» (Томск, 2008); 3, 4 и 5-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы

урологии и гинекологии» (СПб., 2008, 2009, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009); научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (СПб., 2009); 28 Международном конгрессе по эндоурологии (Чикаго, 2010); научно-практической конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии» (СПб., 2011); заседании проблемно-экспертного совета СПбГМА имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2011).

Внедрение в практику' результатов исследования. Разработанные в диссертации критерии прогнозирования результатов пластических вмешательств при гидронефрозе внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 17, имени Св. Луки, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова.

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованном ВАК РФ и получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель включает 210 источников, из них 51 отечественных и 159 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении клинических данных 186 больных со стриктурами пиелоуретерального сегмента, которые были оперированы и наблюдались в урологической клинике Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова на базе урологического отделения СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» с 1998 по 2011 годы. Мужчин было 65 (34,9 %) и женщин - 121 (65,1 %). Возраст их колебался от 18 до 68 лет. Первичные стриктуры имели место у 147 (79 %), рецидивные - у 39 (21%) пациентов. Гидронефроз II стадии установлен у 128 (68,8 %), III стадии - у 46 (24,7 %), IV стадии - у 12 (6,4 %) больных. Распределение больных с гидронефрозом в зависимости от причины обструкции ЛМС приведены в таблице 1.

Таблица 1

Причины обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у обследованных больных с гидронефрозом

Причины обструкции пиелоуретерального сегмента Количество больных

абс. %

I. Первичные стриктуры

1.1. Врожденные 40 21,5

1.2. Рубцовый процесс в области ЛМС 52 27,9

1.3.Сужение ЛМС на фоне нижнеполярного сосудистого

пучка 47 25,4

1.4. Сужения мочеточника подковообразной почки 8 4,3

II. Вторичные стриктуры

2.1. Рецидивные стриктуры пиелоуретерального

сегмента 24 12,9

2.2. Сужения пиелоуретерального сегмента после

пиелолитотомии 15 8,0

Всего 186 100,0

Больным проводились клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования, направленные на выяснение функционального состояния ВМП и активности воспалительного процесса в почках. Явления хронического

пиелонефрита (ХП) выявлены у 112 (60,2%), и хроническая почечная недостаточность (ХПН) - у 12 (6,4%) больных. При необходимости в предоперационном периоде проводился курс антибактериальной терапии, направленной на санацию воспалительных явлений в мочевых путях. У больных без выраженного воспалительного процесса пластика ЛМС производилась в первые сутки после поступления в стационар. При активной фазе ХП вначале выполняли чрескожную пункционную нефростомию (ЧПНС), которая произведена 24 (12,9%) больным. После купирования воспалительных явлений и стабилизации общего состояния им производились реконструктивные операции. Для выяснения функционального состояния блокированной почки до и после ее дренирования выполняли динамическую нефросцинтиграфию, пробу Реберга, анализ и посев мочи из нефростомы. При этом резкое снижение фильтрационной способности почки являлось показанием к ее удалению.

Из 186 больных с обструкцией ЛМС открытые пластические вмешательства произведены 140 (75,2%), эндоскопические - 34 (18,3%) и органоуносящие - 12 (6,5%) пациентам. Характер хирургических вмешательств, выполненных наблюдаемым нами больным с гидронефрозом, приведен в таблице 2.

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств, выполненных больным с обструкцией

пиелоуретерального сегмента

Виды оперативных вмешательств Количество больных

абс. %

I. Реконструктивные

1.1. Резекция ЛМС с пластикой по Андерсену- Хайнс 130 69,8

1.2. Пластика ЛМС по Калп-Де Вирду 2 1,0

1.3. Операция Нейверта 8 4,4

II. Эндоскопические

2.1. Стандартная перкутанная эндопиелотомия 20 10,7

2.3. Модифицированная перкутанная эндопиелотомия 14 7,6

III. Органоуносящие операции

3.1. Открытая нефрэктомия 5 2,7

3.2. Лапароскопическая нефрэктомия 7 3,8

Всего 186 100,0

Выбор оптимального способа оперативной коррекции гидронефроза зависел от протяженности сужения ЛМС, рецидива заболевания, давности патологического процесса, наличия нижнеполярных сосудов и функционального состояния пораженной почки. Из 140 больных с первичными сужениями ЛМС в 88 (62,8%) случаях выполнена пластика ЛМС по Андерсену-Хайнсу, в том числе у 42 (30,0%) с антевазальным формированием пиелоуретероанастомоза. Для коррекции гидронефроза у 8 (4,3%) выполнялась операция Нейверта. У 2 (1,0%) пациентов с протяженными сужениями ЛМС произведена лоскутная пиелопластика по Кальп - Де Вирду. У 57 (40,7%) из 140 больных ВМП дренировали с помощью нефростомы и интубатора, а в остальных 83 (59,3%) случаях применяли внутреннее дренирование мочеточниковым стентом. Перкутанное эндоскопическое лечение стриктуры ЛМС выполнена 34 (18,2%) больным. Стандартная эндопиелотомия производилась у 20 (58,8%) из них и по предложенной нами методике - у 14 (41,2%) пациентов. В связи с отсутствием функции почки 12 (6,4%) больным была выполнена нефрэктомия. Отдаленные результаты пластических и эндоскопических операций при гидронефрозе оценивались по трехстепенной системе: хороший, удовлетворительный и плохой. При хорошем результате пациент чувствовал себя здоровым, жалоб не предъявлял. Клинические анализы крови и мочи за время наблюдения были нормальными, на урограммах отмечалось значительное сокращение расширенных полостей почки, на ультразвуковом исследовании (УЗИ) состояние паренхимы хорошее. По данным радионуклидных методов исследования определялось значительное улучшение или нормализация функции почки. Трудоспособность больных сохранена. Удовлетворительным считали результат, когда у больного не было жалоб, наблюдалось сравнительное улучшение функции почки, отсутствие или незначительное сокращение ее полостной системы. По данным УЗИ паренхима почки умеренно истончена. Трудоспособность больных сохранена или временно утрачена в связи с периодическим обострением ХП. При плохом результате отмечается боль в поясничной области, субфебрильная температура, выраженная лейкоцитурия. Снижена клубочковая фильтрация, часто наблюдается разной степени ХПН. На экскреторной урограмме замедлено или отсутствует контрастирование ВМП, расширена чашечно-лоханочная система (ЧЛС) почки, определяется рецидив стриктуры ЛМС. На УЗИ слой паренхимы истончен. Имеется стойкая потеря трудоспособности.

У 46 (24,7%) больных, кроме комплексного клинико-лабораторного обследования, проводились гистологические и иммуногистохимические исследования резецированных в ходе реконструктивной операции JIMC. Наряду с измененным участком ЛМС изучали морфологию стенки лоханки и мочеточника ниже сужения. Контрольную группу составили 10 больных, которым выполнялась нефруретерэктомия по поводу небольших опухолей почки с нормальным ЛМС. Для гистологического исследования тканевые биоптаты проводили через серию изопропанолового спирта автоматизированным способом в вакуумном автомате Leica ASP200, после чего заключали в парафин и готовили тонкие тканевые срезы толщиной 2-4 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, а также элективной окраской на соединительную ткань, коллагеновые волокна пикрофуксином по методу Ван Гизоп. Результаты анализировали на светооптическом уровне с использованием микроскопа Leica DMRB. Степень выраженности и распространенности фиброзной ткани (коллагена) оценивали по наличию красного окрашивания в гладкомышечном слое ЛМС и мочеточника, и отмечали как: слабая - окрашивание менее 50% мышечного слоя, умеренная -окрашивание от 50 - 90 %, выраженная - окрашивание более 90% .

Морфометрическое исследование выполняли на светооптическом уровне с применением цифровой камеры Leica DFC 320 и микроскопа Leica DM 4000В с наличием окуляр-микрометра. Измерение толщины мышечных волокон выполняли при увеличении х 200, цена одного деления шкалы при этом составила 5 мкм. Иммуногистохимическое исследование коллагена 4 типа, каспазы-3 и гладкомышечного актина выполняли на тонких парафиновых срезах тканей методом EnVision. После депарафинизации срезов выполняли ингибирование эндогенной пероксидазы в 3% растворе перекиси в течение 5 минут. Демаскировку антигенов в ткани выполняли при высокотемпературном режиме (110°С) и высоком давлении с помощью специализированного оборудования на автомате Retriver-2000. После остывания срезов до комнатной температуры, их промывали трис-буферным раствором и инкубировали с основными первичными антителами. Клон используемых антител, титр разведения и тип обработки антигена приведены ниже в таблице 3. Время инкубации для a-SMA составило 15 минут, для коллагена 4 типа и каспазы 3 в течение одного часа при комнатной температуре. Далее срезы промывали в двух сменах трис-буферного раствора по 5 минут. Результат реакции визуализировали диаминобензидином (DAB-kit фирмы «DAKO») в течение 5-

10 минут. Готовые иммуногистохимические препараты докрашивали гематоксилином, обезвоживали в спиртах, просветляли в ксилоле и заключали под покровное стекло в бальзам.

Таблица 3

Характеристика и протокол обработки тканевых антигенов_

Антитела Клон Окрашивание Производитель Разведение Буфер

Коллаген-4 типа (Collagen Type IV) (антимышиное) РНМ-12 Мембраны Novocastara 1:100 TRS, pH 9,0

Гладкомышечный актин альфа (ct-SMA) (антимышиное) ctsm-1 Мембраны Novocastara RTU TRS, pH6,0

Каспаза-3 (CPP32-Caspasae3) (антимышиное) ЛМ62 Цитоплазма Visionbio systems 1:50 TRS, pH6,0

Положительный результат иммуногистохимической реакции (коричневое окрашивание) оценивали с использованием программы ВидеоТест 5,0 с подсчетом площади окрашенных участков стенки в процентах.

Для обоснования достоверности результатов исследований проводилась статистическая обработка всех цифровых показателей. Достоверность различий средних значений показателей оценивали с помощью ^критерия Стьюдента для параметрической статистики и тест Манна-Уитни для непараметрической.

Результаты исследования и их обсуждепие

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с гидронефрозом изучали на основании анализа жалоб, клинико-лабораторных, рентгенорадиологических и ультразвуковых исследований. Полученные показатели ретроспективно сравнивали с морфологическими данными. Проведенные гистологические исследования суженного ЛМС позволили установить, что в патогенезе обструкции ЛМС основная роль принадлежит необратимым структурным изменениям. Этот факт являлся основанием для выполнения принципиально однотипных операций, направленных на резекцию патологически измененного ЛМС и создание полноценного в

морфофункциональном отношении ииелоуретероанастомоза. С патогенетической точки зрения в настоящее время этим требованиям отвечает резекция ЛМС по Андерсену-Хайнсу. При гистологическом исследовании на уровне ЛМС были выявлены гипоплазия, концентрический склероз и дезорганизация мышечного аппарата, а также гипоплазия всех структур стенки мочеточника. Вышеописанные патологические изменения стенки ЛМС были выявлены во всех случаях, независимо от наличия нижнеполярных сосудов, высокого отхождения мочеточника, его фиксированного перегиба или сужения. Отдаленные результаты реконструктивных операций при гидронефрозе в зависимости от стадии заболевания и дооперационного функционального состояния почки приведены в таблице 4.

Таблица 4

Отдаленные результаты пластических операций на лоханочно-мочеточниковом сегменте (п - 130)

Стадия Результаты операций

гидронефроза Хорошие Удовлет- Неудовлет-

ворительные ворительные

абс. % абс. % абс. %

2 стадия 78 66,7 8 7,2 3 1,4

3 стадия 32 17,4 5 2,9 4 4,4

Всего 110 84,6 13 10,1 7 5,8

Дооперационная абс. % абс.

функция почки % абс. %

Более 50 % 83 65,2 10 8,7 - -

40-50% 20 14,5 2 2,2 2 0,7

Менее 40 % 4 2,9 5 0,7 4 5,1

Всего 107 82,6 17 11,6 6 5,8

Из таблицы следует, что процент хороших и удовлетворительных результатов при II стадии гидронефроза были достоверно выше, чем при III стадии (р < 0,05). В зависимости от функционального состояния почки хорошие результаты получены при функции более 50 % (р < 0,05). Высокая эффективность (94,2%) пластических операций при гидронефрозе обусловлена их патогенетичностью, так как производится резекция измененного ЛМС и формируется пиелоуретероанастомоз из полноценных в морфофункциональном отношении тканей ВМП.

В нашей клинике 34 (18,2%) больным с рецидивными стриктурами ЛМС выполнена перкутанная эндопиелотомия: в 20 (58,8%) случаях по стандартной методике, в 14 (41,2%) - по предложенному нами способу (патент на изобретение № 2426502 от 20.08.2011 г). Суть предложенной методики заключалась в следующем. В начале операции производилась нефроскопия, затем по заднелатеральной поверхности ЛМС на расстоянии 5 мм друг от друга выполняли два косо-продольных разреза, которые продлевали на здоровую часть мочеточника. Затем образовавшуюся между ними рубцовую полоску иссекали и удаляли. ВМП дренировали эндоуретеротомическим стентом с расширителем в течение 4-6 недель. После удаления стента выполнялась трансуретральная уретероскопия: ЛМС хорошо проходим, зона резекции покрыта нормальным уротелием. К настоящему времени предлагаемым способом оперировано 14 больных с рецидивными сужениями ЛМС. Отдаленные результаты модифицированной эндопиелотомии были достоверно лучше, чем после стандартной перкутанной эндопиелотомии. При гистологическом исследовании ЛМС контрольной группы больных (п - 10) стенка мочеточника имела нормальное строение. Внутренняя поверхность слизистой покрыта переходным эпителием, собственная пластинка имела хорошо просматриваемый слой с рыхлой соединительной тканью, в подслизистой мышечной оболочке были неизмененные циркулярные и продольные мышечные волокна. В адвентиции наблюдаются тонкостенные сосуды с очаговыми острыми нарушениями кровообращения в виде полнокровия и стаза.

Гистологическое исследование стенки мочеточника при сужении ЛМС выявило следующие патологические процессы: различной степени склероз слизистого и подслизистого слоев, значительная гипоплазия и атрофия мышечного слоя с сохранением иногда единичных узких тонких прослоек из мышечных волокон, разделенных полями грубых коллагеновых волокон. Сосуды в области сужения пиелоуретерального сегмента имели повышенную извилистость, в артериях отмечалась значительное утолщение мышечной оболочки. Утолщение мышечного слоя за счет гипертрофии как продольных, так и циркулярных мышечных волокон, умеренный межмышечный и концентрический фиброз, развившийся вокруг пучков циркулярных и продольных мышечных волокон (рис.1 а, б), гипертрофия и склероз сосудов адвентиции наблюдались выше сужения ЛМС, в зоне почечной лоханки.

_._„■..;■,■_. - • *

Рис.1.а Микропрепарат неизмененного пиелоуретерального сегмента.

Нормальная миоархитектоника стенки мочеточника. Окраска гематоксилином и эозином х 100

Рис. 1.6 Микропрепарат суженного пиелоуретерального сегмента.

Гипертрофированные мышечные волокна с межмышечным и циркулярным фиброзом. Окраска гематоксилином и эозином х 100

В слизистой мочеточника ниже сужения ЛМС наблюдались сочетанные изменения от нормального соотношения мышечных и соединительнотканных волокон до очаговых склеротических изменений слизистой, гипоплазии мышечного слоя. В 80,4% случаях (37 из 46) в слизистой мочеточника ниже ЛМС отмечались воспалительная инфильтрация разной степени выраженности, отек стромы и острые нарушения кровообращения в виде стаза, полнокровия сосудов и очаговых кровоизлияний.

Морфометрическое исследование и вариабельность толщины мышечного волокна в области ЛМС представлены в таблице 5. Результаты морфометрии показали, что максимальная средняя толщина мышечных волокон определялась в зоне почечной лоханки и составила 224,5 мкм, что в 4 раза превышала среднюю толщину мышечного волокна по сравнению с ЛМС и в 3 раза контрольной группы (средняя толщина 76,7 мкм). При статистическом анализе на основании теста Манна - Уитни между группами выявлены достоверные отличия (р < 0,05).

Таблица 5

Морфометрическое исследование толщины мышечных волокон нормального и суженного пиелоуретерального сегмента

Группы обследованных больных Средняя толщина мышечного слоя (мкм) Колебания толщины мышечного волокна (мин - макс в мкм).

1. Контрольная группа (п - 10) 76,7 56-140

2. Сужение пиелоуретерального сегмента (п -46) Пиелоуретеральный сегмент 56,2 10-120

Почечная лоханка 224,5* 150-300*

Мочеточник 65,5 40-150

*Тест Манна -Уитни статистически достоверный р < 0,05

Иммуногистохимическое исследование мезенхимальных маркеров а-ЭМА, коллагена 4 типа выявило положительную реакцию в измененных участках мочеточников. Экспрессия а-ЭМА наблюдалась также в очагах фиброза у больных со всеми видами обструктивных изменений ЛМС. Следует отметить, что в строме, в очагах воспалительной инфильтрации также наблюдалась повышенная экспрессия гладкомышечного актина (рис. 2,3).

Рис.2. Микропрепарат суженного пиелоуретерального сегмента. Гладко-мышечный актин в мышечных волокнах и строме. Иммуногистохимическая реакция. (EnVision метод, х 100).

Рис.3. Микропрепарат суженного пиелоуретерального сегмента. Гладко-мышечный актин в строме и в очаге воспалительной инфильтрации и в базальной мембране сосудов. Иммуногистохимическая реакция

(EnVision метод, х 100).

Известно, что интерстициальные миофнбробласты обладают выраженной активностью к синтезу компонентов экстрацеллюлярното матрикса, что указывает на ведущую роль и участие мнофибробластов и иммунокомпетенетных клеток воспаления в начальном этапе фиброзирования.

Результаты иммуногистохимических маркеров в контрольной группе и при сужении ЛМС представлены в таблице 6.

Таблица 6

Распределение мезенхимиальных маркеров в стенке нормального и суженного пиелоуретерального сегмента

Группы обследованных больных Коллаген 4 типа(%) Гладкомышеч ный актин (%) Каспаза -3 (%)

1 Контрольная группа (п - 10) 27,11 ±2,12 58,25 ± 3,40 77±8,80

2.Сужение пиелоуеретераль-ного сегмента (н - 46) Пиелоуретеральный сегмент 52,32± 1,75* 31,28 ±1,67* 89 ±7,52

Почечная лоханка 37,34 ±1,07* 60,12±2,35 56 ±5,86

Мочеточник 33,9±2,20 48,8±1,51 75±7,5

*1>критерия Стьюдента р<0,05

При морфометрическом исследовании процентного соотношения распределения в стенке ЛМС коллагена 4 типа и гладкомышечного актина было выявлено, что максимальное количество коллагена (52,3%) определялось в стенке суженного ЛМС, что почти в 2 раза выше нормы (рис. 4). Тогда как, доля гладкомышечного актина превалировала в зоне выше сужения ЛМС - в стенке почечной лоханки, что обусловлено, в первую очередь, развитием компенсаторных процессов при гидронефрозе, проявляющихся гипертрофией мышечного слоя.

Повышенное содержание коллагена наблюдалось во всей толще слизистой мочеточника и ЛМС в сравнении с контрольной группой. При статистическом анализе была выявлена отрицательная корреляция между содержанием коллагена и гладкомышечного актина (р<0,05 коэффициент корреляции Спирмена, г= -0,37). Мышечный компонент стенки ЛМС отличался значительным снижением содержания гладкомышечного актина в сравнении с контрольной группой.

80 80 70 60 % 50 40 30 20

ПУС пл м к

ПУС- пиелоуретральный сегмент, ПЛ-п«чечная лоханка, М-мочеточник, К-контрольная группа

Рис. 4. Распределение коллагена 4 типа и гладкомышечного актина в стенке пиелоуретерального сегмента в норме и при его сужении.

Подсчет коллаген-гладкомышечного индекса (табл. 7) показал, что максимальный коллаген-гладкомышечный индекс наблюдался в области сужения ЛМС.

Таблица 7

Индекс соотношения фиброзной ткани к гладкомышечному компоненту пиелоуретерального сегмента в норме и при его сужении.

Группы обследованных больных Коллаген/ гладкомышечный индекс

1 Контрольная группа (п - 10) 0,46±0,13

2.Сужение пиелоуретерального сегмента (п - 46) Пиелоуретеральный сегмент 1,67±0,35*

Почечная лоханка 0,62±0,28

Мочеточник 0,69 ±0,21

*1-критерия Стьюдента р<0,05

В 80% случаях ЛМС наблюдалась экспрессия коллагена 4 типа в мышечных волокнах, что статистически достоверно коррелировало с наличием

в них положительной экспрессии каспазы -3 (коэффициент корреляции Спирмена р <0,05, г=0,67) (рис. 5, 6).

Рис.5. Микропрепарат суженного пиелоуретерального сегмента. Коллаген

IV типа в виде тонких волокнопободных структур в мышечных волокнах ЛМС.

Иммуногистохимическая реакция. (Еп\^8юп метод, х 100).

Рис.6. Микропрепарат суженного пиелоуретерального сегмента. Каспаза -3 в виде мелких гранул в цитоплазме лимфоцитов и макрофагов в мышечных волокнах.

Иммуногистохимическая реакция.

(EnVision метод, х 100).

Каспаза-3 является одним из основных участников передачи апоптозного сигнала от Раз-рецептора. В неактивном состоянии этот белок находится в цитоплазме в виде прокаспазы-3. При связывании на клеточной мембране внеклеточных сигнальных молекул со специальным рецептором (С095/Раз) в цитоплазме неактивная прокаспаза 8 превращается в активный фермент, который, в свою очередь, активирует каспазу 3, что открывает клетке путь к апоптозу. Усиление экспрессии каспазы 3 пропорционально активации фермента и вероятности развития апоптоза. Однако каспаза -3 участвует не только в реализации апоптоза, но и во многих стадиях клеточного цикла и в процессах пролиферации. Обнаружение выявленной взаимосвязи между апоптотическим фактором каспазой - 3 и содержанием коллагена в мышечных волокнах в области обструкции ЛМС свидетельствует о важной роли мышечного апоптоза в развитии фиброзных изменений в зоне ЛМС и патогенезе развития стриктуры. По сравнению с контрольной группой в стенке сосудов при ЛМС отмечалась выраженная экспрессия коллагена 4 типа (р < 0,05).

Отдаленные результаты пиелопластики в зависимости от коллаген/гладкомышечного индекса ЛМС представлены в таблице 8.

Таблица 8

Результаты пластических операций при гидронефрозе в зависимости от коллаген/мышечного индекса ЛМС (п=46)

Коллаген мышечный индекс ЛМС Результаты операций

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

абс % абс % абс %

1,67-1,78 22 47,8 4 8,6 — —

1,79-1,96 8 17,4 4 8,6 1 2Д

1,97-2,10 - - 2 4,3 5 10,8

Всего 30 65,2 10 21,5 6 12,9

Из таблицы следует, что хорошие отдаленные результаты в основном наблюдались у больных с низким коллаген/гладкомышечного индексом ЛМС, а неудовлетворительные - при его высоких показателях (более 1,97).

Нами также установлена прямо пропорциональная корреляция между коллаген/гладкомышечным индексом ЛМС и лоханкой. Она заключалась в тесной связи морфологических изменений, происходящих при гидронефрозе: чем больше выражены структурные нарушения в зоне суженного ЛМС, тем значительны пролиферативные изменения в стенке лоханки. Поэтому наряду с увеличением коллаген/гладкомышечного индекса ЛМС повышается таковой показатель стенки лоханки, тем самым увеличивается количество неудовлетворительных результатов пиелопластики.

ВЫВОДЫ

1. В пиелоуретералыюм сегменте при гидронефрозе наблюдаются закономерные и однотипные патологические изменения в виде диффузного склероза стромы с распространением на все слои стенки и дезорганизация мышечного аппарата с выраженной гипоплазией и атрофией мышечных волокон. Нарушение миоархитектоники характеризуется истончением мышечного слоя, разобщением мышечных пучков коллагеновыми волокнами, развитием межмышечного и концентрического фиброза, нарушением межмышечных контактов и как следствие, повреждению биомеханизма мышечного сокращения.

2. Иммуногистохимическое исследование мезснхимальных маркеров а-БМА, коллагена 4 типа выявило положительную реакцию в измененных участках мочеточников. Экспрессия «-5МД наблюдалась также в очагах фиброза у больных со всеми видами обструктивных изменений пиелоуретерального сегмента. В 80% случаях имело место экспрессия коллагена 4 типа в мышечных волокнах, что статистически достоверно коррелировало с наличием в них положительной экспрессии каспазы-3 (р <0,05). Максимальное количество коллагена (52,3%) выявлено в зоне его сужения, что в 2 раза выше нормы. Доля гладкомышечного актина превалировала в стенке лоханки, что обусловлено её компенсаторной гипертрофией.

3. Модифицированная перкутанная эндопиелотомия в отличие от стандартной, позволяет улучшить результаты эндоскопического лечения больных с рецидивными сужениями пиелоуретерального сегмента, что достигается иссечением рубцовой ткани.

4. Резекция измененного пиелоуретерального сегмента в пределах здоровой ткани по Андерсену-Хайнсу является наиболее эффективным способом лечения при первичных стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента и позволяет достичь хороших и удовлетворительных результатов у 94,2 % больных с данной патологией.

5. Превалирование соединительнотканных элементов над мышечными на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента с увеличением коллаген-гладкомышечного индекса является достоверным показателем органической обструкции и может использоваться как важный фактор прогнозирования отдаленных, результатов пластики пиелоуретерального сегмента. Коллаген-

мышечный индекс здорового участка мочеточника составлял 0,69±0,21, а суженного пиелоуретерального сегмента - 1,67±0,35 (р <0,05).

6. Между отдаленными результатами пластических операций, установленных на основании клинико-инструментальных методов оценки функционального состояния почки и верхних мочевых путей, и данными патоморфологических исследований установлена прямо пропорциональная корреляция. Результаты реконструктивных вмешательств при гидронефрозе наряду со стадией заболевания и исходной функции почки, зависели от степени структурных изменений стенки пиелоуретерального сегмента и лоханки. При показателях коллаген-гладкомышечного индекса менее 1Д5±0,1б в основном наблюдались хорошие послеоперационные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При пластических операциях по поводу стриктуры пиелоуретерального сегмента оптимальным является внутреннее дренирование верхних мочевыводящих путей с помощью стента.

2. Восстановление уродинамики верхних мочевыводящих путей происходит в течение первого года после реконструктивных операций на лоханочно-мочеточниковом сегменте, что диктует необходимость диспансерного наблюдения за такими больными в течение указанного периода.

3. Чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым контролем следует шире выполнять при нарушении уродинамики верхних мочевыводящих путей и функционального состояния почек вследствие послеоперационной обструкции мочеточников. Применение её расширяет возможности диагностических исследований, позволяет быстро осуществить декомпрессию почки, купировать обострение хронического пиелонефрита и уменьшить число осложнений.

4. В различные сроки после пиелопластики необходимо выполнять динамическую сцинтиграфию, позволяющей объективно оценить функциональное состояние верхних мочевых путей и почек

5. Использование эндоскопов небольшого диаметра при пер кутанной эндопиелотомии минимизирует количество послеоперационных осложнений.

6. Определение мышечно/коллагенового индекса позволит прогнозировать отдаленные результаты пластических операций при обструкции пиелоуретералыюго сегмента.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комяков Б.К, Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Эндоскопические вмешательства при стриктурах верхних мочевыводящих путей. //1 Российский конгресс по эндоурологии. Москва, 2008. - С. 183 - 185.

2. Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Чрескожное эндоскопическое лечение сужений пиелоуретерального сегмента и мочеточника. //Юбилейная научно-практическая конференция «Урология вчера, сегодня, завтра». Тезисы докладов. Томск, 2008. - С. 25-27.

3. Шиблиев Р.Г. Особенности гистохимических исследований пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе. //Пленум правления Российского общества урологов. Материалы. СПб., 2008. - С. 304 - 305.

4. Шиблиев Р.Г. Перкутанная нефростомия при инфицированном гидронефрозе. // 3-я Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии». Материалы. СПб., 2008. -С. 82-84.

5. Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Профилактика воспалительных осложнений при чрескожных операциях на верхних мочевых путях. // 3-я Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии». Материалы. СПб., 2008. - С. 13 - 15.

6. Шиблиев Р.Г. Результаты гистохимических исследований пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе. // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. - 2009. - № 1 (25). - С. 686.

7. Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Отдаленные результаты перкутанной эндопиелотомии. И Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. -2009.-№1 (25).-С. 812.

8. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Отдалённые результаты реконструктивных вмешательств при стриктурах пиелоуретерального сегмента. // Труды Городской Многопрофильной Больницы №2. Выпуск VII. СПб., 2009. - С. 46-48.

9. "Комяков Б.К, Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Хирургическая тактика при обструкции пиелоуретерального сегмента. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 2. - С. 212 - 217 .

10. Шиблиев Р.Г. Патоморфологаческие изменения при обструкции пиелоуретерального сегмента. // Научно-практическая конференция с международным участьем «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Материалы. Саратов, 2009. - С. 357.

11. Шиблиев Р.Г. Патоморфологаческие аспекты обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. // Научно-практическая конференция «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний». СПб., 2009. - С. 117 - 118.

12. Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Перкутанная эндопиелоуретеротомия при сужениях пиелоуретерального сегмента и мочеточника. // Научно-практическая конференция «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний». СПб., 2009. - С. 34 - 36.

13. Шиблиев Р.Г. Способ эндохирургического лечения рецидивного сужения пиелоуретерального сегмента. // 4-я Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии». Материалы. СПб., 2009 - С. 86 - 87.

14. Komyakov В.К., Guliev B.G., Shibliev R.G., Novikov A.I. Long-term results of ureteral endoprosteties with nitinol metal stents. //28 th World Congress of Endourology and SWL. Abstracts. Chicago, 2010. - A 324.

15. "Комяков Б.К., Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Патоморфологаческие изменения при сужении пиелоуретерального сегмента. //Вестник Санкт-Петербургского Университета 11 серия. Медицина. - 2010 - №2. - С. 189 -194.

16. Гулиев Б.Г., Шиблиев Р.Г. Модифицированная перкутанная эндопиелотомия при рецидивных сужениях пиелоуретерального сегмента. //II Российский конгресс по эндоурологии. Москва, 2010. - С. 202-203.

17. "Комяков Б.К, Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г, Алексеев М.Ю. Осложнения чрескожной контактной нефролитотрипсии. //Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - №2 (35). - С. 224 - 236.

18. Комяков Б.К, Гулиев Б.Г, Шиблиев Р.Г. Иммуногистохимические изменения при сужениях пиелоуретерального сегмента. //Пленум

правления Российского общества урологов. Материалы. Краснодар, 2010. -С. 160-161.

19. Шиблиев Р.Г. Новый метод лечения рецидивного сужения пиело-уретерального сегмента. И 5-я Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии». Материалы. СПб., 2010.-С. 134 - 135.

20. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Шиблиев Р.Г., Шипилов A.C. Гидронефроз. Гидроуретеронефроз. // Методические рекомендации. СПбГМА имени Мечникова. СПб., 2011. - 36 с.

21. Шиблиев Р.Г., Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Шипилов A.C. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с гидронефрозом. //Международная научно-практическая конференция, посвященная 110-летию кафедры урологии и андрологии СПбМАПО. Материалы. СПб., 2011.-С. 231-234.

—Журналы, рекомендованные ВАК РФ

Изобретение по теме диссертации.

1. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Шиблиев Р.Г., Алексеев М.Ю. Способ эндоскопического лечения рецидивного сужения пиелоуретерального сегмента. П Патент на изобретение № 2426502 от 20.08.2011 г Сокращения и условные обозначения

ВМП - верхние мочевыводящие пути

ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХП - хронический пиелонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

4JIC - чашечно-лоханочная система

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия

Подписано в печать 22.09.2011 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 784

Отпечатано в ИП Бараненко А.П. ИНН 780108397898, 190000, СПб, Средний пр. В.О., 28/29 кв. 14

Оглавление диссертации Шиблиев, Рустам Гудбиддин оглы :: 2011 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБСТРУКЦИЕЙ

ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Этиология, распространенность гидронефроза.

1.2. Патоморфологические аспекты сужения пиелоуретерального сегмента.

1.3. Реконструктивные операции при сужениях лоханочно-мочеточникового сегмента.

1.4. Эндоскопические методы коррекции стриктур пиелоуретерального сегмента.

Введение диссертации по теме "Урология", Шиблиев, Рустам Гудбиддин оглы, автореферат

Актуальность проблемы. Гидронефроз в результате обструкции пиелоуретерального сегмента является одним из частых урологических заболеваний [7, 25, 105]. Основными методами лечения больных с данной патологией остаются оперативные вмешательства, направленные на устранение обструкции и нормализации уродинамики верхних мочевых путей (ВМП). Несмотря на более чем вековую историю хирургии гидронефроза до сих пор спорным остается вопрос о методах коррекции стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (JIMC). В настоящее время наибольшее распространение получили радикальные операции, направленные на резекцию измененного JIMC с формированием пиелоуретероанастомоза. По данным большинства авторов патогенетически обоснованной является операция по Андерсену-Хайнсу, широко применяемая многими урологами [12, 27, 178, 203]. Вместе с тем в ряде случаев используются нерезекционные способы пластики JIMC и выполняются лоскутные операции по Foley, Culp-DeWeerd [11, 19, 45]. Сохраняется дискуссия о выборе метода оперативного лечения больных с обструкцией ЛМС в сочетании с нижнеполярными сосудами. Остаются сторонники уретеролиза и транспозиции вызывающих компрессию ЛМС кровеносных сосудов различными способами, а иногда и их резекции [5, 11, 52, 184, 210]. B.C. Карпенко (2002) относит операции Фенгера, Фолея, Альбаррана, уретеролиз и транспозицию сосудов к паллиативным вмешательствам, количество которых в широкой серии оперированных больных гидронефрозом снизилось с 27,2 % до 8,4 % [24]. В настоящее время активно внедряются пиелопластика из небольшого люмботомического доступа [17, 65, 151] и эндовидеохирургические методы лечения обструкции ЛМС [28, 144, 157, 186, 203]. Но суть оперативного вмешательства при гидронефрозе независимо от выбранного доступа при выполнении корригирующей операции не меняется, и всегда должна быть направлена на устранение обструкции ЛМС.

Много нерешенных вопросов остается в теме изучения и оценки отдалённых результатов пиелопластики. В настоящее время результаты реконструктивных операций на ЛМС оцениваются на основании данных клинико-лабораторных и рентгенологических исследований, которые не всегда носят объективный характер. До конца неясными остаются те клинические наблюдения, когда у больного при исходно нормальной функции почки после реконструктивной операции происходит ее ухудшение. В литературе имеются единичные публикации о морфологических исследованиях ЛМС при гидронефротической трансформации [85, 109, 117] . Проводимые различными авторами гистохимические исследования измененного ЛМС направлены на уточнение происходящих в нем патологических процессов [48, 52]. Однако эти работы не позволяют объективно прогнозировать результаты пластических операций, что требует проведения более углубленных морфологических исследований резецированных ЛМС и биоптатов почек, с сопоставлением полученных результатов с данными рентгено-радиологических исследований, выполненных до операции и в различные сроки после нее.

Таким образом, необходимость выработки четких морфо-функциональных критериев прогнозирования результатов пластических операций при гидронефрозе, с обоснованием целесообразности ранней коррекции обструкции ЛМС с его обязательной резекцией, обуславливаются актуальность данной работы.

Задачи исследования:

1. Изучить гистологические и гистохимические изменения пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе.

3. Разработать новый способ эндоскопического лечения рецидивной стриктуры пиелоуретерального сегмента.

4. Изучить отдаленные результаты реконструктивных операций при стриктурах пиелоуретерального сегмента.

Практическая значимость. На основании гистологических и иммуногистохимических исследований установлена необходимость обязательной резекции пиелоуретерального сегмента вне зависимости от этиологии гидронефроза. Проведенные сопоставления клинических и морфологических данных позволили разработать морфофункциональные критерии прогнозирования результатов пластических операций при гидронефрозе. Коллаген-мышечный индекс полностью отражает патоморфологические процессы, происходящие при обструкции пиелоуретерального сегмента, и может применяться в клинической практике. Модифицированный способ эндоскопической коррекции рецидивной стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента позволяет улучшить результаты лечения данных больных. Применение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) и современных функциональных методов исследования у пациентов со значительным снижением функции почки при гидронефрозе и позволяют уточнить резервные возможности почек и ВМП. Изучены результаты оперативного лечения больных с сужениями пиелоуретерального сегмента в зависимости от исходного функционального состояния почки и от степени патоморфологических изменений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании гистологических исследований при обструкции пиелоуретерального сегмента независимо от причины ее развития отмечаются однотипные диффузные склеротические изменения стромы и дезорганизация мышечного аппарата. Нарушение миоархитектоники в виде истончения мышечного слоя, разобщения мышечных пучков коллегановыми волокнами, развития межмышечного и концентрического фиброза, могут привести к повреждению биомеханизма мышечного сокращения.

6. Прогностическими факторами результативности операции наряду с исходной стадией заболевания и функциональным состоянием почки, могут быть содержание эластина и коллагена в удаленном лоханочно-мочеточниковом сегменте и лоханке.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Пленуме Российского общества урологов (СПб, 2008; Краснодар, 2010); I Российском конгрессе по эндоурологии (Москва, 2008); юбилейной научно-практической конференции «Урология вчера, сегодня, завтра» (Томск, 2008); 3, 4 и 5-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2008, 2009, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009); научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (СПб, 2009); 28 Международном конгрессе по эндоурологии (Чикаго, 2010); научно-практической конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии» (СПб, 2011); заседании проблемно-экспертного совета СПбГМА имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2011).

Внедрение в практику результатов исследования. Разработанные в диссертации критерии прогнозирования результатов пластических вмешательств при гидронефрозе внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 17, имени Св. Луки, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель включает 210 источников, из них 52 отечественных и 158 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Морфо-функциональные критерии прогноза пластических операций при гидронефрозе"

105 ВЫВОДЫ

1. В пиелоуретеральном сегменте при гидронефрозе наблюдаются закономерные и однотипные патологические изменения в виде диффузного склероза стромы с распространением на все слои стенки и дезорганизация мышечного аппарата с выраженной гипоплазией и атрофией мышечных волокон. Нарушение миоархитектоники характеризуется истончением мышечного слоя, разобщением мышечных пучков коллагеновыми волокнами, развитием межмышечного и концентрического фиброза, нарушением межмышечных контактов и как следствие, повреждению биомеханизма мышечного сокращения.

2. Иммуногистохимическое исследование мезенхимальных маркеров а-БМА, коллагена 4 типа выявило положительную реакцию в измененных участках мочеточников. Экспрессия а-8МА наблюдалась также в очагах фиброза у больных со всеми видами обструктивных изменений пиелоуретерального сегмента. В 80% случаях имело место экспрессия коллагена 4 типа в мышечных волокнах, что статистически достоверно коррелировало с наличием в них положительной экспрессии каспазы-3 (р <0,05). Максимальное количество коллагена (52,3%) выявлено в зоне его сужения, что в 2 раза выше нормы. Доля гладкомышечного актина превалировала в стенке лоханки, что обусловлено её компенсаторной гипертрофией.

5. Превалирование соединительнотканных элементов над мышечными на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента с увеличением коллаген-гладкомышечного индекса является достоверным показателем органической обструкции и может использоваться как важный фактор прогнозирования отдаленных результатов пластики пиелоуретерального сегмента. Коллаген-мышечный индекс здорового участка мочеточника составлял 0,69±0,21, а суженного пиелоуретерального сегмента -1,67±0,35 (р <0,05).

6. Между отдаленными результатами пластических операций, установленных на основании клинико—инструментальных методов оценки функционального состояния почки и верхних мочевых путей, и данными патоморфологических исследований установлена прямо пропорциональная корреляция. Результаты реконструктивных вмешательств при гидронефрозе наряду со стадией заболевания и исходной функции почки, зависели от степени структурных изменений стенки пиелоуретерального сегмента и лоханки. При показателях коллаген-гладкомышечного индекса менее 1,15±0,16 в основном наблюдались хорошие послеоперационные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

5. Использование эндоскопов небольшого диаметра при перкутанной эндопиелотомии минимизирует количество послеоперационных осложнений.

6. Определение коллаген/гладкомышечного индекса, позволит прогнозировать отдаленные результаты пластических операций при обструкции пиелоуретерального сегмента.

108

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шиблиев, Рустам Гудбиддин оглы

1. Аляев Ю.Г. Применение новейших технологий в диагностике урологических заболеваний. М.: ООО «Фирма Стром», 2005. 82 с.

2. Ахмедов Р.Н. Клинико-морфологическое обоснование дилатации стриктур мочеточника (клинико-экспериментальное исследование). Автореф. дис. . канд мед. наук. Ташкент, 1989. -21 с.

3. Бакунц С.А. Вопросы физиологии мочеточников. Л: Наука. Ленинградское отделение. 1970. - 147 с.

4. Босин В.Ю., Зырянов В.Ю. Возможность исследования функционального состояния почек при экскреторной урографии. //Вестник рентгенол. и радиологии 2004. - № 5. - С. 34 - 38.

5. Галеев Р.Х., Гильмутдинов Р.Ш., Суслова В.И., Кадыров О.М. Транспозиция аномальной артерии при гидронефротической трансформации. //Пленум правления Российского общества урологов. Материалы. Саратов, 1998. С. 54 - 55.

6. Галлеев Р.Х., Галеев Ш.Р. Аутопересадка почки при повреждениях мочеточника. //Урология. 2005. - № 2. - С. 28 - 31.

7. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Гидронефроз. М: ГЕОТАР-Медиа, 2011208 с.

8. Голигорский С.Д., Киселева А.Ф., Гехман Б.С. Гидронефротическая трансформация. Киев: Здоровья, 1975. 214 с.

9. Григорян В.А. Хирургическое лечение гидронефроза. Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 1998. 51 с.

10. Ю.Григорян В.А., Еникеев М.Э., Чиненов И.Г. и соавт. Тактика лечения больных односторонним «терминальным» гидронефрозом, обусловленным стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента. //Пленум Российского общества урологов. Материалы. Тюмень. 2005 - С. 94.

11. Гудков A.B., Пугачев А.Г. Сосудисто-чашечно-лоханочные конфликты. М.: Медицина. 2007. 128 с.

12. Гулиев Б.Г. Реконструктивные операции при органической обструкции верхних мочевыводящих путей. Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук. СПб. 2008. 45 с.

13. Джавад-Заде М.Д., Шимкус Э.М. Хирургия аномалий почек. Баку, Азернешр.1977 427 с

14. Джавад-Заде М.Д., Гусейнов Э.Я. Отдаленные результаты пластических операций при гидронефрозе у детей. //Урол. и нефрол. 1998. - № 3. - С. 15-18.

15. Джавад-Заде М.Д., Гусейнов Э.Я. Реконструктивно-пластические операции на мочевых путях у детей. Баку, Чашыоглу, 2004. 292 с.

16. Жукова В.Н., Ключарев Б.В., Рождественский В.И. Хирургические заболевания почек и мочеточников. М.: Медицина. 1965. 552 с.

17. Иванов Н.М., Рязанцев Е.В., Юсупов И.А. Нейрогистологическая структура стенки лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефротической трансформации. // Морфология. 2006. - № 5. - С 47

18. Иванов Н.М., Рязанцев Е.В., Юсупов И.А. Морфологические изменения стенки мочеточника при гидронефрозе // Морфология. 2006. - № 5. С 48

19. Истокский К.Н. Клиническая и трудовая реабилитация больных после ретроперитонескопических реконструктивных операций на лоханочно-мочеточниковом сегменте при гидронефрозе. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. 2003. 24 с.

20. Кан Д.В. Восстановительная хирургия мочеточников. М.: Медицина. 1973. 199 с.

21. Карпенко B.C. Причина гидронефроза и выбор метода оперативного лечения. //Урология. 2002. - № 3. - С. 43 - 46.

22. Карпенко B.C., Переверзев A.C. Хирургическое лечение двусторонних заболеваний почек и мочевыводящих путей. Киев. Здоровья, 1983 -192 с.

23. Каситериди И.Г. Сравнительная оценка современных методов исследования при гидронефрозе. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М, 2005.-23 с.

24. Коган М.И., Скнар A.A. Сизонов В.В. и др. Наш опыт пластики лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе у детей. //Урология. 2005. - № 3. - С. 54 - 58.

25. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Кириченко O.A. Лапароскопическая пластика пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе. // Актуальные вопросы урологии и андрологии. Материалы. Санкт-Петербург, 2011.-С. 71-73.

26. Корниенко С.И., Мартов А.Г., Ергаков Д.В. Трансуретральные эндоскопические вмешательства на мочеточнике. // Пленум Российского общества урологов. Материалы. Екатеринбург, 2006. С. 153- 163.

27. Крендель Б.М., Пугачев А.П., Павлов А.Ю. Реконструкция пиелоуретерального сегмента при гидронефротической трансформации, обусловленной аберрантным сосудом. // Пленум Российского общества урологов. Материалы. Саратов, 1998. С. 58 - 59.

28. Кукушкин A.B., Бабкин П.А., Петров С.Б., Филимонов О.Л. Применение катетера-стента при лечении гидронефрозов. // Вестник хирургии им. Грекова. 1995. - Т. 154, № 3. - С. 110.

29. Кучера Я. Хирургия гидронефроза и гидроуретеронефроза. Прага: Гос. изд. мед. лит, 1963. - 221 с.

30. Лопаткин H.A., Шевцов И.П. Оперативная урология. Л.: Медицина, 1986. 480 с.

31. Лопаткин H.A., Мартов А.Г. Перспективы современной рентгеноэндоскопической урологии. // IX съезд урологов России. Материалы. Курск, 1997. С. 111 - 130.

32. Лопаткин H.A. (ред.). Руководство по урологии. М., Медицина, 1998. Т. 2.-С. 86-194.

33. Лопаткин H.A. Урология. Национальное руководство. М., ГЕОТАР-Медиа 2009.- 1024 с

34. Лоран О.Б., Кан Я.Д., Годунов Б.Н. и др. Преимущество внутренного дренирования в хирургическом лечении гидронефроза. /ЯХ съезд урологов России. Материалы. Курск 1997. С. 61 - 62.

35. Люлько A.B., Терещенко A.B. Нарушение уродинамики мочевыводящих путей у детей. Днепропетровск, Пороги, 1995. 380 с.

36. Мартов А.Г. Рентген-эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей. Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М.; 1993.-43 с

37. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Салюков Р.В. и др. Рентгеноэндоскопические методы лечения стриктур верхних мочевыводящих путей. //Урология. -2000.-№ 1.-С. 38-42.

38. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Лисенок A.A., Серебряный С.А. Эндопиелотомия в лечении стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента. //Пленум Российского общества урологов. Материалы. Екатеринбург, 2006. С. 220 - 221.

39. Морозов A.B., Джафарова М.А., Макарова Т.П. Уретерогидронефроз поздних стадий: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения. //Урол. и нефрол. 1985. - № 5. - С. 6 - 10.

40. Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Ларионов И.Н., Чумаков A.M. Выбор вида операции при гидронефрозе у детей. //Урол. и нефрол. 1996. - № 3. - С. 3-5.

41. Пытель Ю.А. Гидронефроз // Материалы IX всероссийского съезда урологов. М, 1997. С. 5 - 20.

42. Ростовская В.В., Казанская И.В., Демидов А.А., Бабанин И.Л. Функциональная обструкция мочеточника у детей с гидронефрозом. // XI съезд урологов России. Материалы. М, 2007. С. 582 - 583.

43. Ростовская В.В., Сухоруков B.C., Невструева В.В. Необструктивная форма гидронефроза у детей: морфологические особенности. // XI съезд урологов России. Материалы. М, 2007. С. 583 - 584.

44. Теодорович О.В., Абдуллаев М.И. Рентгеноэндоскопическая диагностика и лечение стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника. //Урология 2003. - № 6. - С. 52 - 58.

45. Федоров С.П. Руководство. Хирургия почек и мочеточников. М., 1925168 с.

46. Филимонов О.Л. Внутреннее дренирование при хирургическом лечении больных с гидронефрозом. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб.,2002.- 17 с.

47. Чиненов Д.В. Клинико-морфологические параллели структурно-функционального состояние почек и верхних мочевых путей при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефроза. Дисс. . канд. мед. наук. Москва. 2006. 200 с.

48. Albani J, Agnes Y, Streem S: Ureteropelvic junction obstruction: determining durability of endourological intervention // J. Urol. 2004. -Vol.171. - P. 579582.

49. Albarran J. Cas de resection autoplatique du rein pour paper une retention renale partelle. // Bull. De Г Acad. De Med. 1898. - N 11. - P. 59.

50. Allen J.M., Rodrigo J., Kerle D.J. et al.: Neuropeptide Y (NPY)-containing nerves in mammalian ureter. // Urology 1990. - Vol. 35. - P. 81.

51. Anderson J.C., Hynes W. Retrocaval ureter: case diagnosed preoperatively and treated successfully by plastic operation. //J. Urol. 1949. - Vol. 21. - P. 209.

52. Anderson J.C. Hydronephrosis and hydrocalicosis. //In: Urology Guttersortt. London 1953. - P. 96 - 112.

53. Andreoni C.R., Lin H.K., Olweny E. et al. Comprehensive evaluation of ureteral healing after electrosurgical endopyelotomy in a porcine model: original report and review of the literature. //J. Urol. 2004. - Vol. 171. - P. 859 - 869.

54. Asian P., Preminger G.M. Retrograde balloon cautery incision of ureteropelvic junction obstruction. //Urol. Clin. North Am. 1998. - Vol. 25. - P. 295 -304.

55. Bateson E.M., Atkinson D. Circumcaval ureter: A new classification. // Clin. Radiol. 1969. - Vol. 20. - P. 173.

56. Biyani C.S., Cornford P.A., Powell C.S. Ureteroscopic endopyelotomy with the Holmium YAG laser: mid term results. // Eur.Urol. 2000. - Vol. 38. - P. 139 - 143.

57. Brooks J.D., Kavoussi L.R., Preminger G.M., Schuessler W.W., Moore R.G. Comparison of open and endourologic approaches to the obstructed ureteropelvic junction. // Urology. 1995. - Vol. 46. - P. 791 - 795.

58. Caglar M., Gedik G.K., Karabulut E. Differential renal function estimation by dynamic renal scintigraphy: influence of background definition and radiopharmaceutical // Nucl Med Commun. 2008. - Vol 29(11). - P. 1002-5.

59. Gallucci .M., Alpi. G. Antegrade transpelvic endopyelotomy in primary obstruction of the ureteropelvic junction. // J Endourol. 1996. -Vol (10). - P 127-132.

60. Chacko J.K., Koyle M.A., Mingin G.C., Furness P.D. The minimally invasive open pyeloplasty. // J. Pediatric Urol. 2006. - Vol. 2. - P. 368 - 372.

61. Chang R., Marshall F.F., Mitchell S. Percutaneous management of benign ureteral strictures and fistulas. // J. Urol. 1987. - Vol. 137. - P. 1126.

62. Chevalier R.L. Molecular and cellular pathophysiology of obstructive nephropathy. // Pediatr Nephrol. 1999. - Vol. 13. - P. 612.

63. Cockcroft D.W., Gault M.H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. // Nephron. 1976. - Vol. 16. - P. 31-41

64. Combe M., Gelet A., Abdelrahim A.F. et al. Ureteropelvic invagination procedure for endopyelotomy (Gelet technique): review of 51 consecutive cases. // J. Endourol. 1996. - Vol. 10 (2). - P. 153 - 157.

65. Couvelaire R., Auvert J., Moulonguet A. Implantations et anastomoses ureterocalicielles: Techniques et indications. // J. Urol. Nephrol. 1964. -Vol. 70. - P. 437.

66. Cutroneo G., Arena S., Anastasi G., et al. Altered Cytoskeletal Structure of Smooth Muscle Cells in Ureteropelvic Junction Obstruction.// J. Urol. 2011. -Vol 19.-P. 1334—1339

67. Cuzin B., Abbar M., Dawahra M. et al. 100 percutaneous endopyelotomies: technique, indications, results. // Prog. Urol. 1992. - Vol. 2. - P. 559 - 569.

68. Danuser H.J., Ackermann D.K., Bohken D. et al. Endopyelotomy for primary ureteropelvic junction obstruction: risk factors determine the success rate. // J. Urol. 1998. - Vol.159 (1). - P.56 - 61.

69. Danuser H.J., Hochreiter W.W., Ackermann D.K., Studer U.E. Influence on stent size on the success of antegrade endopyelotomy for primary ureteropelvic junction obstruction: results of 2 consecutive series. // J. Urol. -2001. Vol. 166. - P. 902 - 909.

70. Davis D. Intubated ureterotomy: a new operation for ureteral and ureteropelvic stricture. // Surg. Gynec. & Obst. 1943. - Vol.76. - P.513.

71. Davis D., Strong G., Drake W. Intubated ureterotomy: experimental work and clinical results. // J. Urol. 1948. - Vol.59. - P.851 - 862.

72. Demirbilek S., Edali M.N., Gurunluoglu K. et al. Glial cell line-derived neurotrophic factor and synaptophysin expression in pelviureteral junction obstruction. // Urology 2006. - Vol. 67 (2). - P. 400 - 405.

73. Diamond D.A., Nquyen H.T. Dismembered Y flap pyeloplasty. //J. Urol. -2001.-Vol. 166(1).-P. 233-235.

74. Dimarco D.S., Gettman M.T., McGee S.M., et.al. Long-term success of antegrade endopyelotomy compared with pyeloplasty at a single institution. // J. Endourol. 2006. - Vol. 20. - P. 707- 712.

75. Eden C.G. Minimally invasive treatment for uretero-pelvic junction obstruction: A critical analysis of results. // Eur. Urol. 2007. - Vol. 52 . - P. 983-989.

76. Elder J.S., Stansbreg R., Dahms B.B. Renal histological changes secondary to ureteropelvic junction obstruction. // Urology. 1995. - Vol. 154. - P. 719722.

77. E1-Nahas A.R., Shoma A.M., Eraky I., El-Kenawy M.R., El-Kappany H.A. Prospective, randomized comparison of ureteroscopic endopyelotomy using holmium: YAG laser and balloon catheter. // J. Urol. 2006. - Vol. 175. - P. 614-648.

78. E1-Sherbiny M.T., Mousa O.M., Shokeir A.A., Ghoneim M.A. Role of urinary transforming growth factor-beta 1 concentration in the diagnosis of upper urinary tract obstruction in children. // J Urol. 2002. - Vol. 168(Pt 2). - P 1798-800.

79. Fallon E., Ercole B., Lee G., Best S., Skenazy J., Monga M. Contemporary management of ureteropelvic junction obstruction: practice patterns in Minnesota. //J. Endourol. 2005. - Vol. 19. - P. 41 - 44.

80. Fenger G. Operation for the relief of valve-formation and stricture of the ureter in hydro- or pyonephrosis. //JAMA. 1894. - Vol. 22. - P. 335 - 343.

81. Foote J.W., Blennerhassett J.B., Wiglesworth F.W. et al. Observations on the ureteropelvic junction. // J. Urol. 1970. - 104. - P. 252-257.

82. Foley F.E. New plastic operation for stricture at the urenepelvic junction. // J. Urol. 1937. - Vol. 38. - P. 325.

83. Gallucci M., Alpi G. Antegrade transpelvic endopyelotomy in primary obstruction of the ureteropelvic junction. // J. Endourol. 1996. - Vol. 10(2). -P. 127-32.

84. Gerber G.S., Kim J.C. Ureteroscopic endopyelotomy in the treatment of patients with ureteropelvic junction obstruction. // J. Urol. 2000. - Vol.155. -P. 198-202.

85. Gerber G.S., Acharya S.S. Management of ureteropelvic junction obstruction. // J. Endourol. 2008. - Vol. 22. - P. 859-861.

86. Gibson T.E. Hydronephrosis: new concepts of treatment. // J. Urol. 1956. -Vol. 76 (6).-P. 708-713.

87. Goodwin W.E., Casey W.C., Wolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. //JAMA. 1955. - Vol. 157. - P. 891.

88. Goslng J.A., Dixon S.J. Functional obstruction of the ureter and renal pelvis. A histological and election microscopic study. // J. Urol. 1978. - Vol.50. - P. 145-152.

89. Gupta M., Tuncay O.L., Smith A.D. Open surgical exploration after failed endopyelotomy: a 12-year perspective. // J. Urol. 1997. - Vol. 157. - P. 1613-1619.

90. Gupta M., Smith A.D. Grossing vessels. Endourologic complications. // Urol. Clin. North Am. 1998. - Vol. 25. - P. 289 - 293.

91. Haberal M., Emiroglu R., Karakayali H. et al. A corner-saving ureteral reimplantation technique without stenting. // Transplantation Proceedings. -2006. Vol. 38. - P. 548 -551.

92. Hanna M.K., Jeffs R.D., Sturgess J.M., Barkin M. Ureteral structure and ultrastructure. Part II. Congenital ureteropelvic junction obstruction and primary obstructive megaureter. // J Urol. 1976. - Vol. 116(6). - P. 725 -730.

93. Hanna M.K., Sturgess J.M. Ureteral structure and ultrastructure. Congenital

94. UPJ obstruction and primary obstructive megaureter. // J. Urol. 1979. - Vol. 112.-P. 628-732.

95. Harish J., Joshi K., Rao K. et al. Pelviureteric junction obstruction how much is the extend of the upper ureter with defective innervation needing resection? // J. Pediatr. Surg 2003. - Vol. 38. - P. 1194 - 1198

96. Hesse M., Diemer T., Haenze J. et al. Congenital unilateral ureteropelvic junction obstruction of the rat: a useful animal model for human ureteropelvic junction obstruction? // Urology. 2004. - Vol. 63(1). - P. 190 - 194.

97. Hoenig D.M., Shalhal A.L., Elbahnasy A.M. et al. Impact of etiology of secondary ureteropelvic junction obstruction on outcome of endopyelotomy. // J. Endourol. 1998. - Vol. 12 (2). - P. 131 - 133.

98. Hochstetter F. Beitrage zur Entwicklungsgeschicht des Venen-systems der Amnioten. // Sauger. Morph. Jahrb. 1893. - Vol. 20. - P. 542.

99. Hosgor M., Karaca I., Ulukus C., Ozer E. et al. Structural changes of smooth muscle in congenital ureteropelvic junction obstruction. // J Pediatr Surg. -2005 Vol. 40(10)-P. 1632-6.

100. Hsu T.H., Streem S.B., Nakada S.Y. Management of upper urinary tract obstruction. // Campbell Walsh urology, 9 edition. - 2007. - Vol. 2. - P. 1227-1274.

101. Jabbour M.E., Goldfischer E.R., Klima W. J., Stravodimos K.G., Smith A.D. Endopyelotomy after failed pyelolasty: the long-term results. // J. Urol 1998. -Vol. 160 (3).-P. 690-693.

102. Jarrett T.W., Chan D.Y., Charambura T.C., Fugita O., Kavoussi L.R. Laparoscopic pyeloplasty: the first 100 cases. // J. Urol. 2002. - Vol. 167. --P. 1253- 1256.

103. Johansson N.T., Nilsson S.V., Scherston T. et al. Retrocaval ureter: a report of a case ans short review of literature. // Scand. J. Nephrol. 1969. - Vol. 3. -P. 53-58.

104. Kajbafzadeh A.M., Payabvash S., Salmasi A.H., et al. Smooth muscle cell apoptosis and defective neural development in congenital ureteropelvic junction obstruction. // J Urol. -2006- Vol. 176(2) P 718-723;

105. Kazarians B., Cordes J., Jocham d., et al Ureteropelvic junction obstruction with renal hypertension. // Aktuelle Urol. 2011 Vol. 24- P 1433-1439

106. Karlin G.S., Badlani G.H., Smith A.D. Endopyelotomy versus open pyeloplasty: comparison in 88 patients. // J. Urol. 1988. -Vol.140. - P. 476.

107. Kausik S., Segura J.W. Surgical management of ureteropelvic junction obstruction in adult. // Int. Braz. J. Urol. 2003. - Vol. 29 (1). - P. 3 - 10.

108. Kavoussi L.R., Albala D.M., Clayman R.V. Outcome of secondary open surgical procedure in patients who failed primary endopyelotomy. //Br. J. Urol. 1993. - Vol. 72. - P. 157 - 160.

109. Kaya C., Bogaert G., de Ridder D. Extracellular matrix degradation and reduced neural density in children with intrinsic ureteropelvic junction obstruction. // Urology. 2010- Vol. 76(1) - P. 185-189.

110. Keelet F.X., Tolley D.A., Moussa S.A. Patient selection before endopyelotomy: can it improve the outcome? // BJU Int. 2000. - Vol. 86. -P. 773 - 776.

111. Kench P. A morphometric study of the pelvi-ureteric junction and review of the pathogenesis of upper ureteric obstruction. // Pathology. 1982. - Vol. 14 (3).-P. 309-312.

112. Kim D.S., Noh J.Y., Jeong H.J et al. Elastin content of the renal pelvis and ureter determines post-pyeloplasty recovery. //J. Urol.-2005.-Vol. 173. P. 962.

113. Kim W.J., Yun S.J., Lee T.S. Collagen-to-smooth muscle ratio helps prediction of prognosis after pyeloplasty. // J Urol. -2000 Vol. 163(4). -P.1271-5.

114. Kletscher B.A., Segura J.W., Le Roy A.J., Patterson D.E. Percutaneous antegrade endopyelotomy: review of 50 consectuve cases. // J. Urol. 1995. -Vol. 153.-P. 701 -703.

115. Klingler H.C., Remzi M., Janetschek G. et al. Comparison of open versus laparoscopic pyeloplasty techniques in treatment of uretero-pelvic junction obstruction. // Eur. Urol. 2003. - Vol. 44. - P. 340 - 345.

116. Knerr I., Dittrich K., Miller J. et al. Alteration of neuronal and endothelial nitric oxide synthase and neuropeptide Y in congenital ureteropelvic junction obstruction. // Urol. Res. -2001. Vol. 29(2). - P. 134-40.

117. Knowles D.R., Staiman V.R., Gupta M. Long-term results of the treatment of complete distal ureteral stenosis using a cutting balloon catheter device. // J. Urol. 2001. - Vol. 166. - P. 2087 - 2090.

118. Knudsen B.E., Cook A.J., Watterson J.D. et al. Percutaneous antegrade endopyelotomy: long-term results from one institution. // Urology. 2004. -Vol. 63.-P. 230-234.

119. Koff S., Hayden L., Cirulli C, et al. Pathophysiology of ureteropelvic junction obstruction: experimental and clinical observations.// J. Urol. 1986. - Vol. 136(1 pt-2). - P. 336-8.

120. Koleda. P., Apoznanski. W., Wozniak. Z., et al. Changes in interstitial cell of Cajal-like cells density in congenital ureteropelvic junction obstruction.// Int. Urol. Nephrol. -2011. Vol. 6. -P. 344- 349.

121. Kramolowsky E., Tucker R., Nelson C. Management of benign ureteral strictures: open surgical repair or endoscopic dilatation. // J. Urol. 1989. -Vol. 141.-P. 285-286.

122. Kumar S., Bhandari M. Selection of operative procedure for circumcaval ureter (type I). //Br. J. Urol. 1985. - Vol. 57. - P. 399.

123. Kuss R., Chatelain C. Surgery of the ureter. New York Berlin: SpringerVerlag, 1975.-265p.

124. Kuzgunbay B, Doran F, Bayazit Y, et al. The effects of ureteral obstruction on Cajal-like cells in rats. // J Pediatr Urol. 2009. - Vol. 5(4). -P.269-73.

125. Lallas C.D., Pak R.W., Pagnani C, et al. The minimally invasive management of ureteropelvic junction obstruction in horseshoe kidneys. // World J Urol. -2011-Vol. 29(1).-P. 91-95.

126. Lam J.S., Cooper K.L., Greene T.D., Gupta M. Impact of hydronephrosis and renal function on treatment outcome: antegrade versus retrograde endopyelotomy. //Urology. 2003. - Vol. 61 (6). - P. 1107 - 1111.

127. Liatsikos E.N., Dinlenc C.Z., Bernardo N.O. et al. Endopyelotomy failure is associated with reduced urinary transforming growth factor-beta 1 levels in patients with upper urinary tract obstruction. // J Endourol. -2001- Vol 15(6). -P.567-570.

128. Lim D.J., Walker R.D. Management of the failed pyeloplasty. // J Urol. -1996 -Vol. 156(Pt 2). -P.738-740.

129. Lang R.J., Tonta M.A., Zoltkowski B.Z. et al. Pyeloureteric peristalsis: role of atypical smooth muscle cells and interstitial cells of Cajal-like cells as pacemakers. // J Physiol. -2006- Vol. 576(Pt 3). P.695-705.

130. Lima G., Ferraraccio F., Iaccarino F et al. Pelviureteric junction obstruction: correlation of renal cell apoptosis and differential renal function. // J. Urol. -2003.-Vol. 169.-P. 2335.

131. McAleer I.M., Kaplan GW. Renal function before and after pyeloplasty: does it improve? // J Urol. 1999- Vol 162(3 Pt 2). -P. 1041-4.

132. Macauley R.J., Frohbose W.J. The surgical correction of ureteropelvic junction obstruction using a free graft of renal pelvis wall. // J Urol 1970-Vol. 104(1). -P.67-70.

133. Mc Closkey K.D., Gurney A.M. Kit positive cells in the guinea pig bladder.

134. Urol. 2002 - Vol (168). - P 832- 836.

135. Mandhani A. Endopyelotomy sheath: a new device to facilitate antegrade endopyelotomy. //J. Urol. 2003. - Vol. 169 (5). - P. 1782 - 1784.

136. Matlaga B.R., Shah O.S., Singh D., Streem S.B., Assimos D.G. Ureterocalicostomy: a contemporary experience. // Urology. 2005. - Vol. 65.-P. 42-44.

137. Meretyk I., Meretyk S., Clayman R.V. Endopyelotomy: comparison of ureteroscopic retrograde and antegrade percutaneous techniques. // J. Urol. -1992. Vol. 148. - P. 775 - 783.

138. Meretyk S., Albala D., Clayman R.V. et al. Endoureterotomy for treatment of ureteral strictures. // J. Urol. 1992. - Vol. 147. - P. 1502.

139. Minervini A., Davenport K., Keeley F.X., Timoney A.G. Antegrade versus retrograde endopyelotomy pelvi-ureteric obstruction. // Eur Urol. 2006. -Vol.49 (3). -P.536- 543.

140. Moon D.A., El- Shazly M.A., Ghang C.M. et al. Laparoscopic pyeloplasty: evolution of a new gold standard. //Urology. 2006. - Vol. 67. - P. 932 -936.

141. Moore R.G., Bishoff J.T., Loening S., Docimo S.G. Minimally invasive urologic surgery. //Philadelphia: Taylor & Francis Inc., 2005. 938 p.

142. Motola J.A., Badlani G.H., Smith A.D. Results of 212 consecutive endopyelotomies: an 8-year followup. //J. Urol. 1993 Vol. 149. - P. 453 -456.

143. Murakumo M, Nonomura K, Yamashita T, et al. Structural changes of collagen components and diminution of nerves in congenital ureteropelvic junction obstruction. // J.Urol. 1997- Vol. 157(5). - P. 1963-1968.

144. Murer L., Benetti E., Centi S., Delia Vella M., Artifoni L. Clinical and molecular markers of chronic interstitial nephropathy in congenital unilateralureteropelvic junction obstruction. // J Urol. 2006 - Vol. 176 (6 Pt 1) . - P 2668-2673.

145. Nakado S.Y., Pearle M.S. Advanced Endourology. Totowa, New Jersey: Humana Press, 2006 357 p.

146. Netto N.R., Ferreira U., Lemos G.C., Claro J.F. Endourological management of ureteral strictures. //J. Urol. 1990. - Vol. 144. - P. 631.

147. Neulander E.Z., Romanowsky I., Assali M. et al. Renal pelvis flap-guide for ureteral spatulation and handling during dismembered pyeloplasty. //Urology 2006. - Vol. 68. - P. 1336 - 1338.

148. Notley R.G. Electronic microscopy of the upper ureter and the pelviureteric junction. // Br. J. Urol. 1968. - Vol. 40. - P.37 - 52.

149. Notley R.G. The structural basis for normal and abnormal ureteric motility. // Annals of the Royal College and Surgeons of England. 1971. - Vol. 49. - P. 250-267.

150. Osman T., Eltahawy I., Fawaz K., et.al. Ureterocalicostomy for treatment of complex cases of ureteropelvic junction obstruction in adults. // Urology. -2011-Vol.23.-P 1123-1129.

151. Palmer L.S., Maizels M., Kaplan W.E. Urine levels of transforming growth factor-beta 1 in children with ureteropelvic junction obstruction. // Urology. -1997 Vol. 50(5). - P.769-773.

152. Palmer L.S., Proano J.M., Palmer J.S. Renal pelvis cuff pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction for the high inserting ureter: an initial experience. //Urology. 2005. - Vol. 173 (3). - P. - 1088 - 1090.

153. Payabvash S., Kajbafzade A.M., Tavangar.S.M. et al. // Myocyte apoptosis in primary obstructive megaureters: the role of decreased vascular and neural supply. // J Urol. 2007- Vol. 178(1). - P. 259-264;

154. Poulakis V., Witzsch U., Schutheiss D. et al. History of ureteropelvic junction obstruction repair (pyeloplasty). From Tredelenburg (1886) to the present. //Urologe A. 2004. - Vol. 43 (12). - P. 1544 - 1559.

155. Pouliot F., Lebel M.H., Aucet J.F. Determination of success by objective scintigraphic criteria after laparoscopic pyeliplasty. //J. Endourol. 2010. -Vol. 24.-P. 299-304.

156. Rathert P., Schultheiss D. Die Geschichte der operativen Behandlung der Harnleiterabgangs stenose (Pyeloplastik). //Urologe A. 2004. - Vol. 43. -P. 1544-1559.

157. Richard J. Lang, Mary A. Tonta, Beata Z. et al. Pyeloureteric peristalsis: role of atypical smooth muscle cells and interstitial cells of Cajal-like cells as pacemakers.//. J Physiol. -2006- Vol. 576(Pt 3). P. 695-705.

158. Richstone L., Seideman C.A., Reggio E. et al. Pathologic findings in patients with ureteropelvic junction obstruction and crossing vessels. // Urology. -2009- Vol. 73(4). P.716-719.

159. Rioja C., Trivez M.A., Bias M. et al. Long-term results of endourological management of ureteral stenosis. //Eur. Urol. 2001. - Vol. 39 (suppl 5). - P. 86.

160. Rohrmann D., Snyder H.M., Duckett JW Jr. The operative management of recurrent ureteropelvic junction obstruction. // J Urol. 1997- Vol. 158(3 Pt 2). -P.1257-1259.

161. Rosen S., Peters C.A., Chevalier R.L., Huang WY. The kidney in congenital ureteropelvic junction obstruction: a spectrum from normal to nephrectomy. //J Urol. 2008- Vol. 179(4). -P1257-1263.

162. Ross R., Klebanoff S.J. The smooth muscle cell. I. in vivo synthesis of connective tissue proteins. // J. Cell Biology. 1971. - Vol. 50. - P. 159 — 171.

163. Rutchik S.D., Resnick M.I. Ureteropelvic junction obstruction and renal calculi. Pathophysiology and implications for management. . // Urol. Clin. North. Am. 1998 - Vol. 25(2). - P. 317-321.

164. Salonia A., Maccagnano C., Lesma A. et al. Diagnosis and treatment of circumcaval ureter. //Eur. Urol. (Suppl.) 2006. - Vol. 5. - P. 449 - 462.

165. Samarasekera D., Chev B.H. Endopyelotomy still has an important role in the management of ureteropelvic junction obstruction // Can Urol Assoc J. -2011- Vol. 5 (2). -P-134-136

166. Sampaio F.J. The dilemma of the grossing vessel at the ureteropelvic junction: precise anatomic study. //J. Endourol. 1996. - Vol. 10. - P. 411-415.

167. Sarhan O., Helmy T., Abou-El Ghar M. Long-term functional and morphological outcome after pyeloplasty for huge renal pelvis. // BJU Int. -2011- Vol. 107(5). P. 829-833.

168. Seckiner I., Seckiner S.U., Bayrak O. et.al. Use of artificial neural networks in the management of antenatally diagnosed ureteropelvic junction obstruction // Can Urol Assoc J. -2011- Vol. 1. -P. 1^4

169. Seremetis G.M., Maizels M. TGF-beta mRNA expression in the renal pelvis after experimental and clinical UPJ obstruction. // J. Urol. 1996. - Vol.156. -P. 261

170. Shaken. S., Salehi-Pour M., Yarmohammadi H., Parvisi A.R. Early results of a new open surgical technique for treatment of ureteropelvic junction obstruction. //Int. J. Urol. 2006. - Vol. 13 (4). - P. 490 - 492.

171. Singh. O., Gupta. S., Hastir. A., Arvind N. Laparoscopic dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction: Experience with 142 cases in a high-volume center // J. Endourol. 2010. - Vol. 24 - P. 1431-1434.

172. Skrepetis. K., Tzelepis. K., Efthimiou I., Stathouros. G. Retrograde ballon dilatation of pelvi-ureteric obstruction in patient with impaired general condoition // J. Endourol. 2009. - Vol. 23. - P. 234-238

173. Smith A.D. Management of iatrogenic ureteral strictures after urological procedures. //J. Urol. 1988. - Vol. 140. - P. 1372.

174. Smith K.E., Holmes N. Stented versus nonstented pediatric pyeloplasty: a modern series and review of the literature. //J. Urol. 2002. - Vol. 168 (3). -P. 1127.

175. Solari V., Piotrowska A.P., Puri P. Altered expression of interstitial cells of Cajal in congenital ureteropelvic junction obstruction. // J. Urol. 2003. -Vol. 170.-P. 2420-2422.

176. Starr N.T., Maizels M. et al. Microanatomy and morphometry of the hydronephrotic obstructed renal pelvis in asymptomatic infants. //J. Urol. -1992.-Vol. 148 (2).-P. 519-524.

177. Stern JM., Park S., Anderson JK. et al. Functional assessment of crossing vessels as etiology of ureteropelvic junction obstruction. // Urology. -2007-Vol. 69(6). -PI022-1024.

178. Streem S.B. Percutaneous endopyelotomy. // Urol. Clin. North Am. 2000. -Vol. 27.-P. 685-693.

179. Symons S.J., Bhirud P.S., Jam V. et al. Laparoscopic pyeloplasty our new gold standart. // J. Endourol. 2009. - Vol. 230. - P. 463-465.

180. Takeyama J., Sakai K. Mucosal abnormalities in congenital ureteropelvic junction obstruction. // Histopathology. 2007 -Vol. 51(5). - P. 716-717.

181. Taha M.A., Shoker A.A., Osman H.G., et al Pelvi-ureteric junction obstruction in children the role of urinary transforming growth factor-beta and epidermal growth factor.// BJU Int 2007- Vol. 99(4). - P. 899-903

182. Tan B.J., Smith AD. Ureteropelvic junction obstruction repair: when, how, what? // Curr Opin Urol. 2004 - Vol. 14(2). - P. 55-59.

183. Tsai Ch. K., Taylor F.C., Beaghler M.A. Endoscopic ureteroureterostomy: long-term followup using a new technique. // J. Urol. 2000. - Vol. 164. - P. 332-335.

184. Vallès P.G., Pascual L., Manucha W. et al. Role of endogenous nitric oxide in unilateral ureteropelvic junction obstruction in children. // Kidney Int. -2003-Vol. 63(3).-P. 1104.

185. Vallès P.G., Manucha W., Carrizo L., et al. Renal caveolin-1 expression in children with unilateral ureteropelvic junction obstruction. // Pediatr. Nephrol 2007- Vol. 22(2). - P. 237-248.

186. Van Cangh P.J., Jorion J.L., Wese F.X. et al. Endoureteropyelotomy: percutaneous treatment of ureteropelvic junction obstruction. // J. Urol. -1989. Vol. 141(6).- P. 1317-1321.

187. Van Cangh P.J., Wilmart J.F., Opsomer.RJ. et al. Long-term results and late recurrence after endoureteropyelotomy: a critical analysis of prognostic factors. // J. Urol. 1994. - Vol. 151(4). - P. 934 - 937.

188. Van Cangh P.J., Nesa S., Galeon M. et al. Detection of grossing vessels at the ureteropelvic junction: significance and imaging by conventional radiology. //J. Endourol. 1996. - Vol.10. - P.l 11 - 119.

189. Van Cangh P.J., Nesa S. Endopyelotomy: prognostic factors and patient selection. //Urol. Clin. North Am. 1998. - Vol. 25. - P. 281 - 288.

190. Vargas Cruz V., Garcia Ceballos A., Ruiz Hierro C. Structural alterations of the smooth muscle and of the EGFR expression and C-kit in congenital pyeloureteral stenosis. Relationship with its pathogenesis, // Cir Pediatr. -2010 Vol. 23(2). - P. 82-87.

191. Wang Y., Puri P., Hassan J. Abnormal innervation and altered nerve growth factor messenger ribonucleic acid expression in UPJ obstruction. // J. Urol. -1995. Vol. 154. - P. 679 - 683.

192. Wang P.H., Lee W.L., Yuan C.C. et al. Major complications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease. //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2001. - Vol. 8. - № 1. - P. 68 - 73.

193. Wickham J. Pyelolysis, in Wickham J. and Miller R. (eds): Percutaneous renal surgery. New York, Churchill Livingstone. 1983- P. 148 154.

194. Williams B., Tareen B., Resnick M.I. Pathophysiology and treatment of ureteropelvic junction obstruction. //Curr. Urol. Rep. 2007. - Vol. 8 (2). - P. Ill - 117.

195. Winfield H.N. Management of adult ureteropelvic junction obstruction is it time for a new gold standard? //J. Urol. - 2006. - Vol. 176, № 3. - P. 1073 -1076.

196. Wolf J.S. Laparoscopic transperitoneal pyeloplasty. //J. Endourol. 2011. -Vol. 25 (2).-P. 173-178.

197. Yamada S., Ono Y., Ohshima S., Miyake K. Transurethral ureteroscopic ureterotomy assisted by a prior balloon dilatation for relieving ureteral strictures. //J. Urol. 1995. - Vol. 153. - P. 1418.

198. Yang X., Zhang Y., Hu J. The expression of Cajal cells at the obstruction site of congenital pelviureteric junction obstruction and quantitative image analysis. // J. Pediatr. Surg, -2009- Vol. 44(12). P. 2339-2342.

199. Yiee J.H., Johnson-Welch S., Baker LA., Wilcox D.T. Histologic differences between extrinsic and intrinsic ureteropelvic junction obstruction. // Urology. -2010- Vol. 76.-P. 181-184.

200. Zeltser I.S., Liu J.B., Bagley D.H., The uncidence of cgossing vessels in patients with normal ureteropelvic junction examined with endoluminal ultrasound. // J. Urol. 2004. - Vol. 172. - P. 2304- 2307.

201. Zhang P.L., Peters, C.A., Rosen S. UPJ obstruction: morphological and clinical studies. // Pediatr. Nephrol. 2000. - Vol. 14. - P. 820.

202. Zhang X., Xu F., Fu B. et al. The retroperitoneal laparoscopic Hellstrom technique for pelvi-ureteric junction obstruction from a crossing vessel. // BJU Int. 2007. - Vol. 100. - P. 1335- 1338.