Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Обструктивные уропатии и тяжелые формы мочекаменной болезни у детей

ргб ел

Да правах рукописи УДК — 616.62-003.7:616.61-089:616.447-008.61-07

ПАВЛОВ Андрей Юрьевич

ОБСТРУКТНВНЫЕ УРОПАТИИ й ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ

14.00.40 — Урология

Авторе ферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии

Доктор медицинских наук, профессор Трапезникова М. Ф. Доктор медицинских паук, профессор Гельд В. Г. Доктор медицинских паук, профессор Горнловский Л. Л\.

Ведущее учреждение — Российская медицинская академия последипломного обучения.

Защита диссертации состоится 1997 года в/^^асов

на заседании Диссертационного совета (Д 084.46.01) при НИИ урологии МЗ РФ (105425, Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ урологии МЗ РФ по адресу: Москва, ул. 3-я Парковая, Д. 51.

МЗ МП

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д 084.46.01, доктор медицинских наук

Т. С Перепанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность и состояние проблемы.

Трудно сказать, хогда возникла необходимость введения целостного подхода при объяснении функций орглнязма.

[Ахадвких П.К.Лнохим. "Очерки по физиологии функциональных систем.*]

Большинство исследований, касающиеся вопросов изучения тактики диагностики и лечения детей с обструктивными уропатиями и мочекаменной болезнью, рассматривают эти проблемы с позиции определения лечебной тактики. Но учитывая то, что речь идет о детях, особую важность приобретает вопрос прогнозирования развития этих заболеваний, еще на том этапе существования патологического процесса, когда функциональные способности почек сохранены. Поэтому разработка методологии прогнозирования развития заболевания позволит своевременно начать адекватное лечение и обоснованно надеяться на благоприятный исход. Решение этой проблемы возможно только при комплексном изучении факторов, способствующих развитию патологического процесса в почках и мочевыводящих путях, и их влияния на основные системы, регулирующие механизмы адаптации организма в условиях повышения его функционального напряжения. К таким системам, функциональное состояние которых определяет адаптационно-приспособительные возможности организма, относятся эндокринная и иммунная системы.

Большая сложность в решении этой задачи заключается в тон* что в подавляющем числе наблюдений, развитие основного заболевания, каковым является одна из форм обструктивных уропатий или нефролитиаз, осложняется сопутствующим пиелонефритом. Развитие воспалительного процесса в почках

на фоне обструкции верхних мочевых путей, не только усугубляет течение основного заболевания, но и затрудняет прогноз эффективности его лечения. Именно это побудило нас к разработке метода, позволяющего не только определять активность пиелонефритического процесса, ко и прогнозировать характер его развития.

Что же касается мочекаменной болезни, полиэтиологичность и рецидивирующий характер ее течения, не позволяет прогнозировать исход заболевания. Одной из причин камнеобразования, достаточно глубоко изученной у взрослых, является первичный гиперпаратиреоидизм (ПГПТ). Но лишь единичные работы зарубежных авторов касались вопросов почечной формы гиперпарати-реоидизма у детей. К сожалению, только при этой .форме нефролитиаза, своевременно проведенное этиопатогенетическое лечение, позволяет с высокой степенью достоверности рассчитывать на благоприятный исход заболевания. Именно это определило необходимость изучения данной проблемы у детей с позиции обоснования исследования функционального состояния паращитовидных желез и разработки алгоритма диагностики ПГПТ у детей с мочекаменной болезнью.

Рассматривая вопросы прогнозирования развития обструкгивных уропатий и мочекаменной болезни, мы не могли избежать изучения влияния различных методов ликвидации суправезикальной обструкции, ПМР и удаления стереометрически сложных камней из почек, на их функциональное состояние. Поскольку именно правильный выбор метода хирургического лечения существенно влияет на возможность благополучного исхода заболевания.

Таким образом, коснувшись казалось бы, совершенно различных в этиопа-тогенетическом смысле урологических заболеваний, мы встали перед общим вопросом - возможно ли прогнозирование исхода патологического процесса на различных этапах его течения.

Возможность ответа на этот вопрос заключается в комплексном исследовании взаимосвязи функционального состояния почек, гормонального стагуса и гуморального иммунитета, являющихся основой регуляции гомеостаза.

Исследование характера изменений состояния эндокринного гомеостаза у детей с обструктивными уропатиями диктует необходимость изучения процессов, происходящих в системе гуморального иммунитета. Это обусловлено тем, что во взаимоотношениях эндокринной и иммунной систем первой принадлежит инициирующая роль. С другой стороны, система иммунного надзора принимает активное участие в катаболизме собственных белков организма (G.M.Shearer et.al.,1976). Целеобразующим фактором этих взаимоотношений является контроль за качеством функционально значимой информации, направленной на повышение надежности работы организма в условиях функционального напряжения, обусловленного патологическим процессом. В связи с этим, комплексное изучение гормонального гомеостаза и гуморального иммунитета позволит выявить характер взаимоотношений между этими системами в условиях длительного нарушения функциональной способности почек у детей, и на основании корреляционной зависимости между ними определить критерии, позволяющие прогнозировать пути развития заболевания.

При комплексном изучении эндокринного гомеостаза у больных с мочекаменной болезнью необходимо проведение исследований функционального состояния паращитовидных желез. Смысл этих исследований заключается в выявлении гиперпаратиреоиднзма как одной in возможных причин камнеоб-разования. Анализ результатов ликвидации первичного гиперпаратиреоидиз-ма, как первопричины развития нефролитиаза, позволит определить возможности прогнозирования его развития.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определить возможности прогнозирования течения обструктивных уропа-тий и тяжёлых форм мочекаменной болезни у детей на основании показателей функционального состояния почек, гормонального гомеостаза и гуморального иммунитета на этапах лечения.

ЗАДАЧИ

1. Разработать метод диагностики различных стадии развития пиелонефри-тического процесса.

2. Изучить влияние функционального состояния почек на гормональный гомеостаз у детей.

3. Определить значение показателей концентрации гормонов гипофиза, надпочечников и щитовидной железы в сыворотке крови для прогнозирования течения обструктивных уропатий у детей.

4. Разработать алгоритмы обследования детей с обструктивными уропа-тиями и мочекаменной болезнью с позиции прогнозирования их течения.

5. Определить место и значение различных хирургических методов лечения обструктивных уропатий в определении прогнозирования развития этих заболеваний у детей.

6. Изучить функциональное состояние гипофиза, надпочечников, щитовидной и паращитовидных желез, кальций-фосфорного обмена и гуморального иммунитета у детей с тяжелыми формами мочекаменной болезни.

о 7. Определить значение паратиреоидэктомии, секционной и парциальной нефролитотомии в комплексном этиопатогенетическом лечении детей ,с тяжёлыми формами мочекаменной болезни.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Нарушения функционального состояния почек у детей, обусловленные обструкцией верхних мочевых путей, вызывают развитие изменений в системе

гормонального гомеостаза. Основным пусковым моментом в развитии этих изменений является нарушение экскреторной функции почки. Выявленная зависимость между показателями функционального состояния почек, состоянием гормонального гомеостаза и гуморального иммунитета, позволяет использовать их в качестве маркеров прогнозирования развития обструктив-ных уропатий.

2. Исследования гормонального статуса и влияние на него функционального состояния почек позволил обнаружить достоверную прямую зависимость между артериовенозной разницей (АВР) концентрации КТ, ПТГ, К, СТГ, ПРЛ, Тз и Т* в пораженной и здоровой почках. То есть эти данные достоверно свидетельствуют о том, что при снижении АВР, указанных гормонов в пораженной почке, происходит снижение данного показателя и в контрлатеральной почке. Это сви; :тельствует о том, что в случае угнетения секреторной функции одной из почек, ингибируются процессы метаболизма гормонов в обеих почках, нарушающие общий гормональный гомеостаз.

3. Данными радиоизотопных методов исследования, а также результатами морфологического исследования тканей почки, стенки лоханки и мочеточника у детей с врожденным гидронефрозом, уретерогидронефрозом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом, свидетельствующими о наличии выраженных склеротических и атрофических изменений этих тканей, доказано то, что хирургическая коррекция лоханочно-мочеточникового и пузырно-мочеточникового сегмента не позволяет нормализовать экскреторную и секреторную функции оперированной почки.

4. Хирургическое вмешательство, выполняемое по поводу врожденного гидронефроза, ретенции верхних мочевых путей, обусловленной супрапези-кальной обструкцией мочеточников и пузырно-мочеточникового рефлгокса, дестабилизирует гормональный гомеостаз, обеспечивающий адаптацию взаимодействия функционально связанных систем мочевыделения, гуморального иммунитета и желез внутренней секреции, и путем повышения чувстви-

тельности гипофиза к ингибирующему влиянию глюкокортикоидов на синтез АКТГ и снижения концентрации Tj и ТТГ в сыворотке крови, что в условиях раннего послеоперационного периода, на фоне повышенной концентрации глюкокортикоидов и снижения концентрации иммуноглобулинов G, А, М в сыворотке крови, создает предпосылки к развитию острого пиелонефрита.

5. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является наиболее опасным заболеванием в плане развития почечной недостаточности, что обусловлено отсутствием формирования устойчивой эндокринно-иммунологической системы адаптации организма.

6. Высокая частота выявления первичного гиперпаратиреоидизма (ПГПТ) у детей с тяжёлыми формами нефролитиаза, достигающая 37,5%, определяет необходимость исследования функционального состояния паращитовидных желез у всех детей, сградшощих мочекаменной болезнью.

7. Удаление гиперфункционирующих паращитовидных желез у детей с тяжёлыми формами нефролитиаза значительно снижает опасность рецидива камнеобразования.

8. Снижение уровня кальциурии и фосфатурии, повышение концентрации в сыворотке крови иммуноглобулинов G, А, М, а также улучшение экскреторной функции пораженной почки после операции, доказывает необходимость хирургического лечения детей с тяжёлыми формами нефролитиаза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан и внедрен в практику метод прогнозирования течения пиелонефрита путем определения степени снижения истинной Са-АТФазной активности микросомной фракции коркового вещества почек здоровых крыс под действием плазмы крови больных острым и хроническим пиелонефритом.

Впервые, выполняемое определение концентрации гормонов в сыворотке крови взятой при катетеризации обеих почечных вен, нижней полой вены и артерии у детей, позволило изучить значение функционального состояния

почек в регуляции гормонального гомеостаза. Корреляционный анализ между артериовенозной разницей концентрации гормонов в почечной вене и артерии здоровой и пораженной почки и показателями функционального состояния пораженной почки, позволило на клиническом материале доказать значение секреторной функции почек в процессе регуляции гормонального гомеостаза и элиминации гормонов.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, врожденный гидронефроз, уретеро-гидронефроз и мочекаменная болезнь у детей, рассмотрены с позиции их влияния на гормональный статус, гуморальный иммуни тет организма и функциональное состояние почек, что позволило доказать необходимость этих исследований и на основании их определить прогноз развития этих заболеваний.

Сопоставление показателей концентрации гормонов при заболевании и в норме, а также отношений АКТТ/кортизол, АКТГ/альдостерон, ТП7Т3 в норме и у больных, позволило доказать, что основным фактором, определяющим изменения гормонального гомеостаза у детей с урологическими заболеваниями, является нарушение экскреторной функции почки. Установлено, что чем существеннее это нарушение, тем значительнее повышение концентрации гормонов в сыворотке крови. Выявлено, что у детей с врожденным гидронефрозом и уретерогидронефрозом, обусловленным стриктурой интрамурального отдела мочеточника, отмечается центральный тип нарушения гормонального гомеостаза. Причем, чем выше уровень обструкции мочеточника, тем более выражена функциональная активность гипофиза, что свидетельствует о повышении роли центрального звена в адаптации организма к условиям нарушения экскреторной функции почек.

Корреляционный анализ между показателями концентрации гормонов гипофиза, надпочечников и щитовидной железы, иммуноглобулинов в, А, М и показателями функционального состояния почек, на различных этапах хирургического лечения обструктивных уропатий, позволил объективизировать

прогноз течения заболевания, что в свою очередь дает возможность оптимизировать сроки выполнения хирургических вмешательств и показания к возможному проведению консервативного лечения этих больных.

Определены критерии прогнозирования динамики функционального состояния пораженных почек после применения различных методов хирургического лечения врожденного гидронефроза, уретерогидронефроза и пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Проведено изучение состояния гормонального гомеостаза, гуморального иммунитета у детей с тяжёлыми формами мочекаменно.. болезни. Доказана необходимость изучения функционального состояния паращитовидных желез у детей с коралловидными и множественными камнями почек. Определено значение исследования концентрации Ca и Р в сыворотке крови и моче, и возможности использования нагрузочного теста с глюконатом Ca в диагностике первичного гиперпаратиреоидизма у детей с нефролитиазом.

Выявлена возможность использования показателя концентрации пролак-тина (ПРЛ) в периферической венозной крови для диагностики первичного гиперпаратиреоидизма у детей с мочекаменной болезнью.

Впервые в основу диагностики первичного гиперпаратиреоидизма у детей с тяжелыми формами мочекаменной болезни легли результаты радиоиммунологического определения концентрации паратиреоидного гормона (ГПТ), и кальцигоннна (KT) в сыворотке крови, взятой при катетеризации вен шеи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан и внедрен в практику научно обоснованный метод прогнозирования течения пиелонефрита путем определения степени снижения истинней Са-АТФазной активности микросомной фракции коркового вещества поче> здоровых крыс под действием плазмы крови больных острым и хронически* пиелонефритом.

Расчет отношения показателей концентрации гормонов при заболевании i в норме, а также отношений АКТГ/кортизол, АКТГ/альдостерон, ТТГ/Тз i

норме и у больных с врожденным гидронефрозом и уретерогидронефрозом позволило доказать центральный тип нарушения гормонального гомеостаза по оси гипофиз - надпочечники. Сопоставление показателей концентрации гормонов гипофиза, надпочечников и щитовидной железы с показателями состояния гуморального иммунитета и функционального состояния почек позволило с патофизиологической точки зрения объективизировать прогноз развития таких урологических заболеваний как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, врожденный гидронефроз, уретерогидронефроз у детей.

Разработаны алгоритмы обследования детей с пузырно-мочсточниковым рефлюксом и ретенционными изменениями чашечно-лоханочной системы, определяющие возможность выбора консервативного или хирургического методов лечения.

Дана оценка различным методам хирургического лечения врожденного гидронефроза, уретерогидроцефроза и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с позиции их влияния на функциональное состояние пораженных почек, что позволяет оптимизировать выбор одного из них.

Доказана необходимость изучения функционального состояния паращито-видных желез у детей с коралловидными и множественными камнями почек с использованием всех методов диагностики гиперпаратиреоидизма, включая определение концентрации паратиреоидного гормона в сыворотке крови, взятой при катетеризации вен шеи.

Модифицирован метод расчета результатов нагрузочного теста с глюкона-том Са, что позволяет диагностировать первичный гиперпаратиреоидизм у детей с тяжёлыми формами мочекаменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом и снижением функции почек.

Разработан метод анализа результатов показателей концентрации пролак-тина в сыворотке периферической венозной крови, позволяющий диагностировать первичный гиперпаратиреоидизм у детей с тяжелыми формами моче-

каменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом и снижением функции почек.

Определены критерии прогнозирования изменения функционального состояния пораженной почки с позиции влияния на него различных методов хирургического лечения коралловидного нефролитиаза у детей. На основании этого определены критерии возможности использования парциальной и секционной нефролитотомии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на:

- 4-ой конференции урологов Литовской ССР.- Каунас.- 1987 г.

- совещании проблемной комиссии по урологии МЗ РСФСР. Челябинск.-1987 г.

- 8-ом пленуме Всесоюзного научного общества урологов". -Вильнюс.-1988 г.

- 8-ом Всероссийском съезде урологов. "- Свердловск.-1988 г.

- 4-ом Всесоюзном съезде урологов." - Москва.- 1990 г.

- Всесоюзной научно-практической конференции детских урологов. Таллин,-1991 г.

- Пленуме Всесоюзного научного общества урологов. "-Ростов на-Дону.-1992 г.

- 1-ом Республиканском съезде урологов." - Ташкент.- 1992 г.

Пленуме правления Всероссийского общества урологов.-Екатеринбург.-15-18 Октября.- 1996 г.

- European Symposium on Urolithiasis.- Stockholm.- Sweden.- June 8-10.1995.

-8й Annual Smit Meeting.-Milan.-Italy.-March.- 1996.

-5th Mediterranean Congress of Urology.- Barcelona.- 20-23 March.- 1997.

- заседаниях Учёного Совета НИИ урологии МЗ РФ - 1989, 1990, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996 гг., г.Москва.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практику урологических отделений Городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы; Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ , г. Москвы; 13ой Детской городской клинической больницы им. Н.Ф.Филатова г.Москвы; 9ой Детской городской клинической больницы им. Г.Н.Сперанского г.Москвы; Детской городской клинической больницы Святого Владимира г.Москвы.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ РАБОТ ИНСТИТУТА, ОТРАСЛЕВЫХ ПРОГРАММ

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) НИИ урологии МЗ РФ, № гос. регистрации 01.9.20 005979, а также в соответствии с планом НИР Межведомственных научных советов по „Уронефрологии" (№ 36) , планом НИР Проблемной комиссии 40.01 Научного совета по „Уронефрологии" Российской академии медицинских наук, Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на 327 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав собственного материала, включающих литературный обзор по проблеме, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 67 таблицами и 26 рисунками.

Библиографический список содержит 176 отечественных и 170 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач нами был проведен анализ результатов обследования 652 детей с различными формами обструктивных уропатий и мочекаменной болезнью, находившихся на лечении в Научно-исследовательском институте урологии МЗ МП РФ с 1985 по 1995 год. У 190 из них был диагностирован гидронефроз, у 102 - ретенция верхних мочевых путей, обусловленная супра-везикальной обструкцией, у 312 - пузырно-мочеточниковый рефлюкс, и у 48 -тяжелые формы мочекаменной болезни.

51 ребенок с явлениями пиелоэктазии находился на консервативном лечении и 139 детей с различными формами гидронефроза, были оперированы.

Все дети с ретенцией верхних мочевых путей, обусловленной суправези-кальной обструкцией, были оперированы.

Из всех пациентов с ПМР 129 детей находилось на консервативном лечении, и 183 ребенка были оперированы.

Всем пациентам с мочекаменной болезнью было проведено исследование функции паращитовидных желёз (ПЩЖ). При выявлении гиперфункции ПЩЖ первым этапом выполнялась парциальная паратиреоидэктомия. Вторым этапом выполнялись различные виды хирургических вмешательств по удалению камней из почек. Хирургическое вмешательство на паращитовидных железах было выполнено у 12 детей. Всем больным, вне зависимости от имеющегося заболевания, на различных этапах лечения, выполнялись клини-ко-лабораторные, иммунохимические, радиоиммунологические, рентгенологическое и радиоизотопное исследование функционального состояния почек и мочевыводящих путей.

Исследование функционального состояния гипофиза, надпочечников, щитовидной и паращитовидных желёз было выполнено 154 пациентам с обструк-тивными уропатиями и мочекаменной болезнью.

Математическая обработка данных производилась на персональном компьютере 1ВМ РС АТ с использованием программы управления базами данных "М1КЯ05ТАТ".

При статистической обработке полученных данных использовался критерий Стьюдента с вычислением средней арифметической и стандартной ошибки ( М ± ш ). Достоверность отличий (Р) средних величин оценивали с применением таблицы значений доверительного коэффициента I при числе степеней свободы (п), рассчитанной по формуле: п = п1 + п2 - 2, и считалась значимой при р< 0,05.

Выводы по корреляционной зависимости между показателями основывались на результатах корреляционного анализа проведенного с использованием программы "М1К1Ю8ТАТ" и построения корреляционных матриц с использованием показателя коэффициента корреляции (г). Определение уровня значимости корреляции производилось по методу Фишера с преобразованием г в г и вычислением средней ошибки (Б) для г.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК И РЕГУЛЯЦИЯ ГОРМОНАЛЬНОГО ГОМЕОСТАЗА У ДЕТЕЙ

С целью определения взаимозависимого влияния функционального состояния почек и гормонального гомеостаза произведено взятие образцов крови из обеих почечных вен, из нижней полой вены и из бедренной артерии у 30 детей с односторонним нефролнтиазом, нормальной функцией паращитовид-ных желез и наличием дефицита очистительной способности только пораженной почки, Функция контрлатеральной почки была нормальной.

Расчет средних показателей концентрации кортизола (Корт.), паратгормо-на (ПТГ), кальцитонина (КТ), соматотропного гормона (СТГ), пролактина (ПРЛ) и трийодтирошша (Т3) в сыворотке крови взятой из почечных вен, свидетельствует о более высоком их содержании в крови оттекающей ич

пораженной почки. Расчет артериовенозной разницы (АВР) концентрации этих гормонов в сыворотке крови пораженной и здоровой почек, выявил их достоверное отличие. При этом показатель АВР. в пораженной почке был значительно ниже чем в контрлатеральной. Полученные данные свидетельствуют не только об участии почек в регуляции гормонального гомеостаза, но и доказывают влияние функционального состояния почек на процесс элиминации этих гормонов.

Выявлено, что при снижении катаболизма КТ и ПТГ в пораженной почке, повышается степень его деградации в здоровой почке, что говорит об усилении функциональной активности этой почки в поддержании сбалансированности в системе регуляции кальций фосфорного обмена. Это доказывает не только значение почки в деградации этих пептидов, но и патофизиологически обосновывает причинно-следственную связь развития гиперкальцитонинемии и гиперпаратгормонемии у больных с хронической почечной недостаточностью.

Прямая зависимости концентрации СТГ в сыворотке артериальной крови от общего клиренса радиофармпрепарата почки (Clir.com. I131 гипурана) почек позволяет говорить о существовании изменений в центральном звене, регулирующем секрецию СТГ, в случаях развития хронической почечной недостаточности, и таким образом объяснить одну из предпосылок развития соматогенного нанизма у больных с функциональной недостаточностью почек.

Полученные данные позволяют говорить о том, что тироксин (Т4), являющийся предшественником биологически активного Tj не метаболизируется в почках.

Концентрация тиреотропного гормона (i ll ) в сыворотке крови, взятой из вены пораженной почки, была значительно ниже чем в сыворотке крови, взятой из вены здоровой почки. АВР концентрации I I I была достоверно выше в почке со сниженной секреторной способностью. Это свидетельствует о том, что снижение секреторной способности почки увеличивает процесс

элиминации ТТГ этой почкой, и позволяет объяснить прнчину развития гипотиреоза при хронической почечной недостаточности (ХПН). Подтверждением этому является обратная корреляционная зависимость между АВР ТТГ в пораженной и здоровой почках. Причина и механизмы увеличения АВР в пораженной почке не ясны, хотя можно предположить, что нарушение процессов секреции и реабсорбции в почке увеличивает выведение ТТГ с мочой в неизмененном виде. Правомочность этого предположения основана на результатах работы Б.Р.Кики е1 а!.(1979), по данным которой, авторадиография почечных срезов выявила накопление основного количества ТТГ в клетках проксимальных почечных канальцев. Неясность этих вопросов определяет необходимость дальнейших исследований тиреоидного гомеостаза в зависимости от функционального состояния почек, что позволит объяснить и механизм деградации ТТГ в почке.

Прямая корреляционная .зависимость между уровнем концентрации Тз в артерии и показателем времени транзита радиофармпрепарата через паренхиму почки (ТТ I131 гипурана) свидетельствует о том, что снижение секреторной способности почки угнетает метаболизм Тз в ней и создает предпосылки к повышению его концентрации в крови. Эти данные доказывают том, что почки влияют не только на процесс деградации тиреоидных гормонов, но и оказывая противоположное действие на характер элиминации ТТГ и Т3, являясь периферическим звеном в регуляции тиреоидного гомеостаза, поддерживающим физиологически обусловленное обратное взаимоотношение между ТТГ иТ3.

Выявленная достоверная прямая зависимость между АВР концентрации КГ, ПТГ, Корт., СТГ, ПРЛ, Т3 в пораженной и здоровой почках (р< 0,0001) свидетельствует о том, что при снижении секреторной функции одной из почек, ингибируются процессы метаболизма гормонов в обеих почках, и соответственно создаются условия, нарушающие общий гормональный гомео-стаз.

Таким образом, результаты исследований достоверно свидетельствуют о большом значении почек в поддержании гормонального гомеостаза и зависимости его состояния от их функциональной способности. Это приобретает особое значение при заболеваниях почек у детей, поскольку в условиях растущего организма, изменения функционального состояния желез эндокринной системы может иметь необратимые последствия, что определило один из путей наших дальнейших исследований.

МЕТОД ДИАГНОСТИКИ АКТИВНОСТИ ПИЕЛОНЕФРИТА ОСНОВАННЫЙ НА СПОСОБНОСТИ ПЛАЗМЫ КРОВИ БОЛЬНЫХ

ПИЕЛОНЕФРИТОМ ИНГИБИРОВАТЬ СА-АТФАЗНУЮ АКТИВНОСТЬ МИКРОСОМ, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ КОРКОВОГО ВЕЩЕСТВА

ПОЧЕК КРЫС.

Следуя основной цели настоящей работы, мы сочли необходимым изыскать возможности определения активности пиелонефрита и прогнозирования его течения. Нами был разработан и внедрен в практику метод прогнозирования течения пиелонефрита (авторское свидетельство на изобретение Би N 1780013 А1).

Предложенный метод основан на различной степени ингибиции плазмой крови больных с различной степенью активности пиелонефрита Са-АТФазной активности микросомной фракции, выделенной из почечной ткани интактных крыс. Высокая чувствительность метода позволяет не только оценить состояние больных с острым пиелонефритом, но и выявить степень активности воспаления при хроническом процессе.

Наиболее мощное подавление Са-АТФазной активности тестируемой ферментативной системы, отмечается при воздействии на микросомы плазмы крови больных острым пиелонефритом, значения ингибиции при котором составляет от 29,2% до 72,7%. Результаты анализа снижения активности тестовой ферментативной системы под действием плазмы крови больных с

разными формами острого пиелонефрита показывают, что ингибиция плазмой крови больных острым серозным пиелонефритом составляет 36,02 ± 1,54%, что значительно меньше, чем ингибиция при гнойно-деструктивных формах острого пиелонефрита, составляющая более 40%.

С помощью данного метода также возможно определение степени активности пиелонефрита при длительном его течении. Так уровень ингибиции Са-АТФазной активности микросомной фракции у больных с клинической ремиссией заболевания составляет 11,4 ± 0,77%. В стадии латентного воспаления 18,3 ± 1,2%, а при активном воспалении 28,4 ± 1,4%. В тоже время, уровень ингибиции Са-АТФазноЙ активности микросомной фракции у здоровых лиц (8,44 ± 0,74%) и больных хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии достоверно не отличается. Это исключает возможность использования данного метода з диагностике пиелонефрита в стадии ремиссии.

ГИДРОНЕФРОЗ У ДЕТЕЙ.

Следующим направлением наших исследований являлось изучение возможности прогнозирования развития обструктивных уропатий у детей на различных этапах лечения.

Анализ результатов использования диуретических радионуклидных методов исследования позволил доказать необходимость их проведения всем пациентам с ипсилатеральной пиелоэктазией вне зависимости от исходного показателя дефицита секреторной функции почки (Р.с1еГ.). Единственным доводом, позволяющим отказаться от этого метода обследования, является нормальный уровень показателя времени экскреции радиофармпрепарата (Т|я). Кроме того, при обследовании этих больных нами была выявлена прямая корреляционная зависимость между функциональным состоянием пораженной и здоровой почкой, что позволило обоснованно говорить об отрицательном влиянии ипснлатерального поражения почки на функциональное состояние здоровой.

Это позволило определить комплекс параметров, достоверно характеризующих функциональную и органическую природу развития пиелоэктазии и гидронефроза.

При функциональной пиелоэктазии после введения фуросемида отмечается:

1. снижение Т^ пораженной почки на 37,7% и более от исходного уровня;

2. повышение общего клиренса I13' гипурана поражённой почки на 17,6% и более от исходного уровня;

3. в случае наличия Р.ёеГ. пораженной почки отмечае.ся его снижение на 37,3% и более от исходного уровня;

4. снижение Тщ здоровой почки до нормального уровня;

5. повышение показателя клиренса радиофармпрепарата на килограмм веса тела пациента (СПг.к£. I131 гипурана) здоровой почки на 21,3% от исходного уровня.

Для пиелоэктазии, являющейся проявлением органической обструкции ло-ханочно-мочеточникового сегмента и соответственно начальной стадией гидронефротической трансформации, характерны следующие изменения функциональных показателей почек после введения фуросемида:

1. увеличение Тиг пораженной почки;

2. отсутствие увеличения СНг.сошЛ131 гипурана поражённой почки от исходного уровня;

3. отсутствие снижения Р.<1е£. очистительной способности пораженной почки в случае его исходного наличия;

4. повышение исходного Т|/2 здоровой почки более чем на 100% от нормального уровня;

5. снижение показателя ТТ здоровой почки после введения фуросемида более чем на 10,4% от исходного уровня.

Анализ результатов определения концентрации гормонов гипофиза, надпочечников и щитовидной железы у детей с врожденным односторонним

гидронефрозом проведенные у 33 детей без клинических признаков пиелонефрита выявил значительное повышение концентрации адренокортикотроп-ного гормона (АКТГ), Корт, альдостерона (Альд.), а также Т3 и Т4.

Повышение концентрации выше указанных гормонов можно рассматривать как следствие проявления ответной реакции гипофиза и надпочечников, возникающей в ответ на снижение функциональных способностей почек.

Выявленная прямая корреляционная зависимость между концентрацией АКТГ в сыворотке крови и показателем Т1/2 пораженной почки ( г = 0,49377, г = 0,54, I = 3,00, Р < 0,01), позволяет обоснованно утверждает, что именно нарушение эвакуации мочи из почки является причиной развития адаптационных изменений во взаимоотношениях гипофиза и надпочечников. Подтверждением существенного напряжения функциональной активности этих желез является высокий уровень концентрации как АКТГ, так и К. Но кроме того, выявленное повышение показателя отношения АКТГ/Корт. (р< 0,05) свидетельствует об одновременной активации центрального и периферического звеньев адаптации и снижении чувствительности гипоталямо-гипофизарной системы к ингибирующему воздействию глюкокортикоидов.

Исследование тиреоидного гомеостаза выявило достоверное повышение концентрации Т4 и Т3. При этом отмечена прямая корреляция показателя концентрации Т3 (г = 0,5134, г = 0,57,1 = 3,16, Р< 0,01) с уровнем концентрации ^О в сыворотке крови. То есть, повышение уровня конценграции Тз сопряжено с повышением концентрации в сыворотке крови и наоборот. Выявленная зависимость позволяет говорить о том, что снижение концентрации Т3 в сыворотке крови у детей с гидронефрозом является неблагоприятным прогностическим признаком, поскольку при этом, на фоне повышенного уровня глюкокортикоидов возможно развитие иммунодефицита пула и как следствие этого, возникновение острого воспалительного процесса в почке.

Это доказывает целесообразность включения определения концентрации Тз и ТТГ в комплекс обследования детей с врожденным гидронефрозом, ках метода позволяющего прогнозировать опасность развития пиелонефрита на фоне обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.

Прямая зависимость между показателем Clir.com. I13' пораженной почки после хирургического лечения врожденного гидронефроза и уровнем концентрации СТГ в предоперационном периоде позволяет обоснованно утверждать, что чем выше уровень концентрации СТГ до операции, тем лучше прогноз эволюционного развития гидронефротически изменение."! почки у ребенка после операции.

Таким образом, регистрация у детей с дилятацией верхних мочевых путей снижения концентрации СТГ в сыворотке крови, позволяет рекомендовать расширение показаний для комплексного лабораторного и инструментального обследования с целью своевременного выявления причин обструкции и выбора тактики лечения, вне зависимости от исходных показателей Clir.com. I131 и Р.<ЗеГ. пораженной почки.

Концентрация альдостерона в сыворотке крови у этих пациентов превышала нормальный уровень в 2,7 раза. Показатель отношения АКТГ/Альд. также был повышен до 0,59, и превышал нормальный уровень в 1,74 раза. Это свидетельствует о центральном генезе нарушений гормонального гомеостаза гипофизарно-адреналовой системы и снижением чувствительности субстанций секретирующих АКТГ к ингибирующему влиянию на них повышения уровня концентрации альдостерона в сыворотке крови.

Уровень концентрации альдостерона находится в обратной корреляционной зависимости с показателем Clir.com. I131 пораженной почки до операции И после операции. Эти данные отражают адаптационный механизм организма, с помощью которого, через изменения гомеостаза ренин-ангиотензин-альдостероновой системы повышается артериальное давление, и таким образом увеличивается фильтрация в почках. Однако при условии сохранения

обструкции мочевыводящих путей одной из почек, основная нагрузка по реализации функционального ответа ложиться на здоровую почку. Что касается пораженной почки, то описанные изменения в системе ренин-ангиотензин-альдостерон, ведут к увеличению внутрипочечного давления, тем самым замыкая порочный круг.

В результате проведенного исследования можно обоснованно утверждать, что обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, является пусковым моментом к развитию адаптационных процессов направленных на сохранение функциональных способностей пораженной почки в условиях обструкции, то есть в этом прослеживается взаимосвязь системы мочевыделения и гипофи-зарно-адреналовой системы, направленная на самосохранение систем на качественно нбвом уровне.

В клиническом отношении, анализ этих исследований позволил сформулировать алгоритм обследования детей с врожденным гидронефрозом, позволяющий прогнозировать развитие заболевания:

- ультразвуковое исследование почек;

• при выявлении признаков дилятации чашечно-лоханочной системы радиоиммунологнческое определение концентрации АКТГ, Корт., Альд. и расчет показателей АКТГ/Корт. и АКТГ/Альд..

- при повышенной концентрации АКТГ, Корт., Альд. и отношений АКТГ/Корт. и АКТГ/Альд. - динамическая пефросциитиграфня или ренографня с 1131 типураном;

- при наличии признаков обструкции ( повышение Тт более 8 мин., константа выведения менее 0,08 мин "') диуретическое раднонуклндное исследование функции почек;

- обзорная, экскреторная урографип;

- при наличии признаков органической обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента показано выполнение ретроградной уретеро-

пиелографии., без учета данных о наличии или отсутствии дефицита очистительной способности пораженной почки.

Кроме этого, разработанный алгоритм обследования детей с подозрением на наличие органической обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, позволит при необходимости обоснованно избегать рентгенологических, раднонуклидных и инструментальных методов обследования, что имеет большое значение у детей.

Прогностическая оценка результатов использования операции Anderson и Culp-De Weerd свидетельствует о том, что данные хирургические вмешательства позволяют прогнозировать улучшение только экскреторной функции пораженной почки вне зависимости от исходной степени дилятации ее чашеч-но-лоханочной системы. Необходимо отметить, что после выполнения операции по той или другой методикам, остальные показатели функционального состояния пораженной почки не улучшаются. Кроме того, не смотря на улучшение экскреторной способность оперированной почки, показатель этой функции Т|д остается значительно повышенным. Это, при наличии данных рентгенологического обследования, свидетельствующих о достаточной анатомической проходимости зоны анастомоза, позволяет говорить о функциональной недостаточности сократительной способности чашечно-лоханочной системы. Причем, после операции Culp-De Weerd остаточное нарушение эвакуации мочи из почки значительно больше, чем после операции по

Anderson (р< 0,001). Это дает возможность рекомендовать уретеропиелопла-

о

стику по Culp -De Weerd только в тех случаях, когда резекционная методика не позволяет выполнить широкий уретеропиелоанастомоз без натяжения

мочеточника.

Подтверждением, сохранению функционального нарушения эвакуаторной способности, пораженной почки, являются результаты 87 морфологических исследований: ткани лоханки и лоханочо-мочеточникового сегмента, свидетельствующие о наличии склероза различной степени выраженности всех

слоев лоханки в сочетании с инфильтративно-клеточными изменениями. Это позволяет объяснить меньшую эффективность лоскутной пластики по Си1р -Ое \Veerd в восстановлении эвакуации из гидронсфротичсски измененной почки, поскольку не резецируется склеротически измененный лоханочно-мочеточниковый сегмент в который имплантируется также склеротически измененный лоскут стенки лоханки. Усугубляющим фактором снижения функциональной активности этой зоны, является само хирургическое вмешательство, предполагающее шов большой протяженности.

Исследование тенденций изменения показателей функционального состояния пораженной почки после операции позволяет обоснованно утверждать, что хирургическое леченне врожденного гидронефроза у детей, при успешном его выполнении, позволяет лишь стабилизировать патологический процесс. Прогнозировать улучшение функции пораженной почки невозможно. Подтверждением этому служит анализ 47 результатов морфологического исследования паренхимы гидронефротически измененной почки, выявивший во всех случаях различные морфологические формы пиелонефрита.

Результаты исследования концентрации гормонов в периферической венозной крови на 3 и 7 сутки после операции по поводу врожденного одностороннего гидронефроза у 19 детей были неоднозначны.

Кардинальные изменения происходят в системе регуляции секреции глю-;окортикоидов, что проявляется снижением концентрации АКТГ (р< 0,001) в ыворотке крови, и отношения АКТГ/Корт. (р< 0,0001). Причем снижение оследнего показателя столь значительно, что позволяет говорить о повыше-ии чувствительности гипофиза к ингибирующему влиянию глюкокортикои-ов на синтез АКТГ. Эти изменения свидетельствуют о том, что хирургиче-кое вмешательство ликвидируя нарушение эвакуации из почки исключает его чияние на центральное звено регуляции синтеза клюкокортикоидов и уяели-шает значение периферического зпена в этом процессе. Однако необходимы шьнейшие исследования, которые позволили бы ответить на вопрос, чем

вызваны эти изменения: самим хирургическим вмешательством или ликвидацией обструкции.

На третьи сутки после операции отмечается снижение уровня концентрации альдостерона, но к седьмым суткам после операции это снижение не существенно и его концентрация остается выше нормы. Это позволяет говорить о сохранении гиперальдостеронизма, даже после ликвидации обструкции. Причиной этого являются морфо-функциональные изменения в пораженной почке, что подтверждается обратной корреляционной зависимостью между СНг.сот.!131 пораженной почки и уровнем концентрации альдостерона в сыворотке крови. Данная закономерность, подтверждает нефрогенный генез формирования предпосылок в системе ренин - ангиотензин - альдостерон, к развитию артериальной гипертензии как до, так и после хирургического лечения врожденного гидронефроза у детей.

На третьи сутки после операции на фоне роста концентрации ТТГ отмечается снижение концентрации Тэ, Т4. При этом снижается концентрация иммуноглобулинов в, что обусловлено ингибирующим действием клюкокортикои-дов на их синтез. Это подтверждается увеличением концентрации иммуноглобулинов б на седьмые сутки после операции на фоне снижения концентрации кортизола.

В результате ликвидации нарушения оттока мочи из почки, на третьи сутки после операции увеличивается концентрация СТГ в сыворотке периферической венозной крови (р< 0,001). К седьмым суткам после операции концентрация данного гормона стабилизируется на нормальном уровне. Это позволяет говорить о том, что на фоне нарушения эвакуации мочи из почки, изменения функциональной активности гипофиза затрагивают процессы синтеза всех тропных гормонов, включая СТГ.

РЕТЕНЦИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ СУПРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ

В контексте общего направления наших исследований проведен анализ результатов обследования и лечения 102 детей с ретенцией верхних мочевых путей, обусловленной суправезикальной обструкцией.

Показатели функционального состояния пораженных почек - Т|/2, ТТ, у детей без клинических признаков воспалительного заболевания почек и мочевы-водящих путей достоверно ниже, а Clir.com. I131 достоверно выше чем у детей с клиническими проявлениями пиелонефрита и цистита. Отличие показателей Р.скГ. между двумя группами при этом не достоверно. Показатели концентрации иммуноглобулинов С, А и М в сыворотке крови достоверно выше (р<0,001) у больных первой подгруппы, чем у больных второй подгруппы. Это свидетельствует о том, что наличие сопутствующих пиелонефрита и цистита усугубляет не только нарушение экскреторной и секреторной функций почек, но и снижает показатели состояния гуморального иммунитета. Полученные данные позволяют, в случае развития воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях у детей с врожденной одно- или двусторонней нейро-мышечной дисплазней мочеточников, прогнозировать дальнейшее ухудшение состояния ребенка.

Принимая во внимание тот факт, что у детей обеих подгрупп показатель Р.с1е£ пораженных почек весьма высокий и составляет соответственно 43,62 ± 8,32% для первой и 45,4 ± 7,36% для второй подгруппы, обоснованно можно считать обструкцию основным фактором влияющим на функциональное состояние почек. А поэтому рассматривать показатель Т^ основным параметром, позволяющим определять диагностическую и лечебную тактику у детей с нейромышечной дисплазией мочеточников.

Подтверждением этому служат результаты исследования состояния гормонального статуса у 19 детей с ретенцией верхних мочевых путей, обусловленной суправезикальной обструкцией без признаков наличия воспалительного

процесса в почках и мочевыводящих путях. А именно тот факт, что у этих больных было зарегистрировано значительное повышение концентрации АК'ГГ, находящегося в прямой корреляционной зависимости с показателем Т1/2 пораженной почки. Кроме этого, прямая корреляционная зависимость была выявлена между показателем АКТГ/Корт., отражающим характер адаптационных процессов на уровне взаимодействия между гипофизом и надпочечниками, и показателем Т|я пораженной почки. В тоже время, показатель АКТГ/Корт. оставался в пределах нормы, что обусловлено значительным повышением концентрации как АКТГ, так и кортизола. То есть, взаимоотношения по оси гипофиз - надпочечники оставались на уровне сохранения принципа обратной связи. Поскольку повышение кортизола отрицательно влияет на состояние гуморального иммунитета, о чем свидетельствует обратная корреляционная зависимость между уровнем его концентрации и концентрацией иммуноглобулинов б иМ, повышение уровней концентрации АКТГ, кортизола и показателя АКТГ/Корт. на фоне нарушения эвакуации из почки, является неблагоприятным прогностическим признаком.

Другим фактором, позволяющим прогнозировать характер развития заболевания, является показатель концентрации Альд. в сыворотке крови, повышение которого было отмечено у наших больных (р< 0,001), и находящийся в прямой корреляционной зависимости с показателем Clir.com. I131 и Т|л пораженной почки.

Таким образом, данные динамической нефросцинтигафин свидетельствующие о нарушении эвакуации радиофармпрепарата из почки, позволяют достоверно говорить о стимулирующем влиянии обструкции на состояние системы регулирующей секрецию глюкокортикоидов и минералокортикоидов, а через посредство повышения уровня кортизола, оказывает угнетающее влияние на гуморальный иммунитет.

Исследование тиреоидного гомеостаза выявило статистически достоверное повышение концентрации Т4 и Т3 При этом выявлена прямая корреляционная

связь между Тз и концентрацией иммуноглобулинов О до операции и после операции.

В тоже время отмечается достоверное понижение отношения ТТГЛГ3 до 2,18 при норме 3,69, что свидетельствует о снижении порога чувствительности гипоталямо-гипофизарного комплекса в системе тиреоидного гомеостаза. Это происходит, по всей видимости, ввиду потребности организма стимулировать защитные и репаративные процессы у условиях нарушения функции почки.

В этой ситуации снижение показателя ТТГУТ) является отражением приспособительной реакции организма через систему тиреоидного гомеостаза к патологическому состоянию, обусловленному наличием обструкции мочеточника.

Выявленная зависимость позволяет говорить о том, что снижение концентрации Тз в сыворотг? крови и повышении показателя ТП7Т3 у детей с супра-везикальной обструкцией мочеточников, является неблагоприятным прогностическим признаком, поскольку при этом возможно развитие иммунодефицита пула и как следствие этого, возникновение острого воспалительного процесса в почке.

В результате проведенных исследований выявленные закономерности, позволили определить алгоритм обследования детей с ретенционными изменениями верхних мочевых путей, обусловленных суправезикальной обструкцией мочеточников:

- ультразвуковое исследование почек и мочеточников;

- радионммунологическое определение концентрации в крови АКТГ, Корт., Альд., ТТГ, Тз, иммуноглобулинов в, А, М;

- при повышении концентрации АКТГ, Корт., Альд, Т3 в сыворотке крови, а также снижение показателя ТТГ/ТЗ п концентрации иммуноглобулинов С, А, М в сыворотке крови показано радионзотопное исследование функции почек

- при повышении показатели Ть? по результатам радиомзотопного исследований, необходимо комплексное рентгенологическое исследование апагомо-функционалыюго состояния почек, мочеточников и мочевого пузыря;

- рентгенологическое подтверждение наличия ахалазин мочеточника, мегаурстера и урстеропшронсфроза определяет показании к хирургическому лечению вне зависимости от наличия дефицита очистительной способности поражённой почки

- в случае выявления нормального уровня показателен гормонального статуса, гуморального иммунитета н показателя Тде, возможно динамическое наблюдение.

Анализ результатов хирургического лечения детей с односторонней и двусторонней ретенцией верхних мочевых путей, обусловленной суправезикаль-ной обструкцией, свидетельствует о возможности прогнозирования благоприятного течения послеоперационного периода в 89,2% случаев.

Исследование влияния хирургического лечения одно- и двусторонней ретенции верхних мочевых путей, обусловленной суправезикальной обструкцией, на функциональное состояние пораженных почек и гуморальный иммунитет у детей, выявило то, что спустя три года после операции, функциональные показатели пораженной почки у больных с исходным наличием пиелонефрита и без него, становятся практически одинаковыми. Это свидетельствует о том, что вне зависимости от причин развития суправезикальной обструкции, именно нарушение эвакуации мочи из почки имеет основополагающее значение в патогенезе заболевания. Однако наличие сопутствующих воспалительных процессов в почке и мочевом пузыре, усугубляют течение заболевания, определяя более выраженную потерю функции почки, и более длительный процесс восстановления сократительной способности мочеточника. Отдельно необходимо отметить то, что несмотря на положительную динамику изменения функциональных показателей почки и гуморального иммунитета после

хирургического вмешательства, у этих больных сохраняется нарушение эвакуации мочи по верхним мочевым путям, что диктует необходимость систематического наблюдения за их состоянием, ввиду опасности развития острого пиелонефрита на фоне сохраняющегося нарушения эвакуации мочи.

Причиной сохранения нарушения эвакуации мочи по верхним мочевым • путям у этих детей являются склеротические и атрофические изменения в стенке мочеточников, исключающие возможность надеяться на полную реставрацию их сократительной способности.

Исследование гормонального статуса у детей с ретенцией верхних мочевых путей, обусловленной суправезикальной обструкцией г четочника, на дооперационном этапе выявило значительное повышение концентрации АКТГ, Корт., Альд., Т} и Т«, а также снижение концентрации ТТГ и СТГ.

На 3 сутки после операции отмечено снижение концентрации АКТГ (р< 0,05) в сыворотке крови. К седьмым суткам после операции отмечается существенное снижение показателя отношения АКТГ/Корт., что позволяет говорить об увеличении чувствительности гипофиза к ингибирующему влиянию глюкокортикоидов на синтез АКТГ. Однако эти изменения, наряду со снижением концентрации иммуноглобулинов б, в послеоперационном периоде создают неблагоприятные условия в плане возможности развития острого пиелонефрита, что диктует необходимость проведения • антибактериальной терапии. .

Концентрация альдостерона, за весь период послеоперационного наблюдения, оставалась на высоком уровне, что позволяет говорить о сохранении гиперальдостеронизма, даже после ликвидации обструкции и дренировании почки интубирующим дренажем.

После операции отмечается увеличение концентрации СТГ в сыворотке периферической венозной крови (р< 0,001). К седьмым суткам после операции концентрация данного гормона стабилизируется на нормальном уровне. При этом прямая корреляционная зависимость между исходным Clir.com. I131

пораженной почки и концентрацией СТГ до (г = 0,8424, г = 1,23,1 = 3,73, р< 0,0001) и после (г - 0,9532, г = 1,86, 1 = 5,65, р< 0,0001) операции, позволяет говори-", о положительном влиянии ликвидации обструкции терминального отдела мочеточника на уровень содержания СТГ в сыворотке крови.

На третьи сутки после операции уровень концентрации Т3, Т< и ТТГ снижается. При этом повышается отношение ТПТТз, становится существенным к седьмым суткам после операции (р< 0,01). Это свидетельствует о нормализации чувствительности гипофиза к ингибируюшему влиянию Т3 на синтез и секрецию ТТГ, что в этих условиях является неблагоприятным прогностическим признаком в плане возможности развития острого послеоперационного пиелонефрита и требует обязательного проведения антибактериальной терапии.

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС У ДЕТЕЙ

В основу разработки критериев прогнозирования развития ПМР у детей легли результаты анализа данных обследования и исхода лечения 129 пациентов, находящихся на консервативном лечении, и 183, подвергнутых хирургической коррекции пузырно-уретерального соустья.

Анализ возрастных аспектов проявления заболевания доказал необходимость обязательного комплексного урологического обследования детей при первых симптомах наличия заболевания почек и мочевыводящих путей.

Наиболее сложной группой пациентов, в плане определения тактики лечения, являются дети со вторичным ПМР, возникшим в результате перенесенного воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Анализ результатов обследования этих больных доказал, что динамика показателей Т|/г , ТТ и концентрации иммуноглобулинов О, обоснованно могут быть использованы как прогностические маркеры характера развития заболе-

вания. Тенденция к повышению показателей Т|д и ТТи к снижению уровня концентрзции иммуноглобулинов О, позволяют прогнозировать ухудшение функционального состояния пораженной печки и прогрессирование развития заболевания.

/

Исследования гормонального статуса у детей со вторичным ПМР выявило значительное повышение концентрации АКТГ, Корт., Т3 и Т4.

Сопоставление концентрации АКТГ в сыворотке крови с показателями функционального состояния пораженной почки до операции свидетельствует о том, что увеличение степени обструкции наряду со стимуляцией секреции АКТГ, ведет к снижению чувствительности механизмов, -пределяющих секрецию АКТГ, к ингибирующему влиянию на эти процессы кортизола. Однако у детей с ПМР показатель отношения АКТГ/Корт. остается на нормальном уровне, что позволяет говорить о сохранении обратной связи во взаимодействии этих гормонов по оси гипофиз - надпочечники. Следовательно повышение концентрации выше указанных гормонов можно рассматривать как периферическую реакцию адаптации на транзиторное нарушение эвакуации мочи из почки, обусловленное ПМР, Но в тоже время, значительно повышенные концентрации АКТГ и кортизола, позволяют говорить о том, что как гипофиз, так и надпочечники функционируют в условиях повышенной активности. А поскольку периферический тип адаптации является атрибутом срочного ответа организма на воздействие, требующее мобилизации энергетических резервов, данное состояние более опасно в плане прогрессирования заболевания в условиях отсутствия формирования механизмов длительной адаптации к воздействию патологического фактора, в частности ПМР.

Таким образом, выявление у детей с ПМР повышения концентрации АКТГ, кортизола и нормального уровня отношения между ними, является неблагоприятным фактором.

В отлични от детей с врожденным гидронефрозом и уретерогидронефро-зом, повышение уровня концентрации альдостерона в сыворотке крови было

выявлено всего лишь у двух (10,52%) больных. Это может быть объяснено тем, что его секреция определяемая не столько АКТГ, сколько активностью систем! ренин-ангиотензин, соотношением в крови калия и натрия, а также уровнем повышения перитубулярного давления в интерстиции паренхимы почки. Поскольку степень обструкции при ПМР статистически достоверно ниже (р< 0,001), чем у детей с гидронефрозом и уретерогидронефрозом, и кроме того носит транзиторный характер, в силу возвратно-поступательного повышения виутрилоханочного давления, эта ситуация исключает необходимость перманентного повышения уровня концентрации Альд., как элемента системы обеспечивающей увеличение фильтрационной функции почки в условиях обструкции. Морфологически это проявляется наличием уретеро-пиелокаликоэктазией при цистографии и отсутствием таковой при экскреторной урографии. В патофизиологическом смысле, каждый эпизод рефлюкса является фактором требующим мобилизации функциональных систем ответственных за работу почки в новых, менее благоприятных условиях. Однако, степень этой мобилизации не достигает предельного уровня, поскольку сам процесс рефлюксирования недостаточно продолжителен и сменяется периодом нормально протекающей эвакуации мочи из почки. Именно это объясняет отсутствие первой черты системного структурного "следа", характеризующейся изменением нейрогормональной регуляции на всех его уровнях, которое выражается прежде всего в формировании устойчивого условнорефлекторного динамического стереотипа. Кроме того, в условиях формирования гипофизар-но-адреналового ответа, на воздействие ПМР на почку, при отсутствии повышения концентрации альдостерона в крови, создаются неблагоприятные условия в отношении иммунологических реакций. Неблагоприятность данной ситуации определяется отсутствием повышения концентрации альдостерона, стимулирующего иммунологические реакции и репаративные процессы (В.М.Дильман и соавт.,1987), в условиях значительного повышения уровня концентрации глюкокортикоидов, обладающих обратным действием. В кли-

ническом отношении, это подтверждается тем, что длительность заболевания от момента первых симптомов до момента хирургического лечения у детей с ПМР, достоверно короче (р< 0,001), чем у детей с врожденным гидронефрозом и уретерогидронефрозом. Это объясняется тем, что отсутствие формирования механизмов длительной нейрогормональной адаптации у детей с ПМР, определяет более раннее развитие воспалительного процесса в почках и мочевыво-дящих путях.

Исследование тиреоидного гомеостаза выявило достоверное повышение концентрации Т4, Тз и снижение концентрации ТТГ и отношения ТТГ/Т3. Причём выявленная обратная корреляционная зависимость ме; ;у ТТГ и И^еГ. пораженной почки до и после операции, а также значительное понижение отношения ТПТТз до 1,17 при норме 3,7, свидетельствует о снижении порога чувствительности по оси гипофиз-щитовидная железа. Выявленная обратная корреляционная зависимость между уровнями концентрации ТТГ и Корт, позволяет схематично представить патофизиологический механизм изменений в тиреоидном гомеостазе у детей с ПМР (1).

Рис. 1 Схема изменения тиреоидного гомеостаза у детей с ПМР при наличии дефицита очистительной способности пораженной почки

-:->Tjt

F.def. t-- К t -- ТТГ I-- ¿ТПТТз

t - повышение, i - понижение

В физиологических условиях взаимоотношения между гипофизом и щитовидной железой осуществляется по принципу обратной связи. То есть, снижение концентрации Т3 в сыворотке крови стимулирует синтез ТТГ в гипофизе, и на следующем этапе повышение концентрации ТТГ стимулирует образование Тз из Т,. При этом отношение ТТГ/Тз сохраняется на достаточно постоянном уровне и в норме равно 3,69. У детей с ПМР, как уже отмечалось, это отноше-

ние значительно снижено за счет понижения концетрации ТТГ и повышения концентрации Тз. Снижение показателя ТТГ/Тз является отражением приспособительной реакции организма через систему тиреоидного гомеостаза к патологическому состоянию, обусловленному наличием ПМР.

Большое клиническое значение имеет выявленная.обратная корреляционная зависимость между И^еГ. пораженной почки и фоновым отношением ТТГ/Тз до и после операции, позволяющая на основании показателя дефицита очистительной способности почки судить о взаимоотношениях центрального и периферического звеньев в системе тиреоидного гомеостаза. Кроме того, при выявлении повышения показателя отношения ТТГ/Тз при сохраняющихся дефиците очистительной способности пораженной почки и нарушении эвакуации, можно прогнозировать неблагоприятный характер течения заболевания и предполагать возможное развитие острого пиелонефрита в послеоперационном периоде. Этот вывод правомочен, поскольку уменьшение концентрации Тз достоверно связано с уменьшением концентрации иммуноглобулинов С (Р< 0,0001), что свидетельствует о снижении гуморального иммунитета.

Поэтому снижение концентрации Тз в сыворотке крови у детей с ПМР является неблагоприятным прогностическим признаком, поскольку при этом возможно развитие иммунодефицита пула и как следствие этого, развитие острого воспалительного процесса в почке.

Таким образом, результаты изучения функционального состояния почек, гуморального иммунитета и гормонального статуса у детей с ПМР позволили определить алгоритм обследований при динамическом наблюдением за состоянием пациентов с позиции прогнозирования развития заболевания:

- определение концентрации иммуноглобулинов С, А, М в сыворотке крови;

- при снижении концентрации иммуноглобулинов С, А, М в сыворотке крови определение концентрации АКТГ, К, Альд., ТТГ, Т3 в сыворотке крови;

• повышение концентрации АКТГ, Корт., Альд. и отношения АКТГ/Корт., определяет необходимость выполнения радиоизотопных методов исследования функционального состояния почек;

- при выявлении увеличения показателя Т^ показано выполнение кнетографии и экскреторной урографнн;

- тенденция к увеличению нарушения эвакуации мочи из пораженной почки, вне зависимости от показателя дефицита ее секреторной способности (F.def.), на фоле сохраняющегося ПМР является показанием к хирургическому лечению;

- снижение концентрации Т3 в сыворотке крови и повышение показателя ТТГ/ТЗ у больных с ПМР позволяет прогнозировать опасность развития пиелонефрита н диктует необходимость проведения антибактериальной терапии в предоперационном периоде.

Анализ результатов хирургического лечения ПМР у 156 детей с использованием методики Politano - Leadbettera и ее модификаций, методики Cohen и экстравезнкального уретероцистоанастомоза без широкого вскрытия мочевого пузыря, позволил обоснованно прогнозировать положительный эффект коррекции пузырно-уретерального соустья. Однако, тот факт, что у 18 (17,64%) детей перенесших операцию Cohen было отмечено кровотечение в раннем послеоперационном периоде, при использовании этой методики необходимо учитывать следующее:

Во первых - для предотвращения повреждения артериальных и венозных сосудов в зоне трансвезикальной мобилизации мочеточника, необходимо избегать повреждения адвентиции мочевого пузыря и вскрытия паравезикаль-ного пространства в зоне впадения мочеточника в мочевой пузырь;

Во вторых - в тех случаях, когда выполнение этого требования не возможно, в силу короткого интрамурального отдела, целесообразно отказаться от этого метода операции и использовать экстравезикапьную методику Politano -Leadbetter.

В третьих - целесообразна реимплантация мочеточника в подслиэистый тоннель, созданный вне зоны треугольника Льето.

Так;;м образом, использование антирефлюксной операции Cohen с учетом выше указанных принципов ее выполнения, позволяет прогнозировать благоприятный исход течения послеоперационного периода и положительный результат хирургического лечения ПМР.

В тоже время, на наш взгляд, наиболее перспективной является методика экстравезикального уретероцистоанастомоза без широкого вскрытия мочевого пузыря.

Оценка влияния хирургического лечения ПМР у детей на функциональное состояние пораженной почки, а также состояние гуморального иммунитета выявила то, что хирургическое вмешательство на фоне меньшей степени обструкции позволяет добиться лучшего исхода течения заболевания. Анализ результатов обследования этих пациентов позволил определить алгоритм прогнозирования эволюционного развития заболевания в послеоперационном периоде у детей, оперированных по поводу ПМР.

Таким образом, выявленные закономерности позволяют определить алгоритм прогнозирования эволюционного развития заболевания в послеоперационном периоде у детей, оперированных по поводу ПМР:

- выявление при обследовании в послеоперационном периоде тенденции к снижению концентрации иммуноглобулинов G,A и М является прогностически неблагоприятным симптомом и показанием к выполнению динамической нефросцинтиграфии;

- выявление в послеоперационном периоде тенденции к увеличению концентрации иммуноглобулинов G,A н М является прогностически благоприятным симптомом и при отсутствии признаков наличия воспаления нижних мочевыводяших путей и данных ультразвукового сканирования почек, свидетельствующих об отсутствии обструкции верхних

мочевыводящих путей, позволяет исключить необходимость выполнения рентгенологических и радионуклндных методов исследований;

- выявление в послеоперационном периоде тенденции к снижению Clir.com.I13' гипурана и повышение показателя Т1/2, является показанием к выполнению экскреторной урографнн и цистографин;

- хирургическое лечение ПМР у детей при незначительной степени об-" струкции и нормальном уровне Clir.com.I13' гипурана пораженной почки, позволяет надеяться на более благоприятный исход развития заболевания.

Исследование гормонального гомеостаза на 3 и 7 сутки noc ie операции по поводу ПМР выявило снижение концентрации АКТГ (р< 0,001) в сыворотке крови, и отношения АКТГ/Корт. (р< 0,001). Причем учитывая то, что исходное значение данного показателя было в пределах нормы, снижение последнего позволяет говорить о существенном увеличении чувствительности гипофиза к ингибирующему влиянию глюкокортикоидов на синтез АКТГ на фоне значительного повышения концентрации кортизола.

На третьи сутки после операции отмечено повышение (р< 0,001) концентрации альдостерона. К седьмым суткам после операции концентрация альдо-стерона в сыворотке крови снижается до нормы, но остается достоверно выше (р< 0,01) исходного уровня. При этом, уже на третьи сутки после операции, происходит снижение показателя АКТГ/Альд. (р< 0,0001), достигающего к седьмым суткам после операции нормального уровня. Учитывая то, что показатель отношения АКТГ/Альд. у детей с ПМР на дооперационном этапе не только повышен, но и находится в прямой зависимости с Clir.com. I131 пораженной почки, его снижение связано с ухудшением функционального состояния пораженной почки в раннем послеоперационном периоде.

Уровень концентрации СТГ остаётся пониженным, что обусловлено его прямой зависимостью от CIir.com. I131 пораженной почки.

На третьи сутки после операции отмечается снижение концентрации Т3, (р< 0,0001) и Т4 (р< 0,05). При этом изменения уровня концентрации ТТГ, как на трет- и, так и на седьмые сутки после операции, не значительны. При этом, отношение ТТГ/Т3 достоверно увеличивается к седьмым суткам после операции, что свидетельствует о снижении чувствительности гипофиза к действию Тз- При этом отмечается существенное снижение концентрации иммуноглобулинов в, А и М. Эти данные также свидетельствуют об изменении в системе тиреоидного гомеостаза и гуморального иммунитета, что может быть обусловлено повышением концентрации кортизола, находящегося в обратной зависимости от концентрации иммуноглобулинами О и М.

Таким образом, результаты исследования характера изменений гормонального статуса и состояния гуморального иммунитета с патофизиологической точки зрения объясняют развитие предпосылок к возникновению острого пиелонефрита в послеоперационном периоде.

ТЯЖЁЛЫЕ ФОРМЫ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ

Анализ результатов изучения функции ПЩЖ у детей с тяжёлыми формами МКБ позволил доказать необходимость этих исследований у всех детей с МКБ, поскольку частота выявления гиперпаратиреоидизма, как причины камнеобразования, составила 22,9%.

Оценка методов диагностики 111 ИТ доказала нормофосфатемическое и нормокальциемическое течение заболевания, что исключает возможность использовать показатели концентрации Са и Р в крови в качестве диагностических параметров почечной формы 111111. Высокая распространенность гиперкальциурии и гиперфосфатурии среди больных с нормальной функцией ПЩЖ и гиперфункцией ПЩЖ не позволяет использовать эти показатели в качестве диагностических параметров патогномоничных для ПГПТ.

Применение нагрузочного теста с глюконатом кальция по Howard (Howard, et all., 1953) в 60% случаев даёт ложноположительные результаты, что обусловлено наличием сопутствующего пиелонефрита, и достаточно высокой степенью потери очистительной способности пораженной почки (31,86 ± 3,42%). Это подтверждено выявленной прямой зависимостью между показателем результата теста Howard и Clir.kg. Im гипурана, и обратной корреляционной зависимостью показателей результата те ста Howard и F.def..

Учитывая достоверные отличия между показателями результатов теста Howard у больных первой и второй групп, мы сочли возможным рассчитать отклонение (ДТН) фактического показателя теста Howard (FTH) от нормы (NTH).

Для больных первой группы (ДТН) составила 3,46 ± 1,19 %, а для больных второй группы 7,89 ± 2,0%. Отличие между этими показателями достоверно на уровне р< 0,01.

Таким образом, у детей с мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом и дефицитом очистительной способности почек, для диагностики ПГПТ целесообразно пользоваться ДТН. При этом данный показатель должен быть £ 7,89 ± 2,0%. В таком случае степень достоверности диагностики ПГПТ составит 99%.

Исследование состояния гуморального иммунитета у детей с нормальной функцией ПЩЖ и с ГПТ позволило выявить более высокие концентрации иммуноглобулинов G, А, М у пациентов первой группы. Это позволяет говорить об угнетении синтеза иммуноглобулинов при наличии гиперфункции ПЩЖ, что является предпосылкой к развитию иммунодефицита и как следствие этого, развития воспалительного процесса в почках.

Определение диагностической ценности исследования концентрации ПТГ и КТ у тех же больных выявило то, что у детей с ПГПТ уровень концентрации этих гормонов в периферической венозной крови достоверно выше (р< 0,001).

Однако у детей обеих групп этот показатель не превышал нормального уровня. Таким образом, полученные результаты не позволяют использовать показатели концентрации ПТГ и КТ в периферической венозной крови для диагностики ПГПТ у детей с тяжелыми формами мочекаменной болезни.

Корреляционный анализ свидетельствует о повышении уровня концентрации КТ при повышении показателей Т1/2 и ТТ, что подтверждает тенденцию к развитию ВГПТ при снижении функциональной способности почек, и позволяет прогнозировать характер развития заболевания после хирургического лечения.

Таким образом, выявление у детей с тяжелыми формами мочекаменной болезни одновременного повышения концентрации ПТГ и КТ в периферической венозной крови, а также во всех пробах крови, взятых при катетеризации вен шеи, позволяет говорить о наличии у больных ВГПТ. Кроме того, высокий исходный уровень концентрации КТ в сыворотке крови, позволяет прогнозировать неблагоприятный исход проводимого лечения в плане функционального состояния поражённой почки.

Сопоставление результатов определения концентрации ПТГ и КТ в сыворотке образцов крови, взятых при катетеризации вен шеи и щитовидного сплетения с данными морфологического исследования ткани, удалённых ПЩЖ, свидетельствует о том, что диагностическая достоверность этого метода достигает 92,85%.

Исследование гормонального выявил повышение концентрации СТГ, ПРЛ, Т3, Т4 и Корт, у всех больных, что исключило возможность использования показателей этих исследований в диагностике ПГПТ. Однако, у детей с ПГПТ уровень концентрации этих гормонов был существенно выше, чем у детей с нормальной функцией ПЩЖ, что свидетельствует о более выраженном функциональном напряжении гипофиза, надпочечников и щитовидной железы в условиях гиперфункции ПЩЖ. Корреляционные зависимости между уровнями концентрации этих гормонов и показателями функционального состояния

пораженных почек достоверно свидетельствуют о том, что причиной этого является не гиперфункция ПЩЖ, а то что последняя усугубляет, и без того, сниженные функциональные способности пораженной почки. Наряду с этим, у детей с ПГПТ уровень концентрации ТТГ достоверно ниже, чем у детей с нормальной функцией ГПЦЖ. Однако отличие отношения ТТГ7Т3 у больных обеих групп не достоверно, это свидетельствует о том, что гиперфункция ПЩЖ не оказывает существенного влияния на изменения взаимоотношений по оси гипофиз - щитовидная железа, а также то, что выявленные изменения в системе тиреоидного гомеостаза, связаны с нарушениями функции почек.

Тот факт, что у детей с нормальной функцией ПЩЖ конц гграция иммуноглобулинов выше, а уровень концентрации Т3 ниже, чем у детей с ПГПТ, при прямой корреляционной зависимость между этими показателями у больных первой, и второй групп, свидетельствует о стремлении организма стабилизировать гуморальный иммунитет через систему его тиреоидной регуляции, в условиях хронического воспалительного процесса в почках. Тем более, что у больных с ПГПТ уровень концентрации К значительно выше, чем у детей с нормальной функцией ПЩЖ, а результаты корреляционного анализа свидетельствуют об обратной зависимости между этим показателем и концентрацией иммуноглобулинов G в сыворотке крови.

Концентрация ПРЛ у больных обеих групп достоверно превышает нормальный уровень. Однако у детей второй группы, уровень концентрации ПРЛ в сыворотке крови в 2,9 раза выше чем у больных первой группы. Это определило возможность рассчитать разницу между фактическим уровнем и верхней границей нормы пролактинемии (ДПРЛ) у больных обеих групп. При этом выявлено, что ДПР Л для детей с нормальной функцией ПЩЖ составила 11,72 ± 1,44 ng/ml, а у детей с ПГПТ соответственно 25,65 ± 8,47 ng/ml (р< 0,01).

Таким образом, выявление у детей с тяжелыми формами мочекаменной болезни гиперпролактинемии, превышающей верхнюю границу нормы на

25,65 ± 8,47 позволяет диагностировать наличие ПГПТ с достоверно-

стью до 99%.

Морфологическое исследование удалённой паратчреоидной ткани выявило то, что причиной развития ПГПТ у детей в 73% случаев является светло-клеточная гиперплазия ПЩЖ, в 18% случаев тёмно-клеточная аденома и в 9% случаев их сочетание.

Определение влияния парциальной паратирсоидэктомии на состояние Са-Р обмена выявило снижение концентрации Са и Р в сыворотке крови после операции.

Также выявлено снижение уровня фосфатурии (р< 0,05). Однако нормализации суточной экскреции фосфатов не наступает, что по всей видимости обусловлено сопутствующим пиелонефритом.

При этом зафиксировано увеличение суточной экскреции Са, что свидетельствует о снижении влияния ПТГ на реабсорбцию Са в почках.

После хирургического лечения детей по поводу ПГПТ концентрация иммуноглобулинов й и М не изменяется (р> 0,1). В тоже время отмечается увеличение концентрации пула иммуноглобулинов А (р< 0,001).

Учитывая то, что иммуноглобулины А препятствуют образованию комплексов антиген - антитело при взаимодействии антигена с плазматическими

или ^М, и таким образом активируя систему комплемента, способствуют образованию мембраноатакующего комплекса, это создаёт опасность цитологического разрушения собственных тканей (Д.В.Стефани, Ю.Е.Вельтищев 1996). Таким образом, после паратиреоидэктомии создаются неблагоприятные условия в плане возможного развития острого воспалительного процесса в почках.

Выявленные закономерности объясняют патофизиологические аспекты опасности развития острого пиелонефрита после паратиреоидэктомии, и доказывают необходимость назначение антибактериальной терапии после операции.

Выполнение парциальной паратиреоидэктомии позволяет прогнозировать благоприятный исход хирургического лечения нефролитиаза в плане рецидива камнеобразования. Однако, наличие сопутствующего пиелонефрита, не позволяет прогнозировать полное исключение рецидива камнеобразования, даже после успешного хирургического лечения ПГПТ. Это диктует необходимость, проведения интенсивной антибактериальной терапии и расширения показаний к выполнению методик, позволяющих диагностировать ПГПТ при первых признаках мочекаменной болезни и отсутствии воспалительного процесса в почках.

Рассмотрев особенности диагностики ПГПТ и ВГПТ у де\ .й с тяжелыми формами МКБ, и доказав значение хирургического лечения ПГПТ в прогнозе рецидива камнеобразования, предложен алгоритм исследования функционального состояния ПЩЖ у детей с тяжелыми формами МКБ:

- определение концентрации общего Ca и неорганического Р в сыворотке крови и их суточной экскреции с мочой;

- проведение тестя Howard с расчётом ДТН;

- в случае если ДТН = 7,89 ± 2,0% можно обоснованно говорить о наличии у ребенка ПГПТ и рекомендовать ревизию ПЩЖ и парциальную паратиреондэктомню;

- в случае если ДТН > 7,89 ± 2,0% показано определение концентрации ПРЛ в сыворотке периферической венозной крови и расчёт Д PRL;

- в случае если APRL =■ 25,65 ± 8,47 ng/ml можно обоснованно говорить о наличии у ребенка ПГПТ и рекомендовать ревизию ПЩЖ и парциальную паратиреоидзктомню;

- в случае если ДТН > 7,89 ± 2,0%, APRL > 25,65 ± 8,5 ng/ml показана селективная катетеризация вен шеи и щитовидного сплетения и взятия образцов крови для определения концентрации ПТГ и KT;

- выявление повышенной концентрации ПТГ в одной или нескольких образцах кропи н нормальный уровень КТ, позволяет говорить о наличии ПГПТ • рекомендовать парциальную паратиреондэктомию;

- выявление повышенной концентрации ПТГ н КТ во всех образцах крови, позволяет говорить о наличии ВГПТ.

Целесообразность хирургического лечения ВГПТ у детей с тяжелыми формами МКБ требует отдельного изучения.

Учитывая то, что вопросы влияния хирургического лечения на кальций-фосфорный обмен и гуморальный иммунитет, а также проблема выбора метода хирургического вмешательства с позиции прогнозирования его влияния на функцию пораженной почки, остаются нерешенными, мы проанализировали результаты обследования и лечения 22 детей перенесших секционную и 11 детей - парциальную нефролитотомию.

Данные этих исследований свидетельствуют о том, что несмотря на успешное удаление камней из почек, сохраняется нарушение экскреторной функции оперированной почки, что позволяет говорить о сохранении предпосылок анатомо-функционального состояния почки и мочевыводящйх путей к рецидиву камнеобразования.

Результаты контрольных исследований, проведенных спустя 3 года после секционной нефролитотомии, свидетельствуют о том, что в 72,7% случаев отмечается значительное ухудшение функции оперированной почки. Причём, чем меньше Р.ёеГ. до-операции, тем он больше после секционной нефролитотомии.

После парциальной нефролитотомии отмечено, что ухудшение функции оперированной почки наблюдается лишь в 27,3% случаев, при нормальных исходных показателях. В тех случаях, когда исходный дефицит функциональной способности пораженной почки составляет 30 - 49%, контрольные показатели оставались на том же уровне. Это позволяет с высокой степенью вероят-

ности прогнозировать более выраженное ухудшение функции оперированной почки после секционной нефролитотомии.

Сопоставление относительных показателей частоты рецидива камнеобра-зования у детей после секционной и парциальной нефролитотомии не выявило их достоверного отличия. Это позволяет говорить о том, что оба обсуждаемых метода удаления коралловидных и множественных камней из почки не влияют на процесс рецидивирования нефролитиаза.

Учитывая значительную степень влияния парциальной и секционной нефролитотомии на функциональное состояние оперируемой почки, и высокую частоту рецидивирования камнеобразовання после этих вмешательств, вопрос об их использовании может быть рассмотрен только после исключения возможности проведения дистанционной литотрипсии. Неинвазивный характер этого метода определяет его первостепенное значение в лечении всех видов мочекаменной болезни.

Подводя итог изложенному материалу, можно с уверенностью говорить о возможности использования в хирургическом лечении детей с коралловидными камнями почек как парциальной, так и секционной нефролитотомии. Применение последней наиболее предпочтительно в случаях формирования коралловидно го камня сложной стереометрической конфигурации при наличии внутрипочечной лоханки. Однако, если парциальная нефролитотомия может быть выполнена без учета исходного функционального состояния пораженной почки, то секционную нефролитсггомию целесообразнее выполнять в тех случаях, когда исходный дефицит очистительной способности почки более 50%. Это позволит прогнозировать меньшую потерю функции оперированной почки в послеоперационном периоде.

Изучение изменений состояния кальций-фосфорного обмена и гуморального иммунитета после хирургического вмешательства у детей с тяжелыми формами мочекаменной болезни, выявило достоверное снижение содержания неорганического Р в сыворотке крови и снижение уровня суточной экскреции

Р и Са с мочой. Кроме этого, отмечено повышение концентрации иммуноглобулинов й, А, М в сыворотке крови. Это свидетельствует об улучшении " состояния детей в плане прогнозирования развития воспалительного процесса в почках, что является следствием создания лучших условий для эвакуации мочи.

При проведении корреляционного анализа нами была выявлена прямая зависимость между уровнем исходной суточной экскрецией Са и уровнем концентрации иммуноглобулинов А в крови до и после. Это свидетельствует о том, что высокий уровень кальциурии позволяет прогнозировать опасность развития острого пиелонефрита, как до, так и после операции, и диктует необходимость проведения антибактериальной терапии.

Таким образом, результаты этих исследований, свидетельствуют о положительном влиянии удаления конкрементов из почек на состояние кальций-фосфорного обмена и гуморального иммунитета, что доказывает необходимость обязательного хирургического лечения в случаях выявления коралловидных и множественных камней в почках.

В заключении необходимо отметить, что результаты данной работы позволили выявить общие закономерности изменения гормонального гомеостаза и гуморального иммунитета при наличии нарушения функциональных способностей почек, обусловленных обструктивными уропатиями и тяжёлыми формами мочекаменной болезни. Однако необходимость дальнейших исследований в этом направлении очевидна, поскольку комплексное изучение активности функциональных систем, обеспечивающих адаптационные процессы при патологических состояниях, позволит определять лечебную тактику с патофизиологической точки зрения. А это в свою очередь улучшит прогноз лечения обструкгивных уропатий и мочекаменной болезни у детей.

ВЫВОДЫ

1. Изменения гормонального гомеостаза, характеризующиеся повышением концентрации АКТГ, СТГ, ПРЛ, Корт., Альд., Т3, Т4 и снижением концентрации ТТГ в сыворотке крови, обусловлено повышением значения центрального звена регуляции гормонального статуса по оси гипофиз - надпочечники, и усиления значения периферического звена регуляции по оси щитовидная железа - гипофиз, а также снижением процессов элиминации гормонов как поражённой, так и интактной почкой, развивающихся вследствие нарушения экскреторной функции поражённой почки.

2. Метод определения степени снижения Са-АТФазной активности микро-сомной фракции коркового вещества почек интактных крыс под действием плазмы крови больных острым и хроническим пиелонефритом позволяет диагностировать степень активности пиелонефритического процесса, но исключает возможность дифференциальной диагностики между латентной стадией заболевания и его отсутствием.

3. Сопоставление показателей функционального состояния почек, концентрации иммуноглобулинов О, А, М и гормонов гипофиза, надпочечников и щитовидной железы, позволяет объективизировать прогноз развития заболевания у детей с врождённым гидронефрозом, ретенционными изменениями верхних мочевых путей, обусловленных суправезикальной обструкцией мочеточников и пузырно-мочеточниковым рефлюксом, на этапе, когда секреторная функция почек сохранена.

4. Разработанные алгоритмы обследования детей с врождённым гидронефрозом, ретенционными изменениями верхних мочевых путей, обусловленных суправезикальной обструкцией мочеточников и пузырно-мочеточниковым рефлюксом, основанные на корреляционном анализе результатов исследования функции почек, состояния гуморального иммунитета и гормонального статуса, позволяют определить лечебно-диагностическую

тактику веления больных с этими заболеваниями с позиции прогнозирования их развития.

5. Хирургические вмешательства по поводу различных форм обструктив-ных уропатий у детей не позволяют нормализовать функциональные показатели поражённых почек, однако улучшают экскреторную и стабилизируют их секреторную способность на дооперационном уровне, что обусловлено наличием необратимых анатомо-функциональных изменений в почках и мочевы-водящих путях.

6. Хирургическое вмешательство, выполняемое по поводу врождённого гидронефроза, ретенционных изменений верхних мочевых путей, обусловленных суправезикальной обструкцией мочеточников и пузырно-мочеточникового рефлюкса, дестабилизирует гормональный статус, обеспечивающий адаптацию взаимодействия функционально связанных систем мочевыделения, гуморального иммунитета и жeлëJ внутренней секреции, что создаёт предпосылки к развитию острого пиелонефрита в послеоперационном периоде.

7. Вне зависимости от причин развития тяжёлых форм мочекаменной болезни у детей, изменения концентрации гормонов гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и иммуноглобулинов в, А, М в сыворотке крови обусловлены нарушениями функциональных способностей почек.

8. Высокая частота выявления первичного гиперпаратиреоидизма у детей, как причины развития тяжёлых форм нефролитиаза, достигающая 22,9%, определяет необходимость исследования функции паращитовидных желёз у всех больных с мочекаменной болезнью.

9. При выявлении у детей с мочекаменной болезнью первичного гиперпаратиреоидизма показана паратиреоидэктомия гиперфункционирующих пара-щитовидных желёз, оказывающая положительное влияние на состояние кальций-фосфорного обмена, однако не исключающая возможность рецидива

камнеобразовання, ввиду наличия необратимых функционально-структурных изменений в почках и мочевыводящих путях.

10. Изменения функционального состояния почек, подвергнутых секционной нефролитотомии, находятся в обратной зависимости от исходных показателей, что позволяет прогнозировать наименьшую потерю функции этих почек в том случае, когда данное хирургическое вмешательство выполняется на почке, дооперационный дефицит очистительной способности которой составляет более 50%.

11. Парциальная нефролнтотомия оказывает менее выраженное отрицательное воздействие на сохранность, функциональных спосогчостей оперируемой почки в отличие от секционной нефролитотомии, что позволяет её использование без учёта показателей, характеризующих функцию этой почки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДЦИИ

1. Исследование состояния гормонального статуса у детей с врождённым гидронефрозом, ретенционными изменениями верхних мочевых путей, обусловленных суправезикальной обструкцией мочеточников, и пузырно-мочеточниковым рефлюксом, позволяют с позиции прогнозирования развития данных заболеваний обоснованно определять лечебную тактику.

2. Основными критериями прогнозирования развития врожденного гидронефроза у детей, определяющими выбор диагностической и лечебной тактики, являются данные ультразвукового сканирования почек, показатели концентрации в сыворотке крови АКТГ, Корт., Альд. и отношений АКТГ/Корт. и АКТГ/Альд., отражающие взаимоотношения в системе гормонального гомео-стаза по оси гипофиз - надпочечники, и показатели экскреторной функции пораженной и здоровой почек, полученные по результатам радионуклидных методов исследования до и после введения лазикса.

3. Сопоставление показателей функционального состояния гидронефроти-чески измененных почек до и после хирургической коррекции лоханочно-

мочеточникового сегмента и результатов морфологического исследования тканей стенки лоханки и мочеточника, доказывает необходимость использования ; секционной методики. Лоскутная пластика по Си1р - Ое \А/еегс1 должна выполняться только при наличии протяженных стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и невозможности наложения прямого уретеропие-лоанастомоза.

4. При динамическом наблюдении за детьми с ретенционными изменениями верхних мочевыводящих путей, обусловленных суправезикальной обструкцией мочеточников, выявление увеличения времени экскреции по данным радиоизотопных методов обследования, снижения концентрации иммуноглобулинов б, А и М в сыворотке крови, повышение концентрации в сыворотке крови АК7Т, К, Альд, ТЗ, а также снижение показателя ТТГ/ТЗ, свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе развития заболевания, что позволяет отдать предпочтение хирургическому лечению еще тогда, когда секреторная функция почек сохранена.

5. Сопоставление показателей функционального состояния почек и концентрации иммуноглобулинов б, А, М в сыворотке крови у детей с ретенционными изменениями верхних мочевых путей, обусловленных суправезикальной обструкцией мочеточников, до и после операции, доказали необходимость наиболее раннего проведения хирургического лечения этих больных, что позволяет прогнозировать успешный исход операции.

6. Анализ результатов хирургического лечения детей с врожденным гидронефрозом, ретенционными изменениями верхних мочевых путей, обусловленных суправезикальной обструкцией мочеточников и пузырно-мочеточниковым рефлюксом, позволили доказать, что вне зависимости от причин развития суправезикальной обструкции, именно она имеет основополагающее значение в патогенезе заболевания, и определяет необходимость использования показателя Т^ в качестве основного маркера в выборе показаний к хирургическому лечению, и позволяет на основании исходного показа-

теля Т1/2 прогнозировать течение заболевания в послеоперационном периоде, Наличие сопутствующего воспалительного процесса в почке и мочевом пузыре, усугубляет течение заболевания, определяя более выраженную потерю функции почки, и более длительный процесс восстановления сократительной способности мочеточника после операции.

7. Не смотря на положительную динамику изменения функциональных показателей почки и гуморального иммунитета после хирургического вмешательства по поводу врожденного гидронефроза, ретенционных изменений верхних мочевых путей, обусловленных суправезикальноЙ обструкцией мочеточников и пузырно-мочеточникового рефлюкса, сохраня- "ся нарушение эвакуации мочи по верхним мочевым путям, что определяется морфологическими изменениями строения стенки мочеточников, исключающими возможность реставрации их функциональной способности. Это диктует необходимость систематического наблюдения за состоянием этих больных, ввиду опасности развития острого пиелонефрита на фоне сохраняющегося нарушения эвакуации мочи.

8. Основными показателями, позволяющими определять лечебную тактику у детей с ПМР, и прогнозировать развитие заболевания в до и послеоперационном периоде, является уровень концентрации иммуноглобулинов О и М, уровень концентрации АКТГ, ТТГ, Корт., Альд. и ТЗ в сыворотке крови, а также показатели радионуклидных методов исследования, характеризующие временные параметры экскреторной и секреторной функции почек.

9. Выбор метода хирургической коррекции пузырно-уретерального соустья у детей с ретенционными изменениями верхних мочевых путей, обусловленных суправезикальноЙ обструкцией мочеточников и пузырно-мочеточниковым рефлюксом, должен определяться с учетом возрастных анатомо-функциональных особенностей зоны хирургического вмешательства и основываться на принципе наименьшей травматизации функционально значимых органов. Мы считаем, наиболее перспективной методикой коррек-

ции пузырно-уретерального соустья, отвечающей этому принципу, экстраве-зикальный уретероцистоанастомоз без широкого вскрытия мочевого пузыря.

10. Псем детям страдающим нефролитиазом показано исследование функционального состояния паращитовидных желёз с целью выявления ПГПТ, как одной из возможных причин камнеобразовани*.

11. Наличие у детей с тяжелыми формами нефролитиаза сопутствующего пиелонефрита, исключает возможность диагностики ПГПТ на основании результатов определения концентрации общего кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови и моче, что диктует необходимость проведения нагрузочного теста с глюконатом кальция с последующим расчетом ДТН, либо радионммунологического определения концентрации ПРЛ и расчёта АПРЛ межу нормальной и фактической концентрацией этого гормона. При получении отрицательных результатов этих методов диагностики ПГПТ показано определение концентрации 1111 в сыворотке крови, взятой при селективной катетеризации вен шеи.

12. В случае выявления у детей с мочекаменной болезнью гиперфункции паращитовидных желёз показана парциальная паратиреоидэктомия.

13. Характер изменений состояния кальций-фосфорного обмена, гормонального статуса и состояния гуморального иммунитета у детей с почечной формой ПГПТ диктует необходимость проведения обязательной антибактериальной терапии после хирургического вмешательства на паращитовидных железах, ввиду опасности развития острого пиелонефрита.

14. Применение секционной нефролитотомии у детей с коралловидными камнями почек возможно только в случаях исходного дефицита функции пораженной почки более 50%.

15. Применение секционной нефролитотомии у детей с коралловидными камнями почек в тех случаях, когда функция поражённой почки сохранена, позволяет прогнозировать значительное ухудшение её секреторной способности в послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка методов диагностики гиперпаратиреоидизма у больных коралловидным нефролитиазом.// В кн: „4-я конференция урологов Литовской ССР."- Каунас,- 1987.- с.27-29 (соавт.,Голод Е.А., Никитинская Л.П., Кожу-хова О. А).

2. Причины послеоперационных осложнений при выполнении оперативных вмешательств на почках и верхних мочевых путях у детей.// В кн.: „Совещание проблемной комиссии по урологии МЗ РСФСР. " - Челябинск.-

1987.- с.137-138.

3. Результаты применения операции Коэна у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.// В кн: „8-й пленум ВНОУ". -Вильнюс.-

1988.- с.52-53 (соавт. Алферов С-М., Кузнецов В.М.).

4. Первые результаты применения волоконного пиелоуретероскопа у детей.// В кн.: „ 8 Всероссийский съезд урологов. Свердловск.- 1988.- с. 22-23. (соавт. Пугачев А.Г., Алфёров С.М.)

5. Операция Коэна при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. // „Урология и нефрология". - 1989. - N 1, с.26-28 ( соавт.Пугачев А.Г., Алферов С.М., Кузнецов В.М.)

6. Методика обследования детей с коралловидными и множественными камнями почек Л В кн:„Новые методы диагностики и лечения урологнче-

^ ских заболеваний". - Москва.- 1989. - с.36-39. (соавт. Пугачев А .Г.

7. Радиоиммунологическая диагностика первичного гиперпаратиреоидизма. // Методические рекомендации.- Москва.-1989. -( соавт. Никитинская Л.П.)

8. Особенности клиники, диагностики и лечения мочекаменной болезни у де.тей. // В кн: „4-й Всесоюзный съезд урологов. " - Москва,- 1990.- с. 121-123.(соавт. ПугачевА.Г., ДзерановН.К., КумарАнил).

9. Нейромышечная дисплазая мочеточников у детей.//В кн: „Всесоюзная научно-практическая конференция детских урологов. Таллин.- 1991.-с.50-52. (соавт. Пугачев А.Г., Вороновнцкий В.Д., Кудрявцев Ю.В.)

10. Почечная форма гиперраратиреоидизма у детей с коралловидным ефроли-тиазом.// В кн: ,Д1пенум Всесоюзного научного общества урологов. "Ростов на-Дону.- 1992,- с.133-135.( соавт. Пугачев А.Г-, Никитинская Л.П.

11. Осложнения дистанционной литотрипсии у детей. .// В кн: „Пленум Всесоюзного научного общества урологов. "-Ростов на-Дону.- 1992.-с.137-139.( соавт. Пугачев А.Г, Джафарова М.А.) .

12. Хирургическое лечение детей с коралловидными печатный камнями почек.// В кн: „ Пленум Всесоюзного научного общества урологов. "Ростов на-Дону,- 1992.- с.137-139. ( соавт. Пугачев А.Г., Кумар Анил, Дзеранов Н.К.

13. К вопросу о патогенезе нефролитиаза у детей. Л В кн: „Материалы I Республиканского съезда урологов." - Ташкент.- 1992,- с.63-64. ( соавт. Пугачев А.Г.

14. Наш опыт лечения осложнений дистанционной литотрипсии у детей.// В кн: „Материалы I Республиканского съезда урологов." - Ташкент.- 1992,-с.129-130. (соавт. Пугачев А.Г., Джафарова М.А.).

15. Новое в выборе тактики лечения детей с нейромышечной дисплазией мочеточников.// В кн: „Материалы I Республиканского съезда урологов." -Ташкент.- 1992..- с.210-211. ( соавт. Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Воро-новицкий В.Д.) ' ' -

16. Состояние некоторых параметров гомеостаза при урологических операциях у детей.// В кн.:„ Очерки по детской урологии."- Москва.- 1993.- с.42-46. (соавт. Осмоловский Е.О., Никитинская Л.П.).

17. Операция Коэна при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.// В кн. :„ Очерки по детской урологии."- Москва.- 1993 .-с. 108-111. ( соавт. Пугачёв А.Г., Алфёров С.М.).

18. Хирургическая тактика лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с полным удвоением мочевых путей.// В кн.:„ Очерки по детской урологии."-Москва.- 1993.- с. 111-115.

19. Патогенез мочекаменной болезни у детей. В кн.:„ Очерки по детской урологии."-Москва.- 1993.- с. 151-155. (соавт. Константинова О.В.).

20. Хирургическое лечение детей с коралловидными камнями почек.// В кн.:„ Очерки по детской урологии."- Москва.- 1993,- 163-164.

21. Почечная форма гиперпаратиреоидизма у детей с коралловидным нефро-литиазом.//В кн.:„ Очерки по детской урологии."- Москва,- 1993.- с. 164165. (соавт. Никитинская Л.П.).

22. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза у детей и его влияние на функцию почек.// „ Урология и нефрология". № 4,- 1994.-е. 12-15. ( Крендель Б.М.).

23. Угнетение Са-АТФззной активности микросом почек крыс под действием плазмы крови как показатель тяжести состояния больных пиелонефритом.// „ Урология и нефрология". № 2.- 1994.-е. 23-25. ( соавт. Голод Е.А., Кирпатовский В.И., Ритов В.Б., Даренкоа А.Ф.).

24. Диагностика активности воспалительного процесса и п миозирование состояния почечных канальцев у больных хроническим пиелонефритом.// Методические рекомендации. -Москва.- 1995.- с.13. ( Голод Е.А., Кирпатовский В.И., Даренков А.Ф.).

25. Возможности прогнозирования эволюционного развития начальных форм обструктивных уропатий при сопутствующем пиелонефрите у детей.// В кн.: Пленум правления Всероссийского общества урологов.-Екатеринбург.- 15-18 Октября.-1996. ( соавт. Никитинская Л.П.).

26. Прогноз течения пиелонефриггического процесса в выборе тактики лечения детей с обструктивными уропатиями.// В кн.: Пленум правления Всероссийского общества урологов.-Екатерннбург.- 15-18 Октября.- 1996. ( соавт.Голод Е.А.).

27. Hormonal state in children suffering from renal stone disease.// European Symposium on Urolithiasis.- Stockholm.- Sweden.- June 8-10.- 1995.

( соавт. Осмоловский Е.О.Ннкитинская Л.П.).

28. Analysis of toxic properties of plasma from patients wiht pyelonephritis.// 8th Annual Smit Meeting.- Milan.- Italy .-March.- 1996. ( соавт. Кирпатовский В.И., Голод E.A.).

29. Hormonal status of children with vesicoureteral reflux on stages of surgical treatment.// 5th Mediterranean Congress of Urology.- Barcelona.- 20-23 March.- 1997. ( соавт. Осмоловский E.O., Никитинская Л.П.)

30. Авторское свидетельство на изобретение: „Способ прогнозирования течения пиелонефрита." № 1780013. Патентообладатель Научно-

исследовательский институт урологии МЗ РФ. Страна: Российская Федерация. Авторы: Голод Е.А., Даренков А.Ф., Кирпатовский В.И., Павлов А.Ю.

Кандидатская диссертация на тему: „Функциональное состояние паращито-видных желёз у больных коралловидным нефролитиазом" защищена в 1984 году.