Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Общие закономерности ремоделирования сердца у больных стенокардией (клинико-функциональное и инвазивное исследование)

На правах рукописи

ДМИТРИЕВ ртз СД

Вячеслав Леонидович . г.

I 1.Н-..1 1.1.-1,

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ (клинико-функциональное и инвазивное исследование)

14.00.06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь - 2002 г.

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования на базе кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины и кафедры неотложной медицины и сердечно сосудистой хирургии.

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Э.Г. Волкова

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор B.C. Задионченко

доктор медицинских наук, профессор М.А. Зубарев доктор медицинских наук, профессор И.И. Шапошник

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится " /¿Р nCL/lp 2002 г. в/^-^час на заседании диссертационного Совета Д-208.067.02-ГОУ ВПО "ПГМА МЗ РФ" по адресу: 614990. г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской госу дарственной медицинской академии по адресу: г. Пермь, ул Коммунистическая 26.

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинский наук, профессор В.В. Щекотов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место (B.C. Жданов, 2000). Более чем у 50% больных с ИБС диагностируются различные клинические формы стенокардии (Е.И.Чазов, 1992; Р.Г. Оганов, 1996; B.C. Моисеев, A.B. Сумароков, 2001). Одним из наиболее сложных аспектов в проблеме стенокардии является эволюция заболевания, характеризующаяся про-грессированием коронарной и сердечной недостаточности (СН) (Е.З. Голухова, 2001; В.Ю. Мареев, 2001). Мультифакторность воздействий, многовариативность изменений, проявляющихся в условиях гетерох-ронности и неоднородности стартовой ситуации характеризуют эту проблему как чрезвычайно сложную и диктуют необходимость определить ведущее ключевое звено компенсаторных механизмов в каждой конкретной ситуации.

Одним из важных аспектов является взаимосвязь степени поражения коронарного русла, уровня коронарного резерва (KP) с мио-кардиальными нарушениями и интегральной функцией сердца, проявляющаяся в триединстве электрической, механической активности сердца и энергетических возможностей (Э.Г. Волкова, 1999). Несмотря на сложность и многоуровневый характер этих взаимосвязей, необходимо отметить, что имеются типовые реакции сердца (B.C. Пауков, В.А. Фролов, 1982), которые проявляются в изменении структурно-функциональных характеристик, развитием ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), и, как исход, прогрессированием СН.

Ведущую роль в патогенезе стенокардии играет атеросклероти-ческое поражение коронарных артерий сердца (B.C. Моисеев, A.B. Сумароков, 2001). Острые коронарные синдромы, включая нестабильную стенокардию, в настоящее время также одна из основных нерешенных проблем клинической кардиологии (Е.П. Кохан и соавт., 2000). Нестабильная стенокардия является неблагоприятной в прогностическом отношении стадией развития (Е. Braunwald, 1989, 1994; H.A. Грацианский, 1996, 1997) ИБС. Стабильная и нестабильная стенокардия имеют свои особенности клинического течения, различаются характером поражения коронарного русла, степенью нарушения перфузии и сократительной способности миокарда (L. Seres Garcia at al, 1999; J.A. Ambrose, 2000). Соответственно, данные формы стенокардии имеют и различный прогноз.

Одним из основных факторов, отягощающих течение стенокардии, является артериальная гипертензия (АГ) (Б.А. Сидоренко и со-авт., 1998; Л.И. Ольбинская, 2001; B.C. Задионченко и соавт., 2001). Она входит в разряд некоронарогенных факторов, которые обусловливают развитие коронарной недостаточности даже при неизмененных венечных артериях сердца, при нормальном или повышенном притоке по ним кислорода и субстратов метаболизма к миокарду (Ж. Д. Кобалава, 2000; Б.И. Шулутко, 2000).

Коронарная и СН тесно ассоциирована с электрической активностью сердца (ЭАС), последняя, в свою очередь, определяется уровнем трансмембранного потенциала, который генетически детерминирован, а величина и скорость изменения потенциала определяют степень энергообеспечения клетки (Е.Б. Бабский, 1975). В то лее время электрические свойства клетки несут в себе информацию не только о структуре клеточной мембраны, но и активности метаболических реакций в ней (Н. Сперелакис, 1990), процессах энергообеспечения и сократительной способности миокарда (R. Lassara, 1990). Особенно чувствительными к выше описанным изменениям являются скоростные детерминанты ЭАС. В клинических условиях скоростные характеристики ЭАС определяются с помощью электрокардиограммы (ЭКГ) и ее первой производной (Р.К. Барр, 1988; Б. Де Луна, 1994).

Дисфункция миокарда, осложняющая течение стенокардии, не всегда обусловлена его некрозом или рубцовым поражением (Е. Braunwald, 1982; Б.А. Сидоренко и соавт., 1997). Рецидивирующая ишемия миокарда является одной из наиболее значимых причин развития зон асинергии левого желудочка (ЛЖ), ишемической кардио-миопатии с последующей закономерной трансформацией дисфункции в застойную СН, которая сопровождается высокой летальностью (Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, 2001; В.Ю. Мареев, 2001). Появление и прогрессирование СН после локального повреждения мышечной стенки и рецидивирующих ишемий часто ассоциируется с изменением не только размеров, но и формы ЛЖ от более эллипсоидной к более сферичной, именуемой "ремоделированием сердца" (P.E. Тен Эйк, 1990; R.B. Devereux, 1991). Нарушение геометрии желудочка присуще всем пациентам с дисфункцией ЛЖ (D.G. Gibson at al, 1975; C.W. Tomlinson at al, 1987; H.N. Sabbah at al, 1992). Для объективной оценки геометрических характеристик ЛЖ широко используется индекс систолической сферичности ЛЖ (ИССЛЖ) (K.L. Gould at al, 1974; K.M. Borrow et al, 1988; В.Г. Флоря и и соавт., 1997).

- Увеличение ИССЛЖ, а также расстройства систолической эллипти-фикации предшествуют развитию явной дисфункции ЛЖ, его дилата-ции и симпатико-адреналовой активации (11.М. БаЬЬаЬ а! а1, 1992). К настоящему времени достаточно глубоко изучены вопросы ремоде-лирования ЛЖ в ранние и поздние сроки после инфаркта миокарда, поскольку в этом случае начало процессов ремоделирования четко очерчено во времени и начинается непосредственно со дня острого инфаркта миокарда. Вместе с тем в современной литературе практически отсутствуют работы, направленные на изучение возможно существующей взаимосвязи КР, процента суммарного поражения коронарного русла (СГТКР), ЭАС, глобальной и локальной сократительной способности миокарда ЛЖ и процесса ремоделирования сердца у больных различными клиническими формами стенокардии в сочетании с АГ и без таковой.

В то же время выделение наиболее значимых взаимосвязей имеет чрезвычайно важное теоретическое и практическое значение для формирования современного представления о происходящем естественном процессе ремоделирования ЛЖ у данной категории больных. Полученные результаты исследования позволят не только уточнить ряд положений фундаментального характера, но и будут способствовать более дифференцированному и адекватному вмешательству в процесс заболевания до того, как оно станет необратимым. Изложенные выше позиции послужили основанием для определения цели и задач исследования.

Цель исследования. На основе системного подхода установить общие закономерности и особенности развития ремоделирования сердца у больных различными клиническими формами стенокардии; по результатам исследования определить наиболее значимые критерии для ранней диагностики ремоделирования сердца у больных стенокардией.

Задачи исследования:

1. Исследовать состояние коронарного резерва у больных стенокардией в зависимости от формы заболевания, функционального класса, наличия артериальной гипертонии во взаимосвязи с фракцией выброса и индексом массы миокарда левого желудочка.

2. Изучить суммарное поражение коронарных артерий (по данным коронароангиографии) и выявить их взаимосвязь с индексом си-

столической сферичности левого желудочка (по данным вентри-кулографии), скоростью активации желудочков сердца, коронарным резервом, фракцией выброса и индексом массы миокарда.

3. Провести сравнительный анализ индекса систолической сферичности (по данным вентрикулографии) в группах больных стенокардией в зависимости от скоростных детерминант электрической активности сердца, коронарного резерва, фракции выброса и индекса массы миокарда левого желудочка.

4. Определить динамику изменений скоростных детерминант и ее взаимосвязь с показателями коронарного резерва, фракцией выброса и индексом массы миокарда левого желудочка.

5. Провести сравнительное изучение изменений глобальной сократительной способности, индекса массы миокарда левого желудочка и их взаимосвязь в зависимости от варианта течения стенокардии и сочетания с артериальной гипертонией.

6. Изучить взаимосвязь локальных детерминант электрической активности и показателей локальной сократительной способности миокарда левого желудочка (по данным ЭКГ и ее первой производной и рентгеноконтрастной вентрикулогафии).

7. Исследовать особенности ремоделирования сердца у больных нестабильной и стабильной стенокардией в сочетании с артериальной гипертонией.

8. Определить наиболее значимые и общие критерии ранней диагностики процесса ремоделирования сердца у больных стенокардией.

Научная новизна исследования

• Научная новизна характеризуется как в подходе к изучению проблемы ремоделирования сердца у больных с различными клиническими формами стенокардии с позиций системно-структурного анализа, так и в полученных результатах, а именно:

• впервые изучены закономерности взаимосвязи суммарного поражения коронарных артерий с основными параметрами функционирования миокарда, характеризующими процесс электрического и геометрического ремоделирования сердца у больных стенокардией.

• впервые установлено, что увеличение процента суммарного по-

ражения коронарных артерий и снижение уровня коронарного резерва ассоциируется с увеличением индекса систолической сферичности ЛЖ, массы миокарда ЛЖ, снижением глобальной сократительной способности миокарда ЛЖ и скорости активации желудочков сердца.

• впервые установлены закономерности взаимосвязи основополагающих компонентов функционирования миокарда: скоростных детерминант электрической активности сердца, коронарного резерва, процента суммарного поражения коронарных артерий, глобальной сократительной способности миокарда, геометрических характеристик и индекса массы миокарда ЛЖ у больных нестабильной и стабильной стенокардией с различными вариантами течения в сочетании с АГ и без таковой.

• впервые изучена взаимосвязь локальных скоростных характеристик электрической активности сердца и показателей локальной сократительной способности миокарда ЛЖ у больных нестабильной и стабильной стенокардией с различными вариантами клинического течения как с АГ, так и без таковой. Снижение показателей локальных скоростных детерминант электрической активности сердца сопровождается уменьшением локальной сократительной способности миокарда ЛЖ.

• впервые показано, что процесс ремоделирования сердца у больных нестабильной и стабильной стенокардией с различными вариантами клинического течения характеризуется комплексом типовых однонаправленных реакций, уровень которых определен процентом суммарного поражения коронарных артерий и состоянием коронарного кровообращения в миокарде. В то же время нестабильная стенокардия ассоциируется с более выраженными процессами ремоделирования.

• впервые с позиций структурно-функционального анализа с применением инвазивных методов исследования показано, что сопутствующая АГ является не только самостоятельным фактором, который способствует увеличению процента суммарного поражения коронарных артерий, индекса систолической сферичности, массы миокарда ЛЖ, снижению скоростных детерминант электрической активности сердца, коронарного резерва, глобальной сократительной способности миокарда ЛЖ, но и существенно значимо увеличивает интегральный риск более выраженного развития ремоделирования сердца.

• впервые с использованием комплекса клинико-функциональных и инвазивных методов исследования предложена классификация ремоделирования сердца у больных различными клиническими формами стенокардии, которая включает в себя основные детерминанты и стадии развития процесса.

Практическая значимость исследования.

• Результаты исследования позволяют использовать скоростные детерминанты электрической активности сердца в качестве ранних и чувствительных маркеров для интегральной оценки структурно-функционального состояния миокарда, отражающих строго определенную стадию компенсаторно-приспособительных реакций у больных различными клиническими формами стенокардии (один из критериев электрического ремоделирования сердца);

• детерминанты локальной скорости активации желудочков сердца позволяют достоверно количественно оценивать не только изучаемый локальный уровень функциональной активности миокарда, но и косвенно - состояние локальной сократительной способности миокарда левого желудочка, а также дают возможность осуществлять динамическое наблюдение за их изменениями, не прибегая к инвазивным методам исследования;

• сопоставление уровня локальной функциональной активности изучаемых сегментов миокарда ЛЖ с наличием или отсутствием признаков локальной механической активности позволяет:

- дифференцировать жизнеспособный миокард от нежизнеспособного;

- использовать для диагностики и мониторинга потенциально обратимой дисфункции миокарда;

- косвенно оценить уровень секторального коронарного кровообращения в левом желудочке;

- проследить связь между ишемическим повреждением и временем восстановления локальной сократимости миокарда левого желудочка;

- исследовать в динамике значение многочисленных факторов, которые определяют и влияют на восстановление функции исследуемых секторов после коронарной реваскуляризации.

• индекс систолической сферичности может быть рекомендован для

изучения процесса ремоделирование сердца у больных различными клиническими формами стенокардии;

• предложенная классификация ремоделирования сердца и ее основные детерминанты позволяют выявлять и определять у больных стенокардией стадии процесса ремоделирования и могут быть использованы в клинической практике.

Внедрение

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины, неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования при проведении циклов последипломной подготовки врачей кардиологов, ангиографических отделений и отделений функциональной диагностики, а также в практическую деятельность центра неотложной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, областного кардиологического диспансера и областного онкологического центра г. Челябинска.

По результатам исследования в стадии оформления находится заявка на изобретение, подготовлены методические рекомендации с грифом Министерства Здравоохранения РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации сообщены на:

• межинститутской научно практической и учебно-методической конференции Урала "Современные технологии и проблемы последипломной подготовки специалистов здравоохранения" (Челябинск, 1996).

• международной научной конференции "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии" (Архангельск, 1996).

• ежегодных научно-практических конференциях кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины Уральского института усовершенствования врачей "Новые технологии профилактики и лечения в клинике внутренних болезней" (Челябинск, 1996, 1997, 1998).

• научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора М.В. Бургсдорфа (Челябинск, 1997).

• I конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997).

• I конференции Челябинского научного общества сердечно-сосудистых хирургов "Неотложная хирургия заболеваний сердца и сосудов" (Челябинск, 1997).

• I и II Уральской научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицинской пауки, технологий и профессионального образования" (Челябинск, 1999, 2000).

• III и V всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996, 1999).

• II международной научно-практической конференции "Прогрессивные технологии в медицине" (Пенза, 1999).

• VI специализированной выставке "Урал - Медика 2000" (Челябинск, 2000).

• конференции кардиологов Урала "Объединим усилия за здоровое сердце" (Челябинск, 2001).

• Российской конференции кардиологов "От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности" (Москва, 2001).

• на межакадемической конференции с участием кафедр: терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины, неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии, терапии, клинической фармакологии с курсом эндокринологии, онкологии и радиологии, офтальмологии УГМАДО, пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии ЧГМА 23.11.2001.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работы. Из них в центральной печати - 12, в реферируемых журналах - 2 статьи.

Структура и объем работы

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 285 машинописных страниц и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 443 наименования работ, в том числе 166 отечественных и 277 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 9 рисунками.

Положения, выноснмые на защиту:

• суммарное поражение коронарных артерий является самостоятельным фактором, который активно влияет на геометрические характеристики левого желудочка и определяет выраженность расстройств систолической эллиптификации.

• индекс конечной систолической сферичности у больных стабильной и нестабильной стенокардией ассоциирован с коронарным резервом, скоростью электрической активности сердца, фракцией выброса и индексом массы миокарда: трансформация геометрии левого желудочка в сторону сферификации сопровождается достоверным параллельным снижением уровня коронарного резерва, скоростных детерминант электрической активности сердца, фракции выброса и увеличением индекса массы миокарда левого желудочка.

• сопутствующая артериальная гипертония у лиц со стабильной стенокардией вносит свой существенный вклад в увеличение суммарного поражения коронарных артерий, конечной систолической сферичности, индекса массы миокарда левого желудочка, снижения скоростных детерминант электрической активности сердца, коронарного резерва и фракции выброса, что объективно увеличивает интегральный риск ускоренного прогрессирования ишемической болезни сердца и более выраженного процесса ре-моделирования сердца.

• нестабильная стенокардия способствует более выраженному развитию процессов ремоделирования сердца.

• процесс ремоделирования сердца у больных с различными вариантами клинического течения стенокардии характеризуется комплексом типовых однонаправленных реакций, протекающих стадийно, уровень которых определен процентом суммарного поражения коронарных артерий, состоянием коронарного кровообращения в миокарде, формой заболевания, а выраженность ремоделирования - исходной электрогенностью миокарда и сопутствующей артериальной гипертонией.

Таблица 1

Характеристика больных

Абсолютное количество больных п Возраст в годах М±т

Стабильная стенокардия Из них: 140 51,3±0,6

II функциональный класс 26 49,8±1,4

III функциональный класс (общая группа) 114 51,6±0,7

III функциональный класс без артериальной гипертонии 69 51,5±0,9

III функциональный класс в сочетании с умеренной артериальной гипертонией II стадия, 2 степень 45 51,9±1,2

Нестабильная стенокардия IIB класса 56 49,9±1,1

Всего больных со стенокардией 196 50,9±0,6

Контрольная группа 20 47,8±1,5

Клиническая характеристика больных

Работа выполнена на базе 2 центров: неотложной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии городской клинической больницы № 3 и областного кардиологического диспансера города Челябинска.

Клиническое исследование, в соответствии с поставленными задачами, включало 216 мужчин (таблица 1.) в возрасте от 30 до 65 лет (средний возраст 50,77±0,55 лет), из них - 196 больных с различными вариантами стенокардии (стабильной стенокардией II, III Ф.К. и нестабильной стенокардией IIB класса). Среди больных стенокардией напряжения III Ф.К. 45 пациентов (22,9%), (средний возраст (51,9±1,2) имели сопутствующую умеренную АГ II стадии, 2 степени. Средняя продолжительность заболевания ИБС к моменту обследования была равна (7,9±3,2) года. Диагноз стенокардии устанавливался на основе стандартизованных критериев диагностики ИБС в соответствии с рекомендациями, предложенными экспертами ВОЗ (1979), специальной

Объем проведенных исследований

Таблица 2

Абсолютное количество больных Первая производная ЭКГ чпэс ВЭМ | ЭхоКГ Стресс ЭхоКГ Селективная КАГ Вентрикулография

абс % абс % абс % 1 абс % абс % абс % абс %

Стенокардия напряжения II Ф.К. (26) 26 100 20 76,9 26 100 26 100 12 46,2 26 100 26 100

Стенокардия напряжения III Ф.К. (69) 69 100 30 43,5 69 100 69 100 10 14,5 69 100 69 100

Стенокардия напряжения III Ф.К. +АГ (45) 45 100 32 71,1 45 100 45 100 45 100 45 100

Нестабильная стенокардия IIB класса (56) 56 100 37 66,1 56 100 56 100 56 100 56 100

Контрольная группа (20) 20 100 20 100 20 100 - 20 100 20 100

комиссией европейского общества кардиологов по лечению стабильной стенокардии. При постановке диагноза стенокардии использовали "Шкалу оценки специфической активности" и "Индекс статуса активности по Дюку". Функциональный класс стабильной стенокардии определялся на основании критериев ступенчатой классификации стенокардии, предложенной Канадским сердечно-сосудистым обществом (CCS), а также по результатам оценки велоэргометрической пробы. Диагноз нестабильной стенокардии устанавливали на основании классификации, предложенной Е. Braunwald (1989). У всех больных диагноз подтвержден методом селективной, многопроекционной рен-тгеноконтрастной КАГ.

При диагностике АГ и постановке диагноза руководствовались методическими рекомендациями и критериями Комитета экспертов ВОЗ. Из обследования исключены больные, имеющие нарушения ритма сердца и проводимости по данным клиники и ЭКГ покоя, а также лица с клиническими признаками сердечной недостаточности II Ф.К. и выше, согласно функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации (NYHA).

Контрольную группу составили 20 сопоставимых по возрасту мужчин (средний возраст 47,8±1,5), поступивших в клинику с предварительным диагнозом: нестабильная стенокардия IIB класса - и не имеющих клинически значимых признаков острых и хронических заболеваний внутренних органов, у которых ИБС была исключена в ходе обследования, включая и селективную рентгеноконтрастную корона-роангиографию (КАГ).

Дизайн и методы исследования

Для диагностики типичной либо нетипичной формы стенокардии и возможных безболевых эпизодов ишемии миокарда, тяжести и особенностей заболевания нами выполнялись следующие этапы обследования больных:

1. Опрос: анамнез заболевания, жалобы больного, сопутствующие заболевания, лекарственный анамнез (основного и сопутствующих заболеваний), факторы риска: - АГ", курение, дислипопротеиде-мия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, нарушенная толерантность к углеводам и сахарный диабет, ожирение, стрессовые нагрузки. 2. ЭКГ в покое и первая производная (в том числе и локальная). 3. Измерение АД в положении сидя. 4. Определение стабильно-

сти течения заболевания. 5. Стандартные пробы с физической нагрузкой: при отсутствии противопоказаний велоэргометрия, стресс-тест. 6. Определение функционального класса стабильной стенокардии. 7. Эхокардиография и допплер-эхокардиография в импульсном режиме, все измерения не менее, чем в 5 сердечных циклах. 8. Стресс-эхокар-диография с добутамином. 9. Селективная рентгеноконтрастная коро-нароангиография и вентрикулография (с оценкой секторальной сократительной способности миокарда ЛЖ) для уточнения диагноза, прогноза и выбора медикаментозного или последующего хирургического лечения.

1. Скорость активации желудочков сердца изучалась с помощью ЭКГ и ее первой производной. Для получения первой производной был использован метод аналоге цифрового преобразования ЭКГ в электронной приставке, имеющую постоянную времени 0,0075 сек. Определение величины скорости активации желудочков сердца (САЖ) проводилось по методике Э.Г. Волковой (1996), как отношение максимальной амплитуды дифференцированной кривой комплекса QRS к максимальной амплитуде комплекса QRS обычной ЭКГ. Расчет величины САЖ проводился в каждом из 12 отведений, затем находилась средняя арифметическая (рисунок 1.).

2. Оценка локальной скорости активации ЛЖ производилась в следующих отведениях:

переднебазальный сегмент - V3, V4, V7, V8, V9;

переднебоковой сегмент - V3, V4, V5, V6, I, aVL;

верхушечный сегмент - V3, V4, V5;

диафрагмальный сегмент - II, III, aVF;

нижнебазальный сегмент - V7, V8, V9.

Для каждого сегмента расчет величины скорости активации желудочков сердца проводился в представленных выше отведениях, затем находилась индивидуальная средняя арифметическая.

3. Велоэргометрия (ВЭМ) выполнялась на велоэргометре "Sicard 440-S", фирма "Siemens" (ФРГ), оснащенном компьютеризированной приставкой с пакетом прикладных программ, позволяющих четко дозировать нагрузку, иметь визуальный и звуковой контроль за параметрами ЭКГ, обрабатывать полученную информацию с выдачей заключения. Регистрация ЭКГ осуществлялась на электрокардиографе "Sicard 440" этой же фирмы. Проба проводилась по непрерывной, ступенчато возрастающей схеме, начиная с нагрузки 50 ватт. Продолжительность каждой ступени составляла 3 минуты, прирост нагрузки

тмп

ЭКГ

лиш

САЖ л =

ди/Л1

»100 с

САЖ ср. =

I САЖ л

и

где САЖ - локальное значение скорости активации желудочков сердца.

£ САЖ л - сумма значений локальных САЖ п - число ЭКГ-отведений

Рисунок 1. Методика определения скоростных характеристик электрической активации желудочков сердца

на каждой ступени 25 ВТ. Критерием прекращения пробы считали достижение возрастной субмаксимальной частоты сердечных сокращений, либо появление клинических или ЭКГ критериев ишемии миокарда. При этом определялась максимальная мощность нагрузки в ваттах.

4. Чреспищеводная электростимуляция левого предсердия (ЧПЭС) выполнялась больным с сомнительными результатами и пациентам, не способным выполнить пробу с физической нагрузкой на велоэргометре. Для проведения ЧПЭС левого предсердия использовалась модифицированная схема, предложенная кардиологическим научным центром РАМН.

5. Эхокардиография. Участникам исследования проводилось полное эхокардиографическое (ЭхоКГ) и допплер-эхокардиографичес-кое обследование (допплер-ЭхоКГ) на аппарате "Ultramark-9", фирма "Atl" (США), оснащенном компьютеризированной приставкой с пакетом прикладных программ, по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества. Измерялись следующие ЭхоКГ параметры: конечный диастолический (КДР) и конечный систолический размеры (КСР) ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС) ЛЖ, конечный диастолический (КДО) и конечный систолический объемы (КСО) ЛЖ, ударный объем (УО) и фракция выброса (ФВ) ЛЖ в систолу. Гипертрофию ЛЖ констатировали в случае, когда толщина МЖП и/ или ЗС ЛЖ превышала 1,1 см. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле: ММЛЖ = 1,04 х [(МЖП + ЗС + КДР)3 - (КДР)3] - 13,6, где МЖП - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу; ЗС - толщина задней стенки ЛЖ в диастолу; КДР - конечный диастолический размер ЛЖ (R. Devereux, N. Reichek, 1997). Так как масса миокарда ЛЖ в значительной мере зависит от массы, роста и пола человека, то массу миокарда ЛЖ индексировали к поверхности тела в г/м2. Площадь поверхности тела определяли двумя методами: 1. По формуле Дю Буа: Пт = В0423 х Р0-725 х 0,007184, где Пт

- площадь поверхности тела (м2); В - масса (кг); Р - рост (см); 0,007184

- постоянный эмпирический коэффициент. 2. По номограмме - для определения площади поверхности тела по росту и массе (Дю Буа, Бутби и Сандиферду). В качестве критерия гипертрофии ЛЖ принимали величину индекса массы миокарда ЛЖ >111 г/м2, (A. Ganan et al, 1992).

6. Стресс-эхокардиография с добутамином. Протокол проведения пробы варьировал в зависимости от скорости и продолжительности введения препарата и использования дополнительных препаратов, таких, как атропин, для увеличения ЧСС. В своей работе мы использовали следующий рекомендуемый режим введения добутамина (А.И. Дядык и соавт., 1996): начинали с 5 мкг/кг в минуту в течение 3 минут, затем скорость введения увеличивали на 5 мкг/кг в минуту каждые 3 мин до максимальной скорости от 20 до 40 мкг/кг в минуту. Пациентам, не достигшим субмаксимальной ЧСС при максимальной скорости введения добутамина, добавляли атропин для увеличения ЧСС. Введение добутамина прекращали при появлении стенокардии или других выраженных побочных эффектов: ишемического (более 1

мм) снижения или подъема сегмента ST на ЭКГ, появления новых нарушений локальной сократимости, АГ (систолическое АД более 200 мм.рт.ст.), артериальной гипотонии (снижение систолического АД более чем на 20 мм.рт.ст.), выраженных аритмий (частой желудочковой экстрасистолии, желудочковой и наджелудочковой тахикардии) или достижения субмаксимальной ЧСС (85% от максимальной ЧСС). Визуализация сердца проводилась из парастернального доступа по длинной и коротким осям, из верхушечного доступа в позиции на четыре и две камеры. Эти четыре позиции регистрировали на видеопленку в исходном состоянии, на каждом этапе введения добутамина и в конце исследования на 5-й минуте после прекращения введения препарата. Определенно положительная проба считалась при появлении объективных признаков ишемии миокарда (ишемические изменения сегмента ST при ЭКГ контроле, либо появление новых нарушений локальной сократимости миокарда, или усугубления уже имеющихся нарушений сократимости не менее, чем в двух сегментах).

6. Селективная рентгеноконтрастная коронароангиография выполнялась, как заключительный этап оценки коронарного резерва (после проведения велоэргометрии, чреспищеводной электростимуляции левого предсердия и стресс-эхокардиографии с добутамином) по методике, разработанной М.Р. Judkins (1967), (4 проекции для левой и правой коронарных артерий) чрескожным, чрезбедренным способом с ретроградным введением специально моделированных катетеров для левой (Judkins left 7F) и правой (Judkins right 7F) венечных артерий, фирма "Cordis", (США). Кроме стандартной прямой и боковой проекции, использовалась правая косая проекция под углом 15° и левая косая проекция под углом 70° (119). Контрастное вещество (ве-рографин 76%) в количестве 6-8 мл вводили со скоростью 1-2 мл/с помощью автоматического инъектора "Siemens Simtrac (DH)" на ан-гиографической установке "Siemens-Angioscop". Синхронно с введением контрастного вещества проводили видеозапись на профессиональном видеомагнитофоне высокого разрешения "Siemens Sirecord Н". При анализе КАГ учитывали преимущественный тип кровоснабжения сердца, локализацию, степень и распространенность атероск-леротического поражения венечных артерий. Видеозапись высокого разрешения позволяла получать в полном объеме представление о динамике прохождения контрастного вещества по венечным сосудам, а компьютерная обработка давала картину анатомотопографических взаимоотношений коронарных сосудов и характер их поражения вплоть

до ветвей III-IV порядка.

Процент стеноза коронарных артерий регистрировали согласно критериям Американской ассоциации сердца, как 25, 50, 75, 90, 99 и 100% . После визуального определения процента стеноза проводили компьютерный его анализ по КАГ, используя прикладной программный комплекс дигитальной ангиографической системы. Для уменьшения элемента субъективизма КАГ оценивали два специалиста, независимо друг от друга, после этого давали заключение о характере поражения коронарных артерий у больного.

Оценка суммарного поражения артерий сердца (СПАС) производилась по специальной карте и формуле, предложенной Ю.С. Пет-росяном и Д.Г. Иоселиани (1976):

СПАС % = найленнос суммарное поражение _ jqq 240

Карта учитывает следующие факторы: а) только сужение просвета больше 50% и окклюзию, б) тип кровоснабжения сердца, в) локализацию сужения, г) влияние расположенных центрально сужений на последующие стенозы артерий, д) поражение ствола левой венечной артерии, ее передней межжелудочковой, диагональной и огибающей ветвей с отходящей от последней ветви тупого края, а также правой венечной артерии и ее краевой ветви. Суммарная "ценность" всего русла венечных артерий условно равна 240 баллам, что соответствует количеству крови, проходящей через артерии сердца в 1 минуту.

7. Левая вентрикулография проводилась в правой передней косой проекции и левой передней косой проекции. Эти проекции позволяли оценить характер движения всех сегментов стенки ЛЖ. Контрастное вещество (верографин 76%) в количестве 45 мл вводили через катетер "Pigtail 7F-8F" автоматическим инъектором со скоростью 12 мл/с. Для обработки полученных вентрикулографических параметров контуры конечной систолы и конечной диастолы ЛЖ вводили электронным карандашом в компьютер ангиографической установки с прикладным программным обеспечением "Digitron 3-VAC-(I)" (США).

Оценка локальной сократительной способности миокарда.

В исследовании использован наиболее распространенный в настоящее время метод выделения 5 стандартных сегментов ЛЖ при регистрации вентрикулограммы в правой передней косой проекции под уг-

лом 30°. Принято выделять переднебазальный, переднебоковой, верхушечный, диафрагмальный и нижнебазальные сегменты, площади которых соотносятся (в процентах) следующим образом: 16:29:19:19:17. Степень сокращения каждого сегмента определяется путем отнесения разницы между конечной диастолической и конечной систолической площадями сегментов к конечной диастолической площади в процентах. Таким образом, процент уменьшения площадей сегментов является показателем суммарной регионарной сократимости. Отклонение показателя от нормы на 1 или 2 средних квадра-тических отклонения расценивается как показатель гипокинеза соответствующего сегмента.

Определение индекса конечной диастолической и систолической сферичности ЛЖ. Показатель сферичности ЛЖ определялся на силуэтах вентрикулограмм в правой передней косой проекции по соотношению поперечного/продольного диаметров ЛЖ в конце диастолы и систолы. Приближение этого параметра к единице указывает на изменение геометрических характеристик ЛЖ в сторону сферифи-кации, а уменьшение - на эллиптификацию (K.L. Gould et al 1974; R.M. Borrow et al, 1988).

8. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистических программ пакета Quattro Pro/ DOS. 4.0. и Microsoft Excel 5.0. на персональном компьютере "Пентиум 2". Вычисляли значение среднего арифметического (М), стандартного отклонения (s), а также среднюю ошибку среднего арифметического (м); достоверность различий оценивали при помощи критерия Стьюдента (t) (Ю.И. Иванов, О.Н. Погорелюк, 1990). Различия считали достоверными при р<0,05. В исследованиях применяли также корреляционный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование коронарного резерва В контрольной группе среднее значение КР (по данный ВЭМ) (рисунок 2.) составило 110±2,29 ватта, у больных со стенокардией напряжения II и III Ф.К. -соответственно 84,42±3,59 ватта и 54,57±2,08 ватта, что достоверно (р<0,01) ниже, чем у исследуемых контрольной группы. Среднее значение КР у больных стенокардией напряжения II Ф.К. оказалось достоверно (р<0,01) больше аналогичного показателя группы больных со стенокардией III Ф.К.

Нестабильная стенокардия IIВ класса

46,7

Стабильная стенокардия (11+111 ф.К.)

62,74

Стенокардия III Ф.К.

Стенокардия III Ф.К. в сочетании с артериальной гипертонией

45,78

J 54,

57

Стенокардия III Ф.К.

Э54'

57

Стенокардия II Ф.К.

Контрольная группа

jP84'

42

110

р<0,01

р<0,01

р<0,01

150

0

50

100

Рисунок 2. Сравнительная характеристика коронарного резерва у больных:

1). стенокардией II, 111 Ф.К.;

2). Ill Ф.К. с АГ и без таковой;

3). стабильной и нестабильной стенокардией II В класса

(по данным велоэргометрии).

Таблица 3

Корреляция коронарного резерва у больных нестабильной стенокардией НВ класса и стабильной II, III Ф.К. в сочетании с артериальной гипертонией и без _таковой с исследуемыми показателями._

Показатель Нестабильная стенокардия Стабильная стенокардия

IIB класс II Ф.К. III Ф.К. III Ф.К.

п=56 п=26 в сочетании АГ п=45 п=69

Индекс массы -0,3873* -0,4360** -0,3887* -0,2038

миокарда левого желудочка

Фракция выброса 0,3301** 0,3068 0,4839* 0,2051

*-р<0,01,**р<0,05

В группе больных стенокардией напряжения III Ф.К. в сочетании с АГ среднее значение KP составило 45,78±2,35 ватта. Среднее значение KP у больных стенокардией напряжения III Ф.К. оказалось статистически достоверно больше (р<0,01), чем у больных стенокардией напряжения III Ф.К. в сочетании с АГ.

В целом по группе больных стабильной стенокардией (п=95), включающей в себя больных стенокардией напряжения II (п=26) и III Ф.К. (п=69), среднее значение KP составило 62,74 ±2,26 ватта, а у больных нестабильной стенокардией IIB класса (п=56) - 46,7±1,96 ватта, что достоверно (р<0,01) ниже, чем в контрольной группе. Среднее значение KP у больных стабильной стенокардией оказалось достоверно больше (р<0,01), чем у больных с нестабильной стенокардией ИВ класса. Анализ полученных данных убедительно свидетельствует, что у этой группы обследуемых имеет место закономерное повышение Ф.К. стабильной стенокардии от II к III по мере снижения толерантности к физической нагрузке. Сочетание стенокардии напряжения III Ф.К. с АГ способствует регистрации минимального среднего значения KP среди больных стабильной стенокардией. Указанные наблюдения можно объяснить несколькими обстоятельствами: во-первых, при гипертонической болезни (ГБ) гипертрофия ЛЖ является наиболее характерным поражением и представляет собой физиологическую реакцию сердца на увеличенную посленагрузку на ЛЖ, свя-

занную с повышенным периферическим сосудистым сопротивлением. Во-вторых, по мере прогрессировавия гипертрофии ЛЖ возникает увеличение потребности миокарда в кислороде и несоответствие между возрастающей потребностью миокарда в кислороде и ограниченными возможностями его доставки с кровью по коронарным артериям. В-третьих, у больных ГБ с гипертрофией ЛЖ происходит значительная компрессия интрамуральных артерий извне гипертрофированным миокардом, изменение субэндокардиального кровотока, а гипертрофия гладкой мускулатуры стенок артериол приводит к сужению их просвета. Кроме того, при АГ особенно часто встречается стенозиру-ющий атеросклероз крупных (субэпикардиальных) коронарных артерий.

Полученные в результате исследования более низкие величины КР у пациентов с нестабильной стенокардией ИВ класса, несомненно, связаны с особенностями коронарного кровообращения у этой группы больных.

Корреляционный анализ показал (таблица 3.), что КР в группе пациентов с нестабильной стенокардией ПВ класса и стабильной II и III Ф.К. в сочетании с АГ находится в обратной достоверной взаимосвязи с ИММЛЖ, соответственно: (г =-0,3873; р<0,01), (г^-0,4360; р<0,05), (гху=-0,3887; р<0,01). Между КР больных нестабильной стенокардией и стабильной III Ф.К. в сочетании с АГ и ФВ выявлена прямая корреляционная связь, соответственно (г =0,3301; р<0,05) и (1-^=0,4839; р<0,01).

Полученные данные совпадают с результатами исследования Ь.М. Вща и соавт. (1983), которые показали, что кратковременная, рецидивирующая ишемия приводит к изменению уровня макро-эргических фосфатов и к другим нарушениям клеточного метаболизма, которые в свою очередь служат связующим звеном между гемо-динамическими воздействиями и активацией синтеза белка в жизнеспособном миокарде при достаточном кровотоке. Развитие гипертрофии ЛЖ увеличивает роль миокардиального стресса, приводящего у больных хронической ИБС к значительныму снижению уровня коронарного кровообращения и контрактнльной функции ЛЖ.

Выявленные особенности прямой взаимосвязи коронарного резерва и миокардиальной функции объясняются тем, что развитие атеросклероза венечных артерий приводит к существенному ухудшению коронарного кровообращения, вследствие этого развиваются частые

О 50 100 150

Рисунок 3. Сравнительная характеристика процента суммарного поражения коронарных артерий у больных : 1 (.стенокардией II, III Ф.К.;

2). Ill Ф.К. с АГи без таковой;

3). стабильной и нестабильной стенокардией II В класса

(по данным вентрикулографии)

Таблица 4

Корреляция процента суммарного поражения коронарных артерий у больных нестабильной стенокардией IIB класса и стабильной II, III Ф.К. в сочетании с артериальной гипертонией и без таковой с исследуемыми показателями

Показатель Нестабильная стенокардия Стабильная стенокардия

ИВ класс п=5б II Ф.К. п=26 1П Ф.К. в сочетании АГ п=45 III Ф.К. п=69

Индекс систолической сферичности левого желудочка 0,595* 0,7086* 0,3981* 0,3883*

Скорость активации желудочков сердца -0,2910** -0,5197* -0,4017* -0,3453*

Коронарный резерв Фракция выброса левого желудочка -0,2823** -0,5270* -0,3412** -0,3728*

-0,1904 -0,4028** -0,0520 -0,1887

Индекс массы миокарда левого желудочка 0,2791** 0,2018 0,4598* 0,0358

* - р<0,01, **р<0,05

транзиторные ишемии и повреждения миокарда с нарушением энергетического и пластического обеспечения миокардиальной клетки, что очевидным образом сказывается на ее структурном и функциональном состоянии. Адаптивные изменения на уровне клетки заключаются прежде всего в снижении интенсивности ее функционирования, нарушении актомиозинового взаимодействия и, как следствие, систолической миокардиальной дисфункции.

Исследование суммарного поражения коронарных артерий. Селективная КАГ патологии со стороны коронарных артерий в группе контроля (рисунок 3.) не выявила. У больных стенокардией напряжения II и III Ф.К. среднее значение СПАС составило соответственно 63,58 ±4,37 % и 84,26±5,99 %. СПАС у больных стенокардией напряжения II Ф.К. оказалось (р<0,05) достоверно меньше аналогичного

показателя группы больных со стенокардией III Ф.К. В группе больных стенокардией напряжения III Ф.К. в сочетании с АГ среднее значение СПАС составило 109,09± 3,01 %. и оказалось (р<0,01) достоверно больше аналогичного показателя группы больных стенокардией напряжения III Ф.К. В целом по группе больных стабильной стенокардией среднее значение СПАС составило 78,6±4,60 %, а у больных нестабильной стенокардией ИВ класса - 104,59±4,77 % и оказалось достоверно (р<0,01) больше, чем у больных стабильной стенокардией.

В проведенном исследовании еще раз подтверждена тесная связь уровня коронарного кровообращения с клиническими проявлениями стенокардии и нестабильностью течения.

Корреляционный анализ показал (таблица 4.), что в группе больных нестабильной и стабильной стенокардии II, III Ф.К. в сочетании с АГ и без таковой СПАС находится в достоверной прямой взаимосвязи с ИССЛЖ, соответственно: (гху=0,595; р<0,01), (гху=0,7086; р<0,01), (1-^=0,3981; р<0,01), (гху=0,3883; р<0,01), в обратной со скоростью активации желудочков сердца (САЖ), соответственно: (гх =-0,291; р<0,05), (гх)=-0,5197; р<0,01), (гх=-0,4017; р<0,01), (/=-0,3453; р<0,01) и KP, соответственно: (гху'=-0,2823; р<0,05), (гху=-0,5270; р<0,01), (rxy=-0,3412; р<0,05), (^=-0,3728; р<0,01). У больных стенокардией И Ф.К. между СПАС и ФВ выявлена обратная корреляционная взаимосвязь (rxv=-0,4028; р<0,05) и прямая с ИММЛЖ в группе больных с нестабильной (г = 0,2791; р<0,05) и стабильной стенокардией III Ф.К. в сочетании с АГ (1^=0,4598; р<0,01).

Из результатов проведенного иследования следует, что СПАС является самостоятельным фактором, который определяет геометрические характеристики и выраженность расстройств систолической эл-липтификации ЛЖ. Рост СПАС сопровождается достоверным увеличением процессов ремоделирования сердца при всех формах стенокардии. Сопутствующая АГ у больных стенокардией III Ф.К. по данным ВЭМ и селективной КАГ способствует регистрации минимально низкого уровня толерантности к физической нагрузке и максимально высокого среднего значения процента СПАС среди обследуемых больных со стабильной стенокардией. Полученные результаты можно объяснить способностью АГ вызывать структурно-функциональные изменения в стенке малых коронарных сосудов и артериол и таким образом повышать сосудистое сопротивление коронарному кровотоку и нарушению регулируемого эндотелием компонента сосудистого то-

Рисунок 4. Сравнительная характеристика индекса конечной систолической сферичности ЛЖ у больных:

1). стенокардией II, III Ф.К.;

2). Ill .Ф.К. с АГ и без таковой;

3). стабильной и нестабильной стенокардией II В класса, (по данным вентрикулографии).

Таблица 5

Корреляция индекса систолической сферичности левого желудочка у больных нестабильной стенокардией IIB класса и стабильной II, III Ф.К. в сочетании с артериальной гипертонией и без таковой с исследуемыми показателями

Показатель Нестабильная Стабильная стенокардия

стенокардия

IIB II Ш III

класс Ф.К. Ф.К. Ф.К.

в сочетании

АГ

п=56 п=26 п=45 п=69

Скорость активации -0,4382* -0,8103* -0,3384** -0,6012*

желудочков сердца

Коронарный резерв -0,4117* -0,6133* -0,4120* -0,6807*

Фракция выброса -0,3709* -0,5463* -0,4014* -0,3635*

левого желудочка

Индекс массы 0,5970* 0,4083** 0,4902* 0,3450*

миокарда левого

желудочка

* - р<0,01, **р<0,05

нуса, что приводит к нарушению коронарного резерва гипертрофированного миокарда и появлению признаков относительной коронарной недостаточности. Уровень коронарного кровообращения больных нестабильной стенокардией IIB класса и III Ф.К. в сочетании с АГ достоверно не отличался между собой (р>0,05), но оказался достоверно ниже у пациентов с изолированными формами стабильной стенокардии II и III Ф.К. Приведенные факты лишний раз подтверждают, что у больных с нестабильной стенокардией коронарное кровообращение существенно и принципиально отличается от больных стабильной стенокардией.

Выявленную достоверную, прямую корреляционную связь между процентом CIIAC и ИММЛЖ у пациентов с нестабильной и стабильной стенокардией напряжения III Ф.К. в сочетании с АГ можно объяснить особенностями коронарного кровообращения в группе больных, которые обсуждались выше. Вероятно, что у этой категории больных процесс стенозирования коронарного русла носит динамический характер - рецидивирующая ишемия миокарда сменяется достаточ-

Рисунок 5. Сравнительная характеристика скоростных детерминант электрической активности сердца у больных:

1). стенокардией II, III Ф.К.;

2). Ill Ф.К. с артериальной гипертонией и без таковой;

3). стабильной и нестабильной стенокардией II В класса.

Таблица 5

Корреляция скорости активации желудочков сердца у больных нестабильной стенокардией ИВ класса и стабильной II, III Ф.К. в сочетании с артериальной гипертонией и без таковой с исследуемыми показателями

Показатель Нестабильная Стабильная стенокардия

стенокардия

IIB II 1П III

класс Ф.К. Ф.К. Ф.К.

в сочетании

АГ

п=56 п=26 п=45 п=69

Коронарный резерв 0,2774** 0,6202* 0,2995** 0,4409*

Фракция выброса 0,3412** 0,4333** 0,3423** 0,3588*

левого желудочка

Индекс массы -0,3184* -0,4940** -0,4146* -0,2395**

миокарда левого

желудочка

*-р<0,01,**р<0,05

ным кровотоком, который сопровождается активацией синтеза белков в жизнеспособном миокарде с развитием гипертрофии.

Исследование индекса систолической сферичности левого желудочка. В контрольной группе (рисунок 4.) среднее значение ИССЛЖ составило 0,579 ±0,024. У больных стенокардией напряжения II и III Ф.К., соответственно: 0,612±0,029 и 0,701±0,017. ИССЛЖ больных стенокардией напряжения II Ф.К. не отличался (р>0,05) от аналогичного показателя исследуемых контрольной группы. ИССЛЖ больных стенокардией напряжения II Ф.К. достоверно меньше (р<0,01) аналогичного показателя группы пациентов со стенокардией III Ф.К. В группе больных стенокардией напряжения III Ф.К. в сочетании с АГ среднее значение ИССЛЖ составило 0,803±0,01 и оказалось достоверно (р<0,01) больше аналогичного показателя группы больных со стенокардией III Ф.К. В целом по группе больных стабильной и нестабильной стенокардией IIB среднее значение ИССЛЖ составило соответственно: 0,677±0,015 и 0,712± 0,019 и оказалось достоверно (р<0,05) и (р<0,01) выше, чем у исследуемых контрольной группы. Средние значения ИССЛЖ больных стабильной и нестабиль-

Таблица 6

Корреляция локальной скорости активации левого желудочка с исследуемыми показателями

Показатели Локальная скорость активации миокарда левого желудочка (5 сегментов)

Rxv Р п

Нестабильная стенокардия 1Ю класса. Локальная сократительная способность миокарда левого желудочка. (5сегментов) 0,2617 <0,01 125

Стенокардия напряжения II функциональный класс. Локальная сократительная способность миокарда левого желудочка. (5 сегментов) 0,2790 <0,01 95

Стенокардия напряжения 1П функциональный класс в сочетании с артериальной гипертонией. Локальная сократительная способность миокарда левого желудочка. (5 сегментов) 0,2956 <0,01 180

Стенокардия напряжения Ш функциональный класс. Локальная сократительная способность миокарда левого желудочка (5 сегментов) 0,2860 <0,01 240

ной стенокардии IIB класса достоверно не отличались друг от друга (р>0,05).

ИССЛЖ находится в обратной корреляционной взаимосвязи в группе больных нестабильной и стабильной стенокардии II, III Ф.К. в сочетании с АГ и без таковой со САЖС, соответственно: (г =-0,4382; р<0,01), (гху=-0,8103; р<0,01), (^=-0,3384; р<0,05), (rj=-0,6012; р<0,01), KP, соответственно: (^=-0,4117; р<0,01), (^=-0,6133; р<0,01), (^=-0,4120; р<0,01), (^=-0,6807; р<0,01), ФВ, соответственно: (Г=-0,3709; р<0,01), (Л=-0,5463; р<0,01), (^=-0,4014; р<0,01), (г =-0,3635; р<0,01) и в прямой с ИММЛЖ, соответственно: (гху=0,5970; р<0,01), (^=0,4083; р<0,05), (^=0,4902; р<0,01), (г =0,345; р<0,01). Трансформация геометрии ЛЖ в сторону сфери-

ш Нестабильная стенокардии II В класса

ы Стабильная стенокардия

(и+111«

тенокард

■ OJtlJ

I

mi Стенокардия III Ф.К.

щ

I

5(1,07

Стенокардия III Ф.К. Д артериальной гипе^

в сочетании с тонией

I

54

Стенокардия III Ф.К.

I

51,7 3

Стенокардия II Ф.К

fPiiPP..,,

тМмкщ

Контрольная группа

I

54

р<0,05

84

р<0,05

84

р<0,01

шшЩШ

ммршмша

59,35

67,3

2

-f-г

0 20 40 60 80

Рисунок 6. Сравнительная характеристика глобальной сократительной способности миокарда левого желудочка у больных:

1).стенокардией II, III Ф.К.;

2). Ill Ф.К. с артериальной гипертонией и без таковой;

3). стабильной и нестабильной стенокардией.

фикации сопровождается достоверным параллельным снижением уровня KP, скоростных детерминант электрической активности сердца, ФВ и увеличением ИММЛЖ.

Исследование электрической активности сердца. В контрольной группе (рисунок 5.) среднее значение скорости активации желудочков сердца (САЖС) было равно 0,465±0,004. В группе больных стенокардией напряжения II и III Ф.К., соответственно: 0,422±0,018 и 0,385±0,008, что статистически достоверно (р<0,05) ниже, чем у исследуемых контрольной группы. Среднее значение САЖС у больных стенокардией напряжения II Ф.К. достоверно (р<0,05) больше аналогичного показателя больных стенокардией напряжения III Ф.К. В группе больных стенокардией напряжения III Ф.К. в сочетании с АГ среднее значение САЖС составило 0,353±0,009. Среднее значение САЖС у больных стенокардией напряжения III Ф.К. в сочетании с АГ статистически достоверно (р<0,05) меньше аналогичного показателя больных стенокардией напряжения III Ф.К.

В целом по группе больных стабильной и нестабильной стенокардией IIB класса среднее значение САЖС составило, соответственно: 0,394±0,008 и 0,329±0,006, что достоверно (р<0,01) ниже, чем у исследуемых контрольной группы. Среднее значение САЖС у больных стабильной стенокардией оказалось статистически достоверно больше (р<0,01), чем у больных с нестабильной стенокардией.

Корреляционный анализ показал, что скоростные детерминанты электрической активности сердца у больных с нестабильной стенокардией и стабильной II и III Ф.К. в сочетании с АГ и без таковой находятся в прямой взаимосвязи с KP, соответственно: (г =0,2774; р<0,05), (^=0,6202; р<0,01), (^=0,2995; р<0,05), (гху-0,4409; р<0,01), ФВ, соответственно: (г =0,3412; р<0,05), (г = 0,4333; р<0,05), 0^=0,3423; р<0,05), (г^.3588; р<0,01) и в обратной с ИММЛЖ, соответственно: (гху=-1э,3184; р<0,01), (гху=-0,4940; р<0,05), (^=-0,4146; р<0,01), (^=-0,2395; р<0,05). Корреляционный анализ между локальными скоростными детерминантами ЭАС и сегментарной сократительной способностью миокарда ЛЖ в группе пациентов с нестабильной стенокардией и стабильной II и III Ф.К. в сочетании с АГ и без таковой выявил прямую взаимосвязь, соответственно: (гху=0,2617; р<0,01), (гху=0,2790; р<0,01), (гху=0,2956; р<0,01), (г =0,2860; р<0,01).

1льнг|я

«стабильная стенокардия II В класс;

1

83,09

1 Стабильная стенокарди я

| (jll+lll Ф.К.)

ш

I III Ф.К.

I

-'ПГ у- V- V 85,08

fcri

s Стенокардия III Ф.К. в сочетании с артериальной гипертонией

1

87,33

_ ti( Стенокардия III Ф.К.

V

р<0,01 9 126,4

Рисунок 7. Сравнительная характеристика индекса массы миокарда левого желудочка у больных:

1). стенокардией II, III Ф.К.;

2). Ill Ф.К. с артериальной гипертонией и без таковой;

3).стабильной и нестабильной стенокардией II В класса.

Исследование глобальной сократительной способности миокарда левого желкудочка (ССМЛЖ). В контрольной группе (рисунок 6.) среднее значение глобальной ССМЛЖ соответствовало 67,3±0,91 %. У больных стенокардией напряжения II и III Ф.К., соответственно: 59,35±1,31% и 54,84±0,89, что достоверно (р<0,01) ниже, чем у исследуемых контрольной группы. Среднее значение глобальной ССМЛЖ у больных стенокардией напряжения II Ф.К. оказалось статистически достоверно больше (р<0,01), чем у больных стенокардией напряжения III Ф.К. В группе больных стенокардией напряжения III Ф.К. в сочетании с АГ среднее значение глобальной ССМЛЖ составило 51,73+0,7%. ССМЛЖ у больных стенокардией напряжения III Ф.К. в сочетании с АГ оказалось статистически достоверно меньше (р<0,05), чем у больных стенокардией напряжения III Ф.К.

В целом по группе больных стабильной и нестабильной стенокардией IIB класса среднее значение глобальной ССМЛЖ составило, соответственно: 56,07±0,77 % и 53,29 ±0,99 %, что статистически достоверно (р<0,01) ниже, чем у исследуемых контрольной группы. Среднее значение глобальной ССМЛЖ у больных стабильной стенокардией оказалось достоверно больше (р<0,05), чем у больных с нестабильной стенокардией IIB класса.

Корреляционный анализ показал отсутствие достоверной взаимосвязи ФВ с ИММЛЖ во всех исследуемых группах больных (Р>0,05).

Исследование индекса массы миокарда левого желудочка.

В контрольной группе среднее значение ИММЛЖ (рисунок 7.) составило 71,95±0,78 г/м2. У больных стенокардией напряжения II и III Ф.К., соответственно: 78,96±2,17 г/м2 и 87,38±1,54 г/м2, что достоверно (р<0,01) больше, чем у исследуемых контрольной группы. Средние значения ИММЛЖ у больных стенокардией напряжения III Ф.К. достоверно оказались больше аналогичного показателя больных стенокардией напряжения II Ф.К.

В целом по группе больных стабильной стенокардией и нестабильной стенокардией IIB класса среднее значение ИММЛЖ составило, соответственно: 85,08±1,32 г/м2 и 83,09+2,21 г/м2, что статистически достоверно (р<0,01) больше, чем у исследуемых контрольной группы. Средние значения ИММЛЖ у больных стабильной и нестабильной стенокардией ИВ класса статистически достоверно не отличались друг от друга (р>0,05).

Результаты проведенного исследований показали, что у больных со стабильной стенокардией по мере прогрессирования заболевания и повышения Ф.К. стенокардии имеет место закономерное увеличение среднего значения ИССЛЖ и ММЛЖ, а также одновременное снижение САЖ, ФВ ЛЖ. Указанные наблюдения можно объяснить, вероятно, имеющим место и у обследуемых больных процессом ре-моделирования сердца, констатированным рядом авторов у больных острым инфарктом миокарда как в пораженном, так и в непораженном, отдаленном от зоны ишемии, повреждения и некроза миокарде, так как ремоделирование сердца прежде всего включает прогрессирующее увеличение ММЛЖ, дилатацию полостей, изменение геометрических и функциональных характеристик ЛЖ. Сочетание стенокардии напряжения III Ф.К. с АГ регистрирует максимальную величину ИССЛЖ, ММЛЖ и минимальный процент ФВ. Эти результаты в значительной мере можно объяснить тем, что у больных с АГ ремоделирование ЛЖ рассматривается как адаптивный и не всегда адекватный ответ на перегрузку давлением или объемом.

Сопоставление полученных результатов позволяет сделать следующее заключение: изменение геометрических характеристик ЛЖ в сторону сферификации у больных стенокардией и ассоциированное с этим увеличение ИММЛЖ и снижение глобальной ССМЛЖ является ответом на рецидивирующую ишемию и представляет собой адаптационный процесс, тесно взаимосвязанный с электро-физиологичес-кими свойствами миокарда. Это лишний раз подтверждает результаты проведенных ранее исследований, что детерминанты ЭАС у больных ИБС являются высокочувствительными маркерами, отражающими широкий диапазон стрессорных повреждений клеточных мембран миокардиоцитов. Приведенные факты делают возможным использовать скоростные детерминанты ЭАС в качестве маркеров, позволяющих оценивать не только степень структурных изменений миокардиоцитов, но и выраженность происходящих процессов ремоделирова-ния ЛЖ у больных ИБС в динамике. Изменение геометрических характеристик ЛЖ в сторону сферичности и увеличение индекса ММЛЖ у больных ИБС не является исключительной прерогативой, сопутствующей АГ, как это считалось раньше. Наличие высокого миокардиаль-ного стресса в непораженном рецидивирущей ишемией участке миокарда служит стимулом к развитию гипертрофии миокарда и ремоде-лированию ЛЖ. Гипертрофия непораженной сердечной мышцы является ранним физиологическим ответом на повреждение миокарда.

Таблица 7

Классификация ремоделирования сердца у больных хронической формой ишемической

болезни сердца

Стадия ремоделирования Детермннантыремоделирования левого желудочка

Индекс систолической сферичности левого желудочка Индекс массы миокарда левого желудочка Кор онар ный резф в Суммарное поражение коронарного русла % Фракция выброса левого желудочка % Скорость активащш желудочков сердца

Ватты Двойное пронзве-дение

О стадия 3),58 <72 >110 >286 0,00 >67 >0,47

I стадия >0,58:3),б >72<79 >84<110 >249<28б >0,00554 >59<б7 >0,42«М7

II стадия >0,6:3,7 >79^37 >55<85 >184<249 >65:34 >55<59 >0,38<0у4

III стадия >0,703],8 >87^25 ^4б<55 =5170 <184 >85^109 >52<55 ^0,35<0,39

IV стадия >0,80 >125 <46 <170 >110 <51,7 <0,35

Обобщая полученные нами данные, можно предположить, что первичным субстратом нарушения функции ЛЖ являются морфологические изменения сердечных структурных образований - миокар-диоцитов, а впоследствии и электро-физиологических свойств миокарда, затем регистрируются геометрические изменения: сферифика-циия и компенсаторная гипертрофия, при условии сохранения после эпизодов рецидивирующей ишемии коронарного кровотока, и в конечном итоге - нарушения глобальной сократительной функции ЛЖ. Полученные результаты исследования подтверждают концепцию, представленную Э.Г. Волковой (1989) о едином универсальном механизме развития хронических неинфекционных заболеваний, которые с точки зрения современных представлений о патогенезе стенокардии, электрофизиологической сущности скоростных характеристик ЭАС находят логическое объяснение У здоровых лиц величина скорости ЭАС характеризуется первоначально высоким уровнем. И наше исследование подтвердило этот факт: максимально высокий уровень скоростных детерминант ЭАС был зафиксирован именно в контрольной группе.

Для практической оценки выраженности процесса ремоделиро-вания сердца у больных стенокардией, по результатам проведенного иследования, нами предложена классификация, которая выделяет IV стадии ремоделирования: от 0 до IV (таблица 7.).

Каждая стадия определена строго выделенным диапазоном средних значений исследуемых детерминант ремоделирования сердца и представлена ИССЛЖ, ИММЛЖ, КР, процентом СПАС, ФВ, скоростью ЭАС. Любой индивидуально взятый показатель несет в себе определенную часть информации об имеющих место у больного стенокардией процессах ремоделирования сердца, чем больше значений выделенных детерминант, тем достовернее конечный результат - стадия ремоделирования сердца.

Не исключено, что в комплекс структурно-функциональных изменений ЛЖ, формирующих понятие "ремоделирование сердца", задействованы и другие факторы, не вошедшие в комплекс нашего исследования. Несомненно, что важная роль в определении дисфункции ЛЖ принадлежит также нарушению диастолических свойств ЛЖ, а также ремоделированию периферических сосудов и нейрогумораль-ной активации, изучение которых не входило в рамки нашего исследования.

Выводы

1. Коронарный резерв ассоциирован с функциональным классом стабильной стенокардии и находится в обратной корреляционной взаимосвязи с индексом массы миокарда левого желудочка в группе больных с нестабильной и стабильной стенокардии II и III Ф.К. в сочетании с артериальной гипертонией. Между коронарным резервом больных нестабильной и стабильной стенокардией III Ф.К. в сочетании с артериальной гипертонией и фракцией выброса выявлена прямая корреляционная связь.

2. Процент суммарного поражения коронарных артерий ассоциирован с функциональным классом стабильной стенокардии и находится в прямой корреляционной взаимосвязи во всех группах больных с индексом систолической сферичности левого желудочка, в обратной - со скоростью активации желудочков сердца и коронарным резервом.

3. Процент суммарного поражения коронарных артерий является самостоятельным фактором, который определяет геометрические характеристики и выраженность расстройств систолической эллип-тификации левого желудочка. Рост процента суммарного поражения коронарных артерий сопровождается достоверным увеличением процессов ремоделирования сердца при всех формах стенокардии.

4. Индекс конечной систолической сферичности левого желудочка ассоциирован с функциональным классом стабильной стенокардии и находится в обратной корреляционной взаимосвязи во всех группах больных со скоростными детерминантами электрической активности сердца, коронарным резервом, фракцией выброса и в прямой с индексом массы миокарда левого желудочка.

5. Скорость электрической активности сердца ассоциирована с функциональным классом стабильной стенокардии и находятся в прямой корреляционной взаимосвязи во всех группах больных с коронарным резервом, фракцией выброса, и в обратной - с индексом массы миокарда левого желудочка.

6. Глобальная сократительная способность миокарда и индекс массы миокарда левого желудочка больных стабильной стенокардией ассоциированы с функциональным классом: по мере прогрес-сирования заболевания отмечается достоверное снижение фракции выброса и увеличение индекса массы миокарда левого желудочка.

7. Локальные скоростные детерминанты электрической активности сердца и сегментарная сократительная способность миокарда левого желудочка во всех группах больных находятся в прямой корреляционной взаимосвязи.

8. Сравнительный анализ степени выраженности процессов ремоде-лирования сердца показал, что нестабильное течение стенокардии сопровождается более выраженными нарушениями геометрии сердца, чем стабильное, так индекс систолической сферичности левого желудочка больных нестабильной стенокардией (0,712±0,02) достоверно превышал аналогичный показатель пациентов страдающих стенокардией II (0,712±0,03); р<0,01) и III Ф.К. (0,701±0,02; р>0,05), однако в последнем случае результат оказался не достоверным.

9. Сопутствующая артериальная гипертония у лиц со стабильной стенокардией вносит существенный, достоверный вклад в увеличение процента суммарного поражения коронарных артерий, индекса систолической сферичности, массы миокарда левого желудочка, снижения скоростных детерминант электрической активности сердца, коронарного резерва и фракции выброса, что объективно увеличивает интегральный риск ускоренного развития ише-мической болезни сердца и более выраженного процесса ремоде-лирования сердца.

10. Процесс ремоделирования сердца у больных с различными вариантами клинического течения стенокардии характеризуется комплексом типовых однонаправленных реакций, протекающих стадийно, уровень которых определен коронарным резервом, процентом суммарного поражения коронарных артерий, формой заболевания, а выраженность ремоделирования - исходной элект-рогенностью миокарда и сопутствующей артериальной гипертонией.

11. Наиболее значимыми и ранними критериями ремоделирования сердца являются: уровень коронарного резерва, процент суммарного поражения коронарных артерий, скоростные детерминанты электрической активности сердца, индекс конечной систолической сферичности и индекс массы миокарда левого желудочка.

Практические рекомендации

Рекомендуется использовать индекс конечной систолической сферичности левого желудочка в качестве информативного и объектив-

ного метода оценки геометрических характеристик левого желудочка.

Процент суммарного поражения коронарного русла, индекс систолической сферичности, индекс массы миокарда левого желудочка и скорость электрической активности сердца рекомендуется использовать в качестве маркеров ремоделирования сердца.

Локальные детерминанты электрической активности сердца позволяют неинвазивно оценивать сегментарную сократительную способность миокарда и проводить мониторинг.

Рекомендуется использовать классификацию ремоделирования сердца для объективной оценки стадии процесса у больных стенокардией.

Список печатных работ по теме диссертации.

1. О роли коронарной перфузии в оценке показатели толерантности к физической нагрузке у больных ИБС //Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии: Материалы междунар. науч. конф.

- Архангельск, 1996. -С. 21. (Соавт.: - A.A. Фокин., В.Н. Антонов).

2. Ассоциативные изменения скоростных параметров электрической активности сердца и глобальной сократимости миокарда при ишемии индуцированной добутаминовой стресс-пробой //Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: Материалы науч.-практ. конф. каф. терапии, фун-кцион. диагностики и профилакт. медицины Урал, ин-та усоверш. врачей. -Челябинск, 1996. -С. 39 - 40. (Соавт.: - Э.Г. Волкова., В.Н. Антонов).

3. Роль стресс-эхокардиографии в оценке функционального состояния миокарда у больных ИБС перед аортокоронарным шунтированием и чрескожной транслюминальной ангиопластикой: Материалы III Всесоюз. Съезда сердеч.-сосуд. хирургов //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. -№ 6.-С. 233 - 234. (Соавт.:

- A.A. Фокин., В.Н. Антонов).

4. Клиническое значение степени суммарного поражения русла венечных артерий в определении тяжести хронической сердечной недостаточности у больных ИБС //Современные технологии и проблемы последипломной подготовки специалистов здравоохранения: Материалы межинститут, науч.-практ. и учеб-метод, конф.

Урала. -Челябинск, 1996. -С. 31 - 32. (Соавт.: - Э.Г. Волкова., A.A. Фокин., В.Н. Антонов).

5. Влияние коронарной перфузии на показатели толерантности к физической нагрузке у больных ИБС //Современные технологии и проблемы последипломной подготовки специалистов здравоохранения: Материалы межинституг. науч.-практ. и учеб.-метод, конф. Урала. -Челябинск, 1996. -С. 32 - 34. (Соавт.: - Э.Г. Волкова.,

A.A. Фокин., В.Н. Антонов).

6. Современная клинико-функциональная оценка коронарного и ге-модинамического резерва и медикаментозная коррекция ИБС у больных в период оперативного лечения патологии ветвей дуги аорты //Современные технологии и проблемы последипломной подготовки специалистов здравоохранения: Материалы межинститут. науч.-практ. и учеб.-метод. конф. Урала. -Челябинск, 1996. -С. 34 - 35. (Соавт.: - A.A. Фокин., В.Н. Антонов).

7. Оценка суммарного поражения русла коронарных артерий в определении тяжести хронической сердечной недостаточности // Материалы I конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. -М., 1997. -С. 35. (Соавт.: - В.Н. Антонов., C.B. Королев., A.A. Фокин).

8. Коронарный кровоток, скоростные детерминанты электрической активности сердца и сократительная способность миокарда у больных стенокардией при добутаминовой стресс-эхокардиографии // Материалы I конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - М., 1997. -С. 93. (Соавт.: - В.Н. Антонов., Д.А. Дмитриев., Э.Г. Волкова).

9. Использование показателей степени суммарного поражения коронарного русла в оценке коронарного резерва у больных стенокардией //Материалы I конференции Челябинского общества сердечно-сосудистых хирургов. - Челябинск, 1997. -С. 13. (Соавт.: -

B.Н. Антонов., Э.Г. Волкова., A.A. Фокин).

10. Взаимосвязь степени суммарного поражения коронарного русла и показателей электрической активности миокарда у больных стенокардией //Материалы I конференции Челябинского общества сердечно-сосудистых хирургов. -Челябинск, 1997. -С. 14. (Соавт.: - В.Н. Антонов., Э.Г. Волкова., A.A. Фокин).

11. Возможность использования добутаминовой стресс-эхокардиографии в оценке функционального состояния миокарда у больных ИБС перед оперативным лечением //Материалы I конференции

Челябинского общества сердечно-сосудистых хирургов. -Челябинск, 1997. -С. 15. (Соавт.: - В.Н. Антонов., Э.Г. Волкова., A.A. Фокин).

12. Интегральная оценка суммарного поражения коронарного русла и показателей сократительной способности миокарда у больных стенокардией //Материалы I конференции Челябинского общества сердечно-сосудистых хирургов. -Челябинск, 1997. -С. 16. (Соавт.:

- В.Н. Антонов., Э.Г. Волкова., A.A. Фокин).

13. Адаптивные изменения электрической активности сердца при коронарной недостаточности //Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. М.В. Бургсдорфа. -Челябинск, 1997. -С. 32. (Соавт.: - А.И. Кузин., Л.А. Габбасова., М.А. Дружков., Д.И. Алехин).

14. Оценка коронарной недостаточности у больных ИБС на основании комплексного анализа скоростных детерминант электрической активности сердца, состояния коронарного резерва, сократительной способности миокарда и степени суммарного поражения коронарного русла //Новые технологии профилактики и лечения в клинике внутренних болезней: Материалы науч.-практ. конф. каф. терапии, функцион. диагностики и профилакт. медицины Урал. гос. мед. акад. дополн. образования. -Челябинск, 1997,-Вып. 2. -С. 68

- 70. (Соавт.: - В.Н. Антонов).

15. Исследование ассоциативных взаимосвязей суммарного поражения коронарного русла и показателей электрической и сократительной функции сердца у больных стенокардией //Рос. кардиол. журн. -1997. -№ 1. -С. 68 - 70. (Соавт.: - Э.Г. Волкова., В.Н. Антонов, С.Ю. Левашов).

16. Состояние сократительной способности миокарда у больных с различными вариантами течения стенокардии //Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: Материалы науч.-практ. конф. каф. терапии, функцион. диагностики и профилакт. медицины Урал. гос. мед. акад. дополн. образования. -Челябинск, 1998. -С. 48. (Соавт.: - В.Н. Антонов., Э.Г. Волкова., Н.И. Ломова., В.М. Паньков., А.Л. Зырянов).

17. Состояние коронарного резерва у больных ИБС с различной степенью суммарного поражения коронарного русла //Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: Материалы науч.-практ. конф. каф. терапии, функцион. диагностики и профилакт. медицины Урал. гос.мед. акад.

дополн. образования. -Челябинск, 1998. -С. 49. (Соавт.: - В.Н. Антонов., Э.Г. Волкова., A.A. Фокин., Н.И. Ломова., В.М. Пань-ков., А.Л. Зырянов).

18. Клинико функциональная оценка коронарного кровообращения у больных с различными клиническими формами ИБС //Иероглиф. -1999,-Вып. 5. -С. 13 - 16. (Соавт.: - В.Н. Антонов., A.A. Фокин., Э.Г. Волкова., Н.И. Ломова., В.М. Паньков., А.Л. Зырянов., С.Б. Попов).

19. Влияние артериальной гипертонии на процесс ремоделирования левого желудочка у больных стенокардией III функционального класса. //Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: Материалы первой Урал, науч,-практ. конф. под эгидой Урал. гос. мед.акад.дополн. образования. -Челябинск, 1999. -С. 166 - 168. (Соавт.: - В.Н. Антонов., Э.Г. Волкова., A.A. Фокин., С.Б. Попов., Г.Д. Красавина., В.М. Паньков., А.Л. Зырянов., Н.И. Ломова).

20. Суммарное поражение артерий сердца и состояние коронарного резерва у больных ИБС //Прогрессивные технологии в медицине: Материалы II междунар. науч.-практ. конф. -Пенза, 1999. -С. 93 -94. (Соавт.: - В.Н. Антонов, Э.Г. Волкова., A.A. Фокин., Г.Д. Красавина., С.Б. Попов., В.М. Паньков., Н.И. Ломова).

21. Роль артериальной гипертонии в ремоделировании левого желудочка у больных стенокардией III функционального класса. //Прогрессивные технологии в медицине: Материалы II междунар. науч.-практ. конф. -Пенза, 1999. -С. 94 - 95. (Соавт.: - В.Н. Антонов., Э.Г. Волкова., A.A. Фокин., С.Б. Попов., Г.Д. Красавина., В.М. Паньков.).

22. Роль суммарного поражения артерий сердца и артериальной гипертонии в процессе ремоделирования левого желудочка у больных стенокардией III функционального класса. //Материалы V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -М., 1999. -С. 66. (Соавт.: - A.A. Фокин., В.Н. Антонов., Э.Г. Волкова.).

23. Сравнительное исследование степени суммарного поражения коронарного русла и глобальной сократительной способности миокарда у больных ИБС: Материалы VI Всерос. съезда кардиологов //Рос. кардиол. журн. - 1999.-№ 4. - приложение.- С. 41 - 42.. (Соавт.: - Э.Г. Волкова., В.Н. Антонов).

24. Клинико-функциональные взаимосвязи коронарного резерва, индекса систолической сферичности левого желудочка, скорости

активации желудочков сердца, коронарного кровообращения, сократительной способности миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка у больных нестабильной и стабильной стенокардией //Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: Материалы второй Урал, науч,-практ. конф. под эгидой Урал.гос. мед.акад.дополн.образования. -Челябинск, 2000. -С. 94 - 96. (Соавт.: - Э.Г. Волкова., В.Н. Антонов).

25. Исследование ассоциативных связей между индексом систолической сферичности левого желудочка, скоростью активации желудочков сердца, коронарным резервом, сократительной способностью миокарда левого желудочка и индексом массы миокарда левого желудочка у больных нестабильной стенокардией ПВ класса и стенокардией напряжения II, III Ф.К. в сочетании с артериальной гипертонией и без таковой //Сборник научных трудов по современной клинической медицине, посвященный десятилетию кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом медицины катастроф УГМАДО. -Челябинск, 2000. -С. 41 - 42. (Соавт.: - Э.Г. Волкова., А. А. Фокин).

26. Исследование систолической сферичности левого желудочка у больных нестабильной стенокардией ИВ класса и стенокардией напряжения II, III Ф.К. в сочетании с артериальной гипертонией и без таковой //Сборник научных трудов по современной клинической медицине, посвященный десятилетию кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом медицины катастроф УГМАДО. -Челябинск, 2000. -С. 43 - 44. (Соавт.: - Э.Г. Волкова., А. А. Фокин).

27. Роль ремоделирования левого желудочка у больных ИБС в патогенезе желудочковой экстрасистолии //Тезисы докладов VI медицинской специализированной выставки "Урал-Медика, 2000",-Челябинск, 2000. -С. 5. (Соавт.: - Э.Г. Волкова).

28. Динамика показателей глобальной и локальной сократимости миокарда, скоростных детерминант электрической активности сердца при проведении больным ИБС добутаминовой стресс-эхокар-диографической пробы //Сборник научно-практических работ. -Снежинск, 2000. -С. 40-41. (Соавт.: - В. Н. Антонов., Э.Г. Волкова., А. А. Фокин., Н.И. Ломова).

29. Изменение степени суммарного поражения коронарного русла по данным коронароангиографии у больных с различным течением

стенокардии //Сборник научно-практических работ. -Снежинск, 2000, -С. 41 - 44. (Соавт.: - В. Н. Антонов., Э.Г. Волкова., А. А. Фокин).

30. Динамика изменения степени коронарного резерва в зависимости от клинической формы стенокардии //Сборник научно-практических работ. -Снежинск, 2000. -С. 44 - 45. (Соавт.: - В. Н. Антонов., Э.Г. Волкова., А. А. Фокин., Н.И. Ломова).

31. Динамическая оценка глобальной систолической функции миокарда левого желудочка у больных стабильной стенокардией по данным рентгеноконтрастной вентрикулографии //Объединим усилия за здоровое сердце: Материалы конф. кардиологов Урала. -Челябинск, 2001.-С. 18 - 19. (Соавт.: - Э.Г. Волкова., В. Н. Антонов).

32. Сравнительная характеристика суммарного поражения русла венечных артерий сердца у больных стенокардией напряжения II, III функционального класса в сочетании с артериальной гипертонией и без таковой по данным рентгеноконтрастной коронароан-гиографии. //Объединим усилия за здоровое сердце: Материалы конф. кардиологов Урала. -Челябинск, 2001.-С. 19 - 20. (Соавт.: -Э.Г. Волкова., В. Н. Антонов).

33. Ремоделирование миокарда левого желудочка у больных стабильной стенокардией по данным сопоставления вентрикулографии и эхокардиографии //От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности: Материалы Рос. конф. кардиологов.-М., 2001.-С. 9.

34. Клинико-функциональные взаимосвязи ремоделирования левого желудочка и суммарного поражения коронарных артерий сердца у больных стенокардией. //Терапевт, арх. (принято к печати). (Соавт.: - Э.Г. Волкова., С.Ю. Левашов).

3 5. Ранняя диагностика и прогнозирование ишемической болезни сер-дца:Метод. рекомендации / М-во здравоохранения РФ. -Челябинск, 2002. -36 с. (Соавт. - Э.Г. Волкова., С.Ю. Левашов).

ДМИТРИЕВ Вячеслав Леонидович

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ОСОБЕННОСТИ ЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ (клинико-функциоиальиое и инвазивное исследование)

14.00.06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь - 2002 г.

Набрано и отпечатано в издательстве "Челябинская государственная медицинская академия". Лицензия № 01906. Подписано в печать 28.01.02. Объем 2 п.л. Формат 64X84. Гарнитура "Times New Roman суг". Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.