Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Общие закономерности нарушений микроциркуляции и их коррекция при тяжелой черепно-мозговой травме

□□3491453

На правах рукописи

ВЕРЕИН МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 4 ФЕВ 2010

Москва-2010

003491453

Работа выполнена в Филиале Учреждения Российской Академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН» и ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ МЗ и СР РФ»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Чурляев Юрий Алексеевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Козлов Игорь Александрович Доктор медицинских наук Васильев Владимир Юрьевич

Ведущая организация:

ФГУ «Главный Военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко МО РФ»

Защита состоится « »_ 2010 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, Россия, Москва, ул. Петровка, д. 25, кор. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Решетняк В.И.

Актуальность проблемы

Тяжесть больных с тяжелой черепно-мозговой травмой определяется не только изменениями со стороны центральной гемодинамики, но и состоянием микрогемоцир-куляции [Коновалов А.Н., 1998; Равуссин П., 1999; Мороз В.В., 2006; Щеголев A.B., 2009]. Важнейшим патогенетическим звеном повреждения мозга после травмы являются вторичные нарушения микроциркуляции. Тем не менее, механизмы регуляции макро- и микроциркуляции тесно связаны друг с другом [Козлов В.И., 2001, Белкин A.A., 2006; Щеголев A.B., 2006].

Регуляция тонуса микрососудов осуществляется, в том числе, и головным мозгом - так называемая, нейрогенная регуляция. Капилляры - это ключевое обменное звено микрогемоциркуляторного русла, в связи, с чем количественная оценка капиллярной гемодинамики принципиально важна [Козлов В.И., 2001; Багненко С.Ф., 2003; Крупат-кин А.И., 2005; Rosner M.J., 1990]. Микроциркуляторная система обычно реагирует на воздействие патогенетического фактора как единое целое, выраженность процессов может быть неодинаковой в различных органах и тканях, но носит однонаправленный характер [Козлов В.И., 2001; Крупаткин А.И., 2005].

Известно, что в развитии вторичных экстракраниальных повреждений головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме легочные осложнения занимают ведущее место, а высокая их частота объясняется своеобразием морфологии и функций головного мозга [Чурляев 10. А., 2003; Wisnerd Н., 1989; Struchen М.А., 2001; Vitaz Т., 2001]. Из легочных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме наиболее часто встречается острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром [Мороз В.В., 2006; Чурляев Ю.А., 2008, 2009]. Причины развития острого повреждения легких разнообразны, но в первую очередь, это избыточное напряжение и повреждение недыхательных функций легких [Рябов Г.А, 1998, Зильбер А.П., 2007].

В настоящее время, с помощью метода транспульмональной термодилюции, стало возможным определение некардиогенного отека легких по изменению индекса внесосу-дистой воды легких, который является единственным показателем, широко используемым в клинике, характеризующим количественное содержание внесосудистой жидкости в легких [Киров М.Ю., 2003; Голубев A.M., 2007, 2008; Мороз В.В., 2007, 2009].

Основной задачей интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы в настоящее время является профилактика и устранение причин, ведущих к вторичному по-

вреждению головного мозга, в первую очередь, это мероприятия, направленные на достижение и поддержание адекватной перфузии головного мозга [Рябов Г.А., 1988; Ра-вуссин П., 1999; Башкиров М.В., 1999; Астахов A.A., 2001; Алексеева Г.В., 2002; Коновалов А.Н., 2002; Бобринская И.Г., 2002; Мороз В.В., 2006; Щеголов A.B., 2009; Chesnut R.M., 1993; FakhryS., 2004]. В литературе имеются данные о состоянии центральной и церебральной гемодинамики у пациентов с внутричерепной гипертензией различной природы, высказывается гипотеза об определяющем влиянии ВЧД на состояние центральной и церебральной гемодинамики [Мороз В.В., 2006; Белкин A.A., 2006; Щеголев A.B., 2009].

Широко используемые в клинической диагностике нарушений микроциркуляции методы биомикроскопии сосудов конъюнктивы, капилляроскопии обладают рядом недостатков, к которым относятся жёсткие стационарные условия исследований и визуальная, качественная оценка полученных изменений. Метод допплеровской флоуметрии позволяет мониторировать изменения капиллярного кровотока в различных участках тела. В настоящее время этот метод стал значительно чаще использоваться в клинической практике [Козлов В.И., 2001; Багненко С.Ф., 2003; Крупаткин А.И., 2005]. Вместе с тем исследование микроциркуляции в экстренной медицине, в частности при черепно-мозговой травме, пока не получило широкого распространения. Поэтому изучение состояния микроциркуляции и последующая коррекция выявленных нарушений в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы является актуальным.

Все вышеизложенное послужило основой для формулирования цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения тяжелой черепно-мозговой травмы путем изучения функционального состояния микроциркуляции и оптимизации комплекса интенсивного лечения выявленных нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить общие закономерности нарушений микроциркуляции при тяжелой черепно-мозговой травме

2. Определить взаимоотношения между состоянием микроциркуляции и внутричерепного давления при тяжелой черепно-мозговой травме.

3. Оценить состояние микроциркуляции при тяжелой черепно-мозговой травме, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом.

4. Оптимизировать комплекс дифференцированной интенсивной терапии для коррекции выявленных нарушений при тяжелой черепно-мозговой травме.

Научная новизна

Впервые изучены методом лазерной допплеровской флоуметрии изменения микроциркуляции в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Установлено, что при тяжелой черепно-мозговой травме нарушаются преимущественно центральные механизмы регуляции тканевого кровотока. Впервые доказана взаимосвязь между амплитудой низкочастотных колебаний (центральная регуляция) и внутричерепным давлением, что позволяет в определенной степени судить о его динамике.

Впервые установлено, что при развитии острого респираторного дистресс-синдрома (в соответствии с современной классификацией (Мороз В.В., Голубев A.M.)) при тяжелой черепно-мозговой травме снижение дыхательной регуляции (амплитуды высокочастотных колебаний) опережает снижение индекса оксигенации на 12-24 часа, что позволяет проводить более раннюю его диагностику и начинать своевременную интенсивную терапию.

Показано, что применение перфторана в комплексе интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы улучшает все составляющие микроциркуляции.

Практическая значимость

Метод лазерной доплеровской флоуметрии позволяет в режиме мониторирования оценить состояние микрогемоперфузии, а также нарушения ее регуляции.

Выявлены характерные изменения в системе микроциркуляции у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой и их взаимосвязь с внутричерепным давлением. При снижении центральной регуляции тканевого кровотока (низкочастотные колебания) ниже 0,3 Гц можно косвенно судить о нарастании внутричерепной гипертензии.

Снижение дыхательной регуляции тканевого кровотока (высокочастотные колебания) ниже 0,04 Гц указывает на развитие острого повреждения легких при тяжелой черепно-мозговой травме.

Эффективной мерой коррекции нарушений микроциркуляции является использование в комплексе интенсивной терапии перфторана в дозировке 3-5 мл/кг, что позволяет уменьшить количество легочных осложнений на 3,6%, а летальность на 10,2%.

Положения, выносимые на защиту

1. При тяжелой черепно-мозговой травме исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии позволяет не только качественно, но и количественно оценивать изменения в системе тканевого кровотока.

2. Снижение амплитуды низкочастотных колебаний (центральная регуляция) позволяет в определенной степени судить о динамике внутричерепного давления.

3. При тяжелой черепно-мозговой травме снижение дыхательной регуляции микроциркуляции (высокочастотные колебания) указывает на развитие острого повреждения легких.

4. Использование перфторана в дозировке 3-5 мл/кг в составе комплексной интенсивной терапии черепно-мозговой травмы является эффективным способом коррекции нарушений регуляции тканевого кровообращения.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в экспериментальной и клинической реаниматологии» 02.12.2008 (г. Москва), на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященного 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского 20.03 2009 (г. Москва), на 16-ом Конгрессе Словацких анестезиологов с международным участием 21.05.2009 (г. Пиештяиы, Словакия), на Шестом Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» 26.06.2009 (г.Иркутск), на научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» 02.12.2009 (г. Москва), Ученом сонете хирургического факультета ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ МЗ и СР 24.11.2009 (г. Новокузнецк). Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Внедрение результатов диссертации

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ МЗ и СР, а также в лечебном процессе отделения реанимации сочетанной и комбинированной шахтной травмы и нейрореани-мации филиала Учреждения Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательском институте общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН (г. Новокузнецк), отделения нейрореанимации МЛПУ «Городская клиническая больница

№29 - медсанчасть ОЛО «ЗСМК» (г. Новокузнецк), отделения реанимации и интенсивной терапии №1 МЛПУ «Городская клиническая больница №1» (г. Новокузнецк).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 15 таблицами и 14 рисунками.

Библиография включает 148 источников (97 на русском и 51 на иностранных языках).

Весь материал, представленный в диссертации, получен и проанализирован автором лично.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Больные с ТЧМТ находились на лечении в отделении нейрореанимации филиала ГУ НИИ обшей реаниматологии клинической больницы № 29 г. Новокузнецка в период с 2006 по 2009 год. Исследования проведены у 95 пострадавших с ТЧМТ в 1, 2, 3 и 7 сутки посттравматического периода, 64 из которых составили основную группу и 31 больных - группу вмешательств, у которых в комплекс лечения включался перфторан в дозировке 3-5 мл/кг. Пострадавшие основной группы по исходу ТЧМТ были разделены на группу с неблагоприятным (летальным) исходом и благоприятным. Критериями включения больных в исследование являлись: наличие изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы (8 и менее баллов по ШКГ), отсутствие тяжелых сопутствующих хронических заболеваний. В контрольную группу (27 человек) вошли соматически здоровые добровольцы.

Таблица 1

Распределение больных основной группы и группы вмешательства по возрасту и полу

Основная группа Группа вмешательства

Возраст, лет Мужчины Женщины Мужчины Женщины

Лбе. % Абс. % Абс. % Абс. %

15-29 20 31,3 3 4,6 5 16,7 2 6,4

29-49 31 48,5 3 4,6 17 54,4 3 9,7

49-60 6 9,4 1 1,4 4 12,8 - -

Итого 57 89,2 7 10,8 26 83,9 5 16,1

У 72% (68) пострадавших была закрытая ТЧМТ, а у 28% (27) - открытая. Распределение пострадавших с ТЧМТ основной группы и группы вмешательства по возрасту и полу дано в таблице 1.

В приведенной таблице обращает на себя внимание большой удельный вес среди пострадавших обеих групп лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Средний возраст составил 33,6 + 1,3 года. Все пострадавшие поступали в первые сутки после травмы.

Тяжесть травмы оценивалась в соответствии с «Классификацией черепно-мозговой травмы» [Коновалов А.Н., 1998], на основании клинико-неврологического статуса, рентгенологических, нейрофизиологических исследований.

Для оценки состояния сознания использовали принятую в России классификацию [Коновалов А.Н., 1998], а также шкалу комы Глазго ■— ШКГ [Teasdale Р., Jennett В., 1974].

Наиболее часто встречались сдавления головного мозга внутричерепными гематомами (эпи, субдуральными и внутримозгозыми) в сочетании с ушибом III и (или) IV видов (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных основной группы и группы вмешательства по характеру повреждения головного мозга

Характер повреждений головного мозга Основная группа Группа вмешательства

Абс. % Абс. %

Ушибы головного мозга тяжелой степени 9 14,4 6 19,2

Сдавление головного мозга внутричерепными гематомами (эпи-, субдуральными и внугримо'зговыми) в сочетании с ушибами III вида 44 70,4 19 61,6

Сдавление головного мозга внутричерепными (эпи-, субдуральными) в сочетании с ушибами I и II видов 11 15,2 6 19,2

Итого j 64 100 31 100

Диагноз ОРДС и пневмонии на его фоне ставился на основании клинических, рентгенологических, биохимических методов исследования, а также на основании анализа транспульмональной термодилюции.

У 21 пациентов (32,8%) основной группы и у 7 пациентов группы вмешательств (22,6%) был неблагоприятный исход. Непосредственной причиной смерти являлось вклинение в большое затылочное отверстие на фоне увеличения ВЧД выше 30 мм рт. ст. вследствие отека-пабухания головного мозга. Таким образом, группа вмешательства по характеру повреждения головного мозга, степени утраты сознания, возрасту, полу и по тем оперативным вмешательствам, которые выполнялись пострадавшим этой группы, была идентичной основной группе.

Комплексное обследование пострадавших включало оценку общего состояния, степень утраты сознания, клиническую оценку неврологического статуса, рентгенологические исследования (компьютерная томография головного мозга и рентгенография органов грудной клетки), нейрофизиологические исследования (ССВП, АСВП), исследования газового состава венозной и артериальной крови, определение индекса оксиге-нации, биохимиические исследования крови в противошоковой палате.

Накожную лазерную доплеровскую флоуметрию (ДЦФ) осуществляли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-01) отечественного производства (НПО "ЛАЗМА", РФ) с использованием базового свето водного зонда для чрез-кожных исследований микроциркуляЦии. Исследования проводились на коже наружной нижней трети плеча в положений лежа на спине, при температуре помещения не менее 20 □ С.

Основным показателем, регистрируемым в ходе исследования, был индекс микроциркуляции. Индекс микроциркуляции - это величина, равная произведению величины гематокрита на среднеквадратичес кую величину скорости движения эритроцитов по капиллярному руслу. Показатель Зто среднее квадратичное отклонение (СКО) амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения. Он характеризует флакс - «колеблемость потока эритроцитов» или временную изменчивость микроциркуляции. Чем выше СКО, тем лучше миогенная, нейрогенная и дыхательная модуляция тканевого кровотока. Коэффициент вариации (КВ)- это соотношение между флаксом и средней перфузией в зондируемой области, что даёт представление о вкладе вазомоторного компонента в модуляцйю тканевого кровотока.

Прикладная компьютерная программа позволяла получить следующие показатели индекса микроциркуляции: среднее Арифметическое значение, среднее квадратичное отклонение и коэффициент вариаций. Частотные составляющие, анализированные в

трёх диапазонах (альфа- низкочастотные колебания 2-3 в мин или флаксомоции, HF-высокочастотные колебания 13-30 в мин, CF сердечные флаксомоции- колебания в диапазоне 50- 90 в мин), позволили выявить характер преобладающей регуляции капиллярного кровотока. Анализ амплитудно-частотного спектра позволял получить информацию о механизмах регуляции тканевой перфузии. Низкочастотные колебания (112 колебаний/мин) создаются колебаниями миоцитов стенок артериол и прекапилляр-ных сфинктеров, амплитуда высокочастотных колебаний (15- 50 колебаний/мин) обусловлена периодическими колебаниями давления в венозной части сосудистого русла, что связано с дыхательными экскурсиями [Козлов В.И., 2001; Багненко С.Ф., 2003].

Колебания в диапазоне 50-90 в 1 мин образуются за счёт работы сердечной мышцы. Эти колебания, как правило, синхронизированные с пульсовой волной и формируются за счёт пропульсивного движения крови в систолу. Функцию мышечных клеток артериол и прекапиллярных сфинктеров принято определять как активный компонент микроциркуляции, а пульсовое и венозное давление являются пассивными компонентами. Это позволяет определить, какие механизмы нарушены: центральные или локальные [Козлов В.И., 2001; Багненко С.Ф., 2003].

Мониторинг гемодинамических показателей осуществляли с помощью монитора «PiCCOplus» фирмы «PULSION medical system» (Германия) с определением следующих показателей: индекс глобального конечного диастолического объема (ИГКДО), индекс сократимости левого желудочка (ИСЛЖ), глобальную фракцию изгнания (ГФИ), индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ), индекс проницаемости сосудов легких (ИПСЛ).

Интраоперационно пациентам устанавливался субдуральный/ интрапаренхиматоз-ный датчик внутричерепного давления «Codman» фирмы «Johnson & Johnson» (Великобритания). Мониторинг ВЧД проводился в режиме реального времени, удаление катетера производилось на 7 сутки. Показаниями для исследования центральной гемодинамики и постановки датчика ВЧД являлись: степень утраты сознания по ШКГ ниже 8 баллов, крайне тяжелое состояние, необходимость непрерывного послеоперационного мониторинга ВЧД для диагностики и интенсивной терапии внутричерепной гипертен-зии.

Всем пострадавшим выполнялись следующие оперативные вмешательства: костнопластическая трепанация черепа, декомпрессивная костнопластическая трепанация

черепа, удаление внутричерепных гематом, очагов размозжения, энцефалотомия, пункция и дренирование желудочков мозга.

Консервативное лечение к обеих группах проводилось у пациентов с тяжелым ушибом головного мозга. Общий комплекс; лечения включал в себя общие мероприятия, направленные на искусственное поддержание функции жизненно важных органов и систем организма (дыхание, кровообращение, метаболизма) и специфические, направленные на защиту головного мозга, нормализацию его кровообращения, гематоэнцефали-ческого барьера, метаболизма и ликвороциркуляции, предупреждение и лечение отека-набухания мозга, внутричерепной гипертензии, нейромедиаторных и других нарушений.

Статистический анализ

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета сертифицированных программ «йгарИРас! 1п$1а1», рассчитывали: среднеарифметические величины (М), ошибки средних (т), среднее квадратичное отклонение (6), достоверность оценивали с помощью I - критерия Стьюдента, отличия считали достоверными при р<0,05, для корреляционного анализа применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все пациенты поступали с низкой тканевой перфузией, показатель микроциркуляции (ИМ) в первые сутки был достоверно ниже контрольной группы, а также достоверно отличался в группах (рис. 1).

8,16

5 34

-

.;•.•• -у.-.:,'-.:--

Контрольная Благоприятный Неблагоприятный группа исход исход

Рис. 1 Сравнение показателя микроциркуляции в основной группе в первые сутки.

В группе с благоприятным исходом индекс микроциркуляции, несмотря на исходно низкие значения, возрастал, оставаясь при этом ниже, чем в контрольной группе. Обратная динамика была отмечена в группе с неблагоприятным исходом (табл. 3,4). Уже в первые сутки показатель микроциркуляции регистрировался почти в два раза ни-

же, чем в контрольной группе. И несмотря на проводимую интенсивную терапию, в динамике достоверно снижался.

Таблица 3

Средние величины показателей микроциркуляции у пациентов с благоприятным исходом (М+т)

Показатель/ Исследуемая группа Контрольная группа(п=27) Динамика показателей (М+т)

1 сутки (п=43) 3 сутки (п=43) 5 сутки (п=43) 7 сутки (п=43)

Среднее значение индекса микроциркуляции 8,16+0,12 5,34+0,22 6,03+0,17* 6,48+0,15* 6,88+0,16*

Среднее квадратичное отклонение 0,4910,04 0,31+0,02 0,33+0,01 0,36+0,01* 0,38+0,02*

Коэффициент вариации 5,88+0,16 4,42+0,15 4,67+0,20 5,41+0,28* 5,5+0,22*

Примечание: п- количество больных

*- р<0,05, различия достоверны по сравнению с первыми сутками

В обеих группах СКО в первые сутки регистрировалось ниже, чем в контрольной группе. Отмечено достоверное повышение СКО в группе с благоприятным исходом и снижение его у пострадавших с неблагоприятным исходом в динамике на седьмые сутки.

Таблица 4

Показателей микроциркуляции у пациентов с неблагоприятным исходом в основной

группе (М+т)

Показатель/ Исследуемая группа Контрольная группа (п=27) Динамика показателей (М+т)

1 сутки (п=2П 3 сутки (п=21) 5 сутки (п=21) 7 сутки (п=21)

Среднее значение индекса микроциркуляции 8,16±0,12 4,35+0,14 3,94+0,16* 3,19+0,17* 2,92+0,12*

Среднее квадратичное отклонение 0,49+0,04 0,31+0,01 0,27+0,01* 0,24+0,07* 0,23+0,01*

Коэффициент вариации 5,88+0,16 4,25+0,19 4,16+0,19 3,59+0,26* 3,52+0,21*

Примечание: п- количество больных

*- р<0,05, различия достоверны по сравнению с первыми сутками

Снижение среднего квадратичного отклонения в этой группе указывало на ухудшение миогенной, нейрогенной и дыхательной модуляции тканевого кровотока центрального генеза [Козлов В.И., 2001; Багненко С.Ф.. 2003; Крупаткин А.И., 2005].

В обеих группах коэффициент вариации также в первые сутки был ниже чем в контрольной группе, при этом, не отличаясь между собой. У выживших он возрастал и на седьмые сутки приближался к контрольной группе. При неблагоприятным исходе КВ достоверно снижался по сравнению с первыми сутками. Это можно интерпретировать, как снижение и повышение активности вазомоторного компонента в модуляции тканевого кровотока соответственно группам [Багненко С.Ф., 2003: Крупаткин А.И., 2005].

Это свидетельствовало о том, что пациенты обеих групп поступали исходно с низкими показателями тканевой перфузии и с нарушениями регуляции тканевого кровотока на всех уровнях. В группе с неблагоприятным исходом эти показатели снижались в динамике, следовательно, нарушения микроциркуляции у них прогрессировали.

0,58

Л 1? 0 13

1 " II

LF HF2 CF2

Рис. 2 Амплитудно-частотный спектр в контрольной группе.

Из представленных данных видно (рис. 2), что максимальная амплитуда колебаний в микрососудистом русле приходится на низкочастотный диапазон, в то же время общий вклад высокочастотных колебаний довольно значительный.

У всех пациентов в первые сутки регистрировались более низкие (р<0,05) амплитуды колебаний во всех частотных спектрах по сравнению с контрольной группой. Причем, в группе с благоприятным исходом, в первые сутки, отмечено достоверное снижение низкочастотных колебаний (ЬР) относительно группы с неблагоприятным исходом. Однако, у выживших пациентов отмечено повышение (р<0,05) низкочастотных колебаний в динамике. На седьмые сутки этот показатель уже превышал контрольную группу. При этом высокочастотные колебания не изменялись (табл. 5).

Таблица 5

Амплитудно-частотные характеристики допплерограмм у пострадавших с благоприятным исходом (М+гп)

Исследуемая группа/диапазон частот Динамика показателей основной группы (М+ш)

Контрольная группа (п=27) 1 сутки (ч=43) 3 сутки (п=43) 5 сутки (п=43) 7 сутки (п=43)

а-и 2-4, Гц 0,58+0,01 0,35+0,01 0,45+0,02* 0,55+0,01* 0,64+0,01*

да 2 31-49, Гц 0,12+0,01 0,05+0,01 0,06+0,01 0,07+0,01 0,07+0,01

СР2 100-180, Гц 0,13+0,01 0,04+0,02 0,03+0,01 0,04+0,01 0,05+0,01

Примечание: п- количество больных

*- р50,05, различия достоверны по сравнению с первыми сутками

В группе с неблагоприятным исходом отмечалось снижение амплитуды колебаний во всех частотных спектрах при доминировании низкочастотного спектра(см. Табл.6).

Таблица 6

Амплитудно-частотные характеристики допплерограмм при неблагоприятном исходе

Исследуемая группа/диапазон частот Динамика показателей (М+ш)

Контрольная группа (п=27) 1 сутки (п=21) 3 сутки (п=21) 5 сутки (п=21) 7 сутки (п=21)

а-и7 2-4, Гц 0,58+0,01 0,28+0,02 0,28+0,02* 0,26+0,02* 0,20+0,01*

да 2 31-49, Гц 0,12+0,01 0,04+0,01 0,04+0,01 0,03+0,01 0,04+0,01

СР 2 100-180, Гц 0,13+0,01 0,03+0,02 0,02+0,01 0,02+0,01 0,03+0,02

Примечание: п- количество больных

*- различия достоверны по сравнению с контрольной группой

Из этого следует, что ведущими в нарушении тканевого кровотока являются центральные механизмы, но при этом страдают и локальные. В этой группе можно говорить о значительном повреждении всех механизмов регуляции тканевого кровотока с преобладанием центральных.

В то же время, различия в диапазоне высокочастотных колебаний были не столь значительны, что заставляет думать о вероятной несостоятельности механизмов активной регуляции в системе микроциркуляции.

В первые сутки послеоперационного периода у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой отмечена значительная (р<0,05) разница внутричерепного давления (рис. 3).

40 -|

Зи -

п.

Е 20 ■

=Т

ГГ 1(1 -

£2

о

Благоприятный исход Неблагоприятный исход

Рис. 3 Внутричерепное давление в основной группе в первые сутки.

В последующие сутки у выживших оно приходило к нормальным значениям. В группе с неблагоприятным исходом внутричерепное давление достоверно не изменялось, оставаясь высоким и возрастая к седьмым суткам, (табл. 7).

Таблица 7

Динамика показателей внутричерепного и церебрального перфузионного дав-

лений у пострадавших с летальным исходом (М+т).

Показатели, единицы измерений Динамика показателей (М+т) |

1 сутки (п=21) 3 сутки (п=21) 5 сутки (п=21) 7 сутки (п=21)

ВЧД, мм рт.ст. 36,5+1,! 39,9+1,2* 40,3+1,8* 41+1,7*

ЦПД, мм рт.ст 65,5+1,8 68,5+3,5 66+2,1 64,3+1,2

САД, мм рт.ст. 104,2+6,5 104,9+2,4 106,2+2,2 105,3+2,1

Примечание: п- количество больных

*- р<0,05, различия достоверны по сравнению с первыми сутками

Это было связано с более тяжёлым повреждением головного мозга в группе с летальным исходом, что было подтверждено клинико-неврологическими, рентгенологическими и нейрофизиологическими исследованиями.

Полученная обратная корреляция (г=-0,557 при р<0,05) между ВЧД и низкочастотными колебаниями (LF) свидетельствовала о том, что исходно, при более тяжёлой травме и соответственно более высоком внутричерепном давлении, по тем или иным причинам, страдают в первую очередь центральные механизмы регуляции тканевого кровотока и ауторегуляция сосудов головного мозга.

Согласно классификации острого повреждения легких [В.В.Мороз, А.М.Голубев, 2007] все пациенты были разделены на четыре группы: I группа- пострадавшие без ОРДС, II группа- больные за 12-24 часа до развития ОРДС, III группа- ОРДС I стадии и IV группа- ОРДС II стадии (табл. 8).

В первой группе отмечены низкие показатели тканевой перфузии и её регуляции -значительно снижены индекс микроциркуляции, среднее квадратичное отклонение, а также амплитуда низкочастотных и высокочастотных колебаний. Несмотря на это отсутствовали какие-либо нарушения со стороны центральной гемодинамики, в пределах допустимых физиологических значений находился индекс оксигенации, легочной шунт, индекс проницаемости сосудов легких и индекс внесосудистой воды легких.

Во- второй группе помимо повышения внесосудистой жидкости легких отмечено снижение амплитуды низкочастотных и значительное снижение высокочастотных колебаний (р<0,05), а также достоверное повышение внутричерепного давления.

Достоверно по сравнению с I и И группами возрастал индекс внесосудистой жидкости легких у пациентов третьей группы, что наряду с повышением проницаемости сосудов легких, снижением индекса оксигенации, возрастанием легочного шунта указывало на избыточный выход жидкости в интерстиций и подтверждало развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Вместе с тем, внутричерепное давление регистрировалось достоверно выше. Амплитуда высокочастотных колебаний сохранялась достоверно ниже первой группы, но не изменялась по сравнению со второй группой (табл. 8).

Проведенные исследования состояния центральной гемодинамики указывали на отсутствие нарушений сократительной функции сердца (преимущественно левого желудочка) у всех пострадавших. Поэтому можно утверждать, что развивающийся отек яв-

лялся нскардиогенной природы, и он обусловлен повышением проницаемости сосудов легких (ОРДС).

Таблица 8

Показатели микроциркуляции, центральной гемодинамики, содержания внесосу-дистой жидкости легких и внутричерепного давления при первой и второй стадиях острого респираторного дистресс-синдрома у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Динамика изменения значений показателей (М±5)

Показатели I группа II группа III группа IV группа

(¡1=41) (п=35) (п=35) (п=17)

ИМ, перф.ед. 4,18+1,22 3,02+0,79 2,98+1,11 2,9+0,81

СКО, перф.ед. 0,32+0,06 0,28+0,03 0,25+0,04 0,26+0,03

Гц 0,34+0,01 0,26+0,03* 0,21+0,04* 0,19+0,03*

НЯ, Гц 0,07+0,02 0,02+0,02* 0,02+0,01* 0,02+0,01*

ИВСВЛ мл/кг 7,5+1,3 10,2+0,8* 12,1+1,1*' 13,4+0,9*-

ИПЛС относит. Ед. 1,8+0,9 2,3+0,6 2,8+0,6*' 2,9+0,8*-

ИСЛЖ мм рт.ст./сек 1419,3+586,3 1393,1+494,8 1287,9+160,6 1367,9±112,4

ГФИ % 33,4+7,1 33,6+5,3 35,9+4,3 34,5+3,1

ИГКДО мл/м2 650,4+132,8 711,7+143,9* 668,2+86,9 653,2+72,4

р02/ГЮ2 мм рт. ст. 353,2+24,1 337,9+29,4 269,4+31,1*- 172,1+25,2*-

сад % 5,6+10,4 7,8+4,6 18,8+11,6*- 28,8+9,4*-

ВЧД мм рт. ст. 18,4+2,2 26,2+3,9* 29,4+3,2*- 37,4+5,5*-

САД мм рт. ст. 88,5+10,4 98,5+1,3* 93,5+2,4*- 103,5+1,4*-

Примечание:

II- количество больных

* - статистическая достоверность сравнения средних величин с I группой (при р<0,05)

• - статистическая достоверность сравнения средних величин со II группой (при р<0,05)

Исследования микроциркуляции у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом показали, что помимо значительного нарушения активных механизмов регуляции тканевой микрогемоперфузии, значительно снижаются и пассивные механизмы, в

частности высокочастотные колебания (НИ). У всех пациентов, с повышенным индексом внесосудистой жидкости легких и сниженными высокочастотными колебаниями развивался острый респираторный дистресс-синдром. Это объясняется нарушением механики, в частности торакопульмонального комплайнса, при повреждении легких, а также другими патофизиологическими факторами.

Поэтому максимально раннее начало мониторинга вышеуказанных показателей у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой позволяет проводить диагностику ранних проявлений ОРДС, оценивать степень повреждения легких, а также проводить эффективную терапию.

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПЕРФТОРАНОМ В КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

В данной работе оценивалась реакция системы кровообращения на введение пер-фторана в дозировке 3-5 мл/кг. Оценивались изменение индекса микроциркуляции «М», среднего квадратичного отклонения (СКО), коэффициента вариации (КВ) и амплитудно-частотного спектра, внутричерепного давления (ВЧД) и церебрального перфузионного давления (ЦПД).

Таблица 9

Показатели микроциркуляции у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой

Показатель/ Исследуемая группа Контрольная группа (п=27) Динамика показателей в группе вмешательств (п=31)

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Среднее значение индекса микроциркуляции 8,16+0,12 3,23+0,12 5,87+0,14* 5,13+0,18* 6,12+0,26*

Среднее квадратичное отклонение 0,49+0,04 0,30±0,01 0,45+0,01* 0,45+0,01* 0,49+0,01*-

Коэффициент вариации 5,88+0,16 2,6+0,23 3,95+0,31* 4,55+0,20* 4,67+0,13*

Примечание: п- количество больных

*- достоверные различия с первыми сутками наблюдения

Это говорит об улучшении тканевой перфузии у пациентов с черепно-мозговой травмой после введения перфторана в группе вмешательств.

Вместе с этим повышалось в динамике по суткам и среднее квадратичное отклонение (СКО) в группе вмешательств. В первые сутки в группе вмешательств СКО достоверно возрастал к седьмым и достигая среднего значения контрольной группы, это свидетельствовало об улучшении активных механизмов (миогенной, нейрогенной и дыхательной модуляции) регуляции тканевого кровотока.

Таблица 10

Частотные характеристики допплерограмм в обследованных группах у пострадавших с

тяжелой черепно-мозговой травмой (М+ш)

Показатель/ Исследуемая группа Контрольная группа(п=27) Динамика показателей в группе вмешательств (п=31)

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

а-2-4 0,58+0,01 0,29+0,01 0,35+0,02* 0,39+0,01* 0,48+0,02*

НЯ 2 31-49 0,12+0,01 0,03+0,02 0,04+0,01 0,07+0,01 0,08+0,02

СР 2 100-180 0,13+0,01 0,03+0,01 0,02+0,01 0,04+0,01 0,06+0,01*

Примечание: п- количество больных

*- достоверные различия с первыми сутками наблюдения

Возрастание коэффициента вариации (КВ) в группе вмешательств свидетельствовало об увеличении вклада сосудодвигательного компонента в образование тканевого кровотока и связано с возрастанием величин «индекс микроциркуляции» и «среднее квадратичное отклонение».

Проведенный частотный анализ допплерограмм позволил выявить так же некоторые изменения, характерные для этой фазы острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы и отметить особенности этих изменений при коррекции перфтораном.

В группе вмешательств после введения перфторана отмечено значительное достоверное увеличение амплитуды колебаний в низкочастотном диапазоне в динамике, что говорит об усилении активной регуляции тканевого кровотока (табл 10).

Значительно сниженная амплитуда низкочастотных колебаний (почти в два раза по сравнению с контрольной группой) позволяет сделать вывод о практически полном отсутствии активного компонента регуляции микроциркуляции в этой группе обследованных пациентов, что наряду с достаточно высокими цифрами внутричерепного давления подтверждает предположение о значительном нарушении мозгового кровотока и ау-торегуляции.

Таким образом, несмотря на сохраняющиеся в остром периоде черепно-мозговой травмы нарушения микрогемоциркуляции, у пострадавших после введения перфторана отмечалось улучшение всех исследуемых показателей.

Позитивный сдвиг в системе микрогемоциркуляции отмечался у пациентов в группе вмешательств за счет реализации как активного (в большей степени), так и пассивного механизмов регуляции тканевой гемоперфузии.

Сравнение показателей микроциркуляции позволили отметить, что пациенты обеих групп поступали в отделение реанимации со значительно сниженной тканевой перфузией (почти в 2 раза по сравнению с контрольной группой). Однако в основной группе индекс микроциркуляции, среднее квадратичное отклонение, коэффициент вариации находились приблизительно на одном уровне и достоверно не изменялись в течение семи суток наблюдений.

Таблица 9

Динамика показателей микроциркуляции в основной фуппе и группе вмешательств и их сравнение_

Показатель/ Исследуемая группа Основная группа (М+ш) Группа вме1нагельств(М+т)

1 сутки (п-64) 3 сугси (п^64) 3 сутки (п=64) 7 сутки (п=64) 1 c^тки (п=31) 3 сутки (п-31) 5 сутки (п=31) 7сутки(п=31)

Среднее значение индекса микро циркуляции 4,85+0,22 4.98+0,18 4.84+0,17 4.9+0.25 4,23+0,12- 5,87+0,14*- 5.18+0,18* 6,1210,26*-

Среднее квадратичное отклонение 0,31+0,0] 0,3+0,01 0.30+0,01 0,31+0,01 0,30+0,01 0,45+0,01*- 0,45+0,01 *• 0,49+0,01*-

Коэффициент вариации 4,34+0,16 4,41+0,22 4,5+0,27 4.51+0,15 3,6+0,23- 3,95+0,31 4,55+0,20* 4.67+0,13*

LF.ru 0,32+0,01 0,37+0,01* 0.4+0.02* 0,42+0,02* 0.29+0,01 0,35+0,02* 0,39+0.01* 0,4810,02*-

HF.ru 0.04+0,02 0.05+0,02 0,115+0,02 0.06+0.02 0,03+0,02 0.04+0,01 0,07+0,01 0,118+0,02

CF.ru 0,04+0.01 0.03+0,02 0,03«.01 0.04+0.01 0,03+0,01 0,02+0,01 0,04+0,01 0.0610,01*

Примечание: п- количество больных

*- достоверные различия с первыми сутками наблюдения

•- достоверные различия между группами по суткам

Некоторая положительная динамика была отмечена при изучении амплитудно-частотном спектре. В частности возрастала амплитуда низкочастотных колебании (ней-

рогенная регуляция тонуса микрососудов). Амплитуда высокочастотных колебаний находилась на одном уровне.

При сравнении с группой вмешательств, отмечалось достоверное возрастание индекса микроциркуляции в динамике. А также отмечены более высокие показатели тканевой перфузии на третьи и седьмые сутки по сравнению с основной группой. Достоверно возрастало и среднее квадратичное отклонение и коэффициент вариации. Это говорило о более значительном возрастании вклада вазомоторного компонента в регуляцию тонуса сосудов в группе вмешательств после введения перфторана.

Аналогичные закономерности наблюдались при анализе амплитудно-частотного спектра в группе вмешательств. Отмечено возрастание амплитуды низкочастотных колебаний в динамике. Однако по сравнению с основной группой отмечено более значительное повышение этого показателя на седьмые сутки (р<0,05). Высокочастотные колебания достоверно не изменялись в динамике.

Таким образом, несмотря на сохраняющиеся в остром периоде черепно-мозговой травмы нарушения микрогемоциркуляции, у пострадавших после введения перфторана отмечалось улучшение всех исследуемых показателей, в то время как неблагоприятное ее течение сопровождается прогрессирующим ухудшением микроциркуляции, особенно величины «индекс микроциркуляции», то есть среднего показателя тканевой префузии.

вывода

1. В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы развиваются нарушения микроциркуляции, проявляющиеся значительным уменьшением миогенной, ней-рогенной и дыхательной модуляции тканевого кровотока (уменьшение индекса микроциркуляции на 40%) и снижением активности вазомоторного компонента регуляции на 39%. При тяжелой черепно-мозговой травме повреждаются все механизмы регуляции микроциркуляции, но преимущественно центральные, о чем свидетельствует снижение амплитуды колебаний в низкочастотном спектре на 34%.

2. При высоком внутричерепном давлении (30 мм рт. ст. и более) повреждаются в первую очередь центральные механизмы регуляции тканевой перфузии. При этом наличие корреляции (г=-0,6) между внутричерепным давлением и амплитудой низкочастотных колебаний (активным компонентом регуляции) позволяет оце-

нить степень внутричерепной гипертензии и прогнозировать неблагоприятный исход.

3. В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы, осложненным развитием острого респираторного дистресс-синдрома, помимо снижения нейрогенной и миогенной регуляции, развивается и более значительное (на 71%) снижение дыхательной модуляции тканевого кровотока, причем снижение этого показателя опережает на 12-24 часа снижение индекса оксигенации, что позволяет проводить раннюю диагностику и лечение острого респираторного дистресс-синдрома.

4. Применение перфторана в комплексе интенсивной терапии острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы позволяет улучшить микрогемоциркуляцию, собственно тканевую перфузию, за счет как повышения активности нейрогенной, миогенной, дыхательной регуляции перфузии, так и пассивных её механизмов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой целесообразно проводить исследование параметров микроциркуляции в остром периоде с определением следующих показателей - индекс микроциркуляции, среднее квадратичное отклонение, коэффициент вариации, а также анализ амплитудно-частотного спектра.

2. Значительное снижение амплитуды преимущественно низкочастотных при тяжелой черепно-мозговой травме колебаний указывает на преобладание нарушения центральных механизмов регуляции тканевого кровотока, т.е. снижении активности нейрогенной, миогенной и дыхательной модуляции.

3. Ранними признаками ОПЛ является значительное снижение амплитуды высокочастотных колебаний (НР<0,04 Гц), снижение индекса оксигенации Ра02/РЮ20300 мм рт. ст, повышение внесосудистой жидкости (ИВСВЛ07 мл/кг), проницаемости сосудов легких (ИПСЛПЗ) и отсутствие клинических признаков левожелудочковой недостаточности.

4. Для ликвидации микроциркуляторных расстройств посредством воздействия на центральные и локальные механизмы регуляции (восстановления нейрогенной, миогенной и дыхательной модуляции) тканевого кровотока показано назначение перфторана (в дозировке 3 мл/кг) в составе комплексной интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чурляев Ю.А., Вереин М.Ю., Данцигер Д.Г., Кан С.Л., Мартыненков В.Я., Григорьев Е.В. Нарушения микроциркуляции, внутричерепного и церебрального пер-фузионного давлений при тяжелой черепно-мозговой травме// Общая реаниматология, - 2008.- Т. IV,- № 5,- С. 15-17

2. Чурляев Ю.А., Вереин М.Ю., Кан С.Л., Григорьев Е.В., Еиифанцева Н.Н., Айкина Т.П. Острый респираторный дистресс-синдром при тяжелой черепно-мозговой травме // Общая реаниматология, - 2009. - Т. V. - №2. - С. 21

3. Чурляев Ю.А., Вереин М.Ю., Данцигер Д.Г., Мартыненков В.Я., Кан С.Л., Григорьев Е.В. Нарушения микроциркуляции при тяжелой черепно-мозговой травме// Материалы Шестого Байкальского конгресса « Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии», 2009, Иркутск, С. 70-71

4. Churlyaev YU.A., Verein М. YU. ARDS in severe craniocerebral injury// Novinky v anesteziologii a intenzivnej medicine, 2009, Piestiany, P. 25

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД ср. (мм рт. ст.) - среднее артериальное давление

АСВП - акустические стволовые вызванные потенциалы

АЧС - амплитудно-частотный спектр

ВЧД (мм рт. ст.) - внутричерепное давление

ГФИ (%) - глобальная фракция изгнания

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ВИВЛ - вспомогательная искусственная вентиляция легких

Индекс ГКДО - индекс глобального конечного диастолического объема

Индекс ВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких

Индекс ВПСЛ - индекс проницаемости сосудов легких

КВ (%) - коэффициент вариации

КТ - компьютерная томография

ПМ (перф.ед) - показатель микроциркуляции

СКО (перф. ед.) - среднее квадратичное отклонение

ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы

ЦПД - церебральное перфузионное давление

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШКГ - шкала комы Глазго

СР (Гц) - амплитуда сердечных флаксомоций

<1Ртах - индекс сократимости левого желудочка

РЮ2 - фракция кислорода во вдыхаемом воздухе

Ш7 (Гц) - амплитуда высокочастотных колебаний

Ы- (Гц) - амплитуда низкочастотных колебаний

ра02(мм рт. ст.) - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

раСЬЛчСЬ - индекс оксигенации

Подписано в печать:

21.01.2010

Заказ № 3231 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы. Тяжесть больных с тяжелой черепно-мозговой травмой определяется не только изменениями со стороны центральной гемодинамики, но и состоянием микрогемоциркуляции [3,8,14,29,30,33,39,41,42, 44,53,61,73,88,99,107,127,134,148]. Важнейшим патогенетическим звеном повреждения мозга после травмы являются вторичные нарушения микроциркуляции. Тем не менее, механизмы регуляции макро- и микроциркуляции тесно связаны друг с другом [4,17,29,33,35,38,41,42,55,78,82,99,104,107,118,126,129,138,141,148].

Регуляция тонуса микрососудов осуществляется, в том числе и головным мозгом - так называемая, нейрогенная регуляция. Капилляры - это ключевое обменное звено микрогемоциркуляторного русла, в связи, с чем количественная оценка капиллярной гемодинамики принципиально важна. Микроциркуляторная система обычно реагирует на воздействие патогенетического фактора как единое целое, выраженность процессов может быть неодинаковой в различных органах и тканях, но носит однонаправленный характер [41,42,99,148].

Известно, что в развитии вторичных экстракраниальных повреждений головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме легочные осложнения занимают ведущее место, а высокая их частота объясняется своеобразием морфологии и функций головного мозга. Из легочных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме наиболее часто встречается острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром [2,9,13,16,20,28,44,45,54,57,61,77,89,91 -94,102,106,145]. Причины развития острого повреждения легких разнообразны, но в первую очередь, это избыточное напряжение и повреждение недыхательных функций легких[2,4,16,20,23,25,28,61,71,77,89,93,102,106].

В настоящее время, с помощью метода транспульмональной термодилюции, стало возможным определение некардиогенного отека легких по изменению индекса внесосудистой воды легких, который является единственным показателем, широко используемым в клинике, характеризующим количественное содержание внесосудистой жидкости в легких [21,40,41,68,71,72].

Основной задачей интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травме в настоящее время является профилактика и устранение причин ведущих к вторичному повреждению головного мозга, в первую очередь, это мероприятия направленные на достижение и поддержание адекватной перфузии головного мозга [2,3,8,30,32,45,53,54,55,56,57,58,61,79-81,88-90, 95,98,105,115,122,129,136,144,146]. В литературе имеются данные о состоянии центральной и церебральной гемодинамики у пациентов с внутричерепной гипертензией различной природы, высказывается гипотеза об определяющем влиянии ВЧД на состояние центральной и церебральной гемодинамики [8,11,82,88,89,105,137,146,148].

Широко используемые в клинической диагностике нарушений микроциркуляции методы биомикроскопии сосудов конъюнктивы, капилляроскопии обладают рядом недостатков, к которым относятся жёсткие стационарные условия исследований и визуальная, качественная оценка полученных изменений [41,42,88,89]. Метод допплеровской флоуметрии позволяет мониторировать изменения капиллярного кровотока в различных участках тела. В настоящее время этот метод стал значительно чаще использоваться в клинической практике. Вместе с тем исследование микроциркуляции в экстренной медицине, в частности при черепно-мозговой травме, пока не получило широкого распространения [41,42,88]. Поэтому изучение состояния микроциркуляции и последующая коррекция выявленных нарушений в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы является актуальным.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения тяжелой черепно-мозговой травмы путем изучения функционального состояния микроциркуляции и оптимизации комплекса интенсивного лечения выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить общие закономерности нарушений микроциркуляции при тяжелой черепно-мозговой травме

2. Определить взаимоотношения между состоянием микроциркуляции и внутричерепного давления при тяжелой черепно-мозговой травме.

3. Оценить состояние микроциркуляции при тяжелой черепно-мозговой травме, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом.

4. Оптимизировать комплекс дифференцированной интенсивной терапии для коррекции выявленных нарушений при тяжелой черепно-мозговой травме.

Научная новизна. Впервые изучены методом лазерной допплеровской флоуметрии изменения микроциркуляции в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Установлено, что при тяжелой черепно-мозговой травме нарушаются преимущественно центральные механизмы регуляции тканевого кровотока. Впервые доказана взаимосвязь между амплитудой низкочастотных колебаний (центральная регуляция) и внутричерепным давлением, что позволяет в определенной степени судить о его динамике.

Впервые установлено, что при развитии острого респираторного дистресс-синдрома (в соответствии с современной классификацией (Мороз В.В., Голубев A.M.)) при тяжелой черепно-мозговой травме снижение дыхательной регуляции (амплитуды высокочастотных колебаний) опережает снижение индекса оксигенации на 12-24 часа, что позволяет проводить более раннюю его диагностику и начинать своевременную интенсивную терапию.

Показано, что применение перфторана в комплексе интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы улучшает все составляющие микроциркуляции.

Практическая значимость:

Метод лазерной доплеровской флоуметрии позволяет в режиме мониторирования оценить состояние микрогемопер фузии, а также нарушения ее регуляции.

Выявлены характерные изменения в системе микроциркуляции у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой и их взаимосвязь с внутричерепным давлением. При снижении центральной регуляции тканевого кровотока (низкочастотные колебания) ниже 0,3 Гц можно косвенно судить о нарастании внутричерепной гипертензии.

Снижение дыхательной регуляции тканевого кровотока (высокочастотные колебания) ниже 0,04 Гц указывает на развитие острого повреждения легких при тяжелой черепно-мозговой травме.

Эффективной мерой коррекции нарушений микроциркуляции является использование в комплексе интенсивной терапии перфторана в дозировке 3-5 мл/кг, что позволяет уменьшить количество легочных осложнений на 3,6%, а летальность на 10,2%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод лазерной доплеровской флоуметрии позволяет не только качественно, но и количественно оценивать изменения в системе тканевого кровотока при тяжелой черепно-мозговой травме.

2. Обратная корреляция между амплитудой низкочастотных колебаний (центральной регуляции) и внутричерепным давлением позволяет в определенной степени судить о его динамике

3. Снижение дыхательной регуляции микроциркуляции (высокочастотные колебания) указывает на развитие острого повреждения легких.

4. Использование перфторана в дозировке 3-5 мл/кг в составе комплексной интенсивной терапии черепно-мозговой травмы является эффективным способом коррекции нарушений регуляции тканевого кровообращения.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в экспериментальной и клинической реаниматологии» 02.12.2008 (г. Москва), на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященного 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского 20.03.2009 (г. Москва), на 16-ом Конгрессе Словацких анестезиологов с международным участием 21.05.2009 (г. Пиештяны, Словакия), на Шестом Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» 26.06.2009 (г.Иркутск), на научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» 02.12.2009 (г. Москва), Ученом совете хирургического факультета ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ МЗ и CP 24.11.2009 (г. Новокузнецк).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Внедрение результатов диссертации

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ МЗ и CP, а также в лечебном процессе отделения реанимации сочетанной и комбинированной шахтной травмы и нейрореанимации филиала Учреждения Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательском институте общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН (г. Новокузнецк), отделения нейрореанимации МЛПУ «Городская клиническая больница №29 - медсанчасть ОАО «ЗСМК» (г. Новокузнецк), отделения реанимации и интенсивной терапии №1 МЛПУ «Городская клиническая больница №1» (г. Новокузнецк).

ВЫВОДЫ

1. В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы отмечаются нарушения микроциркуляции, проявляющиеся значительным уменьшением миогенной, нейрогенной и дыхательной модуляции тканевого кровотока (уменьшение индекса микроциркуляции на 40%) и снижением активности вазомоторного компонента регуляции на 39%. Значительное нарушение микроциркуляции преимущественно за счет колебаний миоцитов стенок артериол и прекапиллярных сфинктеров в низкочастотном спектре на 34 % свидетельствует о повреждении всех механизмов ее регуляции, но преимущественно центральных.

2. При высоком внутричерепном давлении (30 мм рт. ст. и более), повреждаются в первую очередь центральные механизмы регуляции тканевой перфузии. При этом наличие корреляции (г=-0,6) между t внутричерепным давлением и амплитудой низкочастотных колебаний (активным компонентом регуляции) позволяет оценить степень внутричерепной гипертензии и прогнозировать неблагоприятный исход.

3. В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы, осложненным развитием острого респираторного дистресс-синдрома, помимо снижения нейрогенной и миогенной регуляции, развивается и более значительное (на 71%) снижение дыхательной модуляции тканевого кровотока, причем снижение этого показателя опережает на 12-24 часа снижение индекса оксигенации, что позволяет проводить раннюю диагностику и лечение острого респираторного дистресс-синдрома.

4. Применение перфторана в комплексе интенсивной терапии острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы позволяет улучшить микрогемоциркуляцию, собственно тканевую перфузию, за счет как повышения активности нейрогенной, миогенной, дыхательной регуляции перфузии, так и пассивных её механизмов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой целесообразно проводить исследование параметров микроциркуляции в остром периоде с определением следующих показателей - индекс микроциркуляции, среднее квадратичное отклонение, коэффициент вариации, а также анализ амплитудно-частотного спектра.

2. Значительное снижение амплитуды преимущественно низкочастотных при тяжелой черепно-мозговой травме колебаний указывает на преобладание нарушения центральных механизмов регуляции тканевого кровотока, т.е. снижении активности нейрогенной, миогенной и дыхательной модуляции.

3. Ранними признаками ОПЛ является значительное снижение амплитуды высокочастотных колебаний (HF<0,04 Гц), снижение индекса оксигенации Pa02/Fi02<300 мм рт. ст, повышение внесосудистой жидкости (ИВСВЛ>7 мл/кг), проницаемости сосудов легких (ИПСЛ>3) и отсутствие клинических признаков левожелудочковой недостаточности.

4. Для ликвидации микроциркуляторных расстройств посредством воздействия на центральные и локальные механизмы регуляции (восстановления нейрогенной, миогенной и дыхательной модуляции) тканевого кровотока показано назначение перфторана (в дозировке 3 мл/кг) в составе комплексной интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы.