Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Общие гидрогальванических ванны в медицинской реабилитации больных диабетической ангиопатией нижних конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И КУРОРТОЛОГИИ

На правах рукописи

005531ьии

Мухина Анастасия Александровна ОБЩИЕ ГИДРОГАЛЬВАНИЧЕСКИХ ВАННЫ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 '"СИ 2013

Москва-2013

005531500

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, заведующий отдела курортной медицины ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России». Бадалов Назим Гаджиевич

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по науке Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы. Турова Елена Арнольдовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом физиотерапии и физиопрофилактики медицины ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России». Кончугова Татьяна Венедиктовна

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы Бадтиева Виктория Асланбековна,

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится « 27 » июня 2013 года в 11 часов на заседании диссертационного совета в федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» (121069, г. Москва, Борисоглебский пер., 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России (121069, г. Москва, Борисоглебский пер., 9).

Автореферат разослан «_» __ 20 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук,

профессор

Фролков В.К.

Актуальность работы.

Одним из приоритетных направлений медицинской реабилитации является восстановление функциональных возможностей организма, нарушенных в результате болезни с помощью немедикаментозных технологий (Бобровницкий И.П., 2011). Развитие этого направления актуально для больных с сахарным диабетом, который часто приводит к значительным функциональным нарушениям, ограничивающим способности пациентов выполнять трудовую и повседневную деятельности, социальной дезадаптации.

В настоящее время проблема сахарного диабета приобретает все большее медико-социальное значение, прежде всего из-за сосудистых осложнений, микро- и макроангиопатии, которые приводят к ранней инвалидизации и высокой летальности (Балаболкин М.И., 2007, Дедов И.И., 2010). Различные лекарственные средства, используемые для лечения и профилактики сосудистых осложнений сахарного диабета, в связи с полипрагмазией, на фоне которой возрастает количество аллергических, токсических и иных побочных реакций и осложнений, не позволяют в полной мере решить поставленные задачи.

Проведенные в последнее десятилетие работы по изучению методов гидробальнеотерапии в реабилитации больных диабетическими ангиопатиями значительно расширили арсенал немедикаментозных средств, применяемых у данной категории больных (Турова Е.А., 2000). Однако вопросы разработки эффективных и безопасных методов, способных оказать коррегирующее влияние на микроциркуляцию и обменные процессы, направленных на профилактику развития и прогрессирования сосудистых осложнений сахарного диабета остаются актуальными.

Одним из перспективных направлений в медицинской реабилитации признается сочетанное применение физических факторов, с целью оптимизации воздействия и усиления лечебного эффекта. К таким факторам можно отнести общие гидрогальванические ванны, которые позволяют сочетать воздействие различных видов низкочастотного тока и пресных ванн. Обоснованность применения этого метода в клинике определяется имеющимися данными о положительном действии гальванизации на кровообращение, микроциркуляцию, обменные процессы,

О-Г

V у-

репаративные и трофические процессы в тканях, нервную проводимость (Боголюбов В.М., 2008). По данным немногочисленных исследований эффективность гальванического тока в общей ванне с пресной водой усиливается за счет хорошей проводимости, увеличения площади воздействия и механического влияния воды. Отсутствие в доступной литературе сведений об использовании данного метода в лечении сосудистых осложнений сахарного диабета, определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Разработать и научно обосновать методики дифференцированного применения общей гидрогальванической ванны в комплексной медицинской реабилитации больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической ангиопатией нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. На основании динамики наиболее значимых клинических, инструментальных и лабораторных показателей, оценки качества жизни обосновать механизмы и изучить эффективность влияния общей гидрогальванической ванны на течение диабетических ангиопатий нижних конечностей.

2. Оценить эффективность применения различных режимов общей гидрогальванической ванны в восстановительном лечении диабетических ангиопатий с учетом непосредственных и отдаленных результатов лечения.

3. Изучить предикторы эффективности применения общих гидрогальванических ванн в медицинской реабилитации больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической ангиопатией нижних конечностей.

Научная новизна.

Впервые в рандомизированном, сравнительном клиническом исследовании дано научное обоснование применения общих гидрогальванических ванн в медицинской реабилитации больных сахарньм диабетом II типа, осложненным ангиопатиями нижних конечностей.

На основе применения современных объективных инструментов, таких как визуальная аналоговая шкала, ультразвуковое допплеровские сканирование,

реовазография сосудов нижних конечностей, лазерная допплеровская флоуметрия, опросник БР-Зб и др., впервые оценено влияние разработанной методики на клинический статус, углеводный обмен, липидный спектр, состояние регионального кровотока, микроциркуляции крови в коже и качество жизни по сравнению с пресными ваннами.

Выявлено, что курс гидрогальванических ванн оказывает положительное влияние на основные клинические синдромы болезни - боль (78%) и утомляемость нижних конечностей при ходьбе (69,5%), что превосходит действие пресных ванн (соответственно на 38 и 23%; р<0,05).

Впервые доказано, что сочетанное применение гидро- и электротерапии в медицинской реабилитации больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатиями нижних конечностей достоверно превосходит по эффективности действие одних пресных ванн по влиянию на клиническую симптоматику, в частности боль и утомляемость нижних конечностей при ходьбе (р<0,05), уровень глюкозы (р<0,05), липидный спектр (уровень холес-терина, триглицеридов и коэффициент атерогенности; р<0,05), а также на показатели периферической гемодинамики (ДКИ стопы, ДИ стопы, ЛПИ ЗБА; р<0,05). Сравнительное изучение различных методик воздействия выявило превосходство гидрогальванических ванн, используемых в диадинамическом режиме по сравнению с ваннами в гальваническом режиме (р<0,05).

Сформулированы решающие правила разделения пациентов по группам с различной эффективностью лечения. Показано, что общие гидрогальванические ванны высокоэффективны у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической ангиопатией нижних конечностей при значениях уровня лодыжечно-плечевого индекса по задним болыпеберцовым артериям в интервале от 0,88 до 1,18 и значениях дикротического индекса стопы в интервале от 0,69 до 0,78.

Практическая значимость.

Впервые разработана новая оригинальная технология лечения больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатиями нижних конечностей общими гидрогальваническими ваннами, с использованием различных режимов воздействия низкочастотного тока, отличающаяся клинической эффективностью и безопасностью.

Сочетанная гидроэлектротерапевтичекая технология, в отличие от методики применения пресных ванн, обеспечивает сохранение лечебного эффекта до 6-ти месяцев, и приводит к улучшению клинико-функционального состояния больных.

Для практического здравоохранения предложена новая физиотерапевтическая технология, которая может применяться на этапах лечения, реабилитации и профилактики больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатиями нижних конечностей в условиях стационара, поликлиники, центров здоровья и санатория.

Положения выносимые на защиту

1. Включение общих гидрогальванических ванн в комплекс медицинской реабилитации больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатиями нижних конечностей способствует улучшению клинического статуса и повышению качества жизни больных

2. Основой терапевтической эффективности гидрогальванических ванн у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатиями нижних конечностей является коррекция показателей липидного и углеводного обмена, микроциркуляции и регионарного кровообращения.

3. Результативность гидрогальванических ванн, назначаемых в диадинамическом режиме выше по сравнению с ваннами, применяемыми в постоянном режиме.

Внедрение результатов Результаты работы внедрены в реабилитационной клинике «Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России. Получен патент на изобретение «Способ лечения больных диабетической ангиопатией нижних конечностей» №2474411 зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 февраля 2013 г.

Апробация диссертации Материалы проведенных исследований по теме диссертации были представлены на Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2012).

Результаты работы доложены и обсуждены на научно-методическом совете Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 из них в рекомендованных ВАК РФ рецензируемых журналах.

Объем н структура диссертации.

Диссертация изложена на 108 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 2 рисунка, 1 схему и 20 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 75 пациентов сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической ангиопатией нижних конечностей. Помимо общеклинических (сбор анамнеза, клинический анализ крови, электрокардиограмма) в работу были включены специальные методы исследования. Для объективизации болевого синдрома пользовались визуально-аналоговой шкалой (ВАШ). Для оценки углеводного обмена определяли уровень глюкозы крови натощак с помощью аппарата «Экзан», ортолуидиновым методом. Исследование липидного спектра проводилось на анализаторе фирмы «Мерк» (Германия). Оценка липидного обмена осуществлялась по уровню общего холестерина, уровня суммарных триглицеридов, a-холестерина (ЛПВП) и коэффициент атерогенности .

Тип кровотока, проходимость сосудов нижних конечностей с определением регионарного систолического давления и расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), осуществляли с помощью ультразвукового допплеровского сканирования. Исследование проводили в точках локации задней болыпеберцовой артерии (ЗБА) и передней болыпеберцовой артерии (ЛБА), на обеих конечностях при помощи ультразвукового многооконного допплеровского анализатора скорости кровотока «Сономед-300» (Москва).

Для оценки состояния регионального кровотока в нижних конечностях применяли метод биполярной реовазографии (РВГ). Запись производилась на стопе и

средней трети голени. Для количественной оценки РВГ определяли реографический (РИ), дикротический (ДКИ) и диастолический (ДИ) индексы.

Параметры микроциркуляции крови в коже определяли при помощи одноканального лазерного анализатора кровотока «ЛАКК-02» («ЛАЗМА», Россия). Для расчета АЧС использовали комплекснозначный вейвлет анализ Морле. Амплитуды нейрогенного (Ан), миогенного (Ам), венулярного (Ад) и кардиального (Ас) ритмов оценивали по максимальным значениям осцилляций кровотока (Атах) в соответствующих частотных диапазонах.

Оценка качества жизни осуществлялось с помощью опросника SF-36.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS-19. Определялись сред-ние величины вариационного ряда (средняя арифмитическая - М, среднее квадратическое отклонение-о, средняя ошибка (±т), достоверность различия результатов исследования (р). Были использованы методы непараметричес-кой статистики, в частности критерии Вилкоксона, f и другие. Проводился корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции по Спирмену. Для определения групп с различной степенью эффективности применения лечебных методик использовался дискриминантный анализ.

Методики лечения

Для решения поставленных задач больные методом рандомизации были разделены на 3 группы. Все процедуры проводились в электрогальванической ванне «UWA-EL КОМВ1».

Больные I группы (группа сравнения) (15 человек) - получали пресные ванны (без включения тока) температуры 36-37°С, продолжительностью 10 минут, количеством 10 процедур, проводимых ежедневно.

Пациенты II группы (30 человек) - получали пресные ванны по той же методике, в которых с трех пар электродов осуществлялось воздействие гальваническим током в постоянном режиме.

В III группе (30 человек) - больные получали пресные ванны аналогично I группе, в которых с трех пар электродов осуществлялось воздействие гальваническим

током в диадинамическом режиме (монофазный ток, модулированный коротким импульсом).

Клиническая характеристика больных

В исследовании приняли участие 75 больных 20 (26,7%) мужчин, 55 (73,3%) женщин в возрасте от 42 до 74 лет. При анализе данных анамнеза было установлено, что длительность заболевания составила от 1,5 до 27 лет, причем у 36 (48%) больных она не превышала 10 лет, у 39 (52%) составила 10 лет и более. Средний показатель продолжительности заболевания среди общего числа испытуемых равнялся 10,54±1,24 годам.

При поступлении в клинику основными жалобами пациентов были: боли в нижних конечностях ноющего характера, локализованные преимущественно в подошвенной части стопы, усиливающиеся в покое и ночью у 72 (96%) больных, утомляемость нижних конечностей при ходьбе у 69 (92%) больных. Кроме того, у 32 (42,6%) обследованных отмечалось ощущение зябкости в нижних конечностях, у 64 (85,3%) — судороги в области икроножных мышц, у 22 (29,3%) — онемение пальцев стопы, у 48 (64%) — парестезии в нижних конечностях.

При обследовании было установлено снижение пульсации на периферических артериях стоп у 54 (72%) больных. У 58 (77,3%) пациентов были зарегистрированы трофические изменения в виде сухости, бледности, истонченности кожных покровов и ногтевых пластинок.

При анализе углеводного обмена было выявлено, что показатели уровня глюкозы в крови натощак колебался от 4,7 ммоль/л до 10,8 ммоль/л и в среднем составил 8,3±0,25 ммоль/л.

Изучение состояния липидного обмена показали, что средние значения показателей триглицеридов и коэффициента атерогенности отличались от нормы. Так, средний уровень показателя триглицеридов на 21,9 % превышал верхнюю границы нормы, а среднее значение коэффицента атерогенности превышало верхнюю границу нормы на 28,6%. Несмотря на то, что в целом по группе средний показатель холестерина находился в пределах нормы, у 28 (37,3%) исследуемых отмечалась гиперхолестеринемия. Средние значения а-холестерина (ЛПВП) варьировали в пределах нормы.

По данным ультразвукового допплеровского сканирования у всех пациентов сосуды нижних конечностей были проходимы, и на этом фоне определялся магистральный тип кровотока. При анализе исходных пока-зателей отмечалось повышение средних значений РСД как по ПБА, так и по ЗБА на обеих ногах, средние значения ЛПИ находились в пределах нормы.

По данным реовазографии сосудов нижних конечностей было установлено, что среднее значение реографического индекса, отражающего кровенаполнение сосудов находилось в пределах нормы на голени и было повышено относительно верхней границы нормы на стопе. При анализе показателей отражающих тонус сосудов (ДКИ) и венозный отток (ДИ) было выявлено, что средние значения этих показателей по общей группе находились в пределах нормы. Однако у 15 (20%) пациентов ДКИ стопы и у 18 (24%) ДКИ голени находились ниже нижней границы нормы. Наряду с этим 4 (5%) пациентов имели ДИ стопы и 23 (30,6%) ДИ голени ниже нижней границы нормы. Вместе с тем у 5 (6,6%) больных ДКИ стопы и 7 (9,3%) ДКИ голени был выше верхней границы нормы. А у 29 (38,6%) пациентов ДИ стопы и 3 (4%) ДИ голени было выше верхней границы нормы.

В результате изучения показателей Вейвлет-анализа по данным ЛДФ установили, что амплитуды нейрогенного, миогенного (активных) компонентов колебаний регуляции микроциркуляторного кровообращения в среднем по группе были снижены, что свидетельствовало о высоком тонусе артериол и прекапилляров. Снижение средних показателей сердечного и дыхательного компонентов свидетельствовало о снижении притока артериальной крови в микроциркуляторное русло и венозном застое. Показатель шунтирования значительно превышавший данные показатели у здоровых лиц, на фоне увеличения тонуса артериол и прекапилляров, говорил о повышении кровотока по артерио-венозному шунту.

Анализ характеристик качества жизни у больных ДАНК по опроснику ББ-Зб показал их существенное снижение по всем шкалам.

Результаты исследований и их обсуждение:

При оценке клинической симптоматики у больных сахарным диабетом, осложненным диабетической анпюпатией нижних конечностей, после курса лечения было отмечено, что интенсивность боли (по ВАШ) уменьшалась у 40% больных,

получавших пресные ванны, у 71% - получавших гидрогальванические ванны в постоянном режиме и у 85% - получавших ванны в диадинамическом режиме. Курс электрогидротерапии вызывал повышение функциональной активности нижних конечностей. Так снижение утомляемости нижних конечностей при ходьбе отмечали 53% больных, получавших пресные ванны, 65% - получавших ванны с гальваническим током и 74% - получавших диадинамические ванны.

Курс реабилитации с применением бальнеопроцедур способствовал улучшению терморегуляции в нижних конечностях, о чем свидетельствовало уменьшение ощущения зябкости в нижних конечностях, что отмечалось у 43% больных получавших пресные ванны, 73% - получавших ванны с гальваническим током и 79% -получавших ванны с диадинамическим током.

Снижение частоты возникновения судорог были обнаружены у 41% пациентов I группы, 69% больных второй группы и у 78% - третьей. Число случаев парестезий сократилось у 41% больных в группе сравнения, у 56% - больных II группы, и у 67% -1П группы. Отмечалось уменьшение зоны онемения у 14% пациентов принимавших пресные ванны, у 56% - получавших ванны с током в постоянном режиме, и у 75% больных - ванны с током в диадинамическом режиме. Наблюдалось улучшение состояния кожных покровов, уменьшение сухости и зуда, причем в группе получавших пресные ванны данные изменения отмечали 45% больных, во II группе -62%, а в III группе - 77% больных, что свидетельствовало об улучшении трофической функции тканей, (табл.1).

Таблица 1.

Динамика клинической симптоматики после курса лечения (%)_

Симптом I группа II группа III группа

уменьшение или исчезновение боли 40% 71% 85%

снижение утомляемости 53% 65% 74%

уменьшение зябкости 43% 73% 79%

снижение частоты возникновения судорог 41% 69% 78%

уменьшение зоны онемения 14% 56% 75%

снижение частоты возникновения парестезий 41% 56% 67%

улучшение состояния кожных покровов 45% 62% 77%

При анализе влияния курса общих гидрогальванических и пресных ванн на углеводный обмен было выявлено, что в группе пациентов, получавших пресные ванны, уровень глюкозы недостоверно снижался на 12,9%. В группах получавших гидрогальванические ванны в постоянном и диадинамическим режиме снижение уровня глюкозы было достоверно и составило соответственно 20,4% и 20,7%.

Изучение динамики липидного спектра выявило однонаправленные изменения. Действие гидрогальванических ванн в диадинамическом режиме значительно превышало эффект пресных и гидрогальванических ванн в постоянном режиме относительно влияния на липидный обмен. Так положительная динамика показателей холестерина и коэффициента атерогенности была 69 % и 75% в 3-ей группе и лишь 54,5% и 50% в 1-ой группе (р<0,05 по %2) и 54% и 65% во 2-ой (р<0,05 по %2). Благоприятная динамика уровня триглицеридов после курса ванн в диадинамическом режиме отмечалось у 75,7% больных, что было достоверно выше, чем в 1-ой ( 72,7%; р<0,05 по х2 ) и во 2-ой группах (50%; р<0,05 по %2).

Оценка результатов ультразвукового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей показала, что у пациентов принимавших участие в данном исследовании не было зарегистрировано окклюзии сосудов нижних конечностей. По окончании курса лечения отмечалось тенденция к снижению исходно повышенного РСД по ЗББА в группе получавшей ванны с гальваническим током. В группах получавших пресные ванны и ванны с диадинамическим током существенной динамики отмечено не было.

Анализ показателей реовазографии нижних конечностей до и после курса лечения показал, что у пациентов с исходно повышенным реографическим индексом на стопе, отражающем пульсовое наполнение сосудов нижних конечностей, отмечалось снижение РИ у пациентов, получавших гидрогальванические ванны как в постоянном, так и диадинамическом режиме, и увеличивался в группе, где пациенты получали пресные ванны. На голени средние значения данного показателя незначительно превышали норму во 2-й группе, после курса лечения отмечалось его снижение.

Дикротический индекс, показатель тонуса сосудов, во всех группах находился в пределах нормы, но по окончании курса лечения отмечалась тенденция к снижению данного показателя на голени на 7,6 % в группе получавшей гальванические ванны и

на 9,4% в группе получавшей диадинамические ванны (р<0,05). У пациентов принимавших пресные ванны отмечалась обратная динамика в виде увеличения данного показателя на 5,5%. Снижение на 16% данного показателя на стопе у больных получавших ванны с диадинамичесим током была достоверной.

Что касается изменений диастолического индекса, свидетельствующего о состоянии венозного оттока, то отмечалось достоверное его снижение на голени после курса гальванических ванн на 8,4%, после диадинамических ванн на 6,7%. В группе плацебо данный показатель увеличивался на 5,6%. Величина данного показателя на стопе достоверно снижался на 9,8% в группе больных, получавших ванны с применением диадинамического тока, в остальных группах данный показатель существенно не менялся.

Оценка состояния микроциркуляторного кровотока показала, что динамика показателей микроциркуляции под влиянием различных ванн была разнонаправленной. Так амплитуда миогенных и нейрогенных колебаний, отражающих активную регуляцию микроциркуляции, у больных I группы до начала лечения, свидетельствовала об усилении кровотока по артерио-венулярному шунту: отмечалось снижение амплитуды миогенных колебаний, на фоне повышения амплитуды нейрогенных колебаний. После курса пресных ванн динамика нейрогенного, миогенного компонентов колебаний кровотока была отрицательной, снижение амплитуды этих показателей составило соответственно 15,9% и 17,6%, и свидетельствовало о повышении тонуса артериол и прекапилляров. У пациентов II группы проведенный курс лечения практически не повлиял на нейрогенный и миогенный компоненты колебаний кровотока: изначально отмечавшееся снижение амплитуд нейрогенных и миогенных колебаний, свидетельствующих о повышенном тонусе артериол и прекапилляров, существенно не изменилось.

После курса ванн с низкочастотным током в диадинамическом режиме отмечалась положительная динамика этих компонентов колебаний капиллярного кровотока. Так увеличивались амплитуды нейрогенных и миогенных колебаний на 25,5% и 19,1% соответственно (р<0,05), что свидетельствовало о снижении тонуса артериол и прекапилляров и улучшении кровотока в нутритивном звене микроциркуляторного русла.

Амплитуды дыхательных колебаний, отражающих пассивный механизм регуляции капиллярного кровотока, позволяющих оценить венозный отток изначально были снижены во всех группах и свидетельствовали о венозном застое. После курса ванн в группах, получавших пресные ванны и ванны с гальваническим током существенной динамики данного показателя не наблюдалось. У пациентов III группы, отмечалась положительная динамика данного показателя: увеличились амплитуды колебаний дыхательных ритмов на 31,2%, что свидетельствовало об улучшении венозного оттока из микроциркуляторного русла.

При оценке амплитуды сердечных колебаний, отражающей пассивный механизм регуляции капиллярного кровотока, и позволяющей оценить приток артериальной крови в микроциркуляторное русло, отмечалось увеличение данного показателя на 16,7% после лечения в группе, получавшей пресные ванны относительно исходных значений (р<0,05) и на 18,2% в группе, получавшей гидрогальванические ванны в диадинамическом режиме (р<0,01), что позволяет говорить об увеличении притока артериальной крови в микроциркуляторное русло. В группе, получавшей гидрогальванические ванны в постоянном режиме, динамика была обратной, отмечалось снижение амплитуды сердечных колебаний на 23,5% (р<0,05), свидетельствующая о снижении притока артериальной крови в микроциркуляторное русло (табл.2).

Таблица 2.

Показатель Пресные ванны Гальванические Диадинамические

(п=15) ванны ванны

(п=30) (п=30)

Ан 0.39±0.04 0,28±0,02 0,38±0.03

0,33±0,03 0,28±0,02 0,51±0,09*

Ам 0,34±0,04 0.27±0.02 0,38±0.03

0Д8±0,03 0,26±0,02 0,47±0,06*

Ад 0,11±0,01 0.09±0.01 0,11±0.01

0,10±0,01 0,09±0,009 0,16±0,04

Ас 0.15±0,01 0,17±0,01 0.18±0.01

0,18±0,02* 0,13±0,01* 0,22±0,02*

ПШ 1.23±0,07 1,29±0,11 1.14±0.10

1,40±0,13 1,31±0,13 1,15±0,08

Примечание: - *- р<0,05; в числителе представлены данные до лечения в знаменателе после

Показатель шунтирования (ПШ), отражающий соотношение шунтового и нутритивного кровотока был повышен во всех группах, что свидетельствовало о преобладании кровотока по артерио-венулярным шунтам и обкрадывании нутритивного звена капиллярного русла. После курса ванн отмечалось увеличение данного показателя в группе, получавшей пресные ванны на 12,1% с тенденцией к достоверности, что свидетельствовало о еще большем усилении шунтового кровотока. В группах, получавших гидрогальванические ванны в постоянном и диадинамическм режиме показатель шунтирования оставался практически неизменным (табл.2).

В результате изучения характеристик качества жизни до и после курса лечения выявлено, что наиболее заметное улучшение во всех группах наблюдалось по показателям ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (ИР) в 3 и более раз и эмоциональным состоянием (ИЕ) более чем в 2 раза. В группах получавших сочетанное воздействие показатель ролевого функционирования (НЕ) в результате составила 100%. Такие высокие показатели ролевого функционирования в первую очередь объясняются отсутствием обычной повседневной ролевой деятельности и тревожных переживаний связанных с ней.

Заметное улучшение наблюдалось по шкале интенсивности боли (ВР) в группах получавших сочетанное воздействие. В группе пациентов получавших гидрогальванические ванны положительная динамика данного показателя была достоверной (р<0,001). Среди пациентов получавших пресные ванны заметного улучшения данного показателя не отмечалось. Так как данный показатель характеризует интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, можно сделать вывод, что ванны с применением низкочастотного тока оказывают выраженный обезболивающий эффект, что способствует росту функциональной активности.

Удовлетворенность общим состоянием здоровья (ОН) на момент окончания исследования возросла относительно исходной во всех группах, причем во 2-ой и 3-ей группах в 1,6 раза, а в 1-ой в 1,3 раза. Однако эти результаты не достигали уровня здоровых лиц (73,2±9,6). Следовательно, пациенты, имеющие существенные проблемы со здоровьем, даже после курса лечения, субъективно отмечали низкий уровень качества жизни, которое было связано с тяжестью основного заболевания.

Субъективная оценка жизненного тонуса (УТ) у больных после проведенного курса лечения возросла в 1,5 раза в группе получавшей пресные ванны и в 2 и более раз в группах получавших гидрогальванические ванны. Это скорее всего было связано с изменением привычного распорядка жизни, отсутствием повседневных забот во время нахождения в стационаре и приемом лечебных процедур.

Социальная активность (ББ) во всех исследуемых группах, несмотря на увеличение данного показателя, оставалась заметно ниже, чем у здоровых, что также можно объяснить нахождением в стационаре и отсутствием устоявшихся социальных связей и неудовлетворенностью новых межличностных контактов.

Параметры физического функционирования (РР), отражающие степень, в которой состояние здоровья лимитирует выполнение физических нагрузок значительно возросли в группах принимавших гидрогальванические ванны и практически не отличались от данного показателя у здоровых лиц, что позволяет думать, что после курса лечения больные, получавшие комбинированное воздействие субъективно оценивали способность выполнять действия, требующие определенных физических усилий как адекватную. В группе принимавшей пресные ванны изменения данного показателя были незначительны.

Вместе с тем параметры ментального здоровья (МН), характеризующего настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций, возросли во всех исследуемых группах, причем во 2-ой и 3-ей группах даже немного превысили данный показатель у здоровых лиц, что скорее всего можно объяснить заметным улучшением физического самочувствия по сравнению с исходным состоянием и снижением интенсивности боли, которые вносят наиболее существенный вклад в снижение КЖ у больных ДАНК.

В настоящем исследовании было проведено сравнение степени выраженности показателей, подвергшихся позитивной динамике под влиянием проведенного лечения в различных группах наблюдения.

Проведенный анализ показал, что ключевыми признаками клинических, лабораторных и инструментальных исследований, наиболее подверженными влиянию гидроэлекгротерапии, были показатели интенсивности боли (по ВАШ), уровня глюкозы, холестерина, триглицеридов, а также коэффициент атерогенности, ДКИ и

ДИ стопы и ЛПИ по задней большеберцовой артерии. Наиболее значимая достоверная положительная динамика указанных показателей отмечалась у пациентов 3 группы: динамика интенсивности боли по ВАШ (у 88,8% пациентов) достоверно превышала положительную динамику у пациентов 1-ой и 2-ой групп, (р<0,05 по %2).

Уровень глюкозы в периферической крови подверглась более значительной положительной динамике также в III группе (у 96,9% больных), чем в I (63,6%; р>0,05 по х2) и II (61,5%; р>0,05 по х2) группе.

Действие гидрогальванических ванн в диадинамическом режиме значительно превышало эффект пресных и гидрогальванических ванн в постоянном режиме относительно влияния на липидный обмен. Так достоверная динамика показателей холестерина и коэффициента атерогенности была 69 % и 75% в 3-ей группе и лишь 54,5% и 50% в 1-ой группе (р<0,05 по f) и 54% и 65% во 2-ой (р<0,05 по f). Динамика уровня триглицеридов после курса ванн в диадинамическом режиме составила 75,7% и также была достоверно выше, чем в I ( 72,7%; р<0,05 по %2 ) и II группах (50%; р<0,05 по х2).

Более выраженная положительная динамика отмечалась по изменениям параметров реовазографического исследования. Так, динамика ДКИ и ДИ стопы в III группе была одинаковой и составила соотвественно 61,1%, что было выше по сравнению с I группой, где динамика ДКИ составила 43,7%; (р<0,05 по %2), а ДИ 47,5% (р>0,05 по х2)), и II группой , где динамика ДКИ равнялась 47,5% (р<0,05 по %2)), а ДИ —52,5% (р<0,05 по %2).

Также в III группе наблюдалась более выраженная динамика показателя ЛПИ по ЗБА 53,1%, относительно I и II групп 50% (р>0,05 по %2) и 53,1% (р<0,05 по ^соответственно.

Таким образом, сравнительный анализ выявил, что эффективность курса медицинской реабилитации с использованием гидрогальванических ванн, назначенных в диадинамическом режиме больным сахарным диабетом, с сопутствующей ангиопатией нижних конечностей превосходила результаты лечения с применением курса пресных ванн и гидрогальванических ванн в постоянном режиме.

Обсуждение результатов проведенного исследования показало, что применение пресных ванн в медицинской реабилитации больных СД с сопутствующей АНК,

наравне с шдрогальваническими ваннами, вызывает улучшение клинических признаков ангиопатии нижних конечностей. В тоже время проведение лабораторных и инструментальных исследований (РВГ, ЛДФ и УЗДГ) продемонстрировало отсутствие существенной динамики объективных параметров, характеризующих состояние углеводного и липидного обменов, периферической гемодинамики и микроциркуляции после пресных ванн. Наряду с этим воздействие курса гидрогальванических ванн, с учетом режима воздействия, вызывало коррекцию показателей углеводного обмена и липидного спектра, регионального кровотока в нижних конечностях и параметров микроциркуляции.

На наш взгляд, такой результат был получен благодаря сочетанному применению двух разных факторов, в результате которого происходило суммирование эффектов, В свою очередь, известно, что диадинамический ток состоит из постоянного тока (типа гальванического) и наслоенного на него импульсов различной частоты. То есть, лечебное действие обусловливается суммой влияния каждого из указанных компонентов, что и определяет разницу в механизме действия постоянного (гальванического) и диадинамического тока. Наряду с реакциями, характерными для постоянного тока, при диадинамическом развиваются реакции, вызываемые импульсами тока. Происходит более быстрое, чем при ровном токе, изменение концентрации ионов у клеточных оболочек, что ведет к ускоренному изменению дисперсности белков протоплазмы и к качественно иному функциональному состоянию клетки и ткани, в сравнении с реакциями, наступающими при действии постоянного тока (В.Г.Ясногородский). При быстрых изменениях концентрации ионов, если оно происходит в мышечной клетке или в иннервирующем ее нервном волокне, наступает сокращение мышечного волокна или его напряжение при небольшой силе тока. Эта реакция сопровождается рефлекторным усилением притока крови к возбуждаемым волокнам, как и к любому другому работающему органу, и ускорением в связи с работой мышечных волокон обменных процессов. Расширение кровеносных сосудов происходит и рефлекторно, в результате прямого действия тока и образующихся на месте его поглощения биологически активных веществ. Таким образом, в области непосредственного действия диадинамического тока происходит усиление притока крови, которая происходит не только в тканях, расположенных

между электродами, но и в участках тела, получающих иннервацию из одного и того же сегмента спинного мозга (В.М.Боголюбов). Одновременно с активизацией местного кровообращения, в том числе и коллатерального, нормализуется тонус магистральных сосудов. Доказано, что при применении диадинамических токов улучшается не только приток крови к области воздействия, но и венозный отток, повышается резорбционная способность.

Улучшение кровообращения под влиянием диадинамических токов способствует уменьшению интенсивности боли в зоне воздействия. Это происходит потому, что стимуляция кровообращения ведет к уменьшению явлений ишемии, способной вызвать или усилить боль, но и устранению застойных явлений, в том числе периневральной отечности, которая также является причиной боли (А.П.Довганюк).

Выбор режима воздействия, состоящей из диадинамических токов модулированных короткими периодами в настоящем исследовании, позволяет достигнуть большей универсальности воздействия: включения в реакцию тканей, обладающих различной возбудимостью (быстро и медленнореагирующих структур), уменьшения адаптации к воздействию. Таким образом, преимущество гидрогальванических ванн в диадинамическом режиме, обеспечивается многообразным лечебным действием, складывающимся из улучшения кровообращения, болеутоляющего эффекта, трофического, противовоспалительного действия, нормализации двигательной функции, улучшения функционального состояния нервной системы.

Таким образом, в результате проведенного клинического исследования разработана и научно обоснована новая медицинская технология, состоящая из общих гидрогальванических ванн, применяемых в постоянном и диадинамическом режиме воздействия тока, которая проявила себя как эффективное средство медицинской реабилитации больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатией нижних конечностей. Общие гидрогальванические ванны используемые в режиме диадинамических токов (монофазный ток, модулированный короткими импульсами) продемонстрировали более высокую эффективность, в отношении действия на основные патогенетические звенья заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Применение общих гидрогальванических ванн у больных сахарным диабетом, осложненным ангиопатией нижних конечностей существенно повышает эффективность медицинской реабилитации — улучшает клиническое состояние пациентов (70,5%) и способствует повышению качества жизни (86%), что превосходит результата лечения с применением одних пресных ванн (соответственно на 39,3%, и 46,5%; р<0,05). Клинический эффект сохраняется у 50% больных в течение 6 месяцев.

2. Курс лечения общими гидрогальваническими ваннами привело к значительному улучшению состояния углеводного обмена, по сравнению с пресными ваннами (р<0,05). Действие гидрогальванических ванн способствовало снижению уровня глюкозы в крови в среднем на 20,5%.

3. Преимущественная направленность лечебного действия гидрогальванических ванн состояла в положительном влиянии (р<0,05) на показатели липидного обмена. Ванны назначаемые в диадинамическом режиме вызывали более благоприятную динамику уровня холестерина (р<0,05), ванны в постоянном режиме содержания триглицеридов (р<0,05) и а-холестерина (р<0,05).

4. У больных сахарным диабетом, осложненным ангиопатией нижних конечностей наиболее корригирующее влияние на состояние капиллярного кровотока оказывают ванны, используемые в диадинамическом режиме, которое выражается в улучшении кровотока в нутритивном звене микроциркуляторного русла на 18,2%, снижении нейрогенного тонуса на 19,1% и миогенного тонуса на 25,5%. Гидрогальванические ванны, применяемые в постоянном режиме не оказывали существенного влияния на состояние микроциркуляторного русла.

5. Действие общих гидрогальванических ванн в диадинамическом режиме на состояние регионарного кровообращения существенно превосходило влияние ванн в постоянном режиме (р<0,05) по таким параметрам как, тонус сосудов (р<0,05), венозный отток (р<0,01), пульсовое наполнение сосудов нижних конечностей (р<0,05).

6. Анализ предикторов эффективности выявил, что общие гидрогальванические ванны у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической ангиопатией нижних конечностей при значениях уровня лодыжечно-плечевого

индекса по болыиеберцовым артериям в интервале от 0,88 до 1,18 и значениях дикротического индекса стопы в интервале от 0,69 до 0,78 высокоэффективны.

Практические рекомендации Общие гидрогальванические ванны являются эффективным средством реабилитации больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической ангиопатией нижних конечностей, способным оказать влияние на основные клинические симптомы заболевания. Общее воздействие гальванического тока усиливает лечебное действие пресной ванны, повышает эффективность реабилитации.

Процедуры проводятся в специализированной электрогальванической ванне типа «UWA-EL KOMBI» с большим объемом воды. Больной в положении полулежа находится в ванне с пресной водой, температуры 36-37°С, где осуществляют воздействие током, силой 250-500 мА, до ощущения покалывания или комфортной вибрации, с 3-х пар электродов, расположенных на внутренней поверхности ванны в области бедер, голени и ступней. В области бедер располагают анод, в области голеней и стоп катод. Продолжительность процедур составляет 10 минут, курса лечения -10 процедур, проводимых ежедневно.

Противопоказаниями к назначению обших гидрогальванических ванн являются тяжелая форма СД; декомпенсацию! СД; гипертоническая болезнь выше 2 ст.; патология сердца с явлениями НК выше 1 ст.; ИБС со стенокардией напряжения выше 2 ф.к.; гемодинамически значимые нарушения ритма сердца; наличие металлических имплантов и искусственных водителей ритма в теле пациента; нарушение целостности кожных покровов; непереносимость тока.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мухина A.A., Бадалов Н.Г., Артикулова И.Н., Общие гидрогальванические ванны в лечение больных диабетической ангиопатией и полинейропатией// Физиотерапевт, 2012, №8, с.65-69.

2. Мухина A.A., Бадалов Н.Г., Турова Е.А., Труханов А.И., Артикулова И.Н., Оценка эффективности общих гидрогальванических ванн в лечении больных диабетической ангиопатией нижних конечностей// Материалы Международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» Москва, 2012.

3. Badalov NG, Muhina AA, Lvova NV, Articulova IN, Efendieva MT, Truhanov AI, Luferova NB, Uyanaeva AI, Tupittsiyna YY, Krikorova SA, Maksimova G, Hydrogalvanic bath in treatment of patients with diabetic angiopathy of lower extremities// «Medical Hydrology and Balneology: Environmental Aspects, 2012, num. 6,139-140.

4. Бадалов Н.Г., Турова E.A., Мухина A.A., Труханов А.И., Луферова Н.Б., Артикулова И.Н., «Применение общих гидрогальванических ванн в медицинской реабилитации больных диабетической ангиопатией», Вестник восстановительной медицины, 2013, №3, с.26-30.

5. Патент на изобретение: «Способ лечения больных диабетической ангиопатией нижних конечностей» (№2474411 от 10.02. 2013 г., Бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности, №4).

Заказ № 189. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru