Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Пути оптимизации предоперационной подготовки и премедикации у больных раком молочной железы

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 618. 19-006. 6-089. 5

АЕЫРБАЕВ АЯБЕК ЛРСЫМОВИЧ

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И ПРЕЫЕДШШЩ У БОЛЬНЫ}: РАКОМ МОЛОЧНОЙ ШЕЗЫ (14.00.14. - "Онкология"

14.00.37. - "Анестезиология и реаниматология")

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учено;? степени кандидата медицинских наук

МОСКВА- 1992

Работа выполнена в отделении анестезиологии (руководител профессор А. И. Салтанов) Онкологического научного центра Российской АМН (директор-академик РАМН Е Н. Трапезников)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. И. Салтанов Научный консультант:

кандидат психологических наук Т. Ю. Ыарилова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К П. Летягин доктор медицинских наук, профессор М. Я. Авруцкий

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

Зашита состоится 19§£,г. вт^чабов на заседании специали-

зированного совета Онкологического научного центра Российской АМН СССР (Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОВД РАМН СССР

Автореферат разослан 'у* / V 1992

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор Е С. Турусов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Онкологического больного следует рассматривать как человека, находящегося в серьезнейшей стрессовой ситуации (В. Е Герасименко, 1988, Кгап1 1985). Рак молочной железы,занимая одно из первых мест среди злокачественных опухолей у женщин (Е Е Трапезников и соавт., 1989), ведет к возникновению психологических реакций чрезвычайной значимости, рассматригаясь психологами как "сверхсильный стресс" (Т. Ю. Марилова, 1984). Вместе с тем,онкологические больные имеют целый ряд особенностей, осложняющих течение предоперационного периода, что ведет к закономерному увеличению частоты осложнений, связанных с анестезией.

Анализ литературных данных показывает, что наименее изученными проблемами анестезиологии в клинической онкологии являются эценка психического состояния перед операций, выбор адекватных тсихотропных средств и контроль за эффективностью премедикации. Предметом пристального внимания анестезиологов (Т. М. Дарбинян с :оавт. ,1973, И. А. Фрид с соавт. ,1981,То1кс1огГ е. а. ,1982) является взаимосвязь между предоперационным психическим статусом и важнейшими респираторными, гемодинамическими и нейро-вегетативными указателями стресса.

Попытки использовать методы психологического тестирования в эбщей хирургии для индивидуализации предоперационной подготовки 1 премедикации были предприняты отечественными и зарубежными авторами (Е 11 Виноградов, 1972, В. Е Морозов, 1974, В. Я. Вартанов, 1982. Беетап 1986) .однако,как правило,использовался тест -срайне трудный для пациентов и' содержащий более 500 вопросов.

В последние годы все большее значение придают оценке нейро-¡егетативных реакций на основе вариационной пульсометрии и ее штегрального показателя - индекса напряжения (ИН) регуляторных :истем (Р. II Баевский, 1975) .который отражает степень централиза-

ции управления сердечным ритмом, иными словами - преобладание симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) в регуляции ритма сердца. Этот показатель используют для оценки операционного риска (Я. М. Хмелевский с со-авт.,1989) и разработки рациональных методов психотропной терапии у хирургических больных (Г. И. Серегин с соавт. , 1989).

Анализ литературных' данных показывает, что перспективным направлением является изучение современных психотропных препаратов для премедикации с использованием методик психологического тестирования. В этом плане представляется важной комплексная оценка эффекта премедикации еще недостаточно изученными препаратами, такими как буторфанол-тартрат (морадол) и флюнитрозепам (рогипнол) в сравнении с традиционными схемами на основе изучения психологических, нейро-вегетативных, респираторных и гемо-динамических показателей.

Задачи исследования

1. Изучить структуру психического статуса у больных раком * молочной железы в'предоперационном периоде по данным психологического тестирования.

2. Определить корреляцию между показателями психического статуса и нейро-вегетативными показателями стресса

3. Оценит^ реактивность ВНС по динамике ИН при постуральных пробах в связи с возрастом больных.

4. Сравнить воздействие на нейро-вегетативный статус больных раком Йолочной железы нейролептика бутирофенонового ряда(дропе-ридола) и транквилизатора бензодиазепинового ряда (диазепама).

5. Оценить по клинико-функциональным критериям эффективность премедикации при использовании ненаркотического аналгетика .бу-

торфанола-тартрата(морадола), деривата бензодиазепина флюнитро-зепама (рогипнола) и синтетического наркотического аналгетика промедола.

Научная новизна

Впервые в анестезиологической практике применен тест МНС>. Установлено, что заключение по профилю МНС! совпадает с результатами клинического наблюдения и профилям по шкалам Спилбергера и Тейлор, однако дает более дифференцированную оценку тревожности. Выявлен высокий уровень тревоги в предоперационном периоде у больных раком молочной железы, определены ведущие психопатологические симптомы (тревога, депрессия, соматизация) и динамика их изменений.

Определена корреляция психологических и вегетативных параметров. Сопоставление средних данных психостатуса и вегетативного равновесия показало, что индекс напряжения Р. М. Баевского является достаточно информативным критерием, отражающим состояние тревоги. Отмечено возрастание индекса напряжения при приближении дня операции и снижение его при эффективном воздействии средств премедикации. Постуральные пробы,проведенные у больных показали, что не менее важным показателем тревожности является степень изменения индекса напряжения в ответ на орто и антиортостаз. Показано,что снижение уровня тревожности в предоперационном периоде более эффективно при использовании транквилизаторов бензодиазепинового ряда

Практическая значимость

Показано, что опросник Щ) является информативным и удобным

для пациентов тестом. Он состоит из 32 просто и понятно сформулированных вопросов, не содержит "шокирующих" вопросов. У больных раком молочной железы центральным синдромом среди все: аффективных расстройств является тревога, что диктуе' необходимость широкого использования в предоперационном период анксиолитиков. При сравнительном анализе препаратов различны групп (транквилизаторов,нейролептиков,аналгетиков наркотическо го и ненаркотического ряда) показано, что наилучшими из исполь зованных средств являются дериваты бензодиазепина - диазепам флюнитрозепам (рогипнол). Последний расширяет возможности внут ривенной анестезии, т. к. обладает обезболивающим эффектом.

Ыорадол, по всей совокупности полученных данных, в дозе 6 мкг/кг не обеспечивает адекватной психовегетативной стабилиза ции и может эфффективно использоваться для премедикации без со четания его с транквилизаторами.

Анализ психологических и вегетативных параметров стресс позволил рекомендовать индекс напряжения и его изменения пр постуральных пробах как дополнительный , критерий адекватное? предоперационной подготовки и премедикации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Реализация. Основные положения и выводы, изложенные в диссертг ции, используются в клинической практике НШ КО ОНЦ АМН Росс! Киргизском НИИ онкологии и радиологии.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной нау1 ной конференции отделений анестезиологии и интенсивной терапш восстановительного лечения, опухолей молочной железы, функцис нальной диагностики, лаборатории коррекции метаболизма и паре!

терального питания НИИ КО ВОНЦ АМН СССР.

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований , выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 100 отечественных и 100 зарубежных источника. Работа иллюстрирована

таблицами и рисунками.

ОСНОВНОЕ С0ДЕРНА1МЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов обследования больных.

В предоперационном периоде проведено психологическое обследование 40 больных раком молочной железы (РШ) в возрасте от 32 до 60 лет (25 человек) и с арше 70 лет (15 человек). За нестолько дней до операции больным предъявляли опросник MHQ (Middlesex Hospital Questionnaire), анализ которого позволил определить уровень тревожности. По данным кафедры психиатрии и медицинской психологии Университета дружбы народов, тест MHQ прост для пациента, информативен, за 15-20 минут позволяет выявить . 6 основных категорий: диффузную тревогу (А), фобии (F), депресиию (D), навязчивость (Q), соматизацию тревоги (S), склонность к истерическому реагированию (Н). Последняя нами не определялась. У. 20 больных РМЖ проведена оценка психологического статуса с помощью нескольких тестов, широко применяемых в меди-

дакской психологии - Спилбергера и Тейлор (USA), а также упомянутого теста MHQ. Исследования психостатуса были автоматизированы на базе PC/XT.

Исала Тейлор (сокр. MAS) - представляет собой опросник в основу которого положены шкалы из MMPI. Профиль MAS выводится на основании обработки карточек с утверждениями. MAS можно предъявлять многократно одному испытуемому, при этом профиль MAS чутко реагирует на изменения в состоянии испытуемого. В настоящее время MAS является одним из наиболее популярных методов исследования личности в клинической психологии.

Теория личностной и реактивной тревожности Спилбергера послужила основой методики шкалы тревожности, которая отдельно измеряет склонность к тревожности (личностная тревожность-ЛТ) и уровень тревожности в какой-либо определенный момент (реактивная тревожность-РТ). ЛТ "активизируется" при восприятии определенных "опасных" стимулов, связанных со специфическими ситуациями угрозы. Напротив, РТ характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, . нервозности, сопровождающимися активацией ВНС. Шкала Спилбергера была апробирована Ю. JL Ханиньш и широко используется в анестезиологии (С. Ширяев, 1989 и др.).

За день до операции осуществляли регистрацию показателей гемодинамики . методом интегральной реографии по М. И. Тищенко на реографе P4-Q2 с записью на полиграфе Шнгограф -34 (Сименс) и ЭКГ с последующей математической обработкой кардиоинтервалов (R-R) и вычислением индекса напряжения (Ш) по Р. iL Еаевскому пс общепринятой формуле:

АМо

ИН - -

где АМо - амплитуда моды (число кардиоинтервалов в % , соответствующих значению моды, д х - вариационный размах кардиоинтервалов, Мо - мода (диапазон значений наиболее часто встречающихся кардиоинтервалов. Полученные данные сравнивали со средними показателями у 18 здоровых добровольцев.

Оценивая динамику ИН, учитывали данные Р. М. Баевского и С. 3. Клецкина об уровне этого показателя у здоровых людей в состоянии психического и физического покоя (80-100), при умеренных сдвигах метаболического гомеостаза и возбуждении (100-900), при зтрессе - умеренном (1000-2000) и выраженном (более 2000). С делью создания корректных условий при статистической обработке то Стьюденту массивов Ш, имеющих вид разнозначных цифр (от 10 уз 5000), последние подвергались логарифмированию.

По данным литературы (К 1й Островский и соавт. ,197б),ИН ,яв-шясь интегральным показателем в работе системы управления зитмом сердца, отражает наиболее ранние изменения в фупкцио-¡альном состоянии организма и позволяет в каждом конкретном ¡лучае определить характер ответных нейро-вегетативных реакций.

При проведении нейро-вегетативных исследований использовали юстуральный тест с применением ортостаза и антиортостаза.

С целью оценки воздействия на баланс ВНС нейролептика (бу-ирофенонового ряда ) и транквилизатора (бензодиазепинового ря-,а) отобрано две группы больных в возрасте до 60 лет. Больные ервой группы (15 человек) с целью премедикации получали дрспе-идол (0,1 мг/кг в/и), больные второй группы (31 человек) -иазепам (0,15 мг/кг внутрь). ■

Комплексная оценка эффекта премедикации малоизученными редствами (морадол, рогипнол) в сравнении с эффектом стандартна схемы (промедол) проведена у 60 больных РМЖ в возрасте от 3-76 лет (45 ± 6 лет). Для сравнительной оценки-эффективнее-

ти премедикации больные были разделены на три группы по 20 человек в каждой в соответствии с изучаемым препаратом. Атропин в премедикацию не вмючали, учитывая его мощное и однозначное действие на частоту сердечных сокращений и ИН. Его введение с профилактической целью осуществляли перед индукцией анестезии после оценки эффекта лремедикации.

У больных первой группы за 40 минут до операции назначали рогипнол (0,03 мг/кг в/м); морадол ( 0,06 мг/кг в/м) назначали во второй группе. У больных третьей группы исследовали действие прокедола в стандартной дозе (0,03 мг/кг в/м).

Индукция анестезии включала: введение тубарина (тест доза 5 мг), введение атропина 0,5 - 0,8 мл, введение тиопентала 4-6 мг/кг, введением листе нона 1,5 мг/кг, интубация трахеи, ИВЛ. Поддержание анестезии фентанилом, N20 + 02.

Адекватность лремедикации оценивали на основе изменений характеристик центральной и периферической гемодинамики,фунюдо внешнего дыхания (М0Д,Д0,ЧДД), ряда интегральных показателей: индекса напряжения - отражающего состояние симпато-адреналовогс звена вегетативной нервной системы, шкалу ОоЬкш -Гологорского. На 2 сутки после операции больным предъявляли шкалу самооценки, где они описывали свое эмоциональное состояние перед анестезие!

При исследовании центральной и периферической гемодинамию накануне и в день операции после лремедикации определяли следующие показатели: АДс - артериальное давление систолическое АД диастолическое, САД -среднее артериальное давление, УО-удар-ный обьем, УИ-ударньй индекс, МОК-минутный обьем кровообраще' ния, СИ - сердечный индекс, ОПС - общее периферическо сосудистое сопротивление, РЛЖ - работа левого желудочка Статистическая обработка полученных данных выполнена по стан дартным программам вариационной статистики на персональной ЭЕ

- и -

"Tandon" (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

По опроснику Спилбергера нами обследованы 20 первичных больных РЫЖ на этапах поступления и в день перед операцией. Установлено, что в первые дни после поступления повышена РТ. Наиболее выражена РТ в первые сутки (36 t 0,41) при норме до 30 усл. ед., что является отражением эмоциональных реакций на стрессовую ситуацию. В день перед операцией произошло некоторое снижение РТ (32 ± 0,27; р < 0,05),что можно связать с адаптацией ряда больных к обстановке стационара. Личностные нарушения носили двухэтапньгй характер. При поступлении ( I этап) наблюдались структурные изменения личности, проявляющиеся в повышении ЛТ (60 ± 0,36) при норме до 30 усл. ед. Ко дню операции (2 этап) ЛТ нарастала в еще большей степени (63 ± 0,21; р<0,05). Эти данные указывают на необходимость применения анксиолитиков в течение всего предоперационного периода.

При обследовании больных по шкале MAS на двух этапах у выявилось однозначнор повышение нервной тревоги при приближении дня операции, причем у больных старше 60 лет (12 человек) нервная тревога повышалась более чем-вдвое.

При анализе количественных показателей по опроснику MHQ у больных РМЖ выявилось значительное увеличение средних показателей при сравнении с контрольными данными,полученными у здоровых лиц (Рис.1). Еедушим симптомом накануне операции явилась выраженная ситуационно обусловленная тревога (А) (8.0 ± 0,5 при норме 3,5 ± 0к 12; р < 0,01). Показатель депрессии (D) был также значительно повышен (6,6 ± 0,4 при норме 2,6 ± 0,13; р < 0,01). Показатель соматизации (S) тревоги и депрессии (7,5 ± 0,5 при

Рис. I Динамика показателей психического статуса накануне операции по опроснику ЬВД

Условные единицы

Ка!1.,1'"'';' •

еь'"»;'-

КЗЧ4!!.-

ш

с 1 йяз&я; . ч. -—*

о

Цй

в норме

накануне операции

А - тревога г> - депрессия ^ - сомагизация р - фобия о - навязчивость

корме 2,7 ± 0,12; р < 0,01). Страх перед онкологическим заболеванием, предстоящей операцией и ее последствиями проявлялся в увеличении показателя фобий (F) (6,2 ± 0,32 при норме 3,8+0,14; р<0,01). Показатель навязчивости (0) был также" значительно повышен (8,1 +0,5 при норме 5,0 ± 0,17; р < 0,01).

По данным психологического обследования установлено, что в предоперационном периоде у больных РЫЖ доминирует тревожно-депрессивный синдром. Заключение по профилю MHQ совпадает с результатами, полученными по шкалам Спилбергера и Тейлор, однако тест MHQ более информативен за счет более дифференцированной оценки психологических синдромов, что позволяет рекомендовать его для оперативного контроля психического состояния в анестезиологической практике.

Для изучения эффекта премедикации и корреляции показателя вегетативного равновесия (ИН) с данными психического статуса было отобрано 2 группы больных.

При исследовании вегетативного равновесия у больных РМЖ за день до операции, что по данным Marchi (1987) является периодом наибольшей тревожности, выяснилось следующее. Исходный ИН при горизонтальном положении больных превысил верхнюю границу нормы (140-200) у 92 ± 5Z больных в возрасте мсчоже 60 лет. .

Сопоставление средних данных- психостатуса и вегетативного равновесия показывает, что ИН является достаточно информативным показателем, отражающим состояние ситуационной тревожности. В частности, показатель log ИН в группе больных моложе 60 лет достоверно превысил средний.показатель в группе здоровых добровольцев. У больных старше 70 лет исходный ИН был значительно ниже, чем у больных моложе 60 лет, что можно было бы связать с более спокойным отношением пожилых к предстоящей операции. Однако постуральные пробы, проведенные у больных показали, что не

менее важным показателем является степень изменения ИН в ответ на орто- и антиортостаз. В группе добровольцев (18 человек) изменения вегетативного равновесия, по данным ИН, происходили в соответствии с законами физиологии сердца, т. е. при ортостазе имела место тенденция к увеличению ИН, а при антиортостазе - к снижению (таблица 1).

Как известно, ортостатическая проба приводит к снижению 'преднагрузки сердца и сердечного выброса При этом стабилизация артериального давления достигается за счет увеличения периферического сопротивления путем активации симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Для доказательства сохранения данного механизма поддержания артериального давления у больных РМК мы приводим данные гемодинамики при антиорто и ортостазе (таблица 2). Видно, что средние показатели сердечного индекса (СИ) и общего периферическое сопротивления (ОПС) адекватны постуральной нагрузке.

Тем не менее, данные динамики ИН в условиях проведения пос-туральных проб оказались парадоксальными. В обеих возрастаю группах РМЖ средняя величина log ИН была максимальной при антиортостазе (р < 0,05), а не при ортостазе,' что ожидалось теоретически. При этой позиции максимальный ИН зарегистрирован у 56: больных моложе 60 лет и у 54% старше 70 лет. Обьяснение находи в том, что Антиортостаз явился дополнительным стрессором дл больных РМЖ, находящихся в состоянии предоперационной тревоги и более значительным в воздействии на тонус симпатическс системы, чем влияние перераспределения крови.

Таким образом, постуральные пробы являются дополнительнь критерием уровня тревожности, что можно видеть на рис. 2. i степень реактивности ЕНС взяты колебания logHH при постуральш

Таблица 1. Величина 1од ИН при постуральних пробах

| log ИН

положе- статис. 1 добро- | больные | больные

ние показ. j вольцы | моложе | старше

1 | 60 лет | 70 лет

горизон- М + т' 2.23 + 0.05 2.64 + 0. 06 2.2 + 0.16

тальное V U) 9 12* 27

орто - М + т 2.33 + 0.07 2. 63 + 0. 07 2. 3 + 0. 02

стаз V (Z) 13 14* 26

анти- М + т 2.16 + 0. 06 2. 72 + 0. 06 2. 5 + 0.16

орто- V (X) 12 13* 23*

стаз

с - р < 0.05 при сопоставлении показателей с данными в контрольной группе

Таблица 2. Изменение показателей гемодинамики у больных РЫЖ в процессе проведения постуральных проб

показатель гемодина г намики | статисти- | | ческий | | показат. | 1 Постуральные пробы

| антиортостаз | ортостаз

САД М + ш 98.0 + 3. 25, 91.0 + 3.17

п-46 V (Г.) 21 22

ЧСС М + m 73.7 + 1. а* 72.6 + 1.26

п-46 V (X) 11 11

СИ • М + m 2.92 + 0.11:1 2. 47 + 0.10*

п-46 V (г) 23 25

ОПС М + п\ 1643м- 36.8 1917 + 89.5*

п-46 V (» 37" 32

* - р < 0.05

пробах. Незначительные колебания logMH (0,15 ± 0,018) соответствуют умеренному увеличению среднего балла по шкалам тревоги (А), фобий (Р), навязчивости (0). Более значительные колебания (0,68 ± 0,08) отмечены у больных с более высокими показателями по указанным шкалам.

Влияние на уровень ИН нейролептика (дроперидол) и транквилизатора (диазепам) определяли по сравнению исходных показателей, полученных накануне операции при горизонтальном положении больного, с данными при поступлении больного в операционную до проведения индукции анестезии. Сравнение премедикации этими препаратами показало неоспоримые преимущества диазепама (рис. 3). Увеличение ИН при поступлении больного в операционную по сравнению с исходным отмечено у 91 ± 8>. больных, получивших дроперидол и только у 41 ± 10% больных, подготовленных диазепа-мом (р< 0 05). Если в группе"дроперидол" случаев снижения ИН по сравнению с исходным не отмечено, то в группе "диазепам" они имели место у 45 ± 102 больных (р < 0,05).

Таким образом, полученные результаты убедительно показывают целесообразность измерения ИН как дополнительного критерия предоперационного психологического состояния, пациентов, так и для объективизации эффекта премедикации. При назначении предоперационной подготовки для купирования тревоги транквилизаторам (дериватам бензодиазепина) следует отдать предпочтение. •

Одной из задач исследований являлась сравнительная характеристика трех видов премедикации. Из представленных в табл. 3 данных видно, что при поступлении больных в операционную после премедикации морадолом отмечена стабильность показателей гемодинамики по сравнению с исходными данными sa исключением достоверного повышения ОПС.

Рис. 2 Зависимость реактивности вегетативной нергнсЯ системы от степени тревоги и ■Баллы 'ее^етрукту^ !. .. ,

I здоровые люди, 2 - д 105ИН 0,15*0,018 3 - д1о5Ш 0,68±0,0б

Рис. 3 Число случаев (в пленений индекса

напряжения при> поступлении больных., в ,, ■ ■•/. ^.. операционную*...........

• 100 во .80 70 -1 60 ¿0 40 30 го го - • .•1 <0.0 1 К 5 " Р <ш й

Динамика ш чени! ____ изметний Ум1НЬШ!НиЬ

|—)/групп? группа :

"дроперидол" "диазелам"

У больных, получавших премедикацию рогипнолом исходные показатели гемодинамики несколько отличались от таковых в группе больных, получавших морадол: имели место более высокие (р<0.05) средние уровни систолического давления, среднего давления, ИРР и ОПС, более низкие-УО, УИ, МОК, СИ и РЖ После- премедикации с помощью рогипнола выявились благоприятные гемодинамические эффекты, выражающиеся в некотором снижении артериального давления и ОПС, хотя показатели сократительной способности миокарда существенно не изменились. Частота сердечных сокращений и индекс потребления миокардом кислорода не менялись.

В целом, премедикация морадолом и рогипнолом существенного влияния не центральную гемодинамику не оказывали, также как и премедикация с помощью стандартной схемы (промедол).

При исследовании функции внешнего дыхания выявлена исходная гипервентиляция у больных всех исследуемых групп. При поступлении в операционную больных, получивших морадол, выявлено достоверное ( р < 0.05), в среднем на 19,2%, снижение МОД, главным образом за счет уменьшения ДО (на 7,3%). Рядом авторов (М. Я. Ав-руцкий, 1991') было показано, что морадол, вызывая угнетение функции внешнего дыхания, имеет предел степени угнетения.

Статистически достоверное снижение ЮД ( в среднем на 19%) имело место и при введении рогипнола, в ряде наблюдений за счет снижения ДО,--а в ряде случаев за счет снижения ЧД.

Премедикация промедолом также привела к некоторому снижении исходно увеличенного МОД (на 9,8%), причем уменьшение ДО былс выражено в большей степени (на 16,6%),чем в других группах.

Лекарственной депрессии дыхания не отмечено ни в одном и; наблдений - снижение МОД в группах свидетельствует о разно! способности препаратов снизить предоперационную гипервентиляцию, связанную с эиоциональным стрессом.

Таблица 3. Показатели гемодинамики (М ± ш) до и после премедикации Рогипнолом, Морадолом и Промедолом

Рогипнол Морадол Промедол

АД систол, мм рт. ст. 138 ± 4,7 131 ±4,4 126 ±3,3 130 ± 7,5 133 ± 5,4 132 + 1,0

АД среднее мм рт. ст. 111 + 4,3 109 ± 4,2 95 ± 0,5 95 ± 0,6 100 ± 1,4 98 ± 1,1

ЧСС сокр/мин 69 ± 3,9 69 ± 3,0 75 ± 0,5 76 ± 0,7 88 ± 2,1 86 ± 2,2

МОК л/мин 3,8 ± 0,2 3,5 ± 0,8 4,7 ± 0,9 5.0 ± 1,2 5,4 ± 1,2 5,1 ± 1,8

СИ л/мин/м 2,2 ± 0,1 2,0 ± 0,1 2,7 ± 0,1 2,9 ± 0,2 3,1 ± 0,2 3,1 ± 3,3

УО мл/сокр 56 ± 1,2 51 ± 1,4 * 68 ± 0,9 69 1 1,4 65 ±.1,3 63 ± 1,3

УИ мл/сокр/м 33 ± 1,9 30 ± 1,8 . 38+1,6 40 ± 2,0 37 £ 3,2 36 ± 2,6

ОПС дин. см. сек 2634 ± 140 2389 ± 206 1756 ± 100 2884 ±. 192 * 1570 ± 147 1532 ± 105

РЛЖ кгм/мин 3,3 ± 0,2 2,9 ± 0,4 * 3,7 ± 0 1 4,0 £ 0,3 * 4,3 ± 0,3 4,2 ± 0,3

ЯРР 103 ± 1,0 103 ± 0.9 98 ± 1,2 102+ 1,9 117 ±. 2,6 115 ± 3,3

* - статистически достоверно (р < 0,05) .

Примечание: В числителе показаны значение показателей до премедикации, в знаменателе - после премедикации.

При исследовании вегетативного равновесия методом вариационной пульсометрии накануне операции у больных всех групп преобладала симпатикотония. Исходный вегетативный параметр (ИН), который можно рассматривать как физиологическую составляющую психоэмоционального напряжения, увеличивался на 22 ± 12% при горизонтальном положении у 92 ± 5% больных. В дальнейшем после премедикации происходило снижение ИН, что свидетельствовало о нормализации ветативного баланса. Рогипнол снижал ИН на 24 ± 9%, промедол - на 27 ± 77., морадол - на 7 ± 4%.

Ответы на вопросы по шкале самооценки,предьявленной больным на следующий день после, операции, распределились следующим образом. (Рис.4). В 12 наблюдениях (60±10Х) отмечены безразличие, дремотное состояние, эйфория.У 8 пациентор отмечен непостоянный эффект, из них у 6 имело место возбуждение и озноб - т.е. возникла парадоксальная реакция, что можно объяснить стимуляцией дофаминовой системы. У двух больных отмечалась антеградная амнезия.

Премедикация морадолом вызывала седативный эффект у 7 (35±10%) больных, тошнота у 2 больных. Хочется отметить что у 2 больных отмечалась липкая испарина, что свидетельствует о плохой вегетативной стабилизации. Безразличие и сонливость, отмеченные в большинстве случаев,обеспечивало более гладкое проведение индукции. В трех случаях отмечена антеградная амнезия. Полученные результаты свидетельствуют об умеренном седативном эффекте прейарата даже без сочетания его с транквилизаторами или нейролептиками.

Премедикация промедолом не сопровождалась амнезией более чем в 50% наблюдений (11 больных), у 12 больных не отмечалось седативного эффекта, хотя надо отметить, что в 8 случаях (40^10%) возникал благоприятный эмоциональный фон. В одном слу-

Рис. 4 Оценка эффективности премэдикации по шкале самооценки.

эффективная (35%)

¡¡¡¡¡ШчШа

морадол

неэффективная

(65%)

эффективная (4058)

промедол

неэффективная (66%)

чае отмечалась тошнота. <

Таким образом, по шкалам самооценки выявлены преимущества рогипнола; благоприятный эффект морадола отмечен приблизительно с той же частотой, что и эффект промедола,хотя признаки вегетативной дестабилизации при премедикации морадолом встречаются чаще.

Таким образом, полученные результаты убедительно показывают целесообразность измерения ИН как дополнительного критерия предоперационного психологического состояния пациентов, так и для объективизации эффекта премедикации.

ВЫВОДЫ

1. По данным психологического обследования установлено, что в предоперационном периоде у больных раком молочной железы доминирует тревожно-депрессивный синдром. Непосредственный предоперационный период характеризуется снижением реактивной тревоги и дальнейшим повышением личностной тревоги.

2. Опросник МНСЗ является чувствительным и достаточно информативным методом оценки психического состояния больных РЫЖ. Он имеет очевидные преимущества перед тестами Спилбергера и Тейлор, что позволяет рекомендовать его для оперативного контроля психического состояния в анестезиологической практике.

3.' Индекс напряжения регуляторных систем (ИН) и его изменения при постуральных пробах коррелируют с уровнем тревожности и могут служить дополнительными критериями оценки предоперационной подготовки и эффективности премедикации.

4. По анксиолитическому действию транквилизаторы бензодиа-зепинового ряда имеют преимущества перед дроперидолом и аналгетиками. Премедикация флюнитрозепамом (рогипнолом) в дозе 0,03 {/г/кг в/и создает наилучшую психоэмоциональную и вегетативную стабилизацию при отсутствии выраженного воздействия на кровообращение.

5. Внутримышечное введение морадола в дозе 0,06 мг/кг в/и не обеспечивает адекватного седативного эффекта и вегетативной стабилизации, но характеризуется стабильностью показателей гемодинамики, что позволяет рекомендовать его для целей премеди-кации при условии дополнения его транквилизаторами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Опросник шо является- информативным тестом в оценке предоперационного' психического состояния. Он имеет преимущества перед широко распространенными тестами Спилбергера и Тейлор. Предъявлять тест больному следует после проведения соответствующей беседы и', инструктажа по эксплуатации опросника.

2. Тревожно-депрессивный синдром, у больных раком молочной гелезы претерпевает изменения в виде постепенного снижениям реактивной? и увеличения личностной, тревоги от момента госпитализации к моменту оперативного вмешательства, что диктует необходимость назначения аэдссиолитиков с ' первых дней поступления больных в стационар. Применение с этой целью дроперидола или аналгетиков не,. оправдано; следует отдать'предпочтение транквилизаторам, бензодиазепинового ряда - диазепаму или флюнитрозе.паму (рогипнолу).

3. Относительно простой и информативный метод вариационной пульсометрии, который может быть применен даже без автоматической обработки с использованием простого электрокардиографа,позволяет вычислить индекс напряжения регуляторных систем (ИН), который является достоверным коррелятом психологического состояния пациента. Более тонко уровню тревожности соответствуют колебания ИН при постуральном тесте, выполнение которого технически не сложно и не требует специальной аппаратуры. Индекс напряжения и его изменения при постуральных пробах коррелируют с показателями гемодинамики и дыхания и может являться дополнительным критерием оценки предоперационной подготовки и эффекта премедикации.

4. Применение морадола в дозе 0,06 от/кг в/м для премедикации может сопровождаться невыраженной гипердинамической реакцией кровообращения, что обусловлено, по нашему мнению, недостаточным вегетостабилизирующим эффектом препарата. Для достижения более полной стабилизации вегетативной нервной системы препарат целесообразно использовать в сочетании с транквилизаторами уиа нейролептиками.

5. Премедикация промедолом (0,03 мг/кг в/м) в большинстве случаев не вызывает седативного эффекта. Он может использоватьс! о схеме премедикации, содержащей нейролептики или транквилизаторы. Последним, как указывалось,следует отдать предпочтение.

6. Высокий эффект создает применение диазепама в дозе 10 м! внутрь. Не менее эффективно использование с целью премедикаци флюнитрозепама (рогипнола) в дозе 0,03 мг/кг в/м. , что создае' выраженное, быстро наступающее снотворное и седативное действи Рогипнол не вызывает выраженного воздействия на кровообращени и дыхательную функцию, что позволяет применять его. у больных ухудшенным общим состоянием.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕ№ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ашырбаев A.A., Салтанов А. И. , Марилова Т. Ю. Корреляция вегетативных и психологических показателей у больных раком молочной железы. //Тез. докл. V Республиканской научной конференции онкологов Киргизии. Фрунзе, 1989, с. 80

2. Ашырбаев А. А. , Салтанов А. И. , Марилова Т. Ю. , Голосков Н. П. Оценка психического статуса у больных раком молочной железы в предоперационном периоде. //Всесоюзная конф. Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы. Москва, 1990, с. 5

3. Салтанов А. И. , Голосков Н. П. , Ашырбаев А. А. , Марилова Т. Ю. вариационная пульсометрия в оценке вегетативного равновесия и )ффективности премедикации у больных раком молочной железы. // Зестник Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР, i.l, 1990, с. 25-27

.. Салтанов А. И. , Кадырова Э. Г., Марилова Т. Ю. , Ашырбаев А. А. 'сихологический статус и вопросы премедикации у онкологических ольных. //Тез. докл. 111 Республиканской конференции анестезио-огов и реаниматологов Грузии. Тбилис.., 1990, с. 360-362

УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ВОНЦ ЛМН СССР

ЗАКАЗ ТИРАЖ ,Л?0 ЭКЗ.

подп.. к печати 25.Q7.9Zr •