Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование выбора конструкционного материала и технологии несъемных протезов у больных хроническим генерализованным пародонтитом (клинико-лабораторное исследование)

На правах рукописи

0034Б8534 ПУТИНЦЕВ СЕРГЕЙ БОРИСОВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА КОНСТРУКЦИОННОГО МАТЕРИАЛА И ТЕХНОЛОГИИ НЕСЪЁМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ (клинико-лабораторное исследование)

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на со: кандидата №

Омск-2009

003468534

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Учреждение Российской академии наук Институт цитологии и генетики Сибирского отделения РАН (г. Новосибирск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Горбунова Ирина Леонидовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Карсанов Валерий Туркиевич (ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Новосибирск)

доктор медицинских наук, профессор Зырянов Борис Николаевич (ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», г. Омск)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» (г. Пермь)

Защита диссертации состоится _ 2009 г.

брасов, на заседании диссертационного совета Д. 208.065.02 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 231332

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан 2009 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ортопедическое лечение больных хроническим пародонтитом даже при малых дефектах зубного ряда рассматривается как мероприятие, предупреждающее развитие дальнейшего поражения тканей пародонта и прогрессирования заболевания [Семенюк В.М., Леонтьев В.К., 1985; Вагнер В.Д. с соавт., 2004]. Пути повышения эффективности стоматологической ортопедической реабилитации больных хроническим пародонтитом с дефектами зубных рядов направлены в основном на адекватный выбор конструкционных материалов и технологий зубных протезов [Лебеденко И.Ю., 2003; Праделла С., Марчини К., 2005; Дьяконенко Е.Е., 2005; Bredenstein F. 2001-2004; Foit H.-F., 2005; Polleter H., 2006]. Широкое применение при изготовлении несъёмных зубных протезов находят конструкционные материалы - сплавы металлов, фарфор, безметалловая керамика [Хайненберг Б.-Й., Дукарт П., 1999; Умарова С.Э., 2000; Трунин Д.А., Иванцов О.А, 2002; Клепилин Е.С., с соавт., 2004; Старцев A.B., Олесова В.Н., 2004; Maier К., 2005]. К сожалению, на практике, даже при идеально изготовленных ортопедических конструкциях у больных хроническим генерализованным пародонтитом материалы несъёмных зубных протезов, находящиеся в полости рта, оказывают патологическое влияние, усугубляя течение заболевания. При этом существующие диагностические методы позволяют констатировать уже развившийся патологический процесс [Трезубов В.Н., 2007; Тупикова Л.Н., 2008]. Реактивность тканей пародонта определяется генами, регулирующими реакцию воспаления в организме, обеспечивая защитные тканевые реакции [Jeffcoat М.К., 2004; Lauger R.G., 1980; Slavkin Н.С., 1982; 1996]. В этой связи представляется весьма перспективным прогнозирование воспалительного ответа организма больного при протезировании мостовидными конструкциями из различных материалов на основании комплексного молекулярно-генетического анализа клинической ситуации в полости рта.

Цель исследования. Обоснование выбора конструкционного материала и технологии для несъёмных зубных протезов при стоматологической ортопедической реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Задачи исследования. 1. Сопоставить качественный и количественный состав ротовой

жидкости у больных с частичной адентией зубных рядов при

3

хроническом пародонтите и пациентов без клинически выраженных признаков воспаления в тканях пародонта до и после ортопедического лечения.

2. Дать сравнительную оценку влияния различных материалов и технологий несъёмных зубных протезов на состояние органов, тканей и сред полости рта лиц с хроническим генерализованным пародонтитом в разные сроки после ортопедического лечения.

3. Оценить влияние различных конструкционных материалов несъёмных зубных протезов на метаболические процессы, протекающие в полости рта больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов, в разные сроки после ортопедического лечения.

4. Определить жевательную эффективность больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов, леченных несъёмными зубными протезами из различных конструкционных материалов в разные сроки после ортопедического лечения.

5. Изучить полиморфизм генов провоспалительных цитокинов TNF-а (А/А, G/A, G/G) при G(-308)->A, IL-lp(+3953) и IL-1RA*2, a также сочетания вариантов генов «С/С» IL-ip + «Т/Т» IL-IRA и «С/Т» IL-ip + «Т/Т» IL-IRA у больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов, леченных металлокерамическими мостовидными протезами.

6. Разработать рекомендации для практического здравоохранения по тактике выбора конструкционного материала несъёмных зубных протезов при ортопедтческой реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов.

Научная новизна. Проведено комплексное, многоуровневое изучение (клинические, лабораторные, функциональные методы исследования) влияния различных конструкционных материалов (нержавеющая сталь, НХ-Дент, КХС, КХ-Дент, Remanium 2000+, металлокерамика, керамер «Targis-Vectris») несъёмных зубных протезов на состояние органов, тканей и сред полости рта больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов в различные сроки по окончании лечения (6 месяцев, 1 год, 5 лет).

Выяснены особенности распределения генотипов по аллельным полиморфизмам А/А; G/A; G/G цитокинов TNF-a при G(-308)—»А и С/С; С/Т и Т/Т и IL-ip(+3953) и IL-1RA*2, а также сочетания вариан-

4

тов генов «С/С» IL-10 + «Т/Т» IL-IRA и «С/Т» IL-lp + «Т/Т» IL-IRA у больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов, получивших лечение металлокерамиче-скими мостовидными протезами и лиц без клинически выраженных признаков воспаления в пародонте. Продемонстрирована их потенциальная генетическая информативность в качестве маркеров пародон-тита.

Установлены ассоциации между распределением вариантов генотипов цитокина TNF-a при G(-308)—»А и степенью выраженности воспалительной реакции в тканях пародонта, атрибутированной посредством общепринятой клинической индексной оценки; вариантов генотипов цитокина IL-ip(+3953) и IL-1RA*2, а также сочетания вариантов генов «С/С» IL-ip + «Т/Т» IL-1RA и «С/Т» IL-ip + «Т/Т» IL-1RA и концентрацией остеопротегерина в сыворотке крови. Определена молекулярно-генетическая предиспозиция к формированию воспалительного ответа при ортопедическом лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов несъёмными зубными протезами из различных конструкционных материалов.

Теоретическое и практическое значение исследования. В результате проведённых исследований установлена необходимость проведения комплексного клинико-лабораторного обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией при их ортопедической реабилитации несъёмными мостовидными конструкциями из различных материалов и технологий, с определением величины индивидуальной потенциальной вероятности прогрессирования воспаления.

Уровень экспрессии генов провоспалительных цитокинов TNF-a при G(-308)—>А, IL-iP(+3953) и IL-1RA*2, а также сочетаний «С/С» IL-ip + «Т/Т» IL-IRA и «СЛГ» IL-ip + «Т/Т» IL-1RA может считаться «тестом», обосновывающим выбор конструкционного материала и технологического процесса несъёмной ортопедической конструкции у больных пародонтитом.

Определение в комплексе клинико-лабораторных параметров, уровня остеопротегерина в сыворотке крови, может быть использовано в качестве дополнительного теста критического состояния возможного прогрессирования болезни у конкретного пациента.

Экономическая эффективность предложенных тестов заключается в том, что позволяет избежать материальных и трудовых затрат,

5

связанных с повторным протезированием и лечением обострения хронического воспалительного процесса в пародонте. Всё вышеперечисленное позволяет рекомендовать предложенные тесты к широкому использованию в клинической практике.

Внедрение результатов в практику. Основные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр ортопедической и терапевтической стоматологий и стоматологии ЦПДО ОмГМА, используются в клинике ортопедической стоматологии МУЗ ГКСП № 1 г.Омска, кафедрах ортопедической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета, Алтайского государственного медицинского университета и Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на V съезде стоматологической ассоциации России (Москва, 1999); XIX и XX Всероссийских научных конференциях (Москва, 2008); на XIV и XV Международных симпозиумах-выставках «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (Омск, 2008; 2009), на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологий и стоматологии детского возраста ГОУ ВПО ОмГМА Россздрава (2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 2 - в журналах (Перечень ВАК РФ), 2 методические рекомендации: «Влияние конструкционных материалов и технологий несъёмных зубных протезов на органы, ткани и среды больных хроническим генерализованным пародонтитом» и «Алгоритм выбора конструкционного материала несъёмных зубных протезов у больных хроническим генерализованным пародонтитом».

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 229 литературных источников, из которых 163 отечественных и 66 иностранных.

Проведённая работа является частью комплексной темы «Региональные особенности эпидемиологии, прогнозирования, профилактики и лечения стоматологических заболеваний у жителей Сибири».

Номер государственной регистрации 01.2.00107673

6

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Конструкционные материалы и технологии оказывают разнонаправленное влияние на клинические, лабораторные и метаболические показатели тканевой резистентности полости рта больных хроническим генерализованным пародонтитом.

2. При ортопедическом лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом несъёмными мостовидными конструкциями особенности течения реакции воспаления определяются полиморфизмами генов-кандидатов воспалительной реакции TNF-a (А/А, G/A, G/G) при G(-308)->A, IL-10(+3953) и IL-1RA*2.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Исследование одобрено этическим комитетом Омской государственной медицинской академии и проведено в дизайне кагортного проспективного одноцентро-вого, стратифицированного с формированием когорты из 252 человек, из которых 121 мужчина и 131 женщина в возрасте 25-45 лет (37±2,4) европеоидной расы с ортогнатическим соотношением челюстей.

Группы наблюдения сформированы с учётом конструкционного материала несъёмных мостовидных протезов, используемых при ортопедической реабилитации больных хроническим пародонтитом.

Контрольная группа представлена пациентами с частичной аден-тией без клинически выраженных признаков воспаления в тканях па-родонта, всего 26 человек (12 мужчин и 14 женщин). Группу сравнения составили 28 человек (14 мужчин и 14 женщин) с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести», санированной полостью рта и не нуждающиеся в ортопедическом лечении на момент обследования, то есть не имеющие включённых дефектов зубных рядов (рис.).

Предварительно у всех обследованных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Все изготовленные мостовидные протезы имели малую или среднюю величину (с одним или двумя промежуточными звеньями соответственно).

При определении необходимого объёма выборки использовался расчёт по формуле Lopez-Jimenez et al. (1998) относительно основных переменных интереса, согласно которой минимально достаточное число пациентов в исследовании равно 24 в каждой группе.

Первая группа

Больные ХГП средней степени тяжести,

лечбнные при помощи: цельнолитых мостовидных конструкций из нержавеющей стали -25 человека; сплава НХ-Дент - 27 человек. V ВСЕГО: 62 человека

г

Вторая группа

Больные ХГТГ, леченные при помощи:

цельнолитых мостовидных конструкций из КХС - 23 человека; сплава КХ-Дент - 24 человека;

сплава Reman rum 2000+ - 28 человек. ВСЕГО: 75 человек

Третья группа

Больные ХГП, леченные при помощи: цельнолитых мостовидных конструкций, облицованных керамикой — 37 человек; цельнолитых мостовидных конструкций, облицованных керамером «Та^ч-УесЫя» - 24 человека; V ВСЕГО: 61 человек

Дизайн исследования

Методы исследования

Клинические: Оценка индексов (трижды): OHI-S по Green, Vermillion: РМА в модификации Parma; SBI по H.R. Mtihlemann, S. Son; PI по Russel; КП по Fucsh.

Молекулярно-генетичеекие (только для пациентов, леченных с помощи металлокерамики):

Популяиионный анализ: выделение ДНК; Генотипирование полиморфизмов гена фактора некроза опухоли Т№-а и 1Ы |3(+3953) и 1Ь-1 ЯА*2. Секвенирование продуктов асимметричной ПЦР соответствующих фрагментов генов ТЫР-а и 1И|3(+3953)к 1ЫКА*2.

Функциональные:

Жевательные пробы по С.Е. Гельману.

Лабораторные:

Биохимическая оценка ротовой жидкости (трижды): pH, Ca, Р, Ca/P, АСа2+, АК+, ANa+, Na+/K+,

скорость секреции, количество белка; активность а-амилазы, АлАТ, АсАТ, ДЦГДЦФ; остеопротегерин крови.

Г

Группа сравнения:

28 человек с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести», не имеющие дефектов зубных рядов

Контрольная группа

26 человек пациенты без клинически выраженных признаков воспаления в пародонте и частичной адентией

Рис. Дизайн исследования

Обследование пациентов проводили по схеме (Семенюк В.М. с соавт., 2000), включающей клинические, инструментальные и лабораторные методы. Стоматологическое обследование проводилось по четырём исследовательским точкам: до начала ортопедического лечения, спустя полгода, год и пять лет после его окончания.

При объективном исследовании больных хроническим генерализованным пародонтитом воспалительный процесс был классифицирован по следующим признакам: гиперемия; отёчность; кровоточивость. Для клинической части основными переменными интереса являлись показатели РМА и индекса кровоточивости SBI.

Биохимическая* оценка ротовой жидкости предполагала измерение кальция, фосфора по методике Леонтьева В.К. (1976). Потенцио-метрически определяли pH, АК+, ANa+, АСа2+ с помощью ионоселек-тивных электродов на рН-метре ОП2/208/01 и потенциометре ЭВ-74. Неорганический фосфор ротовой жидкости определялся по методу Больца Д.М. и Льюка И.Г. в модификации Конвая В.Д., Леонтьева В.К., Брызгалиной В.П. (1978). Из полученных данных по кальцию и фосфору рассчитывался кальций-фосфорный молярный коэффициент (Са/Р). По соотношению электролитов в ротовой жидкости рассчитывался Na+/K+ - коэффициент.

Концентрация белка определялась биуретовым методом (1979). Активность а-амилазы определяли по методике Каравея, трансаминаз и лактатдегидрогеназы - по Френкелю и Ройтману, щелочной фосфа-тазы - по Бессею и Лоури (1969) на биохимическом анализаторе КОНЕ («Швейцария»).

У пациентов, получивших ортопедическое лечение с помощью цельнолитых мостовидных конструкций, облицованных керамикой (всего 119 человек: 56 мужчин и 63 женщины), дополнительно было определено количество остеопротегерина в сыворотке крови. Определение остеопротегерина осуществляли методом трёхфазного имму-ноферментного анализа, тест-система компании «БиоХимМак» (Россия). Для оценки влияния технологии изготовления несъёмных мостовидных конструкций из различных материалов на зубо-челюстной аппарат проведено определение жевательной эффективности по методике С.Е. Гельмана (1947).

Популяционный анализ предполагал выделение образцов ДНК из венозной крови больных, леченных с помощью металлокерамических

♦Биохимический раздел работы выполнен на базе Академического центра лабораторной диагностики (АЦДЛ) ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Росздрава (заведующая - д.м.н., профессор Т.И. Долгих).

протезов, с последующим изучением аллельного полиморфизма** генов-кандидатов, участвующих в воспалительных реакциях - продукции фактора некроза опухоли TNF-a и цитокина IL-ip(+3953) и IL-1RA*2, а также сочетания вариантов генов «С/С» IL-lp + «Т/Т» IL-1RA и «СЛГ» IL-lp + «Т/Т» IL-IRA.

Статистический анализ полученных клинических и лабораторных данных выполняли с использованием методов математической статистики и использованием ПЭВМ «Intel Pentium-IV» в системе Microsoft Excel и Windows Vista в редакторе электронных таблиц, а также с применением пакета статистических программ «Biostat». Всего было проведено 19492 исследования.

Сравнительный анализ несъёмных мостовидных протезов из различных конструкционных материалов выявил особенности влияния каждого изучаемого протеза на органы и ткани полости рта больных пародонтитом. Так, при использовании мостовидных протезов из нержавеющей стали и сплава НХ-Дент, КХ-Дент и КХС на всех этапах наблюдения были зарегистрированы наибольшие значения индексов кровоточивости и РМА (табл. 1 ;2). Вместе с тем у пациентов, лечённых с помощью мостовидных протезов, изготовленных из Remanium 2000+, металлокерамики и керамера «Targis-Vectris», значения индекса кровоточивости, напротив, статистически значимо снижались по сравнению со значениями, зафиксированными перед началом лечения, и были наименьшими среди всех обследуемых. Показатели индекса РМА, зафиксированные в этих подгруппах через 5 лет наблюдения, не имели статистически значимых отличий от значений, полученных до начала лечения.

Отдалённые результаты ортопедического лечения больных хроническим пародонтитом позволили выявить статистически значимые (р<0,001) отличия показателя PI между больными, лечёнными с помощью мостовидных протезов из различных конструкционных материалов (табл.3).

Длительная эксплуатация больными хроническим пародонтитом мостовидных протезов из нержавеющей стали, НХ-Дент, КХС и КХ-Дент приводит к существенному увеличению содержания в ротовой

**Молекулярно-генетический раздел работы выполнен на базе Учреждение Российской академии наук Институт цитологии и генетики Сибирского отделения РАН - (директор - акад.Н.А.Колчанов), г.Новосибирск.

жидкости концентраций кальция, фосфора, активного кальция, натрия и калия. При этом наибольшие изменения концентрации минеральных компонентов в ротовой жидкости отмечается у пациентов, леченных с помощью протезов из нержавеющей стали и НХ-Дент. В ротовой жидкости лиц с мостовидными протезами из 11етапшт 2000+, металлокерамики и «Та^з-Уесйз» концентрация этих компонентов не изменяется на всех этапах динамического наблюдения. Регистрируемые данные соизмеримы с результатами, зафиксированными в группе сравнения.

Кроме того, отмечалось значительное повышение активности а-амилазы, лактатдегидрогеназы, трансаминаз, щелочной фосфатазы и белка в группах лиц, протезированных мостовидными протезами из нержавеющей стали, КХС, КХ-Дент, НХ-Дент и Летатит 2000+.

Таблица 1

Значения показателей индекса вВ! по МйЫешапп, Боп

Тип мостовидной конструкции До ортопедического лечения Через 6 месяцев после ортопедического лечения Через год после ортопедического лечения Через пять лет после ортопедического лечения

Нержавеющая сталь 2,24 2,89, р<0,001 р,<0,001 2,93 2,99

НХ-Дент 2,22 2,67, р<0,001 р, <0,001 2,88 2,74

КХС 1,57 2,34 2,40, р2<0,01 2,36

КХ-Дент 2,26 2,17 2,27 2,29

Яетапшт 2000+ 2,27 1,41 1,06, р2<0,01 0,88, р3<0,01

МК 2,21 0,56, Рз <0,001 1,25 0,33, р3<0,001 р2<0,001

«Та^в-УесЫз» 1,24 0,25, р2 <0,001 0,88 0,21, р2<0,001

Группа сравнения 1,20 0,21 0,48 0,79

Примечание: В таблице указаны только статистически значимые различия; р-значимость рассчитана по отношению к группе больных ХГП, леченных с помощью МК; ргзначимость рассчитана по отношению к группе больных ХГП, леченных с помощью «Та^в-Уесйчв»; р2-значимость рассчитана по отношению к соответствующей группе больных ХГП до начала ортопедического лечения; Рз.значимость рассчитана по отношению к соответствующей группе больных через год после ортопедического лечения.

Таблица 2

Значения показателей индекса РМА у больных ХГП

на различных этапах лечения, (%)

Тип мостовидной конструкции До ортопедического лечения Через 6 месяцев после ортопедического лечения Через год после ортопедического лечения Через пять лет после ортопедического лечения

Нержавеющая сталь 0,67 32,54, р<0,001 Р1<0,05 р2<0,01 18,26, р<0,001 р,<0,001 р2<0,001 Рз<0,05 65,7, р<0,001 р,<0,001 р2<0,001 рз<0,01 р4 <0,001

НХ-Дент 0,58 47,49, р<0,001 р,<0,001 р2<0,001 13,33, р<0,001 р1<0,01 р2<0,01 Рз <0,001 55,7, р<0,001 р,<0,001 р2<0,001 р4<0,001

КХС 0,45 34,18, р<0,001 р,<0,01 р2<0,01 17,42, р<0,001 р.<0,01 р2<0,01 68,4, р<0,001 р,<0,001 р2<0,001 р4<0,001

КХ-Дент 0,71 43,11, р<0,001 Р1<0,001 р2<0,001 20,13, р<0,001 Р1 <0,001 р2<0,001 49,4, р<0,001 Р1<0,001 р2<0,001

Нетапшт 2000+ 0,98 21,26, р<0,001 5,58, р<0,05 р3<0,001 2,16, р3<0,001

МК 0,84 19,22, р<0,001 4,09, Рз<0,001 3,18, рз<0,001

«Та^в-Уес1пз» 0,77 16,46, р<0,001 2,88, Рз <0,001 1,96, р3<0,001

Группа сравнения 0,50 - - -

Примечание: В таблице указаны только статистически значимые различия; р-значимость рассчитана по отношению к группе больных ХГП до этапа ортопедического лечения; р,-значимость рассчитана по отношению к группе боль-

ных, леченных с помощью МК; р2-значимость рассчитана по отношению к группе больных, леченных по технологии «Тш^в-Уесйтв»; р3.значимость рассчитана по отношению к результату изучаемого индекса, полученному через б месяцев после ортопедического лечения; р-значимость рассчитана по отношению к результату изучаемого индекса, полученному через 1 год после ортопедического лечения.

Уже по истечении 6 месяцев после фиксации конструкций активность изучаемых ферментов превышала исходный уровень к в 2-3 раза. Динамическое наблюдение за пациентами выявило дальнейшее повышение их активности при увеличении срока использования мос-товидного протеза в полости рта. У лиц, протезированных металло-керамическими протезами, в первой исследовательской точке мы также наблюдаем значительное повышение активности а-амилазы. В отдалённые сроки после протезирования уровень энзима в ротовой жидкости не отличался от исходного.

У больных, протезированных безметалловым керамером «Та^э-УесЫв», следует отметить статистически значимое (р<0,01) снижение содержания а-амилазы в ротовой жидкости по истечении 6 месяцев после фиксации конструкций по сравнению с исходным уровнем.

Через 1 год использования протезов из «Та^в-УесЫв» отмечалось дальнейшее снижение концентрации фермента (р<0,01).

При использовании металлокерамических зубных протезов после протезирования отмечается снижение активности аланининами-нотрансферазы.

Таблица 3.

Значения показателей индекса Р1 у больных ХГП

до ортопедического лечения и в отдалённые сроки после протезирования (балл)

Тип мостовидной конструкции До ортопедического лечения Через пять лет после ортопедического лечения

Нержавеющая сталь 1,82 4,90, р<0,01 р!<0,001

НХ-Дент 1,74 4,43, р<0,01 р, <0,001

КХС 1,99 2,16, р,<0,02

КХ-Дент 2,21 2,94, р,<0,001

11етапшт 2000+ 1,89 2,09

МК 1,94 2,00

«Та^-Уес^» 1,97 1,83

Группа сравнения 1,75 -

Примечание: В таблице указаны только статистически значимые различия; р-значимость рассчитана по отношению к группе больных ХГП до этапа ортопедического лечения; р1-значимость рассчитана по отношению к группе больных, печённых с помощью «Та^в-Уесйтв».

По истечении 5 лет функционирования протеза в полости рта активность аланининаминотрансферазы не отличается от показателя, полученного перед началом лечения. При протезировании больных по технологии «Targis-Vectris», напротив, наблюдается статистически значимое повышение активности аланининаминотрансферазы как в ближайшие, так и в отдалённые сроки после протезирования. Изменения активности аспартатаминотрансферазы у больных, протезированных металлокерамическими и цельнокерамическими мостовид-ными конструкциями, менее выражены и сопоставимы со значениями, зафиксированными в группе сравнения. Отдалённые результаты ортопедического лечения больных пародонтитом при помощи мосто-видных конструкций из нержавеющей стали, КХС, КХ-Дент, НХ-Дент и Remanium 2000+ обнаруживают статистически значимое повышение активности щелочной фосфатазы в ротовой жидкости пациентов. Активность щелочной фосфатазы в ротовой жидкости пациентов с металлокерамическими протезами и керамером «Targis-Vectris» по истечении 5 лет после протезирования не имеет статистически значимых отличий от значений, зафиксированных до начала лечения и от значений в группе сравнения.

После протезирования мостовидными протезами из нержавеющей стали, НХ-Дент, КХС и КХ-Дент, отмечается статистически значимое (р<0,001; р<0,01) увеличение концентрации белка на всех этапах наблюдения. Содержание белка в ротовой жидкости больных пародонтитом, протезированных металлокерамическими конструкциями, во все сроки обследования практически не изменялось, и было сопоставимо с данными, зафиксированными в группе сравнения.

При оценке жевательной эффективности по С.Е. Гельману было отмечено, что через 6 месяцев после протезирования больных с помощью «Targis-Vectris» не было зафиксировано значимых отличий изучаемого показателя по сравнению с исходным уровнем. Через 1 год и через 5 лет после окончания ортопедического лечения при использовании «Targis-Vectris» жевательная эффективность зубочелю-стного аппарата больных ХГП статистически значимо (р<0,01) ухудшается.

Согласно проведённому генетическому скринингу больных пародонтитом, леченных с помощью металлокерамики, обнаружено статистически значимое (р<0,001) увеличение частоты генотипа G/G гена TNF-a (-308) по сравнению с популяционным контролем (табл.4).

Таблица 4

Распределение генотипов ТОТ-а С(-308)—>А среди больных ХГП, _леченых мостовидными конструкциями из МК *_

ПОЛ Всего % (абс. число) Частота генотипа, % (абс. число) Частота аллеля, % (абс. число)

G/G G/A А/А G А

Мужчины 100,0 (50) 24,8 (23) 19,8 (25) 1,3 (2) 52,5(13) 76,3 (16)

Женщины 100,0 (69) 71,7 (46) 18,3(12) 1,9 (2) 42,8 (8) 45,5 (8)

Всего: 100,0 (119) 84,9 (69) 23,5 (37) 2,3 (4) 57,4(21) 61,0 (24)

Chl-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson С .543 2 .001

.529 2 .001

N of Valid Cases 28

a. 2 cells (33.3%) have expected count less than 5. The

minimum expected count is 12

^Различия статистически значимы (p<0,001)

Увеличение значений индексов PMA, индекса кровоточивости и индекса PI значимо (р<0,001) чаще отмечается у гомозигот G/G и ге-терозигот. Кроме того, у гомозигот G/G отмечается статистически значимое (р<0,001) повышение активности а-амилазы и концентрации белка в ротовой жидкости по сравнению с гетерозиготами и гомозиготами А/А (табл.5).

По мере нарастания уровня спонтанной продукции полиморфизма G/G гена TNF-a увеличиваются значения показателей, характеризующих клиническое состояние тканей пародонта и окружающей среды. Генетически обусловленная дисрегуляциия продукции TNF-a у больных ХГП на системном уровне приводит к более продолжительному воспалительному ответу и частым рецидивам заболевания на местном уровне.

При анализе уровня экспрессии гена IL-lp(+3953), следует отметить, что у больных ХГП в 2,3 раза реже, чем у пациентов группы сравнения встречался гомозиготный вариант С/С гена IL-ip (IL-ip*l). Гомозиготный полиморфный вариант Т/Т гена IL-10 у пациентов группы сравнения встречался в 5,5% случаев, а в группе больных ХГП этот вариант гена отмечался в 11,4%.

Определив количество ОРв у больных ХГП, генотипированных по 1Ь-1Р(+3953) и 1Ь-1КА*2 и леченных с помощью цельнолитых мостовидных конструкций, облицованных керамикой, удалось установить статистически значимое (р<0,001) снижение ОРв в крови пациентов, являющихся носителями полиморфного варианта Т/Т генов 1Ь-1р и 1Ь-1КА*2.

Таблица 5

Показатели тканевой резистентности полости рта больных ХГП, леченных с помощью МК мостовидных протезов, через 5 лет после ортопедического лечения с учётом распределения частот генотипов и аллелей полиморфизма гена Т№-а С(-308)—>А

Определяемый показатель Генотипы гена TNF-o G(-308)->A

G/G G/A А/А

РМА, (%) 18,46; р<0,001; Pi<0,01 9,73; р<0,001 0,65

SBI, (балл) 3,48; р<0,001; Pi<0,05 2,39; р<0,01 0,44

PI, (балл) 7,76; р<0,01 6,18; р<0,05 3,68

Альфа-амилаза, (МЕ/л х 1000) 86,9 х 103; р<0,001; р,<0,001 37,2 хЮ3; 33,4x103

Белок, (г/л) 6,45; р<0,001; р,<0,001 2,83 2,13

ЛДГ, (МЕ/л х 1000) 482,0; р<0,05 358,0 266,0

ЩФ, (МЕ/л х 1000) 112,6; р<0,05 81,3 59,5

АЛТ, (МЕ/л х 1000) 78,3; р<0,05 55,0 51,7

ACT, (МЕ/л х 1000) 110,7; р<0,05 82,3 76,4

ANa+, (г/л) 0,4118; р<0,05 0,3932 0,2958

АК+, (г/л) 0,6974; р<0,05 0,4198 0,3425

Na+/K+ 0,590; р<0,05 0,937 0,864

Примечание: В таблице указаны только статистически значимые различия.

р - значимость рассчитана по отношению к гетерозиготе по дикому аллелю

(А/А);

Pi - значимость рассчитана по отношению к гетерозиготе.

Установлено, что значительная активация выработки «С/С» IL-1(3 + «Т/Т» IL-IRA и «С/Т» IL-1(3 + «Т/Т» IL-IRA сопровождается статистически значимым (р<0,001) снижением уровня OPG в крови

Генетически обусловленная дисрегуляция воспаления может явиться иммуно-опосредованной причиной частых рецидивов хронического пародонтита в отдалённые сроки после ортопедического лечения металлокерамическими конструкциями, вследствие изменения уровня продукции ЮТ-а и соотношения белков семейства интерлей-кинов.

ВЫВОДЫ

1. У больных с частичной адентией зубных рядов при хроническом пародонтите до и после ортопедического лечения, отмечается увеличение количества и скорости секреции ротовой жидкости, повышение концентрации электролитов и их соотношения, количества кальция, фосфора, значений Са/Р-коэффициента, белка, активности а-амилазы, лактатдегидрогеназы, трансаминаз и щелочной фосфатазы по сравнению с пациентами без клинически выраженных признаков воспаления в тканях, обусловленное как наличием хронического воспаления в тканях пародонта, так и отрицательным влиянием материалов и технологий несъёмных зубных протезов.

2. Использование нержавеющей стали, сплавов КХ-Дент и НХ-Дент КХС в качестве конструкционных материалов для зубных протезов приводит к статистически значимому изменению следующих показателей: повышению значений индекса кровоточивости, индекса РМА, пародонтального индекса,концентрации общего фосфора Са/Р - коэффициента, концентрации натрия и калия; снижению значений pH ротовой жидкости; концентрации общего кальция, активной концентрации кальция. При использовании метал-локерамических протезов, протезов из керамера «Targis-Vectris» и Remanium-2000+ не выявлено статистически значимых различий при сравнении соответствующих показателей, полученных до и после ортопедического лечения.

3. Длительное нахождение мостовидных протезов из нержавеющей стали, КХС, КХ-Дент, НХ-Дент и Remanium 2000+ в полости рта больных ХГП приводит к значимому (р<0,001) повышению активности а-амилазы, лактатдегидрогеназы, трансаминаз, щелочной фосфатазы и концентрации белка в ротовой жидкости. При использовании мостовидных протезов из металлокерамики через

17

6 месяцев после фиксации протезов отмечается увеличение активности а-амилазы, связанное с процессами адаптации организма к конструкции протеза. Через пять лет после протезирования металлокерамическими мостовидными протезами в ротовой жидкости больных ХГП отмечается значимое (р<0,01) снижение активности аспартатаминотрансферазы и значимое (р<0,001) повышение активности щелочной фосфатазы. При использовании мостовидных протезов из безметалловой керамики в отдалённые сроки после протезирования отмечалось статистически значимое (р<0,001) снижение активности а-амилазы и статистически значимое (р<0,001) повышение активности аспартатаминотрансферазы. Активность лактатдегидрогеназы, аланинаминотрансфера-зы, щелочной фосфатазы, а также концентрация белка при использовании протезов «Targis-Vectris» не имели статистически значимых отличий на всех этапах наблюдения.

4. Жевательная эффективность у пациентов, с мостовидными протезами из керамера «Targis-Vectris», существенно ниже, как при сравнении с данными у лиц со здоровым пародонтом, так и у больных пародонтитом, имеющих мостовидные протезы из сплавов металлов.

5. Установлены ассоциации полиморфизма генов, регулирующих воспаление: повреждающего фактора TNF-a (G(-308)—>А) с клиническими показателями тяжести течения воспалительного процесса в тканях пародонта, провоспалительного цитокина IL-1Р(+3953) и IL-1RA*2, а также сочетаний вариантов генов «С/С» IL-ip + «Т/Т» IL-IRA и «СЯ» IL-ip + «Т/Т» IL-IRA, ответственными за функционирование системы IL-1 с клиническими показателями тяжести течения воспалительного процесса в тканях пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом, протезированных металлокерамическими конструкциями. Установлены фенотипические признаки аллельного полиморфизма генов провоспалительных цитокинов, регулирующих воспалительную реакцию: продукции TNF-a (А/А, G/A, G/G) при G(-308)—► А, выработки IL-ip(+3953) и IL-1RA*2, а также сочетаний вариантов генов «С/С» IL-ip + «ТАГ» IL-1RA и «С/Т» IL-lp + «Т/Т» IL-IRA. Фенотипические характеристики удалось ранжировать общепринятыми клиническими индексами, а также показателем OPG в крови больных ХГП. Подобный подход для клинической интеграции может являться важной основой для страте-

18

гии ортопедического лечения и прогноза развития воспаления в отдалённые сроки после протезирования.

6. Результаты проведённого исследования показали, что на этапе ортопедической реабилитации больных ХГП нецелесообразно использовать мостовидные протезы из нержавеющей стали, КХС, КХ-Дент, НХ-Дент, так как перечисленные конструкционные материалы оказывают негативное влияние на состояние органов, тканей и сред полости рта. Вместе с тем конструкции из керамера «Targis-Vectris», металлокерамики и Remanium 2000+ имели достаточно хорошие показатели биологической совместимости с тканями полости рта и могут быть рекомендованы при ортопедической реабилитации больных ХГП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ХГП с включёнными дефектами зубных рядов, перед началом ортопедического лечения целесообразно включение в схему обследования установление ассоциаций между полиморфизмами генов - регуляторов воспалительной реакции и показателями, характеризующими состояние органов, тканей и сред полости рта для определения индивидуальной потенциальной вероятности прогрессирования пародонтита.

2. Ортопедическое лечение больных ХГП должно планироваться с учётом установленных ассоциаций полиморфизмов генов - регуляторов воспалительной реакции и клинической интерпретации их фенотипического проявления. При ортопедическом лечении больных ХГП предпочтение следует отдавать металлокерамиче-ским конструкциям, так как они обладают наилучшими клиническими и функциональными характеристиками.

3. При ортопедическом лечении пациентов - носителей генотипов «G/G» гена TNF-a G(-308)->A; «Т/Г» IL-lp (+3953) и IL-1RA*2; «С/Т» IL-ip + «Т/Т» IL-IRA необходимо осуществлять диспансерное наблюдения за этой категорией пациентов со своевременным оказанием комплекса профилактических и лечебных мероприятий, предупреждающих рецидивы обострения хронического пародонтита.

НАУЧНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

1. Опыт применения фарфора и металлокерамики при лечении дефектов коронок и зубных рядов / A.A. Стафеев, Я.М. Драль, С.Б. Путинцев1 Е.О. Ефанова // Кариес зубов и его осложнения, сб. науч. тр. - Омск, 1995. - С. 96-98.

2. Распределение типов отношения к болезни у пациентов клиники ортопедической стоматологии с учётом возраста и состояния зу-бочелюстной системы / И.В. Струев, В.М. Семенюк, Матешук А.И., Калинин М.И., Горбунова И.Л., С.Б. Путинцев // Проблемы стоматологии. - 2006. - №2. - С.25-26.

3. Путинцев С.Б. Влияние материалов несъёмных конструкций мостовидных протезов на показатели ротовой жидкости лиц с заболеваниями пародонта / С.Б. Путинцев, И.Л. Горбунова // Проблемы стоматологии. - 2007. - №1. - С.44-45.

4. Путинцев С.Б. Молекулярно-генетическая оценка тканевой резистентности пародонта при ортопедической реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом / С.Б. Путинцев, И.Л. Горбунова // Материалы XIX и XX Всероссийских: научных конференций. - М., 2008. - С. 383-385.

5. Горбунова И.Л. Влияние протезирования металлокерамическими конструкциями на течение хронического генерализованного па-родонтита и биохимические показатели ротовой жидкости / И.Л. Горбунова, С.Б. Путинцев // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №6. - С.31-33.

6. Гормональная регуляция уровня остеопротегерина в крови больных хроническим генерализованным пародонтитом / И.Л. Горбунова, С.Б. Путинцев, H.A. Вишнягова, И.Р. Хришпенс // Институт стоматологии. - 2008. - № 4. - С. 58-59.

7. Путинцев С.Б. Влияние конструкционных материалов и технологий несъёмных зубных протезов на органы, ткани и среды больных хроническим генерализованным пародонтитом: методические рекомендации для врачей-стоматологов, слушателей стоматологических ФУВ медицинских ВУЗов, врачей-интернов, клинических ординаторов / С.Б. Путинцев, И.Л. Горбунова. - Омск, 2009.-24с.

8. Путинцев С.Б. Алгоритм выбора конструкционного материала несъёмных зубных протезов у больных хроническим генерализо-

20

ванным пародонтитом: методические рекомендации для для врачей-стоматологов, слушателей стоматологических ФУВ медицинских ВУЗов, врачей-интернов, клинических ординаторов / С.Б. Путинцев, И.Л. Горбунова. - Омск, 2009. - 18с.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ХГП - хронический генерализованный пародонтит;

OHI-S - индекс гигиены;

РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс;

SBI - индекс кровоточивости;

PI - пародонтальный индекс, характеризующий распространенность и интенсивность поражения тканей пародонта;

Ca - концентрация общего кальция;

Р - концентрация общего фосфора;

Са/Р - кальций-фосфорный мольный коэффициент;

АСа2+ - концентрация активного кальция;

АК+ - концентрация активного калия;

ANa+ - концентрация активного натрия; Na+/K+ - натрий-калиевый коэффициент;

КХС - кобальтохромовый сплав;

НХ - никель-хромовый сплав;

МК - металлокерамика;

OPG - остеопротегерин;

ЛДГ - лактатдегидрогеназа;

ЩФ - щелочная фосфатаза;

ACT - аспартатаминотрасфераза;

AJIT - аланинаминотрансфераза.

На правах рукописи

ПУТИНЦЕВ СЕРГЕЙ БОРИСОВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА КОНСТРУКЦИОННОГО МАТЕРИАЛА И ТЕХНОЛОГИИ НЕСЪЁМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ (клинико-лабораторное исследование)

14.00.21- Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск-2009

Подписано в печать 21.04.2009 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

Хронический генерализованный пародонтит — одна из наиболее: распространённых патологий челюстно-лицевой области. На сегодняшний день заболевание: представляет собой не только общемедицинскую,, но и социальную? проблему, характеризуясь значительной- потерей зубов у пациентов, неблагоприятным-; влиянием- очагов хронической инфекции на организм: в целом, ухудшением*, качества жизни [64; 147]. Функциональные расстройства зубочелюстной- системы, обусловленные потерей зубов вследствие заболеваний пародонта, развивается;- в 5-6 раз; чаще, чем при осложнениях кариеса [91; 152]. Нарушение целостности зубного ряда в силу взаимной? связи и взаимной обусловленности1 формы и функции влечёт за собой усугубление патологического процесса в окружающих зуб тканях [81; 129]. В этой связи ортопедическому лечению в профилактике рецидивов заболевания придаётся важное значение. При этом протезирование даже при малых дефектах зубного;' ряда, на ранней стадии заболевания: считают профилактическим мероприятием, предупреждающим развитие дальнейшего поражения тканей пародонта [130].

Поиски путей повышения эффективности стоматологической ортопедической реабилитации больных: хроническим народонтитом с дефектами зубных рядов направлены в основном на адекватный выбор: конструкции, технологий и материалов зубных протезов [170; 172; 173; 174; 114;57;211; 184]. Широкое применение при изготовлении несъёмных зубных протезов находят сплавы металлов, фарфор, безметалловая керамика [151;146;144;140;139;203]. К сожалению, на практике мы часто сталкиваемся с тем, что даже при идеально изготовленных ортопедических конструкциях у больных хроническим генерализованным пародонтитом материалы несъёмных зубных протезов, находящиеся в полости рта, оказывают патологическое влияние, усугубляя течение заболевания. При этом существующие диагностические методы (клинические и параклинические) позволяют диагностировать уже развившийся патологический процесс.

Реактивность тканей пародонта определяется генами, регулирующими реакцию воспаления в организме, обеспечивая защитные тканевых реакций [194;199;223;222]. В этой связи представляется весьма перспективным прогнозирование воспалительного ответа организма больного при протезировании несъёмными мостовидными конструкциями, изготовленными различными способами, на основании комплексного молекулярно-генетического анализа клинической ситуации в полости рта.

Цель исследования. Обоснование выбора конструкционного материала и технологии для несъёмных зубных протезов при стоматологической ортопедической реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Задачи исследования.

1. Сопоставить качественный и количественный состав ротовой жидкости у больных с частичной адентией зубных рядов при хроническом пародонтите и пациентов без клинически выраженных признаков воспаления в тканях пародонта до и после ортопедического лечения.

2. Дать сравнительную оценку влияния различных материалов и технологий несъёмных зубных протезов на состояние органов, тканей и сред полости рта лиц с хроническим генерализованным пародонтитом в разные сроки после ортопедического лечения. t

3. Оценить влияние различных конструкционных материалов несъёмных зубных протезов на метаболические процессы, протекающие в полости рта больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов, в разные сроки после ортопедического лечения.

4. Определить жевательную эффективность больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов, лечённых несъёмными зубными протезами из различных конструкционных материалов в разные сроки после ортопедического лечения.

5. Изучить полиморфизм генов провоспалительных цитокинов TNF-a (А/А, G/A, G/G) при G(-308)->A, IL-ip(+3953) и IL-1RA*2, а также сочетания вариантов генов «С/С» IL-ip + «Т/Т» IL-1RA и «С/Т» IL-lp + «Т/Т» IL-1RA у больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов, лечённых металлокерамическими мостовидными протезами.

6. Разработать рекомендации для практического здравоохранения по тактике выбора конструкционного материала несъёмных зубных протезов при ортопедтческой реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов.

Научная новизна. Проведено комплексное, многоуровневое изучение (клинические, лабораторные, функциональные методы исследования) влияния различных конструкционных материалов (нержавеющая сталь, НХ-Дент, КХС, КХ-Дент, Remanium 2000+, металлокерамика, керамер «Targis-Vectris») несъёмных зубных протезов на состояние органов, тканей и сред полости рта больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов в различные сроки по окончании лечения (6 месяцев, 1 год, 5 лет).

Выяснены особенности распределения генотипов по аллельным полиморфизмам А/А; G/A; G/G цитокинов TNF-a при G(-308)—>А и С/С; С/Т и Т/Т и IL-lp(+3953) и IL-1RA*2, а также сочетания вариантов генов «С/С» IL-lp + «Т/Т» IL-1RA и «С/Т» IL-lp + «Т/Т» IL-1RA у больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов, получивших лечение металлокерамическими мостовидными протезами и лиц без клинически выраженных признаков воспаления в пародонте. Продемонстрирована их потенциальная генетическая информативность в качестве маркеров пародонтита.

Установлены ассоциации между распределением вариантов генотипов цитокина TNF-a при G(-308)—>А и степенью выраженности воспалительной реакции в тканях пародонта, атрибутированной, посредством общепринятой клинической-индексной оценки; вариантов генотиповщитокина IL-ip(+3953) и IL-1RA*2, а также сочетания вариантов генов «С/С» IL-lp + «Т/Т» IL-1RA и «С/Т» IL-lp + «Т/Т» IL-1RA и концентрацией остеопротегерина в t сыворотке крови. Определена молекулярно-генетическая предиспозиция к формированию воспалительного ответа при ортопедическом лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной-адентией зубных рядов несъёмными зубными протезами из различных конструкционных материалов.

Теоретическое и практическое значение. В результате проведённых исследований установлена необходимость- проведения комплексного клинико-лабораторного обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией при их ортопедической реабилитации несъёмными мостовидными конструкциями из различных материалов и технологий, с определением величины индивидуальной потенциальной вероятности прогрессирования воспаления.

Уровень экспрессии генов провоспалительных цитокинов TNF-a при G(-308)—»А, IL-1 Р(+3953) и IL-1RA*2, а также сочетаний «С/С» IL-lp + «Т/Т» IL-1RA и- «С/Т» IL-ip + «Т/Т» IL-1RA может считаться «тестом», обосновывающим выбор конструкционного материала и технологического процесса несъёмной ортопедической конструкции у больных пародонтитом.

Определение в комплексе клинико-лабораторных параметров, уровня остеопротегерина в сыворотке крови, может быть использовано в качестве дополнительного теста критического состояния возможного прогрессирования болезни у конкретного пациента.

Экономическая эффективность предложенных тестов заключается в том, что позволяет избежать материальных и трудовых затрат, связанных с повторным протезированием и лечением обострения хронического воспалительного процесса в пародонте. Всё вышеперечисленное позволяет рекомендовать предложенные тесты к широкому использованию в клинической практике.

Внедрение результатов в практику. Основные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр ортопедической и терапевтической стоматологий и стоматологии ЦПДО ОмГМА, используются в клинике ортопедической стоматологии МУЗ ГКСП №1' г.Омска, кафедрах ортопедической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета, Алтайского государственного 1 медицинского ' университета и Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на V съезде стоматологической ассоциации России (Москва, 1999); XIX и XX Всероссийских научных конференциях (Москва, 2008); на XIV и XV Международных симпозиумах-выставках «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (Омск, 2008; 2009), на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологий и стоматологии детского возраста ГОУ ВПО ОмГМА Россздрава (2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных ■работ, из которых 2 - в журналах (Перечень ВАК РФ), 2 методические рекомендации: «Влияние конструкционных материалов и технологий несъёмных зубных протезов на органы, ткани и среды больных хроническим генерализованным пародонтитом» и «Алгоритм выбора конструкционного материала несъёмных зубных протезов у больных хроническим генерализованным пародонтитом».

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена' на 165 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 229 литературных источников, из которых 163 отечественных и 66 иностранных.

выводы.

1. У больных с частичной адентией зубных рядов при хроническом паро-донтите до и после ортопедического лечения, отмечается увеличение количества и скорости секреции ротовой жидкости, повышение концентрации электролитов и их соотношения, количества кальция, фосфора, значений Са/Р-коэффициента, белка, активности а-амилазы, лактатде-гидрогеназы, трансаминаз и щелочной фосфатазы по сравнению с пациентами без клинически выраженных признаков воспаления в тканях, обусловленное как наличием хронического воспаления в тканях пародонта, так и отрицательным влиянием материалов и технологий несъёмных зубных протезов.

2. Использование нержавеющей стали, сплавов КХ-Дент и НХ-Дент КХС в качестве конструкционных материалов для зубных протезов приводит к статистически значимому изменению следующих показателей: повышению значений индекса кровоточивости, индекса РМА, пародонтального индекса,концентрации общего фосфора Са/Р — коэффициента, концентрации натрия и калия; снижению значений рН ротовой жидкости; концентрации общего кальция, активной концентрации кальция. При использовании металлокерамических протезов, протезов из керамера «Targis-Vectris» и Remanium-2000+ не выявлено статистически значимых различий при сравнении соответствующих показателей, полученных до и после ортопедического лечения.

3. Длительное нахождение мостовидных протезов из нержавеющей стали, КХС, КХ-Дент, НХ-Дент и Remanium 2000+ в полости рта больных ХГП приводит к значимому (р<0,001) повышению активности а-амилазы, лактатдегидрогеназы, трансаминаз, щелочной фосфатазы и концентрации белка в ротовой жидкости. При использовании мостовидных протезов из металлокерамики через 6 месяцев после фиксации протезов отмечается увеличение активности а-амилазы, связанное с процессами адаптации организма к конструкции протеза. Через пять лет после протезирования металлокерамическими мостовидными протезами в ротовой жидкости больных ХГП отмечается значимое (р<0,01) снижение активности аспартатаминотрансферазы и значимое (р<0,001) повышение активности щелочной' фосфатазы. При использовании мостовидных протезов из безметалловой керамики» в отдалённые сроки после протезирования отмечалось статистически значимое (р<0,001) снижение активности а-амилазы и статистически значимое (р<0,001) повышение активности аспартатаминотрансферазы. Активность лактатдегидрогеназы, аланина- i

1 I минотрансферазы, щелочной фосфатазы, а также концентрация белка при использовании протезов «Targis-Vectris» не имели статистически значимых отличий на всех этапах наблюдения.

4. Жевательная эффективность у пациентов, с мостовидными протезами из керамера «Targis-Vectris», существенно ниже, как при сравнении с данными у лиц со здоровым пародонтом, так и у больных пародонтитом, имеющих мостовидные протезы из сплавов металлов.

5. Установлены ассоциации полиморфизма генов, регулирующих воспаление: повреждающего фактора TNF-a (G(-308)—»А) с клиническими показателями тяжести течения воспалительного процесса в тканях пародонта, провоспалительного цитокина IL-ip(+3953) и IL-1RA*2, а также сочетаний вариантов генов?«С/С» IL-ip + «Т/Т» IL-1RA и «С/Т» IL-lp + «Т/Т»

IL-1RA, ответственными за функционирование системы IL-1 с клиническими показателями тяжести течения воспалительного процесса в тканях пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом, протезированных металлокерамическими конструкциями. Установлены фенотипические признаки аллельного полиморфизма генов провоспали-тельных цитокинов, регулирующих воспалительную реакцию: продукции TNF-a (А/А, G/A, G/G) при G(-308)->A, выработки IL-lp(+3953) и IL-1RA*2, а также сочетаний вариантов генов «С/С» IL-1J3 + «Т/Т» IL-1RA и «С/Т» IL-ip + «Т/Т» IL-1RA. Фенотипические характеристики удалось ранжировать общепринятыми клиническими индексами, а также показателем OPG в крови больных ХГП. Подобный подход для клинической интеграции может являться важной основой для стратегии ортопедического лечения и прогноза развития воспаления в отдалённые сроки после протезирования.

Результаты проведённого исследования показали, что на этапе ортопедической реабилитации больных ХГП нецелесообразно использовать мостовидные протезы из нержавеющей стали, КХС, КХ-Дент, НХ-Дент, так как перечисленные конструкционные материалы оказывают негативное влияние на состояние органов, тканей и сред полости рта. Вместе с тем конструкции из керамера «Targis-Vectris», металлокерамики и Remanium 2000+ имели достаточно хорошие показатели биологической совместимости с тканями полости рта и могут быть рекомендованы при ортопедической реабилитации больных ХГП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных ХГП с включёнными дефектами зубных рядов, перед началом ортопедического лечения целесообразно включение в схему обследования установление ассоциаций между полиморфизмами генов — регуляторов воспалительной реакции и показателями, характеризующими состояние органов, тканей и сред полости рта для определения индивидуальной потенциальной вероятности прогрессирования пародонтита.

2. Ортопедическое лечение больных ХГП должно планироваться с учётом установленных ассоциаций полиморфизмов генов - регуляторов воспалительной реакции и клинической интерпретации их фенотипического проявления. При ортопедическом лечении больных ХГП предпочтение следует отдавать металлокерамическим конструкциям, так как они обладают наилучшими клиническими и функциональными характеристиками.

3. При ортопедическом лечении пациентов - носителей генотипов «G/G» гена TNF-a G(-308)->A; «Т/Т» IL-ip (+3953) и IL-1RA*2; «С/Т» IL-ip + «Т/Т» IL-1RA необходимо осуществлять диспансерное наблюдения за этой категорией пациентов со своевременным оказанием комплекса профилактических и лечебных мероприятий, предупреждающих рецидивы обострения хронического пародонтита.

143