Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование выбора композиционного материала для реконструкции разрушенных коронок зубов у пациентов с заболеваниями пародонта

На правах рукописи УДК-616.314.17-008.1-74-76

ЧЕРКЕЗИШВИЛИ Tea Нугзаровна

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА КОМПОЗИЦИОННОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ РЕКОНСТРУКЦИИ РАЗРУШЕННЫХ КОРОНОК ЗУБОВ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА

14.00.21 - «Стоматология» 14.00.36 - «Микробиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Макеева Ирина Михайловна заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ

[ 03 . 2005 г. в Д&гл

Защита состоится Ш» УЛ на заседании диссертаци-

онного Совета (К.208.041.02) при Московском государственном медико-стоматологическом университете: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан

2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

Дашкова О.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Заболевания пародонта представляют сегодня не только общемедицинскую, но и социальную проблему. Они характеризуются значительной распространенностью, большой потерей зубов и неблагоприятным влиянием очагов пародонтальной инфекции на организм в целом (Барер Г.М., 1992, 1997; Иванов B.C., 1995; Грудянов А.И., 1995; Дунязина Т.М. и соавт., 2001; Арутюнов С.Д. и соавт., 2003; Offenbacher S., 1999; Wilson T.G., 1999).

В течение последнего десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении кариеса, обусловленные появлением новых материалов и технологий реставрации разрушенных коронок зубов. Особой популярностью пользуются гибридные композиционные материалы, благодаря высоким прочностным свойствам и возможности высокоэстетической реконструкции зубов боковой группы (Петрикас А.Ж., 1994; Максимовский и соавт, 1997; Бори-сенко А.В. и соавт., 2002; Shah H.N. et al., 1992; McLaren E.A. et al., 2001).

Однако проблема восстановления разрушенных коронок зубов у пациентов, страдающих хроническим пародонтитом, продолжает оставаться наиболее актуальной из-за обострений возникающих, на фоне использования композиционных материалов, особенно при дефектах коронок по II классу Блэка. Наиболее частыми причинами развития воспаления при пародонтитах может быть деятельность облигатно-анаэробных бактерий, иммунодефицит, нарушения микроциркуляции в тканях пародонта и деструкция жевательного аппарата (Данилевский Н.Ф. и соавт., 1993; Дмитриева Л.А. и соавт., 1998; Hillmann G. et al., 1998; Okte E. et al., 1999; Taylor G.W. et al., 1996).

В результате исследований (Ушаков Р.В. и соавт., 1993; Царев В.Н. и соавт., 1997; Романов А.Е., 1997) получены данные о локализации микроорганизмов на поверхности пломбировочных материалов, изменчивости видового и количественного состава микрофлоры полости рта в зависимости от степени разрушения коронок зубов, тяжести течения заболеваний пародонта, влиянии различных композиционных материалов на обсемененность краевого пародонта, особенно в местах их сопряжения.

Однако эти исследования носят эпизодический характер, а достоверных данных о влиянии гибридных композиционных материалов на возникновение и развитие субгингивальной зубной бляшки и обострение хронических форм болезней пародонта не существует.

Все вышеизложенное определяет актуальность разработки новых подходов в комплексном лечении пациентов с разрушенными коронками зубов по

II классу Блэка и заболеваниями пародонта, с учетом обоснованного выбора гибридных композиционных материалов.

Цель исследования Повышение эффективности лечения и профилактика осложнений, обусловленных использованием современных гибридных композиционных материалов для реконструкции разрушенных коронок зубов у пациентов с заболеваниями пародонта.

Задачи исследования

1. На основании анкетирования врачей-стоматологов и выкопировки историй болезни пациентов стоматологических клиник Москвы выявить наиболее популярные гибридные композиционные материалы, используемые в практике реконструкции разрушенных коронок зубов боковой группы.

2. Изучить численно-аналитическим методом математического моделирования, возможности повышения прочностных характеристик реконструкций из гибридных композиционных материалов посредством армирующего устройства, для замещения дефектов коронок зубов по II классу Блэка.

3. Провести сравнительную оценку адгезии аэробной и анаэробной микрофлоры к образцам различных гибридных композиционных материалов в эксперименте (in vitro).

4. Определить и проанализировать качественные и количественные изменения видового состава микрофлоры пародонтального кармана и обсе-менненность поверхности разрушенных коронок зубов у пациентов с хроническим пародонтитом до, в процессе и после реконструкции с использованием гибридных композиционных материалов.

5. Разработать рекомендации по выбору гибридного композиционного материала при реконструкции разрушенных коронок зубов по II классу Блэка у пациентов с хроническим пародонтитом.

6. Оценить на основе экспериментальных и клинических данных результаты разработанных методов и подходов комплексного лечения разрушенных коронок зубов боковой группы у пациентов с заболеваниями тканей пародонта, а также рациональность схемы предложенных профилактических мероприятий.

Научная новизна

1. Впервые в условиях трехмерной математической модели изучено НДС в твердых тканях моляра с полостью по II классу Блэка и реконструкции

из гибридного композиционного материала с армирующим элементом при различных схемах распределения нагрузки. Полученные величины напряжений проанализированы с учетом предела прочности твердых тканей зуба и различных композиционных материалов.

2. Впервые в эксперименте in vitro проведена сравнительная оценка адгезии аэробной и анаэробной микрофлоры образцов различных гибридных композиционных материалов.

3. Научно обоснована необходимость микробиологической оценки как па-родонтальных карманов и поверхности разрушенных коронок зубов у пациентов с заболеваниями пародонта, так и гибридных композиционных материалов.

Практическая значимость

Впервые с помощью математического моделирования изучена возможность и обоснованность повышения прочностных характеристик реконструкций из гибридных композиционных материалов посредством армирующего элемента.

Впервые уточнены данные о состоянии различных гибридных композиционных материалов, обсемененных резидентной микрофлорой полости рта у пациентов с хроническим пародонтитом.

Показаны преимущества клинического применения гибридных композиционных материалов, подобранных с учетом адгезии пародонтопатогенных видов бактерий и микробиологического статуса конкретного пациента с заболеваниями пародонта, для реконструкции разрушенных коронок зубов по II классу Блэка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Математическое моделирование индивидуальных параметров армирующего элемента позволяет повысить физико-механические характеристики реконструкции полостей по II классу Блэка из гибридных композиционных материалов.

2. Произвольно выбранные параметры армирующего элемента снижают прочностные характеристики композитных реконструкций коронок зубов, в сравнении с традиционными методами восстановления целостности зуба.

3. Индивидуальный микробиологический подбор композиционного материала и поддерживающая терапия в отдаленные сроки наблюдения позволяют оптимизировать реконструкцию разрушенных коронок зубов и обеспечивают их долговечность.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры микробиологии МГМСУ и кафедры стоматологии РМАПО 5 октября 2004 г.

Внедрение

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ, на лечебных базах: в стоматологических поликлиниках №5 и №7.

Результаты исследования внедрены в клиническую и учебную работу кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ.

Тема диссертации включена в план НИР МГМСУ по проблеме 30.02 и 30.03 - «Стоматология» с номером государственной регистрации 01940010101. Протокол №5 от 14.03.2005г.

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 патента на изобретения РФ №2185806 и №2240076.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты и анализ собственных исследований», «Сравнительный анализ полученных результатов», а также заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии.

Текст диссертации изложен на 169 страницах, иллюстрирован 12 таблицами и 37 рисунками. Библиография содержит 172 работы отечественных и 137 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В экспериментальной части работы ставится задача изучить обоснованность армирования композиционных реконструкций разрушенных коронок зубов, дефекты которых квалифицируются по II классу Блэка; качественно и количественно оценить влияние индивидуальных параметров армирующего устройства при планировании реабилитационных мероприятий, на основе изучения НДС зуба при функциональных нагрузках.

На основании анкетирования врачей-стоматологов и выкопировки историй болезни пациентов установлено, что наиболее часто для реставрации/реконструкции разрушенных коронок зубов по II классу Блэка исполь-

зуются макро- и микрогибридные композиционные материалы: Призмафил-С (фирма "СтомаДент-Dentsply", Россия-Великобритания), Charisma (фирма "Heraeus Kulzer", Германия), Solitaire (фирма "Heraeus Kulzer", Германия), Herculite XRV (фирма "Kerr", США), Valux Plus (фирма "ЗМ", США), ТРН Spectrum (фирма "Dentsply", Великобритания), Prisma ТРН (фирма "Dentsply", Великобритания), Arabesk (фирма "Voco", Германия).

В соответствии с существующими рекомендациями, в качестве тест-культур в данной работе использованы клинические изоляты анаэробных и микроаэрофильных видов бактерий, способных поддерживать воспалительные процессы в мягких тканях полости рта.

Методика эксперимента позволила сделать отпечатки микрофлоры с поверхности образцов гибридных композиционных материалов для зубочелю-стных протезов стандартного размера (S=0,5 см2). При получении отпечатков применяли стерильную адгезивную биополимерную пленку «Диплен-Дента» (фирма «Норд-Ост», Россия) со стандартными характеристиками адгезии микробов полости рта (Царев В.Н., Воложин А.И., 1997).

Клинические методы включали традиционные методы обследования, заключающиеся в опросе и осмотре полости рта. Особое внимание уделялось состоянию тканей зубов и зубных рядов, их окклюзионным взаимоотношениям, состоянию тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта.

Обследовано 217 пациентов, интернов и ординаторов, обратившихся в лечебно-профилактический стоматологический центр МГМСУ, стоматологические клиники №5 и №7 - клинические базы кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников. Все пациенты имели заболевания пародонта различной степени тяжести. Установлено, что из 187 композиционных реконструкций коронок зубов боковой группы по II классу Блэка обеих челюстей (136 пациентов: 87 женщин и 49 мужчин, в возрасте от 18 до 59 лет), в замене нуждались 107 восстановленных зубов (39 премоляров и 68 моляров). Большинство пациентов в перечисленные клиники обратилась повторно. Сведения о характере проведенного лечения, использованном композиционном материале фиксировались в историях болезни.

В основную группу вошли 47 пациентов из 217 обследованных (19 мужчин и 28 женщин в возрасте от 21 до 54 лет), давших согласие на замену некачественных реконструкций из гибридных композиционных материалов и 54 первичных пациента. Таким образом, основную группу составил 101 пациент (43 мужчины и 58 женщин в возрасте от 20 до 56 лет), из них страдающие хроническим пародонтитом легкой степени - 42 и средней степени

тяжести - 59. У 18 пациентов наблюдалась стадия обострения, у 83 - субкомпенсации, также были обнаружены дефекты коронок жевательных зубов обеих челюстей. У 73 пациентов установлен ортогнатический прикус, у 9 -прямой, а у 19 глубокий. У принятых на лечение пациентов не выявлено снижение высоты нижнего отдела лица, наличие признаков мышечно-суставной дисфункции.

Контрольную группу составили 34 пациента (13 мужчин и 21 женщина, в возрасте от 21 до 59 лет), которые возражали по поводу замены 51 реконструкции из гибридных композиционных материалов, но дали согласие наблюдаться каждые 6 месяцев у врача-стоматолога для клинико-рентгенологической оценки состояния восстановленных зубов. Срок изготовления реконструкций не превышал 3 месяцев.

Основная и контрольная группы пациентов были адекватны по полу и возрасту, топографии разрушения коронок зубов (II класс по Блэку), этиологии, клинике дефектов коронок зубов и зубных рядов, соотношению витальных и депульпированных зубов.

Пациентам основной группы была осуществлена реконструкция разрушенных коронок зубов с использованием композиционных материалов ТРН Spectrum (фирма "Dentsply", Великобритания), Призмафил-С (фирма "Сто-маДент-Dentsply", Россия-Великобритания), Charisma (фирма "Heraeus Kul-zer", Германия), Prisma ТРН (фирма "Dentsply", Великобритания), оптимальных по результатам экспериментальных микробиологических исследований in vitro. Сроки наблюдения за восстановлениями разрушенных коронок зубов боковой группы были различны, от 1 года до 4 лет.

В репрезентативных группах клинические этапы реконструкции разрушенных коронок зубов выполнялись однотипно. Для распознавания пародон-тальных изменений и контроля клинической эффективности лечения проводился осмотр, зондирование карманов и фуркаций, определялись подвижность зубов, индекс РМА (по Парма) и гигиеническое состояние полости рта по индексу Green J.C., Vermillion J.R. (Кузьмина Э.М., 1997).

Помимо традиционного клинического обследования были изучены основные качественные параметры эффективности выполненной композиционной реконструкции: краевое прилегание, анатомическая форма коронки зуба, цвет и нависающие края реставрации, рецидивирующий кариес.

Клинико-рентгенологическое контрольное обследование пациентов и композиционных реконструкций осуществлялось на следующий день после реконструкции, через 1 и 3 месяца, а в последующем каждые 6 месяцев. На

тех же сроках наблюдений изучались микробиоценоз зубодесневой бороздки восстановленных зубов, гигиеническое состояние полости рта, состояние тканей пародонта. Рентгенологическое исследование включало внутрирото-вые контактные снимки и ортопантомографию.

Для терапии хронического пародонтита в комплексном лечении пациентов основной группы использовалась стоматологическая пленка «Диплен-КЛ», разработанная, апробированная и успешно примененная в совместных клинико-лабораторных исследованиях с Бачимовой К.К. (патент РФ на изобретение №2185806,2004).

Цифровой материал результатов исследований обрабатывался методом вариационной статистики (Эренберг А.О.; 1981; Стрелков Р.Б., 1986) с вычислением средних арифметических величин (М), среднеквадратического отклонения и среднеквадратической (стандартной) ошибки Критерий достоверности оценивали по таблице Стьюдента. Статистически достоверными считались величины, которым в таблице соответствовали значения р<0,05, р<0,01 и р<0,0001, значимыми считались вероятности, превышающие 95%, 99% и 99,99%. Для расчетов и оформления работы использовались персональный компьютер с операционной системой Windows XP Professional и прикладными программными пакетами MS Word 2003 и MS Excel 2003.

Результаты собственных исследований Для достоверной численной оценки влияния армирования на НДС композиционной реконструкции и твердые ткани зуба необходимо располагать точной информацией о геометрических характеристиках зуба, взаимном расположении и физико-механических свойствах слоев эмали и дентина, композиционного материала и армирующего элемента. При построении трехмерной твердотельной модели зуба использовались послойные растровые изображения сечения зуба, полученные методом компьютерной томографии (компьютерный томограф Hi Speed DX/I General Electric, USA). Это позволило получить последовательный набор плоских сечений зуба для заданного смещения (от 0,2 до 0,6 мм) по вертикальной оси с достаточной для последующего моделирования точностью. На основе томографических срезов были созданы векторные контуры слоев дентина и эмали, а также области пульпы для исследуемого зуба. Для построения трехмерной геометрической модели в среде AutoCAD (Омура Дж., 1997) использовалась операция построения тела по сечениям.

Созданная методами CAD-технологии трехмерная твердотельная модель предоставляет исчерпывающую геометрическую и топологическую инфор-

мацию для последующего анализа, получения плоского изображения зуба в любой требуемой проекции, позволяет проанализировать как внутреннее строение зуба, так и параметры конструкции армирующего элемента. При этом имеется возможность виртуально изменять места и углы установки арматуры, варьировать форму и соотношение для толщин слоев композиционной реконструкции и т.п., выбирая, таким образом, оптимальное решение. Полученное геометрическое представление было экспортировано в конечно-элементный программный комплекс ANSYS 8.0. (Каптун А.Б. и соавт., 2003).

С каждым композиционным материалом ассоциировались его механические свойства: модуль упругости 1 рода - Е, коэффициент Пуассона - ц и предел прочности — сь. Физико-механические свойства тканей и материалов взяты из опубликованных ранее работ (Чумаченко Е.Н. с соавт., 2003; O'Brein W.J., 1997; Freilich M.A. et. al; 1999).

Математическая модель биомеханической системы, включающая в качестве исходных параметров основные характеристики твердых тканей зуба, композиционного материала и армирующего устройства, позволила с помощью ЭВМ проанализировать характер НДС для каждого конкретного клинического случая и остановить выбор на наиболее рациональном варианте для пациента. Важно отметить, что созданные по рассмотренной методике пространственные математические модели позволили выделить и детально проанализировать НДС в любой точке костной ткани или композиционной реконструкции.

При расчете НДС в качестве граничных условий использовались условия, моделирующие статику и кинематику жевательного процесса. Анализировались различные схемы нагружения: функциональная нагрузка, действующая на поверхность зуба в области жевательных бугорков; неблагоприятная боковая нагрузка со стороны щечной поверхности; активная нагрузка на щечный бугор моляра. В качестве предельно допустимых нагрузок на реставрированный зуб при математическом моделировании принималась равнодействующая нагрузка, равная 500 Н. При анализе предельных состояний использовался энергетический критерий прочности (Феодосьев В.И., 1979).

Одним из важнейших требований к композиционным реконструкциям является обеспечение рационального распределения напряжений в тканях зуба. Методом виртуального математического моделирования было проанализировано распределение эквивалентных напряжений в твердых тканях ин-тактного зуба, а также, в тканях разрушенного зуба, восстановленного ком-

позиционным материалом без использования и с использованием армирующего элемента.

Результаты анализа эпюр напряжений позволили дать качественную и количественную оценку влияния параметров армирующего элемента (формы и топографии расположения в сформированной полости зуба) на прочность композиционной реконструкции. В задачу исследования входил поиск оптимальных параметров армирующего элемента в композиционных реконструкциях, используемых для лечения разрушенных коронок. Сравнительные результаты указаны в таблице 3.

Анализ полученных данных подтвердил, что максимальные напряжения в тканях реставрированного зуба оказываются выше, чем в естественном зубе. Традиционное восстановление разрушенных зубов без применения армирующих элементов приводит к увеличению максимальных напряжений в твердых тканях разрушенной коронки зуба более чем в 2 раза. Произвольно выбранные параметры армирующего элемента снижают прочность композиционной реконструкции по сравнению с базовым вариантом более чем в 3 раза (см. вариант 1).

Таблица 1

Сравнительные результаты численного анализа напряженно-деформированного

состояния пост роенных математических моделей

Вариант численной модели Максимальные эквивалентные напряжения в дентине зуба (МПа) Отношение а""" v шах «я ^ шах

Естественный интактный зуб 24,3 1,0

Композиционная реконструкция без армирующего элемента 54,5 2,24

Реконструкция зуба композиционным материалом с армирующим элементом:

вариант №1 77,3 3,18

вариант №2 43,1 1,77

Вместе с тем использование оптимизированного армирующего элемента, параметры которого рассчитаны методом математического моделирования в соответствии с особенностями конкретного клинического случая (см. вариант 2), позволило повысить прочность композиционной реконструкции зуба примерно на 30%, по сравнению с традиционной методикой восстановления без применения армирующих элементов.

Результаты изучения in vitro адгезии микробов к различным реставраци-онным/реконструкционным композиционным материалам получены с применением специальной методики нанесения тест-культур на поверхность стандартного образца (диаметром 5,0 мм) с последующими повторными

промываниями и обработкой ультразвуком, что позволило провести учёт количества микробов прочно прикрепившихся к образцу.

Установлено, что минимальная адгезия кариесогенного вида стрептококков S. mutans (индекс 0,17-0,19) отмечена к 4 материалам - ТРН Spectrum, Charisma, Prisma ТРН и Призмафил-С. Различия между адгезией к образцам перечисленных видов материалов были минимальными (0,01-0,02) и, как правило, статистически не достоверными.

Адгезия кислотопродуцирующих актиномицетов существенно различалась у разных материалов. Минимальными значения были для Charisma, Her-culite, ТРН Spectrum, Prisma ТРН и Призмафил-С (индекс 0,15-0,18). Максимальный уровень адгезии актиномицеитов отмечен на материалы Solitaire (0,24), несколько меньше - на Arabesk, Valux Plus (0,21). Различия между материалами с низкой и высокой адгезией актиномицетов были статистически достоверны (Р<0,05).

Для большинства исследуемых композиционных материалов показатели адгезии грамотрицательных пародонтопатогенных бактерий отличались более низкими значениями. Так, Prevotella intermedia давали минимальную адгезию на материалах Herculite, ТРН Spectrum, Valux Plus (0,03-0,05). Для Solitaire отмечена максимальная адгезия - 0,15+0,02 (Р<0,05). Для прочих материалов - средний уровень в пределах 0,08-0,12 (Р<0,05).

Еще более низкие значения адгезии отмечались в эксперименте с тест-штаммом Fusobacterium necrophorum. Так, на Herculite, ТРН Spectrum, Valux Plus адгезия фузобактерий отсутствовала, а на Charisma, Arabesk, Prisma ТРН, Призмафил-С была очень низкой (0,02-0,05). Несколько более выраженные индексы адгезии отмечены у Solitaire (0,12; Р<0,05).

При изучении адгезии дрожжеподобных грибов Candida albicans также выявлен значительный разброс данных от высоких показателей адгезии (0,32-0,31) до низких (особенно, у материалов Призмафил-С (0,20), Herculaite (0,14). Различия в данных, полученных для материалов с более высокими показателями адгезии дрожжеподобных грибов, были статистически достоверными (Р<0,025).

Полученные результаты позволяют использовать показатель адгезии резидентных микробов полости рта in vitro в качестве дополнительного критерия при выборе композиционного материала для клинического применения. Вместе с тем, очевидно, что при этом должны учитываться особенности соматического статуса и микроэкологии полости рта конкретного пациента. Так, у пациентов с высоким риском развития кариеса предпочтение следует

отдавать материалам, для которых выявлена относительно низкая адгезия кислотообразующих бактерий, особенно кариесогенных стрептококков и акти-номицетов, ТРН Spectrum, Charisma, Prisma TPH и Призмафил-С. Напротив, к материалу Solitaire, на котором отмечается высокая адгезия кариесогенных микробов, вероятно, следует относиться с осторожностью, особенно при наличии множественных кариозных полостей и отягощенном кариозном анамнезе.

При высокой вероятности развития обострений хронического генерализованного пародонтита или гингивита в случае наложения реставраций в области маргинальной десны представляется целесообразным использование таких материалов как Herculite, TPH Spectrum, Призмафил-С.

Полученные экспериментальные данные явились микробиологическим основанием для выбора материалов к клиническому применению. Была проведена реставрация/реконструкция разрушенных коронок зубов по II классу Блэка композиционными материалами TPH Spectrum, Призмафил-С, Charisma и Prisma TPH, а также последующая сравнительная оценка их микробная колонизация в динамике.

Результаты изучения динамики микробной колонизации различных реставраций/реконструкций из композиционных материалов в клинике. Для микробиологической оценки эффективности реставрации зубов с применением материалов TPH Spectrum, Призмафил-С, Charisma и Prisma TPH проводились исследования динамики колонизации поверхности реставраций/реконструкций через определенные временные интервалы:

• 45-60 мин (до 1 часа, что соответствовало фазе начальной зубной бляшки),

• 72 часа (до 3 суток, что соответствовало фазе равновесной зубной бляшки),

• 12-14 суток (до 2 недель, что соответствовало фазе зрелой зубной бляшки).

Основной задачей данного исследования являлось изучение колонизации реставраций стабилизирующими и агрессивными представителями микрофлоры полости рта и оценка их соотношения с точки зрения реализации кариесогенного или пародонтопатогенного действия.

При некотором сходстве процессов колонизации, определяемом общими закономерностями формирования зубной биопленки (налета) на поверхности реконструкций, наблюдался ряд существенных отличий при применении различных гибридных композиционных материалов (табл. 2).

Таблица 2

Динамика микробной колонизации реконструкций из различных гибридных композиционных материалов (выражен через десятичные логарифмы КОЕ)

Виды бактерий TPH Spectrum Charisma Прюмафил-С Prisma TPH

45-60 минут Через 72 часа 12-14 суток 45-60 минут 48-72 часа 12-14 суток 45-60 минут 48-72 часа 12-14 суток 45-60 минут 48-72 часа 12-14 суток

S. sanguis 3,6±0,12 5,0±0,1S 5,8±0,17 4,6±0,20 4,4±0,22 5,0±0,23 5,0±0,25 5,0±0,25 7,00±0,22 4,0±0,20 6,7±0,17 6,0±0,18

S. mutans 3,5±0,15 5,5±0,19 5,3±0,11 4,5±0,22 5,2±0,20 6,0±0,22 4,0±0,25 4,0±0,22 7,00*0,21 4,0±0,21 6,0±0,18 6,0±0,15

S. milleri - - 4,0±0,18 6,0±0,20 2,0±0,22 2,0±0,25 5,00±0,23 - 6,0±0,20 5,0±0,17

S. salivarius - . . 3,4±0,26 4,0±0,28 2,5±0,25 2,0±0,25 5,20±0,25 - - -

Peptostreptococcus - 3,0±0,18 4,8±0,12 2,50±0,22 3,0±0,25 6,5±0,20 - 3,5±0,25 - 3,0** 3,2±0,20* 4,7±0,25

Veillonella - 1,5" 2,5" 1,00±0,20 1,50±0.20 - - 2,0±0,25 - 3,0±0,22 4,7±0,25 6,0±0,20

Neisseria - 3,5±0,16* 5,5±0,13* 3,2±0,25 4,5±0,20 - 4,0±0,25 4,0±0,18 6,0±0,20 2,5±0,25 2,3±0,23 2,5±0,20

Corynebacterium - 4,0±0,14* 5,0±0,15* - - - 5,5±0,20 6,0±0,25 3,2±0,25 3,0±0,20 3,5±0,25

A. naeslundii - 5,5±0,23* - - 3,0±0,15 5,0±0,25 5,0±0,25 - - -

A. propionica - - - - 2,0" 4,0** 4,0** - - -

A. actinomycetemcomitans - 3,5±0,11* - - - 4,5±0,25 4,5±0,25 - - -

Leptotrichia spp. - - - - - - - - - -

Fusobacterium nucleatum - - - . 5,0±0,25* - - -

P. intermedia 2,0±0,ll S,6±0,12 4,5±0,15* 5,0±0,18* 5,0±0,18* - 3,0** 3,5** - 6,0±0,23* -

P. gingivalis - - - - - - - - 6,3±0,24* -

Proteus spp. 5,5±0,14* 6,0±0,15* 6,0" 6,0** - 4,0±0,20 - - - - -

Candida albicans • - - - - - - - 6,0** - - -

Примечания:

* выявлены в 20% случаев; ** выявлены в 1-м случае;

Достоверные различия с предыдущим столбиком Р<0,05 выделены жирным шрифтом.

Так, при исследовании через 45-60 мин после реставрации с их поверхности были выделены преимущественно представители двух видов микроаэ-рофильных стрептококков - S mutans и S. sanguis в умеренном количестве (в пределах 103-105 КОЕ, что в логарифмическом выражении составило 3,0-5,0). Как следует из экспериментальных исследований, а также полученных ранее научных данных, именно эти виды отличаются высокой адгезией к эмали и обладают выраженным кариесогенным действием.

Однако проявление кариесогенного эффекта может быть ослаблено или нейтрализовано представителями антагонистичной микрофлоры.

Следовательно, в этот период наблюдения особое внимание обращали на существенные различия в колонизации представителей антагонистичной микробной флоры, прежде всего, рода Veillonella, которые способны использовать кислые продукты как основной компонент питания. Оказалось, что микробы данной группы не колонизировали ТРН Spectrum, слабо колонизировали Призмафил-С (выявлены лишь у одного пациента), но активно колонизировали реставрации из Charisma и Prisma ТРН (102-103 КОЕ). В этот период на реставрациях из Charisma и Prisma ТРН также наблюдалось более интенсивное размножение других микробов-антагонистов, в частности, пеп-тострептококков, нейссерий и коринебактерий в количестве сопоставимом с таковым для кариесогенных видов.

Следует подчеркнуть, что при использовании ТРН Spectrum обсеменен-ность кариесогенными видами S. mutans и S. sanguis была достоверно выше (105 КОЕ). Микробная обсеменённость представителями стабилизирующих видов составляла от 103 до 104КОЕ для Peptostreptococcus и Corynebacterium. Минимальная обсеменённость зубного налета отмечалась для Veillonella (они выявлены только у одного пациента).

Через 72 часа после реставрации отмечалось дальнейшее нарастание микробной колонизации - резко увеличивали число выявленных видов, и количественные показатели.

С поверхности реставраций из материала ТРН Spectrum выделяли широкий спектр представителей стабилизирующей микрофлоры полости рта, в частности, двух видов кариесогенных стрептококков (S. mutans, S. sanguis) и актиномицетов.

Одновременно в пропорциональных количествах нарастала и колонизация микробов-антагонистов — вейллонелл, пептострептококков, нейссерий и коринебактерий. Неблагоприятным признаком следует считать и то, что помимо представителей стабилизирующей флоры были обнаружены грамотри-

дательные представители пародонтопатогенной группы — P. intermedia в количестве 102 КОЕ, а также палочки Proteus spp. в значительном количестве (105КОЕ у части пациентов).

Иная картина отмечена на других исследуемых материалах. Так, при использовании материала Призмафил-С через 72 часа не было отмечено достоверного возросло количества выявляемых кариесогенных видов, но достоверно увеличивалось количество их антагонистов - появлялись другие виды стрептококков (S. salivarius в количестве 103КОЕ), а также вейллонеллы (102 КОЕ) и коринебактерии (105 КОЕ), относящиеся к основным стабилизирующим видам микробиоценоза полости рта.

Вместе с тем, помимо представителей стабилизирующей флоры были обнаружены грамотрицательные представители пародонтопатогенной группы — A. actinomycetemcomitans в значительном количестве (104 КОЕ) и P. intermedia у одного пациента. Кроме того, у одного пациента в высоком количестве выявлены дрожжеподобные грибы Candida albicans (106KOE).

Нормальное соотношение количественной обсемененности кариесоген-ными видами и антагонистами, а, следовательно, и стабильность микробиоценоза отмечены в эти сроки на материалах Charisma и Prisma TPH. С поверхности реставраций из материала Charisma выделяли широкий спектр представителей стабилизирующей микрофлоры полости рта. Причем, с одной стороны, отмечался довольно значительный уровень выделения кариесо-генных стрептококков - S. mutans и S. sanguis (104KOE), а с другой, в составе зубного налета были широко представлены основные антагонисты кариесо-генных стрептококков, в частности, Veillonella и Neisseria. Кислотопродуци-рующих Actinomyces naeslundii не выявлено. Однако у 20% пациентов с признаками парадонтита выявлены P. Intermedia.

При исследовании через 12-14 суток наблюдалось достоверное увеличение микробной обсемененности представителями большинства рассматриваемых видов. При применении материала TPH Spectrum достоверно увеличивалась обсеменённость кариесогенными стрептококками S. sanguis и ак-тиномицетами A. naeslundii (до 105КОЕ, Р<0,05), являющихся важнейшими кариесогенными видами.

Обсеменённость основными стабилизирующими видами колебалась от 10 для Veillonella до 105 КОЕ для Neisseria, причем Veillonella обнаружены только у одного обследуемого. Следует подчеркнуть, что при использовании данного композиционного материала в составе зубного налета накапливались

представители пародонтопатогенных видов: P. intermedia (105 КОЕ) и А. ас-tinomycetemcomitans (в количестве 10 КОЕ).

Очевидно, что описанную микробиологическую картину качественного и количественного состава зубного налета нельзя охарактеризовать как стабилизацию его микробиоценоза, покрывающего реконструкцию. По-видимому, для стабилизации микробиоценоза на поверхности реставраций из материала ТРН Spectrum требуется более продолжительное время, что определяет актуальность повторного микробиологического исследования в более отдаленные сроки (например, через 1-2 месяца).

Вместе с тем, в указанные сроки сохранялась отрицательная тенденция, связанная с накоплением на реставрациях представителей пародонтопатогенных видов. Тем не менее, представленную микробиологическую картину качественного и количественного состава зубного налета можно охарактеризовать как стабилизацию микробиоценоза, т.к. описанные отрицательные тенденции зафиксированы лишь у отдельных пациентов страдающих пара-донтитом. При применении материала Призмафил-С большинство стабилизирующих видов, антагонистов кариесогенной флоры, напротив, достоверно увеличивалось {Peptostreptococcus spp., Neisseria spp., Corynebacterium spp.), что можно считать благоприятным признаком с точки зрения профилактики кариозного процесса. Вероятно, для стабилизации микробиоценоза на поверхности реставрации из материала Призмафил-С достаточно двухнедельного периода.

При исследовании реставраций из материала Charisma в указанные сроки наблюдалось достоверное увеличение микробной обсемененности представителями большинства рассматриваемых видов. Обсеменённость кариесо-генными стрептококками S. sanguis и S. mutans достигала 107 КОЕ (Р<0,05), a A. naeslundii - 105 КОЕ, но, в отличие от некоторых других композиционных материалов, наряду с этим нарастала также и обсеменённость основными стабилизирующими видами: в пределах 105-106 КОЕ для петострепто-кокков и нейссерий.

Через 12-14 суток при исследовании зубного налета, покрывающего реконструкцию, отмечалось достоверное увеличение количества представителей выявляемых кариесогенных видов, однако оно оставалось относительно невысоким и не превышало 6,0. В тоже время, количество некоторых аната-гонистов {Peptostreptococcus, например) - было максимальным (6,5±0,20; Р<0,05).

Из представителей пародонтопатогенной флоры определялись лишь Р. intermedia, причём их количество стабилизировалось на уровне, зафиксированном через 72 часа после реконструкции (105 КОЕ; Р>0,05). Определялись они у тех же пациентов, страдающих пародонтитом, что и в предыдущие сроки исследования (т.е. у 20% пациентов). Палочка протея в эти сроки уже не выявлялась ни у одного пациента. В целом микрофлора зубного налета на поверхности реконструкции из данного композиционного материала была довольно скудной как в качественном, так и в количественном отношении.

Представленную микробиологическую картину состава зубного налета можно охарактеризовать как стабилизацию микробиоценоза на относительно низком уровне (по сравнению с другими рассмотренными материалами), что можно считать весьма благоприятным фактором с точки зрения профилактики, как кариозного процесса, так и прогрессирования пародонтита. Очевидно, что для стабилизации микробиоценоза на поверхности реставрации/реконструкции из материала Charisma вполне достаточно двух недель.

Примечательно, что при использовании этого материала у пациентов с признаками пародонтита, наблюдалась стабилизация количества важнейшего пародонтопатогенного вида - P. intermedia на уровне, зарегистрированном на третьи сутки после проведения реконструкции. Дальнейшего нарастания количества этого вирулентного анаэробного микроба не происходило.

При исследовании через 12-14 суток зубного налета, покрывающего пломбы из материала Prisma TPH, не отмечалось достоверного увеличения количества представителей выявляемых кариесогенных видов, причем обсе-мененность представителями S. sanguis достоверно снижалась (105 КОЕ; Р>0,05). В тоже время, количество некоторых антагонистов (например, Рер-tostreptococcus) - было максимальным (106 КОЕ; Р<0,05). Количество представителей Veillonella, как основного антагониста кариесогенных кокков, и Neisseria оставалось на существенном уровне Представители

грамотрицательной пародонтопатогенной флоры в этот период уже не выявлялись даже у пациентов, имевших пародонтит в анамнезе. В целом микрофлора зубного налета на поверхности реконструкции из материала Prisma TPH была довольно скудной как в качественном, так и в количественном отношении.

Представленная микробиологическая картина состава зубного налета характеризуется как стабилизация микробиоценоза на относительно низком уровне, что, безусловно, считается благоприятным признаком с точки зрения профилактики кариозного процесса и прогрессирования пародонтита. Оче-

видно, что для стабилизации микробиоценоза на поверхности реконструкции из материала Prisma TPH вполне достаточно двухнедельного периода. Примечательно также, что при использовании этого материала у пациентов с признаками пародонтита отмечалось постепенное исчезновения основных пародонтопатогенных видов - P. intermedia и P. gingivalis.

Таким образом, при использовании реставраций/реконструкций из различных композиционных материалов наблюдаются общие закономерности колонизации, выраженные в пропорциональном увеличении представителей кариесогенных видов и их антагонистов. Увеличение количества представителей кариесогенных видов происходит с некоторым опережением, по сравнению с остальной флорой, за счет более выраженной адгезии к композиционным материалам. В поздние сроки (через 2 недели) в составе биопленки появляются некоторые пародонтопатогенные виды. Полученные данные свидетельствуют, что время наступления равновесия в составе ассоциаций различно для каждого материала и может рассматриваться как его индивидуальная характеристика. Для материалов Призмафил-С, Charisma и Prisma TPH стабилизация микробиоценоза наступает в течение двух недель, а для материала TPH Spectrum требуется более длительное время.

Полученные данные, а также оценка результатов адгезии чистых культур данных микробов in vitro, позволяют сделать вывод, что при реконструкции разрушенной коронки зуба наименьший риск развития кариозного процесса определяется динамикой микробной колонизации на материалах Charisma и Prisma TPH. Резко снижена на реконструкциях из этих материалов также и обсемененность пародонтопатогенными видами бактерий.

Микробиологические данные были подтверждены клиническими результатами, полученными в обеих группах пациентов. После проведенного пародонтологического лечения клиническое состояние большинства пациентов (82,7%) основной группы стабилизировалось. Объективно: слизистая оболочка полости рта равномерно и умеренно увлажнена, без видимых признаков воспаления, межзубные сосочки плотные, достаточно полно заполняют межзубные промежутки, десна плотно охватывает шейку зуба; десневой край имеет фестончатую форму; при зондировании кровоточивость не наблюдалась; глубина пародонтальных карманов доходила до 2,0-3,0 мм.

Данные о гигиеническом состоянии полости рта пациентов принятых на лечение и маргинального пародонта в области коронок разрушенных зубов, восстановленных гибридными композиционными материалами, представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Динамика показателей ИГР-У у пациентов контрольной и основной групп в _контрольные сроки наблюдения

Сроки наблюдения ИГР-У

Контрольная Основная

Легкая Средняя Легкая Средняя

До лечения - 3,34±0,17 5,78±0,02

После лечения 2,23±0,04 3,29±0,02 0,83±0,01* 1,42±0,01*

Через 3 месяца - - 0,96±0,03** 1,36±0,03**

Через 6 месяцев 2,78±0,04** 3,98±0,04** 0,98±0,03** 1,41±0,01**

Через 1 год 2,84±0,01** 4,83±0,06** 1,12±0,02** 1,37±0,04**

Через 1,5 года 2,88±0,02 5,96±0,07** 1,18±0,02** 1,31 ±0,02**

Через 2 года 3,08±0,09** 5,98±0,02 1,21 ±0,03 1,4±0,03

Примечание:

* значения достоверно отличаются от показателя до лечения (р<0,05) ** с данными, полученными непосредственно после лечения (р<0,05)

После лечения маркеры гигиенического состояния полости рта (ИГР-У) и пародонтальный индекс РМА достоверно уменьшились в основной группе, в то время как в контрольной группе эти показатели возросли, несмотря на хорошую индивидуальную гигиену полости.

Таблица 4

Динамика показателей индекса РМА у пациентов контрольной и основной групп в

Сроки наблюдения Индекс РМА

Контрольная Основная

Легкая Средняя Легкая Средняя

До лечения - - 27,42±0,29 57,58±0,29

После лечения 21,49±0,21 45,13±0,23 12,26±0,10* 19,49±0,1*

Через 3 месяца - - 14,39±0,08** 22,16±0,08**

Через 6 месяцев 27,58±0,14** 48,61±0,14** 14,б0±0,07** 24,38±0,07**

Через 1 год 27,83±0,16** 50,98±0,16** 17,89±0,08** 37,57±0,08**

Через 1,5 года 28,96±0,12** 52,13±0,12** 18,80±0,04** 23,31 ±0,04**

Через 2 года 30,98±0,02 58,86±0,02 17,84±0,03 2б,22±0,03

Примечание:

* значения достоверно отличаются от показателя до лечения (р<0,05) ** с данными, полученными непосредственно после лечения (р<0,05)

При определении индекса РМА отмечается стойкая тенденция нарастание воспалительных явлений в краевом пародонте в области композиционных реконструкций разрушенных зубов у пациентов контрольной группы.

Таким образом, по данным индексной оценки гигиенического состояния полости рта и тяжести течения воспаления краевого пародонта, можно констатировать, что гибридные композиционные материалы (ТРН Spectrum, Charisma, Prisma ТРН и Призмафил-С) являются наиболее предпочтительными

для восстановления разрушенных коронок зубов по II классу Блэка у пациентов с заболеваниями тканей пародонта.

Результаты клинической оценки реставраций/реконструкций из гибридных композиционных материалов

В контрольной группе за 2 года наблюдений утрачено 55,88% композиционных реконструкций, в то время как в основной группе такое явление не наблюдалось (табл. 5).

В контрольной группе нарушение краевого прилегания композиционной реконструкции (возникновение щели) на том или ином участке сопряжения с твердыми тканями зуба отмечено у всех пациентов, в основной группе этот показатель составил 7,92%. В контрольной группе в 26,47% случаев, наблюдался раскол коронки зуба на уровне шейки, из-за потери композиционной реконструкции.

Стираемость конструкционного материала зафиксирована у всех пациентов в обеих группах. Средняя степень стирания, оцененная по измерениям площади контактных площадок с антогонистами, более выражена у пациентов с прямым и глубоким прикусом материала (соответственно 1,2±0,2 мм2 и 0,7±0,1 мм2).

У пациентов контрольной группы часто отмечались отколы части стенки коронки зуба (32,35%), в то время как в основной группе этот показатель составлял 5,94% соответственно.

В реконструкциях из композиционных материалов у пациентов контрольной и основной групп значительно чаще отсутствовал апроксимальный контакт с рядом стоящими зубами (82,35% и 11,88% соответственно), что явилось причиной частого воспаления межзубных десневых сосочков: локальный гингивит отмечен в 79,41% случаев в контрольной и в 15,84% - в основной группе.

В обеих группах страдала цветоустойчивость композиционного материала (особенно по краю реставрации): в 100% в контрольной и в 17,82% - в основной группе.

Характерно совпадение мест отколов и разрушений тканей зуба с зонами высоких напряжений при биомеханическом моделировании: пришеечная часть зуба, переход окклюзионной части композиционной реконструкции в дистальную и медиальную апроксимальные поверхности.

Стираемость композиционного материала соответствует области наибольших напряжений в средней зоне окклюзионной поверхности.

Таблица 5

Результаты клинической эффективности реставраций/реконструкций из гибридных композиционных материалов, разрушенных коронок зубов по II классу Блэка у пациентов контрольной и основной групп в контрольные сроки наблюдения

Критерии Группа

Конт. | Основ. | Конт. | Основ. | Конт. | Основ. | Конт. | Основ.

Сроки наблюдений

6 месяцев | 1 год | 1,5 года | 2 года

Количество реконструкций/реставраций (%)

Состояние реставраций/реконструкций из гибридных композиционных материалов

Нарушение краевого прилегания•

наличие щели определяемой визуально или зондированием, 52,94 - 61,76 11,88 94,12 6,93 100,0 7,92

реставрация/реконструкция подвижна или выпала. - - 11,76 - 35,29 - 55,88 -

Потеря анатомической формы коронки зуба

нарушение целостности поверхности реставрации/реконструкции, 61,76 70,59 30,69 79,41 34,65 100,0 39,61

сколы реставрации/реконструкции, 20,59 - 26,47 10,89 41,18 18,81 76,47 27,72

отсутствие апроксимального контакта, 32,35 3,96 50,00 6,93 67,65 7,92 82,35 11,88

стираемость реставрации/реконструкции, 61,76 8,91 76,47 30,69 85,29 37,62 94,12 42,57

нависающий край реставрации/реконструкции. 20,59 0,99 26,47 0,99 10,89 1,98 35,29 0,99

Изменение цвета•

соответствие цвета и цветостойкость реставрации/реконструкции, 35,29 2,97 41,18 6,93 70,59 15,84 91,18 20,79

изменение цвета краев твердых тканей коронки зуба, в участке сопряжения с реставрацией/реконструкцией. 47,06 7,92 52,94 10,89 79,41 11,88 100,0 17,82

Состояние твердых тканей зуба

Рецидивирующий кариес: 1 17,65 | - | 44,12 | 2,97 | 67,65 | 3,96 | 94,12 | 8,91

Целостность коронки зуба

откол части стенки коронки зуба, 5,88 - 17,65 - 23,53 1,98 32,35 5,94

раскол коронки зуба. 2,97 - 7,92 - 11,76 - 26,47 -

Состояние тканей пародонта

Локальный гингивит: 1 38,24 | - | 50,0 | 3,96 | 64,71 | 8,91 | 79,41 | 15,84

Причины выявленных недостатков реконструкций полостей по II классу Блэка гибридными композиционными материалами следующие: наличие зон высоких напряжений в твердых тканях и конструкционных материалах при функциональных нагрузках восстановленного зуба, недостаточные физико-механические характеристики материалов (гигроскопичность, истираемость), неправильное формирование полости в зубе (истончение стенок, поднутрения, неточное формирование апроксимальных частей реставраций).

В основной группе пациентов все выше перечисленные осложнения были сведены к минимуму благодаря профилактическим мероприятиям - текущей восстановительной терапии композиционных реконструкций (каждые 6 месяцев на весь период отдаленных сроков наблюдения) и поддерживающей терапии с помощью пленок «Диплен КЛ», самостоятельно применяемых пациентами раз в 3-4 месяца в течение 5-10 дней.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика построения трехмерной геометрической твердотельной индивидуальной модели зуба по векторным контурам слоев дентина, эмали и области пульпы, созданным, на основе компьютерных томографических срезов.

2. Степень адгезии микробов разных таксономических групп к различным гибридным композиционным материалам варьирует в широких пределах (индекс адгезии от 0,02±0,001 до 0,34±0,02).

3. Для реконструкции разрушенных коронок зубов с низкой резистентностью эмали рекомендуется использовать композиционные материалы Charisma и Prisma TPH как материалы с минимальными показателями адгезии кислотопродуцирующих стрепкокков и актиномицетов (индекс адгезии 0,18±0,01 до 0,30±0,02).

4. Реконструкцию разрушенных зубов по II классу Блэка у пациентов с заболеваниями пародонта рекомендуется осуществлять с использованием гибридных композиционных материалов Charisma и Prisma TPH, так как они отличаются крайне низкими показателями адгезии пародонтопато-генных видов бактерий (индекс адгезии 0,02±0,001 до 0,32±0,02).

5. По результатам двухлетнего клинического исследования реконструкций из композиционных материалов у пациентов основной группы показали более высокую эффективность при замещении дефектов по II классу Блэка в сравнении с показателями в контрольной группе. Основными недостатками композиционных реконструкций являются: нарушение краевого прилегания (в 100% случаев в контрольной группе и 7,92% - в

основной), нарушение целостности реставрации (100% и 39,61%), изменение цвета краев твердых тканей коронки зуба, в участке сопряжения с композиционной реконструкцией (100% и 17,82%) , соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Восстановление разрушенных коронок зубов по II классу Блэка у пациентов с заболеваниями пародонта целесообразно проводить с использованием гибридных композиционных материалов: Charisma (фирма "Нег-aeus Kulzer", Германия); Prisma TPH (фирма "Dentsply", Великобритания); ТРН Spectrum (фирма "Dentsply", Великобритания); Призмафил-С (фирма "СтомаДент-Dentsply", Россия-Великобритания).

2. Анатомо-топографические условия зоны вмешательства (II класс по Блэку) не позволяют обеспечить необходимую зеркальную поверхность композиционного материала существующими методами финишной обработки. Убыль композиционного материала приводит к повреждению придесневой поверхности реконструкции, что способствует образованию зубной бляшки. Для достижения высокого результата необходимо проведение реставрационных мероприятий для оптимизации поверхности и морфологии ранее изготовленных композиционных реконструкций не реже чем раз в 6 месяцев.

3. При выборе композиционного материала для реконструкции разрушенных коронок целесообразно использовать методику адгезии in vitro со штаммами кариесогенных и пародонтогенных бактерий.

4. Для оценки эффективности комплексного лечения пациентов с заболеваниями пародонта рекомендуется проведение оценки динамики микробной колонизации реконструкций по II классу Блэка из гибридных композиционных материалов.

5. При лечении хронического пародонтита, для достижения приемлемого и стойкого терапевтического эффекта, поддержание высокого уровня гигиены полости рта, пациентам необходимо самостоятельно систематически проводить курс поддерживающей терапии с помощью пленок «Дип-лен-КЛ», (раз в 3-4 месяца; в случае легкой степени тяжести - курс лечения 5-8 дней; средней степени тяжести - 7-10 дней).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черкезишвили Т.Н., Арутюнов С.Д., Царев В.Н., Романенко Н.В., Цвет-кова Л.А., Трефилов А Г., Захарова Н.В. Сравнительная оценка адгезии микроорганизмов реставрационным материалам. // Сборник научных

трудов международной конференции «Копейкинские байкальские чтения - 2001» 28-29 июня 2001г. - Иркутск - Ангарск, 2001. - С. 182-184.

2. Черкезишвили Т.Н., Трефимов А.Г., Романенко Н.В., Захарова Н.В.. Особенности адгезии микробов к различным пломбировочным материалам // Материалы VI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, Санкт-Петербург, 31 мая - 2 июня 2001г. - СПб., - 2001. - С.133-134.

3. Черкезишвили Т.Н., Романенко Н.В., Гурешидзе А.О. Адгезия микроорганизмов к реставрационным материалам в условиях in vitro. // Сборник научных трудов XXIII Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых. - М., — 2001. - С. 12-13.

4. Черкезишвили Т.Н., Арутюнов С.Д., Царев В.Н., Романенко Н.В. Адгезия микроорганизмов к реставрационным материалам // Сборник трудов научно-практической конференции «Вопросы эстетической стоматологии». - Ростов, - 2001. - С. 30.

5. Арутюнов С.Д., Кравеишвили С.Е., Черкезишвили Т. Н., Арутюнов Д.С., Круговых Д.С. Обоснование выбора реконструкционного материала для разрушенных зубов у больных заболеваниями пародонта // FOURTH INTERNATIONAL DENTAL CONGRESS 4-6 September PROCEEDINGS. -Yerevan, - 2003. - C.22-27.

6. Черкезишвили Т.Н. Адгезия микроорганизмов к реставрационным материалам в условиях in vitro. // Сборник научных трудов III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М., - 2004. - С.285.

7. Арутюнов С.Д., Гветадзе Р.Ш., Черкезишвили Т.Н. Математическое моделирование композитных реставраций/реконструкций коронок разрушенных зубов. // Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и Трудов IX съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., - 2004. - С.518-520.

8. Пролонгированные лекарственные формы местного действия, обладающие антибактериальной и иммуноактивирующей способностью. Патент на изобретение №2185806. Опубл. в БИ. 2002 №21. (И ч.). - С. 243. (Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Царев В.Н., Сурмаев Э.В., Черкези-швили Т.Н., Чухаджян Г.А.).

9. Способ реставрации боковой группы зубов. Патент на изобретение №2240076. Опубл. в БИ. 2004. №32. (II ч.). - С. 428-429. Арутюнов С.Д., Цветкова Л.А., Захарова Н.В., Черкезишвили Т.Н.

Печатно-множигельное производство МПС ул. Новая Басманная, д.6 Зак. ZZ тир. 400 эю. объем_20С£г.

\

* i' 5 У

О GEH Ix:J

t 7 о

X I (я

Актуальность исследования

Заболевания пародонта - одна из наиболее сложных патологий челюст-но-лицевой области. Сегодня они представляют собой не только общемедицинскую, но и социальную проблему, характеризуясь значительной распространенностью во всем мире, большой потерей зубов у пациентов и неблагоприятным влиянием очагов пародонтальной инфекции на организм в целом. По данным ВОЗ, за 1998 год функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов вследствие заболеваний пародонта, развиваются в 5-6 раз чаще, чем при осложнениях кариеса (31, 60, 65).

Наиболее частыми причинами развития воспаления при пародонтитах могут быть облигатно-анаэробные бактерии, иммунодефицит, нарушения микроциркуляции в тканях пародонта и деструкция жевательного аппарата (58, 59, 70, 305).

В настоящее время в широкое распространение получили отечественные иммуномодуляторы нового поколения препараты «Галавит» и «Ликопид», предназначенные для лечения острых, обостренных и вялотекущих форм заболеваний пародонта. Широта их терапевтического действия обусловлена ингибицией продукции гиперактивированных макрофагов, интерлейкина-1, антиоксидантным действием, восстановлением функции Т-лимфоцитов и усилением выработки оксида азота (N0). Последнее обстоятельство свидетельствует о возможном антиагрегантном проявлении галавита и способности нормализовать нарушенную микроциркуляцию (20, 109).

В течение последнего десятилетия достигнуты значительные успехи при лечении кариеса и хронического пародонтита, обусловленные появлением новых композиционных материалов и технологий реставрации поврежденных коронок зубов, антисептических и антимикробных препаратов (86, 87).

Однако проблема замещения дефектов поврежденных коронок зубов и лечение болезней пародонта продолжает оставаться наиболее актуальной.

Известно, что тяжесть течения воспалительных заболеваний пародонта зависит от различных факторов и, в том числе, от обсемененности тканей пародонта микроорганизмами и состояния иммунологической резистентности полости рта. Установлена взаимосвязь между иммунологическими показателями ротовой жидкости, состоянием микробиоценоза полости рта и клиническими параметрами (54, 143, 151, 152).

Вместе с тем, флора, выделяемая при пародонтите, характеризуется вовлечением в воспалительный процесс комплекса экзосистем, включающих нормальную микрофлору полости рта. Несмотря на значительное количество работ, выполненных по изучению ее патогенизации до настоящего времени закономерности этого процесса не раскрыты (55, 144).

Исследованиями ряда авторов (59, 139, 144, 151) получены данные о локализации микроорганизмов на поверхности пломбировочных материалов, изменчивости видового и количественного состава микрофлоры полости рта в зависимости от кариозного поражения зубов, заболеваний пародонта, используемых конструкциями зубных протезов, влияние различных реставрационных материалов, вкладок и коронок на обсемененность краевого пародонта, особенно в местах их сопряжения (154).

Однако эти исследования носят эпизодических характер, нет достоверных данных о влиянии реставрационных материалов на возникновение и развитие субгингивальной зубной бляшки и обострении хронических форм болезней пародонта.

Применяемые в настоящее время в пародонтологии антисептики отличаются широким антимикробным спектром. Однако отмечено, что резидентная микрофлора полости рта становится резистентной к традиционно и эмпирически используемым препаратам (20).

В связи с выше изложенным, актуальным является разработка новых подходов в комплексном лечении кариеса многокорневых зубов у пациентов с заболеваниями тканей пародонта, с учетом обоснованного выбора композиционных материалов для замещения дефектов коронок зубов.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения и профилактика осложнений, обусловленных использованием современных гибридных композиционных материалов для реконструкции разрушенных коронок зубов у пациентов с заболеваниями пародонта.

Задачи исследования

1. На основании анкетирования врачей-стоматологов и выкопировки историй болезни пациентов стоматологических клиник Москвы выявить наиболее популярные гибридные композиционные материалы, используемые в практике реконструкции разрушенных коронок зубов боковой группы.

2. Изучить численно-аналитическим методом математического моделирования, возможности повышения прочностных характеристик реконструкций из гибридных композиционных материалов посредством армирующего устройства, для замещения дефектов коронок зубов по II классу Блэка.

3. Провести сравнительную оценку адгезии аэробной и анаэробной микрофлоры к образцам различных гибридных композиционных материалов в эксперименте (in vitro).

4. Определить и проанализировать качественные и количественные изменения видового состава микрофлоры пародонтального кармана и обсе-менненность поверхности разрушенных коронок зубов у пациентов с хроническим пародонтитом до, в процессе и после реконструкции с использованием гибридных композиционных материалов.

5. Разработать рекомендации по выбору гибридного композиционного материала при реконструкции разрушенных коронок зубов по II классу Блэка у пациентов с хроническим пародонтитом.

6. Оценить на основе экспериментальных и клинических данных результаты разработанных методов и подходов комплексного лечения разрушенных коронок зубов боковой группы у пациентов с заболеваниями тканей пародонта, а также рациональность схемы предложенных профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Математическое моделирование индивидуальных параметров армирующего элемента позволяет повысить физико-механические характеристики реконструкции полостей по II классу Блэка из гибридных композиционных материалов.

2. Произвольно выбранные параметры армирующего элемента снижают прочностные характеристики композитных реконструкций коронок зубов, в сравнении с традиционными методами восстановления целостности зуба.

3. Индивидуальный микробиологический подбор композиционного материала и поддерживающая терапия в отдаленные сроки наблюдения позволяют оптимизировать реконструкцию разрушенных коронок зубов и обеспечивают их долговечность.

Научная новизна

Впервые в условиях трехмерной математической модели изучено НДС в твердых тканях моляра с полостью по II классу Блэка и реконструкции из гибридного композиционного материала с армирующим элементом при различных схемах распределения нагрузки. Полученные величины напряжений проанализированы с учетом предела прочности твердых тканей зуба и различных композиционных материалов.

Впервые в эксперименте in vitro проведена сравнительная оценка адгезии аэробной и анаэробной микрофлоры образцов различных гибридных композиционных материалов.

Научно обоснована необходимость микробиологической оценки как па-родонтальных карманов и поверхности разрушенных коронок зубов у пациентов с заболеваниями пародонта, так и гибридных композиционных материалов.

Практическая значимость

Впервые с помощью математического моделирования изучена возможность и обоснованность повышения прочностных характеристик реконструкций из гибридных композиционных материалов посредством армирующего элемента.

Впервые уточнены данные о состоянии различных гибридных композиционных материалов, обсемененных резидентной микрофлорой полости рта у пациентов с хроническим пародонтитом.

Показаны преимущества клинического применения гибридных композиционных материалов, подобранных с учетом адгезии пародонтопатогенных видов бактерий и микробиологического статуса конкретного пациента с заболеваниями пародонта, для реконструкции разрушенных коронок зубов по II классу Блэка.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры микробиологии МГМСУ и кафедры стоматологии РМАПО 5 октября 2004 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 публикаций, в том числе 2 патента на изобретение РФ.

Внедрение

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ, на лечебных базах: в стоматологических поликлиниках №5 и №7.

Результаты исследования внедрены в клиническую и учебную работу кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ.

Тема диссертации включена в план НИР МГМСУ по проблеме 30.02 и 30.03 - «Стоматология» с номером государственной регистрации 01940010101. Протокол №5 от 14.03.2005г.

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 патента на изобретения РФ №2185806 и №2240076.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты и анализ собственных исследований», «Сравнительный анализ полученных результатов», а также заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии.

выводы

1. Разработана методика построения трехмерной геометрической твердотельной индивидуальной модели зуба по векторным контурам слоев дентина, эмали и области пульпы, созданным, на основе компьютерных томографических срезов.

2. Степень адгезии микробов разных таксономических групп к различным гибридным композиционным материалам варьирует в широких пределах (индекс адгезии от 0,02±0,001 до 0,34±0,02).

3. Для реконструкции разрушенных коронок зубов с низкой резистентностью эмали рекомендуется использовать композиционные материалы Charisma и Prisma ТРН как материалы с минимальными показателями адгезии кислотопродуцирующих стрепкокков и актиномицетов (индекс адгезии 0,18±0,01 до 0,30±0,02).

4. Реконструкцию разрушенных зубов по II классу Блэка у пациентов с заболеваниями пародонта рекомендуется осуществлять с использованием гибридных композиционных материалов Charisma и Prisma ТРН, так как они отличаются крайне низкими показателями адгезии пародонтопато-генных видов бактерий (индекс адгезии 0,02±0,001 до 0,32±0,02).

5. По результатам двухлетнего клинического исследования реконструкций из композиционных материалов у пациентов основной группы показали более высокую эффективность при замещении дефектов по II классу Блэка в сравнении с показателями в контрольной группе. Основными недостатками композиционных реконструкций являются: нарушение краевого прилегания (в 100% случаев в контрольной группе и 7,92% - в основной), нарушение целостности реставрации (100% и 39,61%), изменение цвета краев твердых тканей коронки зуба, в участке сопряжения с композиционной реконструкцией (100% и 17,82%) , соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Восстановление разрушенных коронок зубов по II классу Блэка у пациентов с заболеваниями пародонта целесообразно проводить с использованием гибридных композиционных материалов: Charisma (фирма "Нег-aeus Kulzer", Германия); Prisma ТРН (фирма "Dentsply", Великобритания); ТРН Spectrum (фирма "Dentsply", Великобритания); Призмафил-С (фирма "СтомаДент-Dentsply", Россия-Великобритания).

2. Анатомо-топографические условия зоны вмешательства (II класс по Блэку) не позволяют обеспечить необходимую зеркальную поверхность композиционного материала существующими методами финишной обработки. Убыль композиционного материала приводит к повреждению придесневой поверхности реконструкции, что способствует образованию зубной бляшки. Для достижения высокого результата необходимо проведение реставрационных мероприятий для оптимизации поверхности и морфологии ранее изготовленных композиционных реконструкций не реже чем раз в 6 месяцев.

3. При выборе композиционного материала для реконструкции разрушенных коронок целесообразно использовать методику адгезии in vitro со штаммами кариесогенных и пародонтогенных бактерий.

4. Для оценки эффективности комплексного лечения пациентов с заболеваниями пародонта рекомендуется проведение оценки динамики микробной колонизации реконструкций по II классу Блэка из гибридных композиционных материалов.

5. При лечении хронического пародонтита, для достижения приемлемого и стойкого терапевтического эффекта, поддержание высокого уровня гигиены полости рта, пациентам необходимо самостоятельно систематически проводить курс поддерживающей терапии с помощью пленок «Дип-лен-KJI», (раз в 3-4 месяца; в случае легкой степени тяжести - курс лечения 5-8 дней; средней степени тяжести - 7-10 дней).