Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Обоснование выбора анестезии при операциях эмболизации афферентных сосудов интракраниальных артериовенозных мальформаций

На правах рукописи

ЧЕРЕПАНОВА Екатерина Викторовна

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ЭМБОЛИЗАЦИИ АФФЕРЕНТНЫХ СОСУДОВ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДЕН 2008

Санкт-Петербург 2008

003456782

Работа выполнена в отделении анестезиологии и реанимации Федерального Государственного учреждения «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Анатолий Николаевич Кондратьев

Константин Михайлович Лебединский Эдуард Владимирович Недашковский

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится » ¿¿¿¿С-с2008г в_ часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

А» исгг ё/й/

Автореферат разослан « ' »

/¿¿¿¿у^ 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В.Г. Мазур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди патологических изменений сосудов головного мозга, подлежащих хирургическому лечению, одну из ведущих позиций занимают артериовенозные мальформации. Несмотря на широкое применение новой хирургической техники, современного анестезиологического пособия, частота осложнений, определяющих лСрьнснпЫИ и социальный прогноз при tciicoii пате логин достаточно х^слшсс*.

В процессе развития анестезиологии появилась тенденция к комбинированному воздействию лекарственных препаратов на организм больного. В основе концепции многокомпонентности анестезии лежит избирательное влияние на сознание больного, анальгезию, мышечный тонус и нейровегетативную стабилизацию. С помощью этой концепции достигается гибкий, индивидуальный и наиболее рациональный подход к достижению защиты больного от операционной травмы и управлению функциями организма в период операции (Маневич А.З., Салалыкин В.И., 1977; Кондратьев А.Н., 1992; Лубнин А.Ю. с соавт., 2002).

Вопрос о выборе метода анестезиологического обеспечения эндоваскулярных и других непродолжительных, малотравматичных вмешательств, несмотря на проводимые исследования, остается открытым. Общей тенденцией является стремление использовать препараты короткого действия, а к анестезии предъявляется требование обеспечить быстрое и спокойное засыпание и пробуждение больного, адекватную защиту от ноцицепции, хорошую управляемость (Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф., 1985; Левшанков А.И., Полушин Ю.С., 1996; Эпштейн С.Л., с соавт., 1996; Китиашвили И.З., 1997; Millar J.M. et al., 1997). Не менее важным требованием является быстрота восстановления сознания и психического статуса пациента, что определяет безопасный перевод больного в палату (Ингерман Г.Ю., 1974; Kortilla К. et al., 1990).

Во время внутрисосудистых интракраниальных вмешательств в качестве анестезиологического пособия может использоваться как общая

анестезия, так и седация в сочетании с анальгезией. Методика анестезии, чаще всего, зависит от способа эмболизации АВМ, а также от степени риска возникновения осложнений и показаний, которые зависят от индивидуальных особенностей пациента (Kamoen Е. et al., 2000).

По мнению Р.К. Sinha с соавторами (2004) основными задачами анестезиолога при проведении оперативного вмешательства на интракраниальной артериовенозной мальформации являются: проходимость дыхательных путей, обеспечение неподвижности пациента во время вмешательства, а также предотвращение и коррекция интра- и послеоперационных осложнений. Для решения этих задач необходим адекватный интраоперационный мониторинг.

Цель работы. Обосновать выбор оптимальной методики анестезиологического пособия при внутрисосудистых вмешательствах на афферентных сосудах АВМ.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику показателей мониторинга витальных функций во время проведения анестезиологического пособия.

2. Изучить степень эффективности и безопасности применения комбинации пропофола или мидазолама с опиатным анальгетиком для проведения внутрисосудистых вмешательств.

3. Оценить скорость и степень восстановления сознания после применения различных методик анестезиологического пособия.

4. Проанализировать динамику основных показателей и обосновать оптимальную методику проведения анестезиологического пособия.

Научная новизна работы. В настоящем исследовании впервые проведена комплексная сравнительная оценка различных методик анестезиологического пособия при внутрисосудистых операциях с позиций их адекватности, безопасности, а также скорости восстановления сознания.

Оценены основные параметры гемодинамики, стабильность функции внешнего дыхания, определены уровень седации, а по мере пробуждения -

уровень сознания (по шкалам Cook and Palma, Ramsey, Aldrete). В постнаркозном анкетировании пациенты дали характеристику обоим методам проводимой анестезии с балльной оценкой использования пропофола и мидазолама.

Установлено, что седация в сочетании с анальгезией может являться методом выбора анестезиологического пособия при проведении эмболизации афферентных сосудов интракраниальных АВМ.

При использовании пропофола и мидазолама обеспечивается достаточная стабильность витальных функций при минимальном количестве осложнений.

Практическая значимость. Результаты исследования могут послужить основой для дальнейшего развития и совершенствования анестезиологического обеспечения внутрисосудистых вмешательств, поскольку они включают в себя не только оценку эффективности и безопасности используемых препаратов самим анестезиологом, но и субъективное восприятие пациента.

Проведенная комплексная сравнительная оценка двух методик анестезиологического пособия показала их важные преимущества и выявила определенные недостатки. Это позволило рекомендовать сочетанное использование пропофола и фентанила у пациентов, регулярно получающих противосудорожную терапию.

При необходимости проведения оценки значимости афферентного сосуда, для анестезиологического пособия возможно применение как пропофола, так и мидазолама, так как оба препарата характеризуются коротким периодом восстановления уровня сознания.

После анестезиологического пособия с применением как пропофола так и мидазолама, длительного пребывания пациентов в отделении реанимации не потребовалось. Срок до перевода в хирургическое отделение из реанимации составлял не более 3 часов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методика сочетания седации с анальгезией весьма эффективна и безопасна. При ее использовании наблюдается достаточная стабильность витальных функций, оптимальные условия для работы хирургической бригады. Применение методики получило высокую субъективную оценку качества анестезии пациентами.

2. Использование пропофола и мидазолама обеспечивает высокую скорость восстановления сознания после прекращения введения препарата как интраоперационно, так и по окончанию оперативного вмешательства.

3. Выбор анестезиологического пособия для проведения внутрисосудистого оперативного вмешательства должен осуществляться с учетом характера патологического процесса, индивидуальных особенностей больного, наличия сопутствующей патологии, травматичности и длительности операции, а также обеспечивать возможность проведения функциональных проб в ходе операции.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005, 2006), на научно -практической конференции Нижегородского Межобластного нейрохирургического центра (Киров, 2005).

Внедрение результатов работы в практику. Рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, используются в работе отделения анестезиологии-реанимации ГУ РНХИ им. проф. A.JI. Поленова.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 из них в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и включает введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной

литературы, содержащий 162 источника, из них 70 отечественных и 92 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. В основе работы лежит анализ периоперационного периода у 33 пациентов с наличием интракраниальных АВМ различной локализации за период с 2003 по 2006 год, оперированных в ГУ РНХИ им. проф. A.JI. Поленова. У всех больных было выполнено эндоваскулярное хирургическое вмешательство - суперселективная эмболизация гистоакрилом афферентных сосудов мальформации. Оперативное вмешательство проводилось в плановом порядке. Перед операцией оценивался общесоматический и неврологический статус пациента.

Для проведения анестезиологического пособия использовалось сочетание седации с анальгезией различными препаратами с сохранением спонтанного дыхания, без миорелаксации и перевода пациента на ИВЛ.

Операции были проведены у пациентов с различной локализацией АВМ. Поражение одной доли головного мозга диагностировано у 46% (15 человек) пациентов, двух долей - у 42 % (14 человек) пациентов. С поражением трех долей головного мозга были оперированы 6% (2 человека) пациентов. Еще 6% (2 человека) оперированы по поводу АВМ локализующейся в задней черепной ямке (рисунок 1). У 64% пациентов операция составляла 1-й этап лечения, у остальных 36% это был 2-й и более этап лечения данным методом.

Кровоснабжение АВМ осуществлялось у большинства пациентов, преимущественно из бассейна внутренней сонной артерии и ее ветвей: передней мозговой и средней мозговой артерий - 94% (31 пациент). При локализации АВМ в задней черепной ямке, ее кровоснабжение осуществлялось из вертебробазилярного бассейна.

а ЗЧЯ ■ височная/теменная/затылочная

□ лобная □ затылочная

■ теменная В височная

■ теменная/затылочная □ височная/теменная

■ лобная/височная В лобная/теменная

Рис. 1. Структура поражения долей головного мозга при АВМ.

Методики седации пациентов В 1-й группе (п=17) больных применяли комбинацию пропофола (диприван - эмульсия для внутривенного введения в ампулах 200 мг/ 20 мл, Великобритания, per. № 002890/03.03.93.) и опиоидного анальгетика фентанила (раствор для инъекций в ампулах 0,005% - 1 и 2 мл, Россия, per. № 72.155.11.). Пропофол вводился внутривенно методом титрования по 20 мг до потери контакта с пациентом. Средняя индукционная доза составила 1,9 ± 0,3 мг/кг. Поддержание и углубление анестезии проводилось дополнительным введением препарата болюсно по 20-40 мг через каждые 5-15 минут. Общая дозировка пропофола в среднем составила 9,8 ± 0,5 мг/кг за время операции. Фентанил вводился в дозе 1,24 ± 0,07 мкг/кг внутривенно после введения пропофола, в дальнейшем - болюсно по 50 мкг через каждые 20-30 минут.

Во 2-й группе (п=16) больных применялась комбинация мидазолама (дормикум - раствор для инъекций (ампулы) 5мг/1мл, 15мг/3 мл, Швейцария, рег.№ 006833 01.11.95.) с фентанилом. Мидазолам вводился внутривенно дробно по 2,5 мг до достижения достаточного седативного эффекта. Средняя индукционная доза этого препарата составила 0,14 ± 0,02 мг/кг. Поддержание

и углубление анестезии проводилось дополнительным введением препарата болюсно по 0,5 - 1,5 мг. Фентанил вводился внутривенно после введения дормикума в тех же дозировках, что и в 1-й группе.

Как осложнение основного заболевания встречались последствия перенесенного САК (формирование внутримозговой гематомы) у 21,2% (7) пациентов. Эписиндром отмечен у 36,4% (12) пациентов. Все пациенты с ■эпилептическими припадками в анамнезе получали противосулорожную терапию в плановом порядке.

Интраоперационный мониторинг включал: определение давления крови (систолического, диастолического и среднего) инвазивным методом с помощью пункции и катетеризации лучевой артерии. Перед катетеризацией артерии проводилась проба Аллена для подтверждения замкнутости ладонной артериальной дуги и ее проходимости, неинвазивное определение давления крови 1 раз в 2 минуты, определение частоты сердечных сокращений, подсчет числа дыхательных экскурсий грудной клетки, чрезкожное измерение сатурации гемоглобина, снятие ЭКГ во 2-м стандартном отведении.

Кроме того, контролировались параметры кислотно-основного состояния крови: pH, р CCh, р О2, sat О2.

С начала введения препаратов фиксировалось состояние сознания пациента, возможность и полноценность контакта с ним, время наступления седативного эффекта препаратов, регистрировали наличие и выраженность всех ощущений и возможные жалобы. При проведении операции степень седативного эффекта оценивали в баллах по шкале Cook and Palma (Гологорский В.А., 1998; Cook S., Palma О., 1989), а уровень седации определяли по шкале Ramsey.

В период выхода из анестезии регистрировали время восстановления сознания, возможность и четкость выполнения простых команд при неврологическом осмотре и ответа на простые вопросы. Степень послеоперационной сонливости и восстановление ориентированности оценивали в тесте Bidway (Молчанов И.В., 1998). Для более точной балльной

оценки восстановления состояния больного использовалась шкала пробуждения Aldrete.

По истечении 2-3 часов состояние пациентов оценивалось по шкале критериев перевода (Уайт П.Ф., 2001). Если состояние пациента соответствовало критериям перевода, неврологическая симптоматика оставалась на дооперационном уровне, и не возникло тяжелых осложнений, требующих интенсивной терапии, то он переводился в отделение под наблюдение среднего персонала. Через 2-3 часа все пациенты отвечали на вопросы анкеты, где давали оценку проведенной анестезии (Замиралова О.Я., 2002).

Накопление исходных данных в электронном виде осуществляли посредством табличного редактора Excel, а их обработку - в пакете прикладных программ по статистической обработке данных Statistica for Windows с использованием методов вариационной статистики. Достоверность различий определялась по t-критерию Стьюдента (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты применения пропофола для седации во время проведения эмболизации афферентных сосудов интракраниальных АВМ

Пропофол вводился внутривенно болюсно по 10-20 мг до исчезновения контакта с больным. Доза пропофола на вводном этапе в среднем составила 1,9 ± 0,3 мг/кг (от 1,1 до 3,4 мг/кг). Общая дозировка пропофола в среднем составила 9,8 ± 0,5 мг/кг за время операции (максимальное количество пропофола, введенное за время операции не превышало 1 гр). В дальнейшем, для поддержания седативного эффекта пропофол вводился со скоростью 2,0 ± 0,5 мг/кг/час. Доза пропофола на вводном этапе имела высокий уровень корреляции с возрастом пациента (г = 0,7). Дозы препарата у более старших пациентов были ниже на всех этапах проведения операции (таблица 1).

Достоверных различий в дозировках препарата между мужчинами и женщинами не получено.

Таблица 1

Дозы пропофола в зависимости от возраста пациента на различных этапах проводимого оперативного вмешательства (М ± ш)

Группа Возраст На вводном За всю операцию На 2 этапе

( V- "м—/ этапе (мг/кг) ( мг/ьт/чягЛ V--- - у седации

(мг/кг)

1 <30 2,6 ± 0,2 2,4 ±0,1 2,0 ±0,1

2 30-40 1,9 ± 0,1* 2,1 ±0,15 1,6 ±0,2

3 >40 1,6 ±0,05* ** 1,4 ±0,2*** 1,1 ±0,05***

* - статистически значимые различия с 1-й группой (р<0,05)

** - статистически значимые различия со 2-й группой (р<0,05)

Степень развившегося седативного эффекта по Cook and Palma соответствовала глубокой (8-10 баллов), а по шкале Ramsey это соответствовало 6 уровню седации. Ресничный рефлекс утрачивался через 45 ± 7 сек.

Для оценки динамики неврологической симптоматики и проведения пробы Wada пациентам прекращалось введение пропофола. В среднем через 7 минут 30 секунд ± 43 секунды степень седации пациентов соответствовала легкой по Cook and Palma (15-16 баллов) и 2 уровню седации по шкале Ramsey. Через 10 минут 25 секунд ±61 секунда состояние приравнивалось к бодрствованию (17-18 баллов). Проба проводилась через 10 минут после прекращения введения препарата.

В этой группе у 18% больных (3 человека из 17) отмечалось нарастание неврологической симптоматики после проведения пробы в виде появления очагового дефицита, то есть проба расценивалась как положительная. После положительной пробы эмболизация афферентного сосуда не проводилась, и хирургическая бригада продолжала операцию на другом питающем АВМ сосуде.

По окончанию операции и в дальнейшем при динамическом наблюдении очаговая и общемозговая неврологическая симптоматика сохранялась на дооперационном уровне, несмотря на то, что транзиторный дефицит появился в 18% случаев. Это подтверждает о достоверность и необходимость проведения пробы \Vada.

140 120 100 80 60

| 40 | „

: о

1 -2 - этап подготовки,

2-5 - этап вводной анестезии,

5-11 - основной этап оперативного вмешательства,

11-13 - пробуждение на проведение пробы,

13-14 - оценка неврологической симптоматики при проведении пробы,

14-15 - повторная седация для проведения эмболизации,

15-19 - проведение эмболизации и пробуждение.

Рис. 2. Усредненный гемодинамический профиль пациента во время оперативного вмешательства при седации пропофолом (динамика артериального давления и частоты сердечных сокращений).

В отделении реанимации ни у одного пациента не возникло осложнений, связанных с нестабильностью гемодинамики.

Гемодинамический профиль при применении пропофола характеризовался постепенным, гладким снижением давления на вводном этапе, стабильностью показателей во время операции и быстрым

—♦— систолическое Д -•-диастопическое Д -а - ЧСС"

и

восстановлением до исходных цифр к концу оперативного вмешательства. При этом прослеживается четкая зависимость между уровнем сознания и степенью снижения артериального давления. Амплитуда колебаний артериального давления во время операции составляла в среднем не более 1015% от основного уровня.

ЧД

- * » ,: • : •.•.>; *. г; '

bf: У"; Г- .. '.J.

' -

1 2 3 4

Рис. 3. Изменение показателя частоты дыхания на основных этапах оперативного вмешательства.

Рис. 4. Изменение показателя Sat Ог % на основных этапах оперативного вмешательства.

1 - исходно,

2 - после индукции анестезии,

3 - во время проведения оперативного вмешательства,

4 - после пробуждения.

У 18% пациентов (3 больных из 17) на этапе вводной анестезии наблюдался кратковременный период апноэ, который был обусловлен релаксацией мышц гортани с западением языка, со снижением сатурации кислорода на вводном этапе до 89-90%. Дыхание и сатурация восстановились

после выведения нижней челюсти и введения воздуховода. В дальнейшем, после этапа вводной анестезии ЧД не изменялась или незначительно урежалась, у одного пациента (6%) наблюдалось учащение частоты дыхания.

При попытке оценки качества анестезиологического пособия в баллах в среднем получен результат 8,3 ± 0,2, то есть достаточно высокая субъективная оценка. У нескольких пациентов получена оценка 10 баллов. Анестезиологическое пособие ни разу не было оценено ниже 5 баллов.

Таблица 2

Изменение показателей гемодинамики, дыхания и газового состава крови при седации пропофолом во время эмболизации.

Показатель Исходно После Во время По окончании

индукции операции операции

Систолическое АД (мм рт ст) 138,2 ±5,1 106,3 ± 7,9* 111,3 ±4,6 138,7 ±6,8***

Диастолическое АД (мм рт ст) 84,5 ± 4,0 65,6 ±8,3* 69,4 ±7,1 85,1 ±5,2

Среднее АД, (мм рт ст) 97,9 ± 2,6 77,5 ± 3,3* 83,3 ± 2,0 98,7 ±4,3***

ЧСС, мин -1 81,6 ±2,5 67,4 ±2,3* 72,5 ± 2,8 80,2 ±1,9***

ЧД, мин 17,0 ±0,5 13,8 ±0,4 13,9 ±0,4 15,2 ±0,3

Sat Ог, % 99,2 ± 0,4 96,5 ± 0,6* 98,1 ±0,3 99,5 ± 0,6

рСЬ, мм рт ст 145 ±9,1 112,3 ±12,1* - -

рСОг, мм рт ст 39,8 ± 1,2 46,4 ± 1,1* - -

* - статистически значимые различия с 1-й группой (р<0,05)

***- статистически значимые различия с 3-й группой (р<0,05)

Таблица 3

Соответствие состояния больных критериям перевода из реанимационного отделения после анестезиологического пособия пропофолом

Параметр При поступлении в реанимац. отделение При переводе из реанимац. отделения

Уровень сознания Пппптоттга и ппмрнтипопян —1-----^------- -1---------х Возбуждение при минимальной стимуляции Отвечает только при тактильной стимуляции 100% 100%

Физическая активность Способен выполнять команды всеми конечностями Слабость при движениях Неспособен двигать конечностями 100% 100%

Стабильность гемодинамики Артериальное давление < 15% от исходного среднего САД Артериальное давление отличается от исходного на 15-30% Артериальное давление отличается от исходного более, чем на 30% 94% 6% 100%

Стабильность дыхания Способен дышать глубоко Тахипноэ с хорошим кашлевым толчком Диспноэ со слабым кашлевым толчком 100% 100%

Состояние сатурации кислорода При дыхании воздухом более 90% Нуждается в инсуфляции кислорода Сатурация менее 90% при инсуфляции кислорода 100% 100%

Оценка послеоперационной боли Отсутствует или легкий дискомфорт Боль от умеренной до сильной (купируется в/в анальгетиками) Постоянная выраженная боль 64% 36% 100%

Послеоперационные диспептические синдромы Отсутствие или легкая тошнота без позывов на рвоту Периодическая рвота или срыгивание Постоянная умеренная/выраженная тошнота или рвота 88% 6% 6% 100%

Результаты применения мидазолама для седации во время проведения эмболизации афферентных сосудов интракраниальных АВМ

Мидазолам вводился внутривенно дробно по 0,5 мг до исчезновения контакта с больным. Доза препарата на вводном этапе анестезии варьировала от 0,07 мг/кг до 0,35 мг/кг, а в среднем составила 0,14 ± 0,02 мг/кг. Общая дозировка мидазолама в среднем составила 0,35 ± 0,04 мг/кг за время операции. В дальнейшем для поддержания седативного эффекта мидазолам вводился дробно по 0,5-1,5 мг через каждые 10-15 минут со скоростью, примерно, 0,16 мг/кг/час. Достоверного различия в группах, отличающихся по возрасту и полу, в дозировке мидазолама на различных этапах операции не получено.

У 36% пациентов (6 человек из 16) из данной группы среди проявлений основного заболевания были эпилептические припадки. Все больные с профилактической целью получали противосудорожную терапию различными препаратами. Отмечено, что у пациентов, получавших перед операцией противосудорожную терапию, доза мидазолама, при которой достигается глубокий седативный эффект (8-10 баллов по Cook and Palma, по шкале Ramsey это соответствовало уровню седации 6), необходимый для проведения операции, гораздо выше, чем у остальных, не получавших противосудорожной терапии (таблица 4).

Таблица 4

Дозировки мидазолама в зависимости от терапии противосудорожными

препаратами на дооперационном этапе

Прием противосудорожных препаратов Принимают Не принимают

На вводном этапе (мг/кг) 0,225 ± 0,01 0,15 ±0,01*

Для повторной седации (мг/кг) 0,11 ±0,01 0,08 ± 0,02*

* - статистически значимые различия с 1-й группой (р<0,05)

У двоих из группы, получавших противосудорожную терапию (мужчина и женщина из возрастной группы 30-40 лет), эффект седации отсутствовал после введения мидазолама в суммарной дозе 0,35 мг/кг (максимальная суточная доза препарата). Препарат вводился дробно с интервалом в 10 минут до максимальной суточной дозировки, при этом показатели гемодинамики и дыхания тщательно мониторировались.

Степень развившегося седативного эффекта гто Coole and Palma соответствовала глубокой (8-10 баллов), по шкале Ramsey это соответствовало 6 уровню. Ресничный рефлекс утрачивался через 75 ± 9 сек. В дальнейшем достигнутый уровень седации поддерживался внутривенным дробным введением препарата, при этом спонтанные движения, кашель, мимическая реакция на манипуляции во время операции отсутствовали.

Для проверки неврологической симптоматики и проведения пробы Wada пациентам прекращалось введение мидазолама. В среднем через 9 минут 41 секунд ± 32 секунды степень седации пациентов соответствовала легкой по Cook and Palma (15-16 баллов), через 13 минут 15 секунд ± 45 секунда состояние приравнивалось к бодрствованию (17-18 баллов). Проба проводилась через 13 минут после прекращения введения препарата.

Для проведения пробы с тиопенталом уровень сознания пациентов при тестировании по шкале Bidway составлял 0-1 балл.

Проведение пробы было возможным у всех пациентов. В этой группе у 12% больных (2 человека из 16) отмечалось нарастание неврологической симптоматики после проведения пробы в виде усиления очагового дефицита, то есть проба расценивалась как положительная. Ввиду значимости афферентного сосуда, его эмболизация у данных пациентов не проводилась, и хирургическая бригада прекращала оперативное вмешательство или продолжала операцию на другом питающем АВМ сосуде.

Доза мидазолама для повторной седации после проведения пробы Wada составила в среднем 0,08 ± 0,02 мг/кг у пациентов, которые не получали

противосудорожную терапию до операции и 0,15 ± 0,01мг/кг у пациентов, получавших терапию по поводу эпилептических припадков.

Во время данной операции у 88% пациентов потребовалось повторное введение препарата после полного пробуждения, то есть у этих пациентов попытки эмболизации проводились более, чем на одном афферентном сосуде. Эмболизация одного афферентного сосуда была проведена у 12% пациентов, у 82% пациентов в данной группе - двух афферентных сосудов и у 6% во время операции выполнена эмболизация трех питающих АВМ сосудов. Перед эмболизацией каждого афферентного сосуда проба Wada проводилась повторно. Через 10 минут после окончания операции по шкале Cook and Palma пациенты соответствовали градации «легкий седативный эффект» (1516 баллов). Оценка в тесте Bidway соответствовала 1, так как сохранялась некоторая сонливость. По шкале пробуждения Aldrete пробуждение также было неполным. Через 25 минут, то есть к моменту транспортировки в отделение реанимации у больных наблюдалось полное пробуждение, ясное сознание и по тесту Bidway большинство пациентов соответствовало количеству баллов 0.

По окончании операции и в дальнейшем при динамическом наблюдении у всех пациентов неврологическая симптоматика сохранялась на дооперационном уровне, несмотря на то, что транзиторный дефицит появился в 12% случаев.

Гемодинамический профиль при применении мидазолама характеризовался постепенным снижением давления на вводном этапе, при этом у некоторых пациентов динамика артериального давления характеризовалась достаточно гладким вводным этапом, а у некоторых -«скачками» давления с постепенньм снижением значений «пиковых» величин до наступления этапа глубокой седации. В течение оперативного вмешательства амплитуда колебаний артериального давления составляла в среднем не более 5-15% от исходного уровня.

При попытке оценки качества анестезиологического пособия в баллах в среднем получен результат 7,2 ± 1,6. У нескольких пациентов получена оценка в 10 баллов, один пациент дал оценку проведенной анестезии в 4 балла.

140

100 80 60 | 40 ! 20 I о

1-3 - этап подготовки,

3-9 - этап вводной анестезии,

9-18 основной этап оперативного вмешательства,

18-19 - пробуждение на проведение пробы,

19-22 - оценка неврологической симптоматики при проведении пробы,

22-23 - повторная седация для проведения эмболизации,

23-26 - проведение эмболизации и пробуждение.

Рис. 5. Усредненный гемодинамический профиль пациента во время оперативного вмешательства при седации мидазоламом (динамика артериального давления и частоты сердечных сокращений).

чд

20 15

10 - '-Ц',.

0 ' * ''" * ' 1

Рис. 6. Изменение показателя частоты дыхания на основных этапах оперативного вмешательства.

оперативного вмешательства.

1 - исходно,

2 - после индукции анестезии,

3 - во время проведения оперативного вмешательства,

4 - после пробуждения.

Таблица 5

Изменение показателей гемодинамики, дыхания и газового состава крови при седации мидазоламом во время эмболизации

Показатель Исходно После Во время По окончании

индукции операции операции

Систолическое 131,3 ±7,4 105,6 ±5,4* 109,7 ± 6,3 134,6 ±7,8***

АД (мм рт ст)

Диастолическое АД (мм рт ст) 86,2 ± 5,5 63,4 ± 8,0* 69,4 ± 5,1 88,9 ± 10,2

Среднее АД, (мм рт ст) 102,9 ±3,8 86,7 ±5,3* 89,3 ± 5,4 104,6 ± 5,7***

ЧСС, мин 79,5 ± 3,3 63,7 ±5,1* 66,4 ±3,8 80,7 ±2,0*

ЧД, мин 17,5 ±0,8 13,1 ±0,9 14,2 ± 0,7 15,2 ±0,3

Sat О2, % 99,8 ± 0,4 96,2 ± 0,8* 98,2 ± 0,3 99,5 ± 1,2

рОг, мм рт ст 158 ±10,5 104,3 ± 11,1* - -

рСОг, мм рт ст 37,5 ±2,1 46,4 ± 1,1* - -

* - статистически значимые различия с 1-й группой (р<0,05) ***- статистически значимые различия с 3-й группой (р<0,05)

Таблица 6

Соответствие состояния больных критериям перевода из реанимационного _отделения после анестезиологического пособия мидазоламом

Параметр При поступлении в реанимац. отделение При переводе из реанимац. отделения

Уровень сознания Проснулся и ориентирован Возбуждение при минимальной стимуляции Отвечает только при тактильной стимуляции 100% 100%

Физическая активность Способен выполнять команды всеми конечностями Слабость при движениях Неспособен двигать конечностями 100% 100%

Стабильность гемодинамики Артериальное давление < 15% от исходного среднего САД Артериальное давление отличается от исходного на 15-30% Артериальное давление отличается от исходного более, чем на 30% 88% 12% 100%

Стабильность дыхания Способен дышать глубоко Тахипноэ с хорошим кашлевым толчком Диспноэ со слабым кашлевым толчком 100% 100%

Состояние сатурации кислорода При дыхании воздухом более 90% Нуждается в инсуфляции кислорода Сатурация менее 90% при инсуфляции кислорода 100% 100%

Оценка послеоперационной боли Отсутствует или легкий дискомфорт Боль от умеренной до сильной (купируется в/в анальгетиками) Постоянная выраженная боль 76% 24% 100%

Послеоперационные диспептические синдромы Отсутствие или легкая тошнота без позывов на рвоту Периодическая рвота или срыгивание Постоянная умеренная/выраженная тошнота или рвота 82% 6% 12% 100%

Сравнение результатов применения пропофола и мидазолама для седации при операциях на афферентных сосудах интракраниальных АВМ

Использование обеих методик позволяло достичь уровня седации, определяемой как глубокая (по Cook and Palma 8-10 баллов). По шкале Ramsey это соответствовало 6 уровню седации, то есть достигалось выключение сознания с устранением психо-эмоциональной причины вегетативной нестабильности, спонтанных движений, а также достаточной степени подавления кашлевого рефлекса.

Как при использовании пропофола, так и мидазолама после проведения внутрисосудистой эмболизации интракраниальных АВМ не отмечалось нарастания очаговой неврологической симптоматики, несмотря на то, что транзиторный неврологический дефицит при суперселективном введении тиопентала появлялся в 18% и 12 % случаев соответственно. То есть, во время проведения всех операций не возникло осложнений, влияющих на жизненный и социальный прогноз пациентов.

В обеих группах уровень седации (глубокая - при которой отсутствуют движения пациента) позволил обеспечить непрерывность работы хирургической бригады. При проведении операции проявления спонтанной двигательной активности были минимальны. Кроме того, во всех случаях отсутствовали проявления нестабильности витальных функций, которые бы потребовали прекращения оперативного вмешательства или прерывания его на неопределенный срок.

Таблица 7

Временная протяженность основных этапов операции при _использовании пропофола и мидазолама_

Показатель Пропофол Мидазолам

Утрата ресничного рефлекса, сек 45 ±10 75 ±15*

Среднее время восстановления до степени легкой седации, сек 450 ± 40 580 ±30*

Среднее время восстановления до ясного сознания, сек 625 ±60 795 ±45*

* - статистически значимые различия с 1-й группой (р<0,05)

утрата восстановление восстановление ресничного до легкой до ясного рефлекса седации сознания

Шпри использовании пропофола Шпри использовании мидазолама Рис. 5. Сравнение длительности основных этапов операции (сек)

Обобщая все вышесказанное, можно сделать вывод, что методика применения седации с анальгезией с использованием пропофола или мидазолама имеет ряд преимуществ перед общей анестезией с применением миорелаксантов и переводом на ИВЛ. Как и при использовании препаратов для общей анестезии, седация с анальгезией обеспечивает высокий уровень контроля за витальными функциями пациента, позволяя обеспечить их максимальную стабильность. При проведении исследования ни разу не возникло осложнений, требующих углубления анестезии и перевода на ИВЛ, связанных с нарушениями дыхания или гемодинамики. Использование этой методики позволяет проводить оперативное вмешательство с использованием тиопенталовой пробы для определения функциональной значимости афферентного сосуда, что немаловажно в отношении появления неврологических осложнений, нарушающих социальную адаптацию таких пациентов.

Таблица 8

Основные параметры сравнения при применении пропофола и мидазолама

Параметр При использовании пропофола При использовании мидазолама

Апноэ после вводного этапа, % 18% -

Нарастание неврологического дефицита после пробы, % 18% 12%

Нарастание неврологического дефицита после операции, % - -

Амнезия этапов операции - +

Уровень сознания Проснулся и ориентирован Возбуждение при минимальной стимуляции Отвечает только при тактильной стимуляции 100% 100%

Физическая активность Способен выполнять команды всеми конечностями Слабость при движениях Неспособен двигать конечностями 100% 100%

Стабильность гемодинамики Артериальное давление < 15% от исходного среднего САД Артериальное давление отличается от исходного на 15-30% Артериальное давление отличается от исходного более, чем на 30% 94% 6% 88% 12%

Стабильность дыхания Способен дышать глубоко Тахипноэ с хорошим кашлевым толчком Диспноэ со слабым кашлевым толчком 100% 100%

Состояние сатурации кислорода При дыхании воздухом более 90% Нуждается в инсуфляции кислорода Сатурация менее 90% при инсуфляции кислорода 100% 100%

Оценка послеоперационной боли Отсутствует или легкий дискомфорт Боль от умеренной до сильной (купируется в/в анальгетиками) Постоянная выраженная боль 64% 36% 76% 24%

Послеоперационные диспептические синдромы Отсутствие или легкая тошнота без позывов на рвоту Периодическая рвота или срыгивание Постоянная умеренная/выраженная тошнота или рвота 88% 6% 6% 82% 6% 12%

Озноб и другие неприятные ощущения - 24%

23

ВЫВОДЫ

1. Методики анестезиологического обеспечения операций с использованием как пропофола, так и мидазолама при внутрисосудистых вмешательствах на интракраниальных АВМ с применением тиопенталового теста обеспечивают стабильность витальных функций, а также безопасность и комфорт больного на всех этапах. При расчете дозировок препаратов, в дополнение к другим факшрам, учитывается возраст пациента при применении пропофола, а при использовании мидазолама - прием противосудорожных средств.

2. Применение методик анестезии, основанных на использовании сочетания фентанила с гипнотиками - пропофолом и мидазоламом у пациентов с интракраниальными АВМ позволяет достоверно оценить неврологический дефицит во время проведения тиопенталовой пробы. Во время проведения операций не возникает осложнений, влияющих на жизненный и социальный прогноз пациентов.

3. При использовании как пропофола, так и мидазолама наблюдается быстрый выход из анестезии с восстановлением в кратчайшие сроки всех видов ориентировки, координации движений и основных психофизиологических характеристик.

4. Если пациент получал терапию противосудорожными препаратами, то методикой выбора является сочетание дипривана с фентанилом, так как седативный эффект может не наступить при применении суточной дозы мидазолама на вводном этапе анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пропофол и мидазолам соответствуют основным требованиям к препаратам для анестезиологического обеспечения. Кроме безопасности и комфорта больного, создания хороших условий для работы хирурга, эти препараты, обладая минимальным количеством побочных эффектов,

достаточно предсказуемы и максимально управляемы при использовании анестезиологом. Они могут применяться при внутрисосудистых вмешательствах на интракраниальных АВМ с проведением тиопенталового теста.

2. Если пациент получал противосудорожную терапию по поводу эпилептических припадков, то препаратом выбора в этом случае является пропофол.

3. При расчете дозировок препарата на вводный этап анестезии следует учесть, что количество пропофола на этом этапе имеет высокий уровень корреляции с возрастом пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черепанова Е.В. Особенности гемодинамики у больных нейрохирургического профиля при внутрисосудистых вмешательств с анестезиологическим пособием / Черепанова Е.В. // Повреждения и заболевания нервной системы: тезисы научно-практической конференции Нижегородского Межобластного нейрохирургического центра. Киров. - 2005. -С. 103 - 104.

2. Черепанова Е.В. Оптимизация анестезиологического пособия при внутрисосудистых вмешательствах / Черепанова Е.В. // Поленовские чтения: Материалы всероссийской научно-практической конференции. - СПб. - 2005. - С. 366.

3. Черепанова Е.В. Особенности анестезиологического пособия при нейрохирургических эндовазальных операциях в рентген-операционной/ Черепанова Е.В. // Поленовские чтения: Материалы всероссийской научно-практической конференции. - СПб. - 2006. - С. 318.

4. Динамика изменений венозного кровотока во время внутрисосудистых операций на артериовенозных мальформациях головного мозга / Иванов А.Ю., Панунцев B.C., Кондратьев А.Н., Иванова Н.Е., Комков

Д.Ю., Панунцев Г.К., Черепанова Е.В., Петров А.Е. // IV съезд нейрохирургов России: материалы съезда. - Москва. - 2006. - С. 450-451.

5. Dynamics of Venous Flow Change During Endovascular Embolisation of Cerebral Arterio-venous malformation / Ivanov A., Panountsev V., Kondratyev A., Ivanova N., Komkov D., Panountcev G., Cherepanova E. //Joint Meeting of the French and Russian Soc. In Neurosurgery. - Caen, France. - 2006. - P. 78-80.

6. К вопросу о возможности выявления дисциркуляции в бассейне яремных вен / Иванов А.Ю., Панунцев B.C., Кондратьев А.Н., Иванова Н.Е., Комков Д.Ю., Панунцев Г.К., Черепанова Е.В., Петров А.Е. // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. - Казань. - 2007. - Т. XXXIX. -Вып.2. - С. 49-51.

7. Компенсаторные возможности яремных вен при изменении оттока крови от головного мозга / Иванов А.Ю., Панунцев B.C., Кондратьев А.Н., Иванова Н.Е., Комков Д.Ю., Панунцев Г.К., Черепанова Е.В., Петров А.Е. // Медицинский академический журнал. - Т. 8. - № 2. - 2008. - С. 109-115.

26

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВМ артериовенозная мальформация

АД артериальное давление

АДц артериальное давление диастолическое

АДс артериальное давление систолическое

АД ср артериальное давление среднее

ВЧГ внутричерепная гипертензия

вчд внутричерепное давление

ЗМА задняя мозговая артерия

ИВЛ искусственная вентиляция легких

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

ГТМА передняя мозговая артерия

ПОТР послеоперационная тошнота и рвота

САК субарахноидальное кровоизлияние

СМА средняя мозговая артерия

ТВВА тотальная внутривенная анестезия

чд частота дыхания

чсс частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ээг электроэнцефалография

рОг парциальное давление кислорода

р С0г парциальное давление углекислоты

ЗаЮз сатурация кислорода

Подписано в печать 11.11.2008 г. Формат 60 х 80 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 1,0 п.л. Заказ № 443. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «Сезам-Принт» 191119, г. Санкт-Петербург, ул. Черняховского, 51 А., т. (812) 325-22-25

Среди патологических изменений сосудов головного мозга, подлежащих хирургическому лечению, одну из ведущих позиций занимают АВМ. Несмотря на широкое применение новой хирургической техники, современного анестезиологического пособия, частота осложнений, определяющих как летальность, так и качество жизни при такой патологии достаточно велика.

В основе концепции многокомпонентности анестезии лежит избирательное влияние фармакологических препаратов на сознание больного, анальгезию, мышечный тонус и нейровегетативную стабилизацию. Таким образом, обеспечивается гибкий, индивидуальный и достаточно рациональный подход к защите больного от операционной травмы и управлению функциями организма в ходе операции (Маневич А.З., Салалыкин В.И., 1977; Кондратьев А.Н., 1992; Лубнин А.Ю. с соавт., 2002).

Вопрос о выборе метода анестезиологического обеспечения эндоваскулярных и других непродолжительных, малотравматичных вмешательств, несмотря на уже проведенные исследования, остается открытым. Общей тенденцией является стремление использовать препараты короткого действия, обеспечивающие быстрое и спокойное засыпание, а также пробуждение больного, адекватную защиту от боли, хорошую управляемость (Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф., 1985; Левшанков А.И., Полушин Ю.С., 1996; Эпштейн С.Л., Николаев И.В., 1996; Китиашвили И.З., 1997; Millar J.M. et al., 1997). Не менее важным требованием является быстрота восстановления сознания и психического статуса пациента, что определяет безопасный перевод больного в палату (Ингерман Г.Ю., 1974; Kortilla К. et al., 1990).

Во время внутрисосудистых интракраниальных вмешательств в качестве анестезиологического пособия может использоваться как общая анестезия, так и седация в сочетании с анальгезией. Выбор метода анестезии зависит от способа эмболизации АВМ, а также от индивидуальных особенностей пациента (Kamoen Е. et al., 2000).

По мнению Р.К. Sinha с соавторами (2004) основными задачами анестезиолога при проведении оперативного вмешательства на интракраниальной артериовенозной мальформации являются: проходимость дыхательных путей, обеспечение неподвижности пациента во время вмешательства, а также предотвращение и коррекция интра- и послеоперационных осложнений. Для решения этих задач необходим адекватный интраоперационный мониторинг.

Цель работы. Обосновать выбор оптимальной методики анестезиологического пособия при внутрисо суд истых вмешательствах на афферентных сосудах АВМ. Задачи исследования.

1. Изучить динамику показателей мониторинга витальных функций во время проведения анестезиологического пособия.

2. Изучить степень эффективности и безопасности применения комбинации пропофола или мидазолама с опиатным анальгетиком для проведения внутрисосудистых вмешательств.

3. Оценить скорость и степень восстановления сознания после применения различных методик анестезиологического пособия.

4. Проанализировать динамику основных показателей и обосновать оптимальную методику проведения анестезиологического пособия. Научная новизна работы. В настоящем исследовании впервые проведена комплексная сравнительная оценка различных методик анестезиологического пособия при внутрисосудистых операциях с позиций их адекватности, безопасности, а также скорости восстановления сознания.

Оценены основные параметры гемодинамики, стабильность функции внешнего дыхания, определены уровень седации, а по мере пробуждения -уровень сознания (по шкалам Cook and Palma, Ramsey, Aldrete). В постнаркозном анкетировании пациенты дали характеристику обоим методам проводимой анестезии с балльной оценкой использования пропофола и мидазолама.

Установлено, что седация в сочетании с анальгезией может являться методом выбора анестезиологического пособия при проведении эмболизации афферентных сосудов интракраниальных АВМ.

При использовании пропофола и мидазолама обеспечивается достаточная стабильность витальных функций при минимальном количестве осложнений.

Практическая значимость. Результаты исследования могут послужить основой для дальнейшего развития и совершенствования анестезиологического обеспечения внутрисосудистых вмешательств, поскольку они включают в себя не только оценку эффективности и безопасности и препаратов, используемых самим анестезиологом, но и субъективное восприятие пациента.

Проведенная комплексная сравнительная оценка двух методик анестезиологического пособия показала их важные преимущества и выявила определенные недостатки. Это позволило рекомендовать сочетанное использование пропофола и фентанила у пациентов, регулярно получающих противосудорожную терапию.

При необходимости проведения оценки значимости афферентного сосуда, для анестезиологического пособия возможно применение как пропофола, так и мидазолама, так как оба препарата характеризуются коротким периодом восстановления уровня сознания.

После анестезиологического пособия с применением как пропофола, так и мидазолама, длительного пребывания пациентов в отделении реанимации не потребовалось. Срок до перевода в хирургическое отделение из реанимации составлял не более 3 часов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методика сочетания седации с анальгезией весьма эффективна и безопасна. При ее использовании обеспечивается достаточная стабильность витальных функций, оптимальные условия для работы хирургической бригады. Применение методики получило высокую субъективную оценку качества анестезии пациентами.

2. При использовании пропофола и мидазолама отмечается высокая скорость восстановления сознания после прекращения введения препарата как интраоперационно, так и по окончании оперативного вмешательства.

3. Выбор анестезиологического пособия для проведения внутрисосудистого оперативного вмешательства должен осуществляться с учетом характера патологического процесса, индивидуальных особенностей больного, наличия сопутствующей патологии, травматичности и длительности операции, а также обеспечивать возможность проведения функциональных проб в ходе операции.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005, 2006), на научно -практической конференции Нижегородского Межобластного нейрохирургического центра (Киров, 2005).

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. А.Л.Поленова.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 из них в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и включает введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, содержащий 162 источника, из них 70 отечественных и 92 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 15 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Методики анестезиологического обеспечения операций с использованием как пропофола, так и мидазолама при внутрисосудистых вмешательствах на интракраниальных АВМ с применением тиопенталового теста обеспечивают стабильность витальных функций, а также безопасность и комфорт больного на всех этапах. При расчете дозировок препаратов, в дополнение к другим факторам, учитывается возраст пациента при применении пропофола, а при использовании мидазолама - прием противосудорожных средств.

2.Применение методик анестезии, основанных на использовании сочетания фентанила с гипнотиками пропофолом и мидазоламом у пациентов с интракраниальными АВМ позволяет достоверно оценить неврологический дефицит во время проведения тиопенталовой пробы. Во время проведения операций не возникает осложнений, влияющих на жизненный и социальный прогноз пациентов.

3.При использовании как пропофола, так и мидазолама наблюдается быстрый выход из анестезии с восстановлением в кратчайшие сроки всех видов ориентировки, координации движений и основных психофизиологических характеристик.

4.Если пациент в анамнезе получал противосудорожную терапию, то методикой выбора является сочетание дипривана с фентанилом, седативный эффект может не наступить при применении суточной дозы мидазолама на вводном этапе анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пропофол и мидазолам соответствуют основным требованиям к препаратам для анестезиологического обеспечения. Кроме безопасности и комфорта больного, создания хороших условий для работы хирурга, они достаточно предсказуемы и максимально управляемы при использовании анестезиологом, а также обладают минимальным количеством побочных эффектов и могут применяться при внутрисосудистых вмешательствах на интракраниальных АВМ с проведением тиопенталового теста.

2. Если пациент с интракраниальной АВМ получал противосудорожную терапию по поводу эпилептических припадков, то препаратом выбора у данных пациентов является пропофол.

3. При расчете дозировок препарата на вводный этап анестезии следует учесть, что количество пропофола на этом этапе имеет высокий уровень корреляции с возрастом пациента.